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Organizational structures and decentralized decision making in acute care hospitals in British Columbia Von Tettenborn, Linda Irene 1990

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O R G A N I Z A T I O N A L S T R U C T U R E S AND D E C E N T R A L I Z E D D E C I S I O N M A K I N G IN A C U T E C A R E H O S P I T A L S IN B R I T I S H C O L U M B I A BY L I N D A I R E N E VON T E T T E N B O R N B . S c ( N u ) . , T h e U n i v e r s i t y o f A l b e r t a , 1 9 7 2 A T H E S I S S U B M I T T E D IN P A R T I A L F U L F I L L M E N T O F T H E R E Q U I R E M E N T S F O R T H E D E G R E E O F M A S T E R OF S C I E N C E IN N U R S I N G i n T H E F A C U L T Y O F G R A D U A T E S T U D I E S ( S c h o o l o f N u r s i n g ) We a c c e p t t h i s t h e s i s a s c o n f o r m i n g t o t h e r e q u i r e d s t a n d a r d T H E U N I V E R S I T Y O F B R I T I S H C O L U M B I A S e p t e m b e r 1 2 , 1 9 9 0 © L i n d a I r e n e v o n T e t t e n b o r n , 1 9 9 0 In presenting this thesis in partial fulfilment of the requirements for an advanced degree at the University of British Columbia, I agree that the Library shall make it freely available for reference and study. I further agree that permission for extensive copying of this thesis for scholarly purposes may be granted by the head of my department or by his or her representatives. It is understood that copying or publication of this thesis for financial gain shall not be allowed without my written permission. Department of ^WudJe S-U-dfeS • Sciu>a I &f K«**'«J The University of British Columbia Vancouver, Canada DE-6 (2/88) i i A B S T R A C T T h e p u r p o s e o f t h i s s t u d y w a s t o p r o v i d e a d e s c r i p t i v e d a t a b a s e o f t h e c u r r e n t s t a t u s o f n u r s i n g o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e s a n d d e c e n t r a l i z a t i o n o f d e c i s i o n - m a k i n g m e c h a n i s m s i n a c u t e c a r e h o s p i t a l s i n B r i t i s h C o l u m b i a ( B C ) . D a t a w e r e g a t h e r e d b y m e a n s o f a w r i t t e n q u e s t i o n n a i r e , d e v e l o p e d b y t h e i n v e s t i g a t o r , m a i l e d t o t h e C h i e f N u r s e A d m i n i s t r a t o r ( C N A ) o f a l l 9 4 e l i g i b l e h o s p i t a l s . C o m p u t e r a n d m a n u a l a n a l y s i s o f t h e 6 2 r e s p o n s e s p r o v i d e d i n f o r m a t i o n a b o u t t h e d e m o g r a p h i c c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e i n s t i t u t i o n , t h e n u r s i n g o r g a n i z a t i o n , a n d t h e C N A ; a n d a b o u t e l e m e n t s o f t h e n u r s i n g o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e r e l a t e d t o s y s t e m o f c a r e d e l i v e r y , i n f o r m a t i o n s y s t e m s , o r g a n i z a t i o n a l d e c i s i o n m a k i n g , p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t s t r a t e g i e s , a n d f a c t o r s i m p e d i n g d e c e n t r a l i z a t i o n a c t i v i t i e s . A d d i t i o n a l i n f o r m a t i o n a b o u t m a n a g e m e n t e d u c a t i o n a n d u n i o n s t a t u s o f h e a d n u r s e s , p r o v i s i o n o f e d u c a t i o n b u r s a r i e s f o r s t a f f , a n d n e e d f o r c o m p a r a t i v e r e s u r v e y s w a s a l s o s o u g h t . T h e m a j o r f i n d i n g s o f t h e s u r v e y a r e : t h a t t h e r e i s a n e e d f o r a d m i n i s t r a t i v e e d u c a t i o n a n d e x p e r i e n c e a m o n g C N A s , e s p e c i a l l y i n h o s p i t a l s u n d e r 1 0 0 b e d s ; t h a t C N A s n e e d a d d i t i o n a l n u r s i n g m a n a g e m e n t i n f o r m a t i o n r e p o r t s , p a r t i c u l a r l y r e l a t e d t o p a t i e n t c l a s s i f i c a t i o n a n d w o r k l o a d m e a s u r e m e n t ; t h a t d e c e n t r a 1 i z a t i o n o f d e c i s i o n m a k i n g t o t h e s t a f f n u r s e l e v e l h a s t o b e i m p r o v e d ; a n d t h a t , o n i i i a v e r a g e , f e w e r t h a n h a l f o f t h e r e c o m m e n d e d p a r t i c i p a t i v e m a n a g e m e n t s t r a t e g i e s a r e b e i n g u s e d . T h e m a i n f a c t o r s r e p o r t e d a s i m p e d i n g t h e a b i l i t y o f C N A s t o d e c e n t r a l i z e d e c i s i o n m a k i n g i n t h e i r n u r s i n g d e p a r t m e n t * i n o r d e r o f d e s c e n d i n g i m p o r t a n c e ) a r e l a c k o f : s t a f f n u r s e k n o w l e d g e a b o u t d e c i s i o n m a k i n g ; f u n d s t o r e p l a c e s t a f f n u r s e s t o a t t e n d m e e t i n g s ; h e a d n u r s e k n o w l e d g e o f m a n a g e m e n t f u n c t i o n s ; a n d h e a d n u r s e s u p p o r t f o r d e c e n t r a l i z e d d e c i s i o n m a k i n g . R e c o m m e n d a t i o n s a r e p r e s e n t e d f o r f u r t h e r s t u d y a n d f o r c h a n g e s t h a t w i l l f a c i l i t a t e i n c r e a s e d d e c e n t r a l i z a t i o n o f , a n d p a r t i c i p a t i o n i n , d e c i s i o n m a k i n g . i v T A B L E OF C O N T E N T S C h a p t e r O n e I n t r o d u c t i o n 1 P r o b l e m S t a t e m e n t 1 R e s e a r c h Q u e s t i o n s 3 D e f i n i t i o n o f T e r m s 4 A s s u m p t i o n s 4 L i m i t a t i o n s 5 S i g n i f i c a n c e o f t h e S t u d y 5 O r g a n i z a t i o n o f t h e R e p o r t . 6 C h a p t e r Two L i t e r a t u r e R e v i e w 8 D e c i s i o n M a k i n g M o d e l s 8 S o c i e t a l C h a n g e s 12 N u r s i n g M a n p o w e r I s s u e s 17 P r o p o s e d S o l u t i o n s t o M a n p o w e r I s s u e s 2 0 S u m m a r y 26 C h a p t e r T h r e e M e t h o d s a n d P r o c e d u r e s 2 8 S a m p I e . 2 8 Q u e s t i o n n a i r e D e v e l o p m e n t 2 8 H u m a n R i g h t s P r o t e c t i o n 31 D a t a C o l l e c t i o n 31 D a t a A n a l y s i s 3 2 C h a p t e r F o u r P r e s e n t a t i o n a n d D i s c u s s i o n o f F i n d i n g s . . . 3 3 R e s p o n s e 3 3 D e m o g r a p h i c I n f o r m a t i o n 3 4 E l e m e n t s o f N u r s i n g O r g a n i z a t i o n a l S t r u c t u r e 4 8 F a c t o r s I m p e d i n g D e c e n t r a l i z a t i o n o f D e c i s i o n Mak i n g 7 9 A d d i t i o n a l I n f o r m a t i o n 8 5 S u m m a r y 9 0 C h a p t e r F i v e S u m m a r y , C o n c l u s i o n s , a n d R e c o m m e n d a t i o n s . 9 4 S u m m a r y 9 4 C o n c l u s i o n s 9 5 R e c o m m e n d a t i o n s 9 7 R e f e r e n c e s 1 0 0 A p p e n d i x A : C o v e r i n g L e t t e r •. 1 0 6 A p p e n d i x B : Q u e s t i o n n a i r e 1 0 7 A p p e n d i x C : W r i t t e n C o m m e n t s f r o m C N A s . . 1 1 2 V L I S T OF T A B L E S N o . T i t l e P a g e 1 S i z e o f R e s p o n d i n g H o s p i t a l S a m p l e a n d C o m p a r i s o n w i t h T o t a l P o p u l a t i o n . 3 4 2 R a t i o o f RN F T E s t o T o t a l N u r s i n g D e p a r t m e n t P T E s b y H o s p i t a l B e d S i z e 3 6 3 T i t l e s o f t h e C h i e f N u r s e A d m i n i s t r a t o r (.CNA) b y H o s p i t a l T e a c h i n g S t a t u s a n d T y p e o f S i t e . . . 3 9 4 T i t l e o f CNA b y H o s p i t a l S i z e 4 0 5 A g e R a n g e s o f C N A s 41 6 C N A s ' Y e a r s i n P r e s e n t P o s i t i o n 4 2 7 C N A s ' Y e a r s i n N u r s i n g A d m i n i s t r a t i o n 4 4 8 C N A s ' E d u c a t i o n a l L e v e l s 46 9 N u m b e r o f N u r s i n g O r g a n i z a t i o n L e v e l s a n d H o s p i t a l S i z e 4 8 10 N u r s i n g C a r e D e l i v e r y S y s t e m a n d H o s p i t a l S i z e 51 11 P a t i e n t C l a s s i f i c a t i o n S y s t e m U s e b y H o s p i t a l S i z e . . 5 2 12 L o w e s t O r g a n i z a t i o n a l L e v e l w i t h A u t h o r i t y t o C l o s e B e d s T e m p o r a r i l y b y H o s p i t a l S i z e 55 13 A v a i l a b i l i t y o f C o m p u t e r i z e d R e p o r t s 5 8 14 L o w e s t O r g a n i z a t i o n a l L e v e l R e c e i v i n g R e p o r t s b y H o s p i t a l S i z e 6 0 15 L o w e s t D e c i s i o n - M a k i n g L e v e l f o r B u d g e t P r e p a r a t i o n b y H o s p i t a l S i z e 6 2 16 L o w e s t O r g a n i z a t i o n a l L e v e l M a k i n g D e c i s i o n s A b o u t E x p e n d i t u r e C o n t r o l 6 3 17 L o w e s t O r g a n i z a t i o n a l L e v e l M a k i n g H i r i n g D e c i s i o n s b y H o s p i t a l S i z e 6 4 18 L o w e s t O r g a n i z a t i o n a l L e v e l M a k i n g D e c i s i o n s A b o u t F i r i n g b y H o s p i t a l S i z e 6 5 v i 19 L o w e s t O r g a n i z a t i o n a l L e v e l M a k i n g D e c i s i o n s A b o u t S c h e d u l i n g b y H o s p i t a l S i z e 6 6 2 0 L o w e s t O r g a n i z a t i o n a l L e v e l M a k i n g D e c i s i o n s A b o u t D a y - t o - D a y S t a f f i n g b y H o s p i t a l S i z e 6 7 21 L o w e s t O r g a n i z a t i o n a l L e v e l P a r t i c i p a t i n g i n S t r a t e g i c P l a n n i n g b y H o s p i t a l S i z e 6 9 2 2 L o w e s t O r g a n i z a t i o n a l L e v e l P a r t i c i p a t i n g i n I n t e r v i e w i n g a n d S e l e c t i o n o f U n i t S t a f f b y H o s p i t a l S i z e 7 0 2 3 L o w e s t O r g a n i z a t i o n a l L e v e l P a r t i c i p a t i n g i n I n t e r v i e w i n g a n d S e l e c t i o n o f H e a d N u r s e / U n i t M a n a g e r b y H o s p i t a l S i z e 7 0 2 4 L o w e s t O r g a n i z a t i o n a l L e v e l P a r t i c i p a t i n g i n I n t e r v i e w i n g a n d S e l e c t i o n o f S u p e r v i s o r / C o o r d i n a t o r b y H o s p i t a l S i z e 71 2 5 L o w e s t O r g a n i z a t i o n a l L e v e l P a r t i c i p a t i n g i n I n t e r v i e w i n g a n d S e l e c t i o n o f D i r e c t o r / A s s i s t a n t D i r e c t o r b y H o s p i t a l S i z e . . . 7 2 26 L o w e s t O r g a n i z a t i o n a l L e v e l P a r t i c i p a t i n g i n I n t e r v i e w i n g a n d S e l e c t i o n o f CNA b y H o s p i t a l S i z e 7 3 2 7 L o w e s t O r g a n i z a t i o n a l L e v e l P a r t i c i p a t i n g i n I n t e r v i e w i n g a n d S e l e c t i o n o f O t h e r D e p a r t m e n t S t a f f B y H o s p i t a l S i z e 7 4 1 2 8 L o w e s t O r g a n i z a t i o n a l L e v e l , P a r t i c i p a t i n g i n D e c i s i o n s t o S p e n d E d u c a t i o n F u n d s b y H o s p i t a l S i z e 75 2 9 P a r t i c i p a t o r y M a n a g e m e n t S t r a t e g i e s P r e s e n t l y i n U s e 76 3 0 N u m b e r o f P a r t i c i p a t o r y S t r a t e g i e s U s e d P e r F a c i 1 i t y 7 8 31 F a c t o r s I m p e d i n g D e c e n t r a l i z a t i o n o f D e c i s i o n M a k i n g 81 3 2 R e l a t i v e I m p o r t a n c e o f R a n k e d F a c t o r s I m p e d i n g A c t i v i t i e s t o D e c e n t r a l i z e D e c i s i o n M a k i n g 8 3 3 3 C o m p a r a t i v e R e s u r v e y D a t a 8 7 v i i A C K N O W L E D G E M E N T S I w o u l d l i k e t o . a c k n o w l e d g e D r . M a r i l y n W i l l m a n a n d D r . S o n i a A c o r n w h o , a s ' m e m b e r s o f my t h e s i s c o m m i t t e e , o f f e r e d t h e s u p p o r t , e n c o u r a g e m e n t , a n d c r i t i c i s m s o n e c e s s a r y t o c o m p l e t e s u c h a p r o j e c t w e l l ; a n d t h o s e m a n y c l a s s m a t e s a n d c o l l e a g u e s who o f f e r e d v a l u a b l e s u g g e s t i o n s . A d d i t i o n a l l y , I w o u l d l i k e t o t h a n k S h e i l a S e r v i c e a n d P a t r i c i a W a d s w o r t h f r o m t h e N u r s e A d m i n i s t r a t o r s ' A s s o c i a t i o n o f B r i t i s h C o l u m b i a f o r t h e i r e n c o u r a g e m e n t t o p u r s u e t h i s t o p i c f o r my t h e s i s a n d a l l t h e C h i e f N u r s e A d m i n i s t r a t o r s who t o o k t h e t i m e n o t o n l y t o c o m p l e t e t h e q u e s t i o n n a i r e s b u t a l s o t o w r i t e c o m m e n t s . I w o u l d f u r t h e r l i k e t o a c k n o w l e d g e t h e e f f o r t s a n d s a c r i f i c e s o f t h e p a s t f e w y e a r s b y my t w o s o n s . E l l e r y a n d A n d r e w P r e f o n t a i n e , a n d b y R o n a l d P r e f o n t a i n e a n d M i c h a e l S c h m o k i n h e l p i n g me t o f u l f i l l t h e MSN r e q u i r e m e n t s . 1 C H A P T E R ONE I n t r o d u c t i o n T h e B r i t i s h C o l u m b i a ( B C ) h e a l t h c a r e i n d u s t r y , s i m i l a r t o t h a t i n t h e r e s t o f N o r t h A m e r i c a , h a s b e e n e x p e r i e n c i n g a g r o w i n g d e m a n d f o r , a n d s h o r t a g e o f , r e g i s t e r e d n u r s e s f o r t h e p a s t f i f t e e n y e a r s . A b r i e f p e r i o d o f b u d g e t c u t s , d u r i n g t h e e c o n o m i c r e c e s s i o n w h i c h b e g a n i n 1 9 8 2 , t e m p o r a r i l y s l o w e d t h e d e m a n d f o r r e g i s t e r e d n u r s e s b u t e c o n o m i c i m p r o v e m e n t s b r o u g h t a r e n e w e d d e m a n d f o r t h e i r k n o w l e d g e a n d s k i 1 1 s ( R N A B C , 1 9 8 9 a ) . P r e v i o u s s h o r t a g e s h a d b e e n r e s o l v e d b o t h b y i m p o r t i n g n u r s e s f r o m o t h e r p r o v i n c e s a n d c o u n t r i e s , a n d b y i n c r e a s i n g t h e n u m b e r s o f n u r s i n g s t u d e n t s ( J e n n y , 1 9 8 2 ) . T h e g l o b a l n a t u r e o f t h e c u r r e n t n u r s i n g s h o r t a g e , t o g e t h e r w i t h d e c l i n i n g e n r o l l m e n t s i n n u r s i n g s c h o o l s ( p a r t i a l l y d u e t o t h e c h a n g i n g e m p l o y m e n t o p p o r t u n i t i e s f o r women) a n d i n c r e a s i n g d e m a n d f o r n u r s e s , d u e t o i n c r e a s e s i n p a t i e n t a c u i t y a n d u s e s o f a d v a n c e d t e c h n o 1 o g y , h a s r e s u l t e d i n e x a m i n a t i o n o f o t h e r w a y s t o r e s o l v e t h e p r o b l e m . P r o b l e m S t a t e m e n t ' O n e i s s u e w h i c h h a s e m e r g e d f r o m t h e m a n y i n v e s t i g a t i o n s i n t o m a n p o w e r p l a n n i n g , r e c r u i t m e n t , a n d r e t e n t i o n o f r e g i s t e r e d n u r s e s , i s p r o v i s i o n f o r t h e i r p a r t i c i p a t i o n i n o r g a n i z a t i o n a l d e c i s i o n m a k i n g C A t t r i d g e & C a 1 1 a h a n , 1 9 8 7 ; F a n n i n g & L o v e t t , 1 9 8 5 ; J e n n y , 1 9 8 2 ; M c C l u r e , 2 P o u 1 i n , S o v i e , & U a n d e 1 t , 1 9 8 3 ; M c K a y , 1 9 8 3 ; P e t e r s o n a n d A l l e n , 1 9 8 6 a , 1 9 8 6 b ; R N A B C , 1 9 8 9 b ) . H o s p i t a l s , w i t h t h e i r r e l i g i o u s a n d m i l i t a r y r o o t s , h a v e t r a d i t i o n a l l y h a d b u r e a u c r a t i c o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e s a n d e m p l o y e e p r a c t i c e s ( A l t h o u s , H a r d y c k , P i e r c e , & R o d g e r s , 1 9 8 1 ; L o v e 1 1 , 1 9 8 1 ; S t r i c k 1 a n d , 1 9 8 3 ) . T h i s r e s u l t e d i n s e v e r a l l a y e r s o f m a n a g e m e n t b e t w e e n t h e c h i e f a d m i n i s t r a t o r a n d t h e s t a f f , w i t h d e c i s i o n s t y p i c a l l y b e i n g m a d e a n d r e l a y e d f r o m t h e t o p d o w n . H o w e v e r , s o c i e t y h a s c h a n g e d a n d i n s t i t u t i o n s a r e h a v i n g t o c h a n g e t h e i r p r a c t i c e s t o m e e t t h e s e t r e n d s ( F 1 a r e y , 1 9 8 9 ; H a s s e n , 1 9 8 8 ; N a i s b i t t & A b u r d e n e , 1 9 8 5 ; V o g t . C o x , V e l t h o u s e & T h a m e s , 1 9 8 3 ) . N u r s i n g h a s b e e n a s s u m i n g a m o r e a u t o n o m o u s p r o f e s s i o n a l r o l e , w i t h n u r s e s w a n t i n g m o r e c o n t r o l o f t h e e n v i r o n m e n t i n w h i c h t h e y p r o v i d e p a t i e n t c a r e . P a r t i c i p a t i o n i n o r g a n i z a t i o n a l d e c i s i o n m a k i n g h a s b e e n s h o w n t o h a v e a p o s i t i v e i m p a c t o n n u r s e s u p p l y ( H i n s h a w , S m e 1 t z e r & A t w o o d , 1 9 8 7 ; M c C 1 u r e , P o u 1 i n , S o v i e , & W a n d e 1 t , 1 9 8 3 ) . M a n y m o d e l s h a v e b e e n d e v e l o p e d f o r c h a n g e s , i n o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e s f o r n u r s i n g w h i c h d e c e n t r a l i z e d e c i s i o n m a k i n g . S o m e h o s p i t a l s i n B C h a v e b e e n a t t e m p t i n g t o r e s p o n d t o t h e r e s u l t s o f r e s e a r c h a n d r e c o m m e n d a t i o n s ' b y c o m m i s s i o n s a n d p r o f e s s i o n a l b o d i e s , s u c h a s t h e R e g i s t e r e d N u r s e s ' A s s o c i a t i o n o f B C ( R N A B C ) , t o p r o m o t e d e c e n t r a 1 i z a t i o n < R N A B C , 3 1 9 8 7 a , 1 9 8 7 b , 1 9 8 9 a , 1 9 8 9 b , 1 9 8 9 c ) . H o w e v e r , t h e r e i s n o i n f o r m a t i o n a b o u t how m a n y h o s p i t a l s h a v e m a d e a t t e m p t s t o d e c e n t r a l i z e d e c i s i o n m a k i n g , a n d t o w h a t e x t e n t t h e y h a v e b e e n s u c c e s s f u l . No a g e n c y o r g r o u p h a s c o l l e c t e d d a t a p r o v i n c i a l l y o n o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e s f o r n u r s i n g a n d d e c e n t r a l i z e d n u r s e d e c i s i o n m a k i n g . T h e r e f o r e , n o c o m p a r i s o n s c a n b e m a d e t o m o n i t o r c h a n g e s , o r r e s u l t s o f c h a n g e s i n o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e s a n d d e c e n t r a l i z a t i o n . T h i s i n f o r m a t i o n w o u l d b e u s e f u l t o n u r s e a d m i n i s t r a t o r s , a s w e l l a s o t h e r g r o u p s , b o t h f o r m a n p o w e r p l a n n i n g a n d f o r f u r t h e r r e s e a r c h , s u c h a s e x a m i n i n g w h e t h e r s t r u c t u r a l c h a n g e s d o , i n d e e d , i n f l u e n c e d e c i s i o n - m a k i n g p a t t e r n s i n i n s t i t u t i o n s . I f n u r s e l e a d e r s w i s h t o g u i d e t h e p r o f e s s i o n i n a c h i e v i n g i t s f u l l p o t e n t i a l f o r e x c e l l e n c e i n p a t i e n t c a r e , t h e y m u s t h a v e a c l e a r v i s i o n o f how a u t o n o m o u s p r a c t i c e w i l l b e a c h i e v e d , a n d t h e e n v i r o n m e n t i n w h i c h i t w i l l t a k e p l a c e . T o d o s o r e q u i r e s k n o w l e d g e o f how t h i s v i s i o n i s c u r r e n t l y b e i n g e x p r e s s e d i n B r i t i s h C o l u m b i a f o r , a s D a v i e s ( 1 9 9 0 ) w r i t e s , " V i s i o n h e l p s u s t o p o s i t i o n o u r s e l v e s a n d o u r p r o f e s s i o n t o c r e a t e a n d t a k e a d v a n t a g e o f o p p o r t u n i t i e s " ( p . 2 1 ) . R e s e a r c h Q u e s t i o n s T h e p u r p o s e o f t h i s s t u d y was t o a d d r e s s t h e f o l l o w i n g q u e s t i o n s : a ) W h a t k i n d s o f o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e s f o r 4 n u r s i n g a r e c u r r e n t l y i n p l a c e i n a c u t e c a r e h o s p i t a l s i n B C ? b ) T o w h a t e x t e n t a r e d e c e n t r a l i z e d d e c i s i o n m a k i n g m e c h a n i s m s i n p l a c e i n a c u t e c a r e h o s p i t a l s i n B C ? c ) T o w h a t e x t e n t d o s e l e c t e d d e m o g r a p h i c c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e h o s p i t a l a n d t h e C h i e f N u r s e A d m i n i s t r a t o r ( C N A ) r e l a t e t o o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e s a n d d e c e n t r a l i z e d d e c i s i o n m a k i n g m e c h a n i s m s i n a c u t e c a r e h o s p i t a l s i n B C ? D e f i n i t i o n o f T e r m s F o r t h e p u r p o s e s o f t h i s s t u d y , o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e r e f e r s t o t h e f o r m a l i z e d d e c i s i o n - m a k i n g a n d r e p o r t i n g r e l a t i o n s h i p s o f t h e s t a f f i n a n i n s t i t u t i o n . D e c e n t r a l i z e d d e c i s i o n m a k i n g r e f e r s t o t h e p a r t i c i p a t i o n o f s t a f f , a t t h e l o w e s t l e v e l p o s s i b l e , i n m a k i n g d e c i s i o n s a b o u t f a c t o r s w h i c h a f f e c t t h e i r j o b r e s p o n s i b i l i t i e s . T h e s e r e f e r t o p a t i e n t c a r e , h u m a n , a n d / o r r e s o u r c e a l l o c a t i o n d e c i s i o n s a t b o t h t h e o p e r a t i o n a l a n d s t r a t e g i c l e v e l s . A s s u m p t i o n s I t was a s s u m e d t h a t C h i e f N u r s e A d m i n i s t r a t o r s ( C N A s ) i n B C w e r e f a m i l i a r w i t h t h e c o n c e p t s a n d r e c o m m e n d a t i o n s o f r e p o r t s ( p a r t i c u 1 a r 1 y f r o m B C ) o u t l i n i n g t h e d e s i r a b i l i t y o f c h a n g i n g o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e s a n d d e c e n t r a l i z i n g m e c h a n i s m s f o r d e c i s i o n m a k i n g w i t h i n t h e i r n u r s i n g 5 d e p a r t m e n t s . I t was a d d i t i o n a l l y a s s u m e d t h a t a s e 1 f - a d m i n i s t e r e d w r i t t e n q u e s t i o n n a i r e , s e n t t o t h e CNA o f e a c h a c u t e c a r e h o s p i t a l i n B C , w o u l d b e a n s w e r e d h o n e s t l y b y t h e r e s p o n d e n t s , a n d p r o v i d e v a l i d i n f o r m a t i o n t o a n s w e r t h e r e s e a r c h q u e s t i o n s . L i m i t a t i o n s O n e o f t h e l i m i t a t i o n s o f t h i s s t u d y i s t h a t t h e d a t a w e r e g a t h e r e d f r o m a s t a n d a r d i z e d , m a i l e d q u e s t i o n n a i r e , w h i c h d i d n o t p r o v i d e a n o p p o r t u n i t y ( o t h e r t h a n t h r o u g h w r i t t e n c o m m e n t s ) f o r a n y c l a r i f i c a t i o n o f t h e q u e s t i o n s a n d r e s p o n s e s . A l t h o u g h t h e r e s p o n s e r a t e s o f t h e s a m p l e w e r e a p p r o x i m a t e l y r e p r e s e n t a t i v e o f t h e p o p u l a t i o n i n t e r m s o f t h e s i z e s o f t h e h o s p i t a l s i n B C , a n d t h e o v e r a l l r e s p o n s e r a t e was 6 6 % , t h e d e s c r i p t i v e d a t a i n t h i s r e p o r t c a n n o t b e a s s u m e d t o b e r e p r e s e n t a t i v e o f t h e o t h e r o n e t h i r d o f t h e C N A s ( a n d t h e i r h o s p i t a l s ) who c h o s e n o t t o r e s p o n d . T h i s d e s c r i p t i v e s u r v e y d i d n o t ( a s h a v e o t h e r s ) s e e k i n f o r m a t i o n f r o m a n y o f t h e o t h e r p l a y e r s i n t h e n u r s i n g o r g a n i z a t i o n o r t h e h o s p i t a l . T h i s d a t a b a s e h a s b e e n f o r m u l a t e d f r o m t h e p e r s p e c t i v e o f t h e C N A , a n d c a n n o t b e a s s u m e d t o r e p r e s e n t t h e e x p e r i e n c e s a n d p e r c e p t i o n s o f o t h e r p e r s o n n e l s u c h a s a d m i n i s t r a t o r s a n d n u r s i n g s t a f f . S i g n i f i c a n c e o f t h e S t u d y T h i s r e s e a r c h p r o v i d e s t h e f i r s t p r o v i n c e - w i d e d e s c r i p t i v e d a t a b a s e o f t h e c u r r e n t s t a t u s o f n u r s i n g 6 o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e s a n d d e c e n t r a l i z a t i o n o f d e c i s i o n m a k i n g m e c h a n i s m s i n a c u t e c a r e h o s p i t a l s i n B C . G i v e n t h e f o c u s o n n u r s e m a n p o w e r p l a n n i n g i n B C , t h i s i n f o r m a t i o n w i l l m a k e i t p o s s i b l e t o m o n i t o r p r o g r e s s i n B C ' s a c u t e c a r e h o s p i t a l s t o w a r d m a k i n g r e c o m m e n d e d c h a n g e s . T h e s e c h a n g e s s h o u l d h e l p t o a l l e v i a t e t h e n u r s i n g s h o r t a g e a n d i m p r o v e t h e q u a l i t y o f p a t i e n t c a r e . T h e p r o v i n c i a l n a t u r e o f t h e r e p o r t w i l l a l l o w C N A s t o c o m p a r e a n d c o n t r a s t t h e i r s i t u a t i o n s w i t h o t h e r s , p a r t i c u l a r l y t h o s e o f c o m p a r a b l e b e d s i z e . I t may b e o f a s s i s t a n c e t o t h e m i n s t r a t e g i c p l a n n i n g f o r t h e i r h o s p i t a l s . T h e q u e s t i o n n a i r e w h i c h w a s d e v e l o p e d c o u l d a l s o b e u s e d i n o t h e r p r o v i n c e s t o c r e a t e s i m i l a r d a t a b a s e s , a s t h e r e s e a r c h a r e a i s o f i n t e r e s t i n m o s t j u r i s d i c t i o n s , a n d t h e q u e s t i o n n a i r e was d e v e l o p e d f r o m a N o r t h A m e r i c a n l i t e r a t u r e b a s e . O r g a n i z a t i o n o f t h e R e p o r t T h i s c h a p t e r p r e s e n t e d a n o v e r v i e w o f t h e p r o b l e m ; t h e r e s e a r c h q u e s t i o n s ; a n d t h e a s s u m p t i o n s , l i m i t a t i o n s , a n d s i g n i f i c a n c e o f t h e s t u d y . C h a p t e r Two p r e s e n t s a l i t e r a t u r e r e v i e w o f m o d e l s f o r c h a n g i n g o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e s i n o r d e r t o d e c e n t r a l i z e a n d i n c r e a s e p a r t i c i p a t i o n i n d e c i s i o n m a k i n g i n n u r s i n g . I t a l s o r e v i e w s r e c o m m e n d a t i o n s f r o m r e p o r t s o f v a r i o u s n u r s e m a n p o w e r p l a n n i n g a c t i v i t i e s , p a r t i c u l a r l y i n B C , a n d 7 r e l a t e s t h e r e c o m m e n d a t i o n s t o t h e r e s e a r c h p r o j e c t . In C h a p t e r T h r e e t h e m e t h o d s a n d p r o c e d u r e s u s e d i n t h e r e s e a r c h , b o t h i n q u e s t i o n n a i r e d e v e l o p m e n t a n d d a t a a n a l y s i s , a r e d e s c r i b e d . T h e r e s u l t s o f t h e s t u d y a r e p r e s e n t e d a n d d i s c u s s e d i n C h a p t e r F o u r . T h e s u m m a r y , c o n c l u s i o n s , a n d r e c o m m e n d a t i o n s a r e p r e s e n t e d i n C h a p t e r F i v e . 8 C H A P T E R TWO L i t e r a t u r e R e v i e w T h e l i t e r a t u r e r e v i e w i s d i v i d e d i n t o f o u r s e c t i o n s . T h e f i r s t s e c t i o n e x a m i n e s d e c i s i o n m a k i n g m o d e l s , w i t h a f o c u s o n t h o s e d e v e l o p e d f o r u s e i n n u r s i n g . T h e s e c o n d s e c t i o n d i s c u s s e s s o c i e t a l c h a n g e s t h a t h a v e b e e n a f f e c t i n g n u r s i n g a n d t h e i r i m p a c t o n d e c i s i o n m a k i n g m o d e l s . T h e t h i r d s e c t i o n r e v i e w s n u r s i n g m a n p o w e r i s s u e s f r o m a N o r t h A m e r i c a n p e r s p e c t i v e , w i t h e m p h a s i s o n i s s u e s i n B C . T h e f o u r t h s e c t i o n a d d r e s s e s p r o p o s e d s o l u t i o n s t o t h e s e n u r s i n g m a n p o w e r i s s u e s , a s t h e y r e l a t e t o d e c i s i o n m a k i n g m e c h a n i s m s i n n u r s i n g . D e c i s i o n M a k i n g M o d e l s M a n y m o d e l s h a v e b e e n d e v e l o p e d a n d i m p l e m e n t e d t o c h a n g e o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e s , i n o r d e r t o d e c e n t r a l i z e a n d i n c r e a s e p a r t i c i p a t i o n i n d e c i s i o n m a k i n g i n n u r s i n g . T h e p u r p o s e h a s b e e n t o r e s p o n d t o d e m a n d s b y n u r s e s f o r p r o f e s s i o n a l r o l e c h a n g e s s o t h e y c a n p r o v i d e b e t t e r p a t i e n t c a r e , i m p r o v e t h e i r j o b s a t i s f a c t i o n , a n d t h u s b e m o r e l i k e l y t o s t a y i n t h e p r o f e s s i o n . A c c o r d i n g t o V o g t , C o x , V e l t h o u s e , a n d T h a m e s ( 1 9 8 3 ) , t h e f o r m a l o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e u l t i m a t e l y c o n t r o l s t h e c o o p e r a t i o n a n d c o o r d i n a t i o n a m o n g p e o p l e w i t h i n a g r o u p . T h e p r o p o s e d c h a n g e s i n t h e f o r m a l s t r u c t u r e s s e r v e t o i n c r e a s e a c c o u n t a b i l i t y a n d a u t o n o m y a t h e a d n u r s e a n d s t a f f n u r s e 9 l e v e l s . T h i s a f f e c t s t h e w o r k i n g r e l a t i o n s h i p s w i t h i n n u r s i n g , a n d w i t h a l l t h e m e m b e r s o f t h e h o s p i t a l g r o u p who c o n t r i b u t e t o p a t i e n t c a r e . M o d e l s f o r O r g a n i z a t i o n a l S t r u c t u r e a n d D e c i s i o n M a k i n g E a r l i e r m o d e l s a p p r o a c h e d t h e c o n c e p t o f o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e a n d d e c i s i o n m a k i n g f r o m a p r o f e s s i o n a l g r o w t h a n d d e v e l o p m e n t a s p e c t , w i t h t h e b e l i e f t h a t t h i s w o u l d b e n e f i t t h e p a t i e n t b y b e n e f i t t i n g t h e n u r s e . S t r i c k 1 a n d ( 1 9 8 3 ) a r g u e d f o r t h e n e e d f o r n u r s e l e a d e r s a t t h e b e d s i d e . A l t h o u s e t a l . ( 1 9 8 1 ) d e s c r i b e d o n e r e o r g a n i z a t i o n a s " a s t y l e o f o r g a n i z a t i o n , c o m m u n i c a t i o n a n d d e c i s i o n m a k i n g t h a t f o s t e r s a u t o n o m y , a c c o u n t a b i l i t y a n d a u t h o r i t y a t t h e p r a c t i t i o n e r l e v e l " ( p . 2 ) , a n d t h a t i n v e r t s t h e t r a d i t i o n a l p y r a m i d t o p l a c e t h e p a t i e n t a n d s t a f f n u r s e a t t h e t o p . M u n s c h a u e r ( 1 9 8 3 ) d e s c r i b e d t h e e x p e r i e n c e o f d e v e l o p i n g a s y s t e m t o " k e e p t h e p a t i e n t a t t h e c e n t e r o f t h e n u r s i n g c a r e s y s t e m " ( p . 2 1 ) . S h a r e d g o v e r n a n c e . C I e I a n d ( 1 9 7 8 ) a d d r e s s e d t h e i s s u e o f d e v e l o p i n g a p o l i t i c a l m o d e l o f s h a r e d g o v e r n a n c e . U n d e r t h i s p o l i t i c a l m o d e l , p r o f e s s i o n a l s t a f f w o u l d h a v e a u t h o r i t y " t o d e v e l o p p o l i c i e s o f p r o f e s s i o n a l p r a c t i c e w i t h a d m i n i s t r a t i o n r e t a i n i n g e x e c u t i v e a u t h o r i t y f o r i m p l e m e n t i n g t h o s e p o l i c i e s t h r o u g h c o n t r o l a n d d i s t r i b u t i o n o f r e s o u r c e s " ( p . 4 2 ) . S u b s e q u e n t m o d e l s h a v e b e e n d e v e l o p e d i n a t t e m p t s t o f u r t h e r d e f i n e a n d o p e r a t i o n a l i z e s h a r e d g o v e r n a n c e . M o r e c o n t e m p o r a r y m o d e l s o f o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e s 10 i n n u r s i n g u s e t h e t e r m i n o l o g y o f g o v e r n a n c e t o e x a m i n e how d e c i s i o n s f o r n u r s i n g p r a c t i c e a r e m a d e . P r z e s t r z e l s k i ( 1 9 8 7 ) d e s c r i b e d t h e r o l e o f s h a r e d g o v e r n a n c e s t r u c t u r e s a s b u i l d i n g " a f r a m e w o r k t h r o u g h w h i c h t h e p a r t i c i p a t i n g e f f o r t s i n a n o r g a n i z a t i o n a r e f o c u s e d , i n t e g r a t e d , a n d c o m m u n i c a t e d , a n d f u r t h e r d e f i n e t h e a c c o u n t a b i l i t i e s w i t h i n t h e o r g a n i z a t i o n i n t e r m s u n d e r s t a n d a b l e i n t e r n a l l y a n d e x t e r n a l l y t h r o u g h b y 1 a w s " ( p . 2 7 ) . O t h e r a u t h o r s h a v e d e s c r i b e d t h e p r o c e s s a n d f a c t o r s t o c o n s i d e r i n c h a n g i n g s t r u c t u r e s f o r s h a r e d g o v e r n a n c e i n r e l a t i o n t o d e v e l o p m e n t s i n a G e o r g i a h o s p i t a 1 ( M c D o n a g h , R h o d e s , S h a r k e y , & G o o d r o e , 1 9 8 9 ; P o r t e r - 0 ' G r a d y & F i n n e g a n , 1 9 8 4 ; P o r t e r - 0 * G r a d y , 1 9 8 6 ) . O r t i z , G e h r i n g a n d S o v i e ( 1 9 8 7 ) a n d J o n e s a n d 0 r t i z ( 1 9 8 9 ) d e s c r i b e d a n o t h e r r o u t e t o s h a r e d g o v e r n a n c e w h i c h u s e d a P r o f e s s i o n a l N u r s i n g O r g a n i z a t i o n ( P N O ) d i r e c t e d b y n u r s e s a n d g o v e r n e d b y b y l a w s w h i c h s u p p o r t n u r s i n g p r a c t i c e i n t h e s a m e way t h a t t h e m e d i c a l s t a f f b y l a w s s u p p o r t m e d i c a l p r a c t i c e . " I t p l a c e s t h e p o w e r b a s e i n t h e h a n d s o f t h e p r a c t i c i n g n u r s e , who i s t h e m a j o r p r o v i d e r o f c a r e i n t h e h o s p i t a l s e t t i n g " ( J o n e s & O r t i z , p . 1 4 ) . W i l s o n ( 1 9 8 9 ) d i s c u s s e d s t r a t e g i e s f o r i m p l e m e n t i n g s h a r e d g o v e r n a n c e b y n u r s i n g . T h e s e s t r a t e g i e s f o c u s o n h e l p i n g g r o u p s s o r t o u t w h i c h i s s u e s w i l l b e c o m e t h e r e s p o n s i b i l i t y o f t h e p r o f e s s i o n a l n u r s i n g s t a f f , w h i c h o n e s w i l l r e m a i n u n d e r t h e a u t h o r i t y o f m a n a g m e n t , a n d 11 w h i c h o n e s w i l l b e s h a r e d . W i l s o n i d e n t i f i e d a v a r i e t y o f r e s o u r c e s : u s e o f a n o u t s i d e e x p e r t ; r e c r u i t m e n t a n d d e v e l o p m e n t o f a s t r o n g n u r s i n g a d m i n i s t r a t i o n t e a m p r e p a r e d i n a d m i n i s t r a t i v e t h e o r y a n d p r a c t i c e t o p r o v i d e e x p e r t c o n s u l t a t i o n f o r n u r s i n g m a n a g e m e n t i s s u e s ; a n d u s e o f c l i n i c a l n u r s e s p e c i a l i s t s t r a i n e d t o f a c i l i t a t e c l i n i c a l d e c i s i o n m a k i n g b y r e c o n c i l i n g m a n a g e m e n t ' s n e e d s w i t h t h o s e o f n u r s i n g p r a c t i c e . S e l f - g o v e r n a n c e . D a y a n i ( 1 9 8 3 ) a n d S h i n d l e r , P e n c a k , a n d M c F o 1 1 i n g ( 1 9 8 9 ) m o v e d f u r t h e r t o d e s c r i b e m o d e l s o f p r o f e s s i o n a l s e l f g o v e r n a n c e , w i t h d e f i n i t i o n a n d c o n t r o l o f n u r s i n g f u n c t i o n s b y n u r s e s . In t h e i r m o d e l s , t h e n u r s i n g s t a f f o r g a n i z a t i o n h a d c o m p a r a b l e s t a t u s w i t h t h a t o f h o s p i t a l a d m i n i s t r a t i o n a n d t h e m e d i c a l s t a f f o r g a n i z a t i o n . K r a m e r ( 1 9 9 0 ) , i n t h e 1 9 8 9 r e s u r v e y o f 16 " m a g n e t h o s p i t a l s " i n t h e U n i t e d S t a t e s , f o u n d g r e a t e r d i f f e r e n t i a t i o n b e t w e e n s e 1 f - g o v e r n a n c e a n d ' s h a r e d g o v e r n a n c e s i n c e t h e 1 9 8 6 r e s u r v e y . M o s t o f t h e m a g n e t h o s p i t a l s h a v e " s e l f - g o v e r n e d o p e r a t i o n a t t h e u n i t l e v e l a n d p a r t i c i p a t i v e , r e p r e s e n t a t i v e i n v o l v e m e n t i n d e p a r t m e n t - w i d e i s s u e s , p a r t i c u l a r l y t h o s e r e l a t e d t o c l i n i c a l d e c i s i o n s a n d d o c t o r / n u r s e r e l a t i o n s h i p s " ( p . 7 0 ) . G o v e r n a n c e a n d J o b S a t i s f a c t i o n S t u d i e s b y ( 1 9 8 7 ) o f s t a f f L u d e m a n n a n d B r o w n ( 1 9 8 9 ) , a n d P r z e s t r z e 1 s k i p e r c e p t i o n s o f s h a r e d g o v e r n a n c e p r o v i d e s o m e 12 e v i d e n c e t h a t n u r s i n g s t a f f j o b s a t i s f a c t i o n i s i n c r e a s e d w h e n n u r s e s s h a r e i n t h e d e c i s i o n m a k i n g p r o c e s s e s . P i n k e r t o n , E c k e s , M a r c o u i l l e r , M c N i c h o l s , K r e j c i , a n d M a l i n g ( 1 9 8 9 ) d e s c r i b e d t h e p a r a d i g m s h i f t t h a t o c c u r r e d w i t h t h e i m p l e m e n t a t i o n o f a s h a r e d g o v e r n a n c e m o d e l , w h i c h " a c t i v a t e d t h e h o p e t h a t a u t o n o m y , a c c o u n t a b i l i t y a n d c o l l a b o r a t i o n c o u l d b r i n g a b o u t e x c e l l e n c e i n n u r s i n g " ( p . 3 8 ) . K r a m e r , i n t h e 1 9 8 9 r e s u r v e y o f m a g n e t h o s p i t a l s , f o u n d e v e n f e w e r m i d d l e m a n a g e r s . T h e r e was a g r o w i n g t r e n d t o e l i m i n a t e t h e m i d d l e m a n a g e r s ( h e a d n u r s e s ) f r o m c l i n i c a l d e c i s i o n m a k i n g , w i t h s u b s e q u e n t e x p a n s i o n a n d r e d e f i n i t i o n o f t h e n u r s e m a n a g e r / d e p a r t m e n t h e a d r o l e , i n c l u d i n g r e s p o n s i b i l i t y f o r s e v e r a l u n i t s . S o c i e t a l C h a n g e s S o m e o f t h e s e l a t e r d e c i s i o n - m a k i n g m o d e l s h a v e i n c o r p o r a t e d a b r o a d e r v i e w o f s o c i e t a l c h a n g e s , s u c h a s t h o s e d i s c u s s e d b y P e t e r s a n d W a t e r m a n ( 1 9 8 2 ) a n d N a i s b i t t a n d A b u r d e n e ( 1 9 8 5 ) , w h i c h a f f e c t n u r s i n g . T h r e e o f t h e s o c i e t a l c h a n g e s w h i c h h a v e h a d a m a j o r i m p a c t o n n u r s i n g a r e t h e s h o r t a g e o f s k i l l e d w o r k e r s i n t h e f a c e o f g r o w i n g d e m a n d , t h e i n c r e a s i n g v a l u e p l a c e d b y w o r k e r s o n t h e q u a l i t y o f w o r k l i f e ( A t t r i d g e a n d C a 1 1 a h a n , 1 9 8 7 ; H e a l t h M a n p o w e r R e s e a r c h U n i t , 1 9 8 8 c ) , a n d a g r o w i n g d e m a n d f o r d e c e n t r a l i z a t i o n o f p o w e r a t a l l 1 e v e 1 s ( N a i s b i t t & A b u r d e n e , 1 9 8 5 ) . 13 S h o r t a g e o f S k i l l e d W o r k e r s O n e o f t h e s o c i e t a l t r e n d s h a v i n g a n i m p a c t o n n u r s i n g i s t h e N o r t h A m e r i c a n s h o r t a g e o f w o r k e r s , p a r t i c u l a r l y s k i l l e d w o r k e r s ( N a i s b i t t S< A b u r d e n e , 1 9 8 5 ) s u c h a s r e g i s t e r e d n u r s e s t o w o r k i n h o s p i t a 1 s ( H e a 1 t h M a n p o w e r R e s e a r c h U n i t , 1 9 8 8 ; M c C l u r e , P o u l i n , S o v i e , & W a n d e 1 t , 1 9 8 3 ; R N A B C , 1 9 8 9 c ) . T h e d e c l i n i n g b i r t h r a t e s i n c e t h e m i d - 1 9 6 0 ' s h a s r e s u l t e d i n a d e c l i n e i n t h e n u m b e r o f w o r k e r s e n t e r i n g t h e w o r k f o r c e a n d i n t h e c o l l e g e a g e p o p u l a t i o n t o t h e p o i n t t h a t , i n t h e U n i t e d S t a t e s , 1 9 8 7 w o u l d b e t h e f i r s t y e a r i n w h i c h t h e r e was a n e t l o s s o f p e o p l e e n t e r i n g t h e w o r k f o r c e . F u r t h e r t h i s n e t l o s s i s e x p e c t e d t o c o n t i n u e f o r t h e r e s t o f t h e c e n t u r y ( N a i s b i t t & A b u r d e n e , 1 9 8 5 ) . A n o t h e r f a c t o r t h a t h a s a f f e c t e d t h e s u p p l y o f t h e g r o u p o f s k i l l e d w o r k e r s k n o w n a s r e g i s t e r e d n u r s e s , i s s o c i e t a l c h a n g e s d u e t o t h e w o m e n ' s m o v e m e n t ; a n d t h e g r e a t l y i n c r e a s e d n u m b e r of. f i e l d s w h i c h women may now e n t e r , s u c h a s m e d i c i n e a n d l a w ( \ / o g t , C o x , V e 1 t h o u s e , a n d T h a m e s , 1 9 8 3 ) . M a n y o f t h e s e f i e l d s h a v e m o r e r e c o g n i t i o n f r o m s o c i e t y , p a y m o r e , a n d h a v e b e t t e r w o r k i n g c o n d i t i o n s ( p a r t i c u l a r l y l i t t l e s h i f t w o r k ) t h a n d o e s n u r s i n g . T h e w o m e n ' s m o v e m e n t a l s o i n s p i r e d m o r e women t o s e e k l i f e l o n g c a r e e r s , a n d n u r s i n g h a s o n l y r e c e n t l y b e g u n t o p r o m o t e i t s e l f i n t h a t f a s h i o n . F e w e r n u r s e s h a v e b e e n a v a i l a b l e a n d w i l l i n g t o w o r k , e s p e c i a l l y o n a f u l l - t i m e p e r m a n e n t 14 b a s i s , i n l a r g e p a r t d u e t o w o r k i n g c o n d i t i o n s . In 1 9 8 6 , a p p r o x i m a t e l y 40% o f B . C . n u r s e s w e r e w o r k i n g o n l y o n a p a r t - t i m e o r c a s u a l b a s i s ( R N A B C , 1 9 8 9 a ) . A s h e a l t h - c a r e k n o w l e d g e a n d t e c h n o l o g y h a s b e c o m e m o r e c o m p l e x , t h e n e e d f o r n u r s e s t o h a v e m o r e b a s i c e d u c a t i o n a n d s p e c i a l s k i l l s h a s i n c r e a s e d . T h i s h a s r e s u l t e d i n a r e l a t i v e s h o r t a g e o f n u r s e s w i t h a p p r o p r i a t e q u a l i f i c a t i o n s f o r p o s i t i o n s i n s p e c i a l t y a r e a s a n d m a n a g e m e n t . I n t e n s i v e c a r e b e d s c o m p r i s e o n l y 5% o f t o t a l a c u t e c a r e h o s p i t a l b e d s , b u t r e q u i r e 50% o f t h e s u p p l y o f n u r s e s ( J e n n y , 1 9 8 2 ) . A d d i t i o n a l l y , t h e n u m b e r o f p l a c e s i n C a n a d i a n n u r s i n g s c h o o l s ( p a r t i c u l a r l y d i p l o m a p r o g r a m s ) h a s b e e n r e d u c e d o v e r t h e p a s t f i f t e e n y e a r s ( J e n n y , 1 9 8 2 ; R N A B C , 1 9 8 9 a ) . T h e d e m a n d f o r r e g i s t e r e d n u r s e s h a s i n c r e a s e d w i t h t h e c h a n g i n g d e m o g r a p h i c s o f s o c i e t y : p e o p l e a r e l i v i n g l o n g e r , a n d t h e e l d e r l y u s e h e a l t h c a r e s e r v i c e s a t t h r e e t i m e s t h e r a t e o f o t h e r g r o u p s ( J e n n y , 1 9 8 2 ) . C h a n g e s - i n f i s c a l a c c o u n t a b i l i t y a n d l i m i t s o n f u n d s f o r a c u t e c a r e h o s p i t a l s , i n t h e f a c e o f i n c r e a s i n g d e m a n d s f o r s e r v i c e , h a v e r e s u l t e d i n p a t i e n t s s t a y i n g i n h o s p i t a l f e w e r d a y s . T h i s p r o d u c e s a l a r g e r p o p u l a t i o n o f v e r y i l l p a t i e n t s r e q u i r i n g c o m p l e x c a r e w h i c h o n l y r e g i s t e r e d n u r s e s c a n p r o v i d e ( R N A B C , 1 9 8 9 a ) . T h e n e e d f o r g r e a t e r p r o p o r t i o n s o f r e g i s t e r e d n u r s e s t a f f , d u e t o t h e s e c h a n g e s , h a s 15 s i g n i f i c a n t l y a f f e c t e d t h e a b i l i t y o f s u p p l y t o k e e p u p w i t h d e m a n d . Q u a l i t y o f W o r k L i f e E a c h p e r s o n d e f i n e s w h a t a g o o d q u a l i t y o f w o r k l i f e m e a n s t o h i m / h e r s e l f , b u t m u c h o f t h e l i t e r a t u r e p o i n t s t o t h e i m p o r t a n c e o f " r e s p e c t f o r t h e w o r k e r a s a s e l f -d e t e r m i n i n g , i n d e p e n d e n t a d u l t w i t h t h e n e e d f o r a n d t h e c a p a c i t y t o p r o d u c e v a l u a b l e w o r k " ( A t t r i d g e & C a l l a h a n , 1 9 8 7 , p . 9 ) . In a d d i t i o n t o t h e q u a l i t y o f w o r k , p e o p l e a r e a l s o c o n c e r n e d a b o u t t h e c o n t e x t i n w h i c h t h e y w o r k , i n c l u d i n g r e s o u r c e s a v a i l a b l e t o s u p p o r t w o r k , a n d e m o t i o n a l s u p p o r t f o r t h e w o r k e r ( A t t r i d g e & C a l l a h a n , 1 9 8 7 ; H e a l t h M a n p o w e r R e s e a r c h U n i t , 1 9 8 8 c ; J e n n y , 1 9 8 2 ; N a i s b i t t & A b u r d e n e , 1 9 8 5 ; V o g t , C o x , V e I t h o u s e , & T h a m e s , 1 9 8 3 ) . A s t h e n a t u r e o f w o r k a n d l i f e h a s c h a n g e d i n N o r t h A m e r i c a , a n d a l a b o u r s h o r . t a g e h a s a l l o w e d w o r k e r s t o b e m o r e s e l e c t i v e i n t h e i r c h o i c e o f w o r k p l a c e , p e o p l e a r e l o o k i n g v e r y c l o s e l y a t t h e t h e k i n d s o f o c c u p a t i o n s w h i c h a l l o w t h e m m o r e s a t i s f a c t i o n . E v e n i n a r e a s s u c h a s h o s p i t a l s , w h i c h h a v e b e e n h i g h l y b u r e a u c r a t i z e d , t h e r e h a s b e e n a g r o w i n g r e a l i z a t i o n t h a t c h a n g e s m u s t t a k e p l a c e i f t h e s u p p l y o f s k i l l e d e m p l o y e e s i s t o b e m a i n t a i n e d . M u c h o f t h e i m p e t u s f o r c h a n g e h a s c o m e f r o m t h e e m p l o y e e s , m a n y o f whom h a v e " v o t e d w i t h t h e i r f e e t " a n d l o o k e d f o r m o r e 16-s a t i s f y i n g w o r k i n g e n v i r o n m e n t s . A s N a i s b i t t a n d A b u r d e n e ( 1 9 8 5 ) p u t i t , " a t i d a l w a v e o f c h a n g e i s h e a d e d t o w a r d e v e n t h e m o s t r i g i d b u r e a u c r a c y " ( p . 8 ) . D e m a n d f o r D e c e n t r a l i z a t i o n o f P o w e r O n e o f t h e m a j o r c h a n g e s i n t h e w o r k p l a c e i s " s e l f -m a n a g e m e n t r e p l a c i n g s t a f f m a n a g e r s who m a n a g e p e o p l e " ( N a i s b i t t & A b u r d e n e , 1 9 8 5 , p . 1 6 ) . T h i s c h a n g e r e f l e c t s t h e r e a l i z a t i o n t h a t w o r k i n g a d u l t s , who c a n c o m p e t e n t l y m a n a g e t h e i r l i v e s o u t s i d e o f t h e w o r k p l a c e , a r e v e r y c a p a b l e o f f u n c t i o n i n g i n t h e s a m e way a t w o r k . T h e y r e c e i v e s a t i s f a c t i o n f r o m b e i n g t r e a t e d a s r e s p o n s i b l e a d u l t s , a r e u s u a l l y m o r e p r o d u c t i v e , a n d e m p l o y e r s s a v e t h e c o s t s o f s u p e r v i s o r y s t a f f , o r m i d d l e m a n a g e r s , who a r e n o l o n g e r n e c e s s a r y . In n u r s i n g , t h i s c h a n g e i s b e i n g r e f l e c t e d i n t h e l i t e r a t u r e r e l a t e d t o g o v e r n a n c e ( B e e c r o f t , 1 9 8 8 ; B e y e r s , 1 9 8 4 , 1 9 8 7 ; J e n k i n s , 1 9 8 8 ; K u s s e r o w , 1 9 8 8 ; P e t e r s o n &. A 1 1 e n , 1 9 8 6 a , 1 9 8 6 b ; S o v i e , 1 9 8 9 ) . O n e o f t h e b e n e f i t s o f d e c e n t r a l i z a t i o n i s t h a t i t s p e e d s u p t h e d e c i s i o n - m a k i n g p r o c e s s ( H a d d o n , 1 9 8 9 ) , w h i c h a l l o w s f o r m o r e a t t e n t i o n t o p r o b l e m s b e c a u s e o f a d e c r e a s e i n t h e n u m b e r s o f p r o b l e m s e a c h m a n a g e r h a s t o d e a l w i t h ( M a r r i n e r - T o o m e y , 1 9 8 8 ) , a n d t h u s a d d s t o t h e f l e x i b i l i t y o f t h e t o t a l o r g a n i z a t i o n t o r e s p o n d t o c h a n g e s ( K r a m e r & S c h m a 1 e n b e r g , 1 9 8 8 a & 1 9 8 8 b ; H a s s e n , 1 9 8 8 ; P e t e r s & W a t e r m a n , 1 9 8 2 ) . 17 N u r s i n g M a n p o w e r I s s u e s T h e e f f e c t o f t h e s e t h r e e s o c i e t a l c h a n g e s ( s h o r t a g e o f s k i l l e d w o r k e r s , q u a l i t y o f w o r k l i f e , a n d d e m a n d f o r d e c e n t r a l i z a t i o n o f p o w e r ) h a s b e e n a s h i f t i n f o c u s o f d e c e n t r a l i z e d d e c i s i o n m a k i n g , a s d e s c r i b e d i n t h e l i t e r a t u r e , t o a n a p p r o a c h e m p h a s i z i n g j o b s a t i s f a c t i o n / q u a l i t y o f w o r k l i f e a n d , t h u s , , n u r s i n g m a n p o w e r p l a n n i n g ( r e c r u i t m e n t a n d r e t e n t i o n ) . T h e r e i s l e s s s p e c i f i c a t t e n t i o n t o t h e b e n e f i t s t o p a t i e n t c a r e , o t h e r t h a n i n a v a i l a b i l i t y o f s u f f i c i e n t n u m b e r s o f q u a l i f i e d s t a f f . F a c t o r s A f f e c t i n g S u p p l y a n d D e m a n d J e n n y ( 1 9 8 2 ) a n a l y z e d t h e C a n a d i a n s c e n e i n r e l a t i o n t o f a c t o r s i n f l u e n c i n g t h e s u p p l y o f , a n d d e m a n d f o r , n u r s e s . S h e a d d r e s s e d b o t h i s s u e s i n n u r s i n g e d u c a t i o n a n d f a c t o r s i n n u r s e s a t i s f a c t i o n . In t h e l a t t e r c a t e g o r y , s h e e x a m i n e d e m p l o y m e n t b e n e f i t s , w o r k i n g c o n d i t i o n s , s t a f f i n g a n d s c h e d u l i n g , s t a f f r e l a t i o n s h i p s , n u r s e - d o c t o r r e l a t i o n s h i p s , t h e d e c l i n i n g i m a g e o f n u r s i n g , n u r s i n g a u t o n o m y , o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e s f o r n u r s i n g , p r e p a r a t i o n f o r n u r s e m a n a g e r s , j o b e n r i c h m e n t , a n d n u r s i n g a n d u n i o n s . S h e m a d e a n u m b e r o f r e c o m m e n d a t i o n s w h i c h s p e c i f i c a l l y a d d r e s s e d o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e s a n d d e c e n t r a l i z a t i o n . In r e l a t i o n t o t h e o r g a n i z a t i o n a l f r a m e w o r k i n h o s p i t a l s , s o m e o f t h e s e w e r e : r e c o g n i z e t h e i m p o r t a n c e o f s t a f f r e l a t i o n s h i p s b y i m p r o v i n g l e a d e r s h i p 18 s k i l l s o f c l i n i c a l c o o r d i n a t o r s a n d f i r s t l e v e l m a n a g e r s ; s t r e s s m o t i v a t i o n a l s t a t e g i e s a n d p o s i t i v e p e r f o r m a n c e r e c o g n i t i o n i n s t a f f e d u c a t i o n a n d d e v e l o p m e n t p r o g r a m s ; c h a n g e h o s p i t a l c o m m i t t e e s t r u c t u r e s t o a l l o w s t a f f v i e w p o i n t s a n d c o n t r i b u t i o n s t o b e m a d e t o t h e a p p r o p r i a t e b o d i e s ; i n c r e a s e t h e a u t o n o m y o f t h e n u r s i n g d e p a r t m e n t b y f l a t t e n i n g t h e n u r s i n g h i e r a r c h y t h r o u g h d e c e n t r a l i z a t i o n a n d d e l e g a t i o n o f r e s p o n s i b i l i t y a n d a u t h o r i t y t o i n d i v i d u a l c l i n i c a l n u r s i n g u n i t s ; i n v o l v e n u r s i n g s t a f f i n c h a n g e s a n d d e c i s i o n s o f n o n - n u r s i n g d e p a r t m e n t s w h i c h h a v e a n i m p a c t o n n u r s i n g ; e s t a b l i s h q u a l i t y a s s u r a n c e p r o g r a m s w i t h o n g o i n g n u r s i n g s t a f f i n v o l v e m e n t ; e n s u r e t h a t s e n i o r n u r s i n g a d m i n i s t r a t o r s h a v e c h a n n e l s o f c o m m u n i c a t i o n t o d i s c u s s c o n c e r n s w i t h h o s p i t a l a d m i n i s t r a t i o n , t h e m e d i c a l s t a f f , a n d t h e b o a r d ; e n s u r e t h a t n u r s i n g s t a f f h a v e c h a n n e l s o f c o m m u n i c a t i o n t o i n f l u e n c e s e n i o r n u r s i n g a d m i n i s t r a t i o n d e c i s i o n s o n i s s u e s o f c o n c e r n t o n u r s i n g p e r s o n n e l ; a n d e n s u r e t h a t n u r s i n g a d m i n i s t r a t i v e p e r s o n n e l p o s s e s s e d u c a t i o n a n d e x p e r i e n c e a p p r o p r i a t e t o t h e l e v e l o f d e c i s i o n m a k i n g a n d l e a d e r s h i p b e h a v i o r r e q u i r e d . S h e a l s o r e c o m m e n d e d e x a m i n a t i o n o f n u r s i n g r o l e s a n d f u n c t i o n s , w i t h e s t a b l i s h m e n t o f j o i n t p r a c t i c e c o m m i t t e e s a s w e l l a s r e v i e w o f p a t i e n t c a r e d e l i v e r y s y s t e m s a n d s y s t e m s o f s t a f f e v a l u a t i o n . 19 M o o r e ( 1 9 8 8 ) i n r e v i e w i n g t h e l i t e r a t u r e o n t h e i n f l u e n c e o f w o r k s a t i s f a c t i o n o n s u p p l y o f n u r s e s , c o n c l u d e d t h a t " p o s i t i v e c h a n g e s i n a d m i n i s t r a t i v e p a t t e r n s a n d w o r k i n g c o n d i t i o n s c o u l d e x e r t a m a j o r i n f l u e n c e o n b o t h r e c r u i t m e n t o f i n a c t i v e n u r s e s a n d r e t e n t i o n o f c u r r e n t e m p 1 o y e e s " ( p . 1 5 0 ) . A N o v a S c o t i a s t u d y was c i t e d w h i c h c o n c l u d e d t h a t a l m o s t h a l f t h e v a r i a n c e i n i n t e n t o f n u r s e s t o l e a v e p o s i t i o n s was d u e t o f a c t o r s w i t h i n t h e c o n t r o l o f m a n a g e m e n t . S t a f f n u r s e s h a v e d e s c r i b e d s t a f f i n g , s c h e d u l i n g , a n d u t i l i z a t i o n p r a c t i c e s a s t h e i r p r i m a r y s o u r c e s o f w o r k d i s s a t i s f a c t i o n ( A t t r i d g e & C a l l a h a n , 1 9 8 7 ; J e n n y , 1 9 8 2 ; H e a l t h M a n p o w e r R e s e a r c h U n i t , 1 9 8 8 c ; V o g t , C o x , V e 1 t h o u s e , & T h a m e s . 1 9 8 3 ) . T h e c h i e f n u r s e a d m i n i s t r a t o r i s p r i m a r i l y i n c o n t r o l o f p o l i c i e s i n a l l o f t h e a b o v e a r e a s , w h i c h a r e a l s o f r e q u e n t l y r e c o m m e n d e d f o r d e c e n t r a l i z a t i o n . A s L a r s e n a n d B a u m g a r t ( 1 9 8 8 ) p o i n t o u t , n u r s e s r e s p o n d t o s i t u a t i o n s i n w h i c h t h e y h a v e l i m i t e d o r g a n i z a t i o n a l p o w e r a n d b l o c k e d c a r e e r g r o w t h b y : l o w e r i n g t h e i r a s p i r a t i o n s ; a p p e a r i n g l e s s m o t i v a t e d t o a c h i e v e ; b e i n g l e s s l i k e l y t o l e t t h e i r s u p e r v i s o r s k n o w t h e i r s k i l l s a n d a b i l i t i e s ; s e e k i n g p s y c h o s o c i a l r e w a r d s ' f r o m t h e i r p e e r s r a t h e r t h a n f r o m w o r k , a n d " f r e q u e n t l y d e v e l o p h o s t i l i t y t o p e o p l e o u t s i d e o f t h e w o r k g r o u p a n d t o a d m i n i s t r a t i v e p e r s o n n e l " ( p . 1 8 6 ) . A n o t h e r r e s p o n s e i s t o l e a v e n u r s i n g . B e y e r s ( 1 9 8 7 ) r e m a r k e d o n t h e p a r a d o x t h a t t h e g r e a t d e m a n d f o r n u r s e s f o r p o s i t i o n s i n o t h e r h e a 1 t h - r e 1 a t e d f i e l d s r e c o g n i z e s t h e i r a b i l i t y t o f u n c t i o n i n a w i d e v a r i e t y o f s i t u a t i o n s , " w h i l e n u r s i n g ' s c e n t r a l m i s s i o n , d i r e c t p a t i e n t c a r e , h a s y e t t o b e r e c o g n i z e d a n d r e w a r d e d f o r i t s i m p o r t a n c e t o s o c i e t y " ( p . 1 ) . P r o p o s e d S o l u t i o n s t o M a n p o w e r I s s u e s G o v e r n m e n t a g e n c i e s , p r o f e s s i o n a l h e a l t h c a r e a s s o c i a t i o n s , a n d o t h e r o r g a n i z a t i o n s h a v e t r i e d t o a d d r e s s t h e s h o r t a g e o f n u r s e s b y m a k i n g a n d p u b l i s h i n g r e c o m m e n d a t i o n s f o r t h e c r e a t i o n o f e n v i r o n m e n t s i n w h i c h n u r s e s g a i n m o r e c o n t r o l o v e r t h e p r o v i s i o n o f p a t i e n t c a r e . In C a n a d a , t h i s h a s r e s u l t e d i n a g r o w i n g b o d y o f n a t i o n a l a n d p r o v i n c i a l r e s e a r c h a n d p u b 1 i c a t i o n ( B e s e 1 , 1 9 8 8 ; C o u t t s , 1 9 8 8 ; F r i e d , 1 9 8 8 ; K a z a n j i a n , P a g 1 i c c i a , & J a c k s o n , 1 9 8 9 ; L a r s e n , 1 9 8 8 ; P i c k , M e 1 c h o i r , & L e t o u r n e a u , 1 9 8 8 ; M e l t z , 1 9 8 8 ) . R N A B C A c t i v i t i e s a n d P u b l i c a t i o n s T h e R e g i s t e r e d N u r s e s A s s o c i a t i o n o f B r i t i s h C o 1 u m b i a ( R N A B C ) , t h e p r o v i n c i a l p r o f e s s i o n a l a s s o c i a t i o n , i s c o n c e r n e d a b o u t n u r s e s u p p l y i n B C . H o w e v e r , m a n y o f t h e f a c t o r s w h i c h i n f l u e n c e t h e s u p p l y o f n u r s e s a r e b e y o n d t h e c o n t r o l o f t h e p r o f e s s i o n a l a s s o c i a t i o n o r , i n d e e d , a n y o n e g r o u p . T h e R N A B C h a s p r o v i d e d c o n t i n u i n g l e a d e r s h i p t h r o u g h p u b l i c a t i o n s i n s u c h a r e a s a s m a n p o w e r p l a n n i n g a n d n u r s e r e c r u i t m e n t a n d r e t e n t i o n s t r a t e g i e s . 21 T h e R N A B C ( 1 9 8 7 a ) p u b l i s h e d t h e r e s u l t s o f a N u r s i n g M a n p o w e r F o r u m , . c o - s p o n s o r e d w i t h t h e B r i t i s h C o l u m b i a H e a l t h A s s o c i a t i o n , w h i c h b r o u g h t t o g e t h e r t h e m a j o r s t a k e h o l d e r s i n t h e h e a l t h c a r e f i e l d . T h i s f o r u m f o c u s s e d o n d e v e l o p i n g a c t i o n p l a n s a n d i d e n t i f y i n g t h e g r o u p s r e s p o n s i b l e f o r i m p l e m e n t i n g t h e s e p l a n s a n d r e c o m m e n d a t i o n s i n B r i t i s h C o l u m b i a . O n e o f t h e a c t i o n p l a n s d i r e c t e d , t o t h e R N A B C was t o p r e p a r e a g u i d e t o a s s i s t h e a l t h c a r e f a c i l i t i e s i n d e v e l o p i n g t h e i r own r e g i s t e r e d n u r s e m a n p o w e r p l a n . T h e R N A B C ( 1 9 8 7 b ) p u b l i s h e d a g u i d e w h i c h o u t l i n e d f i v e t a s k s i n t h e d e v e l o p m e n t o f i n d i v i d u a l f a c i l i t y RN m a n p o w e r p l a n s . T h e t h i r d t a s k ( d e s c r i b i n g i n t e r n a l f a c t o r s i n f l u e n c i n g RN m a n p o w e r s u p p l y ) w a s t o e x a m i n e a d m i n i s t r a t i o n , p r o f e s s i o n a l d e v e l o p m e n t , w o r k i n g c o n d i t i o n s , a n d p r o f e s s i o n a l p r a c t i c e . U n d e r a d m i n i s t r a t i o n , t w o a r e a s o f t h e a s s e s s m e n t w e r e t h e e x i s t e n c e o f a p a r t i c i p a t i v e d e c i s i o n - m a k i n g e n v i r o n m e n t a n d s u p p o r t f o r d e c i s i o n m a k i n g a t t h e u n i t l e v e l . D e c i s i o n m a k i n g a t t h e u n i t l e v e l r e l a t e s f i r s t o f a l 1 t o i n v o l v e m e n t i n p a t i e n t c a r e d e c i s i o n s , a s we 1 I a s t h e a d m i n i s t r a t i v e a s p e c t s o f s u f f i c i e n t h u m a n a n d m a t e r i a l r e s o u r c e s w i t h w h i c h t o p r o v i d e p a t i e n t c a r e . O n e o f t h e c a r e d e l i v e r y m o d e l s f o r i n c r e a s i n g p r o f e s s i o n a l p r a c t i c e f o r n u r s i n g i s p r i m a r y n u r s i n g . H o w e v e r , a s M a c P h a i 1 ( 1 9 8 8 ) p o i n t s o u t , f o r p r i m a r y n u r s i n g t o b e s u c c e s s f u l , w e l l q u a l i f i e d s t a f f m u s t b e m a i n t a i n e d , a n d t h e r e m u s t b e " c h a n g e i n h o s p i t a l p h i l o s o p h y , s t r u c t u r e , a n d p r o c e s s t o p e r m i t t h e i n c r e a s e d i n d e p e n d e n c e a n d a u t o n o m y o n t h e p a r t o f t h e p r i m a r y n u r s e s t h a t i s e s s e n t i a l t o o p e r a t i o n a l i z e t h e s y s t e r n " ( p . 1 8 0 ) . K r a m e r ( 1 9 9 0 ) f o u n d a t r e n d i n t h e m a g n e t h o s p i t a l s a w a y f r o m " p u r e " p r i m a r y n u r s i n g a s a c a r e d e l i v e r y s y s t e m t o a v a r i e t y o f m o d i f i c a t i o n s w h i c h s t i l l s u p p o r t t h e n e e d f o r RN a c c o u n t a b i l i t y a n d r e s p o n s i b i l i t y f o r p a t i e n t c a r e . T h e R N A B C ( 1 9 8 9 a ) p u b l i s h e d a p o s i t i o n s t a t e m e n t o n n u r s i n g m a n p o w e r , w h i c h i n c l u d e d a s u m m a r y o f R N A B C m a n p o w e r - r e l a t e d a c t i v i t i e s f r o m 1 9 8 5 - 1 9 8 9 , a n d a b s t r a c t s o f k e y n u r s i n g m a n p o w e r s t u d i e s ( b o t h C a n a d i a n a n d A m e r i c a n ) . T h i s p o s i t i o n s t a t e m e n t i d e n t i f i e d t w e l v e m a j o r w o r k p l a c e f a c t o r s l i k e l y t o a f f e c t t h e s t a b i l i t y o f RN e m p l o y m e n t i n t h e w o r k f o r c e . O r g a n i z a t i o n a l s u p p o r t a n d d e c e n t r a l i z a t i o n o f d e c i s i o n - m a k i n g a u t h o r i t y a f f e c t m a n y o f t h e s e f a c t o r s . T h e R N A B C i n d i c a t e d t h a t r e s p o n s i b i l i t y f o r i m p l e m e n t i n g s t r a t e g i e s t o i m p r o v e w o r k i n g c o n d i t i o n s i s s h a r e d b y t h e n u r s i n g p r o f e s s i o n , t h e h o s p i t a l c o m m u n i t y , o t h e r h e a l t h c a r e d e l i v e r y s e t t i n g s a n d t h e g o v e r n m e n t . F u r t h e r , t h e p o s i t i o n s t a t e m e n t c o n c l u d e d t h a t " e f f e c t i v e s o l u t i o n s r e q u i r e a c t i v e i n v o l v e m e n t o f n u r s e s f r o m c o n c e p t t o a c t i o n . F o r t h i s r e a s o n , i t i s i m p e r a t i v e t h a t n u r s e s p a r t i c i p a t e f u l l y a t g o v e r n m e n t a n d h e a l t h a g e n c y l e v e l s 2 3 i n t h e d e v e l o p m e n t a n d i m p l e m e n t a t i o n o f p o l i c i e s r e l a t e d t o n u r s e m a n p o w e r " ( R N A B C , 1 9 8 9 a ) . T h e M i n i s t r y o f H e a l t h e s t a b l i s h e d a N u r s e R e t e n t i o n P r o g r a m ( t o b e a d m i n i s t e r e d t h r o u g h t h e R N A B C ) t o f u n d a g e n c y - b a s e d p r o j e c t s t o i m p r o v e w o r k p l a c e p r a c t i c e s ( R N A B C , 1 9 8 9 b ) . S o m e o f t h e s e p r o j e c t s c u r r e n t l y u n d e r w a y a r e d i r e c t e d t o w a r d i n c r e a s i n g s t a f f n u r s e i n v o l v e m e n t i n d e c i s i o n m a k i n g i n a c u t e c a r e f a c i l i t i e s . In a s e c o n d g u i d e f o r m a n p o w e r p l a n n i n g , I n c r e a s i n g  N u r s e S a t i s f a c t i o n ( R N A B C . 1 9 8 9 c ) . c h a p t e r t w o s p e c i f i c a l l y e x a m i n e d d e c i s i o n - m a k i n g a u t h o r i t y a n d p o w e r . N u m e r o u s s t r a t e g i e s f o r c h a n g e s w e r e o u t l i n e d w h i c h a r e w i t h i n i n s t i t u t i o n a l a u t h o r i t y t o i m p l e m e n t a n d a r e w r i t t e n s o t h a t t h e y c o u l d b e i m p l e m e n t e d b y t h e C N A C o r C h i e f E x e c u t i v e N u r s e i n t h e t e r m i n o l o g y o f t h i s p u b l i c a t i o n ) . T h i s p u b l i c a t i o n s h o u l d i n f l u e n c e a c u t e c a r e f a c i l i t i e s t o m a k e f u r t h e r c h a n g e s t o n u r s i n g o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e s a n d d e c i s i o n - m a k i n g p r o c e s s e s i n o r d e r t o h e l p r e s o l v e s o m e o f t h e w o r k l i f e i s s u e s w h i c h h a v e b e e n i d e n t i f i e d a s c o n t r i b u t i n g t o r e c r u i t m e n t a n d r e t e n t i o n p r o b l e m s . H e a l t h M a n p o w e r R e s e a r c h U n i t S u b s e q u e n t t o t h e 1 9 8 7 N u r s i n g M a n p o w e r F o r u m C R N A B C , 1 9 8 7 a ) t h e D e p u t y M i n i s t e r o f H e a l t h c o m m i s s i o n e d a N u r s e M a n p o w e r S t u d y A d v i s o r y C o m m i t t e e w h i c h f o c u s s e d o n d a t a s y n t h e s i s a n d w o r k p l a c e c o n s i d e r a t i o n s i n B r i t i s h C o l u m b i a . 2 4 T h e H e a l t h M a n p o w e r R e s e a r c h U n i t (HMRU) o f t h e D i v i s i o n o f H e a l t h S e r v i c e s R e s e a r c h a n d D e v e l o p m e n t , T h e U n i v e r s i t y o f B r i t i s h C o 1 u m b i a ( U B C ) , c o o r d i n a t e d r e s e a r c h f o r t h e C o m m i t t e e . In i t s f i n a l r e p o r t , t h e C o m m i t t e e m a d e s e v e n r e c o m m e n d a t i o n s t o f o r m t h e b a s i s f o r o n g o i n g n u r s e m a n p o w e r p l a n n i n g i n B C . Of s p e c i f i c i n t e r e s t i s r e c o m m e n d a t i o n s e v e n : In l i g h t o f t h e c r i t i c a l i m p o r t a n c e o f t h e w o r k e n v i r o n m e n t i n e n s u r i n g j o b s a t i s f a c t i o n a n d r e t e n t i o n a m o n g n u r s e s , IT IS R E C O M M E N D E D T H A T : H o s p i t a l s a n d o t h e r i n s t i t u t i o n s m a k e a c o n c e r t e d e f f o r t t o i m p r o v e t h e w o r k e n v i r o n m e n t f o r n u r s e s , i n c l u d i n g d e v e l o p i n g m o r e e f f e c t i v e s t a f f i n g , s c h e d u l i n g a n d u t i l i z a t i o n p r a c t i c e s , e n h a n c i n g t h e o r g a n i z a t i o n a l s u p p o r t a n d c o m m u n i c a t i o n s y s t e m s , a n d i m p r o v i n g c u r r e n t p r a c t i c e s f o r a t t r a c t i n g a n d r e t a i n i n g n u r s e s ( H . M . R . U . , 1 9 8 8 a , p . 9 ) . . L a y t o n ' s e x p l o r a t o r y s t u d y . T h e t h i r d v o l u m e o f t h e N u r s e M a n p o w e r S t u d y C H M R U , 1 9 8 8 c ) d e s c r i b e d a n e x p l o r a t o r y s t u d y c o n d u c t e d b y L a y t o n i n t e n h o s p i t a l s i n f o u r r e g i o n s o f B C , c h o s e n o n t h e b a s i s o f h i s t o r i c a l d a t a o n d i f f i c u 1 t - t o - f i M n u r s i n g p o s i t i o n s . T h e s e h o s p i t a l s r e p r e s e n t e d 9% o f t o t a l h o s p i t a l s . T h e s t u d y was c o m p r i s e d o f b o t h a w r i t t e n s u r v e y a n d s e m i - s t r u c t u r e d i n t e r v i e w s w i t h t h e h o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r , n u r s e a d m i n i s t r a t o r , f i n a n c i a l m a n a g e r , n u r s i n g s t a f f 2 5 r e p r e s e n t a t i v e s , a p h y s i c i a n s t a f f r e p r e s e n t a t i v e , a n d a d i r e c t o r o f a n o n - n u r s i n g p a t i e n t c a r e s e r v i c e i n e a c h a g e n c y . L a y t o n c h o s e t o i n t e r v i e w p a r t i c i p a n t s o u t s i d e o f n u r s i n g i n o r d e r t o m a i n t a i n a h e a l t h - i n d u s t r y - w i d e p e r s p e c t i v e o n t h e p r o b l e m , w h i c h s h e c o n s i d e r e d e s s e n t i a l f o r a c h i e v i n g a n d m a i n t a i n i n g l o n g t e r m c h a n g e s i n t h e n u r s i n g s u p p l y . L a y t o n i d e n t i f i e d f r o m t h e l i t e r a t u r e t w e l v e m a j o r g r o u p s o f w o r k p l a c e f a c t o r s w h i c h c a u s e n u r s e d i s c o n t e n t . T h e t o p f i v e g r o u p s w e r e : l a c k o f o r g a n i z a t i o n a l p o w e r a n d i n f l u e n c e o f n u r s i n g w i t h i n i n s t i t u t i o n s ; l a c k o f o r g a n i z a t i o n a l s u p p o r t f o r t h e n u r s i n g f u n c t i o n a n d t h e w o r k i n g n u r s e i n h o s p i t a l s ; p o o r c o m m m u n i c a t i o n p r a c t i c e s a t a l l l e v e l s i n t h e o r g a n i z a t i o n ; p o o r s u p e r v i s i o n a n d l e a d e r s h i p i s s u e s b e t w e e n l e v e l s o f t h e n u r s i n g s e r v i c e , a n d u s e o f t h e RN r e s o u r c e ; a n d s t a f f i n g , s c h e d u l i n g , a n d u t i l i z a t i o n p r a c t i c e s w i t h i n f a c i l i t i e s . A s p a r t o f h e r s t u d y , L a y t o n h a d t h e s e t w e l v e g r o u p s o f f a c t o r s r a n k e d b y t h e d i f f e r e n t c a t e g o r i e s o f s t a f f s h e i n t e r v i e w e d i n t h e t e n h o s p i t a l s . N u r s e a d m i n i s t r a t o r s r a n k e d l e a d e r s h i p , e d u c a t i o n / s e r v i c e d i s p a r i t i e s , a n d o r g a n i z a t i o n a l s u p p o r t a s t h e t h r e e m o s t i m p o r t a n t f a c t o r s , w h i l e s t a f f n u r s e s r a n k e d s t a f f i n g / s c h e d u l i n g / u t i l i z a t i o n , o r g a n i z a t i o n a l s u p p o r t , a n d e d u c a t i o n / s e r v i c e d i s p a r i t i e s a s t h e t h r e e m o s t i m p o r t a n t f a c t o r s . 26 Of p a r t i c u l a r i n t e r e s t a r e t h i s s t u d y ' s s t r o n g r e c o m m e n d a t i o n s f o r o r g a n i z a t i o n a l c h a n g e s t o p r o m o t e p a r t i c i p a t o r y a n d d e c e n t r a l i z e d d e c i s i o n m a k i n g f o r n u r s i n g . L a y t o n a s k e d s t u d y p a r t i c i p a n t s w h e t h e r t h e y w e r e c u r r e n t l y p r o v i d i n g a n y o f 2 8 j o b e n h a n c e m e n t p r o g r a m s i d e n t i f i e d f r o m t h e l i t e r a t u r e . S i x o f t h e s e r e l a t e d s p e c i f i c a l l y t o d e c e n t r a l i z e d d e c i s i o n m a k i n g : o p e n f o r u m s f o r s t a f f d i s c u s s i o n s w i t h s u p e r i o r s , p r i m a r y n u r s i n g , j o i n t m e d i c a 1 / n u r s i n g p a t i e n t c a r e c o n f e r e n c e s , m a n a g e m e n t d e v e l o p m e n t s e m i n a r s , p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t s c h e m e s , a n d p e r f o r m a n c e a p p r a i s a l s y s t e m s . E a c h o f t h e s e was i n d i c a t e d a s p r o v i d e d i n s o m e f o r m b y a t l e a s t 50% o f t h e f a c i l i t i e s . S u m m a r y T h i s c h a p t e r h a s r e v i e w e d t h e l i t e r a t u r e r e l a t e d t o d e c i s i o n m a k i n g m o d e l s i n n u r s i n g , s o c i e t a l c h a n g e s t h a t a f f e c t n u r s i n g , n u r s i n g m a n p o w e r i s s u e s , a n d p r o p o s e d s o l u t i o n s t o n u r s i n g m a n p o w e r i s s u e s . T h i s l i t e r a t u r e r e v i e w i n d i c a t e s t h a t r e s o l u t i o n o f n u r s i n g m a n p o w e r p r o b l e m s i n v o l v e s r e c o g n i t i o n o f t h e e f f e c t s o f s o c i e t a l c h a n g e o n t h e w o r k f o r c e , p a r t i c u l a r l y i n n u r s i n g ; a n d i m p l e m e n t a t i o n o f m a j o r c h a n g e s i n t h e o r g a n i z a t i o n o f t h e w o r k e n v i r o n m e n t t o m e e t t h e n e e d s o f p r o f e s s i o n a l s t o b e i n v o l v e d i n m a k i n g d e c i s i o n s a b o u t m a t t e r s . w h i c h a f f e c t t h e i r w o r k l i f e . A v a r i e t y o f r e p o r t s a n d r e c o m m e n d a t i o n s f o r i m p l e m e n t i n g 2 7 t h e s e c h a n g e s i n B C h o s p i t a l s h a v e b e c o m e a v a i l a b l e . E v a l u a t i o n o f t h e i m p a c t o f t h e s e p r o v i n c i a l i n i t i a t i v e s c a n b e m a d e o n l y b y c o m p a r i s o n w i t h a n e s t a b l i s h e d d a t a b a s e . S o m e o f t h e r e c o m m e n d a t i o n s o f t h e N u r s e M a n p o w e r S t u d y d e a l t w i t h t h e n e e d f o r i m p r o v e m e n t o f m a n p o w e r m o n i t o r i n g a n d r e p o r t i n g s y s t e m s , a n d t h e n e e d f o r a p r o v i n c i a l n u r s e m a n p o w e r d a t a b a s e , i n a d d i t i o n t o e n c o u r a g i n g a n d a s s i s t i n g h o s p i t a l s t o d e v e l o p t h e i r own c a p a b i l i t y f o r n u r s e m a n p o w e r p l a n n i n g , a n a l y s i s , a n d m a n a g e m e n t . T h e s e s t r o n g r e c o m m e n d a t i o n s f r o m t h e N u r s e M a n p o w e r S t u d y ( a s w e l l a s t h e r e c o m m e n d a t i o n s f o r i m p r o v i n g t h e w o r k e n v i r o n m e n t f o r n u r s e s ) , t o g e t h e r w i t h t h e s m a l l s a m p l e s i z e o f L a y t o n ' s s t u d y , h i g h l i g h t t h e i m p o r t a n c e o f c o l l e c t i n g d e s c r i p t i v e d a t a r e g a r d i n g e x i s t i n g n u r s i n g o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e s a n d d e c i s i o n - m a k i n g p a t t e r n s i n a 1 1 a c u t e c a r e h o s p i t a l s i n t h e p r o v i n c e . T h i s r e s e a r c h , t h e n , p r o v i d e s t h e f i r s t s u r v e y o f a l 1 B C a c u t e c a r e h o s p i t a l s ' n u r s i n g o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e s a n d m e c h a n i s m s t o d e c e n t r a l i z e a n d i n c r e a s e p a r t i c i p a t i o n i n d e c i s i o n m a k i n g . T h i s i n f o r m a t i o n w i l l c o n t r i b u t e t o p r o v i s i o n o f a p r o v i n c i a l d a t a b a s e f o r r e s e a r c h i n t o t h e l o n g t e r m i m p a c t o f r e c o m m e n d e d w o r k p l a c e c h a n g e s o n n u r s i n g j o b s a t i s f a c t i o n , n u r s e m a n p o w e r p l a n n i n g a n d , u l t i m a t e l y , e x c e l 1 e n c e i n p a t i e n t c a r e . 2 8 C H A P T E R T H R E E M e t h o d s a n d P r o c e d u r e s T h i s c h a p t e r i n c l u d e s a d e s c r i p t i o n o f t h e r e s e a r c h m e t h o d s a n d p r o c e d u r e s u s e d i n t h e s t u d y . T h e f o l l o w i n g s e c t i o n s d i s c u s s s a m p l e s e l e c t i o n , q u e s t i o n n a i r e d e v e l o p m e n t , h u m a n r i g h t s p r o t e c t i o n , a n d m e t h o d s o f d a t a c o l l e c t i o n a n d a n a l y s i s . S a m p 1e T h e s t u d y w a s c o n d u c t e d b y m e a n s o f a q u e s t i o n n a i r e m a i l e d t o t h e C N A o f t h e 9 4 h o s p i t a l o r g a n i z a t i o n s o f f e r i n g a c u t e c a r e i n p a t i e n t s e r v i c e s i n B C , s e l e c t e d f r o m t h e 1 9 8 9 e d i t i o n o f t h e C a n a d i a n H o s p i t a l D i r e c t o r y ( C a n a d i a n H o s p i t a l A s s o c i a t i o n , 1 9 8 9 ) . M u l t i - s i t e o r g a n i z a t i o n s w e r e m a i l e d o n l y o n e q u e s t i o n n a i r e . H o s p i t a l s p r o v i d i n g o n l y r e h a b i l i t a t i o n a n d / o r l o n g t e r m c a r e , R e d C r o s s o u t p o s t s , a n d m i l i t a r y f a c i l i t i e s w e r e e x c l u d e d f r o m t h e s a m p l e . Q u e s t i o n n a i r e D e v e l o p m e n t A f t e r c o n t a c t i n g a n u m b e r o f s o u r c e s , i t was d e t e r m i n e d t h a t n o i n s t r u m e n t s e x i s t e d t h a t w o u l d e l i c i t t h e i n f o r m a t i o n b e i n g s o u g h t . T h e r e f o r e , a q u e s t i o n n a i r e w a s d e v e l o p e d b y t h e i n v e s t i g a t o r , u s i n g c a t e g o r i e s f r o m r e l e v a n t l i t e r a t u r e o n o r g a n i z a t i o n a l c h a n g e , d e c e n t r a l i z e d d e c i s i o n m a k i n g , a n d n u r s i n g m a n p o w e r p l a n n i n g , a s we 1 1 a s p e r s o n a l k n o w l e d g e o f t h e h e a l t h c a r e s y s t e m i n B C . T h e q u e s t i o n n a i r e was c o m p o s e d o f t h r e e m a i n s e c t i o n s ( A p p e n d i x B ) . 2 9 T h e f i r s t s e c t i o n s o u g h t d e m o g r a p h i c d a t a a b o u t t h e i n s t i t u t i o n , t h e C N A , a n d t h e n u r s i n g o r g a n i z a t i o n . W h e r e p o s s i b l e , d e m o g r a p h i c d a t a c a t e g o r i e s w e r e m a t c h e d w i t h t h o s e c i t e d b y L a y t o n i n t h e N u r s e M a n p o w e r S t u d y C H M R U 1 9 8 8 c ) t o p r o v i d e s o m e c o m p a r a t i v e b a s i s f o r a n a l y s i s a n d i n t e r p r e t a t i o n o f f i n d i n g s . In o r d e r t o e s t a b l i s h t h e n u m b e r o f o r g a n i z a t i o n a l 1 e v e 1 s < i n c 1 u d i n g t h e C N A a n d s t a f f n u r s e s , r e s p o n d e n t s w e r e a s k e d t o r e p o r t t h e t i t l e s o f t h e t o p f i v e l e v e l s i n t h e n u r s i n g o r g a n i z a t i o n a n d t h e n u m b e r o f s t a f f a t e a c h l e v e l . T h i s m e t h o d o f i n q u i r y w a s c h o s e n s o t h a t e q u i v a l e n t l e v e l s c o u l d b e e s t a b l i s h e d b y t h e i n v e s t i g a t o r , e l i m i n a t i n g n o n - l i n e s t a f f l e v e l s s u c h a s c l i n i c a l n u r s e s p e c i a l i s t . T h e s e c o n d s e c t i o n s o u g h t i n f o r m a t i o n a b o u t s e l e c t e d e l e m e n t s o f n u r s i n g o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e s u c h a s s y s t e m o f c a r e d e l i v e r y , i n f o r m a t i o n s y s t e m s , o r g a n i z a t i o n a l d e c i s i o n m a k i n g , p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t s t r a t e g i e s , a n d f a c t o r s i m p e d i n g i m p l e m e n t a t i o n o f d e c e n t r a l i z e d d e c i s i o n m a k i n g . In o r d e r t o e l i c i t d a t a a b o u t p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t s t r a t e g i e s , a l i s t w a s c o m p i l e d o f 14 a c t i v i t i e s r e g a r d e d a s m a n a g e m e n t r e s p o n s i b i l i t i e s a n d r e c o m m e n d e d i n t h e l i t e r a t u r e f o r d e c e n t r a 1 i z a t i o n / p a r t i c i p a t i o n . A r e a s i n c l u d e d w e r e : n u r s i n g r e p r e s e n t a t i o n o n c o m m i t t e e s : m e t h o d s o f c h o o s i n g n u r s i n g r e p r e s e n t a t i v e s ; p r o v i s i o n s f o r s h a r e d g o v e r n a n c e ; p e e r 3 0 r e v i e w ; a n d p a t i e n t c a r e a u d i t s . T h e r e w e r e 2 7 p o s s i b l e c h o i c e s g r o u p e d u n d e r t h e 14 a c t i v i t i e s . T h e t h i r d s e c t i o n s o l i c i t e d m i s c e l l a n e o u s i n f o r m a t i o n s u c h a s e d u c a t i o n p r o g r a m s f o r n u r s e m a n a g e r s , a n d c o m m e n t s a b o u t p l a n s f o r d e c e n t r a l i z a t i o n f o r t h e o r g a n i z a t i o n . R e s p o n d e n t s w e r e a l s o a s k e d a b o u t t h e n e e d f o r a s i m i l a r c o m p a r a t i v e r e s u r v e y . T h e q u e s t i o n n a i r e w a s c o n s t r u c t e d u s i n g p r i m a r i l y y e s / n o a n d c h e c k - o f f c a t e g o r i e s b o t h t o e n c o u r a g e p a r t i c i p a t i o n b y c h i e f n u r s e a d m i n i s t r a t o r s a n d t o f a c i l i t a t e d a t a c o n v e r s i o n w i t h c o m p u t e r a s s i s t a n c e f o r r a p i d t a b u l a t i o n a n d c a l c u l a t i o n o f f r e q u e n c i e s , m e a n s , a n d p e r c e n t a g e s . T h e q u e s t i o n n a i r e w a s r e v i e w e d f o r c o n t e n t v a l i d i t y b y f o u r n u r s e a d m i n i s t r a t o r s who w o u l d n o t b e p a r t o f t h e s a m p l e . T h e r e v i e w e r s p r o v i d e d i n p u t r e g a r d i n g f o r m a t , l e n g t h , c o n t e n t , a n d r e l e v a n c e o f i t e m s t o t h e r e s e a r c h q u e s t i o n s . S o m e m i n o r c h a n g e s w e r e s u b s e q u e n t l y m a d e t o t h e q u e s t i o n n a i r e c l a r i f y i n g i n t e n t o f c e r t a i n i t e m s a n d i m p r o v i n g t h e f o r m a t t o f a c i l i t a t e c o m p l e t i o n a n d r e t u r n b y t h e r e s p o n d e n t s . C o n s t r u c t v a l i d i t y w a s o b t a i n e d b y d e v e l o p i n g i t e m s t h a t c o r r e s p o n d e d t o t h e t h e o r e t i c a l c o n s t r u c t s o f d e c e n t r a l i z e d d e c i s i o n m a k i n g a n d o r g a n i z a t i o n a l c h a n g e a s d e l i n e a t e d i n t h e r e v i e w o f p e r t i n e n t l i t e r a t u r e . T h e q u e s t i o n n a i r e s h a d n o s p e c i f i c i d e n t i f y i n g 31 i n f o r m a t i o n , a n d d a t a w e r e r e p o r t e d o n l y i n a g g r e g a t e f o r m , s o t h a t c o n f i d e n t i a l i t y o f r e p l i e s w o u l d b e m a i n t a i n e d . T h e l e t t e r a c c o m p a n y i n g t h e q u e s t i o n n a i r e t o p o t e n t i a l s u b j e c t s p r o v i d e d a d e s c r i p t i o n o f t h e p u r p o s e o f t h e s t u d y , a s s u r e d c o n f i d e n t i a l i t y , a n d r e q u e s t e d p a r t i c i p a t i o n ( A p p e n d i x A ) . H u m a n R i g h t s P r o t e c t i o n A p p r o v a l o f t h e m e c h a n i s m s f o r p r o t e c t i o n o f h u m a n r i g h t s w a s o b t a i n e d f r o m t h e U B C B e h a v i o r a l S c i e n c e s S c r e e n i n g C o m m i t t e e f o r R e s e a r c h a n d O t h e r S t u d i e s I n v o l v i n g H u m a n S u b j e c t s p r i o r t o d a t a c o l l e c t i o n . D a t a C o l l e c t i o n T h o s e 7 4 C N A s b e l o n g i n g t o t h e N u r s e A d m i n i s t r a t o r s ' A s s o c i a t i o n o f B C ( N A A B C ) a l s o r e c e i v e d a m e m o r a n d u m f r o m t h e c h a i r p e r s o n o f t h e A s s o c i a t i o n , e n c o u r a g i n g t h e i r p a r t i c i p a t i o n . T h e q u e s t i o n n a i r e p a c k a g e s f o r t h e N A A B C m e m b e r s w e r e m a i l e d b y t h e A s s o c i a t i o n t o p r o t e c t t h e a n o n y m i t y o f t h e i r m e m b e r s h i p l i s t . T h e n o n - N A A B C m e m b e r p a c k a g e s w e r e m a i l e d b y t h e i n v e s t i g a t o r . A n a d d r e s s e d e n v e l o p e f o r r e t u r n w a s i n c l u d e d w i t h e a c h q u e s t i o n n a i r e . A t e l e p h o n e f o l l o w - u p c o n t a c t b y t h e i n v e s t i g a t o r , n e c e s s i t a t e d b y a n u n a n t i c i p a t e d d e l a y i n m a i l i n g o f q u e s t i o n n a i r e s b y t h e N A A B C , f o u n d t h a t t w o p o t e n t i a l s u b j e c t s h a d a l r e a d y d i s c a r d e d t h e i r q u e s t i o n n a i r e s , a n d 11 h a d n o t r e c e i v e d t h e m . T h e s e 11 w e r e m a i l e d 3 2 q u e s t i o n n a i r e s i m m e d i a t e l y , a s t h e y i n d i c a t e d t h e y w o u l d l i k e t o p a r t i c i p a t e i n t h e p r o j e c t a n d t h i s m a i n t a i n e d t h e o r i g i n a l p o p u l a t i o n s i z e . T h e d e a d l i n e f o r r e t u r n o f q u e s t i o n n a i r e s w a s e x t e n d e d b y t h r e e w e e k s t o a l l o w f o r p a r t i c i p a t i o n b y a l l t h o s e who r e c e i v e d t h e i r q u e s t i o n n a i r e s c l o s e t o , o r a f t e r , t h e o r i g i n a l r e t u r n d a t e . D a t a A n a l y s i s T h e q u e s t i o n n a i r e s w e r e r e v i e w e d a n d g i v e n s o m e i n i t a l c o d i n g b y t h e i n v e s t i g a t o r t o e n s u r e c o n s i s t e n c y o f t h e c o m p u t e r d a t a a n a l y s i s . C o d i n g a n d c o m p u t e r a n a l y s i s o f t h e d a t a w i t h a p p l i c a t i o n o f d e s c r i p t i v e s t a t i s t i c s ( f r e q u e n c i e s , m e a n s , a n d p e r c e n t a g e s ) w e r e d o n e b y t h e i n v e s t i g a t o r a n d a c o m p u t e r a n a l y s t , a t t h e U B C C o m p u t i n g C e n t e r u s i n g t h e S P S S - X R e l e a s e 3 . 0 f o r IBM M T S . S o m e a r e a s o f t h e q u e s t i o n n a i r e s r e q u i r e d f u r t h e r m a n u a l s o r t i n g a n d d a t a r e t r i e v a l , p a r t i c u l a r l y f o r a n y r e s p o n s e c o d e d " o t h e r " a n d f o r t h e s e c t i o n s e l i c i t i n g c o m m e n t s . T h e c o m m e n t s w e r e e v a l u a t e d f o r c o m m o n t h e m e s a n d t h e w r i t t e n c o m m e n t s w e r e r e c o r d e d i n A p p e n d i x C . T h e y c o n t a i n e d v a l u a b l e q u a l i t a t i v e i n f o r m a t i o n , s o m e o f w h i c h w a s n o t r e p o r t e d i n t h e b o d y o f t h i s p a p e r . 3 3 C H A P T E R FOUR P r e s e n t a t i o n a n d D i s c u s s i o n o f F i n d i n g s T h e f i n d i n g s f r o m t h e s t u d y a r e p r e s e n t e d a n d d i s c u s s e d u n d e r f o u r m a i n s e c t i o n s i n t h i s c h a p t e r . T h e f i r s t s e c t i o n p r e s e n t s t h e r e s p o n s e . T h e s e c o n d p r e s e n t s d e m o g r a p h i c i n f o r m a t i o n a b o u t t h e i n s t i t u t i o n , t h e n u r s i n g o r g a n i z a t i o n a n d t h e C N A . T h e t h i r d s e c t i o n p r e s e n t s d a t a a b o u t t h e s u r v e y e d e l e m e n t s o f t h e n u r s i n g o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e i n c l u d i n g s y s t e m s o f n u r s i n g c a r e d e l i v e r y , i n f o r m a t i o n s y s t e m s , o r g a n i z a t i o n a l d e c i s i o n m a k i n g , p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t s t r a t e g i e s , a n d f a c t o r s i m p e d i n g d e c e n t r a l i z a t i o n a c t i v i t i e s . T h e f o u r t h s e c t i o n p r e s e n t s a d d i t i o n a l i n f o r m a t i o n a b o u t h e a d n u r s e s , e d u c a t i o n b u r s a r i e s , c o m p a r a t i v e r e s u r v e y d a t a , a n d t h e w r i t t e n c o m m e n t s . R e s p o n s e S i x t y - t w o q u e s t i o n n a i r e s ( 6 6 . 1 % ) , f r o m a t o t a l o f 9 4 , w e r e r e t u r n e d p r i o r t o t h e d e a d l i n e f o r c o m p u t e r s t a t i s t i c a l a n a l y s i s . S e v e n q u e s t i o n n a i r e s a r r i v e d a f t e r t h e d e a d l i n e f o r c o m p u t e r a n a l y s i s ; t h e i r w r i t t e n c o m m e n t s o n l y w e r e i n c l u d e d i n A p p e n d i x C . R e t u r n s f r o m e a c h o f t h e s i x c a t e g o r i e s o f h o s p i t a l b e d s i z e u s e d i n t h i s s t u d y a p p r o x i m a t e d b o t h t h e i r p e r c e n t a g e d i s t r i b u t i o n i n t h e p r o v i n c e a n d t h e 66% o v e r a l l r e t u r n r a t e , w i t h t h e e x c e p t i o n o f t h e 2 0 0 - 2 9 9 b e d s i z e w h i c h h a d a 100% r e t u r n r a t e ( T a b l e 1 ) . 3 4 T a b l e 1 S i z e o f R e s p o n d i n g H o s p i t a l S a m p l e ( n = 6 2 ) a n d C o m p a r i s o n w i t h  T o t a l P o p u l a t i o n ( N = 9 4 ) S i z e S a m p 1e P o p u 1 a t i o n R e t u r n N o . o f b e d s F r e q u e n c y % o f F r e q u e n c y % o f % R e t u r n ( n = 6 2 ) S a m p l e ( N = 9 4 ) P o p . ( n / N ) <50 2 4 3 8 . 7 3 8 4 0 . 4 6 3 5 0 - 9 9 11 1 7 . 7 15 1 6 . 0 7 3 1 0 0 - 1 9 9 9 1 4 . 5 15 1 6 . 0 6 0 2 0 0 - 2 9 9 8 1 2 . 9 8 8 . 5 1 0 0 3 0 0 - 3 9 9 . 3 4 . 8 5 5 . 3 6 0 >400 7 1 1 . 3 13 1 3 . 8 5 4 S o m e r e s p o n d e n t s f a i l e d t o a n s w e r a l l t h e i t e m s ; w h e n f e w e r t h a n 6 2 r e s p o n s e s w e r e u s e d i n c a l c u l a t i o n s , t h e a c t u a l n u m b e r u s e d i s i n d i c a t e d . In a l l o f t h e t a b l e s , a d a s h ( - ) i s u s e d t o i n d i c a t e n o r e s p o n s e . P e r c e n t a g e s d o n o t a l w a y s t o t a l 100% b e c a u s e o f r o u n d i n g . T h e f i n d i n g s a r e p r e s e n t e d h e r e i n t h e s a m e s e q u e n c e a s i n t h e q u e s t i o n n a i r e . D e m o g r a p h i c I n f o r m a t i o n D e m o g r a p h i c i n f o r m a t i o n i s p r e s e n t e d f o r t h e i n s t i t u t i o n a n d t h e n u r s i n g o r g a n i z a t i o n , w h i c h i n c l u d e s i n f o r m a t i o n o n t h e C N A a n d t h e l e v e l s w i t h i n t h e n u r s i n g d e p a r t m e n t . 3 5 I n s t i t u t i o n T e a c h i n g s t a t u s o f i n s t i t u t i o n . E l e v e n h o s p i t a 1 s ( 1 8 % ) a r e r e p o r t e d t o b e a f f i l i a t e d w i t h t h e U B C F a c u l t y o f M e d i c i n e a s t e a c h i n g h o s p i t a l s ; 5 0 (82%) a r e n o t ; a n d o n e d i d n o t r e s p o n d . S i n g l e o r m u l t i - s i t e f a c i l i t y . F i f t y - t w o h o s p i t a l s ( 8 3 . 9 % ) a r e r e p o r t e d a s s i n g l e s i t e f a c i l i t i e s a n d t e n ( 1 6 . 1 % ) a s m u l t i - s i t e . " M u l t i - s i t e f a c i l i t y " w a s u n d e f i n e d i n t h e q u e s t i o n n a i r e . T h e r e f o r e , t h e s e r e s u l t s m i g h t n o t b e t o t a l l y a c c u r a t e i f s o m e u s e d t h e t e r m t o i n d i c a t e m u l t i p l e b u i l d i n g s o n a s i n g l e s i t e . N u m b e r o f b e d s . T h e n u m b e r o f b e d s i s d e s c r i b e d u s i n g t h e r a n g e s c i t e d b y L a y t o n i n t h e N u r s e M a n p o w e r S t u d y ( H M R U , 1 9 8 8 c ) f o r b o t h t h e r e s p o n d i n g s a m p l e ( n = 6 2 ) a n d t h e p o t e n t i a l p o p u 1 a t i o n ( N = 9 4 ) o f h o s p i t a l s . A l t h o u g h L a y t o n c o l l a p s e d t h e s e r a n g e s i n t o o n l y t w o c a t e g o r i e s ( < 4 0 0 a n d >400 b e d s ) f o r r e p o r t i n g , a l l s i x c a t e g o r i e s a r e u s e d h e r e ( T a b l e 1 ) . H o s p i t a l s o f >400 b e d s r e p o r t e d t h e i r a c t u a l n u m b e r , w h i c h r a n g e d f r o m 4 0 7 to- 1 8 0 0 . F o u r w e r e u n d e r 6 0 0 b e d s a n d t h e r e m a i n i n g t h r e e w e r e o v e r 1 1 0 0 b e d s . T h e s a m p l e d i s t r i b u t i o n s a r e s i m i l a r t o t h e p o p u l a t i o n d i s t r i b u t i o n s . F u l l - t i m e e q u i v a l e n t s t a f f . In t h i s s t u d y , t h e r e w e r e o n l y 5 3 u s e a b l e r e s p o n s e s f r o m w h i c h t o c a l c u l a t e t h e p e r c e n t a g e o f r e g i s t e r e d n u r s e ( R N ) s t a f f i n t h e t o t a l n u r s i n g d e p a r t m e n t ( T a b 1e 2 ) . T h e r a n g e o f R N s t o t o t a l n u r s i n g / 3 6 d e p a r t m e n t s t a f f was c a l c u l a t e d u s i n g t h e c o m p a r a b l e b u d g e t t e r m o f f u l l - t i m e e q u i v a l e n t s ( F T E s ) . N i n e o f t h e r e s p o n d e n t s d i d n o t g i v e b o t h f i g u r e s n e c e s s a r y f o r c a I c u 1 a t i o n s . T a b l e 2 R a t i o o f RN F T E s T o T o t a l N u r s i n g D e p a r t m e n t F T E s B y  H o s p i t a l B e d S i z e ( N = 5 3 ) F T E R a t i o N u m b e r o f B e d s T o t a 1 R a n g e <50 5 0 - 9 9 1 0 0 - 1 9 9 2 0 0 - 2 9 9 3 0 0 - 3 9 9 >400 <50% 5 0 - 5 4 % 5 5 - 5 9 % 6 0 - 6 4 % 6 5 - 6 9 % 7 0 - 7 4 % 7 5 - 7 9 % 8 0 - 8 4 % 8 5 - 8 9 % 9 0 - 9 4 % >95% 1 5 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 4 1 1 2 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 2 2 2 12 7 6 5 6 5 1 5 3 7 T h e r a n g e i s f r o m 33% t o 100%, w i t h t h e m o d e b e i n g 6 0 - 6 4 % , a n d t h e m e d i a n 7 0 - 7 4 % ( a p p r o x i m a t e l y 7 1 % ) . T h e c a t e g o r y o f <50% i s c o m p r i s e d o f o n e h o s p i t a l a t 33% a n d o n e a t 4 5 % . T h e h o s p i t a l i n t h e 5 0 - 5 4 % r a n g e w i t h >400 b e d s h a s 50% RN s t a f f . A l l t h e h o s p i t a l s i n t h e >95 % r a n g e a r e 100% RN s t a f f a n d a l l a r e <50 b e d s . T h i r t y - t w o p e r c e n t o f h o s p i t a l s h a v e 80% o r g r e a t e r RN s t a f f , a n d 4 2 p e r c e n t h a v e 75% o r g r e a t e r RN s t a f f . T h e 1 9 8 3 s u r v e y o f m a g n e t h o s p i t a l s i n t h e U S ( M c C l u r e , P o u l i n , S o v i e & W a n d e l t , 1 9 8 3 ) f o u n d t h a t t h e r e w a s a h i g l Y p r o p o r t i o n o f p r o f e s s i o n a l t o n o n - p r o f e s s i o n a 1 s t a f f i n t h e s e h o s p i t a l s . T h e y w e r e a l s o s u c c e s s f u l l y i m p l e m e n t i n g d e c e n t r a l i z e d a n d p a r t i c i p a t i v e d e c i s i o n - m a k i n g s t r a t e g i e s . K r a m e r ( 1 9 9 0 ) f o u n d t h a t t h e m a g n e t h o s p i t a l s i n t h e U n i t e d S t a t e s w e r e s t i l l i n c r e a s i n g t h e i r p e r c e n t a g e o f RN s t a f f i n g . B e t w e e n h e r 1 9 8 6 a n d 1 9 8 9 s u r v e y s , s h e f o u n d t h a t t h e i r m e d i a n RN s t a f f n u r s e a l l o c a t i o n s i n c r e a s e d f r o m 89% t o 91% o f t h e t o t a l n u r s i n g d e p a r t m e n t s t a f f , a n d t h e m e d i a n a c t u a l p e r c e n t a g e o f RN s t a f f n u r s e p o s i t i o n s i n c r e a s e d f r o m 75% t o 81% A l t h o u g h t h i s B C s u r v e y d i d n o t d i f f e r e n t i a t e t h e RN s t a f f b y t i t l e o r l e v e l w h e n c o m p a r i n g F T E s , a n d K r a m e r ' s d a t a a r e A m e r i c a n , t h e r e i s s o m e b a s i s f o r c o m p a r i s o n . S u c h a c o m p a r i s o n o f B C ' s m e d i a n RN F T E s a t 71% t o K r a m e r ' s a c t u a l a t 81% ( a n d a l l o c a t e d a t 91%) c o u l d l e a d o n e t o c o n c l u d e t h a t a n i n c r e a s e i n RN F T E s i n B C i s d e s i r a b l e . 3 8 N u r s i n g O r g a n i z a t i o n R e s p o n d e n t s w e r e a s k e d t o p r o v i d e d e m o g r a p h i c i n f o r m a t i o n a b o u t t h e m s e l v e s a s CNA a n d t o r e p o r t t h e p o s i t i o n t i t l e s i n t h e n e x t f o u r l e v e l s o f t h e n u r s i n g o r g a n i z a t i o n a n d t h e n u m b e r o f s t a f f i n e a c h l e v e l . C h i e f n u r s e a d m i n i s t r a t o r ( C N A ) • A s r o l e s a n d r e s p o n s i b i l i t i e s c h a n g e , t h e t i t l e o f t h e C N A ( t h e t o p l e v e l o f t h e n u r s i n g o r g a n i z a t i o n ) a l s o c h a n g e s t o r e f l e c t t h i s . T h e d a t a w e r e a n a l y z e d t o d e t e r m i n e p a t t e r n s i n t i t l e s i n B C h o s p i t a l s . A s s h o w n i n T a b l e 3 , t h e t i t l e s w e r e g r o u p e d f o r a n a l y s i s b y t h e s i x m o s t c o m m o n c a t e g o r i e s . T i t l e s w h i c h w e r e n o t e x a c t l y i d e n t i c a l t o o n e o f t h e s i x w e r e g r o u p e d w i t h t h e c l o s e s t c a t e g o r y . Two s m a l l h o s p i t a l s w i t h a c h i e f n u r s e a d m i n i s t r a t o r / a d m i n i s t r a t o r p o s i t i o n , r e s p o n s i b l e f o r a l l o p e r a t i o n s , w e r e i n c l u d e d w i t h t h e a s s i s t a n t a d m i n i s t r a t o r c a t e g o r y . T h e m o s t f r e q u e n t l y u s e d t i t l e i s D i r e c t o r o f N u r s i n g . H o w e v e r , w h e n t h e s e t i t l e s a r e c o m p a r e d w i t h t y p e o f s i t e , t e a c h i n g s t a t u s , a n d s i z e o f h o s p i t a l ( T a b l e 4 ) , . d i f f e r e n t p a t t e r n s e m e r g e . D i r e c t o r o f N u r s i n g i s t h e m o s t c o m m o n t i t l e , b u t p r e d o m i n a n t l y i n s m a l l h o s p i t a l s u n d e r 1 0 0 b e d s . D i r e c t o r o f N u r s i n g a s t h e t i t l e f o r t h e C N A o c c u r s o v e r w h e l m i n g l y i n t h e s i n g l e - s i t e ( 9 1 . 2 % ) n o n - t e a c h i n g ( 9 7 % ) h o s p i t a l s u n d e r 2 0 0 b e d s ( o f t h e s e , 5 8 . 8 % w e r e u n d e r 5 0 b e d s a n d 8 2 . 3 % u n d e r 9 9 b e d s ) . 3 9 A s t h e c o m p l e x i t y o f t h e o r g a n i z a t i o n c h a n g e s ( i n d i c a t e d b y s i z e , t e a c h i n g s t a t u s , a n d n u m b e r o f s i t e s ) , t h i s c o m p l e x i t y a n d a t t e n d a n t r e s p o n s i b 1 i t y i s r e f l e c t e d b y d i f f e r e n t t i t l e s f o r t h e C N A p o s i t i o n . W h e n r e l a t i n g t h e d i s t r i b u t i o n o f t i t l e s t o h o s p i t a l s i z e a n d t y p e o f s i t e , s e v e r a l p a t t e r n s e m e r g e . T a b l e 3 T i t l e s o f t h e C h i e f N u r s e A d m i n i s t r a t o r ( C N A ) b y T e a c h i n g  H o s p i t a l S t a t u s ( N = 6 1 ) a n d T y p e o f S i t e ( N = 6 2 ) T i t l e F r e q u e n c y (%) T e a c h i n g S t a t u s T y p e o f S i t e Y e s No S i n g l e M u l t i D i r e c t o r N u r s i n g 3 4 ( 5 4 . 8 % ) l a 3 2 31 3 A E D P a t i e n t C a r e 13 . ( 2 1 . O X ) 3 10 11 2 VP N u r s i n g 5 ( 8 . 1 % ) 4 1 4 1 VP P a t i e n t C a r e 4 ( 6 . 5 % ) 1 3 1 3 A s s ' t - A d m i n i s t ' ' r 4 ( 6 . 5 % ) 1 3 4 -A E D N u r s i n g 2 ( 3 . 2 % ) 1 1 1 1 N o t e . VP i s u s e d a s t h e a b b r e v i a t e d f o r m f o r V i c e - P r e s i d e n t , A E D f o r A s s i s t a n t E x e c u t i v e D i r e c t o r , a n d A s s ' t Adm i n i s t ' r f o r A s s i s t a n t A d m i n i s t r a t o r . D i r e c t o r N u r s i n g i s u s e d f o r D i r e c t o r o f N u r s i n g . l a O n e D i r e c t o r o f N u r s i n g d i d n o t i n d i c a t e t e a c h i n g s t a t u s o f t h e h o s p i t a 1 . 4 0 T a b l e 4 T i t l e o f CNA B y H o s p i t a l S i z e ( N = 6 2 ) T i t l e N u m b e r o f B e d s <50 5 0 - 9 9 1 0 0 - 1 9 9 2 0 0 - 2 9 9 3 0 0 - 3 9 9 >400 D i r e c t o r o f N u r s i n g 2 0 8 4 1 1 -A E D P a t i e n t C a r e 1 2 5 4 - 1 VP N u r s i n g - - - 3 - 2 VP P a t i e n t C a r e - - 1 3 A s s ' t . A d m i n i s t r a t o r 3 1 -A E D N u r s i n g - - - 1 1 In t e a c h i n g h o s p i t a l s , V i c e - P r e s i d e n t ( V . P . ) N u r s i n g i s t h e m o s t c o m m o n t i t l e f o r t h e C N A , w h i l e i n n o n - t e a c h i n g h o s p i t a l s , i t i s t h e l e a s t c o m m o n . V i c e - P r e s i d e n t P a t i e n t C a r e i s t h e m o s t c o m m o n t i t l e i n a m u l t i - s i t e , n o n - t e a c h i n g h o s p i t a l o f m o r e t h a n 4 0 0 b e d s . V i c e - P r e s i d e n t N u r s i n g i s t h e m o s t c o m m o n t i t l e i n s i n g l e s i t e , t e a c h i n g h o s p i t a l s o f 2 0 0 - 2 9 9 b e d s ( 6 0 % ) o r o v e r 4 0 0 b e d s ( 4 0 % ) . A s s i s t a n t E x e c u t i v e D i r e c t o r P a t i e n t C a r e i s m o s t c o m m o n i n s i n g l e - s i t e , n o n - t e a c h i n g h o s p i t a l s u n d e r 2 9 9 b e d s ( o f t h e s e , 6 9 . 3 % a r e b e t w e e n 1 0 0 a n d 2 9 9 b e d s ) . T h e r e a r e o n l y t w o A s s i s t a n t E x e c u t i v e D i r e c t o r - N u r s i n g t i t l e s : o n e i n a s i n g l e s i t e , t e a c h i n g h o s p i t a l b e t w e e n 3 0 0 a n d 3 9 9 b e d s ; t h e o t h e r i n a 41 m u l t i - s i t e , n o n - t e a c h i n g h o s p i t a l o f >400 b e d s . T h e p a t i e n t c a r e t i t l e s i n d i c a t e r e s p o n s i b i l i t y f o r m o r e t h a n n u r s i n g , w h i c h c a n e n h a n c e n u r s e p a r t i c i p a t i o n i n p a t i e n t c a r e d e c i s i o n s . C u r r e n t l y t h e s e p o s i t i o n s a r e f i l l e d b y n u r s e s ; h o w e v e r , t h e r e i s p o t e n t i a l f o r a d e c r e a s e i n n u r s e p a r t i c i p a t i o n i f t h e p e r s o n f i l l i n g t h i s p o s i t i o n i s n o t a n u r s e . T h i s i s a m a t t e r o f " p o s s i b l e c o n c e r n f o r n u r s i n g . T h e t i t l e o f A s s i s t a n t A d m i n i s t r a t o r i s u s e d e x c l u s i v e l y i n s i n g l e - s i t e h o s p i t a l s , p r i m a r i l y n o n - t e a c h i n g u n d e r 5 0 b e d s . A g e o f C h i e f N u r s e A d m i n i s t r a t o r . T h e a g e o f t h e C N A i s m o s t f r e q u e n t l y b e t w e e n 4 5 a n d 5 4 y e a r s , f o l l o w e d b y 3 5 t o 44 y e a r s , a s i n d i c a t e d i n T a b l e 5 . T h e p e r c e n t a g e o f C N A s b e t w e e n 3 5 a n d 5 4 y e a r s i s 7 2 . 6 % o f t h e t o t a l . T a b l e 5 A g e R a n g e o f C N A s ( N = 6 2 ) A g e i n Y e a r s F r e q u e n c y P e r c e n t a g e <35 6 9 . 7 3 5 - 4 4 21 . 3 3 . 9 4 5 - 5 4 • 2 4 3 8 . 7 5 5 - 6 4 11 1 7 . 7 >65 4 2 N u m b e r o f y e a r s i n p r e s e n t p o s i t i o n . T h e m o s t f r e q u e n t l e n g t h o f t i m e C N A s h a v e h e l d t h e i r p r e s e n t p o s i t i o n w a s 1 t o 3 y e a r s , f o l l o w e d e q u a l l y b y <1 , a n d 4 t o 5 y e a r s C T a b l e 6 ) . H o w e v e r , 50% h a v e b e e n i n t h e i r p r e s e n t p o s i t i o n 3 y e a r s o r l e s s , w h i c h i n d i c a t e s a h i g h t u r n o v e r r a t e a t t h e t o p l e v e l o f t h e n u r s i n g o r g a n i z a t i o n . T a b l e 6 C N A s ' Y e a r s i n P r e s e n t P o s i t i o n ( N = 6 2 ) T i t l e Y e a r s i n P r e s e n t P o s i t i o n <1 1 - 3 4 - 6 7 - 1 0 >10 D i r e c t o r o f N u r s i n g 7 8 7 6 6 A E D P a t i e n t C a r e 3 5 4 - 1 VP N u r s i n g 3 1 1 -VP P a t i e n t C a r e ' 1 - 2 - 1 A s s ' t . A d m i n i s t r a t o r - 1 - - 3 A E D N u r s i n g 2 T o t a 1 P e r c e n t a g e 14 17 14 6 11 2 2 . 6 2 7 . 4 2 2 . 6 9 . 7 1 7 . 7 4 3 L a y t o n , a s c i t e d i n t h e N u r s e M a n p o w e r S t u d y ( H M R U , 1 9 8 8 c ) , r e p o r t e d t h a t o n l y 2 3 . 1 4 % o f t h e C N A s h a d b e e n i n t h e i r p o s i t i o n s f o r 3 y e a r s o r l e s s . T h i s was b a s e d o n t h e e n t i r e p o p u l a t i o n a s r e p o r t e d i n t h e J u n e , 1 9 8 7 d a t a f r o m t h e R N A B C . L a y t o n ' s d a t a i n d i c a t e d o n l y 2 . 2 4 % h a d b e e n i n t h e i r p o s i t i o n s <1 y e a r , 2 0 . 9 % f o r 1 - 3 y e a r s , a n d t h a t 3 6 . 6 % h a d b e e n i n t h e i r p o s i t i o n s f o r 10 y e a r s a n d m o r e ( h e r d a t a i n c l u d e d t h e 1 0 t h y e a r ) . In t h i s s t u d y , w i t h t h e e x c e p t i o n o f C N A s h o l d i n g t h e D i r e c t o r o f N u r s i n g t i t l e ( w h i c h s h o w s a r e g u l a r d i s t r i b u t i o n b y y e a r s o f e x p e r i e n c e ) , t h o s e C N A s w i t h m o r e c o m p l e x t i t l e s / o r g a n i z a t i o n s s e l d o m a r e i n t h e i r p o s i t i o n s m o r e t h a n f o u r t o s i x y e a r s . A s r e p o r t e d i n T a b l e 6 , 2 4 C N A s h a v e t i t l e s a s V i c e - P r e s i d e n t o r A s s i s t a n t E x e c u t i v e D i r e c t o r . O f t h e s e 2 4 , 7 ( 2 9 % ) h a v e b e e n i n t h e i r p o s i t i o n s <1 y e a r , 8 ( 3 3 % ) f o r 1 t o 3 y e a r s , 7 ( 2 9 % ) f o r 4 t o 6 y e a r s , a n d o n l y 2 ( 8 . 3 % ) f o r >10 y e a r s . T h i s d e g r e e o f t u r n o v e r w i l l h a v e a n i m p a c t o n t h e C N A ' s a b i l i t y t o f u l l y e f f e c t a s y s t e m a t i c , p l a n n e d a p p r o a c h t o o r g a n i z a t i o n a l c h a n g e , s t a f f d e v e l o p m e n t , a n d d e c e n t r a l i z e d d e c i s i o n m a k i n g . T h e r e h a v e b e e n a n u m b e r o f c h a n g e s i n t h e C N A s i n t h e L o w e r M a i n l a n d b e t w e e n t h e t i m e o f L a y t o n ' s s t u d y a n d t h i s s t u d y . T h e s e m a j o r c h a n g e s i n t h e t o p n u r s i n g a d m i n i s t r a t i o n p o s i t i o n s p r o v i d e s u p p o r t f o r c o m p a r a t i v e r e - s u r v e y s o f t h e d a t a . 4 4 N u m b e r o f y e a r s i n n u r s i n g a d m i n i s t r a t i o n . T h e y e a r s o f a d m i n i s t r a t i v e e x p e r i e n c e o f t h e s e n u r s e s i s q u i t e h i g h ( T a b l e 7 ) . A l m o s t 50% h a v e m o r e t h a n 10 y e a r s o f e x p e r i e n c e , a n d o v e r 70% h a v e 7 o r m o r e y e a r s o f e x p e r i e n c e . O n l y a t t h e D i r e c t o r o f N u r s i n g l e v e l a r e t h e r e s i g n i f i c a n t n u m b e r s o f p e o p l e w i t h l i t t l e e x p e r i e n c e a n d e v e n h e r e . 2 3 o f 3 3 ( 6 9 . 7 % ) h a v e s e v e n o r m o r e y e a r s a n d 2 7 ( 7 8 . 8 % ) h a v e f o u r o r m o r e T a b l e 7 C N A s ' Y e a r s i n N u r s i n g A d m i n i s t r a t i o n ( N = 5 9 ) T i t l e Y e a r s i n N u r s i n g A d m i n i s t r a t i o n <1 1 - 3 4 - 6 7 - 1 0 >10 VP P a t i e n t C a r e - - - - 3 VP N u r s i n g - - - 1 4 A E D P a t i e n t C a r e 1 - 4 3 4 A E D N u r s i n g - - 1 1 -D i r e c t o r o f N u r s i n g 4 3 3 9 14 A s s ' t . A d m i n i s t r a t o r - 1 - - 3 T o t a l s 5 4 8 14 2 8 P e r c e n t a g e 8 . 5 6 . 8 1 3 . 6 2 3 . 7 4 7 . 5 N o t e : M i s s i n g a r e o n e f r o m e a c h o f t h e VP P a t i e n t C a r e , A E D P a t i e n t C a r e , a n d D i r e c t o r o f N u r s i n g c a t e g o r i e s . 4 5 y e a r s . H o w e v e r , 4 ( 1 2 % ) h a v e l e s s t h a n o n e y e a r ' s e x p e r i e n c e i n n u r s i n g a d m i n i s t r a t i o n , a n d 7 ( 2 1 . 2 % ) h a v e l e s s t h a n t h r e e y e a r s . S i n c e t h e D i r e c t o r o f N u r s i n g t i t l e i s m o s t c o m m o n i n h o s p i t a l s u n d e r 1 0 0 b e d s , p r e v i o u s e x p e r i e n c e i n n u r s i n g a d m i n i s t r a t i o n may b e o f p a r t i c u l a r c o n c e r n i n h o s p i t a l s o f t h i s s i z e . P e r h a p s t h i s g r o u p s h o u l d b e t a r g e t e d f o r a d m i n i s t r a t i v e e d u c a t i o n p r o g r a m s . H i g h e s t e d u c a t i o n a l l e v e l . J e n n y ( 1 9 8 2 ) a n d t h e N u r s e M a n p o w e r S t u d y ( H M R U , 1 9 8 8 c ) i n d i c a t e d c o n c e r n a b o u t t h e e d u c a t i o n a l p r e p a r a t i o n o f n u r s e a d m i n i s t r a t o r s , p a r t i c u l a r l y a d v a n c e d p r e p a r a t i o n i n a d m i n i s t r a t i o n . O v e r 50% o f C N A s i n B C h a v e n o f o r m a l e d u c a t i o n b e y o n d a n i n i t i a l d i p l o m a p r o g r a m l e a d i n g t o n u r s e r e g i s t r a t i o n ( T a b 1e 8 ) . T h e v a s t m a j o r i t y o f t h e s e d i p l o m a - p r e p a r e d C N A s a r e e m p l o y e d a s D i r e c t o r s o f N u r s i n g , w h i c h i s t h e m o s t c o m m o n t i t l e i n h o s p i t a l s u n d e r 1 0 0 b e d s . A s n o t e d a b o v e , t h i s i s a g r o u p w h i c h may n e e d t a r g e t i n g f o r a d d i t i o n a l a d m i n i s t r a t i v e e d u c a t i o n u p g r a d i n g . T h e C a n a d i a n N u r s e s ' A s s o c i a t i o n ( 1 9 8 8 ) i n d i c a t e s t h a t a m i n i m u m o f a b a c c a l a u r e a t e l e v e l i s r e q u i r e d f o r a l l n u r s i n g a d m i n i s t r a t i o n p o s i t i o n s i n o r d e r t o p r o v i d e t h e n e c e s s a r y p r o f e s s i o n a l r o l e k n o w l e d g e , a n d f u r t h e r r e c o m m e n d s t h a t t h e m o r e s e n i o r a n d / o r c o m p l e x n u r s i n g a d m i n i s t r a t i o n p o s i t i o n s r e q u i r e a t l e a s t a m a s t e r ' s d e g r e e . O n l y 21% o f B C C N A s h a v e f o r m a l e d u c a t i o n p a s t t h e B S N l e v e l . T h e s e s t a t i s t i c s r a i s e s e r i o u s c o n c e r n s a b o u t t h e a d m i n i s t r a t i v e k n o w l e d g e 46 b a s e o f m a n y o f t h e C N A s i n B C , w h i c h may a f f e c t t h e i r a b i l i t y t o l e a d t h e i r p r o f e s s i o n a l s t a f f a n d m e e t t h e c h a l l e n g e s i n t h e w o r k p l a c e t o s u c c e s s f u l l y r e c r u i t a n d r e t a i n c o m m i t t e d , k n o w l e d g e a b l e r e g i s t e r e d n u r s e s . T h e s e s t a t i s t i c s a l s o r a i s e c o n c e r n s a b o u t r e c r u i t i n g p r a c t i c e s f o r D i r e c t o r o f N u r s i n g p o s i t i o n s . T a b 1e 8 C N A s ' E d u c a t i o n a l L e v e l s ( N = 6 2 ) T i t l e H i g h e s t E d u c a t i o n L e v e l A c h i e v e d D i p l . B S N O t h e r B . MSN O t h e r M. D o c t o r a t e D i r e c t o r N u r s i n g 2 8 5 1 A E D P a t i e n t C a r e 2 6 - 3 2 VP N u r s i n g - 1 - - 3 1 VP P a t i e n t C a r e - 2 - 1 1 A s s ' t A d m i n i s t ' r 2 2 A E D N u r s i n g 1 1 T o t a l 3 2 16 1 5 7 1 P e r c e n t a g e 5 1 . 6 2 5 . 8 1 . 6 8 . 1 1 1 . 3 1 . 6 4 7 A m o n g t h e n o n - n u r s i n g d e g r e e s , t h e o t h e r b a c c a l a u r e a t e d e g r e e i s i n a r t s ; t h e o t h e r m a s t e r ' s d e g r e e s a r e i n h e a l t h s c i e n c e s a d m i n i s t r a t i o n ( 3 ) , b u s i n e s s a d m i n i s t r a t i o n ( 2 ) , e d u c a t i o n ( 1 ) , a n d a r t s ( l ) . T h e d o c t o r a t e i s i n e d u c a t i o n . T h r e e o f t h e f i v e MSN d e g r e e s h a v e a c l i n i c a l s p e c i a l i z a t i o n f o c u s . O t h e r r e l e v a n t t y p e s o f e d u c a t i o n a l p r e p a r a t i o n n o t e d b y r e s p o n d e n t s a r e : a d i p l o m a i n h e a l t h s c i e n c e s a d m i n i s t r a t i o n , a d i p l o m a i n h o s p i t a l a d m i n i s t r a t i o n , a o n e - y e a r p o s t - b a s i c d i p l o m a i n n u r s i n g e d u c a t i o n , a n d c o m p l e t i o n o f a n u r s i n g u n i t a d m i n i s t r a t i o n c o u r s e d ) . O n e p e r s o n i s a c a n d i d a t e f o r a m a s t e r ' s d e g r e e i n e d u c a t i o n . O n e r e s p o n d e n t e x p r e s s e d c o n c e r n t h a t e d u c a t i o n a l q u a l i f i c a t i o n s o t h e r t h a n u n i v e r s i t y l e v e l w e r e n o t a s k e d f o r , a s m a n y w o u l d h a v e h a d c e r t i f i c a t e a n d o t h e r c o n t i n u i n g e d u c a t i o n c o u r s e s . O b v i o u s l y , s u c h a n o p t i o n s h o u l d h a v e b e e n p r o v i d e d f o r i n t h e i n s t r u m e n t . N u r s i n g O r g a n i z a t i o n L e v e l s T h e l i t e r a t u r e s u p p o r t s a r e d u c t i o n o f m i d d l e m a n a g e m e n t l a y e r s t o f a c i l i t a t e d e c e n t r a l i z a t i o n o f d e c i s i o n m a k i n g t o t h e l e v e l a t w h i c h t h e d e c i s i o n s h a v e i m p a c t . In o r d e r t o d e s c r i b e b a s e l i n e d a t a a b o u t t h i s m e a s u r e o f d e c e n t r a l i z a t i o n , t h e n u m b e r o f l e v e l s o f m a n a g e m e n t b e t w e e n t h e CNA a n d t h e s t a f f n u r s e s w a s e s t a b l i s h e d . T h e f i n d i n g s a r e s h o w n i n T a b l e 9 r e l a t i v e t o h o s p i t a l s i z e , r e f l e c t i n g t h e f i n d i n g s o f K a s a n j i a n , P a g l i c c i a , a n d J a c k s o n ( 1 9 8 9 ) i n 4 8 t h e i r s u r v e y o f h e a l t h m a n a g e r s i n B C , w h i c h f o u n d t h a t " b e d s i z e o f t h e o r g a n i z a t i o n s e e m s t o b e t h e m o s t r e l e v a n t f a c t o r r e l a t e d t o s t r u c t u r e " ( p . i v ) . T a b l e 9 N u m b e r o f N u r s i n g O r g a n i z a t i o n L e v e l s a n d H o s p i t a l S i z e ( N = 6 2 ) L e v e l s <50 N u m b e r o f B e d s T o t a 1 % 5 0 - 9 9 1 0 0 - 1 9 9 2 0 0 - 2 9 9 3 0 0 - 3 9 9 >400 2 11 _ 11 1 7 . 2 3 13 8 4 3 2 8 4 5 . 2 4 - 3 4 3 2 3 15 2 4 . 2 5 - 1 2 1 4 8 1 2 . 9 N o t e . T h e n u m b e r o f l e v e l s i n c l u d e s t h e c h i e f n u r s e a d m i n i s t r a t o r , t h e g e n e r a l s t a f f n u r s e s , a n d a n y o t h e r l e v e l s o f m a n a g e m e n t b e t w e e n t h e s e t w o . No h o s p i t a l r e p o r t e d m o r e t h a n f i v e l e v e l s u s i n g t h e s e p a r a m e t e r s . E l e m e n t s o f N u r s i n g O r g a n i z a t i o n a l S t r u c t u r e M u c h o f t h e i n f o r m a t i o n g a t h e r e d i n S e c t i o n s II a n d I I I o f t h e q u e s t i o n n a i r e r e f l e c t s t h e r e c o m m e n d a t i o n o f V o g t , C o x , V e l t h o u s e a n d T h a m e s ( 1 9 8 3 ) : I f t h e a d m i n i s t r a t i v e s t a f f a c c e p t s t h e t e n e t 4 9 t h a t t h e g r e a t e s t d i s s a t i s f a c t i o n i n a h o s p i t a l w o r k s e t t i n g i s n o t w i t h t h e w o r k i t s e l f b u t r a t h e r w i t h a d m i n i s t r a t i v e a n d m a n a g e m e n t p r a c t i c e s , t h e n . . . n u r s i n g a n d h o s p i t a l a d m i n i s t r a t i o n m u s t c o l l a b o r a t e w i t h n u r s i n g s e r v i c e e m p l o y e e s a t a l l l e v e l s t o d e v e l o p p o l i c i e s a n d p r a c t i c e s t h a t a d d r e s s n u r s e s ' c o n c e r n s . ( p 2 7 ) T h e l i t e r a t u r e r e v i e w o f B C a c t i v i t i e s s i n c e 1 9 8 7 i n d i c a t e s t h a t , a t l e a s t a t t h e l e v e l o f p r o f e s s i o n a l , h o s p i t a l , a n d g o v e r n m e n t o r g a n i z a t i o n s , t h i s c o n c e r n i s s u p p o r t e d . S e c t i o n s II a n d I I I o f t h e q u e s t i o n n a i r e w e r e d e s i g n e d t o e s t a b l i s h how m u c h c o l l a b o r a t i o n e x i s t s a n d how m u c h c h a n g e t h e r e h a s b e e n . T h e e l e m e n t s o f n u r s i n g o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e w i l l b e p r e s e n t e d u n d e r t h e f o l l o w i n g t o p i c s : s y s t e m o f n u r s i n g c a r e d e l i v e r y , i n f o r m a t i o n s y s t e m s , o r g a n i z a t i o n a l d e c i s i o n m a k i n g , p a r t i c i p a t i v e m a n a g e m e n t s t r a t e g i e s , a n d f a c t o r s i m p e d i n g d e c e n t r a l i z a t i o n o f d e c i s i o n mak i n g . S y s t e m o f N u r s i n g C a r e D e l i v e r y N u r s i n g h a s b e e n m o v i n g t o w a r d a p r i m a r y n u r s i n g c a r e d e l i v e r y s y s t e m a s a r e s p o n s e t o t h e i n c r e a s i n g p r o f e s s i o n a l i s m o f r e g i s t e r e d n u r s e s a n d t h e i r d e m a n d s f o r a g r e a t e r s h a r e i n c l i n i c a l d e c i s i o n m a k i n g . In t h i s s u r v e y , t h e CNA was a s k e d t o i n d i c a t e e i t h e r p r i m a r y o r t e a m n u r s i n g , t h e t w o m o s t f r e q u e n t l y u s e d n u r s i n g c a r e d e l i v e r y 5 0 s y s t e m s i n B C . L a y t o n , i n h e r 1 9 8 7 e x p l o r a t o r y s t u d y o f a s a m p l e o f B C h o s p i t a l s c i t e d i n t h e N u r s e M a n p o w e r S t u d y ( H M R U , 1 9 8 8 c ) , r e p o r t e d t h a t 50% o f t h e h o s p i t a l s w e r e u s i n g p r i m a r y n u r s i n g i n s o m e f o r m , s o m e t i m e s l i m i t e d t o s p e c i f i c u n i t s . A l t h o u g h j u s t 16% o f t h e s a m p l e f o r t h i s s t u d y i n d i c a t e d u s e o f o n l y p r i m a r y n u r s i n g ( a s s h o w n i n T a b l e 1 0 ) , i f t h e p e r c e n t a g e s f o r t h o s e r e p o r t i n g b o t h p r i m a r y a n d t e a m n u r s i n g , a s w e l l a s t h o s e r e p o r t i n g " o t h e r " a r e i n c l u d e d , t h e f i g u r e s d o c o m e c l o s e t o L a y t o n ' s . T e a m n u r s i n g i s u s e d i n 50% o f t h e h o s p i t a l s ; 21% u s e a m i x o f t e a m a n d p r i m a r y n u r s i n g , d e p e n d i n g o n t h e p a r t i c u l a r u n i t . H o w e v e r , t h e r e h a s b e e n l i t t l e o r n o c h a n g e i n t h e a l m o s t t h r e e y e a r s s i n c e t h e L a y t o n s t u d y . G i v e n K r a m e r ' s ( 1 9 9 0 ) o b s e r v a t i o n , o n r e v i s i t a t i o n o f t h e m a g n e t h o s p i t a l s , t h a t t h e r e i s m u c h f l e x i b i l i t y a n d d i v e r s i t y i n c a r e d e l i v e r y s y s t e m s a w a y f r o m p u r e p r i m a r y n u r s i n g , t h e 3 2 . 9 % o f B C h o s p i t a l s u s i n g a c o m b i n a t i o n o f b o t h p r i m a r y a n d t e a m n u r s i n g , o r " o t h e r " may b e m o r e s i g n i f i c a n t . T h e m o s t f r e q u e n t r e s p o n s e w r i t t e n i n f o r " o t h e r " was m o d i f i e d p r i m a r y n u r s i n g . S i z e o f t h e h o s p i t a l w a s t h e o n l y f a c t o r t h a t m a d e a n y d i f f e r e n c e i n t h e s y s t e m o f c a r e d e l i v e r y u s e d , w h e n c o m p a r i n g t h e d a t a w i t h d e m o g r a p h i c c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e h o s p i t a l a n d t h e C N A . A r e c e n t R N A B C r e p o r t ( 1 9 8 9 c ) r e c o m m e n d e d i m p l e m e n t i n g p r i m a r y n u r s i n g o r m o d i f i e d p r i m a r y n u r s i n g . T h e r a t i o n a l e 51 f o r t h i s c h a n g e i s t h e i n c r e a s e i n p r o f e s s i o n a l d e c i s i o n m a k i n g a n d a u t o n o m y f o r r e g i s t e r e d n u r s e s , r e s u l t i n g i n g r e a t e r j o b s a t i s f a c t i o n a n d , p r e s u m a b l y , r e c r u i t m e n t a n d r e t e n t i o n . T h e d a t a i n d i c a t e t h a t 50% o f B C h o s p i t a l s a r e s t i l l u s i n g t e a m n u r s i n g , s o t h e r e i s r o o m f o r c o n s i d e r a b l e i m p r o v e m e n t . T h e r e i s a s t r o n g l i n k b e t w e e n t h e n u r s i n g c a r e d e l i v e r y s y s t e m a n d t h e p e r c e n t a g e o f r e g i s t e r e d n u r s e F T E s e m p l o y e d i n B C a c u t e c a r e h o s p i t a l s , w h i c h a l s o n e e d s i m p r o v e m e n t . T a b l e 10 N u r s i n g C a r e D e l i v e r y S y s t e m a n d H o s p i t a l S i z e ( N = 6 2 ) N C D S N u m b e r o f B e d s T o t a l <50 5 0 - 9 9 1 0 0 - 1 9 9 2 0 0 - 2 9 9 3 0 0 - 3 9 9 >400 P r i m a r y N s g 5 2 2 - - - 10 1 6 . 1 T e a m N s g 17 7 4 2 1 - 31 5 0 . 0 B o t h P & T 1 2 5 1 4 13 2 1 . 0 O t h e r 1 1 . 1 1 1 3 8 1 2 . 9 N o t e . " B o t h P & T " ' m e a n s t h e r e s p o n d e n t s c h e c k e d b o t h t h e t e a m n u r s i n g a n d p r i m a r y n u r s i n g c a t e g o r i e s . I t i s w o r t h n o t i n g t h a t t h o s e f i v e h o s p i t a l s u n d e r 5 0 b e d s r e p o r t i n g t h a t t h e y u s e p r i m a r y n u r s i n g a r e a l s o t h e s a m e f i v e t h a t h a v e a l l RN s t a f f i n g . T h i s s h o u l d n o t l e a d t o t h e 5 2 c o n c l u s i o n t h a t a l l RN s t a f f i n g i s a u t o m a t i c a l l y s y n o n y m o u s w i t h p r i m a r y n u r s i n g a s a n u r s i n g c a r e d e l i v e r y s y s t e m . I n f o r m a t i o n S y s t e m s P a t i e n t c1 a s s i f i c a t i o n / w o r k 1 p a d m e a s u r e m e n t s y s t e m . A p a t i e n t c l a s s i f i c a t i o n s y s t e m ( P C S ) g i v e s v a l u a b l e i n f o r m a t i o n t o a l l n u r s i n g s t a f f a b o u t p a t i e n t n e e d s , n u r s i n g c a r e r e q u i r e m e n t s , a n d t h e n u m b e r o f n u r s i n g s t a f f r e q u i r e d ( o r t h e n u m b e r o f p a t i e n t s f o r whom t h e p r e s e n t s t a f f c a n c a r e ) . A s t a n d a r d i z e d p a t i e n t c l a s s i f i c a t i o n / w o r k l o a d m e a s u r e m e n t s y s t e m i s v a l u a b l e b e c a u s e o f t h e r e l i a b i l i t y a n d c o m p a r a b i l i t y o f t h e d a t a s o o b t a i n e d . A s s h o w n i n T a b l e 1 1 , t h e r e a r e f e w e r h o s p i t a l s u s i n g a s y s t e m ( 2 7 , o r 4 4 . 3 % ) t h a n n o t u s i n g a s y s t e m ( 3 4 , o r 5 5 . 7 % ) o f p a t i e n t c l a s s i f i c a t i o n / w o r k l o a d m e a s u r e m e n t . T a b l e 11 P a t i e n t C l a s s i f i c a t i o n S y s t e m U s e b y H o s p i t a l S i z e ( N = 6 1 ) U s e N u m b e r o f B e d s T o t a 1 % <50 5 0 - 9 9 1 0 0 - 1 9 9 2 0 0 - 2 9 9 3 0 0 - 3 9 9 >400 Y e s 2 4 6 6 3 6 2 7 4 4 . 3 No 2 2 7 2 2 - 1 3 4 5 5 . 7 5 3 H o w e v e r , s e v e r a l C N A s i n d i c a t e d t h a t t h e y e i t h e r h a d j u s t r e c e n t l y s t o p p e d u s i n g a p a r t i c u l a r s y s t e m , a n d / o r w e r e i n t h e p r o c e s s o f s e a r c h i n g f o r o n e w h i c h w o u l d m e e t t h e i r n e e d s . O n e C N A c o m m e n t e d t h a t " r e a l i s t i c w o r k l o a d m e a s u r e m e n t s y s t e m s m u s t b e s u p p o r t e d a n d f u n d e d b y g o v e r n m e n t . " A t a m i n i m u m , i t a p p e a r s t h a t h o s p i t a l b o a r d s m u s t b e p e r s u a d e d t h a t t h i s i s a h i g h p r i o r i t y i t e m t o i n c l u d e i n b u d g e t s . T h e s e s y s t e m s a r e u s u a l l y e x p e n s i v e t o i m p l e m e n t , p a r t i c u l a r l y w i t h c o m p u t e r i z e d r e p o r t i n g . T h e m a j o r i t y o f h o s p i t a l s n o t u s i n g a s y s t e m a r e u n d e r 5 0 b e d s . O r g a n i z a t i o n a l l e v e l c o m p l e t i n g P C S f o r m s . O f t h o s e 2 7 who r e p o r t e d t h a t t h e y p r e s e n t l y u s e a s y s t e m , 2 6 ( 9 6 . 3 % ) i n d i c a t e d who c o m p l e t e s t h e f o r m s . In 14 o f t h e s e h o s p i t a l s ( 5 3 . 8 % ) , t h i s i s d o n e b y s t a f f n u r s e s , a n d i n a n o t h e r 11 ( 4 2 . 3 % ) i t i s d o n e j o i n t l y b y s t a f f n u r s e s a n d h e a d n u r s e / In o n l y o n e h o s p i t a 1 ( 1 . 6 % ) i s t h e s t a f f n u r s e n o t i n v o l v e d i n c o m p e t i n g t h e p a t i e n t c l a s s i f i c a t i o n / w o r k l o a d m e a s u r e m e n t f o r m s . Of t h o s e h o s p i t a l s u s i n g a s y s t e m , t h o s e c a r i n g f o r t h e p a t i e n t s a r e t h e o n e s m o s t c o m m o n l y c o m p l e t i n g t h e f o r m s . U s i n g P C S d a t a t o a d j u s t s t a f f i n g . Of t h e 2 6 h o s p i t a l s a n s w e r i n g t h i s i t e m , t h e p a t i e n t c l a s s i f i c a t i o n / w o r k l o a d m e a s u r e m e n t s y s t e m i s u s e d t o a d j u s t s t a f f i n g l e v e l s a n d / o r p a t i e n t c e n s u s o n a d a i l y b a s i s b y 1 6 ( 6 1 . 5 % ) . T o g e t h e r w i t h t h e l e v e l f r o m w h i c h t h e d a t a a r e g a t h e r e d , t h e s e r e s u l t s i n d i c a t e o r g a n i z a t i o n a l s u p p o r t f o r n u r s i n g t o a d j u s t s t a f f i n g 5 4 t o w o r k l o a d . S t i l l , a l m o s t 40% d o n o t u s e t h e d a t a f o r t h i s p u r p o s e . O f e v e n g r e a t e r c o n c e r n a r e t h e 3 5 h o s p i t a l s , 5 6 . 5 % o f t h e s a m p l e , t h a t d o n o t h a v e a n y p a t i e n t c l a s s i f i c a t i o n / w o r k l o a d m e a s u r e m e n t s y s t e m . T a k e n t o g e t h e r w i t h t h e 10 h o s p i t a l s t h a t d o n o t u s e t h e i r w o r k l o a d i n f o r m a t i o n t o a d j u s t s t a f f i n g o r p a t i e n t c e n s u s o n a d a i l y b a s i s , t h i s r e s u l t s i n 7 2 . 6 % o f h o s p i t a l s , i n t h e s a m p l e , i n w h i c h t h e r e i s n o f l e x i b l e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n w o r k l o a d a n d s t a f f i n g . C l o s i n g o f b e d s . T h e i s s u e o f who c o n t r o l s a d j u s t m e n t o f w o r k l o a d t o t h e l i m i t s o f a v a i l a b l e r e s o u r c e s i s o n e o f t h e k e y i s s u e s i n t h e w o r k 1 i f e e n v i r o n m e n t a n d d e c e n t r a l i z a t i o n o f d e c i s i o n m a k i n g f o r n u r s e s . O n e o f t h e s t r a t e g i e s r e c o m m e n d e d b y t h e R N A B C ( 1 9 8 9 c ) t o i m p r o v e r e t e n t i o n o f s t a f f i s t o " i n s i s t t h a t b e d s b e c l o s e d w h e n i n s u f f i c i e n t n u r s e s a r e a v a i l a b l e t o s t a f f u n i t s " ( p . 1 0 ) . T h e q u e s t i o n o f who h a s t h e a u t h o r i t y t o c l o s e b e d s t e m p o r a r i l y i f a d e q u a t e s t a f f c o v e r a g e i s u n a v a i l a b l e i s d i r e c t l y r e l a t e d t o p a t i e n t c1 a s s i f i c a t i o n / w o r k 1 o a d m e a s u r e m e n t a s w e l l a s t h e a u t o n o m y o f t h e p r o f e s s i o n a l n u r s e . C N A s r e p o r t e d t h e t i t l e o f t h e o r g a n i z a t i o n a l l e v e l i n t h e h o s p i t a l w i t h a u t h o r i t y t o d e c i d e t o c l o s e b e d s o n a t e m p o r a r y b a s i s . F i f t y - s e v e n o f t h e 6 2 h o s p i t a l s r e s p o n d e d t o t h i s i t e m , e v e n t h o u g h o n l y 26 i n d i c a t e d t h a t t h e y u s e d a m e a s u r e m e n t s y s t e m C T a b l e 1 2 ) . T h e s e r e s p o n s e s i n d i c a t e s o m e i n f o r m a l s y s t e m o f w o r k l o a d 5 5 m e a s u r e m e n t i n t h e h o s p i t a l s n o t u s i n g a f o r m a l s y s t e m . I t i s i m p o r t a n t t o c o m p a r e t h e s e d a t a w i t h t h e h o s p i t a l s i z e , g i v e n t h a t i n a l m o s t 45% o f h o s p i t a l s , t h i s d e c i s i o n c a n b e m a d e o n l y o u t s i d e t h e n u r s i n g o r g a n i z a t i o n . T a b l e 12 L o w e s t O r g a n i z a t i o n a l L e v e l W i t h A u t h o r i t y t o C l o s e B e d s  T e m p o r a r i l y B y H o s p i t a l S i z e ( N = 5 7 ) T i t l e N u m b e r o f B e d s T o t a 1 % <50 5 0 - 9 9 1 0 0 - 1 9 9 2 0 0 - 2 9 9 3 0 0 - 3 9 9 >400 C h a r g e N u r s e 1 2 H e a d N u r s e / U n i t M a n a g e r 1 . 2 2 D i r e c t o r - 1 S u p e r v i s o r 1 -CNA 4 2 2 H o s p i t a 1 A d m i n i s t r a t o r 14 3 O t h e r 1 1 7 . 0 1 2 3 1 7 1 2 . 3 1 4 7 . 0 2 7 1 2 . 3 1 10 1 7 . 5 - 2 0 3 5 . 1 1 5 8 . 8 N o t e . T h e " o t h e r " c a t e g o r y was t h e B o a r d a n d / o r p h y s i c i a n s . In t h i s s e c t i o n , " D i r e c t o r " i s n o t u s e d s y n o n y m o u s l y w i t h t h e t e r m C N A , b u t t o i n d i c a t e a m i d d l e m a n a g e m e n t p o s i t i o n i n a l a r g e r h o s p i t a l . 5 6 In 3 2 o f t h e r e s p o n d i n g h o s p i t a l s , t h e n u r s i n g o r g a n i z a t i o n h a s t h e a u t h o r i t y t o c l o s e b e d s ; i n 10 o f t h e s e , o n l y t h e CNA h a s t h e a u t h o r i t y t o m a k e t h i s d e c i s i o n . T h e s e d a t a i n d i c a t e t h a t t h e r e i s y e t c o n s i d e r a b l e n e e d f o r h o s p i t a l a d m i n i s t r a t i v e s t a f f t o r e c o g n i z e t h e p r o f e s s i o n a l k n o w l e d g e a n d d e c i s i o n m a k i n g s k i l l s o f r e g i s t e r e d n u r s e s a s t h e y r e l a t e t o c o n t r o l l i n g w o r k l o a d i n r e l a t i o n t o t h e a v a i l a b i l i t y o f n u r s i n g s t a f f . A n o t h e r f a c t o r i s p r o v i d i n g r e g i s t e r e d n u r s e s , a s w e l l a s t h e C N A s , w i t h t h e t o o l s t o a d e q u a t e l y c l a s s i f y p a t i e n t s a n d m e a s u r e w o r k l o a d . N u r s i n g a u t h o r i t y t o a s s i g n u n i t f o r p a t i e n t a d m i s s i o n . T h e a u t h o r i t y t o d e c i d e t o w h i c h u n i t p a t i e n t s w i l l b e a d m i t t e d i s a n o t h e r i n d i c a t o r o f t h e a u t o n o m y o f n u r s e s t o c o n t r o l t h e w o r k l o a d t o m a t c h a v a i l a b l e r e s o u r c e s . F i f t y - o n e r e s p o n d e d t o t h i s i t e m a n d , o f t h e s e , 4 7 ( 9 2 . 2 % ) i n d i c a t e d t h a t n u r s i n g h a s t h e u l t i m a t e a u t h o r i t y t o d e c i d e t o w h i c h u n i t p a t i e n t s w o u l d b e a d m i t t e d , a l t h o u g h t h r e e i n d i c a t e d t h a t a d m i s s i o n t o t h e I n t e n s i v e C a r e U n i t i s a n e x c e p t i o n t o t h i s a u t h o r i t y . A t o t a l o f 4 7 h o s p i t a 1 s ( o u t o f t h e s a m p l e o f 6 2 ) g i v e s a n e f f e c t i v e p e r c e n t a g e o f 7 5 . 8 % i n w h i c h n u r s i n g h a s t h e u l t i m a t e a u t h o r i t y t o a s s i g n u n i t s f o r p a t i e n t a d m i s s i o n . S i x o f t h e 7 h o s p i t a l s o f >400 b e d s r e s p o n d e d , w i t h 3 i n d i c a t i n g t h a t t h e y h a v e t h e u l t i m a t e a u t h o r i t y t o a s s i g n u n i t s , a n d 3 t h a t t h e y d o n o t . S o m e o f t h i s r e l a t e s t o e n f o r c e a b l e p o l i c i e s o f n o t a l l o w i n g 5 7 " o f f - s e r v i c e p a t i e n t s , " w h i c h may b e r e l a t e d t o m e d i c a l p r a c t i c e i s s u e s , p a r t i c u l a r l y i n t e a c h i n g h o s p i t a l s . C o m p u t e r i z e d d a t a . R e a d i l y a c c e s s i b l e i n f o r m a t i o n i s e s s e n t i a l f o r m a k i n g g o o d d e c i s i o n s . T h e R N A B C ( 1 9 8 9 c ) r e c o m m e n d e d t h a t h o s p i t a l s " I n t r o d u c e c o m p u t e r i z e d s y s t e m s f o r p a t i e n t c l a s s i f i c a t i o n / n u r s i n g w o r k l o a d , s t a f f i n g a n d f l e x i b l e s c h e d u 1 i n g " ( p . 1 0 ) . C o m p u t e r t e c h n o l o g y c a n p r o v i d e a v a r i e t y o f i n f o r m a t i o n , w h i c h u s u a l l y r e q u i r e s l e s s t i m e t o c o m p l e t e a n d m a k e a v a i l a b l e . H o w e v e r , c o m p u t e r s y s t e m s a r e e x p e n s i v e a n d c a n c o n s u m e a s i g n i f i c a n t p o r t i o n o f t h e m a t e r i a l r e s o u r c e s o f a h o s p i t a l . T h e n u r s i n g d e p a r t m e n t s e l d o m h a s a u t h o r i t y f o r c o m p u t e r i z a t i o n a n d t h e n o n l y f o r s t a n d - a l o n e e q u i p m e n t . T h e CNA c h e c k e d o f f a l l c o m p u t e r i z e d r e p o r t s a v a i l a b l e , s o t h e f r e q u e n c i e s r e f l e c t t h e r e l a t i v e r a n k i n g o f r e p o r t a v a i l a b i l i t y i n t h e s a m p l e . A c t u a l v e r s u s b u d g e t r e p o r t s a r e t h e m o s t f r e q u e n t l y a v a i l a b l e , f o l l o w e d b y c o s t c e n t r e e x p e n d i t u r e s a n d p a y r o l l c o d i n g ( T a b l e 1 3 ) . T h e s e r e p o r t s a r e m o s t l i k e l y t o b e p a r t o f a h o s p i t a l - w i d e c o m p u t e r i z e d s y s t e m . O t h e r r e p o r t s e s s e n t i a l t o n u r s i n g , s u c h a s t h o s e r e l a t e d t o s c h e d u l i n g a n d w o r k l o a d m e a s u r e m e n t a r e n o t a s r e a d i l y a v a i l a b l e t o C N A s a n d , s u b s e q u e n t l y , t o t h e r e s t o f t h e n u r s i n g d e p a r t m e n t s t a f f . I n c r e a s e d p a r t i c i p a t i o n i n d e c e n t r a l i z e d d e c i s i o n m a k i n g r e q u i r e s r e a d i l y a c c e s s i b l e i n f o r m a t i o n . 5 8 T a b l e 13 A v a i l a b i l i t y o f C o m p u t e r i z e d R e p o r t s ( N = 5 1 ) C a t e g o r y F r e q u e n c y P e r c e n t a g e A c t u a l v e r s u s b u d g e t r e p o r t s 41 8 0 . 4 P a y r o1 1 c o d i n g 3 3 6 4 . 7 C o s t c e n t r e e x p e n d i t u r e s 3 3 6 4 . 7 L a b o u r d i s t r i b u t i o n 2 3 4 5 . 1 W o r k l o a d m e a s u r e m e n t 12 2 3 . 5 S t a f f s c h e d u l i n g 8 1 5 . 7 E l e c t r o n i c m a i l 4 7 . 8 O t h e r 2 3 . 9 N o n - c o m p u t e r i z e d d a t a . D a t a a r e a l s o a v a i l a b l e i n n o n - c o m p u t e r i z e d f o r m . Of 45 r e s p o n s e s a s t o a v a i l a b i l i t y o f n o n - c o m p u t e r i z e d i n f o r m a t i o n , 3 8 s a i d y e s ( 8 4 . 4 % ) ; 7 s a i d n o ( 1 5 . 5 % ) . A g a i n , t h e p e r c e n t a g e s w o u l d b e l o w e r i f r e s p o n s e s h a d b e e n r e c e i v e d f r o m a l l 6 2 o f t h e h o s p i t a l s . T h e n o n - c o m p u t e r i z e d r e p o r t s m o s t f r e q u e n t l y a v a i l a b l e a r e : s t a f f s c h e d u l i n g ( 1 5 ) , p a y r o l l c o d i n g ( l O ) , p a t i e n t w o r k l o a d / n u r s i n g m a n a g e m e n t i n f o r m a t i o n ( 6 ) , a n d b u d g e t r e p o r t s ( 5 ) . G i v e n t h a t 51 h o s p i t a l s i n d i c a t e d a t l e a s t o n e c o m p u t e r i z e d r e p o r t , i t i s o b v i o u s t h a t o t h e r m u c h - n e e d e d d a t a a r e a l s o 5 9 a v a i l a b l e i n n o n - c o m p u t e r i z e d f o r m t o a s s i s t i n d e c i s i o n mak i n g . H o w e v e r , t h e r e w e r e s e v e n C N A s w i t h n o c o m p u t e r i z e d o r n o n - c o m p u t e r i z e d r e p o r t s a v a i l a b l e , p a r t i c u l a r l y t h o s e r e l a t e d t o w o r k l o a d m e a s u r e m e n t a n d b u d g e t . T h i s l a c k o f r e a d i l y a v a i l a b l e i n f o r m a t i o n r e q u i r e s i m p r o v e m e n t b e f o r e t h e r e c a n b e s i g n i f i c a n t d e c e n t r a l i z a t i o n . T h e r e a r e o n l y 18 h o s p i t a l s ( 1 2 w i t h c o m p u t e r i z e d a n d 6 w i t h n o n - c o m p u t e r i z e d r e p o r t s ) w h i c h h a v e w o r k l o a d m e a s u r e m e n t r e p o r t s . In u s i n g t h i s i n f o r m a t i o n t o e x a m i n e t h e 2 7 h o s p i t a l s i n d i c a t i n g t h a t t h e y d o u s e a p a t i e n t c l a s s i f i c a t i o n / w o r k l o a d m e a s u r e m e n t s y s t e m , o n e c a n s e e why o n l y 16 r e p o r t u s i n g t h e i r i n f o r m a t i o n t o a d j u s t s t a f f i n g l e v e l s ( a s s u m i n g t h a t t h e s e 16 a r e p a r t o f t h e s a m e 18 h o s p i t a l s w i t h w o r k l o a d m e a s u r e m e n t r e p o r t s ) . W i t h o u t r e a d i l y a v a i l a b l e r e p o r t s , t h e i n f o r m a t i o n g a i n e d h a s v e r y l i m i t e d s h o r t - t e r m u s e . In a l l c a s e s o f d a t a c o l l e c t i o n , w h e n n o r e p o r t s a r e a v a i l a b l e , t h e v a l u e o f t h e i n f o r m a t i o n o b t a i n e d i s q u e s t i o n a b l e . L e v e l o f i n f o r m a t i o n d i s t r i b u t i o n . T h e l e v e l t o w h i c h i n f o r m a t i o n i s d i s s e m i n a t e d g i v e s a n i n d i c a t i o n o f t h e p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t / d e c e n t r a 1 i z e d d e c i s i o n m a k i n g p h i l o s o p h y i n o p e r a t i o n . T h e CNA r e p o r t e d t h e l o w e s t n u r s i n g o r g a n i z a t i o n a l l e v e l t o w h i c h t h e r e p o r t s i n i t e m s 2 a n d 3 a r e d i s t r i b u t e d ( T a b 1e 1 4 ) . S t a f f n u r s e s i n h o s p i t a l s <50 b e d s 6 0 a p p e a r t o h a v e m o r e i n f o r m a t i o n s h a r e d . A s s h o w n i n T a b l e 1 4 , o f t h e h o s p i t a l s w i t h s t a f f n u r s e s a s t h e l o w e s t l e v e l r e c e i v i n g r e p o r t s , s i x ( 5 0 % ) w e r e <50 b e d s . H o w e v e r , i n h o s p i t a l s o f <50 b e d s , s t a f f n u r s e s w e r e t h e l o w e s t l e v e l r e c e i v i n g i n f o r m a t i o n i n o n l y 6 o f 2 1 ( 2 8 . 5 % ) h o s p i t a l s . T h e s e d a t a t e n d t o s u p p o r t c o m m e n t s f r o m s e v e r a l C N A s t h a t d e c e n t r a l i z a t i o n a p p e a r s t o b e w o r k i n g d o w n t o t h e s t a f f n u r s e l e v e l a n d t h a t t h e n e x t c h a l l e n g e i s t o i n c l u d e t h a t l e v e l . T a b l e 14 L o w e s t O r g a n i z a t i o n a l L e v e l R e c e i v i n g R e p o r t s B y H o s p i t a l S i z e ( N = 5 8 ) T i t l e N u m b e r o f B e d s T o t a 1 % <50 5 0 - 9 9 1 0 0 - 1 9 9 2 0 0 - 2 9 9 3 0 0 - 3 9 9 >400 S t a f f N u r s e 6 3 - 1 1 1 12 2 0 . 7 H e a d N u r s e 5 . 6 8 7 2 6 3 4 5 8 . 6 C N A 10 1 1 - - - 12 2 0 . 7 61 O r g a n i z a t i o n a l D e c i s i o n M a k i n g T h i s s e c t i o n e x a m i n e s n u r s i n g o r g a n i z a t i o n a l d e c i s i o n m a k i n g , l o o k i n g a t b o t h t h e l o w e s t l e v e l w i t h a u t h o r i t y t o m a k e d e c i s i o n s a b o u t b u d g e t a n d s t a f f i n g m a t t e r s a n d t h e l o w e s t l e v e l a t w h i c h s t a f f p a r t i c i p a t e i n a v a r i e t y o f m a n a g e m e n t a c t i v i t i e s s u c h a s s t r a t e g i c p l a n n i n g , i n t e r v i e w i n g a n d s e l e c t i o n o f a l l l e v e l s o f s t a f f , a n d d e c i s i o n s t o s p e n d e d u c a t i o n f u n d s . T h i s p a r t o f t h e q u e s t i o n n a i r e was s p l i t i n t o t w o s u b s e c t i o n s , s e e k i n g t o d i f f e r e n t i a t e b e t w e e n a c t u a l d e c i s i o n - m a k i n g a u t h o r i t y a n d s i m p l y p a r t i c i p a t i o n . In b o t h c a s e s , t h e l o w e s t o r g a n i z a t i o n a l l e v e l i n v o l v e d was s o u g h t . Un i t b u d g e t . H e a d n u r s e s w e r e m o s t l i k e l y t o m a k e d e c i s i o n s a b o u t p r e p a r i n g t h e i r u n i t b u d g e t s , p a r t i c u l a r l y i f t h e y w e r e e m p l o y e d i n a h o s p i t a l o f m o r e t h a n 1 0 0 b e d s l T a b l e 1 5 ) . T h e C N A w a s m o s t l i k e l y t o m a k e b u d g e t d e c i s i o n s i n s m a l l e r h o s p i t a l s , e s p e c i a l l y i n t h o s e u n d e r 5 0 b e d s t h a t d i d n o t h a v e h e a d n u r s e s . H e a d n u r s e s r a r e l y l e t s t a f f n u r s e s m a k e d e c i s i o n s a b o u t u n i t b u d g e t p r e p a r a t i o n ; o n l y i n 2% o f h o s p i t a l s a r e s t a f f n u r s e s ( v e r s u s 44% f o r h e a d n u r s e s ) t h e l o w e s t l e v e l m a k i n g t h e s e d e c i s i o n s . In 8 ( 1 3 % ) o f t h e h o s p i t a l s , d e c i s i o n m a k i n g a u t h o r i t y i n p r e p a r i n g u n i t b u d g e t s i s o u t s i d e t h e n u r s i n g o r g a n i z a t i o n . T h e s e 8 h o s p i t a l s a r e a l l <50 b e d s , a n d r e p r e s e n t o n e - t h i r d o f t h e r e s p o n d i n g h o s p i t a l s o f < 5 0 b e d s . T a b l e 15 L o w e s t D e c i s i o n - M a k i n g L e v e l f o r B u d g e t P r e p a r a t i o n b y H o s p i t a l S i z e ( N = 6 1 ) T i t l e N u m b e r o f B e d s T o t a l % <50 5 0 - 9 9 1 0 0 - 1 9 9 2 0 0 - 2 9 9 3 0 0 - 3 9 9 >400 S t a f f N u r s e 1 - - - - - 1 1 . 6 H e a d N u r s e 2 4 7 5 3 6 2 7 4 4 . 2 S u p e r v i s o r - - . - 1 - 1 2 3 . 2 D i r e c t o r _ _ _ -CNA 12 7 - 2 2 2 3 3 7 . 7 N o n - N u r s e Adm i n i s t ' r . 8 - - - - 8 1 3 . N o t e . T h e c a t e g o r y o f " N o n - N u r s e A d m i n i s t r a t o r " ( N N A ) u s e d i n t h i s s e c t i o n i s u s u a l l y t h e C h i e f E x e c u t i v e O f f i c e r , b u t i n s o m e i n s t a n c e s i n c l u d e s t h e h o s p i t a l b o a r d o r D i r e c t o r o f F i n a n c e . E x p e n d i t u r e c o n t r o l . R e s p o n s e s i n t h i s a r e a a r e s i m i l a r t o t h o s e f o r p r e p a r a t i o n o f u n i t b u d g e t s , a l t h o u g h t h e h e a d n u r s e s w e r e r e s p o n s i b l e f o r m a k i n g d e c i s i o n s a b o u t e x p e n d i t u r e c o n t r o l i n a l m o s t 50% o f t h e h o s p i t a 1 s ( T a b 1e 1 6 ) . H o w e v e r , d e c i s i o n - m a k i n g a u t h o r i t y i n e x p e n d i t u r e c o n t r o l i s o u t s i d e t h e n u r s i n g o r g a n i z a t i o n i n 10% o f t h e h o s p i t a l s . 6 3 A g a i n , a s w i t h d e c i s i o n m a k i n g a b o u t b u d g e t p r e p a r a t i o n a s s h o w n i n T a b l e 1 5 , t h e s i x n o n - n u r s e a d m i n i s t r a t o r s w e r e i n h o s p i t a l s u n d e r 5 0 b e d s . T h e y c o m p r i s e o n e - q u a r t e r o f t h e h o s p i t a l s <50 b e d s i n t h e s a m p l e . T h e p r a c t i c e o f h e a d n u r s e s n o t t o d e c e n t r a l i z e t h e d e c i s i o n m a k i n g t o s t a f f n u r s e s i s a l s o o b s e r v e d i n r e l a t i o n t o e x p e n d i t u r e c o n t r o l . T a b l e 16 L o w e s t O r g a n i z a t i o n a l L e v e l M a k i n g D e c i s i o n s A b o u t  E x p e n d i t u r e C o n t r o l ( N = 6 2 ) T i t l e F r e q u e n c y P e r c e n t a g e 2 3 . 3 3 0 4 9 . 2 2 3 . 3 . 2 3 . 3 n i s t r a t o r 19 3 1 . 1 s t r a t o r ( N N A ) 6 9 . 7 H i r i n g a n d f i r i n g . O t h e r t h a n i n h o s p i t a l s o f <50 b e d s , t h e h e a d n u r s e i s t h e m o s t f r e q u e n t l e v e l a t w h i c h d e c i s i o n s a r e m a d e a b o u t h i r i n g s t a f f . T h i s f u n c t i o n a p p e a r s t o b e d e c e n t r a l i z e d o n l y t o t h e h e a d n u r s e l e v e l ; h o w e v e r , t h i s o c c u r s i n f e w e r t h a n 40% o f t h e h o s p i t a l s , a n d m o s t S t a f f N u r s e H e a d N u r s e S u p e r v i s o r D i r e c t o r C h i e f N u r s e A d m i N o n - N u r s e A d m i n i 6 4 f r e q u e n t l y i n t h o s e o f 1 0 0 b e d s o r m o r e C T a b l e 1 7 ) . T a b l e 17 L o w e s t O r g a n i z a t i o n a l L e v e l M a k i n g H i r i n g D e c i s i o n s b y  H o s p i t a l S i z e ( N = 6 2 ) T i t l e <50 N u m b e r o f B e d s T o t a 1 % 5 0 - 9 9 1 0 0 - 1 9 9 2 0 0 - 2 9 9 3 0 0 - 3 9 9 >400 H e a d N u r s e 1 3 7 7 2 4 2 4 3 8 . 7 S u p e r v i s o r - - 1 3 4 6 . 5 D i r e c t o r - - 1 1 1 . 6 CNA 2 0 8 2 - 3 0 4 8 . 4 NNA 3 - - 3 4 . 8 T h e p e r s o n m o s t f r e q u e n t l y m a k i n g d e c i s i o n s a b o u t f i r i n g s t a f f i s t h e C N A C T a b l e 1 8 ) . T h i s may b e d u e t o t h e f a c t t h a t m o s t h e a d n u r s e s i n B . C . a r e i n t h e s a m e B . C . N . U . c o l l e c t i v e a g r e e m e n t a s t h e s t a f f n u r s e s . H o w e v e r , t h e r e i s a g r o w i n g t r e n d t o m o v e t h e h e a d n u r s e p o s i t i o n s o u t o f c o n t r a c t a s t h e y a s s u m e m o r e m a n a g e m e n t f u n c t i o n s . In t h e s u r v e y s a m p l e , o n c e t h e h o s p i t a l i s o v e r 2 0 0 b e d s , t h e C N A i s n o l o n g e r t h e l o w e s t o r g a n i z a t i o n a l l e v e l t o m a k e d e c i s i o n s a b o u t f i r i n g . 6 5 T a b l e 18 L o w e s t O r g a n i z a t i o n a l L e v e l M a k i n g D e c i s i o n s A b o u t F i r i n g B y H o s p i t a l S i z e ( N = 6 2 ) T i t l e N u m b e r o f B e d s 9 9 3 0 0 - 3 9 9 >400 T o t a 1 % <50 5 0 - 9 9 1 0 0 - 1 9 9 2 0 0 - 2 H e a d N u r s e 1 1 4 4 1 2 13 21 . 1 S u p e r v i s o r - 1 1 4 6 9 . 7 D i r e c t o r 2 1 3 4 . 8 CNA 19 10 4 2 - 3 5 5 6 . 5 NNA 4 - - 1 5 8 . 1 S c h e d u l i n g . W o r k s c h e d u l i n g i s a c r i t i c a l c o m p o n e n t o f t h e w o r k e n v i r o n m e n t a b o u t w h i c h s t a f f n u r s e s w o u l d l i k e m o r e d e c i s i o n m a k i n g a u t h o r i t y . T h e d a t a C T a b l e 19 ) i n d i c a t e t h a t s c h e d u l i n g i s c l o s e r t o t h e u n i t e n v i r o n m e n t i n m o r e t h a n h a l f t h e h o s p i t a l s ( 6 5 . 6 % a t t h e h e a d n u r s e a n d / o r s t a f f n u r s e l e v e l ) , b u t s c h e d u l i n g i s s t i l l m o s t f r e q u e n t l y d o n e b y t h e CNA i n s m a l l e r h o s p i t a l s . S t a f f n u r s e s a r e i n v o l v e d i n d e c i s i o n s a b o u t s c h e d u l i n g i n o n l y 1 3 . 1 % o f t h e h o s p i t a 1 s ( v e r s u s 5 2 . 5 % f o r h e a d n u r s e s ) . J 6 6 T a b l e 19 L o w e s t O r g a n i z a t i o n a l L e v e l M a k i n g D e c i s i o n s A b o u t  S c h e d u l i n g b y H o s p i t a l 5 i z e ( N = 6 1 ) T i t l e N u m b e r o f B e d s T o t a 1 % <50 5 0 - 9 9 1 0 0 - 1 9 9 2 0 0 - 2 9 9 3 0 0 - 3 9 9 >400 S t a f f N u r s e 2 H e a d N u r s e 6 S u p e r v i s o r D i r e c t o r C N A 15 NNA 1 2 5 1 7 1 8 1 2 2 4 8 1 3 . 1 3 2 5 2 . 5 1 1 . 6 19 3 1 . 6 1 1 . 6 D a y - t o - d a y s t a f f r e p l a c e m e n t . T h i s i s t h e m o s t d e c e n t r a l i z e d a r e a o f d e c i s i o n m a k i n g . . T h e CNA i s i n v o l v e d l e s s t h a n 20% o f t h e t i m e , a n d s t a f f n u r s e s m a k e d e c i s i o n s a b o u t d a y - t o - d a y s t a f f i n g i n m o r e t h a n o n e - t h i r d o f t h e h o s p i t a l s . T h e r e i s s o m e v a r i a t i o n w i t h h o s p i t a 1 s i z e < T a b 1e 2 0 ) . In h o s p i t a l s <50 b e d s , t h e C N A a n d s t a f f n u r s e s m a k e t h e d e c i s i o n s a b o u t d a y - t o - d a y s t a f f r e p l a c e m e n t i n a b o u t e q u a l n u m b e r s . G i v e n t h e r e c o m m e n d a t i o n o f t h e R N A B C ( 1 9 8 9 c ) t h a t s t a f f i n g b e d e c e n t r a l i z e d t o g i v e h e a d n u r s e s r e s p o n s i b i l i t y 6 7 f o r 2 4 h o u r s t a f f i n g a n d s c h e d u l i n g , t h e d a t a i n d i c a t e c o n s i d e r a b l e r o o m f o r i m p r o v e m e n t i n d e c e n t r a l i z i n g d e c i s i o n m a k i n g t o t h e u n i t l e v e l i n a l l a r e a s . W h a t i s a l s o e v i d e n t i s t h e n e e d f o r s t a f f n u r s e s t o b e i n v o l v e d , s i n c e t h e y a r e t h e u n i t l e v e l s t a f f . U n d e r s o m e s y s t e m o f s h a r e d o r s e 1 f - g o v e r n a n c e , t h e s t a f f c a n m a k e t h e s e d e c i s i o n s . T a b l e 2 0 L o w e s t O r g a n i z a t i o n a l L e v e l M a k i n g D e c i s i o n s A b o u t D a y - t o - D a y S t a f f i n g B y H o s p i t a l S i z e ( N = 6 2 ) T i t l e N u m b e r o f B e d s T o t a 1 % <50 5 0 - 9 9 1 0 0 - 1 9 9 2 0 0 - 2 9 9 3 0 0 - 3 9 9 >400 S t a f f N u r s e 9 5 3 H e a d N u r s e 5 4 4 S u p e r v i s o r - - 1 D i r e c t o r - 1 CNA 9 2 NNA 1 -1 7 2 2 2 2 3 5 . 5 1 1 2 4 3 8 . 7 1 1 . 6 2 3 4 . 8 11 1 7 . 7 - 1 1 . 6 6 8 P a r t i c i p a t i o n i n M a n a g e m e n t A c t i v i t i e s T h e l i t e r a t u r e s t r o n g l y r e c o m m e n d s d e v e 1 o p m e n t ' o f a p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t e n v i r o n m e n t . T h i s n e x t s e c t i o n p r e s e n t s i n f o r m a t i o n r e l a t e d t o m a n a g e m e n t a c t i v i t i e s w h i c h w e r e t r a d i t i o n a l l y t h e s o l e r e s p o n s i b i l i t y o f t h e s e n i o r m a n a g e m e n t a n d t h e h o s p i t a l b o a r d . P a r t i c u l a r a r e a s e x a m i n e d i n t h i s s u r v e y w e r e : s t r a t e g i c p l a n n i n g ; i n t e r v i e w i n g a n d s e l e c t i o n o f d i f f e r e n t l e v e l s o f s t a f f ; a n d d e c i s i o n s t o s p e n d e d u c a t i o n f u n d s . S t a f f n u r s e s p a r t i c i p a t e m o s t f r e q u e n t l y i n s t r a t e g i c p l a n n i n g a c t i v i t i e s , f o l l o w e d b y i n v o l v e m e n t i n i n t e r v i e w i n g a n d s e l e c t i o n o f h e a d n u r s e s , a n d i n s p e n d i n g e d u c a t i o n f u n d s ( T a b l e s 2 1 - 2 8 ) . D e s p i t e t h e A t t r i d g e a n d C a 1 1 a h a n ( 1 9 8 7 ) f i n d i n g s t h a t t h e m o s t i m p o r t a n t w o r k p l a c e e n v i r o n m e n t f a c t o r f o r s t a f f n u r s e s w a s t h e p r e s e n c e o f c o m p e t e n t a n d s u p p o r t i v e c o l l e a g u e s , t h e y s e l d o m p a r t i c i p a t e i n i n t e r v i e w i n g a n d s e l e c t i o n o f o t h e r s t a f f f o r t h e u n i t s i n w h i c h t h e y w o r k . S t r a t e g i c p l a n n i n g . S t a f f n u r s e s a r e m o r e l i k e l y t o p a r t i c i p a t e i n s t r a t e g i c p l a n n i n g i n h o s p i t a l s u n d e r 2 0 0 b e d s , w h i l e h e a d n u r s e s a r e m o r e l i k e l y t h e l o w e s t o r g a n i z a t i o n a l l e v e l t o p a r t i c i p a t e i n s t r a t e g i c p l a n n i n g i n h o s p i t a l s o v e r 2 0 0 b e d s ( T a b l e 2 1 ) . 6 9 T a b l e 21 L o w e s t O r g a n i z a t i o n a l L e v e l P a r t i c i p a t i n g i n S t r a t e g i c  P l a n n i n g B y H o s p i t a l S i z e ( N = 5 7 ) T i t l e <50 N u m b e r o f B e d s >400 T o t a 1 % 5 0 - 9 9 1 0 0 - 1 9 9 2 0 0 - 2 9 9 3 0 0 - 3 9 9 S t a f f N u r s e 13 6 6 2 2 - 2 9 5 0 . 1 H e a d N u r s e 2 2 2 5 1 6 18 3 1 . 6 S u p e r v i s o r - 1 - - - 1 1 . 6 CNA 4 3 - - - 1 8 1 4 . 0 NNA -1 " - 1 1 . 6 I n t e r v i e w i n g a n d s e l e c t i o n o f s t a f f . H e a d n u r s e s ( 5 7 . 7 % ) , f o l l o w e d b y t h e C N A ( 3 0 . 8 % ) a r e m o s t f r e q u e n t l y t h e l o w e s t l e v e l p a r t i c i p a t i n g i n i n t e r v i e w i n g a n d s e l e c t i n g u n i t s t a f f a s s h o w n i n T a b l e 2 2 . S t a f f n u r s e s a r e i n v o l v e d l e s s t h a n 10% o f t h e t i m e . T h e l o w e s t o r g a n i z a t i o n a l l e v e l p a r t i c i p a t i n g i n i n t e r v i e w i n g a n d s e l e c t i o n o f h e a d n u r s e s i s m o s t f r e q u e n t l y t h e s t a f f n u r s e . H o w e v e r , t h e l o w e s t l e v e l i s u s u a l l y t h e CNA i n s m a l l e r h o s p i t a l s , e v e n i n t h o s e w i t h h e a d n u r s e s , a s s h o w n i n T a b l e 2 3 . 1 7 0 T a b l e 2 2 L o w e s t O r g a n i z a t i o n a l L e v e l P a r t i c i p a t i n g i n I n t e r v i e w i n g  a n d S e l e c t i o n o f U n i t S t a f f B y H o s p i t a l 5 i z e ( N = 5 2 ) T i t l e N u m b e r o f B e d s T o t a 1 % <50 5 0 - 9 9 1 0 0 - 1 9 9 2 0 0 - 2 9 9 3 0 0 - 3 9 9 >400 S t a f f N u r s e 2 H e a d N u r s e 4 CNA 12 NNA 1 1 1 -7 5 6 3 1 1 5 9 . 6 3 5 3 0 5 7 . 7 16 3 0 . 8 1 1 . 9 T a b l e 2 3 L o w e s t O r g a n i z a t i o n a l L e v e l P a r t i c i p a t i n g i n H i r i n g o f H e a d  N u r s e / U n i t M a n a g e r B y H o s p i t a l S i z e ( N = 5 Q ) T i t l e N u m b e r o f B e d s T o t a l % <50 5 0 - 9 9 1 0 0 - 1 9 9 2 0 0 - 2 9 9 3 0 0 - 3 9 9 >400 S t a f f N u r s e 4 2 H e a d N u r s e - 1 S u p e r v i s o r D i r e c t o r - 1 CNA 8 7 NNA 1 2 2 4 4 1 2 4 8 2 ' 4 2 0 4 0 1 2 71 T h e C N A i s t h e p e r s o n p r i m a r i l y i n v o l v e d i n h i r i n g f o r t h e p o s i t i o n o f s u p e r v i s o r / c o o r d i n a t o r ( T a b l e 2 4 ) . O n l y 3 2 o f 6 2 h o s p i t a l s r e s p o n d e d t o t h i s i t e m , w h i c h r e f l e c t s t h e i n c r e a s e d f l a t t e n i n g o f n u r s i n g o r g a n i z a t i o n s a n d s u b s e q u e n t e l i m i n a t i o n o f t h i s p a r t i c u l a r l e v e l i n m a n y i n s t i t u t i o n s . T a b l e 2 4 L o w e s t O r g a n i z a t i o n a l L e v e l P a r t i c i p a t i n g i n H i r i n g o f  S u p e r v i s o r / C o o r d i n a t o r B y H o s p i t a l S i z e ( N = 3 2 ) T i t l e , N u m b e r o f B e d s T o t a 1 % <50 5 0 - 9 9 1 0 0 - 1 9 9 2 0 0 - 2 9 9 3 0 0 - 3 9 9 >400 S t a f f N u r s e - - 2 - - 1 3 9 . 3 H e a d N u r s e - 1 2 - - 3 9 . 3 S u p e r v i s o r 1 1 2 4 1 2 . 5 D i r e c t o r - - 1 - 1 2 6 . 2 C N A 5 5 5 2 - 19 5 9 . 4 NNA 1 - - - - 1 3 . 1 T h e d i r e c t o r / a s s i s t a n t d i r e c t o r c a t e g o r y r e f e r s t o a m a n a g e m e n t l e v e l b e t w e e n t h e h e a d n u r s e a n d CNA p o s i t i o n ( r e g a r d l e s s o f w h e t h e r o r n o t t h a t p o s i t i o n t i t l e i s d e s i g n a ' t e d d i r e c t o r o f n u r s i n g ) . T h e CNA i s m o s t f r e q u e n t l y t h e l o w e s t ' l e v e l p a r t i c i p a t i n g i n t h e s e l e c t i o n o f ' t h e d i r e c t o r / a s s i s t a n t d i r e c t o r p o s i t i o n ( T a b l e 2 5 ) . 7 2 T a b l e 2 5 L o w e s t O r g a n i z a t i o n a l L e v e l P a r t i c i p a t i n g i n I n t e r v i e w i n g  a n d S e l e c t i o n o f P i r e c t o r / A s s i s t a n t D i r e c t o r B y H o s p i t a l S i z e ( N = 1 7 ) T i t l e N u m b e r o f B e d s >400 T o t a 1 1 % <50 5 0 - 9 9 1 0 0 - 1 9 9 2 0 0 - 2 9 9 3 0 0 - 3 9 9 S t a f f N u r s e 2 1 2 5 2 9 . 4 H e a d N u r s e 2 1 1 4 2 3 . 5 S u p e r v i s o r - 1 - 1 5 . 8 D i r e c t o r - - - - - -C N A 1 1 1 3 1 7 4 1 . 2 S t a f f n u r s e i s t h e s e c o n d m o s t f r e q u e n t r e s p o n s e . F e w e r t h a n h a l f o f t h e s a m p l e r e s p o n d e d t o t h i s i t e m , p r o b a b l y r e f l e c t i n g t h e s m a l l e r n u m b e r o f h o s p i t a l s w i t h t h i s m a n a g e m e n t p o s i t i o n w h i c h a d d s f o u r t h o r f i f t h l e v e l t o t h e n u r s i n g o r g a n i z a t i o n . S e v e n t e e n o f t h e 2 3 h o s p i t a l s i n d i c a t i n g f o u r o r f i v e l e v e l s i n t h e n u r s i n g o r g a n i z a t i o n r e s p o n d e d t o t h i s i t e m . W h e r e t h e d i r e c t o r / a s s i s t a n t d i r e c t o r p o s i t i o n e x i s t s , t h e r e i s a l o w e r l e v e l i n t h e n u r s i n g o r g a n i z a t i o n p a r t i c i p a t i n g i n i n t e r v i e w i n g a n d s e l e c t i o n f o r t h e p o s i t i o n i n a l m o s t 60% o f t h e h o s p i t a l s ; 7 3 t h e r e s t o f t h e t i m e t h e r e i s o n l y a h i g h e r l e v e l t h a n t h i s o n e . In n o c a s e s a r e d i r e c t o r s r e p o r t e d a s b e i n g t h e l o w e s t l e v e l i n v o l v e d i n i n t e r v i e w i n g a n d s e l e c t i o n f o r t h i s p o s i t i o n . A n o n - n u r s e a d m i n i s t r a t o r , a l m o s t a l w a y s t h e c h i e f h o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r , i s u s u a l l y t h e l o w e s t l e v e l p a r t i c i p a t i n g i n i n t e r v i e w i n g a n d s e l e c t i o n o f t h e C N A C T a b l e 2 6 ) . In v e r y s m a l l h o s p i t a l s , s e l e c t i o n may b e b y t h e b o a r d . S t a f f n u r s e s p a r t i c i p a t e i n s e l e c t i o n f o r t h i s p o s i t i o n m o r e f r e q u e n t l y t h a n t h e C N A s a r e i n v o l v e d i n t h e s e l e c t i o n o f t h e i r s u c c e s s o r s . T h i s c o u l d b e r e l a t e d t o m a n y f a c t o r s , T a b l e 2 6 L o w e s t O r g a n i z a t i o n a l L e v e l P a r t i c i p a t i n g i n I n t e r v i e w i n g /  S e l e c t i o n o f CNA b y H o s p i t a l S i z e ( N = 5 1 ) T i t l e N u m b e r o f B e d s T o t a 1 % <50 5 0 - 9 9 1 0 0 - 1 9 9 2 0 0 - 2 9 9 3 0 0 - 3 9 9 >400 S t a f f N u r s e 6 - 1 H e a d N u r s e - -S u p e r v i s o r D i r e c t o r CNA 1 2 2 NNA 12 9 4 3 11 2 1 . 6 1 1 2 . 0 1 2 . 0 1 6 1 1 . 8 3 2 6 2 . 7 7 4 p a r t i c u l a r l y w h e r e t e r m i n a t i o n o f e m p l o y m e n t f o r t h e CNA i s r e l a t e d t o p h i l o s o p h i c a l d i f f e r e n c e s b e t w e e n t h e CNA a n d h o s p i t a l a d m i n i s t r a t i o n . O n c e a g a i n , g i v e n s t a f f n u r s e s ' n e e d f o r c o m p e t e n t n u r s i n g c o l l e a g u e s , n u r s i n g s t a f f m u s t be i n v o l v e d m o r e f r e q u e n t l y i n s e l e c t i o n o f t h e CNA who r e p r e s e n t s t h e i r c o n c e r n s t o h o s p i t a l a d m i n i s t r a t i o n . . T a b l e 2 7 L o w e s t O r g a n i z a t i o n a l L e v e l P a r t i c i p a t i n g i n I n t e r v i e w i n g /  S e l e c t i o n o f O t h e r D e p a r t m e n t S t a f f b y H o s p i t a l S i z e ( N = 3 1 ) T i t l e <50 5 0 - 9 9 N u m b e r o f B e d s 3 0 0 - 3 9 9 T o t a 1 1 0 0 - 1 9 9 2 0 0 - 2 9 9 >400 H e a d N u r s e - 1 2 1 - 1 5 1 6 . 1 S u p e r v i s o r - - - - - 2 2 6 . 5 D i r e c t o r - - - - - - -CNA 2 3 1 1 1 1 9 2 9 . 0 NNA 6 5 1 1 2 15 4 8 . 4 N u r s i n g s t a f f p a r t i c i p a t e i n i n t e r v i e w i n g a n d s e l e c t i o n o f s t a f f f o r o t h e r d e p a r t m e n t s i n 16 o f t h e 31 h o s p i t a l s r e s p o n d i n g t o t h e i t e m ( T a b l e 2 7 ) . T h e l o w e s t n u r s i n g l e v e l p a r t i c i p a t i n g i s m o s t f r e q u e n t l y t h e C N A ; n o s t a f f n u r s e s p a r t i c i p a t e . T h e C N A s w e r e n o t a s k e d t o i n d i c a t e w h a t l e v e l o f s t a f f i n t h e o t h e r d e p a r t m e n t s was b e i n g s e l e c t e d . A g a i n , 75 t h e i s s u e f o r n u r s e s o f c o m p e t e n t c o l l e a g u e s w i t h whom t h e y w o r k , a n d who a r e i n v o l v e d w i t h d i r e c t p a t i e n t c a r e . , i n c l u d e t h o s e i n d e p a r t m e n t s s u c h a s o c c u p a t i o n a l t h e r a p y , p h y s i o t h e r a p y , a n d r e s p i r a t o r y t h e r a p y . D e c i s i o n s t o s p e n d e d u c a t i o n f u n d s . S t a f f n u r s e s a r e w e l l r e p r e s e n t e d i n t h i s c a t e g o r y o f d e c i s i o n m a k i n g C T a b l e 2 8 ) H o w e v e r , i n c o m p a r i n g t h e d a t a b y h o s p i t a l s i z e , t h i s o c c u r s m o s t f r e q u e n t l y i n t h e s m a l l e s t h o s p i t a l s . In l a r g e r h o s p i t a l s , h e a d n u r s e s a r e m o s t f r e q u e n t l y t h e l o w e s t l e v e l p a r t i c i p a t i n g i n d e c i s i o n s t o s p e n d e d u c a t i o n f u n d s . T h e s e d a t a i n d i c a t e a g a i n t h a t d e c e n t r a l i z a t i o n t o t h e u n i t l e v e l h a s n o t y e t i n c l u d e d t h e s t a f f n u r s e i n t h i s t y p e o f d e c i s i o n . T a b l e 2 8 L o w e s t O r g a n i z a t i o n a l L e v e l P a r t i c i p a t i n g i n D e c i s i o n s t o  S p e n d E d u c a t i o n F u n d s b y H o s p i t a l S i z e ( N = 5 8 ) T i t l e N u m b e r o f B e d s T o t a l % <50 5 0 - 9 9 1 0 0 - 1 9 9 2 0 0 - 2 9 9 3 0 0 - 3 9 9 >400 S t a f f N u r s e H e a d ' ' N u r s e S u p e r v i s o r D i r e c t o r CNA NNA 11 4 1 1 1 3 1 3 1 2 3 5 1 1 18 3 1 . 0 14 2 4 . 1 3 5 . 2 1 1 . 7 14 2 4 . 1 8 1 3 . 8 7 6 P a r t i c i p a t o r y M a n a g e m e n t S t r a t e g i e s P r o v i n c i a I 1 y , t h e C N A s r e p o r t e d t h a t a l l p a r t i c i p a t o r y s t r a t e g i e s f r o m a p r o p o s e d l i s t o f 14 a r e p r e s e n t l y i n u s e . T h e s u r v e y l i s t e d 2 7 p o s s i b l e c h o i c e s g r o u p e d u n d e r t h e 14 s t r a t e g i e s ( p r e s e n t e d u n d e r 12 p o i n t s i n T a b l e 2 9 ) . T a b l e 2 9 P a r t i c i p a t o r y M a n a g e m e n t S t r a t e g i e s P r e s e n t l y i n U s e ( N = 6 2 ) S t r a t e g y # o f Y e s R e s p o n s e s % o f N N u r s i n g r e p r e s e n t a t i o n o n : - h o s p i t a l b o a r d - m e d i c a l c o m m i t t e e s - e x e c u t i v e m a n a g e m e n t c o m m i t t e e H e a d n u r s e r e p r e s e n t a t i o n o n d e p a r t m e n t h e a d c o m m i t t e e U s e o f s t a n d i n g c o m m i t t e e s U s e o f a d h o c c o m m i t t e e s 4 8 5 8 51 51 5 7 4 8 7 7 . 4 9 3 . 5 8 2 . 3 8 2 . 3 9 1 . 9 7 7 . 4 S t a f f n u r s e r e p r e s e n t a t i o n o n : - a l l n u r s i n g c o m m i t t e e s - a l l p a t i e n t c a r e c o m m i t t e e s - o t h e r c o m m i t t e e s 51 4 2 2 0 8 2 . 6 6 7 . 7 3 2 . 3 S t a f f n u r s e r e p r e s e n t a t i v e s c h o s e n : - b y s e 1 f - s e 1 e c t i o n - b y e 1 e c t i o n - b y a p p o i n t m e n t N u r s i n g d e p a r t m e n t h a s : - s h a r e d g o v e r n a n c e p r o v i s i o n s - s t a f f b y 1aws S t a f f n u r s e s p a i d t o a t t e n d m e e t i n g s - a 1 w a y s - o n 1y i f o n d u t y 4 8 12 3 5 7 6 3 3 4 7 7 . 4 1 9 . 4 5 6 . 5 1 1 . 3 9 . 7 5 3 . 2 6 . 5 7 7 N u r s i n g d e p a r t m e n t p e e r r e v i e w p r o c e s s f o r s t a f f e v a l u a t i o n : - s t a f f n u r s e s 10 1 6 . 1 - h e a d n u r s e s / u n i t m a n a g e r s 8 1 2 . 9 - d i r e c t o r s 2 3 . 2 - o t h e r 4 6 . 5 P a t i e n t c a r e a u d i t u s u a l l y d o n e : - b y u n i t s t a f f 5 0 8 0 . 6 - b y h e a d n u r s e 3 7 5 9 . 7 - b y s t a f f f r o m o t h e r u n i t s 16 2 5 . 8 - b y n u r s e a u d i t o r 9 1 4 . 5 M u 1 t i d i s c i p 1 i n a r y p a t i e n t c a r e a u d i t 31 5 0 . 0 - S t a f f n u r s e s o n m u 1 t i d i s c i p 1 i n a r y a u d i t c o m m i t t e e 2 4 3 8 . 7 A u d i t r e s u l t s s h a r e d w i t h n u r s i n g s t a f f 5 9 9 5 . 2 In a d d i t i o n t o o b t a i n i n g a p r o v i n c i a l o v e r v i e w o f t h e p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t s t r a t e g i e s u s e d a n d t h e r e l a t i v e f r e q u e n c y w i t h w h i c h t h e y a r e u s e d , r e s p o n s e s w e r e r e v i e w e d o n a h o s p i t a 1 - b y - h o s p i t a 1 b a s i s t o e s t a b l i s h how m a n y s t r a t e g i e s w e r e u s e d i n e a c h h o s p i t a l a n d w h a t m i g h t b e t h e a v e r a g e n u m b e r u s e d p e r h o s p i t a l . T h e f r e q u e n c y o f t h e n u m b e r o f " y e s " r e s p o n s e s ( t h e n u m b e r o f s t r a t e g i e s u s e d ) p e r h o s p i t a l w a s t a b u 1 a t e d ( T a b 1e 3 0 ) . T h e r a n g e i s 5 t o 2 0 s t r a t e g i e s u s e d f r o m a p o s s i b l e 2 7 . T h e m e a n i s 1 3 ( 4 8 % ) p a r t i c i p a t o r y s t r a t e g i e s p e r h o s p i t a l ; t h e m o d e i s b i m o d a l a t 1 2 ( 4 4 % ) a n d 1 4 ( 5 2 % ) s t r a t e g i e s u s e d ( e a c h b y 10 h o s p i t a l s ) . 7 8 T a b 1e 3 0 N u m b e r o f P a r t i c i p a t o r y S t r a t e g i e s U s e d P e r F a c i I i t y ( N = 6 2 ) N o . U s e d F r e q u e n c y % o f 2 7 S t r a t e g i e s % o f N 5 1 1 8 . 5 1 . 6 6 2 2 2 . 2 3 . 2 7 3 2 5 . 9 4 . 8 8 - -9 3 3 3 . 3 4 . 8 10 3 3 7 . 0 4 . 8 11 5 4 0 . 7 8 . 1 12 10 4 4 . 4 1 6 . 1 13 5 4 8 . 1 8 . 1 14 10 5 1 . 8 1 6 . 1 15 3 5 5 . 5 4 . 8 16 4 5 9 . 3 6 . 5 17 7 6 3 . 0 1 1 . 3 18 5 6 6 . 7 8 . 1 19 - -2 0 1 7 4 . 1 1 . 6 7 9 T h e s e p e r c e n t a g e s a r e g e n e r a l l y l o w e r t h a n t h o s e r e p o r t e d b y L a y t o n C c i t e d i n H M R U , 1 9 8 8 c ) , who f o u n d t h a t 68% o f s u r v e y e d f a c i l i t i e s h a d s o m e f o r m o f p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t . B o t h L a y t o n ' s s t u d y a n d t h i s o n e a r e g e n e r o u s i n c o u n t i n g t h e s u b s e t s o f a p a r t i c u l a r s t r a t e g y a s s e p a r a t e i t e m s . P e e r r e v i e w f o r s t a f f e v a l u a t i o n s i s a n e x a m p l e . I f u s e d f o r f o u r c a t e g o r i e s o f s t a f f , t h i s c o u n t s a s f o u r s t r a t e g i e s o u t o f a p o s s i b 1 e 2 7 . O n e i n d i c a t i o n o f n u r s i n g p a r t i c i p a t i o n i n c l i n i c a l d e c i s i o n m a k i n g , a n a r e a i n w h i c h s t a f f n u r s e s w a n t m o r e i n v o 1 v e m e n t ( A t t r i d g e & C a 1'1 a h a n , 1 9 8 7 ) , i s t h e p r e s e n c e o f j o i n t m e d i c a 1 / n u r s i n g p a t i e n t c a r e c o m m i t t e e s . L a y t o n f o u n d t h a t 91% o f h o s p i t a l s h a d s o m e f o r m o f j o i n t m e d i c a I / n u r s i n g p a t i e n t c a r e c o m m i t t e e s . T h i s s u r v e y i n d i c a t e s 4 2 h o s p i t a l s ( 6 7 . 7 % ) h a v e s t a f f n u r s e r e p r e s e n t a t i o n o n a l l p a t i e n t c a r e -c o m m i t t e e s . H o w e v e r , L a y t o n d i d n o t s p e c i f y a t w h a t o r g a n i z a t i o n a l l e v e l n u r s i n g w a s i n v o l v e d i n j o i n t p a t i e n t c a r e c o m m i t t e e s , s o d i r e c t c o m p a r i s o n s a r e i m p o s s i b l e . F a c t o r s I m p e d i n g D e c e n t r a l i z a t i o n ' o f D e c i s i o n M a k i n g T h e C N A s w e r e p r o v i d e d a l i s t o f 10 p o s s i b l e i m p e d i n g f a c t o r s a n d t h e o p p o r t u n i t y t o w r i t e i n o t h e r s . T h e y c h o s e t h e t h r e e f a c t o r s w h i c h w e r e m o s t i m p e d i n g t h e i r a b i l i t y t o d e c e n t r a l i z e d e c i s i o n m a k i n g , a n d f u r t h e r r a n k - o r d e r e d t h e s e t h r e e f a c t o r s f r o m l = m o r e i m p o r t a n t t o 3 = l e s s i m p o r t a n t . T h e t o t a l n u m b e r c o m p l e t i n g t h i s s e c t i o n o f t h e 8 0 q u e s t i o n n a i r e was 5 3 . S i x o f t h e n i n e who d i d n o t c o m p l e t e i t g a v e r e a s o n s w h y . Two i n d i c a t e d t h e y w e r e a l r e a d y a s d e c e n t r a l i z e d a s p o s s i b l e ; t w o i n d i c a t e d t h a t t h e y w e r e d e c e n t r a l i z i n g now w i t h a s h a r e d g o v e r n a n c e m o d e l ; o n e d i d n o t t h i n k t h e q u e s t i o n was a p p l i c a b l e b e c a u s e t h e r e was n o t h i n g i m p e d i n g h e r a b i l i t y t o d e c e n t r a l i z e ; o n e s m a l l h o s p i t a l r e s p o n d e d t h a t a l l d e c i s i o n s w e r e p r e s e n t l y s h a r e d b y e v e r y o n e i n c l u d i n g t h e h o u s e k e e p e r ; a n d o n e t h o u g h t t h e q u e s t i o n u n c l e a r . T w e l v e d i d n o t r a n k o r d e r t h e i r c h o i c e s , b u t m e r e l y c h e c k e d o f f o n e o r m o r e w i t h o u t i n d i c a t i n g r e l a t i v e i m p o r t a n c e . R e s p o n s e s t o t h i s i t e m w e r e a n a l y z e d i n t w o - w a y s . F i r s t , a f r e q u e n c y c o u n t w a s d o n e f o r e a c h o f t h e p o s s i b l e e l e v e n f a c t o r s ; a n d f u r t h e r b r o k e n d o w n i n t o t h e n u m b e r c h o o s i n g e a c h f a c t o r a s f i r s t , s e c o n d , t h i r d , o r a s a n u n r a n k e d c h o i c e . S e c o n d , t h e r a n k i n g s w e r e m u l t i p l i e d b y t h e f r e q u e n c i e s ( e l i m i n a t i n g t h o s e who c h e c k e d t h e i t e m , b u t d i d n o t a s s i g n a r a n k ) t o g e n e r a t e a l i s t o f r e l a t i v e i m p o r t a n c e f o r e a c h i t e m . E x a m i n a t i o n o f t h e d a t a b y t h e f i r s t m e t h o d o f f r e q u e n c y o f c h o i c e p r o d u c e d d i f f e r e n t r a n k i n g s f r o m t h e s e c o n d r e l a t i v e w e i g h t i n g m e t h o d . F r e q u e n c y c o u n t s o f r a n k i n g s . T h e f i r s t m e t h o d o f a n a l y s i s p r o d u c e d t h e r e s u l t s s h o w n i n T a b l e 3 1 : " L a c k o f f u n d s t o r e p l a c e s t a f f n u r s e s f o r m e e t i n g s " i s f i r s t c h o i c e f o r t w e l v e p e o p l e ; " L a c k o f s t a f f n u r s e k n o w l e d g e 81 T a b l e 31 F a c t o r s I m p e d i n g D e c e n t r a l i z a t i o n o f D e c i s i o n M a k i n g ( N = 5 3 ) I tern L a c k o f : F u n d s t o r e p l a c e s t a f f n u r s . e s t o a t t e n d m e e t i n g s S t a f f n u r s e k n o w l e d g e a b o u t d e c i s i o n m a k i n g H e a d n u r s e s u p p o r t f o r d e c e n t r a l i z e d d e c i s i o n mak i n g H e a d n u r s e k n o w l e d g e o f m a n a g e m e n t f u n c t i o n s D i r e c t o r k n o w l e d g e o f d e c e n t r a l i z e d m a n a g e m e n t D i r e c t o r s u p p o r t f o r d e c e n t r a l i z e d m a n a g e m e n t n C h o i c e R a n k i n g 1 s t 2 n d 3 r d U n r a n k e d 2 7 12 2 3 10 37 7 15 3 12 17 4 3 5 5 17 8 1 3 5 4 - 4 7 - - 3 4 Own k n o w l e d g e / e x p e r i e n c e w i t h d e c e n t r a l i z e d / p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t 14 - 6 3 5 C E O ' s k n o w l e d g e / e x p e r i e n c e w i t h d e c e n t r a l i z e d / p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t 10 3 - 3 4 C E O ' s s u p p o r t f o r d e c e n t r a l i z e d m a n a g e m e n t . 11 2 4 1 4 P h y s i c i a n s ' s u p p o r t f o r d e c e n t r a l i z e d d e c i s i o n m a k i n g 17 - 1 6 10 O t h e r 9 2 1 3 3 8 2 a b o u t d e c i s i o n m a k i n g " i s s e c o n d c h o i c e f o r f i f t e e n p e o p l e , m o r e t h a n t h e o t h e r f r e q u e n c i e s f o r s e c o n d c h o i c e : a n d " L a c k o f h e a d n u r s e s u p p o r t f o r d e c e n t r a l i z e d d e c i s i o n m a k i n g " i s t h i r d c h o i c e f o r f i v e p e o p l e , t h e g r e a t e s t f r e q u e n c y f o r t h i r d c h o i c e . E x a m i n a t i o n o f t o t a l f r e q u e n c i e s f o r e a c h i t e m a n d d i s t r i b u t i o n o f c h o i c e r a n k i n g s i n d i c a t e s n e e d t o s t u d y t h e d a t a i n a n o t h e r w a y . R e l a t i v e w e i g h t i n g o f r a n k i n g s . T o c o m p e n s a t e f o r t h e d i s p a r i t i e s a m o n g r a n k i n g s a n d f r e q u e n c i e s , t h e s e c o n d m e t h o d was a p p l i e d , w i t h r e s u l t s s h o w n i n T a b l e 3 2 . R e l a t i v e v a l u e o f c h o i c e s f r o m 1 t o 3 w a s r e v e r s e d , s o t h a t t h e m o s t i m p o r t a n t r a n k i n g s ' p o s i t i o n s w e r e m a i n t a i n e d : t h e f o r m u l a u s e d t o c a l c u l a t e t h e r e l a t i v e w e i g h t i n g was r a n k x r e l a t i v e w e i g h t x f r e q u e n c y . T h e m o s t i m p o r t a n t f a c t o r i m p e d i n g t h e C N A ' s a b i l i t y t o d e c e n t r a l i z e d e c i s i o n m a k i n g e m e r g e s a s " l a c k o f s t a f f n u r s e k n o w l e d g e a b o u t d e c i s i o n m a k i n g . " T h i s i s f o l l o w e d b y " l a c k o f f u n d s t o r e p l a c e s t a f f n u r s e s f o r m e e t i n g s ; " " l a c k o f h e a d n u r s e k n o w l e d g e o f m a n a g e m e n t f u n c t i o n s ; " a n d " l a c k o f h e a d n u r s e s u p p o r t f o r d e c e n t r a l i z e d d e c i s i o n m a k i n g . " " D i r e c t o r k n o w l e d g e o f d e c e n t r a l i z e d m a n a g e m e n t " i s c h o s e n f o u r t i m e s w i t h o u t a r a n k i n g . T h e f r e q u e n c i e s f o r t h e t w o i t e m s r e l a t i n g t o d i r e c t o r s a r e p r o b a b l y l o w e r b e c a u s e t h e r e a r e o n l y 2 3 h o s p i t a l s i n d i c a t i n g f o u r o r f i v e l e v e l s o f n u r s i n g o r g a n i z a t i o n . T h e " O t h e r " c a t e g o r y i s c h o s e n a n d 8 3 T a b l e 3 2 R e l a t i v e I m p o r t a n c e o f R a n k e d F a c t o r s I m p e d i n g A b i l i t y t o  D e c e n t r a l i z e D e c i s i o n M a k i n g ( N = 4 1 ) L a c k o f : R a n k X W e i g h t X F r e q u e n c y S t a f f n u r s e k n o w l e d g e a b o u t d e c i s i o n m a k i n g 51 F u n d s t o r e p l a c e s t a f f n u r s e s t o a t t e n d m e e t i n g s 4 3 H e a d n u r s e k n o w l e d g e o f m a n a g e m e n t f u n c t i o n s 2 9 H e a d n u r s e s u p p o r t f o r d e c e n t r a l i z e d d e c i s i o n m a k i n g 2 3 Own k n o w l e d g e a n d e x p e r i e n c e w i t h d e c e n t r a l i z e d / p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t 15 C E O ' s s u p p o r t f o r d e c e n t r a l i z e d d e c i s i o n m a k i n g 15 C E O ' s k n o w l e d g e a n d e x p e r i e n c e w i t h d e c e n t r a 1 i z e d / p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t 12 O t h e r ( w r i t t e n c o m m e n t s ) 11 P h y s i c i a n s ' s u p p o r t f o r d e c e n t r a l i z e d d e c i s i o n m a k i n g 8 D i r e c t o r C n o t C N A ) s u p p o r t f o r d e c e n t r a l i z e d m a n a g e m e n t 1 c o m m e n t s w r i t t e n i n 11 t i m e s : 6 a r e g i v e n ' r a n k s ; 5 a r e n o t . S i x o f t h e " O t h e r " c o m m e n t s a r e r e l a t e d t o a p e r c e i v e d l a c k o f s t a f f w i l l i n g n e s s t o s u p p o r t a n d / o r p a r t i c i p a t e i n d e c e n t r a l i z e d d e c i s i o n m a k i n g . T h r e e C N A s w e r e new i n t h e i r 8 4 p o s i t i o n s a n d d i d n o t k n o w t h e i r s i t u a t i o n s we 1 1 e n o u g h t o c h o o s e a c c u r a t e l y . S o m e e l a b o r a t e d f u r t h e r i n t h e A d d i t i o n a l C o m m e n t s s e c t i o n : o n e o n t h e n e e d f o r h o s p i t a l b o a r d s u p p o r t ; a n d t h r e e o n t h e n e e d f o r f u n d s t o i n c r e a s e c l i n i c a l s u p p o r t a n d / o r b a s e l i n e s t a f f i n g a s b o t h h e a d n u r s e s a n d s t a f f n u r s e s t a k e o n new a c t i v i t i e s . O n e CNA f r o m a f a c i l i t y o f <50 b e d s was f r u s t r a t e d b y h a v i n g " n o s t a f f t o r e p l a c e s t a f f f o r m e e t i n g s . " T h e d a t a i n t h i s s e c t i o n f u r t h e r s u p p o r t t h e n e e d f o r a p l a n n e d p r o c e s s ( i n c 1 u d i n g e d u c a t i o n ) f o r c h a n g e s i n d e c i s i o n m a k i n g a u t h o r i t y . T h e y a l s o s h o w t h a t t h e s t a f f n u r s e l e v e l i s i n d e e d t h e o n e w i t h t h e g r e a t e s t n e e d s a s t h e h e a d n u r s e s b e c o m e m o r e i n v o l v e d . T h i s s e c t i o n o f C h a p t e r F o u r p r e s e n t e d a n d d i s c u s s e d t h e f i n d i n g s r e l a t e d t o t h e f o l l o w i n g s e l e c t e d e l e m e n t s o f t h e n u r s i n g o r g a n i z a t i o n s t r u c t u r e : s y s t e m o f n u r s i n g c a r e d e l i v e r y ; i n f o r m a t i o n s y s t e m s ; o r g a n i z a t i o n a l d e c i s i o n m a k i n g ; p a r t i c i p a t i v e m a n a g e m e n t s t r a t e g i e s ; a n d f a c t o r s i m p e d i n g d e c e n t r a l i z a t i o n o f d e c i s i o n m a k i n g . T h e f i n a l p o r t i o n o f C h a p t e r F o u r p r e s e n t s d a t a f r o m t h e s e c t i o n e n t i t l e d " A d d i t i o n a l I n f o r m a t i o n " i n t h e q u e s t i o n n a i r e t o i n d i c a t e t h a t i t was n o t a s e s s e n t i a l t o t h e d e v e l o p m e n t o f a p r o v i n c i a l d a t a b a s e . S o m e o f t h e i n f o r m a t i o n w a s a p r o j e c t i o n o f p l a n s r e l a t e d t o t h e n u r s i n g o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e , a n d t o t h e h e a d n u r s e g r o u p . S p a c e f o r a n y a d d i t i o n a l w r i t t e n c o m m e n t s was a l s o p r o v i d e d . 8 5 A d d i t i o n a l I n f o r m a t i o n T h i s f i n a l s e c t i o n o f t h e q u e s t i o n n a i r e a s k e d t h e C N A s t o c o m m e n t a b o u t t h e i r p r e s e n t o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e s i n r e l a t i o n t o f u t u r e p l a n s f o r t h e i r d e p a r t m e n t s . I t a l s o a s k e d a b o u t t h e h e a d n u r s e m a n a g e m e n t r o l e a n d e d u c a t i o n . S i n c e t h e p u r p o s e o f t h i s q u e s t i o n n a i r e w a s t o e s t a b l i s h b a s e l i n e d a t a f o r u s e i n f u t u r e r e s e a r c h , t h e C N A s w e r e a s k e d w h e t h e r t h e y t h o u g h t t h e r e s h o u l d b e a c o m p a r a t i v e r e s u r v e y ( s ) . I f r e s p o n d i n g y e s , t h e y w e r e a s k e d t o i n d i c a t e t h e f r e q u e n c y w i t h w h i c h t h e r e s u r v e y s h o u l d b e d o n e , a n d who s h o u l d d o i t . A f i n a l s p a c e f o r o t h e r c o m m e n t s was a v a i l a b l e a t t h e e n d o f t h e q u e s t i o n n a i r e . W r i t t e n c o m m e n t s c o n t a i n e d i n t h e q u e s t i o n n a i r e s r e c e i v e d a f t e r t h e d e a d l i n e f o r c o m p u t e r d a t a a n a l y s i s w e r e i n c l u d e d i n t h i s s e c t i o n w h e r e a p p l i c a b l e . H e a d N u r s e s M a n a g e m e n t e d u c a t i o n . O r g a n i z a t i o n a l c h a n g e c a n n o t p r o c e e d s u c c e s s f u l l y w i t h o u t c o n c o m i t a n t s t a f f d e v e l o p m e n t p r o g r a m s . F i f t y - t h r e e C N A s r e s p o n d e d t o t h i s i t e m . O f t h e s e , 4 6 ( 8 6 . 6 % o f t h o s e a n s w e r i n g ) r e p o r t p r o v i d i n g m a n a g e m e n t e d u c a t i o n f o r h e a d n u r s e s . O f t h e s e v e n who s a i d " n o , " f o u r ( 5 7 . i % ) i n d i c a t e t h a t t h e y a r e p l a n n i n g t o d o s o . E x c l u s i o n f r o m u n i o n m e m b e r s h i p . F o r t y C N A s r e s p o n d e d t o t h i s i t e m . Of t h e s e , 1 9 ( 4 7 . 5 % o f t h o s e a n s w e r i n g ) p l a n t o t r y t o m o v e t h e h e a d n u r s e s o u t o f t h e c o l l e c t i v e a g r e e m e n t . 86 F o u r (10%) a n s w e r i n g . " n o , " i n d i c a t e d t h a t t h e y w o u l d l i k e t o d o s o . O n e CNA f r o m a s m a 1 l e r h o s p i t a l c o m m e n t e d t h a t t h i s i s r e l a t e d t o c o s t . I t i s s i m p l y t o o e x p e n s i v e t o m o u n t t h i s k i n d o f i n i t i a t i v e o n t h e i r o w n , s o t h e y a r e w a i t i n g f o r t h e r e s u l t s o f t h e l a r g e r f a c i l i t i e s ' a p p l i c a t i o n s t o r e m o v e h e a d n u r s e s f r o m t h e c o l l e c t i v e a g r e e m e n t . T h e s e s u r v e y d a t a s u g g e s t t h a t t h e d e c i s i o n t o m o v e h e a d n u r s e s o u t o f t h e c o l l e c t i v e a g r e e m e n t i s a n e c o n o m i c r a t h e r t h a n a p h i l o s o p h i c o n e . E d u c a t i o n B u r s a r i e s F i f t y - s e v e n r e s p o n d e n t s r e p l i e d t o t h e q u e s t i o n " D o e s t h e h o s p i t a l p r o v i d e e d u c a t i o n b u r s a r i e s f o r s t a f f ? " T w e n t y - f o u r ( 4 2 . 1 % ) i n d i c a t e t h a t t h e y d o p r o v i d e e d u c a t i o n b u r s a r i e s f o r t h e i r s t a f f . S o m e o f t h o s e who r e p l i e d " n o " i n d i c a t e d t h a t t h e h o s p i t a l p l a n s t o d o s o i n t h e f u t u r e . A c o m m o n c o n c e r n i s s u f f i c i e n t m o n e y f o r t h e e d u c a t i o n n e e d e d f o r s t a f f , p a r t i c u l a r l y m a n a g e m e n t e d u c a t i o n f o r h e a d n u r s e s a n d c o u r s e s r e l a t e d t o d e c i s i o n m a k i n g f o r o t h e r s t a f f . F o r a d d i t i o n a l c o m m e n t s a b o u t t h e t y p e s o f e d u c a t i o n a l p r o g r a m s a n d f u n d i n g a v a i l a b l e , s e e A p p e n d i x C . C o m p a r a t i v e R e s u r v e y T h e r e i s c o n s i d e r a b l e i n t e r e s t a m o n g t h e C N A s i n h a v i n g a c o m p a r a t i v e r e s u r v e y d o n e a t a l a t e r d a t e . O n e f r o m t h e L o w e r M a i n l a n d , w h e r e t h e r e h a s r e c e n t l y b e e n m u c h t u r n o v e r , c o m m e n t e d " A s t h e r e i s c o n s i d e r a b l e o r g a n i z a t i o n a l c h a n g e a t 8 7 t h e l e a d e r s h i p l e v e l , c o m p a r a t i v e d a t a f o r t h e n e x t 5 y e a r s w o u l d p r o v e v e r y u s e f u l . " O f t h e 4 5 who r e s p o n d e d t o t h i s i t e m , 3 2 ( 7 1 . 1 % ) s a i d " y e s " a s s h o w n i n T a b l e 3 3 . I f t h e a n s w e r w a s " y e s , " t h e n e x t t w o s u b s e c t i o n s o f f r e q u e n c y a n d who s h o u l d c o n d u c t i t w e r e c o d e d b y t h e t w o m o s t c o m m o n c h o i c e s i n e a c h c a s e . A n y a n s w e r b e s i d e s t h e s e t w o ( i n c l u d i n g b l a n k s a n d q u e s t i o n m a r k s ) was c o d e d a s " o t h e r . " N o t a l l o f t h o s e who a n s w e r e d " y e s " r e s p o n d e d t o t h e n e x t t w o s u b s e c t i o n s . T a b l e 3 3 C o m p a r a t i v e R e s u r v e y D a t a ( N = 4 5 ) I tern R e s p o n s e s ( n ) F r e q u e n c y % o f n % o f 6 2 S h o u l d t h e r e b e a 4 5 • c o m p a r a t i v e r e s u r v e y ? I f y e s , how o f t e n ? 31 y e s n o 3 2 13 a n n u a 1 12 b i e n n i a 1 9 o t h e r 10 71 . 2 8 . 3 8 . 2 9 . 3 2 . 5 1 . 6 21 . 0 1 9 . 14 . 1 6 . I f y e s , b y whom? 3 2 N A A B C 11 3 4 . 4 1 7 . 7 R N A B C 3 9 . 4 4 . 8 o t h e r 18 5 6 . 3 2 9 . 0 R e s p o n s e s f o r " o t h e r " f o r t h e q u e s t i o n o f f r e q u e n c y o f r e s u r v e y v a r y f r o m t h o s e who d i d n o t s p e c i f y ( f i v e ) , t o " e v e r y s i x m o n t h s " ( o n e h o s p i t a l o f <50 b e d s ) , " e v e r y 3 y e a r s " ( t w o ) , " e v e r y 3 - 5 y e a r s " ( o n e ) , a n d " e v e r y 5 y e a r s " ( o n e ) . R e s p o n s e s 8 8 f o r " o t h e r " t o t h e q u e s t i o n o f who s h o u l d c o n d u c t t h e r e s u r v e y v a r y f r o m t h o s e who d i d n o t s p e c i f y ( n i n e ) , t o " s t u d e n t s " ( o n e ) , " m a s t e r ' s s t u d e n t " ( o n e ) , C N A ( ? C a n a d i a n N u r s e s A s s o c i a t i o n - o n e ) , p r e s e n t r e s e a r c h e r ( t w o ) , t o u n s p e c i f i e d " o u t s i d e a g e n c y " ( o n e ) , " F a c u l t y o f N u r s i n g " ( o n e ) , " R N A B C / N A A B C / B C H A " ( o n e ) , a n d H o s p i t a l P r o g r a m s ( o n e - w i t h t h e c o m m e n t t h a t "MOH n u r s e c o n s u l t a n t s m u s t k e e p a b r e a s t o f c u r r e n t t r e n d s " ) . T h e r e s p o n s e t o t h e q u e s t i o n o f c o m p a r a t i v e r e s u r v e y h i g h l i g h t s t h e f a c t t h a t t h e r e h a s b e e n n o p r e v i o u s r e s e a r c h f o c u s s e d s o s p e c i f i c a l l y o n t h i s t y p e o f i n f o r m a t i o n , e v e n t h o u g h i t i s o f v i t a l i n t e r e s t t o n u r s e s a n d n u r s e a d m i n i s t r a t o r s t h r o u g h o u t t h e p r o v i n c e . C N A s w a n t t o h a v e a b a s i s f o r c o m p a r i s o n o f s t r u c t u r e , p r o c e s s , a n d o u t c o m e o f t h e i r e n d e a v o r s t o c h a n g e o r g a n i z a t i o n a l d e c i s i o n - m a k i n g p a t t e r n s . T h i s s u r v e y i s s u p p o r t e d b y c o m m e n t s s u c h a s , " W o u l d r e a l l y l i k e t o k n o w r e s u l t s . I h a v e n o f i r m i d e a o f t h e ' a n a t o m y ' o f d e c e n t r a l i z a t i o n a s i t i s b e i n g e n a c t e d e l s e w h e r e . " W r i t t e n C o m m e n t s F o r t y - f o u r C N A s t o o k t h e t i m e a n d o p p o r t u n i t y t o w r i t e c o m m e n t s , s o m e o f t h e m l e n g t h y ( s e e A p p e n d i x C ) . T h e m e s v a r y f r o m o n e e n d o f t h e s p e c t r u m o f f r u s t r a t i o n t o t h e o t h e r e n d o f g r e a t a n t i c i p a t i o n o f p o s i t i v e c h a n g e s i n p r o f e s s i o n a l n u r s i n g , o r g a n i z a t i o n s , a n d p a t i e n t c a r e . 8 9 V o i c e s o f c o n c e r n . M o s t o f t h e e x p r e s s i o n s o f c o n c e r n a n d f r u s t r a t i o n c o m e f r o m t h e C N A s o f h o s p i t a l s u n d e r 5 0 b e d s . T h e m e s e x p r e s s e d a r e r e l a t e d t o : f r u s t r a t i o n w i t h l a c k o f r e c o g n i t i o n o f t h e r o l e o f t h e C N A , p a r t i c u l a r l y b y t h e b o a r d ; c o n c e r n • a b o u t t h e w i l l i n g n e s s a n d d e s i r e o f s t a f f n u r s e s t o p a r t i c i p a t e i n d e c i s i o n m a k i n g ; t h e n e e d f o r m o r e c l i n i c a l s u p p o r t a n d e d u c a t i o n p r o g r a m s f o r t h e h e a d n u r s e a n d s t a f f n u r s e a s r o l e s e v o l v e ; t h e n e e d f o r n u r s i n g m a n a g e m e n t i n f o r m a t i o n ; a n d t e n s i o n s c r e a t e d b e t w e e n h o s p i t a l d e p a r t m e n t s a s a c h a n g e o f t h i s m a g n i t u d e i n r o l e s i s i m p l e m e n t e d . S e v e r a l c o m m e n t e d t h a t t h e c o n c e p t o f d e c e n t r a l i z a t i o n o f d e c i s i o n m a k i n g i s new t o t h e i r h o s p i t a l s . A n o t h e r c o n c e r n t h a t e m e r g e d i s t h e p r o b l e m o f t h e s h o r t a g e o f r e g i s t e r e d n u r s e s , w h i c h c a n b e s e e n a s b o t h c a u s e a n d e f f e c t i n t h e i s s u e s r e l a t e d t o d e c e n t r a l i z a t i o n . P o s i t i v e c o m m e n t s . T h e p o s i t i v e c o m m e n t s a r e p r o b a b l y b e s t r e p r e s e n t e d b y t h e CNA o f a 5 0 - 9 9 b e d h o s p i t a l who w r o t e : V a l u i n g y o u r s t a f f a n d p u t t i n g i t i n t o a c t i o n l e a d s t o o p p o r t u n i t i e s f o r p e r s o n a l a n d p r o f e s s i o n a l g r o w t h o f t h e d e p a r t m e n t - - g o o d p a t i e n t c a r e a n d s t a f f s a t i s f a c t i o n i s t h e o u t c o m e . 1 h a v e b e e n f o r t u n a t e t o b e a b l e t o i m p l e m e n t a s t r u c t u r e w h i c h f a c i l i t a t e s p a r t i c i p a t i v e m a n a g e m e n t a t a l l l e v e l s o f t h e o r g a n i z a t i o n . . . . T h e o n l y r e a l l i m i t i n g f a c t o r i s a v a i l a b i l i t y o f r e l i e f r e s o u r c e s . O u r n u r s l n g 9 0 r e p r e s e n t a t i o n e x t e n d s t o m e d i c a l c o m m i t t e e s , s t a f f n u r s e r e p . t o t h e B o a r d , a n d m a n y a g e n c i e s i n t h e c o m m u n i t y . 1 p l a n t o c o n t i n u e t o f o s t e r mu 1 t i d i s c i p l'i n a r y d e c i s i o n m a k i n g b o t h o p e r a t i o n a l a n d f i s c a l . M e d i c a l s t a f f a r e g e t t i n g i n v o l v e d i n r e s o u r c e m a n a g e m e n t a n d t e a m b u i l d i n g . M a n y b e l i e v e t h a t s t a f f n u r s e s w e l c o m e t h e c h a l l e n g e a n d r e s p o n s i b i l i t y o f d e c e n t r a l i z e d d e c i s i o n m a k i n g , w h i l e r e c o g n i z i n g t h e n e e d f o r s t a f f n u r s e e d u c a t i o n a n d s u p p o r t . A n o t h e r t h e m e i n t h e p o s i t i v e c o m m e n t s i s t h e a p p r o a c h t h e C N A s h a v e t a k e n t o d e c e n t r a l i z a t i o n . S o m e v i e w i t f r o m a l o n g r a n g e , s l o w p e r s p e c t i v e , w h i l e o t h e r s h a v e a c t e d m u c h m o r e r a p i d l y . O n e C N A c o m m e n t e d "1 h a v e b e e n h e r e 2 y e a r s - -c a m e i n t o a v e r y c e n t r a l i z e d s t r u c t u r e - - d e c e n t r a 1 i z a t i o n h a s b e e n r a p i d a n d a l m o s t t o t a l . W i l l d e l e t e s h i f t s u p e r v i s o r s b y e n d o f 1 9 9 0 a n d d e c e n t r a l i z e c a s u a l r e l i e f p o o l . T h e c h a n g e s h a v e b e e n u p s e t t i n g f o r s t a f f who s t i l l w o u l d l i k e t h e i r HNs i n a p r i m a r i l y c l i n i c a l r o l e . F r o m b o t h a p r o f e s s i o n a l n u r s i n g v i e w p o i n t a n d f r o m a m a n a g e m e n t v i e w p o i n t - - d e c e n t r a 1 i z a t i o n w i l l c o n t i n u e , s h a r e d g o v e r n a n c e s t r u c t u r e n o t y e t d e s i g n e d . " S u m m a r y T h e f i n d i n g s r e s u l t i n g f r o m d a t a a n a l y s i s o f 6 2 q u e s t i o n n a i r e s h a v e b e e n d i s c u s s e d , g r o u p e d u n d e r t h r e e m a i n s e c t i o n s f o r p r e s e n t a t i o n . T h e f i r s t s e c t i o n i s d e m o g r a p h i c 91 c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e i n s t i t u t i o n , t h e n u r s i n g o r g a n i z a t i o n , a n d t h e C N A . T h e s e c o n d i s e l e m e n t s o f t h e n u r s i n g o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e r e l a t e d t o s y s t e m o f n u r s i n g c a r e d e l i v e r y , i n f o r m a t i o n s y s t e m s , o r g a n i z a t i o n a l d e c i s i o n m a k i n g , p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t s t r a t e g i e s , a n d f a c t o r s i m p e d i n g d e c e n t r a l i z a t i o n a c t i v i t i e s . T h e t h i r d s e c t i o n p r e s e n t s a d d i t i o n a l i n f o r m a t i o n a b o u t h e a d n u r s e s r e l a t i v e t o m a n a g e m e n t e d u c a t i o n a n d u n i o n s t a t u s , p r o v i s i o n o f e d u c a t i o n b u r s a r i e s f o r s t a f f , n e e d f o r c o m p a r a t i v e r e s u r v e y s , a n d t h e m e s a m o n g t h e m a n y w r i t t e n c o m m e n t s . F o r t h e f i r s t s e c t i o n , t h e f o l l o w i n g i s a s u m m a r y o f t h e m a j o r f i n d i n g s : 1 . T h e n u m b e r o f b e d s i n e a c h h o s p i t a l a p p e a r s t o b e t h e m a i n d e m o g r a p h i c c h a r a c t e r i s t i c w h i c h a f f e c t s m a n y o f t h e o t h e r f i n d i n g s , p a r t i c u l a r l y b e c a u s e o f d i f f e r e n t l e v e l s o f a d m i n i s t r a t i v e k n o w l e d g e a n d e x p e r i e n c e o f t h e CNA h i r e d b y h o s p i t a l s o f d i f f e r e n t b e d s i z e s . 2 . T h e p e r c e n t a g e o f f u l l - t i m e e q u i v a l e n t r e g i s t e r e d n u r s e s t a f f t o t o t a l n u r s i n g d e p a r t m e n t s t a f f v a r i e s w i d e l y a m o n g a c u t e c a r e h o s p i t a l s . M a n y o f t h e p a r t i c i p a t i v e m a n a g e m e n t s t r a t e g i e s w h i c h e n h a n c e n u r s e r e c r u i t m e n t a n d r e t e n t i o n a r e d e p e n d e n t u p o n t h e p e r c e n t a g e o f RN s t a f f . 3 . T h e l a c k o f a p p r o p r i a t e a d m i n i s t r a t i v e e d u c a t i o n a n d e x p e r i e n c e f o r C N A s i s m o s t a p p a r e n t i n s m a l l h o s p i t a l s . 4 . T h e r e i s a h i g h t u r n o v e r r a t e a m o n g C N A s i n d i c a t e d b y t h e 9 2 f a c t t h a t 50% h a v e b e e n i n t h e i r p o s i t i o n t h r e e y e a r s o r l e s s . 5 . T h e m o s t f r e q u e n t l y u s e d t i t l e f o r CNA i s D i r e c t o r o f N u r s i n g , e s p e c i a l l y i n h o s p i t a l s u n d e r 1 0 0 b e d s . 6 . I m p o r t a n t d e c i s i o n s r e g a r d i n g t h e f u n c t i o n i n g o f t h e n u r s i n g d e p a r t m e n t , s u c h a s b u d g e t i n g , e x p e n d i t u r e c o n t r o l , a n d a u t h o r i t y t o t e m p o r a r i l y c l o s e b e d s , c o n t i n u e t o be b e y o n d t h e m a n d a t e o f t h e CNA a n d n u r s i n g s t a f f . T h i s i s p a r t i c u l a r l y t r u e f o r s m a l l e r h o s p i t a l s , e s p e c i a l l y t h o s e u n d e r 5 0 b e d s . F o r t h e s e c o n d s e c t i o n , t h e f o l l o w i n g r e p r e s e n t t h e m a j o r f i n d i n g s : 1. A g r e a t d e a l n e e d s t o b e d o n e t o p r o m o t e d e c e n t r a l i z a t i o n o f n u r s i n g o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e s . F e w h o s p i t a l s h a v e m a d e o r g a n i z a t i o n a l c h a n g e s t h a t i n c l u d e p r o v i s i o n s f o r s h a r e d o r s e 1 f - g o v e r n a n c e a t a n y l e v e l . 2 . T h e C N A s n e e d n u r s i n g m a n a g e m e n t i n f o r m a t i o n r e p o r t s , e s p e c i a l l y i n c o m p u t e r i z e d f o r m . 3 . D e c e n t r a l i z a t i o n o f d e c i s i o n m a k i n g a n d i n c r e a s e i n p a r t i c i p a t i v e m a n a g e m e n t i s b e g i n n i n g t o o c c u r d o w n t o t h e h e a d n u r s e l e v e l , b u t t h e r e i s l i t t l e s i g n i f i c a n t a c t i v i t y a t t h e s t a f f n u r s e l e v e l . 4 . T h e h o s p i t a l s r e s p o n d i n g u s e , o n a v e r a g e , f e w e r t h a n 50% o f t h e 2 7 p o s s i b l e p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t s t r a t e g i e s i d e n t i f i e d i n t h e s u r v e y . 5 . T h e m a i n f a c t o r s i m p e d i n g t h e C N A s ' a b i l i t y t o 9 3 d e c e n t r a l i z e d e c i s i o n m a k i n g i n t h e i r d e p a r t m e n t a r e ( i n d e s c e n d i n g o r d e r o f i m p o r t a n c e ) : s t a f f n u r s e k n o w l e d g e a b o u t d e c i s i o n m a k i n g ; f u n d s t o r e p l a c e s t a f f n u r s e s t o a t t e n d m e e t i n g s ; h e a d n u r s e k n o w l e d g e o f m a n a g e m e n t f u c t i o n s ; a n d h e a d n u r s e s u p p o r t f o r d e c e n t r a l i z e d d e c i s i o n m a k i n g . T h e f o l l o w i n g s i g n i f i c a n t a d d i t i o n a l i n f o r m a t i o n w a s p r o v i d e d i n s e c t i o n t h r e e : 1 . F o r t y - e i g h t p e r c e n t o f t h e 4 0 r e s p o n d i n g G N A s i n d i c a t e t h a t t h e y p l a n t o s e e k e x c l u s i o n o f h e a d n u r s e s f r o m u n i o n m e m b e r s h i p . 2 . A n u m b e r o f t h e h o s p i t a l s p r o v i d e e d u c a t i o n b u r s a r i e s f o r s t a f f ; b u t a c o m m o n c o n c e r n i s s u f f i c i e n t m o n e y f o r t h e e d u c a t i o n n e e d e d b y s t a f f , p a r t i c u l a r l y m a n a g e m e n t e d u c a t i o n f o r h e a d n u r s e s , a n d e d u c a t i o n a b o u t d e c i s i o n m a k i n g f o r o t h e r s t a f f . 3 . M o r e t h a n 70% o f t h o s e r e s p o n d i n g t o t h e q u e s t i o n o f c o m p a r a t i v e r e s u r v e y ( s ) t h o u g h t t h i s s h o u l d b e d o n e , p r e f e r a b l y o n a n a n n u a l b a s i s b y t h e N u r s e A d m i n i s t r a t o r s ' A s s o c i a t i o n o f B C . 4 . A n u m b e r o f t h e m e s o f c o n c e r n w e r e i d e n t i f i e d i n t h e w r i t t e n c o m m e n t s , a s w e r e a n u m b e r o f p o s i t i v e r e a c t i o n s t o d e c e n t r a l i z a t i o n . C h a p t e r F i v e p r e s e n t s t h e s u m m a r y , c o n c l u s i o n s , r e c o m m e n d a t i o n s , a n d i m p l i c a t i o n s f o r e d u c a t i o n a n d r e s e a r c h . 9 4 C H A P T E R F I V E S u m m a r y , C o n c l u s i o n s , a n d R e c o m m e n d a t i o n s S u m m a r y T h e m o t i v a t i o n f o r t h i s s t u d y w a s t h e g r o w i n g c o n c e r n i n B C , a s e l s e w h e r e , w i t h t h e n e e d f o r n u r s e m a n p o w e r p l a n n i n g d u e t o t h e g l o b a l n a t u r e o f t h e n u r s i n g s h o r t a g e . R e c e n t r e c o m m e n d a t i o n s i n B C f o r o r g a n i z a t i o n a l c h a n g e s t o d e c e n t r a l i z e a n d i n c r e a s e p a r t i c i p a t i o n i n d e c i s i o n m a k i n g b y n u r s e s h a v e b e g u n t o p r o d u c e s o m e c h a n g e s i n h o s p i t a l s . T h e p r e m i s e b e h i n d t h e s e r e c o m m e n d a t i o n s i s t h a t i n c r e a s e d a u t h o r i t y a n d a u t o n o m y i n n u r s i n g p r a c t i c e a n d p a r t i c i p a t i o n i n d e c i s i o n m a k i n g r e s u l t s i n i n c r e a s e d j o b s a t i s f a c t i o n a n d q u a l i t y o f w o r k l i f e , w h i c h i n t u r n i n c r e a s e s t h e l i k e l i h o o d o f n u r s e s c o n t i n u i n g t o w o r k ( e f f e c t i v e 1 y ) i n t h e i r h o s p i t a l s . H o w e v e r , a s e a r c h i n BC a n d O t t a w a i n d i c a t e d t h a t t h e r e was n o d a t a b a s e a v a i l a b l e f o r c o m p a r i s o n r e s e a r c h t o m o n i t o r h o s p i t a l o r g a n i z a t i o n a l c h a n g e s , o r r e s u l t s o f c h a n g e s . T h e r e f o r e , a d e c i s i o n w a s m a d e t o d e s i g n a s t u d y w h i c h w o u l d c r e a t e a p r o v i n c i a l d a t a b a s e t o a n s w e r t h e f o l l o w i n g q u e s t i o n s : W h a t k i n d o f o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e s f o r n u r s i n g a r e c u r r e n t l y i n p l a c e ? ; T o w h a t e x t e n t a r e d e c e n t r a l i z e d d e c i s i o n - m a k i n g m e c h a n i s m s i n p l a c e i n B C a c u t e c a r e h o s p i t a l s ? ; T o w h a t e x t e n t d o s e l e c t e d d e m o g r a p h i c v a r i a b l e s o f h o s p i t a l s a n d t h e C N A s r e l a t e t o o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e s a n d d e c e n t r a l i z e d d e c i s i o n - m a k i n g 9 5 m e c h a n i s m s ? T h i s i s t h e f i r s t p r o v i n c i a l s u r v e y t o c r e a t e a s t a t i s t i c a l d a t a b a s e o f n u r s i n g o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e s a n d p r o v i s i o n s f o r d e c e n t r a l i z e d d e c i s i o n m a k i n g i n B C a c u t e c a r e h o s p i t a l s . D a t a w e r e g a t h e r e d b y m e a n s o f a s e l f - a d m i n i s t e r e d q u e s t i o n n a i r e c o m p l e t e d b y t h e C h i e f N u r s e A d m i n i s t r a t o r s ( C N A s ) o f 6 2 ( 6 6 % ) o f t h e 9 4 a c u t e c a r e h o s p i t a l s i n B C . C o n e 1 u s i o n s B a s e d o n t h e f i n d i n g s o f t h i s s t u d y , t h e f o l l o w i n g c o n c l u s i o n s a r e p r e s e n t e d : 1. A c u t e c a r e h o s p i t a l s s u r v e y e d r a n g e i n s i z e f r o m u n d e r 5 0 b e d s t o 1 8 0 0 b e d s . 2 . P e r c e n t a g e s o f f u l l - t i m e e q u i v a l e n t RN s t a f f v a r y g r e a t l y a m o n g a c u t e c a r e h o s p i t a l s a n d i n m a n y i n s t a n c e s a r e t o o l o w t o i m p l e m e n t p a r t i c i p a t i v e m a n a g e m e n t s t r a t e g i e s . 3 . T h e m o s t f r e q u e n t t i t l e f o r C N A i s D i r e c t o r o f N u r s i n g . O t h e r t i t l e s a r e m o r e f r e q u e n t f o r c e r t a i n . c a t e g o r i e s o f h o s p i t a l s b a s e d o n t e a c h i n g s t a t u s a n d n u m b e r o f b e d s . 4 . T h e r e i s a d e f i c i e n c y i n a p p r o p r i a t e m a n a g e m e n t e d u c a t i o n f o r C N A s , w i t h o v e r 50% h a v i n g n o f o r m a l e d u c a t i o n b e y o n d a n i n i t i a l n u r s i n g d i p l o m a . 5 . T h e r e i s a h i g h t u r n o v e r r a t e a m o n g C N A s , w i t h o v e r 50% b e i n g i n t h e i r p r e s e n t p o s i t i o n t h r e e y e a r s o r l e s s . 6 . M o s t n u r s i n g o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e s c o n t i n u e t o h a v e s e v e r a l m a n a g e m e n t l a y e r s , t h e r e b y m a k i n g d e c e n t r a l i z e d 9 6 d e c i s i o n m a k i n g d i f f i c u l t . 7 . T h e r e i s a n e e d f o r a n i n c r e a s e i n a v a i l a b i l i t y o f a l l t y p e s o f m a n a g e m e n t i n f o r m a t i o n r e p o r t s t o n u r s e m a n a g e r s a t a l l l e v e l s . 8 . D e c i s i o n m a k i n g r e g a r d i n g t e m p o r a r y c l o s u r e o f b e d s , b u d g e t p r e p a r a t i o n , a n d e x p e n d i t u r e c o n t r o l c o n t i n u e s t o b e o u t s i d e t h e n u r s i n g d e p a r t m e n t i n s o m e s m a l l e r h o s p i t a l s . 9 . D e c i s i o n m a k i n g r e g a r d i n g b u d g e t p r e p a r a t i o n a n d c o n t r o l , s c h e d u l i n g , a n d s e l e c t i o n o f u n i t s t a f f i s , t o a l a r g e e x t e n t , d e c e n t r a l i z e d t o t h e h e a d n u r s e l e v e l b u t n o t s h a r e d w i t h s t a f f n u r s e s . 1 0 . S t a f f n u r s e s p a r t i c i p a t e i n d e c i s i o n m a k i n g r e l a t e d t o d a y - t o - d a y s t a f f i n g , s t r a t e g i c p l a n n i n g , a n d e x p e n d i t u r e s o f e d u c a t i o n f u n d s . 1 1 . F a c t o r s i m p e d i n g t h e C N A s ' a b i l i t y t o d e c e n t r a l i z e a r e : l a c k o f s t a f f n u r s e k n o w l e d g e a b o u t d e c i s i o n m a k i n g , f u n d s t o r e p l a c e s t a f f n u r s e s t o a t t e n d m e e t i n g s , h e a d n u r s e k n o w l e d g e o f m a n a g e m e n t f u n c t i o n s , a n d h e a d n u r s e s u p p o r t f o r d e c e n t r a l i z a t i o n . 1 2 . T h e m o s t f r e q u e n t l y u s e d p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t s t r a t e g i e s a r e n u r s i n g r e p r e s e n t a t i o n o n h o s p i t a l b o a r d s , m e d i c a l c o m m i t t e e s , a n d t h e e x e c u t i v e m a n a g e m e n t c o m m i t t e e s ; h e a d n u r s e r e p r e s e n t a t i o n o n d e p a r t m e n t h e a d c o m m i t t e e s ; u s e o f s t a n d i n g a n d a d h o c c o m m i t t e e s ; s t a f f n u r s e r e p r e s e n t a t i o n o n a l l n u r s i n g a n d p a t i e n t c a r e c o m m i t t e e s ; 9 7 i u n i t s t a f f c o m p l e t i n g p a t i e n t c a r e a u d i t s ; a n d m u 1 t i d i s c i p 1 i n a r y p a t i e n t c a r e a u d i t s . 1 3 . T h e m a j o r i t y o f r e s p o n d i n g h o s p i t a l s a r e c u r r e n t l y p r o v i d i n g m a n a g e m e n t e d u c a t i o n f o r t h e i r h e a d n u r s e s . I t w a s b e y o n d t h e s c o p e o f t h i s s t u d y t o a s s e s s t h e k i n d s o f m a n a g e m e n t e d u c a t i o n p r o v i d e d o r t o a s s e s s w h a t i s n e e d e d . 1 4 . F u n d i n g f o r s t a f f e d u c a t i o n i s a p r o b l e m , f o r b o t h h e a d n u r s e s a n d s t a f f n u r s e s . 1 5 . T h e r e i s a n i n t e n t b y C N A s , e s p e c i a l l y i n t h e l a r g e r h o s p i t a l s , t o r e m o v e h e a d n u r s e s f r o m u n i o n m e m b e r s h i p . 1 6 . C o m p a r a t i v e r e s u r v e y s a r e n e e d e d t o a s c e r t a i n p r o g r e s s i n i n c r e a s i n g p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t a n d d e c e n t r a l i z a t i o n o f d e c i s i o n m a k i n g . R e c o m m e n d a t i o n s T h e f i n d i n g s f r o m t h i s s t u d y h a v e i m p l i c a t i o n s f o r n u r s e a d m i n i s t r a t o r s , e d u c a t o r s , s t a f f n u r s e s , a n d h o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r s . T h e s e i m p l i c a t i o n s a r e p r e s e n t e d a s r e c o m m e n d a t i o n s . I t i s r e c o m m e n d e d : 1. T h a t a s t u d y b e c o n d u c t e d w h i c h e x p l o r e s B C s t a f f n u r s e s ' p e r c e p t i o n s o f t h e i r e x p e r i e n c e s w i t h o r g a n i z a t i o n a l c h a n g e s b e i n g u n d e r t a k e n t o i n c r e a s e p a r t i c i p a t i o n a n d d e c i s i o n m a k i n g . 2 . T h a t s m a l l e r h o s p i t a l s b e e n c o u r a g e d t o h i r e o n l y s u i t a b l y q u a l i f i e d C N A s who h a v e t h e k n o w l e d g e a n d s k i l l s n e c e s s a r y t o p r o v i d e p r o f e s s i o n a l l e a d e r s h i p t o t h e i r n u r s i n g s t a f f ; a n d f u r t h e r , t h a t c o n t i n u i n g e d u c a t i o n 9 8 i n i t i a t i v e s b e d e v e l o p e d t o a s s i s t t h o s e p r e s e n t l y i n CNA p o s i t i o n s t o g a i n t h i s n e c e s s a r y m a n a g e m e n t e d u c a t i o n a n d s k i l l s . 3 . T h a t e x t r a d e c i s i o n m a k i n g l e v e l s w i t h i n t h e n u r s i n g o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e b e e l i m i n a t e d , a n d n e e d e d c l i n i c a l r e s o u r c e a n d s t a f f t e a c h i n g p o s i t i o n s b e a d d e d . 4 . T h a t i n f o r m a t i o n o n p a t i e n t c1 a s s i f i c a t i o n / w o r k 1 o a d m e a s u r e m e n t , l a b o u r d i s t r i b u t i o n a n a l y s i s , a c t u a l v e r s u s b u d g e t r e p o r t s , a n d c o s t c e n t r e e x p e n d i t u r e s b e m a d e m o r e r e a d i l y a v a i l a b l e t o n u r s e m a n a g e r s a t a l l l e v e l s . 5 . T h a t s t a f f n u r s e s h a v e i n p u t i n t o d e c i s i o n s r e g a r d i n g u n i t b u d g e t p r e p a r a t i o n a n d c o n t r o l , s c h e d u l i n g , a n d s e l e c t i o n o f u n i t s t a f f . 6 . T h a t s t a f f n u r s e c o n t i n u i n g e d u c a t i o n p r o g r a m s i n c l u d e c o n t e n t o n d e c i s i o n m a k i n g . 7 . T h a t n u r s i n g d e p a r t m e n t b u d g e t s i n c l u d e f u n d s f o r r e l e a s e t i m e f o r s t a f f n u r s e s t o a t t e n d d e c i s i o n m a k i n g c o m m i t t e e m e e t i n g s . 8 . T h a t h o s p i t a l / n u r s i n g b u d g e t s i n c l u d e a d e q u a t e f u n d s t o m e e t c o n t i n u i n g e d u c a t i o n n e e d s . 9 . T h a t t h e m a n a g e m e n t e d u c a t i o n n e e d s o f h e a d n u r s e s b e c l e a r l y a r t i c u l a t e d a n d a d d r e s s e d a s t h e r o l e c o n t i n u e s t o c h a n g e t h r o u g h d e c e n t r a l i z a t i o n o f d e c i s i o n m a k i n g a n d e n h a n c e m e n t o f m a n a g e m e n t r e s p o n s i b i l i t i e s . 1 0 . T h a t d e c i s i o n m a k i n g k n o w l e d g e a n d s k i l l s b e 9 9 i n c o r p o r a t e d i n t o n u r s i n g c u r r i c u l a a t a l l l e v e l s , w i t h e m p h a s i s o n p r o m o t i n g p r o f e s s i o n a l a u t o n o m y a n d r e s p o n s i b 1 i t y f o r p a r t i c i p a t i n g i n d e c i s i o n m a k i n g i n t h e w o r k p l a c e . 1 1 . T h a t s t a f f n u r s e s s e e k i n v o l v e m e n t i n d e c i s i o n m a k i n g w h i c h a f f e c t s t h e i r p r a c t i c e a n d w o r k e n v i r o n m e n t . 1 2 . T h a t a n e x p l o r a t o r y s t u d y o f s m a l l e r h o s p i t a l s b e c o n d u c t e d t o d e t e r m i n e r e a s o n s f o r t h e e x t e n t o f d e c i s i o n m a k i n g f o u n d o u t s i d e t h e a u t h o r i t y o f t h e n u r s i n g d e p a r t m e n t a n d t h e C N A . 1 3 . T h a t a c o m p a r a t i v e r e s u r v e y b e c o n d u c t e d a n n u a l l y b y t h e N A A B C f o r t h e n e x t f i v e y e a r s t o d e t e r m i n e p r o g r e s s i n d e c e n t r a l i z a t i o n o f d e c i s i o n m a k i n g a n d p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t , now t h a t a p r o v i n c i a l d a t a b a s e e x i s t s . 1 4 . T h a t t h e s u r v e y i n s t r u m e n t be r e v i e w e d f o r f u r t h e r r e f i n e m e n t t o i n c r e a s e t h e u s e f u l n e s s o f t h e d a t a . T h i s f i r s t p r o v i n c i a l d a t a b a s e d e s c r i b e s t h e k i n d s o f o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e s f o r n u r s i n g c u r r e n t l y i n p l a c e i n a c u t e c a r e h o s p i t a l s i n B C , a n d t h e e x t e n t t o w h i c h d e c e n t r a l i z e d d e c i s i o n m a k i n g m e c h a n i s m s a r e i n p l a c e . F u t u r e r e s e a r c h w i l l d o c u m e n t t h e o c c u r r e n c e o f f u r t h e r c h a n g e s r e f l e c t i n g t h e r e c o m m e n d a t i o n s m a d e i n t h e l i t e r a t u r e t o i m p r o v e n u r s e m a n p o w e r p l a n n i n g , t h e n u r s e s u p p l y , a n d u l t i m a t e l y t h e q u a l i t y o f p a t i e n t c a r e . 100 R E F E R E N C E S A I t h o u s , J . , H a r d y c k , N . , P i e r c e , P . , & R o d g e r s , S . ( 1 9 8 1 ) N u r s i n g d e c e n t r a l i z a t i o n : T h e E l C a m i n o e x p e r i e n c e . C h i c a g o : N u r s i n g R e s o u r c e s . A m e s , A . ( 1 9 8 5 ) . B y 1 a w s : O n e h o s p i t a l ' s e x p e r i e n c e . J o u r n a 1  o f N u r s i n g A d m i n i s t r a t i o n , 1 6 _ ( 1 2 ) , 2 8 - 3 7 . A t t r i d g e , C . it C a l l a g h a n , M . ( 1 9 8 7 ) . Women i n w o m e n ' s  w o r k . V i c t o r i a : U n i v e r s i t y o f V i c t o r i a . B e e c r o f t , P . ( 1 9 8 8 ) . A c o n t r a c t u a l m o d e l f o r t h e d e p a r t m e n t o f n u r s i n g . J o u r n a l o f N u r s i n g A d m i n i s t r a t i o n , 1 8 ( 9 ) , 2 0 - 2 4 . B e s e 1 , L . ( 1 9 8 8 ) . B e y o n d t h e J o h n s H o p k i n s m o d e l . In L . B e s e l & R. S t o c k ( E d s . ) . B e n c h m a r k s 2 : A s o u r c e b o o k f o r  C a n a d i a n n u r s i n g m a n a g e m e n t . ( p p . 3 - 1 2 ) . T o r o n t o : C a r s w e 1 1 . B e y e r s , M . ( 1 9 8 3 ) . S u m m a r y r e p o r t a n d r e c o m m e n d a t i o n s , N a t i o n a l C o m m i s s i o n o n N u r s i n g . C h i c a g o : T h e H o s p i t a l *\ R e s e a r c h a n d E d u c a t i o n a l T r u s t . B e y e r s , M . ( 1 9 8 4 ) . G e t t i n g o n t o p o f - o r g a n i z a t i o n a l c h a n g e P a r t 2 . T r e n d s i n n u r s i n g s e r v i c e . J o u r n a l o f N u r s i n g  A d m i n i s t r a t i o n , 1_5 ( 11 ) , 3 1 - 3 7 . B e y e r s , M . ( E d . ) ( 1 9 8 7 ) . T h e n u r s i n g s h o r t a g e : S u m m a r y o f t h e  A r i s t a ' 8 7 c o n f e r e n c e . I n d i a n a p o l i s : S i g m a T h e t a T a u I n t e r n a t i o n a l . C a n a d i a n H o s p i t a l A s s o c i a t i o n . ( 1 9 8 9 ) . C a n a d i a n h o s p i t a l  d i r e c t o r y , 3 7 . O t t a w a : A u t h o r . C a n a d i a n N u r s e s ' A s s o c i a t i o n . ( 1 9 8 8 ) . T h e R o l e o f t h e N u r s e  A d m i n i s t r a t o r a n d S t a n d a r d s f o r N u r s i n g  A d m i n i s t r a t i o n . O t t a w a : A u t h o r . C 1 e 1 a n d , V . ( 1 9 7 8 ) . S h a r e d g o v e r n a n c e i n a p r o f e s s i o n a l m o d e l o f c o l l e c t i v e b a r g a i n i n g . J o u r n a l o f N u r s i n g  A d m i n i s t r a t i o n , 9 ( 5 ) , 3 9 - 4 3 . C o u t t s , R . ( 1 9 8 8 ) . C o m m i t t e e s t r u c t u r e s a n d c o m m i t t e e w o r k . In L . B e s e l & R. S t o c k ( E d s . ) B e n c h m a r k s 1 : A s o u r c e b o o k  f o r C a n a d i a n n u r s i n g m a n a g e m e n t . ( p p . 2 7 - 2 9 ) . T o r o n t o : C a r s w e 1 1 . D a v i e s , B . ( 1 9 9 0 ) . C l e a r i n g o u r v i s i o n t h r o u g h r e s e a r c h . T h e C a n a d i a n N u r s e , 8 6 ( 6 ) , 2 0 - 2 2 . 101 D a y a n i , E . C 1 9 8 3 ) . P r o f e s s i o n a l a n d e c o n o m i c s e 1 f - g o v e r n a n c e i n n u r s i n g . N u r s i n g E c o n o m i c s , 1_. J u l - A u g , 2 0 - 2 3 . D e g n e r , L . ( 1 9 8 8 ) . N u r s i n g r e s e a r c h : I m p a c t f o r c h a n g e i n p r a c t i c e . In L . B e s e l & S t o c k ( E d s . ) B e n c h m a r k s 2 : A s o u r c e b o o k f o r C a n a d i a n n u r s i n g m a n a g e m e n t . ( p p . 9 8 -1 0 8 ) . T o r o n t o : C a r s w e l l . F a n n i n g , J . & L o v e t t , R . ( 1 9 8 5 ) . D e c e n t r a l i z a t i o n r e d u c e s n u r s i n g a d m i n i s t r a t i o n b u d g e t . J o u r n a l o f N u r s i n g  A d m i n i s t r a t i o n , 16_. ( 5 ) , 1 9 - 2 4 . F 1 a r e y , D . ( 1 9 8 9 ) . Q u a l i t y c i r c l e s a n d l a b o r r e l a t i o n i s s u e s . N u r s i n g E c o n o m i c s , 7 ( 5 ) , 2 6 6 - 2 8 0 , F r i e d , B . ( 1 9 8 8 ) . Q u a l i t y o f w o r k l i f e . In L . B e s e l & R. S t o c k ( E d s . ) B e n c h m a r k s 2 : A s o u r c e b o o k f o r C a n a d i a n n u r s i n g  m a n a g e m e n t , ( p p . 1 9 3 - 1 9 7 ) . T o r o n t o . C a r s w e 1 1. H a d d o n , R . ( 1 9 8 9 ) . T h e f i n a l f r o n t i e r : N u r s i n g i n t h e e m e r g i n g h e a l t h - c a r e e n v i r o n m e n t . N u r s i n g E c o n o m i c s , 7 ( 3 ) , 1 5 5 - 1 6 1 . H a s s e n , P . ( 1 9 8 8 ) . D e c e n t r a l i z a t i o n a s a m e a n s t o a c h i e v e a d y n a m i c o r g a n i z a t i o n . 1 n L . B e s e l & R. S t o c k t E d s . ) B e n c h m a r k s 2 : A s o u r c e b o o k f o r C a n a d i a n n u r s i n g  m a n a g e m e n t . ( p p . 1 7 7 - 1 8 1 ) . T o r o n t o : C a r s w e 1 1 . H e a l t h M a n p o w e r R e s e a r c h U n i t ( 1 9 8 8 a ) . T h e n u r s e m a n p o w e r  s t u d y V o l u m e I: R e p o r t o f t h e n u r s e m a n p o w e r s t u d y  a d v i s o r y c o m m i t t e e . V a n c o u v e r : T h e U n i v e r s i t y o f B r i t i s h C o l u m b i a . H e a l t h M a n p o w e r R e s e a r c h U n i t ( 1 9 8 8 b ) . T h e n u r s e m a n p o w e r  s t u d y V o l u m e I I : A s y n t h e s i s o f t h e n u r s e m a n p o w e r  d a t a i n B r i t i s h C o l u m b i a . V a n c o u v e r : T h e U n i v e r s i t y o f B r i t i s h C o l u m b i a . H e a l t h M a n p o w e r R e s e a r c h U n i t ( 1 9 8 8 c ) . T h e n u r s e m a n p o w e r s t u d y V o l u m e I I I : I n f l u e n c e o f t h e w o r k p l a c e o n n u r s e  m a n p o w e r s u p p l y i n B r i t i s h C o l u m b i a . A n e x p o r a t o r y  s t u d y . V a n c o u v e r : T h e U n i v e r s i t y o f B r i t i s h C o l u m b i a . H e s t e r 1 y , S . & R o b i n s o n , M . ( 1 9 8 8 ) . N u r s i n g i n a s e r v i c e l i n e o r g a n i z a t i o n . J o u r n a l o f N u r s i n g A d m i n i s t r a t i o n , 1 8 ( 1 1 ) , 3 2 - 3 6 . H i n s h a w , A . , Sme 11 z e r , C . &< A t w o o d , J . ( 1 9 8 7 ) . I n n o v a t i v e r e t e n t i o n s t r a t e g i e s f o r n u r s i n g s t a f f . J o u r n a 1 o f  N u r s i n g A d m i n i s t r a t i o n , 1_7 . ( 6 ) , 8 - 1 6 . 1 0 2 J e n k i n s , J . ( 1 9 8 8 ) . A n u r s i n g g o v e r n a n c e a n d p r a c t i c e m o d e l : W h a t a r e t h e c o s t s ? . N u r s i n g E c o n o m i c s , 6 . ( 6 ) , 3 0 2 - 3 1 1 . J e n n y , J , ( 1 9 8 2 ) . I s s u e s a f f e c t i n g n u r s e s ' h o s p i t a l e m p l o y m e n t i n t h e 8 0 ' s . O t t a w a : C a n a d i a n H o s p i t a l A s s o c i a t i o n . J o n e s , L . & O r t i z , M . ( 1 9 8 9 ) . I n c r e a s i n g n u r s e a u t o n o m y a n d r e c o g n i t i o n t h r o u g h s h a r e d g o v e r n a n c e . N u r s i n g  A d m i n i s t r a t i o n Q u a r t e r l y , 1 3 . ( 4 ) , 1 1 - 1 6 . K a z a n j i a n , A , P a g 1 i c c i a , N . & J a c k s o n , C . ( 1 9 8 9 ) . H e a 1 t h m a n a g e r s i n B . C . P a r t I. V a n c o u v e r : U n i v e r s i t y o f B r i t i s h C o 1umb i a . K r a m e r , M . C 1 9 9 0 ) . T r e n d s t o w a t c h a t t h e m a g n e t h o s p i t a l s . N u r s i n g 9 0 , 2 0 ( 6 ) , 6 7 - 7 4 . K r a m e r , M. & S c h m a 1 e n b e r g , C . ( 1 9 8 8 ) . M a g n e t h o s p i t a l s : P a r t I. I n s t i t u t i o n s o f e x c e l l e n c e . J o u r n a 1 o f  N u r s i n g A d m i n i s t r a t i o n . 1_8(1 ) , 1 3 - 2 4 . K r a m e r , M. & S c h m a 1 e n b e r g , C . ( 1 9 8 8 ) . M a g n e t h o s p i t a l s : P a r t I I . I n s t i t u t i o n s o f e x c e l l e n c e . J o u r n a l o f N u r s i n g  A d m i n i s t r a t i o n , 1 8 . ( 2 ) , 1 1 - 1 9 . K u s s e r o w , R . ( 1 9 8 8 ) . N u r s e p a r t i c i p a t i o n i n h o s p i t a l d e c i s i o n m a k i n g . N u r s i n g E c o n o m i c s , 6 ( 6 ) , 3 1 2 - 3 1 6 . L a r s e n , J . ( 1 9 8 8 ) . P o w e r , a u t h o r i t y , a n d r e s p o n s i b i l i t y i n p a t i e n t c a r e . In L . B e s e l & R. S t o c k ( E d s . ) B e n c h m a r k s 2 : A s o u r c e b o o k f o r C a n a d i a n n u r s i n g m a n a g e m e n t . ( p p . 7 6 - 8 5 ) . T o r o n t o : C a r s w e 1 1 L a r s e n , J . &< B a u m g a r t , A . ( 1 9 8 8 ) . C a n a d i a n n u r s i n g f a c e s t h e  f u t u r e . ( p p l 7 9 - 1 9 0 ) . T o r o n t o . C . V . M o s b y . L o v e 1 1 , V . ( 1 9 8 1 ) . We c a r e t h a t VGH n u r s e s c a r e . V a n c o u v e r . In T o u c h P u b l i c a t i o n s . L u d e m a n n , R . & B r o w n , C . ( 1 9 8 9 ) . S t a f f p e r c e p t i o n s o f s h a r e d g o v e r n a n c e . N u r s i n g A d m i n i s t r a t i o n Q u a r t e r l y , 1 3 . ( 4 ) , 4 9 - 5 6 . M a r r i n e r - T o o m e y , A . ( 1 9 8 8 ) . G u i d e t o n u r s i n g m a n a g e m e n t ( 3 r d e d . ) . S t . L o u i s : C . V . M o s b y C o m p a n y . 1 0 3 M a c P h a i 1 , J . ( 1 9 8 8 ) . O r g a n i z i n g f o r n u r s i n g c a r e : P r i m a r y n u r s i n g , t r a d i t i o n a l a p p r o a c h e s o r b o t h ? i n K e r r , J . & M a c P h a i l , J . ( E d s ) . C a n a d i a n n u r s i n g i s s u e s a n d p e r s p e c t i v e s ( p p . 1 7 7 - 1 8 6 ) . T o r o n t o . M c G r a w - H i 1 1 R y e r s o n . M c C l u r e , l i . , P o u l i n , M . , S o v i e , M . , & W a n d e 1 t , M. ( 1 9 8 3 ) . M a g n e t  h o s p i t a l s : A t t r a c t i o n a n d r e t e n t i o n o f p r o f e s s i o n a l  n u r s e s . K a n s a s C i t y : A m e r i c a n N u r s e s A s s o c i a t i o n . M c D o n a g h , K . , R h o d e s , B . , S h a r k e y , K . , & G o o d r o e . J . ( 1 9 8 9 ) . S h a r e d g o v e r n a n c e a t S t . J o s e p h ' s H o s p i t a l o f A t l a n t a : A m a t u r e p r o f e s s i o n a l p r a c t i c e m o d e l . N u r s i n g A d m i n i s t r a t i o n Q u a r t e r l y . 1 3 . ( 4 ) , 1 7 - 2 8 . M c K a y , P . ( 1 9 8 3 ) . I n t e r d e p e n d e n t d e c i s i o n m a k i n g : R e d e f i n i n g p r o f e s s i o n a l a u t o n o m y . N u r s i n g A d m i n i s t r a t i o n  Q u a r t e r 1 y , 2 , 2 1 - 3 0 . R o c k 1 a n d , M a r y l a n d . A s p e n S y s t e m s . Me 1 t z , N . ( 1 9 8 8 ) . T h e s h o r t a g e o f r e g i s t e r e d n u r s e s : A n  a n a l y s i s i n a l a b o u r m a r k e t c o n t e x t . T o r o n t o . R e g i s t e r e d N u r s e s A s s o c i a t i o n o f O n t a r i o . M o o r e , J . ( 1 9 8 8 ) . N u r s i n g m a n p o w e r : T h e s u p p l y a n d d e m a n d p e n d u l u m , i n K e r r , J . & M a c P h a i 1 , J . ( E d s ) . C a n a d i a n  n u r s i n g i s s u e s a n d p e r s p e c t i v e s ( p p . 1 7 7 - 1 8 6 ) . T o r o n t o : M c G r a w - H i l l R y e r s o n . M u n s c h a u e r , B . ( 1 9 8 3 ) . D e c e n t r a l i z i n g m a n a g e m e n t . N u r s i n g  M a n a g e m e n t , 1 4 ( 4 ) , 2 1 - 2 2 . N a i s b i t t . J . & A b u r d e n e , P . ( 1 9 8 5 ) . R e i n v e n t i n g t h e  c o r p o r a t i o n . New Y o r k . W a r n e r P u b l i c a t i o n s . O r t i z , M . , G e h r i n g , P . , & S o v i e , M . ( 1 9 8 7 ) . M o v i n g t o s h a r e d g o v e r n a n c e . A m e r i c a n J o u r n a l o f N u r s i n g . J u l y , 9 2 3 - 9 2 6 . P e t e r s , T . & W a t e r m a n , R . ( 1 9 8 2 ) . In s e a r c h o f e x c e l l e n c e . New Y o r k . H a r p e r & R o w . P e t e r s o n , M. & A 1 1 e n , D . ( 1 9 8 6 a ) . S h a r e d g o v e r n a n c e : A s t r a t e g y f o r t r a n s f o r m i n g o r g a n i z a t i o n s . P a r t 1. J o u r n a l o f N u r s i n g A d m i n i s t r a t i o n , 16_( 1 ) , 9 - 1 5 . P e t e r s o n , M. & A 1 1 e n , D . ( 1 9 8 6 b ) . S h a r e d g o v e r n a n c e : A s t r a t e g y f o r t r a n s f o r m i n g o r g a n i z a t i o n s . P a r t 2 . J o u r n a l o f N u r s i n g A d m i n i s t r a t i o n , 16_ (2 ) , 1 1 - 1 6 . 1 0 4 P i c k , J . , M e l c h o i r . L . & L e t o u r n e a u , P . ( 1 9 8 8 ) . Q u a l i t y o f w o r k i n g l i f e a n d t h e n u r s e . In L . B e s e l & R. S t o c k ( E d s . ) B e n c h m a r k s 2 : A s o u r c e b o o k f o r C a n a d i a n n u r s i n g  m a n a g e m e n t . ( p p l 9 8 - 2 0 3 ) . T o r o n t o : C a r s w e 1 1 . P i n k e r t o n , S . E . , E c k ' e s , A . , M a r c o u i 1 1 e r , M . , McN i c h o 1 s , M. , K r e j c i . J . , & Ma 1 i n , S . ( 1 9 8 9 ) . S t . M i c h a e l ' s H o s p i t a l : A s h a r e d g o v e r n a n c e m o d e 1 . N u r s i n g A d m i n i s t r a t i o n  Q u a r t e r l y , 1 3 . ( 4 ) , 3 5 - 4 7 . P o r t e r - 0 ' G r a d y , T . & F i n n e g a n , S . ( 1 9 8 4 ) . S h a r e d g o v e r n a n c e  f o r n u r s i n g . R o c k v i l i e , M a r y l a n d : A s p e n S y s t e m s . P o r t e r - 0 ' G r a d y , T . ( 1 9 8 6 ) . C r e a t i v e n u r s i n g a d m i n i s t r a t i o n : P a r t i c i p a t i v e m a n a g e m e n t i n t o t h e 2 1 s t c e n t u r y . R o c k v i l i e , M a r y l a n d : A s p e n S y s t e m s . P r z e s t r z e 1 s k i , D . ( 1 9 8 7 ) . D e c e n t r a 1 i z a t i o n : A r e n u r s e s s a t i s f i e d ? J o u r n a l Of N u r s i n g A d m i n i s t r a t i o n . 1 7 ( 1 1 ) . 2 3 - 2 8 . R e g i s t e r e d . N u r s e s A s s o c i a t i o n o f B r i t i s h C o 1 u m b i a . ( 1 9 8 7 a ) . N u r s i n g m a n p o w e r f o r u m . V a n c o u v e r : A u t h o r . R e g i s t e r e d N u r s e s A s s o c i a t i o n o f B r i t i s h C o 1 u m b i a . ( 1 9 8 7 b ) . R e g i s t e r e d n u r s e m a n p o w e r p l a n n i n g g u i d e . V a n c o u v e r : A u t h o r . R e g i s t e r e d N u r s e s A s s o c i a t i o n o f B r i t i s h C o 1 u m b i a . ( 1 9 8 9 a ) . N u r s i n g m a n p o w e r R N A B C p o s i t i o n s t a t e m e n t a n d  s u p p l e m e n t a r y i n f o r m a t i o n . V a n c o u v e r : A u t h o r . R e g i s t e r e d N u r s e s A s s o c i a t i o n o f B r i t i s h C o 1 u m b i a . ( 1 9 8 9 b ) . M i n i s t r y o f h e a l t h a g r e e s t o a d d $ 5 4 , 0 0 0 t o n u r s e r e t e n t i o n p r o g r a m . R N A B C N e w s , 2 1 ^ ( 4 ) , 3 0 - 3 1 . V a n c o u v e r : A u t h o r . R e g i s t e r e d N u r s e s A s s o c i a t i o n o f B r i t i s h C o 1 u m b i a . ( 1 9 8 9 c ) . I n c r e a s i n g n u r s e s a t i s f a c t i o n . V a n c o u v e r : A u t h o r . S c h i n d 1 e r , H . , P e n c a k , M . , & M c F o 1 I i n g , S . ( 1 9 8 9 ) . P r o f e s s i o n a l n u r s i n g s t a f f : A m o d e l o f s e 1 f - g o v e r n a n c e f o r n u r s i n g . N u r s i n g A d m i n i s t r a t i o n Q u a r t e r l y , 1 3 . ( 4 ) , 3 - 9 . S o v i e , M . ( 1 9 8 9 ) . C l i n i c a l n u r s i n g p r a c t i c e s a n d p a t i e n t o u t c o m e s : E v a l u a t i o n , e v o l u t i o n a n d r e v o l u t i o n . N u r s i n g  E c o n o m i c s . 7 ( 2 ) , 7 9 - 8 5 . S t r i c k 1 a n d , R . ( 1 9 8 3 ) . D e c i s i o n s : F o r g i n g t h e m i s s i n g l i n k . N u r s i n g M a n a g e m e n t . 1 4 . ( 7 ) , 4 4 - 4 5 . 105 V o g t . J . , C o x , J . , V e 1 t h o u s e , B . , &< T h a m e s , B . ( 1 9 8 3 ) . R e t a i n i n g  p r o f e s s i o n a l n u r s e s : A p l a n n e d p r o c e s s . S t . L o u i s : C . V . M o s b y . Wi 1 s o n , C . ( 1 9 8 9 ) . S h a r e d g o v e r n a n c e : T h e c h a l l e n g e o f c h a n g e i n t h e e a r l y p h a s e s o f i m p l e m e n t a t i o n . N u r s i n g  A d m i n i s t r a t i o n Q u a r t e r l y . 1 3 . ( 4 ) , 2 9 - 3 3 . W i n e , J & B a i r d , J . ( 1 9 8 3 ) . I m p r o v i n g n u r s i n g m a n a g e m e n t a n d p r a c t i c e t h r o u g h q u a l i t y c i r c l e s . J o u r n a l o f N u r s i n g  A d m i n i s t r a t i o n , 1 4 ( 5 ) , 5 - 1 0 . 107 A p p e n d i x A Q U E S T I O N N A I R E N U R S I N G O R G A N I Z A T I O N A L S T R U C T U R E & D E C E N T R A L I Z E D D E C I S I O N M A K I N G P l e a s e f o l l o w t h e i n s t r u c t i o n s t o c o m p l e t e e a c h i t e m . M o s t i t e m s a r e s i m p l y - a c h e c k o f t h e c o r r e c t c a t e g o r y , o r a y e s / n o c o l u m n . T h e r e i s a s p a c e a t t h e e n d f o r c o m m e n t s . I. D E M O G R A P H I C I N F O R M A T I O N A . I n s t i t u t i o n : p l e a s e c h e c k o n e i n e a c h c a t e g o r y 1 . I s y o u r i n s t i t u t i o n a f f i l i a t e d a s a t e a c h i n g h o s p i t a l w i t h t h e U B C F a c u l t y o f M e d i c i n e ? y e s n o 2 . T y p e o f f a c i l i t y ? : s i n g l e s i t e m u l t i s i t e 3 . N u m b e r o f b e d s : u n d e r 5 0 2 0 0 - 2 9 9 5 0 - 9 9 3 0 0 - 3 9 9 1 0 0 - 1 9 9 >400 i f > 4 0 0 , p l e a s e g i v e n u m b e r . 4 . N u m b e r o f n u r s i n g d e p a r t m e n t F T E ' s : N u m b e r o f t h e F T E ' s t h a t a r e R N s : B . N u r s i n g O r g a n i z a t i o n : 1. T o p l e v e l o f n u r s i n g o r g a n i z a t i o n : W h a t i s y o u r t i t l e ? P l e a s e c h e c k o n e i n e a c h c a t e g o r y : a . A g e : <35 y r s 5 5 - 6 4 3 5 - 4 4 >65 4 5 - 5 4 b . N u m b e r o f y e a r s i n p r e s e n t p o s i t i o n : c . N u m b e r o f y e a r s i n a d m i n i s t r a t i v e n u r s i n g : d . H i g h e s t e d u c a t i o n a l l e v e l ( c h e c k a l l a p p l i c a b l e ) : D i p 1 o m a B S N O t h e r B a c c a 1 a u r e a t e c s p e c i f y ) MSN ( s p e c i f y f u n c t i o n a l a r e a ) O t h e r M a s t e r s < s p e c i f y ) D o c t o r a t e ( s p e c i f y a r e a ) 2 . S e c o n d l e v e l o f n u r s i n g o r g a n i z a t i o n : a . P o s i t i o n T i 11 e ( s p e c i f y ) ; ' ( e g . D i r e c t o r , A s s i s t a n t D i r e c t o r . H e a d N u r s e ) b . N u m b e r i n t h i s c a t e g o r y <1 4 - 6 . >10 1 - 3 7 - 1 0 <.l 4 - 6 >10 1 - 3 7 - 1 0 1 0 8 3 . T h i r d l e v e l o f n u r s i n g o r g a n i z a t i o n : a . P o s i t i o n T i t 1 e ( s p e c i f y ) ( e g . A s s i s t a n t D i r e c t o r , H e a d N u r s e , s t a f f n u r s e ) b . N u m b e r i n t h i s c a t e g o r y 4 . F o u r t h l e v e l o f n u r s i n g o r g a n i z a t i o n : ( i f a p p l i c a b l e ) a . P o s i t i o n T i t 1 e ( s p e c i f y ) b . N u m b e r i n t h i s c a t e g o r y 5 . F i f t h l e v e l o f n u r s i n g o r g a n i z a t i o n : ( i f a p p l i c a b l e ) a . P o s i t i o n T i 11 e ( s p e c i f y ) b . N u m b e r i n t h i s c a t e g o r y I I . E L E M E N T S OF N U R S I N G O R G A N I Z A T I O N A L S T R U C T U R E A . S y s t e m o f c a r e d e l i v e r y u s e d : P r i m a r y N u r s i n g T e a m N u r s i n g O t h e r ( s p e c i f y ) B . I n f o r m a t i o n s y s t e m s : 1. P a t i e n t c l a s s i f i c a t i o n / W o r k l o a d m e a s u r e m e n t : a . D o e s y o u r d e p a r t m e n t u s e a s y s t e m ? y e s n o ( i f y e s , p r o c e e d ; i f n o , go t o p a r t d . ) b . Who c o m p l e t e s t h e p a t i e n t c l a s s i f i c a t i o n d a t a ? S t a f f N u r s e H e a d N u r s e b o t h c . I s t h i s i n f o r m a t i o n u s e d t o a d j u s t s t a f f i n g l e v e l s / p a t i e n t c e n s u s o n a d a i l y b a s i s ? y e s n o d . Who h a s t h e a u t h o r i t y t o c l o s e b e d s t e m p o r a r i l y i f a d e q u a t e s t a f f c o v e r a g e i s u n a v a i l a b l e ? C h a r g e N u r s e A d m i n . S u p e r v i s o r H e a d N u r s e / U n i t M a n a g e r C h i e f N u r s e A d m i n . D i r e c t o r H o s p i t a l A d m i n i s t r . O t h e r ( p l e a s e s p e c i f y ) e . D o e s t h e n u r s i n g d e p a r t m e n t h a v e t h e u l t i m a t e a u t h o r i t y t o d e c i d e t o w h i c h u n i t p a t i e n t s w i l l b e a d m i t t e d ? y e s n o 2 . W h a t c o m p u t e r i z e d d a t a a r e a v a i l a b l e t o t h e n u r s i n g d e p a r t m e n t ? ( c h e c k a l l a p p l i c a b l e , i f n o n e , g o t o 3 . ) S t a f f s c h e d u l i n g P a y r o1 1 c o d i n g W o r k l o a d m e a s u r e m e n t L a b o u r d i s t r i b u t i o n a n a l y s i s 3 . I f t h e i n f o r m a t i o n i n ' 2 ' i s n o t a v a i l a b l e b y c o m p u t e r , a r e n o n c o m p u t e r i z e d r e p o r t s a v a i l a b l e ^ y e s n o ( i f y e s , p l e a s e s p e c i f y f r o m a b o v e l i s t •) C o s t c e n t r e e x p e n d i t u r e s A c t u a l v s b u d g e t r e p o r t s E 1 e c t r o n i c ma i 1 G t h e r ( s p e c i f y ) 109 4 . W h a t i s t h e l o w e s t o r g a n i z a t i o n a l l e v e l t o w h i c h t h i s i n f o r m a t i o n i s d i s t r i b u t e d ? S t a f f N u r s e D i r e c t o r H e a d N u r s e C h i e f A d m i n N u r s e O r g a n i z a t i o n a l D e c i s i o n M a k i n g . . W h a t i s t h e l o w e s t o r g a n i z a t i o n a l l e v e l a t w h i c h t h e f o l l o w i n g d e c i s i o n s a r e m a d e ? P r e p a r i n g t h e u n i t b u d g e t H e a d N u r s e D i r e c t o r O t h e r ( s p e c i f y ) b . E x p e n d i t u r e c o n t r o l H e a d N u r s e D i r e c t o r O t h e r ( s p e c i f y ) c . H i r i n g H e a d N u r s e D i r e c t o r O t h e r ( s p e c i f y ) d . F i r i n g H e a d n u r s e D i r e c t o r O t h e r ( s p e c i f y ) e . S c h e d u l i n g S t a f f N u r s e H e a d N u r s e D i r e c t o r O t h e r ( s p e c i f y ) D a y - t o - d a y s t a f f r e p 1 a c e m e n t : S t a f f N u r s e H e a d N u r s e • D i r e c t o r O t h e r ( s p e c i f y ) W h a t i s t h e l o w e s t o r g a n i z a t i o n a l l e v e l a t w h i c h n u r s i n g s t a f f p a r t i c i p a t e i n t h e f o l l o w i n g a c t i v i t i e s ? i p 1 e a s e f i l l i n b l a n k ) a . b. S t r a t e g i c p l a n n i n g I n t e r v i e w i n g a n d s e l e c t i o n o f U n i t s t a f f H e a d N u r s e / U n i t M a n a g e r S u p e r v i s o r / C o o r d i n a t o r _ D i r e c t o r / A s s i s t a n t D i r e c t o r C h i e f N u r s e A d m i n i s t r a t o r S t a f f f o r o t h e r d e p a r t m e n t s ( s p e c l f y ) c . D e c i s i o n s t o s p e n d e d u c a t i o n f u n d s P a r t i c i p a t o r y M a n a g e m e n t S t r a t e g i e s : ( c h e c k ' y e s ' o r ' n o ' t o i n d i c a t e w h e t h e r o r n o t p r e s e n t l y u s e d i n y o u r f a c i l i t y ) 1. N u r s i n g r e p r e s e n t a t i o n o n t h e h o s p i t a l b o a r d . . . . 2 . N u r s i n g r e p r e s e n t a t i o n o n m e d i c a l c o m m i t t e e s . . . . Y E S NO 110 Y E S NO 3 . N u r s i n g r e p r e s e n t a t i o n o n e x e c u t i v e m a n a g e m e n t comm i t t e e 4 . H e a d n u r s e / u n i t m a n a g e r r e p r e s e n t a t i o n o n d e p a r t m e n t h e a d / m a n a g e m e n t c o m m i t t e e ( s ) 5 . U s e o f s t a n d i n g c o m m i t t e e s 6 . U s e o f a d h o c c o m m i t t e e s 7 . S t a f f n u r s e r e p r e s e n t a t i o n o n a l l c o m m i t t e e s : - N u r s i n g . . . - P a t i e n t c a r e - O t h e r ( i f o t h e r , s p e c i f y _ . ) 8 . A r e s t a f f n u r s e r e p r e s e n t a t i v e s c h o s e n b y : - S e l f - s e l e c t i o n ? . . . . _ E 1 e c t i o n ? . . • - A p p o i n t m e n t ? 9 . D o e s y o u r n u r s i n g d e p a r t m e n t h a v e : - S h a r e d g o v e r n a n c e p r o v i s i o n s ? . . - S t a f f b y l a w s ? 1 0 . A r e s t a f f n u r s e s p a i d t o a t t e n d m e e t i n g s ? 1 1 . D o e s t h e n u r s i n g d e p a r t m e n t u s e a s y s t e m o f p e e r r e v i e w f o r s t a f f e v a l u a t i o n f o r : S t a f f N u r s e s ? H e a d N u r s e s / U n i t M a n a g e r s ? D i r e c t o r s ? O t h e r ( s p e c i f y ) ; '. . 1 2 . A r e p a t i e n t c a r e a u d i t s u s u a l l y d o n e b y : U n i t s t a f f ? H e a d n u r s e ? S t a f f f r o m o t h e r u n i t s ? N u r s e a u d i t o r ? 1 3 . D o e s t h e h o s p i t a l h a v e m u l t i d i s c i p l i n a r y p a t i e n t c a r e a u d i t s ? Do s t a f f n u r s e s p a r t i c i p a t e i n t h i s a c t i v i t y ? . . . 1 4 . A r e a u d i t r e s u l t s s h a r e d w i t h t h e n u r s i n g s t a f f ? E . F r o m t h e f o l l o w i n g l i s t , p l e a s e f a c t o r s i m p e d i n g y o u r a c t i v i t y t i n y o u r n u r s i n g d e p a r t m e n t : ( r a n k c h o o s e t h e t h r e e m o s t i m p o r t a n t o d e c e n t r a l i z e d e c i s i o n m a k i n g o r d e r f r o m 1 - m o r e t o 3 - l e s s ) L a c k o f : 1 . F u n d s t o r e p l a c e s t a f f n u r s e s f o r m e e t i n g s . 2 . S t a f f n u r s e k n o w l e d g e a b o u t d e c i s i o n m a k i n g 3 . H e a d n u r s e k n o w l e d g e o r m a n a g e m e n t f u n c t i o n s 4 . H e a d n u r s e s u p p o r t f o r d e c e n t r a l i z e d d e c i s i o n m a k i n g 5 . D i r e c t o r k n o w l e d g e o i d e c e n t : r a l l z e c l m a n a g e m e n t . 6 . D i r e c t o r s u p p o r t f o r d e c e n t r a l i z e d m a n a g e m e n t 7 . O w n k n o w l e d g e a n d e x p e r i e n c e w i t h d e c e n t r a l i z e d / p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t 8 . C E O ' s k n o w l e d g e a n d e x p e r i e n c e w i t h d e c e n t r a l i z e d / p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t 9 . C E O ' s s u p p o r t f o r d e c e n t r a l i z e d m a n a g e m e n t 1 0 . P h y s i c i a n s s u p p o r t f o r d e c e n t r a l i z e d d e c i s i o n m a k i n g 11 . 01 he r ( s p e c i f y ) A P P E N D I X C A d d i t i o n a l C o m m e n t s E d u c a t i o n B u r s a r i e s O n e D i r e c t o r o f N u r s i n g f r o m a h o s p i t a l o f <50 b e d s c o m m e n t e d " A l l e d u c a t i o n i s p a i d f o r b y h o s p i t a l i f i t i s d e e m e d n e c e s s a r y f o r s t a f f . No e d u c a t i o n r e q u e s t h a s b e e n t u r n e d d o w n i n t h e l a s t 2 y e a r s . We h a v e a l a r g e e d u c a t i o n b u d g e t . " A n o t h e r f r o m a 5 0 - 9 9 b e d h o s p i t a l c o m m e n t e d " e x t e n d e d L O A ' s f o r p o s t b a s i c e d u c a t i o n w h e n e v e r p o s s i b l e " T h e C h i e f N u r s e A d m i n i s t r a t o r o f a h o s p i t a l o f 2 0 0 - 2 9 9 b e d s c o m m e n t e d " T h e B C 1 T H e a l t h C a r e M a n a g e m e n t C o u r s e i s o f f e r e d a t o u r f a c i l i t y w h e r e 7 o f 9 N u r s e M a n a g e r s , 1 o f 3 C h a r g e N u r s e s , a n d 1 4 - 1 6 ' o t h e r ' s t a f f p a r t i c i p a t e . H o w e v e r , t h e H o s p i t a l d o e s n o t p a y f o r t h i s p o s t - g r a d u a t e c o u r s e . In a d d i t i o n , B C H A c o u r s e s a r e b r o u g h t d u r i n g s t a f f w o r k h o u r s . . . O u r Womens A u x i l i a r y h a s b e e n a s k e d t o c o n s i d e r b u r s a r i e s f o r s t a f f i n t h e i r new b u d g e t y e a r . T h i s h a s n o t g o n e t o t h e m e m b e r s h i p a s y e t . " A n o t h e r c o m m e n t f r o m a 1 0 0 - 1 9 9 b e d h o s p i t a l was " T h r e e o f t h e H e a d N u r s e s a r e t a k i n g t h e NUA c o u r s e t h i s y e a r . We a r e p a y i n g t h e r e g . f e e s o f $ 1 , 9 2 0 o u t o f o u r $ 9 3 0 0 e d u c a t i o n b u d g e t . T h e y a r e h a v i n g o n e d a y p e r m o n t h e d u c a t i o n l e a v e t o s t u d y t o g e t h e r . E x p e n s e s t o V a n c o u v e r f o r t h e 4 - d a y i n t r o d u c t i o n w i l l b e s h a r e d 5 0 - 5 0 . H a v i n g j u s t c o m p l e t e d t h e 2 - y r . H S M c o u r s e know t h e s e n u r s e s a r e 1 1 3 m a k i n g a r e a l c o m m i t m e n t , t o w o r k f u l 1 - t i m e a n d t a k e a c o r r e s p o n d e n c e c o u r s e i s v e r y d i f f i c u l t a t t i m e s . " T h e C h i e f N u r s e A d m i n i s t r a t o r o f a h o s p i t a l o f >400 b e d s w r o t e " E d u c a t i o n s u p p o r t f o r H e a d N u r s e s h a s b e e n s l o w t o i m p l e m e n t . " C o m p a r a t i v e R e s u r v e y O n e r e s p o n d e n t t h o u g h t i t w o u l d b e u s e f u l t o s u r v e y i n s o m e way s t a f f n u r s e s ' p e r s p e c t i v e s l a s w e l l a s t h o s e o f m a n a g e m e n t ) o f how t h e y h a v e e x p e r i e n c e d a s h i f t f r o m a u t o c r a t i c t o p a r t i c i p a t i v e m a n a g e m e n t . A n o t h e r C h i e f N u r s e A d m i n i s t r a t o r f r o m t h e L o w e r M a i n l a n d c o m m e n t e d " A s t h e r e i s c o n s i d e r a b l e o r g a n i z a t i o n a l c h a n g e a t t h e l e a d e r s h i p l e v e l , c o m p a r a t i v e d a t a f o r t h e n e x t 5 y e a r s w o u l d p r o v e v e r y u s e f u l . " W r i t t e n C o m m e n t s V o i c e s o f C o n c e r n . T h e D i r e c t o r o f N u r s i n g o f a h o s p i t a l o f <50 b e d s w r o t e " I n s m a l l r u r a l h o s p i t a l s s u c h a s t h i s o n e , v e r y o f t e n t h e A d m i n i s t r a t o r ( C E O ) a n d t h e B o a r d m a k e t h e d e c i s i o n s w i t h  l i t t l e o r n o i n p u t f r o m t h e s t a f f ( i . e . , D e p t s . ) . T h i s i n c l u d e s d e c i s i o n s o n b u d g e t , p a t i e n t s e r v i c e s , p o l i c y , s t r u c t u r a l b u i l d i n g c h a n g e s , e t c . " S h e w e n t o n t o c o m m e n t , , " I n r u r a l a r e a s , many B o a r d m e m b e r s l a c k k n o w l e d g e / e x p e r i e n c e i n m a n a g e m e n t . H a v e n o t i c e d i n p a s t ^ y e a r s m a n y d o l l a r s o f i n s e r v i c e e d u c a t i o n h a v e b e e n s p e n t o n 1 1 4 o r i e n t a t i o n / s e m i n a r s f o r B o a r d m e m b e r s t o p r e p a r e t h e m f o r d e c i s i o n m a k i n g . M a n y m e m b e r s o n l y s t a y o n t h e B o a r d f o r 1 t o 2 y e a r s w h i c h i s n o t r e a l l y l o n g e n o u g h t o u n d e r s t a n d t h e f u n c t i o n s o f , r u n n i n g o f , o r p r o b l e m s o f a h o s p i t a l . M o s t o f t e n , t h e B o a r d i s o r c h e s t r a t e d b y t h e A d m i n i s t r a t o r a n d a s l o n g a s t h e A d m i n i s t r a t o r k e e p s t h e B o a r d h a p p y , t h i s i s how d e c i s i o n s a r e m a d e . D i r e c t o r s o f N u r s e s t h a t s i t o n b o a r d s a r e f i g u r e h e a d s o n l y , a r e n o t v o t i n g m e m b e r s , a n d a r e n o t e n c o u r a g e d t o p a r t i c i p a t e i n d i s c u s s i o n s . " S h e h a d m o r e ' t h a n 10 y e a r s o f e x p e r i e n c e i n a d m i n i s t r a t i v e n u r s i n g , a n d h a d b e e n i n h e r p r e s e n t p o s i t i o n 7 - 1 0 y e a r s . A n o t h e r D i r e c t o r o f N u r s i n g f r o m a h o s p i t a l o f < 5 0 b e d s , who h a d b e e n i n h e r p o s i t i o n l e s s t h a n a y e a r ( b u t w i t h 7 - 1 0 y e a r s o f a d m i n i s t r a t i v e n u r s i n g e x p e r i e n c e ) w r o t e " A t t h i s h o s p i t a l , t h i s new D O N , who i s u n h a p p y , r e p o r t s t o t h e A d m i n i s t r a t i v e A s s i s t a n t w h e n t h e A d m i n i s t r a t o r i s a w a y a c c o r d i n g t o t h e o r g a n i z a t i o n a l c h a r t - A d m i n i s t r a t o r f e e l s t h i s i s o n l y ' a p i e c e o f p a p e r ' . . . H a v i n g 5 H e a d N u r s e s w h e n y o u h a v e o n l y 50% o c c u p a n c y o f <50 b e d s i s f a r c i c a l . H a v i n g a DON w i t h n o a u t h o r i t y i s a l s o r i d i c u l o u s . " A n o t h e r C h i e f N u r s e A d m i n i s t r a t o r w i t h m a n y y e a r s o f e x p e r i e n c e i n a d m i n i s t r a t i v e n u r s i n g , who f i l l s a c o m b i n e d A d m i n i s t r a t o r / D i r e c t o r o f N u r s i n g p o s i t i o n i n a h o s p i t a l o f <50 b e d s , w r o t e " I n g e n e r a l , n u r s e s a p p e a r t o p a y l i p s e r v i c e t o t h e c o n c e p t o f d e c e n t r a l i z a t i o n o f d e c i s i o n 115 m a k i n g b u t w i l l n o t p u t t i m e a n d e f f o r t i n t o g a t h e r i n g h a r d d a t a t o b a c k u p t h e i r ' i n p u t ' . . . . T h e n u r s i n g p r o f e s s i o n a p p e a r s t o b e i n a s a d s i t u a t i o n . H e r e we a r e i n 1 9 9 0 a n d t h e p r o f e s s i o n i s s e t t i n g u p v a r i o u s c o m m i t t e e s t o d e t e r m i n e w h a t ' N u r s i n g D u t i e s ' a r e . I f t h e y , a s i n d i v i d u a l p r o f e s s i o n a l s , d o n ' t ' k n o w w h a t t h e y a r e s u p p o s e d t o b e d o i n g , I f i n d i t d i f f i c u l t t o a s s u m e t h a t t h e y c o u l d h a v e a n y v a l i d d e c i s i o n s o f t h e i r own d e p a r t m e n t s l e t a l o n e t h o s e t h a t m i g h t e f f e c t ( s i c ) t h e w h o l e h o s p i t a l . " A n o t h e r D i r e c t o r o f N u r s i n g f r o m a s m a l l h o s p i t a l w r o t e "I f i n d a p r o b l e m w i t h ' u n i o n v s . m a n a g e m e n t ' a s m a n y n u r s e s w i s h t o b e p a i d f o r a n y e x t r a i n v o l v e m e n t a n d t h e b u d g e t w i l l n o t c a r r y t h e b u r d e n w i t h c u t b a c k s t h a t we a r e s u f f e r i n g . " T h e C h i e f N u r s e A d m i n i s t r a t o r o f a h o s p i t a l o f 2 0 0 - 2 9 9 b e d s c o m m e n t e d "We a r e i n t h e t h r o e s o f i n t r o d u c i n g d e c e n t r a I i z e d / p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t , w h i c h i s w o r k i n g f a i r l y w e l l d o w n t o t h e l e v e l o f N u r s e M a n a g e r . H o w e v e r , b e y o n d t h a t we f i n d t h e s t a f f n u r s e c u r r e n t l y d i s i n t e r e s t e d f o r t h e m o s t p a r t i n p a r t i c p a t i n g i n d e c i s i o n m a k i n g . I t i s t h i s a r e a we a r e b e g i n n i n g t o a d d r e s s . " C o m m e n t s f r o m a n o t h e r h o s p i t a l o f t h e s a m e s i z e w e r e " i n t r a n s i t i o n ; n e e d m o r e c l i n i c a l s u p p o r t f o r RN a t b e d s i d e a s r o l e s e v o l v e a n d t h e y d e v e l o p s k i l l s ; n e e d t o i n c r e a s e e d u c a t i o n p r o g r a m s f o r R N ' s t o g i v e t h e m s k i l l s : i t ' s c a u s i n g t e n s i o n w i t h i n t h e 1 16 n u r s i n g d e p a r t m e n t , a n d b e t w e e n n u r s i n g a n d m e d i c i n e , a n d n u r s i n g a n d o t h e r d e p a r t m e n t s . " A n o t h e r r a i s e d a c o n c e r n t h a t t h e r e i s " n o t e n o u g h k n o w l e d g e o f i m p a c t o f d e c e n t r a l i z a t i o n a t a l l l e v e l s " a n d i n h e r i n s t i t u t i o n t h e r e w a s " l i m i t e d s u p p o r t f o r t o t a l d e c e n t r a l i z a t i o n d u e t o u n i o n c o n f 1 i c t s . " O t h e r c o m m e n t s i n c l u d e d " S t r u c t u r a l c h a n g e i s e a s i e r t h a n a t t i t u d e t o w a r d t a k i n g r e s p o n s i b i l i t y f o r d e c i s i o n m a k i n g . " ( 1 0 0 - 1 9 9 b e d s ) : " C u r r e n t l y t h e n u r s i n g d e p a r t m e n t i s c e n t r a l i z e d + + . 1 am c u r r e n t l y d e c e n t r a l i z i n g a f t e r a s s e s s i n g t h e s i t u a t i o n x l y e a r . 1 am w o r k i n g o n e d u c a t i n g a d m i n i s t r a t i o n a n d s t a f f t o t h e s e c o n c e p t s . I t i s NEW t o t h i s i n s t i t u t i o n . " ; . " T h e r e i s a l o t o f d e c e n t r a l i z a t i o n a n d t h e m a j o r p r o b l e m s a r e a d e q u a t e l y s t a f f i n g t h e u n i t s t o a l l o w H e a d N u r s e s t o d o m a n a g e r i a l w o r k . S t a f f n u r s e s a r e g i v e n m a n y o p p o r t u n i t i e s t o p a r t i c i p a t e i n c o m m i t t e e e s a n d f r e q u e n t l y d o n ' t m a k e t h e e f f o r t t o a t t e n d . On o n e h a n d , t h e y w a n t s o l u t i o n s a n d i n p u t b u t d o n o t w a n t t o g i v e a n y t i m e t o a c h i e v e t h i s . " A f r u s t r a t i o n f o r C h i e f N u r s e A d m i n i s t r a t o r s i n s m a l 1 h o s p i t a l s , p a r t i c u l a r l y i n m o r e r u r a l , i s o l a t e d a r e a s , was t h e p r o b l e m o f o b t a i n i n g r e l i e f s t a f f s o t h a t r e g u l a r s t a f f c o u l d b e i n v o l v e d i n m o r e p a r t i c i p a t i v e m a n a g e m e n t a n d e d u c a t i o n a c t i v i t i e s . O n e t h o u g h t t h e a n s w e r w o u l d b e a p r o v i n c i a l c a s u a l p o o l o f s t a f f . E v e n f o r s l i g h t l y l a r g e r 1 1 7 h o s p i t a l s , t h e r e a r e p r o b l e m s ; a s o n e c o m m e n t e d " T h e RN s h o r t a g e i s n o t a l l o w i n g d e c e n t r a l i z a t i o n o f d e c i s i o n m a k i n g t o h a p p e n t o o m u c h f u r t h e r a t t h i s t i m e i n o u r o r g a n i z a t i o n . " P o s i t i v e C o m m e n t s P o s i t i v e c o m m e n t s i n c l u d e d : " i ' e s - - i t c a n ' t h a p p e n s o o n e n o u g h ! " ; " D e c e n t r a l i z e d c o m p l e t e l y , i . e . e a c h h o s p i t a l u n i t i s a f u l l y i n d e p e n d e n t d e p a r t m e n t , e a c h n u r s i n g m a n a g e r f u n c t i o n s a u t o n o m o u s l y , i s n o n c o n t r a c t m e m b e r o f m a n a g e m e n t t e a m " ( 5 0 - 9 9 b e d s ) " ; " N u r s e s i n my o r g a n i z a t i o n h a v e a l o t o f p o w e r i n b u d g e t s a n d w o r k l o a d d e c i s i o n s . J u s t h a p p e n e d i n t h e p a s t y e a r . P o s i t i v e m o v e ! " ( 1 0 0 - 1 9 9 b e d s ) ; " P r o g r e s s h a s b e e n h e l p e d b y h a v i n g a n A d m i n i s t r a t o r who i s n a t u r a l l y i n c l i n e d t o d e c e n t r a l i z e d e c i s i o n m a k i n g . F u r t h e r i n v o l v e m e n t o f s t a f f n u r s e s , i n s t e a d o f H e a d N u r s e s o n a l l c o m m i t t e e s , i s b e i n g p r o m o t e d . " ( 1 0 O - 1 9 9 ) ; " W i t h t h e i m p l e m e n t a t i o n o f C h a r g e N u r s e s o n s h i f t I f e e l we a r e m o v i n g t o w a r d m o r e i n p u t f r o m s t a f f n u r s e s . M u c h n e e d s t o b e d o n e t o e d u c a t e n u r s e s t o a s s u m e t h i s r e s p o n s i b i l i t y b u t w i l l b e r e w a r d i n g f o r b o t h s t a f f a n d h o s p i t a l i f a c c o m p 1 i s h e d . " ( 1 0 0 - 1 9 9 b e d s ) . T h e D i r e c t o r o f N u r s i n g o f a 1 0 0 - 1 9 9 b e d h o s p i t a l s a y s o f h e r h o p e s "1 w o u l d d e c e n t r a l i z e t o t h e l o w e s t l e v e l a n d b e l i e v e m a n y n u r s e s w o u l d w e l c o m e t h i s c h a l l e n g e a n d r e s p o n s i b i l i t y . T h e s e n u r s e s n e e d t h e e d u c a t i o n a n d s u p p o r t 1 1 8 s e r v i c e s t o m a k e d e c e n t r a l i z a t i o n a s u c c e s s . T h e r o l e o f t h e n u r s e a n d r e a l i s t i c w o r k l o a d m e a s u r e m e n t s y s t e m s m u s t b e s u p p o r t e d a n d f u n d e d b y g o v e r n m e n t . N o n - n u r s i n g d u t i e s m u s t b e r e d i r e c t e d t o a l l o w t h e n u r s e t o g i v e q u a l i t y n u r s i n g c a r e a n d h a v e t i m e f o r u n i t m a n a g e m e n t . " F r o m a <50 b e d h o s p i t a l , a D i r e c t o r o f N u r s i n g c o m m e n t s " A t p r e s e n t , t h e g o a l i s t o t a k e t h e n u r s i n g d e p t . f r o m a s t y l e o f n u r s i n g d a t i n g f r o m 5 0 ' s - 6 0 ' s t o n u r s i n g o f t h e 9 0 ' s . S o o u r p r e s e n t o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e n e e d s s o m e c h a n g i n g a n d w i t h m u c h e d u c a t i o n , we c a n a d d r e s s d e c e n t r a l i z a t i o n o f d e c i s i o n m a k i n g i n t h e f u t u r e ( 5 - 1 0 y e a r s ) . . . N u r s i n g a t c o l l e g e / u n i v e r s i t y l e v e l h a s a g r e a t d i s c r e p a n c y w i t h w h a t i s t a k i n g p l a c e a t t h e g r a s s r o o t s l e v e l . T h e l a r g e r c e n t r e s h a v e m o v e d w i t h t h e t i m e s , t h e m u c h s m a l l e r c e n t r e s a r e s l o w e r t o c h a n g e . I f i n d t h a t l a r g e r c e n t r e s a n d e d u c a t i o n a l f a c i l i t i e s h a v e a p o o r c o m p r e h e n s i o n o f r u r a l h o s p i t a l s , t h e i r p a t i e n t s , t h e i r w o r k 1 o a d s - t h e e x t r e m e s a l l c a n h a p p e n w i t h i n 2 - 8 h o u r s a n d t h e s t a f f i n g p r o b l e m s a s s o c i a t e d w i t h s a m e . " ; " S h a r e d g o v e r n a n c e a n d d e c e n t r a l i z e d d e c i s i o n m a k i n g a r e t o p i c s I ( a n d my H e a d N u r s e s ) am p u b l i c i z i n g a n d p r o m o t i n g ( g e n t 1 y ) w i t h t h e s t a f f , A d m i n i s t r a t o r a n d B o a r d . " . ; " D e c i s i o n m a k i n g i s g r a d u a l l y b e i n g p u s h e d d o w n w a r d - s h i f t f r o m a u t o c r a t i c t o p a r t i c i p a t i v e i s d i f f i c u l t f o r a l l , a n d m u s t be d o n e g r a d u a l l y t o a s s i s t s t a f f t o m a n a g e ' c h a n g e p r o c e s s ' . " 

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