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Medically incongruent back pain presentation : an indication of physical restriction, suffering, and… Reesor, Kenneth Alan 1986

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831-UBC_1986_A1 R43.pdf [ 6.7MB ]
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M E D I C A L L Y I N C O N G R U E N T B A C K P A I N P R E S E N T A T I O N : A N I N D I C A T I O N O F P H Y S I C A L R E S T R I C T I O N , S U F F E R I N G , A N D I N E F F E C T I V E C O P I N G W I T H P A I N B y K E N N E T H A L A N R E E S O R M . A . , T h e U n i v e r s i t y of B r i t i s h C o l u m b i a , 1984 B . A . ( H o n s . ) , T h e U n i v e r s i t y of A l b e r t a , 1980 A T H E S I S S U B M I T T E D IN P A R T I A L F U L F I L L M E N T O F T H E R E Q U I R E M E N T S F O R T H E D E G R E E O F D O C T O R O F P H I L O S O P H Y in T H E F A C U L T Y O F G R A D U A T E S T U D I E S D e p a r t m e n t of P s y c h o l o g y We a c c e p t t h i s t h e s i s as c o n f o r m i n g to t h e r e q u i r e d s t a n d a r d T H E U N I V E R S I T Y O F B R I T I S H C O L U M B I A S e p t e m b e r 1986 ( c ) K e n n e t h A l a n R e e s o r I n p r e s e n t i n g t h i s t h e s i s i n p a r t i a l f u l f i l m e n t o f t h e r e q u i r e m e n t s f o r an advanced degree a t t h e U n i v e r s i t y o f B r i t i s h C o l u m b i a , I a g r e e t h a t t h e L i b r a r y s h a l l make i t f r e e l y a v a i l a b l e f o r r e f e r e n c e and s t u d y . I f u r t h e r ag ree t h a t p e r m i s s i o n f o r e x t e n s i v e c o p y i n g o f t h i s t h e s i s f o r s c h o l a r l y p u r p o s e s may be g r a n t e d by t h e head o f my d e p a r t m e n t o r by h i s o r h e r r e p r e s e n t a t i v e s . I t i s u n d e r s t o o d t h a t c o p y i n g o r p u b l i c a t i o n o f t h i s t h e s i s f o r f i n a n c i a l g a i n s h a l l n o t be a l l o w e d w i t h o u t my w r i t t e n p e r m i s s i o n . Depar tmen t o f Psychology  The U n i v e r s i t y o f B r i t i s h Co lumb ia 1956 Main Mall V a n c o u v e r , Canada V6T 1Y3 Date September 22, 1986 Abstract C h r o n i c low b a c k p a i n (CLBP) p a t i e n t s w h o d i s p l a y o r r e p o r t p a i n t h a t is d e e m e d i n c o n g r u e n t a n d a n a t o m i c a l l y n o n - c o n f o r m i n g r e l a t i v e t o k n o w n o r g a n i c i m p a i r m e n t a n d e x p e c t e d s y m p t o m a t o l o g y h a v e b e e n f o u n d t o h a v e a p o o r e r o u t c o m e t o m e d i c a l t r e a t m e n t a n d r e h a b i l i t a t i o n , a n d t o use h e a l t h c a r e r e s o u r c e s e x c e s s i v e l y . T h e p r e s e n t i n v e s t i g a t i o n s o u g h t t o c o n t r a s t CLBP p a t i e n t s w h o d i s p l a y e d e i t h e r m u l t i p l e n o n - o r g a n i c p h y s i c a l s i g n s , m u l t i p l e i n a p p r o p r i a t e s y m p t o m s , a n d / o r a n a t o m i c a l l y i n c o n g r u e n t p a i n d r a w i n g s w i t h a c o n t r o l C L B P p a t i e n t samp le in w h i c h t h e s e c r i t e r i a w e r e a b s e n t . A t o t a l o f 80 C L B P p a t i e n t s , 40 w i t h ' m e d i c a l l y i n c o n g r u e n t ' p a i n a n d 40 ' c o n t r o l ' p a i n p a t i e n t s , c o m p l e t e d as p a r t o f t h e i r a s s e s s m e n t a t a b a c k p a i n c l i n i c , a p s y c h o m e t r i c b a t t e r y , a p h y s i c a l e x a m i n a t i o n , a v i d e o t a p e d s e q u e n c e o f m o t o r m o v e m e n t s a n d p o s i t i o n s , a n d an a s s e s s m e n t w i t h an e x p e r i m e n t a l p r e s s u r e p a i n i n d u c t i o n t a s k . V i d e o t a p e d p a i n b e h a v i o r o b s e r v a t i o n s a n d t r a n s c r i b e d r e p o r t s o f c o g n i t i o n s d u r i n g t h e p a i n i n d u c t i o n w e r e c o d e d i n d e p e n d e n t l y o f p a i n g r o u p s t a t u s . D e p e n d e n t m e a s u r e s a n d o t h e r p a t i e n t v a r i a b l e s w e r e s u b j e c t e d t o 2 X 2 ( p a i n g r o u p b y s e x ) M A N O V A s a n d a p p r o p r i a t e u n i v a r i a t e a n a l y s e s . Wh i le t h e r e w e r e no i n t e r a c t i o n e f f e c t s in t h e s e a n a l y s e s , a n d o n l y m in ima l e f f e c t s f o r s e x , t h e r e w e r e a n u m b e r o f s i g n i f i c a n t e f f e c t s f o r p a i n g r o u p . No d i f f e r e n c e s e m e r g e d b e t w e e n p a i n g r o u p s on d e m o g r a p h i c , p a i n h i s t o r y , f i n a n c i a l d i s i n c e n t i v e s , o r m e d i c a t i o n c o n s u m p t i o n , b u t s e l f r e p o r t a n d p h y s i c a l e x a m i n a t i o n m e a s u r e s o f p h y s i c a l l i m i t a t i o n w e r e h i g h e r in t h e - i i i -i n c o n g r u e n t p a i n g r o u p . T h e i n c o n g r u e n t p a i n g r o u p a lso r e c e i v e d h i g h e r s c o r e s on m e a s u r e s o f p a i n i n t e n s i t y a n d d e p r e s s i o n , r e c e i v e d h i g h e r g l o b a l j u d g m e n t r a t i n g s o f p a i n , d i s p l a y e d m o r e a m b u l a t o r y / p o s t u r a l p a i n b e h a v i o r , a n d r e p o r t e d m o r e d y s f u n c t i o n a l c o g n i t i o n s d u r i n g p a i n e x p e r i e n c e s t h a n t h e c o n t r o l g r o u p . When p h y s i c a l i m p a i r m e n t / l i m i t a t i o n was i n t r o d u c e d as a c o v a r i a t e in M A N C O V A s on t h e d e p e n d e n t v a r i a b l e s , i n c o n g r u e n t p a i n p a t i e n t s e m e r g e d as s i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n t f r o m c o n t r o l p a i n p a t i e n t s on t h e c o g n i t i v e v a r i a b l e s , b u t b e h a v i o r a l a n d s e l f - r e p o r t d i f f e r e n c e s f a i l e d t o e m e r g e as s i g n i f i c a n t . A d i s c r i m i n a n t a n a l y s i s r e v e a l e d t h a t s e n s e o f c o n t r o l d u r i n g t h e e x p e r i m e n t a l t a s k was t h e mos t i m p o r t a n t d i s c r i m i n a t o r b e t w e e n t h e g r o u p s . T h e s e r e s u l t s h i g h l i g h t t h e r o l e o f c o g n i t i o n in C L B P p a t i e n t s w h o p r e s e n t w i t h m e d i c a l l y i n c o n g r u e n t p a i n s i g n s a n d s u p p o r t t h e idea t h a t p h y s i c a l l y b a s e d i n t e r v e n t i o n s may f a i l w i t h t h e s e p a t i e n t s b e c a u s e d y s f u n c t i o n a l c o g n i t i v e m e d i a t i o n o f p a i n may n o t be a l t e r e d . T h e s e r e s u l t s a lso s u g g e s t t h a t t h e s e p a t i e n t s m a y be b e t t e r c o n c e p t u a l i z e d as b e i n g i n e f f e c t i v e a n d o v e r w h e l m e d in t h e i r a t t e m p t s t o c o p e w i t h t h e i r c h r o n i c p a i n c o n d i t i o n . - i v -CONTENTS Abstract iii INTRODUCTION 1 LITERATURE REVIEW 6 M e d i c a l l y I n c o n g r u e n t Pain P r e s e n t a t i o n 10 I d e n t i f i c a t i o n o f M e d i c a l l y I n c o n g r u e n t Pain P a t i e n t s 13 P s y c h o s o c i a l M o d u l a t i o n o f Pain 18 C o g n i t i o n a n d Pain 19 A f f e c t a n d Pain 23 O v e r t B e h a v i o r a n d Pain 25 C o n c l u s i o n s 27 M u l t i d i m e n s i o n a l A s s e s s m e n t o f Pain 29 C o g n i t i v e A s s e s s m e n t in Pain 31 E x p e r i m e n t a l Pain I n d u c t i o n w i t h Pain P a t i e n t s 36 O v e r t , N o n v e r b a l , B e h a v i o r a l A s p e c t s o f Pain 39 A s s e s s m e n t w i t h V e r b a l D e s c r i p t o r s 41 C o n c l u s i o n s 42 C h r o n i c Low B a c k Pain 43 B a c k g r o u n d t o t h e P r o b l e m 43 P r e v a l e n c e 43 E t i o l o g y 44 T r e a t m e n t 45 S u b g r o u p s o f C L B P P a t i e n t s 47 C o n c l u s i o n s 50 H y p o t h e s e s a n d D e s i g n . . 50 METHOD 55 S u b j e c t s 55 E q u i p m e n t 58 P r o c e d u r e 59 S e l f - r e p o r t M e a s u r e s 61 O s w e s t r y Low B a c k Pain D i s a b i l i t y Q u e s t i o n n a i r e 61 M c G i l l Pain Q u e s t i o n n a i r e 61 B e c k D e p r e s s i o n I n v e n t o r y 62 C o p i n g S t r a t e g y Q u e s t i o n n a i r e 62 Pain D r a w i n g 63 I n a p p r o p r i a t e S y m p t o m Scale 63 D e s c r i p t o r D i f f e r e n t i a l Scales 64 P h y s i c a l E x a m i n a t i o n 64 N o n - o r g a n i c p h y s i c a l s i g n s 64 O r g a n i c s i g n s 65 P h y s i c a l I m p a i r m e n t I n d e x 66 R e l i a b i l i t y o f P h y s i c a l E x a m i n a t i o n F i n d i n g s 66 E x p e r i m e n t a l A s s e s s m e n t P r o c e d u r e 69 - v -O b s e r v a t i o n a l A s s e s s m e n t o f Pain B e h a v i o r s 69 R e l i a b i l i t y o f B e h a v i o r a l M e a s u r e s 69 Pain I n d u c t i o n P r o c e d u r e 70 C o g n i t i v e A s s e s s m e n t 71 R e l i a b i l i t y o f t h e C o g n i t i v e M e a s u r e s 72 D e t e r m i n a t i o n o f M e d i c a l l y I n c o n g r u e n t Pain G r o u p 73 S t a t i s t i c a l A n a l y s e s 76 RESULTS 78 G r o u p D i f f e r e n c e s : P a t i e n t C h a r a c t e r i s t i c s 78 P r i n c i p a l C o m p o n e n t A n a l y s e s : C o g n i t i v e a n d B e h a v i o r a l M e a s u r e s 83 C o p i n g S t r a t e g y Q u e s t i o n n a i r e Sca les 83 Pain B e h a v i o r s 85 G r o u p D i f f e r e n c e s : C o g n i t i v e M e a s u r e s 86 G r o u p D i f f e r e n c e s : B e h a v i o r a l M e a s u r e s 89 G r o u p D i f f e r e n c e s : S e l f - R e p o r t M e a s u r e s o f Pain a n d D e p r e s s i o n 92 D i s c r i m i n a n t F u n c t i o n A n a l y s e s o f Pain P r e s e n t a t i o n 95 DISCUSSION 97 C o g n i t i o n a n d M e d i c a l l y I n c o n g r u e n t Pain 97 I n t e r p r e t i v e I s s u e s 102 I m p l i c a t i o n s f o r P a t i e n t M a n a g e m e n t . 105 C o g n i t i v e / B e h a v i o r a l T r i a l s in t h e A s s e s s m e n t o f C h r o n i c Pain 108 C o n c l u s i o n s 110 REFERENCES 112 A p p e n d i x A : I n f o r m a t i o n a n d C o n s e n t F o r m 136 A p p e n d i x B : C o p i n g S t r a t e g y Q u e s t i o n n a i r e 138 A p p e n d i x C: Pain D r a w i n g s 140 A p p e n d i x D: I n a p p r o p r i a t e S y m p t o m s 142 A p p e n d i x E: D e s c r i p t o r D i f f e r e n t i a l Scales 143 A p p e n d i x F: E x a m i n a t i o n C h e c k l i s t 144 A p p e n d i x G: N o n - O r g a n i c S i g n s 146 - v i -A p p e n d i x H : P h y s i c a l I m p a i r m e n t I n d e x 149 A p p e n d i x I: V i d e o O b s e r v a t i o n I n s t r u c t i o n s 151 A p p e n d i x J : Pain B e h a v i o r s 153 A p p e n d i x K: V i d e o S c o r i n g P r e p a r a t i o n 155 A p p e n d i x L : P r e s s u r e Pain P r o c e d u r e 156 A p p e n d i x M: S t r u c t u r e d I n t e r v i e w S c h e d u l e f o r Pain 158 A p p e n d i x N : S I S P S c o r i n g K e y 161 T A B L E S 1 . P e r c e n t a g e B r e a k d o w n o f D i a g n o s e s in t h e P a t i e n t Sample . . . 58 2 . R e l i a b i l i t y o f t h e N o n - o r g a n i c a n d O r g a n i c P h y s i c a l S i g n s . . . 67 3 . Means a n d R e l i a b i l i t i e s o f t h e Pain B e h a v i o r s 70 4 . R e l i a b i l i t i e s a n d F r e q u e n c i e s o f t h e C o g n i t i v e C a t e g o r i e s . . . 73 5 . O c c u r r e n c e o f C r i t e r i a W i t h i n Each G r o u p 74 6 . I n c o n g r u e n t Pain P a t i e n t s b y N u m b e r o f C r i t e r i a 75 7. R e l a t i o n s h i p s A m o n g I n c o n g r u e n t Pain I n d i c a t o r s 75 8 . P e r c e n t a g e B r e a k d o w n b y G r o u p : C a t e g o r i c a l P a t i e n t V a r i a b l e s 79 9 . M A N O V A S u m m a r y T a b l e f o r D e m o g r a p h i c a n d Pain H i s t o r y V a r i a b l e s . 8 0 10. Means a n d U n i v a r i a t e A n a l y s e s : P a t i e n t C h a r a c t e r i s t i c s . . . . 81 1 1 . R e l a t i o n s h i p s B e t w e e n P h y s i c a l S e v e r i t y a n d I n c o n g r u e n t Pain 83 12. P r i n c i p a l C o m p o n e n t A n a l y s e s o f t h e C o p i n g S t r a t e g y Q u e s t i o n n a i r e 84 - v i i -13. R e l a t i o n s h i p s B e t w e e n C o p i n g S t r a t e g y Q u e s t i o n n a i r e ( C S Q ) F a c t o r s a n d In V i v o C a t e g o r i e s 85 14. P r i n c i p a l C o m p o n e n t A n a l y s e s o f t h e Pain B e h a v i o r s 86 15. M A N O V A a n d M A N C O V A S u m m a r y T a b l e f o r C o g n i t i v e M e a s u r e s 87 16. Means a n d U n i v a r i a t e A n a l y s e s : C o g n i t i v e V a r i a b l e s 88 17. M A N O V A a n d M A N C O V A S u m m a r y T a b l e f o r B e h a v i o r a l M e a s u r e s 89 18. Means a n d U n i v a r i a t e A n a l y s e s : B e h a v i o r a l V a r i a b l e s 91 19. R e l a t i o n s h i p B e t w e e n S e v e r i t y a n d Pain B e h a v i o r s 92 2 0 . M A N O V A a n d M A N C O V A S u m m a r y T a b l e f o r S e l f - R e p o r t M e a s u r e s 93 2 1 . Means a n d U n i v a r i a t e A n a l y s e s : S e l f - R e p o r t M e a s u r e s 94 2 2 . C l a s s i f i c a t i o n o f Pain G r o u p M e m b e r s h i p w i t h t h e D i s c r i m i n a n t F u n c t i o n 96 2 3 . R e l a t i v e O r d e r i n g o f D i s c r i m i n a t i n g V a r i a b l e s 96 - v i i i -ACKNOWLEDGEMENTS M a n y p e o p l e c o n t r i b u t e d d i r e c t l y o r i n d i r e c t l y t o t h i s w o r k . I am v e r y g r a t e f u l f o r t h e i r a s s i s s t a n c e . F i r s t , I 'd l i k e t o t h a n k D r . Ken C r a i g f o r h i s a d v i c e , c o m m e n t s , s u p p o r t , a n d e x p r e s s e d c o n f i d e n c e in m y r e s e a r c h a b i l i t i e s f r o m t h e p r o j e c t s ' i n c e p t i o n t o i t s c o m p l e t i o n . I 'd a lso l i k e t o t h a n k m y r e s e a r c h c o m m i t t e e , D r s . K e i t h D o b s o n , B o b K n o x , a n d R a l p h H a k s t i a n , f o r t h e i r v a l u a b l e a d v i c e a n d c o m m e n t s t h r o u g h v a r i o u s s t a g e s o f t h i s r e s e a r c h . S e c o n d l y , I 'd l i k e t o t h a n k t h o s e p e o p l e a t t h e B a c k Pain C l i n i c a n d t h e P s y c h o l o g y D e p a r t m e n t a t S h a u g h n e s s y H o s p i t a l , w i t h o u t w h o s e s u p p o r t t h e r e w o u l d be no s t u d y . I n p a r t i c u l a r , D r . P e t e r W i n g , F a i t h , E l s i e , a n d D r . D a v i d L a w s o n f o r a d m i n i s t r a t i v e s u p p o r t , s p a c e , a n d e q u i p m e n t . A n u m b e r o f p h y s i o t h e r a p i s t s h e l p e d in t h e d a t a c o l l e c t i o n ( B . B a r r , C . C a r s o n , K. G r e e r , L. H e n d r y , L . H o b d a y , B . K e l l y , & L. P e r e p e l k e n ) as d i d a n u m b e r o f p h y s i c i a n s a n d p s y c h o l o g i s t s ( D r s . D. D o b s o n , I . G u m m e s o n , K. H a t e l i d , C . S o l y o m , I . T s a n g , & J . W h i t e ) t o w h o m I am m o s t g r a t e f u l . S p e c i a l t h a n k s t o A v i s B e r n s t e i n f o r a l i h e r h e l p . T h i r d , I 'd l i k e t o t h a n k t h o s e r e s p o n s i b l e f o r m a i n t a i n i n g m y e m o t i o n a l w e l l - b e i n g d u r i n g v a r i o u s p h a s e s o f t h i s d i s s e r t a t i o n : B i l l a n d Ros ie ( f o r e v e r y t h i n g ) , m y f e l l o w g r a d u a t e s t u d e n t s , a n d m y c o l l e a g u e s a t t h e R e h a b C e n t r e . F i n a l l y , I 'd l i k e t o t h a n k m y w i f e S u e , as m y d e s i r e t o j o i n h e r b a c k in O t t a w a w a s t h e s o u r c e o f m y d r i v e a n d m o t i v a t i o n t o c o m p l e t e t h i s w o r k . -ix-INTRODUCTION C h r o n i c low b a c k p a i n ( C L B P ) has been f o u n d t o be o n e o f t h e l e a d i n g c a u s e s o f p h y s i c a l l i m i t a t i o n a n d d i s a b i l i t y ( F l o r & T u r k , 1 9 8 4 ) . C L B P s u f f e r e r s h a v e b e e n f o u n d t o u t i l i z e h e a l t h c a r e r e s o u r c e s a t a r a t e t w i c e t h a t o f i n d i v i d u a l s w i t h o u t C L B P o r o t h e r f u n c t i o n a l i m p a i r m e n t s ( N a g i , R i l e y , & N e w b y , 1 9 7 3 ) . Y e t d e s p i t e t h e h e a v y d e m a n d on h e a l t h c a r e s e r v i c e s , i t has b e e n e s t i m a t e d t h a t o v e r 60% o f C L B P p a t i e n t s h a v e no d i a g n o s a b l e m e d i c a l d i s e a s e o r i n j u r y t o a c c o u n t f o r t h e i r p a i n ( L o e s e r , 1 9 8 0 ) . T h e r e f o r e f u n c t i o n a l c a u s e s a n d p s y c h o l o g i c a l f a c t o r s h a v e been i d e n t i f i e d as i m p o r t a n t d e t e r m i n a n t s in t h e m a i n t e n a n c e o f C L B P a n d as m a r k e r s f o r t h e i d e n t i f i c a t i o n o f p a t i e n t s u n l i k e l y t o b e n e f i t f r o m m e d i c a l l y - b a s e d i n t e r v e n t i o n e f f o r t s ( F l o r & T u r k , 1 9 8 4 ) . I n v e s t i g a t i o n s h a v e f o u n d t h a t w h e n c o m p a r e d t o p a t i e n t s w i t h c l e a r l y i d e n t i f i e d o r g a n i c i m p a i r m e n t , p a t i e n t s w i t h o u t d i a g n o s t i c e v i d e n c e o f i m p a i r m e n t t e n d t o be m o r e p s y c h o l o g i c a l l y d i s t u r b e d ( S t e r n b a c h & T i m m e r m a n s , 1 9 7 9 ) , u s e d i f f e r e n t a d j e c t i v e s t o d e s c r i b e t h e i r p a i n ( L e a v i t t , G a r r o n , D ' A n g e l o , & M c N e i l , 1 9 7 9 ) , e n d o r s e m o r e i n t e n s e s y m p t o m a t o l o g y ( H e n d l e r , 1 9 7 9 ) , a n d r e p o r t m o r e l i f e s t r e s s ( L e a v i t t , G a r r o n , & B i e l i a u s k a s , 1 9 8 0 ) . H o w e v e r , a n u m b e r o f i n v e s t i g a t i o n s h a v e f a i l e d t o f i n d d i f f e r e n c e s b e t w e e n p a t i e n t s w i t h a n d w i t h o u t d e t e c t a b l e o r g a n i c i m p a i r m e n t on m e a s u r e s o f p s y c h o l o g i c a l a d j u s t m e n t ( H e a t o n , 1982; L e a v i t t & G a r r o n , 1979a; L e a v i t t & G a r r o n , 1 9 7 9 b ; S t e r n b a c h , 1 9 7 4 ) . - 1. -2 T h e l a c k o f c o n s i s t e n t f i n d i n g s m a y in p a r t be d u e t o s i m p l i s t i c a s s u m p t i o n s a b o u t i d e n t i f y i n g a ' n o n - o r g a n i c ' p a i n c o n d i t i o n s D i a g n o s i s has been b a s e d t h e i d e n t i f i c a t i o n o f s u c h p a t i e n t s on t h e b a s i s o f e x c l u s i o n a r y c r i t e r i a ( i . e . , l a c k o f o r g a n i c i m p a i r m e n t i n d i c a t o r s ) . W h i l e f a l s e p o s i t i v e s m a y a r i s e w h e r e p a t h o p h y s i o l o g y is p r e s e n t b u t u n d e t e c t e d ( C h a p m a n , 1 9 7 7 ) , a n o t h e r m o r e i m p o r t a n t p r o b l e m is t h a t t h i s k i n d o f c o n c e p t u a l i z a t i o n f a i l s t o r e c o g n i z e t h a t p a t i e n t s w i t h i d e n t i f i a b l e o r g a n i c i m p a i r m e n t a r e n o t a m u t u a l l y e x c l u s i v e c a t e g o r y t o p a t i e n t s w h o s e p a i n p r o b l e m may h a v e b e e n m a i n t a i n e d o r m e d i a t e d b y p s y c h o l o g i c a l o r f u n c t i o n a l f a c t o r s . C o n s i d e r a b l e p s y c h o l o g i c a l i n v o l v e m e n t m a y be p r e s e n t e v e n w h e n c l e a r o r g a n i c p a t h o l o g y e x i s t s , w i t h r e c i p r o c a l i n t e r a c t i o n s b e t w e e n t h e t w o ( T u r k , M e i c h e n b a u m , & G e n e s t , 1 9 8 3 ) . T h u s , i t is n o t s u r p r i s i n g t h a t low i n t e r r a t e r r e l i a b i l i t y c o n c e r n i n g j u d g e m e n t s o f o r g a n i c i t y has b e e n f o u n d ( F o r d y c e , B r e n a , H o l c o m b , D e L a t e u r , & L o e s e r , 1 9 7 8 ) . A n a l t e r n a t i v e a p p r o a c h t o t h e u s e o f e x c l u s i o n a r y c r i t e r i a t o i d e n t i f y ' m e d i c a l l y i n c o n g r u e n t ' C L B P is t h e use o f i n c l u s i o n a r y c r i t e r i a ( i . e . , t e s t s c o r e s , e x a m i n a t i o n f i n d i n g s ) ( C h a p m a n , 1977; C r a i g , 1984a; Ma in & W a d d e l l , 1 9 8 2 ) . F o r e x a m p l e , w i t h m a n y c h r o n i c p a i n p a t i e n t s , t h e b e h a v i o r a l e x p r e s s i o n a n d t h e v e r b a l r e p o r t o f p a i n m a y s u g g e s t s u f f e r i n g i n c o n s i s t e n t w i t h p h y s i c a l i m p a i r m e n t i n d i c a t i o r s ( T e s k e , D a u t , & C l e e l a n d , 1 9 8 3 ) . B e h a v i o r o r v e r b a l r e p o r t in t h e c l i n i c a l e x a m i n a t i o n s i t u a t i o n s u g g e s t i n g p a i n t h a t does n o t c o n f o r m in p a t t e r n o r t i m e f r o m an e x p e c t e d p a t h o p h y s i o l o g i c a l b a s i s has been d e s c r i b e d as ' i n a p p r o p r i a t e i l l n e s s b e h a v i o r ' ( W a d d e l l , B i r c h e r , F i n l a y s o n , & M a i n , 1 9 8 4 ) . C L B P p a t i e n t s w h o p r e s e n t w i t h s u c h i n c o n g r u e n t p a i n - r e l a t e d 3 b e h a v i o r o r r e p o r t , h a v e a g r e a t e r l eve l o f h e a l t h c a r e u t i l i z a t i o n ( W a d d e l l e t a l . , 1 9 8 4 ) , a p o o r e r o u t c o m e t o s u r g e r y a n d r e h a b i l i t a t i o n ( D z i o b a & D o x e y , 1 9 8 4 ) , a n d a p o o r e r r e s p o n s e t o p h y s i c a l p a i n r e l i e f m o d a l i t i e s s u c h as a c u p u n c t u r e ( L e h m a n n , R u s s e l l , & S p r a t t , 1 9 8 3 ) . C l i n i c a l l y , t h e v a l u e o f i d e n t i f y i n g t h e s e p a t i e n t s has b e e n c r u c i a l so as n o t t o e x p o s e t h e s e i n d i v i d u a l s t o c o s t l y , u n n e c e s s a r y , o r p o t e n t i a l l y h a r m f u l i n t e r v e n t i o n s . W h a t has n o t been c l e a r h o w e v e r is t h e r o l e c o g n i t i v e , b e h a v i o r a l , a n d a f f e c t i v e i n f l u e n c e s h a v e o n t h e m e d i a t i o n o f t h e s e p a t i e n t s ' p a i n e x p e r i e n c e . F u r t h e r , i t has n o t b e e n c l e a r as t o w h a t i n t e r v e n t i o n t a r g e t s a r e l i k e l y t o lead t o e f f e c t i v e p a i n m a n a g e m e n t . T h e c e n t r a l a im o f t h i s i n v e s t i g a t i o n was t o c o m p a r e C L B P p a t i e n t s w h o d i s p l a y m e d i c a l l y i n c o n g r u e n t p a i n p r e s e n t a t i o n w i t h p a t i e n t s w h o d o n o t , t o d i s c o v e r p s y c h o l o g i c a l c o r r e l a t e s w h i c h may p r o m o t e a n d m a i n t a i n t h i s k i n d o f i l l n e s s b e h a v i o r a n d a c c o u n t f o r t h e f a i l u r e t o r e s p o n d t o p h y s i c a l l y b a s e d t r e a t m e n t m o d a l i t i e s . A s s u g g e s t e d a b o v e , d y s f u n c t i o n a l p s y c h o l o g i c a l p r o c e s s e s a n d s t r e s s o r s m a y come t o m a i n t a i n m e d i c a l l y i n c o n g r u e n t p a i n b e h a v i o r . A n g e r , d e m o r a l i z a t i o n , a n x i e t y , a n d d e p r e s s i o n h a v e b e e n a s s o c i a t e d w i t h c h r o n i c p a i n c o n d i t i o n s ( C r a i g , 1 9 8 4 a ) . S h a r e d v a r i a n c e has b e e n f o u n d b e t w e e n m e a s u r e s o f d e p r e s s i o n a n d o c c u r r e n c e o f i n a p p r o p r i a t e p a i n b e h a v i o r a n d s y m p t o m a t o l o g y ( M a i n & W a d d e l l , 1 9 8 2 ) . A l t e r n a t i v e l y , i t has been p r o p o s e d t h a t r e i n f o r c i n g c o n s e q u e n c e s p r o v i d e d b y t h e e n v i r o n m e n t ( f i n a n c i a l d i s i n c e n t i v e s , a t t e n t i o n ) may m a i n t a i n some C L B P b e h a v i o r a n d p a i n r e p o r t i n d e p e n d e n t o f o r i g i n a t i n g t i s s u e p a t h o l o g y ( F o r d y c e , 1 9 7 9 ) . I t has a lso been a r g u e d b y a d h e r e n t s o f t h e b e h a v i o r a l p e r s p e c t i v e t h a t i f t h e r e is no p a i n 4 b e h a v i o r , t h e r e is no p a i n p r o b l e m ( F o r d y c e , 1 9 7 8 ) . T h i s e x t r e m e p e r s p e c t i v e i g n o r e s t h e s u b j e c t i v e , e x p e r i e n t i a l c o m p o n e n t s o f p a i n . M o r e r e c e n t l y a c o g n i t i v e mode l o f p a i n has b e e n a r t i c u l a t e d w h e r e i n t h o u g h t s , i n t e r p r e t a t i o n s , e x p e c t a t i o n s , a n d c o p i n g s e l f -s t a t e m e n t s r e l a t e d t o n o x i o u s s e n s o r y e v e n t s a r e v i e w e d as c e n t r a l t o t h e p a i n e x p e r i e n c e a n d can come t o e n h a n c e , a t t e n u a t e , o r m a i n t a i n p a i n a n d in t u r n c o n t r i b u t e t o a f f e c t i v e d i s t r e s s ( T u r k , e t a l . , 1 9 8 3 ) . C o n s i d e r a b l e s u p p o r t f o r t h e r o l e o f c o g n i t i o n in p a i n has come f r o m i n v e s t i g a t i o n s w i t h n o n - p a t i e n t v o l u n t e e r s , as we l l as f r o m p a i n p a t i e n t p o p u l a t i o n s ( W e i s e n b e r g , 1 9 8 4 ) . S t u d i e s u s i n g e x p e r i m e n t a l l y i n d u c e d p a i n , h a v e d e m o n s t r a t e d t h a t e x a g g e r a t i o n o f t h e p e r c e i v e d i n t e n s i t y o r c o n s e q u e n c e s o f n o x i o u s s t i m u l a t i o n , r e d u c t i o n o f p e r c e i v e d c o n t r o l , a n d l a c k o f c o g n i t i o n s a t t e n u a t i n g i n t e n s i t y o r i n c r e a s i n g c o n t r o l , r e d u c e t h e t o l e r a n c e t o p a i n ( W e i s e n b e r g , 1 9 7 7 ) . C L B P p a t i e n t s w i t h o u t d e t e c t a b l e o r g a n i c i m p a i r m e n t w e r e f o u n d t o m o r e r e a d i l y p e r c e i v e n o r m a l m u s c u l a r f a t i g u e as p a i n t h a n n o n - p a t i e n t s ( S c h m i d t , 1 9 8 5 ) . F u r t h e r , p e r c e i v e d l ack o f s e l f - e f f i c a c y in c o n t r o l l i n g p a i n a n d t h e p r e s e n c e o f c a t a s t r o p h i z i n g c o g n i t i o n s ( R o s e n s t i e l & K e e f e , 1983) a n d d i s t o r t i o n in t h e i n t e r p r e t a t i o n o f b a c k - p a i n - r e l a t e d e v e n t s ( L e f e b v r e , 1981) h a v e been s h o w n t o be a s s o c i a t e d w i t h g r e a t e r a f f e c t i v e d i s t r e s s a n d p o o r e r a d j u s t m e n t in C L B P p a t i e n t s . M e d i c a l l y i n c o n g r u e n t p a i n b e h a v i o r a n d s y m p t o m a t o l o g y h a v e been f o u n d t o be a s s o c i a t e d w i t h m e a s u r e s t h a t r e f l e c t e d e x c e s s i v e a t t e n t i o n t o w a r d p h y s i c a l f u n c t i o n i n g ( M a i n & W a d d e l l , 1 9 8 2 ) . I t was p r o p o s e d t h a t d y s f u n c t i o n a l c o g n i t i o n s a n d l a c k o f e f f e c t i v e c o g n i t i v e c o p i n g a c t i v i t y d u r i n g p a i n , c h a r a c t e r i z e d p a i n 5 p a t i e n t s t h a t d i s p l a y e d i n c o n g r u e n t p a i n b e h a v i o r . T h e s e c o g n i t i v e p r o c e s s e s w e r e t h o u g h t t o a m p l i f y a n d d i s t o r t t h e s e p a t i e n t s ' p a i n a n d t h e a c c o m p a n y i n g e m o t i o n a l e x p e r i e n c e a n d e x p r e s s i o n o f d i s t r e s s . T h e u n d e r l y i n g a s s u m p t i o n h e r e was t h a t c o g n i t i o n is p r i m a r y t o p a i n e x p r e s s i o n a n d e m o t i o n a l e x p e r i e n c e a s s o c i a t e d w i t h p a i n ( c f . B e c k , 1976; T u r k , e t a l . , 1 9 8 3 ) . S i n c e c h r o n i c p a i n has been c o n c e p t u a l i z e d as a s e n s o r y , c o g n i t i v e , a f f e c t i v e , a n d b e h a v i o r a l p h e n o m e n o n ( M e l z a c k & W a l l , 1 9 8 3 ) , a m u l t i d i m e n s i o n a l a s s e s s m e n t a p p r o a c h ( K e e f e , 1982; K e e f e , B r o w n , S c o t t , & Z i e s a t , 1982) w a s e x p e c t e d t o i d e n t i f y t h e i n c o n g r u e n t p a i n p a t i e n t as d i s p l a y i n g a g r e a t e r f r e q u e n c y o f p a i n b e h a v i o r , a l o w e r p a i n t o l e r a n c e , g r e a t e r a f f e c t i v e d i s t r e s s , a n d h i g h e r i n t e n s i t y o f r a t e d p a i n , in a s s o c i a t i o n w i t h d y s f u n c t i o n a l c o g n i t i v e c o p i n g d u r i n g p a i n . F u r t h e r , s i n c e t h e r e a r e q u e s t i o n s a b o u t t h e m e t h o d o l o g y o f a s s e s s i n g c o g n i t i o n d u r i n g p a i n ( G e n e s t & T u r k , 1 9 8 1 ) , b o t h r e t r o s p e c t i v e s e l f - r e p o r t o f c o g n i t i o n d u r i n g p a i n ( R o s e n s t i e l & K e e f e , 1983) a n d u n s t r u c t u r e d r e p o r t o f c o g n i t i v e a c t i v i t y d u r i n g i n d u c e d p a i n ( G e n e s t & T u r k , 1 9 8 1 ; T u r k , e t a l . , 1983) w e r e e m p l o y e d t o p r o v i d e some c o n v e r g e n t v a l i d i t y f o r t h e c o g n i t i v e v a r i a b l e s u n d e r i n v e s t i g a t i o n ( M e r l u z z i , G l a s s , & G e n e s t , 1 9 8 1 ) . T h e r e v i e w w h i c h f o l l o w s has a d d r e s s e d in m o r e d e t a i l t h e b a c k g r o u n d " l i t e r a t u r e t o t h i s i n v e s t i g a t i o n . L I T E R A T U R E R E V I E W Pain has b e e n d e f i n e d as " a n u n p l e a s a n t s e n s o r y a n d e m o t i o n a l e x p e r i e n c e a s s o c i a t e d w i t h a c t u a l o r p o t e n t i a l t i s s u e d a m a g e , o r d e s c r i b e d in t e r m s o f s u c h d a m a g e " ( I n t e r n a t i o n a l A s s o c i a t i o n f o r t h e S t u d y o f P a i n , 1 9 7 9 ) . T h i s d e f i n i t i o n a c k n o w l e d g e s t h a t p a i n e x p e r i e n c e is n o t a l w a y s e q u i v a l e n t t o t h e s e v e r i t y o f an i n j u r y o r t h e n o x i o u s s e n s o r y s t i m u l a t i o n r e s u l t i n g f r o m t i s s u e d a m a g e . O b s e r v a t i o n s o f s o l d i e r s w o u n d e d in b a t t l e , f o r e x a m p l e , h a v e i l l u s t r a t e d h o w d r a m a t i c t h e l a c k o f c o r r e s p o n d e n c e b e t w e e n t h e e x t e n t o f t i s s u e d a m a g e a n d t h e a m o u n t o f p a i n e x p e r i e n c e d can be ( B e e c h e r , 1 9 5 5 ) . F u r t h e r , p a i n can p e r s i s t e v e n a f t e r m e d i c a l , s u r g i c a l , o r n a t u r a l t i s s u e r e p a i r has b e e n e f f e c t e d ( S t e r n b a c h , 1974; F o r d y c e , 1 9 7 6 ) . T h e d i s s o c i a t i o n b e t w e e n p a i n a n d p h y s i c a l s u b s t r a t e s is p o i g n a n t l y i l l u s t r a t e d in t h e case o f p h a n t o m l imb p a i n , w h e r e i t has b e e n e s t i m a t e d t h a t o v e r h a l f o f a l l a m p u t e e s may e x p e r i e n c e p a i n t h a t is p e r c e p t u a l l y l o c a l i z e d in t h e i r a m p u t a t e d e x t r e m i t y ( M e l z a c k & W a l l , 1 9 8 3 ) . T h e ' d e s y n c h r o n y ' b e t w e e n t i s s u e p a t h o p h y s i o l o g y a n d p a i n e x p e r i e n c e has p r o m p t e d a b r o a d e r c o n c e p t u a l i z a t i o n o f p a i n t h a t e n c o m p a s s e s s e n s o r y - d i s c r i m i n a t i v e , m o t i v a t i o n a l - a f f e c t i v e , a n d c o g n i t i v e - e v a l u a t i v e c o m p o n e n t s ( M e l z a c k & W a l l , 1 9 8 3 ) . W h i l e t h e s e n s o r y c o m p o n e n t o f p a i n is a h i g h l y s a l i e n t d i m e n s i o n , s o m a t i c i n p u t n o n e t h e l e s s is m o d i f i e d b y c o g n i t i v e , a f f e c t i v e , a n d b e h a v i o r a l i n f l u e n c e s ( T u r k , e t a l . , 1 9 8 3 ) . P r e s e n t i n g c o m p l a i n t s o f p a i n c a n r e f l e c t n o t o n l y t i s s u e d a m a g e b u t a v a r i e t y o f d i m e n s i o n s o f s u f f e r i n g - 6 -7 ( W e i s e n b e r g , 1 9 8 0 ) . R e c o g n i t i o n o f t h e m u l t i d i m e n s i o n a l n a t u r e o f p a i n a n d t h e r e c i p r o c a l d e t e r m i n i s m a m o n g t h e s e i n f l u e n c e s has o b v i o u s s i g n i f i c a n c e f o r t h e d e v e l o p m e n t o f s t r a t e g i e s f o r p a i n r e l i e f . P h y s i c a l / s o m a t i c a p p r o a c h e s t o a l t e r i n g n o x i o u s s e n s o r y i n p u t can be less e f f e c t i v e w h e n c o g n i t i v e , a f f e c t i v e , o r b e h a v i o r a l i n f l u e n c e s s t r o n g l y m a i n t a i n o r m o d u l a t e t h e p a i n e x p e r i e n c e . C o g n i t i v e , a f f e c t i v e , a n d b e h a v i o r a l i n f l u e n c e s h a v e been o b s e r v e d t o become e s p e c i a l l y p r o m i n e n t as p a i n p e r s i s t s ( B o n i c a , 1 9 8 0 ) . T h e d i s t i n c t i o n b e t w e e n ' a c u t e ' a n d ' c h r o n i c ' p a i n t h e r e f o r e is c r u c i a l ( S t e r n b a c h , 1 9 7 8 ) . A c u t e p a i n has b e e n d e s c r i b e d as m o r e c l o s e l y a f u n c t i o n o f i n j u r y o r t i s s u e d a m a g e a n d l i m i t e d in d u r a t i o n , w h e r e a s t h e c h r o n i c p a i n c o n d i t i o n may e x i s t in t h e a b s e n c e o f e v i d e n c e o f o r g a n i c p a t h o l o g y a n d w i t h no l i m i t a t i o n t o t h e d u r a t i o n a n d p e r s i s t e n c e o f p a i n ( K e e f e , e t a l . , 1 9 8 2 ) . T h e r e f o r e m e d i c a l o r d i s e a s e mode ls a r e b e t t e r f o r c o n c e p t u a l i z i n g a c u t e p a i n p r o b l e m s , b u t less u s e f u l f o r u n d e r s t a n d i n g t h e c h r o n i c p a i n c o n d i t i o n . T r e a t m e n t s f o r a c u t e p a i n s u c h as b e d r e s t , w i t h d r a w a l f r o m j o b a n d p e r s o n a l d e m a n d s , a n a l g e s i c i n t a k e , h a v e been c o n t r a i n d i c a t e d in c h r o n i c p a i n s i n c e t h e s e c a n , in e f f e c t , p e r p e t u a t e i l l n e s s a n d d i s a b i l i t y ( B o n i c a , 1 9 8 0 ) . C h r o n i c p a i n has b e e n d e f i n e d as p a i n w h i c h p e r s i s t s a f t e r 6 m o n t h s ( S t e r n b a c h , 1 9 7 8 ) . T h i s is an a r b i t r a r y c r i t e r i o n s i n c e t h e r e is no c h a n g e in t h e c h r o n i c p a i n c o n d i t i o n t h a t is s p e c i f i c t o t h i s t i m e s p a n ( B o n i c a , 1 9 8 0 ) . A l t h o u g h c h r o n i c p a i n has somet imes been d e s c r i b e d as a s t a t i c s y n d r o m e ( C r u e , 1 9 7 5 ) , i t is p e r h a p s b e t t e r c o n c e p t u a l i z e d as a t e r m i n a l s t a g e in a d e v e l o p m e n t a l p r o c e s s o c c u r r i n g a l o n g m u l t i p l e d i m e n s i o n s , w h i c h o n l y i n i t i a l l y may be a s s o c i a t e d w i t h 8 i n j u r y o r t i s s u e d a m a g e . P r e - c h r o n i c s t a g e s , w h i c h may o r may n o t d e v e l o p i n t o a c h r o n i c p a i n c o n d i t i o n , h a v e b e e n d e s c r i b e d as c h a r a c t e r i z e d b y a t e m p o r a r y d e c r e a s e in a c t i v i t y , t e m p o r a r y i n c r e a s e in m e d i c a t i o n i n t a k e , b e l i e f s t h a t t h e p a i n w i l l be c o n t r o l l e d , a c t i v e a t t e m p t s t o c o p e , p r e s e n c e o f a n x i e t y , m u s c l e s p a s m s , a n d i n c r e a s e d a u t o n o m i c a r o u s a l ( K e e f e , B l o c k , & W i l l i a m s , 1 9 8 0 ) . C h r o n i c p h a s e s , on t h e o t h e r h a n d , h a v e been d e s c r i b e d as c h a r a c t e r i z e d b y a l o n g - t e r m p a t t e r n o f d e c r e a s e d a c t i v i t y , h a b i t u a l use o f m e d i c a t i o n , c o n c e r n s t h a t t h e p a i n is u n c o n t r o l l a b l e , p a s s i v e a t t e m p s t o c o p e , d e p r e s s i o n , p r e o c c u p a t i o n w i t h p a i n a n d b o d i l y c o m p l a i n t s , c o n s t a n t m u s c l e s p a s m , d e c r e a s e d a u t o n o m i c a r o u s a l , a n d r e d u c e d s t r e n g t h a n d e n d u r a n c e . P e r s i s t e n t p a i n has b e e n d e s c r i b e d as a m a l e f i c ' f o r c e t h a t leads t o p r o g r e s s i v e d e t e r i o r a t i o n o f t h e p e r s o n a l , i n t e r p e r s o n a l , a n d o c c u p a t i o n a l l i v e s o f p a t i e n t s ( B o n i c a , 1 9 7 4 ) . T h e r e is c o n s i d e r a b l e v a r i a b i l i t y in t h e p r o g r e s s i o n a n d t h e i m p a c t o f c h r o n i c p a i n . In o t h e r w o r d s , c h r o n i c p a i n is n o t i n v a r i a n t a c r o s s s u f f e r e r s . P a t i e n t s w i t h c h r o n i c p a i n h a v e been d e s c r i b e d as r a n g i n g f r o m a c l i n i c a l p r e s e n t a t i o n c h a r a c t e r i z e d b y s e v e r e d e m o r a l i z a t i o n , d e p r e s s i o n , d r u g d e p e n d e n c y , p s y c h o s o c i a l m a l a d j u s t m e n t , a n d v o c a t i o n a l f a i l u r e , t o a c l i n i c a l p r e s e n t a t i o n s h o w i n g no i m p a c t on p s y c h o l o g i c a l , soc ia l o r a n d v o c a t i o n a l a d j u s t m e n t ( S t e r n b a c h , 1 9 7 4 ) . U n d o u b t e d l y m o r e o f t h e f o r m e r h a v e come t o t h e a t t e n t i o n o f h e a l t h c a r e p r o v i d e r s . T h u s , F o r d y c e (1976) has c a u t i o n e d a g a i n s t an " i l l u s i o n o f h o m o g e n e i t y " a m o n g c h r o n i c p a i n p a t i e n t s . P e r s o n a l i t y a n d e m o t i o n a l c h a r a c t e r i s t i c s o f p a t i e n t s a t t r i b u t e d t o a ' p a i n p r o n e p e r s o n a l i t y ' ( c f . B l u m e r & H e i l b r o n n , 1982) may r e f l e c t c h a n g e s 9 resulting from prolonged exposure to pain, suffering, and distress (Sternbach, 1974). The type of underlying pathophysiology is extremely important in determining the nature of pain sensations and cannot be overlooked in attempts to understand the chronic pain experience. Turk, et al. (1983) have distinguished three basic types of chronic pain. These included: (a) chronic, acute, recurrent pain (e.g. migraine headaches, trigeminal neuralgia); (b) chronic persistent, benign pain characterized by a constant presence of varying intensity (e.g. low back pain); and (c) chronic, progressive, malignant pain (e.g. cancer). Pathophysiological processes have been proposed to reciprocally interact with subjective and interpersonal factors to contribute to the clinical presentation and the individuals' experience of pain (Dubuisson & Melzack, 1976). To summarize, in the case of chronic pain, originating tissue damage and nociceptive stimuli may come to have a decreasing importance as pain persists in spite of attempts to cope. However, as previously suggested, there is considerable variation among pain sufferers in the extent to which complaints are congruent with pathophysiology. For a portion of patients, behavior displayed that is disproportionate or deviant given the underlying organic impairment, suggests that their complaints are more a function of intrapersonal or interpersonal variables. The purpose of this investigation was to determine some of the factors that may account for pain complaints in chronic pain patients whose symptom picture lacks correspondence to underlying anatomy and d i s e a s e c o u r s e . T h e f i r s t s e c t i o n t h a t f o l l o w s in t h i s r e v i e w has a d d r e s s e d some a s p e c t s o f a n a t o m i c a l l y i n c o n g r u e n t p a i n a n d a p p r o a c h e s t o i d e n t i f y i n g ' p s y c h o g e n i c ' m a n i f e s t a t i o n s o f c h r o n i c p a i n . In t h e s e c o n d s e c t i o n , some o f t h e p s y c h o s o c i a l f a c t o r s w h i c h may come t o m o d u l a t e p a i n e x p e r i e n c e i n d e p e n d e n t o f t i s s u e p a t h o p h y s i o l o g y h a v e been d i s c u s s e d . In t h e t h i r d s e c t i o n , some a p p r o a c h e s t o t h e m e a s u r e m e n t o f c o g n i t i v e , b e h a v i o r a l , a n d a f f e c t i v e p h e n o m e n a a s s o c i a t e d w i t h p a i n , h a v e b e e n r e v i e w e d . F i n a l l y , in t h e las t s e c t i o n , some i n v e s t i g a t i o n s o f p s y c h o s o c i a l f a c t o r s in C L B P p a t i e n t s h a v e b e e n d i s c u s s e d . M e d i c a l l y I n c o n g r u e n t Pa in P r e s e n t a t i o n Pain p a t i e n t s w h o come t o c l i n i c a l a t t e n t i o n o r d i n a r i l y d i s p l a y ' i l l n e s s b e h a v i o r ' s u c h as l o o k i n g l i k e t h e y h u r t , c o m p l a i n i n g a b o u t aches a n d s y m p t o m s , c e a s i n g w o r k , t a k i n g m e d i c a t i o n , a n d a c c e p t i n g s y m p a t h y ( B e l l i s i m o & T u n k s , 1 9 8 4 ) . I l l n e s s b e h a v i o r has b e e n d e s c r i b e d as a g l o b a l c o n s t r u c t w h i c h e n c o m p a s s e s s y m p t o m p e r c e p t i o n , s y m p t o m i n t e r p r e t a t i o n , s i c k r o l e s , u t i l i z a t i o n o f m e d i c a l s e r v i c e s , a n d b e h a v i o r r e f l e c t i n g need f o r r e m e d i a l a c t i o n ( M e c h a n i c , 1 9 7 6 ) . I l l n e s s b e h a v i o r is n o t t h e same as t h e u n d e r l y i n g d i s e a s e p r o c e s s , i t is a s s o c i a t e d w i t h c o v e r t a n d o v e r t b e h a v i o r s a imed a t a l l e v i a t i n g d i s e a s e . T h e r e f o r e , i l l n e s s b e h a v i o r may s e r v e a v i t a l c o m m u n i c a t i o n f u n c t i o n in r e c e i v i n g c a r e a n d f a c i l i t a t i n g r e c o v e r y . In o r d e r t o a s s u m e t h e ' s t a t u s ' o f b e i n g i l l , i n d i v i d u a l s b e h a v e in w a y t h a t w i l l be r e c o g n i z e d b y o t h e r s ( M e c h a n i c , 1 9 7 6 ) . T h u s , i l l n e s s b e h a v i o r r e f l e c t i n g p a i n may b e l e a r n e d in a s o c i o c u l t u r a l c o n t e x t ( C r a i g , 1983; F o r d y c e , 1 9 7 6 ) . I l l n e s s b e h a v i o r in c h r o n i c p a i n may be c o n s i d e r e d a p p r o p r i a t e o r i n a p p r o p r i a t e , g i v e n t h e u n d e r l y i n g p a t h o p h y s i o l o g y a n d d i s e a s e c o u r s e . C r u e ( 1 9 7 5 ) , f o r e x a m p l e , m a k e s a d i s t i n c t i o n b e t w e e n t h r e e t y p e s o f p a i n r e l a t e d i l l n e s s p r e s e n t a t i o n : ( a ) p a i n e x p r e s s i o n as a s i g n a l o f s o m a t o p a t h o l o g y , ( b ) p a i n e x p r e s s i o n as a s i g n a l o f k n o w n p a t h o l o g y t h a t c a n n o t be a l l e v i a t e d d u e t o i n a d e q u a c i e s in t h e r a p e u t i c k n o w l e d g e , a n d ( c ) p a i n e x p r e s s i o n a s s o c i a t e d w i t h no d e m o n s t r a b l e s o m a t i c p r o b l e m o r w i t h a p r o b l e m t h a t is t oo m i n o r o r t o o r e m o t e in t i m e t o a c c o u n t f o r t h e p a i n p r o b l e m . F o r t h e p u r p o s e s o f t h i s d i s c u s s i o n , a p p r o p r i a t e i l l n e s s b e h a v i o r r e f l e c t s b e h a v i o r a n d s y m p t o m r e p o r t c o n s i s t e n t w i t h a n a t o m i c a l p r i n c i p l e s a n d p e r c e p t i o n s o f p a i n t h a t c o n f o r m t o t h e n o r m a l d i s e a s e c o u r s e . I n c o n g r u e n t i l l n e s s b e h a v i o r r e l e c t s b e h a v i o r i n c o n s i s t e n t w i t h p h y s i o l o g y o f p a i n , s y m p t o m r e p o r t t h a t is v a g u e , d i f f u s e , a n d p o o r l y l o c a l i z e d , a n d e x a g g e r a t e d p e r c e p t i o n s a n d d e s c r i p t i o n s o f p a i n . P a i n -r e l a t e d i l l n e s s b e h a v i o r has b e e n d e s c r i b e d as a b n o r m a l ' e s p e c i a l l y w h e n i t is a s s o c i a t e d w i t h p r e o c c u p a t i o n w i t h s y m p t o m s , h e a l t h a n x i e t y , a n d p e r s i s t e n t c o n v i c t i o n o f d i s e a s e d e s p i t e m e d i c a l d o c u m e n t a t i o n a n d r e a s s u r a n c e t o t h e c o n t r a r y ( P i l o w s k y , 1 9 8 4 ) . Pain r e p o r t s a n d i l l n e s s b e h a v i o r s i n d i c a t i v e o f p a i n t h a t do n o t r e f l e c t u n d e r l y i n g o r g a n i c i m p a i r m e n t o r t h a t p e r s i s t b e y o n d t h e n o r m a l h e a l i n g p r o c e s s may be t r e a t e d d i a g n o s t i c a l l y as r e f l e c t i n g some o t h e r o r i g i n , s u c h as p s y c h i a t r i c i l l n e s s , s o m a t i c e x p r e s s i o n o f p s y c h o l o g i c a l p r o b l e m s , m a l i n g e r i n g , a n d / o r ' s e c o n d a r y g a i n ' . S u c h e x p l a n a t i o n s o f n o n - a n a t o m i c a l , i n c o n g r u e n t p a i n h a v e p r o m p t e d a d i s t i n c t i o n t o be made b e t w e e n ' s o m a t o g e n i c ' a n d ' p s y c h o g e n i c ' p a i n . S t e r n b a c h ( 1 9 7 4 , p . 12 21 ) uses t h e t e r m p s y c h o g e n i c p a i n t o r e f e r t o " p a i n w h i c h is b e t t e r u n d e r s t o o d in p s y c h o l o g i c a l t h a n p h y s i c a l l a n g u a g e " . T h e d e f i n i t i o n o f p s y c h o g e n i c p a i n has a lso i n c l u d e d p a i n a t t r i b u t e d t o p h y s i c a l s e q u e l a e o f e m o t i o n a l f a c t o r s ( i . e . , m u s c l e t e n s i o n ) ( M e r s k e y , 1 9 7 8 ) . W h i l e t h e u s e f u l n e s s a n d v a l i d i t y o f a d i s t i n c t i o n r e f l e c t i n g m i n d / b o d y d u a l i s m in p a i n has been q u e s t i o n e d , t h i s s i m p l e d i c h o t o m y has p e r v a d e d m u c h r e s e a r c h a n d c l i n i c a l a s s e s s m e n t p r a c t i c e ( S t e r n b a c h , 1 9 7 8 ) . S e p a r a t i n g p a i n i n t o ' p s y c h o l o g i c a l ' ( i . e . , c o g n i t i v e , a f f e c t i v e , a n d b e h a v i o r a l ) a n d ' p h y s i c a l ' ( i . e . , b i o c h e m i c a l , s t r u c t u r a l , m e c h a n i c a l , a n d s e n s o r y ) c o m p o n e n t s m a y be s o m e w h a t a r t i f i c i a l , as b o t h t o a l a r g e d e g r e e r e f l e c t d i f f e r e n t l e v e l s o f t h e same p h e n o m e n a w h i c h , f r o m t h e s u f f e r e r ' s p e r s p e c t i v e , t e n d t o be u n d i f f e r e n t i a t e d . I t has b e e n o b s e r v e d t h a t c o n s i d e r a b l e p s y c h o l o g i c a l i n v o l v e m e n t can be p r e s e n t e v e n w h e n c l e a r o r g a n i c e t i o l o g y is a lso p r e s e n t ( T u r k , e t a l . , 1 9 8 3 ) . C o n s i s t e n t w i t h t h e c o n c e p t o f an i n t e r a c t i v e d e t e r m i n i s m b e t w e e n ' p s y c h o l o g i c a l ' a n d ' p h y s i c a l ' v a r i a b l e s , some w r i t e r s h a v e i n d i c a t e d t h a t i t is e v e n r a r e t o f i n d o n e w i t h o u t t h e o t h e r ( B e l l i s i m o £• T u n k s , 1 9 8 4 ) . C o n s i d e r a b l e ' a b n o r m a l ' i l l n e s s b e h a v i o r has been f o u n d t o e x i s t e v e n w i t h s i g n i f i c a n t o r g a n i c i m p a i r m e n t ( c f . W a d d e l l & M a i n , 1 9 8 4 ) . T h e r e i s , t h e r e f o r e , no r e a s o n t o a s s u m e t h a t ' p s y c h o g e n i c ' a n d ' s o m a t o g e n i c ' p a i n c a t e g o r i e s a r e m u t u a l l y e x c l u s i v e . H o w e v e r , c o n c e p t u a l i z i n g c h r o n i c p a i n as a f u n c t i o n o f t w o p o t e n t i a l l y c o m p l e m e n t a r y p r o c e s s e s , p s y c h o l o g i c a l ' a n d ' p h y s i c a l ' , can be u s e f u l f o r d e t e r m i n i n g p a t i e n t t r e a t m e n t a n d p r e d i c t i n g o u t c o m e . O n e r e a s o n f o r e x p l o r i n g t h e p s y c h o g e n i c / s o m a t o g e n i c d i s t i n c t i o n is t h a t m i s c o n c e p t i o n s a p p e a r t o be a s s o c i a t e d w i t h n o n - o r g a n i c b a s e d p a i n ( R e u l e r , G i r a r d , & N a r d o n e , 1 9 8 0 ) . S t e r n b a c h (1974) has w a r n e d t h a t r e g a r d l e s s o f h o w i t is a s s e s s e d , t h e labe l ' p s y c h o g e n i c p a i n ' s h o u l d n o t b e u s e d t o i m p l y t h a t t h e p a i n is a n y w a y " i m a g i n a r y " . T h i s t y p e ' o f p a i n , n o n e t h e l e s s , has p e j o r a t i v e c o n n o t a t i o n s ( M a i n & W a d d e l l , 1 9 8 2 ) . S i n c e a p s y c h o l o g i c a l c o n s t r u c t m u s t be i n v o k e d t o e x p l a i n p a i n f o r some p a t i e n t s , t h e a t t r i b u t i o n may be made t h a t t h e p a i n is somehow t h e p a t i e n t ' s r e s p o n s i b i l i t y a n d t o some e x t e n t u n d e r t h e p a t i e n t ' s c o n t r o l . P a r t o f t h i s p r o b l e m m a y s i m p l y be a l ack o f u n d e r s t a n d i n g a n d a p p r e c i a t i o n o f t h e p s y c h o l o g i c a l p r o c e s s e s t h a t c o n t r i b u t e t o c h r o n i c p a i n . T h u s , common r e f e r r a l q u e s t i o n s f o r p s y c h o l o g i c a l c o n s u l t a t i o n h a v e b e e n o b s e r v e d s u c h as " I s t h e p a i n r e a l ? " , " I s t h i s a p a i n p r o n e p e r s o n a l i t y ? " , " I s t h i s p e r s o n f a k i n g ? " , o r " I s t h i s an h y s t e r i c a l r e a c t i o n ? " ( G r e i s a k , 1 9 8 4 ) . D e v e l o p m e n t a n d a d v a n c e s in c h r o n i c p a i n p a t i e n t a s s e s s m e n t a r e e s s e n t i a l , n o t o n l y f o r c r e a t i n g m o r e e f f e c t i v e t r e a t m e n t s , b u t f o r a v o i d i n g m i s c o n c e p t i o n s a n d p r o m o t i n g a c c u r a t e c o n c e p t u a l i z a t i o n s a b o u t c h r o n i c p a i n p a t i e n t s ( K e e f e , 1 9 8 2 ) . I n o r d e r t o d e t e r m i n e w h a t v a r i a b l e s a r e a s s o c i a t e d w i t h i n c o n g r u e n t p a i n , r e l i a b l e a n d v a l i d c r i t e r i a f o r i d e n t i f y i n g t h e s e p a t i e n t s a r e r e q u i r e d . S e v e r a l a p p r o a c h e s a n d i s s u e s h a v e been d i s c u s s e d b e l o w . I d e n t i f i c a t i o n o f M e d i c a l l y I n c o n g r u e n t Pa in P a t i e n t s . T h e p r a c t i c e o f i d e n t i f y i n g c h r o n i c p a i n p a t i e n t s as h a v i n g some d e g r e e o f ' a b n o r m a l ' , ' i n c o n g r u e n t ' , o r ' p s y c h o g e n i c ' p a i n a p p e a r s t o h a v e i t s o r i g i n s in t h e p r a c t i c a l n e c e s s i t y o f i d e n t i f y i n g p a t i e n t 14 g r o u p i n g s a p p r o p r i a t e f o r c o n v e n t i o n a l m e d i c a l o r s u r g i c a l i n t e r v e n t i o n s . O n e p r o b l e m w i t h t h e d i a g n o s i s o f a p s y c h o g e n i c p a i n c o n d i t i o n is t h a t o f t e n , i n b o t h t h e r e s e a r c h l i t e r a t u r e a n d c l i n i c a l p r a c t i c e , d i a g n o s i s has b e e n m a d e b y e x c l u s i o n a r y c r i t e r i a r a t h e r t h a n b y i n c l u s i o n a r y c r i t e r i a ( E n g e l , 1959; C r a i g , 1 9 8 4 b ) . T h e r e f o r e , w h e n r a d i o l o g i c , l a b o r a t o r y , p h y s i c a l e x a m i n a t i o n , O r o t h e r i n d i c a t o r s o f o b j e c t i v e d i s e a s e a r e n o t p r e s e n t , d e s p i t e p a i n r e p o r t , a p s y c h o l o g i c e t i o l o g y is a s s u m e d . T h e f a l l a c y o f t h i s l o g i c is t h a t ' f a l s e p o s i t i v e s ' m a y a r i s e w h e n o r g a n i c p a t h o l o g y is p r e s e n t b u t u n d e t e c t e d ( C h a p m a n , 1 9 7 7 ) . P s y c h o m e t r i c t e s t e f f o r t s t o d i f f e r e n t i a t e g r o u p s on t h e b a s i s o f o r g a n i c i t y h a v e p r o d u c e d e q u i v o c a l r e s u l t s ( S t e r n b a c h , 1974) p a r t l y b e c a u s e o f u n r e l i a b i l i t y in i d e n t i f y i n g p a t i e n t g r o u p s . I n t e r r a t e r r e l i a b i l i t i e s o f r a t i n g s o f o r g a n i c i t y , b a s e d on j u d g e m e n t o f m e d i c a l e x a m i n a t i o n a n d d i a g n o s t i c t e s t d a t a , h a v e b e e n f o u n d t o h a v e o n l y m o d e s t a g r e e m e n t ( e . g . , mean r = . 5 8 ; F o r d y c e e t a l . , 1 9 7 8 ) . When o p e r a t i o n a l d e f i n i t i o n s o f d i s t i n c t p a t i e n t b e h a v i o r s w e r e u s e d as t h e b a s i s o f g l o b a l j u d g e m e n t s , t h e i n t e r - j u d g e r e l i a b i l i t y o f o r g a n i c i n d i c a t o r s was f o u n d t o b e s i g n i f i c a n t l y e n h a n c e d ( W a d d e l l e t a l . , 1 9 8 2 ) . T h e r e f o r e , t h e r e is a n e e d t o o b j e c t i f y t h e a s s e s s m e n t p r o c e s s w i t h c h r o n i c p a i n p a t i e n t s r a t h e r t h a n r e l y i n g on i n t u i t i v e j u d g e m e n t . T h i s is e s p e c i a l l y i m p o r t a n t s i n c e f a i l u r e t o d e t e c t o r g a n i c p a t h o l o g y can h a v e s e r i o u s i m p l i c a t i o n s f o r p a t i e n t m a n a g e m e n t ( N a c h e m s o n , 1 9 7 6 ) . T h e d i f f i c u l t y in a s s e s s i n g ' p s y c h o g e n i c ' p a i n a r i s e s b e c a u s e p a i n is a s u b j e c t i v e e x p e r i e n c e a n d is t h e r e f o r e d e p e n d e n t on s e l f - r e p o r t o r o t h e r b e h a v i o r a l e v i d e n c e . C h a p m a n (1977) has p r o p o s e d t h a t f o r t h e 15 d i a g n o s i s o f ' p s y c h o g e n i c ' p a i n , a t t h e v e r y l e a s t , a b n o r m a l p s y c h o l o g i c a l t e s t s c o r e s , i n t e r v i e w f i n d i n g s , o r e v i d e n c e o f an o r g a n i c d i s e a s e w h i c h c o u l d a l t e r c o n s c i o u s n e s s a n d a t t e n t i o n s h o u l d be p r e s e n t . A n o t h e r m e t h o d o f m a k i n g d i a g n o s t i c d e c i s i o n s o f p s y c h o l o g i c a l i n v o l v e m e n t has been t o l ook f o r r e a c t i o n s d i s p r o p o r t i o n a t e t o i n j u r y o r d e v i a t i o n f r o m e x p e c t e d a n a t o m i c a l p a i n r e a c t i o n s ( E n g l e , 1 9 5 9 ) . Pain p a t i e n t s w i t h a s i g n i f i c a n t p s y c h o l o g i c a l e t i o l o g y h a v e been d e s c r i b e d as m o r e ' d r a m a t i c ' in t h e i r d i s p l a y o f p a i n ( B r o w n , B a r r , N e m i a h , & B a r r y , 1 9 5 4 ) . A t t e m p t s h a v e b e e n made t o o p e r a t i o n a l i z e c h r o n i c p a i n p a t i e n t ' t y p e s ' t h a t r e f l e c t d i f f e r e n c e s in t h e ' a p p r o p r i a t e n e s s ' o r ' i n a p p r o p r i a t e n e s s ' o f t h e p r e s e n t i n g p a i n c o m p l a i n t s t o o r g a n i c p a t h o l o g y . B r e n a , C h a p m a n , a n d D e c k e r ( 1 9 8 1 ) , h a v e d e s c r i b e d f o u r c a t e g o r i e s o f p a i n p a t i e n t s : c h r o n i c s u f f e r e r s w h o d i s p l a y h i g h ' p a i n b e h a v i o r ' a n d h i g h t i s s u e p a t h o l o g y ; p a i n r e d u c e r s w h o d i s p l a y low ' p a i n b e h a v i o r ' a n d h i g h t i s s u e p a t h o l o g y ; p a i n a m p l i f i e r s w h o d i s p l a y h i g h ' p a i n b e h a v i o r ' a n d low t i s s u e p a t h o l o g y ; a n d p a i n v e r b a l i z e r s w h o d i s p l a y low ' p a i n b e h a v i o r ' a n d low t i s s u e p a t h o l o g y . So c a l l e d ' p a i n b e h a v i o r ' was a c t u a l l y d e t e r m i n e d b y a r a t i n g b a s e d on p a t i e n t s e l f -r e p o r t m e a s u r e s ( M M P I , McGi l l Pain Q u e s t i o n a i r e , a c t i v i t y , a n d m e d i c a t i o n l e v e l s ) . T i s s u e p a t h o l o g y was b a s e d on a p h y s i c i a n ' s j u d g e m e n t o f e x a m i n a t i o n , n e u r o l o g i c , a n d r a d i o l o g i c f i n d i n g s . H i g h ' p a i n b e h a v i o r ' was a s s o c i a t e d w i t h t h e p r e s e n c e o f f i n a n c i a l c o m p e n s a t i o n a n d w i t h g r e a t e r r e p o r t e d d i s a b i l i t y . ( B r e n a , C h a p m a n , S t e g a l , & C h y a t t e , 1 9 7 9 ) . H o w e v e r , t h e a s s o c i a t i o n b e t w e e n h i g h ' p a i n b e h a v i o r ' a n d c o m p e n s a t i o n s t a t u s is i r r e l e v a n t t o t h e q u e s t i o n o f 16 w h e t h e r ' a p p r o p r i a t e n e s s ' is w e l l o p e r a t i o n a l i z e d . R e c e n t i n v e s t i g a t i o n s h a v e c h a l l e n g e d t h e s i m p l i s t i c a s s o c i a t i o n b e t w e e n c o m p e n s a t i o n a n d p r o b l e m a t i c c h r o n i c p a i n on b o t h m e t h o d o l o g i c a l a n d e m p i r i c a l g r o u n d s ( D w o r k i n , H a n d l i n , R i c h l i n , B r a n d , & V a n n u c c i , 1985; K r e m e r , e t a l . , 1983; M e l z a c k e t a l . , 1 9 8 5 ) . T h u s , t h e e m p i r i c a l v a l i d i t y o f t h i s mode l has n o t y e t been a d e q u a t e l y e s t a b l i s h e d . H e n d l e r (1981) has p r o p o s e d a s i m i l a r f o u r c a t e g o r y c o n c e p t u a l i z a t i o n r e f l e c t i n g i n c o n g r u e n t a n d a p p r o p r i a t e p a i n : o b j e c t i v e p a i n p a t i e n t s ( h a v e an i d e n t i f i a b l e o r g a n i c b a s i s ) , u n s p e c i f i e d p a i n p a t i e n t s ( h a v e a n o n - e x a g g e r a t e d r e p o r t o f p a i n b u t no i d e n t i f i a b l e o r g a n i c b a s i s ) , e x a g g e r a t e d p a i n p a t i e n t s ( r e p o r t s o f p a i n a r e d i s p r o p o r t i o n a t e t o o r g a n i c i m p a i r m e n t ) , a n d a f f e c t i v e o r a s s o c i a t i v e p a i n p a t i e n t s ( e x a g g e r a t e d r e p o r t o f p a i n m a i n t a i n e d b y an a f f e c t i v e d i s t u r b a n c e ) . P s y c h o l o g i c a l i n v o l v e m e n t was d e t e r m i n e d on t h e b a s i s o f t h e p r e s e n c e o f p s y c h i a t r i c s y m p t o m s a n d p s y c h o m e t r i c i n d i c a t o r s . T h i s a p p r o a c h is p r o b l e m a t i c s i n c e t h e c r i t e r i a f o r " o r g a n i c a l l y d e f i n e a b l e l e s i o n s w i t h p o s i t i v e o b j e c t i v e s i g n s " a n d t h e c r i t e r i a f o r d e t e r m i n i n g e x a g g e r a t e d p a i n w e r e n o t s p e c i f i e d . B o t h t h e e x a g g e r a t e d a n d a s s o c i a t i v e p a t i e n t s w e r e f o u n d t o h a v e , on r e t r o s p e c t i v e e x a m i n a t i o n s , a p o o r e r p r o g n o s i s f o r s u r g e r y ( H e n d l e r , 1 9 8 1 ) . I n C L B P p o p u l a t i o n s , W a d d e l l e t a l . (1980) h a v e o p e r a t i o n a l i z e d i n c o n g r u e n t p a i n on t h e b a s i s o f o b j e c t i v e c l i n i c a l i n d i c a t o r s . T h e s e i n c l u d e b e h a v i o r s e l i c i t e d d u r i n g an o r t h o p e d i c e x a m i n a t i o n p r o c e d u r e w h i c h d e v i a t e f r o m a n a t o m i c a l p r i n c i p l e s ( W a d d e l l , e t a l . , 1980) a n d e n d o r s e m e n t o f s y m p t o m s w h i c h a r e e x a g g e r a t e d a n d d o n o t c o n f o r m t o a n a t o m y o r d i s e a s e c o u r s e ( M a i n & W a d d e l l , 1 9 8 4 a ) . A n o t h e r i n d i c a t o r 17 o f i n c o n g r u e n t p a i n p r e s e n t a t i o n t h a t has b e e n p r o p o s e d is e x a g g e r a t e d a n d n o n - a n a t o m i c a l d r a w i n g s p a t i e n t s p r o d u c e t o i l l u s t r a t e t h e i r p a i n ( R a n s f o r d , C a r i n s , & M o o n e y , 1 9 7 6 ) . A l l o f t h e s e c r i t e r i a h a v e t h e d e m o n s t r a t e d a d v a n t a g e o f b e i n g r e l i a b l e a n d e a s i l y a s s e s s e d d u r i n g r o u t i n e e x a m i n a t i o n . S l i g h t sex d i f f e r e n c e s in p a i n p r e s e n t a t i o n h a v e b e e n f o u n d w i t h w o m e n t e n d i n g t o d i s p l a y m o r e s i g n s a n d s y m p t o m s t h a n men ( M a i n & W a d d e l l , 1 9 8 4 b ) . T h e p r e s e n c e o f t h e b e h a v i o r a l s i g n s has b e e n s h o w n t o be m o d e r a t e l y c o r r e l a t e d w i t h s e l f - r e p o r t m e a s u r e s o f t e n d e n c y t o r e p o r t s o m a t i c c o m p l a i n t s a n d d e p r e s s i o n ( M a i n & W a d d e l l , 1 9 8 2 ) , w e a k l y c o r r e l a t e d w i t h t h e MMPI ( W a d d e l l , e t a l . , 1 9 8 0 ) , a n d a p p e a r e d t o be i n d e p e n d e n t o f m e d i c a l d i a g n o s i s ( W a d d e l l , e t a l . , 1 9 8 0 ) . C L B P p a t i e n t s i d e n t i f i e d as d i s p l a y i n g a l a r g e a m o u n t o f m e d i c a l l y i n c o n g r u e n t p a i n ( i . e . , n o n - o r g a n i c s i g n s , n o n - a n a t o m i c a l r e p r e s e n t a t i o n in p a i n d r a w i n g s , a n d i n a p p r o p r i a t e s y m p t o m e n d o r s e m e n t ) h a d b e e n f o u n d t o h a v e r e c e i v e d m o r e s p e c i f i c t r e a t m e n t s ( i . e . , a n a l g e s i c s , l u m b a r i n j e c t i o n s , o r t h o d i c s u p p o r t s , p h y s i o t h e r a p y , s p i n a l m a n i p u l a t i o n , a n d b e d r e s t ) u p o n a d m i s s i o n t o a b a c k p a i n c l i n i c t h a n p a t i e n t s w i t h m o d e r a t e o r l i t t l e d i s p l a y o f i n c o n g r u e n t p a i n ( W a d d e l l , B i r c h e r , F i n l a y s o n , & M a i n , 1 9 8 4 ) . F u r t h e r , s u c c e s s r a t e s in r e s p o n s e t o t r e a t m e n t h a v e b e e n f o u n d t o be p o o r e r f o r p a t i e n t s w h o d i s p l a y m u l t i p l e i n c o n g r u e n t p a i n s i g n s t h a n t h o s e w h o d i s p l a y no i n c o n g r u e n t p a i n s i g n s . S u c c e s s f u l t r e a t m e n t o u t c o m e t o v a r i o u s p h y s i c a l i n t e r v e n t i o n s ( c h e m o n u c l e o l y s i s , l u m b a r s u r g e r y , g r a d e d e x e r c i s e , a n d m e d i c a t i o n ) was f o u n d t o r a n g e f r o m 4-48% f o r p a t i e n t s w i t h m u l t i p l e i n c o n g r u e n t p a i n s i g n s , a n d f r o m 54-94% f o r p a t i e n t s 18 w i t h o u t i n c o n g r u e n t p a i n s i g n s ( D z i o b a & D o x e y , 1 9 8 4 ) . S i m i l a r l y , p a t i e n t s d i s p l a y i n g m e d i c a l l y i n c o n g r u e n t p a i n h a v e b e e n f o u n d t o o b t a i n less p a i n r e l i e f f r o m a c u p u n c t u r e a n d t r a n s c u t a n e o u s n e r v e s t i m u l a t i o n ( T N S ) ( L e h m a n n , R u s s e l l , & S p r a t t , 1 9 8 3 ) . T o s u m m a r i z e , t h e r e h a v e b e e n c r i t e r i a p r o p o s e d t h a t a l l ow f o r an o p e r a t i o n a l i z a t i o n o f m e d i c a l l y i n c o n g r u e n t p a i n . V a g u e , p h y s i c a l l y i n c o n g r u o u s , e x a g g e r a t e d p a i n as r e f l e c t e d in n o n - o r g a n i c s i g n s , p a i n d r a w i n g s , a n d i n c o n g r u e n t s y m p t o m r e p o r t d e s c r i b e d b y W a d d e l l , R a n s f o r d a n d t h e i r c o l l e a g u e s m a y b e p r e f e r r e d t o t h e m e t h o d s d e s c r i b e d b y H e n d l e r o r B r e n a a n d h is c o l l e a g u e s in d e t e r m i n i n g i n c o n g r u e n t p a i n b e c a u s e of b e t t e r d e m o n s t r a t e d r e l i a b i l i t y a n d v a l i d i t y . T h e f o l l o w i n g s e c t i o n has a d d r e s s e d some o f t h e p o t e n t i a l p s y c h o s o c i a l m e d i a t o r s o f i n c o n g r u e n t p a i n e x p r e s s i o n . P s y c h o s o c i a l M o d u l a t i o n o f P a i n A n u m b e r o f p s y c h o l o g i c a l f a c t o r s may come t o d e t e r m i n e o r m a i n t a i n i n c o n g r u e n t i l l n e s s b e h a v i o r d e s c r i b e d a b o v e a n d s e r v e t o p r o l o n g s u f f e r i n g a n d d i s t r e s s a s s o c i a t e d w i t h c h r o n i c p a i n . W h i l e t h e r e h a v e been f e w a t t e m p t s t o e m p i r i c a l l y i n v e s t i g a t e p s y c h o l o g i c a l p r o c e s s e s in i n d i v i d u a l s w h o p r e s e n t w i t h i n c o n g r u e n t p a i n t h e r e has b e e n c o n s i d e r a b l e r e s e a r c h e x a m i n i n g t h e i n t e r a c t i o n s b e t w e e n c o g n i t i v e , a f f e c t i v e , a n d b e h a v i o r a l f a c t o r s a n d t h e i r i n f l u e n c e on t h e s e n s o r y a s p e c t s o f p a i n . C e n t r a l t o t h i s i n v e s t i g a t i o n is t h e idea t h a t m a l a d a p t i v e c o g n i t i v e c o p i n g , w h i c h i n c r e a s e s a f f e c t i v e d i s t r e s s a n d h e i g h t e n s e x p r e s s i o n s o f p a i n , is c h a r a c t e r i s t i c o f c h r o n i c p a i n p a t i e n t s w h o m a n i f e s t i n c o n g r u e n t p a i n . E l a b o r a t i o n o f t h i s h y p o t h e s i s f o l l o w s 19 d i s c u s s i o n b e l o w o f some e x p e r i m e n t a l a n d c o r r e l a t i o n a l i n v e s t i g a t i o n s o f c o g n i t i v e , a f f e c t i v e , a n d b e h a v i o r a l m e d i a t o r s in p a i n . C o g n i t i o n a n d P a i n . C o g n i t i v e p e r s p e c t i v e s e m p h a s i z e t h e r o l e o f s e n s o r y i n f o r m a t i o n s e a r c h , s e l e c t i o n , a n d i n t e r p r e t a t i o n in d e t e r m i n i n g t h e e x p e r i e n c e o f p a i n . T h e r o l e o f c o v e r t p r o c e s s e s in p a i n has been e s t a b l i s h e d in e x p e r i m e n t a l i n v e s t i g a t i o n s o f i n d u c e d p a i n ( r a d i a n t h e a t , p r e s s u r e , m u s c l e i s c h e m i a , o r e l e c t r i c s h o c k ) w i t h n o n - c l i n i c a l p o p u l a t i o n s . Some g e n e r a l d i s p o s i t i o n a l v a r i a t i o n s in c o g n i t i v e p r o c e s s e s h a v e b e e n f o u n d t o be r e l a t e d t o e x p e r i m e n t a l p a i n t o l e r a n c e . G r e a t e r p a i n t o l e r a n c e has been a s s o c i a t e d w i t h t h e t e n d e n c y t o i n t e l l e c t u a l i z e a n d a c t i v e l y c o p e w i t h t h r e a t e n i n g e x t e r n a l s t i m u l a t i o n ( D a v i d s o n & B o b e y , 1 9 7 0 ) , a n d t h e t e n d e n c y t o be i n d e p e n d e n t f r o m e x t e r n a l s t i m u l u s c h a r a c t e r i s t i c s in m a k i n g p e r c e p t u a l j u d g m e n t s ( A l d e r , G e r v a s i , & H o l z e r , 1 9 7 3 ) . M a n i p u l a t i o n o f e n v i r o n m e n t a l p a r a m e t e r s , o f w h i c h c o g n i t i v e i n t e r p r e t a t i o n s o r a p p r a i s a l s o f p a i n a r e a f u n c t i o n , h a v e a lso b e e n f o u n d t o a f f e c t e x p e r i m e n t a l p a i n t o l e r a n c e . Fo r e x a m p l e , p r e s e n c e o f a t o l e r a n t mode l d e c r e a s e s p a i n r e p o r t f r o m i n d u c e d p a i n w h i l e t h e p r e s e n c e o f an i n t o l e r a n t mode l p r o d u c e s t h e o p p o s i t e e f f e c t ( C r a i g , 1 9 7 8 ) . In s t u d i e s w h e r e s u b j e c t s p e r c e i v e d t h a t t h e y c o u l d c o n t r o l e i t h e r t h e i n t e n s i t y o r t i m i n g o f an a v e r s i v e , p a i n f u l s t i m u l u s , t h e y w e r e a b l e t o t o l e r a t e h i g h e r i n t e n s i t y s h o c k ( B o w e r s , 1968; S t a u b , T u r s k y , & S c h w a r t z , 1971) a n d l o n g e r c o l d p r e s s u r e e x p o s u r e ( K a n f e r & S e i d n e r , 1973) t h a n t h o s e w i t h o u t t h e p e r c e i v e d c o n t r o l . A n a l g e s i c s u g g e s t i o n s a n d i n s t r u c t i o n s in c o g n i t i v e c o p i n g s t r a t e g i e s h a v e i n c r e a s e d t o l e r a n c e t o e l e c t r i c s h o c k ( B l i t z & D i n n e r s t e i n , 1 9 7 1 ) . F u r t h e r , w i t h e x p e r i m e n t a l l y i n d u c e d p a i n , t h e m a n i p u l a t i o n o f e x p e c t a n c i e s ( H a l l & S t r i d e , 1954) a n d a t t e n t i o n ( A h l e s , B l a n c h a r d , & L e v e n t h a l , 1983) h a v e a lso r e s u l t e d in i n c r e a s e d p a i n t o l e r a n c e . T h e m a n i p u l a t i o n o f c o g n i t i v e e x p e c t a n c i e s has p r o d u c e d b o t h a n a l g e s i c a n d h y p e r a l g e s i c a f f e c t s a f t e r a d m i n i s t r a t i o n o f t h e same d o s e s o f n i t r o u s o x i d e in r e s p o n s e t o t o o t h p u l p s t i m u l a t i o n ( D w o r k i n , C h e n , L e R e s c h e , & C l a r k , 1 9 8 3 ) . C o g n i t i v e f a c t o r s h a v e l o n g b e e n r e c o g n i z e d as p l a y i n g a r o l e in t h e m a i n t e n a n c e o r e x a c e r b a t i o n o f t h e c h r o n i c p a i n c o n d i t i o n . E n g l e (1959) o b s e r v e d t h a t t h e m o r e c o m p l e x t h e i d e a t i o n a l a c t i v i t y a n d i m a g e r y i n v o l v e d in t h e d e s c r i p t i o n o f p a i n , t h e m o r e c o m p l e x t h e ' p s y c h i c ' p r o c e s s e s in t h e p a i n e x p e r i e n c e . Szasz (1968) d e s c r i b e d T h o m m e d o u l o u r e u x ' as h a v i n g a c a r e e r c h a r a c t e r i z e d b y e x c e s s i v e ' o r ' t o o i n t e n s e ' a t t e n d i n g t o h i s p a i n . M o r e r e c e n t l y , C r a i g ( 1 9 8 4 b ) has o u t l i n e d h o w a t t e n t i o n a l p r o c e s s e s , m e m o r y , b e l i e f s y s t e m s , a n d d i s t o r t e d c o g n i t i v e a p p r a i s a l s can o p e r a t e t o m a i n t a i n t h e p a i n e x p e r i e n c e a n d p a i n b e h a v i o r . I n d i c a t o r s o f c o n v i c t i o n o f d i s e a s e a n d / o r s o m a t i c f o c u s i n g a n d p r e o c c u p a t i o n h a v e been s h o w n t o be c o r r e l a t e d w i t h d e p r e s s i o n in c h r o n i c p a i n p o p u l a t i o n s ( P i l o w s k y , e t a l . , 1 9 7 7 ) , a n d i n c o n g r u e n t p a i n d i s p l a y ( M a i n & W a d d e l l , 1 9 8 2 ) , s u g g e s t i n g t h a t c o g n i t i v e p r o c e s s e s a r e a s s o c i a t e d w i t h a f f e c t i v e d i s t u r b a n c e a n d p a i n b e h a v i o r in p a i n p a t i e n t s . T h e m e a n i n g a t t r i b u t e d t o c h r o n i c p a i n a lso has a f f e c t i v e a n d b e h a v i o r a l c o n s e q u e n c e s . Pain may be v i e w e d as a t h r e a t t o t h e i n d i v i d u a l , w i t h a s s o c i a t e d m e a n i n g s t h a t he o r she is n o w d i s a b l e d , has l o s t i n d e p e n d e n c e , a n d has l o s t f i n a n c i a l a n d p h y s i c a l s e c u r i t y ( B e l l i s i m o & T u n k s , 1 9 8 4 ) . 21 C o n s i d e r a b l e r e s e a r c h has b e e n d i r e c t e d t o w a r d u n d e r s t a n d i n g t h e c o g n i t i v e p r o c e s s e s a n d s t r u c t u r e s w h i c h g u i d e p e o p l e s ' u n d e r s t a n d i n g a n d i n t e r p r e t a t i o n o f p h y s i c a l s y m p t o m s ( L e v e n t h a l , M e y e r , & N e r e n z , 1980; M e c h a n i c , 1976; P e n n e b a c k e r , 1 9 8 2 ) . T h e r e w o u l d seem t o be a r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e k i n d o f m e n t a l ' s c h e m a ' p e o p l e h a v e f o r i n t e r p r e t i n g , m o n i t o r i n g , a n d e m o t i o n a l l y r e a c t i n g t o p h y s i c a l s y m p t o m s a n d t h e c o n s e q u e n t a c t i o n s t h e y t a k e in a t t e m p t t o a l l e v i a t e s y m p t o m s . I t has been p r o p o s e d t h a t some c h r o n i c p a i n p a t i e n t s f a i l " t o d e v e l o p a c o g n i t i v e s y s t e m t h a t a l l ows f o r c o p i n g p r o c e s s e s t h a t m o r e r e a s o n a b l y l i m i t s u f f e r i n g " ( P i n s k y , 1979, p . 3 1 4 ) . W e i s e n b e r g (1984) has a r g u e d t h a t t h e a m o u n t o f p e r c e i v e d c o n t r o l may be a c r u c i a l e l e m e n t in c o p i n g w i t h c h r o n i c p a i n . How a p e r s o n c o p e s w i t h a s t r e s s o r , s u c h as p a i n , is d e p e n d e n t on t h e p e r s o n s ' a p p r a i s a l o f t h r e a t , p e r c e i v e d c o n s e q u e n c e s o f t h e t h r e a t , a n d r e s o u r c e s a v a i l a b l e t o c o p e ( R o s k i e s & L a z a r u s , 1 9 8 0 ) . B e l i e f s y s t e m s i n f l u e n c e c o g n i t i v e a p p r a i s a l s a n d t h e e m o t i o n a l c o n s e q u e n c e s t h a t a r i s e f r o m t h e p e r c e i v e d t h r e a t ( B e c k , 1 9 7 6 ) . T h e r e f o r e , b e l i e f s a b o u t p a i n a n d t h e p e r c e p t i o n o f c o n t r o l o v e r p a i n may d e t e r m i n e c o p i n g p r o c e s s e s ( G i r o d o & W o o d , 1 9 7 7 ) . In t h e i r a t t e m p t s t o c o p e , mos t p e o p l e s u f f e r i n g f r o m c h r o n i c p a i n h a v e r e p o r t e d u s i n g some s o r t o f c o g n i t i v e s t r a t e g y in a d d i t i o n t o b e h a v i o r a l p a i n m a n a g e m e n t s t r a t e g i e s ( C o p p , 1 9 7 4 ) . T h e r e f o r e , n o t s u r p r i s i n g l y , c o v e r t p r o c e s s e s h a v e been d e s c r i b e d as t a r g e t s f o r m o d i f i c a t i o n in i n d i v i d u a l s s u f f e r i n g p a i n ( T u r k e t a l . , 1 9 8 3 ) . C o g n i t i v e s t r a t e g i e s ( r e i n t e r p r e t a t i o n o f s y m p t o m s , d i s t r a c t i o n , d i s s o c i a t i o n , s e l f -h y p n o s i s ) h a v e become i n c r e a s i n g l y p o p u l a r in t h e t r e a t m e n t a n d 22 m a n a g e m e n t o f b o t h a c u t e a n d c h r o n i c p a i n ( T a n , 1982; T u r k , e t a l . , 1983; T u r n e r & C h a p m a n , 1 9 8 2 ) . H o w e v e r , as W e i s e n b e r g (1984) has p o i n t e d o u t , c o p i n g s t r a t e g i e s a r e n o t s u f f i c i e n t f o r s u c c e s s f u l c o p i n g . P a t i e n t s m u s t b e l i e v e : t h e y h a v e t h e s k i l l s t o c o p e ; t h a t t h e y a r e c a p a b l e o f u s i n g c o p i n g s k i l l s o r s t r a t e g i e s ; a n d t h a t t h e i r a t t e m p t s t o c o p e w i l l h a v e some e f f e c t on p a i n . In o t h e r w o r d s , s e l f - e f f i c a c y ( c f . B a n d u r a , 1977) d e t e r m i n e s w h e t h e r t h e p e r s o n a t t e m p t s t o c o p e w i t h o r a v o i d e x a c e r b a t i o n s o f t h e i r p a i n . I n d i v i d u a l d i f f e r e n c e s in c o p i n g , a d j u s t m e n t , a n d p a i n b e h a v i o r in c h r o n i c p a i n p a t i e n t s may r e f l e c t t h e o p e r a t i o n o f c o v e r t p r o c e s s e s . A n u m b e r o f s t u d i e s h a v e f o u n d d i f f e r e n c e s a m o n g C L B P p a t i e n t s on s e l f -r e p o r t m e a s u r e s o f c o g n i t i v e v a r i a b l e s . L e f e b v r e (1981) has d e m o n s t r a t e d t h a t d e p r e s s e d C L B P p a t i e n t s m a k e m o r e c o g n i t i v e e r r o r s ' ( c a t a s t r o p h i z i n g , o v e r g e n e r a l i z a t i o n , p e r s o n a l i z a t i o n , a n d s e l e c t i v e a b s t r a c t i o n ) t h a n do n o n - d e p r e s s e d C L B P p a t i e n t s . A l t h o u g h d e p r e s s e d n o n - p a i n p a t i e n t s a lso m a k e m o r e c o g n i t i v e e r r o r s , o n l y t h e d e p r e s s e d L B P p a t i e n t s made s p e c i f i c e r r o r s c o n c e r n i n g C L B P e x p e r i e n c e s . A s w i t h n o n - p a i n p o p u l a t i o n s , t h i s r e s e a r c h was c o n s i s t e n t in d e m o n s t r a t i n g t h a t d i s t o r t i o n s in c o g n i t i v e p r o c e s s e s a r e a s s o c i a t e d w i t h d y s p h o r i c mood ( B e c k , 1 9 7 6 ) . A c o u p l e o f r e c e n t i n v e s t i g a t i o n s h a v e i l l u s t r a t e d t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n c o g n i t i o n a n d t h e m u s c u l a t u r e o f C L B P p a t i e n t s . M e n t a l s t r e s s t a s k s h a v e b e e n s h o w n t o i n c r e a s e EMG l e v e l in p a r a v e r t e b r a l m u s c l e s in C L B P a n d n o n - p a i n p a t i e n t s ( F l o r , T u r k , & B i r b a u m e r , 1 9 8 5 ) . H o w e v e r , in c o m p a r i s o n t o n o n - p a i n c o n t r o l s , C L B P p a t i e n t s s h o w i m p a i r e d r e t u r n t o b a s e l i n e EMG l e v e l s a f t e r t h e e n d o f t h e t a s k . In 23 a n o t h e r i n v e s t i g a t i o n , C L B P p a t i e n t s w i t h o u t m a j o r p a t h o l o g i c a l f i n d i n g s w e r e c o m p a r e d t o m a t c h e d n o n - p a i n p a t i e n t s on c o n t r o l l e d l e v e l s o f p h y s i c a l e x e r t i o n ( S c h m i d t , 1 9 8 5 ) . C L B P p a t i e n t s w e r e m o r e l i k e l y t o r a t e t h e p h y s i c a l e x e r t i o n as d i s t r e s s i n g a n d i n d i c a t i v e o f t i s s u e d a m a g e t h a n m a t c h e d n o n - p a i n c o n t r o l s . D e s p i t e t h e r e c e n t d e v e l o p m e n t o f c o g n i t i v e - b e h a v i o r a l i n t e r v e n t i o n s in p a i n ( T u r k e t a l . , 1983) a n d d e s p i t e a d v a n c e s in c o g n i t i v e a s s e s s m e n t ( d e s c r i b e d b e l o w ) t h e r e h a v e b e e n f e w a t t e m p t s t o s t u d y t h e c o v e r t p r o c e s s e s s p o n t a n e o u s l y e m p l o y e d b y c h r o n i c p a i n s u f f e r e r s . T w o g o a l s o f c o g n i t i v e a p p r o a c h e s t o p a i n m a n a g e m e n t a r e t o f o s t e r ( a ) r e c o n c e p t u a l i z a t i o n a n d r e a p p r a i s a l o f p a i n a n d ( b ) t h e d e v e l o p m e n t o f s e l f - c o n t r o l o v e r d y s f u n c t i o n a l t h o u g h t s , f e e l i n g s , b e h a v i o r , a n d p h y s i o l o g i c a l r e s p o n s e s r e l a t e d t o p a i n ( T u r k , e t a l . , 1 9 8 3 ) . H o w e v e r , in o r d e r t o t e s t h y p o t h e s e s i m p l i e d b y t h e c o g n i t i v e m o d e l , t h a t m a l a d a p t i v e c o g n i t i v e p r o c e s s e s m e d i a t e i n c o n g r u e n t p a i n , t h e c o g n i t i v e t a r g e t s n e e d t o be i d e n t i f i e d a n d m e a s u r e d . Affect and Pain. A f f e c t i v e p r o c e s s e s can a c c e n t u a t e o r a t t e n u a t e p a i n ( C r a i g , 1 9 8 4 a ) . In i n v e s t i g a t i o n s w i t h e x p e r i m e n t a l l y i n d u c e d p a i n , t h e m a n i p u l a t i o n o f p o s i t i v e e m o t i v e i m a g e r y ( H o r a n & D e l l i n g e r , 1974) has r e s u l t e d in i n c r e a s e d p a i n t o l e r a n c e w h i l e m a n i p u l a t i o n s d e s i g n e d t o i n c r e a s e a p p r e h e n s i o n a n d a n x i e t y h a v e been s h o w n t o r e d u c e t o l e r a n c e ( N i s b e t t & S c h a c h t e r , 1 9 6 6 ) . C h r o n i c p a i n has been r e p o r t e d t o be c l o s e l y a s s o c i a t e d w i t h d e p r e s s i o n a n d t o a l e s s e r e x t e n t , a n x i e t y , f e a r , a n d a n g e r ( C r a i g , 1984a; S t e r n b a c h , 1 9 7 4 ) . S u c h a f f e c t i v e s t a t e s may r e p r e s e n t f a i l u r e o f p h y s i c a l , b e h a v i o r a l , a n d c o g n i t i v e p a i n - c o p i n g 24 m e c h a n i s m s r e s u l t i n g in g r e a t e r h e l p l e s s n e s s , f r u s t r a t i o n , d e p e n d e n c y , h o s t i l i t y , a n d i n t e r p e r s o n a l m a n i p u l a t i o n ( C r a i g , 1984a; F o r d y c e , 1976; R a c h m a n & P h i l l i p s , 1 9 8 0 ) . W h i l e a f f e c t i v e p r o c e s s e s , l i k e c o g n i t i v e a n d e x p r e s s i v e a s p e c t s o f p a i n , a r e i n t i m a t e l y i n v o l v e d w i t h t h e e x p e r i e n c e o f p a i n , t h e y a r e n o t u s u a l l y c o n c e p t u a l i z e d as c a u s a l a n t e c e d e n t s t o p a i n . T h e a f f e c t i v e d i m e n s i o n has b e e n c h a r a c t e r i z e d as a l o o s e l y c o u p l e d , p a r t i a l l y i n d e p e n d e n t s y s t e m t h a t i n t e r a c t s w i t h c o g n i t i v e , b e h a v i o r a l , a n d p h y s i o l o g i c a l p r o c e s s e s ( R a c h m a n & H o d g s o n , 1 9 7 4 ) . I t is i m p o r t a n t t o r e c o g n i z e t h e i n d e p e n d e n t a n d i n t e r a c t i v e f u n c t i o n i n g o f t h e s e p r o c e s s e s in t h e p a i n e x p e r i e n c e s i n c e t h e y m a y o r may n o t c o v a r y w h e n c h r o n i c p a i n c o n d i t i o n s a r e a s s e s s e d ( L e t h e m , S l a d e , T r o u p , & B e n t l e y , 1983; L e v e n t h a l & E v e r h a r t , 1979; M e l z a c k & W a l l , 1 9 8 3 ) . E m o t i o n a l d i s t r e s s has b e e n d e s c r i b e d as a s s o c i a t e d w i t h h e i g h t e n e d a n t i c i p a t i o n , v i g i l a n c e , r u m i n a t i o n , a n d m o n i t o r i n g o f p a i n ( C r a i g , 1 9 8 4 a ) . T h u s , a f f e c t i v e s t a t e s h a v e b e e n p r o p o s e d t o m o d u l a t e t h e c h r o n i c p a i n c o n d i t i o n i n d e p e n d e n t l y o f o r g a n i c i m p a i r m e n t o r p a t h o l o g y ( B l u m e r & H e i l b r o n n , 1 9 8 2 ) . W h i l e d e p r e s s i o n has b e e n t h e m o s t common a f f e c t i v e s t a t e a s s o c i a t e d w i t h c h r o n i c p a i n , r e s e a r c h on t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n d e p r e s s i o n a n d c h r o n i c p a i n has b e e n i n c o n c l u s i v e . P i l o w s k y , C h a p m a n , a n d B o n i c a (1977) f o u n d t h a t o n l y a smal l s u b s e t , a p p r o x i m a t e l y 10%, o f c h r o n i c p a i n p a t i e n t s w e r e d e p r e s s e d w h e r e a s o t h e r s h a v e r e p o r t e d e s t i m a t e s as h i g h as 85% ( L i n d s e y & W y k o f f , 1 9 8 1 ) . Romano a n d T u r n e r (1985) r e v i e w e d o v e r 35 i n v e s t i g a t i o n s e x p l o r i n g d e p r e s s i o n a n d c h r o n i c p a i n a n d f o u n d t h a t b e c a u s e o f a l a c k o f a d e q u a t e l y c o n t r o l l e d s t u d i e s 25 i t was n o t p o s s i b l e t o d e t e r m i n e w h e t h e r d e p r e s s i o n was a c t u a l l y m o r e p r e v a l e n t in c h r o n i c p a i n p a t i e n t s t h a n in o t h e r c h r o n i c m e d i c a l p a t i e n t s o r h e a l t h y c o n t r o l s . T h e s e a u t h o r s s u g g e s t e d t h a t d e p r e s s i o n m a n i f e s t e d i t s e l f in t w o d i f f e r e n t w a y s : c o n c u r r e n t l y w i t h t h e o n s e t o f p a i n o r a f t e r t h e o n s e t o f p a i n . R e l a t i v e l y f e w p a t i e n t s d e v e l o p e d p a i n a f t e r t h e o n s e t o f d e p r e s s i o n . A s m e n t i o n e d a b o v e , d y s p h o r i c mood has been a s s o c i a t e d w i t h d y s f u n c t i o n a l c o g n i t i v e a p p r a i s a l a n d m a l a d a p t i v e c o g n i t i v e c o p i n g p r o c e s s e s ( L e f e b v r e , 1 9 8 1 ) . D e p r e s s i o n has b e e n f o u n d t o be a s s o c i a t e d w i t h i n c o n g r u e n t p a i n b e h a v i o r a n d s y m p t o m r e p o r t ( M a i n £• W a d d e l l , 1 9 8 2 ) . I t was h y p o t h e s i z e d h e r e t h a t p a i n - r e l a t e d c o g n i t i v e a c t i v i t y m e d i a t e s b o t h d y s p h o r i c mood a n d i n c o n g r u e n t p a i n . Overt Behavior and Pain. S t u d i e s w i t h e x p e r i m e n t a l l y i n d u c e d p a i n h a v e d e m o n s t r a t e d t h a t t h e i n t e n s i t y o f p a i n is c l o s e l y r e l a t e d t o n o n - v e r b a l i n d i c e s . I n t e n s i t y o f e l e c t r i c s h o c k has been s h o w n t o be d i s c r i m i n a b l e on t h e b a s i s o f f a c i a l e x p r e s s i o n a n d f a c i a l m u s c l e m o v e m e n t ( L a n z e t t a & K l e c k , 1970; P a t r i c k , C r a i g , & P r k a c h i n , i n p r e s s ) . E n v i r o n m e n t a l m a n i p u l a t i o n s d e s i g n e d t o a l t e r p a i n t o l e r a n c e h a v e a lso b e e n f o u n d t o p r o d u c e c h a n g e s in f a c i a l e x p r e s s i o n . K l e c k e t a l . (1976) f o u n d less j u d g e d d i s c o m f o r t a m o n g s u b j e c t s w h o w e r e o b s e r v e d w h i l e s h o c k e d t h a n t h o s e s h o c k e d w h i l e a l o n e . S u b j e c t s w h o w e r e s h o c k e d in t h e p r e s e n c e o f a t o l e r a n t mode l w e r e d i s t i n g u i s h a b l e f r o m s u b j e c t s s h o c k e d in t h e p r e s e n c e o f an i n t o l e r a n t mode l b y t h e r e l a t i v e i n f r e q u e n c y of d i s c r e t e f a c i a l m o v e m e n t s ( P r k a c h i n , C u r r i e , & C r a i g , 1 9 8 3 ) . 26 E n v i r o n m e n t a l c o n t i n g e n c i e s h a v e b e e n p r o p o s e d as f a c t o r s t h a t m a i n t a i n b e h a v i o r a s s o c i a t e d w i t h c h r o n i c p a i n i n d e p e n d e n t o f o r g a n i c i m p a i r m e n t o r p a t h o l o g y . F o r d y c e (1978) has a r g u e d t h a t ' p a i n ' a n d ' p a i n b e h a v i o r ' a r e t h e same s i n c e , as a s u b j e c t i v e e x p e r i e n c e , p a i n m u s t be i n f e r r e d f r o m b e h a v i o r . Pain b e h a v i o r s w e r e c o n c e p t u a l i z e d as b e i n g e i t h e r r e s p o n d e n t o r o p e r a n t . R e s p o n d e n t p a i n b e h a v i o r s w e r e i n i t i a l l y u n c o n d i t i o n e d r e s p o n s e s t o p a i n f u l s t i m u l i t h a t , t h r o u g h a s s o c i a t i o n w i t h p r e v i o u s l y n e u t r a l c u e s ( s u c h as p o s t u r e o r m o v e m e n t ) , became c o n d i t i o n e d r e s p o n s e s . O p e r a n t p a i n b e h a v i o r s w e r e i n s t r u m e n t a l a n d r e i n f o r c e d b y t h e i r c o n s e q u e n c e s . Pain b e h a v i o r s t a r t s as a r e f l e x i v e r e s p o n s e t o t i s s u e d a m a g e t h e n comes t o be m a i n t a i n e d b y c o n t i n g e n t e v e n t s a c c o r d i n g t o F o r d y c e ( 1 9 7 6 ) . Pain b e h a v i o r in t u r n was p r o p o s e d t o r e s u l t in a v o i d a n c e a n d r e s t r i c t i o n o f p h y s i c a l a c t i v i t i e s . Pain b e h a v i o r has c o n s e q u e n c e s f o r o t h e r p e o p l e s i n c e b e h a v i o r s u s e d t o a v o i d a n d e x p r e s s p a i n a r e a lso a means o f c o m m u n i c a t i n g d i s t r e s s ( C r a i g , 1978; E n g l e , 1959) a n d m a y i n c r e a s e d i s t r e s s in t h e o b s e r v e r ( v o n B a e y e r , J o h n s o n , & M c M i l l a n , 1 9 8 4 ) . Pain b e h a v i o r as an i n s t r u m e n t a l means t o e l i c i t c a r e - t a k i n g a n d s y m p a t h e t i c r e s p o n s e s a n d t o f a c i l i t a t e a v o i d a n c e o f r e s p o n s i b i l i t i e s has a lso been d e m o n s t r a t e d ( F o r d y c e , 1976; W o o l e y , B l a c k w e l l , & W i n g e t , 1978) a n d has b e e n s h o w n t o be u n d e r c o n t i n g e n c i e s s u c h as s t a f f a t t e n t i o n ( R e d d , 1980) o r a t t e n t i o n f r o m s i g n i f i c a n t o t h e r s ( B l o c k , K r e m e r , & G a y l o r , 1 9 8 0 ) . F i n a n c i a l i n c e n t i v e s , s u c h as d i s a b i l i t y p a y m e n t s , l i t i g a t i o n a w a r d s , somet imes r e f e r e d t o as s e c o n d a r y g a i n ' , h a v e been h y p o t h e s i z e d t o s i m i l a r l y r e i n f o r c e p a i n ' b e h a v i o r ' ( B r e n a & C h a p m a n , 27 1981) a l t h o u g h t h e i n t e r p r e t a t i o n o f c o m p e n s a t i o n s t a t u s in p a i n is p r o b l e m a t i c s i n c e o t h e r v a r i a b l e s may be s p u r i o u s l y a s s o c i a t e d w i t h c o m p e n s a t i o n s t a t u s ( K r e m e r ' e t a l . , 1 9 8 3 ) . N o n e t h e l e s s , b e c a u s e o f t h e p o t e n t i a l f o r r e i n f o r c i n g e n v i r o n m e n t a l c o n t i n g e n c i e s , i t is h y p o t h e s i z e d t h a t c h r o n i c p a i n b e h a v i o r can be m a i n t a i n e d i n d e p e n d e n t l y o f o r i g i n a t i n g t i s s u e d a m a g e a n d n o c i c e p t i o n ( F o r d y c e , 1 9 8 3 ) . T h e n a t u r e o f s u c h r e i n f o r c i n g c o n t i n g e n c i e s in a p a t i e n t s ' e n v i r o n m e n t may p a r t i a l l y a c c o u n t f o r t h e c o n s i d e r a b l e v a r i a t i o n in p a i n b e h a v i o r t h a t has been o b s e r v e d a c r o s s i n d i v i d u a l s , w h i c h r a n g e s f r o m v e r y e x a g g e r a t e d d i s p l a y s o f p a i n t o a b s e n c e o f o v e r t p a i n b e h a v i o r ( S t e g e r , F o x , Zr F e i n b e r g , 1 9 8 0 ) . I n c o n g r u e n t p a i n m a y be m a n i f e s t in i n d i v i d u a l s w h o s e p h y s i c a l , p h a r m a c o l o g i c a l , b e h a v i o r a l , a n d c o g n i t i v e c o p i n g r e s o u r c e s h a v e f a i l e d . C o n s i s t e n t w i t h t h e i r g r e a t e r l e v e l s o f p e r c e i v e d d i s t r e s s , p a t i e n t s w h o f a i l t o c o p e w i t h c h r o n i c p a i n may e x a g g e r a t e h e l p - e l i c i t i n g i l l n e s s b e h a v i o r (Woo ley e t a l . , 1 9 7 8 ) . In t h i s w a y , i n c r e a s i n g l y s a l i e n t b e h a v i o r m a y become s e l e c t i v e l y r e i n f o r c e d as less d r a m a t i c ' d i s p l a y s o f p a i n f a i l t o e l i c i t d e s i r e d r e s p o n s e s f r o m h e a l t h - c a r e p r o v i d e r s . Pain b e h a v i o r m a y a lso become m o r e e x a g g e r a t e d in a t t e m p t s t o c o n v i n c e o t h e r s o f t h e ' r e a l i t y ' o f t h e p a i n ( L e a v i t t , 1 9 8 5 ) . C o n c l u s i o n s . I t was p r o p o s e d in t h i s i n v e s t i g a t i o n , t h a t t h e r e w e r e d i f f e r e n c e s b e t w e e n p a t i e n t s w i t h p a i n d e e m e d i n c o n g r u e n t a n d t h o s e w i t h p a i n deemed c o n g r u e n t o r a p p r o p r i a t e g i v e n t h e d e g r e e a n d n a t u r e o f p a t h o p h y s i o l o g y . D i f f e r e n c e s w e r e e x p e c t e d t o be m a n i f e s t e d in t h e c o g n i t i v e , b e h a v i o r a l , a n d a f f e c t i v e p r o c e s s e s , d e s c r i b e d a b o v e , t h a t m o d u l a t e p a i n . S p e c i f i c a l l y , i t was e x p e c t e d t h a t d i f f e r e n c e s b e t w e e n t h e s e p a t i e n t g r o u p s w o u l d m a n i f e s t t h e m s e l v e s p r i m a r i l y in c o g n i t i v e c o p i n g a c t i v i t y d u r i n g t h e p a i n e x p e r i e n c e . E x p e r i m e n t a l w o r k w i t h i n d u c e d p a i n has s u g g e s t e d t h a t : ( a ) no o n e c o g n i t i v e c o p i n g s t r a t e g y is c o n s i s t e n t l y b e t t e r in i n c r e a s i n g p a i n t o l e r a n c e t h a n t h e s t r a t e g i e s s u b j e c t s s p o n t a n e o u s l y g e n e r a t e ; a n d ( b ) t h e p r e s e n c e o f c o g n i t i o n s t h a t s e r v e t o m a g n i f y n o x i o u s s e n s o r y i n p u t o r a c c e n t u a t e l a c k o f c o n t r o l a r e a s s o c i a t e d w i t h r e d u c e d p a i n t o l e r a n c e ( T u r k e t a l . , 1 9 8 3 ) . T h e p r e s e n c e o f c o g n i t i o n s t h a t w o r s e n t h e p a i n e x p e r i e n c e a n d t h e l a c k o f s p o n t a n e o u s l y g e n e r a t e d c o g n i t i v e c o p i n g s t r a t e g i e s w e r e h y p o t h e s i z e d as c h a r a c t e r i s t i c o f t h e c o g n i t i v e c o p i n g a c t i v i t y a s s o c i a t e d w i t h e x a g g e r a t e d , a n a t o m i c a l l y i n c o n g r u e n t p a i n p r e s e n t a t i o n . M a l a d a p t i v e c o g n i t i v e c o p i n g was p r o p o s e d t o be a s s o c i a t e d w i t h i n t o l e r a n c e o f p a i n , g r e a t e r d i s p l a y s o f p a i n b e h a v i o r , a n d m o r e a f f e c t i v e d i s t u r b a n c e . A t e s t o f t h e s e h y p o t h e s e s was d e p e n d e n t on a c c u r a t e i d e n t i f i c a t i o n o f i n c o n g r u e n t p a i n p a t i e n t s as d i s c u s s e d p r e v i o u s l y , a n d on r e l i a b l e a n d a c c u r a t e a s s e s s m e n t o f t h e p s y c h o l o g i c a l m e d i a t o r s o f t h e p a i n e x p e r i e n c e . R e c e n t a d v a n c e s h a v e been made in t h e a s s e s s m e n t a n d m e a s u r e m e n t o f t h e c o g n i t i v e , a f f e c t i v e , a n d b e h a v i o r a l i n f l u e n c e s on p a i n ( M e l z a c k , 1 9 8 3 b ; T u r k e t a l . , 1 9 8 3 ) . T h e f o l l o w i n g s e c t i o n has a d d r e s s e d some o f t h e i s s u e s a n d a p p r o a c h e s t o a s s e s s m e n t o f c o g n i t i o n , a f f e c t , a n d b e h a v i o r in p a i n . 29 M u l t i d i m e n s i o n a l A s s e s s m e n t of P a i n T h e l a c k o f c o r r e s p o n d e n c e b e t w e e n f a c t o r s t h a t m o d u l a t e p a i n i n d i c a t e s t h e n e c e s s i t y o f a m u l t i f a c e t e d a p p r o a c h t o a s s e s s m e n t . M u l t i d i m e n s i o n a l mode ls o f c h r o n i c p a i n a s s e s s m e n t h a v e a t t e m p t e d t o a d d r e s s c o g n i t i v e , a f f e c t i v e , a n d b e h a v i o r a l , c o m p o n e n t s as w e l l as p a t h o p h y s i o l o g i c a l c o m p o n e n t s ( C h a p m a n , 1977; K e e f e , 1982; K e e f e e t a l . , 1 9 8 2 ) . C h a p m a n ( 1 9 7 7 ) , f o r e x a m p l e , i n c l u d e d t h e f o l l o w i n g d i m e n s i o n s a l o n g w h i c h c h r o n i c p a i n s h o u l d b e a s s e s s e d : n o x i o u s s e n s o r y , m o t i v a t i o n a l - e m o t i o n a l , c o n c e p t u a l - j u d g e m e n t a l , a n d s o c i a l -c u l t u r a l . O p e r a t i o n a l l y , a s s e s s m e n t t a r g e t s h a v e i n c l u d e d o v e r t m o t o r b e h a v i o r s , s e l f - r e p o r t , a n d p h y s i o l o g i c a l r e s p o n s e s ( K e e f e , 1 9 8 2 ) . V a r i o u s w r i t e r s h a v e p o i n t e d t o t h e n e e d t o r e f i n e a s s e s s m e n t m e t h o d s a n d d e m o n s t r a t e s e n s i t i v i t y t o s u b g r o u p d i f f e r e n c e s ( K e e f e , e t a l . , 1982; T u r k , e t a l . , 1 9 8 3 ) . M u l t i d i m e n s i o n a l a s s e s s m e n t has b e e n t h e p r e f e r r e d a p p r o a c h f o r o p e r a t i o n a l i z i n g a n d u n d e r s t a n d i n g d i f f e r e n c e s a m o n g c h r o n i c p a i n s u b g r o u p s a n d t h e c o m p l e x a s s o c i a t i o n s b e t w e e n t h e d i f f e r e n t f a c t o r s t h a t c o n t r i b u t e t o t h e p a i n e x p e r i e n c e . P s y c h o m e t r i c i n d i c e s o f p e r s o n a l i t y o r p a t h o l o g i c a l t e n d e n c i e s ( i . e . , t r a d i t i o n a l a s s e s s m e n t a p p r o a c h e s ) m a y b e t o o l i m i t e d a m e t h o d o l o g y f o r u n d e r s t a n d i n g e x p e r i e n t i a l a n d e x p r e s s i v e a s p e c t s o f c h r o n i c p a i n . " I t has been a r g u e d , f o r e x a m p l e , t h a t t r a d i t i o n a l a s s e s s m e n t a p p r o a c h e s a r e t r a i t o r i e n t e d , h a v e l i t t l e f a c e v a l i d i t y f o r p a t i e n t s , a n d a r e n o t d e s i g n e d s p e c i f i c a l l y t o be s e n s i t i v e t o p r o c e s s e s s t h a t u n d e r l i e i n d i v i d u a l p a i n e x p e r i e n c e ( K e e f e e t a l . , 1 9 8 2 ) . F u r t h e r , i t has b e e n o b s e r v e d t h a t s u c h a s s e s s m e n t may p r o v o k e h o s t i l i t y a n d r e s e n t m e n t b y i m p l y i n g a p s y c h o l o g i c a l e t i o l o g y t o t h e p a i n ( L e a v i t t , 1 9 8 5 ) . 30 D i a g n o s t i c a s s i g n m e n t b a s e d on t e s t s c o r e s p r o v i d e s l i m i t e d i n f o r m a t i o n r e l e v a n t t o an i n d i v i d u a l ' s p a i n . F o r e x a m p l e , a m e a s u r e o f ' h y p o c h o n d r i a s i s ' has m u l t i p l e c o n n o t a t i o n s a n d m e a n i n g s a n d has b e e n v i e w e d as b e i n g v a g u e as an e x p l a n a t i o n o f w h a t is i n f l u e n c i n g a p a t i e n t ' s p a i n ( M a i n & W a d d e l l , 1 9 8 2 ) . On t h e o t h e r h a n d , p r o p o n e n t s o f p s y c h o m e t r i c a s s e s s m e n t f o r c h r o n i c p a i n p a t i e n t s p o i n t o u t t h a t s u c h d e v i c e s a r e e m p i r i c a l l y d e r i v e d a n d h a v e d e m o n s t r a t e d a d e q u a t e r e l i a b i l i t y a n d v a l i d i t y in mos t i n s t a n c e s ( V i e r n s t i e n , 1 9 8 2 ) , a n d m a y be e s p e c i a l l y u s e f u l in d e t e c t i n g p s y c h o p a t h o l o g y . W h i l e t r a d i t i o n a l a s s e s s m e n t t o o l s h a v e p r o v i d e d d e s c r i p t i v e i n f o r m a t i o n a b o u t d i f f e r e n t p a i n p a t i e n t s u b g r o u p s ( S t e r n b a c h , 1 9 7 4 ) , t h e y h a v e n o t been u s e f u l in p r o v i d i n g i n f o r m a t i o n r e l e v a n t t o p l a n n i n g t r e a t m e n t s t r a t e g i e s d e s i g n e d t o f a c i l i t a t e c o p i n g w i t h p a i n . P a r t o f t h e p r o b l e m l ies in t h e d i f f i c u l t y a s s o c i a t e d w i t h m e a s u r i n g p a i n i n t e n s i t y a n d q u a l i t y , t h e c o g n i t i v e a n d a f f e c t i v e p r o c e s s e s t h a t m o d i f y ( a n d a r e m o d i f i e d b y ) t h e s e n s o r y e x p e r i e n c e , a n d t h e o v e r t b e h a v i o r a l a s p e c t s o f p a i n . S e l f - r e p o r t m e a s u r e s h a v e b e e n u s e d c o m m o n l y in t h e a s s e s s m e n t o f c h r o n i c p a i n b e c a u s e of t h e a s s u m p t i o n t h a t o n l y t h e i n d i v i d u a l has access t o t h e s e p r i v a t e e x p e r i e n c e s . T h e r e is r e a s o n t o b e l i e v e , h o w e v e r , t h a t s e l f - r e p o r t o f a c t u a l o n g o i n g o v e r t o r c o v e r t b e h a v i o r is d i f f i c u l t t o d i s t i n g u i s h f r o m p o s t - h o c r a t i o n a l i z a t i o n s ( G e n e s t & T u r k , 1 9 8 1 ; N i s b e t t &• W i l s o n , 1 9 7 7 ) . F u r t h e r , i t has b e e n a r g u e d t h a t a n u m b e r o f f a c t o r s , s u c h as m o o d , m e d i c a t i o n i n t a k e , a n d e n v i r o n m e n t a l c o n t i n g e n c i e s , can d i s t o r t s e l f -r e p o r t a n d a r e p a r t i c u l a r t o c h r o n i c p a i n p o p u l a t i o n s ( K r e m e r e t a l . , 1 9 8 3 ) . 31 On t h e o t h e r h a n d , n o n v e r b a l a n d b e h a v i o r a l i n d i c e s may be e q u a l l y o r m o r e s e n s i t i v e t o some a s p e c t s o f t h e p a i n e x p e r i e n c e a n d less s u b j e c t t o d i s t o r t i o n ( c f . C r a i g & P r k a c h i n , 1 9 8 3 ) . A n o t h e r p r o m i s i n g a s s e s s m e n t a p p r o a c h d e s c r i b e d b e l o w i n v o l v e s t h e ' i n v i v o ' s a m p l i n g o f c o g n i t i v e a c t i v i t y d u r i n g i n d u c e d p a i n . T h i s m a y a lso b e a m o r e s e n s i t i v e i n d i c a t o r o f t h e c l i n i c a l p a i n e x p e r i e n c e t h a n r e t r o s p e c t i v e a c c o u n t s u n d e r d i f f e r e n t p a i n l e v e l s ( T u r k , e t a l . , 1983) a n d p e r h a p s less s u b j e c t t o d i s t o r t i o n t h a n o t h e r s e l f - r e p o r t i n d i c e s . C o g n i t i v e A s s e s s m e n t in P a i n . E x p e r i m e n t a l m a n i p u l a t i o n s o f e n v i r o n m e n t a l e v e n t s a n d c o g n i t i v e a c t i v i t y s u g g e s t t h a t c o v e r t a c t i v i t y can i n c r e a s e o r d e c r e a s e t o l e r a n c e t o p a i n . T h u s , T u r k , e t a l . , (1983) h a v e p r o p o s e d t w o b r o a d c lasses o f p a i n - r e l a t e d c o g n i t i v e a c i t i v i t y : ( a ) a t t e m p t s t o c o p e w i t h t h e p a i n e x p e r i e n c e , a n d ( b ) c o g n i t i o n s t h a t w o r s e n t h e p a i n e x p e r i e n c e . . H o w e v e r , as m e n t i o n e d a b o v e , d e s c r i b i n g p a i n s u f f e r e r s in t e r m s o f c o v e r t p r o c e s s e s has b e e n h a m p e r e d b y t h e p r o b l e m o f m e a s u r i n g n o n -o b s e r v a b l e e v e n t s . T h e e x p e r i e n c e o f , p a i n a n d t h e c o v e r t p r o c e s s e s t h a t a c c o m p a n y p a i n a r e s u b j e c t i v e a n d u s u a l l y p r i v a t e , t h e r e f o r e a s s e s s m e n t has t e n d e d t o be d e p e n d e n t on v e r b a l r e p o r t . S e l f - r e p o r t m e a s u r e s o f c o p i n g a c t i v i t y d u r i n g p a i n h a v e been u s e d t o assess c o g n i t i o n s r e l a t e d t o C L B P . R o s e n s t e i l a n d K e e f e (1983) f o u n d t h a t f a c t o r s d e r i v e d f r o m i tems e n d o r s e d on t h e i r C o p i n g S t r a t e g y Q u e s t i o n n a i r e p r e d i c t e d b e h a v i o r , e m o t i o n a l a d j u s t m e n t , a n d p a i n r a t i n g s b e y o n d p a t i e n t h i s t o r y a n d o t h e r p s y c h o m e t r i c v a r i a b l e s . T h e i r f i n d i n g s s u p p o r t t h e n o t i o n t h a t t h e t e n d e n c y t o c a t a s t r o p h i z e was r e l a t e d t o a n x i e t y a n d d e p r e s s i o n . U n e x p e c t e d l y , t h i s s t u d y a lso 32 f o u n d t h a t h i g h e r e n d o r s e m e n t o f i tems on t h e ' c o g n i t i v e c o p i n g ' a n d ' s u p p r e s s i o n ' f a c t o r s w e r e r e l a t e d t o g r e a t e r s e l f - r e p o r t e d f u n c t i o n a l i m p a i r m e n t . P e r h a p s t h i s r e f l e c t e d d i s t o r t i o n i n h e r e n t in r e t r o s p e c t i v e a c c o u n t s o f c o g n i t i v e p r o c e s s e s ( N i s b e t t £• R o s s , 1980) o r t h e p o s s i b i l i t y t h a t c o p i n g s k i l l s p e r se a r e n o t as i m p o r t a n t as t h e b e l i e f a n d e x p e c t a n c i e s t h a t t h e y w i l l be e f f e c t i v e ( T u r k , e t a l . , 1 9 8 3 ) . O n e p r o b l e m in m e a s u r i n g c o g n i t i v e e v e n t s is t h a t s e l f - r e p o r t is d e p e n d e n t on a n u m b e r o f p r o c e s s e s w h i c h c a n n o t be a s s e s s e d t h r o u g h i n t r o s p e c t i o n , h e n c e r e p o r t s o f c o g n i t i v e e v e n t s as c a u s a l e x p l a n a t i o n s o r d e s c r i p t i o n s o f t h o u g h t p a t t e r n s may be i n a c c u r a t e f o r r e a s o n s t h a t a r e v o l u n t a r y o r i n v o l u n t a r y ( N i s b e t t & W i l s o n , 1 9 7 7 ) . F r o m an a t t r i b u t i o n t h e o r y p e r s p e c t i v e , N i s b e t t a n d Wi l son (1977) d e m o n s t r a t e d t h a t an a c t o r ' may o v e r l o o k o r m i s t a k e a c t u a l c a u s e a n d can be no m o r e a c c u r a t e t h a n an ' o b s e r v e r ' w h o does n o t h a v e d i r e c t access t o t h e a c t o r ' s c o g n i t i o n s . D e m a n d c h a r a c t e r i s t i c s , soc ia l d e s i r a b i l i t y i n f l u e n c e s , a n d a v a i l a b i l i t y h e u r i s t i c s al l i n f l u e n c e r e p o r t s o f c o v e r t p r o c e s s e s ( G e n e s t & T u r k , 1 9 8 1 ; N i s b e t t & R o s s , 1 9 8 0 ) . A c c o r d i n g t o K a h n e m a n a n d T v e r s k y ( 1 9 7 2 ; 1 9 7 3 ) , t h e p r o c e s s o f m a k i n g o b s e r v a t i o n s o f c a u s a l c o n n e c t i o n s d e p e n d s on t h e a v a i l a b i l i t y a n d r e p r e s e n t a t i v e n e s s o f i n f o r m a t i o n r e l e v a n t t o t h e e v e n t . T o t h e e x t e n t t h a t t h e h e u r i s t i c s u s e d t o e x p l a i n t h e e v e n t a r e n o t r e p r e s e n t a t i v e , t h e v e r b a l r e p o r t w i l l l ack v e r i t y . T h e r e f o r e , i t is n o t a l w a y s p o s s i b l e t o d i s t i n g u i s h p o s t hoc r a t i o n a l i z a t i o n s f r o m a c c o u n t s o f ' a c t u a l ' c o v e r t e v e n t s . E v e n t h e p r o c e s s of v e r b a l i z i n g t h o u g h t s can c h a n g e t h e ' a c t u a l ' t h o u g h t p r o c e s s ( M a h o n e y , 1 9 7 4 ) . 33 G e n e s t a n d T u r k ( 1 9 8 1 ) , h o w e v e r , h a v e a r g u e d t h a t , u n d e r c e r t a i n c o n d i t i o n s , r e a c t a n c e t o e n v i r o n m e n t a l i n f l u e n c e a n d d i s t o r t i o n a n d b ias in s e l f - r e p o r t can b e m i n i m i z e d . T h e y h a v e a r g u e d t h a t t h e r e a r e d i f f e r e n c e s b e t w e e n t r e a t i n g v e r b a l r e p o r t s o f t h i n k i n g as c a u s a l e x p l a n a t i o n s o f b e h a v i o r a n d t r e a t i n g v e r b a l r e p o r t s o f t h i n k i n g a n d f e e l i n g s as b e h a v i o r a l e v e n t s o f i m p o r t a n c e t h a t can b e d e a l t w i t h as d a t a . W h i l e t h e r e a r e l i m i t a t i o n s t o t h e d i r e c t a s s e s s m e n t o f c o v e r t p r o c e s s e s , G e n e s t a n d T u r k s u g g e s t e d t h a t t h e b i a s e s in s e l f - r e p o r t can be l i m i t e d b y t h e u s e o f o p e n - e n d e d q u e s t i o n s , m i n i m i z i n g r e f l e c t i o n t h r o u g h c u e i n g , r a n d o m s a m p l i n g o f s e l f - r e p o r t , a n d b y a s k i n g f o r n o n - q u a n t i t a t i v e as o p p o s e d t o q u a n t i t a t i v e j u d g e m e n t s . V a l i d i t y o f c o g n i t i v e a s s e s s m e n t may a lso be e n h a n c e d b y u s i n g m u l t i p l e c o n v e r g e n t a s s e s s m e n t m e t h o d s ( M e r r l u z z i , G l a s s , & G e n e s t , 1 9 8 1 ) . B e h a v i o r r e f l e c t i n g c o g n i t i v e a c t i v i t i e s ( s u c h as s e l f - s t a t e m e n t s , c o p i n g s t r a t e g i e s , b e l i e f s , c o g n i t i v e e r r o r s ) h a v e b e e n s u g g e s t e d as i m p o r t a n t a s s e s s m e n t t a r g e t s w h i c h may b e p r e d i c t i v e o f r e s p o n s e t o p a i n , a b i l i t y t o c o p e w i t h c h r o n i c d i s t r e s s , a n d v a l u a b l e in p l a n n i n g t r e a t m e n t s t r a t e g i e s ( R o l l m a n , 1 9 8 3 ) . O n e w a y t o e l i c i t s u c h t a r g e t s is t h r o u g h a c o g n i t i v e a f f e c t i v e - f u n c t i o n a l a n a l y s i s o f t h e c o v e r t e v e n t s t h a t o c c u r d u r i n g t h e e x p e r i e n c e o f p a i n ( G e n e s t & T u r k , 1 9 8 1 ; T u r k , e t a l . , 1 9 8 3 ) . T h e idea h e r e is t o d e l i n e a t e c o g n i t i v e a n d a f f e c t i v e a n t e c e d e n t s , m e d i a t o r s , a n d c o n s e q u e n t e v e n t s t h a t s e r v e t o m a i n t a i n o r e x a c e r b a t e p a i n o r p a i n r e l a t e d b e h a v i o r s ( c f . H o l l o n & K e n d a l l , 1 9 8 1 ) . T h i s has b e e n a c c o m p l i s h e d in v i v o b y means of a ' b e h a v i o r a l t r i a l ' ( T u r k , e t a l . , 1983) w h e r e c o g n i t i v e b e h a v i o r is a s s e s s e d e i t h e r in an o p e n - e n d e d f a s h i o n o r t h r o u g h s t r u c t u r e d i n v e n t o r i e s in r e s p o n s e t o e x p e r i m e n t a l l y c o n t r o l l e d n o x i o u s s t i m u l i . 34 T h e goa l o f t h e c o g n i t i v e a f f e c t i v e - f u n c t i o n a l a n a l y s i s in t h e a s s e s s m e n t o f p a i n s u f f e r e r s s t a n d s in c o n t r a s t t o t h e p s y c h i a t r i c a n d t r a d i t i o n a l p s y c h o m e t r i c a s s e s s m e n t m o d e l s . In t h e f o r m e r , t h e aim is t o i d e n t i f y c o n t r o l l i n g v a r i a b l e s , p a r t i c u l a r t o t h e i n d i v i d u a l , t o b e m o d i f i e d . In t h e d i a g n o s t i c m o d e l , t h e aim is c l a s s i f i c a t i o n t o a d i a g n o s t i c c a t e g o r y o r s t a t i c p e r s o n a l i t y s t r u c t u r e ( e . g . , h y p o c h o n d r i a s i s , p s y c h o g e n i c p a i n , c o n v e r s i o n r e a c t i o n ) ( G o l d f r i e d & D ' Z u r i l l i a , 1 9 6 9 ) . T h e f u n c t i o n a l a n a l y s i s a p p r o a c h has t h e a d v a n t a g e o f i d e n t i f y i n g i n d i v i d u a l t r e a t m e n t t a r g e t s a n d o f e l u c i d a t i n g t h e i n d i v i d u a l ' s i d i o s y n c r a t i c e x p e r i e n c e ( H o l l o n & K e n d a l l , 1 9 8 1 ) . T h e i m p o r t a n c e o f t h i s a s s e s s m e n t a p p r o a c h has been i l l u s t r a t e d in v a r i o u s i n v e s t i g a t i o n s ( B a r b e r s> C o o p e r , 1972; K a n f e r & G o l d f o o t , 1966; S c o t t , 1978; S c o t t & B a r b e r , 1 9 7 7 ) , w h i c h h a v e f o u n d t h a t i n d i v i d u a l s s p o n t a n e o u s l y use t h e i r o w n c o p i n g s t r a t e g i e s w h e n e x p o s e d t o n o x i o u s s t i m u l a t i o n r e g a r d l e s s o f t h e e x p e r i m e n t a l m a n i p u l a t i o n s . T u r k , e t a l . ( 1 9 8 3 ) f o u n d in t h e i r r e v i e w of e x p e r i m e n t a l i n v e s t i g a t i o n s o f c o g n i t i v e s t r a t e g i e s w i t h p a i n , t h a t in u n d e r h a l f t h e s t u d i e s , s p o n t a n e o u s s t r a t e g i e s w e r e as g o o d as t h o s e p r o v i d e d b y t h e e x p e r i m e n t e r . When c o p i n g s t r a t e g i e s h a v e n o t been e x p e r i m e n t a l l y m a n i p u l a t e d , r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n c o g n i t i v e / a f f e c t i v e a c t i v i t y a n d p a i n t o l e r a n c e h a v e b e e n f o u n d . A l d e r a n d Lomazz i (1972) u s e d an o p e n e n d e d i n t e r v i e w a n d a s k e d s u b j e c t s w h a t t h e y d i d t o c o p e w i t h t h e i n d u c e d p a i n . R a t i n g s o f s u b j e c t s ' use o f c o p i n g s t r a t e g i e s w e r e s i g n i f i c a n t l y c o r r e l a t e d w i t h p a i n t o l e r a n c e . G e n e s t & M a n n (1978) f o u n d t h a t s e l f - r e p o r t r e c o n s t r u c t i o n s o f t h e p a i n e x p e r i e n c e d u r i n g p r e s s o r t a s k w e r e r e l a t e d t o t o l e r a n c e on t h i s t a s k . H i g h t o l e r a n c e 35 s u b j e c t s i n d i c a t e d m o r e p o w e r t o p e r s e v e r e a n d w e r e m o r e c o n v i n c e d t h e y c o u l d c o n t r o l t h e i r p a i n , w h i l e low t o l e r a n c e s u b j e c t s w e r e m o r e l i k e l y t o c a t a s t r o p h i z e a n d e x p r e s s d o u b t s t h a t t h e y c o u l d c o n t r o l t h e i r p a i n . S p a n o s , R a d t k e - B o d o r i k , F e r g u s o n , a n d J o n e s (1979) c a t e g o r i z e d r e p o r t s t o o p e n - e n d e d q u e s t i o n s a f t e r r e p e a t e d c o l d w a t e r i m m e r s i o n s . ' C a t a s t r o p h i z e r s ' s h o w e d no e v i d e n c e o f i n c r e m e n t a l p a i n t o l e r a n c e f r o m t h e f i r s t t o t h e s e c o n d i m m e r s i o n , w h i l e ' n o n - c a t a s t r o p h i z e r s ' d i d s h o w i n c r e a s e d p a i n t o l e r a n c e . F u r t h e r , t h e m a g n i t u d e o f t h i s i n c r e a s e was r e l a t e d t o t h e n u m b e r o f c o p i n g c o g n i t i o n s e m p l o y e d s u c h as i m a g e r y , d i s t r a c t i o n , a n d r e l a x i n g s e l f - s t a t e m e n t s . In an e x a m p l e o f an ' i n v i v o ' c o g n i t i v e a s s e s s m e n t a p p r o a c h w i t h c l i n i c a l p o p u l a t i o n s , A r b e r g e r , D e n n e y , a n d H u t c h i n g s (1983) e x p o s e d d y s m e n o r r h e i c a n d n o n - d y s m e n o r r h e i c w o m e n t o a m u s c l e - i s c h e m i c p a i n a n d a n a l y s e d c o g n i t i o n s r e p o r t e d w h i l e u n d e r t h e i n d u c e d p a i n . A l t h o u g h t h e r e was no d i f f e r e n c e b e t w e e n t h e g r o u p s on p a i n t h r e s h o l d o r t o l e r a n c e m e a s u r e s , t h e g r o u p s d i d d i f f e r in t h e i r r e p o r t o f w h a t t h e y w e r e d o i n g w h i l e e x p e r i e n c i n g t h e i s c h e m i c p a i n . T h e d y s m e n o r r h e i c g r o u p s t e n d e d t o ' e x a c e r b a t e t h e p a i n ' , ' c o m p a r e t h e p a i n ' t o o t h e r p a i n f u l s t i m u l i , a n d a lso ' c o g n i t i v e l y r e d i r e c t t h e i r a t t e n t i o n ' a w a y f r o m t h e p a i n m o r e t h a n t h e n o n - d y s m e n o r r h e i c w o m e n . A s s e s s m e n t w i t h c o g n i t i v e b e h a v i o r a l t r i a l s can be u s e d t o d i s t i n g u i s h a c c u r a t e s e l f - r e p o r t d a t a f r o m p o t e n t i a l l y ' m i s l e a d i n g ' o r e r r o n e o u s s e l f - r e p o r t . In t h e S p a n o s e t a l . (1979) s t u d y r o u g h l y h a l f o f t h e samp le w e r e r a t e d as i n c l u d i n g some s o r t o f c o p i n g s t r a t e g y . I n t e r e s t i n g l y , w h e n c o p i n g s u b j e c t s w e r e a s k e d i f t h e y h a d d o n e a n y t h i n g t o c o p e w i t h t h e p a i n , o n l y h a l f r e p o r t e d t h a t t h e y h a d . T h e r e f o r e a n u m b e r o f s u b j e c t s made m i s l e a d i n g c o n c l u s i o n s c o n c e r n i n g t h e i r o w n c o g n i t i o n s . S u b j e c t s h a v e a lso been f o u n d t o b e i n a c c u r a t e in p r e d i c t i n g h o w d i f f e r e n t c o g n i t i v e a c t i v i t i e s a f f e c t e d p a i n . J o h n s o n (1973) i n d u c e d i s c h e m i c p a i n w i t h a b l o o d p r e s s u r e c u f f a f t e r s u b j e c t s w e r e g i v e n i n s t r u c t i o n s in d i s t r a c t i o n a n d d i s s o c i a t i o n s t r a t e g i e s ( i n v o l v i n g a t t e n t i o n t o s e n s a t i o n s ) a n d a s k e d t o p r e d i c t w h i c h w o u l d be m o r e e f f e c t i v e . M o s t s u b j e c t s c h o s e t h e d i s t r a c t i o n s t r a t e g y as t h e o n e mos t e f f e c t i v e , y e t r a t i n g s w i t h t h e b l o o d p r e s s u r e c u f f i n d i c a t e d t h a t t h e d i s s o c i a t i v e s t r a g e g y w a s t h e m o s t e f f e c t i v e . T h u s , c o g n i t i v e ' s a m p l i n g ' d u r i n g t h e e x p e r i e n c e o f p a i n a p p e a r s t o be a m o r e a c c u r a t e d a t a s o u r c e t h a n s u b j e c t s o w n c o n c l u s i o n s a b o u t t h e i r c o g n i t i v e a c t i v i t y . F u r t h e r , c o g n i t i v e / b e h a v i o r a l t r i a l s a lso h a v e t h e a d v a n t a g e o f s i m u l t a n e o u s l y p r o v i d i n g i m p o r t a n t b e h a v i o r a l d a t a on p a i n t o l e r a n c e as has b e e n d e s c r i b e d b e l o w . E x p e r i m e n t a l P a i n I n d u c t i o n w i th Pa in P a t i e n t s . A c o n s i d e r a b l e n u m b e r o f v a r i a b l e s h a v e b e e n f o u n d t o be r e l a t e d t o p a i n t o l e r a n c e a n d p a i r r t h r e s h o l d in n o n - c l i n i c a l p o p u l a t i o n s ( W e i s e n b e r g , 1 9 7 7 ) . C o v e r t p h e n o m e n a r e l e v a n t t o c h r o n i c p a i n h a v e b e e n i n v e s t i g a t e d u s i n g i n d u c e d p a i n m e t h o d o l o g y . F o r e x a m p l e , c o g n i t i v e p r o c e s s e s m a y b e an i m p o r t a n t m e d i a t o r o f a ' h y p e r v i g i l a n c e ' t o p a i n ( c f . C h a p m a n , 1 9 7 8 ) . H y p e r v i g i l a n t i n d i v i d u a l s m a y a c t i v e l y a n d s e l e c t i v e l y s e a r c h f o r s e n s a t i o n s i n d i c a t i v e o f p a i n . M a l o w , G r i m m , a n d O l s o n ( 1 9 8 0 ) , f o u n d t h a t m y o f a s c i a l p a i n d y s f u n c t i o n s u f f e r e r s r e p o r t e d l o w e r p a i n t h r e s h o l d s t h a n n o n - p a i n c o n t r o l s w i t h p r e s s u r e i n d u c e d p a i n . T h e y a lso f o u n d t h a t t h e l o w e r t h e t h r e s h o l d t h e less l i k e l y t h e y w e r e t o i m p r o v e in t r e a t m e n t . 37 H o w e v e r , in c o n t r a s t t o t h i s m o d e l , an ' a d a p t a t i o n ' mode l p r e d i c t s t h a t c h r o n i c p a i n s u f f e r e r s s h o u l d h a v e h i g h e r t h r e s h o l d s t h a n n o n - p a i n c o n t r o l s ( R o l l m a n , 1 9 7 7 ) . When e x t e r n a l l y i n d u c e d e x p e r i m e n t a l p a i n is ' c o m p a r e d ' t o i n t e r n a l d i s c o m f o r t i t is p e r c e i v e d as less s e v e r e . Some r e s e a r c h e m p l o y i n g e x p e r i m e n t a l l y i n d u c e d p a i n in L B P p o p u l a t i o n s has s u p p o r t e d t h i s m o d e l . N a l i b o f f , C o h e n , S c h a n d l e r , a n d H e i n r i c h (1981) f o u n d h i g h e r r a d i a n t h e a t t h r e s h o l d s in low b a c k p a i n p a t i e n t s t h a n in n o n - p a i n p a t i e n t s a n d n o r m a l c o n t r o l s . Ro l lman (1983) has s u g g e s t e d f i n d i n g s in s u p p o r t o f t h e ' h y p e r v i g i l a n c e ' n o t i o n m a y be a f u n c t i o n o f g r e a t e r a f f e c t i v e i n v o l v e m e n t in t h o s e p a t i e n t samp les s t u d i e d . T h e s e i n v e s t i g a t i o n s h a v e d e m o n s t r a t e d t h e u t i l i t y o f u s i n g e x p e r i m e n t a l p a i n i n d u c t i o n m e t h o d s t o t e s t h y p o t h e s e s c o n c e r n i n g c o v e r t p r o c e s s e s . B e c a u s e v a r i a b i l i t y in p e r f o r m a n c e on i n d u c e d p a i n t a s k s has b e e n s h o w n t o be a f u n c t i o n o f c o g n i t i v e v a r i a b l e s , i t is n o t s u r p r i s i n g t h a t b e h a v i o r a l p a i n t o l e r a n c e t r i a l s h a v e been s h o w n t o be r e l a t e d t o t r e a t m e n t e f f e c t s , t r e a t m e n t o u t c o m e , a n d v a r i o u s p a t i e n t c h a r a c t e r i s t i c s . Malow a n d O l s e n (1981) f o u n d d e c r e a s e d s e n s i t i v i t y t o p a i n t h r e s h o l d in s u c c e s s f u l l y t r e a t e d c h r o n i c p a i n p a t i e n t s , b u t n o t in u n s u c c e s s f u l l y t r e a t e d p a t i e n t s . S t e r n b a c h (1974) has u s e d a m u s c l e i s c h e m i c t e c h n i q u e t o d e r i v e a p a i n r a t i o , b a s e d on a c o m p a r i s o n b e t w e e n t h e p a t i e n t s ' b a c k p a i n , t h e m u s c l e i s c h e m i c p a i n a n d t h e p a t i e n t s ' p a i n t o l e r a n c e . T h e d e r i v e d r a t i o has b e e n s h o w n t o d e c r e a s e a f t e r t r e a t m e n t . Pope e t a l . (1980) f o u n d t h a t a g r o u p o f b a c k p a i n p a t i e n t s w h o w e r e i n t o l e r a n t o f p a i n , as a s s e s s e d b y t h e m u s c l e i s c h e m i c p r o c e d u r e , d e m o n s t r a t e d r e d u c e d s p i n a l m o b i l i t y , s t r a i g h t leg r a i s i n g , a n d a l t e r e d f l e x o r - e x t e n s o r m u s c l e b a l a n c e c o m p a r e d t o a p a i n t o l e r a n t g r o u p . S i m i l a r l y , t h e r o l e o f a f f e c t s t a t e s in p a i n has b e e n e x p l o r e d w i t h e x p e r i m e n t a l l y i n d u c e d p a i n . T i m m e r m a n s a n d S t e r n b a c h (1976) f o u n d t h a t t h e r e p o r t e d i n t e n s i t y o f p a i n as m e a s u r e d b y a m u s c l e - i s c h e m i c p a i n r a t i o was g r e a t e r in d e p r e s s e d p a i n p a t i e n t s . R e s e a r c h on n o n - p a i n d e p r e s s e d s u b j e c t s , h o w e v e r , has d e m o n s t r a t e d b o t h i n c r e a s e d t o l e r a n c e ( D a v i s , B u s c h b a u m , £• B u n n e y , 1979) a n d d e c r e a s e d t o l e r a n c e ( G a n c h r o w , S t e i n e r , & K l e i n e r , 1978) on a c o l d p r e s s o r t a s k w h e n c o m p a r e d t o n o n - p a i n n o n - d e p r e s s e d s u b j e c t s . Each p a i n i n d u c t i o n p r o c e d u r e has a d v a n t a g e s a n d l i m i t a t i o n s f o r a s s e s s m e n t a p p l i c a t i o n s . F o r e x a m p l e , o n e l i m i t a t i o n o f m u s c l e i s c h e m i c p r o c e d u r e s has been t h e p r o l o n g e d e x p o s u r e r e q u i r e d t o a c h i e v e t o l e r a n c e . H a v i n g a c e i l i n g on e x p o s u r e t i m e , in o r d e r t o p r e v e n t t i s s u e d a m a g e , may r e d u c e t h e s e n s i t i v i t y t o g r o u p d i f f e r e n c e s ( S t e r n b a c h , D e e m s , T i m m e r m a n s , & H u e y , 1 9 7 7 ) . F u r t h e r , s u b t l e v a r i a t i o n s in t h e i s c h e m i c m u s c l e t a s k h a v e b e e n s h o w n t o a l t e r t o l e r a n c e s u b s t a n t i a l l y ( M o o r e , D u n c a n , S c o t t , G r e g g , & G h i a , 1979) a n d t h e r e h a v e been d e m o n s t r a t i o n s o f a l ack o f a l i n e a r r e l a t i o n s h i p b e t w e e n p a i n e s t i m a t e a n d e l a p s e d t i m e ( F o x , S t e g e r , & J e n n i s e n , 1 9 7 9 ) . On t h e o t h e r h a n d , b o t h i n d i v i d u a l v a r i a b i l i t y in t o l e r a n c e a n d t h e o v e r a l l mean t i m e t a k e n t o r e a c h t o l e r a n c e is less f o r c o l d - p r e s s o r p r o c e d u r e s . H o w e v e r , t o l e r a n c e on t h e c o l d p r e s s o r can be a f f e c t e d b y t h i c k n e s s o f s u b c u t a n e o u s f a t a n d s t a n d a r d i z a t i o n o f t e m p e r a t u r e makes t h e a d m i n i s t r a t i o n m o r e d i f f i c u l t . T h e r e f o r e , i n d u c e d p r e s s u r e p a i n was c h o s e n in t h i s i n v e s t i g a t i o n b e c a u s e o f t h e ease of a d m i n i s t r a t i o n , s t a n d a r d i z a t i o n , a n d p r o d u c t i o n of s e n s a t i o n s m o r e a k i n t o s k e l e t a l n o c i c e p t i o n t h a n i s c h e m i c o r t e m p e r a t u r e p a i n . T h e p r e s s u r e p a i n p r o c e d u r e has b e e n o u t l i n e d in t h e m e t h o d s s e c t i o n b e l o w . Overt, Nonverbal, Behavioral Aspects of Pain. Pain behavior and expressive displays serve a communicative function (Craig, 1978; Fordyce, 1978). Pain and distress behavior engages health care providers and significant others to help relieve discomfort and distress. These, therefore, have been identified as important assessment targets since these behaviors serve to maintain maladaptive chronic pain responses (Johnson, 1977; Wooley et al., 1978). The subjective experience of pain can be inferred from verbal and non-verbal behavioral indicators of discomfort and distress or avoidance of stimuli which produce those signs (Fordyce, 1978). Fordyce (1976) has argued that verbal reports are subjective, therefore not verifiable, and subject to distortion along the lines previously discussed. Overt behavior, however, is observable and publicly verifiable and therefore constitutes a less distorted index. Non-verbal behaviors such as paralinguistic vocalizations, autonomic reflexes, facial expressions, gesticulations, and postural adjustments have been used routinely in the clinical assessment of pain (Craig &• Prkachin, 1983). Because of distrust of self-report among clinicians and the general public, non-verbal indicators are more likely to be relied upon in judging the severity of pain. A preference for non-verbal indicators was indicated in a study by Johnson (1977) who found that nurses reported physiological signs, body movements, and facial expression to be easier indexes to use in pain assessment than verbal communication. Others have pointed to the necessity of assessing verbal and non-verbal behaviors simultaneously (Bookwater, 40 J o h n s o n , & V o l k e r t , 1 9 7 8 ) . T h e d i s c r e p a n c y b e t w e e n v e r b a l r e p o r t a n d n o n - v e r b a l b e h a v i o r s has b e e n o b s e r v e d t o b e g r e a t e r in c h r o n i c p a i n p a t i e n t s t h a n in a c u t e p a i n c o n d i t i o n s ( T e s k e , D a u t & C l e e l a n d , 1 9 8 3 ) . I t has been d e m o n s t r a t e d , f o r e x a m p l e , t h a t c h r o n i c p a i n p a t i e n t s w i l l r e p o r t h i g h e r l e v e l s o f p a i n t o a n e u r o s u r g e o n t h a n t o a p s y c h o l o g i s t o r t o a p s y c h i a t r i s t w i t h i n t h e same h o u r ( I g n e l z i , A t k i n s o n , & K r e m e r , 1 9 8 0 ) . E v e n t h o u g h o v e r t b e h a v i o r s a r e o b j e c t i v e a n d v e r i f i a b l e , i n f e r e n c e s d r a w n r e g a r d i n g t h e s e b e h a v i o r s r e m a i n p r o b l e m a t i c . C o n t e x t u a l o r i n d i v i d u a l d i f f e r e n c e v a r i a b l e s may a f f e c t e x a g g e r a t i o n o r a t t e n u a t i o n o f e x p r e s s i o n s o r b e h a v i o r s c o n v e y i n g p a i n ( C r a i g & P r k a c h i n , 1 9 8 3 ) . E v e n t h o u g h n o n - v e r b a l b e h a v i o r s a r e o b s e r v a b l e , t h e y a r e a lso s u b j e c t t o d i s t o r t i o n ( C r a i g & P r k a c h i n , 1983; T u r k , e t a l . , 1 9 8 3 ) . A l s o , o b s e r v e r s can m a k e e r r o n e o u s j u d g e m e n t s b a s e d on p a i n e x p r e s s i o n ( J a c o x , 1980; P r k a c h i n , C u r r i e , & C r a i g , 1 9 8 3 ) . C l i n i c i a n s may use ' a c u t e ' p a i n s i g n s o f d i s c o m f o r t a n d d i s t r e s s w h e n t h e s e may n o t be s u f f i c i e n t , o r a p p l i c a b l e t o ' c h r o n i c ' p a i n ( J o h n s o n , 1977) o r a c t u a l l y c o v a r y w i t h t h e p a i n e x p e r i e n c e . T h i s is w h y t h e r e is a n e e d f o r " s t a n d a r d i z e d samp les o f p a t i e n t b e h a v i o r " ( F o r d y c e , 1983) a n d a need f o r c o d i n g s y s t e m s t o assess p a i n a n d t h e e m p i r i c a l v a l i d a t i o n o f t h e s e s y s t e m s ( C r a i g & P r k a c h i n , 1983 ; P r k a c h i n , C u r r i e , & C r a i g , 1 9 8 3 ) . Some a t t e m p t s h a v e b e e n made a t u s i n g s t a n d a r d i z e d b e h a v i o r a l a s s e s s m e n t s y s t e m s w i t h C L B P p a t i e n t s . K e e f e a n d B l o c k (1982) d e v e l o p e d a r e l i a b l e o b s e r v a t i o n s y s t e m t o assess t h e o c c u r e n c e of p a i n b e h a v i o r s ( i . e . , g u a r d e d m o v e m e n t , b r a c i n g , r u b b i n g , g r i m a c i n g , & s i g h i n g ) in a s t a n d a r d 10 m i n u t e a s s e s s m e n t s e s s i o n . T h e f r e q u e n c y o f d i s c r e t e p a i n b e h a v i o r s was s h o w n t o be c o r r e l a t e d w i t h p a t i e n t a n d i n d e p e n d e n t o b s e r v e r r a t i n g s o f p a i n i n t e n s i t y . F u r t h e r , t h e f r e q u e n c y o f t h e s e b e h a v i o r s has been s h o w n t o d e c r e a s e w i t h t r e a t m e n t a n d is c o r r e l a t e d w i t h c h a n g e in p a i n r a t i n g s . Se res a n d Newman (1976) u s e d s t a n d a r d r a n g e o f m o t i o n a n d b o d y p o s i t i o n m e a s u r e s as a c r i t e r i o n o f C L B P b e h a v i o r . T h e s e b e h a v i o r a l i n d i c a t o r s w e r e a lso f o u n d t o i m p r o v e w i t h t r e a t m e n t . H y d e (1986) e x a m i n e d f a c i a l e x p r e s s i o n u s i n g t h e Fac ia l A c t i o n C o d i n g S y s t e m ( F A C S ) in C L B P p a t i e n t s u n d e r g o i n g p a i n f u l p h y s i c a l r a n g e o f m o t i o n e x e r c i s e s . Wh i le no e f f e c t was f o u n d f o r i n s t r u c t i o n s t o e x a g g e r a t e o r a t t e n u a t e e x p r e s s i o n s , t h e r e was a t e n d e n c y f o r w o m e n t o r e c e i v e h i g h e r r a t i n g s o f g l o b a l f a c i a l e x p r e s s i v e n e s s t h a n m e n . G l o b a l e x p r e s s i v e n e s s was a lso f o u n d t o c o r r e l a t e w i t h t h e use o f a f f e c t i v e p a i n d e s c r i p t o r s , d u r a t i o n o f t h e p a i n c o m p l a i n t , a n d s e v e r i t y o f d i s a b i l i t y . A s s e s s m e n t w i t h V e r b a l D e s c r i p t o r s . A d j e c t i v e d e s c r i p t o r s o f t h e p a i n e x p e r i e n c e h a v e been u s e d t o assess t h e s u b j e c t i v e e x p e r i e n c e o f p a i n ( M e l z a c k , 1975; 1 9 8 3 a ) . T h e r e a p p e a r s t o be s u p p o r t f o r d i s t i n c t g r o u p i n g s o f v e r b a l p a i n d e s c r i p t o r s r o u g h l y c o r r e s p o n d i n g t o s e n s o r y , a f f e c t i v e , a n d e v a l u a t i v e c o m p o n e n t s o f t h e s u b j e c t i v e p a i n e x p e r i e n c e ( M e l z a c k , 1 9 7 5 ) . F u r t h e r , t h e p a t t e r n o f v e r b a l p a i n d e s c r i p t i o n has been s h o w n t o d i f f e r e n t i a t e , t o some e x t e n t , d i f f e r e n t p a i n s y n d r o m e s ( D u b u i s s o n & M e l z a c k , 1 9 7 6 ) . E x p e r i m e n t a l p a i n i n d u c t i o n r e s e a r c h has s h o w n t h a t i n d i v i d u a l s can r e l i a b l y d i s c r i m i n a t e a n d r a t e d i f f e r e n t i a l l y t h e s e n s o r y a n d a f f e c t i v e c o m p o n e n t s o f t h e i r p a i n e x p e r i e n c e ( J o h n s o n , 1 9 7 3 ) . F u r t h e r , i t has 42 been s h o w n t h a t a n a l g e s i c s can d i f f e r e n t i a l l y a f f e c t s e n s o r y a n d a f f e c t i v e v e r b a l r a t i n g d e s c r i p t o r sca les ( G r a c e l y , M c G r a t h , & D u b n e r , 1 9 7 8 ; 1 9 7 9 ) . A s a f f e c t i v e d i s t r e s s i n c r e a s e s , v e r b a l p a i n d e s c r i p t i o n becomes m o r e ' d i f f u s e ' , r e f l e c t i n g a n u m b e r o f d i m e n s i o n s r e l a t e d t o s u f f e r i n g , a n d less t o t h e s p e c i f i c s e n s o r y q u a l i t i e s o f p a i n ( K r e m e r & A t k i n s o n , 1 9 8 3 ) . A f f e c t i v e l y l aden v e r b a l p a i n d e s c r i p t o r s may r e f l e c t m o r e e m o t i o n a l o r p e r s o n a l i t y d i s t u r b a n c e ( M c C r e a r y , 1 9 8 3 ) . I n v e s t i g a t i o n s h a v e f o u n d t h a t p s y c h o l o g i c a l d i s t u r b a n c e in C L B P p a t i e n t s , as i n d i c a t e d b y t h e M M P I , was a s s o c i a t e d w i t h e n d o r s e m e n t o f p a i n d e s c r i p t o r s e m p h a s i z i n g a f f e c t i v e a n d e v a l u a t i v e d i m e n s i o n s r a t h e r t h a n s e n s o r y d i m e n s i o n s ( M c C r e a r y & T u r n e r , 1983; K r e m e r & A t k i n s o n , 1 9 8 3 ) . C o n c l u s i o n s . M e a s u r e m e n t o f p a i n r e l e v a n t t h o u g h t s , f e e l i n g s , a n d b e h a v i o r s is a m i n i m u m r e q u i r e m e n t f o r a d e q u a t e a s s e s s m e n t o f t h e ' m u l t i d i m e n s i o n a l ' c h r o n i c p a i n e x p e r i e n c e . I t was p r o p o s e d t h a t m e a s u r e s o f c o g n i t i v e / a f f e c t i v e p r o c e s s e s d u r i n g p a i n , e x p e r i m e n t a l p a i n t o l e r a n c e , o v e r t p a i n b e h a v i o r , a n d v e r b a l d e s c r i p t o r s w o u l d c o n s t i t u t e an a s s e s s m e n t b a t t e r y t h a t was c o m p r e h e n s i v e a n d a d e q u a t e l y s e n s i t i v e t o v a r i a b l e s h y p o t h e s i z e d t o m e d i a t e a n d m a i n t a i n i n c o n g r u e n t c h r o n i c p a i n . In c o n t r a s t t o t h e a s s e s s m e n t a p p r o a c h e s o u t l i n e d a b o v e , some r e s e a r c h on C L B P w i t h t r a d i t i o n a l p s y c h o m e t r i c i n s t r u m e n t s has been a d d r e s s e d b e l o w . A l s o , as C L B P p a t i e n t s w e r e t h e f o c u s o f t h i s i n v e s t i g a t i o n , some g e n e r a l r e s e a r c h a n d b a c k g r o u n d i n f o r m a t i o n a b o u t t h i s c h r o n i c p a i n c o n d i t i o n has b e e n r e v i e w e d in t h e f o l l o w i n g s e c t i o n . 43 C h r o n i c Low B a c k Pa in B a c k g r o u n d to t h e P r o b l e m . P R E V A L E N C E . C h r o n i c low b a c k p a i n is t h e l e a d i n g c a u s e o f p h y s i c a l l i m i t a t i o n s a n d d i s a b i l i t y in p e r s o n s u n d e r 45 y e a r s o f age ( F l o r & T u r k , 1 9 8 4 ) . N a g i , R i l e y , & N e w b y (1973) s u r v e y e d 1100 a d u l t s i n t h e U . S . a n d f o u n d 18% r e p o r t e d p e r s i s t e n t b a c k a c h e . O f t h e s e , 44% r e p o r t e d t h a t b a c k a c h e r e s u l t e d in s i g n i f i c a n t i m p a i r m e n t o f t h e i r a b i l i t y t o w o r k . B a c k a c h e s u f f e r e r s a lso i n d i c a t e d a l e v e l o f h e a l t h c a r e u t i l i z a t i o n w h i c h was t w i c e t h a t o f i n d i v i d u a l s w i t h o t h e r f u n c t i o n a l i m p a i r m e n t s a n d o f i n d i v i d u a l s w i t h o u t b a c k a c h e . I t has b e e n e s t i m a t e d t h a t 60-80% o f p e o p l e w i l l s u f f e r f r o m s i g n i f i c a n t b a c k p a i n a t some p o i n t in t h e i r l i f e ( F l o r & T u r k , 1984; K e l s e y & W h i t e , 1 9 8 0 ) , a l t h o u g h m o s t w i l l e x p e r i e n c e r e l i e f w i t h o u t h e a l t h c a r e i n t e r v e n t i o n ( N a c h e m s o n , 1976; W a d d e l l , 1 9 8 2 ) . Y e t , o f p a t i e n t s w h o s e p a i n p e r s i s t s f o r m o r e t h a n 6 m o n t h s , o n l y 50% h a v e been f o u n d t o r e t u r n t o w o r k ( C a l l i e t , 1 9 8 1 ) . In a d d i t i o n , i t has b e e n e s t i m a t e d t h a t o f 1.25 m i l l i o n in t h e U n i t e d S t a t e s w h o s u f f e r e d a b a c k i n j u r y in o n e c a l e n d a r y e a r , 6 5 , 0 0 0 w e r e p e r m a n e n t l y d i s a b l e d ( B e a l s & H i c k m a n , 1 9 7 2 ) . T h e e c o n o m i c i m p a c t o f C L B P has been s u b s t a n t i a l . In a s t u d y o f o v e r 1 0 , 0 0 0 c o m p e n s a b l e i n j u r i e s in W a s h i n g t o n s t a t e in 1977, 25% w e r e f o u n d t o be b a c k r e l a t e d ( L o e s e r , 1 9 8 0 ) . H o w e v e r , t h e s e same i n j u r i e s a c c o u n t e d f o r 36% of t h e c o m p e n s a t i o n p a y m e n t s made in t h a t y e a r . T h e c o s t o f c h r o n i c b a c k d i s o r d e r i n c l u d i n g w o r k l o s t a n d h e a l t h c a r e c o s t s has b e e n e s t i m a t e d a t $ 1 7 . 6 b i l l i o n a n n u a l l y in t h e U . S . ( B o n i c a , 1980) a n d 1 b i l l i o n p o u n d s a n n u a l l y in t h e U . K . ( W a d d e l l , 1 9 8 2 ) . E T I O L O G Y . A s w i t h o t h e r c h r o n i c p a i n c o n d i t i o n s , C L B P a p p e a r s t o h a v e m u l t i p l e e t i o l o g i e s . T h e p h y s i c a l e t i o l o g y o f C L B P has o f t e n b e e n e l u s i v e f o r a s i g n i f i c a n t p r o p o r t i o n o f s u f f e r e r s . T h e p r i m a r y p h y s i c a l c a u s e o f C L B P has b e e n p r o p o s e d t o r e s u l t f r o m a b n o r m a l a c t i v i t y in n e r v e r o o t f i b e r s d u e t o s l i g h t c h a n g e s in t h e s u r r o u n d i n g v e r t e b r a e a n d t i s s u e s ( M e l z a c k & W a l l , 1 9 8 3 ) . A c c o r d i n g t o F l o r a n d T u r k ( 1 9 8 4 ) , t h i s p h y s i c a l p a t h o g e n e s i s has been a s s u m e d t o r e s u l t f r o m ( a ) d e g e n e r a t i v e p r o c e s s e s ( p r i m a r i l y o f t h e i n t e r v e r t e b r a l d i s c s ) , ( b ) s t r u c t u r a l a b n o r m a l i t i e s , ( c ) m u s c u l a r a n d l i g a m e n t o u s d y s f u n c t i o n , ( d ) t r a u m a t i c i n j u r y a n d o c c u p a t i o n a l f a c t o r s , a n d ( e ) i n f l a m a t o r y c o n d i t i o n s . I t has b e e n e s t i m a t e d , h o w e v e r , t h a t as m a n y as 60-78% o f p a t i e n t s w h o s u f f e r C L B P h a v e no a p p a r e n t p a t h o p h y s i o l o g i c a l b a s i s f o r t h e i r p a i n ( L o e s e r , 1980; M e l z a c k & W a l l , 1 9 8 3 ) . Some C L B P , f o r w h i c h o b j e c t i v e e v i d e n c e o f an o r g a n i c c o n d i t i o n is l a c k i n g , has b e e n a t t r i b u t e d t o u n d i a g n o s e d a b n o r m a l i t i e s o f t h e s p i n e ( G u n n & M i l b r a n d t , 1978) o r h y p e r r e a c t i v i t y o f t h e m u s c u l a t u r e o f t h e b a c k ( D o l c e & R a c z y n s k i , 1985; F l o r e t a l . , 1 9 8 5 ) . S t i l l , e p i d e m i o l o g i c a l s u r v e y s o f b a c k a c h e in g e n e r a l m e d i c a l p r a c t i c e h a v e f o u n d t h e c o n d i t i o n t o be m o r e c l o s e l y a s s o c i a t e d w i t h e p i s o d e s o f a n x i e t y a n d d e p r e s s i o n a n d m o r e e m o t i o n a l l y s t r e s s f u l l i f e e v e n t s t h a n o t h e r p h y s i c a l i m p a i r m e n t s ( F r y m o y e r e t a l . , 1 9 8 0 ) . T h u s , v a r i o u s p s y c h o l o g i c a l mode ls o f p a i n h a v e b e e n p r o p o s e d t o e x p l a i n c h r o n i c b a c k p a i n ( T u r k & F l o r , 1 9 8 4 ) : ( a ) p s y c h o d y n a m i c mode ls ( c f . E n g l e , 1 9 5 9 ) , ( b ) f a m i l y a n d s y s t e m s mode ls ( c f . W a r i n g , 1 9 7 7 ) , ( c ) r e s p o n d e n t c o n d i t i o n i n g mode ls ( c f . G e n t r y & B e r n a l , 1 9 7 7 ) , ( d ) o p e r a n t l e a r n i n g mode ls ( c f . F o r d y c e , 45 1 9 7 9 ) , ( e ) soc ia l a n d o b s e r v a t i o n a l l e a r n i n g mode ls ( c f . C r a i g , 1 9 8 3 ) , a n d ( f ) c o g n i t i v e - b e h a v i o r a l mode ls ( c f . T u r k e t a l . , 1 9 8 3 ) . T h e s e p s y c h o l o g i c a l p e r s p e c t i v e s a r e b y no means m u t u a l l y e x c l u s i v e as c o n s i d e r a b l e o v e r l a p b e t w e e n t h e mode ls e x i s t s . T o d a t e , r e s e a r c h does n o t s u g g e s t o v e r w h e l m i n g l y a n y o n e p a r t i c u l a r mode l o f p h y s i c a l o r p s y c h o l o g i c a l p a t h o g e n e s i s o f C L B P ( M u r r a y , 1 9 8 2 ) . T R E A T M E N T . Somat i c t r e a t m e n t f o r t h e a l l e v i a t i o n o f C L B P has h a d m i x e d s u c c e s s . L o n g t e r m s u c c e s s r a t e s f o r s u r g i c a l i n t e r v e n t i o n a v e r a g e s b e t w e e n 30-40% ( F l o r & T u r k , 1984) w h i l e s u c c e s s w i t h m e d i c a t i o n o c c u r s in r o u g h l y 60% o f cases ( M e l z a c k & W a l l , 1983) b u t may be as low as 10% a f t e r 5 y e a r s ( G o t t l i e b , e t a l . , 1 9 7 7 ) . S t u d i e s w i t h o t h e r s o m a t i c - b a s e d t r e a t m e n t s , s u c h as s t e r o i d i n j e c t i o n s , c h e m o n u c l e o l y s i s , n e r v e b l o c k s , a n d p h y s i c a l t h e r a p y , h a v e r e p o r t e d s u c c e s s r a t e s in e x c e s s o f 50% ( F l o r & T u r k , 1 9 8 4 ) . T h e o u t c o m e o f p s y c h o l o g i c a l l y - b a s e d t h e r a p i e s f o r C L B P is p r o m i s i n g b u t i n c o n c l u s i v e . W h i l e i m p r e s s i v e r e s u l t s h a v e been r e p o r t e d , w i t h u p t o 75% o f c h r o n i c p a t i e n t s s u c c e s s f u l l y t r e a t e d w i t h o p e r a n t a p p r o a c h e s ( A n d e r s o n , C o l e , G u l l i c k s o n , H u d g e n s , & R o b e r t s , 1977; C a i r n s , T h o m a s , M o o n e y , & Pace , 1 9 7 6 ) , no c o n t r o l l e d s t u d i e s h a v e b e e n u n d e r t a k e n . U n c o n t r o l l e d s t u d i e s o f EMG b i o f e e d b a c k a n d r e l a x a t i o n h a v e d e m o n s t r a t e d s u c c e s s r a t e s o f u p t o 60%, b u t t h e r e h a v e a lso b e e n e q u i v o c a l r e s u l t s in c o n t r o l l e d o u t c o m e s t u d i e s ( T u r k & F l o r , 1 9 8 4 ) . P r o m i s i n g c o g n i t i v e - b e h a v i o r a l a p p r o a c h e s h a v e p r o d u c e d e f f e c t s l a s t i n g f o r 2 y e a r s a n d h a v e b e e n f o u n d t o b e s u p e r i o r t o r e l a x a t i o n a n d no t r e a t m e n t c o n t r o l s ( T u r n e r , 1 9 8 2 ) . 46 C o m p r e h e n s i v e t r e a t m e n t p a c k a g e s i n c l u d i n g b o t h s o m a t i c a n d p s y c h o l o g i c a l l y b a s e d t r e a t m e n t s h a v e p r o d u c e d t h e m o s t f a v o r a b l e r e s u l t s b u t t h e r e c l e a r l y a r e p r o b l e m s in s p e c i f y i n g t h e s o u r c e o f t h e c h a n g e s . S u c c e s s r a t e s o f u p t o 79% d e m o n s t r a t i n g u n i m p a i r e d p h y s i c a l f u n c t i o n i n g a t d i s c h a r g e a n d 82% d e m o n s t r a t i n g r e t u r n t o w o r k o r t r a i n i n g h a v e b e e n r e p o r t e d a t a 6 m o n t h f o l l o w - u p ( G o t t l i e b , e t a l . , 1 9 7 7 ) . I n t e r p r e t a t i o n o f a n y t r e a t m e n t o u t c o m e r e s u l t s m u s t be u n d e r t a k e n c a u t i o u s l y s i n c e m e t h o d o l o g i c a l p r o b l e m s a b o u n d . T h e r e has been c o n s i d e r a b l e v a r i a t i o n in t h e l e n g t h o f f o l l o w u p , t y p e o f o u t c o m e m e a s u r e s u s e d , t y p e a n d a m o u n t o f t r e a t m e n t , as w e l l as f l a w s s u c h as s u b j e c t s e l f - s e l e c t i o n t o t r e a t m e n t , i n a d e q u a t e c o n t r o l s , a n d u n v a l i d a t e d d e p e n d e n t m e a s u r e s ( D o l c e , 1 9 8 4 ) . F l o r a n d T u r k (1984) h a v e a lso n o t e d t h a t j u s t a b o u t a n y f o r m o f i n t e r v e n t i o n w o r k s f o r a c u t e b a c k p a i n . T h e n e c e s s i t y o f a d e q u a t e c o n t r o l s in d e m o n s t r a t i n g t r e a t m e n t e f f e c t s is o b v i o u s s i n c e i t has been s h o w n t h a t w i t h c o n s e r v a t i v e m a n a g e m e n t a lone ( u s u a l l y c o n s i s t i n g o f b e d r e s t ) , as m a n y as 50% h a v e r e p o r t e d r e l i e f f r o m p a i n ( G o t t l i e b , e t a l . , 1 9 7 7 ) . F u r t h e r , i t has b e e n e s t i m a t e d t h a t 30% o f al l p r o c e d u r e s a n d t r e a t m e n t s f o r b a c k a c h e p r o v i d e a " p l a c e b o " r e s p o n s e t h a t can l a s t u p t o 3 m o n t h s ( W a d d e l l , 1 9 8 2 ) . R e g a r d l e s s o f o u t c o m e r e s e a r c h d e s i g n p r o b l e m s , e t i o l o g y s t i l l c a n n o t be i n f e r r e d on t h e b a s i s o f t r e a t m e n t o u t c o m e . F o r e x a m p l e , some s o m a t i c a l l y b a s e d t r e a t m e n t s may w o r k b e c a u s e t h e y p r o v i d e p s y c h o l o g i c a l s u p p o r t o r a r e i n t e r p r e t e d b y p a t i e n t s as " f i x i n g " t h e p r o b l e m . C o n v e r s e l y , some p s y c h o l o g i c a l l y b a s e d t r e a t m e n t s may w o r k 47 b e c a u s e t h e y r e m o v e r e s i s t a n c e a n d e n h a n c e c o o p e r a t i o n a n d c o m p l i a n c e t o med ica l t r e a t m e n t r e g i m e n s w h i c h a l t e r t h e b a c k p a i n c o n d i t i o n . A n o t h e r p r o b l e m w i t h t r e a t m e n t o u t c o m e s t u d i e s , a n d w h i c h is mos t r e l e v a n t t o t h i s i n v e s t i g a t i o n , has b e e n t h e t e n d e n c y t o e m p h a s i z e ' s i m i l a r i t i e s ' a m o n g p a t i e n t s w i t h C L B P as o p p o s e d t o ' d i f f e r e n c e s ' . O n e i s s u e t h a t has r e c e i v e d l i t t l e a t t e n t i o n is t h e a d h e r e n c e t o a ' u n i f o r m i t y m y t h ' w i t h r e s p e c t t o p a i n p a t i e n t s in g e n e r a l ( T u r k , e t a l . , 1983) a n d C L B P p a t i e n t s in p a r t i c u l a r ( B l o c k , 1982; F l o r & T u r k , 1984; F o r d y c e , 1976; T u r k & F l o r , 1 9 8 4 ) . M o s t i m p o r t a n t l y , t h e r e a r e c l e a r d i f f e r e n c e s in t h e p a t h o p h y s i o l o g i c a l m e c h a n i s m s u n d e r l y i n g d i f f e r e n t C L B P g r o u p s ( B l o c k , 1982; F l o r & T u r k , 1 9 8 4 ) . Some o f t h e p s y c h o l o g i c a l l i t e r a t u r e , h o w e v e r , has f o s t e r e d h o m o g e n e o u s c o n c e p t i o n s o f t h e s e p a t i e n t s s u c h as t h e " l o w - b a c k l o s e r " ( S t e r n b a c h , W o l f , M u r p h y , & A k e s o n , 1973) o r t h e 5 " D s " ( i . e . , D r u g m i s u s e , D y s f u n c t i o n , D i s u s e , D e p r e s s i o n , & D i s a b i l i t y ) ( B r e n a & C h a p m a n , 1 9 8 1 ) . B a c k p a i n is m u l t i p l y d e t e r m i n e d a n d v a r i e s in m a n i f e s t a t i o n f r o m o n e i n d i v i d u a l t o t h e n e x t ( c f . S t e r n b a c h , 1 9 7 4 ) . T h i s o b s e r v a t i o n p o i n t s t o t h e v a l u e of p s y c h o l o g i c a l a s s e s s m e n t r e s e a r c h a d d r e s s i n g p s y c h o l o g i c a l m e c h a n i s m s a n d s u b g r o u p d i f f e r e n c e s s u c h as t h e C L B P p a t i e n t s w h o p r e s e n t w i t h i n c o n g r u e n t p a i n s i n c e i d e n t i f i c a t i o n o f t h i s p a t i e n t s u b g r o u p has i m p o r t a n t i m p l i c a t i o n s f o r t r e a t m e n t a n d p a t i e n t m a n a g e m e n t ( W a d d e l l e t a l . , 1 9 8 4 ) . S u b g r o u p s o f C L B P P a t i e n t s . P s y c h o l o g i c a l f a c t o r s in t h e m a i n t e n a n c e o f c h r o n i c p a i n d i s a b i l i t i e s w o u l d a p p e a r t o b e i m p o r t a n t b e c a u s e t h e y m a y s e r v e t o u n d e r m i n e s u r g i c a l a n d r e h a b i l i t a t i o n e f f o r t s in C L B P . Fo r i n s t a n c e , a 48 n u m b e r o f s t u d i e s h a v e s h o w n p s y c h o m e t r i c t e s t s c o r e s t o be p r e d i c t i v e o f r e s p o n s e t o s u r g i c a l i n t e r v e n t i o n f o r b a c k a c h e ( H a n v i k , 1 9 5 1 ; K u p e r m a n , G o l d e n , & B l u m e r , 1979; O o s t d a m , D u i v e n v o o r d e n , & P o n d a a g , 1 9 8 1 ; P h e a s a n t , G i l b e r t , G o l d f a r b , & H e r r o n , 1979; W i l f l i n g , K l o n o f f , & K o k a n , 1973; W i l t s e & R o c c h i o , 1 9 7 5 ) . H o w e v e r , t h e ' h i t r a t e ' o r a c c u r a c y o f t h e s e p r e d i c t i o n s may be t o o low t o w a r r a n t r e l i a n c e on t e s t s c o r e i n d i c a t o r s in i n d i v i d u a l cases ( M u r r a y , 1 9 8 2 ) . Some s t u d i e s h a v e d e m o n s t r a t e d b e t t e r p r e d i c t i v e p o w e r w i t h t h e i n c l u s i o n o f m e d i c a l h i s t o r y a n d d e m o g r a p h i c v a r i a b l e s ( O o s t d a m & D u i v e n v o o r d e n , 1 9 8 3 ) . R e s e a r c h e x a m i n i n g t h e use o f t h e p s y c h o m e t r i c t e s t s t o p r e d i c t r e s p o n s e t o c o n s e r v a t i v e m e d i c a l i n t e r v e n t i o n s ( i . e . , b e d r e s t , a n a l g e s i c m e d i c a t i o n ) h o w e v e r has n o t y i e l d e d c o n s i s t e n t r e s u l t s ( M c C r e a r y , T u r n e r , & D a w s o n , 1 9 7 9 ) . P s y c h o m e t r i c t e s t s c o r e s h a v e been u s e d t o i d e n t i f y s u b g r o u p s o f p a t i e n t s t h a t c l u s t e r t o g e t h e r . U s i n g t h e M M P I , c l i n i c a l l y e l e v a t e d a n d u n e l e v a t e d c l u s t e r s f o r male a n d f o r f e m a l e C L B P p a t i e n t s h a v e b e e n f o u n d ( B r a d l e y , 1 9 8 3 ) . T h e g r o u p e x h i b i t i n g m o r e p s y c h o p a t h o l o g y d e m o n s t r a t e d m o r e c o n t a c t w i t h h e a l t h c a r e p r o f e s s i o n a l s a n d r a t e d t h e i r p a i n as m o r e i n t e n s e in b o t h t h e male a n d fema le g r o u p s . F u r t h e r , males in t h e e l e v a t e d g r o u p s h a d h i g h e r r a t e s o f m e d i c a t i o n c o n s u m p t i o n a n d u t i l i z e d m o r e t r e a t m e n t r e s o u r c e s . O t h e r i n v e s t i g a t i o n s h a v e f o u n d s i m i l a r c l u s t e r s , w i t h r e s t r i c t e d p h y s i c a l a n d soc ia l a c t i v i t y ( A r m e n t r o u t , M o o r e , P a r k e r , H e w i t t , & F e l t z , 1 9 8 2 ) , i n c r e a s e d d u r a t i o n a n d h o s p i t a l i z a t i o n ( M c G i l l , L a w l i s , S e l b y , M o o n e y , & M c C o y , 1 9 8 2 ) , a n d p o o r r e s p o n s e t o t r e a t m e n t ( M c C r e a r y , 1985) a s s o c i a t e d w i t h t h e c l i n i c a l l y e l e v a t e d MMPI sca le c l u s t e r s . M c C r e a r y (1985) has 49 c h a r a c t e r i z e d t h e b a c k p a i n p a t i e n t s i d e n t i f i e d b y t h e e l e v a t e d sca le c l u s t e r s as h a v i n g a " m o r e i n t e n s e p a i n p o r t r a y a l " . Some o f t h e e a r l i e s t w o r k w i t h s e l f - r e p o r t a s s e s s m e n t o f C L B P e x a m i n e d d i f f e r e n c e s b e t w e e n b a c k p a i n p a t i e n t s w i t h o r t h o p e d i c , r a d i o l o g i c , a n d / o r n e u r o l o g i c s i g n s i n d i c a t i v e o f o r g a n i c p a t h o l o g y a n d t h o s e w i t h o u t s u c h s i g n s . H a n v i k (1951) d e v i s e d a sca le f r o m t h e MMPI t o d i f f e r e n t i a t e t h e s e g r o u p s a l t h o u g h s u b s e q u e n t w o r k has n o t f o u n d t h e sca le t o b e a u s e f u l d i s c r i m i n a t o r ( F r e e m a n , C a s l y n , & L o u c k s , 1 9 7 6 ) . S u b s e q u e n t i n v e s t i g a t i o n s h a v e f o u n d t h a t C L B P p a t i e n t s w i t h o r g a n i c s i g n s e n d o r s e d i f f e r e n t a d j e c t i v e s t o d e s c r i b e t h e i r p a i n a n d t o d e s c r i b e t h e i r p a i n as less i n t e n s e ( L e a v i t t , G a r r o n , D ' A n g e l o , & M c N e i l l , 1979) a n d t o h a v e l o w e r s c o r e s on sca les o f r e c e n t l i f e s t r e s s ( L e a v i t t , e t a l . , 1980) in c o m p a r i s o n t o p a t i e n t s w i t h o u t d e m o n s t r a b l e o r g a n i c d i s e a s e . R o s e n , F r y m o y e r , a n d C l e m e n t s (1980) c o m p a r e d t w o C L B P d i m e n s i o n s : p r e s e n c e v s a b s e n c e o f o r g a n i c s i g n s a n d i n c o n g r u e n t v s a p p r o p r i a t e l e v e l s o f f u n c t i o n a l d i s a b i l i t y . Wh i le no MMPI sca les w e r e s i g n i f i c a n t l y a s s o c i a t e d w i t h o r g a n i c i t y s t a t u s , t h e r e w e r e s i g n i f i c a n t c o r r e l a t i o n s b e t w e e n t h e p r e s e n c e o f f u n c t i o n a l d i s a b i l i t y a n d sca le s c o r e s , s u g g e s t i n g t h a t t h e MMPI sca le s c o r e s a r e i n d e p e n d e n t o f o r g a n i c i t y s t a t u s , b u t a s s o c i a t e d w i t h d e g r e e o f d i s a b i l i t y . In a m i x e d p a i n p a t i e n t g r o u p , i n c l u d i n g C L B P , S w a n s o n a n d M a r u t a (1980) u t i l i z e d o b s e r v a t i o n a l m e a s u r e s in a d d i t i o n t o s e l f - r e p o r t . T h e y f o u n d h i g h r a t i n g s o f e x t r e m e p a i n , w i t h l i t t l e v a r i a b i l i t y o v e r t i m e , w e r e n o t r e l a t e d t o o r t h o p e d i c o r n e u r o l o g i c a l d i a g n o s i s a n d w e r e n o t r e l a t e d t o t y p e o f p a i n p r o b l e m . E x t r e m e c o n s t a n t p a i n was r e l a t e d t o t h e 50 c h r o n i c i t y o f t h e d i s a b i l i t y , l o n g e r d u r a t i o n o f p a i n , h i g h e r n u m b e r o f p a i n r e l a t e d o p e r a t i o n s , a n d h i g h e r r a t i n g s o f f a c i a l a n d b o d y p a i n b e h a v i o u r . C o n c l u s i o n s . W h i l e d e m o n s t r a t i o n s o f C L B P s u b g r o u p d i f f e r e n c e s a l o n g p s y c h o l o g i c a l d i m e n s i o n s a r e i n t e r e s t i n g , t h e r e a r e l i m i t a t i o n s in t h e i n t e r p r e t a t i o n s t h a t can b e d r a w n f r o m t h i s r e s e a r c h . M o r e o f t e n t h a n n o t , o b j e c t i v e a n d r e p l i c a b l e i n d i c a t o r s o f o r g a n i c d i s e a s e / i m p a i r m e n t a n d c r i t e r i a f o r t h e d e t e r m i n a t i o n o f ' f u n c t i o n a l ' d i s a b i l i t y h a v e n o t b e e n s p e c i f i e d . F o r t h e m o s t p a r t , o r g a n i c i t y has been d e t e r m i n e d b y s u b j e c t i v e e s t i m a t e s w h i c h , in o t h e r i n v e s t i g a t i o n s ( F o r d y c e et a l . , 1 9 7 8 ) , h a v e b e e n f o u n d t o l a c k i n t e r r a t e r r e l i a b i l i t y . F u r t h e r , m a n y o f t h e s e s t u d i e s r e l y s o l e l y on s e l f - r e p o r t m e a s u r e s . S t i l l , r e s e a r c h on t r e a t m e n t o u t c o m e , p r o f i l e c l u s t e r s , a n d p a t i e n t s w h o l a c k e v i d e n c e of o r g a n i c d i s e a s e , s u p p o r t t h e idea t h a t d y s f u n c t i o n a l p s y c h o l o g i c a l p r o c e s s e s a r e a s s o c i a t e d w i t h g r e a t e r d i s t r e s s , e x a g g e r a t e d p a i n d i s p l a y , a n d d i f f i c u l t p a t i e n t m a n a g e m e n t . H y p o t h e s e s a n d D e s i g n M e d i c a l l y i n c o n g r u e n t p a i n p r e s e n t a t i o n c r i t e r i a ( n o n - o r g a n i c s i g n s , i n a p p r o p r i a t e s y m p t o m s , a n d e x a g g e r a t e d p a i n d r a w i n g s ) p r o v i d e a r e p l i c a b l e means o f i d e n t i f y i n g C L B P p a t i e n t s w h o s e s u b j e c t i v e p a i n e x p e r i e n c e may b e r e l a t i v e l y i n d e p e n d e n t o f . p a t h o p h y s i o l o g y . I d e n t i f i c a t i o n o f p a t i e n t s b a s e d on i n c l u s i o n a r y c r i t e r i a was a d e p a r t u r e f r o m p r e v i o u s r e s e a r c h p a r a d i g m s in w h i c h t h e ' p s y c h o l o g i c a l l y ' i n v o l v e d C L B P p a t i e n t s w e r e d e t e r m i n e d a c c o r d i n g t o t h e a b s e n c e o f o r g a n i c s i g n s t o a c c o u n t f o r b a c k p a i n . T h u s , i t was a s s u m e d h e r e t h a t t h e 51 p r e s e n c e o f r e p l i c a b l e i n c o n g r u e n t p a i n s i g n s w o u l d b e a b e t t e r i n d i c a t o r o f t h e o p e r a t i o n o f d y s f u n c t i o n a l p s y c h o l o g i c a l p r o c e s s e s t h a n a l a c k o f p o s i t i v e o r g a n i c s i g n s . A n u m b e r o f h y p o t h e s e s w e r e p r o p o s e d t o d i f f e r e n t i a t e t h e c o n t r o l p a i n f r o m t h e i n c o n g r u e n t p a i n g r o u p s : 1 . I t was h y p o t h e s i z e d t h a t C L B P p a t i e n t s w h o d i s p l a y i n c o n g r u e n t p a i n s i g n s w e r e m o r e l i k e l y t o e n g a g e in d y s f u n c t i o n a l c o g n i t i v e p r o c e s s e s r e l a t e d t o t h e s e a r c h , s e l e c t i o n , a n d i n t e r p r e t a t i o n o f s e n s o r y i n f o r m a t i o n c o n c e r n i n g p a i n . When c o m p a r e d t o p a t i e n t s w h o d i d n o t d i s p l a y t h e s e s i g n s , p a t i e n t s w h o d i s p l a y e d i n c o n g r u e n t p a i n s i g n s w e r e h y p o t h e s i z e d t o e n g a g e in m o r e c a t a s t r o p h i z i n g ( p a i n a m p l i f y i n g o r w o r s e n i n g c o g n i t i o n s ) a n d less c o p i n g o r p a i n a m e l i o r a t i n g c o g n i t i o n s . M e a s u r e s o f c o g n i t i v e a c t i v i t y c o n c e r n i n g p a i n w e r e e x p e c t e d t o be t h e p r i m a r y d i s c r i m i n a t o r s b e t w e e n i n c o n g r u e n t p a i n a n d c o n t r o l C L B P p a t i e n t g r o u p s . F u r t h e r , s i n c e d i f f e r e n t m e t h o d s o f a s s e s s i n g c o g n i t i v e a c t i v i t y may b e s u b j e c t t o d i f f e r e n t s o u r c e s o f m e a s u r e m e n t e r r o r ( G e n e s t & T u r k , 1 9 8 1 ) , b o t h r e t r o s p e c t i v e a c c o u n t s o f c o g n i t i v e a c t i v i t y a n d a c c o u n t s e l i c i t e d in t h e i n d u c e d p a i n c o g n i t i v e a s s e s s m e n t t r i a l s w e r e u s e d t o assess c o g n i t i v e a c t i v i t y . 2 . I f d y s f u n c t i o n a l c o g n i t i v e p r o c e s s e s c o n c e r n i n g p a i n s e n s a t i o n s m e d i a t e t h e i n c o n g r u e n t p a i n p r e s e n t a t i o n s , t h e n i t was e x p e c t e d t h a t d i f f e r e n t v e r b a l d e s c r i p t i o n s of p a i n w o u l d b e a p p a r e n t in t h e p a t i e n t s w h o d i s p l a y t h e s e s i g n s . I t was e x p e c t e d t h a t s u b j e c t i v e e s t i m a t e s o f p a i n i n t e n s i t y w o u l d be h i g h e r , a n d t h a t 52 t h e p a t i e n t s w i t h i n c o n g r u e n t p a i n s i g n s w o u l d use m o r e a f f e c t i v e l y - l a d e n p a i n d e s c r i p t o r s b e c a u s e t h e y w e r e e x p e c t e d t o e n g a g e in m o r e c a t a s t r o p h i z i n g c o n c e r n i n g t h e i r p a i n . S u b j e c t i v e r e p o r t o f s u f f e r i n g was a lso e x p e c t e d t o be r e f l e c t e d in g r e a t e r l e v e l s o f d e p r e s s i o n . B e c a u s e n o n - v e r b a l b e h a v i o r has b e e n d e s c r i b e d as an i n d i c a t o r o f p a i n e x p e r i e n c e t h a t is s e n s i t i v e a n d less s u b j e c t t o d i s t o r t i o n t h a n s e l f - r e p o r t ( C r a i g & P r k a c h i n , 1 9 8 3 ) , i t was e x p e c t e d t h a t a g r e a t e r f r e q u e n c y o f d i s c r e t e p a i n b e h a v i o r s w o u l d b e d i s p l a y e d in C L B P p a t i e n t s w h o p r e s e n t w i t h i n c o n g r u e n t p a i n in c o m p a r i s o n t o c o n t r o l p a i n p a t i e n t s , c o r r e s p o n d i n g t o t h e a m p l i f i c a t i o n o f p a i n s e n s a t i o n a n d e x a g g e r a t i o n o f d i s t r e s s in t h e f o r m e r g r o u p . S i n c e t h e use o f c o p i n g s t r a t e g i e s a n d t h e p r e s e n c e o f c a t a s t r o p h i z i n g c o g n i t i o n s has been s h o w n t o a f f e c t p a i n t o l e r a n c e w i t h i n d u c e d p a i n ( T u r k , e t a l . , 1 9 8 3 ) , p a t i e n t s w h o d i s p l a y i n c o n g r u e n t p a i n w e r e a lso e x p e c t e d t o t o l e r a t e n o x i o u s s e n s o r y s t i m u l a t i o n f o r a s h o r t e r i n t e r v a l t h a n p a t i e n t s w h o d i d n o t d i s p l a y i n c o n g r u e n t p a i n . F i n a l l y , s i n c e t h e r e has b e e n e v i d e n c e o f sex d i f f e r e n c e s in t h e m a n i f e s t a t i o n o f t h e s e c l i n i c a l s i g n s ( M a i n & W a d d e l l , 1 9 8 4 b ) , sex d i f f e r e n c e s in t h e t o l e r a n c e o f p a i n ( W e i s e n b e r g , 1 9 7 7 ) , a n d sex d i f f e r e n c e s in e x p r e s s i v e n e s s o f p a i n in C L B P p a t i e n t s ( H y d e , 1 9 8 6 ) , t h e s e d i f f e r e n c e s w e r e e x p e c t e d t o be a c c e n t u a t e d in w o m e n w h o p r e s e n t w i t h i n c o n g r u e n t p a i n c r i t e r i a . 53 T h e d e p e n d e n t v a r i a b l e s w e r e a n a l y z e d in a 2 X 2 , p a i n p r e s e n t a t i o n b y s e x , d e s i g n . G r o u p s w e r e d e t e r m i n e d a c c o r d i n g t o p r e s e n c e o r a b s e n c e o f m u l t i p l e n o n - o r g a n i c p h y s i c a l s i g n s ( W a d d e l l , e t a l . , 1 9 8 0 ) , i n c o n g r u e n t s y m p t o m r e p o r t ( M a i n & W a d d d e l l , 1 9 8 4 a ) , o r e x a g g e r a t e d p a i n d r a w i n g s c o r e s ( R a n s f o r d e t a l . , 1 9 7 6 ) . T h i s d e s i g n w a s , in a c t u a l i t y , a q u a s i - e x p e r i m e n t a l d e s i g n , s i n c e , o b v i o u s l y , t h e p a i n p r e s e n t a t i o n s t a t u s a n d sex c o u l d n o t b e m a n i p u l a t e d . W h i l e ' c o r r e l a t i o n a l ' r e s u l t s d o n o t i m p l y c a u s a l i t y , a c a u s a l a s s u m p t i o n does i m p l y a c o r r e l a t i o n ( C a m p b e l l & S t a n l e y , 1 9 6 3 ) . T h e c a u s a l a s s u m p t i o n h e r e was t h a t c o g n i t i v e p r o c e s s e s w e r e ' p r i o r ' d e t e r m i n a n t s o f i n c o n g r u e n t p a i n p r e s e n t a t i o n . S i n c e a n y n u m b e r o f v a r i a b l e s c o u l d a c c o u n t f o r a s p u r i o u s r e l a t i o n s h i p , an a t t e m p t was made t o r u l e o u t p o t e n t i a l c o n f o u n d i n g v a r i a b l e s t h a t c o r r e l a t e d w i t h i n c o n g r u e n t p a i n c r i t e r i a s u c h as c h r o n i c i t y , c o m p e n s a t i o n , s o c i o - e c o n o m i c s t a t u s , d e g r e e o f p h y s i c a l i m p a i r m e n t / d i s a b i l i t y , a n d o t h e r p a i n h i s t o r y a n d d e m o g r a p h i c c h a r a c t e r i s t i c s . F o l l o w i n g t h e a s s u m p t i o n o f t h e c o g n i t i v e / a f f e c t i v e f u n c t i o n a l a s s e s s m e n t m o d e l , i t was a s s u m e d t h a t t h e t y p i c a l c o v e r t b e h a v i o r o f a C L B P s u f f e r e r w o u l d b e r e f l e c t e d in h i s o r h e r r e s p o n s e t o a s t a n d a r d n o x i o u s s e n s o r y s t i m u l u s . P a t i e n t s w e r e e x p o s e d t o a s t a n d a r d n o x i o u s s t i m u l u s , a n d p a i n t o l e r a n c e a n d c o g n i t i v e r e p o r t s a s s e s s e d i n c l u d i n g : (a ) c a t a s t r o p h i z i n g ' c o g n i t i o n s ( i . e . , t h o s e t h a t a m p l i f y o r f o c u s on t h e p a i n ) , ( b ) c o g n i t i o n s r e f l e c t i n g a l ack o f c o n t r o l , h e l p l e s s n e s s , o r i n a b i l i t y t o p e r s e v e r e , a n d ( c ) t h e c o g n i t i v e c o p i n g s t r a t e g i e s u s e d ( G e n e s t , 1 9 7 8 ) . A s e l f - r e p o r t m e a s u r e o f c o p i n g s t r a t e g i e s p a t i e n t s use f o r t h e i r C L B P was a lso i n c l u d e d ( R o s e n s t i e l & K e e f e , 1 9 8 3 ) . A n observational assessment of pain behavior under standardized conditions was also undertaken (Keefe & Block, 1982), to assess whether pain behaviors were associated with the presence of incongruent pain signs. Patients also completed self-report measures of depression (Beck, Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh, 1961) and verbal pain descriptors (Melzack, 1975) to assess these hypothesized differences. METHOD Subjects C L B P p a t i e n t s w e r e r e c r u i t e d f r o m t h e B a c k Pain C l i n i c ( B P C ) a t S h a u g h n e s s y H o s p i t a l in V a n c o u v e r , B r i t i s h C o l u m b i a . T h e B P C is a c o m p r e h e n s i v e a s s e s s m e n t c e n t r e t h a t r e c e i v e s r e f e r r a l s f r o m g e n e r a l p r a c t i t i o n e r s , med ica l s p e c i a l i s t s , W o r k e r s ' C o m p e n s a t i o n B o a r d , a n d i n s u r a n c e c o m p a n i e s in o r d e r t o : d e t e r m i n e p o t e n t i a l f o r s u r g i c a l , r e h a b i l i t a t i o n , o r o t h e r i n t e r v e n t i o n s ; d e t e r m i n e t h e n a t u r e a n d d e g r e e o f i m p a i r m e n t ; a n d p r o v i d e p l a n s f o r p a t i e n t m a n a g e m e n t . C o n s e c u t i v e a d m i s s i o n s b e t w e e n J a n u a r y a n d J u l y o f 1985, w h o s a t i s f i e d t h e f o l l o w i n g c r i t e r i a : (a ) w e r e b e t w e e n 2 0 - 6 0 y e a r s o f a g e , ( b ) h a d a p r i m a r y p h y s i c a l c o m p l a i n t o f p e r s i s t e n t p a i n in t h e l u m b o s a c r a l r e g i o n o f t h e b a c k , ( c ) d e m o n s t r a t e d s u f f i c i e n t c o m m a n d o f E n g l i s h t o c o m p l e t e t h e q u e s t i o n n a i r e s , a n d ( d ) p r o v i d e d c o n s e n t t o p a r t i c i p a t e , f o r m e d t h e s u b j e c t pool f o r t h i s s t u d y . T h e f i r s t 20, p a t i e n t s m e e t i n g t h e s e c r i t e r i a w e r e c h o s e n f o r each o f t h e f o u r p a t i e n t g r o u p s d e s c r i b e d b e l o w . A t o t a l o f 80 p a t i e n t s , 40 men a n d 40 w o m e n , w e r e i n c l u d e d in t h e f i n a l d a t a a n a l y s i s . T h u s , 20 p a t i e n t s o f each sex d i s p l a y e d c r i t e r i a f o r i n c o n g r u e n t p a i n p r e s e n t a t i o n w h i l e 20 p a t i e n t s o f each sex d i d n o t d i s p l a y t h e c r i t e r i a f o r i n c o n g r u e n t p a i n p r e s e n t a t i o n as d e s c r i b e d b e l o w . T w o p a t i e n t s in t h e c o n t i n u o u s c l i n i c a l s e r i e s o f t h o s e a p p r o a c h e d w h o s a t i s f i e d t h e c r i t e r i a r e f u s e d p a r t i c i p a t i o n in t h e s t u d y . T h e mean age o f t h e p a t i e n t samp le was 3 9 . 8 y e a r s ( S D = 1 0 . 5 ; r a n g e 2 1 - 5 9 y e a r s ) . Mean s e l f - r e p o r t e d d u r a t i o n o f t h e p a i n p r o b l e m , o r - 55 -56 c h r o n i c i t y , was 8 . 8 y e a r s ( S D = 7 . 6 ; r a n g e 1-30 y e a r s ) . O v e r 61% ( n = 4 9 ) o f t h e s a m p l e h a d no p r e v i o u s s u r g e r y . T w e n t y - o n e p e r c e n t ( r i=17) h a d o n e p r e v i o u s b a c k - r e l a t e d s u r g e r y , a n d 17% ( n = 1 4 ) h a d t w o o r m o r e p r e v i o u s b a c k - r e l a t e d s u r g e r i e s . O f t h e t o t a l , 28% ( n = 2 2 ) w e r e r e c e i v i n g c o m p e n s a t i o n o r d i s a b i l i t y p a y m e n t s w h i l e 25% ( n = 2 0 ) w e r e p u r s u i n g e i t h e r W o r k e r s ' C o m p e n s a t i o n a d j u d i c a t i o n o r l i t i g a t i o n r e l a t e d t o t h e i r i n j u r y . S i n c e some p a t i e n t s w e r e r e c e i v i n g b o t h d i s a b i l i t y p a y m e n t s a n d w e r e p u r s u i n g a d j u d i c a t i o n o r l i t i g a t i o n , w h e n c o m b i n e d 4 1 % ( n = 3 3 ) o f t h e s a m p l e h a d some f i n a n c i a l d i s i n c e n t i v e f o r r e c o v e r y a t t h e t i m e o f t h e a s s e s s m e n t . Soc ioeconomic s t a t u s was d e t e r m i n e d on t h e b a s i s o f B l i s h e n ' s i n d e x o f C a n a d i a n o c c u p a t i o n s ( B l i s h e n & M c R o b e r t s , 1 9 7 6 ) . T h e o v e r a l l mean o n t h i s i n d e x was 3 8 . 9 ( S D = 1 3 . 5 ) . On t h e b a s i s o f c lass i n t e r v a l s p r o p o s e d b y B l i s h e n a n d M c R o b e r t s ( 1 9 7 6 ) , p e r c e n t a g e s o f o c c u p a t i o n a l c a t e g o r i e s w e r e as f o l l o w s : 33% ( n = 2 6 ) w e r e u n s k i l l e d , 26% ( n = 2 1 ) w e r e s e m i s k i l l e d , 19% ( n = 1 5 ) w e r e s k i l l e d t r a d e s l e v e l , 14% ( n = 11) w e r e s e m i -p r o f e s s i o n a l , a n d 9% ( n = 7 ) w e r e c l a s s i f i e d as p r o f e s s i o n a l . O n l y 9% ( n = 7 ) w e r e u n e m p l o y e d a t t h e t i m e o f t h e a s s e s s m e n t . O f t h e r e s t , 73% ( £ = 5 8 ) h a d f u l l o r p a r t - t i m e e m p l o y m e n t , 15% ( n = 1 2 ) w e r e h o m e m a k e r s n o t s e e k i n g c o m p e t i t i v e e m p l o y m e n t , a n d 4% ( n = 3 ) w e r e e n r o l l e d in t r a i n i n g o r e d u c a t i o n a l p r o g r a m s . T h i s s u g g e s t e d t h a t t h e s a m p l e r e p r e s e n t e d a r e l a t i v e l y h i g h l e v e l o f o c c u p a t i o n a l f u n c t i o n i n g g i v e n t h e a v e r a g e c h r o n i c i t y o f t h e b a c k p a i n . W i t h r e s p e c t t o e t h n i c c o m p o s i t i o n , 77% ( n = 6 2 ) w e r e C a u c a s i a n a n g l o p h o n e s . Fo r 18%, E n g l i s h was t h e i r s e c o n d l a n g u a g e , b u t t h e y w e r e a b l e t o d e m o n s t r a t e a c o m m a n d o f t h e l a n g u a g e b y c o m p l e t i n g a 57 v a l i d MMPI u n a i d e d , a t e s t w h i c h r e q u i r e s a m i n i m u m g r a d e 8 e d u c a t i o n . In t o t a l , 57% ( n = 4 6 ) w e r e in a m a r i t a l o r c o m m o n - l a w r e l a t i o n s h i p w h i l e t h e r e m a i n i n g 43% ( n = 3 4 ) w e r e s i n g l e , s e p a r a t e d , d i v o r c e d , o r w i d o w e d . P h y s i c a l i m p a i r m e n t , e x p r e s s e d as t h e p e r c e n t a g e o f f u n c t i o n a l loss was c a l c u l a t e d f o r al l p a t i e n t s b a s e d on p h y s i c a l e x a m i n a t i o n c r i t e r i a o u t l i n e d b e l o w ( W a d d e l l & M a i n , 1 9 8 4 ) . Mean p e r c e n t a g e s f o r t h e s a m p l e w e r e 18.5% ( S D = 8 . 2 ) f o r men a n d 14.2% ( S D = 6 . 1 ) f o r w o m e n . T h i s was r o u g h l y e q u i v a l e n t t o means r e p o r t e d f o r a samp le o f p r o b l e m b a c k p a i n r e f e r r a l p a t i e n t s b y W a d d e l l a n d Ma in ( 1 9 8 4 ) . M e d i c a t i o n r e p o r t e d b e i n g c o n s u m e d on a r e g u l a r b a s i s was c o d e d as t o t h e p h a r m a c o l o g i c a l a c t i o n o f t h e d r u g as d e t e r m i n e d b y t h e C a n a d i a n C o m p e n d i u m o f P h a r m a c e u t i c a l S p e c i a l t i e s ( 1 9 8 5 ) . S i n c e some m e d i c a t i o n s h a d m o r e t h a n o n e t y p e o f p h a r m a c o l o g i c a l a c t i o n , t h e y w e r e c o d e d in m o r e t h a n o n e c a t e g o r y . In t h e p a t i e n t s a m p l e , t h e b r e a k d o w n f o r m e d i c a t i o n c o n s u m p t i o n was as f o l l o w s : 70% ( n = 5 6 ) n o n - n a r c o t i c a n a l g e s i c s ; 43% a n a l g e s i c s w i t h n a r c o t i c c o n t e n t ; 18% ( n = 14) a n t i -i n f l a m m a t o r y a n a l g e s i c s ; 11% ( n = 9 ) a n t i d e p r e s s a n t s ; 23% ( n = 1 8 ) s e d a t i v e s ; 14% ( n = 11) m u s c l e r e l a x a n t s ; 16% ( n = 13) a n x i o l y t i c s . A l m o s t 19% ( n = 15) r e p o r t e d t a k i n g no m e d i c a t i o n . T a b l e 1 s h o w s t h e b r e a k d o w n b y p r i m a r y d i a g n o s t i c c a t e g o r y a n d s e c o n d a r y d i a g n o s e s a n d / o r c o n t r i b u t i n g f a c t o r s as r e p o r t e d in t h e m e d i c a l a s s e s s m e n t . O f i n t e r e s t t o n o t e is t h a t a lmos t 24% o f t h e p r i m a r y d i a g n o s t i c a s s i g n m e n t s w e r e a n a t o m i c a l l y n o n - s p e c i f i c ( i . e . , b e h a v i o r a l / p s y c h o l o g i c a l ) . I a t r o g e n i c C L B P was d i a g n o s e d in 12.8% of al l p a t i e n t s a n d in 32 .3% o f p a t i e n t s w i t h p r e v i o u s s u r g e r y . Of t h e t o t a l s a m p l e , 45% ( n = 3 6 ) w e r e j u d g e d t o h a v e some c o n t r i b u t i n g f a c t o r 58 r 1 | T a b l e 1 : P e r c e n t a g e B r e a k d o w n of D i a g n o s e s in t h e P a t i e n t | j Sample j P r i m a r y D i a g n o s t i c A s s i g n m e n t s S e c o n d a r y D i a g n o s t i c A s s i g n m e n t s & / o r C o n t r i b u t i n g F a c t o r s M e c h a n i c a l L B P 15 0 D e p r e s s i o n 23 8 Face t J o i n t R e l a t e d 13 8 P h y s i c a l D e c o n d i t i o n i n g / L B P U n k n o w n o r No I n a c t i v i t y 1 6 . 3 C l e a r F i n d i n g s 13 8 Face t J o i n t R e l a t e d 10 0 S o f t T i s s u e S p r a i n / P s y c h o l o g i c a l O v e r l a y 8 8 I n j u r y 11 3 D r u g A b u s e / D e p e n d a n c y 8 8 C h r o n i c Pain S y n d r o m e 6 . 3 Pain in t h e S e t t i n g o f D i s c o g e n i c L B P 6 . 3 P r e v i o u s S u r g e r y 7 5 D e g e n e r a t i v e D i s c 5 0 O b e s i t y 3 8 Pain in t h e S e t t i n g o f S o f t T i s s u e S t r a i n / P r e v i o u s S u r g e r y 5 0 I n j u r y 3 8 F i b r o c y t i s 3 8 S p o n d y l o l i t h e s i s 3 8 D i s c P r o t r u s i o n 3 8 Sco l i os i s 2 5 S p i n a l S t e n o s i s 2 5 C h r o n i c Pain S y n d r o m e 2 5 S p o n d y l o l i t h e s i s 2 5 Leg L e n g t h D i s c r e p a n c y 2 5 O t h e r 7 5 O t h e r 7 5 | N o t e : n=77 (3 m i s s i n g d i a g n o s e s ) | L J t h a t w a s a n a t o m i c a l l y n o n - s p e c i f i c in n a t u r e . T h i r t y - n i n e p e r c e n t o f t h e samp le h a d a s p e c i f i c i d e n t i f i a b l e - a n a t o m i c a l C L B P c o n d i t i o n w i t h o u t a s s o c i a t e d o r c o n t r i b u t i n g b e h a v i o r a l / p s y c h o l o g i c a l f a c t o r s . E q u i p m e n t Pain b e h a v i o r w a s v i d e o - t a p e d w i t h an R C A C o l o r v i s i o n C a m e r a Mode l N o . C C 0 7 7 , w i t h a b u i l t - i n m i c r o p h o n e , a n d a P a n a s o n i c O m n i v i s i o n I I V H S v i d e o c a s s e t t e r e c o r d e r . A u d i o d u b b i n g , f o r t h e p r e p a r a t i o n o f c u e i n g s t a n d a r d t i m e s a m p l e d i n t e r v a l s , was d o n e w i t h a P a n a s o n i c A G 6 3 0 0 V C R w h i c h was c a p a b l e o f 2 - c h a n n e l a u d i o r e c o r d i n g . V e r b a l r e p o r t s e l i c i t e d d u r i n g t h e s t r u c t u r e d i n t e r v i e w w e r e a u d i o t a p e d 59 w i t h a S a n y o c a s s e t t e t a p e r e c o r d e r , Mode l N o . M 1 0 0 1 . T i m i n g was d o n e w i t h a C h r o n u s 3 - S d i g i t a l d i s p l a y s t o p w a t c h . T h e a p p a r a t u s u s e d t o a p p l y p r e s s u r e p a i n t o t h e s e c o n d p h a l a n x o f t h e i n d e x f i n g e r o f t h e d o m i n a n t h a n d was c o n s t r u c t e d f r o m a c r y l i c p l a s t i c s i m i l a r t o s p e c i f i c a t i o n s r e p o r t e d b y F o r g i o n e a n d B a r b e r ( 1 9 7 2 ) . Lead w e i g h t s w e r e a d d e d t o t h e l o w e r e d a r m t o p r o d u c e a p r e s s u r e o f 1500 gms a t t h e p o i n t w h e r e t h e w e d g e c o n t a c t e d t h e f i n g e r . Procedure T h e s t a n d a r d a s s e s s m e n t p r o c e d u r e a t t h e B P C i n v o l v e d a c o m p r e h e n s i v e a s s e s s m e n t b y o n e o f 3 ' t e a m s ' w h i c h i n c l u d e d a g e n e r a l p r a c t i c e p h y s i c i a n , o r t h o p e d i c s p e c i a l i s t , p s y c h o l o g i s t , a n d p h y s i o t h e r a p i s t . D e m o g r a p h i c a n d p a i n h i s t o r y d a t a w e r e o b t a i n e d f r o m t h e B P C t e a m p s y c h o l o g i s t ' s i n t a k e r e g a r d i n g t h e p a t i e n t ' s a g e , o c c u p a t i o n , n u m b e r o f p r e v i o u s s u r g e r i e s , c u r r e n t m e d i c a t i o n i n t a k e , d u r a t i o n o f C L B P p r o b l e m , l o c a t i o n o f p a i n , d i s a b i l i t y a l l o w a n c e , a n d p e n d i n g l i t i g a t i o n . T h e p s y c h o l o g i s t s f o l l o w e d an i n t e r v i e w s c h e d u l e in c o n d u c t i n g t h e i r a s s e s s m e n t . T h e e n t i r e t eam a s s e s s m e n t was s c h e d u l e d o v e r a 2 - 3 d a y p e r i o d . I n b e t w e e n a s s e s s m e n t s , p a t i e n t s w e r e a s k e d i f t h e y w o u l d be w i l l i n g t o p a r t i c i p a t e in an a d d i t i o n a l a s s e s s m e n t p r o c e d u r e f o r r e s e a r c h p u r p o s e s . P a t i e n t s w e r e g i v e n an i n f o r m a t i o n a n d c o n s e n t f o r m ( A p p e n d i x A ) d e s c r i b i n g t h e r e s e a r c h a n d d e s c r i b i n g w h a t t h e 20 m i n u t e s o f a d d i t i o n a l a s s e s s m e n t p r o c e d u r e s i n v o l v e d . T h e r e s e a r c h was d e s c r i b e d as r e q u i r i n g ( a ) a b r i e f q u e s t i o n n a i r e a s k i n g t h e m a b o u t h o w t h e y c o p e w i t h t h e i r p a i n , ( b ) an a s s e s s m e n t o f t h e s e n s a t i o n s a n d feelings they would experience in a standardized pain experience (i.e., placing a weighted wedge on their index finger for as long as they could); and (c) video-taped assessment of their ability to move in different positions. The information and consent form given to patients indicated: (a) that the experimental assessment results were to be used for research purposes and kept confidential by the researchers; (b) that participation in the experimental pain assessment procedures was voluntary and that they could decline to participate at any time; and (c) that they could contact the researchers for additional information. Permission to access additional medical examination information, for research purposes, was also obtained. The experimental assessment followed the same sequence across subjects: (a) video observation, (b) cognitive\behavioral t r i a l , and (c) interview for inappropriate symptoms. The author assessed 56 patients while a female graduate student research assistant assessed 24 patients. Total number assessed by each experimenter was equal across the four groups described below. Experimental assessments were conducted blind to pain presentation status since diagnostic information, examination data, and psychometric scores were obtained from patients' files after completion of the teams' assessments. Three undergraduate students served as coders. Coders were given a manual and completed training sessions to criterion reliability in each of the three scoring systems described below (i.e., Pain Drawing Scoring Procedure; Scoring Key for the Structured Interview Schedule for Pain; and the Observational Scoring System for Pain Behavior). Details of the data processing and the measures used have been described below. S e l f - r e p o r t M e a s u r e s . P a t i e n t s c o m p l e t e d a s e l f - r e p o r t b a t t e r y w h i c h i n c l u d e d t h e f o l l o w i n g : 1 . O s w e s t r y Low B a c k Pain D i s a b i l i t y Q u e s t i o n n a i r e 2 . McGi l l Pain Q u e s t i o n n a i r e 3 . B e c k D e p r e s s i o n I n v e n t o r y 4 . C o p i n g S t a t e g y Q u e s t i o n a i r e 5 . Pain D r a w i n g 6. I n a p p r o p r i a t e S y m p t o m Scale 7 . D e s c r i p t o r D i f f e r e n t i a l Sca les f o r Pain T h e s e s e l f - r e p o r t i n s t r u m e n t s h a v e b e e n d e s c r i b e d b e l o w : O S W E S T R Y LOW B A C K P A I N D I S A B I L I T Y Q U E S T I O N N A I R E . T h e O s w e s t r y Low B a c k Pain D i s a b i l i t y Q u e s t i o n n a i r e ( F a i r b a n k , C o u p e r , D a v i e s , S- B r i e n , 1980) c o n s i s t s o f 10 sca les each c o n t a i n i n g 6 o r d e r e d b e h a v i o r a l e x a m p l e s r e f l e c t i n g v a r i o u s d e g r e e s o f d i s a b i l i t y . Each sca le f o c u s e s on t h e p r o b l e m a r e a s t h a t h a v e been f o u n d t o be mos t r e l e v a n t t o p e o p l e s u f f e r i n g b a c k a c h e ( W a d d e l l & M a i n , 1984; W i n g , W i l f l i n g , & K o k a n , 1 9 7 6 ) . T h e s e a r e a s o f d i s a b i l i t y i n c l u d e : a n a l g e s i c m e d i c a t i o n c o n s u m p t i o n , p e r s o n a l c a r e ( i . e . , w a s h i n g & d r e s s i n g ) , l i f t i n g , w a l k i n g , s i t t i n g , s t a n d i n g , s l e e p i n g , s e x u a l a c t i v i t y , soc ia l a c t i v i t y , a n d t r a v e l l i n g . S c o r e s f o r t h e sca les w e r e s u m m e d t o p r o v i d e a p e r c e n t a g e d i s a b i l i t y s c o r e . D i s a b i l i t y , as m e a s u r e d b y t h e q u e s t i o n n a i r e , has b e e n s h o w n t o d e c r e a s e w i t h r e c o v e r y f r o m an a c u t e b a c k p r o b l e m . A d e q u a t e r e t e s t r e l i a b i l i t y ( r = . 9 9 ) a n d i n t e r n a l c o n s i s t e n c y h a v e been d e m o n s t r a t e d ( F a i r b a n k , e t al 1 9 8 0 ) . M C G I L L P A I N Q U E S T I O N N A I R E . T h e McGi l l Pain Q u e s t i o n n a i r e ( M e l z a c k , 1975; 1983) c o n s i s t s o f 20 g r o u p s o f a d j e c t i v e s u s e d t o 62 s p e c i f y 3 m a j o r c lasses o f s u b j e c t i v e p a i n e x p e r i e n c e : s e n s o r y , a f f e c t i v e , a n d e v a l u a t i v e . Q u a n t i t a t i v e i n d i c e s d e r i v e d f r o m t h e a d j e c t i v e s e n d o r s e d on t h e McGi l l Pain Q u e s t i o n n a i r e i n c l u d e 3 p a i n r a t i n g i n d e x e s w h i c h h a v e b e e n b r o k e n d o w n i n t o s e n s o r y , a f f e c t i v e , a n d e v a l u a t i v e s c o r e s . F a c t o r a n a l y s i s o f t h e McGi l l Pain Q u e s t i o n n a i r e has l e n t some s u p p o r t f o r t h e v a l i d i t y o f t h e c lasses o f w o r d d e s c r i p t o r s in b a c k p a i n p o p u l a t i o n s ( C r o c k e t t , P r k a c h i n , & C r a i g , 1978; L e a v i t t , G a r o n , W h i s l e r , & S h e i n k o p , 1978; M c C r e a r y , T u r n e r , & D a w s o n , 1 9 8 1 ; P r i e t o & G e i s i n g e r , 1 9 8 0 ) . B E C K D E P R E S S I O N I N V E N T O R Y . T h e B e c k D e p r e s s i o n I n v e n t o r y ( B e c k , W a r d , M e n d e l s o n , M o c k & E r b a u g h , 1961) c o n s i s t s o f 21 i tems p e r t a i n i n g t o d e p r e s s i v e s y m p t o m s . T h e i tems s a m p l e s e l f - r e p o r t e d d y s p h o r i c f e e l i n g s a n d s e l f - e v a l u a t i o n s as we l l as s y m p t o m s o f d e p r e s s i o n , s u c h as d i s t u r b a n c e s o f s l e e p , a p p e t i t e , a n d e n e r g y l e v e l . L e v e l o f d e p r e s s i o n as m e a s u r e d b y t h e B e c k D e p r e s s i o n I n v e n t o r y has b e e n s h o w n t o b e r e l a t e d t o g r e a t e r c o g n i t i v e d i s t o r t i o n o f b a c k p a i n r e l a t e d e v e n t s in C L B P p a t i e n t s ( L e f e b v r e , 1 9 8 1 ) . C O P I N G S T R A T E G Y Q U E S T I O N N A I R E . T h e C o p i n g S t r a t e g y Q u e s t i o n n a i r e is a q u e s t i o n n a i r e d e v e l o p e d b y R o s e n t i e l a n d K e e f e (1983) c o n s i s t i n g o f 41 i tems r e f l e c t i n g 6 sca les o f c o g n i t i v e c o p i n g ( i . e . , d i v e r t i n g a t t e n t i o n , r e i n t e r p r e t i n g p a i n s e n s a t i o n s , c o p i n g s e l f -s t a t e m e n t s , i g n o r i n g p a i n s e n s a t i o n s , p r a y i n g o r h o p i n g , & c a t a s t r o p h i z i n g ) a n d o n e sca le o f b e h a v i o r a l c o p i n g ( i . e . , i n c r e a s i n g a c t i v i t y l e v e l ) ( A p p e n d i x B ) . In a d d i t i o n t h e r e a r e t w o p a i n c o n t r o l e f f e c t i v e n e s s r a t i n g s ( i . e . , c o n t r o l o v e r p a i n , & a b i l i t y t o d e c r e a s e p a i n ) . S c o r e s o n t h e c o g n i t i v e c o p i n g h a v e b e e n s h o w n t o be r e s p o n s i v e t o c o g n i t i v e - b e h a v i o r a l i n t e r v e n t i o n s ( K e e & M i d d a u g h , 1 9 8 4 ) . P r i n c i p a l c o m p o n e n t a n a l y s e s o f t h e sca le h a v e f o u n d 3 f a c t o r s a c c o u n t i n g f o r a p p r o x i m a t e l y 70% o f t h e v a r i a n c e ( H a r r e l l & R o s e n b e r g , 1984; R o s e n t i e l & K e e f e , 1 9 8 3 ) . T h e s e c o m p o n e n t s h a v e b e e n s h o w n t o b e r e l a t e d t o d i f f e r e n t p a t t e r n s o f a d j u s t m e n t t o C L B P . Fo r e x a m p l e , a c o m p o n e n t r e f l e c t i n g c a t a s t r o p h i z i n g a n d l ack o f c o n t r o l o v e r p a i n has been s h o w n t o b e c o r r e l a t e d w i t h s e l f - r e p o r t m e a s u r e s o f a n x i e t y a n d d e p r e s s i o n ( R o s e n s t i e l & K e e f e , 1 9 8 3 ) . P A I N D R A W I N G . R a n s f o r d , C a i r n s , a n d M o o n e y (1976) d e v e l o p e d a s c o r i n g s y s t e m f o r q u a n t i f y i n g n o n - a n a t o m i c a l o r e x a g g e r a t e d g r a p h i c d e p i c t i o n o f t h e q u a l i t y a n d l o c a t i o n o f t h e p a i n ( A p p e n d i x C ) . U s i n g t h e i r s c o r i n g s y s t e m , 80% ( n = 6 0 ) o f t h e p a i n d r a w i n g s in t h i s samp le w e r e i n d e p e n d e n t l y r a t e d b y a s e c o n d b l i n d r a t e r , r e s u l t i n g in an i n t e r - r a t e r r e l i a b i l i t y c o r r e l a t i o n o f . 8 9 . T h e r e l i a b i l i t y o f t h e p a i n d r a w i n g s c o r i n g c r i t e r i a f o u n d h e r e was c o m p a r a b l e w i t h r e l i a b i l i t y r e p o r t e d e l s e w h e r e ( v o n B a e y e r , B e r g s t r o m , B r o d w i n , & B r o d w i n , 1 9 8 3 ) . I N A P P R O P R I A T E S Y M P T O M S C A L E . W a d d e l l , M a i n , M o r r i s , D i P a o l a , a n d G r a y (1984) i d e n t i f i e d a poo l o f 22 s p e c i f i c s y m p t o m s w h i c h w e r e j u d g e d t o b e v a g u e , i l l - l o c a l i z e d , a n d l a c k e d n o r m a l p a t t e r n s o f p r o g r e s s i o n , c h a n g e o v e r t i m e , a n d a p p r o p r i a t e a n a t o m y in a samp le o f 182 b a c k p a i n p a t i e n t s . T h o s e w i t h low r e l i a b i l i t y , low base r a t e , h i g h f r e q u e n c y in n o r m a l s u b j e c t s , a n d a m b i g u o u s i n t e r p r e t a t i o n w e r e e l i m i n a t e d . A f i n a l se t o f 7 s y m p t o m s was u s e d b y W a d d e l l e t a l . (1984) in t h e i n a p p r o p r i a t e s y m p t o m sca le ( A p p e n d i x D ) . S i n c e t h e s e w e r e d e s i g n e d t o b e a s s e s s e d in r o u t i n e h i s t o r y i n t a k e , a b r i e f s t r u c t u r e d 64 i n t e r v i e w c o v e r i n g t h e sca le i tems was c o n d u c t e d f o l l o w i n g t h e e x p e r i m e n t a l a s s e s s m e n t d e s c r i b e d b e l o w . D E S C R I P T O R D I F F E R E N T I A L S C A L E S . T h e D e s c r i p t o r D i f f e r e n t i a l Sca les f o r p a i n ( G r a c e l y , 1983) c o n s i s t e d o f t w o v e r b a l d e s c r i p t o r r a t i o s c a l e s , s e n s o r y i n t e n s i t y (15 i t e m s ) , a n d a f f e c t i v e i n t e n s i t y (15 i t e m s ) . T h e s e w e r e u s e d t o r a t e p a i n t h r o u g h o u t t h e i n d u c e d p a i n p r o c e d u r e , a n d r a t i n g s o f c u r r e n t c l i n i c a l p a i n i n t e n s i t y ( A p p e n d i x E ) . T h e s e sca les w e r e d e v e l o p e d u s i n g c r o s s - m o d a l i t y m a t c h i n g p r o c e d u r e s a n d r a t i o s c a l i n g t e c h n i q u e s ( G r a c e l y , 1 9 8 3 ) . A d e q u a t e r e l i a b i l i t y has b e e n d e m o n s t r a t e d ( r = . 9 6 f o r s e n s o r y i n t e n s i t y , a n d r = . 8 9 f o r a f f e c t i v e i n t e n s i t y ) , as has d i f f e r e n t i a l s e n s i t i v i t y t o p l a c e b o , n a r c o t i c , a n d t r a n q u i l l i z i n g m e d i c a t i o n ( G r a c e l y , M c G r a t h , & D u b n e r , 1978; 1 9 7 9 ) . B e c a u s e o f t h e p s y c h o p h y s i c a l s c a l i n g p r o p e r t i e s b u i l t i n t o t h e s e s c a l e s , t h e y h a v e b e e n p r e f e r r e d o v e r o t h e r t y p e s o f r a t i n g sca les f o r c u r r e n t p a i n i n t e n s i t y ( C h a p m a n , e t a l . , 1 9 8 5 ) . P h y s i c a l E x a m i n a t i o n . N O N - O R G A N I C P H Y S I C A L S I G N S . W a d d e l l , M c C u l l o c h , K u m m e l , a n d V e n n e r (1980) i d e n t i f i e d e x a m i n a t i o n s i g n s b a s e d on p a i n r e p o r t t h a t d e v i a t e d f r o m s t a n d a r d a n a t o m i c a l p r i n c i p l e s . T h e s e w e r e f o u n d t o h a v e a z e r o i n c i d e n c e in p e o p l e w i t h o u t b a c k p a i n , h i g h p e r c e n t a g e a g r e e m e n t b e t w e e n o b s e r v e r s , a n d h i g h r e l i a b i l i t y a c r o s s a s s e s s m e n t s . In a s e r i e s o f b a c k p a i n p a t i e n t s a m p l e s , i n v o l v i n g o v e r 500 p a t i e n t s , t h e i n v e s t i g a t o r s f o u n d b o t h i n t e r r a t e r a n d r e t e s t r e l i a b i l i t y t o r a n g e f r o m 78 t o 86%. I n c i d e n c e o f p a t i e n t s w i t h m u l t i p l e s i g n s r a n g e d f r o m 0% in a samp le a s y m p t o m a t i c o f b a c k p a i n , 12% in a n e w b a c k - p a i n r e f e r r a l s a m p l e , 40 t o 47% in m u l t i p l e o p e r a t i o n a n d 2 n d r e f e r r a l s a m p l e s , t o 100% in p r o b l e m a d m i s s i o n samp les ( W a d d e l l , e t a l . , 1 9 8 0 ) . T h e r e a p p e a r e d t o be s l i g h t sex d i f f e r e n c e s w i t h w o m e n t e n d i n g t o d i s p l a y m o r e s i g n s t h a n men ( L e h m a n n , e t a l . , 1985; Ma in £• W a d d e l l , 1 9 8 4 a ) . T h e p r e s e n c e o f t h e s e s i g n s was c o r r e l a t e d w i t h some s e l f -r e p o r t m e a s u r e s o f t e n d e n c y t o r e p o r t s o m a t i c c o m p l a i n t s a n d d e p r e s s i o n (Ma in & W a d d e l l , 1982) b u t o n l y w e a k l y w i t h t h e MMPI ( W a d d e l l , e t a l . , 1 9 8 0 ) . T h e p r e s e n c e o f t h e s e n o n - o r g a n i c s i g n s was a lso f o u n d t o be i n d e p e n d e n t o f med ica l d i a g n o s i s ( W a d d e l l , e t a l . , 1 9 8 0 ) . T h e s e s i g n s w e r e a s s e s s e d on a c h e c k l i s t t h a t was c o m p l e t e d d u r i n g t h e p h y s i o t h e r a p i s t o r m e d i c a l s t a f f ' s a s s e s s m e n t ( A p p e n d i x F ) . T h e s e i n c l u d e d : (a ) s u p e r f i c i a l n o n - a n a t o m i c a l l y b a s e d t e n d e r n e s s , ( b ) d e e p n o n - a n a t o m i c a l l y b a s e d t e n d e r n e s s , ( c ) r e p o r t o f p a i n u n d e r s i m u l a t i o n o f a x i a l l o a d i n g , ( d ) r e p o r t o f p a i n u n d e r s i m u l a t e d s p i n a l r o t a t i o n , ( e ) i n c r e a s e in s t r a i g h t leg r a i s i n g g r e a t e r t h a n 30% u n d e r d i s t r a c t i o n , ( f ) r e g i o n a l w e a k n e s s o r r e g i o n a l n o n a n a t o m i c s e n s o r y d i s t u r b a n c e ( i . e . , s t o c k i n g a n e s t h e s i a d i s t u r b a n c e on l e g ) , ( g ) o v e r r e a c t i o n i n c l u d i n g d i s p r o p o r t i o n a t e v e r b a l i z a t i o n , f a c i a l e x p r e s s i o n , m u s c l e t e n s i o n a n d t r e m o r , c o l l a p s i n g o r s w e a t i n g . O p e r a t i o n a l d e f i n i t i o n s a n d e x a m p l e s h a v e b e e n d e t a i l e d b y W a d d e l l , e t a l . (1980) a n d Main a n d W a d d e l l ( 1 9 8 4 b ) ( A p p e n d i x G ) . O R G A N I C S I G N S . A s t a n d a r d se t o f r e l i a b l e i n d i c e s o f o r g a n i c i m p a i r m e n t a n d p h y s i c a l l i m i t a t i o n was a s s e s s e d in t h e c o u r s e o f t h e p h y s i c a l e x a m . Wh i le r o u t i n e m e d i c a l a s s e s s m e n t can somet imes be i m p r e c i s e a n d u n r e l i a b l e ( B r a n d & L e h m a n n , 1 9 8 3 ) , v a r i o u s i n d i c a t o r s o f o r g a n i c i t y h a v e been s h o w n t o be h i g h l y r e l i a b l e ( W a d d e l l e t a l . , 1 9 8 2 ) . In a t o t a l samp le o f 475 p a t i e n t s w i t h b a c k a c h e a n d 335 ' n o r m a l ' 66 s u b j e c t s , W a d d e l l e t a l . (1982) i d e n t i f i e d e x a m i n a t i o n s i g n s t h a t s h o w e d a low ( l e s s t h a n 8%) o r z e r o i n c i d e n c e in ' n o r m a l s ' , a c c e p t a b l e i n t e r -r a t e r a g r e e m e n t ( a b o v e 70%), a n d p r o v i d e d c l i n i c a l l y m e a n i n g f u l i n f o r m a t i o n . T h e f i n a l se t o f s i g n s i d e n t i f i e d i n c l u d e d : ( a ) p r e s e n c e o f o p e r a t i v e s c a r s , ( b ) s c i a t i c l i s t ( o r l a t e r a l s h i f t ) (>1 c m ) , ( c ) l i m i t e d l u m b a r f l e x i o n (<5 c m ) , ( d ) a b n o r m a l r h y t h m on r e c o v e r y f r o m f l e x i o n , ( e ) t e n d e r n e s s ( l u m b a r a n d b u t t o c k s ) , ( f ) r e s t r i c t e d s t r a i g h t leg r a i s i n g (<75 d e g r e e s ) a n d n e u r o l o g i c d e f i c i t s s u c h as ( g ) d u r a l i r r i t a t i o n , a n d ( h ) r o o t c o m p r e s s i o n s i g n s . O p e r a t i o n a l d e f i n i t i o n s o f t h e s e s i g n s w e r e d i s c u s s e d in d e t a i l in W a d d e l l e t a l . (1982) a n d h a v e b e e n l i s t e d on t h e E x a m i n a t i o n C h e c k l i s t ( A p p e n d i x F ) . P H Y S I C A L I M P A I R M E N T I N D E X . W a d d e l l a n d Ma in (1984) h a v e d e v e l o p e d a P h y s i c a l I m p a i r m e n t I n d e x b a s e d on p a i n p a t t e r n , t i m e p a t t e r n , t y p e o f f r a c t u r e , p r e v i o u s s u r g e r y , r o o t c o m p r e s s i o n s i g n s , l u m b a r f l e x i o n , a n d s t r a i g h t leg r a i s i n g ( A p p e n d i x H ) . T h e s e w e r e u s e d t o c a l c u l a t e an o v e r a l l p h y s i c a l i m p a i r m e n t i n d e x . T h i s i n d e x o f p e r c e n t a g e i m p a i r m e n t c o r r e s p o n d s t o A m e r i c a n Med ica l A s s o c i a t i o n ( A M A , 1971) g u i d e l i n e s f o r t h e d e t e r m i n a t i o n o f p h y s i c a l i m p a i r m e n t . R E L I A B I L I T Y OF P H Y S I C A L E X A M I N A T I O N F I N D I N G S . T h e p r e s e n c e / a b s e n c e o f o r g a n i c a n d n o n - o r g a n i c p h y s i c a l f i n d i n g s was a s s e s s e d b y t h e s t a f f s e p a r a t e l y a n d i n d e p e n d e n t l y . R e l i a b i l i t y b y means o f p e r c e n t a g e a g r e e m e n t ( H a r t m a n n , 1977) a n d c o r r e l a t i o n s b e t w e e n t h e i n d e p e n d e n t o b s e r v a t i o n s w e r e c a l c u l a t e d . B P C s t a f f was c o n s u l t e d on t h e p r o t o c o l a n d t h e d e v e l o p m e n t o f t h e c h e c k l i s t t o e n s u r e u n i f o r m i t y in t h e a s s e s s m e n t . T h e c h e c k l i s t was c o m p l e t e d b y e i t h e r t h e o r t h o p e d i c c o n s u l t a n t , g e n e r a l p r a c t i t i o n e r , o r 67 p h y s i o t h e r a p i s t as p a r t o f t h e p a t i e n t e x a m i n a t i o n . T h e e x a m i n a t i o n c h e c k l i s t was c o m p l e t e d b y a s e c o n d B P C s t a f f m e m b e r d u r i n g a s e p a r a t e e x a m i n a t i o n f o r 26 .2% ( n = 2 1 ) o f al l p a t i e n t s a n d i n t e r r a t e r r e l i a b i l i t y c a l c u l a t e d . r 1 I T a b l e 2 : R e l i a b i l i t y o f t h e N o n - o r g a n i c a n d O r g a n i c P h y s i c a l | I S i g n s j | R e l i a b i l i t y I E x a m i n a t i o n S i g n r % A g r e e m e n t N o n - O r g a n i c S i g n s O r g S u p e r f i c i a l T e n d e r n e s s .82 94 Deep T e n d e r n e s s .50 76 A x i a l L o a d i n g 1.00 100 S i m u l a t e d R o t a t i o n .68 94 S t r a i g h t - l e g R a i s i n g U n d e r D i s t r a c t i o n 1 .00 100 O v e r - r e a c t i o n t o e x a m .57 82 R e g i o n a l D i s t u r b a n c e s S e n s o r y .66 76 R e g i o n a l D i s t u r b a n c e s M o t o r 1.00 100 a n i c S i g n s S c i a t i c l i s t .45 82 A b n o r m a l r h y t h m f r o m r e c o v e r y ( " c a t c h " ) .55 82 L u m b a r F l e x i o n .35 65 L e g R a i s i n g .79 88 Root i r r i t a t i o n s i g n s .86 94 Root c o m p r e s s i o n s i g n s .54 76 T e n d e r n e s s l u m b a r .23 76 T e n d e r n e s s B u t t o c k .31 82 O p e r a t i v e s c a r s 1.00 100 N o t e : ( n = 2 1 ) 68 T a b l e 2 s h o w s t h e r e l i a b i l i t y c a l c u l a t i o n s f o r t h e e x a m i n a t i o n s i g n s . W h i l e t h e r e was some v a r i a b i l i t y in t h e r e l i a b i l i t y o f i n d i v i d u a l s i g n s , t h e o v e r a l l P e a r s o n c o r r e l a t i o n b e t w e e n t h e n u m b e r o f o r g a n i c s i g n s i d e n t i f i e d was r = . 7 0 . T o t a l n u m b e r o f n o n - o r g a n i c s i g n s i d e n t i f i e d was h i g h l y c o r r e l a t e d w i t h r = . 8 5 . V a r i a b l e s r e c o r d e d as c o n t i n u o u s v a r i a b l e s s u c h as l u m b a r f l e x i o n ( c m s ) , r i g h t s t r a i g h t leg r a i s i n g ( d e g r e e s ) , l e f t s t r a i g h t leg r a i s i n g ( d e g r e e s ) d e m o n s t r a t e d h i g h e r i n t e r r a t e r r e l i a b i l i t i e s o f . 8 3 , . 8 8 , a n d . 9 3 , r e s p e c t i v e l y . T h e t o t a l P h y s i c a l I m p a i r m e n t I n d e x r e l i a b i l i t y was r = . 9 4 . Wh i le some i n d i v i d u a l o r g a n i c a n d n o n - o r g a n i c e x a m i n a t i o n s i g n s d i d n o t d e m o n s t r a t e h i g h r e l i a b i l i t y , t h e r e l i a b i l i t y f o r t o t a l s c o r e s was f o u n d t o be a c c e p t a b l e e s p e c i a l l y c o n s i d e r i n g t h e n u m b e r o f d i f f e r e n t r a t e r s , p a t i e n t v a r i a b i l i t y in e x a m i n a t i o n b e h a v i o r , t h e d i c h o t o m o u s n a t u r e o f t h e s e v a r i a b l e s , a n d t h e r e l a t i v e l y smal l n u m b e r o f s u b j e c t s on w h o m r e l i a b i l i t y w a s c a l c u l a t e d . P a t i e n t v a r i a b i l i t y was a p p a r e n t in p i l o t o b s e r v a t i o n s w h e r e p a t i e n t s w e r e f o l l o w e d a c r o s s e x a m i n e r s a n d w e r e o b s e r v e d g i v i n g d i f f e r e n t r e s p o n s e s t o t h e same t e s t s . I t has been r e p o r t e d e l s e w h e r e t h a t d i f f e r e n t t y p e s a n d i n t e n s i t i e s o f p a i n r e p o r t a r e r e p o r t e d t o d i f f e r e n t s t a f f ( I g n e l z i , e t a l . , 1 9 8 0 ) . G i v e n t h a t t h e s e a s s e s m e n t s w e r e u n d e r t a k e n u n d e r c l i n i c a l c o n d i t i o n s p r e s e n t in mos t h e a l t h c a r e s e t t i n g s , t h i s r e l i a b i l i t y was s u i t a b l y h i g h . S t a f f a lso r a t e d t h e e x t e n t t o w h i c h t h e b a c k p a i n p r o b l e m was o r g a n i c a l l y o r n o n - o r g a n i c a l l y b a s e d on a 7 - p o i n t s c a l e . I n t e r r a t e r a g r e e m e n t was r = . 5 7 , a l m o s t i d e n t i c a l t o i n t e r r a t e r a g r e e m e n t o f o r g a n i c i t y r e p o r t e d e l s e w h e r e ( F o r d y c e , e t a l . , 1 9 7 8 ) . T h e d a t a h e r e i n d i c a t e t h a t s p e c i f i c c r i t e r i a , n o t s u r p r i s i n g l y , e n h a n c e t h e r e l i a b i l i t y o f j u d g e m e n t s c o n c e r n i n g t h e p a t i e n t s ' p a i n p r o b l e m . 69 Experimental Assessment Procedure. O B S E R V A T I O N A L A S S E S S M E N T OF P A I N B E H A V I O R S . F o l l o w i n g K e e f e a n d B l o c k ( 1 9 8 2 ) , s u b j e c t s w e r e v i d e o t a p e d w h i l e s i t t i n g , s t a n d i n g , r e c l i n i n g , a n d w a l k i n g ( A p p e n d i x I ) . Each 1 0 - m i n s t a n d a r d i z e d t a p i n g c o n s i s t e d o f t h e f o l l o w i n g : (a ) b o t h a 1 - a n d 2 - m i n s i t t i n g p e r i o d , ( b ) b o t h a 1 - a n d 2 - m i n s t a n d i n g p e r i o d , ( c ) t w o 1 - min r e c l i n i n g p e r i o d s , a n d ( d ) t w o 1 -min w a l k i n g p e r i o d s . T h e o r d e r o f t h e p o s i t i o n s was r a n d o m i z e d a c r o s s p a t i e n t s w h i l e t h e a m o u n t o f t i m e in each p o s i t i o n r e m a i n e d c o n s t a n t . D u r i n g t h e v i d e o t a p i n g , i n t e r a c t i o n w i t h t h e p a t i e n t was k e p t t o a m i n i m u m , c o n s i s t i n g m a i n l y o f r e q u e s t s f o r p o s i t i o n c h a n g e s . P a t i e n t s p r o v i d e d D i f f e r e n t i a l D e s c r i p t o r Sca le r a t i n g s o f t h e i r p a i n p r i o r t o a n d a f t e r t h e v i d e o t a p i n g (see b e l o w ) . F o l l o w i n g Kee fe a n d B l o c k ( 1 9 8 2 ) , t a p e s w e r e c o d e d f o r t h e o c c u r r e n c e o f t h e f o l l o w i n g p a i n b e h a v i o r s : (a ) g u a r d e d m o v e m e n t , ( b ) b r a c i n g , ( c ) r u b b i n g , ( d ) g r i m a c i n g , a n d ( e ) s i g h i n g ( A p p e n d i x J ) . T h e o p e r a t i o n a l d e f i n i t i o n o f ' s i g h i n g ' was m o d i f i e d s l i g h t l y t o i n c l u d e o t h e r p a r a - l i n g u i s t i c i n d i c a t o r s o f p a i n s u c h as moans a n d g r o a n s . A t o t a l o f 20 o b s e r v a t i o n a l i n t e r v a l s w e r e c o d e d f o r each p a t i e n t u s i n g a t i m e - s a m p l i n g p r o c e d u r e c o n s i s t i n g o f c o n t i n u o u s c y c l e s o f 20 s e c o n d s o b s e r v a t i o n a n d 10 s e c o n d s of r e c o r d i n g o v e r 10 m i n u t e s ( A p p e n d i x K ) . R E L I A B I L I T Y OF B E H A V I O R A L M E A S U R E S . T h i r t y f i v e p e r c e n t ( n = 2 8 ) o f p a t i e n t s ' v i d e o a s s e s s m e n t s w e r e c o d e d i n d e p e n d e n t l y u s i n g t h e o b s e r v a t i o n a l c o d i n g s y s t e m f o r L B P b e h a v i o r ( K e e f e & B l o c k , 1 9 8 2 ) . R e l i a b i l i t y f o r each o f t h e p a i n b e h a v i o r s has b e e n s h o w n in T a b l e 3 . Mean v a l u e s o b s e r v e d w e r e c o m p a r a b l e t o t h o s e r e p o r t e d b y K e e f e a n d B l o c k (1982) a n d K e e f e , W i l k i n s , a n d C o o k ( 1 9 8 4 ) . T o t a l n u m b e r o f b e h a v i o r s o b s e r v e d was a lso r e l i a b l e ( r = . 8 2 ) . r 1 | T a b l e 3 : Means a n d R e l i a b i l i t i e s o f t h e Pain B e h a v i o r s | | R e l i a b i l i t y ( n = 2 8 ) | Pain B e h a v i o r M SD % e f f e c t i v e ( n = 8 0 ) % a g r e e m e n t a g r e e m e n t G u a r d e d M o v e m e n t 84 1 86 97 1 90 2 B r a c i n g 2 55 2 81 92 7 84 5 R u b b i n g 2 20 2 91 87 7 82 0 G r i m a c i n g 90 1 68 90 2 85 1 S i g h i n g 1 77 2 22 86 0 81 1 L J P A I N I N D U C T I O N P R O C E D U R E . A p r e s s u r e p a i n p r o c e d u r e was u s e d , as a d a p t e d f r o m F o r g i o n e a n d B a r b e r ( 1 9 7 2 ) , w h e r e i n a p l a s t i c w e d g e o f 1500 g m . w e i g h t was a p p l i e d t o t h e f i r s t p h a l a n x o f t h e i n d e x f i n g e r o f t h e n o n - d o m i n a n t h a n d ( A p p e n d i x L ) . P a t i e n t s w e r e a s k e d t o t r y t o k e e p t h e w e i g h t on t h e i r f i n g e r f o r as l o n g as t h e y c o u l d . T h e y w e r e a lso t o l d t h a t t h e y c o u l d r e m o v e t h e w e i g h t a t a n y t i m e . P r i o r t o p l a c i n g t h e w e i g h t on t h e i r f i n g e r , p a t i e n t s w e r e t o l d w h a t s e n s a t i o n s t h e y c o u l d e x p e c t t o e x p e r i e n c e . In o r d e r t o p r e v e n t d a m a g e t o t h e f i n g e r , a 4 m i n u t e c e i l i n g was i m p o s e d . T h u s , t r i a l s in w h i c h t h e p a t i e n t t o l e r a t e d t h e p r e s s u r e f o r t h e f u l l f o u r m i n u t e s w e r e t e r m i n a t e d b y t h e e x p e r i m e n t e r . S p o n t a n e o u s v e r b a l c o m m e n t s o r b e h a v i o r s , a l o n g w i t h r a t i n g s w e r e n o t e d o r r e c o r d e d . 71 T h e D i f f e r e n t i a l D e s c r i p t o r Sca le r a t i n g s w e r e u s e d t h r o u g h o u t t h e p a i n i n d u c t i o n p r o c e d u r e . P a t i e n t s w e r e a s k e d t o i n d i c a t e t h e i tem on each sca le t h a t b e s t c o r r e s p o n d e d t o t h e d e g r e e o f p a i n t h e y e x p e r i e n c e d w h e n e v e r t h e e x p e r i m e n t e r a s k e d " w h a t is y o u r p a i n - -n o w ? " . R a t i n g s w e r e r e q u e s t e d b y t h e e x p e r i m e n t e r a t 30 s e c o n d i n t e r v a l s u n t i l t o l e r a n c e was a c h i e v e d o r t h e t r i a l t e r m i n a t e d b y t h e e x p e r i m e n t e r . C O G N I T I V E A S S E S S M E N T . I m m e d i a t e l y a f t e r t h e p a i n i n d u c t i o n , p a t i e n t s w e r e a s s e s s e d in a s t r u c t u r e d i n t e r v i e w a d a p t e d f r o m G e n e s t ' s (1978) S t r u c t u r e d I n t e r v i e w S c h e d u l e f o r Pain a n d T u r k , e t a l . (1983) ( A p p e n d i x M ) . T h e y w e r e a s k e d f i r s t t o d e s c r i b e in d e t a i l f e e l i n g s a n d t h o u g h t s t h e y r e m e m b e r e d t h i n k i n g o r s a y i n g t o t h e m s e l v e s w h i l e t h e w e d g e was p r e s s i n g on t h e i r f i n g e r . A f t e r t h i s , t h e y w e r e a s k e d t o d e s c r i b e w h a t t h e y w e r e t h i n k i n g , f e e l i n g , a n d e x p e r i e n c i n g a t s p e c i f i c t i m e s : ( a ) b e f o r e t h e w e i g h t was p l a c e d d o w n ; ( b ) a f t e r t h e w e i g h t was p l a c e d on t h e i r f i n g e r ; ( c ) a f t e r t h e y f e l t a n d r e p o r t e d p a i n ; ( d ) w h i l e t h e y g a v e r a t i n g s f r o m t i m e t o t i m e , ( e ) j u s t b e f o r e t h e w e i g h t was r e m o v e d ; a n d ( f ) w h e n t h e y made s p e c i f i c s p o n t a n e o u s c o m m e n t s o r b e h a v i o r s d u r i n g t h e t a s k . G e n e s t (1978) u s e d a v i d e o t a p e d r e c o r d o f t h e p a i n i n d u c t i o n t o p r o m p t s u b j e c t r e p o r t s . P i lo t t e s t i n g i n d i c a t e d t h a t r e c a l l i n g t h e s e q u e n c e o f e v e n t s (a t o f a b o v e ) was s u f f i c i e n t t o e l i c i t d e s c r i p t i o n s o f c o g n i t i v e a c t i v i t y . T h i s p r o c e d u r e a lso e n s u r e d t h a t t h e c u e s w e r e s e l f - g e n e r a t e d so as t o m i n i m i z e d e m a n d c h a r a c t e r i s t i c s ( G e n e s t & T u r k , 1 9 8 1 ; M e i c h e n b a u m a n d B u t l e r , 1 9 7 9 ) . P a t i e n t s ' r e p o r t s w e r e t a p e -r e c o r d e d a n d t r a n s c r i b e d v e r b a t i m . 72 T r a n s c r i b e d r e p o r t s f r o m t h e c o g n i t i v e a s s e s s m e n t w e r e c o d e d on a 5 - p o i n t a n c h o r e d sca le ( A p p e n d i x N ) f o l l o w i n g s c o r i n g c r i t e r i a o f t h e S t r u c t u r e d I n t e r v i e w S c h e d u l e f o r P a i n , f o r t h e p r e s e n c e o f v e r b a l r e p o r t i n d i c a t i n g a n y o f t h e f o l l o w i n g : ( a ) d i s s o c i a t e s p a i n f r o m s e l f ; ( b ) r e l a x a t i o n , ( c ) i m a g e r y ; ( d ) n o n - i m a g e r y d i s t r a c t i o n ; ( e ) e x p r e s s i o n o f s e n s e o f c o n t r o l ; ( f ) c a t a s t r o p h i z i n g ( A p p e n d i x N ) . A l l c o d i n g was u n d e r t a k e n b y t w o u n d e r g r a d u a t e c o d e r s b l i n d t o t h e n a t u r e o f t h e s t u d y so as t o d e r i v e an i n t e r c o d e r r e l i a b i l i t y e s t i m a t e . A l l 80 p a t i e n t s w e r e i n d e p e n d e n t l y c o d e d . R E L I A B I L I T Y O F T H E C O G N I T I V E M E A S U R E S . T r a n s c r i p t s w e r e c o d e d i n d e p e n d e n t l y f o r a l l s u b j e c t s . P e a r s o n c o r r e l a t i o n s a n d p e r c e n t a g e a g r e e m e n t w e r e c a l c u l a t e d f o r each o f t h e c a t e g o r i e s as d e f i n e d b y G e n e s t (1978) a n d a r e s h o w n in T a b l e 4 . E x a m i n a t i o n o f f r e q u e n c y d a t a f o r t h e t o t a l samp le r e v e a l e d t h a t f e w e r t h a n 7 i n d i v i d u a l s h a d a c o d e d o c c u r e n c e o f R e l a x a t i o n , I m a g e r y , o r N o n -I m a g e r y d i s t r a c t i o n . B e c a u s e o f t h e low i n c i d e n c e , o f r e l a x a t i o n , i m a g e r y , a n d d i s t r a c t i o n , a n y o f t h e s e p r e d e f i n e d s t a t e g i e s was c o d e d a l o n g w i t h d i s s o c i a t i o n as o n e v a r i a b l e , w h i c h was c a l l e d ' C o p i n g S t r a t e g y ' . T h e r e f o r e , a n y o f t h e c r i t e r i a f o r r e l a x a t i o n , n o n - i m a g e r y d i s t r a c t i o n , d i s t r a c t i o n , a n d d i s s o c i a t i o n w e r e c o d e d as C o p i n g S t r a t e g y . R e l i a b i l i t y o f t h e n e w v a r i a b l e was r = . 8 6 w i t h p e r c e n t a g e a g r e e m e n t = 8 8 . 3 a n d p e r c e n t a g e e f f e c t i v e a g r e e m e n t = 8 1 . 8 . C o r r e l a t i o n s b e t w e e n C o p i n g A c t i v i t y , Sense o f C o n t r o l , a n d C a t a s t r o p h i z i n g r e v e a l e d a n e g a t i v e a s s o c i a t i o n b e t w e e n use o f a s t r a t e g y a n d c a t a s t r o p h i z i n g ( r = - . 5 7 , p_<.001) , a n d b e t w e e n s e n s e o f c o n t r o l a n d c a t a s t r o p h i z i n g ( r = - . 3 9 , 73 T a b l e 4 : R e l i a b i l i t i e s a n d F r e q u e n c i e s o f t h e C o g n i t i v e C a t e g o r i e s R e l i a b i l i t y C o g n i t i v e A c t i v i t y F r e q u e n c y % E f f e c t i v e % A g r e e m e n t A g r e e m e n t D i s s o c i a t i o n 36 R e l a x a t i o n 7 I m a g e r y 5 N o n - I m a g e r y D i s t r a c t i o n 6 S e n s e o f C o n t r o l 30 C a t a s t r o p h i z i n g 53 .86 .85 .77 .60 .83 .81 8 9 . 5 9 6 . 5 9 5 . 3 9 6 . 3 8 6 . 0 8 8 . 3 8 4 . 3 6 6 . 0 6 0 . 2 6 0 . 0 8 1 . 7 8 3 . 6 n=80 £ < . 0 0 1 ) . T h e r e was no s i g n i f i c a n t c o r r e l a t i o n b e t w e e n t h e use o f s t r a t e g y a n d s e n s e o f c o n t r o l . D e t e r m i n a t i o n of M e d i c a l l y I n c o n g r u e n t Pa in G r o u p . I t h a d o r i g i n a l l y been p r o p o s e d t h a t g r o u p a s s i g n m e n t c o u l d be d e t e r m i n e d on t h e b a s i s o f t h e p r e s e n c e o r a b s e n c e o f m u l t i p l e n o n o r g a n i c p h y s i c a l f i n d i n g s . I n i t i a l a s s e s s m e n t r e v e a l e d t h a t r e l a t i v e l y f e w p a t i e n t s w o u l d be i d e n t i f i e d as i n a p p r o p r i a t e w i t h t h i s as t h e so le c r i t e r i o n (23 .8% o f t h i s s a m p l e ) , w h i c h was c o n s i d e r a b l y less t h a n B P C s t a f f o r i g i n a l e s t i m a t e s o f 40-60%. U s i n g m u l t i p l e n o n - o r g a n i c s i g n s as t h e so le c r i t e r i o n a lso p r e s e n t e d d i f f i c u l t i e s b e c a u s e i t w o u l d h a v e i n c l u d e d p a t i e n t s in t h e a p p r o p r i a t e p a i n g r o u p w h o s e e x p r e s s i o n of p a i n v i a s y m p t o m r e p o r t a n d / o r v i s u a l r e p r e s e n t a t i o n was e x a g g e r a t e d o r n o n - a n a t o m i c a l . T h e r e f o r e , f o r t h e p u r p o s e s o f t h i s r e s e a r c h , i n c o n g r u e n t p a i n p r e s e n t a t i o n w a s o p e r a t i o n a l i z e d as p a t i e n t s w h o met a n y o n e o f t h e f o l l o w i n g c r i t e r i a : t h e p r e s e n c e o f 2 o r m o r e n o n -o r g a n i c p h y s i c a l s i g n s , t h e p r e s e n c e o f 3 o r m o r e i n a p p r o p r i a t e s y m p t o m s , o r a s c o r e o f 5 o r g r e a t e r on t h e p a i n d r a w i n g . C o n t r o l pa i p a t i e n t s w e r e o p e r a t i o n a l i z e d b y t h e a b s e n c e o f t h e s e c r i t e r i a . T a b l e 5 s h o w s t h e g r o u p p e r c e n t a g e s f o r p a t i e n t s s a t i s f y i n g each o f t h e s e c r i t e r i a . T a b l e 5 : O c c u r r e n c e o f C r i t e r i a W i t h i n Each G r o u p C r i t e r i a Sex G r o u p C o n t r o l P a t i e n t s Female Male I n c o n g r u e n t Pain P a t i e n t s Female Male N o n - o r g a n i c I n a p p r o p r i a t e Pain D r a w i n g S i g n s (>1 ) S y m p t o m s (>2) S c o r e (>4) 0 0 65 30 0 0 80 55 0 0 80 60 ( n = 8 0 ) N o t e . P e r c e n t a g e s c a l c u l a t e d as a p r o p o r t i o n o f 20 p e r g r o u p . T a b l e 6 s h o w s t h e p e r c e n t a g e s w i t h i n t h e f ema le a n d male i n c o n g r u e n t p a i n g r o u p s o f t h e p a t i e n t s w h o s a t i s f i e d d i f f e r e n t n u m b e r s o f t h e c r i t e r i a . A s T a b l e 6 i n d i c a t e s , f ema le i n c o n g r u e n t p a i n p r e s e n t a t i o n was m o r e e x t r e m e in t h a t f ema les w e r e m o r e l i k e l y t o d i s p l a y 2 o r m o r e o f t h e c r i t e r i a , w h e r e a s men w e r e m o r e l i k e l y t o be i d e n t i f i e d on t h e b a s i s o f o n e c r i t e r i o n . ' 1 T a b l e 6 : I n c o n g r u e n t Pain P a t i e n t s b y N u m b e r o f C r i t e r i a N u m b e r o f I n c o n g r u e n t Pain C r i t e r i a Sex T h r e e T w o O n e Female 40% ~50% T0%~ Male 15% 15% 70% n=20 p e r s e x . C o r r e l a t i o n s w e r e c a l c u l a t e d b e t w e e n t h e c r i t e r i a s c o r e s a n d t h e o r g a n i c i t y r a t i n g . T h e s e a p p e a r in T a b l e 7 . A l l t h e c r i t e r i a w e r e m o d e r a t e l y i n t e r c o r r e l a t e d w i t h each o t h e r a n d w i t h t h e o r g a n i c i t y r a t i n g . T a b l e 7: R e l a t i o n s h i p s A m o n g I n c o n g r u e n t Pain I n d i c a t o r s V a r i a b l e N o n - o r g a n i c I n a p p r o p r i a t e Pain D r a w i n g S i g n s S y m p t o m s S c o r e N o n - o r g a n i c s i g n s I n a p p r o p r i a t e S y m p t o m s . 4 2 * * Pain D r a w i n g S c o r e . 5 3 * * . 3 0 * O r g a n i c i t y R a t i n g . 6 0 * * . 3 3 * . 3 3 * 76 S t a t i s t i c a l A n a l y s e s . Categorical data (e.g., employment status, marital status, compensation status) were first analysed using non-parametric statistics to determine if the groups differed on basic descriptive and demographic variables. Interval patient data (e.g., age, chronicity, percentage of physical impairment) were analysed in a 2 X 2 (pain group X sex) MANOVA to determine if that combination of variables could account for differences between the four patient groups. Univariate analyses were then examined to identify covariates to be used in subsequent analyses described below. The purpose of these analyses was to identify and rule out variables potentially confounding the interpretation of differences between groups on the dependent variables. Dependent variables were divided into 3 a priori conceptual groups: cognitive variables, behavioral variables, and subjective self-report variables. To reduce redundancy among the Coping Strategy Questionnaire scales and among the coded pain behaviors, both the scales and behaviors were subjected to principal component analyses and the resulting factor scores used instead of individual scales and specific pain behaviors. Each set of variables was analysed first with a 2 X 2 MANOVA. Univariate analyses were conducted on each of the three variable sets with a Bonferroni stepped down alpha level (i.e. alpha level divided by the number of variables) to provide control over Type I error. Then, those variables identified as potential confounding variables were included as covariates in 2 X 2 MANCOVAs for each of the three sets of 77 v a r i a b l e s . U n i v a r i a t e a n a l y s e s o f c o v a r i a n c e w e r e e x a m i n e d a g a i n w i t h t h e B o n f e r r o n i c o r r e c t i o n a p p l i e d t o a l p h a l e v e l . C o m p a r i s o n o f t h e a n a l y s e s f i r s t w i t h a n d t h e n w i t h o u t t h e i n t r o d u c t i o n o f t h e c o v a r i a t e s was u s e d t o c l a r i f y i n t e r p r e t a t i o n o f t h e r e s u l t s . F o l l o w i n g t h e h y p o t h e s e s , i t was e x p e c t e d t h a t : ( a ) t h e c o d e d i n -v i v o c o g n i t i o n s a n d f a c t o r s d e r i v e d f r o m t h e C o p i n g S t r a t e g y Q u e s t i o n n a i r e w o u l d r e f l e c t g r e a t e r c a t a s t r o p h i z i n g , less use o f c o g n i t i v e c o p i n g s t r a t e g i e s , a n d less s e n s e o f c o n t r o l o v e r p a i n in t h e i n c o n g r u e n t p a i n g r o u p s ; ( b ) p a i n b e h a v i o r f a c t o r s c o r e s a n d o b s e r v e r s ' r a t i n g o f p a i n w o u l d r e f l e c t g r e a t e r p a i n , w h i l e p a i n t o l e r a n c e w o u l d be less in t h e i n c o n g r u e n t p a i n g r o u p s ; ( c ) s e l f - r e p o r t m e a s u r e s o f p a i n a n d d e p r e s s i o n w o u l d r e f l e c t g r e a t e r i n t e n s i t y a n d s e v e r i t y in t h e i n c o n g r u e n t p a i n g r o u p s ; ( d ) p a i n g r o u p d i f f e r e n c e s w o u l d i n t e r a c t w i t h sex w i t h t h e a b o v e h y p o t h e s i z e d e f f e c t m o r e p r o n o u n c e d in f ema le p a t i e n t s . I t was e x p e c t e d t h a t t h e s e d i f f e r e n c e s w o u l d e m e r g e as s i g n i f i c a n t e v e n w i t h t h e i n t r o d u c t i o n o f t h e c o v a r i a t e s . F i n a l l y , in o r d e r t o assess t h e r e l a t i v e c o n t r i b u t i o n o f t h e s e v a r i a b l e s in d i s c r i m i n a t i n g i n c o n g r u e n t (ma le a n d f e m a l e c o m b i n e d ) f r o m a p p r o p r i a t e (ma le a n d fema le c o m b i n e d ) p a i n p a t i e n t s , a l l t h e d e p e n d e n t v a r i a b l e s , a l o n g w i t h v a r i a b l e s u s e d as c o v a r i a t e s , w e r e e n t e r e d i n t o a s t e p - w i s e d i s c r i m i n a n t f u n c t i o n a n a l y s i s . T h e p u r p o s e o f t h i s a n a l y s i s was t o d e t e r m i n e t h e v a r i a b l e s t h a t s i g n i f i c a n t l y d i s c r i m i n a t e i n c o n g r u e n t f r o m c o n t r o l p a i n p a t i e n t s . F o l l o w i n g t h e h y p o t h e s e s , i t was e x p e c t e d t h a t t h e c o g n i t i v e v a r i a b l e s , e s p e c i a l l y t h o s e a s s e s s e d i n - v i v o , w o u l d e m e r g e as t h e m o s t s i g n i f i c a n t in d i s c r i m i n a t i n g t h e g r o u p s . RESULTS Group Differences: Patient Characteristics M u c h o f t h e d e s c r i p t i v e p a t i e n t d a t a w e r e n o n - c o n t i n u o u s a n d c a t e g o r i c a l in n a t u r e ; h e n c e , a n a l y s e d in a 2 X 4 ( p r e s e n c e o r a b s e n c e o f d e s c r i p t i v e v a r i a b l e b y each g r o u p ) c o n t i n g e n c y t a b l e u s i n g C h i s q u a r e s t a t i s t i c s . No s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s e m e r g e d b e t w e e n t h e f o u r g r o u p s on m a r i t a l s t a t u s , p r e v i o u s s u r g e r i e s , p r e s e n c e o f f i n a n c i a l d i s i n c e n t i v e , e m p l o y m e n t s t a t u s , e t h n i c m e m b e r s h i p , a n d E n g l i s h as a s e c o n d l a n g u a g e , as s h o w n in T a b l e 8 . M e d i c a t i o n i n t a k e was a lso s i m i l a r l y a n a l y s e d w i t h C h i s q u a r e a n a l y s e s a n d has b e e n o u t l i n e d in T a b l e 8 . T w o t y p e s o f m e d i c a t i o n e m e r g e d in s i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n t p r o p o r t i o n s in t h e g r o u p s : s e d a t i v e s a n d m u s c l e r e l a x a n t s . A t o t a l o f 10 w o m e n c o m p a r e d w i t h o n l y 1 male w e r e r e g u l a r l y t a k i n g m e d i c a t i o n w i t h m u s c l e r e l a x a n t p r o p e r t i e s . S i m i l a r l y , a t o t a l o f 16 women c o m p a r e d w i t h 2 males w e r e r e g u l a r l y t a k i n g m e d i c a t i o n w i t h s e d a t i v e p r o p e r t i e s . No d i f f e r e n c e b e t w e e n p a i n g r o u p s ( w i t h sexes c o m b i n e d ) was a p p a r e n t [ X A ( 1 ) = . 0 7 , p = . 7 9 , f o r s e d a t i v e s ; " X . a ( 1 ) = . 1 1 , p = . 7 4 , f o r m u s c l e r e l a x a n t s ] b u t s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s e m e r g e d b e t w e e n men a n d w o m e n ( w i t h p a i n g r o u p c o m b i n e d ) [ X . A ( 1 ) = 1 2 . 1 1 , p = . 0 0 0 5 , f o r s e d a t i v e s ; "x3(1)=8.53, p = . 0 0 3 5 , f o r m u s c l e r e l a x a n t s ] . I n s p e c t i o n o f t h e d a t a r e v e a l e d t h e t h e e f f e c t was l a r g e l y d u e t o t h e f a c t t h a t w o m e n in t h i s samp le w e r e m o r e l i k e l y t o h a v e b e e n p r e s c r i b e d d i a z e p a m ( V a l i u m ) w h i c h has m u s c l e r e l a x a n t a n d s e d a t i v e p r o p e r t i e s . - 78 -Table 8: Percentage Breakdown by Group: Categorical Patient Variables Pain Group Control Incongruent 5, Variable Male Female Male Female X. (3) £ Financial Disincentive 30 50 30 50 2 63 .45 Had Previous Surgery 40 35 25 55 3 95 .27 Multiple Surgeries 15 15 15 25 1 04 .79 Unemployed 0 5 15 15 4 23 .24 Non-Caucasian 10 15 35 30 4 87 .18 English Second Language 5 15 30 20 4 50 .21 Not Married or Not Common law 45 30 60 35 4 77 .23 Analgesics 70 80 55 75. 3 33 .34 Narcotic Analgesics 35 55 30 50 3 48 .32 Anti-1 nf lamatory Analgesics 5 25 20 20 3 12 .37 Anti-Depressants 5 10 10 20 2 38 .50 Sedatives 10 30 0 50 16 92 .0007 Muscle Relaxants 5 20 0 30 9 59 .0224 Anxiolytic 15 15 5 25 3 14 .37 n=20 per group. I n t e r v a l d a t a s u c h as a g e , s o c i o e c o n o m i c i n d e x , s t r e n g t h o f a n a l g e s i c m e d i c a t i o n c o n s u m e d , n u m b e r o f p r e v i o u s s u r g e r i e s , d u r a t i o n o f C L B P p r o b l e m , t h e P h y s i c a l I m p a i r m e n t I n d e x , a n d t h e O s w e s t r y Low B a c k Pain D i s a b i l i t y Q u e s t i o n n a i r e , w e r e e n t e r e d i n t o a M A N O V A . T a b l e 9 c o n t a i n s t h e r e s u l t o f t h e M A N O V A a n d t h e u n i v a r i a t e a n a l y s e s o f t h e s e v a r i a b l e s h a v e b e e n l i s t e d in T a b l e 10. T a b l e 9 : M A N O V A S u m m a r y T a b l e f o r D e m o g r a p h i c a n d Pain H i s t o r y V a r i a b l e s S o u r c e W i l k s L a m b d a ( s = 1 , m = 2 1 / 2 , n = 3 4 ) F ( 7 , 7 0 ) p G r o u p .70 4 . 2 9 .001 Sex .82 2 . 2 1 .044 G r o u p X Sex .93 .81 .584 No s i g n i f i c a n t i n t e r a c t i o n e f f e c t s e m e r g e d ; h o w e v e r , s i g n i f i c a n t ma in e f f e c t s w e r e f o u n d f o r b o t h g r o u p a n d s e x . I n s p e c t i o n o f t h e u n i v a r i a t e F's w i t h a l p h a s t e p p e d d o w n t o . 0 0 7 1 , r e v e a l e d s i g n i f i c a n t e f f e c t s on b o t h t h e P h y s i c a l I m p a i r m e n t I n d e x a n d t h e O s w e s t r y Low B a c k Pain D i s a b i l i t y Q u e s t i o n n a i r e . T a b l e 10 b r e a k s d o w n t h e mean v a l u e s o f t h e s e v a r i a b l e s b y g r o u p . P a t i e n t s in t h e i n c o n g r u e n t p a i n g r o u p h a d a g r e a t e r p e r c e n t a g e o f p h y s i c a l i m p a i r m e n t a n d l i m i t e d m o b i l i t y a n d a g r e a t e r p e r c e n t a g e o f f u n c t i o n a l i m p a i r m e n t in a c t i v i t i e s o f d a i l y l i v i n g . W a d d e l l e t a l . (1984) h a v e d e s c r i b e d p h y s i c a l i m p a i r m e n t a n d r e s t r i c t e d a c t i v i t y r e p o r t s as i n d i c a t o r s o f t h e ' s e v e r i t y ' o f t h e b a c k Table 10: Means and Univar i a t e Analyses : Pat ient C h a r a c t e r i s t i c s Pa in Group Source Contro l Incongruent Sex Group Sex X Group Var iab le Male Female Male Female F ( l ,76 ) £ :F(1,76) £ £ ( 1 , 7 6 ) £ Age (years) M SD 42 13 37 . 11 40 9 41 9 .59 .44 .13 .72 2.OP .15 SES a M SD 39 13 40 13 41 15 34 13 1.18 .28 .62 .43 1.41 .24 Surgeries M SD .60 .99 .65 .98 .85 .93 .65 1.30 .18 .68 .18 .68 .39 .53 Analges ic ^ Strength M SD 1.3 1.2 1.4 1.0 1.1 1.1 1.3 .9 .60 .44 .31 .58 .11 .74 C h r o n i c i t y (years) M SD 8.7 6.9 8.3 8.9 8.8 7.0 9.3 8.0 .00 .95 .10 .75 .06 .80 Phys i ca l Impairment M sn 14.6 6.7 11.7 5.4 22.4 9.7 16.6 8.2 7.02 .01 14.71 .000 .78 .38 D i s a b i l i t y M SD 30.1 10.9 32.4 10.0 39.0 15.2 46.6 12.5 3.24 .08 17.51 .000 .90 .35 £ = 2 0 per group. (a) Higher scores r e f l e c t higher SES. (b) Higher scores r e f l e c t greater n a r c o t i c potency p a i n c o n d i t i o n . In a r e g r e s s i o n a n a l y s i s , t h o s e i n v e s t i g a t o r s a l so f o u n d ' s e v e r i t y ' of t h e b a c k c o n d i t i o n to be a s s o c i a t e d w i th m a g n i f i e d i l l n e s s b e h a v i o r i n d i c a t o r s . S i n c e t h i s a s s o c i a t i o n c o u l d a c c o u n t f o r g r o u p v a r i a t i o n a n d p o s e i n t e r p r e t i v e p r o b l e m s , it was d e c i d e d to i n c l u d e t h e P h y s i c a l I m p a i r m e n t Index a n d D i s a b i l i t y Q u e s t i o n n a i r e m e a s u r e s as c o v a r i a t e s in s u b s e q u e n t a n a l y s e s . A c o r r e l a t i o n a l a n a l y s i s b e t w e e n t h e P h y s i c a l I m p a i r m e n t I n d e x , t h e D i s a b i l i t y Q u e s t i o n n a i r e , a n d t h e i n a p p r o p r i a t e p a i n i n d i c a t o r s r e v e a l e d m o d e r a t e i n t e r - c o r r e l a t i o n s w i t h t h e e x c e p t i o n of P h y s i c a l I m p a i r m e n t Index a n d t h e n u m b e r of n o n -o r g a n i c s i g n s , as s h o w n in T a b l e 11. W a d d e l l et a l . (1980) h a v e s u g g e s t e d t h a t t h e n o n o r g a n i c p h y s i c a l s i g n s may be i n d e p e n d e n t of p h y s i c a l f i n d i n g s , w h i c h was s u g g e s t e d h e r e b y t h e l a c k of a s s o c i a t i o n w i th p h y s i c a l i m p a i r m e n t . H o w e v e r , i n a p p r o p r i a t e s y m p t o m r e p o r t a n d t h e p a i n d r a w i n g w e r e a s s o c i a t e d w-ith p h y s i c a l i m p a i r m e n t . A l l t h e I n a p p r o p r i a t e Pa in c r i t e r i a w e r e a s s o c i a t e d w i t h p a i n r e l a t e d a c t i v i t y r e s t r i c t i o n . 83 r T a b l e 11: R e l a t i o n s h i p s B e t w e e n P h y s i c a l S e v e r i t y a n d I n c o n g r u e n t Pa in P h y s i c a l S e v e r i t y I n d i c a t o r s I n c o n g r u e n t Pa in C r i t e r i a P h y s i c a l I m p a i r m e n t D i s a b i l i t y N o n o r g a n i c S i g n s I n a p p r o p r i a t e S y m p t o m s Pain D r a w i n g S c o r e .16 . 3 3 * . 3 7 * * . 4 8 * * . 4 9 * * . 3 6 * * n=80 * £<.01; ** £<.001. L J P r i n c i p a l C o m p o n e n t A n a l y s e s : C o g n i t i v e a n d B e h a v i o r a l M e a s u r e s C o p i n g S t r a t e g y Q u e s t i o n n a i r e S c a l e s . P r i o r to a n a l y s e s of g r o u p d i f f e r e n c e s , t h e n i n e C o p i n g S t r a t e g y Q u e s t i o n n a i r e s c a l e s w e r e s u b j e c t e d to a p r i n c i p a l c o m p o n e n t a n a l y s i s a n d r o t a t e d o r t h o g o n a l l y w i t h v a r i m a x r o t a t i o n . T h r e e f a c t o r s e m e r g e d w i th e i g e n v a l u e s g r e a t e r t h a n 1. T h e s e a c c o u n t e d f o r 69.5% of t h e v a r i a n c e as s h o w n in T a b l e 12. F a c t o r s c o r e s w e r e c o m p u t e d b a s e d on t h e f a c t o r l o a d i n g s a n d u s e d in s u b s e q u e n t d a t a a n a l y s e s . T h e r e s u l t i n g f a c t o r s t r u c t u r e was somewhat d i f f e r e n t f r o m f a c t o r a n a l y s e s r e p o r t e d e l s e w h e r e ( R o s e n s t e i l & K e e f e , 1 9 8 3 ) . O n e r e a s o n f o r t h e d i s c r e p a n c y may be t h a t t h e s u b j e c t to v a r i a b l e ra t io was 9:1 in t h i s s a m p l e , w h i l e t h e ra t io f o r t h e f a c t o r s t r u c t u r e r e p o r t e d b y R o s e n s t e i l a n d K e e f e (1983) was 6 : 1 . T h e r e f o r e t h e f a c t o r s o l u t i o n r e p o r t e d h e r e may h a v e b e e n s o m e w h a t m o r e s t a b l e . 84 r 1 j T a b l e 12: P r i n c i p a l C o m p o n e n t A n a l y s e s of t h e C o p i n g j | S t r a t e g y Q u e s t i o n n a i r e j | F a c t o r j I S c a l e 1 2 3 j | I g n o r i n g .85 .10 - . 1 3 | j C o p i n g Se l f S t a t e m e n t s .82 .12 .07 | | R e i n t e r p r e t i n g S e n s a t i o n s .77 - .11 - . 0 7 j | D i v e r t i n g A t t e n t i o n .74 .08 .35 j j I n c r e a s i n g B e h a v i o r s .71 .28 .11 j I A b i l i t y T o D e c r e a s e .02 .85 .12 | | C o n t r o l O v e r Pa in .22 .79 - . 1 6 j | C a t a s t r o p h i z i n g - . 1 6 - . 2 0 .84 | | P r a y i n g / H o p i n g .29 - . 2 0 .78 j | "^=80 | L _ J T h e p r i n c i p a l c o m p o n e n t p a t t e r n s u g g e s t e d t h e f o l l o w i n g f a c t o r i n t e r p r e t a t i o n s . F a c t o r 1 r e f l e c t e d t h e a c t i v e u s e of c o p i n g s t r a t e g y to dea l w i t h p a i n . F a c t o r 2 r e f l e c t e d a p a i n - r e l a t e d s e n s e of s e l f - e f f i c a c y . F a c t o r 3 r e f l e c t e d c a t a s t r o p h i z i n g a n d p e r h a p s a p e r c e i v e d n e e d f o r m i r a c u l o u s i n t e r v e n t i o n . T h i s r e s u l t i n g f a c t o r s t r u c t u r e was v e r y s i m i l a r c o n c e p t u a l l y to t h e t h r e e main c o g n i t i v e s t a t e g i e s c o d e d in t h e in v i v o c o g n i t i v e a s s e s m e n t t a s k . S p e c i f i c p a i n a m e l i o r a t i n g s t r a t e g i e s l o a d e d on t h e C o p i n g S t r a t e g y Q u e s t i o n n a i r e F a c t o r 1 a n d w e r e a l so r e f l e c t e d in t h e C o p i n g S t r a t e g y d e s i g n a t i o n in t h e S t r u c t u r e d i n t e r v i e w S c h e d u l e f o r P a i n . E f f e c t i v e n e s s r a t i n g s , w h i c h l o a d e d on F a c t o r 2, c l o s e l y r e s e m b l e d t h o u g h t s r e f l e c t e d in t h e c o d i n g c r i t e r i a f o r S e n s e of C o n t r o l in t h e S t r u c t u r e d I n t e r v i e w S c h e d u l e f o r P a i n . C a t a s t r o p h i z i n g a n d p e r c e i v e d n e e d f o r m i r a c u l o u s e s c a p e f r o m pa in r e f l e c t e d in F a c t o r 3 a l so r e s e m b l e d t h e c o d e d c r i t e r i a f o r C a t a s t r o p h i z i n g on t h e S t r u c t u r e d I n t e r v i e w S c h e d u l e f o r P a i n . A s t h e c o r r e l a t i o n s in T a b l e 13 s h o w , h o w e v e r , t h e c o r r e l a t i o n s among t h e s e c o g n i t i v e v a r i a b l e s w e r e n o n s i g n i f i c a n t w i t h t h e e x c e p t i o n of c a t a s t r o p h i z i n g . T a b l e 13: R e l a t i o n s h i p s B e t w e e n C o p i n g S t r a t e g y Q u e s t i o n n a i r e ( C S Q ) F a c t o r s a n d In V i v o C a t e g o r i e s C S Q F a c t o r s I n - V i v o C a t e g o r y F a c t o r 1 A c t i v e C o p i n g S t r a t e g y F a c t o r 2 Pain Se l f -E f f i c a c y F a c t o r 3 P r a y i n g / C a t a s t r o p h i z i n g C o p i n g S t r a t e g y - . 1 3 S e n s e of C o n t r o l - . 0 8 C a t a s t r o p h i z i n g .05 .07 - . 0 1 - . 0 2 - . 2 1 .00 . 3 7 * * n=80; ** £<.001 Pain Behaviors. P r i o r to a n a l y s e s of g r o u p d i f f e r e n c e s , t h e f i v e p a i n b e h a v i o r s w e r e s u b j e c t to a p r i n c i p a l c o m p o n e n t a n a l y s i s a n d r o t a t e d o r t h o g o n a l l y u s i n g v a r i m a x r o t a t i o n . T w o f a c t o r s e m e r g e d w i t h e i g e n v a l u e s g r e a t e r t h a n 1. T h e s e a c c o u n t e d f o r 65.0% of t h e v a r i a n c e . F a c t o r s c o r e s w e r e c o m p u t e d b a s e d on t h e f a c t o r l o a d i n g s a n d u s e d in s u b s e q u e n t da ta a n a l y s e s . T h e r e s u l t i n g f a c t o r s t r u c t u r e was v e r y s i m i l a r to a d i s t i n c t i o n r e p o r t e d b y T u r k , W a c k , a n d K e r n s ( 1 9 8 5 ) . T h e y f o u n d two d i m e n s i o n s to o v e r t p a i n b e h a v i o r : a m b u l a t i o n / p o s t u r a l a n d 86 f a c i a l / a u d i b l e . T a b l e 14 r e p o r t s t h e l o a d i n g s on t h e two f a c t o r s . F a c t o r s w e r e s e l e c t e d if t h e y h a d an e i g e n v a l u e g r e a t e r t h a n 1 f o r b o t h s e t s of v a r i a b l e s . T a b l e 14: P r i n c i p a l C o m p o n e n t A n a l y s e s of t h e Pain B e h a v i o r s L o a d i n g B e h a v i o r F a c t o r 1 F a c t o r 2 R u b b i n g .80 B r a c i n g .74 G u a r d e d M o v e m e n t .66 G r i m a c i n g .01 S i g h i n g .32 n=80 .18 .02 .18 .92 .79 Group Differences: Cognitive Measures A tota l of s ix c o g n i t i v e m e a s u r e s ( t h e t h r e e C o p i n g S t r a t e g y Q u e s t i o n n a i r e f a c t o r s a n d t h e t h r e e main c o d e d c a t e g o r i e s f r o m t h e t r a n s c r i b e d r e p o r t s ) w e r e a n a l y s e d in a t w o - w a y , p a i n p r e s e n t a t i o n b y s e x , M A N O V A . S i n c e an a s s o c i a t i o n b e t w e e n s e v e r i t y of t h e b a c k p r o b l e m a n d p a i n p r e s e n t a t i o n g r o u p was f o u n d , v a r i a b l e s w e r e a n a l y z e d f i r s t w i t h o u t t h e s e v e r i t y i n d i c a t o r s a n d t h e n wi th P h y s i c a l I m p a i r m e n t a n d D i s a b i l i t y i n d i c e s i n c l u d e d as c o v a r i a t e s . A s T a b l e 15 s h o w s , t h e r e was a s i g n i f i c a n t m u l t i v a r i a t e main e f f e c t f o r p a i n p r e s e n t a t i o n b o t h w i t h a n d w i t h o u t p h y s i c a l s e v e r i t y of t h e p a i n p r o b l e m t a k e n in to c o n s i d e r a t i o n . r 87 T a b l e 15: M A N O V A a n d M A N C O V A S u m m a r y T a b l e f o r C o g n i t i v e M e a s u r e s A n a l y s i s W i l k s L a m b d a S o u r c e ( s = l , m = 2 , n = 3 4 1/2) F E M A N O V A G r o u p S e x G r o u p X Sex .69 .89 .91 5 .26 1.44 1.19 .001 .213 .322 M A N C O V A G r o u p S e x G r o u p X S e x .80 .93 .93 2 . 8 5 .86 .92 .015 .531 .483 N o t e . P h y s i c a l I m p a i r m e n t a n d D i s a b i l i t y s c o r e s u s e d as c o v a r i a t e s . d f = ( 6 , 7 1 ) & ( 6 , 6 9 ) f o r M A N O V A & M A N C O V A r e s p e c t i v e l y . U n i v a r i a t e F's f o r t h e i n d i v i d u a l v a r i a b l e s w e r e e x a m i n e d to d e t e r m i n e w h i c h v a r i a b l e s , w i th a l p h a s t e p p e d d o w n to .0083 w e r e s i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n t b e t w e e n g r o u p s w h e n t h e s e v e r i t y of t h e b a c k p r o b l e m was c o n t r o l l e d . M e a n s a n d u n i v a r i a t e r e s u l t s h a v e b e e n p r e s e n t e d in T a b l e 16. R e l a t i v e to p a t i e n t s w i t h o u t a n y i n c o n g r u e n t pa in s i g n s , p a t i e n t s w i t h i n c o n g r u e n t p a i n p r e s e n t a t i o n r e p o r t e d on t h e r e t r o s p e c t i v e m e a s u r e t h a t c a t a s t r o p h i z i n g , p r a y i n g , a n d h o p i n g w e r e c h a r a c t e r i s t i c of t h e i r t h i n k i n g w h e n t h e y fee l p a i n . J T a b l e 16: M e a n s a n d U n i v a r i a t e A n a l y s e s : C o g n i t i v e V a r i a b l e s A n a l y s e s : G r o u p E f f e c t Pa in G r o u p W i t h o u t With C o n t r o l I n c o n g r u e n t C o v a r i a t e s C o v a r i a t e s V a r i a b l e Male Female Male Female F ( 1 , 7 6 ) £ F ( 1 , 7 4 ) £ S t r u c t u r e d I n t e r v i e w S c h e d u l e f o r Pa in (a) C o p i n g S t r a t e g i e s .03 . 85 . 00 . 99 M 2 .5 2 . 0 2 .4 2 . 0 S D 1.2 1.0 1.2 1.1 S e n s e of C o n t r o l 5 .86 .018 5 .22 .025 M 2 .3 2 .0 1.5 1.5 S D 1.1 1.3 .9 .9 C a t a s t r o p h i z i n g .90 .35 .21 .65 M 2.1 2 .6 2 .2 3 . 6 S D 1.1 1.4 1.1 1.6 C o p i n g S t r a t e g y Q u e s t i o n n a i r e F a c t o r s ( a , b ) C o p i n g S t r a t e g i e s .47 . 49 . 03 . 86 M - . 0 8 .24 -.23. .07 S D 1.1 1.1 .7 1.1 Pa in S e l f - E f f i c a c y 1.62 .21 .80 .37 M .10 .20 - . 3 1 .03 S D 1.1 .9 .8 1.1 C a t a s t r o p h i z i n g 17.21 .000 7.01 .010 M - . 3 3 - . 4 9 .00 .82 S D .8 .7 1.0 1.0 n=20 p e r g r o u p . (a) H i g h e r v a l u e s r e f l e c t g r e a t e r a c t i v i t y . ( b ) F a c t o r s c o r e s t r a n s f o r m e d on a z - d i s t r i b u t i o n . Group Differences: Behavioral Measures A to ta l of f o u r b e h a v i o r a l m e a s u r e s ( t h e two pa in b e h a v i o r f a c t o r s , t h e g l o b a l p a i n r a t i n g , a n d p a i n t o l e r a n c e d u r a t i o n ) w e r e a n a l y s e d in a t w o - w a y p a i n p r e s e n t a t i o n b y sex M A N O V A . T h e v a r i a b l e s w e r e a n a l y z e d f i r s t w i t h o u t t h e p h y s i c a l s e v e r i t y i n d i c a t o r s a n d t h e n in a M A N C O V A w i t h P h y s i c a l I m p a i r m e n t a n d D i s a b i l i t y s c o r e s as c o v a r i a t e s . A s T a b l e 17 s h o w s , t h e r e was a s i g n i f i c a n t m u l t i v a r i a t e main e f f e c t f o r p a i n p r e s e n t a t i o n . H o w e v e r , w h e n t h e p h y s i c a l s e v e r i t y of t h e p a i n p r o b l e m was t a k e n in to a c c o u n t , no s i g n i f i c a n t m u l t i v a r i a t e e f f e c t s a p p e a r e d . T a b l e 17: A n a l y s i s M A N O V A a n d M A N C O V A S u m m a r y T a b l e f o r B e h a v i o r a l M e a s u r e s S o u r c e W i l k s L a m b d a (s=1,m=2,n=34 1/2) M A N O V A M A N C O V A G r o u p S e x G r o u p X Sex G r o u p S e x G r o u p X S e x .83 .93 .97 .95 .93 .97 3 . 7 9 1.45 .55 .87 1.30 .58 .007 .226 .700 .484 .277 .678 N o t e . P h y s i c a l I m p a i r m e n t a n d D i s a b i l i t y s c o r e s u s e d as c o v a r i a t e s . d f = ( 4 , 7 3 ) & ( 4 , 7 1 ) f o r M A N O V A & M A N C O V A r e s p e c t i v e l y . I n s p e c t i o n of t h e u n i v a r i a t e a n a l y s e s in T a b l e 18 r e v e a l e d t h a t t h e s o u r c e s of s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e w e r e on t h e a m b u l a t i o n / p o s t u r e f a c t o r a n d on t h e g l o b a l p a i n r a t i n g . It was not s u r p r i s i n g t h a t w h e n 90 t h e p h y s i c a l s e v e r i t y of t h e b a c k p r o b l e m was c o n t r o l l e d t h e s e f a i l e d to r e a c h s i g n i f i c a n c e s i n c e as r e p o r t e d a b o v e a n d e l s e w h e r e ( K e e f e , et a l . , 1984) o r g a n i c i m p a i r m e n t was f o u n d to b e c o r r e l a t e d w i t h p h y s i c a l i m p a i r m e n t a n d tota l p a i n r a t i n g s . C o r r e l a t i o n s on t h e tota l s a m p l e i n d i c a t e d h o w e v e r , t h a t b e h a v i o r s w e r e less c o r r e l a t e d w i t h t h e P h y s i c a l I m p a i r m e n t I n d e x , b u t m o d e r a t e l y c o r r e l a t e d w i t h t h e D i s a b i l i t y s c o r e as s h o w n in T a b l e 19. T a b l e 18: M e a n s a n d U n i v a r i a t e A n a l y s e s : B e h a v i o r a l V a r i a b l e s A n a l y s e s : G r o u p E f f e c t Pa in G r o u p W i t h o u t With C o n t r o l I n c o n g r u e n t C o v a r i a t e s C o v a r i a t e s V a r i a b l e Male Female Male Female F ( 1 , 7 6 ) £ F ( 1 , 7 4 ) p_ Pa in T o l e r a n c e ( s e c ) M 202 145 S D 69 85 153 85 139 97 2 07 .15 .76 .39 O b s e r v e r R a t i n g (a) M 1.4 1.4 S D 1.8 1.5 2 .4 2 .6 3.1 2 . 5 8 09 .006 .75 .38 Pa in B e h a v i o r F a c t o r s ( b ) : A m b u l a t i o n / P o s t u r e M - . 4 6 - . 2 0 S D .61 .83 .11 1.1 .55 1.1 9 75 .003 2 .16 .15 F a c i a l / A u d i b l e M - . 2 3 - . 1 3 S D .61 .70 .•H3 1.2 .16 1.3 2 48 .12 .42 .52 n=20 p e r g r o u p . (a) 10 c m . l ine w i th " n o p a i n " to " p a i n as b a d as it can b e " ( b ) F a c t o r s c o r e s t r a n s f o r m e d to a z - d i s t r i b u t i o n r i T a b l e 19: R e l a t i o n s h i p B e t w e e n S e v e r i t y a n d Pa in B e h a v i o r s S e v e r i t y Pa in B e h a v i o r s P h y s i c a l I m p a i r m e n t D i s a b i l i t y Pa in B e h a v i o r F a c t o r s : A m b u l a t i o n / P o s t u r e F a c i a l / A u d i b l e .17 .03 . 4 5 * * . 3 2 * T o t a l Pa in B e h a v i o r .14 . 54** O b s e r v e r ' s R a t i n g . 2 8 * . 4 6 * * n=80 * p_<.01; ** £<.001. L J G r o u p D i f f e r e n c e s : S e l f - R e p o r t M e a s u r e s of Pa in a n d D e p r e s s i o n A tota l of s ix s e l f - r e p o r t m e a s u r e s ( t h r e e M c G i l l Pa in Q u e s t i o n n a i r e s c a l e s , t h e t w o D i f f e r e n t i a l D e s c r i p t o r S c a l e r a t i n g s of p r e s e n t p a i n i n t e n s i t y , a n d t h e B e c k D e p r e s s i o n I n v e n t o r y ) w e r e a n a l y s e d in a t w o - w a y p a i n p r e s e n t a t i o n b y sex M A N O V A . T h e s ix s e l f - r e p o r t v a r i a b l e s w e r e a n a l y z e d f i r s t w i t h o u t t h e p h y s i c a l s e v e r i t y i n d i c a t o r s a n d t h e n w i t h P h y s i c a l I m p a i r m e n t a n d D i s a b i l i t y as c o v a r i a t e s . A s s h o w n in T a b l e 2 0 , t h e r e was a g a i n a s i g n i f i c a n t m u l t i v a r i a t e main e f f e c t f o r p a i n p r e s e n t a t i o n . When t h e p h y s i c a l s e v e r i t y of t h e p a i n p r o b l e m was t a k e n in to a c c o u n t , t h i s m u t i v a r i a t e main e f f e c t b e c a m e n o n s i g n i f i c a n t . U n i v a r i a t e F's f o r t h e i n d i v i d u a l v a r i a b l e s p r i o r to t h e i n t r o d u c t i o n of t h e c o v a r i a t e s , all r e a c h e d s i g n i f i c a n c e , w i t h t h e r 93 T a b l e 20: M A N O V A a n d M A N C O V A S u m m a r y T a b l e f o r S e l f -R e p o r t M e a s u r e s A n a l y s i s W i l k s L a m b d a S o u r c e (s=1, m=2,n=34 1/2) F E M A N O V A G r o u p S e x G r o u p X Sex .69 .91 .93 5 .22 1.18 .86 <.001 .327 .525 M A N C O V A G r o u p S e x G r o u p X S e x .84 .92 .94 2 .15 .93 .70 .059 .476 .652 N o t e . P h y s i c a l I m p a i r m e n t a n d D i s a b i l i t y s c o r e s u s e d as c o v a r i a t e s d f = ( 6 , 7 1 ) & ( 6 , 6 9 ) f o r M A N O V A & M A N C O V A r e s p e c t i v e l y . e x c e p t i o n of t h e U n p l e a s a n t n e s s D i f f e r e n t i a l D e s c r i p t o r S c a l e a n d t h e S e n s o r y i n t e n s i t y s c a l e f r o m t h e M c G i l l Pa in Q u e s t i o n n a i r e w i t h a l p h a s t e p p e d d o w n to . 0 0 8 3 . A f t e r c o n t r o l l i n g f o r t h e p h y s i c a l s e v e r i t y , o n l y t h e A f f e c t i v e s c a l e of t h e M c G i l l Pa in Q u e s t i o n n a i r e a c h i e v e d s i g n i f i c a n c e . T h e r e f o r e , w h e n p h y s i c a l s e v e r i t y was t a k e n in to a c c o u n t , s e n s o r y p a i n a n d leve l of d e p r e s s i o n w e r e not s i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n t b e t w e e n g r o u p s . T a b l e 21 p r e s e n t s t h e s e means a n d F r a t i o s . T h e r e f o r e r e l a t i v e to p a t i e n t s w i t h o u t a n y i n c o n g r u e n t p a i n s i g n s , p a t i e n t s w i t h i n c o n g r u e n t p a i n p r e s e n t a t i o n u s e d a f f e c t i v e d e s c r i p t o r s to a g r e a t e r e x t e n t in d e s c r i b i n g t h e i r p a i n . T h e s e r e s u l t s m u s t be t r e a t e d somewhat c a u t i o u s l y as t h e o v e r a l l M A N C O V A main e f f e c t was n o n s i g n i f i c a n t . L J T a b l e 21 : Means a n d U n i v a r i a t e A n a l y s e s : S e l f - R e p o r t M e a s u r e s A n a l y s e s : G r o u p E f f e c t Pa in G r o u p W i t h o u t With C o n t r o l I n c o n g r u e n t C o v a r i a t e s C o v a r i a t e s V a r i a b l e Male Female Male Female F ( 1 , 7 6 ) £ F ( 1 , 7 4 ) £ B e c k D e p r e s s i o n I n v e n t o r y 8 . 4 4 .005 2 .57 .113 M 8 . 7 7 .5 11 .4 1 3 . 8 S D 5 .2 4 . 5 9 . 0 7 . 8 M c G i l l Pa in Q u e s t i o n n a i r e S e n s o r y 5 .14 .026 1.42 .24 M 12 .9 14.4 15 .6 18 .2 S D 5 .3 6 .5 6 .7 6 . 9 A f f e c t i v e 18.43 .000 8 . 2 4 .005 M 1.3 1.7 2 .7 4 . 5 S D 1.9 1.5 2 .3 2 .8 E v a l u a t i v e 12 .67 .001 4 . 1 0 .047 M 2 .2 2 .3 2 .7 3 . 9 S D 1.2 1.4 1.3 1.1 D i f f e r e n t i a l D e s c r i p t o r S c a l e s f o r Pa in S e n s a t i o n 15.19 .000 3 . 1 7 .08 M 7 .3 7 .4 9 . 5 10 .8 S D 3 . 4 3 . 0 3 . 7 2 .7 U n p l e a s a n t n e s s 2 .28 .14 .01 .94 M 5.1 4 . 9 5 .8 6 . 7 S D 3 . 5 3 . 2 3 . 8 4 . 0 n=20 p e r g r o u p . 95 D i s c r i m i n a n t F u n c t i o n A n a l y s e s o f P a i n P r e s e n t a t i o n S i n c e t h e r e w e r e no i n t e r a c t i o n e f f e c t s w i th sex as a v a r i a b l e , a n d s i n c e t h e n u m b e r s of men a n d women w e r e e q u a l , t h e c o g n i t i v e , b e h a v i o r a l , a n d s u b j e c t i v e m e a s u r e s w e r e i n c l u d e d in a d i s c r i m i n a n t f u n c t i o n a n a l y s i s to d e t e r m i n e w h a t d e p e n d e n t v a r i a b l e s .opt imal ly d i s c r i m i n a t e d t h e two t y p e s of p a i n p r e s e n t a t i o n s . T h e 16 d e p e n d e n t v a r i a b l e s w e r e e n t e r e d a l o n g w i t h t h e P h y s i c a l I m p a i r m e n t a n d D i s a b i l i t y s c o r e s . In t h e f i r s t a n a l y s i s , all t h e v a r i a b l e s w e r e e n t e r e d s i m u l t a n e o u s l y r e s u l t i n g in a s i g n i f i c a n t d i s c r i m i n a n t f u n c t i o n [X . (18)=46 .784 , p_=.0002] in w h i c h 85% of p a t i e n t s w e r e c o r r e c t l y c l a s s i f i e d as to p a i n p r e s e n t a t i o n as s h o w n in T a b l e 22 . F o l l o w i n g t h i s a n a l y s i s , a s t e p w i s e d i s c r i m i n a n t f u n c t i o n a n a l y s i s was c o n d u c t e d to d e t e r m i n e w h a t se t of v a r i a b l e s o p t i m a l l y d i s c r i m i n a t e d t h e p a i n g r o u p s . S i n c e t h e u s e of s t e p w i s e e n t r y o r d e r as a c r i t e r i o n f o r d e t e r m i n i n g t h e r e l a t i v e i m p o r t a n c e of v a r i a b l e s has b e e n q u e s t i o n e d ( H u b e r t y , 1 9 8 4 ) , s t a n d a r d i z e d w e i g h t of t h e f i r s t d i s c r i m i n a n t f u n c t i o n a n d t h e F - t o - r e m o v e i n d e x w e r e u s e d in d e t e r m i n i n g t h e r e l a t i v e i m p o r t a n c e of v a r i a b l e s . T h e s e v a l u e s h a v e b e e n p r e s e n t e d in T a b l e 23 . A s was s h o w n in t h i s t a b l e , 3 c o g n i t i v e m e a s u r e s , a f f e c t i v e p a i n r a t i n g , a n d p h y s i c a l i m p a i r m e n t e m e r g e d as o p t i m a l l y d i s c r i m i n a t i n g t h e p a i n g r o u p s . T h e d i s c r i m a n t f u n c t i o n b a s e d on t h e s e v a r i a b l e s c o r r e c t l y c l a s s i f i e d 81.25% of p a t i e n t s . F i v e c o n t r o l p a i n p a t i e n t s w e r e m i s c l a s s i f e d as i n c o n g r u e n t w h i l e 10 i n c o n g r u e n t p a i n p a t i e n t s w e r e c l a s s i f i e d as c o n t r o l pa in p a t i e n t s . 96 T a b l e 22 : C l a s s i f i c a t i o n of Pa in G r o u p M e m b e r s h i p w i t h t h e D i s c r i m i n a n t F u n c t i o n P r e d i c t e d G r o u p A c t u a l G r o u p C o n t r o l I n c o n g r u e n t Pa in Pa in C o n t r o l Pa in 36 4 I n c o n g r u e n t Pa in 8 32 T a b l e 23 : R e l a t i v e O r d e r i n g of D i s c r i m i n a t i n g V a r i a b l e s S t a t i s t i c V a r i a b l e S t a n d a r d i z e d D i s c r i m i n a n t F to F u n c t i o n C o e f f i c i e n t R e m o v e S e n s e of C o n t r o l ( in v i v o ) 0 61 10 03 C a t a s t r o p h i z i n g ( C S Q ) 0 58 7 69 P h y s i c a l I m p a i r m e n t 0 55 10 50 A f f e c t i v e Pa in R a t i n g ( M P Q ) 0 49 6 02 C a t a s t r o p h i z i n g ( in v i v o ) 0 45 4 40 L J D I S C U S S I O N C o g n i t i o n a n d M e d i c a l l y I n c o n g r u e n t P a i n C h r o n i c p a i n p a t i e n t s w h o s e i l l n e s s b e h a v i o r a n d s y m p t o m r e p o r t w e r e a n a t o m i c a l l y i n c o n s i s t e n t , v a g u e , p o o r l y l o c a l i z e d , a n d e x a g g e r a t e d o r d i s p r o p o r t i o n a t e to t h e i r b a c k p a i n c o n d i t i o n , a p p e a r e d to e n g a g e in less e f f i c a c i o u s c o p i n g w i t h p a i n t h a n p a t i e n t s w h o s e b e h a v i o r a n d s y m p t o m r e p o r t w e r e d e e m e d a p p r o p r i a t e . A s h y p o t h e s i z e d , in c o m p a r i s o n to C L B P p a t i e n t s w h o d i d not d i s p l a y i n c o n g r u e n t p a i n c r i t e r i a , C L B P p a t i e n t s w i t h o n e o r more of t h e i n c o n g r u e n t p a i n c r i t e r i a d i f f e r e d in t h e k i n d of c o g n i t i v e e v e n t s t h a t o c c u r r e d d u r i n g t h e i r e x p e r i e n c e of p a i n . R e l a t i v e to o t h e r v a r i a b l e s , t h e p r e s e n c e of t h o u g h t s i n d i c a t i v e of p e r s o n a l c o n t r o l o r e f f i c a c y d u r i n g e x p o s u r e to a s t a n d a r d i z e d , n o x i o u s p a i n s t i m u l u s was o n e of t h e most i m p o r t a n t d i s c r i m i n a t o r s b e t w e e n i n c o n g r u e n t p a i n a n d c o n t r o l g r o u p s . I n c o n g r u e n t c h r o n i c p a i n p a t i e n t s a l so a p p e a r e d to e n g a g e in m o r e m a l a d a p t i v e o r d y s f u n c t i o n a l c o g n i t i o n s c o n c e r n i n g t h e i r p a i n . In r e t r o s p e c t i v e s e l f - r e p o r t , as r e f l e c t e d in C o p i n g S t r a t e g y Q u e s t i o n n a i r e f a c t o r s c o r e s , i n c o n g r u e n t p a i n p a t i e n t s r e l a t i v e to c o n t r o l p a t i e n t s e n d o r s e d m o r e i tems r e f l e c t i n g c a t a s t r o p h i z i n g t h o u g h t s o r w i s h e s of m i r a c u l o u s e s c a p e f r o m t h e i r b a c k p a i n . A l s o in c o m p a r i s o n to c o n t r o l p a t i e n t s , t h e r e was a s i g n i f i c a n t t e n d e n c y f o r p a t i e n t s w i t h I n c o n g r u e n t Pa in to r e c e i v e h i g h e r s c o r e s on t h e a f f e c t i v e a n d e v a l u a t i v e s c a l e s of t h e M c G i l l Pa in Q u e s t i o n n a i r e . T h e s u b j e c t i v e p a i n e x p e r i e n c e t e n d e d to be p e r c e i v e d a n d j u d g e d to be - 97 -98 more d i s t u r b i n g , d i s t r e s s i n g , a n d d e b i l i t a t i n g b y i n c o n g r u e n t Pa in p a t i e n t s in c o m p a r i s o n to c o n t r o l p a t i e n t s . T h e s e r e s u l t s w e r e c o n s i s t e n t w i t h t h e not ion t h a t d y s f u n c t i o n a l c o g n i t i v e a c t i v i t y may a l so u n d e r l i e i n c o n g r u e n t p a i n . Whi le t h e e m p h a s i s h e r e was on p s y c h o l o g i c a l c o r r e l a t e s w h i c h may m a i n t a i n i n c o n g r u e n t p a i n , t h e ro le of p h y s i c a l i m p a i r m e n t , l imi ted a c t i v i t y , a n d l imi ted m o b i l i t y was a l so i m p o r t a n t . R e s t r i c t e d p h y s i c a l f u n c t i o n i n g a n d i m p a i r m e n t was f o u n d to be g r e a t e r in t h e i n c o n g r u e n t p a i n g r o u p . S t e r n b a c h (1974) has p o i n t e d o u t t h a t m o r e e x t r e m e p s y c h o l o g i c a l d i s t u r b a n c e is a s s o c i a t e d w i th g r e a t e r p a i n - r e l a t e d p h y s i c a l d i s a b i l i t y . H o w e v e r , d i f f e r e n c e s b e t w e e n t h e c o n t r o l a n d i n c o n g r u e n t p a i n g r o u p s e m e r g e d on c o g n i t i v e v a r i a b l e s , e v e n w h e n t h e d e g r e e of p h y s i c a l m o b i l i t y a n d t h e e x t e n t of a c t i v i t y r e s t r i c t i o n d u e to t h e C L B P c o n d i t i o n was t a k e n in to c o n s i d e r a t i o n . O t h e r h y p o t h e s i z e d d i f f e r e n c e s , s u c h as t h e f r e q u e n c y of a m b u l a t o r y / p o s t u r a l p a i n b e h a v i o r s , o b s e r v e r ' s g l o b a l p a i n r a t i n g s , d e p r e s s i o n s c o r e s , a n d s e n s o r y i n t e n s i t y r a t i n g s of p a i n , d i d e m e r g e as g r e a t e r in t h e i n c o n g r u e n t p a i n p a t i e n t s , b u t f a i l e d to r e a c h s i g n i f i c a n c e w h e n t h e d e g r e e of l imi tat ion in p h y s i c a l m o b i l i t y a n d a c t i v i t y d u e to t h e b a c k c o n d i t i o n was i n t r o d u c e d as a c o v a r i a t e . O n t h e o n e h a n d , t h e s e r e s u l t s s u p p o r t t h e idea t h a t i n c o n g r u e n t p a i n p a t i e n t s w e r e m o r e a f f e c t i v e l y d i s t r e s s e d a n d h a d m o r e o v e r t p a i n d i s p l a y t h a n t h e c o n t r o l p a i n p a t i e n t s . H o w e v e r , on t h e o t h e r h a n d , t h e s e r e s u l t s a l so s u g g e s t e d t h a t t h e d e g r e e of s u b j e c t i v e a n d e x p r e s s e d p a i n may be m o r e a f u n c t i o n of t h e leve l to w h i c h m o b i l i t y a n d b e h a v i o r a r e c o m p r o m i s e d b e c a u s e of t h e p a i n . P a t i e n t s w i t h an i n c o n g r u e n t p a i n p r e s e n t a t i o n d e m o n s t r a t e d m a l a d a p t i v e c o p i n g in t h a t t h e y a n t i c i p a t e d m o r e d i s t r e s s , a m p l i f i e d t h e s e n s a t i o n a s s o c i a t e d w i t h p a i n , a n d a p p e a r e d to h a v e less c o n v i c t i o n in t h e i r a b i l i t y to c o n t r o l p a i n . G e n e s t a n d T u r k (1981) h a v e a r g u e d t h a t c o g n i t i v e ' e v e n t s ' , as r e f l e c t e d in t h e C o p i n g S t r a t e g y Q u e s t i o n n a i r e a n d I n - v i v o ' s a m p l e s ' , a r e t h e b a s i c d a t u m f r o m w h i c h i n f e r e n c e s can be d r a w n c o n c e r n i n g c o g n i t i v e p r o c e s s e s a n d s c h e m a t a r e l a t e d to p a i n a n d t h e p r o c e s s i n g of n o x i o u s s e n s o r y i n f o r m a t i o n ( c f . L e v e n t h a l et a l . , 1980; P e n n e b a k e r , 1 9 8 2 ) . It may be i n f e r r e d f r o m t h e s e r e s u l t s t h a t I n c o n g r u e n t Pa in b e h a v i o r a n d s y m p t o m r e p o r t may i d e n t i f y t h o s e c h r o n i c p a i n p a t i e n t s w h o fa i l to d e v e l o p a ' c o g n i t i v e s y s t e m ' t h a t f a c i l i t a t e s c o p i n g a n d l imits d i s t r e s s ( P i n s k y , 1 9 7 9 ) . C o g n i t i v e p r o c e s s e s a n d c o g n i t i v e s c h e m a s may o p e r a t e in a n u m b e r of w a y s to m a i n t a i n i n c o n g r u e n t p a i n a n d i n c r e a s e a v o i d a n c e o f , a n d r e s t r i c t i o n i n , p h y s i c a l m o b i l i t y a n d a c t i v i t y . F i r s t , p a i n has b e e n r e c o g n i z e d as a s i g n a l of a c t u a l o r p o t e n t i a l t i s s u e d a m a g e ( M e l z a c k & W a l l , 1 9 8 3 ) . C o g n i t i v e p r o c e s s e s t h a t a c c e n t u a t e t h e d i s t r e s s a s s o c i a t e d w i t h p a i n may p r e d i s p o s e some c h r o n i c p a i n p a t i e n t s to r e a d i l y e v a l u a t e t h e i r p a i n as a s i g n a l of t i s s u e d a m a g e . T h o s e C L B P p a t i e n t s w i t h c o g n i t i v e p r o c e s s e s t h a t a c c e n t u a t e t h e d i s t r e s s may be m o r e l i k e l y to a v o i d p h y s i c a l a c t i v i t y , t h e r a p e u t i c e x e r c i s e , h o u s e w o r k a n d c h o r e s , a n d s e e k m o r e b e d r e s t t h a n t h o s e w i th c o g n i t i v e r e s p o n s e s a s s o c i a t e d w i t h g r e a t e r p a i n e n d u r a n c e . N e g a t i v e , m a l a d a p t i v e e x p e c t a n c i e s a r e m o r e r e s i s t a n t to m o d i f i c a t i o n if e x p e r i e n c e s of f a i l u r e o r d i f f i c u l t i e s in t h o s e a c t i v i t i e s h a v e b e e n a t t r i b u t e d to s t a b l e f a c t o r s ( W e i n e r , 1974) s u c h as a p h y s i c a l d i s a b i l i t y . N e g a t i v e e x p e c t a n c i e s a b o u t w a l k i n g , l i f t i n g , p r o l o n g e d s i t t i n g , a n d e x e r c i s e may lead to a v o i d a n c e of t h o s e a c t i v i t i e s ( S c h m i d t , 1 9 8 5 ) . S c h e m a a n d c o g n i t i v e p r o c e s s e s t h a t b i as s e l e c t i v e l y t h e e v a l u a t i o n of n o x i o u s s e n s o r y i n f o r m a t i o n a n d p a i n c a u s i n g a c t i v i t y ( c f . S c h m i d t , 1985) may r e i n f o r c e c a t a s t r o p h i z i n g a c t i v i t y w h i c h in t u r n may r e i n f o r c e a v o i d a n c e of p h y s i c a l a c t i v i t y . A c y c l e of n e g a t i v e r e i n f o r c e m e n t a n d h e i g h t e n e d f e a r of p a i n , may be e n h a n c e d b y s u c h d y s f u n c t i o n a l t h o u g h t p r o c e s s e s , may a l so lead to a v o i d a n c e of a c t i v i t y ( L e t h e m , S l a d e , T r o u p , & B e n t l e y , 1983; S l a d e , T r o u p , L e t h e m , & B e n t l e y , 1983) a n d p h y s i c a l d e c o n d i t i o n i n g . T h i s may b e o n e r e a s o n w h y i m p a i r e d p h y s i c a l m o b i l i t y a n d a c t i v i t y was g r e a t e r in t h e i n c o n g r u e n t p a i n g r o u p . S e c o n d , t h e r e may be c o g n i t i v e l y m e d i a t e d p r o c e s s e s t h a t d i r e c t l y a f f e c t p h y s i o l o g y . R e s e a r c h s u p p o r t s t h e c o n c e p t t h a t some C L B P p a t i e n t s a r e l i k e l y to o v e r r e a c t to menta l s t r e s s o r s w i th h e i g h t e n e d m u s c l e t e n s i o n ( F l o r , T u r k , & B i r b a u m e r , 1985) a n d e n g a g e in m a l a d a p t i v e e v a l u a t i o n s of t h e impac t of m u s c l e a c t i v i t y on t h e i r b a c k ( S c h m i d t , 1985) . I n d i v i d u a l d i f f e r e n c e s in t h e " p a i n - m u s c l e s p a s m - p a i n c y c l e " ( D o l c e & R a c z y n s k i , 1985) may u n d e r l i e v a r i a t i o n in p r o t e c t i v e m u s c l e t e n s i o n w h i c h may a l so c o n t r i b u t e to a v o i d a n c e of p h y s i c a l a c t i v i t y a n d e v e n t u a l l y r e s u l t s in p h y s i c a l d e c o n d i t i o n i n g . T h e s e p a t i e n t s may b e p e r c e i v e d as h a v i n g a ' p s y c h o g e n i c ' p a i n p r o b l e m s i n c e t h i s i d i o g r a p h i c C L B P r e s u l t s f r o m m u s c u l a t u r e r e a c t i v i t y a n d / o r p r o t e c t i v e a v o i d a n c e b e h a v i o r a n d not i d e n t i f i a b l e d i s e a s e p r o c e s s e s ( D o l c e & R a c z y n s k i , 1985) . T h i r d , as t h i s i n v e s t i g a t i o n seems to i n d i c a t e , an i m p o r t a n t c o g n i t i v e v a r i a b l e a s s o c i a t e d w i t h i n c o n g r u e n t p a i n was t h e lack of a 101 s e n s e of c o n t r o l d u r i n g a p a i n f u l e x p e r i e n c e . L a c k of c o n t r o l is an e s s e n t i a l f e a t u r e of l e a r n e d h e l p l e s s n e s s in r e s p o n s e to a s t r e s s o r s u c h as p a i n ( W e i s e n b e r g , 1984) . L e a r n e d h e l p l e s s n e s s in c h r o n i c p a i n , w h i c h has a l so b e e n a s s o c i a t e d w i t h r e d u c e d a c t i v i t y l eve l s ( S k e v i n g t o n , 1 9 8 3 ) , may r e f l e c t a p e r c e i v e d loss of e f f e c t i v e m a n a g e m e n t of a n d c o n t r o l o v e r p a i n . It was h y p o t h e s i z e d t h a t i n e f f e c t i v e p a i n c o p i n g s k i l l s w o u l d be r e f l e c t e d in a l ower f r e q u e n c y of s p e c i f i c s p o n t a n e o u s l y g e n e r a t e d c o g n i t i v e c o p i n g s t r a t e g i e s in t h e i n c o n g r u e n t p a i n g r o u p . H o w e v e r , no d i f f e r e n c e s in t h e u s e of c o g n i t i v e s t a t e g i e s b e t w e e n g r o u p s on e i t h e r of t h e c o g n i t i v e m e a s u r e s e m e r g e d . It d i d not a p p e a r to be t h e c a s e t h a t g r o u p d i f f e r e n c e s c o u l d b e a f u n c t i o n of an i n a d e q u a t e r e p e r t o i r e of c o p i n g s t r a t e g i e s p e r s e . I n c o n g r u e n t p a i n p a t i e n t s may l ack t h e c o n v i c t i o n t h a t t h e s t r a t e g i e s t h a t t h e y h a v e at t h e i r d i s p o s a l wil l be e f f i c a c i o u s in f a c i l i t a t i n g c o p i n g o r a t t e n u a t i n g p a i n f u l s e n s a t i o n s ( c f . B a n d u r a , 1 9 7 7 ) . T h e l ack of p e r c e i v e d c o n t r o l may c o n t r i b u t e to a s e n s e of h e l p l e s s n e s s a n d t h e a t t r i b u t i o n t h a t p a i n is a p e r m a n e n t , u n c h a n g e a b l e t h r e a t . A l t e r n a t i v e l y , t h e s e p a t i e n t s may h a v e a h i s t o r y of b e i n g i n e f f e c t i v e in u s i n g c o p i n g s t r a t e g i e s . I n c o n g r u e n t p a i n p a t i e n t s may h a v e u s e d t h e i r c o p i n g s k i l l s too i n c o n s i s t e n t l y , too r i g i d l y , o r may h a v e ' c a t a s t r o p h i z e d w h i l e a t t e m p t i n g to imp lement c o p i n g . T h e s e r e s u l t s a l o n g wi th i n v e s t i g a t i o n s r e v i e w e d p r e v i o u s l y , a d d s u p p o r t to t h e e m e r g i n g c o g n i t i v e mode ls of p a i n ( T u r k , et a l . , 1 9 8 3 ) . It is s u g g e s t e d h e r e t h a t lack of e f f e c t i v e c o n t r o l o v e r a c u t e p a i n e p i s o d e s a n d a t e n d e n c y to a s s u m e t h e w o r s e a n d a c c e n t u a t e t h e 102 o n g o i n g p a i n e x p e r i e n c e may s e r v e to m a i n t a i n p a i n , f a c i l i t a t e a v o i d a n c e of a c t i v i t y , i n d i r e c t l y i n c r e a s e b a c k p a i n s e v e r i t y , a n d r e s u l t in i n c o n g r u e n t m a n i f e s t a t i o n s o f C L B P . S t i l l , as d i s c u s s e d b e l o w , t h e s e s p e c u l a t i o n s h a v e b e e n b a s e d on c o r r e l a t i o n a l d a t a . T h u s t h e c a u s a l d i r e c t i o n a n d h y p o t h e s i z e d o p e r a t i o n of c o g n i t i v e v a r i a b l e s has y e t to b e d e t e r m i n e d . F u t u r e r e s e a r c h d i r e c t e d at m a n i p u l a t i n g a n d a l t e r i n g m a l a d a p t i v e c o g n i t i v e c o p i n g in i n c o n g r u e n t p a i n p a t i e n t s may e l u c i d a t e t h e s e h y p o t h e s i z e d l i n k s . Interpretive Issues O n e l imi tat ion in t h i s r e s e a r c h is t h e c o r r e l a t i o n a l n a t u r e of t h e d a t a . B y not h a v i n g c o n t r o l o v e r t h e p r e s e n t i n g p a i n s t a t u s , t h e r e s u l t s c o u l d be a c c o u n t e d f o r b y o t h e r f a c t o r s , t h u s c o n f o u n d i n g i n t e r p r e t a t i o n . H o w e v e r , c o n s i s t e n t w i th o t h e r i n v e s t i g a t i o n s (Wadde l l et a l . , 1980) , d i s p l a y of i n c o n g r u e n t p a i n c r i t e r i a was i n d e p e n d e n t of p o t e n t i a l c o n f o u n d i n g v a r i a b l e s as s o c i o - e c o n o m i c s t a t u s , a g e , c h r o n i c i t y , n u m b e r of p r e v i o u s s u r g e r i e s , t y p e of m e d i c a t i o n c o n s u m e d , s t r e n g t h of a n a l g e s i c m e d i c a t i o n c o n s u m e d , p r e s e n c e of c o m p e n s a t i o n o r l i t i g a t i o n , e m p l o y m e n t s t a t u s , e t h n i c m e m b e r s h i p , a n d mar i ta l s t a t u s . It t h u s a p p e a r s t h a t t h e s e ' g r o s s ' p a t i e n t c h a r a c t e r i s t i c s a r e i n d e p e n d e n t of p a i n - r e l a t e d c o g n i t i v e a c t i v i t y o r c o p i n g s k i l l . L e h m a n n , et a l . (1983) r e p o r t e d e v i d e n c e t h a t i n v a l i d ' p a i n p r e s e n t a t i o n was a s s o c i a t e d w i th p e n d i n g l i t i g a t i o n a n d c o m p e n s a t i o n , b u t t h e i r smal l s a m p l e s i z e (10 p a t i e n t s ) made it d i f f i c u l t to d r a w f i r m c o n c l u s i o n s . T h e p r e s e n t s a m p l e was s u b s t a n t i a l l y l a r g e r a n d d i d not f i n d e v i d e n c e t h a t p a i n p r e s e n t a t i o n was r e l a t e d to c o m p e n s a t i o n o r l i t i g a t i o n . T h i s was c o n s i s t e n t w i th c o n c e r n e x p r e s s e d e l s e w h e r e ( D w o r k i n et a l . , 1985) t h a t c h r o n i c p a i n p a t i e n t s h a v e b e e n i n a p p r o p r i a t e l y d e s c r i b e d as u n d e r t h e c o n t r o l of f i n a n c i a l i n c e n t i v e s . In g e n e r a l , d e m o g r a p h i c , p a i n h i s t o r y c h a r a c t e r i s t i c s , o r f i n a n c i a l d i s i n c e n t i v e s d i d not a p p e a r to b e s p u r i o u s l y a s s o c i a t e d w i t h t h e s e c l i n i c a l p a i n c r i t e r i a . T h e o n l y d e m o g r a p h i c v a r i a b l e p r e v i o u s l y f o u n d to b e a s s o c i a t e d w i t h t h e c r i t e r i a was sex (Wadde l l et a l . , 1984) . S e x d i f f e r e n c e s b e t w e e n g r o u p s in t h e p r e s e n t s t u d y a p p e a r e d to be m i n i m a l , a n d w e r e a s s o c i a t e d w i t h less i m p a i r m e n t of p h y s i c a l m o b i l i t y a n d g r e a t e r V a l i u m c o n s u m p t i o n in women p a t i e n t s . It s h o u l d b e n o t e d h o w e v e r t h a t women d i s p l a y e d m o r e of each of t h e i n c o n g r u e n t p a i n s i g n s a n d w e r e more l i k e l y t h a n t h e men to d i s p l a y more t h a n o n e of t h e c r i t e r i a . T h i s is c o n s i s t e n t w i t h p r e v i o u s o b s e r v a t i o n s on t h e e x p r e s s i o n of some of t h e i n c o n g r u e n t p a i n c r i t e r i a w h i c h h a v e f o u n d t h e m a n i f e s t a t i o n m o r e e x t r e m e in women (Ma in & W a d d e l l , 1984) . C e r t a i n l y , s o c i o c u l t u r a l f a c t o r s may i n f l u e n c e e x p r e s s i o n of p a i n - r e l a t e d b e h a v i o r s e n c o m p a s s e d b y t h e i n c o n g r u e n t p a i n c r i t e r i a ( c f . C r a i g , 1978) . In t h i s s t u d y , t h e m e t h o d b y w h i c h g r o u p s w e r e d e t e r m i n e d may h a v e a t t e n u a t e d e f f e c t s f o r sex on some d e p e n d e n t v a r i a b l e s . E x t r e m e m a n i f e s t a t i o n s of i n c o n g r u e n t p a i n in women w e r e t r e a t e d as e q u i v a l e n t to t h e less e x t r e m e m a n i f e s t a t i o n s in male p a t i e n t s . T h e r e f o r e , it is d i f f i c u l t to d r a w c o n c l u s i o n s a b o u t sex d i f f e r e n c e s in t h e e x p r e s s i o n of t h e i n c o n g r u e n t p a i n c r i t e r i a . G l o b a l i n d i c e s of n o n - o r g a n i c i n c o n g r u e n t p a i n b e h a v i o r a n d d e g r e e of o r g a n i c i m p a i r m e n t in m o b i l i t y a p p e a r e d to b e r e l i a b l e in t h i s i n v e s t i g a t i o n . E v e n w i t h a r e l a t i v e l y smal l r e l i a b i l i t y s a m p l e , p a t i e n t v a r i a b i l i t y , t h e u s e of m u l t i p l e e x a m i n e r s , a n d t h e d i c h o t o m o u s n a t u r e of t h e s e s i g n s , c o e f f i c i e n t s of r e l i a b i l i t y s u g g e s t e d t h a t t h e d e t e r m i n a t i o n of m u l t i p l e n o n - o r g a n i c s i g n s a n d o v e r a l l p h y s i c a l i m p a i r m e n t was a c c o m p l i s h e d c o n s i s t e n t l y . T h e v a r i a b i l i t y in r e l i a b i l i t y o b s e r v e d a c r o s s i n d i v i d u a l s i g n s may r e f l e c t not o n l y i n a d e q u a t e s t a n d a r d i z a t i o n o r m e a s u r e m e n t e r r o r b u t a lso t h e i d i o s y n c r a t i c n a t u r e of i n c o n g r u e n t p a i n e x p r e s s i o n . It s h o u l d b e n o t e d t h a t c o n s i s t e n t wi th p r e v i o u s r e s e a r c h , g e n e r a l g l o b a l j u d g e m e n t s of o r g a n i c i t y t h a t a r e not k e y e d to s p e c i f i c b e h a v i o r a r e less r e l i a b l e ( F o r d y c e , et a l . , 1978) . A l s o in t h i s i n v e s t i g a t i o n , m e a s u r e m e n t o f p a i n b e h a v i o r a n d s c o r i n g of p a i n d r a w i n g s w e r e c o n s i s t e n t w i th r e l i a b i l i t y r e p o r t e d e l s e w h e r e ( K e e f e 5- B l o c k , 1982; v o n B a e y e r , et a l . , 1 9 8 3 ) . T h i s i n v e s t i g a t i o n p o i n t s to t h e n e c e s s i t y of i n c l u d i n g m e a s u r e s of t h e p h y s i c a l s e v e r i t y o f t h e C L B P in f u t u r e r e s e a r c h on p s y c h o l o g i c a l p r o c e s s e s in b a c k p a i n . Some of t h e v a r i a n c e a t t r i b u t a b l e to c o g n i t i v e , a f f e c t i v e , a n d b e h a v i o r a l v a r i a b l e s a l so c o u l d b e a c c o u n t e d f o r b y d i f f e r e n c e s in t h e p h y s i c a l l im i ta t ions i m p o s e d b y p a t h o p h y s i o l o g i c a l p r o c e s s e s a s s o c i a t e d w i t h t h e C L B P c o n d i t i o n . T h i s s u g g e s t e d t h a t p a i n b e h a v i o r s , d e p r e s s i o n , a n d s e n s o r y p a i n i n t e n s i t y w e r e more a f u n c t i o n of t h e s e v e r i t y of t h e b a c k p a i n p r o b l e m t h a n a f u n c t i o n of t h e a p p r o p r i a t e n e s s o r i n c o n g r u e n t n e s s of t h e w a y t h e C L B P p a t i e n t p r e s e n t s in a c l i n i c a l s i t u a t i o n . T h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e s e v e r i t y of t h e b a c k c o n d i t i o n a n d t h e f r e q u e n c y of d i s c r e t e p a i n b e h a v i o r s s u p p o r t s t h e v a l i d i t y of t h e s e o b s e r v a t i o n s as r e f l e c t i n g more m e c h a n i c a l a n d n e u r o l o g i c a l i m p a i r m e n t ( K e e f e , et a l . , 1 9 8 4 ) . A l s o , t h e lack of a main e f f e c t f o r t h e g r o u p s on t h e s e n s o r y p a i n r a t i n g s a f t e r t h e 105 i n t r o d u c t i o n of t h e c o v a r i a t e s u p p o r t s t h e v a l i d i t y of t h e s e n s o r y r a t i n g s as s p e c i f i c to t h e s e v e r i t y of p h y s i c a l p a i n s t i m u l i . Some c a u t i o n is w a r r a n t e d in i n t e r p r e t i n g t h e i m p a i r m e n t a n d d i s a b i l i t y i n d i c a t o r s . A s F o r d y c e (1983) has p o i n t e d o u t , t h e r e is a d i f f e r e n c e b e t w e e n o v e r t , p u b l i c l y v e r i f i a b l e b e h a v i o r a n d s e l f - r e p o r t a b o u t t h a t b e h a v i o r . Mos t a s p e c t s of t h e d e t e r m i n a t i o n of a c t i v i t y r e s t r i c t i o n a n d m o b i l i t y w e r e b a s e d on t h e p a t i e n t ' s r e p o r t a b o u t his o r h e r p a i n - r e l a t e d b e h a v i o r . E v e n t h e m e a s u r e s of s p i n a l f l e x i b i l i t y h a d a p e r c e p t u a l c o m p o n e n t in t h a t t h e p a t i e n t i n d i c a t e d t h a t t h e m a n e u v e r was p a i n f u l o r not p a i n f u l . T h e r e f o r e , it was not s u r p r i s i n g t h a t t h e s e m e a s u r e s w e r e c o r r e l a t e d wi th p a i n t o l e r a n c e ( P o p e et a l . , 1980) . Imp l i ca t ions f o r P a t i e n t M a n a g e m e n t T h e l im i ta t ions i n h e r e n t in c o r r e l a t i o n a l d e s i g n s imp ly c a u t i o u s t r e a t m e n t c o n c e r n i n g t h e c a u s a l i n f l u e n c e of t h e v a r i a b l e s m e a s u r e d . H o w e v e r , t h e s e r e s u l t s do s u g g e s t p o t e n t i a l t h e o r e t i c a l m e c h a n i s m s t h a t may e x p l a i n w h y i n c o n g r u e n t p a i n i n d i c a t o r s a r e p r e d i c t i v e of p o o r m e d i c a l / r e h a b i l i t a t i o n o u t c o m e ( D z i o b a & D o x e y , 1984; L e h m a n n et a l . , 1985) o r i n c r e a s e d h e a l t h c a r e u t i l i z a t i o n (Wadde l l et a l . , 1984) . O n e e x p l a n a t i o n of t h e f i n d i n g s w o u l d be t h a t t h e s e p a t i e n t s h a d more s e v e r e p h y s i c a l i m p a i r m e n t a n d d i s a b i l i t y , a n d t h e r e f o r e , w e r e less l i k e l y to r e s p o n d to t r e a t m e n t a n d r e q u i r e more c a r e . H o w e v e r , s i n c e c o g n i t i v e f a c t o r s d i s t i n g u i s h e d b e t w e e n p a i n g r o u p s e v e n w h e n t h e s e v e r i t y of t h e b a c k p a i n c o n d i t i o n was t a k e n in to a c c o u n t , t h e d e g r e e of r e s t r i c t e d p h y s i c a l m o b i l i t y a n d a c t i v i t y d u e to b a c k p a i n was not s u f f i c i e n t to e x p l a i n g r o u p d i f f e r e n c e s . A n o t h e r e x p l a n a t i o n s u g g e s t e d 106 b y t h e s e r e s u l t s w o u l d be t h a t c o n v e n t i o n a l m e d i c a l / r e h a b i l i t a t i o n a p p r o a c h e s f a i l e d to a l t e r d y s f u n c t i o n a l c o g n i t i v e c o p i n g s t y l e s as r e f l e c t e d in c a t a s t r o p h i z i n g a n d a p e r c e i v e d l ack of e f f i c a c y o v e r t h e p a i n s e n s a t i o n s . T h e i n t e r p r e t a t i o n a n d p e r c e p t i o n of p a i n as more d i s t r e s s i n g a n d d i s t u r b i n g may r e s u l t in g r e a t e r hea l th c a r e u t i l i z a t i o n b y i n c o n g r u e n t p a i n p a i n p a t i e n t s b e c a u s e t h e y may i n t e r p r e t t h e i r p a i n as a g r e a t e r t h r e a t to t h e i r w e l l - b e i n g ( L e v e n t h a l et a l . , 1981; M e c h a n i c , 1976) t h a n c o n t r o l p a i n p a t i e n t s . Some i m p l i c a t i o n s f o r t r e a t m e n t c o m p o n e n t s in p a i n m a n a g e m e n t p r o g r a m s a r e s u g g e s t e d b y t h e s e r e s u l t s . C o g n i t i v e - b e h a v i o r a l b a s e d t r e a t m e n t p r o g r a m s , f o r p a t i e n t s i d e n t i f e d b y i n c o n g r u e n t p a i n c r i t e r i a , may be less e f f e c t i v e to t h e e x t e n t t h a t t h e e m p h a s i s is on t e a c h i n g c o g n i t i v e s t r a t e g i e s f o r pa in c o n t r o l . In c o m p a r i s o n to c o n t r o l p a i n p a t i e n t s , i n c o n g r u e n t p a i n p a t i e n t s w e r e no d i f f e r e n t in t h e i r u s e of s p e c i f i c s t r a t e g i e s in t h e e x p e r i m e n t a l s i t u a t i o n o r on t h e C o p i n g S t r a t e g y Q u e s t i o n n a i r e . T h u s , c o g n i t i v e l y - b a s e d t h e r a p y f o r t h e s e p a t i e n t s may be more e f f e c t i v e to t h e e x t e n t t h a t t h e t r e a t m e n t e m p h a s i s is on r e d u c i n g c a t a s t r o p h i z i n g c o g n i t i o n s ( T u r k et a l . , 1983) , h e i g h t e n i n g c o n f i d e n c e in c o n t r o l o v e r p a i n e x a c e r b a t i o n s , a n d c o u n t e r a c t i n g f e e l i n g s of h e l p l e s s n e s s ( G o t t l i e b , et a l . , 1977) . A l t e r n a t i v e l y , s p e c i a l e m p h a s i s may n e e d to be p l a c e d in c a r e f u l l y a s s e s s i n g e x a c t l y how i n c o n g r u e n t p a i n p a t i e n t s imp lement c o p i n g s t r a t e g i e s . In c o g n i t i v e / b e h a v i o r a l t r e a t m e n t of p a i n c a r e f u l a t t e n t i o n to t h e p r o c e s s of s k i l l i m p l e m e n t a t i o n has b e e n c o n s i d e r e d c r u c i a l ( M e i c h e n b a u m , 1985) . F u t u r e r e s e a r c h c o u l d d e t e r m i n e if a c h i e v i n g c o g n i t i v e / b e h a v i o r a l t r e a t m e n t goa l s w o u l d s e r v e to e n h a n c e t h e q u a l i t y 107 o f l i fe o r e n h a n c e r e s p o n s i v e n e s s to r e h a b i l i t a t i o n r e g i m e n s f o r i n c o n g r u e n t p a i n p a t i e n t s . I n c o n g r u e n t p a i n p a t i e n t s no d o u b t , h a v e a g r e a t e r l i k e l i h o o d of b e i n g r e f e r r e d f o r p s y c h o l o g i c a l c o n s u l t a t i o n w h e r e s e r v i c e s a r e a v a i l a b l e . T h e s e p a t i e n t s a r e at r i s k of b e i n g f a l s e p o s i t i v e s f o r c l i n i c i a n s to c o n c l u d e i n a p p r o p r i a t e l y t h a t t h e r e is no o r g a n i c b a s i s f o r p a i n a n d t h a t p s y c h o l o g i c a l f a c t o r s a r e p r i m a r y . T h i s p o s i t i o n on t h e p a r t of h e a l t h c a r e p r o v i d e r s may p r o m p t m o r e e x a g g e r a t e d p a i n a n d d i s t r e s s on t h e p a r t of t h e p a t i e n t in o r d e r to c o n v i n c e t h e c l i n i c i a n of t h e ' r e a l i t y ' of t h e p a i n p r o b l e m ( L e a v i t t , 1 9 8 5 ) . In a c t u a l i t y , i n c o n g r u e n t p a i n p a t i e n t s , in t h i s i n v e s t i g a t i o n , a p p e a r e d to h a v e h a d a more s e v e r e o r g a n i c p a i n p r o b l e m . T h e ' r e a l i t y ' of t h e s e p a t i e n t s ' p a i n may not be a c k n o w l e d g e d e s p e c i a l l y w h e n r e p o r t s of s u f f e r i n g a r e a s s o c i a t e d w i t h m o r e d r a m a t i c , i n t e n s e , a n d a n a t o m i c a l l y i n c o n s i s t e n t d i s p l a y s of p a i n . It is s u g g e s t e d h e r e t h a t an a d e q u a t e a s s e s s m e n t of p a i n p a t i e n t r e f e r r a l s r e q u i r e s t h e d e t e r m i n a t i o n of w h a t p a t i e n t b e h a v i o r p r o m p t e d t h e r e f e r r a l . It is i m p o r t a n t to note in t h i s r e g a r d t h a t i n c o n g r u e n t i n d i c a t o r s may not n e c e s s a r i l y be a s s o c i a t e d w i t h p s y c h o p a t h o l o g y ( v o n B a e y e r , et a l . , 1983; W a d d e l l , et a l . , 1980) o r e f f o r t s to r e c e i v e f i n a n c i a l c o m p e n s a t i o n . T h e s e r e s u l t s s u g g e s t t h a t c o p i n g s t y l e a n d s k i l l s may be t h e most i m p o r t a n t a s s e s s m e n t t a r g e t in p a i n r e f e r r a l f o r p s y c h o l o g i c a l c o n s u l t a t i o n if t h e r e f e r r a l has b e e n p r o m p t e d b y i n c o n g r u e n t p a i n d i s p l a y . 108 C o g n i t i v e / B e h a v i o r a l T r i a l s in t h e A s s e s s m e n t of C h r o n i c P a i n T h i s was t h e f i r s t i n v e s t i g a t i o n to r e p o r t t h e u s e of c o g n i t i v e -b e h a v i o r a l t r i a l s ( T u r k , et a l . , 1983) in t h e a s s e s s m e n t of C L B P p a t i e n t s . R e p o r t s of c o g n i t i o n s in an a c t u a l s t a n d a r d i z e d p a i n e x p e r i e n c e w e r e t h e most i m p o r t a n t d i s c r i m i n a t o r s b e t w e e n t y p e s of c l i n i c a l p a i n p r e s e n t a t i o n . F u r t h e r , immediate reca l l of c o g n i t i o n s d u r i n g i n d u c e d p a i n c a n b e r e l i a b l y a n d r e l a t i v e l y e a s i l y c o d e d a n d p r o v i d e m e a n i n g f u l d a t a . T h i s i n v e s t i g a t i o n s u p p o r t s t h e p o t e n t i a l c l i n i c a l u t i l i t y of u s i n g c o g n i t i v e - b e h a v i o r a l t r i a l s ( T u r k , et a l . , 1983) to b o t h s a m p l e c o g n i t i v e c o p i n g s t y l e a n d d i s c r i m i n a t e s u b g r o u p s o f C L B P p a t i e n t s . A s p r e v i o u s l y s u g g e s t e d ( M e r l u z z i et a l . , 1981) , d i f f e r e n t t y p e s of c o g n i t i v e a s s e s s m e n t m e t h o d s may p r o d u c e d i f f e r e n t r e s u l t s . In t h i s s t u d y , an u n s t r u c t u r e d i m m e d i a t e l y c u e d reca l l of c o g n i t i v e e v e n t s in an a c u t e e x p e r i m e n t a l p a i n s e s s i o n r e v e a l e d d i f f e r e n t k i n d s of c o g n i t i v e a c t i v i t y t h a n d i d a s t r u c t u r e d , s e l f - r e p o r t , r e t r o s p e c t i v e m e a s u r e r e f l e c t i n g c o g n i t i v e a c t i v i t y o v e r a l o n g e r t ime f r a m e . C o n c e p t u a l l y s im i l a r k i n d s of p a i n - r e l a t e d c o g n i t i o n s w e r e not c o r r e l a t e d b e t w e e n t h e s e m e a s u r e s , w i t h t h e e x c e p t i o n of c a t a s t r o p h i z i n g w h i c h was o n l y m o d e r a t e l y c o r r e l a t e d . A n a s s u m p t i o n made h e r e was t h a t p a i n r e l a t e d c o g n i t i v e a c t i v i t y c o u l d be r o u g h l y d i v i d e d in to two t y p e s : t h o s e t h a t a c c e n t u a t e , e x a c e r b a t e , o r a m p l i f y p a i n s e n s a t i o n s a n d t h o s e t h a t a t t e n u a t e a n d l e s s e n p a i n . P r i n c i p a l c o m p o n e n t a n a l y s e s of t h e C o p i n g S t r a t e g y Q u e s t i o n n a i r e , as wel l as t h e S t r u c t u r e d I n t e r v i e w S c h e d u l e f o r Pa in c a t e g o r i e s , a p p e a r e d to s u g g e s t t h r e e main c a t e g o r i z a t i o n s : s p e c i f i c c o p i n g s t r a t e g i e s , s e l f - e f f i c a c y o p e r a t i o n s , a n d c a t a s t r o p h i z i n g . 109 Whi le f i n e r t h e o r e t i c a l d i s c r i m i n a t i o n s a r e p o s s i b l e , m o r e s p e c i f i c c a t e g o r i z a t i o n s may not be e m p i r i c a l l y d e m o n s t r a b l e . T h e l ack of c o r r e s p o n d e n c e in t h e m e a s u r e s may r e f l e c t d i f f e r e n c e s b e t w e e n a c u t e i n d u c e d p a i n a n d c h r o n i c p a i n ( c f . S t e r n b a c h , 1984) . It has b e e n a r g u e d t h a t e x p e r i m e n t a l a c u t e p a i n is not at all s i m i l a r to t h e c l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n of s u c h p a i n . T h i s does not mean h o w e v e r , t h a t c o g n i t i o n s in t h e e x p e r i m e n t a l p a i n s i t u a t i o n s h a v e no r e l a t i o n s h i p to t h e c h r o n i c s i t u a t i o n . A s t h e s e r e s u l t s d e m o n s t r a t e , t h e d i f f e r e n t b a c k p a i n g r o u p s r e p o r t e d d i f f e r e n t k i n d s of c o g n i t i o n s d u r i n g t h e a c u t e p a i n s i t u a t i o n e v e n t h o u g h t h e r e was no d i f f e r e n c e in p a i n t o l e r a n c e b e t w e e n t h e g r o u p s . It w o u l d be i n t e r e s t i n g to see if c o g n i t i o n s s a m p l e d d u r i n g a c u t e e x a c e r b a t i o n ' s of b a c k p a i n more c l o s e l y c o r r e s p o n d to c o g n i t i o n s s a m p l e d d u r i n g t h e p a i n i n d u c t i o n t a s k o r to t h o s e r e p o r t e d on t h e C o p i n g S t r a t e g y Q u e s t i o n n a i r e . P e r h a p s w h a t is more i m p o r t a n t in c h r o n i c p a i n is how p e o p l e b e h a v e d u r i n g a c u t e e x a c e r b a t i o n s , w h i c h a r e c l o s e r to e x p e r i m e n t a l p a i n , t h a n t h e t o n i c , o n - g o i n g , o r u s u a l p a i n i n t e n s i t y . It has b e e n s h o w n f o r e x a m p l e , t h a t p a t i e n t s e x a g g e r a t e reca l l of p r e v i o u s p a i n l eve l s w h e n c u r r e n t p a i n i n t e n s i t y l eve l s a r e e l e v a t e d ( E i c h et a l . , 1985) . S i n c e it is d i f f i c u l t to t r u s t p e o p l e s ' r e p o r t of t h e i r own c o g n i t i v e a c t i v i t y t h e c o g n i t i v e / b e h a v i o r a l t r i a l may p r o v i d e a more v e r i d i c a l e v a l u a t i o n . It was a l so h y p o t h e s i z e d t h a t t h e d i f f e r e n t C L B P g r o u p s w o u l d d i f f e r in p a i n t o l e r a n c e , w i th t h e i n c o n g r u e n t p a i n p a t i e n t s d e m o n s t r a t i n g less p e r s e v e r a n c e . T h e l a c k of a s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e h e r e may be d u e to t h e c e i l i n g e f f e c t of t h e f o u r m i n u t e t ime l imit n o i m p o s e d on e x p o s u r e to t h e p r e s s u r e p a i n a p p a r a t u s , s i n c e o v e r 50% (n=42) t o l e r a t e d t h e f u l l f o u r m i n u t e s . E v e n w i t h t h e l imit t h e r e was a d i f f e r e n c e in t h e e x p e c t e d d i r e c t i o n . R a t h e r t h a n a c t u a l pa in t o l e r a n c e , it may h a v e b e e n t h e p e r c e p t i o n of t o l e r a n c e , as r e f l e c t e d in r a t i n g s of s e n s e of c o n t r o l , t h a t may h a v e b e e n m o r e i m p o r t a n t . In t h i s r e g a r d it was n o t e d t h a t t w o p a t i e n t s , b o t h o f whom t o l e r a t e d less t h a n 1 m i n u t e on t h e p r e s s u r e p a i n t a s k , s p o n t a n e o u s l y e x p r e s s e d how t h e i r p e r f o r m a n c e s h o w e d t h a t t h e y h a d a h i g h p a i n t o l e r a n c e ! P e r h a p s p a i n t o l e r a n c e / e n d u r a n c e is an o r t h o g o n a l d i m e n s i o n ( c f . Wo l f f , 1984) to p a i n p r e s e n t a t i o n . A l t e r n a t i v e l y , b e h a v i o r a l p e r f o r m a n c e on t h i s t a s k is so s i t u a t i o n a l l y s p e c i f i c as to p r e c l u d e a s s o c i a t i o n w i t h p a i n p r e s e n t a t i o n . C o n c l u s i o n s C L B P p a t i e n t s w h o d i s p l a y e d i n c o n g r u e n t i l l n e s s b e h a v i o r a n d s y m p t o m r e p o r t a p p e a r e d to be less e f f i c a c i o u s in t h e i r a b i l i t y to c o p e w i th p a i n a n d a p p e a r e d to e n g a g e in d y s f u n c t i o n a l c a t a s t r o p h i z i n g w h e n e x p e r i e n c i n g p a i n . A t e n d e n c y to e v a l u a t e p a i n as m o r e d i s t r e s s i n g a n d as h a v i n g m o r e a f f e c t i v e i n v o l v e m e n t was a l so o b s e r v e d in t h e p a t i e n t s i d e n t i f i e d b y t h e i n c o n g r u e n t p a i n c r i t e r i a . Whi le i n c o n g r u e n t p a i n p a t i e n t s r e l a t i v e to c o n t r o l p a i n p a t i e n t s e v i d e n c e d more d e p r e s s i o n a n d d i s p l a y e d g r e a t e r p a i n b e h a v i o r , t h e s e v a r i a b l e s a p p e a r e d to be m o r e a f u n c t i o n of p h y s i c a l l im i ta t ions in a c t i v i t y a n d m o b i l i t y . D e f e c t i v e p a i n c o p i n g a b i l i t y may p o s s i b l y c o n t r i b u t e to a v o i d a n c e of p h y s i c a l a c i t i t y a n d a w o r s e n i n g of t h e b a c k p a i n c o n d i t i o n . P h y s i c a l l y - b a s e d t r e a t m e n t m o d a l i t i e s ( s u r g i c a l i n t e r v e n t i o n s , T N S , p h y s i o t h e r a p y ) may i n fa i l f o r i n c o n g r u e n t p a i n p a t i e n t s as t h e s e i n t e r v e n t i o n s do not a l t e r p a i n r e l a t e d c o g n i t i v e a c t i v i t y . R a t h e r t h a n c o n c e p t u a l i z e t h e s e p a t i e n t s as h a v i n g a ' p s y c h o l o g i c a l d i s t u r b a n c e ' p e r h a p s t h e p a t i e n t i d e n t i f i e d b y t h e i n c o n g r u e n t p a i n c r i t e r i a s h o u l d be c o n c e p t u a l i z e d as h a v i n g d e f i c i t s in t h e e f f e c t i v e u s e of c o p i n g s t r a t e g i e s a n d a b i l i t y to i n t e r p r e t a n d m o n i t o r p a i n in a w a y to a t t e n u a t e t h e a s s o c i a t e d d i s t r e s s . F u r t h e r r e s e a r c h s h o u l d a d d r e s s w h e t h e r c o g n i t i v e / b e h a v i o r a l i n t e r v e n t i o n s can f a c i l i t a t e t h e d e v e l o p m e n t of e f f e c t i v e p a i n m a n a g e m e n t s k i l l s in t h e s e p a t i e n t s a n d f o s t e r a g r e a t e r leve l of p h y s i c a l a n d p s y c h o l o g i c a l w e l l -b e i n g . R E F E R E N C E S A h l e s , T . A . , B l a n c h a r d , E . B . , & L e v e n t h a l , H . ( 1 9 8 3 ) . C o g n i t i v e c o n t r o l of p a i n : A t t e n t i o n to t h e s e n s o r y a s p e c t s of t h e c o l d p r e s s o r s t i m u l u s . C o g n i t i v e T h e r a p y a n d R e s e a r c h , 7, 159-178. A l d e r , R . , & L o m a z z i , F. ( 1 9 7 3 ) . P e r c e p t u a l s t y l e a n d p a i n t o l e r a n c e I. T h e i n f l u e n c e of c e r t a i n p s y c h o l o g i c a l f a c t o r s . J o u r n a l of P s y c h o s o m a t i c R e s e a r c h , 17, 3 6 9 - 3 7 9 . A l d e r , R . , G e r v a s i , A . , & H o l z e r , B . ( 1 9 7 3 ) . P e r c e p t u a l s t y l e a n d pa in t o l e r a n c e II. T h e i n f l u e n c e of an a n x i o l y t i c a g e n t . J o u r n a l of P s y c h o s o m a t i c R e s e a r c h , 17, 3 8 1 - 3 8 7 . A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n ( 1 9 7 1 ) . G u i d e s to t h e e v a l u a t i o n of p e r m a n e n t i m p a i r m e n t . C h i c a g o : A u t h o r . A n d e r s o n , T . P . , C o l e , T . M . , G u l l i c k s o n , G . H u d g e n s , A . , & R o b e r t s , A . H . ( 1 9 7 7 ) . B e h a v i o r m o d i f i c a t i o n of c h r o n i c p a i n : A t r e a t m e n t p r o g r a m b y a m u l t i d i s c i p l i n a r y t e a m . C l i n i c a l O r t h o p e a d i c s a n d R e l a t e d R e s e a r c h , 129, 9 6 - 1 0 0 . A r b e r g e r , E . W . , D e n n y , D . R . , & H u t c h i n g s , D . F . ( 1 9 8 3 ) . Pa in s e n s i t i v i t y a n d c o p i n g s t r a t e g i e s a m o n g d y s m e n o r r h e i c w o m e n : M u c h ado a b o u t n o t h i n g . B e h a v i o r R e s e a r c h a n d T h e r a p y , 2 1 , 119-127. A r m e n t r o u t , D . P . , M o o r e , J . E . , P a r k e r , J . C , H e w e t t , J . E . , & F e l t z , C . ( 1 9 8 2 ) . Pa in p a t i e n t MMPI s u b g r o u p s : T h e p s y c h o l o g i c a l d i m e n s i o n s of p a i n . J o u r n a l of B e h a v i o r a l M e d i c i n e , 5, 2 0 1 - 2 1 1 . B a e y e r , C L . v o n , B e r g s t r o m , K . J . , B r o d w i n , M . G . , & B r o d w i n , S . K . ( 1 9 8 3 ) . I n v a l i d u s e of p a i n d r a w i n g s in p s y c h o l o g i c a l s c r e e n i n g of b a c k p a i n p a t i e n t s . P a i n , 16, 103-107 . - 112 -B a e y e r , C . L . v o n , J o h n s o n , M . E . , & M c M i l l a n , M . J . ( 1 9 8 4 ) . C o n s e q u e n c e s of n o n v e r b a l e x p r e s s i o n of p a i n : P a t i e n t d i s t r e s s a n d o b s e r v e r c o n c e r n . Soc ia l S c i e n c e a n d M e d i c i n e , 19, 1319-1314. B a n d u r a , A . ( 1 9 7 7 ) . S e l f - e f f i c a c y : T o w a r d a u n i f y i n g t h e o r y of b e h a v i o r c h a n g e . P s y c h o l o g i c a l R e v i e w , 84 , 191-215 . B a r b e r , T . X . , & C o o p e r , B . J . ( 1 9 7 2 ) . E f f e c t s of p a i n e x p e r i m e n t a l l y i n d u c e d a n d s p o n t a n e o u s d i s t r a c t i o n . P s y c h o l o g i c a l R e p o r t s , 3 1 , 6 4 7 - 6 5 1 . B e a l s , R . K . , & H i c k m a n , N . W . ( 1 9 7 2 ) . I n d u s t r i a l i n j u r i e s of t h e b a c k a n d e x t r e m i t i e s . C o m p r e h e n s i v e e v a l u a t i o n - a n a id in p r o g n o s i s a n d m a n a g e m e n t : A s t u d y of o n e h u n d r e d a n d e i g h t y p a t i e n t s . J o u r n a l of B o n e a n d J o i n t S u r g e r y , 54 , 1593-1611. B e c k , A . T . ( 1 9 7 6 ) . C o g n i t i v e t h e r a p y a n d t h e emot iona l d i s o r d e r s . New Y o r k : I n t e r n a t i o n a l U n i v e r s i t i e s P r e s s . B e c k , A . T . , W a r d , C . H . , M e n d e l s o n , M . , M o c k , J . , & E r b a u g h , J . ( 1 9 6 1 ) . A n i n v e n t o r y f o r m e a s u r i n g d e p r e s s i o n . A r c h i v e s of G e n e r a l P s y c h i a t r y , 4 , 5 3 - 6 3 . B e e c h e r , H . K . ( 1 9 5 5 ) . T h e p o w e r f u l p l a c e b o . J o u r n a l of t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n , 159, 1602. B e l l i s s i m o A . , & T u n k s E . ( 1 9 8 4 ) . C h r o n i c p a i n : T h e p s y c h o t h e r a p e u t i c s p e c t r u m . New Y o r k : P r a e g e r . B l i s h e n , B . R . , & M c R o b e r t s , H . A . ( 1 9 7 6 ) . A r e v i s e d s o c i o e c o n o m i c i n d e x f o r o c c u p a t i o n s in C a n a d a . C a n a d i a n R e v i e w of S o c i o l o g y a n d A n t h r o p o l o g y , 13, 7 1 - 7 9 . B l i t z , B . , & D i n n e r s t e i n , A . J . ( 1 9 7 1 ) . Ro le of a t t e n t i o n a l f o c u s in p a i n p e r c e p t i o n : M a n i p u l a t i o n of r e s p o n s e to n o x i o u s s t i m u l a t i o n b y i n s t r u c t i o n s . J o u r n a l of A b n o r m a l P s y c h o l o g y , 77 , 4 2 - 4 5 . - 113 -B l o c k , A . R . ( 1 9 8 2 ) . M u l t i d i s c i p l i n a r y t r e a t m e n t of c h r o n i c low b a c k p a i n : A r e v i e w . R e h a b i l i t a t i o n P s y c h o l o g y , 27 , 5 1 - 6 3 . B l o c k , A . R . , K r e m e r , E . , & G a y l o r , M. ( 1 9 8 0 ) . B e h a v i o r a l t r e a t m e n t of c h r o n i c p a i n : T h e s p o u s e as a d i s c r i m i n a t i v e c u e f o r p a i n b e h a v i o r . P a i n , 9 , 243-252 . B l u m e r , D . , & H e i l b r o n n , M. ( 1 9 8 2 ) . C h r o n i c p a i n as a v a r i a n t of d e p r e s s i v e d i s e a s e : T h e p a i n - p r o n e d i s o r d e r . J o u r n a l of N e r v o u s a n d Menta l D i s e a s e , 170, 3 8 1 - 4 0 6 . B o n i c a , J . J . ( E d . ) ( 1 9 7 4 ) . A d v a n c e s in n e u r o l o g y , V o l 4 . : I n t e r n a t i o n a l s y m p o s i u m on p a i n . New Y o r k : R a v e n P r e s s . B o n i c a , J . J . ( 1 9 8 0 ) . Pa in r e s e a r c h a n d t h e r a p y : Pas t a n d c u r r e n t s t a t u s a n d f u t u r e n e e d s . In L . K . Y . N g & J . J . B o n i c a ( E d s . ) , P a i n , d i s c o m f o r t , a n d h u m a n i t a r i a n c a r e . A m s t e r d a m : E l s e v i e r / N o r t h - H o l l a n d . B o o k w a t e r , S . T . , J o h n s o n , S . J . , & V o l k e r t , P. ( 1 9 7 8 ) . A c o n c e p t u a l g r i d f o r t h e a s s e s s m e n t of c h r o n i c p a i n b e h a v i o r . A r c h i v e s of P h y s i c a l M e d i c i n e R e h a b i l i t a t i o n , 59 , 327 . B o w e r s , K . S . ( 1 9 6 8 ) . P a i n , a n x i e t y , a n d p e r c e i v e d c o n t r o l . J o u r n a l of C o n s u l t i n g a n d C l i n i c a l P s y c h o l o g y , 3 2 , 596-602 . B r a d l e y , L . A . ( 1 9 8 3 ) . R e l a t i o n s h i p s b e t w e e n t h e MMPI a n d t h e M c G i l l Pa in Q u e s t i o n n a i r e . In R. M e l z a c k ( E d . ) , Pa in m e a s u r e m e n t a n d a s s e s s m e n t . New Y o r k : R a v e n P r e s s . B r a n d , R . A . , & L e h m a n n , T . R . ( 1 9 8 3 ) . Low b a c k i m p a i r m e n t r a t i n g p r a c t i c e s of o r t h o p a e d i c s u r g e o n s . S p i n e , 8 , 7 5 - 7 8 . B r e n a , S . F . , C h a p m a n , S . L . , & D e c k e r , R. ( 1 9 8 1 ) . C h r o n i c p a i n as a l e a r n e d e x p e r i e n c e . In L . K . Y . N g ( E d . ) , New a p p r o a c h e s to - 114 -t r e a t m e n t of c h r o n i c p a i n : A r e v i e w of m u l t i d i s c i p l i n a r y p a i n c l i n i c s a n d p a i n c e n t e r s . W a s h i n g t o n , D . C : U n i t e d S t a t e s D e p a r t m e n t o f H e a l t h , E d u c a t i o n , a n d W e l f a r e . B r e n a , S . F . , & C h a p m a n , S . L . ( 1 9 8 1 ) . T h e " l e a r n e d p a i n s y n d r o m e " . P o s t g r a d u a t e M e d i c i n e , 69 , 5 3 - 6 5 . B r e n a , S . F . , C h a p m a n , S . L . , S t e g a l , P . G . , & C h y a t t e , S . B . ( 1 9 7 9 ) . C h r o n i c p a i n s t a t e s : T h e i r r e l a t i o n s h i p to i m p a i r m e n t a n d d i s a b i l i t y . A r c h i v e s of P h y s i c a l M e d i c i n e a n d R e h a b i l i t a t i o n , 60 , 3 8 7 - 3 8 9 . B r o w n , T . , B a r r , J . S . , N e m i a h , J . C , & B a r r y , H . ( 1 9 5 4 ) . P s y c h o l o g i c a l f a c t o r s in l o w - b a c k p a i n . New E n g l a n d J o u r n a l of M e d i c i n e , 251 , 3 1 . C a i l l i e t , R. ( 1 9 8 1 ) . Low b a c k s y n d r o m e . P h i l a d e l p h i a , P a . : D a v i s . C a m p b e l l , D . T . , & S t a n l e y , J . C . ( 1 9 6 3 ) . E x p e r i m e n t a l a n d q u a s i - e x p e r i m e n t a l d e s i g n s f o r r e s e a r c h . C h i c a g o : R a n d M c N a l l y . C a n a d i a n P h a r m a c e u t i c a l A s s o c i a t i o n ( 1 9 8 5 ) . C a n a d i a n c o m p e n d i u m of p h a r m a c e u t i c a l s p e c i a l t i e s . O t t a w a , O n t . : A u t h o r . C a i r n s , D . , T h o m a s , L . , M o o n e y , V . , & P a c e , J . B . ( 1 9 7 6 ) . A c o m p r e h e n s i v e t r e a t m e n t a p p r o a c h to c h r o n i c low b a c k p a i n . P a i n , 2, 3 0 1 - 3 0 8 . C h a p m a n , C R . ( 1 9 7 7 ) . P s y c h o l o g i c a l a s p e c t s of p a i n p a t i e n t t r e a t m e n t . A r c h i v e s of S u r g e r y , 112, 767-772 . C h a p m a n , C R . ( 1 9 7 8 ) . P a i n : T h e p e r c e p t i o n of n o x i o u s e v e n t s . In R . A . S t e r n b a c h ( E d . ) , T h e p s y c h o l o g y of p a i n . New Y o r k : R a v e n P r e s s . C h a p m a n , C . R . , C a s e y , K . L . , D u b n e r , R . , F o l e y , K . M . , G r a c e l y , R . H . , & R e a d i n g , A . E . ( 1 9 8 5 ) . Pa in m e a s u r e m e n t : A n o v e r v i e w . P a i n , 22, 1-31. - 115 -C o p p , L . A . ( 1 9 7 4 ) . T h e s p e c t u m of s u f f e r i n g . A m e r i c a n J o u r n a l of N u r s i n g , 74, 4 9 1 - 4 9 5 . C r a i g , K . D . ( 1 9 7 8 ) . Soc ia l m o d e l i n g i n f l u e n c e s on p a i n . In R . A . S t e r b a c h ( E d . ) , T h e p s y c h o l o g y of p a i n . New Y o r k : R a v e n P r e s s . C r a i g , K . D . ( 1 9 8 3 ) . M o d e l i n g a n d soc ia l l e a r n i n g f a c t o r s in c h r o n i c p a i n . In J . J . B o n i c a et al ( E d s . ) , A d v a n c e s jri p a i n r e s e a r c h a n d t h e r a p y , V o l . 5. New Y o r k : R a v e n P r e s s . C r a i g , K . D . ( 1 9 8 4 a ) . Emot iona l a s p e c t s of p a i n . In R. M e l z a c k & P . D . Wall ( E d s . ) , T e x t b o o k of p a i n . E d i n b u r g h : C h u r c h i l l / L i v i n g s t o n . C r a i g , K . D . ( 1 9 8 4 b ) . P s y c h o l o g y of p a i n . P o s t g r a d u a t e M e d i c a l J o u r n a l , 60 , 8 3 5 - 8 4 0 . C r a i g , K . D . , & P r k a c h i n , K . M . ( 1 9 8 3 ) . N o n v e r b a l m e a s u r e s of p a i n . In R. M e l z a c k ( E d . ) , Pa in m e a s u r e m e n t a n d a s s e s s m e n t . New Y o r k : R a v e n P r e s s . C r o c k e t t , D . J . , P r k a c h i n , K . M . , & C r a i g , K . D . ( 1 9 7 7 ) . F a c t o r s of t h e l a n g u a g e of p a i n in p a t i e n t a n d v o l u n t e e r g r o u p s . P a i n , 4 , 175-182. C r u e , B . L . ( E d . ) ( 1 9 7 5 ) . P a i n , r e s e a r c h a n d t r e a t m e n t . New Y o r k : A c a d e m i c P r e s s . D a v i d s o n , P . O . , & B o b e y , M . J . ( 1 9 7 0 ) . R e p r e s s o r - s e n s i t i z e r d i f f e r e n c e s of r e p e a t e d e x p o s u r e s to p a i n . P e r c e p t u a l a n d M o t o r S k i l l s , 3 1 , 711-714 . D a v i s , G . C . , B u s c h b a u m , M . S . , & B u n n e y , W . E . ( 1 9 7 9 ) . A n a l g e s i a to p a i n f u l s t imu l i in a f f e c t i v e i l l n e s s . A m e r i c a n J o u r n a l of P s y c h i a t r y , 136, 1148-1151. D o l c e , J . J . ( 1 9 8 4 ) . Pa in m a n a g e m e n t : A r e a f f i r m a t i o n . T h e B e h a v i o r  T h e r a p i s t , 7, 38 & 50 . - 116 -D o l c e , J . J . , & R a c z y n s k i , J . M . ( 1 9 8 5 ) . N e u r o m u s c u l a r a c t i v i t y a n d e l e c t r o m y o g r a p h y in p a i n f u l b a c k s : P s y c h o l o g i c a l a n d b i o m e c h a n i c a l mode l s in a s s e s s m e n t a n d t r e a t m e n t . P s y c h o l o g i c a l B u l l e t i n , 9 7 , 5 0 2 - 5 2 0 . D u b u i s s o n , D . , & M e l z a c k , R. ( 1 9 7 6 ) . C l a s s i f i c a t i o n of c l i n i c a l p a i n d e s c r i p t i o n s b y m u l t i p l e g r o u p d i s c r i m i n a n t a n a l y s i s . E x p e r i m e n t a l N e u r o l o g y , 51 , 4 8 0 - 4 8 7 . D w o r k i n , S . F . , C h e n , A . C . N . , L e R e s c h e , L . , & C l a r k , D . W . ( 1 9 8 3 ) . C o g n i t i v e r e v e r s a l of e x p e c t e d n i t r o u s o x i d e a n a l g e s i a f o r a c u t e p a i n . A n e s t h e s i a a n d A n a l g e s i c s , 62 , 1073-1077. D w o r k i n , R . H . , H a n d l i n , D . S . , R i c h l i n , D . M . , B r a n d , L . , & V a n n u c c i , C . ( 1 9 8 5 ) . U n r a v e l i n g t h e e f f e c t s of c o m p e n s a t i o n , l i t i g a t i o n , a n d e m p l o y m e n t on t r e a t m e n t r e s p o n s e in c h r o n i c p a i n . P a i n , 2 3 , 4 9 - 5 9 . D z i o b a , R . B . , & D o x e y , N . C . ( 1 9 8 4 ) . A p r o s p e c t i v e i n v e s t i g a t i o n in to t h e o r t h o p a e d i c a n d p s y c h o l o g i c p r e d i c t o r s of o u t c o m e of f i r s t l u m b a r s u r g e r y f o l l o w i n g i n d u s t r i a l i n j u r y . S p i n e , 9 , 6 1 4 - 6 2 3 . E i c h , E . , R e e v e s , J . L . , J a e g e r , B . , & G r a f f - R a d f o r d , S . B . ( 1 9 8 5 ) . M e m o r y f o r p a i n : R e l a t i o n b e t w e e n p a s t a n d p r e s e n t p a i n i n t e n s i t y . P a i n , 2 3 , 3 7 5 - 3 8 0 . E n g l e , G . L . ( 1 9 5 9 ) . P s y c h o g e n i c p a i n a n d t h e p a i n - p r o n e p a t i e n t . A m e r i c a n J o u r n a l of M e d i c i n e , 26 , 899-918 . F a i r b a n k , J . C , C o u p e r , J . , D a v i e s , J . B . , & O ' B r i e n , J . P . ( 1 9 8 0 ) . T h e O s w e s t r y Low B a c k Pa in D i s a b i l i t y Q u e s t i o n n a i r e . P h y s i o t h e r a p y , 66, 2 7 1 - 2 7 3 . F l o r , H . , & T u r k D . C . ( 1 9 8 4 ) . E i t i o l o g i c a l t h e o r i e s a n d t r e a t m e n t s f o r c h r o n i c b a c k p a i n . I. Somat i c mode ls a n d i n t e r v e n t i o n s . P a i n , 19, 105-122 . - 117 -F l o r , H . , T u r k D . C , & B i r b a u m e r , N . ( 1 9 8 5 ) . A s s e s s m e n t of s t r e s s -r e l a t e d p s y c h o p h y s i o l o g i c a l r e a c t i o n s in c h r o n i c b a c k p a i n p a t i e n t s . J o u r n a l of C o n s u l t i n g a n d C l i n i c a l P s y c h o l o g y , 53 , 3 5 4 - 3 6 4 . F o r d y c e , W . E . ( 1 9 7 6 ) . B e h a v i o r a l m e t h o d s f o r c h r o n i c p a i n a n d i l l n e s s . S t . L o u i s , M o . : M o s b y . F o r d y c e , W . E . ( 1 9 7 8 ) . L e a r n i n g p r o c e s s e s in p a i n . In R . A . S t e r n b a c h ( E d . ) , T h e p s y c h o l o g y of p a i n . New Y o r k : R a v e n P r e s s . F o r d y c e , W . E . ( 1 9 7 9 ) . E n v i r o n m e n t a l f a c t o r s in t h e g e n e s i s of low b a c k p a i n . In J . J . B o n i c a et a l . ( E d s . ) , A d v a n c e s un p a i n r e s e a r c h a n d  t h e r a p y . New Y o r k : R a v e n P r e s s . F o r d y c e , W . E . , B r e n a , S . F . , H o l c o m b , R . J . , De L a t e u r , B . J . , & L o e s e r , J . D . ( 1 9 7 8 ) . R e l a t i o n s h i p of p a t i e n t s e m a n t i c p a i n d e s c r i p t o r s to p h y s i c i a n d i a g n o s t i c j u d g e m e n t s , a c t i v i t y l eve l m e a s u r e s , a n d M M P I . P a i n , 5, 2 9 3 - 3 0 3 . F o r d y c e , W . E . , L a n s k y , D . , C a l s y n , D . A . , S h e l t o n , J . L . , S t o l o v , W . C , & R o c k , D . L . ( 1 9 8 4 ) . Pa in m e a s u r e m e n t a n d p a i n b e h a v i o r . P a i n , 18, 5 3 - 6 9 . F o r d y c e , W . E . , R o b e r t s , A . H . , & S t e r n b a c h , R . A . ( 1 9 8 5 ) . T h e b e h a v i o r a l m a n a g e m e n t of c h r o n i c p a i n : A r e s p o n s e to c r i t i c s . P a i n , 22 , 113-125 . F o r g i o n e , A . G . , & B a r b e r , T . X . ( 1 9 7 1 ) . A s t r a i n - g a u g e p a i n s i m u l a t o r . P s y c h o p h y s i o l o g y , 8, 102-106. F o x , C D . , S t e g e r , H . G . , & J e n n i s o n , J . H . ( 1 9 7 9 ) . Rat io s c a l i n g of p a i n d e s c r i p t o r s w i th t h e s u b m a x i m a l e f f o r t t o u r n i q u e t t e c h n i q u e . P a i n , 7, 2 1 - 2 9 . - 118 -F r e e m a n , C , C a s l y n , D . , & L o u c k s , J . ( 1 9 7 6 ) . T h e u s e of t h e MMPI w i th low b a c k p a i n p a t i e n t s . J o u r n a l of C l i n i c a l P s y c h o l o g y , 3 2 , 294-298 . F r y m o y e r , J . W . , P o p e , M . H . , C o s t a n z a , M . C . , R o s e n , J . C , G o g g i n , J . E . , & W i l d e r , D . G . ( 1 9 8 0 ) . E p i d e m i o l o g i c a l s t u d i e s of l o w - b a c k p a i n . S p i n e , 5, 4 1 9 - 4 2 3 . G a n c h r o w , J . R . , S t e i n e r , J . E . , K l e i n e r , M . , & E d e l s t e i n , E . L . ( 1 9 7 8 ) . A m u l t i d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h to t h e e x p r e s s i o n of p a i n in p s y c h o t i c d e p r e s s i o n . P e r c e p t u a l a n d M o t o r S k i l l s , 4 7 , 3 7 9 - 3 9 0 . G e n e s t , M. ( 1 9 7 8 ) . S t r u c t u r e d i n t e r v i e w s c h e d u l e f o r p a i n ( S I S P ) . U n p u b l i s h e d m a n u s c r i p t . G e n e s t , M . , & M a n n , R. ( 1 9 7 8 ) . A s s e s s i n g c o g n i t i o n s d u r i n g t h e e x p e r i e n c e of p a i n a n d d u r i n g i m p a i r m e n t b y a l c o h o l . P a p e r p r e s e n t e d to t h e 12th a n n u a l c o n v e n t i o n of t h e A s s o c i a t i o n of t h e A d v a n c e m e n t o f B e h a v i o r T h e r a p y , C h i c a g o , N o v e m b e r . G e n e s t , M . , & T u r k , D . C . ( 1 9 8 1 ) . T h i n k - a l o u d a p p r o a c h e s to c o g n i t i v e a s s e s s m e n t . In T . V . M e r l u z z i , C . R . , G l a s s , & M. G e n e s t ( E d s . ) , C o g n i t i v e a s s e s s m e n t . New Y o r k : G u i l f o r d P r e s s . G e n t r y , W . D . , & B e r n a l , G . A . A . ( 1 9 7 7 ) . C h r o n i c p a i n . In R . B . Wi l l iams & W . D . G e n t r y ( E d s . ) , B e h a v i o r a l a p p r o a c h e s to med i ca l t r e a t m e n t . B a l l i n g e r : C a m b r i d g e , M a s s . G i r o d o , M . , & W o o d , D. ( 1 9 7 9 ) . T a l k i n g y o u r s e l f o u t of p a i n : T h e i m p o r t a n c e of b e l i e v i n g t h a t y o u c a n . C o g n i t i v e T h e r a p y a n d R e s e a r c h , 3 , 2 3 - 3 3 . G o l d f r i e d , M . R . , & D ' Z u r i l l a , T . J . ( 1 9 6 9 ) . A b e h a v i o r - a n a l y t i c model f o r a s s e s s i n g c o m p e t e n c e . In C D . S p i e l b e r g e r ( E d . ) , C u r r e n t - 119 -t o p i c s m c l i n i c a l a n d c o m m u n i t y p s y c h o l o g y ( V o l . 1 ) . New Y o r k : A c a d e m i c P r e s s . G o t t l i e b , H . , S t r i t e , L . C . , K o l l e r , R . , M a d o r s k y , A . , H o c k e r s m i t h , V . , K l e e m a n , M . , & W a g n e r , J . ( 1 9 7 7 ) . C o m p r e h e n s i v e r e h a b i l i t a t i o n of p a t i e n t s h a v i n g low b a c k p a i n . A r c h i v e s of P h y s i c a l  M e d i c i n e R e h a b i l i t a t i o n , 58, 101-108. G r a c e l y , R . H . ( 1 9 8 3 ) . Pain l a n g u a g e a n d idea l p a i n a s s e s s m e n t . In R. M e l z a c k ( E d . ) , Pa in m e a s u r e m e n t a n d a s s e s s m e n t . New Y o r k : R a v e n P r e s s . G r a c e l y , R . H . , M c G r a t h , P . , & D u b n e r , R. ( 1 9 7 8 ) . V a l i d i t y a n d s e n s i t i v i t y of ra t io s c a l e s of s e n s o r y a n d a f f e c t i v e v e r b a l p a i n d e s c r i p t o r s : M a n i p u l a t i o n of a f f e c t b y d i a z e p a m . P a i n , 5, 19 -29 . G r a c e l y , R . H . , M c G r a t h , P . , & D u b n e r , R. ( 1 9 7 9 ) . N a r c o t i c a n a l g e s i a : F e t a n y l r e d u c e s t h e i n t e n s i t y b u t not t h e u n p l e a s a n t n e s s of p a i n f u l s e n s a t i o n s . S c i e n c e , 203, 1261-1263. G r e i s a k , R . C . ( 1 9 8 4 ) . R e h a b i l i t a t i o n of c h r o n i c p a i n s y n d r o m e s . In C . J . C . G o l d e n ( E d . ) , C u r r e n t t o p i c s un r e h a b i l i t a t i o n p s y c h o l o g y . O r l a n d o , F l . : G r u n e & S t r a t t o n . G u n n , C . C , & M i l b r a n d t , W . E . ( 1 9 7 8 ) . E a r l y a n d s u b t l e s i g n s of low b a c k s p r a i n . S p i n e , 3 , 267. H a l l , K . , & S t r i d e , E . 0 9 5 4 ) . T h e v a r y i n g r e s p o n s e to p a i n in p s y c h i a t r i c d i s o r d e r s : A s t u d y in a b n o r m a l p s y c h o l o g y . B r i t i s h J o u r n a l of Med i ca l P s y c h o l o g y , 27 , 4 8 - 6 0 . H a n v i k , I I. ( 1 9 5 1 ) . MMPI p r o f i l e s on p a t i e n t s w i th l o w - b a c k p a i n . J o u r n a l of C o n s u l t i n g P s y c h o l o g y , 15, 3 5 0 - 3 5 3 . - 120 -H a r r e l l , T . H . , & R o s e n b e r g , L . S . ( 1 9 8 4 ) . C o g n i t i v e - b e h a v i o r a l c o p i n g s t r a t e g i e s f o r p a i n c o n t r o l : A c o m p a r i s o n of c h r o n i c p a i n p a t i e n t s , m a r a t h o n r u n n e r s , & e x e r c i s e r s . P a p e r p r e s e n t e d at t h e 18th a n n u a l A A B T c o n v e n t i o n , P h i l a d e l p h i a . H a r t m a n n , D . P . ( 1 9 7 7 ) . C o n s i d e r a t i o n s in t h e c h o i c e of i n t e r o b s e r v e r r e l i a b i l i t y e s t i m a t e s . J o u r n a l of A p p l i e d B e h a v i o r A n a l y s i s , 10, 103-110 . H e n d l e r , N . ( 1 9 8 1 ) . D i a g n o s i s a n d n o n s u r g i c a l m a n a g e m e n t of c h r o n i c p a i n . R a v e n P r e s s : New Y o r k . H o l l o n , S . D . , & K e n d a l l , P . C . ( 1 9 8 1 ) . In v i v o a s s e s s m e n t t e c h n i q u e s f o r c o g n i t i v e - b e h a v i o r a l p r o c e s s e s . In P . C . K e n d a l l & S . D . Ho l lon ( E d s . ) , A s s e s s m e n t s t r a t e g i e s f o r c o g n i t i v e - b e h a v i o r a l i n t e r v e n t i o n s . Mew Y o r k : A c a d e m i c P r e s s . H o r a n , J . J . , & D e l l i n g e r , J . K . ( 1 9 7 4 ) . 'In v i v o ' e m o t i v e i m a g e r y : A p r e l i m i n a r y t e s t . P e r c e p t u a l a n d M o t o r S k i l l s , 3 9 , 3 5 9 - 3 6 2 . H u b e r t y , C . J . ( 1 9 8 4 ) . I s s u e s in t h e u s e a n d i n t e r p r e t a t i o n of d i s c r i m i n a n t a n a l y s i s . P s y c h o l o g i c a l B u l l e t i n , 95 , 156-171 . H y d e , S . ( 1 9 8 6 ) . Fac ia l e x p r e s s i v e b e h a v i o r in a c h r o n i c low b a c k p o p u l a t i o n . U n p u b l i s h e d d o c t o r a l d i s s e r t a t i o n . U n i v e r s i t y of B r i t i s h C o l u m b i a , V a n c o u v e r , B . C . I g n e l z i , R . J . , A t k i n s o n , J . H . , & K r e m e r , E . F . ( 1 9 8 0 ) . P a t i e n t p a i n i n t e n s i t y r e p o r t to d i f f e r e n t h e a l t h p r o f e s s i o n a l s . P a p e r p r e s e n t e d to t h e m e e t i n g of t h e A s s o c i a t i o n f o r t h e A d v a n c e m e n t of B e h a v i o r T h e r a p y , New Y o r k . I n t e r n a t i o n a l A s s o c i a t i o n f o r t h e S t u d y of P a i n : S u b c o m m i t t e e on T a x o n o m y ( 1 9 7 9 ) . Pa in t e r m s : A l i s t w i th d e f i n i t i o n s a n d notes on u s a g e . P a i n , 6, 249-252 . - 121 -J a c o x , A . K . ( 1 9 8 0 ) . T h e a s s e s s m e n t of p a i n . In L. S m i t h , H . M e r s k y , & S . G r o s s ( E d s . ) , P a i n : M e a n i n g a n d m a n a g e m e n t . S p r i n g e r : New Y o r k . J o h n s o n , J . E . ( 1 9 7 3 ) . E f f e c t s of a c c u r a t e e x p e c t a t i o n s a b o u t s e n s a t i o n s on t h e s e n s o r y a n d d i s t r e s s c o m p o n e n t s of p a i n . J o u r n a l of P e r s o n a l i t y a n d Soc ia l P s y c h o l o g y , 2 7 , 2 6 1 - 2 7 5 . J o h n s o n , M. ( 1 9 7 7 ) . A s s e s s m e n t of c l i n i c a l p a i n . In A . K . J a c o x ( E d . ) , P a i n : A s o u r c e b o o k f o r n u r s e s a n d o t h e r hea l th p r o f e s s i o n a l s . B o s t o n : L i t t l e , B r o w n , & C o . . K a h n e m a n , D . , & T v e r s k y , A . ( 1 9 7 2 ) . S u b j e c t i v e p r o b a b i l i t y : A j u d g e m e n t of r e p r e s e n t a t i v e n e s s . C o g n i t i v e P s y c h o l o g y , 3 , 4 3 0 - 4 5 4 . K a h n e m a n , D . , & T v e r s k y , A . ( 1 9 7 3 ) . O n t h e p s y c h o l o g y of p r e d i c t i o n . P s y c h o l o g i c a l R e v i e w , 8 0 , 2 3 7 - 2 5 1 . K a n f e r , F . H . , & G o l d f o o t , D . A . ( 1 9 6 6 ) . S e l f - c o n t r o l a n d t o l e r a n c e of n o x i o u s s t i m u l a t i o n . P s y c h o l o g i c a l R e p o r t s , 18, 7 9 - 8 5 . K a n f e r , F . H . , & S e i d n e r , M . L . ( 1 9 7 3 ) . Se l f c o n t r o l : F a c t o r s e n h a n c i n g t o l e r a n c e of n o x i o u s s t i m u l a t i o n . J o u rna l of P e r s o n a l i t y a n d Soc ia l P s y c h o l o g y , 24 , 3 8 1 - 3 8 9 . K e e , W . G . , & M i d d a u g h , S . J . ( 1 9 8 4 ) . C o p i n g s t r a t e g i e s in c h r o n i c p a i n p a t i e n t s : A c o m p a r i s o n of p a t i e n t g r o u p s b e f o r e a n d a f t e r t r e a t m e n t . P a p e r p r e s e n t e d at t h e m e e t i n g of t h e A s s o c i a t i o n f o r t h e A d v a n c e m e n t of B e h a v i o r T h e r a p y , P h i l a d e l p h i a . K e e f e , F . J . ( 1 9 8 2 ) . B e h a v i o r a l a s s e s s m e n t a n d t r e a t m e n t of c h r o n i c p a i n : C u r r e n t s t a t u s a n d f u t u r e d i r e c t i o n s . J o u r n a l of C l i n i c a l a n d C o n s u l t i n g P s y c h o l o g y , 50 , 8 9 6 - 9 1 1 . - 122 -K e e f e , F . J . , B l o c k , A . R . , & Wi l l i ams , R. ( 1 9 8 0 ) . B e h a v i o r a l t r e a t m e n t of t h e p r e c h r o n i c v s c h r o n i c p a i n p a t i e n t . P a p e r p r e s e n t e d at t h e A m e r i c a n Pa in S o c i e t y c o n v e n t i o n . K e e f e , F . J . , & B l o c k , A . R . ( 1 9 8 2 ) . D e v e l o p m e n t of an o b s e r v a t i o n a l m e t h o d f o r a s s e s s i n g p a i n b e h a v i o r in c h r o n i c low b a c k p a i n p a t i e n t s . B e h a v i o r T h e r a p y , 13 , 3 6 3 - 3 7 5 . K e e f e , F . J . , B r o w n , C , S c o t t , D . S . , & Z i e s a t , H . ( 1 9 8 2 ) . B e h a v i o r a l a s s e s s m e n t of c h r o n i c p a i n . In F . J . K e e f e & J . A . B l u m e n t h a l ( E d s . ) , A s s e s s m e n t s t r a t e g i e s |n b e h a v i o r a l m e d i c i n e . New Y o r k : G r u n e a n d S t r a t t o n . K e e f e , F . J . , W i l k i n s , R . H . , & C o o k , W . A . ( 1 9 8 4 ) . D i r e c t o b s e r v a t i o n of p a i n b e h a v i o r in low b a c k p a i n p a t i e n t s d u r i n g p h y s i c a l e x a m . P a i n , 20 , 5 9 - 6 8 . K e l s e y , J . L . , & W h i t e , A . A . ( 1 9 8 0 ) . I l l : E p i d e m i o l o g y a n d impac t of l o w - b a c k p a i n . S p i n e , 5, 133-142. K l e c k , R . E . , V a u g h a n , R . C . , C a r t w r i g h t - S m i t h , J . , V a u g h n , K . B . , C o l b y , C . Z . , & L a n z e t t a , J . T . ( 1 9 7 6 ) . E f f e c t s of b e i n g o b s e r v e d on e x p r e s s i v e , s u b j e c t i v e , a n d p h y s i o l o g i c a l r e s p o n s e s to p a i n f u l s t i m u l i . J o u r n a l of P e r s o n a l i t y a n d Soc ia l P s y c h o l o g y , 3 4 , 1211-1218. K r e m e r , E . , & A t k i n s o n , J . ( 1 9 8 1 ) . Pa in m e a s u r e m e n t : C o n s t r u c t v a l i d i t y of t h e a f f e c t i v e d i m e n s i o n of t h e M c G i l l Pa in Q u e s t i o n n a i r e w i th c h r o n i c b e n i g n p a i n p a t i e n t s . P a i n , 11, 9 3 - 1 0 0 . K r e m e r , E . F . , B l o c k , A . , & A t k i n s o n , J . H . ( 1 9 8 3 ) . A s s e s s m e n t of pa in b e h a v i o r : F a c t o r s t h a t d i s t o r t s e l f - r e p o r t . In R. M e l z a c k ( E d . ) , Pa in m e a s u r e m e n t a n d a s s e s s m e n t . New Y o r k : R a v e n P r e s s . - 123 -K u p e r m a n , S . K . , G o l d e n , C . J . , & B l u m e , H . G . ( 1 9 7 9 ) . P r e d i c t i n g p a i n t r e a t m e n t r e s u l t s b y p e r s o n a l i t y v a r i a b l e s in o r g a n i c a n d f u n c t i o n a l p a t i e n t s . J o u r n a l of C l i n i c a l P s y c h o l o g y , 3 5 , 8 3 2 - 8 3 7 . L a n z e t t a , J . T . , & K l e c k , R . E . ( 1 9 7 0 ) . E n c o d i n g a n d d e c o d i n g of n o n -v e r b a l a f f e c t in h u m a n s . J o u r n a l of P e r s o n a l i t y a n d Soc ia l  P s y c h o l o g y , 16, 1 2 - 1 9 . L e a v i t t , F. ( 1 9 8 3 ) . D e t e c t i n g p s y c h o l o g i c a l d i s t u r b a n c e u s i n g v e r b a l p a i n m e a s u r e m e n t : T h e B a c k Pa in C l a s s i f i c a t i o n S c a l e . In R. M e l z a c k ( E d . ) , Pa in m e a s u r e m e n t a n d a s s e s s m e n t . New Y o r k : R a v e n P r e s s . L e a v i t t , F. ( 1 9 8 5 ) . T h e v a l u e o f t h e MMPI c o n v e r s i o n ' V in t h e a s s e s s m e n t of p s y c h o g e n i c p a i n . J o u r n a l of P s y c h o s o m a t i c R e s e a r c h , 29 , 125-131 . L e a v i t t , F . , G a r r o n , D . C , & B i e l i a u s k a s , L . A . ( 1 9 8 0 ) . P s y c h o l o g i c a l d i s t u r b a n c e a n d l i fe e v e n t d i f f e r e n c e s among p a t i e n t s w i th low b a c k p a i n . J o u rna l of C o n s u l t i n g a n d C l i n i c a l P s y c h o l o g y , 4 8 , 115-116. L e a v i t t , F . , G a r r o n , D . C , D ' A n g e l o , C M . , & M c N e i l l , T . W . ( 1 9 7 9 ) . Low b a c k p a i n in p a t i e n t s w i t h a n d w i t h o u t d e m o n s t r a b l e o r g a n i c d i s e a s e . P a i n , 6, 191-200 . L e a v i t t , F . , G a r r o n , D . C , W h i s l e r , W . W . , & S h e i n k o p , M . B . ( 1 9 7 8 ) . A f f e c t i v e a n d s e n s o r y d i m e n s i o n s of p a i n . P a i n , 4 , 2 7 3 - 2 8 1 . L e f e b v r e , M . F . ( 1 9 8 1 ) . C o g n i t i v e d i s t o r t i o n a n d c o g n i t i v e e r r o r s in d e p r e s s e d p s y c h i a t r i c a n d low b a c k p a i n p a t i e n t s . J o u rna l of C o n s u l t i n g a n d C l i n i c a l P s y c h o l o g y , 4 9 , 517-525 . L e h m a n n , T . R . , R u s s e l l , D . W . , & S p r a t t , K . F . ( 1 9 8 3 ) . T h e impac t of p a t i e n t s w i t h n o n o r g a n i c p h y s i c a l f i n d i n g s on a c o n t r o l l e d t r i a l of - 124 -t r a n s c u t a n e o u s e l e c t r i c a l n e r v e s t i m u l a t i o n a n d e l e c t r o a c u p u n c t u r e . S p i n e , 8 , 625-634 . L e t h e m , J . , S l a d e , P . D . , T r o u p , J . D . G . , & B e n t l e y , G . ( 1 9 8 3 ) . O u t l i n e of a f e a r - a v o i d a n c e model of e x a g g e r a t e d p a i n p e r c e p t i o n - 1 . B e h a v i o r R e s e a r c h a n d T h e r a p y , 2 1 , 4 0 1 - 4 0 8 . L e v e n t h a l , H . , & E v e r h a r t , D . ( 1 9 7 9 ) . E m o t i o n , p a i n , a n d p h y s i c a l i l l n e s s . In C . E . I z a r d ( E d . ) , E m o t i o n s in p e r s o n a l i t y a n d p s y c h o t h e r a p y . New Y o r k : P l e n u m P r e s s . L e v e n t h a l , H . , M e y e r , D . , & N e r e n z , D . ( 1 9 8 0 ) . T h e common s e n s e r e p r e s e n t a t i o n of i l l n e s s . In S . J . R a c h m a n ( E d . ) , M e d i c a l P s y c h o l o g y ( V o l . 2 ) . L o n d o n : P e r g a m o n P r e s s . L i n d s a y , P _ G . , & W y c o f f , M. ( 1 9 8 1 ) . T h e d e p r e s s i o n - p a i n s y n d r o m e a n d its r e s p o n s e to a n t i d e p r e s s a n t s . P s y c h o s o m a t i c s , 22 , 571-572 . L o e s e r , J . D . ( 1 9 8 0 ) . Low b a c k p a i n . In J . J . B o n i c a ( E d . ) , P a i n . New Y o r k : R a v e n P r e s s . M a h o n e y , M . J . ( 1 9 7 4 ) . C o g n i t i o n a n d b e h a v i o r m o d i f i c a t i o n . C a m b r i d g e , M a s s . : B a l l i n g e r . M a i n , C . J . , & W a d d e l l , G . ( 1 9 8 2 ) . C h r o n i c p a i n , d i s t r e s s , a n d i l l n e s s b e h a v i o r . In C . J . Ma in & W . R . L i n d s a y ( E d s . ) , C l i n i c a l p s y c h o l o g y a n d m e d i c i n e . New Y o r k : P l e n u m P r e s s . M a i n , C . J . , & W a d d e l l , G . ( 1 9 8 4 a ) . T h e d e t e c t i o n of p s y c h o l o g i c a l a b n o r m a l i t y in c h r o n i c low b a c k p a i n u s i n g f o u r s i m p l e s c a l e s . C u r r e n t C o n c e p t s jn_ P a i n , 2, 1 0 - 1 5 . M a i n , C . J . , & W a d d e l l , G . ( 1 9 8 4 b ) . T h e i d e n t i f i c a t i o n of p s y c h o l o g i c a l a b n o r m a l i t y in p a t i e n t s w i th c h r o n i c low b a c k p a i n , U n p u b l i s h e d m a n u a l . - 125 -Malow, R . M . , G r i m m , L . , & O l s o n , R . E . ( 1 9 8 0 ) . D i f f e r e n c e s in p a i n p e r c e p t i o n b e t w e e n m y o f a s c i a l p a i n d y s f u n c t i o n p a t i e n t s a n d n o r m a l s u b j e c t s : A s i g n a l d e t e c t i o n a n a l y s i s . J o u r n a l of P s y c h s o m a t i c  R e s e a r c h , 24 , 3 0 3 - 3 0 9 . Ma low, R . M . , & O l s o n , R . E . ( 1 9 8 1 ) . C h a n g e s in p a i n p e r c e p t i o n a f t e r t r e a t m e n t f o r c h r o n i c p a i n . P a i n , 11, 6 5 - 7 2 . M c C r e a r y , C . ( 1 9 8 3 ) . Pa in d e s c r i p t i o n a n d p e r s o n a l i t y d i s t u r b a n c e . In R. M e l z a c k ( E d . ) , Pa in m e a s u r e m e n t a n d a s s e s s m e n t . New Y o r k : R a v e n P r e s s . M c C r e a r y , C . ( 1 9 8 5 ) . E m p i r i c a l l y d e r i v e d MMPI p r o f i l e c l u s t e r s a n d c h a r a c t e r i s t i c s of low b a c k p a i n p a t i e n t s . J o u r n a l of C l i n i c a l a n d C o n s u l t i n g P s y c h o l o g y , 53 , 558-560 . M c C r e a r y , C , & T u r n e r , J . ( 1 9 8 3 ) . P s y c h o l o g i c a l d i s o r d e r a n d p a i n d e s c r i p t i o n . H e a l t h P s y c h o l o g y , 2, 1-10. M c C r e a r y , C , T u r n e r , J . , & D a w s o n , E . ( 1 9 7 9 ) . T h e MMPI as a p r e d i c t o r of r e s p o n s e to c o n s e r v a t i v e t r e a t m e n t f o r low b a c k p a i n . J o u r n a l of C l i n i c a l P s y c h o l o g y , 3 5 , 278-284 . M c G i l l , J . , L a w l i s , F . , S e l b y , D . , M o o n e y , V . , & M c C o y , L . E . ( 1 9 8 2 ) . T h e r e l a t i o n s h i p of MMPI p r o f i l e c l u s t e r s to p a i n b e h a v i o r s . J o u r n a l of B e h a v i o r a l M e d i c i n e , M e c h a n i c , D . ( 1 9 7 6 ) . M e d i c a l s o c i o l o g y . New Y o r k : T h e F r e e P r e s s . M e i c h e n b a u m , D . H . ( 1 9 8 5 ) . S t r e s s i n o c u l a t i o n t r a i n i n g . O x f o r d : P e r g a m o n P r e s s . M e i c h e n b a u m , D . H . , & B u t l e r , L. ( 1 9 7 9 ) . C o g n i t i v e e t h o l o g y : A d d r e s s i n g t h e s t r e a m s of c o g n i t i o n a n d e m o t i o n . In K. B l a n k s t e i n , P. P l i n e r , & J . P o l i v y ( E d s . ) , A d v a n c e s jn t h e s t u d y of c o m m u n i c a t i o n a n d e f f e c t ( V o l . 6 ) . New Y o r k : P l e n u m . - 126 -M e l z a c k , R. ( 1 9 7 5 ) . T h e M c G i l l Pa in Q u e s t i o n n a i r e : Ma jor p r o p e r t i e s a n d s c o r i n g m e t h o d s . P a i n , 1, 2 7 7 - 2 9 9 . M e l z a c k , R. ( 1 9 8 3 ) . T h e M c G i l l Pa in Q u e s t i o n n a i r e . In R. M e l z a c k ( E d . ) , Pa in m e a s u r e m e n t a n d a s s e s s m e n t . New Y o r k : R a v e n P r e s s . M e l z a c k , R. ( E d . ) ( 1 9 8 3 ) . Pa in m e a s u r e m e n t a n d a s s e s s m e n t . New Y o r k : R a v e n P r e s s . M e l z a c k , R . , K a t z , J . , & J e a n s , M . E . ( 1 9 8 5 ) . T h e ro le of c o m p e n s a t i o n in c h r o n i c p a i n : A n a l y s i s u s i n g a new m e t h o d of s c o r i n g t h e M c G i l l Pa in Q u e s t i o n n a i r e . P a i n , 2 3 , 101-112. M e l z a c k , R . , & W a l l , P . D . ( 1 9 8 3 ) . T h e c h a l l e n g e of p a i n . New Y o r k : B a s i c B o o k s . M e r l u z z i , T . V . , G l a s s , C . R . , & G e n e s t , M. ( E d s . ) ( 1 9 8 1 ) . C o g n i t i v e a s s e s s m e n t . New Y o r k : G u i l f o r d P r e s s . M e r s k e y , H . ( 1 9 7 8 ) . Pa in a n d p e r s o n a l i t y . In R . A . S t e r n b a c h ( E d . ) , T h e p s y c h o l o g y of p a i n . New Y o r k : R a v e n P r e s s . M o o r e , P . A . , D u n c a n , G . H . , S c o t t , D . S . , G r e g g , J . M . , & G h i a , J . N . ( 1 9 7 9 ) . T h e s u b m a x i m a l e f f o r t t o u r n i q u e t t e s t : its u s e in e v a l u a t i n g e x p e r i m e n t a l a n d c h r o n i c p a i n . P a i n , 6, 3 7 5 - 3 8 2 . M u r r a y , J . B . ( 1 9 8 2 ) . P s y c h o l o g i c a l a s p e c t s of low b a c k p a i n . P s y c h o l o g i c a l R e p o r t s , 50, 3 4 3 - 3 5 1 . N a c h e m s o n , A . L . ( 1 9 7 6 ) . T h e l u m b a r s p i n e , an o r t h o p a e d i c c h a l l e n g e . S p i n e , 5 9 - 7 1 . N a g i , S . Z . , R i l e y , L . E . , & N e w b y , L . G . ( 1 9 7 3 ) . A soc ia l e p i d e m i o l o g y of low b a c k p a i n in a g e n e r a l p o p u l a t i o n . J o u r n a l of C h r o n i c  D i s e a s e , 26 , 769-779 . - 127 -N a l i b o f f , B . D . , C o h e n , M . J . , S c h a n d l e r , S . L . , & H e i n r i c h , R . L . ( 1 9 8 1 ) . S i g n a l d e t e c t i o n a n d t h r e s h o l d m e a s u r e s f o r c h r o n i c b a c k p a i n p a t i e n t s , c h r o n i c i l l n e s s p a t i e n t s , a n d c o h o r t c o n t r o l s to r a d i a n t heat s t i m u l i . J o u r n a l of A b n o r m a l P s y c h o l o g y , 9 0 , 271-274 . N i s b e t t , R . E . , & R o s s , L. ( 1 9 8 0 ) . H u m a n i n f e r e n c e : S t a t e g i e s a n d  s h o r t c o m i n g s of soc ia l j u d g e m e n t . P r e n t i c e - H a l l : E n g l e w o o d C l i f f s , N . J . N i s b e t t , R . E . , & S c h a c h t e r , S . ( 1 9 6 6 ) . C o g n i t i v e m a n i p u l a t i o n of p a i n . J o u r n a l of E x p e r i m e n t a l S o c i a l P s y c h o l o g y , 2, 2 2 7 - 2 3 6 . N i s b e t t , R . E . , & W i l s o n , T . D . ( 1 9 7 7 ) . T e l l i n g m o r e t h a n we k n o w : V e r b a l r e p o r t s on menta l p r o c e s s e s . P s y c h o l o g i c a l R e v i e w , 84 , 231-279 . O o s t d a m , E . M . M . , & D u i v e n v o o r d e n , H . J . ( 1 9 8 3 ) . P r e d i c t a b i l i t y of t h e r e s u l t of s u r g i c a l i n t e r v e n t i o n in p a t i e n t s w i th low b a c k p a i n . J o u r n a l of P s y c h o s o m a t i c R e s e a r c h , 27 , 2 7 3 - 2 8 1 . O o s t d a m , E . M . M . , D u i v e n v o o r d e n , H . J . , & P o n d a a g , W. ( 1 9 8 1 ) . P r e d i c t i v e v a l u e of some p s y c h o l o g i c a l t e s t s O n t h e o u t c o m e of s u r g i c a l i n t e r v e n t i o n in low b a c k p a i n p a t i e n t s . J o u rna l of P s y c h o s o m a t i c R e s e a r c h , 2 5 , 2 2 7 - 2 3 5 . P a t r i c k , C . J . , C r a i g , K . D . , & P r k a c h i n , K . M . ( in p r e s s ) . O b s e r v e r j u d g e m e n t s of a c u t e p a i n : F a c i a l a c t i o n d e t e r m i n a n t s . J o u r n a l of P e r s o n a l i t y a n d Soc ia l P s y c h o l o g y . P e n n e b a k e r , J . M . ( 1 9 8 2 ) . T h e p s y c h o l o g y of p h y s i c a l s y m p t o m s . New Y o r k : S p r i n g e r - V e r l a g . P h e a s a n t , H . C , G i l b e r t , D . , G o l d f a r b , J . , & H e r r o n , L. ( 1 9 7 9 ) . T h e MMPI as a p r e d i c t o r of o u t c o m e in low b a c k s u r g e r y . S p i n e , 4 , 7 8 - 8 4 . - 128 -P i l o w s k y , I. ( 1 9 8 4 ) . Pa in a n d i l l n e s s b e h a v i o r : A s s e s s m e n t a n d m a n a g e m e n t . In P . D . Wall & R. M e l z a c k ( E d s . ) , T e x t b o o k of p a i n . E d i n b u r g h : C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e . P i l o w s k y , I . , C h a p m a n , C . R . , & B o n n i c a , J . J . ( 1 9 7 7 ) . Pa in d e p r e s s i o n , a n d i l l n e s s b e h a v i o r in a c l i n i c p o p u l a t i o n . P a i n , 4 , 2 9 3 - 3 0 1 . P i n s k y , J . J . ( 1 9 7 9 ) . A s p e c t s of t h e p s y c h o l o g y of p a i n . In B . C r u e ( E d . ) , C h r o n i c P a i n . New Y o r k : R a v e n P r e s s . P o p e , M . H . , R o s e n , J . C , W i l d e r , D . G . , & F r y m o y e r , J . W . ( 1 9 8 0 ) . T h e r e l a t i o n b e t w e e n b i o m e c h a n i c a l a n d p s y c h o l o g i c a l f a c t o r s in p a t i e n t s w i th l o w - b a c k p a i n . S p i n e , 5, 173-178. P r i e t o , E . J . , & G e i s i n g e r , K . F . ( 1 9 8 3 ) . F a c t o r - a n a l y t i c s t u d i e s of t h e M c G i l l Pain Q u e s t i o n n a i r e . In R. M e l z a c k ( E d . ) , Pa in m e a s u r e m e n t a n d a s s e s s m e n t . New Y o r k : R a v e n P r e s s . P r k a c h i n , K . M . , C u r r i e , N . A . , & C r a i g , K . D . ( 1 9 8 3 ) . J u d g i n g n o n v e r b a l e x p r e s s i o n s of p a i n . C a n a d i a n J o u r n a l of B e h a v i o r a l S c i e n c e , 15, 4 0 9 - 4 2 1 . R a c h m a n , S . J . , & H o d g s o n , R. ( 1 9 7 4 ) . S y n c h r o n y a n d d e s y n c h r o n y in f e a r a n d a v o i d a n c e . B e h a v i o r T h e r a p y a n d R e s e a r c h , 12, 3 1 1 - 3 1 8 . R a c h m a n , S . J . , & P h i l l i p s , C . ( 1 9 8 0 ) . P s y c h o l o g y a n d b e h a v i o r a l m e d i c i n e . New Y o r k : C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s . R a n s f o r d , A . O . , C a i r n s , D . , & M o o n e y , V . ( 1 9 7 6 ) . T h e p a i n d r a w i n g as an a id to t h e p s y c h o l o g i c a l e v a l u a t i o n of p a t i e n t s w i th l o w - b a c k p a i n . S p i n e , j_, 127-134. R e d d , W . H . ( 1 9 8 0 ) . S t i m u l u s c o n t r o l a n d t h e e x t i n c t i o n of p s y c h o s o m a t i c s y m p t o m s . J o u r n a l of C o n s u l t i n g a n d C l i n i c a l P s y c h o l o g y , 48 , 4 4 8 - 4 5 5 . - 129 -R e u l e r , J . B . , G i r a r d , D . E . , & N a r d o n e , D . A . ( 1 9 8 0 ) . T h e c h r o n i c p a i n s y n d r o m e M i s c o n c e p t i o n s a n d m a n a g e m e n t . A n n a l s of I n t e r n a l M e d i c i n e , 9 3 , 588-596 . R o l l m a n , G . B . ( 1 9 7 7 ) . S i g n a l d e t e c t i o n t h e o r y m e a s u r e m e n t of p a i n : A r e v i e w a n d c r i t i q u e . P a i n , 3 , 187-211 . R o l l m a n , G . B . ( 1 9 8 3 ) . M e a s u r e m e n t of e x p e r i m e n t a l p a i n in c h r o n i c p a i n p a t i e n t s : M e t h o d o l o g i c a l a n d i n d i v i d u a l f a c t o r s . In R. M e l z a c k ( E d . ) , Pa in m e a s u r e m e n t a n d a s s e s s m e n t . New Y o r k : R a v e n P r e s s . R o m a n o , J . M . , & T u r n e r , J . A . ( 1 9 8 5 ) . C h r o n i c Pa in a n d D e p r e s s i o n : Does t h e e v i d e n c e s u p p o r t a r e l a t i o n s h i p ? P s y c h o l o g i c a l B u l l e t i n , 9 7 , 18-34 . R o s e n , J . C , F r y m o y e r , J . W . , & C l e m e n t s , J . H . ( 1 9 8 0 ) . A f u r t h e r look at v a l i d i t y of MMPI w i th low b a c k p a t i e n t s . J o u r n a l of C l i n i c a l P s y c h o l o g y , 3 6 , 994-1000 . R o s e n s t i e l , A . K . , & K e e f e , F . J . ( 1 9 8 3 ) . T h e u s e of c o p i n g s t r a t e g i e s in c h r o n i c low b a c k p a i n p a t i e n t s : R e l a t i o n s h i p to p a t i e n t c h r a c t e r i s t i c s a n d c u r r e n t a d j u s t m e n t . P a i n , 17, 3 3 - 4 4 . R o s k i e s , E . , & L a z a r u s , R . S . ( 1 9 8 0 ) . C o p i n g t h e o r y a n d t h e t e a c h i n g of c o p i n g s k i l l s . In P . O . D a v i d s o n & S . M . D a v i d s o n ( E d s . ) , B e h a v i o r a l m e d i c i n e : C h a n g i n g hea l th l i f e s t y l e s . New Y o r k : B r u n n e r / M a z e l . S c h m i d t , A . J . M . ( 1 9 8 5 ) . C o g n i t i v e f a c t o r s in t h e p e r f o r m a n c e leve l of c h r o n i c low b a c k p a i n p a t i e n t s . J o u rna l of P s y c h o s o m a t i c R e s e a r c h , 29 , 183-189 . S c o t t , D . S . ( 1 9 7 8 ) . E x p e r i m e n t e r - s u g g e s t e d c o n d i t i o n s a n d p a i n c o n t r o l : P r o b l e m of s p o n t a n e o u s s t r a t e g i e s . P s y c h o l o g i c a l R e p o r t s , 4 3 , 156-158. - 130 -S c o t t , D . S . , & B a r b e r , T . X . ( 1 9 7 7 ) . C o g n i t i v e c o n t r o l of p a i n : E f f e c t s of m u l t i p l e c o g n i t i v e s t r a t e g i e s . P s y c h o l o g i c a l R e c o r d , 2, 3 7 3 - 3 8 3 . S e r e s , J . L . , & N e w m a n , R . I . ( 1 9 7 6 ) . R e s u l t s of t r e a t m e n t of c h r o n i c l o w - b a c k p a i n at t h e P o r t l a n d Pa in C e n t r e . J o u r n a l of N e u r o s u r g e r y , 4 5 , 3 2 - 3 6 . S k e v i n g t o n , S . M . ( 1 9 8 3 ) . C h r o n i c p a i n a n d d e p r e s s i o n : U n i v e r s a l o r p e r s o n a l h e l p l e s s n e s s ? P a i n , 15, 3 0 9 - 3 7 0 . S l a d e , P . D . , T r o u p , J . D . G . , L e t h a m , J . , & B e n t l e y , G . ( 1 9 8 3 ) . T h e f e a r a v o i d a n c e model of e x a g g e r a t e d p a i n p e r c e p t i o n . B e h a v i o r , R e s e a r c h , a n d T h e r a p y , 2 1 , 4 0 9 - 4 1 6 . S p a n o s , N . P . , R a d t k e - B o d o r i c k , H . L . , F e r g u s o n , J . D . , & J o n e s , B. ( 1 9 7 9 ) . T h e e f f e c t s of h y p n o t i c s u s c e p t i b i l i t y , s u g g e s t i o n s f o r a n a l g e s i a , a n d t h e u t i l i z a t i o n of c o g n i t i v e s t r a t e g i e s on t h e r e d u c t i o n of p a i n . J o u r n a l of A b n o r m a l P s y c h o l o g y , 88 , 282-292 . S t a u b , E . , T u r s k y , B . , & S c h w a r t z , G . E . ( 1 9 7 1 ) . S e l f - c o n t r o l a n d p r e d i c t a b i l i t y : T h e i r e f f e c t s on r e a c t i o n s to a v e r s i v e s t i m u l a t i o n . J o u r n a l o f P e r s o n a l i t y a n d Soc ia l P s y c h o l o g y , 18, 157-162. S t e g e r , H . G . , F o x , C D . , & F e i n b e r g , S . D . ( 1 9 8 0 ) . B e h a v i o r a l e v a l u a t i o n a n d m a n a g e m e n t of c h r o n i c p a i n . In D . S . B i s h o p ( E d . ) , B e h a v i o r a n d t h e d i s a b l e d : A s s e s s m e n t a n d m a n a g e m e n t . Wi l l iams a n d W i l k i n s : B a l t i m o r e . S t e r n b a c h , R . A . ( 1 9 7 4 ) . Pa in p a t i e n t s , t r a i t s , a n d t r e a t m e n t s . New Y o r k : A c a d e m i c P r e s s . S t e r n b a c h , R . A . ( 1 9 7 8 ) . C l i n i c a l a s p e c t s of p a i n . In R . A . S t e r b a c h ( E d . ) T h e p s y c h o l o g y of p a i n . New Y o r k : R a v e n P r e s s . - 131 -S t e r n b a c h , R . A . ( 1 9 8 4 ) . A c u t e v e r s u s c h r o n i c p a i n . In P . D . Wall & R. M e l z a c k ( E d s . ) , T e x t b o o k of p a i n . E d i n b u r g h : C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e . S t e r n b a c h , R . A . , D e e m s , L . M . , T i m m e r m a n s , G . , & H u e y , L . I . ( 1 9 7 7 ) . O n t h e s e n s i t i v i t y of t h e t o u r n i q u e t p a i n t e s t . P a i n , 3 , 105-110 . S t e r n b a c h , R . A . , Wol f , S . R . , M u r p h y , R . W . , & A k e s o n , W . H . ( 1 9 7 3 ) . T r a i t s of p a i n p a t i e n t s : T h e l o w - b a c k ' l o s e r ' . P s y c h o s o m a t i c s , 14, 2 2 6 - 2 2 9 . S w a n s o n , D . W . , & M a r u t a , T . ( 1 9 8 0 ) . P a t i e n t s c o m p l a i n i n g of e x t r e m e p a i n . M a y o C l i n i c P r o c e d i n g s , 55 , 563-566 . S z a s z , T . S . ( 1 9 6 8 ) . T h e p s y c h o l o g y of p e r s i s t e n t p a i n : A p o r t r a i t of I'homme d o u l o u r e u x In A . S o u l a i r a c , J . C a h n , & J . C h a r p e n t i e r ( E d s . ) , P a i n . New Y o r k : A c a d e m i c P r e s s . T a n , S . Y . ( 1 9 8 2 ) . C o g n i t i v e a n d c o g n i t i v e - b e h a v i o r a l m e t h o d s f o r p a i n c o n t r o l : A s e l e c t i v e r e v i e w . P a i n , 12, 201-228 . T e s k e , K . , D a u t , R . L . , & C l e e l a n d , C . S . ( 1 9 8 3 ) . R e l a t i o n s h i p b e t w e e n n u r s e s o b s e r v a t i o n s a n d p a t i e n t ' s se l f r e p o r t of p a i n . P a i n , 16, 2 8 9 - 2 9 6 . T u r k , D . C , & F l o r , H . ( 1 9 8 4 ) . E t i o l o g i c a l t h e o r i e s a n d t r e a t m e n t s f o r c h r o n i c b a c k p a i n . II. P s y c h o l o g i c a l mode ls a n d i n t e r v e n t i o n s . P a i n , 19, 2 0 9 - 2 3 3 . T u r k , D . C , M e i c h e n b a u m , D . , & G e n e s t , M. ( 1 9 8 3 ) . Pain a n d b e h a v i o r a l m e d i c i n e : A c o g n i t i v e - b e h a v i o r a l p e r s p e c t i v e . New Y o r k : G u i l f o r d P r e s s . - 132 -T u r k , D . C , W a c k , J . T . , & K e r n s , R . D . ( 1 9 8 5 ) . A n e m p i r i c a l e x a m i n a t i o n of t h e " p a i n b e h a v i o r " c o n s t r u c t . J o u r n a l of B e h a v i o r a l M e d i c i n e , 8, 119-130 . T u r n e r , J . A . ( 1 9 8 2 ) . C o m p a r i s o n of g r o u p p r o g r e s s i v e - r e l a x a t i o n t r a i n i n g a n d c o g n i t i v e - b e h a v i o r a l t h e r a p y f o r c h r o n i c low b a c k p a i n . J o u r n a l of C o n s u l t i n g a n d C l i n i c a l P s y c h o l o g y , 50 , 7 5 7 - 7 6 5 . T u r n e r , J . A . , & C h a p m a n , C R . ( 1 9 8 2 ) . P s y c h o l o g i c a l i n t e r v e n t i o n s f o r c h r o n i c p a i n : A c r i t i c a l r e v i e w . II. O p e r a n t c o n d i t i o n i n g , h y p n o s i s , a n d c o g n i t i v e b e h a v i o r t h e r a p y . P a i n , 12, 2 3 - 4 6 . T u r n e r , J . A . , R o b i n s o n , J . , & M c C r e a r y , C . P . ( 1 9 8 3 ) . C h r o n i c low b a c k p a i n : P r e d i c t i n g r e s p o n s e to n o n s u r g i c a l t r e a t m e n t . A r c h i v e s of P h y s i c a l M e d i c i n e a n d R e h a b i l i t a t i o n , 64 , 560-563 . V i e r n s t e i n , M . C ( 1 9 8 2 ) . P s y c h o l o g i c a l t e s t i n g f o r c h r o n i c p a i n p a t i e n t s . In N . H . H e n d l e r , D . M . L o n g , & W i s e , T . N . ( E d s . ) , D i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t of c h r o n i c p a i n . W r i g h t : B r i s t o l , E n g l a n d . W a d d e l l , G . ( 1 9 8 2 ) . A n a p p r o a c h to b a c k a c h e . B r i t i s h J o u r n a l of H o s p i t a l M e d i c i n e , 22 , 187. W a d d e l l , G . , B i r c h e r , M . , F i n l a y s o n , D . , & M a i n , C J . ( 1 9 8 4 ) . S y m p t o m s a n d s i g n s : P h y s i c a l d i s e a s e o r i l l n e s s b e h a v i o r ? B r i t i s h M e d i c a l J o u r n a l , 289 , 7 3 9 - 7 4 1 . W a d d e l l , C , & M a i n , C J . ( 1 9 8 4 ) . A s s e s s m e n t of s e v e r i t y in low b a c k d i s o r d e r s . S p i n e , 9 , 204-208 . W a d d e l l , G . , M a i n , C . J . , M o r r i s , E . W . , D i P a o l a , M . , & G r a y , C M . ( 1 9 8 4 ) . C h r o n i c l o w - b a c k p a i n , p s y c h o l o g i c d i s t r e s s , a n d i l l n e s s b e h a v i o r . S p i n e , 9 , 2 0 9 - 2 1 3 . - 133 -W a d d e l l , G . , M a i n , C . J . , M o r r i s , E . W . , V e n n e r , R . M . , R a e , P . S . , S h a r m y , S . H . , & G a l l o w a y , H . ( 1 9 8 2 ) . N o r m a l i t y a n d r e l i a b i l i t y in t h e c l i n i c a l a s s e s s m e n t of b a c k a c h e . B r i t i s h M e d i c a l J o u r n a l , 284 , 1519-1530. W a d d e l l , G . , M c C u l l o c h , J . A . , K u m m e l l , E . G . , & V e n n e r , R . M . ( 1 9 8 0 ) . N o n o r g a n i c P h y s i c a l s i g n s in l o w - b a c k p a i n . S p i n e , 5, 117-125 . W a r i n g , E . M . ( 1 9 7 7 ) . T h e ro le of t h e f a m i l y in s y m p t o m s e l e c t i o n a n d p e r p e t u a t i o n in p s y c h o s o m a t i c i l l n e s s . P s y c h o t h e r a p y a n d  P s y c h o s o m a t i c s , 28 , 2 5 3 - 2 5 9 . W e i s e n b e r g , M . , ( 1 9 7 7 ) . Pa in a n d p a i n c o n t r o l . P s y c h o l o g i c a l B u l l e t i n , 84 , 1008-1044. W e i s e n b e r g , M. ( 1 9 8 0 ) . T h e r e g u l a t i o n of p a i n . A n n a l s o f t h e New Y o r k A c a d e m y of S c i e n c e , 340 , 102-114. W e i s e n b e r g , M. ( 1 9 8 4 ) . C o g n i t i v e a s p e c t s of p a i n . In P . D . Wall & R. M e l z a c k ( E d s . ) , T e x t b o o k of p a i n . E d i n b u r g h : C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e . W i l f l i n g , F . J . , K l o n o f f , H . , & K o k a n , P. ( 1 9 7 3 ) . P s y c h o l o g i c a l , d e m o g r a p h i c , a n d o r t h o p a e d i c f a c t o r s a s s o c i a t e d w i t h p r e d i c t i o n of o u t c o m e of s p i n a l f u s i o n . C l i n i c a l O r t h o p a e d i c s a n d R e l a t e d  R e s e a r c h , 9 0 , 153-160 . W i l s e , L . L . , & R o c c h i o , P . D . ( 1 9 7 5 ) . P r e o p e r a t i v e p s y c h o l o g i c a l t e s t s as p r e d i c t o r s of s u c c e s s of c h e m o n u c l e o l y s i s in t h e t r e a t m e n t of t h e low b a c k s y n d r o m e . J o u r n a l of B o n e a n d J o i n t S u r g e r y , 5 7 , 4 7 8 - 4 8 3 . - 134 -W i n g , P . C , W i l f l i n g , F . J . , & K o k a n , P . J . ( 1 9 7 6 ) . C o m p r e h e n s i v e a n a l y s i s of d i s a b i l i t y f o l l o w i n g l u m b a r i n t e r v e r t e b r a l f u s i o n . W o r k e r s ' C o m p e n s a t i o n B o a r d , V a n c o u v e r , B . C . Wol f f , B . B . ( 1 9 8 4 ) . M e t h o d s of t e s t i n g p a i n m e c h a n i s m s in normal m a n . In P . D . Wall & R. M e l z a c k ( E d s . ) , T e x t b o o k of p a i n . E d i n b u r g h : C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e . Woo ley , S . C , B l a c k w e l l , B . , & W i n g e t , C . ( 1 9 7 8 ) . A l e a r n i n g t h e o r y model of c h r o n i c i l l n e s s b e h a v i o r : T h e o r y , t r e a t m e n t , a n d r e s e a r c h . P s y c h o s o m a t i c M e d i c i n e , 4 0 , 3 7 9 - 4 0 1 . - 135 -Appendix A INFORMATION AND CONSENT FORM We a r e i n t e r e s t e d in s t u d y i n g d i f f e r e n t b a c k d i s o r d e r s a n d w h a t k i n d s of p a i n a r e a s s o c i a t e d w i th t h e m . We a r e a l so i n t e r e s t e d in w h a t e f f e c t s b a c k p a i n has on p h y s i c a l m o v e m e n t a n d on t h o u g h t s a n d m o o d . F i n a l l y we w a n t to s t u d y how p e o p l e r e a c t to p a i n a n d w h a t t h i n g s t h e y do to c o p e w i th p a i n . F o r t h i s s t u d y , we a r e r e q u e s t i n g 25 m i n u t e s of y o u r t ime to do t h e f o l l o w i n g : 1. C o m p l e t e a s h o r t q u e s t i o n n a i r e t h a t a s k s a b o u t how y o u c o p e w i t h y o u r b a c k p a i n ; 2. M o v e f r o m w a l k i n g to s t a n d i n g to s i t t i n g to l a y i n g d o w n p o s i t i o n s w h i l e we v i d e o t a p e y o u r m o v e m e n t s ; 3 . U n d e r t a k e a s t a n d a r d p a i r r t a s k w h e r e y o u wil l p l a c e a w e i g h t on y o u r i n d e x f i n g e r a n d d e s c r i b e t h e p h y s i c a l s e n s a t i o n s , t h o u g h t s , a n d f e e l i n g s t h a t o c c u r . A f t e r w a r d s , we wi l l be g l a d to d i s c u s s a n y q u e s t i o n s y o u h a v e a b o u t t h e r e s e a r c h . S i n c e we w a n t to f i n d o u t how p a i n is r e l a t e d to d i f f e r e n t b a c k d i s o r d e r s , we a lso a s k f o r y o u r p e r m i s s i o n to o b t a i n d i a g n o s t i c , l a b o r a t o r y , a n d med ica l e x a m i n a t i o n d a t a r e l a t e d to y o u r b a c k p r o b l e m f r o m t h e B a c k Pa in U n i t . - 136 -137 A l l of t h e i n f o r m a t i o n y o u p r o v i d e wil l be k e p t c o n f i d e n t i a l a n d u s e d f o r r e s e a r c h o n l y . T o e n s u r e a n o n y m i t y , all i n f o r m a t i o n wil l be i d e n t i f i e d b y a n u m b e r . P a r t i c i p a t i o n in t h e B a c k Pa in S t u d y is s t r i c t l y v o l u n t a r y . We w o u l d a p p r e c i a t e y o u r h e l p a n d c o o p e r a t i o n b u t y o u a r e f r e e to r e f u s e o r s t o p y o u r p a r t i c i p a t i o n at a n y t ime . S i n c e t h i s s t u d y is i n d e p e n d e n t of t h e B a c k Pain U n i t , w h e t h e r y o u c h o o s e to p a r t i c i p a t e o r not wi l l in no w a y a f f e c t y o u r t r e a t m e n t at t h e c l i n i c . T h a n k - y o u f o r y o u r t ime . If y o u h a v e a n y f u r t h e r q u e s t i o n s a b o u t t h i s s t u d y , d o not h e s i t a t e to ca l l u s . I a g r e e to p a r t i c i p a t e in t h i s s t u d y a n d g i v e p e r m i s s i o n to t h e B a c k Pa in U n i t to r e l e a s e med ica l i n f o r m a t i o n s o l e l y f o r t h e p u r p o s e s of t h i s i n v e s t i g a t i o n a n d s u b j e c t to t h e c o n d i t i o n t h a t t h i s i n f o r m a t i o n is k e p t in s t r i c t c o n f i d e n c e . I a l so a c k n o w l e d g e t h a t I h a v e r e c e i v e d a c o p y of t h i s f o r m . S i g n a t u r e : D a t e : Appendix B COPING STRATEGY QUESTIONNAIRE The CSQ d e s c r i b e d b y R o s e n s t i e l a n d K e e f e (1983) c o n s i s t e d of s e v e n s c a l e s , 6 c o n c e r n i n g c o g n i t i v e a c t i v i t y a n d 1 c o n c e r n i n g b e h a v i o r a l a c t i v i t y d u r i n g t h e e x p e r i e n c e of p a i n . E a c h s c a l e c o n s i s t e d of 6 i t ems . P a t i e n t s r a t e d e a c h item on a 7 - p o i n t s c a l e w h e r e : t h e '0' a n c h o r i n d i c a t e d t h a t t h e c o g n i t i v e o r b e h a v i o r a l a c t i v i t y was " n e v e r " c h a r a c t e r i s t i c of t h e i r e x p e r i e n c e d u r i n g p a i n ; t h e '3' a n c h o r i n d i c a t e d t h a t t h e c o g n i t i v e o r b e h a v i o r a l a c t i v i t y was " s o m e t i m e s " c h a r a c t e r i s t i c of t h e i r e x p e r i e n c e d u r i n g p a i n ; t h e '6' a n c h o r i n d i c a t e d t h a t t h e c o g n i t i v e o r b e h a v i o r a l a c t i v i t y was " a l w a y s " c h a r a c t e r i s t i c of t h e i r e x p e r i e n c e d u r i n g p a i n ; T h e s e v e n s c a l e s h a v e b e e n l i s t e d be low a l o n g w i th r e p r e s e n t a t i v e i t ems : -1. D i v e r t i n g a t t e n t i o n : I c o u n t n u m b e r s in my h e a d o r r u n a s o n g t h r o u g h my m i n d . I t h i n k of p e o p l e I e n j o y d o i n g t h i n g s w i t h . 2. R e i n t e r p r e t i n g t h e p a i n s e n s a t i o n s : I d o n ' t t h i n k of it as p a i n b u t r a t h e r as a d u l l o r w a r m f e e l i n g . I j u s t t h i n k of it as some o t h e r s e n s a t i o n , s u c h as n u m b n e s s . - 138 -139 3 . C a t a s t r o p h i z i n g : I w o r r y ali t h e t ime a b o u t w h e t h e r it wil l e n d . I fee l l i ke I c a n ' t go o n . 4 . I g n o r i n g s e n s a t i o n s : I d o n ' t p a y a n y a t t e n t i o n to i t . I j u s t go on as if n o t h i n g h a p p e n e d . 5. P r a y i n g o r h o p i n g : I p r a y to G o d it w o n ' t l as t l o n g . I h a v e f a i t h in d o c t o r s t h a t s o m e d a y t h e r e wi l l be a c u r e f o r my p a i n . 6. C o p i n g s e l f - s t a t e m e n t s : I te l l m y s e l f t h a t I can o v e r c o m e t h e p a i n . No m a t t e r how b a d it g e t s , I know I can h a n d l e i t . 7. I n c r e a s e d b e h a v i o r a l a c t i v i t i e s : I t r y to be a r o u n d o t h e r p e o p l e . I do s o m e t h i n g I e n j o y , s u c h as w a t c h i n g T V o r l i s t e n i n g to m u s i c . In a d d i t i o n to t h e s e s e v e n s c a l e s , t h e C S Q a lso c o n t a i n e d two i tems c o n c e r n i n g t h e e f f e c t i v e n e s s of p a t i e n t s ' e f f o r t s to c o p e . P a t i e n t s w e r e a lso a s k e d to r a t e , on 7 - p o i n t s c a l e s , t h e a m o u n t of c o n t r o l t h e y h a d o v e r t h e i r p a i n a n d t h e e x t e n t to w h i c h t h e y w e r e a b l e to d e c r e a s e t h e i r p a i n . Appendix C PAIN DRAWINGS F o l l o w i n g R a n s f o r d et a l . ( 1 9 7 6 ) , p a t i e n t s w e r e g i v e n an o u t l i n e of a h u m a n f o r m d e p i c t i n g b o t h t h e f r o n t a n d b a c k p e r s p e c t i v e s . I n c l u d e d at t h e t o p of t h e p a g e w e r e 5 s e t s of s y m b o l s r e p r e s e n t i n g 5 d i f f e r e n t t y p e s of p a i n : n u m b n e s s , p i n s a n d n e e d l e s , b u r n i n g , s t a b b i n g , a n d a c h i n g p a i n . P a t i e n t s w e r e i n s t r u c t e d to i l l u s t r a t e on t h e o u t l i n e t h e l o c a t i o n , d i s t r i b u t i o n , a n d t y p e of pa in u s i n g t h e d i f f e r e n t s y m b o l s . S c o r i n g was b a s e d on f o l l o w i n g c r i t e r i a : 1. N o n - a n a t o m i c a l p a i n l o c a l i z a t i o n as r e f l e c t e d in d r a w i n g s t h a t d e p i c t : a . to ta l leg p a i n b . l a te ra l w h o l e leg p a i n ( t r o c h a n t e r a r e a a n d l a te ra l t h i g h was c o n s i d e r e d a n a t o m i c a l l y c o r r e c t ) c . c i r c u m f e r e n t i a l t h i g h p a i n d . b i l a t e r a l a n t e r i o r t i b i a l a r e a p a i n ( u n i l a t e r a l was c o n s i d e r e d a p p r o p r i a t e ) e. c i r c u m f e r e n t i a l f oo t p a i n f . b i l a t e r a l foot p a i n 9- u s e of all f o u r m o d a l i t i e s s u g g e s t e d in i n s t r u c t i o n s - 140 -141 2. A m p l i f i c a t i o n o r e x p a n s i o n , of p a i n as r e f l e c t e d in d r a w i n g s t h a t d e p i c t : a . b a c k p a i n r a d i a t i n g to i l l iac c r e s t , g r o i n , o r a n t e r i o r p e r i n e u m ( c o c c y g e a l p a i n was not c o n s i d e r e d e x a g g e r a t e d ) b . a n t e r i o r k n e e p a i n c . a n t e r i o r a n k l e p a i n d . p a i n d r a w i n g o u t s i d e t h e o u t l i n e 3 . E x c e s s i v e e m p h a s i s o r f o c u s s i n g on a s p e c i f i c l oca t ion as r e f l e c t e d in d r a w i n g s t h a t c o n t a i n : a . e x p l a n a t o r y no tes a n d w r i t t e n d e s c r i p t i o n s b . c i r c l e s a r o u n d p a i n f u l a r e a s c . l i nes d e m a r c a t i n g p a i n f u l a r e a s d . a r r o w s h i g h l i g h t i n g p a i n f u l a r e a s e. e x c e s s i v e de ta i l in t h e u s e of t h e s y m b o l s to i l l u s t r a t e t h e p a i n f u l a r e a s . 4 . T e n d e n c y to d e p i c t g l o b a l b o d i l y p a i n w h e r e a d d i t i o n a l p a i n f u l a r e a s in t h e t r u n k , h e a d , n e c k , o r u p p e r e x t r e m i t i e s a r e i n c l u d e d on t h e d r a w i n g . D e t a i l s , e x a m p l e s , a n d t h e w e i g h t e d s c o r e s f o r t h e s e c r i t e r i a h a v e b e e n d e s c r i b e d in R a n s f o r d et a l . ( 1 9 7 6 ) . Appendix D I N A P P R O P R I A T E S Y M P T O M S F o l l o w i n g Main a n d W a d d e l l ( 1 9 8 4 ) , p a t i e n t s w e r e a s s e s s e d in a b r i e f s t r u c t u r e d i n t e r v i e w f o r t h e p r e s e n c e of i n a p p r o p r i a t e s y m p t o m s . T h e s e v e n s y m p t o m c r i t e r i a t h a t c o m p r i s e s ca le h a v e b e e n l i s t e d b e l o w : 1. Pa in at t h e t i p of t h e t a i l b o n e 2. Whole leg p a i n 3 . Whole leg n u m b n e s s 4 . Who le leg m u s c l e w e a k n e s s 5. L a c k o f a n y r e l a t i v e l y p a i n - f r e e p e r i o d s o v e r p r e v i o u s y e a r 6. R e a c t i o n to o r i n t o l e r a n c e of t r e a t m e n t f o r b a c k p a i n 7. E m e r g e n c y a d m i s s i o n to h o s p i t a l f o r b a c k p a i n S c o r i n g was d e t e r m i n e d b y a d d i n g t h e n u m b e r of s y m p t o m s t h e p a t i e n t e n d o r s e d . - 142 -A p p e n d i x E D E S C R I P T O R D I F F E R E N T I A L S C A L E S P A I N S E N S A T I O N S : E x t r e m e l y I n t e n s e V e r y I n t e n s e I n t e n s e S t r o n g S l i g h t l y I n t e n s e C l e a r C u t B a r e l y S t r o n g M o d e r a t e S l i g h t l y M o d e r a t e M i ld V e r y M i l d Weak V e r y Weak F a i n t E x t r e m e l y Weak P A I N U N P L E A S A N T N E S S : E x c r u c i a t i n g U n b e a r a b l e I n t o l e r a b l e A g o n i z i n g H o r r i b l e D r e a d f u l F r i g h t f u l M i s e r a b l e D i s t r e s s i n g U p s e t t i n g I r r i t a t i n g U n p l e a s a n t U n c o m f o r t a b l e A n n o y i n g D i s t r a c t i n g - 143 -Appendix F EXAMINATION CHECKLIST P l e a s e c h e c k t h e a p p r o p r i a t e c o l u m n f o r each s i g n a n d c o m p l e t e i n f o r m a t i o n at each b l a n k ( ) w h e r e r e q u i r e d . P O S T U R E & M O V E M E N T : P O S I T I V E N E G A T I V E . S c i a t i c l i s t ( l a t e r a l s h i f t ) A b n o r m a l r h y t h m on r e c o v e r y f r o m f l e x i o n L u m b a r f l e x i o n : ( ) D U R A L I R R I T A T I O N : B o w s t r i n g T r i p o d -F e m o r a l s t r e t c h S t r a i g h t - l e g r a i s i n g w i t h c r o s s o v e r _ S t r a i g h t - l e g r a i s i n g to p a i n : R i g h t : ( ) d e g r e e s L e f t : ( ) d e g r e e s N O N -R O O T C O M P R E S S I O N : N O R M A L A B N O R M A L A N A T O M I C A L M o t o r S e n s o r y '  - 144 -145 R e f l e x R o o t : ( ) P A L P A T I O N : N E G A T I V E P O S I T I V E L o c a l i s e d t e n d e r n e s s to p a l p a t i o n o v e r LI to S1 a n d / o r p a r a v e r t e b r a l m u s c l e s L o c a l i s e d t e n d e r n e s s to p a l p a t i o n o v e r s c i a t i c n o t c h O p e r a t i v e s c a r s N O N - O R G A N I C S I G N S : N E G A T I V E P O S I T I V E S u p e r f i c i a l t e n d e r n e s s not l o c a l i s e d a n a t o m i c a l l y N o n - a n a t o m i c a l d e e p t e n d e r n e s s not l o c a l i s e d to u n d e r l y i n g s t r u c t u r e s S i m u l a t e d ax ia l l o a d i n g S i m u l a t e d r o t a t i o n M a r k e d i m p r o v e m e n t in s t r a i g h t - l e g r a i s i n g u n d e r d i s t r a c t i o n O v e r - r e a c t i o n to e x a m i n a t i o n ( d i s p r o p o r t i o n a t e v e r b a l i z a t i o n , f a c i a l e x p r e s s i o n , t e n s i o n , t r e m o r s , c o l l a p s i n g , o r s w e a t i n g ) P lease r a t e t h e e x t e n t to w h i c h t h i s b a c k p a i n p r o b l e m is o r g a n i c a l l y b a s e d : 1 2 3 4 5 6 7 E n t i r e l y M i x e d E n t i r e l y o r g a n i c n o n - o r g a n i c Appendix G NON-ORGANIC SIGNS D e t a i l e d d e s c r i p t i o n s of t h e n o n - o r g a n i c s i g n s a r e g i v e n e l s e w h e r e (Main & W a d d e l l , 1984; W a d d e l l et a l . , 1980) . F o l l o w i n g t h e w o r k of t h e s e i n v e s t i g a t o r s , t h e s e s i g n s h a v e b e e n d e s c r i b e d b r i e f l y b e l o w : 1. T E N D E R N E S S : I n a p p r o p r i a t e t e n d e r n e s s was c o n s i d e r e d to b e o n e of two t y p e s : a . S U P E R F I C I A L : T e n d e r n e s s r e p o r t e d in r e s p o n s e to a l i g h t p i n c h to t h e s k i n o v e r a w i d e a r e a in t h e l u m b a r r e g i o n . A l o c a l i s e d b a n d of t e n d e r n e s s c o n f o r m i n g to a p o s t e r i o r r a m u s d i s t r i b u t i o n may h a v e b e e n c a u s e d b y n e r v e i r r i t a t i o n a n d was not c o n s i d e r e d i n a p p r o p r i a t e . b . N O N - A N A T O M I C A L : D e e p t e n d e r n e s s to p a l p a t i o n t h a t was f e l t o v e r a w i d e a r e a , was not l o c a l i s e d to an i d e n t i f i a b l e ana tomica l s t r u c t u r e , o r e x t e n d e d to t h e t h o r a c i c s p i n e , s a c r u m , p e l v i s a n d so f t t i s s u e s . 2. S I M U L A T I O N T E S T S : T h e s e w e r e e s s e n t i a l l y ' b o g u s ' t e s t s t h a t g a v e t h e p a t i e n t t h e i m p r e s s i o n t h a t a p a r t i c u l a r e x a m i n a t i o n was b e i n g p e r f o r m e d w h e n in f a c t it was n o t . T h e s e t e s t s w e r e b a s e d on f o r m a l e x a m i n a t i o n m o v e m e n t s t h a t e l i c t p a i n . T h e d i f f e r e n c e w i th t h e s e t e s t s was t h a t t h e m o v e m e n t s w e r e ' s i m u l a t e d ' w i t h o u t a c t u a l l y b e i n g p e r f o r m e d . T h e t e s t s w e r e c o n d u c t e d u n d e r c o n d i t i o n s w h e r e s u g g e s t i o n s of p a i n w e r e m i n i m i z e d . - 146 -a . A X I A L L O A D I N G : R e p o r t of low b a c k p a i n in r e s p o n s e to ' l o a d i n g ' on t h e p a t i e n t ' s s p i n e . T h e e x a m i n e r p r e s s e d d o w n on t h e p a t i e n t ' s s k u l l to p r o d u c e a w e i g h t e d ' l o a d ' . R e p o r t o f n e c k p a i n was not c o n s i d e r e d a n a t o m i c a l l y d e v i a n t . b . R O T A T I O N : R e p o r t of b a c k p a i n w h e n t h e s h o u l d e r s a n d p e l v i s w e r e p a s s i v e l y r o t a t e d in t h e same p l a n e w h i l e t h e p a t i e n t s t o o d r e l a x e d w i t h f e e t t o g e t h e r . L e g p a i n was not c o n s i d e r e d a n a t o m i c a l l y i n a p p r o p r i a t e w h e n root i r r i t a t i o n was p r e s e n t . D I S T R A C T I O N T E S T S : T h e b a s i c idea b e h i n d t h e d i s t r a c t i o n t e s t was to a s s e s s a p h y s i c a l f i n d i n g in a r o u t i n e m a n n e r a n d t h e n to a s s e s s t h e f i n d i n g a g a i n w h i l e t h e p a t i e n t ' s a t t e n t i o n was d i s t r a c t e d . D i s t r a c t i o n in t h i s t e s t was n o n - p a i n f u l , n o n -emot iona l a n d n o n - s u r p r i s i n g . P r i m a r i l y , t h i s c o n s i s t e d of s i m p l y o b s e r v i n g an a s p e c t of p h y s i c a l m o b i l i t y t h r o u g h o u t t h e e x a m i n a t i o n p e r i o d , w h i l e t h e p a t i e n t was u n a w a r e t h a t t h i s p a r t i c u l a r p h y s i c a l a s p e c t of t h e i r c o n d i t i o n was b e i n g a s s e s s e d . T h u s , a f i n d i n g t h a t was c o n s i s t e n t l y p r e s e n t was l i k e l y to b e ' p h y s i c a l l y ' b a s e d . A f i n d i n g t h a t was p r e s e n t o n l y on fo rma l e x a m i n a t i o n a n d d i s a p p e a r e d at o t h e r t imes was c o n s i d e r e d to h a v e a n o n - a n a t o m i c a l c o m p o n e n t . a . S T R A I G H T L E G R A I S I N G : M a r k e d i m p r o v e m e n t in s t r a i g h t leg r a i s i n g on d i s t r a c t i o n , as c o m p a r e d w i th f o r m a l t e s t i n g w h e n t h e p a t i e n t ' s a t t e n t i o n was f o c u s s e d on t h e p r o c e d u r e , s u g g e s t e d a c o n s i d e r a b l e p s y c h o l o g i c a l 148 e lement l im i t ing S L R . D i s t r a c t i o n was a c o m p l i s h e d b y o s t e n s i b l y t e s t i n g d i f f e r e n t m o v e m e n t s b y v a r y i n g t h e p o s i t i o n of t h e p a t i e n t d u r i n g t h e S L R t e s t . R E G I O N A L D I S T U R B A N C E S : R e p o r t of a l t e r e d s e n s o r y a n d motor f u n c t i o n i n v o l v i n g a w i d e s p r e a d r e g i o n of n e i g h b o u r i n g b o d y p a r t s . T h e e s s e n t i a l f e a t u r e was d i v e r g e n c e f r o m a c c e p t e d n e u r o a n a t o m y . a . S E N S O R Y : R e p o r t of a l t e r e d s e n s a t i o n o v e r a w i d e a r e a in c o m p a r i s o n w i t h t h e n o r m a l , u n a f f e c t e d s i d e . T h i s t y p i c a l l y w o u l d i n v o l v e t h e e n t i r e leg o r t h e leg f r o m t h e k n e e d o w n as in a s t o c k i n g p a t t e r n . b . W E A K N E S S : A b n o r m a l motor w e a k n e s s was d e m o n s t r a t e d on normal t e s t i n g b y a g i v i n g w a y ' of a n y m u s c l e g r o u p s t h a t c o u l d not be e x p l a i n e d on a l o c a l i s e d n e u r o l o g i c a l b a s i s . O V E R - R E A C T I O N T O E X A M I N A T I O N : O v e r - r e a c t i o n d u r i n g e x a m i n a t i o n t h a t m a n i f e s t e d as d i s p r o p o r t i o n a t e v e r b a l i s a t i o n , f ac ia l e x p r e s s i o n , m u s c l e t e n s i o n , t r e m o r , c o l l a p s i n g , a n d / o r s w e a t i n g . Appendix H PHYSICAL IMPAIRMENT INDEX. F o l l o w i n g W a d d e l l a n d Main ( 1 9 8 4 ) , a P h y s i c a l Impa i rment Index was c a l c u l a t e d b a s e d on t h e i r c l i n i c a l l y w e i g h t e d c h a r t . T h e b r e a k d o w n of v a r i a b l e s u s e d to c a l c u l a t e i m p a i r m e n t h a v e b e e n l i s t e d b e l o w : 1. Pa in p a t t e r n : a . Low b a c k p a i n b . B a c k a n d r e f e r r e d leg p a i n c . Root p a i n 2. T i m e p a t t e r n : a . R e c u r r i n g b. C h r o n i c 3 . P r e v i o u s f r a c t u r e : -a . T r a n s v e r s e p r o c e s s b . W e d g e c o m p r e s s i o n c . F r a c t u r e d i s l o c a t i o n 4 . P r e v i o u s b a c k s u r g e r y : a . N o n e b. O n e c . M o r e t h a n o n e 5. Root c o m p r e s s i o n : a . N o n e - 149 -b. D o u b t f u l c . D e f i n i t e 6. R a n g e of mot ion m e a s u r e s : a . L u m b a r f l e x i o n b . S t r a i g h t leg r a i s i n g le f t ( c h e c k e d w i th d i s t r a c t i o n ) c . S t r a i g h t leg r a i s i n g r i g h t ( c h e c k e d w i th d i s t r a c t i o n ) A c t u a l w e i g h t s f o r t h e d i f f e r e n t m a n i f e s t a t i o n s w i t h i n t h e s e v a r i a b l e s c l a s s e s a n d f o r t h e r a n g e of mot ion m e a s u r e s h a v e b e e n r e p o r t e d in W a d d e l l a n d Main ( 1 9 8 4 ) . T h e s e w e i g h t s a l so i n c o r p o r a t e c o r r e c t i o n f a c t o r s to a l low f o r t h e i n t e r a c t i o n s b e t w e e n v a r i o u s c h a r a c t e r i s t i c s in p a r t i c u l a r d i a g n o s t i c c a t e g o r i e s . A p p e n d i x I V I D E O O B S E R V A T I O N I N S T R U C T I O N S 1. Set u p c a m e r a w i t h i n 5 m e t e r s of p a t i e n t . It is u s u a l l y b e s t to p o s i t i o n t h e c a m e r a at t h e d o o r w a y to t h e r o o m . 2. M a k e s u r e V C R is o n , c a m e r a is o n , p o w e r amp is o n , a n d t h a t t h e c a b l e f r o m t h e amp is c o n n e c t e d to t h e V i d e o in a n d A u d i o in c o n n e c t o r s . T h e c a m e r a s h o u l d be se t f o r i n d o o r l i g h t i n g . 3 . M a k e s u r e s h a d e s a n d c u r t a i n s a r e c l o s e d a n d t h a t t h e l i g h t s in t h e room a r e o n . 4 . A r r a n g e c u e c a r d s in r a n d o m o r d e r . 5. S h o w t h e p a t i e n t w h e r e y o u w a n t t h e m to s i t , s t a n d , r e c l i n e , a n d w a l k . S i t t i n g s h o u l d be on t h e b e d . R e c l i n i n g s h o u l d b e on t h e b e d . W a l k i n g shotr ld be d o n e at t h e f a r t h e s t e n d of t h e room f r o m t h e c a m e r a . P a t i e n t s s h o u l d be t o l d to w a l k to t h e wall a n d b a c k a n d k e e p r e p e a t i n g t h i s s e q u e n c e un t i l t o l d to do t h e n e x t a c t i v i t y . S t a n d i n g s h o u l d be d o n e n e x t to t h e b e d . 6. T a k e a p r e - v i d e o r a t i n g of c u r r e n t p a i n i n t e n s i t y u s i n g t h e D D S s c a l e s . 7. S t a r t V C R a n d i n s t r u c t p a t i e n t to do f i r s t a c t i v i t y . U n l e s s p a t i e n t is m o v i n g f r o m o n e p o s i t i o n to a n o t h e r t h e r e is no n e e d to look t h r o u g h t h e c a m e r a e y e p i e c e . S i m p l y let c a m e r a r o l l , t u r n a w a y f r o m p a t i e n t a n d w a t c h y o u r s t o p w a t c h . Do not t a l k , - 151 -s m i l e , j o k e , o r i n t e r a c t w i th p a t i e n t . If p a t i e n t m a k e s e y e c o n t a c t , b r e a k e y e c o n t a c t . When p a t i e n t is i n v o l v e d in m o v e m e n t y o u wi l l n e e d to o b s e r v e p a t i e n t t h r o u g h v i e w f i n d e r ( e y e p i e c e ) to e n s u r e t h a t a g o o d p i c t u r e is t a k e n . O t h e r t h a n r e q u e s t i n g p o s i t i o n c h a n g e s t h e r e is no i n t e r a c t i o n w i t h p a t i e n t . R e c o r d a c t i v i t y o r d e r on t h e e x p e r i m e n t a l a s s e s s m e n t r e c o r d a n d on t h e v i d e o t a p e r e c o r d as t h e s e a r e p e r f o r m e d . T a k e a p o s t - v i d e o r a t i n g of c u r r e n t p a i n i n t e n s i t y u s i n g t h e D D S s c a l e s . A f t e r s e s s i o n is o v e r , s t o p t a p e , r e p l a c e lens c a p , a n d r e c o r d v e r b a l l y t h e d a t e t h e n s t o p t h e t a p e . Appendix J PAIN BEHAVIORS F o l l o w i n g K e e f e a n d B l o c k ( 1 9 8 2 ) , t h e b e h a v i o r s d e s c r i b e d be low c o d e d f r o m t h e v i d e o t a p e s . A m b u l a t o r y / P o s t u r a l B e h a v i o r s 1. G u a r d i n g : A b n o r m a l l y s t i f f , i n t e r r u p t e d o r r i g i d m o v e m e n t w h i l e c h a n g i n g f r o m o n e p o s i t i o n to a n o t h e r ( i . e . , w h e n r e c o r d i n g d u r i n g a s h i f t ) o r d u r i n g p a c i n g . It i n c l u d e s p a t i e n t s u s i n g c a n e s o r w a l k e r s , a n d c a n n o t o c c u r d u r i n g a s t a t i o n a r y p o s i t i o n ( i . e . , s i t t i n g , s t a n d i n g , o r r e c l i n i n g ) . T h e m o v e m e n t m u s t be h e s i t a n t o r i n t e r r u p t e d , not m e r e l y s l o w . 2. B r a c i n g : P o s i t i o n in w h i c h an a lmost f u l l y e x t e n d e d l imb s u p p o r t s a n d m a i n t a i n s an a b n o r m a l d i s t r i b u t i o n o f w e i g h t . It c a n n o t o c c u r d u r i n g m o v e m e n t ( i . e . , p a c i n g , s h i f t i n g ) , a n d m u s t be h e l d f o r at least t h r e e s e c o n d s . It most f r e q u e n t l y is t h e g r i p p i n g of t h e t h e e d g e of a b e d w h i l e s i t t i n g , b u t can a lso be a g a i n s t a t a b l e , e t c . , o r c a n e o r w a l k e r w h i l e s t a n d i n g . What a p p e a r s to be b r a c i n g d u r i n g m o v e m e n t is t e r m e d g u a r d i n g . It c a n o c c u r w i th a leg if p a t i e n t leans a g a i n s t wall u s i n g no o t h e r s u p p o r t , b u t is not s i m p l y t h e s h i f t i n g of w e i g h t w h e n s t a n d i n g . - 153 -154 3 . R u b b i n g : T o u c h i n g , r u b b i n g , o r h o l d i n g t h e a f f e c t e d a r e a w h i c h i n c l u d e s low b a c k , h i p s , a n d legs ( f o r a m in imum of t h r e e s e c o n d s ) . It i n c l u d e s p a t i e n t s ' h a n d s in p o c k e t s o r b e h i n d t h e b a c k , b u t not t h e h a n d s f o l d e d in l a p . It c a n o c c u r d u r i n g a n y i n t e r v a l of m o v e m e n t o r n o n - m o v e m e n t . P a t i e n t s ' p a l m ( s ) m u s t be t o u c h i n g t h e a f f e c t e d a r e a to be c o n s i d e r e d r u b b i n g d u r i n g a " s i t " . If a c l e a r v i e w is not a v a i l a b l e , a r u b is r e c o r d e d if t o u c h i n g can b e r e a s o n a b l y i n f e r r e d f r o m t h e p a t i e n t ' s p o s i t i o n . Fac ia l E x p r e s s i o n s 1. G r i m a c i n g : O b v i o u s fac ia l e x p r e s s i o n of p a i n w h i c h may i n c l u d e : F u r r o w e d b r o w , n a r r o w e d e y e s , t i g h t e n e d l i p s , c o r n e r s of m o u t h p u l l e d b a c k , c l i n c h e d t e e t h . It o f t e n r e s e m b l e s w i n c i n g . O b s e r v e r m u s t be a l e r t to c a t c h t h i s . It o f t e n o c c u r s d u r i n g a s h i f t . 2. S i g h i n g : O b v i o u s e x a g g e r a t e d e x h a l e of a i r , u s u a l l y a c c o m p a n i e d b y s h o u l d e r s f i r s t r i s i n g a n d t h e n f a l l i n g . C h e e k s may be e x p a n d e d . I n c l u d e s moans o r g r o a n s a n d o t h e r p a r a l i n g u i s t i c v o c a l i z a t i o n s . Appendix K VIDEO SCORING PREPARATION 1. D u b o v e r t h e f i r s t 10 m i n u t e s of t h e t a p e . T h i s is d o n e b y u s i n g t h e V C R w i t h m i c r o p h o n e c o n n e c t e d to a u d i o d u b . Le t t a p e r u n f o r at l eas t 10 s e c o n d s t h e n s a y " O B S E R V E " , t ime o u t 20 s e c o n d s , t h e n s a y " R E C O R D - 1 " , t ime o u t 10 s e c o n d s t h e n s a y " O B S E R V E " , t ime o u t 20 s e c o n d s t h e n s a y " R E C O R D - 2", t ime ou t f o r 10, e tc un t i l y o u r e a c h " R E C O R D - 2 0 " . N o t e : Do not a l w a y s s t a r t t h e o b s e r v a t i o n at t h e e x a c t p o i n t t h a t y o u t o l d t h e p a t i e n t to do t h e f i r s t a c t i v i t y . If y o u d o , most of t h e p o s i t i o n c h a n g e s wil l o c c u r d u r i n g R e c o r d i n t e r v a l s a n d y o u wil l not be ab le to o b s e r v e s h i f t i n g f r o m one p o s i t i o n to a n o t h e r . T h u s , y o u s h o u l d s t a r t d u b b i n g -within 10 to 90 s e c o n d s of t h e t ime t h e t a p e comes o n . 2. S c o r e t a p e : f i r s t o b s e r v e r . 3 . S c o r e t a p e : s e c o n d o b s e r v e r . - 155 -Appendix L PRESSURE PAIN PROCEDURE I n s t r u c t i o n s to P a t i e n t s : I w o u l d l ike y o u to p l a c e t h e i n d e x f i n g e r of y o u r ( d o m i n a n t ) h a n d on t h i s f l a t p l a s t i c p i e c e ( p o i n t ) . I wi l l p l a c e t h e w e i g h t e d w e d g e d o w n on y o u r f i n g e r w h i c h wil l c a u s e a s h a r p p a i n t h e r e . T r y to keep t h e w e i g h t on y o u r f i n g e r as l ong as y o u c a n . I wil l a s k y o u to r a t e t h e i n t e n s i t y of t h e p a i n f r o m t ime to t ime b y p o i n t i n g to t h e w o r d s on t h e s e l i s ts ( p o i n t ) t h a t b e s t d e s c r i b e s t h e s e n s a t i o n s . A f t e r w a r d s , I wi l l a s k y o u some q u e s t i o n s a b o u t t h e t h o u g h t s a n d f e e l i n g s t h a t o c c u r e d to y o u w h i l e y o u t r i e d to k e e p t h e w e d g e on y o u r h a n d . S t e p s : a . P lace p a t i e n t ' s f i n g e r in t h e p r e s s u r e a p p a r a t u s . A d j u s t c u s h i o n s to e n s u r e a c o m f o r t a b l e , s n u g f i t . b . P u t t h e w e i g h t e d w e d g e d o w n on t h e i r f i n g e r . S t a r t t i m i n g . c . A s k f o r an immedia te r a t i n g a n d t h e n e v e r y 30 s e c o n d s t h e r e a f t e r on t h e D D S w o r d l i s t s . R e c o r d t h e r a t i n g s on t h e e x p e r i m e n t a l a s s e s s m e n t s h e e t . d . When t h e p a t i e n t r e q u e s t s t e r m i n a t i o n , s t o p t h e w a t c h a n d h a v e t h e p a t i e n t i m m e d i a t e l y ra te t h e i n t e n s i t y of t h e p a i n . - 156 -If t h e p a t i e n t has not l i f t ed t h e w e i g h t a f t e r 4 m i n u t e s , r e m o v e t h e w e i g h t . A t t e r m i n a t i o n , te l l p a t i e n t s t h a t t h e w e d g e wil l l e a v e a m a r k t h a t wil l d i s a p p e a r in a f ew m i n u t e s . B e g i n t a p e r e c o r d e r a n d S I S P . Appendix M STRUCTURED INTERVIEW SCHEDULE FOR PAIN T h e i n t e r v i e w , a d a p t e d f r o m G e n e s t ( 1 9 7 8 ) , b e g i n s as f o l l o w s : O N E O F T H E T H I N G S WE A R E I N T E R E S T E D IN IN T H I S S T U D Y IS W H A T P E O P L E A R E F E E L I N G A N D T H I N K I N G A B O U T W H I L E T H E W E D G E IS P R E S S I N G O N T H E I R F I N G E R . I A M G O I N G T O A S K A FEW Q U E S T I O N S A B O U T A N Y T H O U G H T S , F E E L I N G S O R ANYTHiNG T H A T O C C U R R E D T O Y O U W H I L E P R E S S U R E W A S A P P L I E D T O Y O U R F I N G E R A N D I W O U L D L I K E Y O U T O A N S W E R IN A S M U C H D E T A I L A S Y O U C A N . O K ? T R Y T O I M A G I N E Y O U S E L F B A C K D U R I N G T H E FEW M O M E N T S J U S T B E F O R E T H E W E D G E W A S A P P L I E D T O Y O U R F I N G E R . T E L L M E E V E R Y T H I N G Y O U C A N R E M E M B E R A B O U T W H A T Y O U W E R E T H I N K I N G A N D F E E L I N G A T T H A T T I M E , E V E N IF Y O U R T H O U G H T S W E R E B R I E F O R R A N D O M , A N D E V E N IF T H E Y S E E M T R I V I A L . R e f l e c t e a c h of t h e s u b j e c t ' s items in t u r n , p a r a p h r a s i n g them b r i e f l y w h e n t h e s u b j e c t p a u s e s . If t h e s u b j e c t has p r o v i d e d more t h a n t h r e e i t ems , r e f l e c t i n g t h e f i r s t , some r e p r e s e n t a t i v e sample of t h e f o l l o w i n g o n e s , a n d t h e last i tem. A t a n y p o i n t , if t h e s u b j e c t r e p o r t s h a v i n g d o n e s o m e t h i n g n o n - c o g n i t i v e ( e g . , " l o o k e d at t h e t a p e - r e c o r d e r " , " l o o k e d a w a y " , " t a p p e d my k n e e " ) , r e s p o n d - 158 -159 w i t h , " W H A T W E R E Y O U T H I N K I N G W H I L E Y O U . . . ( l o o k e d at t h e t a p e - r e c o r d e r " , e t c . ) . P r o m p t if n e c e s s a r y . S e e note 1. T h e n a s k : IS T H E R E A N Y T H I N G E L S E ? R e p e a t t h i s q u e s t i o n u n t i l t h e s u b j e c t r e p o r t s no new c o g n i t i o n s t h a t o c c u r r e d b e f o r e t h e p r e s s u r e was a p p l i e d . T h e n p r o c e e d : O N C E T H E W E D G E W A S P L A C E D O N Y O U R F I N G E R , W H A T K I N D O F F E E L I N G S A N D T H O U G H T S D I D Y O U H A V E T H E N ? P r o m p t if n e c e s s a r y . T h e n , r e p e a t u n t i l no f u r t h e r r e s p o n s e s a r e g i v e n : A F T E R T H A T , W H A T C A N Y O U R E M E M B E R ? A n d , un t i l no f u r t h e r c o g n i t i o n s a r e r e p o r t e d , a s k : IS T H E R E A N Y T H I N G E L S E ? When s u b j e c t r e p o r t s t h e y c a n reca l l no f u r t h e r i n f o r m a t i o n : A S Y O U W E R E S I T T I N G T H E R E , W I T H T H E W E D G E P R E S S I N G O N Y O U R F I N G E R , G I V I N G R E P O R T S F R O M T I M E T O T I M E , W H A T E L S E D O Y O U R E C A L L E X P E R I E N C I N G , A N Y T H O U G H T , F E E L I N G , I M A G E - - E V E N F L E E T I N G O R R A N D O M ? F i n a l l y , a s k : W H A T D O Y O U R E M E M B E R T H I N K I N G A B O U T O R F E E L I N G J U S T B E F O R E T H E W E D G E W A S L I F T E D ? A g a i n , u n t i l t h e s u b j e c t r e p o r t s no new c o g n i t i o n s , r e p e a t : IS T H E R E A N Y T H I N G E L S E ? N O T E 1: If t h e s u b j e c t (1) r e p o r t s b e i n g u n a b l e to reca l l a n y t h i n g w h e n a q u e s t i o n is p o s e d , o r (2) r e s p o n d s to a q u e s t i o n v e r y b r i e f l y o r w i th a p p a r e n t d i f f i c u l t y in e i t h e r f o r m u l a t i n g a 1 6 0 r e s p o n s e o r r e m e m b e r i n g , t h e n p r o m p t wi th a q u e s t i o n s u c h as o n e of t h e f o l l o w i n g : W H A T W E R E Y O U T H I N K I N G A B O U T ? HOW W E R E Y O U F E E L I N G ? W A S T H E R E A N Y T H I N G E L S E G O I N G O N ? C A N Y O U T E L L M E M O R E A B O U T T H A T ? If t h e s e p r o m p t s a r e i n s u f f i c i e n t to e l i c i t more t h a n a minimal r e s p o n s e f r o m t h e s u b j e c t , t h e n a s s i s t b y " p a i n t i n g a p i c t u r e " in more de ta i l b y d e s c r i b i n g s p e c i f i c a s p e c t s of t h e s i t u a t i o n . N O T E 2: If it is u n c l e a r w h e t h e r a s t a t e m e n t made d u r i n g t h e i n t e r v i e w is meant to be a r e p o r t of a c o g n i t i o n t h a t o c c u r r e d d u r i n g t h e p a i n p r e s s u r e t a s k o r is s i m p l y s o m e t h i n g t h a t t h e s u b j e c t is t h i n k i n g of d u r i n g t h e i n t e r v i e w , t h e a m b i g u i t y s h o u l d be r e s o l v e d b y a q u e s t i o n s u c h a s : W E R E Y O U T H I N K I N G A B O U T T H A T T H E N ( D U R I N G T H E P A I N P R E S S U R E T A S K ) ? R e q u e s t a d d i t i o n a l c l a r i f i c a t i o n if n e c e s s a r y . Appendix N SISP SCORING KEY T h e s p o n t a n e o u s l y r e p o r t e d c o g n i t i o n s w e r e c o d e d on a 5 - p o i n t s c a l e f o r e a c h o f t h e 6 c a t e g o r i e s f r o m G e n e s t ( 1 9 7 8 ) . T h e 5 - p o i n t r a t i n g s c a l e h a d t h e f o l l o w i n g a n c h o r s : 1. No o c c u r r e n c e o f t h e t h o u g h t / f e e l i n g c a t e g o r y 2. Some e l e me nts of t h e t h o u g h t / f e e l i n g c a t e g o r y 3 . A t least o n e c l e a r o c c u r r a n c e of t h e t h o u g h t / f e e l i n g c a t e g o r y 4 . M u l t i p l e e x a m p l e s o r i m p l i c a t i o n t h a t t h i s t h o u g h t / f e e l i n g c a t e g o r y was m o r e t h a n an i s o l a t e d c o g n i t i v e e v e n t 5. Imp l i ca t ion t h a t t h e t h o u g h t / f e e l i n g c a t e g o r y p r e d o m i n a t e d menta l a c t i v i t y T h e c a t e g o r i e s , a d a p t e d f r o m G e n e s t ( 1 9 7 8 ) , w e r e d e f i n e d as f o l l o w s : 1 . D i s s o c i a t e s Pa in F r o m Se l f a . S t a t e m e n t o r imp l i ed m e a n i n g t h a t t h e p a i n is l imi ted to o n e p a r t of t h e b o d y w i th t h e i m p l i c a t i o n o r e x p l i c i t s t a t e m e n t t h a t t h i s l imi tat ion made t h e p a i n less a v e r s i v e o r b o t h e r s o m e . E x a m p l e s : "My m i n d was c a l m ; it was j u s t my f i n g e r t h a t was h u r t i n g " . "I j u s t t h o u g h t a b o u t how c o m f o r t a b l e I was in t h e r e s t of my b o d y . M y f i n g e r w a s n ' t g o i n g to b u g t h e r e s t of m e " . - 161 -162 b . R e p o r t of " O b j e c t i v e l y o b s e r v i n g " o r a t t e m p t i n g to o b j e c t i v e l y o b s e r v e s e n s a t i o n s in t h e p a i n f u l p a r t w i t h some d e t a c h m e n t ( i . e . , n e g a t i v e a f f e c t is not s a l i e n t ) . E x a m p l e s : "I t h i n k I was t r y i n g to fee l t h e p a i n , to t h i n k a b o u t w h a t was g o i n g on in t h e s e f i n g e r s " . "I was f e e l i n g t h e s e n s a t i o n s , t h e t h r o b b i n g a n d t h e n u m b n e s s ; l o o k i n g at my f i n g e r a n d f e e l i n g i t " . c . A n e x p r e s s i o n of d i s t a n c e f r o m t h e s e n s a t i o n s , e i t h e r p h y s i c a l o r p s y c h o l o g i c a l . E x a m p l e s : " T h e p a i n s e e m e d f a r a w a y , not r e a l l y b o t h e r s o m e " . "It s e e m e d my a r m was e x p e r i e n c i n g s o m e t h i n g i r r e l e v a n t , u n i m p o r t a n t " . d . R e p o r t of not t h i n k i n g o r t h i n k i n g a b o u t " n o t h i n g " . E x a m p l e s : "I t r i e d not to t h i n k " . "It f e l t l i ke n o t h i n g was c o m i n g , no i n p u t , j u s t s o r t of an e m p t i n e s s " . 2. R e l a x a t i o n R e f e r e n c e to b e i n g d r o w s y , r e l a x e d , at e a s e , o r in a s i m i l a r s t a t e , e i t h e r p h y s i c a l l y o r m e n t a l l y . E x a m p l e s : "I f e l t c a l m , j u s t took it e a s y " . "I t o o k a d e e p b r e a t h a n d f e l t t h e t e n s i o n d r a i n a w a y f o r a w h i l e " . "I j u s t t r i e d to r e l a x " . 3 . I m a g e r y R e p o r t of an image , e i t h e r f r o m m e m o r y o r f a n t a s y , t h a t d o e s not i n c l u d e p a i n , o r i n c l u d e s p a i n b u t w i t h o u t n e g a t i v e a f f e c t . 163 E x a m p l e s : "I was j u s t i m a g i n g t h a t I h a d s m a s h e d my f i n g e r a n d was l y i n g on a h o s p i t a l b e d b e i n g t a k e n c a r e of b y n i ce n u r s e s " . "I was p l a n n i n g my s u m m e r t r i p home , t h i n k i n g of al l t h e d e t a i l s " . 4 . N o n - I m a g e r y D i s t r a c t i o n R e p o r t o f a n y t h o u g h t o r f e e l i n g not r e l a t e d to t h e p a i n , o r an a t t e m p t to i g n o r e o r d i s t r a c t a t t e t i o n f r o m t h e p a i n , t h a t d o e s not c o n s t i t u t e an image ( see 3 a b o v e ) . E x a m p l e s : "I was g o i n g o v e r my a p p o i n t m e n t s c h e d u l e f o r t o m o r r o w " . "I k e p t my t h o u g h t s on t h e s o u n d s f r o m t h e c o r r i d o r " . "I was t a p p i n g my f o o t " . 5. S e n s e of C o n t r o l E x p r e s s e d a . A s t a t e m e n t t h a t t h e p a t i e n t c o u l d , o r f e l t a b l e to c o n t r o l p h y s i c a l s e n s a t i o n s o r d e g r e e of p a i n f u l n e s s . E x a m p l e s : "I t h o u g h t it w o u l d b e p o s s i b l e to j u s t not t h i n k a b o u t i t ; t h e n it s h o u l d n ' t r e a l l y b o t h e r me; it w o u l d n ' t h u r t me as m u c h " . "I f e l t I c o u l d r e d u c e t h e p a i n if I t r i e d " . b . A d e l i b e r a t e a t t e m p t to u s e some s t r a t e g y o r t e c h n i q u e to a f f e c t t h e s e n s a t i o n s , o r t h e a t t r i b u t i o n of some v a r i a t i o n in t h e s e n s a t i o n s , o r p a i n f u l n e s s , o r t h e a w a r e n e s s of s e n s a t i o n s to some ac t i on of t h e p a t i e n t . J u s t t h e u s e of a s t r a t e g y is not s u f f i c i e n t : i n t e n t i o n to a f f e c t t h e e x p e r i e n c e m u s t be e x p l i c i t o r imp l i c i t ( e . g . , d e t e r m i n e d e x t e n s i v e o r d e l i b e r a t e u s e , o r s t a t e m e n t of i n t e n t ) . 164 E x a m p l e s : "I was j u s t t r y i n g not to c o n c e n t r a t e on my f i n g e r , b e c a u s e somet imes w h e n y o u ' r e c o n s c i o u s a b o u t s o m e t h i n g y o u c a n i n c r e a s e y o u r f e e l i n g s in i t " . "I s t a r t e d to d i s t r a c t m y s e l f . . . t o w i g g l e my t o e s . . . a n d p i n c h m y s e l f on my r i g h t l e g . I t h o u g h t t h a t w o u l d h e l p " . "When I l o o k e d at it it s e e m e d t h a t it h u r t more t h a n w h e n I l o o k e d away so I t u r n e d a w a y " . "I was s i n g i n g t h i s s o n g in my h e a d , a n d t h e n I n o t i c e d t h a t it d i d n ' t b o t h e r me as m u c h " . B U T N O T : "I was j u s t l o o k i n g a r o u n d t h e r o o m " . "I was b o r e d a n d b e g a n t h i n k i n g a b o u t a b o o k I'm r e a d i n g " . A s t a t e m e n t t h a t t h e p a t i e n t c o u l d , o r f e l t a b l e to c o n t r o l h is r e a c t i o n s to t h e s e n s a t i o n s e x p e r i e n c e d , t h a t i s , t h a t he c o u l d p e r s e v e r e d e s p i t e p a i n , o r c o u l d t o l e r a t e t h e a v e r s i v e s t i m u l a t i o n . E x a m p l e s : " O h I can t a k e t h i s . I've g o t a g o o d t o l e r a n c e f o r p a i n , t h i n k i t 's a s n a p " . "I f i g u r e d I c o u l d c o n t r o l m y s e l f - - t h a t it w o u l d b e p a i n f u l , b u t w h a t ' s a b i t of p a i n ? I c o u l d t a k e it a n y w a y " . A d e l i b e r a t e a t t e m p t to u s e some s t r a t e g y o r t e c h n i q u e to a f f e c t r e a c t i o n s to t h e s e n s a t i o n s , o r t h e a t t r i b u t i o n of c o n t r o l of r e a c t i o n s to some a c t i o n of t h e p a t i e n t . E x a m p l e s : "I was c o n c e n t r a t i n g on s a y i n g to m y s e l f , ' Y o u ' v e g o t to k e e p it o n ; y o u ' v e g o t to k e e p it o n , ' 165 a n d g r i t t i n g my t e e t h , a n d b i t i n g my l ip a n d p i n c h i n g my l e g - - d o i n g a n y t h i n g " . "I was ab le to s t a y b e c a u s e I was t h i n k i n g a b o u t how o t h e r s h a d d o n e , a n d t h a t made me s t a y in l o n g e r " , e . I n d i c a t i o n of b e i n g in c o n t r o l b y b e i n g a b l e to t e r m i n a t e . E x a m p l e : "I k n e w I c o u l d s t o p w h e n e v e r I w a n t e d , so I j u s t k e p t g o i n g " . 6. C a t a s t r o p h i z i n g a . A n e x p r e s s i o n of f e a r , a n x i e t y , o r o t h e r n e g a t i v e a f f e c t , o r " w o r r y t h o u g h t s " a b o u t p o s s i b l e d i r e o u t c o m e s . E x a m p l e s : "I was a f r a i d of w h a t was g o i n g to h a p p e n to my f i n g e r " . "I was t h i n k i n g t h a t t h e r e m i g h t be an e l e c t r i c c u r r e n t o r s o m e t h i n g in t h e r e " . "I t h o u g h t , T h i s wil l h u r t ' " . "I hate p a i n " (as a r e p o r t e d c o g n i t i o n ) . "I t h o u g h t my a rm m i g h t be d a m a g e d if I s t a y e d to l o n g " . b . A t t e n t i o n f o c u s e d on o r d r a w n to p a i n o r o t h e r u n p l e a s a n t f e e l i n g s . E i t h e r : (a) a s t a t e m e n t t h a t t h e p a t i e n t t h o u g h t of l i t t le o t h e r t h a n t h e p a i n , o r c o u l d not a t t e n d to a n y t h i n g e l s e ; o r ( b ) r e f e r e n c e to p a i n , d i s c o m f o r t , o r u n p l e a s a n t f e e l i n g s , o r to a t t e m p t s to e s c a p e f r o m s u c h e v e n t s o r b o t h . E x a m p l e s : " E x c e p t f o r t h e p a i n , I w a s n ' t r e a l l y t h i n k i n g a b o u t a n y t h i n g e l s e " . " A l l I c o u l d fee l was t h e p a i n " . "I c o u l d n ' t c o n c e n t r a t e on a n y t h i n g I " e l se . 166 E x a m p l e s : " I t ' s r e a l l y b u g g i n g me n o w . . . It was s t a r t i n g to b u g me t h e r e . . . J u s t t r y i n g to g e t away f r o m t h e t h o u g h t a g a i n . . . T h e p a i n was s t e a d y , y o u k n o w , it was h a r d " . "I was t h i n k i n g I s h o u l d t h i n k a b o u t o t h e r t h i n g s . . . I was t r y i n g not to t h i n k a b o u t i t . . . It was b o t h e r i n g me m o r e . . . When I l o o k e d at i t , it h u r t " . T e r m i n a t i o n t h o u g h t s . T h e p a t i e n t m e n t i o n s h a v i n g t h o u g h t a b o u t t e r m i n a t i o n o r not t e r m i n a t i n g (as a c o n f l i c t , not a r e s o l v e d d e c i s i o n to s t a y ) . E x a m p l e s : " A l l t h e w a y t h r o u g h , I was w o n d e r i n g , W e l l , s h o u l d I s t a y a l i t t le l o n g e r ' " . "I was t h i n k i n g , how long c o u l d I s t a n d i t . . . ' I w i s h I c o u l d t a k e it o u t ' . . . k e p t e n c o u r a g i n g m y s e l f to s t a y i n " . "I r e a l l y w a n t e d to t a k e it o f f " . "It c r o s s e d my m i n d to t a k e it o f f , b u t I j u s t d i d n ' t . . . t h i n k i n g , ' G o d , I'd l i ke to t a k e it o f f ' . . . I was s a y i n g to m y s e l f , ' Y o u ' v e g o t to k e e p it o n . . . I f i g u r e d I'd be t a k i n g it o f f s o o n " . I n d i c a t i o n of no c o n t r o l o v e r s e n s a t i o n s , p a i n f u l n e s s , o r r e a c t i o n s to s e n s a t i o n s . E x a m p l e s : "It ( t h e p a t i e n t ' s a t t e m p t to d i s t r a c t h e r s e l f f r o m t h e p a i n ) d i d n ' t w o r k . I c o u l d n ' t c o n c e n t r a t e on i t " . "I w o n d e r e d w h e t h e r I w o u l d fee l a lot of p a i n a n y w a y ( d e s p i t e a t t e m p t s to c o n t r o l i t ) " . 

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