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The etiology of iron deficiency anemia during pregnancy among rural mothers in Malaysia Arshad, Fatimah 1984

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831-UBC_1984_A1 A77.pdf [ 9.52MB ]
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THE E T I O L O G Y OF I RON D E F I C I E N C Y A N E M I A DURING PREGNANCY AMONG RURAL MOTHERS I N M A L A Y S I A b y F A T I M A H ARSHAD D i p . A g r i c , M a l a y a , 1 9 7 1 B . S . , L o u i s i a n a S t a t e U n i v e r s i t y , 1 9 7 3 M . S . , L o u i s i a n a S t a t e U n i v e r s i t y , 1 9 7 5 A T H E S I S SUBMITTED I N P A R T I A L F U L F I L L M E N T OF THE REQUIREMENTS FOR THE DEGREE OF DOCTOR OF PH I LOSOPHY i n THE F A C U L T Y OF GRADUATE S T U D I E S ( D e p a r t m e n t o f F o o d S c i e n c e ) We a c c e p t t h i s t h e s i s a s c o n f o r m i n g t o t h e r e q u i r e d s t a n d a r d THE U N I V E R S I T Y OF B R I T I S H COLUMBIA J u n e 1 9 8 4 © F a t i m a h A r s h a d , 1984 In presenting t h i s thesis i n p a r t i a l f u l f i l m e n t of the requirements for an advanced degree at the University of B r i t i s h Columbia, I agree that the Library s h a l l make i t f r e e l y a v a i l a b l e for reference and study. I further agree that permission for extensive copying of t h i s t h e s i s for s c h o l a r l y purposes may be granted by the head of my department or by h i s or her representatives. I t i s understood that copying or p u b l i c a t i o n of t h i s thesis fo r f i n a n c i a l gain s h a l l not be allowed without my written permission. Department of FOOD SCf£rVe£ The University of B r i t i s h Columbia 1956 Main Mall Vancouver, Canada V6T 1Y3 Date z r u i y 3j mn i i A BSTRACT T h i s t h e s i s r e p o r t s t h e f i n d i n g s o f t w o a s p e c t s o f a n i n v e s t i g a t i o n o n i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a among r u r a l p r e g n a n t m o t h e r s i n t h e d i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r , M a l a y s i a . The p r i m a r y a i m o f t h e f i r s t a s p e c t o f t h e s t u d y wa s t o i d e n t i f y a n d c o n f i r m t h e p r e v a l e n c e o f i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a among t h e s e m o t h e r s . The s e c o n d a s p e c t o f t h e s t u d y wa s t o i n v e s t i g a t e t h e e t i o l o g y o f i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a among t h e s e m o t h e r s . A t o t a l o f 3 7 8 m o t h e r s a t t e n d i n g t h e a n t e n a t a l c l i n c i s w e r e c h o s e n f o r t h e s t u d y . Two p a r a m e t r i c i n s t r u m e n t s w e r e u s e d . T h e f i r s t wa s a n a l y s e s o f b l o o d a n d s t o o l s a m p l e s . The b l o o d s a m p l e s w e r e a n a l y s e d b y h e m a t o l o g i -c a l a n d b i o c h e m i c a l m e t h o d s . H e m a t o l o g i c a l i n d i c e s w e r e h e m o g l o b i n ( H b ) , p a c k e d c e l l v o l u m e ( P C V ) , mean c e l l v o l u m e ( M C V ) , mean c e l l h e m o g l o b i n ( M C H ) , mean c e l l h e m o g l o b i n c o n c e n t r a t i o n ( M C H C ) , a n d m o r p h o l o g y . T h e b i o -c h e m i c a l i n d i c e s i n c l u d e d s e r u m f o l a t e a n d f e r r i t i n l e v e l s . T h i c k b l o o d s m e a r s w e r e d o n e t o d e t e c t m a l a r i a l p a r a s i t e s . S t o o l s a m p l e s w e r e a n a l y z e d f o r o v a a n d c y s t s . I n t e r v i e w t e c h n i q u e w a s t h e s e c o n d p a r a m e t r i c i n s t r u -m e n t u s e d . T h e p u r p o s e o f t h e i n t e r v i e w was t o e v a l u a t e s o c i o e c o n o m i c s t a t u s , c o m p l i a n c e c h a r a c t e r i s t i c s w i t h i r o n t h e r a p y , p a r i t y , s a n i t a t i o n c o n d i t i o n s , p a r a s i t e i n f e s t a t i o n a n d o t h e r h e a l t h r e l a t e d f a c t o r s . A 2 4 - h o u r d i e t a r y r e c a l l , p r e s e n c e o f f o o d b e l i e f a n d f o o d f r e q u e n c y l i s t i n g w e r e a l s o o b t a i n e d d u r i n g t h e i n t e r v i e w . T h e h e m a t o l o g i c a l a n d b i o c h e m i c a l f i n d i n g s i n d i c a t e d t h a t 5 5 . 1 % o f t h e m o t h e r s w e r e a n e m i c (Hb < 11 g / d L ) a n d 68% w e r e i r o n d e f i c i e n t ( f e r r i t i n < 15 n g / m L ) . T h e p r e v a l e n c e o f a n e m i a was l o w e r ( 2 8 . 6 % ) w h e n t h e h e m o -g l o b i n l e v e l o f l e s s t h a n 10 g / d L w a s u s e d . Among t h e a n e m i c m o t h e r s , 37% i i i w e r e a l s o f o l a t e d e f i c i e n t . T h e r e f o r e , i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a was p r e s e n t t o g e t h e r w i t h some c a s e s o f f o l a t e d e f i c i e n c y . A b o u t 4 . 2% o f t h e m o t h e r s w e r e s u s p e c t e d o f h e m o g l o b i n a p a t h y a s i n d i c a t e d b y h e m a t o l o g i c a l a n d b i o c h e m i c a l i n d i c e s . T h e p o s s i b l e e t i o l o g y o f i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a i n c l u d e d l o w s o c i o -e c o n o m i c s t a t u s , p o o r n u t r i t i o n a l s t a t u s , p r e s e n c e o f u n d e s i r a b l e f o o d b e l i e f s , n o n c o m p l i a n c e w i t h i r o n s u p p l e m e n t s a n d h e a l t h r e l a t e d f a c t o r s i n c l u d i n g p a r a s i t e i n f e s t a t i o n a n d m u l t i p a r i t y . S o c i o e c o n o m i c s t a t u s o f t h e m o t h e r s wa s m e a s u r e d b y e d u c a t i o n l e v e l , o c c u p a t i o n , o w n e r s h i p o f p r o p e r t y a n d a m o u n t o f money s p e n t o n f o o d . The f i n d i n g s i n d i c a t e d n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s ( P <^  0 . 0 5 ) b e t w e e n a n e m i c a n d n o n a n e m i c m o t h e r s i n e d u c a t i o n l e v e l , o w n e r s h i p o f p r o p e r t y a n d c a s h e c o n o m y . T h i s c o u l d b e d u e t o t h e h o m o g e n e i t y o f t h e p o p u l a t i o n w h i c h was m a i n l y o f l o w s o c i o e c o n o m i c b a c k g r o u n d . H o w e v e r , t h e r e wa s a d e f i n i t e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e o c c u p a -t i o n a l l e v e l s o f t h e i r h u s b a n d s a n d i r o n d e f i c i e n c y among t h e s e w o m e n . T h e w i v e s o f t h e t e a c h e r s , who h a d r e l a t i v e l y h i g h e r i n c o m e a n d e d u c a t i o n w e r e l e s s a n e m i c c o m p a r e d t o t h e w i v e s o f t h e f a r m e r s a n d l a b o r e r s . T h e C h i n e s e m o t h e r s who s p e n t m o r e money o n f o o d , c o m p a r e d t o t h e M a l a y f a r m e r s a n d I n d i a n l a b o r e r s w e r e g e n e r a l l y l e s s a n e m i c . T h e p r e v a l e n c e o f a n e m i a wa s l o w e s t f o r t h e C h i n e s e ( 1 9 . 6 % ) c o m p a r e d t o t h e M a l a y s ( 2 8 . 0 % ) a n d I n d i a n s ( 4 1 . 9 % ) . T h e M a l a y m o t h e r s s p e n t l e s s m o n e y o n f o o d , b u t g r e w g a r d e n s a r o u n d t h e i r h o u s e s . The I n d i a n m o t h e r s , s p e n t l e s s o n f o o d a n d w e r e n o t a b l e t o m e e t t h e i r n u t r i t i o n a l r e q u i r e m e n t s . T h e m a j o r i t y d i d n o t h a v e g a r d e n s a r o u n d t h e i r h o u s e . T h e g e n e r a l n u t r i t i o n a l s t a t u s o f t h e s t u d y p o p u l a t i o n wa s p o o r c o m -p a r e d t o t h e r e c o m m e n d e d d a i l y d i e t a r y s t a n d a r d . M o s t o f t h e a n e m i c i v m o t h e r s who w e r e m a i n l y I n d i a n s , h a d s u b n o r m a l l e v e l s o f n u t r i e n t i n t a k e . The t w o m a j o r h e m o p o i e t i c n u t r i e n t s l a c k i n g w e r e p r o t e i n a n d i r o n . T h i s c o u l d b e a t t r i b u t e d t o t h e d i e t s o f t h e s e m o t h e r s ' . T h e I n d i a n s c o n s u m e d v e g e t a b l e p r o t e i n s a n d l e s s m e a t s o r f i s h w h i l e t h e M a l a y s c o n s u m e d l e s s q u a n t i t y o f m e a t s a n d t h e C h i n e s e a t e a v a r i e d d i e t a n d l a r g e a m o u n t s o f m e a t s , v e g e t a b l e s a n d o t h e r f o o d s . S i n c e t h e i r o n s t a t u s o f m o s t o f t h e m o t h e r s wa s l o w , t h e o n l y w a y o f g e t t i n g a d e q u a t e i r o n w a s b y t a k i n g i r o n s u p p l e m e n t s . O n l y a b o u t o n e t h i r d o f t h e m o t h e r s c o m p l i e d b y t a k i n g i r o n s u p p l e -m e n t s . No d e f i n i t e e f f e c t o f c o m p l i a n c e t o w a r d s t h e i m p r o v e m e n t o f h e m o -g l o b i n l e v e l s w a s f o u n d . I t wa s p o s s i b l e t h a t t h e s e s u p p l e m e n t s h a d n o t b e e n t a k e n l o n g e n o u g h b y t h e m o t h e r s . C o m p l i a n c e w i t h i r o n t h e r a p y was p r e d i c t e d b y a n u m b e r o f v a r i a b l e s i n c l u d i n g r a c e , e c o n o m i c s t a t u s , p r e s e n c e o f h e a l t h p r o b l e m s , f r e q u e n c y o f c l i n i c v i s i t s , a t t i t u d e t o w a r d s i r o n t a b l e t s , g e s t a t i o n s t a g e , s t o o l c o l o r a n d p r e s e n c e o f f o o d b e l i e f s . T h e r e w a s n o a s s o c i a t i o n b e t w e e n p a r a s i t e i n f e s t a t i o n a n d a n e m i a . T h e p r o b l e m o f w o r m a n d m a l a r i a l p a r a s i t e i n f e s t a t i o n s i n t h e p o p u l a t i o n s t u d i e d wa s m i n o r s i n c e r e a s o n a b l y a d e q u a t e c o n t r o l m e a s u r e s o f t h e s e p a r a s i t e s w e r e p r a c t i s e d i n t h e a r e a . D e w o r m i n g o f c h i l d r e n a n d s p r a y i n g o f i n s e c t i c i d e s t o k i l l t h e m o s q u i t o l a r v a e w e r e e x a m p l e s o f s u r v e i l a n c e p r a c t i c e s i n t h i s s t u d y a r e a . T h e m a j o r i t y o f t h e m o t h e r s (70%) w e r e b e t w e e n t h e i r f i r s t , s e c o n d o r t h i r d p r e g n a n c i e s . The d u r a t i o n f r o m t h e l a s t t o p r e s e n t p r e g n a n c i e s wa s h i g h e s t f o r t h e M a l a y s ( 3 . 3 y e a r s ) , f o l l o w e d b y t h e C h i n e s e ( 2 . 8 y e a r s ) a n d I n d i a n s ( 2 . 1 y e a r s ) . The a v e r a g e d u r a t i o n b e t w e e n p r e g n a n c i e s wa s s i g n i f i -c a n t l y l o n g e r f o r t h e M a l a y m o t h e r s ( 2 . 7 y e a r s ) c o m p a r e d t o t h e C h i n e s e a n d y I n d i a n m o t h e r s ( 2 . 0 y e a r s ) . The a n e m i c m o t h e r s h a d s i g n i f i c a n t l y s h o r t e r d u r a t i o n b e t w e e n p r e g n a n c i e s a n d s h o r t e r i n t e r v a l b e t w e e n p r e v i o u s a n d p r e s e n t p r e g n a n c y . T h i s i n d i c a t e d t h a t f a m i l y p l a n n i n g wa s n o t p r a c t i s e d b y many o f t h e a n e m i c m o t h e r s . A h i e r a c h y o f c a u s a l f a c t o r s wa s r a n k e d b y t h e l o g i s t i c r e g r e s s i o n a n a l y s i s . O n l y t w o s i g n i f i c a n t v a r i a b l e s w e r e d e t e c t e d . T h e y w e r e i n o r d e r o f m a g n i t u d e , t h e a v e r a g e d u r a t i o n b e t w e e n p r e g n a n c i e s a n d d i e t a r y p r o t e i n i n t a k e . T h e r e l a t i v e o d d s o f t h e s e t w o v a r i a b l e s w e r e c a l c u l a t e d . T h e r e l a t i v e o d d s f o r a v e r a g e d u r a t i o n b e t w e e n p r e g n a n c i e s i s 0 . 6 s h o w i n g t h a t i n c r e a s i n g t h e d u r a t i o n o f p r e g n a n c y b y o n e y e a r d e c r e a s e s t h e r i s k o f a n e m i a a p p r o x i m a t e l y b y h a l f . T h e r e l a t i v e o d d s f o r d i e t a r y p r o t e i n i s 0 . 7 i n d i c a t i n g t h a t a n i n c r e a s e o f 20 g p r o t e i n i n t a k e w i l l d e c r e a s e t h e r i s k o f a n e m i a b y 0 . 7 . T h e f i n d i n g s o f t h i s s t u d y h a v e s i g n i f i c a n t p r a c t i c a l i m p l i c a t i o n s t o w a r d s t h e i m p r o v e m e n t o f t h e m o t h e r ' s h e a l t h s t a t u s . The e x i s t i n g n u t r i t i o n a l a n d f a m i l y p l a n n i n g s e r v i c e s h a v e t o b e e v a l u a t e d a n d i m p r o v e d t o o v e r c o m e t h e p r o b l e m o f i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a . v i T A B L E OF CONTENTS P a g e ABSTRACT i i T A B L E OF CONTENTS v i L I S T OF T A B L E S x i i L I S T OF F I G U R E S x v i L I S T OF A P P E N D I C E S x v i i i ACKNOWLEDGEMENTS x i x CHAPTER 1 . INTRODUCTION I A . B a c k g r o u n d a n d N e e d 1 B . S t a t e m e n t o f P r o b l e m 2 C . H y p o t h e s e s 3 CHAPTER 2 . REV IEW OF L I T E R A T U R E 6 A . D e s c r i p t i o n o f I r o n D e f i c i e n c y A n e m i a 6 1 . D e f i n i t i o n 6 2 . P r e v a l e n c e o f a n e m i a 6 3 . H e m a t o l o g i c a l a n d b i o c h e m i c a l a s p e c t s 7 4 . F o l a t e s t a t u s 10 5 . E v a l u a t i o n o f i r o n s t a t u s 14 6 . I r o n d e f i c i e n c y a n e m i a a n d h e m o g l o b i n o p a t h i e s . . 17 7 . P h y s i o l o g i c a l h e m o d i l u t i o n 19 B . D e t r i m e n t a l E f f e c t s o f I r o n D e f i c i e n c y A n e m i a 21 1 . M o t h e r a n d f e t u s 21 2 . W o r k c a p a c i t y 2 3 C . N u t r i t i o n a l A s p e c t s o f I r o n D e f i c i e n c y A n e m i a 24 v i i P a g e 1 . I r o n b a l a n c e i n p r e g n a n c y 24 2 . A b s o r p t i o n o f i r o n 2 5 3 . E v a l u a t i o n o f d i e t 26 4 . S o c i o c u l t u r a l i n f l u e n c e s o n n u t r i t i o n 27 ( a ) C u l t u r a l P r a c t i c e s 27 ( b ) D i e t a r y p a t t e r n s 29 ( c ) D i e t a r y b e l i e f s a n d t a b o o s 29 ( d ) S o c i o e c o n o m i c f a c t o r s 31 D . I n t e r v e n t i o n T e c h n i q u e s - I r o n S u p p l e m e n t a t i o n . . . . 32 1 . D e f i n i t i o n o f i r o n s u p p l e m e n t a t i o n 32 2 . T y p e s o f s u p p l e m e n t s 3 3 ( a ) O r a l i r o n 33 ( b ) P a r e n t e r a l i r o n 34 3 . C o m p l i a n c e w i t h i r o n s u p p l e m e n t s 3 5 ( a ) M e a s u r e s o f c o m p l i a n c e a n d d e m o g r a p h i c c h a r a c t e r i s t i c s 36 ( b ) H e a l t h p r o b l e m s r e l a t e d t o i n g e s t i o n o f i r o n s u p p l e m e n t s 37 ( c ) E d u c a t i o n a l b a c k g r o u n d o f t h e p a t i e n t . . . . 37 ( d ) P a t i e n t - p h y s i c i a n r e l a t i o n s h i p 38 ( e ) P r e s e n c e o f c u l t u r a l b e l i e f s 39 ( f ) D u r a t i o n o f t h e r a p y 4 0 ( g ) P a t i e n t ' s c o m p r e h e n s i o n o f t h e t h e r a p y . . . 4 0 E . H e a l t h R e l a t e d F a c t o r s i n I r o n D e f i c i e n c y A n e m i a . . 41 1 . A c c e s s i b i l i t y o f h e a l t h c a r e 4 1 2 . E n v i r o n m e n t a l s a n i t a t i o n a n d d i s e a s e c o n t r o l . . 42 v i i i P a g e ( a ) S e w a g e d i s p o s a l a n d w a t e r s u p p l y 4 3 ( b ) P a r a s i t e i n f e s t a t i o n s - h o o k w o r m a n d m a l a r i a 44 3 . M u l t i p a r i t y 4 5 CHAPTER 3 . METHODS AND PROCEDURES 47 A . D e s c r i p t i o n o f S t u d y A r e a 47 B . C h o i c e a n d D e s c r i p t i o n o f S u b j e c t s 52 C . P a r a m e t r i c I n s t r u m e n t s a n d M e a s u r e m e n t s U s e d i n t h e S t u d y 53 1 . O b j e c t i v e m e a s u r e s 55 ( a ) C o l l e c t i o n o f b l o o d s a m p l e s 55 ( b ) H e m a t o l o g i c a l a n d b i o c h e m i c a l a n a l y s e s . . . 55 ( c ) C o l l e c t i o n o f s t o o l s a m p l e s 56 2 . S u b j e c t i v e m e a s u r e 57 ( a ) F o r m u l a t i o n o f q u e s t i o n s o n c o m p l i a n c e w i t h i r o n s u p p l e m e n t s 57 ( i ) D e g r e e o f u n d e r s t a n d i n g o n t h e u s e o f s u p p l e m e n t s 57 ( i i ) M e a s u r e m e n t s o f c o m p l i a n c e 59 ( i i i ) H e a l t h p r o b l e m s a s s o c i a t e d w i t h i r o n t a b l e t s 61 ( b ) F o r m u l a t i o n o f d e m o g r a p h i c a n d h e a l t h q u e s t i o n s 62 ( 1 ) S o c i o e c o n o m i c s t a t u s 62 ( i i ) P a r i t y 62 ( i i i ) M e d i c a l h i s t o r y 63 ( i v ) S a n i t a t i o n , w a t e r s u p p l y a n d p a r a s i t e p r o b l e m s 63 i x P a g e ( c ) A s s e s s m e n t o f n u t r i t i o n a l i n t a k e 63 ( i ) T h e 2 4 - h o u r d i e t a r y r e c a l l s 63 ( i i ) F o o d f r e q u e n c y t a b u l a t i o n s 64 ( i i i ) P r e s e n c e o f f o o d b e l i e f s 65 ( d ) P r e t e s t i n g a n d c o d i n g o f i n t e r v i e w q u e s t i o n s 65 ( e ) T r a i n i n g o f i n t e r v i e w e r s 66 3 . A v a i l a b l e d a t a f r o m m e d i c a l r e c o r d s 67 4 . C o d i n g t h e d a t a 67 5 . S t a t i s t i c a l a n a l y s i s 68 CHAPTER 4 . R E S U L T S AND D I S C U S S I O N 70 A . G e n e r a l D e m o g r a p h i c C h a r a c t e r i s t i c s 70 B . D i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s o f i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a . 73 1 . H e m a t o l o g i c a l i n d i c e s 73 ( a ) H e m o g l o b i n ( H b ) 73 ( b ) P a c k e d c e l l v o l u m e ( P V C ) 77 ( c ) M e a n c e l l v o l u m e ( M C V ) , mean c e l l h e m o g l o b i n ( M C H ) , mean c e l l h e m o g l o b i n c o n c e n t r a t i o n (MCHC) a n d t o t a l r e d b l o o d c o u n t ( T R B C ) 77 ( d ) B l o o d m o r p h o l o g y 84 2 . B i o c h e m i c a l i n d i c e s 86 ( a ) I r o n s t a t u s 86 ( b ) F o l a t e s t a t u s 88 3 . H e m o g l o b i n o p a t h i e s 93 P a g e C . C a u s a l F a c t o r s L e a d i n g To I r o n D e f i c i e n c y A n e m i a . . . . 93 1 . S o c i o e c o n o m i c s t a t u s 97 ( a ) E d u c a t i o n 97 ( b ) O c c u p a t i o n 99 ( c ) O w n e r s h i p o f p r o p e r t y 101 ( d ) C a s h e c o n o m y 104 2 . N u t r i t i o n a l s t a t u s 107 ( a ) D a i l y d i e t a r y p a t t e r n o f t h e t h r e e r a c e s . . . 107 ( i ) M a l a y d i e t 108 ( i i ) C h i n e s e d i e t 110 ( i i i ) I n d i a n d i e t 112 ( b ) F o o d b e l i e f s 113 ( c ) N u t r i e n t i n t a k e 114 ( i ) G e n e r a l n u t r i t i o n 114 ( i i ) D i e t a r y a n a l y s i s 116 ( d ) T h e r e l a t i o n s h i p o f n u t r i t i o n a l s t a t u s a n d a n d i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a 1 2 1 3 . I r o n s u p p l e m e n t a t i o n 125 ( a ) A v a i l a b i l i t y o f s u p p l e m e n t s 125 ( b ) C o m p l i a n c e w i t h i r o n s u p p l e m e n t s 125 ( 1 ) M e a s u r e s o f c o m p l i a n c e 125 ( i i ) A s s o c i a t i o n o f c o m p l i a n c e t o i r o n d e f i c i e n c y 127 x i P a g e ( i i i ) O t h e r f a c t o r s a s s o c i a t e d w i t h c o m p l i a n c e 1 2 9 ( a ) E t h n i c o r i g i n 129 ( b ) C a s h e c o n o m y 1 3 1 ( c ) P r o b l e m s w i t h i r o n s u p p l e m e n t s . . . 1 31 ( d ) F r e q u e n c y o f v i s i t s t o t h e h e a l t h c e n t r e 1 33 ( e ) A t t i t u d e t o w a r d s i r o n t a b l e t s . . . . 1 33 ( f ) G e s t a t i o n s t a g e 135 ( g ) S t o o l c o l o r 1 3 5 ( h ) F o o d b e l i e f 137 4 . H e a l t h r e l a t e d f a c t o r s 137 ( a ) A c c e s s i b i l i t y o f h e a l t h c e n t e r 139 ( b ) G e s t a t i o n s t a g e o n f i r s t v i s i t 1 3 9 ( c ) E n v i r o n m e n t a l s a n i t a t i o n 141 ( i ) W a t e r s u p p l y 1 4 1 ( i i ) S ewage d i s p o s a l 142 ( i i i ) Worm i n f e s t a t i o n 144 ( i v ) M a l a r i a 145 ( d ) M u l t i p a r i t y 1 4 5 5 . The p r i o r i t y r a n k i n g o f s i g n i f i c a n t c a u s a l f a c t o r s o f i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a 149 CHAPTER 5 . RECOMMENDATIONS TO OVERCOME THE PROBLEM OF IRON D E F I C I E N C Y A N E M I A 155 CHAPTER 6 . CONCLUSIONS 1 5 9 S u g g e s t i o n f o r f u t u r e s t u d i e s 1 63 REFERENCE C I T E D 1 6 5 x i i L I S T OF T A B L E S T a b l e P a g e 1 The p r e v a l e n c e o f a n e m i a i n t h i r d t r i m e s t e r o f p r e g n a n c y i n d i f f e r e n t p o p u l a t i o n g r o u p s , e x p r e s s e d a s p e r c e n t o f p o p u l a t i o n w i t h l e s s t h a n 11 g / 1 0 0 mL . . . . 8 2 H e m o g l o b i n v a l u e s b e l o w w h i c h i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a c a n b e c o n s i d e r e d t o e x i s t , a n d a s s o c i a t e d h e m a t o l o g i c a l v a l u e s 8 3 H e m o g l o b i n l e v e l s o f 2 76 p r e g n a n t women a t t e n d i n g a n t e n a t a l c l i n i c , K u a l a L u m p u r 13 4 F o l a t e s t a t u s o f 2 71 p r e g n a n t women a t t e n d i n g t h e a n t e n a t a l c l i n i c a t t h e M a t e r n i t y H o s p i t a l , K u a l a L u m p u r , M a l a y s i a 15 5 S e r u m f e r r i t i n s t a t u s o f 2 8 0 p r e g n a n t women a t t e n d i n g t h e a n t e n a t a l c l i n i c , K u a l a L u m p u r , M a l a y s i a 16 6 The i n c i d e n c e o f h e m o g l o b i n o p a t h i e s i n P e n i n s u l a r M a l a y s i a 18 7 H e a l t h i n d i c a t o r s f o r t h e d i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r , S e l a n g o r S t a t e a n d P e n i n s u l a r M a l a y s i a 51 8 D i s t r i b u t i o n o f o c c u p a t i o n i n K u a l a S e l a n g o r , 1 9 8 0 . . . . 52 9 Some d e m o g r a p h i c c h a r a c t e r i s t i c s o f s t u d y p o p u l a t i o n a t t h e d i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r , M a l a y s i a 71 10 H e m o g l o b i n ( H b ) l e v e l s o f m o t h e r s a t t e n d i n g t h e h e a l t h c e n t e r s i n t h e d i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r , M a l a y s i a . . . 78 11 P e r c e n t p a c k e d c e l l v o l u m e ( P C V ) o f m o t h e r s a t t e n d i n g t h e h e a l t h c e n t e r s i n t h e d i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r , M a l a y s i a 78 12 MCV , MCH , MCHC, a n d TRBC v a l u e s o f m o t h e r s a t t e n d i n g t h e a n t e n a t a l c l i n i c s i n t h e s u b d i s t r i c t s o f K u a l a S e l a n g o r , M a l a y s i a 8 2 13 A n e m i c a n d n o n a n e m i c m o t h e r s w i t h P C V , MCV, MCH, MCHC a n d TRBC b e l o w t h e s t a n d a r d v a l u e s r e c o m m e n d e d b y G e o r g e ( 1 9 8 3 ) a n d WHO ( 1 9 7 2 ) 83 x i i i T a b l e P a g e 14 M o r p h o l o g i c a l f i n d i n g s o f t h e t h i n b l o o d s m e a r s o f 3 2 4 m o t h e r s s t u d i e d 8 5 15 I r o n s t a t u s o f m o t h e r s d e t e r m i n e d b y s e r u m f e r r i t i n l e v e l s 87 16 I r o n s t a t u s o f a n e m i c a n d n o n a n e m i c m o t h e r s m e a s u r e d b y f e r r i t i n v a l u e s 87 17 F o l a t e s t a t u s o f t h e m o t h e r s b y r a c i a l g r o u p s 89 18 S e r u m f o l a t e l e v e l s o f a n e m i c a n d n o n a n e m i c m o t h e r s . . . 92 19 S i x t e e n c a s e s o f s u s p e c t e d h e m o g l o b i n o p a t h y b a s e d o n h e m a t o l o g i c a l a n d b i o c h e m i c a l i n d i c e s a n d some a s s o c i a t e d d e m o g r a p h i c f a c t o r s 94 20 P r e v a l e n c e o f h e m o g l o b i n o p a t h y among t h e a n e m i c a n d t o t a l p o p u l a t i o n s t u d i e d 95 2 1 H e m a t o l o g i c a l a n d b i o c h e m i c a l i n d i c e s o f 16 m o t h e r s s u s p e c t e d o f h e m o g l o b i n o p a t h y 96 22 E d u c a t i o n l e v e l s o f t h e m o t h e r s i n t h e t h r e e r a c i a l c a t e g o r i e s 98 2 3 E d u c a t i o n l e v e l s o f m o t h e r s a n d h u s b a n d s 98 24 T h e e d u c a t i o n a n d o c c u p a t i o n l e v e l s o f t h e 3 3 9 m o t h e r s s t u d i e d 1 0 0 2 5 O c c u p a t i o n a l c a t e g o r i e s o f s p o u s e s 100 26 The r e l a t i o n s h i p b e t w e e n p r e v a l e n c e o f a n e m i a a n d o c c u p a t i o n s o f r e s p o n d e n t s ' s p o u s e s 102 27 O w n e r s h i p o f h o u s e a n d l a n d o f 3 4 0 m o t h e r s s t u d i e d . . . . 103 28 The f r e q u e n c y o f f o o d p u r c h a s e p e r w e e k a n d t h e a m o u n t i n M$ s p e n t o n f o o d p e r w e e k p e r h o u s e h o l d „ 106 29 T h e mean a m o u n t o f c a s h s p e n t p e r m o n t h p e r p e r s o n i n a h o u s e h o l d among t h e t h r e e r a c i a l g r o u p s 106 3 0 F o o d f r e q u e n c y p a t t e r n o f t h e t h r e e r a c e s 109 31 N u t r i e n t i n t a k e o f 3 4 0 m o t h e r s a t t e n d i n g t h e h e a l t h c e n t e r s i n t h e d i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r , M a l a y s i a . . . 115 T a b l e x i v P a g e 32 S u g g e s t e d d i e t a r y i n t a k e f o r p r e g n a n t women i n M a l a y s i a 117 3 3 T h e d i e t a r y i n t a k e s o f a n e m i c a n d n o n a n e m i c m o t h e r s . . . 1 22 34 N u t r i e n t i n t a k e s o f a n e m i c a n d n o n a n e m i c m o t h e r s 1 23 3 5 P r e s c r i p t i o n s o f i r o n s u p p l e m e n t s 126 36 I r o n s u p p l e m e n t a t i o n r e c o r d among t h e t h r e e r a c i a l g r o u p s 126 37 The e f f e c t o f c o m p l i a n c e w i t h i r o n s u p p l e m e n t s o n h e m o g l o b i n c h a n g e 128 3 8 A s s o c i a t i o n o f c o m p l i a n c e c h a r a c t e r i s t i c s w i t h e t h n i c o r i g i n 1 3 0 39 A s s o c i a t i o n o f c o m p l i a n c e c h a r a c t e r i s t i c s w i t h c a s h e c o n o m y 132 4 0 T h e a s s o c i a t i o n o f c o m p l i a n c e w i t h p r o b l e m s r e l a t e d t o i n g e s t i o n o f i r o n s u p p l e m e n t s 132 4 1 The a s s o c i a t i o n o f n u m b e r o f v i s i t s t o t h e h e a l t h c e n t e r w i t h c o m p l i a n c e 134 42 The a s s o c i a t i o n o f a t t i t u d e s t o w a r d s i r o n t a b l e t s w i t h c o m p l i a n c e 134 4 3 The a s s o c i a t i o n o f g e s t a t i o n s t a g e w i t h c o m p l i a n c e . . . . 136 4 4 T h e a s s o c i a t i o n o f c o m p l i a n c e w i t h s t o o l c o l o r 136 4 5 The a s s o c i a t i o n o f f o o d b e l i e f a n d c o m p l i a n c e w i t h i r o n s u p p l e m e n t s 138 46 The a s s o c i a t i o n o f a n e m i a w i t h g e s t a t i o n s t a g e t h e o n f i r s t v i s i t t o h e a l t h c e n t r e 1 4 0 47 Worm i n f e s t a t i o n among 1 0 1 m o t h e r s i n t h e t h r e e r a c i a l g r o u p s a s i n d i c a t e d b y t h e p r e s e n c e o f o v a a n d c y s t s i n t h e s t o o l 1 44 48 T h e a s s o c i a t i o n o f a g e w i t h n u m b e r o f p r e g n a n c i e s 146 49 A v e r a g e d u r a t i o n b e t w e e n p r e g n a n c i e s a n d d u r a t i o n f r o m t h e l a s t t o p r e s e n t p r e g n a n c y i n e a c h r a c e 146 XV T a b l e P a g e 50 G r a v i d a a n d p a r i t y s t a t u s o f t h e a n e m i c a n d n o n a n e m i c m o t h e r s 148 51 The o u t c o m e o f l o g i s t i c r e g r e s s i o n a n a l y s i s o f c a u s a l f a c t o r s o f a n e m i a among t h e p r e g n a n t m o t h e r s i n t h e d i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r , M a l a y s i a 1 5 0 x v i L I S T OF F I G U R E S F i g u r e P a g e 1 P r o p o s e d f a c t o r s c o n t r i b u t i n g t o a n e m i a i n p r e g n a n t women i n M a l a y s i a 4 2 F r e q u e n c y d i s t r i b u t i o n o f h e m o g l o b i n c o n c e n t r a t i o n i n t h e t h i r d t r i m e s t e r o f p r e g n a n c y i n d i f f e r e n t p o p u l a t i o n g r o u p s 9 3 C u m u l a t i v e f r e q u e n c y d i s t r i b u t i o n o f h e m o g l o b i n c o n c e n t r a t i o n o f s u b j e c t s f r o m t h e t h r e e r a c i a l g r o u p s i n K u a l a L u m p u r , M a l a y s i a • 11 4 C u m u l a t i v e f r e q u e n c y d i s t r i b u t i o n o f p a c k e d c e l l v o l u m e o f s u b j e c t s f r o m t h e t h r e e r a c i a l g r o u p s i n K u a l a L u m p u r , M a l a y s i a 12 5 Map s h o w i n g t h e l o c a t i o n o f M a l a y s i a a n d a d j a c e n t t e r r i t o r i e s 48 6 Map o f P e n i n s u l a r M a l a y s i a s h o w i n g l o c a t i o n o f t h e s t u d y s i t e 49 7 Map o f t h e s t u d y a r e a s h o w i n g t h e h e a l t h c e n t e r s 50 8 F l o w d i a g r a m o f a s a m p l i n g d a y 54 9 C u m u l a t i v e f r e q u e n c y d i s t r i b u t i n g b o d y w e i g h t s o f 3 1 4 m o t h e r s f r o m t h e t h r e e r a c i a l g r o u p s a t t e n d i n g t h e a n t e n a t a l c l i n i c s a t t h e d i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r , M a l a y s i a 72 10 F r e q u e n c y d i s t r i b u t i o n o f h e m o g l o b i n l e v e l s o f 3 3 2 m o t h e r s a t t e n d i n g t h e h e a l t h c e n t e r s a t t h e d i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r , M a l a y s i a 74 11 F r e q u e n c y d i s t r i b u t i o n o f h e m o g l o b i n c o n c e n t r a t i o n o f 3 3 2 m o t h e r s f r o m t h e t h r e e r a c i a l g r o u p s a t t e n d i n g t h e a n t e n a t a l c l i n i c s i n t h e d i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r , M a l a y s i a 76 12 F r e q u e n c y d i s t r i b u t i o n o f p a c k e d c e l l v o l u m e (%) o f 332 m o t h e r s a t t e n d i n g t h e h e a l t h c e n t e r s i n t h e d i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r , M a l a y s i a 79 x v i i F i g u r e P a g e 13 The c u m u l a t i v e f r e q u e n c y d i s t r i b u t i o n o f p a c k e d c e l l v o l u m e (%) o f 3 3 2 m o t h e r s f r o m t h e t h r e e r a c i a l g r o u p s a t t e n d i n g t h e a n t e n a t a l c l i n i c s i n t h e d i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r , M a l a y s i a 80 14 F r e q u e n c y d i s t r i b u t i o n o f s e r u m f o l a t e i n 2 9 3 m o t h e r s f r o m t h e t h r e e r a c i a l g r o u p s a t t e n d i n g t h e a n t e n a t a l c l i n i c s i n t h e d i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r , M a l a y s i a 90 15 T h e c u m u l a t i v e f r e q u e n c y d i s t r i b u t i o n o f d a i l y p r o t e i n i n t a k e o f d a i l y p r o t e i n i n t a k e o f m o t h e r s f r o m t h e t h r e e r a c e s a t t e n d i n g t h e a n t e n a t a l c l i n i c s i n t h e d i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r , M a l a y s i a 1 18 16 T h e p e r c e n t a g e o f m o t h e r s i n e a c h r a c e w i t h n u t r i e n t i n t a k e b e l o w t h e M a l a y s i a n s u g g e s t e d d a i l y i n t a k e . . . . 1 1 9 17 T h e t w o m a j o r c a u s a l f a c t o r s o f a n e m i a ( s h o w n b y d a r k e r a r r o w s ) a s p r e d i c t e d b y t h e o u t c o m e o f t h e l o g i s t i c r e g r e s s i o n a n a l y s i s 152 18 O u t l i n e o f p r o g r a m o n f a m i l y p l a n n i n g a n d n u t r i t i o n a l i m p r o v e m e n t b a s e d o n c h i l d w e i g h i n g a c t i v i t y 1 53 x v i i i L I S T OF A P P E N D I C E S P a g e A p p e n d i x A . D e f i n i t i o n s o f t e r m s u s e d f o r t h e p u r p o s e o f t h e s t u d y 177 A p p e n d i x B . A b r i e f d e s c r i p t i o n o f M a l a y s i a 179 A p p e n d i x C . D e t a i l e d d e s c r i p t i o n s o f t h e t h r e e s u b d i s t r i c t s c h o s e n f o r t h e s t u d y 181 A p p e n d i x D . A n t e n a t a l a t t e n d a n c e i n K u a l a S e l a n g o r D i s t r i c t f o r t h e y e a r s 1 9 8 2 a n d 1 9 8 3 183 A p p e n d i x E . I n t e r v i e w f o r m a t ( E n g l i s h ) 1 84 A p p e n d i x F . I n t e r v i e w f o r m a t ( M a l a y ) 199 A p p e n d i x G . P r o b l e m s i n c u r r e d d u r i n g d a t a c o l l e c t i o n - f i e l d a n d l a b o r a t o r y 2 1 3 A p p e n d i x H . C o d e B o o k 2 16 x i x ACKNOWLEDGEMENTS I am g r e a t l y i n d e b t e d t o my s u p e r v i s o r , D r . J . V a n d e r s t o e p f o r h i s h e l p a n d g u i d a n c e w h i c h h a v e c o n t r i b u t e d g r e a t l y t o t h i s t h e s i s r e s e a r c h a n d i t s p r e s e n t a t i o n . I am a l s o v e r y g r a t e f u l t o t h e o t h e r m e m b e r s o f my S u p e r v i s o r y C o m m i t t e e : D r . C . J . G . M a c K e n z i e , D r . B . M o r r i s o n , D r . W . D . P o w r i e a n d D r . N . W a x i e r f o r t h e i r h e l p a n d c o n s t r u c t i v e c r i t i c i s m o f t h i s t h e s i s . D u r i n g t h e c o u r s e o f my s t u d y a t UBC a n d w h i l e c o n d u c t i n g t h i s r e s e a r c h i n M a l a y s i a , I w a s h e l p e d i n a v a r i e t y o f w a y s b y a n u m b e r o f o t h e r p e o p l e . I w i s h t o a c k n o w l e d g e t h e s t a f f membe r s a t t h e D e p a r t m e n t o f C o m m u n i t y H e a l t h , F a c u l t y o f M e d i c i n e , U n i v e r s i t i K e b a n g s a a n M a l a y s i a , I n s t i t u t e o f M e d i c a l R e s e a r c h M a l a y s i a , a n d t h e m e d i c a l s t a f f a t t h e H e a l t h C e n t e r s i n t h e r e s e a r c h a r e a f o r t h e i r h e l p a n d c o o p e r a t i o n . I w o u l d a l s o l i k e t o a c k n o w l e d g e t h e m o t h e r s f o r t h e i r p a r t i c i p a t i o n i n t h i s s t u d y . The h e l p o f M r . R . S i z t o i n c o m p u t i n g a n d s t a t i s t i c a l a n a l y s i s i s g r e a t l y a p p r e c i a t e d . A l s o , I t h a n k M r s . P . Q u a y f o r h e r p a t i e n c e i n t y p i n g t h i s t h e s i s • I w o u l d l i k e t o t h a n k U n i v e r s i t i K e b a n g s a a n M a l a y s i a f o r g r a n t i n g me e d u c a t i o n a l l e a v e a n d f i n a n c i a l s u p p o r t o f t h e p r o j e c t . L a s t l y , many t h a n k s t o my h u s b a n d N i k f o r h i s s u p p o r t a n d e n c o u r a g e -m e n t . To my s o n , A z l a n , I d e d i c a t e t h i s t h e s i s . 1 CHAPTER 1 . INTRODUCTION A . B a c k g r o u n d a n d N e e d I r o n d e f i c i e n c y a n e m i a i s a m a j o r p u b l i c h e a l t h p r o b l e m among p r e g n a n t m o t h e r s i n d e v e l o p i n g t r o p i c a l c o u n t r i e s s u c h a s M a l a y s i a (WHO, 1 9 5 9 ) . I t wa s e s t i m a t e d t h a t up t o 50% o f a l l p r e g n a n t m o t h e r s a t t e n d i n g a n t e n a t a l c l i n i c s i n t h e t r o p i c s w e r e a n e m i c . A p p r o x i m a t e l y 76% o f t h i s a n e m i a wa s d u e t o t h e d e f i c i e n c y o f i r o n , a m a j o r h e m a t o p o i e t i c n u t r i e n t ( H a r r i s o n , 1 9 8 2 ) . A s i m i l a r i n c i d e n c e o f i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a d u r i n g p r e g n a n c y wa s r e p o r t e d i n M a l a y s i a ( T e e e t a l . , 1 9 8 4 ; C h o n g e t a l . , 1 9 6 8 ; L o u r d e n a d i n , 1 9 6 4 ) . The o t h e r t w o h e m o p o i e t i c n u t r i e n t s , n a m e l y f o l a t e a n d v i t a m i n ~&12 a r e o f l e s s e r i m p o r t a n c e i n M a l a y s i a s i n c e t h e o c c u r r e n c e o f t h e i r d e f i c i e n c y i s l o w ( B a k e r , 1 9 7 8 ; WHO, 1 9 7 5 ) . F o r p r a c t i c a l p u r p o s e s , a h e m o g l o b i n l e v e l o f 10 g p e r 1 0 0 mL o f b l o o d h a s b e e n u s e d a s a c u t - o f f p o i n t s i g n i f y i n g a n e m i a i n M a l a y s i a . No o v e r t c l i n i c a l s y m p t o m s w e r e o b s e r v e d among p r e g n a n t women w i t h h e m o g l o b i n c o n c e n t r a t i o n a b o v e t h i s l e v e l ( T e e e t a l . , 1 9 8 4 ; C h o n g e t al., 1 9 6 8 ) . A d v e r s e e f f e c t s o f a n e m i a a r e n o t o n l y o n t h e m o t h e r , b u t a l s o o n h e r f e t u s , p r e g n a n c y , l a b o r , p u e r p e r i u m a n d l a c t a t i o n . The s y m p t o m s o f t h e a n e m i c c o n d i t i o n d e p e n d o n i t s s e v e r i t y , w h i c h c a n r a n g e f r o m a n o r e x i a , l a s s i t u d e , p a l l o r , b r e a t h l e s s n e s s t o h e a r t f a i l u r e ( L o u r d e n a d i n , 1 9 6 4 ) . T h e e f f e c t s o f a n e m i a o n t h e f e t u s a r e l o w e r i n g o f b i r t h w e i g h t s a n d s t o r a g e i r o n l e v e l s d u r i n g i n f a n c y ( M c F e e , 1 9 7 3 ) . A n u m b e r o f e a r l y s t u d i e s o f a n e m i a d u r i n g p r e g n a n c y h a v e b e e n r e p o r t e d i n M a l a y s i a ( T a s k e r e t a l . , 1 9 5 9 ; R e e d , 1 9 4 0 ; C o r k e a n d B u s h , 1 9 3 0 ) . T h e s e s t u d i e s w e r e m a i n l y o n s e v e r e c a s e s o f a n e m i a among p r e g n a n t 2 I n d i a n l a b o r e r s b r o u g h t b y t h e B r i t i s h f r o m s o u t h e r n I n d i a t o w o r k i n t h e r u b b e r p l a n t a t i o n s . L a t e r , t o w a r d s t h e m i d - s i x t i e s , s t u d i e s s t a r t e d t o f o c u s o n u r b a n women a t t e n d i n g a n t e n a t a l c l i n i c s a n d m a t e r n i t y h o s p i t a l s . E f f o r t s w e r e made t o c h a r a c t e r i z e t h e d i s o r d e r a s i t o c c u r r e d i n t h e c o u n t r y a s a w h o l e . T h e p r o b a b l e c a u s e s w e r e o u t l i n e d a n d t r e a t m e n t s s u g g e s t e d ( L o u r d e n a d i n , 1 9 6 9 , 1 9 6 4 ; C h o n g e t a l . , 1 9 6 8 ; L l e w e l l y n - J o n e s , 1 9 6 5 ; T a s k e r e t a l . , 1 9 5 9 ; T a s k e r , 1 9 5 8 a ) . F r o m t h i s p e r i o d o n w a r d s , r o u t i n e i r o n s u p p l e m e n t a t i o n wa s g i v e n f r e e t o a l l p r e g n a n t m o t h e r s a t t e n d i n g a n t e n a t a l c l i n i c s t h r o u g h o u t t h e c o u n t r y . The i n c i d e n c e o f a n e m i a a p p e a r s t o h a v e d e c l i n e d s i n c e t h e m i d - s i x t i e s a n d l e v e l l e d o f f , a l t h o u g h a t a s t i l l c o n s i d e r a b l y h i g h r a t e t o d a y ( T e e e t a l . , 1 9 8 4 ) . T h e r e f o r e , a n e m i a i n p r e g n a n c y i s s t i l l e n d e m i c , a n d i t i s i m p o r t a n t t h a t i t s e t i o l o g y b e s t u d i e d t h o r o u g h l y t o u n d e r s t a n d t h e p r o b l e m . M o s t o f t h e r e c e n t s t u d i e s o n a n e m i a w e r e f o c u s s e d o n u r b a n m o t h e r s a t t e n d i n g a n t e n a t a l c l i n i c s a t t h e G e n e r a l H o s p i t a l i n K u a l a L u m p u r . I t i s p o s s i b l e t h a t t h e p r o b l e m i s e v e n s e v e r e among t h e r u r a l p r e g n a n t m o t h e r s . T h i s t h e s i s r e p o r t s f i n d i n g s f r o m a n i n v e s t i g a t i o n o f t h i s p r o b l e m i n a r u r a l s e t t i n g . B . S t a t e m e n t o f P r o b l e m I t h a s b e e n o b s e r v e d t h a t a n e m i a i s s t i l l p r e v a l e n t among p r e g n a n t m o t h e r s a t t e n d i n g t h e a n t e n a t a l c l i n i c s i n t h e d i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r ( A r s h a d , 1 9 7 9 ) . T h i s a r e a , a b o u t 60 km f r o m t h e c a p i t a l c i t y o f K u a l a L u m p u r i s c o n s i d e r e d r u r a l , w i t h a g r i c u l t u r e a n d f i s h i n g b e i n g t h e c h i e f m a i n s t a y o f t h e p e o p l e . I t i s , t h e r e f o r e , t h e o b j e c t i v e o f t h i s s t u d y t o i d e n t i f y t h e p o s s i b l e f a c t o r s c o n t r i b u t i n g t o a n e m i a among t h e p r e g n a n t m o t h e r s a t t e n d i n g t h e s e h e a l t h c e n t e r s . 3 Some o f t h e p r o b a b l e f a c t o r s c o n t r i b u t i n g t o a n e m i a i n p r e g n a n c y i n M a l a y s i a a r e d e f e c t i v e n u t r i t i o n , p a r a s i t e i n f e s t a t i o n a n d m u l t i p a r i t y ( O n g , 1 9 7 4 ; C h o n g ejt a l . , 1 9 6 8 ; L o u r d e n a d i n , 1 9 6 4 ) . O t h e r a s s o c i a t e d f a c t o r s t h a t a r e o f e q u a l i m p o r t a n c e i n c l u d e s o c i o e c o n o m i c s t a t u s , d e m o g r a p h i c b a c k g r o u n d , e n v i r o n m e n t a l s a n i t a t i o n , c u l t u r a l p r a c t i c e s w i t h r e g a r d s t o f o o d i n t a k e a n d c o m p l i a n c e c h a r a c t e r i s t i c s w i t h v i t a m i n a n d i r o n s u p p l e m e n t s . To make t h e s e a s s u m p t i o n s m o r e e x p l i c i t a c a u s a l m o d e l i s s h o w n i n F i g u r e 1 . T h i s m o d e l i l l u s t r a t e s t h e e x p e c t e d r e l a t i o n s h i p o f t h e a b o v e m e n t i o n e d p r o b a b l e c a u s a l f a c t o r s w i t h a n e m i a . The m o d e l a l s o o u t l i n e s t h e s c o p e o f t h e s t u d y r e p o r t e d i n t h i s t h e s i s . T he r e s e a r c h w a s c o n d u c t e d a t t h r e e h e a l t h c e n t e r s i n t h e d i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r , S e l a n g o r , M a l a y s i a . D a t a c o l l e c t i o n i n v o l v e d p e r s o n a l i n t e r v i e w , d i e t a r y r e c a l l , b l o o d a n d s t o o l a n a l y s e s , a n d c o l l e c t i o n o f a d d i t i o n a l i n f o r m a t i o n f r o m m e d i c a l r e c o r d s o f t h e s u b j e c t s . A t o t a l o f 3 7 9 m o t h e r s w e r e i n v o l v e d i n t h i s s t u d y . C . H y p o t h e s e s T h e v a r i a b l e s o u t l i n e d i n F i g u r e 1 h i g h l i g h t t h e p r o b a b l e c a u s e s o f a n e m i a f r o m w h i c h s e v e r a l h y p o t h e s e s c o u l d b e d r a w n . The n u l l h y p o t h e s e s a r e : T h e r e w i l l b e n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e b e t w e e n a n e m i c a n d n o n a n e m i c m o t h e r s w i t h r e s p e c t t o t h e f o l l o w i n g c h a r a c t e r i s t i c s : 1 . S o c i o e c o n o m i c s t a t u s — c a s h a v a i l a b l e f o r f o o d ( c a s h e c o n o m y ) , e d u c a t i o n , o c c u p a t i o n , o w n e r s h i p o f p r o p e r t y . 2 . D e m o g r a p h i c c h a r a c t e r i s t i c s — a g e , r a c e . ( 2 ) ( 1 ) N U T R I T I O N FACTOR F o o d i n t a k e - P r o t e i n , I r o n A b s o r p t i o n o f i r o n • ( 3 ) SOCIOECONOMIC FACTOR A g e , R a c e , R e l i g i o n , E d u c a t i o n , O c c u p a t i o n , C a s h e c o n o m y , P r o p e r t y , C u l t u r a l p r a c t i c e s A N E M I A - I r o n SUPPLEMENTS - F o l a t e E f f e c t s - C o m p l i a n c e - H e m o d i l u t i o n - H e m o g l o b i n a p a t h i e s - S t a n d a r d s HEALTH FACTOR A c c e s s i b i l i t y t o C l i n i c s P r e g n a n c y S t a g e E n v i r o n m e n t a l s a n i t a t i o n P a r a s i t e - m a l a r i a a n d h o o k w o r m P a r i t y N o t e : The s c o p e o f t h i s s t u d y i s ( 1 ) , ( 2 ) , ( 3 ) . F i g u r e 1 . P r o p o s e d f a c t o r s c o n t r i b u t i n g t o a n e m i a i n p r e g n a n t women i n M a l a y s i a . 5 3. N u t r i t i o n a l s t a t u s — d i e t a r y i n t a k e o f e n e r g y , p r o t e i n , i r o n a n d o t h e r n u t r i e n t s ; s e r u m f o l a t e a n d s e r u m f e r r i t i n l e v e l s . 4. P a r a s i t e i n f e s t a t i o n — p r e s e n c e o f m a l a r i a l a n d h o o k w o r m p a r a s i t e s » 5. S a n i t a t i o n — d r i n k i n g w a t e r , w a s t e d i s p o s a l . 6. P a r i t y — n u m b e r o f p r e g n a n c i e s a n d n u m b e r o f c h i l d r e n , m i s c a r r i a g e s , d u r a t i o n b e t w e e n p r e g n a n c i e s . 7. O b s e r v a n c e t o i r o n a n d v i t a m i n s u p p l e m e n t s — c o m p l i a n c e w i t h p r e s c r i p t i o n s . 8. C u l t u r a l b e l i e f s — f o o d i n t a k e , c o m p l i a n c e c h a r a c t e r i s t i c s w i t h i r o n p r e s c r i p t i o n s . T h e d e f i n i t i o n s o f t e r m s u s e d i n t h e t e x t o f t h i s t h e s i s a r e g i v e n i n A p p e n d i x A . 6 CHAPTER 2 . REVIEW OF L I T E R A T U R E A . D e s c r i p t i o n o f I r o n D e f i c i e n c y A n e m i a 1 . D e f i n i t i o n I r o n d e f i c i e n c y a n e m i a i s d e f i n e d a s a c o n d i t i o n i n w h i c h h e m o g l o b i n c o n c e n t r a t i o n i s b e l o w t h e l e v e l t h a t i s n o r m a l f o r a g i v e n i n d i v i d u a l d u e t o d e f i c i e n c y o f i r o n , a n u t r i e n t r e q u i r e d f o r h e m o p o i e s i s ( B a k e r , 1 9 8 1 ; WHO, 1 9 7 2 ) . T h e t e r m " n o r m a l h e m o g l o b i n " i n a p o p u l a t i o n i s d e r i v e d f r o m a r e p r e s e n t a t i v e g r o u p o f h e a l t h y p e r s o n s w h e r e d e f i c i e n c y i s e x c l u d e d . Some d i f f e r e n c e s i n n o r m a l h e m o g l o b i n l e v e l w e r e r e p o r t e d t o e x i s t among p e o p l e o f d i f f e r e n t r a c e o r e t h n i c o r i g i n s ( D a l l m a n e_t a l . , 1 9 7 8 ; B e a t o n , 1 9 7 4 ; G a m eit a l . , 1 9 7 4 ; M c D o n o u g h e t a l . , 1 9 6 5 ) . T h u s , a d i f f e r e n t a r b i t r a r y s t a n d a r d h a s t o be d e t e r m i n e d f o r e a c h p o p u l a t i o n . I n M a l a y s i a , t h e s t a n d a r d o r n o r m a l h e m o g l o b i n l e v e l u s e d f o r p r e g n a n t women i s 10 g m / d L o f b l o o d a n d a b o v e ( O n g , 1 9 7 3 ; C h o n g e t a l . , 1 9 6 8 ) . 2 . P r e v a l e n c e o f a n e m i a T h e m a j o r i t y o f s t u d i e s d o n e o n a n e m i a i n p r e g n a n c y d e a l t w i t h p r e g -n a n t women i n t h e i r s e c o n d o r t h i r d t r i m e s t e r o f p r e g n a n c y . T h i s i s b e -c a u s e t h e y e x p e r i e n c e a n i n c r e a s e d n u t r i e n t r e q u i r e m e n t a t t h i s s t a g e o f p r e g n a n c y . T h e y a r e a l s o m o s t l i k e l y t o s h o w e v i d e n c e o f i r o n d e f i c i e n c y . N e x t t o i r o n d e f i c i e n c y , a n e m i a d u e t o f o l a t e d e f i c i e n c y c o u l d a l s o b e p r e v a l e n t ( B a k e r , 1 9 7 8 ) . Some e x a m p l e s o f s t u d i e s d o n e o n a n e m i a i n c l u d e t h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n (WHO) c o l l a b o r a t i v e s t u d i e s i n M e x i c o , P o l a n d , V e n e z u e l a , a n d B u r m a (WHO, 1 9 6 8 ) , I n d i a ( S o o d e t a l . , 1 9 7 5 ; Y u s u f j i e t a l . , 1 9 7 3 ) , W e s t A f r i c a ( J a c k s o n a n d L a t h a m , 1 9 8 2 ; M a t h a n e t a l . , 1 9 7 9 ) a n d M a l a y s i a ( T e e e t a l . , 1 9 8 4 ) . The women i n t h e s e s t u d i e s w e r e s e l e c t e d a t 7 c l i n i c s m a i n l y r e p r e s e n t i n g l o w s o c i o e c o n o m i c s t r a t a a n d w e r e e i t h e r r u r a l o r u r b a n . T h e p r e v a l e n c e o f a n e m i a i n t h e s e c o u n t r i e s a r e s h o w n i n T a b l e 1 . T h e h e m o g l o b i n e s t i m a t i o n s a r e s h o w n i n t h e f o r m o f c u m u l a t i v e f r e q u e n c y d i s t r i b u t i o n c u r v e s ( F i g u r e 2 ) . 3 . H e m a t o l o g i c a l a n d b i o c h e m i c a l a s p e c t s Some o f t h e s t a n d a r d m e t h o d s u t i l i z e d t o d e t e r m i n e i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a a r e t h e m e a s u r e m e n t s o f h e m o g l o b i n ( H b ) , p a c k e d c e l l v o l u m e ( P C V ) , mean c e l l v o l u m e ( M C V ) , m e a n c e l l h e m o g l o b i n ( M C H ) , m e a n c e l l h e m o g l o b i n c o n c e n t r a t i o n (MCHC) a n d t o t a l r e d b l o o d c e l l s ( T R B C ) . I n t h e d i a g n o s i s o f i r o n d e f i c i e n c y , t h e s e b l o o d i n d i c a t o r s a r e e x p e c t e d t o be l o w e r t h a n t h e n o r m a l v a l u e s ( F i g u e r o a , 1 9 8 1 ; R i c h a r d s a n d J a c o b s , 1 9 8 0 ) . T h e c r i t e r i a i n d i c a t i n g i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a h a v e b e e n s e t b y WHO ( 1 9 7 2 ) a n d G e o r g e ( 1 9 8 3 ) a s s h o w n i n T a b l e 2 . H e m o g l o b i n s h o u l d be d e t e r m i n e d b y t h e c y a n m e t h e m o g l o b i n m e t h o d ( I n t e r n a t i o n a l c o m m i t t e e f o r s t a n d a r d i z a t i o n i n h e m a t o l o g y , 1 9 6 7 ) . The u s e o f a common r e f e r e n c e s t a n d a r d i s e s s e n t i a l i n a n y s t u d i e s d e a l i n g w i t h a n e m i a . S t a n d a r d h e m o t o l o g i c a l t e c h n i q u e s t o d e t e r m i n e P C V , MCV , MCH , a n d TRBC s h o u l d b e u s e d a s d e s c r i b e d b y D a c i e a n d L e w i s ( 1 9 7 4 ) . I t h a s b e e n r e p o r t e d t h a t PCV a s c o m p a r e d t o Hb m e a s u r e m e n t s u n d e r e s t i m a t e t h e t o t a l n u m b e r o f a n e m i c c a s e s ( G r a i t c e r e t a l . , 1 9 8 1 ) . T h i s w o u l d l e a d u s t o a s s u m e t h a t PCV i s n o t a s s e n s i t i v e a m e a s u r e o f a n e m i a a s H b , b u t i t g i v e s u s e f u l i n f o r m a t i o n f o r d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s o f i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a . The i n c r e a s i n g u s e o f e l e c t r o n i c c o u n t e r s h a s made MCV , MCH a n d TRBC a n a c c u r a t e , f a s t a n d p r a c t i c a l l a b o r a t o r y t e s t . T h e d e t e r m i n a t i o n o f MCH a n d MCV a r e i m p o r t a n t s i n c e t h e y p r o v i d e v a l u a b l e i n f o r m a t i o n i n t h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s o f i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a . L o w MCH a n d MCV c o m p a r e d 8 T A B L E 1 . The p r e v a l e n c e o f a n e m i a i n t h i r d t r i m e s t e r o f p r e g n a n c y i n d i f f e r e n t p o p u l a t i o n g r o u p s , e x p r e s s e d a s p e r c e n t o f p o p u l a t i o n w i t h l e s s t h a n 11 g / d L a s c i t e d b y B a k e r a n d D e M a e y e r , 1 9 7 9 . G e o g r a p h i c a l a r e a P o p u l a t i o n A n e m i c % R e f e r e n c e s P o l a n d U r b a n 2 1 . 8 WHO, 1 9 6 8 V e n e z u e l a U r b a n 3 7 . 0 WHO, 1968 L a t i n A m e r i c a M i x e d 2 6 . 5 C o o k e t a l . , 1 9 7 1 I s r a e l R u r a l 4 7 . 0 WHO, 1 9 6 8 M e x i c o R u r a l 2 6 . 6 WHO, 1 9 6 8 S o u t h e r n I n d i a U r b a n 5 7 . 4 Y u s u f j i e t a l . , 1 9 7 3 N o r t h e r n I n d i a R u r a l 8 0 . 0 WHO, 1 9 6 8 B u r m a U r b a n 8 2 . 0 A u n g - T h a n - B a t u e t a l . , 1 976 M a l a y s i a U r b a n 4 3 . 8 T e e et^ a l . , 1 9 8 4 T A B L E 2 . H e m o g l o b i n v a l u e s c a n b e c o n s i d e r e d v a l u e s (WHO, 1 9 7 2 j b e l o w w h i c h i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a t o e x i s t , a n d a s s o c i a t e d h e m a t o l o g i c a l G e o r g e , 1 9 8 3 ) . N o r m a l v a l u e s f o r a d u l t women B l o o d i n d i c e s P r e g n a n t N o n p r e g n a n t Hb ( g / d L ) 1 0 - 1 1 1 2 - 1 6 PCV (%) 3 0 - 3 3 3 6 - 4 6 MCH ( p g ) 2 6 2 6 - 3 2 MCHC ( g / d L ) 3 2 - 3 6 3 2 - 3 6 MCV ( f L ) 75 7 7 - 9 1 TRBC ( l x l 0 9 / L ) 3 . 3 4 . 2 - 5 . 4 HMmogtobm grami/100 ml HMmoglabin grams/100 ml F i g u r e 2 . F r e q u e n c y d i s t r i b u t i o n o f h e m o g l o b i n c o n c e n t r a t i o n i n t h e t h i r d t r i m e s t e r o f p r e g n a n c y i n d i f f e r e n t ^ p o p u l a t i o n g r o u p s ( B a k e r a n d D e M a e y e r , 1 9 7 9 ) . 10 t o n o r m a l v a l u e s ( T a b l e 2 ) i s i n d i c a t i v e o f i r o n d e f i c i e n c y . I t c o u l d a l s o b e a c h a r a c t e r i s t i c o f t h a l a s s e m i a m i n o r . M o s t o t h e r a n e m i a s , f o r e x a m p l e f o l a t e a n d B^2 d e f i c i e n c y , a r e c h a r a c t e r i z e d b y n o r m a l o r e l e v a t e d MCH ( D a l l m a n , 1 9 8 2 ) . T h e n o r m a l r a n g e f o r MCHC i s t a k e n t o b e b e t w e e n 32 t o 36 g / d L ( G e o r g e , 1 9 8 3 ) . L o w MCHC m e a n s t h a t m i c r o c y t o s i s i s p r e s e n t a n d i s a u s e f u l i n d i c a t o r o f i r o n d e f i c i e n c y . H i g h MCHC i n d i c a t e s t h e p r e s e n c e o f s p h e r o c y t o s i s a n d n o t m a c r o c y t o s i s a s f o u n d i n f o l a t e a n d B j ^ d e f i c i e n c y ( K h a l i d , 1 9 8 4 ) . F i g u r e s 3 a n d 4 s h o w t h e c u m u l a t i v e f r e q u e n c y c u r v e s o f h e m o g l o b i n a n d p a c k e d c e l l v o l u m e s o f 2 76 p r e g n a n t m o t h e r s a t t e n d i n g t h e a n t e n a t a l c l i n i c a t t h e M a t e r n i t y H o s p i t a l , K u a l a L u m p u r , M a l a y s i a ( T e e e_t a j ^ . , 1 9 8 4 ) . T h e f i n d i n g s i n d i c a t e t h a t t h e h e m a t o l o g i c a l s t a t u s o f t h e C h i n e s e w a s g e n e r a l l y b e t t e r t h a n t h a t o f t h e M a l a y s a n d I n d i a n s . U s i n g a c u t - o f f v a l u e o f h e m o g l o b i n o f l e s s t h a n 1 1 . 0 g / d L , 4 3 . 8 % o f t h e women w e r e a n e m i c ( T a b l e 3 ) . T h i s p r o p o r t i o n wa s r e d u c e d b y a l m o s t h a l f ( 2 2 . 8 % ) w h e n t h e h e m o g l o b i n l e s s t h a n 1 0 . 0 g / d L was u s e d a s a n i n d i c a t o r o f a n e m i a . U s i n g h e m o g l o b i n c o n c e n t r a t i o n o f l e s s t h a n 1 1 . 0 g / d L f o r c o m p a r a t i v e p u r p o s e s , t h e p r e v a l e n c e o f a n e m i a i n t h i s M a l a y s i a n g r o u p o f women wa s 4 3 . 8 % . T h i s m o d e r a t e l y h i g h p r e v a l e n c e i s c o m p a r a b l e w i t h t h o s e r e p o r t e d i n V e n e z u e l a (37%) a n d I r a e l (47%) a s s h o w n i n T a b l e 1 . The p r e v a l e n c e o f a n e m i a i n s o u t h e r n I n d i a ( 5 7 . 4 % ) , n o r t h e r n I n d i a (80%) a n d B u r m a (82%) wa s m u c h h i g h e r t h a n t h e M a l a y s i a n s a s c i t e d b y B a k e r a n d D e M a e y e r ( 1 9 7 9 ) . 4 . F o l a t e S t a t u s A s i t u a t i o n i s p o s s i b l e w h e r e t h e p e r c e n t a g e o f PCV i s g r e a t e r t h a n n o r m a l a n d t h e Hb v a l u e s a r e l o w w h i l e o t h e r i n d i c e s a r e n o r m a l . T h i s i s 11 hemoglobin concentration (g/dO F i g u r e 3 . C u m u l a t i v e f r e q u e n c y d i s t r i b u t i o n o f h e m o g l o b i n c o n c e n t r a t i o n o f s u b j e c t s f r o m t h e t h r e e r a c i a l g r o u p s i n K u a l a L u m p u r , M a l a y s i a ( T e e e t a l . , 1 9 8 4 ) . 12 packed cell volume (%) F i g u r e 4 . C u m u l a t i v e f r e q u e n c y d i s t r i b u t i o n o f p a c k e d c e l l v o l u m e o f s u b j e c t s f r o m t h e t h r e e r a c i a l g r o u p s i n K u a l a L u m p u r , M a l a y s i a ( T e e e t a l . , 1 9 8 4 ) . 13 T A B L E 3 . H e m o g l o b i n l e v e l s o f 2 7 6 p r e g n a n t women a t t e n d i n g a n t e n a t a l c l i n i c , K u a l a L u m p u r ( T e e e t a l . , 1 9 8 4 ) . R a c i a l g r o u p N u m b e r o f s u b j e c t s H e m o g l o b i n ( g / d L ) M e a n (+SD) % < 10 g / d L % < 11 g / d L C h i n e s e M a l a y s I n d i a n s 104 109 63 1 1 . 4 8 ( + 1 . 8 ) 1 1 . 1 5 ( + 1 . 5 ) 1 0 . 5 1 ( + 1 . 7 ) 1 7 . 3 2 0 . 2 3 6 . 5 3 0 . 8 4 7 . 7 5 8 . 7 A l l r a c e s 2 76 1 1 . 1 3 ( + 1 . 7 ) 2 2 . 8 4 3 . 8 N u m b e r s i n p a r e n t h e s e s a r e s t a n d a r d d e v i a t i o n s . 14 i n d i c a t i v e o f f o l a t e d e f i c i e n c y a n d o t h e r m e t h o d s a r e n e c e s s a r y t o c o n f i r m t h i s . F o r t h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s , h i s t o l o g i c a l e x a m i n a t i o n s o f a l l t h e b l o o d s a m p l e s a r e n e c e s s a r y . M i c r o c y t i c a n d h y p o c h r o m i c c e l l s a r e e x p e c t e d i n i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a s . I n c o n t r a s t , f o l a t e a n d B^2 d e f i c i e n t s u b j e c t s w o u l d s h o w m a c r o c y t o s i s o r m e g a l o b l a s t s i n t h e b l o o d m o r p h o l o g y . T h e a c t u a l q u a n t i f i c a t i o n o f f o l a t e i n t h e b l o o d i s d o n e b y m i c r o b i o -l o g i c a l a s s a y u t i l i z i n g L a c t o b a c i l l u s c a s e i ( H e r b e r t , 1 9 6 6 ; H e r b e r t , 1 9 6 1 ; B a k e r e_t a l . , 1 9 5 9 ) . V a r i a t i o n s i n r e s u l t s o c c u r b e t w e e n r e d c e l l f o l a t e a n d s e r u m f o l a t e ( K h a l i d , 1 9 8 4 ) . R e d c e l l f o l a t e d e t e r m i n a t i o n u s u a l l y g i v e s h i g h e r v a l u e s t h a n s e r u m f o l a t e w h e n t h e m i c r o b i o l o g i c a l a s s a y i s u s e d . F o l a t e s t a t u s i s d i r e c t l y i n f l u e n c e d b y r e c e n t d i e t a r y i n t a k e o f g r e e n l e a f y v e g e t a b l e s o r f o l a t e s u p p l e m e n t s . I t i s n o t uncommon f o r n o r m a l s u b j e c t s t o h a v e l o w s e r u m f o l a t e l e v e l s w h e n t h e i r r e c e n t d i e t a r y i n t a k e o f t h e s e v e g e t a b l e s i s m i n i m a l . S e v e r a l l i m i t s h a v e b e e n u s e d a s a c u t - o f f v a l u e d e n o t i n g f o l a t e d e f i c i e n c y . U s i n g a c u t - o f f v a l u e o f l e s s t h a n 3 n g / m L s e r u m , 61% o f t h e s u b j e c t s s t u d i e d b y T e e e t a l . ( 1 9 8 4 ) w e r e c o n s i d e r e d f o l a t e d e f i c i e n t ( T a b l e 4 ) . A l o w e r p r e v a l e n c e o f 5 8 . 8 % o f f o l a t e d e f i c i e n c y was r e p o r t e d u s i n g 5 n g / m L a s t h e c u t - o f f f o l a t e l e v e l ( A H eit a _ l . , 1 9 8 2 ) . F o l a t e d e f i c i e n c y r e p o r t e d i n B u r m a wa s 46 p e r c e n t u s i n g t h e l o w e r n o r m a l l i m i t o f 3 n g / m L a s c i t e d b y B a k e r a n d D e M a e y e r ( 1 9 7 9 ) . 5 . E v a l u a t i o n o f i r o n s t a t u s T h e m o s t r e c e n t m e t h o d o f c o n f i r m i n g i r o n d e f i c i e n c y i s b y m e a s u r i n g s e r u m f e r r i t i n u s i n g r a d i o i m m u n e a s s a y ( B a r n e t t e_t a l . , 1 9 7 8 ; M i l e s e t a l . , 1 9 7 4 ; A d d i s o n e t a l . , 1 9 72 a n d J a c o b s e t a l . , 1 9 7 2 ) . A n a d v a n t a g e o f t h e s e r u m f e r r i t i n d e t e r m i n a t i o n i s t h a t i t a l l o w s e v a l u a t i o n o f i r o n s t a t u s 15 T A B L E 4 . F o l a t e s t a t u s o f 2 7 1 p r e g n a n t women a t t e n d i n g t h e a n t e n a t a l c l i n i c a t t h e M a t e r n i t y H o s p i t a l , K u a l a L u m p u r , M a l a y s i a ( T e e e_t a l . , 1 9 8 4 ) . R a c i a l g r o u p Numbe r o f s u b j e c t s S e r u m f o l a t e ( n g / m L ) M e a n (+SD) M e d i a n R a n g e % < 3 ng /mL C h i n e s e M a l a y s I n d i a n s 104 101 66 4 . 7 0 ( + 5 . 0 6 ) 3 . 1 5 0 . 3 - 3 0 4 5 . 2 3 . 3 0 ( + 3 . 8 3 ) 2 . 4 8 0 . 1 - 3 0 6 6 . 3 2 . 4 7 ( + 2 . 4 4 ) 1 . 6 0 0 . 3 - 1 4 7 7 . 3 A l l r a c e s 2 7 1 3 . 6 4 ( + 4 . 1 9 ) 2 . 4 0 0 . 1 - 3 0 6 0 . 9 N u m b e r s i n p a r e n t h e s e s a r e s t a n d a r d d e v i a t i o n s . 16 w i t h i n t h e n o r m a l r a n g e , a s w e l l a s i n c o n d i t i o n s o f e i t h e r i r o n d e f i c i e n c y o r e x c e s s . I t i s a n i n d i c a t o r o f b o d y i r o n s t o r e s ( C o o k a n d F i n c h , 1 9 7 9 ; C o o k e t a l . , 1 9 7 4 ; L i p s c h i t z e t a l . , 1 9 7 4 ; a n d J a c o b s , 1 9 7 2 ) . I n M a l a y s i a , a n u m b e r o f t h r e s h o l d v a l u e s f o r s e r u m f e r r i t i n w e r e u s e d t o d i f f e r e n t i a t e i r o n d e f i c i e n t s u b j e c t s f r o m n o r m a l o n e s . T e e e t a l . , ( 1 9 8 4 ) a n d D a l l m a n ( 1 9 8 2 ) u s e d t h e t h r e s h o l d v a l u e o f 12 n g / m L , w h i l e K h a l i d ( 1 9 8 4 ) u s e d 15 n g / m L a s t h e l o w e r n o r m a l v a l u e . I n a s t u d y c o n d u c t e d i n M a l a y s i a b y T e e e t a l . ( 1 9 8 4 ) , t h e m e d i a n f e r r i t i n v a l u e was 1 1 . 0 n g / m L ( T a b l e 5 ) . T h e r e w e r e s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s i n f e r r i t i n v a l u e s among t h e t h r e e r a c i a l g r o u p s . T h e C h i n e s e women s h o w e d a mean v a l u e o f 2 1 . 9 n g / m L o f f e r r i t i n w h i c h wa s s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a n t h e M a l a y s a n d I n d i a n s ( T a b l e 5 ) . T A B L E 5 . S e r u m f e r r i t i n s t a t u s o f 2 8 0 p r e g n a n t women a t t e n d i n g t h e a n t e n a t a l c l i n i c , K u a l a L u m p u r , M a l a y s i a ( T e e e t a l . , 1 9 8 4 ) . „ . , „ , F e r r i t i n ( n g / m L ) R a c i a l g r o u p Numbe r o f s u b j e c t s M e a n (+SD) M e d i a n R a n g e % < 12 n g / m L C h i n e s e M a l a y s I n d i a n s 1 1 0 2 1 . 8 6 ( + 2 5 . 3 ) 1 3 . 5 0 - 1 8 0 103 1 1 . 0 9 ( + 8 . 8 ) 9 . 0 0 - 68 67 1 2 . 6 1 ( + 1 5 . 3 ) 8 . 6 0 - 1 6 5 4 0 . 9 6 1 . 2 6 2 . 7 A l l r a c e s 2 8 0 1 5 . 6 9 ( + 1 9 . 0 ) 1 1 . 0 0 - 1 8 0 5 3 . 6 N u m b e r s i n p a r e n t h e s e s a r e s t a n d a r d d e v i a t i o n s . 17 I n a n o t h e r s t u d y d o n e o n p r e g n a n t women i n M a l a y s i a , t h e l e v e l s o f f e r r i t i n i n t h e i r s e r a w e r e l e s s t h a n 10 n g / m L . Some o f t h e s e women h a d h e m o g l o b i n v a l u e s h i g h e r t h a n 12 g / d L ( G e o r g e e t a l . , 1 9 8 0 ) . The i n f e r e n c e h e r e i s t h a t t h e d e t e r m i n a t i o n o f h e m o g l o b i n c o n c e n t r a t i o n a n d o t h e r i n d i c e s m e n t i o n e d e a r l i e r a r e n o t a d e q u a t e t o a s s e s s t h e i r o n s t a t u s o f p r e g n a n t w o m e n . T h e s e r u m f e r i t i n a s s a y i s a v e r y u s e f u l e p i d e m i o l o g i c a l t o o l i n i r o n n u t r i t i o n s t u d i e s ( S e g a l l e t a l . , 1 9 7 9 ; B u r k s e t a l . , 1 9 7 6 ) . O n c e t h i s m e t h o d i s e s t a b l i s h e d , i t c a n b e a p p l i e d t o a l a r g e n u m b e r o f s a m p l e s . S e r u m f e r r i t i n a s s a y h a s b e e n c o m p a r e d w i t h o t h e r m e t h o d s i n a s s e s s i n g i r o n s t a t u s a n d h a s b e e n f o u n d t o be a s u p e r i o r m e t h o d ( C o o k a n d F i n c h , 1 9 7 9 ; T s u n g e t a l . , 1 9 7 5 ) . I t i s a l s o l e s s t r a u m a t i c c o m p a r e d t o b o n e m a r r o w b i o p s i e s , a n d a s a f e r p r o c e d u r e w h e n e m p l o y e d o n p r e g n a n t m o t h e r s . T h e r e i s a n e e d t o s t u d y t h e e f f e c t o f l i v e r d i s e a s e a n d t h e p o s s i b i l i t y o f t h e e f f e c t o f o t h e r d i s e a s e s o n s e r u m f e r r i t i n c o n c e n t r a t i o n ( A d d i s o n e t a l . , 1 9 7 2 ) . 6 . I r o n D e f i c i e n c y A n e m i a a n d H e m o g l o b i n o p a t h i e s H e m a t o l o g i c a l d i s o r d e r s o r h e m o g l o b i n o p a t h i e s , s u c h a s t h a l a s s e m i a , a c o n s e q u e n c e o f a d e f i c i e n c y o f t h e r e d c e l l e n z y m e , g l u c o s e - 6 - p h o s p h a t e d e h y d r o g e n a s e c o u l d a l s o l e a d t o a n e m i a . The a - t h a l a s s e m i a g e n e h a s b e e n i d e n t i f i e d i n a l m o s t a l l r a c e s t h r o u g h o u t t h e w o r l d ( R a t t e n a n d B e i s c h e r , 1 9 7 2 ) . I t s h i g h e s t i n c i d e n c e i s i n s e v e r a l M e d i t e r r a n e a n c o u n t r i e s , I n d i a a n d S o u t h E a s t A s i a . T h e c a r r i e r r a t e i n t h e s e c o u n t r i e s may b e a s h i g h a s 15% ( M a c l v e r , 1 9 7 6 ) . The i n c i d e n c e o f h e m o g l o b i n o p a t h i e s i n P e n i n s u l a r M a l a y s i a i s s h o w n i n T a b l e 6 . T h e r e i s a n i n c i d e n c e 28% o f t h e h e t e r o z y g o u s t h a l a s s e m i a t r a i t s 18 T A B L E 6 . The i n c i d e n c e o f h e m o g l o b i n o p a t h i e s i n P e n i n s u l a r M a l a y s i a , ( G e o r g e , 1 9 8 3 ) . H e m o g l o b i n o p a t h i e s P e r c e n t a g e (%) N o r m a l 64 a - T h a l a s s e m i a 2 (a + t r a i t ) 26 T h a l a s s e m i a 1 t r a i t 2 H o m o z y g o u s T h a l a s s e m i a 2 ( a + ) 1 O t h e r s 7 T o t a l 100 ( c a t e g o r i z e d a s a - t h a l a s s a m e i a 1 a n d 2 ) a n d 1% o f t h e h o m o z y g o u s t h a l a s s e m i a . H o m o z y g o s i t y f o r a - t h a l a s s e m i a i s a common c a u s e o f i n t r a u t e r i n e d e a t h ( M a c l v e r , 1 9 7 6 ) . T h e h e m a t o l o g i c a l f e a t u r e s o f t h a l a s s e m i a m i n o r o r h e t e r o z y g o u s t h a l a s s e m i a a r e w e l l e s t a b l i s h e d ( M a c l v e r , 1 9 7 6 ) . M i l d a n e m i a i s common i n n o n - p r e g n a n t women w i t h mean Hb o f a r o u n d 11 g / d L . U n d e r c o n d i t i o n o f s t r e s s s u c h a s p r e g n a n c y , s y m p t o m a t i c a n e m i a c o m m o n l y o c c u r s w i t h Hb l e v e l s a s l o w a s 8 t o 9 g / d L . T h e MCV a n d MCH v a l u e s a r e m a r k e d l y r e d u c e d i n b o t h t h a l a s s e m i a m i n o r a n d i r o n d e f i c i e n c y s t a t e s . The m a i n p o i n t o f d i s t i n c t i o n b e t w e e n t h e t w o i s t h a t MCHC v a l u e s a r e t y p i c a l l y l o w i n i r o n d e f i c i e n c y b u t a r e o f t e n n o r m a l i n t h a l a s s e m i a m i n o r . A l s o i n t h e l a t t e r c a s e t h e p e r i p h e r a l b l o o d f i l m s hows s l i g h t t o m o d e r a t e h y p o c h r o m i a o r p a l e e r y t h r o c y t e s , w i t h some a b n o r m a l l y s i z e d r e d b l o o d c e l l s o r a n i s o p o i k i l o c y t o s i s a n d o v a l o c y t o s i s . O c c a s i o n a l t a r g e t c e l l s o r n u c l e a t e d e r y t h r o c y t e s may b e p r e s e n t . T h e i r o n 19 s t a t u s d e t e r m i n e d b y s e r u m f e r r i t i n o r s e r u m i r o n l e v e l s a r e u s u a l l y l o w i n i r o n d e f i c i e n c y b u t a r e n o r m a l o r e l e v a t e d i n t h a l a s s e m i c s u b j e c t s ( M a c l v e r , 1 9 7 6 ) . T h e p r e v a l e n c e o f h e m o g l o b i n o p a t h i e s r e p o r t e d b y Ong ( 1 9 7 3 ) ; L o u r d e n a d i n ( 1 9 6 4 ) a n d T a s k e r ( 1 9 5 8 b ) i n t h e i r s t u d i e s o n a n e m i a i n p r e g -n a n t M a l a y s i a n women r a n g e d f r o m 1 t o 6%. 7 . P h y s i o l o g i c a l h e m o d i l u t i o n P r e g n a n c y p r o d u c e s c e r t a i n p h y s i o l o g i c a l c h a n g e s i n t h e m o t h e r , o n e o f w h i c h r e s u l t s i n a n i n c r e a s e i n t h e a m o u n t o f c i r c u l a t i n g b l o o d . B l o o d v o l u m e i s a p p r o x i m a t e l y 4 0 t o 50% g r e a t e r b y t h e 3 6 t h w e e k o f p r e g n a n c y a s c o m p a r e d t o t h e n o n p r e g n a n t s t a t e ( P r i t c h a r d a n d M a c D o n a l d , 1 9 8 0 ; C h e s l e y , 1 9 7 2 ; L u n d a n d D o n n o v a n , 1 9 6 7 ; P r i t c h a r d , 1 9 6 5 ) . The g r e a t e s t i n c r e a s e i n b l o o d v o l u m e o c c u r s i n t h e s e c o n d t r i m e s t e r . D u r i n g t h e l a s t s e v e r a l w e e k s o f p r e g n a n c y t h e v o l u m e e i t h e r i n c r e a s e s s l i g h t l y o r r e m a i n s s t a b l e ( L u n d a n d D o n n o v a n , 1 9 6 7 ; M a n s o n , 1 9 6 5 ) . E r y t h r o p o i e s i s i s a c c e l e r a t e d d u r i n g p r e g n a n c y r e s u l t i n g i n t h e i n c r e a s e d n u m b e r o f c i r c u l a t i n g r e d b l o o d c e l l s ( P r i t c h a r d , 1 9 6 2 ) . T h e b o n e m a r r o w i s h y p e r p l a s t i c ( P r i t c h a r d a n d M a c D o n a l d , 1 9 8 0 ; W i n t r o b e , 1 9 6 7 ; d e L e e u w e t a l . , 1 9 6 6 ) , t h u s r e s u l t i n g i n a n i n c r e a s e i n b o t h r e d c e l l a n d p l a s m a v o l u m e . H o w e v e r , t h e i n c r e a s e i n r e d c e l l v o l u m e i s o n l y 20 t o 33% i n i t i a l l y a n d g r a d u a l l y r i s e s u n t i l t e r m ( P r i t c h a r d a n d M a c D o n a l d , 1 9 8 0 ; C h e s l e y , 1 9 7 2 ) . T h e s e c h a n g e s o c c u r t o m e e t t h e r e q u i r e m e n t s o f t h e p l a c e n t a l a n d f e t a l u n i t a s w e l l a s m a t e r n a l o r g a n s w h o s e f u n c t i o n s i n c r e a s e d u r i n g p r e g n a n c y . T h e y a r e a l s o i n a n t i c i p a t i o n o f t h e b l o o d l o s s w h i c h o c c u r s d u r i n g d e l i v e r y . T h e c o n t r o l o f e r y t h r o p o i e s i s d u r i n g 20 p r e g n a n c y i s c o m p l i c a t e d ( C h e s l e y , 1 9 7 2 ; J e p s o n , 1 9 6 8 ) a n d i s n o t d i s c u s s e d i n t h i s t e x t . T h e r e f o r e , w i t h a m a r k e d i n c r e a s e i n p l a s m a v o l u m e a n d a l e s s e r b u t d e f i n i t e i n c r e a s e i n r e d c e l l v o l u m e , t h e d e t e r m i n a t i o n o f h e m a t o l o g i c n o r m a l c y i s a l t e r e d f r o m t h e n o n p r e g n a n t t o p r e g n a n t s t a t e . T h e r e i s a d e g r e e o f u n c e r t a i n t y a s t o t h e c o n t r i b u t i o n o f p h y s i o l o g i c a l h e m o d i l u t i o n t o w a r d s a p p a r e n t a n e m i a s i n p r e g n a n c y . T h e u s u a l c h a n g e i s a s l i g h t d r o p i n PCV a n d Hb d u r i n g s e c o n d t r i m e s t e r a n d a s l i g h t i n c r e a s e i n t h e l a s t m o n t h o f p r e g n a n c y ( P r i t c h a r d a n d M a c D o n a l d , 1 9 8 0 ; de L e e u w e t a l . , 1 9 6 6 ) . T h e r e s e ems t o b e a d i f f e r e n c e i n o p i n i o n a s t o t h e n u m b e r o f l o w PCV a n d . Hb v a l u e s d u e t o h e m o d i l u t i o n ( C o m m i t t e e o n M a t e r n a l N u t r i t i o n , 1 9 7 0 ; L i l e y , 1 9 7 0 ) . I n s u m m a r y , a g r e a t e r i n c r e a s e i n p l a s m a v o l u m e c o m p a r e d t o t h e s m a l l i n c r e a s e i n r e d c e l l v o l u m e c a n r e s u l t i n l o w h e m o g l o b i n a n d p a c k e d c e l l v o l u m e v a l u e s f r o m t h e n o r m a l . T h e l o w e r l e v e l o f n o r m a l c y i n t h e n o n p r e g -n a n t s t a t e i s 12 g / d L o f h e m o g l o b i n , a n d 36% P C V . T h e s e l e v e l s d r o p t o 11 g m / d L Hb a n d 33% PCV d u r i n g p r e g n a n c y ( P r i t c h a r d a n d M a c D o n a l d , 1 9 8 0 ; C o m m i t t e e o n M a t e r n a l N u t r i t i o n , 1 9 7 0 ; C o u n c i l o f F o o d a n d N u t r i t i o n , 1 9 6 8 ) . I n c a s e s w h e r e e x t r e m e p l a s m a e x p a n s i o n s o c c u r , a b s o l u t e d e f i n i t i o n o f a n e m i a d u r i n g p r e g n a n c y u s i n g Hb a n d PCV b e c o m e s i m p o s s i b l e . F o r p r a c t i c a l p u r p o s e s , many a u t h o r s d e f i n e a n e m i a i n p r e g n a n c y a s 10 g m / d L Hb a n d 30% PCV o r l e s s ( P r i t c h a r d a n d M a c D o n a l d , 1 9 8 0 ; H e n d e r s o n , 1 9 6 4 ) . O t h e r s u s e 11 g / d L Hb a n d 33% PCV ( C o m m i t t e e o n M a t e r n a l N u t r i t i o n , 1 9 7 0 ; H a y n e s , 1 9 6 9 ) . A l t h o u g h h e m o d i l u t i o n c a n b e a c a u s e o f l o w Hb a n d l o w P C V , t h e m a j o r i t y o f a n e m i a s i n p r e g n a n c y b y t h e s e d e f i n i t i o n s a r e d u e t o p a t h o l o g i c a l c a u s e s . T h u s , a Hb l e s s t h a n 11 g m / d L o r PCV o f l e s s t h a n 21 33% s h o u l d b e d u e t o p a t h o l o g i c a l c a u s e s f o r w h i c h a d e q u a t e e v a l u a t i o n i s m a n d a t o r y a n d c o r r e c t i o n p o s s i b l e . B . D e t r i m e n t a l E f f e c t s o f I r o n D e f i c i e n c y A n e m i a 1 . M o t h e r a n d f e t u s S e v e r e a n e m i a i n p r e g n a n c y i s a s s o c i a t e d w i t h i n c r e a s e d r i s k o f p r e m a t u r e d e l i v e r y a n d i n c r e a s e d m a t e r n a l a n d f e t a l m o r b i d i t y a n d e v e n m o r t a l i t y ( L l e w e l l y n - J o n e s , 1 9 6 5 ; M a c G r e g o r , 1 9 6 3 ; G a t e n b y a n d L i l l i e , 1 9 6 0 ; T a s k e r , 1 9 5 8 b ) . E v e n m o d e r a t e a n e m i a (Hb < 10 g / d L ) r e s u l t s i n some f e t a l h y p o x i a . I n some c a s e s , u p t o 20% o f i n f a n t s b o r n f r o m m o t h e r s w i t h m a t e r n a l h e m o g l o b i n b e t w e e n 7 t o 10 g / d L h a v e o n e m i n u t e APGAR s c o r e s o f t h r e e o r l e s s ( F l e m i n g , 1 9 7 3 ) . APGAR s c o r e i s a s y s t e m f o r a s s e s s i n g t h e s t a t e o f n e w b o r n i n f a n t s . A t o n e m i n u t e a n d 5 m i n u t e s a f t e r b i r t h , o b s e r v a t i o n s a r e made o n t h e h e a r t r a t e , r e s p i r a t o r y e f f o r t , m u s c l e t o n e , r e f l e x i r r i t a b i -l i t y a n d c o l o r . T he r e s u l t s o f e a c h o b s e r v a t i o n a r e e x p r e s s e d a s s c o r e o f 0 , 1, o r 2 . T h e s c o r e s o f e a c h o b s e r v a t i o n a r e a d d e d t o g e t h e r . T o t a l s c o r e o f 0 - 2 a r e a s s o c i a t e d w i t h a h i g h m o r t a l i t y r a t e , 8 - 1 0 w i t h a l o w m o r t a l i t y r a t e ( A p g a r , 1 9 0 9 ) . The p r e v a l e n c e o f l o w b i r t h w e i g h t , f e t a l a b n o r m a l i t i e s , a n d f e t a l d e a t h s a r e d i r e c t l y r e l a t e d t o t h e d e g r e e o f m a t e r n a l a n e m i a ( G a r n e t a l . , 1 9 8 1 ; Y u s u f j i e t a l . , 1 9 7 3 ) . I t h a s b e e n e s t i m a t e d t h a t t h e r e i s a d i m i n u a t i o n i n b i r t h w e i g h t o f a b o u t 1 0 0 g f o r e v e r y 2% d e c r e a s e i n m a t e r n a l PCV ( H a r r i s o n a n d I b e z i a k o , 1 9 7 3 ) . When t h e m a t e r n a l h e m o g l o b i n i s l e s s t h a n 7 g / d L , t h e r e i s a s h a r p i n c r e a s e i n p e r i n a t a l m o r t a l i t y , a n d i n t h e m o s t s e v e r e u n t r e a t e d a n e m i a s , 22 m o r e t h a n 30% o f i n f a n t s d i e d f r o m h y p o x i a ( F l e m i n g , 1 9 7 4 ; 1 9 6 8 ; L l e w e l l y n -J o n e s , 1 9 6 5 ; T a s k e r , 1 9 5 8 ) . S u c c e s s f u l t r e a t m e n t o f m a t e r n a l a n e m i a c a n p r e v e n t a d v e r s e e f f e c t s o n t h e f e t u s . I n N i g e r i a , 50% o f i n f a n t s h a d b i r t h w e i g h t s b e l o w 2 , 0 0 0 g w h e n t h e y w e r e d e l i v e r e d f r o m m o t h e r s , w i t h PCV l e s s t h a n 23% ( F l e m i n g , 1 9 7 4 ) . I n a s i m i l a r g r o u p o f a n e m i c women u n d e r g o i n g t h e r a p y f o r a t l e a s t s i x w e e k s , o n l y 7% o f t h e i r i n f a n t s w e i g h e d b e l o w 2 , 0 0 0 g . P e r i n a t a l m o r t a l i t y wa s a l s o r e d u c e d i n t h e t r e a t e d m a t e r n a l a n e m i a ; 38% i n t h e u n t r e a t e d a n d 4% i n t h e t r e a t e d m o t h e r s . M a t e r n a l m o r b i d i t y b e c o m e s m o r e p r o n o u n c e d w h e n t h e h e m o g l o b i n i s b e l o w 7 g / d L , a n d t h e r e i s b r e a t h l e s s n e s s e v e n a t r e s t . I f t h e h e m o g l o b i n f a l l s b e l o w 4 . 0 g / d L , p r e g n a n t women a r e l i a b l e t o d e v e l o p c o n g e s t i v e c a r d i a c f a i l u r e , w h i c h may b e f a t a l ( L l e w e l l y n - J o n e s , 1 9 6 5 ; T a s k e r , 1 9 5 8 b ) , e s p e c i a l l y d u r i n g d e l i v e r y o r f o l l o w i n g h e m o r r h a g e . T w e n t y p e r c e n t o f m a t e r n a l d e a t h s i n I n d i a a r e a s s o c i a t e d w i t h a n e m i a , p r e d o m i n a n t l y o f t h e i r o n d e f i c i e n c y t y p e ( B a n e r j i et_ a J . , 1 9 6 8 ) . T h e r e a r e t h r e e f a c t o r s a s s o c i a t i n g i r o n d e f i c i e n c y i n i n f a n t s w i t h m a t e r n a l i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a . F i r s t , t h e s e r u m f e r r i t i n l e v e l s i n u m b i l i c a l c o r d b l o o d w e r e s i g n i f i c a n t l y l o w e r w h e n m a t e r n a l f e r r i t i n v a l u e s w e r e 10 n g / m L o r l e s s . T h u s , t h e i n f a n t ' s i r o n s t o r e s a r e p r e s u m a b l y l o w ( K e l l y e t a l . , 1 9 7 8 ) . S e c o n d l y , m a t e r n a l a n e m i a i s a c a u s e o f l o w b i r t h -w e i g h t a n d t h e t o t a l i r o n s t o r e s o f i n f a n t s a r e d i r e c t l y r e l a t e d t o b i r t h -w e i g h t . T h i r d l y , i n f a n t s o f l o w b i r t h w e i g h t h a v e a m o r e r a p i d r a t e o f p o s t n a t a l g r o w t h a n d e x h a u s t t h e i r i r o n s t o r e s a t a n e a r l y s t a g e ( D a l l m a n e t a l . , 1 9 8 0 ) . One s t u d y r e p o r t e d a p r e v a l e n c e o f a n e m i a among i n f a n t s l e s s t h a n s i x m o n t h s o l d who w e r e b o r n f r o m a n e m i c m o t h e r s ( M a h a s e n e t a l . , 23 1 9 7 4 ) . H o w e v e r , i t i s p o s s i b l e f o r i n f a n t s b o r n f r o m a n e m i c m o t h e r s t o h a v e n o r m a l h e m o g l o b i n c o n c e n t r a t i o n s . I t wa s s u g g e s t e d t h a t t h e r e i s a n a c t i v e t r a n s p o r t m e c h a n i s m o f i r o n f r o m m a t e r n a l s u p p l i e s t o t h e f e t u s ( A l i e t a l . , 1 9 8 1 ) . 2 . W o r k c a p a c i t y O x y g e n c a r r i a g e b y b l o o d i s r e d u c e d b y a n e m i a , w h i l e o x y g e n d e l i v e r y t o t i s s u e s i s m a i n t a i n e d b y a n i n c r e a s e i n c a r d i a c o u t p u t a n d o x y g e n r e l e a s e f r o m h e m o g l o b i n t h r o u g h a r a i s e d c o n c e n t r a t i o n o f 2 , 3 - d i p h o s p h o -g l y c e r a t e i n r e d c e l l s ( B e l l i n g h a m , 1 9 7 4 ; E l w o o d , 1 9 7 3 ) . T h e s e c o m p e n s a -t o r y m e c h a n i s m s a r e a d e q u a t e t o m a i n t a i n t i s s u e o x y g e n a t i o n a t r e s t i n p a t i e n t s w i t h m o d e r a t e a n e m i a , b u t o n e x e r t i o n , t h e p a t i e n t r a p i d l y b e c o m e s b r e a t h l e s s . M a x i m a l w o r k p e r f o r m a n c e i s d e c r e a s e d e v e n b y m i l d a n e m i a , a n d o x y g e n u p t a k e s h o w s a d i r e c t c o r r e l a t i o n w i t h h e m o g l o b i n c o n c e n t r a t i o n ( G a r d n e r e t a ^ . , 1 9 7 7 ; V i t e r i a n d T o r u n , 1 9 7 4 ) . When t h e h e m o g l o b i n f a l l s b e l o w 7 g m / d L , c o m p e n s a t i o n o f o x y g e n i s i n a d e q u a t e , l a c t a t e a c c u m u l a t e s a n d t h e m o t h e r i s b r e a t h l e s s e v e n a t r e s t ( F i n c h a n d H u e b e r g , 1 9 8 2 ) . T h e r e f o r e , t h e d i a g n o s i s a n d m a n a g e m e n t o f i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a i s v e r y i m p o r t a n t t o p r e v e n t o b s t e t r i c c o m p l i c a t i o n s ( D o m i s s e , 1 9 8 0 ) . T h e w o r k p e r f o r m e d a n d t h e e a r n i n g c a p a c i t y o f b o t h m a l e a n d f e m a l e r u r a l w o r k e r s a r e s e r i o u s l y r e d u c e d b y e v e n m o d e r a t e a n e m i a ( B a k e r a n d D e M a e y e r , 1 9 7 9 ; E d g e r t o n e_t a l ^ . , 1 9 7 9 ) . I f a s e l f - e m p l o y e d o r s u b s i s t e n c e f a r m e r h a s s u b n o r m a l w o r k p e r f o r m a n c e h i s f a m i l y i s d e p r i v e d o f h i s o u t p u t a n d t h e a r e a c u l t i v a t e d i s r e d u c e d . H e a v y m a n u a l w o r k b e c o m e s i m p o s s i b l e t o p e r f o r m w h e n h e m o g l o b i n l e v e l f a l l s b e l o w 7 g m / d L . I t i s u s u a l l y a t t h i s l e v e l t h a t f a r m e r s i n t h e t r o p i c s c o m m o n l y r e p o r t f o r t r e a t m e n t ( E z e m e t a l . , 1 9 7 7 ; V a u g h a n e t a l . , 1 9 7 3 ) . 24 C . N u t r i t i o n a l A s p e c t s o f I r o n D e f i c i e n c y A n e m i a T h e r e a r e t h r e e s t a g e s o f i r o n d e f i c i e n c y ( B a k e r a n d D e M a e y e r , 1 9 7 9 ) . T h e f i r s t s t a g e d o e s n o t s h o w c l i n i c a l e v i d e n c e o f d e f i c i e n c y , n o r a n y d e t e c t a b l e b i o c h e m i c a l d i s t u r b a n c e , b u t t h e i n d i v i d u a l ' s i n t a k e o f n u t r i e n t s i s n o t a b l e t o m e e t t h e i n c r e a s e d demand f o r i r o n a n d l e s s a b l e t o w i t h s t a n d a n y n u t r i e n t d e p r i v a t i o n . The s e c o n d s t a g e i n v o l v e s b i o c h e m i -c a l a n d c l i n i c a l a b n o r m a l i t i e s w i t h o u t a n e m i a . T h e t h i r d s t a g e i s w h e n t h e d e f i c i e n c y i s s e v e r e e n o u g h t o p r o d u c e a n e m i a , t h e o v e r t d e f i c i e n c y s y m p t o m o f i r o n d e f i c i e n c y . 1 . I r o n b a l a n c e i n p r e g n a n c y T h e r e i s n o m e n s t r u a l l o s s o f b l o o d i n p r e g n a n t women , b u t i r o n i s n e e d e d t o m e e t t h e b a s a l l o s s e s w h i c h a r e a s s u m e d t o b e s i m i l a r t o t h e n o n -p r e g n a n t s t a t e . A p p r o x i m a t e l y 2 2 0 mg o f i r o n i s r e q u i r e d f o r t h e w h o l e p r e g n a n c y p e r i o d t o m e e t b a s a l l o s s e s . T h e a l l o w a n c e f o r t h e i n c r e a s e i n m a t e r n a l r e d c e l l m a s s i s a b o u t 5 0 0 m g , t h e r e q u i r e m e n t s o f t h e f e t u s i s a p p r o x i m a t e l y 2 9 0 mg; a n d 2 5 mg f o r t h e p l a c e n t a . T h e t o t a l r e q u i r e m e n t s a r e , t h e r e f o r e , a b o u t 1 , 0 0 0 mg f o r t h e w h o l e p r e g n a n c y p e r i o d ( M a s a w e , 1 9 8 1 ; WHO, 1 9 7 0 ) . T h e s e r e q u i r e m e n t s a r e c o n c e n t r a t e d d u r i n g t h e s e c o n d -h a l f o f p r e g n a n c y . I f t h e r e a r e n o i r o n s t o r e s a t t h e s t a r t o f p r e g n a n c y , t h e a m o u n t o f i r o n a b s o r b e d e a c h d a y i n t h e s e c o n d - h a l f o f p r e g n a n c y w o u l d h a v e t o b e o v e r 6 m g , a n a b s o r p t i o n w h i c h c a n o n l y b e a c h i e v e d w i t h t h e r a p e u t i c i r o n s u p p l e m e n t a t i o n . I f t h e r e a r e i r o n s t o r e s a v a i l a b l e , some o f t h e r e q u i r e m e n t s c a n be me t b y d r a w i n g o n t h e s e s t o r e s ( B a k e r a n d D e M a e y e r , 1 9 7 9 ) . I n d e v e l o p i n g c o u n t r i e s , m o s t m o t h e r s h a v e l o w o r n e g l i g i b l e i r o n s t o r e s a n d r o u t i n e a d m i n i s t r a t i o n o f i r o n s u p p l e m e n t s t o a l l p r e g n a n t women 25 h a s b e e n p r a c t i c e d . E v e n i n d e v e l o p e d c o u n t r i e s , a c o n s i d e r a b l e n u m b e r o f women h a v e l o w o r n e g l i g i b l e i r o n s t o r e s ( H a l l b e r g , 1 9 8 2 ; S c o t t a n d P r i t c h a r d , 1967 a n d de L e e u w e t a l . , 1 9 6 6 ) . 2 . A b s o r p t i o n o f i r o n I n a m i x e d d i e t , t h e nonheme i r o n f r o m v e g e t a b l e a n d a n i m a l s o u r c e s e n t e r s a common p o o l . T h e b i o a v a i l a b i l i t y o f t h i s i r o n d e p e n d s o n t h e p r o p e r t i e s a n d c o n c e n t r a t i o n s o f t h o s e l i g a n d s w h i c h e n h a n c e o r i n h i b i t i r o n a b s o r p t i o n ( F l e m i n g , 1 9 8 2 ) . One s t u d y u s e d a t e c h n i q u e o f i n c o r p o r a t -i n g r a d i o a c t i v e i r o n i n t o f o o d t o d e t e r m i n e i r o n a v a i l a b i l i t y a n d a b s o r p -t i o n f r o m a v a r i e t y o f f o o d s t u f f s b y m o r e t h a n 5 0 0 i n d i v i d u a l s , some b e i n g i r o n d e f i c i e n t ( L a y r i s s e , 1 9 7 5 ; L a y r i s s e a n d M a r t i n e z - T o r r e s , 1 9 7 1 ) . The f i n d i n g s i n d i c a t e d t h a t i r o n a b s o r p t i o n w a s 1% f o r r i c e , 6% f o r s o y a b e a n a n d 22% f o r v e a l m u s c l e . The p r e s e n c e o f m e a t i n t h e d i e t i n c r e a s e d t h e a b s o r p t i o n o f i r o n ( L a y r i s s e , 1 9 7 5 ) . I r o n a b s o r p t i o n c o u l d a l s o be i n c r e a s e d b y t h e a d d i t i o n o f a s c o r b i c a c i d ( S a y e r s e t a l . , 1 9 7 4 ; B j o r n -R a s m u s s e n , 1 9 7 4 a ; S a y e r s e t a l . , 1 9 7 3 ) , c i t r i c a c i d , t r i c a r b o x y l i c a c i d , a m i n e s a n d s u g a r s ( F l e m i n g , 1 9 8 2 ) . I n h i b i t i o n o f i r o n a b s o r p t i o n f r o m o t h e r f o o d s t u f f s o c c u r s i n t h e p r e s e n c e o f p h y t a t e s ( B j o r n - R a s m u s s e n , 1 9 7 4 b ) , e g g s ( C a l l e n d a r e t a l . , 1 9 7 0 ; E l w o o d , 1 9 6 8 ) , c o c o n u t m i l k ( T h e i n -T h a n e t a l . , 1 9 7 5 ) , f i b e r , o x a l a t e s a n d t a n n a t e s ( F l e m i n g , 1 9 8 2 ; R o s s a n d e r e t a l . , 1 9 7 9 ) . I r o n i s p r e s e n t i n many f o o d s t u f f s . N u m e r o u s f o o d s h a v e b e e n a n a l y z e d f o r t h e i r i r o n c o n t e n t ( T e e , 1 9 8 3 ; W a t t a n d M e r r i l l , 1 9 6 3 ; M c C a n c e a n d W i d d o w s o n , 1 9 6 0 ) . B a s e d o n d i e t a r y s u r v e y s o f i r o n i n t a k e c o n d u c t e d b y WHO ( 1 9 5 9 ) , a n i n t a k e o f 15 t o 30 mg p e r d a y o f f o o d i r o n i s s u f f i c i e n t f o r a 26 p r e g n a n t w o m a n . H o w e v e r , i n t r o p i c a l c o u n t r i e s , w h e r e a n e m i a i s p r e v a l e n t , t h i s r e c o m m e n d e d l e v e l o f i r o n i n t a k e may n o t b e s u f f i c i e n t i f t h e f e r r o u s i r o n p r e s e n t i n f o o d i s n o t r e a d i l y a v a i l a b l e f o r a b s o r p t i o n ; e i t h e r b e c a u s e o f t h e f o r m s o f i r o n ( H a l l b e r g et^ a l . , 1 9 7 4 ; C h o d o s et^ a l _ . , 1 9 5 7 ) o r b e c a u s e o f s u b s t a n c e s i n t h e d i e t t h a t i n h i b i t i r o n a b s o r p t i o n ( F o y et^ a l . , 1 9 5 9 ; H u s s a i n a n d P a t w a r d h a n , 1 9 5 9 ) . T h e r e f o r e , t h e a m o u n t o f i r o n a b s o r p e d i n a g i v e n m e a l i s d e p e n d e n t o n t h e i r o n s t a t u s o f t h e p r e g n a n t i n d i v i d u a l ( H e i n r i c h , 1 9 7 0 ) ; t h e d i e t a r y c o m p o s i t i o n ( M o n s o n e t a l . , 1 9 7 8 ) ; t h e a m o u n t o f i r o n a v a i l a b l e i n t h e d i e t , t h e p r e s e n c e o f i n f e c t i o n , a n d v a r i o u s o t h e r f a c t o r s d i s c u s s e d a b o v e . 3 . E v a l u a t i o n o f d i e t D i e t a r y a n a l y s i s i s n e c e s s a r y t o d e t e r m i n e n u t r i e n t c o n t e n t . A s t a n d a r d f o o d t a b l e c o m p i l e d w i t h i n t h e s t u d y a r e a s h o u l d b e u s e d t o e v a l u a t e t h e d i e t e n c o u n t e r e d . I n M a l a y s i a , a c o m p i l a t i o n o f n u t r i e n t c o m -p o s i t i o n o f M a l a y s i a n f o o d s wa s d o n e b y T e e ( 1 9 8 3 ) . T h e u s e o f a l o c a l l y c o m p i l e d f o o d t a b l e i s i m p o r t a n t f o r a c c u r a t e e s t i m a t i o n o f n u t r i e n t s i n l o c a l f o o d i t e m s . T h e p r e s e n c e o f p i c a ( a c r a v i n g f o r u n n a t u r a l a r t i c l e s a s f o o d ) a n d t h e c o n s u m p t i o n o f e x c e s s c a r b o h y d r a t e s a n d f a t s a r e n o t u n u s u a l i n many p r e g n a n t women r e g a r d l e s s o f s o c i a l c l a s s ( M c F e e , 1 9 7 3 ) . T h i s c o u l d c a u s e i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a . T h i s s h o u l d b e c o r r e c t e d f o r n u t r i t i o n a l w e l l - b e i n g o f t h e p a t i e n t . I n q u i r y a b o u t o t h e r f a c t o r s s u c h a s a p o o r a p p e t i t e , n a u s e a , a n d v o m i t i n g w h i c h r e d u c e n u t r i t i o n a l i n t a k e s h o u l d a l s o b e m a d e . T h e 2 4 - h o u r d i e t a r y r e c a l l h a s b e e n t h e m o s t f r e q u e n t l y u s e d t e c h n i q u e t o c h a r a c t e r i z e d i e t ( R u s h a n d K r i s t a l , 1 9 8 2 ) . T h i s i s i n c o m p a r i s o n t o 27 t h e d i e t h i s t o r y d e v e l o p e d b y B u r k e ( 1 9 4 7 ) a n d f o o d f r e q u e n c y c h e c k l i s t ( A b r a h a m s o n a n d K o s o v s k y , 1 9 6 3 ) . A n i n t e g r a t i o n o f t h e 2 4 - h o u r d i e t a r y r e c a l l w i t h a f o o d f r e q u e n c y c h e c k l i s t w o u l d o v e r c o m e t h e p r o b l e m o f a d i e t a r y c h a n g e t h a t m i g h t o c c u r d u r i n g p r e g n a n c y . R u s h a n d K r i s t a l ( 1 9 8 2 ) r e c o m m e n d e d t w o 2 4 - h o u r r e c a l l s f o r e s t i m a t i n g c a l o r i e s , c a r b o h y d r a t e s a n d c a l c i u m , a n d t h r e e r e c a l l s f o r e s t i m a t i n g p r o t e i n a n d f a t . H o w e v e r , v a r i o u s o t h e r f a c t o r s h a v e - t o b e c o n s i d e r e d i n c l u d i n g t h e a v a i l a b i l i t y o f s u b j e c t s f o r t h e r e c a l l s o n t h e t h r e e c o n s e -c u t i v e d a y s r e c o m m e n d e d . T h u s , a c o m b i n a t i o n o f t w o m e t h o d s , f o r e x a m p l e , a 2 4 - h o u r d i e t r e c a l l a n d a f o o d f r e q u e n c y c h e c k l i s t , w o u l d b e m o r e m e a n i n g f u l i n c a s e s w h e r e i t i s n o t p o s s i b l e t o e x a m i n e t h e p a t i e n t a g a i n . T h e f o o d f r e q u e n c y c h e c k l i s t w i l l a l s o g i v e a t r e n d a s t o t h e p a t t e r n i n t h e c o n s u m p t i o n o f f o o d g r o u p s l i k e p r o t e i n a n d c a r b o h y d r a t e . R e c ommended d a i l y d i e t a r y i n t a k e t a b l e s h a v e b e e n d e v e l o p e d f o r m o s t c o u n t r i e s . I n M a l a y s i a t h e s u g g e s t e d d a i l y d i e t a r y i n t a k e s f o r p r e g n a n t women h a v e b e e n d e v e l o p e d i n o r d e r t o a s s e s s t h e i r n u t r i e n t s t a t u s . T h e s e s u g g e s t e d v a l u e s c o m p i l e d b y T e e ( 1 9 8 3 ) w e r e a d a p t e d f r o m s t u d i e s r e p o r t e d b y a n u m b e r o f t e c h n i c a l c o m m i t t e e s o f t h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n . 4 . S o c i o c u l t u r a l i n f l u e n c e s o n n u t r i t i o n Among t h e s o c i o c u l t u r a l f a c t o r s i n f l u e n c i n g t h e n u t r i e n t o r f o o d i n -t a k e o f t h e p r e g n a n t m o t h e r a r e c u l t u r a l p r a c t i c e s , d i e t a r y p a t t e r n s , d i e t a r y b e l i e f s a n d t a b o o s a n d s o c i o e c o n o m i c s t a t u s ( L o u r d e n a d i n , 1 9 6 4 ) . ( a ) C u l t u r a l p r a c t i c e s A M a l a y s i a n m o t h e r c o u l d h a v e d i f f e r e n t r a c i a l a n d r e l i g i o u s b e l i e f s d e p e n d i n g o n h e r c u l t u r a l b a c k g r o u n d . T h e r e a r e t h r e e m a j o r r a c e s 28 belonging to three d i f f e r e n t r e l i g i o n s i n Malaysia. The Malays are Muslims, the Chinese are mostly Buddhists, whereas the Indians are Hindus. The c u l t u r e s of the Chinese and Indians are those passed on to them by t h e i r o r i g i n a l ancestors, from t h e i r mother c o u n t r i e s , I n d i a and China, r e s p e c t i v e l y (Chen, 1973a). The Malay c u l t u r e , e s p e c i a l l y the r u r a l one, i s made up of s e v e r a l i n f l u e n c i n g f o r c e s , o r i g i n a l l y from a n i m i s t i c b e l i e f s and customs. The f i r s t was Hinduism ( s i n c e the t h i r d c e n t u r y ) , the second and most important i s Islam ( s i n c e the 15th century) and the t h i r d i s western m a t e r i a l i s m ( s i n c e the 16th c e n t u r y ) . The Malay women's t r a d i -t i o n a l medical systems and common customs are s t i l l a n i m i s t i c ; ceremony i s p a r t l y Hindu and p a r t l y A r a b i c , and her r e l i g i o n Islam, derived from Arabia (Chen, 1973a). I r o n d e f i c i e n c y anemia i s q u i t e common where high carbohydrate i n t a k e i s observed. Carbohydrate foods seem to be f i l l i n g and provide c a l o r i e s at the expense of meats and other foods c o n t a i n i n g i r o n . Carbohydrates are cheap to purchase as compared to meats, eggs and f i s h . Because of t h i s , the f l e s h foods are not consumed by the low socioeconomic groups. The Hindus, due to t h e i r r e l i g i o u s b e l i e f , do not consume f l e s h foods. There-f o r e , the low socioeconomic group and the Hindus are r e s t r i c t e d to bulky, starch y , f i b r o u s and vegetarian d i e t s . The i r o n i n t a k e of these women are much lower than the l e v e l r e q u i r e d . This has a l s o been observed i n other l a r g e populations where the s t a p l e food i s r i c e , namely i n other Southeast A s i a n c o u n t r i e s and south I n d i a (Hallberg et a l ^ . , 1974; Aung-Than Batu et a l . , 1976). I t has been shown i n other studies conducted i n Malaysia that low income mothers tend to be more anemic (Ong, 1973; Lourdenadin, 1969). 29 ( b ) D i e t a r y p a t t e r n s T h e s t a p l e f o o d among p e o p l e o f t h e t h r e e e t h n i c o r i g i n s i n M a l a y s i a i s r i c e . H a v i n g a m e a l i s o f t e n d e n o t e d a s e a t i n g r i c e . T h u s , t h e q u e s t i o n o f t e n a s k e d i s " H a v e y o u e a t e n r i c e ? " r a t h e r t h a n " H a v e y o u t a k e n y o u r m e a l s ? " . T h i s i s b e c a u s e many d o n o t d e s c r i b e f o o d a s a m e a l u n l e s s i t c o n t a i n s r i c e ( C h a n d r a s e k h a r a n , 1 9 7 0 ) . F r o m t h e a u t h o r ' s e x p e r i e n c e , r i c e h a s a l w a y s b e e n p r e f e r r e d o v e r o t h e r c e r e a l s , c o n v e n t i o n a l l y , a n d b y t a s t e , a s a n e s s e n t i a l f o o d i t e m . U s u a l l y , l a r g e a m o u n t s o f r i c e a r e c o n s u m e d w i t h some s i d e d i s h e s l i k e p i e c e s o f m e a t s a n d v e g e t a b l e s . T h e r e a r e s l i g h t v a r i a t i o n s i n t h e s i d e d i s h e s b e t w e e n t h e d i f f e r e n t e t h n i c o r i g i n s . T h e M a l a y s , u s u a l l y c o o k f i s h w i t h c o c o n u t m i l k , o r u s e s w e e t s o u r c h i l l y s a u c e , w h i l e t h e I n d i a n s u s u a l l y c o o k f i s h o r o t h e r f o o d s i n c u r r y r e c i p e s a n d a l l o w t h e i n g r e d i e n t s t o s i m m e r f o r a l o n g t i m e t o g e t t h e r i g h t f l a v o r , t h u s , h a v i n g t h e t e n d e n c y t o o v e r c o o k t h e v e g e t a b l e s . T h e C h i n e s e u s u a l l y t e n d t o h a v e m o r e s i d e d i s h e s a n d a l w a y s s t i r - f r y t h e i r v e g e t a b l e s f o r s h o r t p e r i o d s . T h e C h i n e s e a l s o e a t m o r e f r e q u e n t l y t h a n t h e o t h e r two r a c e s . H o w e v e r , i t i s n o t u n u s u a l f o r a M a l a y s i a n m o t h e r t o u s e t h e t h r e e s e p a r a t e m e t h o d s o f f o o d p r e p a r a t i o n f o r a s i n g l e m e a l . ( c ) D i e t a r y b e l i e f s a n d t a b o o s A s i n t h e ' r i p e n i n g p r o c e s s ' , p r e g n a n c y h a s b e e n c o n s i d e r e d a t i m e o f r a p i d c h a n g e a n d a w o m a n ' s b o d y i s c o n s i d e r e d ' h o t ' d u r i n g t h i s t i m e . H e r b o d y b e c o m e s ' c o o l ' w h e n t h e b a b y i s f u l l y ' r i p e n e d ' , t h a t i s , w h e n s h e d e l i v e r s ( N i c h t e r a n d N i c h t e r , 1 9 8 3 ; M a n d e r s o n , 1 9 7 9 ) . D u r i n g p r e g n a n c y , ' h o t ' f o o d s a r e s a i d t o i m p r o v e t h e b l o o d , a n d k e e p t h e b o d y wa rm b u t ' o v e r h e a t ' o r o v e r i n d u l g e n c e i n ' h o t ' f o o d s i s b e l i e v e d t o b e d a n g e r o u s . 30 T h e r e f o r e , t h e e a t i n g o f f o o d s c l a s s i f i e d a s ' h e a t y ' a r e d e c r e a s e d i f n o t r e s t r i c t e d d u r i n g p r e g n a n c y i n o r d e r t h a t t h e p r e g n a n t w o m a n ' s b o d y d o e s n o t b e c o m e e x c e s s i v e l y ' h o t ' w h i c h s o m e t i m e s may r e s u l t i n a b o r t i o n ( N i c h t e r a n d N i c h t e r , 1 9 8 3 ) . The a s s o c i a t i o n o f m e d i c a t i o n w i t h ' h e a t y ' f o o d s l e a d s t o a b e l i e f t h a t a n y f o r m o f m e d i c a t i o n i s b a d f o r t h e b a b y d u r i n g p r e g n a n c y . T h e r e i s a l s o a f o l k l o r e t h a t c e r t a i n f o o d s w i l l a f f e c t t h e d e v e l o p m e n t o f t h e f e t u s . F o r e x a m p l e , f o o d s l i k e c r a b s , c u t t l e f i s h a n d c e r t a i n f i s h e s a r e b e l i e v e d t o c a u s e a b n o r m a l i t i e s i n t h e f e t u s . T h e s e a b n o r m a l i t i e s h a v e o f t e n b e e n s a i d t o r e s e m b l e t h e f e a t u r e s o f t h e s e a f o o d s t a k e n . Among t h e C h i n e s e m o t h e r s , i t i s b e l i e v e d t h a t e a t i n g m u t t o n w o u l d l e a d t o t h e c h i l d h a v i n g f i t s , a n d t a k i n g s o y a b e a n m i l k w i l l g i v e t h e m f a i r e r - l o o k i n g b a b i e s . I t i s a l s o b e l i e v e d t h a t e a t i n g ' t w i n ' f r u i t s , f o r i n s t a n c e , ' t w i n ' b a n a n a s m i g h t l e a d t o t w i n b i r t h o r a l a r g e b a b y . D i f f i -c u l t y i n d e l i v e r y h a s o f t e n b e e n i m p l i c a t e d w i t h t h i s b e l i e f . A s a c o n s e -q u e n c e , some p r e g n a n t women p r e v e n t t h e m s e l v e s f r o m e a t i n g t h e r i g h t a n d a d e q u a t e a m o u n t s o f f o o d n e c e s s a r y f o r h e a l t h y d e v e l o p m e n t o f t h e f e t u s . D i e t a r y t a b o o s a f t e r c h i l d b i r t h a l s o e x i s t among many r u r a l M a l a y m o t h e r s a n d i n d i g e n o u s t r i b e s i n M a l a y s i a ( C h e n , 1 9 7 3 ; B o l t o n , 1 9 7 2 ) . T h e f i r s t 44 d a y s a f t e r c h i l d b i r t h a r e k n o w n a s t a b o o p e r i o d w h e n a v a r i e t y o f f o o d s a r e a v o i d e d . T h e w o m a n ' s b o d y i s c o n s i d e r e d ' c o o l ' a f t e r d e l i v e r y a n d ' h o t ' f o o d s a r e a d v o c a t e d w h i l e ' c o o l i n g ' f o o d s a r e a v o i d e d . T h e ' c o o l i n g ' f o o d s i n c l u d e f r u i t s a n d v e g e t a b l e s t h a t h a v e h i g h m o i s t u r e c o n t e n t . Some o f t h e s e i n c l u d e p i n e a p p l e s , w a t e r m e l o n s , c u c u m b e r s , c i t r u s f r u i t s , p a p a y a s , a n d m o s t g r e e n l e a f y v e g e t a b l e s . I n a d d i t i o n , ' p o i s o n o u s ' f o o d s s u c h a s p r a w n s , c a t f i s h , c u t t l e f i s h a n d c o c k l e s a r e a v o i d e d . F o o d s 31 t h a t c a u s e d f l a t u l a n c e o r ' c a r r y w i n d ' , f o r e x a m p l e t a p i o c a t i p s , s w e e t p o t a t o e s , p u m p k i n s a n d j a c k f r u i t s a r e a v o i d e d . ' H e a t y ' f o o d s t h a t a r e r e c o m m e n d e d i n c l u d e p e p p e r s , c h i l l i e s , s m o k e d o r s a l t e d f i s h a n d c o f f e e ( M a n d e r s o n , 1 9 7 9 ; C h e n , 1 9 7 3 a ; W i l s o n , 1 9 7 3 ) . T h e c o n s u m p t i o n o f t h e s e f o o d i t e m s h a s r e s u l t e d i n l o w s e r u m l e v e l s o f f o l a t e , c a r o t e n e , a n d i r o n ( W i l s o n , 1 9 7 3 ) . L o w l e v e l s o f t h e s e n u t r i e n t s o c c u r g e n e r a l l y i n d e f i c i e n t d i e t s e v e n w i t h o u t t h e s e t a b o o s ( C h e n , 1 9 7 3 a ) . ( d ) S o c i o e c o n o m i c f a c t o r s T h e s o c i o e c o n o m i c f a c t o r s w h i c h h a v e b e e n a s s o c i a t e d w i t h n u t r i t i o n a l s t a t u s i n c l u d e i n c o m e l e v e l s a n d o w n e r s h i p o f p r o p e r t y ( f o r e x a m p l e a h o u s e , a g r i c u l t u r a l l a n d s , s h o p s , f i s h i n g b o a t s o r o t h e r r e s o u r c e s ) . I n a r u r a l M a l a y s i a n p o p u l a t i o n , i t i s q u i t e d i f f i c u l t t o a s s e s s t h e h o u s e h o l d i n c o m e a c c u r a t e l y b e c a u s e o f t h e r e l u c t a n c e t o d i s c l o s e s u c h i n f o r m a t i o n . I t i s , t h e r e f o r e , m o r e m e a n i n g f u l t o u s e o t h e r e s t i m a t e s t o e v a l u a t e t h e e c o n o m i c s t a t u s o f t h e m o t h e r ' s h o u s e h o l d . W a x i e r e t a l . ( 1 9 8 3 ) i n e v a l u a t i n g t h e i n c o m e l e v e l o f S r i L a n k a n m o t h e r s , u s e d e s t i m a t e s o f a m o u n t o f money s p e n t o n t h e m o s t r e c e n t p u r c h a s e o f f o o d f o r t h e f a m i l y . T h i s i n f o r m a t i o n , t o g e t h e r w i t h t h e f r e q u e n c y o f f o o d p u r c h a s e d i n a w e e k w o u l d r e f l e c t money s p e n t o n f o o d p e r m o n t h . The a m o u n t o f money a v a i l a b l e f o r f o o d a n d t h e f r e q u e n c y o f f o o d p u r c h a s e d a l s o i n d i c a t e t h e a m o u n t o f p o o l e d c a s h a v a i l a b l e i n t h e h o u s e h o l d . O t h e r v a r i a b l e s a s s o c i a t e d w i t h s o c i o e c o n o m i c s t a t u s a r e e d u c a t i o n a l l e v e l a n d o c c u p a t i o n . E d u c a t i o n l e v e l i s u s u a l l y a s s e s s e d b y t h e y e a r s o f f o r m a l s c h o o l i n g . I n c o m e i s n o t a l w a y s d e t e r m i n e d b y e d u c a t i o n a l l e v e l s s i n c e some h i g h l y p a i d j o b s d o n o t r e q u i r e h i g h l e v e l s o f e d u c a t i o n . 32 F o r e x a m p l e , a t e a c h e r who i s u s u a l l y m o r e e d u c a t e d t h a n a f i s h e r m a n d o e s n o t n e c e s s a r i l y e a r n m o r e i n c o m e p e r m o n t h t h a n t h e f i s h e r m a n . T h e a b o v e s o c i o - c u l t u r a l f a c t o r s , t o g e t h e r w i t h t h e i n h i b i t o r y f a c t o r s t o w a r d s i r o n a b s o r p t i o n m e n t i o n e d e a r l i e r a g g r a v a t e t h e a n e m i c c o n d i t i o n i n p r e g n a n c y . F a c t o r s t h a t h a v e b e e n a s s o c i a t e d w i t h a n e m i a i n c l u d e l o w i n c o m e l e v e l s , m i n i m a o w n e r s h i p o f p r o p e r t y o r r e s o u r c e s , l o w e d u c a t i o n a n d p o o r o c c u p a t i o n o f t h e m o t h e r a n d h e r f a m i l y ( O n g , 1 9 7 3 ; L o u r d e n a d i n , 1 9 6 9 ) . D . I n t e r v e n t i o n T e c h n i q u e s - I r o n S u p p l e m e n t a t i o n I t i s e v i d e n t f r o m t h e many r e p o r t s r e v i e w e d e a r l i e r t h a t i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a a n d a d e f i c i e n c y o f o t h e r h e m o p o i e t i c n u t r i e n t s i s a n a t i o n w i d e p r o b l e m i n M a l a y s i a . I t h a s b e e n a m a j o r c o n c e r n t o t h e M i n i s t r y o f H e a l t h o f M a l a y s i a , a n d a l s o a c o n c e r n o f WHO i n o t h e r d e v e l o p -i n g c o u n t r i e s , t o d e v e l o p w a y s a n d mean s o f d e a l i n g w i t h t h i s s i t u a t i o n . One o r m o r e i n t e r v e n t i o n t e c h n i q u e s h a v e b e e n i m p l e m e n t e d . Some o f t h e s e a r e : i ) t h e r a p e u t i c s u p p l e m e n t a t i o n w i t h h e m o p o i e t i c n u t r i e n t ( s ) , i i ) r e d u c i n g n u t r i e n t l o s s e s b y e r a d i c a t i o n o f h o o k w o r m a n d m a l a r i a l p a r a s i t e s , a n d i i i ) n u t r i t i o n a d v i c e t o p r e g n a n t women . H o w e v e r , M a l a y s i a h a s n o t l a u n c h e d a n y i r o n f o r t i f i c a t i o n p r o g r a m m e i n f o o d s l i k e s a l t , a s w a s d o n e i n I n d i a ( W o r k i n g G r o u p , I n d i a , 1 9 8 2 ) , i r o n f o r t i f i e d s u g a r i n V e n e z u e l a ( L a y r i s s e e t a l . , 1 9 7 6 ) , a n d f i s h s a u c e i n T h a i l a n d ( G a r b y a n d A r e k u l , 1 9 7 4 ) . F o o d f o r t i f i c a t i o n w i t h i r o n h a s b e e n p r o p o s e d b y F i n c h a n d M o n s o n ( 1 9 7 2 ) a s a m e t h o d t o i m p r o v e t h e i r o n b a l a n c e i n women a n d c h i l d r e n . 33 1 . D e f i n i t i o n o f i r o n s u p p l e m e n t a t i o n I r o n s u p p l e m e n t a t i o n i s a t e r m u s e d w h e n e x t r a a m o u n t s o f i r o n a r e g i v e n i n m e d i c i n a l f o r m s e i t h e r o r a l l y a s a t a b l e t o r a m i x t u r e , o r p a r e n -t e r a l l y b y i n j e c t i o n . S u p p l e m e n t a t i o n i s u s u a l l y e m p l o y e d w h e n l a r g e d e f i c i e n c i e s o f i r o n h a v e t o b e c o r r e c t e d i n a r e l a t i v e l y s h o r t p e r i o d o f t i m e , a s s e e n i n a c u t e c a s e s o f a n e m i c p r e g n a n t w o m e n . I n c a s e s w h e r e t h e s u p p l e m e n t a t i o n i s g i v e n o n a l o n g t e r m b a s i s , i t i s c a l l e d p r o p h y l a c t i c . 2 . T y p e s o f s u p p l e m e n t s ( a ) O r a l i r o n T h e u s e o f o r a l i r o n t a b l e t s e e m s t o b e t h e c h e a p e s t m e t h o d o f c o r r e c t i n g a n e m i a . I n a d d i t i o n , i t s h o u l d be g i v e n r o u t i n e l y t o m o s t p r e g n a n t m o t h e r s t o p r e v e n t a n e m i a f r o m o c c u r r i n g ( M c F e e , 1 9 7 3 ) . T h e r e a r e many o r a l i r o n s u p p l e m e n t p r e p a r a t i o n s . S t a n d a r d f o r m s i n c l u d e f e r r o u s s u l f a t e , f e r r o u s g l u c o n a t e , a n d f e r r o u s f u m a r a t e . E a c h o f t h e s e h a s a c e r t a i n a m o u n t o f i r o n a n d t h e a m o u n t a b s o r b e d i s d e p e n d e n t o n n e e d s . G e n e r a l l y , t h e d e g r e e o f a b s o r p t i o n f r o m t h e s e i n o r g a n i c s o u r c e s i s h i g h e r t h a n f r o m d a i l y f o o d i n t a k e , e s p e c i a l l y i n i r o n d e f i c i e n t s t a t e s . A n a v e r a g e o f a b o u t 25% o f i r o n a b s o r p t i o n h a s b e e n o b s e r v e d f r o m t h e o r a l i r o n s u p p l e m e n t s ( G o o d m a n a n d G i l m a n , 1 9 7 0 ) . G a s t r o i n t e s t i n a l i r r i t a t i o n t o o r a l i r o n o c c u r s i n a s m a l l p e r c e n t a g e o f p a t i e n t s ( H a l l b e r g e t a l . , 1 9 6 6 ) . T h e s y m p t o m d i s a p p e a r s w h e n t h e c o n -c e n t r a t i o n o f t a b l e t a n d t h e a m o u n t c o n s u m e d a r e r e d u c e d . I r o n d e f i c i e n c y a n e m i a i s e f f e c t i v e l y t r e a t e d b y g i v i n g 3 0 0 mg f e r r o u s s u l f a t e ( 6 0 mg o f i r o n ) t h r e e t i m e s d a i l y o r a n a p p r o p r i a t e d o s a g e o f o t h e r f e r r o u s s a l t s w h i c h p r o v i d e a n e q u i v a l e n t a m o u n t o f e l e m e n t a l i r o n . T h e r e a r e many o t h e r p r e p a r a t i o n s i n w h i c h i r o n i s c o m b i n e d w i t h o t h e r s u b s t a n c e s , f o r e x a m p l e , m o l y b d e n u m o r v i t a m i n C w i t h a s l o w r e l e a s e o f i r o n f o r b e t t e r a b s o r p t i o n . 3 4 F o r p u b l i c h e a l t h p u r p o s e s , t h e s e may be e x p e n s i v e t o p r o v i d e . F o r p r o p h y l a x i s d u r i n g p r e g n a n c y , o n e o f t h e s t a n d a r d f o r m s o f i r o n s h o u l d be p r e s c r i b e d . M c F e e ( 1 9 7 3 ) s t a t e d t h a t 60 mg c o n s u m e d d a i l y e v e n d u r i n g t h e l a t t e r h a l f o f p r e g n a n c y c a n p r e v e n t i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a . ( b ) P a r e n t e r a l i r o n P a r e n t e r a l i r o n i s o f t e n u s e d w h e n i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a i s f i r s t d i s c o v e r e d d u r i n g t h e l a s t f e w w e e k s o f p r e g n a n c y o r w h e n t h e p a t i e n t c a n n o t t a k e o r a l i r o n f o r m e d i c a l r e a s o n s . T h e r e a r e t h r e e t y p e s o f p a r e n t e r a l i r o n a v a i l a b l e . T h e f i r s t o n e i s i r o n - d e x t r a n ( I m f e r o n ) w h e r e i r o n i s b o u n d t o d e x t r a n , a l a r g e m o l e c u l a r w e i g h t c o l l o i d , s o t h a t v e r y l i t t l e f r e e i r o n i s p r e s e n t i n t h e p r e p a r a t i o n . T h e s e c o n d i s i r o n -s o r b i t e x ( J e c t o f e r ) w h e r e i r o n i s b o u n d t o a s m a l l e r m o l e c u l e a n d i s l e s s s t a b l e s o t h a t s i g n i f i c a n t a m o u n t s o f i r o n a r e i n t h e f r e e i o n i c f o r m s . The t h i r d p a r e n t e r a l i r o n i s d e x t r i f e r r i n ( A s t r a f e r ) , a n i r o n c a r b o h y d r a t e c o m p l e x t h a t i s n e u t r a l i n r e a c t i o n a n d d o e s n o t i r r i t a t e t h e v a s c u l a r i n t i m a . The f i r s t t w o f o r m s c o n t a i n 5 0 0 mg o f i r o n p e r mL; A s t r a f e r h a s 20 mg p e r m L . I m f e r o n may b e g i v e n i n t r a m u s c u l a r l y o r i n t r a v e n o u s l y , w h e r e a s J e c t o f e r a n d A s t r a f e r s h o u l d b e u s e d o n l y i n t r a v e n o u s l y . I m f e r o n h a s a l o n g e r a n d w i d e r c l i n i c a l u s e t h a n J e c t o f e r a n d A s t r a f e r ( M c F e e , 1 9 7 3 ) . I r o n s u p p l e m e n t a t i o n d u r i n g p r e g n a n c y w i l l p r e v e n t m o s t i r o n d e f i c i e n -c y a n e m i a f r o m o c c u r r i n g . A s e r i e s o f s t u d i e s i n t h e U n i t e d S t a t e s o f A m e r i c a , C a n a d a , E n g l a n d a n d I n d i a h a v e a l l s h o w n t h a t s u p p l e m e n t a l i r o n p r o v i d e d h e m a t o l o g i c n o r m a l c y i n t h e v a s t m a j o r i t y o f p r e g n a n t women ( C h a n a r i n a n d R o t h m a n , 1 9 7 1 ; I y e n g a r a n d A p t e , 1 9 7 0 ; d e L e e u w e t a l . , 1 9 6 6 ; H o l l y , 1 9 5 5 ) . I n M a l a y s i a , i m p r o v e m e n t i n h e m o g l o b i n l e v e l s w e r e o b s e r v e d 3 5 among p r e g n a n t women g i v e n t o t a l d o s e i n f u s i o n o f i m f e r o n ( K u a h , 1 9 7 2 ) . T h e s e f i n d i n g s t o g e t h e r w i t h n u m e r o u s o t h e r s t h r o u g h o u t t h e w o r l d h a v e c o n c l u s i v e l y d e m o n s t r a t e d t h e v a l u e o f i r o n s u p p l e m e n t a t i o n i n t h e p r e v e n -t i o n o f a n e m i a , p r o v i d e d t h a t t h e s e a n e m i c women t a k e t h e i r s u p p l e m e n t s a s p r e s c r i b e d . 3 . C o m p l i a n c e w i t h i r o n s u p p l e m e n t s I t h a s b e e n m e n t i o n e d i n t h e f i r s t c h a p t e r t h a t r o u t i n e i r o n s u p p l e -m e n t s h a v e b e e n g i v e n f r e e t o a l l p r e g n a n t m o t h e r s a t t e n d i n g a l l h e a l t h c e n t e r s i n M a l a y s i a s i n c e t h e m i d - s i x t i e s . H o w e v e r , a n e m i a i s s t i l l p r e v a l e n t t o d a y . T h i s c o u l d b e t h e r e s u l t o f v a r i o u s f a c t o r s , b u t n o s t u d i e s h a v e b e e n d o n e t o r u l e o u t t h e f a c t t h a t t h e s e m o t h e r s a r e n o t c o m p l y i n g w i t h t h i s s u p p l e m e n t a t i o n p r o g r a m . J a c k s o n a n d L a t h a m ( 1 9 8 2 ) a n d B a s u e t a l . ( 1 9 7 3 ) c o n f i r m e d t h e s i g n i -f i c a n c e o f i r o n t h e r a p y i n i n c r e a s i n g t h e h e m o g l o b i n l e v e l o f p r e g n a n t women i n W e s t A f r i c a a f t e r 4 t o 12 w e e k s o f i n t e r v e n t i o n . T h e p e r c e n t a g e o f a n e m i c m o t h e r s was r e d u c e d f r o m 78% t o 45% o v e r t h e 12 w e e k s o f s u p p l e -m e n t a t i o n . The f a i l u r e o f 45% o f t h e s e women t o i m p r o v e t h e i r i r o n s t a t u s wa s a t t r i b u t e d t o t h e s h o r t d u r a t i o n o f i r o n t h e r a p y . H o w e v e r , M c F e e ( 1 9 7 3 ) s u g g e s t e d a r e s p o n s e t o i r o n s u p p l e m e n t a t i o n a f t e r 4 t o 6 w e e k s . T h e r e f o r e , i n t h e f o r m e r s t u d y , i t c o u l d h a v e b e e n p o s s i b l e t h a t n o n -c o m p l i a n c e b y t h e s e m o t h e r s w i t h i r o n s u p p l e m e n t a t i o n c o u l d h a v e e x i s t e d . R o s s e t a l^. ( 1 9 8 1 ) d i s p u t e d t h e a b o v e f a c t b y s t a t i n g t h a t i r o n p r o p h y l a x i s d i d n o t l e a d t o a n i n c r e a s e i n h e m o g l o b i n v a l u e s i n h i s s t u d y o n i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a among t h e p r e g n a n t b l a c k p o p u l a t i o n i n t h e D u r b a n a r e a . I r o n d e f i c i e n c y wa s n o t a common p r o b l e m among t h e p r e g n a n t b l a c k p o p u l a t i o n t h e r e , s i n c e t h e p r e v a l e n c e wa s o n l y 10%. I t w a s t h e r e f o r e , 36 observed that hemoglobin level failed to increase. The author f e l t that these anemic pregnant women, knowing that their anemic condition was not considered a major problem did not comply s t r i c t l y with the iron supplement prescriptions. As a result, no significant increase in their hemoglobin levels was observed. A similar finding regarding failure of hematinics to improve the hemoglobin status due to suspected noncompliance was reported in 77 urban Zambian pregnant mothers (Jenkinson, 1975). In most cases, regardless of how the hematinics are given, the anemic mothers would respond to the supplements within 4-6 weeks. A reticulocyte increase i s seen within one week and over the next few weeks the hemoglobin levels rise to normal (McFee, 1973). The degree of response to supplemen-tation both in reticulocytosis and rise in hemoglobin is more marked in severe anemic conditions. If the anemic mother does not respond to the supplements, she should be evaluated with regards to causation. Anemia as a result of causes other than iron deficiency i s li k e l y to exist (Reed, 1969; Wintrobe, 1967). (a) Measures of compliance and demographic characteristics The validity of the measure of compliance is important especially when one wishes to prove that the anemia is due to noncompliance. Both objective and subjective measures have been used. Marston (1970) explained that the objective measures of compliance was a more reliable method in evaluating compliance; for example, the excretion test and p i l l counts compared to subjective reports. Regardless of whichever method is chosen one should remember that each method has i t s own merits and p i t f a l l s . Even the p i l l counts and the excretion tests could give inaccurate results i f not properly done. For example, insufficient replication might not give 37 a v a l i d m e a s u r e o f c o m p l i a n c e . W h e r e a s , i n t h e s u b j e c t i v e m e a s u r e o f c o m p l i a n c e s p e c i f i c q u e s t i o n s c o u l d b e a s k e d t o d e f i n e t h e c h a r a c t e r i s t i c s s t r o n g l y a s s o c i a t e d w i t h c o m p l i a n c e . T h i s c o u l d p r o v e t o b e a m u c h m o r e r e w a r d i n g a n d s i m p l e r t a s k . T h e r e a r e some i n c o n s i s t e n c i e s i n t h e l i t e r a t u r e r e g a r d i n g a s s o c i a -t i o n s b e t w e e n c o m p l i a n c e b e h a v i o r a n d s e x , a g e , m a r i t a l s t a t u s , s o c i o -e c o n o m i c o r e d u c a t i o n a l l e v e l o f t h e p a t i e n t s . F o r i n s t a n c e , B l a c k w e l l ( 1 9 7 3 ) r e p o r t e d t h a t e r r o r s i n c o m p l i a n c e o f t e n o c c u r a t e x t r e m e s o f a g e , n a m e l y y o u n g a n d g e r i a t r i c p a t i e n t s , d u e t o p r o b l e m s i n s w a l l o w i n g a n d f o r g e t f u l n e s s . R e g a r d i n g g e n d e r , women u n d e r t h e a g e o f 30 y e a r s t e n d t o n e g l e c t t h e i r m e d i c a t i o n t w i c e a s o f t e n a s men i n t h e same a g e g r o u p . F o r g e t f u l n e s s a n d n o n m o t i v a t i o n h a v e b e e n r e p o r t e d i n o t h e r s t u d i e s ( M c F e e , 1 9 7 3 ) . O t h e r f a c t o r s i n c l u d i n g p s y c h o l o g i c a l , e n v i r o n m e n t a l , c h a r a c t e r i s -t i c s o f t h e r e g i m e n a n d p a t i e n t - p h y s i c i a n i n t e r a c t i o n h a v e b e e n r e l a t e d t o n o n c o m p l i a n c e ( G i l l u m a n d B a r s k y , 1 9 7 4 ) . ( b ) H e a l t h p r o b l e m s r e l a t e d t o i n g e s t i o n o f i r o n s u p p l e m e n t s T h e f a i l u r e t o t a k e i r o n t a b l e t s e i t h e r d u e t o n a u s e a a n d v o m i t i n g , g a s t r o i n t e s t i n a l i n t o l e r a n c e t o o r a l i r o n o r s i m p l e f o r g e t f u l n e s s i s c o n s i d e r e d a f r e q u e n t f a c t o r i n u n r e s p o n s i v e a n e m i a o f p r e g n a n c y ( M c F e e , 1 9 7 3 ) . T h u s , i m m e d i a t e m e a s u r e s t o o v e r c o m e t h e p r o b l e m m u s t b e t a k e n t o make t h e p a t i e n t s w e l l e n o u g h t o t a k e t h e o r a l s u p p l e m e n t s . ( c ) E d u c a t i o n a l b a c k g r o u n d o f t h e p a t i e n t I t h a s b e e n r e p o r t e d t h a t p o o r c o m p l i a n c e o c c u r s m o r e i n t h o s e who a r e l e s s e d u c a t e d , p o o r e r , o r h a v e l a n g u a g e p r o b l e m s . M a r s t o n ( 1 9 7 0 ) r e p o r t e d t h a t g o o d c o m p l i a n c e wa s a s s o c i a t e d w i t h t h e m i d d l e c l a s s , w e l l e d u c a t e d 38 a n d C a u c a s i a n g r o u p o f p e o p l e . T h e s e a t t r i b u t e s w e r e s a i d t o t y p i f y t h e p a t i e n t s m o s t l i k e l y t o f o l l o w t h e i n s t r u c t i o n s g i v e n . ( d ) P a t i e n t - p h y s i c i a n r e l a t i o n s h i p T h e p a t i e n t ' s r e l a t i o n t o t h e p h y s i c i a n a n d t h e way s h e r e c e i v e d t h e e x p l a n a t i o n o f t h e t r e a t m e n t c a n h a v e p o w e r f u l c o n s e q u e n c e s o n c o m p l i a n c e . The a u t h o r h a s o b s e r v e d t h a t c o m p l i a n c e i s b e t t e r i n p r i v a t e p r a c t i c e t h a n i n g o v e r n m e n t c l i n i c s . T h i s i s t r u e i n M a l a y s i a , e s p e c i a l l y w h e n t h e p r i v a t e p r a c t i c e i s a v e r y c o m p e t i t i v e e n t e r p r i s e , a n d t h e p h y s i c i a n s do n o t w a n t t o l o s e t h e i r p a t i e n t s . S o m e t i m e s , b y c o n v i n c i n g t h e p a t i e n t s t h a t t h e y a r e p r e s c r i b e d t h e b e s t p r e p a r a t i o n s o r m e d i c a t i o n , t h e p a t i e n t s f e e l t h a t t h e m e d i c a t i o n h a s s u p e r i o r q u a l i t y , a s c o m p a r e d t o t h e g o v e r n -m e n t ' s s u p p l y , e v e n t h o u g h t h e b a s i c p r e p a r a t i o n s a r e t h e s a m e . A n o t h e r f a c t o r w h i c h s h o u l d n o t b e o v e r l o o k e d i s c o s t o f t h e m e d i c i n e . I n t h e p r i v a t e c l i n i c s , t h e p a t i e n t s a r e p a y i n g f o r t h e p r e s c r i p t i o n s a n d p i l l s a n d , t h e r e f o r e , t h e y v a l u e t h e m m o r e a n d c o m p l i a n c e t e n d t o b e b e t t e r . A t t h e g o v e r n m e n t c l i n i c s o r h o s p i t a l s , t h e m e d i c a t i o n i s o f t e n g i v e n f r e e a n d t h e p a t i e n t s t e n d t o p l a c e l e s s v a l u e o n a n d p a y l e s s a t t e n t i o n t o t h e s u p p l e m e n t s . D a v i e s ( 1 9 6 8 ) i n h i s s t u d y o n v a r i a t i o n s i n p a t i e n t s ' c o m p l i a n c e w i t h d o c t o r ' s a d v i c e r e p o r t e d t h a t 37% o f t h e p a t i e n t s d i d n o t c o m p l y . He f i r s t made t h e a s s u m p t i o n s t h a t p a t i e n t s h a v e s o m e t h i n g i n common , n a m e l y a n a i l m e n t o r c o n d i t i o n t h a t r e q u i r e s t h e m t o s e e a d o c t o r . A f t e r b e i n g t o l d o f t h e r e g i m e n , p a t i e n t s d i s c u s s e d t h e d o c t o r ' s a d v i c e o n t h e v a l u e o f t h e r e g i m e n w i t h f r i e n d s o r o t h e r i n f l u e n t i a l p e r s o n s , r e l a t i v e s a n d a s s o c i a t e s . S u c h i n t e r a c t i o n s w i t h t h e d o c t o r - p a t i e n t r e l a t i o n s h i p p r o d u c e d p a t t e r n s o f c o m p l i a n c e w i t h d o c t o r s ' o r d e r s . 3 9 D a v i e s ( 1 9 6 8 ) i n h i s s t u d y u s e d a n i n d e x o f c o m p l i a n c e b y i n t e g r a t i n g o r m a k i n g a c o m p o s i t e o f t h r e e f a c t o r s , n a m e l y , p a t i e n t ' s p e r c e p t i o n o f c o m p l i a n c e b e h a v i o r , d o c t o r ' s p e r c e p t i o n o f c o m p l i a n c e b e h a v i o r a n d i n d e p e n d e n t r e v i e w o f p a t i e n t ' s m e d i c a l r e c o r d s . W e i g h t e d a v e r a g e s w e r e u s e d t o m e a s u r e c o m p l i a n c e s c o r e s . The r e s u l t i n d i c a t e d t h a t c o m m u n i c a t i o n b e t w e e n d o c t o r a n d p a t i e n t s wa s n e c e s s a r y f o r p o s i t i v e c o m p l i a n c e . S t i m s o n ( 1 9 7 2 ) u s e d t h e w o r d ' d e f a u l t e r * a s b e i n g a n o n c o m p l i e r t o d o c t o r ' s o r d e r s . He s t a t e d t h a t i n t h e u s e o f m e d i c a t i o n , t h e p a t i e n t i s t h e d e c i s i o n m a k e r l i v i n g i n a c u l t u r e f r o m w h i c h h e i s r e c e i v i n g i n f o r m a t i o n a b o u t h e a l t h a n d d i s e a s e . ( e ) P r e s e n c e o f c u l t u r a l b e l i e f s I t h a s b e e n m e n t i o n e d e a r l i e r t h a t i n t h e M a l a y s i a n c u l t u r e , t h e e x i s t e n c e o f t h e ' h o t ' a n d ' c o l d ' t h e o r y o f f o o d h a s b e e n w e l l e s t a b l i s h e d ( M a n d e r s o n , 1 9 7 9 ; C h e n , 1 9 7 3 a ) . T h e b o d y o f t h e p r e g n a n t woman i s c o n s i -d e r e d ' h o t ' a n d e v e n t h o u g h ' h o t ' f o o d s c a n b e e a t e n , t o o m u c h i s c o n s i d e r -e d h a r m f u l ( M a n d e r s o n , 1 9 7 9 ) . A s i m i l a r f i n d i n g h a s b e e n o b s e r v e d i n p r e g -n a n t I n d i a n women i n I n d i a ( N i c h t e r a n d N i c h t e r , 1 9 8 3 ) . T h e a s s o c i a t i o n o f m e d i c a t i o n a s b e i n g ' h e a t y ' a n d h a r m f u l t o t h e f e t u s h a s a l s o b e e n o b s e r v e d i n t h e M a l a y c u l t u r a l p r a c t i c e s d u r i n g p r e g n a n c y . O t h e r c u l t u r e s h a v e a l s o r e p o r t e d a s i m i l a r b e l i e f . I t wa s r e p o r t e d t h a t P u e r t o R i c a n p a t i e n t s w h e n a d m i n i s t e r e d v i t a m i n s o r o t h e r ' h o t ' m e d i c a t i o n s l i k e a s p i r i n o r c o d - l i v e r o i l t e n d t o n e u t r a l i z e t h e s e m e d i c a t i o n s w i t h ' c o o l ' s u b s t a n c e s l i k e f r u i t j u i c e s o r m i l k o f m a g n e s i a ( H a r w o o d , 1 9 7 1 ) . T h e r e f o r e , f r o m t h e s e o b s e r v a -t i o n s , t h e c o n c e p t o f t h e i r o n s u p p l e m e n t s b e i n g ' h o t ' o r ' h e a t y ' t o t h e p r e g n a n t m o t h e r c o u l d a f f e c t t h e c o m p l i a n c e . 40 ( f ) D u r a t i o n o f t h e t h e r a p y I n a d d i t i o n t o a l l t h e a b o v e f a c t o r s , i t wa s o b s e r v e d t h a t t h e l e n g t h o f t i m e o r d u r a t i o n t h a t a p a t i e n t h a s t o be m a i n t a i n e d u n d e r a t r e a t m e n t c a n i n f l u e n c e c o m p l i a n c e ( B o n n a r , 1 9 6 9 ) . A n t e n a t a l women w i t h p r e s c r i p -t i o n s f o r i r o n s u p p l e m e n t s w e r e s t u d i e d . A t t h e e n d o f t w o m o n t h s , i t was f o u n d t h a t 32% o f t h e s e p r e g n a n t women d i d n o t t a k e t h e i r o n t a b l e t s f o r t h e t r e a t m e n t o f i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a . I t was a l s o r e p o r t e d t h a t t h e s u b j e c t s b e c a m e l e s s c o o p e r a t i v e a s t h e p r e g n a n c y a d v a n c e d ( B o n n a r , 1 9 6 9 ) . I t a p p e a r s t h a t l o n g e r d u r a t i o n o f t h e r a p y r e d u c e s c o m p l i a n c e t o m e d i c a t i o n . ( g ) P a t i e n t ' s c o m p r e h e n s i o n o f t h e t h e r a p y A c l e a r e x p l a n a t i o n o f t h e t r e a t m e n t t o t h e p a t i e n t b e f o r e p r e s c r i b i n g t h e m e d i c a t i o n i s i m p o r t a n t f o r t h e p a t i e n t t o u n d e r s t a n d t h e i l l n e s s a n d i t s p r o b a b l e c o n s e q u e n c e s s o t h a t t h e t r e a t m e n t a p p e a r s l o g i c a l a n d a c c e p t a b l e . F o r e x a m p l e , t h e m o s t f r e q u e n t r e a s o n s g i v e n f o r n o t t a k i n g p e n i c i l l i n i n o n e s t u d y w e r e t h a t t h e p a t i e n t f e l t w e l l , f a i l u r e t o u n d e r s t a n d t h e p u r p o s e o f t h e t r e a t m e n t , c a r e l e s s n e s s a n d i n s u f f i c i e n t m o n e y . T h e s e r e a s o n s s u g g e s t a f a i l u r e of - c o m m u n i c a t i o n b e t w e e n t h e p h y s i c i a n a n d p a t i e n t ( M o h l e r e t a J . , 1 9 5 5 ) . U n t e r h a u l t e r ( 1 9 7 9 ) s u p p o r t e d t h i s a s p e c t o f n o n c o m p l i a n c e , w h i c h he f o u n d was r e l a t e d t o t h e l a c k o f u n d e r s t a n d i n g b y t h e p a t i e n t a b o u t t h e d i s e a s e s . O t h e r f a c t o r s l e a d i n g t o n o n - c o m p l i a n c e i n c l u d e c r o w d e d c l i n i c s , l a c k o f c o n t i n u i t y o f m e d i c a l c a r e , a n d f a i l u r e t o p r o v i d e a d e q u a t e h e a l t h e d u c a t i o n . I t s h o u l d n o t b e o v e r l o o k e d t h a t b a r r i e r s l i k e l a n g u a g e a n d r a c e a r e i m p o r t a n t v a r i a b l e s w h i c h m u s t b e t a k e n i n t o a c c o u n t when s t u d y i n g c o m p l i a n c e . 41 The r e v i e w h a s c o v e r e d some o f t h e p o s s i b l e f a c t o r s t h a t c a n i n f l u e n c e t h e c o m p l i a n c e c h a r a c t e r i s t i c s o f a p a t i e n t w i t h m e d i c a t i o n . H o w e v e r , o t h e r f a c t o r s c o n t r i b u t i n g t o a n e m i a n a m e l y , p o o r a c c e s s i b i l i t y t o h e a l t h c a r e , e n v i r o n m e n t a l s a n i t a t i o n a n d d i s e a s e c o n t r o l , a n d m u l t i p a r i t y h a v e t o b e c o n s i d e r e d a s w e l l . E . H e a l t h R e l a t e d F a c t o r s i n I r o n D e f i c i e n c y A n e m i a 1 . A c c e s s i b i l i t y o f h e a l t h c a r e M a l a y s i a h a s o n e o f t h e w o r l d ' s b e s t a n d f r e e p r i m a r y h e a l t h c a r e o r g a n i z a t i o n s i n t h e f o r m o f r u r a l p r i m a r y h e a l t h c e n t e r s , v i l l a g e h e a l t h w o r k e r s a n d o t h e r f a c i l i t i e s . I n 1 9 5 7 , t h e g o v e r n m e n t b e g a n a m a j o r d r i v e t o p r o v i d e p r i m a r y h e a l t h c a r e f o r m o t h e r s a n d c h i l d r e n i n t h e r u r a l a r e a s o f t h e c o u n t r y . The b a s i c r u r a l h e a l t h p l a n c a l l e d f o r o n e h e a l t h u n i t f o r e v e r y 5 0 , 0 0 0 o f r u r a l p o p u l a t i o n . The u n i t i s made u p o f o n e m a i n h e a l t h c e n t e r , f o u r h e a l t h s u b c e n t e r s a n d 20 m i d w i f e s t a t i o n s ( C h e n , 1 9 7 3 b ) . D u r i n g t h e 1 9 7 0 ' s t h e t h r e e - t i e r s y s t e m , n a m e l y , m a i n h e a l t h c e n t e r , s u b -h e a l t h c e n t e r a n d m i d w i f e s t a t i o n s , w a s c o n v e r t e d t o t h e t w o - t i e r s y s t e m b y u p g r a d i n g m i d w i f e c l i n i c s t o v i l l a g e c l i n i c s ( K l i n i k d e s a ) t o s e r v e 4 , 0 0 0 p e o p l e . T h i s t w o - t i e r s y s t e m wa s d e s i g n e d t o i m p r o v e t h e q u a l i t y o f c a r e t h r o u g h a w i d e r c o v e r a g e o f t h e p o p u l a t i o n a n d b e t t e r s u p e r v i s i o n o f m e d i c a l s t a f f . T h e p r i m a r y a i m o f s u p p l y i n g t h e s e e x c e l l e n t h e a l t h c a r e f a c i l i t i e s , l o c a t e d i n r u r a l a r e a s , was t o p r o v i d e h e a l t h c a r e t o t h e s e v u l n e r a b l e g r o u p s o f p e o p l e . W h e t h e r t h e s e s e r v i c e s a r e b e i n g f u l l y u s e d i s s t i l l q u e s t i o n a b l e ( M a c k a y , 1 9 8 1 ) . T h e r e a r e many s i t u a t i o n s i n d e v e l o p i n g c o u n t r i e s w h e r e t h e p r i m a r y h e a l t h c a r e f a c i l i t i e s a r e e x c e l l e n t b u t 42 g r o s s l y u n d e r u s e d . I n M a l a y s i a , some m e d i c a l o f f i c e r s a d m i t t h a t t h e p e o p l e j u s t d o n o t t u r n u p f o r r o u t i n e m e d i c a l e x a m i n a t i o n s . T h i s i m p l i e s t h a t t h e f e l t n e e d f o r m e d i c a l s e r v i c e s a r e j u s t h y p o t h e t i c a l . P e r h a p s , t h e p e o p l e n e e d c u r e f o r t h e i r a i l m e n t s r a t h e r t h a n r o u t i n e m e d i c a l e x a m i n a t i o n s . The p r o b a b l e s o l u t i o n i s t o p r o v i d e t h e m o t h e r s w i t h h e a l t h e d u c a t i o n a s w e l l . I t i s i m p e r a t i v e t h a t h e a l t h e x t e n s i o n s e r v i c e s b e s t r e n g t h e n e d t o c o m p l e m e n t t h e h e a l t h c a r e s e r v i c e s i n e x i s t e n c e i n t h e c o u n t r y . I n a n y c a s e , t h e i m p a c t o n c o n t r i b u t i o n o f t h e s e h e a l t h c a r e c e n t e r s o n t h e r u r a l p o p u l a t i o n , w h i c h c o m p r i s e s a b o u t 73% o f t h e t o t a l M a l a y s i a n p o p u l a t i o n , h a s p r o d u c e d some s i g n i f i c a n t c h a n g e s . I n f a n t m o r t a l i t y h a s d r o p p e d f r o m 76 t o 4 0 p e r 1 , 0 0 0 l i v e b i r t h s b e t w e e n 1957 t o 1 9 7 2 . D u r i n g t h e same p e r i o d , t h e d e c r e a s e i n m a t e r n a l m o r t a l i t y r a t e was f r o m 3 . 2 t o 1 . 1 p e r 1 , 0 0 0 l i f e b i r t h s ( C h e n , 1 9 7 7 ) . 2 . E n v i r o n m e n t a l s a n i t a t i o n a n d d i s e a s e c o n t r o l P o o r e n v i r o n m e n t a l s a n i t a t i o n f a v o r s d i s e a s e t r a n s m i s s i o n . D i s e a s e c a n b e t r a n s f e r r e d t h r o u g h w a t e r , f o o d s , a i r a n d v e c t o r s . To e n s u r e t h a t t h e e n v i r o n m e n t i s h e a l t h y , w a t e r s h o u l d be s a f e f o r d r i n k i n g a n d o t h e r h o u s e h o l d p u r p o s e s , f o o d s h o u l d b e f r e e f r o m p a t h o g e n i c b a c t e r i a a n d p a r a s i t e s a n d a i r s h o u l d n o t b e p o l l u t e d o r c o n t a m i n a t e d w i t h d i s e a s e a g e n t s o r v e c t o r s l i k e h o u s e f l i e s a n d m o s q u i t o e s . The r e m o v a l o f d i s e a s e a g e n t s a n d v e c t o r s f r o m t h e e n v i r o n m e n t , f o o d a n d w a t e r l o w e r s i n f e c t i o n a n d i n f e s t a t i o n . T h e r e d u c t i o n o f i n f e c t i o n a n d i n f e s t a t i o n i n t h e p r e g n a n t m o t h e r s , w o u l d h e l p b r e a k t h e a n e m i a c y c l e a n d t h u s r e d u c e t h e i n c i d e n c e o f a n e m i a a n d m a l n u t r i t i o n . T h i s w i l l g i v e t h e m o t h e r s a c h a n c e t o i m p r o v e t h e i r h e a l t h a n d n u t r i t i o n a l s t a t u s . Some 4 3 i m p o r t a n t d i s e a s e s t h a t w o u l d a f f e c t t h e h e m a t o l o g i c a l s t a t u s o f t h e s e m o t h e r s i n c l u d e m a l a r i a , h o o k w o r m , b a c t e r i a l i n f e c t i o n s o r n u t r i t i o n a l d e f i c i e n c y d i s e a s e s . T h e r e f o r e , t h e r o l e o f g o o d e n v i r o n m e n t a l h e a l t h a n d s a n i t a t i o n i s i n p r o t e c t i n g t h e c o m m u n i t y i n c l u d i n g t h e s e v u l n e r a b l e m o t h e r s f r o m b e i n g i n f e c t e d a n d i n f e s t e d w i t h d i s e a s e a g e n t s . T h i s w i l l r e s u l t i n t h e a b s e n c e o f h e m o l y s i s a n d c h r o n i c l o s s o f b l o o d c a u s e d b y t h e d i s e a s e a g e n t s . ( a ) S ewage d i s p o s a l a n d w a t e r s u p p l y U n s a n i t a r y c o n d i t i o n s s u c h a s c o n t a m i n a t i o n o f f o o d , w a t e r o r s o i l s w i t h human w a s t e c a u s e d v a r i o u s f e c a l l y t r a n s m i t t e d d i s e a s e s . I f w a t e r a n d f o o d a r e n o t s a f e f o r c o n s u m p t i o n a n d w a t e r i s i n s u f f i c i e n t f o r p e r s o n a l h y g i e n e a n d s e w a g e d i s p o s a l , w a t e r b o r n e d i s e a s e s w i l l s p r e a d m o r e e a s i l y . F o r b o t h w a t e r s u p p l i e s a n d s a n i t a t i o n f a c i l i t i e s , t h e p r o p o r t i o n o f t h e p o p u l a t i o n w h i c h i s w e l l s e r v e d w i t h p i p e d w a t e r r i s e s w i t h t h e l e v e l o f s o c i o - e c o n o m i c d e v e l o p m e n t . Many r u r a l a r e a s i n M a l a y s i a s t i l l d o n o t h a v e a c c e s s t o t h e s e f a c i l i t i e s ( W o r l d B a n k , 1 9 7 2 ) . The c l o s e l i n k b e t w e e n s a n i t a r y c o n d i t i o n s a n d h e a l t h h a s b e e n d e m o n -s t r a t e d i n s e v e r a l s t u d i e s . T h e s e s t u d i e s a l s o r e p o r t e d h e a l t h i m p r o v e m e n t r e s u l t i n g f r o m b e t t e r w a t e r s u p p l y a n d s e w a g e f a c i l i t i e s ( v a n Z i j l , 1 9 6 6 ) . B e t w e e n 1942 a n d 1 9 5 7 , p r i v y c o n s t r u c t i o n i n C o s t a R i c a h e l p e d r e d u c e t h e d e a t h r a t e f r o m d i a r r h e a a n d e n t e r i t i s b y 50% ( S c h l i e s s m a n , 1 9 5 9 ) . I n a P h i l i p p i n e s c a s e s t u d y , i m p r o v e m e n t o f w a t e r s u p p l y a n d t o i l e t f a c i l i t i e s c u t c h o l e r a i n c i d e n c e b y a b o u t 70% ( P h i l i p p i n e s C h o l e r a C o m m i t t e e , 1 9 7 1 ) . I n M a l a y s i a , t h e h o u s i n g c e n s u s o f 1 9 7 0 ( D e p a r t m e n t o f S t a t i s t i c s , M a l a y s i a , 1 9 7 3 ) s h o w e d t h a t 5 4 . 4 % o f t h e d w e l l i n g s i n t h e r u r a l a r e a s w e r e d e p e n d e n t u p o n w e l l s f o r w a t e r s u p p l i e s , a n d t h a t 1 0 . 4% w e r e d e p e n d e n t o n 44 u n t r e a t e d w a t e r f r o m r i v e r s , s t r e a m s , o r c a n a l s . Up t o t h e e n d o f 1 9 7 4 , t h e r e s p o n s i b i l i t y f o r w a t e r s u p p l y r e s t e d o n t h e r e s p e c t i v e s t a t e g o v e r n -m e n t s , b u t f r o m 1 9 7 5 o n w a r d s , t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t h a s u n d e r t a k e n t o s h a r e t h e r e s p o n s i b i l i t y t o m e e t i n g t h e c o s t o f r u r a l w a t e r s u p p l y p r o j e c t s ( C h e n , 1 9 7 7 ) . H o w e v e r , n o t a l l s t u d i e s s h o w t h a t b e t t e r w a t e r s u p p l y s y s t e m s a n d s a n i t a t i o n f a c i l i t i e s r e s u l t i n i m p r o v e m e n t s i n h e a l t h . Some s t u d i e s h a v e c o n c l u d e d t h a t t h e b a c t e r i o l o g i c a l p u r i t y o f w a t e r d o e s n o t i n f l u e n c e t h e i n f e c t i o n r a t e ( S t e w a r t e t a l . , 1 9 5 5 ) . The a n s w e r t o t h i s p a r a d o x may p o s s i b l y b e f o u n d i n t h e c u l t u r a l p r a c t i c e s o f t h e p o p u l a t i o n s t u d i e d . F o r e x a m p l e , d r i n k i n g w a t e r i s o f t e n s t o r e d i n c o o l i n g j a r s , w h i c h a r e n e a r l y a l w a y s c o n t a m i n a t e d , o r f a m i l i e s s t i l l c o n t i n u e t o d r i n k w e l l o r r i v e r w a t e r b e c a u s e o f g r e a t e r c o n v e n i e n c e , b e t t e r t a s t e , s o c i a l p a t t e r n s o r i t s s u p p o s e d s p e c i a l q u a l i t i e s . ( b ) P a r a s i t e i n f e s t a t i o n s - h o o k w o r m a n d m a l a r i a Among t h e many f a c t o r s c a u s i n g a n e m i a , h o o k w o r m i n f e s t a t i o n r e s u l t i n g i n e x c e s s i v e b l o o d l o s s h a s a l w a y s b e e n t h o u g h t t o be a m a j o r p r o b l e m . Among t h e 2 , 2 5 0 a n e m i c p r e g n a n t m o t h e r s s t u d i e d i n M a l a y s i a ( L l e w e l l y n -J o n e s , 1 9 6 5 ) , 65% o f t h e m w e r e i n f e s t e d w i t h h o o k w o r m . I t w a s a l s o f o u n d t h a t h o o k w o r m i n f e s t a t i o n , i n d i c a t e d b y h o o k w o r m o v a i n t h e s t o o l , i n c r e a s e d w i t h a n i n c r e a s e i n t h e s e v e r i t y o f a n e m i a ( O o m e n , 1 9 7 5 ; T a s k e r , 1 9 5 8 c ) . The l o s s o f b l o o d was 2 . 0 mL w i t h l i g h t i n f e s t a t i o n ( 2 0 w o r m s ) t o a b o u t 90 mL w i t h a h e a v y i n f e s t a t i o n ( g r e a t e r t h a n 1 , 5 0 0 w o r m s ) p e r d a y . T h e r e f o r e , t h e t r e a t m e n t f o r h o o k w o r m s h o u l d b e d o n e t o g e t h e r w i t h t h e t r e a t m e n t o f a n e m i a . A s i m i l a r s t u d y d o n e b y Ong ( 1 9 7 4 ) r e p o r t e d h e l m i n t h i c i n f e s t a t i o n s i n 69% o f a n e m i c a b o r i g i n a l p r e g n a n t m o t h e r s i n 4 5 M a l a y s i a . T h e r e w e r e r e p o r t e d c a s e s o f d o u b l e , t r i p l e a n d t e t r a d h e l m i n t h i c i n f e s t a t i o n s . H o w e v e r , t h e s e a b o r i g i n a l p o p u l a t i o n l i v e i n t h e j u n g l e a r e a s w h e r e t h e r e a r e n o p r o p e r m e a n s o f w a s t e a n d e x c r e t a d i s p o s a l . S i m i l a r s i t u a t i o n s e x i s t i n some r e m o t e r u r a l a r e a s o f M a l a y s i a w h e r e h o o k -w o r m a n d o t h e r h e l m i n t h i c i n f e s t a t i o n s a r e m a j o r c a u s e s o f a n e m i a . H o o k -wo rm i n f e s t a t i o n h a d b e e n c o r r e l a t e d t o i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a , t h e h i g h e r t h e i n f e s t a t i o n t h e l o w e r w i l l b e t h e h e m o g l o b i n l e v e l s ( T a s k e r , 1 9 5 8 c ) . I n c a s e s w h e r e h e m o l y s i s was o b s e r v e d a n d m a l a r i a l p a r a s i t e s w e r e d e t e c t e d , a n e m i a was f o u n d t o b e c a u s e d b y m a l a r i a . I t wa s f o u n d t h a t 21% o f 71 M a l a y s i a n a b o r i g i n a l p a t i e n t s s t u d i e d b y Ong ( 1 9 7 4 ) h a d m a l a r i a l i n f e c t i o n , a s e v i d e n t b y t h e p a r a s i t e s p r e s e n t a n d t h e i r j a u n d i c e d a p p e a r a n c e . 3 . M u l t i p a r i t y T h e f a c t t h a t p r e g n a n c y a n d i r o n d e f i c i e n c y c o e x i s t h a s b e e n w e l l d o c u m e n t e d t h r o u g h o u t t h e w o r l d . I n c r e a s i n g p a r i t y h a s b e e n k n o w n t o be c l o s e l y r e l a t e d t o a n e m i a i n p r e g n a n c y . T h i s t r e n d wa s s h o w n i n s e v e r a l s t u d i e s d o n e i n M a l a y s i a a n d S i n g a p o r e ( O n g , 1 9 7 3 ; C h o n g e t a l . , 1 9 6 8 ; Kwa a n d K o , 1 9 6 8 ) . I n t h e s e s t u d i e s , i t wa s r e p o r t e d t h a t d u r a t i o n b e t w e e n p r e g n a n c i e s w e r e s h o r t a n d n o t p l a n n e d . T h i s m e a n s t h a t t h e r e was n o t e n o u g h t i m e f o r a n y p r e - a n e m i c o r a n e m i c s t a t e t o c o r r e c t i t s e l f b e f o r e t h e n e x t p r e g n a n c y . T h e b o d y i r o n s t o r e s w e r e d e p l e t e d a n d no a d e q u a t e r e p l a c e m e n t t o o k p l a c e . Low e c o n o m i c s t a t u s made t h e p r o b l e m e v e n w o r s e s i n c e t h e r e w a s i n s u f f i c i e n t f o o d t o f e e d t h e f a m i l y a d e q u a t e l y . T h e i n t a k e o f c o s t l y a n i m a l p r o t e i n f o o d s w a s l o w e r e d . T h e r e f o r e , m u l t i p a r o u s women a r e f r e q u e n t l y i r o n d e f i c i e n t when t h e y e m b a r k o n a n o t h e r p r e g n a n c y . S e c o n d l y , t h e s t a g e o f b e i n g p r e g n a n t i t s e l f 46 o f t e n r e s u l t s i n i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a b e c a u s e o f h i g h i r o n r e q u i r e m e n t s . T h i s wa s s h o w n b y a r e s p o n s e t o i r o n s u p p l e m e n t a t i o n a n d i n c r e a s e i n h e m o g l o b i n , PCV a n d o t h e r b l o o d i n d i c e s a s c o m p a r e d t o t h e u n s u p p l e m e n t e d p r e g n a n t w o m e n , m o s t o f whom w e r e i r o n d e f i c i e n t ( H o l l y , 1 9 6 5 ; L a w r e n c e , 1 9 6 2 ) . T h u s , s u c c e s s i v e p r e g n a n c i e s c a n d e v e l o p a n i r o n - d e f i c i e n t s t a t e b e c a u s e i r o n r e q u i r e m e n t s o f p r e g n a n c y a r e h i g h a n d o f t e n c a n n o t b e m e t b y d i e t a l o n e . A d d i t i o n a l i r o n , o v e r t h e n o r m a l a v a i l a b l e , i s n e e d e d d u r i n g p r e g n a n c y f o r r e p l e n i s h m e n t o f m a t e r n a l r e d b l o o d c e l l m a s s , a n d f o r t h e f o r m a t i o n o f f e t a l h e m o g l o b i n a n d p l a c e n t a . I n c o n s i d e r i n g t h e s e n e c e s s a r y i r o n r e q u i r e m e n t s , v a r i o u s w o r k e r s h a v e d e r i v e d t h e i r o n r e q u i r e m e n t s o f a n o r m a l p r e g n a n c y w h i c h h a v e b e e n d i s c u s s e d e a r l i e r ( H e l l m a n a n d P r i t c h a r d , 1 9 7 1 ; C o u n c i l o n F o o d s a n d N u t r i t i o n , 1 9 6 8 ; d e L e e u w e t a l . , 1 9 6 6 ; H o l l y , 1 9 6 5 ) . 47 CHAPTER 3 . METHODS AND PROCEDURES A . D e s c r i p t i o n o f S t u d y A r e a T h e s t u d y was c a r r i e d o u t i n a d i s t r i c t l o c a t e d i n S e l a n g o r , o n e o f t h e 13 s t a t e s o f M a l a y s i a . A b r i e f d e s c r i p t i o n o f M a l a y s i a i s g i v e n i n A p p e n d i x B . T h e S t a t e o f S e l a n g o r i s i n t h e w e s t c o a s t o f P e n i n s u l a r M a l a y s i a f a c i n g t h e S t r a i t s o f M a l a c c a ( F i g u r e s 5 a n d 6 ) . T h e c a p i t a l c i t y o f M a l a y s i a , K u a l a L u m p u r , i s l o c a t e d i n t h i s S t a t e . S e l a n g o r h a s n i n e d i s t r i c t s o f w h i c h K u a l a S e l a n g o r i s o n e . The women s t u d i e d l i v e d i n t h i s d i s t r i c t w h i c h i s a b o u t 60 km n o r t h o f K u a l a L u m p u r ( F i g u r e 6 ) . The d i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r h a s n i n e s u b d i s t r i c t s . I t h a s a n a r e a o f a b o u t 1 , 1 9 1 s q u a r e k i l o m e t r e s , a n d t h e p o p u l a t i o n i n t h i s d i s t r i c t l i v e i n t h e v i l l a g e s a n d e s t a t e s ( t h a t i s , a g r i c u l t u r a l h o l d i n g s s u c h a s r u b b e r a n d o i l p a l m ) . T h e r e a r e 54 k a m p o n g s ( v i l l a g e s ) , 57 e s t a t e s a n d f i v e m i n i n g a r e a s . Among t h e f a c i l i t i e s f o u n d i n t h i s d i s t r i c t a r e a d i s t r i c t h o s p i t a l , t w o m a i n h e a l t h c e n t e r s , t h r e e s u b h e a l t h c e n t e r s , f o u r e s t a t e h o s p i t a l s a n d e i g h t p r i v a t e c l i n i c s ( F i g u r e 7 ) . T h e r e a r e a l s o t r a d i t i o n a l M a l a y a n d C h i n e s e h e a l e r s i n t h i s a r e a . The h e a l t h i n d i c a t o r s o f t h i s d i s t r i c t t o g e t h e r w i t h t h o s e f o r t h e S t a t e o f S e l a n g o r a n d P e n i n s u l a r M a l a y s i a a r e p r e s e n t e d i n T a b l e 7 . T h e o v e r a l l h e a l t h s t a t u s b a s e d o n t h e t h r e e h e a l t h i n d i c a t o r s f o r t h e d i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r ( T a b l e 7 ) i s much b e t t e r t h a n t h e c o u n t r y a s a w h o l e . H o w e v e r , m a t e r n a l m o r t a l i t y r a t e f o r t h e y e a r 1 9 8 1 was m u c h h i g h e r a s c o m p a r e d t o P e n i n s u l a r M a l a y s i a ( D e p a r t m e n t o f S t a t i s t i c s , M a l a y s i a 1 9 7 4 ) . T h i s c o u l d b e d u e t o s e v e r a l r e a s o n s , n a m e l y , p o o r h e a l t h s e r v i c e s , •0-5. Map s h o w i n g t h e l o c a t i o n o f M a l a y s i a a n d a d j a c e n t t e r r i t o r i e s . 0 0 49 Figure 6. Map of Peninsular Malaysia showing location of the study site, 50 F i g u r e 7 . Map o f t h e s t u d y a r e a s h o w i n g t h e h e a l t h c e n t e r s a s i n d i c a t e d b y n u m b e r s 1 , 2 a n d 3 . 51 T A B L E 7 . H e a l t h i n d i c a t o r s f o r t h e d i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r , S e l a n g o r S t a t e a n d P e n i n s u l a r M a l a y s i a ( S e n a n , 1 9 8 1 , 1 9 8 0 ) . D i s t r i c t o f S t a t e o f P e n i n s u l a r M o r t a l i t y r a t e s K u a l a S e l a n g o r S e l a n g o r M a l a y s i a 1 980 1981 1 9 8 0 1 9 7 4 * T o d d l e r m o r t a l i t y r a t e ( 1 - 4 y r s ) T M R / 1 0 0 0 1 .2 1 . 2 . 2 . 0 4 * I n f a n t m o r t a l i t y r a t e ( I M R ) / 1 0 0 0 1 6 . 0 1 4 . 5 2 5 . 3 7 * M a t e r n a l m o r t a l i t y r a t e ( M M R ) / 1 0 0 0 0 . 6 6 1 . 6 0 . 4 * T e r m s d e f i n e d i n A p p e n d i x A . i n c r e a s e i n n u m b e r o f c h i l d b e a r i n g m o t h e r s a n d a d e c l i n e i n t h e e m p h a s i s o n m a t e r n a l h e a l t h c a r e a f t e r 1 9 8 0 . T h r e e o u t o f t h e n i n e s u b d i s t r i c t s i n t h e d i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r w e r e c h o s e n f o r t h e s t u d y . T h e y a r e t h e s u b d i s t r i c t s o f T a n j u n g K a r a n g , I j o k a n d B a t a n g B e r j u n t a i ( F i g u r e 7 ) . T h e s e s u b d i s t r i c t s w e r e c h o s e n s i n c e t h e y a r e i n t h e r u r a l s e t t i n g . F o r t h e i r l i v e l i h o o d , t h e m a j o r i t y o f t h e p e o p l e d e p e n d m a i n l y o n g r o w i n g p a d d y , c o c o n u t s , c o c o a , r u b b e r a n d o i l p a l m . Some a r e i n v o l v e d i n m i n i n g o f t i n a n d c o a l . B e i n g a c o a s t a l a r e a , i t a l s o h a s f i s h i n g a s a n i m p o r t a n t o c c u p a t i o n a l a c t i v i t y . T h e t y p e s o f o c c u p a t i o n s a r e s h o w n i n T a b l e 8 ( S e n a n , 1 9 8 1 ; 1 9 8 0 ) . F r o m t h e i n f o r m a t i o n i n T a b l e 8 , i t c a n b e g e n e r a l i z e d t h a t t h e m a j o r i t y ( 8 3 . 3 % ) o f t h e p e o p l e a r e i n v o l v e d i n a g r i c u l t u r e a n d h a v e a r u r a l l i f e s t y l e . The M a l a y s a r e m a i n l y t h e p a d d y , c o c o n u t a n d c o c o a g r o w e r s , 3 . 1 3 5 . 4 1 . 0 5 52 w h e r e a s t h e I n d i a n s a r e t h e a g r i c u l t u r a l e s t a t e w o r k e r s a n d t h e C h i n e s e a r e t h e t i n m i n e r s , f i s h e r m e n a n d b u s i n e s s m e n i n t h i s a r e a . A d d i t i o n a l d e s c r i p t i o n s o f t h e t h r e e s u b d i s t r i c t s a r e g i v e n i n A p p e n d i x C . T A B L E 8 . D i s t r i b u t i o n o f o c c u p a t i o n i n K u a l a S e l a n g o r , 1 9 8 0 ( S e n a n , 1 9 8 1 , 1 9 8 0 ) . O c c u p a t i o n P e r c e n t o f p o p u l a t i o n E s t a t e w o r k e r s , l a b o r e r s 2 4 . 0 P a d d y g r o w e r s 2 3 . 7 S m a l l r u b b e r - h o l d e r s 2 0 . 0 S m a l l c o c o n u t - h o l d e r s 1 5 . 5 T i n a n d c o a l m i n e r s 6 . 6 F i s h e r m e n 5 . 3 G o v e r n m e n t w o r k e r s 4 . 8 C h o i c e a n d D e s c r i p t i o n o f S u b j e c t s T h e i n c i d e n c e o f i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a among p r e g n a n t m o t h e r s a t t e n d -i n g t h e h e a l t h c e n t e r s w a s r e p o r t e d t o be a b o u t 2 0 t o 25 p e r c e n t ( A r s h a d , 1 9 7 9 ) . T h i s m e a n s t h a t o u t o f a t o t a l o f 2 2 2 5 m o t h e r s a t t e n d i n g t h e s e c l i n i c s i n a y e a r t h e r e w o u l d be a b o u t 4 0 0 t o 5 0 0 a n e m i c m o t h e r s . T h e t o t a l a n t e n a t a l c l i n i c a t t e n d a n c e i s g i v e n i n A p p e n d i x D . The i n i t i a l o b j e c t i v e o f t h e s t u d y was t o s a m p l e a l l t h e a n e m i c a n d n o n a n e m i c m o t h e r s b u t , d u e t o a c o n s t r a i n t o f t i m e a n d f i n a n c i a l s u p p o r t a s a m p l e o f 3 0 0 m o t h e r s was d e c i d e d u p o n . A l l m o t h e r s a t t e n d i n g t h e h e a l t h c e n t e r s o n e a c h c l i n i c d a y w e r e s a m p l e d f o r a p e r i o d o f t h r e e t o f o u r m o n t h s o r u n t i l t h e same p a t i e n t r e v i s i t e d t h e c l i n i c . I t i s r e q u i r e d f o r e v e r y p r e g n a n t 53 m o t h e r i n t h e d i s t r i c t t o r e g i s t e r a t t h e h e a l t h c e n t e r a t l e a s t o n c e t o o b t a i n a p a s s t o i n f o r m t h e h e a l t h s t a f f o n t h e i r c h o i c e o f d e l i v e r y . I n d i r e c t l y , t h i s e n s u r e d t h e s a m p l i n g o f a l m o s t a l l p r e g n a n t m o t h e r s i n t h e t h r e e s u b d i s t r i c t s , w i t h t h e a s s u m p t i o n t h a t a l l p r e g n a n t m o t h e r s a t t e n d t h e h e a l t h c e n t e r s . C . P a r a m e t r i c I n s t r u m e n t s a n d M e a s u r e m e n t s U s e d i n t h e S t u d y T h i s s t u d y u s e d t w o f o r m s o f p a r a m e t r i c i n s t r u m e n t s c a t e g o r i z e d a s o b j e c t i v e a n d s u b j e c t i v e m e a s u r e m e n t s . T h e o b j e c t i v e m e a s u r e s i n c l u d e h e m o g l o b i n ( H b ) , p a c k e d c e l l v o l u m e ( P C V ) , b l o o d m o r p h o l o g y , mean c e l l h e m o g l o b i n ( M C H ) , mean c e l l v o l u m e ( M C V ) , mean c e l l h e m o g l o b i n c o n c e n t r a -t i o n ( M C H C ) , t o t a l r e d b l o o d c e l l ( T R B C ) , s e r u m f e r r i t i n a n d s e r u m f o l a t e l e v e l s . T h e d e t e c t i o n o f p a r a s i t e s b y a t h i c k b l o o d s m e a r f o r m a l a r i a a n d s t o o l f o r o v a a n d c y s t s a r e a l s o o b j e c t i v e m e a s u r e s . T h e s u b j e c t i v e m e a s u r e s i n c l u d e t h e 20 t o 3 0 m i n u t e s i n t e r v i e w , a 2 4 - h o u r d i e t a r y r e c a l l a n d f o o d f r e q u e n c y t a b u l a t i o n . A f l o w d i a g r a m o f a c t i v i t i e s o n a t y p i c a l s a m p l i n g d a y a t t h e c l i n i c i s s h o w n i n F i g u r e 8 . R e g i s t r a t i o n wa s t h e f i r s t s t e p d o n e . F o r a new p a t i e n t , a s e r i e s o f q u e s t i o n s s u c h a s a d d r e s s , o c c u p a t i o n o f h u s b a n d a n d m e d i c a l h i s t o r y w e r e a s k e d f o r r e c o r d p u r p o s e s . She wa s t h e n w e i g h e d a n d g i v e n some b r i e f d i e t a r y a d v i c e . T h e n u r s e s t h e n d i r e c t e d t h e m o t h e r s t o t h e i n t e r v i e w e r s . A f t e r t h e i n t e r v i e w , a b l o o d s a m p l e wa s d r a w n f r o m e a c h m o t h e r . I n c a s e s w h e r e t h e t u r n u p o f p a t i e n t s w a s h i g h , some m o t h e r s h a d t o be i n t e r v i e w e d a f t e r t h e b l o o d wa s t a k e n t o e n s u r e a s m o o t h f l o w o f p a t i e n t s . 54 PREGNANT MOTHER NURSES S T A T I O N R e g i s t r a t i o n W e i g h i n g G e n e r a l A d v i c e I n t e r v i e w T E C H N I C I A N S T A T I O N B l o o d T a k e n V a c c i n a t i o n I n t e r v i e w i r M E D I C A L E X A M I N A T I O N D o c t o r / M i d w i f e D I S P E N S E R S u p p l e m e n t s M e d i c a t i o n Random O b s e r v a t i o n s X STOOL C O L L E C T I O N - I n s t r u c t i o n s F i g u r e 8 . F l o w d i a g r a m o f a s a m p l i n g d a y . 55 A f t e r t h e m e d i c a l e x a m i n a t i o n s w e r e d o n e , t h e m o t h e r s t o o k t h e i r p r e s c r i b e d s u p p l e m e n t s o r m e d i c a t i o n a n d r e c e i v e d a s e t o f i n s t r u c t i o n s f o r t h e s t o o l c o l l e c t i o n . 1 . O b j e c t i v e m e a s u r e s ( a ) C o l l e c t i o n o f b l o o d s a m p l e s T h e c o l l e c t i o n o f b l o o d s a m p l e s was d o n e i n t h e m o r n i n g s i n c e t h e s e s a m p l e s h a d t o be t r a n s p o r t e d t o t h e m a i n l a b o r a t o r y i n K u a l a L u m p u r a n d a n a l y z e d o n t h e d a y o f c o l l e c t i o n . A b o u t 7 mL o f v e n o u s b l o o d wa s c o l l e c t e d f r o m e a c h s u b j e c t u s i n g a p l a s t i c d i s p o s a b l e s y r i n g e . T h r e e mL o f t h i s w a s p u t i n t o a p l a i n p o l y p r o -p y l e n e ( P P ) c e n t r i f u g e t u b e , w h i l e t h e r e m a i n i n g 4 mL wa s p u t i n t o a b o t t l e t o w h i c h a n a n t i c o a g u l a n t , e t h y l e n e d i a m i n e t e t r a a c e t i c a c i d ( E D T A ) wa s a d d e d . No d i f f i c u l t i e s w e r e e n c o u n t e r e d i n t h e c o l l e c t i o n , e x c e p t f o r a f e w c a s e s who h a d t o b e o m i t t e d s i n c e t h e y c o m p l a i n e d o f h e a d a c h e s a n d h a d n o t t a k e n b r e a k f a s t . E a c h m o t h e r was g i v e n a s t r a w b e r r y f l a v o r e d m i l k d r i n k a f t e r b l o o d c o l l e c t i o n a s a n u t r i t i o n a l s u p p l e m e n t a n d a s o u r i n d i c a t i o n o f a p p r e c i a t i o n f o r t h e i r c o o p e r a t i o n i n t h e s t u d y . ( b ) H e m a t o l o g i c a l a n d b i o c h e m i c a l a n a l y s e s T h e b l o o d f r o m t h e EDTA b o t t l e wa s a n a l y z e d f o r : ( i ) H e m o g l o b i n ( H b ) , p a c k e d c e l l v o l u m e ( P C V ) , m e a n c e l l h e m o g l o b i n (MCH) a n d t o t a l r e d b l o o d c e l l ( T R B C ) . T h e s e a n a l y s e s w e r e p e r f o r m e d e l e c t r o n i c a l l y o n a n a u t o m a t e d h e m a t o l o g y a n a l y s e r ( C l a y Adams U l t r a L o g i c 8 0 0 ) . The h e m o g l o b i n a n a l y s i s i n t h e h e a l t h c e n t e r s w e r e d o n e u s i n g t h e c y a n m e t h e m o g l o b i n m e t h o d (WHO, 56 1 9 7 2 , 1 9 6 8 ; I C C N D , 1 9 6 3 ) . The PCV wa s d e t e r m i n e d b y t h e m i c r o c a p i l l a r y m e t h o d o f D a c i e a n d L e w i s ( 1 9 7 4 ) . ( i i ) T h i c k b l o o d s m e a r s w e r e made f o r t h e d e t e c t i o n o f m a l a r i a l p a r a s i t e s u s i n g t h e m e t h o d o f D a c i e a n d L e w i s ( 1 9 7 4 ) . ( i i i ) T h i n b l o o d s m e a r s w e r e made f o r e x a m i n i n g t h e m o r p h o l o g y a n d d e t e c t i n g t h e p r e s e n c e o f m i c r o c y t i c a n d h y p o c h r o m i c c e l l s ( D a c i e a n d L e w i s , 1 9 7 4 ; I C C N D , 1 9 6 3 ) . T h e b l o o d i n t h e p l a i n P P t u b e s wa s a l l o w e d t o c o a g u l a t e a n d t h e s e r u m s e p a r a t e d b y l o w s p e e d c e n t r i f u g a t i o n t o e n s u r e t h a t n o h e m o l y s i s o c c u r . T h e s e p a r a t e d s e r u m was t r a n s f e r r e d t o p l a i n , c a p p e d PP t u b e s a n d k e p t f r o z e n i n a p o r t a b l e f r e e z e r b e f o r e t r a n s p o r t i n g t h e m t o t h e m a i n l a b o r a -t o r y d e e p f r e e z e r a t t h e I n s t i t u t e o f M e d i c a l R e s e a r c h , K u a l a L u m p u r . T h e f o l l o w i n g a n a l y s e s w e r e d o n e o n t h e s e r u m : ( i ) S e r u m f e r r i t i n , d e t e r m i n e d b y a R a d i o Immune A s s a y ( R I A ) k i t ( D i v i s i o n o f T r a r e n o l L a b o r a t o r i e s , I n c . , 6 2 0 M e m o r i a l D r i v e , C a m b r i d g e , M a s s a c h u s e t t s 0 2 1 3 9 ) . ( i i ) S e r u m f o l a t e , d e t e r m i n e d b y t h e m i c r o b i o l o g i c a l ( L a c t o b a c i l l u s  c a s e i ) a s s a y m e t h o d o f H e r b e r t ( 1 9 6 1 ) . ( c ) C o l l e c t i o n o f s t o o l s a m p l e s T h e m o t h e r s w e r e g i v e n p l a s t i c b a g s , r u b b e r b a n d s a n d c o t t o n s w a b s f o r t h e s t o o l c o l l e c t i o n . T h e r e wa s a p r o b l e m o f s m e l l a n d a l s o d i f f i c u l t i e s e x p e r i e n c e d b y t h e m o t h e r s i n c o l l e c t i n g t h e s a m p l e i n t h e p l a s t i c . T h e y w e r e t h e n g i v e n t h e u s u a l u n i v e r s a l b o t t l e s h a l f - f i l l e d w i t h d i l u t e d f o r m a -l i n t o r e d u c e o d o r . T h i s s e e m e d t o w o r k b e t t e r . H o w e v e r , t h e p e r c e n t a g e r e t u r n o f t h e s t o o l s a m p l e s wa s l o w s i n c e some m o t h e r s l i v e d v e r y f a r a w a y . A l l s t o o l s a m p l e s w e r e s t o r e d i n a r e f r i g e r a t o r a t t h e l o c a l c l i n i c b e f o r e 57 a n a l y s i s . T h e s t o o l s w e r e e x a m i n e d m i c r o s c o p i c a l l y f o r d e t e c t i o n o f p o s i -t i v e o v a a n d c y s t s u s i n g t h e m e t h o d p r o p o s e d b y D a c i e a n d L e w i s ( 1 9 7 4 ) . 2 . S u b j e c t i v e m e a s u r e s T h e i n t e r v i e w q u e s t i o n s w e r e c a r e f u l l y d e v e l o p e d b a s e d o n t h e r e v i e w o f p r e v i o u s l y c i t e d l i t e r a t u r e o n c o m p l i a n c e a n d o t h e r a s p e c t s o f a n e m i a . The f i n a l c o d e d i n t e r v i e w i s g i v e n i n A p p e n d i x E . No s t a n d a r d s e t o f q u e s t i o n s f r o m t h e l i t e r a t u r e wa s u s e d . T h e f o l l o w i n g a r e t h e p r o c e d u r e s o f how t h e s e i n t e r v i e w q u e s t i o n s w e r e f o r m u l a t e d a n d t e s t e d . ( a ) F o r m u l a t i o n o f q u e s t i o n s o n c o m p l i a n c e w i t h i r o n s u p p l e m e n t s S a m p l e s o f t h e i r o n t a b l e t s w e r e s h o w n t o t h e m o t h e r t o e n s u r e t h a t s h e u n d e r s t o o d w h a t t h e s u p p l e m e n t s w e r e f o r . S h e wa s t h e n a s k e d w h e t h e r s h e u n d e r s t o o d b y way o f e x p l a i n i n g t h e p u r p o s e o f t h e t a b l e t s . S he wa s a l s o a s k e d b e f o r e t h e s t u d y was c o n d u c t e d w h e t h e r s h e was a w a r e o f t h e u s e s o f t h e i r o n t a b l e t s . I f s h e d i d , s h e wa s r e q u e s t e d t o e x p l a i n i n h e r own w o r d s h e r k n o w l e d g e o f t h e t a b l e t s . I f s h e c o u l d n o t e x p l a i n t h i s , s h e wa s a s k e d t o g i v e t h e r e a s o n s . A n e x a m p l e o f t h e s e q u e s t i o n s i s s h o w n b e l o w : ( i ) D e g r e e o f u n d e r s t a n d i n g o n t h e u s e o f s u p p l e m e n t s C o l u m n N o . IRON 1 . How many t i m e s h a v e y o u v i s i t e d t h e c l i n i c s i n c e y o u w e r e p r e g n a n t ? 12 1 . 2 . 3 . 4 . F i r s t v i s i t S e c o n d v i s i t M o r e t h a n 2 O t h e r s ( ( ( ( ) ) ) ) 5 8 C o l u m n No . I R O N 2 . H a v e y o u b e e n g i v e n t h e s e t a b l e t s ? ( S how some i r o n t a b l e t s g i v e n b y t h e c l i n i c ? 13 1 . Y e s ( ) 2 . No ( ) — > B E L I E F 1 3 . C a n n o t r e m e m b e r ( ) 4 . O t h e r s ( ) I R O N 3 . Do y o u h a v e a n y o f t h e s e t a b l e t s l e f t ? 14 1 . Y e s ( ) 2 . F i n i s h e d ( ) 8 S k i p ( ) 9 . No r e s p o n s e ( ) IRON 4 . IRON 5 . IRON 6 . IRON 7. Why? 15 Do y o u k n o w w h a t t h e s e t a b l e s a r e f o r ? 16 1 . Y e s ( ) 2 . No ( ) — > IRON 8 8 . S k i p ( ) 9 . No r e s p o n s e ( ) C a n y o u p l e a s e e x p l a i n t o me w h a t t h e y a r e f o r : 17 1 . H e a l t h y b a b y ( ) 2 . H e a l t h y m o t h e r ( ) 3 . I m p r o v e a p p e t i t e ( ) 4 . I m p r o v e b l o o d ( ) 5 . O t h e r s ( ) 8 . S k i p • ( ) 9 . No r e s p o n s e ( ) W h e r e d i d y o u g e t t h i s i n f o r m a t i o n ? 18 1 . D o c t o r ( ) 2 . N u r s e ( ) 3 . F r i e n d ( ) COMPL 1 4 . O t h e r s ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . No r e s p o n s e ( ) 59 C o l u m n N o . IRON 8 . Wha t wa s t h e p r o b l e m t h a t c a u s e d y o u n o t t o u n d e r s t a n d w h a t t h e s e t a b l e t s a r e f o r ? 19 1 . D o c t o r o r n u r s e d i d n o t e x p l a i n . ( ) 2 . T h e e x p l a n a t i o n was t o o b r i e f . . . ( ) 3 . D i d n o t u n d e r s t a n d ( ) 4 . C a n n o t r e m e m b e r w h a t i t was . . . . ( ) 5 . O t h e r s ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . No r e s p o n s e ( ) ( i i ) M e a s u r e m e n t s o f c o m p l i a n c e T h e n e x t s e t o f c o m p l i a n c e q u e s t i o n s w e r e c a r e f u l l y f o r m u l a t e d s o t h a t t h e r e s p o n d e n t d i d n o t f e e l t h r e a t e n e d o r f o r c e d t o g i v e a p o s i t i v e a n s w e r when i t wa s a c t u a l l y a n e g a t i v e r e s p o n s e . F i r s t s h e was t o l d t h e p o s s i b l e t i m e s t h a t some p e o p l e t o o k t h e i r t a b l e t s . T h e n s h e was a s k e d i f s h e u s u a l l y t o o k h e r s d u r i n g a n y o f t h e t i m e s m e n t i o n e d . The f i n a l q u e s t i o n was w h e t h e r s h e t o o k t h e t a b l e t a t t h e m o s t r e c e n t t i m e t h a t s h e c l a i m e d s h e d i d . T h i s q u e s t i o n w o u l d g i v e a q u i c k c h e c k o f c o m p l i a n c e . The f r e q u e n c y o f t a b l e t s t a k e n p e r d a y a n d p e r w e e k was a l s o a s k e d . E x p l a n a t i o n s w e r e r e q u i r e d i f t h e t a b l e t s w e r e n o t t a k e n d a i l y . I f t h e r e s p o n s e s u c h a s " I t i s b a d f o r t h e b a b y " wa s g i v e n , s h e t h e n wa s a s k e d t h e s o u r c e o f s u c h i n f o r m a t i o n . She wa s a l s o a s k e d f o r h e r s t o o l c o l o r s i n c e i t s h o u l d b e b l a c k o r h a v e a d a r k c o l o r a t i o n i f s h e t o o k t h e i r o n s u p p l e m e n t s . Some e x a m p l e s o f t h e q u e s t i o n s a r e : COMPL 3 . R e g a r d i n g t h e t i m e t h e s e t a b l e t s a r e t a k e n , some m o t h e r s t a k e t h e m a f t e r b r e a k f a s t , l u n c h o r d i n n e r o r a t o t h e r t i m e s ; w h e n d o y o u u s u a l l y t a k e y o u r s ? 2 2 60 C o l u m n N o . 1 . B r e a k f a s t ( ) 2 . L u n c h ( ) 3 . D i n n e r ( ) 4 . B e d t i m e ( ) 5 . O t h e r s , s p e c i f y ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . No r e s p o n s e ( ) COMPL 4 . T h i s m o r n i n g a f t e r b r e a k f a s t , d i d y o u t a k e y o u r t a b l e t ? ( S u b s t i t u t e w i t h o t h e r m e a l t i m e s d e p e n d i n g o n r e s p o n s e i n (COMPL 3 ) . 23 1 . Y e s ( ) 2 . No ( ) 3 . C a n n o t r e m e m b e r ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . No r e s p o n s e ( ) COMPL 5 . How many t i m e s i n a w e e k , f o r t h e w h o l e o f l a s t w e e k d i d y o u t a k e y o u r t a b l e t s ? 24 1 . E v e r y d a y ( ) 2 . S i x t i m e s ( ) 3 . F i v e t i m e s . ( ) 4 . F o u r t i m e s ( ) 5 . T h r e e t i m e s ( ) 6 . Two t i m e s ( ) 7 . N o n e a t a l l ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . No r e s p o n s e ( ) 1 0 . O t h e r s ( ) COMPL 6 . Why i s i t t h a t y o u a r e n o t t a k i n g t h e m e v e r y d a y ? 2 5 61 C o l u m n No . COMPL 7 . S o m e t i m e s y o u may o r may n o t n o t i c e t h a t y o u r s t o o l s c h a n g e c o l o r t o b l a c k o r b r o w n . D i d y o u n o t i c e a n y c o l o r c h a n g e t h a t l a s t t i m e y o u h a d b o w e l m o v e m e n t ? 1 . Y e s 2 . No 3 . C a n n o t r e m e m b e r 8 . S k i p , 9 . No r e s p o n s e 26 ( i i i ) H e a l t h p r o b l e m s a s s o c i a t e d w i t h i r o n t a b l e t s T h i s s e t o f q u e s t i o n s i s q u i t e s t r a i g h t f o r w a r d . T h e r e s p o n d e n t w a s a s k e d w h e t h e r s h e i n c u r r e d a n y p r o b l e m s w h e n o n t h e i r o n t a b l e t s , a n d w h a t wa s h e r a c t i o n i f s h e h a d some c o m p l i c a t i o n s . The o b j e c t i v e o f t h e s e q u e s t i o n s was t o f i n d o u t w h e t h e r s h e c o n t i n u e d t a k i n g t h e s u p p l e m e n t s i n -s p i t e o f t h e p r o b l e m . Some e x a m p l e s o f t h e s e q u e s t i o n s a r e a s f o l l o w s : PROB 1 . Some p r e g n a n t women , who t a k e i r o n t a b l e t s s e e m t o h a v e p r o b l e m s b u t some do n o t . Wha t a b o u t y o u ? Do y o u h a v e a p r o b l e m w h e n t a k i n g t h e s e t a b l e t s ? 1 . Y e s , a l w a y s . . , 2 . Y e s , s o m e t i m e s 3 . No 8 . S k i p 9 . No r e s p o n s e . . . 27 > B E L I E F 1 PROB 2 . Wha t k i n d o f p r o b l e m s d o y o u h a v e ? 1 . 2 . 3 . 4 . 8 . 9 . S t o m a c h p a i n s C o n s t i p a t i o n . D i a r r h o e a O t h e r s S k i p , No r e s p o n s e 28 62 C o l u m n No , PROB 3 . Wha t d o y o u do when t h i s h a p p e n s ? 29 1 . S t o p t a k i n g t h e t a b l e t s 2 . C o n t i n u e t a k i n g t h e m . . . 3 . S o m e t i m e s t a k e t h e m 4 . T a l k t o n u r s e / d o c t o r . . . 5 . F o r g e t a b o u t t h e m , 6 . O t h e r s 8 . S k i p , No r e s p o n s e ( b ) F o r m u l a t i o n o f d e m o g r a p h i c a n d h e a l t h q u e s t i o n s ( i ) S o c i o e c o n o m i c s t a t u s T h e m e a s u r e m e n t o f s o c i o e c o n o m i c s t a t u s w a s b a s e d o n f o u r c h a r a c t e r i s -t i c s o f t h e f a m i l y . T h e s e a r e : 1 . The f a m i l y ' s l e v e l s o f e d u c a t i o n . 2 . T h e n u m b e r o f w o r k i n g m e m b e r s . 3 . The p r o p e r t y o w n e d b y t h e f a m i l y , f o r e x a m p l e , w h e t h e r t h e y h a v e l a n d a n d c r o p s , a n d w h e t h e r t h e h o u s e i s t h e i r s o r r e n t e d . 4 . T h e a m o u n t o f a v a i l a b l e c a s h t h e f a m i l y h a s . T h i s i n f o r m a -t i o n wa s o b t a i n e d b y a s k i n g t h e f r e q u e n c y i n a w e e k f o o d was p u r c h a s e d f o r t h e f a m i l y a n d t h e a m o u n t s p e n t p e r p u r c h a s e . A n e v e r y d a y s p e n d i n g o n s t a p l e s w o u l d mean t h a t t h e r e was n o p o o l e d c a s h a n d no a v a i l a b l e r e f r i g e r a t i o n e q u i p m e n t i n t h e h o u s e • ( i i ) P a r i t y T h e s e q u e s t i o n s w e r e t o d e t e r m i n e t h e n u m b e r o f c h i l d r e n t h e m o t h e r h a d a n d how many s u r v i v e d . T h i s was o n t h e b a s i s o f r e c a l l b y t h e m o t h e r a n d wa s c r o s s - c h e c k e d w i t h t h e m e d i c a l r e c o r d s . I n v i e w o f t h e t i m e 63 c o n s t r a i n t o f t h e i n t e r v i e w , s h e wa s n o t r e q u i r e d t o l i s t a l l t h e n a m e s o f h e r c h i l d r e n . ( i i i ) M e d i c a l h i s t o r y T h e p u r p o s e o f t h e s e q u e s t i o n s was t o d e t e r m i n e w h e t h e r t h e r e s p o n d e n t e v e r c o n t r a c t e d m a l a r i a o r a n y o t h e r d i s e a s e s i n t h e p a s t a n d f o r h e r t o r e c a l l t h e t i m e s h e h a d t h e m . T h e r e s t o f t h e m e d i c a l t r e a t m e n t s o r i n f o r -m a t i o n w e r e o b t a i n e d f r o m t h e m e d i c a l r e c o r d s . ( i v ) S a n i t a t i o n , w a t e r s u p p l y a n d p a r a s i t e p r o b l e m s I t w o u l d b e q u i t e o b v i o u s t h a t t h e m o t h e r , e s p e c i a l l y i f s h e u s e s h e r f i n g e r s t o e a t , w o u l d g i v e a p o s i t i v e r e s p o n s e w h e n a s k e d , " D i d y o u w a s h y o u r h a n d s b e f o r e m e a l s o r a f t e r g o i n g t o t h e b a t h r o o m ? " I n s t e a d , a s e t o f q u e s t i o n s was a s k e d o n t h e s o u r c e o f d r i n k i n g w a t e r a n d w a t e r u s e d f o r v a r i o u s p u r p o s e s . She wa s f u r t h e r a s k e d w h e t h e r t h e d r i n k i n g w a t e r was a l w a y s , s o m e t i m e s o r r a r e l y b o i l e d , a n d w h y . Q u e s t i o n s w e r e a s k e d o n p o s s e s s i o n o f t o i l e t s , t y p e , a n d u s a g e o f t h e s e t o i l e t s b y t h e f a m i l y m e m b e r s . ( c ) A s s e s s m e n t o f n u t r i t i o n a l i n t a k e ( i ) T h e 2 4 - h o u r d i e t a r y r e c a l l E a c h i n t e r v i e w e r was e q u i p p e d w i t h a ' k i t ' c o n t a i n i n g a 6 - o z t e a c u p ( n o t a s t a n d a r d 8 - o z m e a s u r i n g c u p s i n c e n o b o d y p r o b a b l y h a s s e e n o n e ) , a t a b l e s p o o n , a d e s s e r t s p o o n , a t e a s p o o n a n d a r u l e r . W i t h t h e u s e o f t h e s e common m e a s u r e s , t h e r e s p o n d e n t wa s a s k e d t o e s t i m a t e h e r f o o d i n t a k e . T h e p u r p o s e s o f d o i n g t h i s w e r e : 1 . I t w o u l d b e m o r e a c c u r a t e f o r t h e m o t h e r t o e s t i m a t e t h e e x a c t q u a n t i t i e s o f f o o d i t e m s s h e a c t u a l l y a t e r a t h e r t h a n t h e i n t e r -v i e w e r d o i n g t h e e s t i m a t e . 64 2 . T h e r e s p o n d e n t wa s a s k e d t h e a c t u a l q u a n t i t y s h e a t e f r o m h e r p l a t e r a t h e r t h a n t h e a m o u n t t h a t s h e c o o k e d f o r t h e f a m i l y a n d t h e n d i v i d i n g i t b y t h e t o t a l n u m b e r o f f a m i l y m e m b e r s . I t wa s f e l t t h a t t h e l a t t e r m e t h o d o f d i e t a r y r e c a l l i s l e s s a c c u r a t e s i n c e n o t e v e r y b o d y c o n s u m e d t h e same a m o u n t o f f o o d p e r d a y . 3 . T h e q u a n t i t i e s o f f o o d c o n s u m e d when e s t i m a t e d b y t h e s e common m e a s u r e s c o u l d b e e a s i l y c o n v e r t e d t o g r a m s . H o w e v e r , i t wa s n o t e d t h a t a t e a s p o o n o f o i l d o e s n o t h a v e t h e same w e i g h t a s a t e a s p o o n o f s u g a r . P r i o r e s t i m a t i o n s o f common f o o d i t e m s w e r e d o n e b y a c t u a l l y p r e p a r i n g , c o o k i n g a n d w e i g h i n g t h e m u s i n g t h e s e common m e a s u r e s . A l i s t o f f o o d i t e m s a n d t h e i r w e i g h t s w e r e u s e d f o r s t a n d a r d c o n v e r s i o n i n t o g r a m s ( U n i v e r s i t y o f M a l a y a , 1 9 8 3 ) . F o r f o o d i t e m s l i k e f i s h , c h i c k e n o r b e e f , t h e q u a n t i t y was a s k e d i n t e r m s o f k a t i t h e r e s p o n d e n t a t e . One k a t i I s e q u i v a l e n t t o 6 0 5 g . F o r e x a m p l e , t h e r e s p o n d e n t k n e w t h e n u m b e r o f ' h o r s e ' m a c k e r a l , a common f i s h , s h e b o u g h t p e r k a t i . T he u s u a l s i z e s h e a t e wa s o n e f i s h w h i c h came t o a b o u t s i x f i s h e s p e r k a t i . T h i s m e a n t t h a t e a c h f i s h w e i g h e d a p p r o x i m a t e l y 1 0 0 gm, a n d f o r h o r s e m a c k e r a l , t h e e d i b l e p o r t i o n i s 50%. T h u s , s h e e n d e d u p e a t i n g 5 0 gm o f t h i s p a r t i c u l a r f i s h . S i m i l a r c o n v e r s i o n s w e r e u s e d f o r f r u i t s a n d v e g e t a b l e s . H o w e v e r , i t was m o r e a c c u r a t e f o r t h e r e s p o n d e n t t o e s t i m a t e t h e e d i b l e p o r t i o n o f t h e f o o d s h e a t e u s i n g t h e s t a n d a r d m e a s u r e s p r o v i d e d . ( i i ) F o o d f r e q u e n c y t a b u l a t i o n s T h e s e t o f q u e s t i o n s a s k e d o n f o o d f r e q u e n c y wa s a i m e d a t s u p p l e m e n t -i n g t h e p r i o r i n f o r m a t i o n , t h e 2 4 - h o u r d i e t a r y r e c a l l . F o r e x a m p l e , i f t h e r e s p o n d e n t h a p p e n e d t o e a t m u t t o n t h e p r e v i o u s d a y , s h e w o u l d be a s k e d how 65 o f t e n m u t t o n w a s e a t e n i n a w e e k o r a m o n t h . I t c o u l d b e t h a t m u t t o n w a s e a t e n o n l y o n c e a m o n t h a n d , t h e r e f o r e , i t d o e s n o t r e p r e s e n t h e r a c t u a l d a i l y p r o t e i n s o u r c e . ( i i i ) P r e s e n c e o f f o o d b e l i e f s T h e o b j e c t i v e o f t h i s s e t o f q u e s t i o n s was t o c o r r e l a t e t h e p r e s e n c e o f f o o d t a b o o w i t h t h e i r o n s u p p l e m e n t n o n c o m p l i a n c e c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e r e s p o n d e n t s . F o r e x a m p l e , q u e s t i o n s w e r e a s k e d r e g a r d i n g f o o d b e l i e f s a n d p r e g n a n c y . T h e m o t h e r s w e r e a l s o a s k e d w h e t h e r f o o d b e l i e f s w e r e p r a c t i s e d d u r i n g t h e p u e r p e r i u m o r c o n f i n e m e n t p e r i o d . T h i s i s t o c h e c k t h e f a c t t h a t m o s t women , r e g a r d l e s s o f r a c e , d o h a v e a " t a b o o " p e r i o d a f t e r d e l i v e r y e v e n t h o u g h t h e y may n o t h a v e a n y f o o d b e l i e f d u r i n g p r e g n a n c y ( C h e n , 1 9 7 3 a ; M a n d e r s o n , 1 9 7 9 ) . T h e m o t h e r s who a v o i d e d c e r t a i n f o o d s e i t h e r d u r i n g p r e g n a n c y o r p u e r p e r i u m w e r e c l a s s i f i e d a s t h o s e who h a d f o o d t a b o o o r f o o d b e l i e f s . ( d ) P r e t e s t i n g a n d c o d i n g o f i n t e r v i e w q u e s t i o n s T h e c l a r i t y o f t h e i n t e r v i e w q u e s t i o n s wa s t e s t e d o n c e t h e f o r m u l a t i o n o f s p e c i f i c q u e s t i o n s d e s i g n e d t o m e a s u r e d e s i r e d v a r i a b l e s was c o m p l e t e d . S t u d e n t s i n t h e h e a l t h c a r e p r o g r a m a n d membe r s o f c l e r i c a l s t a f f a t t h e U n i v e r s i t y o f B r i t i s h C o l u m b i a w e r e c h o s e n a t r a n d o m a n d e m p l o y e d f o r t h e t e s t i n g . S e v e r a l w e a k p o i n t s i n t h e i n t e r v i e w f o r m a t w e r e d e t e c t e d . R e c o n s t r u c t i o n a n d m o d i f i c a t i o n o f some q u e s t i o n s w e r e d o n e t o i m p r o v e o n c l a r i t y a n d f o r m a t o f i n t e r v i e w a n d c u t down o n t h e t i m e . Some o f t h e q u e s t i o n s w e r e n o t a p p l i c a b l e t o t h e s e UBC s t u d e n t s a n d s t a f f s i n c e t h e i r d e m o g r a p h i c c h a r a c t e r i s t i c s w e r e n o t s i m i l a r t o t h e a c t u a l s a m p l e . A f i e l d t r i a l was r e c o m m e n d e d . 66 Once t h e q u e s t i o n s w e r e r e c o n s t r u c t e d , t h e y w e r e t r a n s l a t e d i n t o M a l a y a n d a g a i n t e s t e d o n some M a l a y s t u d e n t s a t t h e U n i v e r s i t y o f B r i t i s h C o l u m b i a . The t r a n s l a t e d o r M a l a y v e r s i o n o f t h e i n t e r v i e w i s g i v e n i n A p p e n d i x F . T h i s wa s t o e n s u r e t h a t t h e r i g h t c h o i c e o f w o r d s a n d a n i n f o r m a l M a l a y l a n g u a g e wa s b e i n g u s e d . I n M a l a y s i a , t h e q u e s t i o n s w e r e a g a i n t e s t e d o n t h e l a b o r a t o r y a s s i s t a n t s a n d a t t e n d a n t s i n t h e D e p a r t m e n t o f C o m m u n i t y H e a l t h a t t h e N a t i o n a l U n i v e r s i t y o f M a l a y s i a . Some o f t h e q u e s t i o n s w e r e r e w o r d e d a n d some c o m p l e t e l y d e l e t e d s i n c e t h e t i m e t a k e n t o c o m p l e t e t h e i n t e r v i e w wa s m o r e t h a n 2 0 m i n u t e s . The i n t e r v i e w w a s f i n a l l y e d i t e d a n d a r e a l t r i a l a t a n u r b a n h e a l t h c e n t e r wa s c a r r i e d o u t . S i x p r e g n a n t m o t h e r s w e r e p i c k e d a t r a n d o m a n d t h e i n t e r v i e w s w e r e t a p e -r e c o r d e d . Some p h r a s e s w e r e r e c o n s t r u c t e d a n d f i n a l l y t h e i n t e r v i e w f o r m wa s r e a d y t o b e u s e d i n t h e f i e l d a t K u a l a S e l a n g o r . T h r e e c l i n i c s o t h e r t h a n t h e o n e s s e l e c t e d f o r t h e s t u d y w e r e c h o s e n t o t e s t t h e i n t e r v i e w s . A f e w m o t h e r s w e r e p i c k e d a t r a n d o m f r o m e a c h c l i n i c . T he i n t e r v i e w s w e r e a g a i n t a p e - r e c o r d e d a n d a f i n a l t e s t o f t h e i n t e r v i e w f o r m was c o m p l e t e d . The q u e s t i o n s w e r e c o d e d , t y p e d a n d f i n a l c o p i e s w e r e r e a d y f o r t h e a c t u a l d a t a c o l l e c t i o n . ( e ) T r a i n i n g o f i n t e r v i e w e r s A g r o u p o f e i g h t i n t e r v i e w e r s i n c l u d i n g t h e a u t h o r was r e s p o n s i b l e f o r t h e 3 4 0 i n t e r v i e w s p e r f o r m e d . A b o u t f i v e g r o u p s e s s i o n s w e r e h e l d b e f o r e t h e f i n a l i n t e r v i e w f o r m s w e r e p r i n t e d . T h i s g r o u p w a s a c t i v e l y i n v o l v e d e v e n d u r i n g t h e e a r l y s t a g e o f t e s t i n g a n d e d i t i n g . T a p e r e c o r d i n g s o f i n t e r v i e w s w e r e made among i n t e r v i e w e r s t o c h e c k o n w e a k n e s s e s . A s a m p l e i n t e r v i e w w a s r e c o r d e d a n d d i s c u s s i o n s w e r e h e l d c o n c e r n i n g t h e g o o d a n d b a d p o i n t s o f t h e q u e s t i o n s . I n f a c t , b y t h e t i m e t h e i n t e r v i e w e r s w e r e a t 67 t h e c l i n i c s , t h e y w e r e a l r e a d y f a m i l i a r w i t h t h e q u e s t i o n s a n d t h e i n t e r -v i e w s w e r e d o n e v e r y e f f i c i e n t l y . T h e m a j o r i t y o f t h e i n t e r v i e w e r s h a d some p r e v i o u s e x p e r i e n c e i n i n t e r v i e w t e c h n i q u e s . A s a n o n g o i n g c h e c k , g r o u p d i s c u s s i o n s o n p r o b l e m s w e r e h e l d o n c e a w e e k t h r o u g h o u t t h e e n t i r e s t u d y p e r i o d . D u r i n g t h e s e d i s c u s s i o n s , e a c h i n t e r v i e w e r ' s p r o g r e s s w a s e v a l u a t e d a n d p r o b l e m s i n c u r r e d w e r e r e m e d i e d . The o b j e c t i v e s o f t h e s e m e e t i n g s w e r e t o r e d u c e i n t e r - a n d i n t r a -i n t e r v i e w e r v a r i a b i l i t i e s . T h e a u t h o r r e c o r d e d some i n t e r v i e w s a n d c h e c k e d w i t h t h e r e s p o n s e s made i n t h e f i n i s h e d i n t e r v i e w s t o v a l i d a t e t h e r e s p o n s e s made b y e a c h i n t e r v i e w e r . A c t u a l r a n d o m o b s e r v a t i o n s w e r e made o n e a c h i n t e r v i e w e r d u r i n g t h e i n t e r v i e w i n g p r o c e s s . 3 . A v a i l a b l e d a t a f r o m m e d i c a l r e c o r d s O t h e r i m p o r t a n t i n f o r m a t i o n t h a t wa s n o t a s k e d d u r i n g t h e i n t e r v i e w s w a s o b t a i n e d f r o m t h e m e d i c a l r e c o r d s . A f e w q u e s t i o n s w e r e p u r p o s e l y a s k e d i n t h e i n t e r v i e w a s a c h e c k m e a s u r e o n s i m i l a r i n f o r m a t i o n f o u n d i n t h e m e d i c a l r e c o r d s . A n e x a m p l e i s t h e q u e s t i o n o n p a r i t y a n d t h e n u m b e r o f l i v i n g c h i l d r e n . O t h e r i n f o r m a t i o n o b t a i n e d f r o m t h e m e d i c a l r e c o r d s w e r e n u m b e r o f m i s c a r r i a g e s a n d n e o n a t a l d e a t h s , h i s t o r y o f d i s e a s e s , o p e r a t i o n s o r o t h e r a i l m e n t s . The n u m b e r o f v i s i t s t h e m o t h e r made t o t h e h e a l t h c e n t e r wa s a l s o a v a i l a b l e . D e m o g r a p h i c i n f o r m a t i o n o b t a i n e d was a g e , o c c u p a t i o n o f h u s b a n d , m e d i c a l a d v i c e a n d t r e a t m e n t s g i v e n t o t h e s e r e s p o n d e n t s . T h e h e m o g l o b i n v a l u e s , b o d y w e i g h t s a n d g e s t a t i o n p e r i o d o n e a c h s u b s e q u e n t v i s i t a r e i m p o r t a n t i n f o r m a t i o n w h i c h m i g h t b e u s e d t o e x p l a i n t h e c a u s e s o f a n e m i a among t h e s e w o m e n . 68 4 . C o d i n g o f d a t a T h e d a t a o b t a i n e d f r o m t h e m e d i c a l r e c o r d s , b l o o d a n d s t o o l a n a l y s e s w e r e c o d e d . P r o b l e m s i n c u r r e d d u r i n g d a t a c o l l e c t i o n a n d t h e r e m e d i e s a r e g i v e n i n A p p e n d i x G . S i n c e t h e c l o s e - e n d e d q u e s t i o n s i n t h e i n t e r v i e w w e r e p r e c o d e d , t h e i n f o r m a t i o n wa s e n t e r e d d i r e c t l y i n t o t h e F o r t r a n 8 0 - s p a c e c o d e s h e e t , t o g e t h e r w i t h t h e o t h e r i n f o r m a t i o n . The o p e n - e n d e d q u e s t i o n s w e r e c o d e d a c c o r d i n g t o t h e r e s p o n s e s . I n c a s e s w h e r e t h e r e s p o n s e was v a r i e d , t h e y w e r e n o t p o o l e d i n t o c a t e g o r i e s b u t c o d e d s e p a r a t e l y . A n e x a m p l e i s t h e q u e s t i o n a s k e d o n t h e o c c u p a t i o n o f t h e r e s p o n d e n t ' s h u s b a n d . E a c h o c c u p a t i o n h a s a d i f f e r e n t c o d e n u m b e r a s s h o w n i n t h e c o d e b o o k ( A p p e n d i x H ) . T h e r e a s o n why t h e s e r e s p o n s e s w e r e n o t c a t e g o r i z e d e a r l i e r wa s t o e n s u r e t h a t n o i n f o r m a t i o n w a s l o s t b y g r o u p i n g t h e m d u r i n g t h e c o d i n g s t a g e . G r o u p i n g o r c a t e g o r i z a t i o n was d o n e a f t e r c r o s s t a b u -l a t i n g t h e v a r i a b l e s a n d f i n d i n g t h a t t h e n u m b e r i n e a c h c e l l wa s l e s s t h a n f i v e . T h e c o d e b o o k i s v e r y i m p o r t a n t s i n c e i t h a s t h e l i s t o f a l l t h e c o d e s u s e d , c o l u m n n u m b e r s a n d d e s c r i p t i o n o f v a r i a b l e s . I t w a s r e f e r r e d e v e r y -t i m e a s t a t i s t i c a l a n a l y s i s w a s d o n e a n d t h e r e s u l t s i n t e r p r e t e d . 5 . S t a t i s t i c a l a n a l y s e s S i n c e t h i s i s a s t u d y t o c o n f i r m t h e p o s s i b l e c a u s e s o f a n e m i a , t h e d e p e n d e n t v a r i a b l e i s h e m o g l o b i n l e v e l l e s s t h a n 10 g / d L o r 11 g / d L , w h i c h -e v e r m i n i m u m v a l u e i s c h o s e n t o i n d i c a t e a n e m i a . The i n d e p e n d e n t v a r i a b l e s a r e t h e f a c t o r s , p r e v i o u s l y s t a t e d i n t h e h y p o t h e s e s a s c o n t r i b u t i n g t o a n e m i a . T h e s e v a r i a b l e s i n c l u d e s o c i o e c o n o m i c s t a t u s , d e m o g r a p h i c 69 c h a r a c t e r i s t i c s , n u t r i t i o n a l s t a t u s , p a r a s i t e i n f e s t a t i o n , s a n i t a r y c o n d i -t i o n s , p a r i t y , c o m p l i a n c e w i t h i r o n s u p p l e m e n t s a n d t h e p r e s e n c e o f f o o d b e l i e f s . S t a n d a r d s t a t i s t i c a l t e s t s o f a s s o c i a t i o n n a m e l y C h l - s q u a r e a n d a n a l y s i s o f v a r i a n c e w e r e d o n e t o g e t h e r w i t h t e s t s o f d i f f e r e n c e s w h i c h i n c l u d e t - t e s t s a n d D u n c a n ' s m u l t i p l e r a n g e t e s t s . I n a d d i t i o n t o t h e s e t e s t s , a s t e p w i s e l o g i s t i c s e l e c t i o n p r o c e d u r e ( L a s z l o , 1 9 8 1 ) s e l e c t s f r o m t h i s c o l l e c t i o n o f i n d e p e n d e n t v a r i a b l e s , t h o s e v a r i a b l e s w h i c h s h o u l d m o s t l i k e l y b e i n c l u d e d i n a r e g r e s s i o n m o d e l . T he r e l a t i v e r i s k s o r o d d s r a t i o s w e r e c a l c u l a t e d a c c o r d i n g t o S c h l e s s e l m a n a n d S t o l l e y ( 1 9 8 2 ) . 70 CHAPTER 4 . R E S U L T S AND D I S C U S S I O N A . G e n e r a l D e m o g r a p h i c C h a r a c t e r i s t i c s Some o f t h e d e m o g r a p h i c i n f o r m a t i o n f o r t h e m o t h e r s s t u d i e d i s s h o w n i n T a b l e 9 . The m a j o r i t y o f t h e m ( 7 2 . 5 % ) a r e M a l a y s ; w i t h a s m a l l e r a n d a p p r o x i m a t e l y e q u a l n u m b e r o f C h i n e s e a n d I n d i a n s ( T a b l e 9 a ) . A t y p i c a l r u r a l p o p u l a t i o n i n M a l a y s i a i s c o m p o s e d m a i n l y o f M a l a y s , h e n c e t h e g r e a t e r n u m b e r o f t h i s g r o u p b e i n g r e p r e s e n t e d i n t h i s s t u d y . T h e mean a g e o f a l l t h e m o t h e r s w h e n t h e s t u d y w a s c o n d u c t e d wa s 27 y e a r s ( T a b l e 9 b ) . T h e a n a l y s i s o f v a r i a n c e a n d t h e D u n c a n ' s M u l t i p l e R a n g e T e s t s h o w e d t h a t t h e I n d i a n m o t h e r s w e r e s i g n i f i c a n t l y y o u n g e r (P <^  0 . 0 5 ) t h a n t h e o t h e r t w o r a c i a l g r o u p s . T h e r e wa s n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e i n a g e b e t w e e n t h e M a l a y s a n d t h e C h i n e s e . I n g e n e r a l , t h e m o t h e r s w e r e m o s t l y i n t h e i r m i d - t w e n t i e s , w i t h some i n t h e i r e a r l y t h i r t i e s . The a v e r a g e b o d y w e i g h t o f t h e m o t h e r s a t a mean g e s t a t i o n p e r i o d o f 3 2 w e e k s wa s 57 k g ( T a b l e 9 d ) . T h e M a l a y m o t h e r s h a d t h e h i g h e s t b o d y w e i g h t , b e i n g s i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n t (P < 0 . 0 5 ) f r o m t h e I n d i a n s , b u t n o t f r o m t h e C h i n e s e ( F i g u r e 9 ) . T h i s d i f f e r e n c e i n b o d y w e i g h t c o u l d n o t b e a t t r i b u t e d t o t h e s t a g e o f g e s t a t i o n b e c a u s e 80% o f t h e m o t h e r s w e r e i n t h e i r t h i r d t r i m e s t e r w h e n t h e w e i g h t s w e r e m e a s u r e d , a n d n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e i n g e s t a t i o n among t h e t h r e e g r o u p s w a s d e t e c t e d ( T a b l e s 9 c a n d 9 d ) . T h e o v e r a l l m e a n s f o r g r a v i d a a n d p a r i t y w e r e 3 . 5 a n d 2 . 2 , r e s p e c t i v e -l y ( T a b l e 9 d ) . T h e a n a l y s i s o f v a r i a n c e s h o w e d a s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e ( P < 0 . 0 5 ) f o r b o t h t h e s e p a r a m e t e r s b e t w e e n t h e M a l a y a n d I n d i a n m o t h e r s . No s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e wa s f o u n d b e t w e e n t h e M a l a y s a n d C h i n e s e . T h i s T A B L E 9. Some d e m o g r a p h i c c h a r a c t e r i s t i c s o f s t u d y p o p u l a t i o n a t t h e D i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r , M a l a y s i a . a. Racial composition Race Number of mothers Percent of total 71 Malay Chinese Indian Total 274 54 50 378 72.5 14.3 13.2 100.0 Age Race Mean Age (yra) S.D. Range Malay Chinese Indian Total 27.4a 27.5a 25.0b 27.1 6.5 6.6 6.0 6.5 32.0 26.0 24.0 32.0 c. Gestation stage Gestation stage Trimesters Weeks Percent of total First Second Third <16 16-27 >28 1.0 19.0 80.0 100.0 d. Mean body weight, gestation, gravida, and parity Race Number of mothers Body weight (kg) Gestation (weeks) Gravida Parity Malay 224 57.6a (+10.0) 31.7 3.7a 2.3a Chinese 49 56.3a (+7.9) 32.1 3.2a 2.0a Indian Total 41 314 53.4b (+7.3) 56.8 (+9.5) 30.0 31.5 2.8b 3.5 1.7b 2.2 Numbers designated by the same letter are not significantly different at P < 0.05. Numbers In parenthesis are standard deviations. 72 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 body weight (kg) F i g u r e 9 . C u m u l a t i v e f r e q u e n c y d i s t r i b u t i o n o f b o d y w e i g h t s o f 3 14 m o t h e r s f r o m t h e t h r e e r a c i a l g r o u p s a t t e n d i n g t h e a n t e n a t a l c l i n i c s a t t h e d i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r , M a l a y s i a . 73 i n f o r m a t i o n s u g g e s t s t h a t t h e M a l a y s a n d t h e C h i n e s e i n t h e D i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r t e n d t o h a v e m o r e c h i l d r e n t h a n t h e I n d i a n s . T h i s d i f f e r e n c e i s a t t r i b u t e d t o a g e v a r i a t i o n s s i n c e a g e i s s t r o n g l y a s s o c i a t e d w i t h t h e n u m b e r o f c h i l d r e n i n t h i s p o p u l a t i o n ( d i s c u s s e d i n S e c t i o n 4 ( d ) ) . T h e a b o v e f i n d i n g s do n o t a g r e e w i t h t h o s e r e p o r t e d b y T e e £ t a l . ( 1 9 8 4 ) i n t h e i r s t u d y o f t h e l o w s o c i o e c o n o m i c u r b a n p r e g n a n t m o t h e r s i n M a l a y s i a . T h e y f o u n d t h a t t h e r e w e r e n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e among t h e t h r e e r a c i a l g r o u p s w h e n p a r i t y l e s s t h a n f o u r . V a r i a t i o n s i n d e m o g r a p h i c c h a r a c t e r i s t i c s n a m e l y a g e a n d y e a r o f m a r r i a g e c o u l d h a v e c o n t r i b u t e d t o t h e s e d i f f e r e n c e s . B . D i f f e r e n t i a l D i a g n o s i s o f I r o n D e f i c i e n c y A n e m i a T h e t w o m a i n g r o u p s o f i n d i c e s t h a t h a v e b e e n u s e d i n t h i s s t u d y t o d i a g n o s e a n d c o n f i r m i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a a r e h e m a t o l o g i c a l a n d b i o c h e m i -c a l . T h e r e w e r e e i g h t h e m a t o l o g i c a l a n d t w o b i o c h e m i c a l i n d i c a t o r s . T h i s s e c t i o n d i s c u s s e s t h e r e s u l t s o b t a i n e d . 1 . H e m a t o l o g i c a l I n d i c e s ( a ) H e m o g l o b i n ( H b ) T h e mean h e m o g l o b i n v a l u e o f t h e m o t h e r s s t u d i e d i s 1 0 . 9 g / d L w h i c h i s s l i g h t l y a b o v e 10 g / d L , t h e c u t - o f f l e v e l u s e d b y WHO ( 1 9 7 2 ) t o d i f f e r e n -t i a t e b e t w e e n a n e m i c a n d n o n a n e m i c c o n d i t i o n s i n p r e g n a n c y . F i g u r e 10 i l l u s t r a t e s t h e f r e q u e n c y d i s t r i b u t i o n o f h e m o g l o b i n l e v e l s o f t h e s t u d y p o p u l a t i o n . T h e r e w e r e 90 m o t h e r s (29%) w i t h h e m o g l o b i n l e v e l s b e t w e e n 10 74 100 r 80 >» o ® 6 0 cr 9> 4 0 2 0 CD V 0> (0* 0) 1^  0) 0Q 0> o> O 1 <0 1 1 00 1 cn i o O ) 0) ( J ) O ) ( J ) ( J ) 3 cvi ro «^  !£> <fi i 7 7 i i i - w io ^ m w H e m o g l o b i n ( g / d L ) F i g u r e 10. Frequency d i s t r i b u t i o n of hemoglobin l e v e l s of 332 mothers attending the health centers at the d i s t r i c t of Kuala Selangor, Malaysia. 75 a n d 1 0 . 9 g / d L . S i x t y m o t h e r s (18%) h a d h e m o g l o b i n l e v e l s b e t w e e n 9 a n d 9 . 9 g / d L . A n e q u a l n u m b e r o f m o t h e r s h a d h e m o g l o b i n l e v e l s b e t w e e n 11 a n d 1 1 . 9 g / d L . T h i s i n d i c a t e s t h a t a m a j o r i t y o f t h e m o t h e r s (65%) h a d h e m o g l o b i n v a l u e s r a n g i n g f r o m 9 t o 1 1 . 9 g / d L , w h i c h i s n e a r t h e t h r e s h o l d v a l u e f o r a n e m i a . T e e e_t a l . ( 1 9 8 4 ) r e p o r t e d a h i g h e r m e a n h e m o g l o b i n l e v e l o f 1 1 . 1 g / d L among u r b a n p r e g n a n t M a l a y s i a n w o m e n . I t a p p e a r s t h a t t h e p r e v a l e n c e o f a n e m i a among a l l t h e m o t h e r s i n t h e p r e s e n t s t u d y i s h i g h e r ( 2 8 . 6 % o f t h e p o p u l a t i o n h a v i n g l e s s t h a n 10 g / d L ) t h a n t h a t r e p o r t e d b y T e e e t a l . ( 1 9 8 4 ) f o r t h e u r b a n m o t h e r s . T h e i n c i d e n c e o f a n e m i a i s 5 5 . 1 % among t h e m o t h e r s i n t h i s s t u d y w h e n t h e c u t - o f f p o i n t o f 11 g / d L i s u s e d ( T a b l e 1 0 ) . T h i s f i n d i n g s u p p o r t s t h e a s s u m p t i o n t h a t a n e m i a i s m o r e s e v e r e among m o t h e r s i n r u r a l a r e a s t h a n t h o s e i n u r b a n a r e a s . W i t h i n t h e g r o u p o f 3 3 2 m o t h e r s i n v e s t i g a t e d ( 2 4 3 , M a l a y s , 46 C h i n e s e a n d 4 3 I n d i a n s ) , a s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e ( P <^  0 . 0 5 ) w a s d e t e c t e d among t h e t h r e e r a c i a l g r o u p s i n t e r m s o f t h e p r e v a l e n c e o f a n e m i a ( T a b l e 1 0 ) . I t s p r e v a l e n c e among t h e I n d i a n s , M a l a y s a n d C h i n e s e wa s 4 1 . 9 , 2 8 . 0 a n d 1 9 . 6 % , r e s p e c t i v e l y . F i g u r e 11 i l l u s t r a t e s t h i s t r e n d . U s i n g t h e c u t - o f f l e v e l o f l e s s t h a n 10 g / d L , o n l y 1 9 . 6% o f t h e C h i n e s e m o t h e r s c o u l d b e c o n s i d e r e d a n e m i c c o m p a r e d t o 28% o f t h e M a l a y s . T h e I n d i a n s s h o w e d t h e h i g h e s t i n c i d e n c e o f a n e m i a , w i t h 4 1 . 9 % o f t h e m o t h e r s h a v i n g h e m o g l o b i n v a l u e s b e l o w t h e c u t - o f f l e v e l . T h e c u m u l a t i v e f r e q u e n c y d i s t r i b u t i o n o f h e m o -g l o b i n f o r t h e t h r e e r a c e s i s i l l u s t r a t e d i n F i g u r e 1 1 . 76 6 9 12 15 18 hemoglobin concentration (g/dL) F i g u r e 11. F r e q u e n c y d i s t r i b u t i o n o f h e m o g l o b i n c o n c e n t r a t i o n o f 332 m o t h e r s f r o m t h e t h r e e r a c i a l g r o u p s a t t e n d i n g t h e a n t e n a t a l c l i n i c s i n t h e d i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r , M a l a y s i a . 77 ( b ) P a c k e d c e l l v o l u m e ( P C V ) B a s e d o n t h e l o w e r l i m i t s f o r n o r m a l PCV o f 30% a n d 33%, t h e g e n e r a l p r e v a l e n c e o f a n e m i a f o u n d i n t h i s s t u d y i s 2 1 . 6 % a n d 5 3 . 0 % , r e s p e c t i v e l y ( T a b l e 1 1 ) . T e e e t a l . ( 1 9 8 4 ) u s e d 33% a s t h e l o w e r l i m i t f o r n o r m a l PCV a s t h e c u t - o f f v a l u e a n d f o u n d t h a t a b o u t 32% o f t h e u r b a n p r e g n a n t m o t h e r s i n M a l a y s i a w e r e a n e m i c . B a s e d o n a s i m i l a r c u t - o f f PCV l e v e l , t h e p r e s e n t s t u d y s h o w s a h i g h e r i n c i d e n c e o f a n e m i a (53%) among t h e r u r a l m o t h e r s , r e g a r d l e s s o f r a c i a l o r i g i n . T h e mean PCV i s 3 2 . 4 % . T h e mode i s b e t w e e n 3 1 - 3 2 . 9 % . F i g u r e 12 g i v e s t h e f r e q u e n c y d i s t r i b u t i o n o f P C V . T h e r e w e r e 47% o f t h e m o t h e r s w i t h PCV a b o v e 33%. T h e a n a l y s i s o f v a r i a n c e wa s u s e d t o t e s t f o r d i f f e r e n c e s i n PCV among t h e t h r e e r a c i a l g r o u p s . S i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s (P <^  0 . 0 5 ) e x i s t e d among t h e r a c e s ( T a b l e 1 1 ) . A s i m i l a r p a t t e r n i n t h e i n c i d e n c e o f a n e m i a b e t w e e n t h e t h r e e r a c e s w a s f o u n d u s i n g b o t h PCV t h r e s h o l d v a l u e s (30% a n d 33%) a s i n d i c a t o r s o f a n e m i a . T h e h i g h e s t i n c i d e n c e was among t h e I n d i a n s a n d l o w e s t among t h e C h i n e s e ; t h e M a l a y s b e i n g i n t e r m e d i a t e b e t w e e n t h e t w o g r o u p s . T h e c u m u l a t i v e f r e q u e n c y c u r v e s o f PCV a r e s h o w n i n F i g u r e 1 3 . The PCV p a t t e r n among t h e t h r e e e t h n i c o r i g i n s o b t a i n e d i n t h i s s t u d y i s s i m i l a r w i t h t h o s e r e p o r t e d b y T e e e t al^. ( 1 9 8 4 ) f o r t h e u r b a n m o t h e r s . ( c ) M e a n c e l l v o l u m e ( M C V ) , mean c e l l h e m o g l o b i n ( M C H ) , mean c e l l  h e m o g l o b i n c o n c e n t r a t i o n (MCHC) a n d t o t a l r e d b l o o d c o u n t ( T R B C ) I r o n d e f i c i e n c y a n e m i a i s c h a r a c t e r i s e d b y l o w MCV , M C H , MCHC a n d TRBC v a l u e s w h e n c o m p a r e d t o t h e n o r m a l v a l u e s r e c o m m e n d e d b y G e o r g e ( 1 9 8 3 ) a n d WHO ( 1 9 7 2 ) . T h e s t a n d a r d v a l u e s r e c o m m e n d e d f o r t h e s e i n d i c e s a r e 75 f L ( M C V ) , 2 6 p g ( M C H ) , 3 2 g / d L (MCHC) a n d 3 . 3 x 1 0 9 / L ( T R B C ) . T h e mean 78 TABLE 1 0 . H e m o g l o b i n ( H b ) l e v e l s o f m o t h e r s a t t e n d i n g t h e h e a l t h c e n t e r s i n t h e d i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r , M a l a y s i a . R a c e Numbe r o f M e a n (+ S . D . ) % < 10 g / d L % < 11 g / d L m o t h e r s M a l a y 2 4 3 1 1 . 0 a ( + 1 . 8 ) 2 8 . 0 5 4 . 3 C h i n e s e 4 6 1 1 . 4 b ( + 1 . 9 ) 1 9 . 6 3 9 . 1 I n d i a n s 43_ 1 0 . 0 a ( + 1 . 7 ) 4 1 . 9 7 9 . 1 T o t a l 3 3 2 1 0 . 9 ( + 1 . 8 ) 2 8 . 6 5 5 . 1 N u m b e r s d e s i g n a t e d b y t h e same l e t t e r a r e n o t s i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n t a t P < 0 . 0 5 . N u m b e r s i n p a r e n t h e s i s a r e s t a n d a r d d e v i a t i o n s . T A B L E 1 1 . P e r c e n t p a c k e d c e l l v o l u m e ( P C V ) o f m o t h e r s a t t e n d i n g t h e h e a l t h c e n t e r s i n t h e d i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r , M a l a y s i a . R a c e N u m b e r o f M e a n (+ S . D . ) % < 30 g / d L % < 3 3 g / d L m o t h e r s M a l a y 2 4 3 3 2 . 4 a ( + 4 . 0 ) 2 0 . 7 5 2 . 7 C h i n e s e 46 3 3 . 3 b ( + 4 . 0 ) 1 5 . 2 4 5 . 7 I n d i a n s 43_ 3 0 . 9 a ( + 3 . 5 ) 3 7 . 2 6 2 . 8 T o t a l 3 3 2 3 2 . 4 ( + 4 . 0 ) 2 1 . 6 5 3 . 0 N u m b e r s d e s i g n a t e d b y t h e same l e t t e r a r e n o t s i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n t a t P < 0 . 0 5 . N u m b e r s i n p a r e n t h e s i s a r e s t a n d a r d d e v i a t i o n s . 80i 79 6 0 >» u c a> 3 V a> 4 0 2 0 • • • - • • " • * • * • *• • • • • . •. • • ft • . • r • I O CM V 6 cvi i I 0> ID co o cvi ^ to 0 0 M M IO IO IO IO I ? I I I I — — ro tf> Lt c j c s j c v J i ^ r o r o r O t o ^ -Packed cell volume (%) I I O I r- I o F i g u r e 1 2 . F r e q u e n c y d i s t r i b u t i o n o f p a c k e d c e l l v o l u m e (%) o f 332 m o t h e r s a t t e n d i n g t h e h e a l t h c e n t e r s i n t h e d i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r , M a l a y s i a . 80 F i g u r e 1 3 . T h e c u m u l a t i v e f r e q u e n c y d i s t r i b u t i o n o f p a c k e d c e l l v o l u m e (%) o f 3 3 2 m o t h e r s f r o m t h e t h r e e r a c i a l g r o u p s a t t e n d i n g t h e a n t e n a t a l c l i n i c s i n t h e d i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r , M a l a y s i a . 81 v a l u e s f o r a l l t h e s e b l o o d i n d i c e s among t h e t h r e e r a c e s s h o w n i n T a b l e 12 w e r e a b o v e t h e s e s t a n d a r d l e v e l s . T h i s i n d i c a t e s t h a t h i g h v a l u e s may be p o s s i b l e among t h e n o n a n e m i c m o t h e r s . T h e a n a l y s i s o f v a r i a n c e i n d i c a t e d s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s among t h e t h r e e r a c e s i n MCV a n d MCH l e v e l s (P < 0 . 0 0 0 2 ) , b u t n o t i n MCHC a n d TRBC v a l u e s ( T a b l e 1 2 ) . T h e D u n c a n ' s M u l t i p l e R a n g e T e s t s h o w e d t h a t t h e C h i n e s e a n d t h e M a l a y s h a d s i g n i f i c a n t l y h i g h e r v a l u e s f o r MCV a n d MCH t h a n t h e I n d i a n s ( P = 0 . 0 5 ) . L o w MCV a n d MCH v a l u e s i n d i c a t e m i c r o c y t o s i s a n d h y p o c h r o m i a . T h i s i m p l i e s t h e p r e s e n c e o f s m a l l a n d p a l e e r y t h r o c y t e s i n d i c a t i n g i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a . T h e t - t e s t s o f t h e mean v a l u e s o f P C V , MCV , MCH , MCHC a n d TRBC b e t w e e n a n e m i c a n d n o n a n e m i c m o t h e r s s h o w e d s i g n i -f i c a n t d i f f e r e n c e a t P < 0 . 0 0 0 2 ( T a b l e 1 3 ) . T h e mean v a l u e s o f t h e s e i n d i c e s f o r t h e a n e m i c m o t h e r s w e r e b e l o w t h e s t a n d a r d v a l u e s r e c o m m e n d e d b y G e o r g e ( 1 9 8 3 ) a n d WHO ( 1 9 7 2 ) . T h i s i s i n d i c a t i v e o f i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a . Among t h e 95 a n e m i c m o t h e r s , a b o u t 5 2 . 5 % h a d l o w MCV v a l u e s i n d i -c a t i n g m i c r o c y t o s i s , a c o n d i t i o n s e e n i n i r o n d e f i c i e n c y . T h e r e m a i n i n g 4 7 . 5 % h a d h i g h e r t h a n t h e s t a n d a r d l e v e l f o r MCV i m p l y i n g m a c r o c y t o s i s , a c o n d i t i o n s e e n i n f o l a t e d e f i c i e n c y a n e m i a . T h i s i n f e r s t h a t a m i x e d c o n d i t i o n o f I r o n a n d f o l a t e d e f i c i e n c y i s p o s s i b l e , a n d b i o c h e m i c a l i n d i c e s w h i c h a r e s p e c i f i c a n d r e l i a b l e i n d i c a t o r s o f i r o n s t a t u s w e r e r e q u i r e d t o c o n f i r m i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a ( b i o c h e m i c a l i n d i c e s a r e d i s c u s s e d i n s e c t i o n B 2 ) . A l o w MCHC v a l u e a l s o i n d i c a t e s m i c r o c y t o s i s , i m p l y i n g t h e p r e s e n c e o f i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a ( T a b l e 1 3 ) . Among 95 a n e m i c m o t h e r s , (Hb < 10 g / d L ) , 60% o f t h e m h a d l o w MCHC l e v e l s . The r e m a i n i n g 40% s h o w e d h i g h MCHC, i n d i c a t i n g t h a t t h e y h a d s p h e r o c y t o s i s b u t n o t m a c r o c y t o s i s . T h e TRBC 82 T A B L E 1 2 . MCV, MCH , MCHC a n d TRBC v a l u e s o f m o t h e r s a t t e n d i n g t h e a n t e n a t a l c l i n i c s i n t h e s u b d i s t r i c t s o f K u a l a S e l a n g o r , M a l a y s i a . MCV MCH MCHC TRBC f L P g g / d L l x l 09 / L N o . o f M e a n M e a n M e a n M e a n R a c e m o t h e r s (+ SD) (+ SD) (+ SD) (+ SD) M a l a y 2 0 2 7 9 . 8 a 2 8 . 0 a 3 3 . 8 a 4 . 0 2 a ( + 7 . 6 ) ( + 5 . 3 ) ( + 3 . 8 ) ( + 6 . 4 ) C h i n e s e 41 8 2 . 1 a 2 8 . 8 a 3 4 . 0 a 4 . 0 1 a ( + 8 . 4 ) ( + 5 . 9 ) ( + 4 . 7 ) ( + 0 . 5 9 ) I n d i a n 4 0 7 3 . 5 b 2 9 . 4 b 3 2 . 4 a 4 . 1 6 a ( + 7 . 5 ) ( + 4 . 8 ) ( + 3 . 8 ) ( + 0 . 5 2 ) T o t a l 2 8 3 7 9 . 2 2 7 . 6 3 3 . 6 4 . 0 4 ( + 8 . 1 ) ( + 5 . 5 ) ( + 3 . 9 ) ( + 0 . 5 9 ) N u m b e r s d e s i g n a t e d b y t h e same l e t t e r a r e n o t s i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n t a t P < 0 . 0 0 0 2 . N u m b e r s i n p a r e n t h e s e s a r e s t a n d a r d d e v i a t i o n s . T A B L E 1 3 . A n e m i c a n d n o n a n e m i c m o t h e r s w i t h P C V , MCV, M C H , MCHC a n d TRBC b e l o w t h e s t a n d a r d v a l u e s r e c o m m e n d e d b y G e o r g e ( 1 9 8 3 ) a n d WHO ( 1 9 7 2 ) . H e m a t o l o g i c a l I n d i c e s 9 PCV (%) MCV ( f L ) MCH ( p g ) MCHC ( g / d L ) TRBC ( 1 x 1 0 / L H e m o g l o b i n l e v e l s Mean % <30 Mean % <75 M e a n % <26 Mean % <32 M e a n % < 3 . 3 g / d L (+SD) (+SD) (+SD) (+SD) (+SD) A n e m i c m o t h e r s = 95 2 8 . 9 a 7 5 . 3 7 3 . 8 a 5 2 . 5 2 3 . 3 9 7 7 . 5 3 0 . 9 6 a 6 0 . 0 3 . 8 6 a 1 2 . 5 Hb < 10 g / d L ( + 3 . 5 ) ( + 8 . 8 ) ( + 3 . 8 ) ( + 3 . 3 7 ) ( + 0 . 5 4 ) N o n a n e m i c m o t h e r s = 2 3 7 3 3 . 7 b 1 5 . 4 8 1 . 4 b 1 4 . 8 2 9 . 3 b 2 2 . 1 3 4 . 6 9 b 2 5 . 3 4 . 1 1 6 3 . 9 Hb > 10 g / d L ( + 3 . 3 ) ( + 6 . 7 ) ( + 5 . 1 ) ( + 3 . 6 2 ) ( + 0 . 6 0 ) N u m b e r s i n e a c h c o l u m n d e s i g n a t e d b y d i f f e r e n t l e t t e r s a r e s i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n t a t P < 1 x 1 0 N u m b e r s i n p a r e n t h e s e s a r e s t a n d a r d d e v i a t i o n s . 84 v a l u e s w a s u s e f u l i n t h e d e r i v a t i o n o f MCH b u t n o t a g o o d i n d i c a t o r o f i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a . ( d ) B l o o d m o r p h o l o g y A n i s o p o i k i l o c y t o s i s , h y p o c h r o m i a a n d m i c r o c y t o s i s w e r e o b s e r v e d among t h e a n e m i c m o t h e r s . A n i s o p o i k i l o c y t o s i s i s a c o n d i t i o n w h e r e t h e r e a r e v a r i o u s s i z e s a n d s h a p e s o f e r y t h r o c y t e s o b s e r v e d i n e a r l y s t a g e o f e r y t h r o p o i e s e s . I t c o u l d a l s o b e i n d i c a t i v e o f h e m o g l o b i n o p a t h y . T h e h e m o g l o b i n s t a t u s o f a l l t h e a n e m i c m o t h e r s s h o w e d a s i g n i f i c a n t a s s o c i a -t i o n w i t h b l o o d m o r p h o l o g y . F o r e x a m p l e , t h e r e was a s i g n i f i c a n t a s s o c i a -t i o n b e t w e e n h e m o g l o b i n s t a t u s a n d a n i s o p o i k i l o c y t o s i s ( P = 0 . 0 0 0 4 ) . T a b l e 14 s h o w s t h a t 70% o f t h e a n e m i c m o t h e r s w e r e r e p o r t e d t o h a v e a n i s o p o i k i l o -c y t o s i s . T h e p r e v a l e n c e o f h y p o c h r o m i a , a c o n d i t i o n w h e r e t h e e r y t h r o c y t e s a r e a b n o r m a l l y p a l e , w a s a b o u t 79% among t h e a n e m i c m o t h e r s . I n a d d i t i o n t o t h e s e t w o m o r p h o l o g i c a l f i n d i n g s , m i c r o c y t o s i s o r s m a l l e r y t h r o c y t e s w a s o b s e r v e d i n a p p r o x i m a t e l y 42% o f t h e a n e m i c m o t h e r s . M i c r o c y t o s i s w a s a l s o p r e s e n t i n 1 0 . 4% o f t h e n o n a n e m i c m o t h e r s i m p l y i n g t h a t f i r s t o r s e c o n d s t a g e o f a n e m i a m i g h t b e p r e s e n t . I n s u m m a r y , t h e p r e v a l e n c e o f a n e m i a i n t h e p o p u l a t i o n s t u d i e d a s i n d i c a t e d b y h e m o g l o b i n a n d p a c k e d c e l l v o l u m e wa s f o u n d t o b e a b o u t 3 0 - 5 5 % d e p e n d i n g o n w h a t p a r a m e t e r s w e r e u s e d . T h i s i s h i g h e r t h a n t h o s e r e p o r t e d b y T e e e t a l . ( 1 9 8 4 ) a n d C h o n g ( 1 9 6 8 ) f o r u r b a n M a l a y s i a n m o t h e r s . T h i s d i f f e r e n c e i s p r o b a b l y d u e t o v a r i a t i o n s i n d e m o g r a p h i c a n d g e o g r a p h i c c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e p o p u l a t i o n s s t u d i e d . T h i s s u g g e s t s t h e p r a c t i c a l s i g n i f i c a n c e o f s u c h c h a r a c t e r i s t i c s i n a n y n u t r i t i o n a l s t u d y . T A B L E 1 4 . M o r p h o l o g i c a l f i n d i n g s o f t h e t h i n b l o o d s m e a r s o f 3 2 4 m o t h e r s s t u d i e d . H e m o g l o b i n s t a t u s B l o o d m o r p h o l o g y A n e m i c N o n a n e m i c T o t a l (%) S t a t i s t i c s m o t h e r s (%) m o t h e r s (%) A n i s o p o i k i l o c y t o s i s N e g a t i v e 28 ( 3 0 . 1 ) P o s i t i v e 65 ( 6 9 . 9 ) 121 ( 5 2 . 4 ) 1 1 0 ( 4 7 . 6 ) 1 41 ( 4 6 . 0 ) 175 ( 5 4 . 0 ) X l = 1 2 . 3 6 P = 0 . 0 0 0 4 H y p o c h r o m i a N e g a t i v e P o s i t i v e 20 73 ( 2 1 . 5 ) ( 7 8 . 5 ) 150 ( 6 4 . 9 ) 8 1 ( 3 5 . 1 ) 1 7 0 ( 5 2 . 5 ) 154 ( 4 7 . 5 ) X 2 i = 4 8 . 2 P < l x l 0 - 4 M i c r o c y t o s i s N e g a t i v e P o s i t i v e 54 3 9 ( 5 8 . 1 ) ( 4 1 . 9 ) 2 07 ( 8 9 . 6 ) 2 4 ( 1 0 . 4 ) 2 6 1 ( 8 0 . 6 ) 6 3 ( 1 9 . 4 ) X i = 4 0 . 1 P < l x l 0 " 4 T o t a l (%) 93 ( 2 8 . 7 ) 2 3 1 ( 7 1 . 3 ) 3 2 4 ( 1 0 0 ) 86 The d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s u s i n g t h e MCV , MCH , MCHC a n d t h e b l o o d m o r p h o l o g y wa s c o n c l u s i v e o f i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a . F o l a t e d e f i c i e n c y wa s a l s o p r e s e n t i n some c a s e s . The b i o c h e m i c a l a n a l y s e s f o r f o l a t e a n d i r o n a r e r e q u i r e d t o c o n f i r m t h i s d i a g n o s i s . T h i s s u b j e c t i s d i s c u s s e d i n t h e f o l l o w i n g s e c t i o n . 2 . B i o c h e m i c a l I n d i c e s ( a ) I r o n s t a t u s T h e i r o n s t a t u s o f t h e m o t h e r s d e t e r m i n e d b y t h e s e r u m f e r r i t i n l e v e l s i s s h o w n i n T a b l e 1 5 . T h e a n a l y s i s o f v a r i a n c e a n d t h e D u n c a n ' s M u l t i p l e R a n g e T e s t s h o w e d t h a t t h e mean s e r u m f e r r i t i n v a l u e wa s h i g h e s t f o r t h e I n d i a n m o t h e r s a n d s i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n t f r o m t h o s e o f t h e M a l a y a n d C h i n e s e m o t h e r s ( P = 0 . 0 5 ) . B u t , t h e p e r c e n t a g e o f I n d i a n m o t h e r s w h o s e f e r r i t i n v a l u e w a s l e s s t h a n t h e c u t - o f f v a l u e ( 1 2 n g / m L ) w a s s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a n t h e m o t h e r s f r o m t h e o t h e r two r a c e s (P = 0 . 0 5 ) . T h i s i m p l i e s t h a t t h e r e w e r e a f e w h i g h f e r r i t i n v a l u e s among t h e I n d i a n m o t h e r s w h i c h c o u l d h a v e a f f e c t e d t h e i r mean s e r u m f e r r i t i n l e v e l s , a n d m i g h t h a v e c o n t r i b u t e d t o t h e s i g n i f i c a n t f i n d i n g s . No s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s w e r e f o u n d among t h e t h r e e r a c e s w h e n t h e c u t - o f f l e v e l o f 15 n g / m L was u s e d . T h i s i s b e c a u s e t h e m a j o r i t y o f t h e m o t h e r s (68%) h a d s e r u m f e r r i t i n v a l u e s b e l o w 15 n g / m L . O u t o f 2 2 3 n o n a n e m i c m o t h e r s w i t h t h e Hb v a l u e s o f >^  10 g / d L , 66% w e r e i r o n d e f i c i e n t a s c h a r a c t e r i z e d b y t h e i r f e r r i t i n v a l u e s o f l e s s t h a n 12 n g / m L ( T a b l e 1 6 ) . T h i s i m p l i e s t h a t h e m o g l o b i n v a l u e s a r e n o t t o t a l l y i n d i c a t i v e o f i r o n s t a t u s . T h i s f i n d i n g i s c o n s i s t e n t w i t h t h a t r e p o r t e d b y G e o r g e e t a l . , 87 T A B L E 1 5 . I r o n s t a t u s o f m o t h e r s d e t e r m i n e d b y s e r u m f e r r i t i n l e v e l s . R a c e Numbe r M e a n ( + SD) S e r u m f e r r i t i n l e v e l s ( n g / m L ) M e d i a n R a n g e % < 12 % < 15 M a l a y C h i n e s e I n d i a n T o t a l 2 3 4 47 42 3 2 3 1 8 . 3 a ( + 3 0 . 2 ) 2 4 . 7 a ( + 3 5 . 5 ) 3 2 . 1 b ( + 8 0 . 9 ) 2 1 . 0 ( + 4 1 . 2 ) 9 . 0 1 2 . 5 4 . 7 2 1 8 . 6 6 2 . 8 1 8 8 . 4 4 6 . 8 4 9 8 . 6 6 6 . 7 9 . 0 4 9 8 . 6 6 1 . 0 6 7 . 9 6 1 . 7 7 3 . 8 6 7 . 8 N u m b e r s d e s i g n a t e d b y t h e same l e t t e r a r e n o t s i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n t a t P = 0 . 0 5 . N u m b e r s i n p a r e n t h e s i s a r e s t a n d a r d d e v i a t i o n s . T A B L E 1 6 . I r o n s t a t u s o f a n e m i c a n d n o n a n e m i c m o t h e r s m e a s u r e d b y f e r r i t i n v a l u e s . F e r r i t i n ( n g / m L ) H e m o g l o b i n l e v e l s ( g / d L ) Numbe r (% < 1 0 ) o f g / d L ) m o t h e r s Numbe r (% >10 o f g / d L ) m o t h e r s T o t a l n u m b e r (%) o f m o t h e r s < 12 > 12 66 ( 7 2 ) 26 ( 2 8 ) 1 48 75 ( 6 6 ) ( 3 4 ) 2 1 4 ( 6 8 ) 101 ( 3 2 ) T o t a l n u m b e r (%) 92 ( 2 9 ) 2 2 3 ( 7 1 ) 3 1 5 ( 1 0 0 ) X 2 i - 0 . 6 3 ; P = 0 . 0 4 . 88 (1980) where they found that one t h i r d of women wi t h hemoglobin above 12 g/dL was i r o n d e f i c i e n c t ( f e r r i t i n < 10 ng/mL). The f e r r i t i n value which i s i n d i c a t i v e of i r o n storage and i s very s p e c i f i c f o r i r o n s t a t u s , confirmed that the m a j o r i t y of the mothers (68%) were i r o n d e f i c i e n t ; among which 30% to 50% were anemic as determined by the Hb and PCV l e v e l s . The inference i s that most mothers were i r o n d e f i c i e n t even before they were pregnant and the chances f o r them to be anemic became higher; and f o r those who were already anemic, the s e v e r i t y of the anemia increased as pregnancy progressed. (b) F o l a t e s t a t u s Serum f o l a t e l e v e l i s dependent on the recent i n t a k e of food or supplements c o n t a i n i n g high amounts of f o l a t e . Thus, those mothers who took the v i t a m i n B complex t a b l e t s given to them at the h e a l t h centres or those who consumed l a r g e amounts of green l e a f y vegetables p r i o r to serum f o l a t e examination had high f o l a t e values. Table 17 shows the mean f o l a t e values of the mothers f o r the three r a c i a l groups and the percent of mothers below the standard l e v e l s recommended by K h a l i d (1983) and WHO (1972). The mean serum f o l a t e of the Chinese mothers as shown by the a n a l y s i s of variance was s i g n i f i c a n t l y higher than that of the Malays and the Indians (P = 0.002). The Duncan's M u l t i p l e Range Test at P = 0.05 showed no s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e i n serum f o l a t e values between the Malay and the Indian mothers. This r e l a t i o n s h i p i s i l l u s t r a t e d by the cumulative frequency curves i n Figure 14. A s i m i l a r p a t t e r n was found when comparing the percentage of Malay, Chinese and Indian mothers w i t h f o l a t e values l e s s T A B L E 1 7 . F o l a t e s t a t u s o f t h e m o t h e r s b y r a c i a l g r o u p s . R a c e N u m b e r S e r u m f o l a t e l e v e l s ( n g / m L ) M e a n M e d i a n R a n g e % < 3 ( + SD ) % < 5 M a l a y 2 1 6 9 . 0 5 a ( + 9 . 8 ) 5 . 9 8 3 . 2 2 4 . 1 4 4 . 0 C h i n e s e 42 1 6 . 9 b ( + 2 6 . 0 ) 7 . 0 1 5 9 . 1 2 3 . 8 3 5 . 7 I n d i a n 3 5 8 . 1 a ( + 1 0 . 2 ) 3 . 8 2 9 . 2 4 8 . 6 6 0 . 0 T o t a l 2 9 3 1 0 . 1 ( + 1 3 . 7 ) 5 . 4 1 5 9 . 2 2 7 . 0 4 4 . 7 N u m b e r s d e s i g n a t e d b y t h e same l e t t e r a r e n o t s i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n t a t P = 0 . 0 0 2 . N u m b e r s i n p a r e n t h e s e s a r e s t a n d a r d d e v i a t i o n s . 90 Figure 14. Frequency distribution of serum folate in 293 mothers from the three racial groups attending the antenatal c l i n i c s in the d i s t r i c t of Kuala Selangor, Malaysia. 91 t h a n 3 n g / m L ( T a b l e 1 7 ) . T h e r e w e r e , h o w e v e r , m o r e I n d i a n m o t h e r s ( 4 8 . 6 % ) w i t h f o l a t e v a l u e s l e s s t h a n 3 n g / m L t h a n M a l a y s a n d C h i n e s e . T h e same n u m b e r wa s f o u n d b e t w e e n t h e M a l a y a n d C h i n e s e m o t h e r s w i t h f o l a t e l e v e l s b e l o w 3 n g / m L . T h i s i m p l i e s t h a t some C h i n e s e m o t h e r s h a d h i g h f o l a t e i n t h e i r d i e t , e i t h e r b y c o n s u m p t i o n o f f o l a t e r i c h f o o d n a m e l y g r e e n l e a f y v e g e t a b l e s o r f o l a t e s u p p l e m e n t s . T h e p r e v a l e n c e o f f o l a t e d e f i c i e n c y , h o w e v e r wa s s i m i l a r b e t w e e n t h e C h i n e s e a n d t h e M a l a y m o t h e r s . T h e s e r u m f o l a t e l e v e l s o f t h e a n e m i c a n d n o n a n e m i c m o t h e r s a r e s h o w n i n T a b l e 1 8 . T h e r e w a s a h i g h l y s i g n i f i c a n t a s s o c i a t i o n b e t w e e n h e m o g l o b i n a n d f o l a t e l e v e l s ( P < 1 x 1 0 " ^ ) . R e l a t i v e t o t h e s t a n d a r d f o l a t e l e v e l o f 5 n g / m L f o r n o r m a l p r e g n a n t w o m e n , a b o u t 4 4 . 4 % o f t h e m o t h e r s h a d f o l a t e l e v e l b e l o w t h i s s t a n d a r d . Among t h e 95 ( 2 6 . 2 % ) a n e m i c m o t h e r s (Hb < 10 g / d L ) , 4 9 (65%) o f t h e m w e r e c o n s i d e r e d f o l a t e d e f i c i e n t . A s m a l l e r p e r c e n t a g e (37%) o f t h e n o n a n e m i c m o t h e r s a l s o h a d f o l a t e l e v e l l e s s t h a n 5 n g / m L . T h i s i m p l i e s t h a t t h e m a j o r i t y o f t h e i r o n d e f i c i e n t a n e m i c m o t h e r s w e r e a l s o d e f i c i e n t i n f o l a t e . I n s u m m a r y , t h e p r e v a l e n c e o f f o l a t e d e f i c i e n c y ( f o l a t e l e v e l s l e s s t h a n 3 n g / m L ) w a s h i g h e r among t h e I n d i a n s c o m p a r e d t o t h e C h i n e s e a n d t h e M a l a y s . T h e C h i n e s e m o t h e r s h a d h i g h e r mean s e r u m f o l a t e v a l u e s c o m p a r e d t o t h e M a l a y s a n d I n d i a n s , i n d i c a t i n g t h a t t h e i r d i e t c o n s i s t e d o f f o o d s h i g h i n f o l a t e , f o r e x a m p l e , g r e e n l e a f y v e g e t a b l e s . T h e r e w a s , h o w e v e r t h e same p e r c e n t a g e o f C h i n e s e a n d M a l a y m o t h e r s w i t h f o l a t e l e v e l s l e s s t h a n 3 n g / m L i n d i c a t i n g a s i m i l a r p r e v a l e n c e o f f o l a t e d e f i c i e n c y b e t w e e n t h e s e t w o r a c e s u s i n g t h i s l e v e l a s t h e c u t - o f f p o i n t f o r f o l a t e d e f i c i e n c y . T A B L E 1 8 . S e r u m f o l a t e l e v e l s o f a n e m i c a n d n o n a n e m i c m o t h e r s . H e m o g l o b i n l e v e l s S e r u m f o l a t e l e v e l s < 10 g / d L > 10 g / d L ( n g / m L ) Numbe r (%) Numbe r (%) T o t a l (%) < 5 > 5 4 9 ( 6 5 . 3 ) 26 ( 3 4 . 7 ) T o t a l n u m b e r (%) 75 ( 2 6 . 2 ) 78 ( 3 7 . 0 ) 127 ( 4 4 . 4 ) 133 ( 6 3 . 0 ) 159 ( 5 5 . 6 ) 2 1 1 ( 7 3 . 8 ) 2 86 ( 1 0 0 ) X 2 i = 1 6 . 9 ; P < l x l O - 4 . 93 3 . H e m o g l o b i n o p a t h i e s S i x t e e n m o t h e r s w e r e s u s p e c t e d o f h a v i n g a f o r m o f h e m o g l o b i n o p a t h y b a s e d o n t h e h e m a t o l o g i c a l a n d b i o c h e m i c a l a n a l y s e s o f t h e i r b l o o d . T h e i n d i c e s u s e d w e r e l o w H b , P C V , MCV a n d MCH b u t n o r m a l o r h i g h MCHC v a l u e s c o m p a r e d t o t h e n o r m a l v a l u e s r e c o m m e n d e d b y G e o r g e ( 1 9 8 3 ) a n d WHO ( 1 9 7 2 ) . T h e i r i r o n s t a t u s a s i n d i c a t e d b y s e r u m f e r r i t i n v a l u e s wa s h i g h w h i l e d i e t a r y p r o t e i n a n d i r o n i n t a k e w e r e e i t h e r n o r m a l o r l o w . T h e m o r p h o l o g i -c a l f i n d i n g s i n d i c a t e d c o n d i t i o n s o f a n i s o p o i k i l o c y t o s i s , h y p o c h r o m i a , m i c r o c y t o s i s a n d t h e p r e s e n c e o f t a r g e t c e l l s . T h e c o m p l e t e b l o o d a n a l y s e s a n d some d e m o g r a p h i c i n d i c a t o r s o f t h e s e m o t h e r s a r e g i v e n i n T a b l e 1 9 . A s ummary o f t h e s e i n d i c e s i s g i v e n i n T a b l e s 20 a n d 2 1 . T a b l e 2 0 s h o w s t h a t t h e r e w e r e 13 M a l a y , 2 C h i n e s e a n d 1 I n d i a n m o t h e r s s u s p e c t e d o f h a v i n g h e m o g l o b i n o p a t h i e s . T h e p e r c e n t p r e v a l e n c e among t h e t h r e e r a c e s wa s h i g h e s t among t h e M a l a y m o t h e r s w i t h 4 . 7 % . The p r e v a l e n c e o f h e m o g l o b i n o p a t h y among t h e a n e m i c m o t h e r s wa s 1 4 . 7 % ( T a b l e 2 0 ) . T h e s e m o t h e r s h a d h i g h i r o n s t a t u s i n d i c a t e d b y t h e s e r u m f e r r i t i n v a l u e o f 104 n g / m L , b u t t h e y w e r e a n e m i c w i t h a mean Hb o f a b o u t 8 . 8 g / d L . T h e i r a n e m i a w a s c o n s i d e r e d t o b e d u e t o h e m o l y s i s o r f a i l u r e t o s y n t h e s i s e h e m o g l o b i n . I t i s b e y o n d t h e s c o p e o f t h i s t h e s i s t o d i s c u s s t h i s a s p e c t . C . C a u s a l F a c t o r s L e a d i n g t o I r o n D e f i c i e n c y A n e m i a T h e r e a r e many p r o b a b l e f a c t o r s l e a d i n g t o i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a . T h e s e i n c l u d e l o w s o c i o e c o n o m i c s t a t u s , p o o r n u t r i t i o n a l s t a t u s , n o n -TABLE 19. Sixteen cases of suspected hemoglobinopathy based on hematological and biochemical indices and some associated demographic factors. Demography Hematology Blood Nutritional Blood morphology biochemistry Intake No. Race Age Gest. Gravida Parity Mlscarr. Hb PCV MCV MCH MCHC Folate Ferritin Protein Iron Aniso. Micro. Hypo. Targ (yrs) (mo.) g/dL Z fL P8 g/dL ng/ml ng/ml (8) (mg) 01 M 22 7 1 0 0 9.6 32.0 _ 30.0 9.0 580 118.4 26.8 * * * 02 M 29 7 5 4 0 8.2 27.9 64 18.8 29.4 38.0 100 35.2 4.9 * * * 03 I 27 5 1 0 0 8.0 25.5 69 21.7 31.4 8.0 33 144.4 23.1 * * * * 04 M 22 7 2 1 0 5.8 15.1 62 23.9 38.4 2.2 82 148.1 50.1 * * * * 05 M 37 10 12 10 1 9.0 29.3 68 21.1 30.7 8.0 60 ; 46.7 19.3 * * * 06 M 35 10 4 2 1 8.0 23.8 61 20.5 33.6 4.5 350 65.0 10.1 * * * * 07 M 26 11 2 1 0 9.3 28.0 - - 33.2 92.0 270 83.6 17.6 * 08 M 21 8 1 0 0 8.6 24.8 57 19.8 34.6 2.6 60 58.4 7.9 * * * * 09 C 20 6 1 0 0 9.3 27.4 54 18.4 33.9 10.0 600 39.4 6.0 * * * 10 c 19 7 1 0 0 9.6 31.0 84 26.1 31.0 30.0 190 77.3 25.7 * * * 11 M 25 7 1 0 0 8.9 28.6 74 22.9 31.1 1.2 190 58.8 9.6 * * * 12 M 32 9 7 6 0 9.7 29.9 84 27.3 32.4 12.0 27 37.3 12.2 * * * 13 M - - - - - 8.7 28.0 74 23.1 31.1 - - 75.3 13.0 * * * * 14 M 26 9 3 2 0 11.0 32.8 73 24.4 33.5 112.0 60 55.8 11.8 * * * * 15 M 27 9 3 1 1 9.5 30.1 67 21.4 31.5 3.4 76 74.0 10.6 * * * 16 M 31 8 2 1 0 7.2 22.5 60 19.4 32.0 10.0 21 - - * * * M - Malay C - Chinese I - Indian * " Indicates positive •is 95 T A B L E 2 0 . P r e v a l e n c e o f h e m o g l o b i n a p a t h y among t h e a n e m i c a n d t o t a l p o p u l a t i o n s t u d i e d . % P r e v a l e n c e R a c e S a m p l e T o t a l % P r e v a l e n c e T o t a l o f a n e m i c . . „ £ x 100 Hb <10 g / d L v x 100 n u m b e r = n n u m b e r = N N A M a l a y 13 2 7 4 C h i n e s e 2 54 I n d i a n 1 50 T o t a l 16 3 7 8 4 . 7 77 1 6 . 9 3 . 7 11 1 8 . 2 2 . 0 2 1 4 . 8 4 . 2 109 1 4 . 7 A = a n e m i c m o t h e r s w i t h h e m o g l o b i n l e s s t h a n 10 g / d L . T A B L E 2 1 . H e m a t o l o g i c a l a n d b i o c h e m i c a l i n d i c e s o f 16 m o t h e r s s u s p e c t e d o f h e m o g l o b i n o p a t h y . H e m a t o l o g i c a l i n d i c e s ( m e a n ) B i o c h e m i c a l D i e t a r y i n t a k e i n d e x ( m e a n ) m e a n  R a c e Numbe r Hb PCV MCV MCH MCHC TRB^ F e r r i t i n P r o t e i n I r o n g / d L % f L p g g / d L 1 x 1 0 / L n g / m L ( g ) (mg ) M a l a y 13 8 . 7 2 7 . 1 68 2 2 . 4 C h i n e s e 2 9 . 5 2 9 . 2 69 2 2 . 3 I n d i a n 1 8 . 0 2 5 . 5 69 2 1 . 7 3 2 . 4 3 . 9 2 1 5 6 . 3 7 1 . 4 1 6 . 2 3 4 . 3 4 . 3 7 1 2 5 . 0 5 8 . 4 1 5 . 9 3 1 . 1 3 . 6 9 3 3 . 0 1 4 4 . 4 2 3 . 1 97 c o m p l i a n c e w i t h s u p p l e m e n t s a n d h e a l t h r e l a t e d f a c t o r s . T h e s e f a c t o r s a r e d i s c u s s e d i n t h i s s e c t i o n a n d a s s o c i a t i o n i s made o f e a c h v a r i a b l e w i t h t h e a n e m i c c o n d i t i o n o f t h e s t u d y p o p u l a t i o n . 1 . S o c i o e c o n o m i c s t a t u s A n e m i a h a s a l w a y s b e e n a s s o c i a t e d w i t h s o c i o e c o n o m i c v a r i a b l e s . T h e r e a r e s e v e r a l w a y s o f m e a s u r i n g s o c i o e c o n o m i c s t a t u s . I n t h e s t u d y p o p u l a -t i o n , s o c i o e c o n o m i c s t a t u s wa s e v a l u a t e d b y a s s e s s i n g t h e l e v e l s o f e d u c a t i o n , t y p e s o f o c c u p a t i o n , o w n e r s h i p o f p r o p e r t y a n d c a s h e c o n o m y o r t h e a m o u n t o f p o o l e d c a s h a v a i l a b l e . A n o t h e r r e l a t e d f a c t o r w h i c h c o u l d r e f l e c t s o c i o e c o n o m i c s t a t u s i s t h e t y p e o f w a t e r s u p p l y a v a i l a b l e t o t h e f a m i l y ( w a t e r s u p p l y i s d i s c u s s e d i n s e c t i o n 4 c ( i ) o f t h i s c h a p t e r . ( a ) E d u c a t i o n A m a j o r i t y o f t h e m o t h e r s (70%) h a d a max imum o f 1 - 6 y e a r s o f f o r m a l e d u c a t i o n ( T a b l e 2 2 ) . T h e r e was a s i g n i f i c a n t a s s o c i a t i o n b e t w e e n t h e e d u c a t i o n a l l e v e l o f m o t h e r s among t h e t h r e e r a c e s (P = 0 . 0 0 3 ) . The M a l a y m o t h e r s h a d m o r e y e a r s o f s c h o o l i n g a s s h o w n i n T a b l e 2 2 . T h e r e w e r e 35% o f t h e m t h a t h a d s e c o n d a r y e d u c a t i o n c o m p a r e d t o 10% o f t h e C h i n e s e a n d 26% o f t h e I n d i a n m o t h e r s . T h e i n f e r e n c e h e r e i s t h a t t h e C h i n e s e a n d I n d i a n m o t h e r s h a d l e s s y e a r s o f f o r m a l e d u c a t i o n c o m p a r e d t o t h e M a l a y m o t h e r s . T h e s p o u s e s o f t h e s e women h a d s i m i l a r y e a r s o f f o r m a l e d u c a t i o n . T h e r e w a s n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e f o u n d b e t w e n e d u c a t i o n l e v e l s o f b o t h m o t h e r s a n d h u s b a n d s a n d a n e m i a ( P _< 0 . 0 5 ) a s s h o w n i n T a b l e 2 3 . T h i s c o u l d b e d u e t o t h e h o m o g e n e i t y o f t h e p o p u l a t i o n s t u d i e d i n t e r m s o f e d u c a t i o n a l l e v e l . I n g e n e r a l , t h e w h o l e p o p u l a t i o n s t u d i e d c o u l d b e 98 T A B L E 2 2 . E d u c a t i o n l e v e l s o f t h e m o t h e r s i n t h e t h r e e r a c i a l c a t e g o r i e s , E d u c a t i o n l e v e l M a l a y N u m b e r (%) R a c e C h i n e s e Numbe r (%) I n d i a n Numbe r (%) T o t a l Numbe r (%) < G r a d e 6 > G r a d e 6 T o t a l 1 62 ( 6 5 ) 87 ( 3 5 ) 2 4 9 (100%) 4 3 ( 9 0 ) 5 ( 1 0 ) 48 (100%) 31 ( 7 4 ) 11 ( 2 6 ) 44 (100%) 2 3 6 ( 7 0 ) 1 03 ( 3 0 ) 3 3 9 (100%) X 2 2 = 1 1 . 8 ; P = 0 . 0 0 3 . T A B L E 2 3 . E d u c a t i o n l e v e l s o f r e s p o n d e n t s a n d s p o u s e s i n r e l a t i o n s h i p t o a n e m i a . H e m o g l o b i n l e v e l o f m o t h e r s ( g / d L ) E d u c a t i o n l e v e l ( y e a r s ) H u s b a n d s 0 - 6 >6 T o t a l n u m b e r o f h u s b a n d s M o t h e r s 0 - 6 >6 T o t a l n u m b e r o f m o t h e r s < 10 > 10 50 37 1 2 3 75 87 1 98 63 141 2 5 65 88 2 0 6 T o t a l 1 73 112 2 8 5 2 0 4 90 2 9 4 99 c l a s s i f i e d a s h a v i n g l o w e d u c a t i o n a l s t a t u s w i t h a s m a l l p e r c e n t a g e o f m o t h e r s h a v i n g m i d d l e t o h i g h e d u c a t i o n l e v e l s . ( b ) O c c u p a t i o n A m a j o r i t y o f t h e m o t h e r s w e r e h o u s e w i v e s (91%) a n d t h e r e m a i n i n g w e r e f a r m w o r k e r s , t e a c h e r s a n d c o n t r a c t l a b o r e r s . T a b l e 24 s h o w s t h a t a p p r o x i -m a t e l y 13% o f t h e m o t h e r s h a d h i g h e r s e c o n d a r y e d u c a t i o n ( F o r m 4 a n d a b o v e ) . T e n o u t o f 4 3 o f t h e m (23%) w e r e w o r k i n g w h i l e t h e r e m a i n i n g 33 w e r e n o t . The i m p l i c a t i o n h e r e i s t h a t t h e r e w e r e n o n w o r k i n g m o t h e r s who w e r e r e a s o n a b l y w e l l e d u c a t e d i n t e r m s o f y e a r s o f s c h o o l i n g . No s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e wa s f o u n d i n o c c u p a t i o n a l s t a t u s ( b o t h w i v e s a n d h u s b a n d s ) o f t h e a n e m i c a n d n o n a n e m i c m o t h e r s . A s m e n t i o n e d e a r l i e r , t h e f a c t t h a t t h e p o p u l a t i o n wa s made up o f 91% h o u s e w i v e s , w i t h m a j o r i t y h a v i n g 1 -6 y e a r s o f f o r m a l e d u c a t i o n c l a s s i f i e d t h e m a s b e l o n g i n g t o a h o m o g e n o u s p o p u l a t i o n . T h e o c c u p a t i o n s o f t h e h u s b a n d s w e r e c a t e g o r i z e d i n t o s i x g r o u p s b a s e d o n n a t u r e o f t h e i r j o b s a n d l e v e l o f i n c o m e . T h e b u s i n e s s m e n i n c l u d e d t h o s e who w e r e i n v o l v e d i n s e l l i n g o r t r a d i n g g o o d s a n d f o o d i t e m s . T h e f i s h e r m e n w e r e c a t e g o r i z e d a s b u s i n e s s m e n s i n c e t h e y w e r e i n v o l v e d i n c a t c h i n g b u l k s o f s e a f o o d s a n d d i s t r i b u t i n g t h e m i n t h e c a p i t a l c i t y . T h e l a b o r e r s w e r e q u i t e s i m i l a r t o t h e f a r m e r s s i n c e t h e y w e r e i n v o l v e d i n f a r m i n g a c t i v i t i e s . T h e r e m a i n i n g o c c u p a t i o n s a r e s h o w n i n T a b l e 2 5 . A p p r o x i m a t e l y 1 5 . 7 % o f t h e h u s b a n d s w o r k e d a s b u s i n e s s m e n a n d 3 3 . 7 % c o n t r a c t l a b o r e r s , f o l l o w e d b y 2 2 . 9 % a s f a r m e r s . T h e o t h e r j o b c a t e g o r i e s w e r e t e a c h e r s , j u n i o r o f f i c e r s a n d f a c t o r y w o r k e r s . 100 T A B L E 2 4 . T h e e d u c a t i o n a n d o c c u p a t i o n l e v e l s o f t h e 3 3 9 m o t h e r s s t u d i e d . O c c u p a t i o n o f m o t h e r s E d u c a t i o n l e v e l ( y e a r s ) 1 -6 (%) 7 - 9 (%) 10 a n d a b o v e (%) T o t a l (%) H o u s e w i v e s O t h e r s 2 1 9 ( 9 2 . 8 ) 56 ( 9 3 . 3 ) 17 ( 7 . 2 ) 4 ( 6 . 7 ) 3 3 ( 7 6 . 7 ) 10 ( 2 3 . 3 ) 3 0 8 ( 9 0 . 9 ) 3 1 ( 9 . 1 ) T o t a l 2 3 6 ( 6 9 . 6 ) 60 ( 1 7 . 7 ) 4 3 ( 1 3 . 0 ) 339 ( 1 0 0 ) T A B L E 2 5 . O c c u p a t i o n a l c a t e g o r i e s o f s p o u s e s . J o b c a t e g o r i e s N u m b e r (%) T y p e s o f o c c u p a t i o n B u s i n e s s m e n L a b o r e r s T e a c h e r s F a r m e r s 4 8 ( 1 5 . 7 ) 1 0 3 ( 3 3 . 7 ) 22 ( 7 . 2 ) 70 ( 2 2 . 9 ) J u n i o r o f f i c e r s 34 ( 1 1 . 1 ) F a c t o r y w o r k e r s 29 ( 9 . 5 ) T o t a l 3 06 ( 1 0 0 ) B u s i n e s s m e n , f i s h e r m e n , s e l f - e m p l o y e d , s h o p k e e p e r s C o n t r a c t l a b o r e r s R e l i g i o u s s c h o o l t e a c h e r s , e l e m e n t a r y s c h o o l t e a c h e r s F a r m e r s , g a r d e n e r s , v e g e t a b l e f a r m e r s , p e n s i o n e r s F i r e m e n , p o l i c e m e n , a r m y , s a i l o r s , g o v e r n m e n t f a r m i n g b o d i e s , b u s c o n d u c t o r s , p o s t m e n F a c t o r y w o r k e r s , m e c h a n i c s 101 T a b l e 26 s h o w s t h e a s s o c i a t i o n o f o c c u p a t i o n w i t h a n e m i a . T h e r e wa s a d e f i n i t e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e p r e v a l e n c e o f a n e m i a among t h e women a n d t h e i r h u s b a n d ' s o c c u p a t i o n o n t h e i r f i r s t v i s i t t o t h e c l i n i c . T he t r e n d i n d e c r e a s i n g o r d e r w a s : f a r m e r s , l a b o r e r s , b u s i n e s s m e n , j u n i o r o f f i c e r s , f a c t o r y w o r k e r s a n d t e a c h e r s ( T a b l e 2 6 ) . I t s e e m s t h a t w i v e s o f t e a c h e r s w e r e l e s s d i s p o s a b l e t o a n e m i a c o m p a r e d t o t h o s e o f f a r m e r s . T h e i m p l i c a -t i o n h e r e i s t h a t i n c o m e a n d e d u c a t i o n a r e i m p o r t a n t f a c t o r s i n t h e e t i o l o g y o f a n e m i a . T h i s f i n d i n g i s i n a g r e e m e n t w i t h t h o s e o f L o u r d e n a d i n ( 1 9 6 8 ) a n d Ong ( 1 9 7 3 ) o n t h e i r s t u d i e s o n a n e m i c m o t h e r s . T h e y r e p o r t e d t h a t m o t h e r s b e l o n g i n g t o t h e l o w i n c o m e g r o u p s w e r e a l w a y s a s s o c i a t e d w i t h a n e m i a . T h e r e f o r e , t h e i n f e r e n c e h e r e i s t h a t l o w i n c o m e m o t h e r s a s r e p r e -s e n t e d b y o c c u p a t i o n o f t h e i r s p o u s e s l a c k e d t h e p u r c h a s i n g p o w e r t o b u y a d e q u a t e a m o u n t s o f m e a t s , f i s h a n d e g g s t o p r o v i d e f o r t h e p r o t e i n a n d i r o n r e q u i r e m e n t s d u r i n g p r e g n a n c y . ( c ) O w n e r s h i p o f p r o p e r t y A n o t h e r v a r i a b l e r e f l e c t i n g s o c i o e c o n o m i c s t a t u s i s t h e o w n e r s h i p o f p r o p e r t y . I n t h i s p o p u l a t i o n , a p p r o x i m a t e l y 53% o f t h e m o t h e r s h a d h o u s e s o f t h e i r own ( T a b l e 2 7 ) . A b o u t 16% r e s i d e d i n r e l a t i v e s ' h o u s e s , n a m e l y , p a r e n t ' s , p a r e n t i n - l a w ' s o r s i b l i n g s . T h e r e m a i n i n g m o t h e r s l i v e d i n g o v e r n m e n t - o w n e d h o u s e s w h i c h w e r e p a r t i a l l y s u b s i d i z e d . O n l y a s m a l l g r o u p r e n t e d h o u s e s ( 1 6 . 5 % ) . Among t h o s e who owned h o u s e s , a m a j o r i t y (72%) h a d a g r i c u l t u r a l l a n d t o g r o w f o o d c r o p s . A b o u t 34% o f t h e m o t h e r s who o w n e d l a n d h a d b e t w e e n 0 . 2 a n d 1 a c r e , w h i l e 16% h a d b e t w e e n 2 a n d 3 a c r e s , a n d t h e r e m a i n i n g 50% 102 T A B L E 2 6 . T h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n p r e v a l e n c e o f a n e m i a a n d o c c u p a t i o n s o f r e s p o n d e n t s ' s p o u s e s . H e m o g l o b i n l e v e l s o n f i r s t v i s i t ( g / d L ) O c c u p a t i o n o f s p o u s e A n e m i c m o t h e r s < 10 (%) N o n a n e m i c m o t h e r s > 10 (%) T o t a l (%) B u s i n e s s m e n L a b o r e r s ( c o n t r a c t ) T e a c h e r s F a r m e r s J u n i o r o f f i c e r s F a c t o r y w o r k e r s T o t a l (%) 2 3 ( 1 8 . 5 % ) 26 ( 2 1 . 0 % ) 6 ( 2 7 . 3 % ) 46 ( 3 7 . 1 % ) 15 ( 1 2 . 1 % ) 8 ( 6 . 5 % ) 124 ( 4 0 . 5 % ) 25 ( 1 3 . 7 % ) 77 ( 4 2 . 3 % ) 16 ( 8 . 8 % ) 24 ( 1 3 . 2 % ) 19 ( 1 0 . 4 % ) 21 ( 1 1 . 5 % ) 182 ( 5 9 . 5 % ) 4 8 ( 1 5 . 7 % ) 103 ( 3 3 . 7 % ) 22 ( 7 . 2 % ) 7 0 ( 2 2 . 9 % ) 34 ( 1 1 . 1 % ) 29 ( 9 . 5 % ) 3 0 6 (100%) x 2 5 = 3 3 . 3 ; P < l x l O - 4 . TABLE 2 7 . O w n e r s h i p o f h o u s e a n d l a n d o f t h e 3 4 0 m o t h e r s s t u d i e d . Numbe r o f m o t h e r s L a n d Own (%) R e l a t i v e ' s (%) G o v e r n m e n t (%) R e n t e d (%) T o t a l (%) o w n e r s h i p h o u s e h o u s e h o u s e h o u s e Y e s 104 ( 5 7 . 8 ) 19 ( 3 2 . 8 ) 10 ( 2 1 . 7 ) 12 ( 2 1 . 4 ) 1 45 ( 4 2 . 6 ) No 76 ( 4 2 . 2 ) 39 ( 6 7 . 2 ) 36 ( 7 8 . 3 ) 44 ( 7 8 . 6 ) 1 94 ( 5 7 . 4 ) T o t a l (%) 180 ( 5 2 . 9 ) 58 ( 1 6 . 1 ) 46 ( 1 3 . 5 ) 5 6 ( 1 6 . 5 ) 3 4 0 ( 1 0 0 ) 104 owned m o r e t h a n 3 a c r e s o f l a n d . The m a i n c r o p g r o w n was c o c o n u t ( 3 6 % ) , w h i l e 31% w e r e p a d d y , c o f f e e , r u b b e r , o i l p a l m , a n d t h e r e s t w e r e f r u i t t r e e s a n d v e g e t a b l e s . T h e X t e s t s h o w e d no s i g n i f i c a n t a s s o c i a t i o n b e t w e e n h e m o g l o b i n l e v e l s o f t h e m o t h e r s a n d t h e i r o w n e r s h i p o f p r o p e r t y . The p r o b a b l e r e a s o n i s t h a t t h e m a j o r i t y owned h o u s e s , l a n d a n d g r e w f o o d c r o p s , s i n c e t h i s s t u d y a r e a i s a g r i c u l t u r a l l y b a s e d . I t wa s o b s e r v e d t h a t e v e n t h o s e who r e n t e d h o u s e s h a v e v e g e t a b l e g a r d e n a n d f r u i t t r e e s a r o u n d t h e h o u s e c o m p o u n d . F r u i t s a n d v e g e t a b l e s w e r e i n a b u n d a n c e i n t h i s a r e a . Some o f t h e s e f r u i t s i n c l u d e m a n g o e s , r a m b u t a n s , p i n e a p p l e s , b a n a n a s a n d many o t h e r l o c a l l y - g r o w n f o o d c r o p s . T h e v e g e t a b l e s g r o w n w e r e s p i n a c h , c a b b a g e , m u s t a r d g r e e n s , t a p i o c a , a n d o t h e r g r e e n s . ( d ) C a s h e c o n o m y T h e t e r m c a s h e c o n o m y d e n o t e s t h e a m o u n t o f p o o l e d c a s h a v a i l a b l e i n t h e h o u s e h o l d f o r p u r c h a s e o f f o o d i t e m s . I t a p p e a r e d t h a t a n a v e r a g e o r h i g h i n c o m e f a m i l y p u t a s i d e some p o o l e d c a s h f o r p u r c h a s e o f g r o c e r i e s a n d d r i e d g o o d s o n c e o r t w i c e a w e e k . W h e r e a s i n p o o r h o m e s , f o o d i s o f t e n p u r c h a s e d d a i l y w i t h t h e c a s h b r o u g h t b a c k f r o m a d a y ' s w o r k o r a t t i m e s w h e n t h e r e i s a s a l e o f t h e f o o d i t e m s l i k e c o c o n u t s o r l i v e s t o c k a n d o t h e r p r o d u c t s f r o m t h e f a r m . T a b l e 28 s h o w s t h a t t h e m a j o r i t y o f t h e m o t h e r s (73%) p u r c h a s e d f o o d d a i l y . T h i s wa s m a i n l y f r e s h f i s h , v e g e t a b l e s a n d o t h e r f r e s h p r o d u c t s . T h i s i s a common f e a t u r e i n t h e r u r a l a r e a s o f M a l a y s i a w h e r e a r e f r i g e r a -t o r i s a l u x u r y i t e m a n d u n a f f o r d a b l e t o many f a m i l i e s . A n o t h e r p o s s i b i l i t y c o u l d b e t h e p r e f e r e n c e f o r f r e s h f i s h w h i c h wa s b r o u g h t i n d a i l y b y t h e f i s h e r m e n f r o m t h e i r d a i l y h a u l . 105 A p p r o x i m a t e l y 42% o f t h e m o t h e r s s p e n t a b o u t M $ 2 0 0 . 0 0 a m o n t h o n f o o d f o r t h e i r f a m i l i e s ( T a b l e 2 8 ) . A m a j o r i t y o f t h e m b o u g h t f o o d d a i l y . T h e same p a t t e r n o f f o o d p u r c h a s i n g h a b i t w a s o b s e r v e d f o r t h o s e m o t h e r s who s p e n t m o r e t h a n $ 2 0 0 . 0 0 a m o n t h . I n g e n e r a l , a m a j o r i t y o f t h e m o t h e r s s h o p p e d e v e r y d a y f o r f o o d . T h e r e was no s i g n i f i c a n t a s s o c i a t i o n b e t w e e n t h e f r e q u e n c y o f f o o d p u r c h a s e d i n a w e e k a n d t h e a m o u n t o f c a s h s p e n t o n f o o d p e r m o n t h . T h e c a s h e c o n o m y o f t h e t h r e e r a c i a l g r o u p s i s s h o w n i n T a b l e 2 9 . T h e a n a l y s i s o f v a r i a n c e s h o w e d a s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e among t h e t h r e e r a c e s i n t h e a m o u n t o f money s p e n t o n f o o d p e r h e a d p e r m o n t h ( P <^  l x l O - 4 ) . T h e C h i n e s e m o t h e r s s p e n t m o r e o n f o o d t h a n t h e M a l a y s a n d I n d i a n s . No s i g n i -f i c a n t d i f f e r e n c e b e t w e e n t h e M a l a y s a n d I n d i a n s was d e t e c t e d . T h e M a l a y m o t h e r s m o s t l y g r o w g a r d e n s a r o u n d t h e i r h o u s e a n d t h i s c o u l d be a p r o b a b l e r e a s o n why t h e y s p e n t l e s s o n f o o d , w h e r e a s m o s t o f t h e I n d i a n a n d C h i n e s e m o t h e r s d i d n o t h a v e g a r d e n s . I n s p i t e o f t h e f a c t t h a t t h e C h i n e s e s p e n t m o r e o n f o o d , n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e a s s h o w n b y t w o - t a i l e d t - t e s t wa s f o u n d b e t w e e n t h e a n e m i c a n d n o n a n e m i c m o t h e r s w i t h r e s p e c t t o t h i s v a r i a b l e . T h e mean e x p e n d i t u r e b y t h e a n e m i c m o t h e r s wa s M $ 2 0 8 . 9 6 , w h i l e t h e n o n a n e m i c m o t h e r s s p e n t a n a v e r a g e o f M $ 2 1 3 . 0 3 . T h i s i m p l i e s t h a t t h e c h o i c e o f f o o d i t e m s b o u g h t , r a t h e r t h a n t h e a m o u n t o f m o n e y s p e n t , c o u l d h a v e i n f l u e n c e d t h e d i e t a r y s t a t u s o f t h e s e m o t h e r s . A p p a r e n t l y , n u t r i -t i o n a l v a l u e o f f o o d i t e m s b o u g h t i s a m o r e i m p o r t a n t d i a g n o s t i c t o o l t o i n d i c a t e i r o n s t a t u s o f t h e m o t h e r s . T h e r e f o r e , p r o p e r c h o i c e o f i n e x p e n -s i v e f o o d s b a s e d o n some n u t r i t i o n a l k n o w l e d g e o f n u t r i t i o n a l v a l u e o f f o o d s c o u l d s t i l l e n s u r e g o o d n u t r i t i o n . I n s u m m a r y , t h e m o t h e r s s t u d i e d came f r o m a h o m o g e n o u s p o p u l a t i o n w i t h r e s p e c t t o e d u c a t i o n a n d o c c u p a t i o n l e v e l s . T h e y w e r e m a i n l y o f l o w 106 T A B L E 2 8 . T h e f r e q u e n c y o f f o o d p u r c h a s e p e r w e e k a n d t h e a m o u n t i n M$ s p e n t o n f o o d p e r w e e k p e r h o u s e h o l d . A m o u n t ( M $ ) s p e n t o n f o o d / m o n t h p e r h o u s e h o l d F r e q u e n c y o f <$200 n u m b e r o f m o t h e r s $ 2 0 0 - 4 0 0 n u m b e r o f m o t h e r s >$400 n u m b e r o f m o t h e r s T o t a l n u m b e r (%) D a i l y 2 - 4 t i m e s / w e e k < 4 t i m e s / w e e k T o t a l 87 13 42 142 (42%) 1 2 5 8 27 160 (47%) 34 1 2 37 (11%) 246 (73%) 22 (7%) 71 (21%) 3 3 9 (100%) T A B L E 2 9 . The mean a m o u n t o f c a s h s p e n t p e r m o n t h p e r p e r s o n i n a h o u s e h o l d among t h e t h r e e r a c i a l g r o u p s . R a c e Numbe r o f A m o u n t o f money s p e n t o n f o o d p e r p e r s o n (M$ ) m o t h e r s M e a n (+ S . D . ) M a l a y 2 1 4 C h i n e s e 4 5 I n d i a n 3 6 T o t a l 2 9 5 $ 1 9 5 . 3 0 a (+ 6 . 5 0 ) $ 2 9 6 . 5 0 b ( + 1 5 3 . 0 ) $ 2 1 8 . 2 0 a (+ 8 6 . 0 0 ) $ 2 1 8 . 5 0 ( + 1 1 0 . 0 0 ) N u m b e r s i n p a r e n t h e s i s a r e s t a n d a r d d e v i a t i o n s . N u m b e r s d e s i g n a t e d b y t h e same l e t t e r a r e n o t s i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n t a t P < l x l 0 _ 4 107 s o c i o e c o n o m i c s t a t u s w i t h a s m a l l e r p e r c e n t a g e o f m i d d l e s o c i o e c o n o m i c s t a t u s . T h e s e l e v e l s w e r e b a s e d o n e d u c a t i o n , o c c u p a t i o n , o w n e r s h i p o f p r o p e r t y a n d c a s h e c o n o m y . I n g e n e r a l , t h e M a l a y m o t h e r s h a d m o r e y e a r s o f s c h o o l i n g t h a n t h e o t h e r two r a c e s b u t t h e r e was n o r e l a t i o n s h i p b e t w e e n e d u c a t i o n a l b a c k g r o u n d a n d a n e m i a . A s f o r t h e o c c u p a t i o n l e v e l s , t h e o c c u p a t i o n o f t h e h u s b a n d s was h i g h l y a s s o c i a t e d w i t h t h e a n e m i c c o n d i t i o n s o f t h e m o t h e r s . The p r e v a l e n c e o f a n e m i a wa s l o w e s t among t h e C h i n e s e c o m p a r e d t o t h e M a l a y a n d I n d i a n m o t h e r s . T h u s , e v e n t h o u g h t h e M a l a y m o t h e r s w e r e b e t t e r e d u c a t e d , t h e y s p e n t l e s s m o n e y o n f o o d , a n d p r o b a b l y w e r e n o t a b l e t o m e e t t h e i r n u t r i t i o n a l n e e d s . A s f o r t h e I n d i a n m o t h e r s , t h e y w e r e l e s s e d u c a t e d , s p e n t l e s s money o n f o o d a n d w e r e t h e m o s t a n e m i c among t h e t h r e e r a c e s . 2. N u t r i t i o n a l S t a t u s N u t r i t i o n p l a y s a n i m p o r t a n t r o l e i n t h e e t i o l o g y o f i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a . G o o d n u t r i t i o n a l s t a t u s c o u l d be o b t a i n e d f r o m s o u n d n u t r i t i o n a l p r a c t i c e s . T h e s e i n c l u d e n u t r i t i o n a w a r e n e s s , a b s e n c e o f n e g a t i v e f o o d h a b i t s o r b e l i e f s , c h o i c e o f i n e x p e n s i v e b u t n u t r i t i o u s f o o d s , a n d k n o w l e d g e o f b a s i c f o o d p r e p a r a t i o n i n o r d e r t o r e t a i n m a x i m a l n u t r i t i o n a l v a l u e s o f t h e f o o d s e a t e n . I n c a s e s w h e r e f o o d c o n s u m p t i o n c a n n o t m e e t t h e h i g h p h y s i o l o g i c a l r e q u i r e m e n t s o f p r e g n a n c y , s u p p l e m e n t a t i o n i s c o n s i d e r e d n e c e s s a r y . ( a ) D a i l y d i e t a r y p a t t e r n o f t h e t h r e e r a c e s T h e d a i l y d i e t a r y p a t t e r n o f t h e t h r e e r a c e s i s d i s c u s s e d s e p a r a t e l y . T h e d a i l y d i e t a r y p a t t e r n i s i n f l u e n c e d b y r e l i g i o n , a n d n u t r i t i o n a l b e l i e f s a n d b y c u s t o m s . 108 ( i ) M a l a y d i e t I n a t y p i c a l r u r a l home i n M a l a y s i a , t h e o r d i n a r y M a l a y d i e t d o e s n o t h a v e m u c h v a r i e t y a n d t h e q u a n t i t y o f t h e s i d e d i s h e s c o n s u m e d i s m i n i m a l . A n i m a l p r o t e i n f o o d s l i k e b e e f a n d m u t t o n a r e n o t e a t e n f r e q u e n t l y ; o n l y a t a n a v e r a g e o f t h r e e t i m e s a m o n t h ( T a b l e 3 0 ) . E v e n t h o u g h f i s h may be c o n s u m e d d a i l y ( e s p e c i a l l y i n a f i s h i n g a r e a l i k e K u a l a S e l a n g o r ) t h e a m o u n t o f f i s h e a t e n may n o t b e s u b s t a n t i a l . I t d e p e n d s o n t h e c a s h e c o n o m y o r p u r c h a s i n g p o w e r o f t h e f a m i l y . M i l k o r d a i r y p r o d u c t s a r e r a r e l y c o n s u m e d o r o n l y t a k e n o n c e a m o n t h i n t h e f o r m o f p o w d e r e d o r r e c o n s t i t u t e d m i l k . O t h e r w i s e , p o w d e r e d m i l k i s u s u a l l y c o n f i n e d t o t h e n o n - b r e a s t f e d i n f a n t s . T h i s c o n s t i t u t e s o n l y a s m a l l n u m b e r , i f a n y , s i n c e m o s t M a l a y m o t h e r s b r e a s t f e e d t h e i r b a b i e s . S w e e t e n e d c o n d e n s e d m i l k i s p o p u l a r a n d i s t a k e n a n a v e r a g e o f f o u r t i m e s p e r w e e k , u s u a l l y w i t h c o f f e e o r t e a . A p o p u l a r a p p e t i z e r , u s u a l l y made o f f i s h p a s t e c a l l e d b e l a c a n , i s u s u a l l y s e r v e d . I t i s p r e p a r e d w i t h f r e s h c h i l l i e s , s a l t a n d l i m e j u i c e t o b e e a t e n a s a d i p w i t h f r e s h v e g e t a b l e s l i k e c u c u m b e r o r b l a n c h e d t a p i o c a l e a v e s . T h i s a d d s t o t h e c a l c i u m a n d p r o t e i n i n t a k e o f t h e m o t h e r s . H o w e v e r , i t i s n o t u s u a l l y c o n s u m e d i n l a r g e a m o u n t s . A n a v e r a g e s e r v i n g i s a b o u t 5 g o r a t e a s p o o n . T h r e e m e a l s a r e u s u a l l y t a k e n i n a d a y . A b r e a k f a s t u s u a l l y c o n s i s t o f some s w e e t d i s h e s l i k e b a n a n a f r i t t e r s , f r i e d p l a n t a i n s , s w e e t p o t a t o e s o r t a p i o c a t u b e r s . B r e a d i s t a k e n a b o u t t h r e e t i m e s a w e e k . F r i e d r i c e i s s o m e t i m e s s e r v e d a s t h e m a i n b r e a k f a s t i t e m . R i c e i s e a t e n a l m o s t t h r e e t i m e s a d a y , a n d e v e r y d a y o f t h e w e e k . A n o t h e r f a v o r i t e b r e a k f a s t i t e m i s n a s i l e m a k . I t i s r i c e b o i l e d i n c o c o n u t m i l k s e r v e d w i t h f i s h c o o k e d i n T A B L E 3 0 . F o o d f r e q u e n c y p a t t e r n o f t h e t h r e e r a c e s . R a c e P r o t e i n g r o u p Mean F o o d F r e q u e n c y P a t t e r n C a r b o h y d r a t e M i l k g r o u p n M e a t s S e a f o o d s E g g s B e a n s R i c e B r e a d N o o d l e s V e g e t a b l e s F r u i t s SCM F r e s h / P o w d e r e d M a l a y a 2 5 0 3 9 6 5 10 6 4 8 7 7 1 C h i n e s e 4 8 5 9 6 4 10 5 5 9 7 6 2 I n d i a n 42 3 7 6 5 10 7 3 7 6 6 3 T o t a l 3 4 0 3 9 6 4 10 6 4 8 7 7 1 C o d e s u s e d a r e : -1 = O n c e / m o n t h 6 = T h r e e t i m e s / w e e k 2 = T w i c e / m o n t h 7 = 4 t i m e s / w e e k 3 = 3 t i m e s / m o n t h 8 = 5 t i m e s / w e e k 4 = O n c e / w e e k 9 = 6 t i m e s / w e e k 5 = T w i c e / w e e k 10 = 7 t i m e s / w e e k SCM = S w e e t e n e d c o n d e n s e d m i l k 110 h o t a n d s w e e t s a u c e . C u c u m b e r s l i c e s a n d r o a s t e d p e a n u t s a r e o p t i o n a l i n g r e d i e n t s . Some m o t h e r s h a v e h a l f - c o o k e d e g g s f o r b r e a k f a s t . E g g s a r e t a k e n t h r e e t i m e s a w e e k . H o m e g r o u n d , b l a c k a n d s w e e t e n e d c o f f e e i s u s u a l l y s e r v e d w i t h b r e a k f a s t . L u n c h i s s e r v e d a r o u n d 1 : 3 0 p . m . T h e m a i n d i s h i s a s u b s t a n t i a l a m o u n t o f p l a i n b o i l e d r i c e . Two h u n d r e d t o 1 , 0 0 0 g o f c o o k e d r i c e i s a n a v e r a g e s e r v i n g s i z e . I t i s s e r v e d w i t h f i s h a n d v e g e t a b l e d i s h e s . V e g e t a b l e i s e a t e n a t a n a v e r a g e o f f i v e t i m e s p e r w e e k among t h e M a l a y m o t h e r s s t u d i e d . T h e r e f o r e , a t y p i c a l p l a t e o f l u n c h w i l l b e f i l l e d w i t h r i c e a n d a f e w p i e c e s o f f i s h a n d v e g e t a b l e s . M o s t M a l a y homes s e r v e t e a a t a b o u t 4 t o 5 p . m . T e a a n d s o m e t i m e s h o t c h o c o l a t e f l a v o r e d d r i n k s ' M i l o ' o r ' O v a l t i n e ' o r e v e n c o f f e e a r e s e r v e d w i t h s w e e t d i s h e s o r l o c a l f r u i t s . The s w e e t d i s h e s i n c l u d e f r i e d p l a n -t a i n s , s w e e t p o t a t o e s , b a n a n a f r i t t e r s o r p o r r i d g e made f r o m g l u t i n o u s r i c e a n d c o c o n u t m i l k . F r u i t s a r e e a t e n a n a v e r a g e o f f i v e t i m e s p e r w e e k . D i s h e s f o r s u p p e r a r e s i m i l a r t o t h o s e s e r v e d d u r i n g l u n c h . O c c a -s i o n a l l y , f r i e d s a l t e d f i s h i s s e r v e d t o g e t h e r w i t h t h e l e f t o v e r s i d e d i s h e s f r o m l u n c h . B e a n s , f o r e x a m p l e l o n g o r g r e e n b e a n s , a r e e a t e n a s a v e g e t a b l e a b o u t f i v e t i m e s a w e e k . O n l y t e a o r c o f f e e a r e s e r v e d a f t e r s u p p e r . ( i i ) C h i n e s e d i e t T h e o r d i n a r y C h i n e s e d i e t c o n t a i n s r i c e w i t h s e v e r a l s i d e d i s h e s i n c l u d i n g v e g e t a b l e s a n d m e a t . G r e e n l e a f y v e g e t a b l e s f o r e x a m p l e c h o y sam o r m u s t a r d g r e e n s , c a b b a g e a n d o t h e r v e g e t a b l e s a r e s e r v e d a n a v e r a g e o f s i x t i m e s p e r w e e k ( T a b l e 3 0 ) . T h e v e g e t a b l e s a r e u s u a l l y s t i r - f r i e d f o r I l l s h o r t p e r i o d s a t h i g h h e a t . T h i s m e t h o d o f c o o k i n g r e t a i n s m o r e n u t r i e n t s s i n c e m o s t w a t e r s o l u b l e v i t a m i n s a r e h e a t l a b i l e . O t h e r s i d e d i s h e s i n c l u d e p o r k , c h i c k e n o r f i s h , a n d s o y a b e a n p r o d u c t s . P o r k a n d s o y a b e a n p r o d u c t s a r e p o p u l a r among t h e C h i n e s e . The a v e r a g e s e r v i n g f r e q u e n c y o f p o r k , c h i c k e n o r b e e f i s t w i c e a w e e k . F i s h i s e a t e n a l m o s t e v e r y d a y . R i c e i s s e r v e d d a i l y a n d n o o d l e s a r e s e r v e d m o r e f r e q u e n t l y i n a C h i n e s e home t h a n i n t h o s e o f t h e o t h e r two r a c e s . I t i s u s u a l l y p r e p a r e d i n s o u p s o r s t i r f r i e d w i t h p o r k a n d v e g e t a b l e s . I n g e n e r a l , t h e C h i n e s e e a t m o r e f r e q u e n t l y t h a n t h e o t h e r t w o r a c e s . T h e i r b r e a k f a s t may c o n s i s t o f f r i e d n o o d l e s , s o u p s , o r r i c e s e r v e d w i t h c o f f e e o r h o t c h o c o l a t e f l a v o r e d m i l k d r i n k s . B r e a d i s e a t e n o n l y a b o u t t w i c e a w e e k . E g g s a r e e a t e n a b o u t t h r e e t i m e s a w e e k . L u n c h i s u s u a l l y s e r v e d e a r l y ( b e f o r e n o o n ) s i n c e b r e a k f a s t wa s t a k e n v e r y e a r l y i n t h e m o r n i n g . L u n c h c o n s i s t s o f p l a i n b o i l e d o r s t e a m e d r i c e s e r v e d w i t h v e g e t a b l e s a n d m e a t s o r f i s h . T e a o r a f t e r n o o n s n a c k s may o r may n o t b e s e r v e d . S o m e t i m e s i t i s s u b s t i t u t e d b y a n e a r l y s u p p e r f o l l o w e d b y a n i g h t m e a l o f f r i e d n o o d l e s a n d s e a f o o d s . M e a l s a r e u s u a l l y a s s o c i a t e d w i t h s o c i a l e v e n t s . R e l a t i v e s o r f r i e n d s o f t h e f a m i l y g a t h e r f o r t h e e v e n i n g m e a l s . The g r o u p c o u l d ' r a n g e f r o m t e n t o t w e n t y p e o p l e . A s u b s t a n t i a l a m o u n t o f f o o d i s u s u a l l y e a t e n d u r i n g t h i s m e a l . T h e C h i n e s e c o n s u m e d a i r y p r o d u c t s a n a v e r a g e o f t w o t i m e s a m o n t h . L i k e t h e M a l a y s , o n l y p o w d e r e d m i l k i s t a k e n b y some m o t h e r s . O t h e r w i s e , s w e e t e n e d c o n d e n s e d m i l k i s t a k e n a b o u t t h r e e t i m e s a w e e k w i t h c o f f e e o r t e a . 112 ( i i i ) I n d i a n d i e t T h e I n d i a n s who a r e m o s t l y H i n d u s , n e v e r s a c r i f i c e a c o w f o r f o o d b e c a u s e i t i s c o n s i d e r e d a s a c r e d a n i m a l . M o s t I n d i a n s a r e v e g e t a r i a n s . Some l e s s s t r i c t v e g e t a r i a n s c o n s u m e f i s h , e g g s a n d c h i c k e n . O t h e r w i s e , t h e i r d i e t s u s u a l l y c o n s i s t o f l e g u m e s , p u l s e s , l e n t i l s a n d b e a n s u s u a l l y p r e p a r e d i n c u r r i e s e a t e n w i t h e i t h e r r i c e o r c h a p p a t i e s , a k i n d o f b r e a d made w i t h w h e a t o r a t t a f l o u r a n d g h e e . T h e I n d i a n s a r e t h e o n l y g r o u p t h a t c o n s u m e some d a i r y p r o d u c t s i n t h e f o r m o f f r e s h m i l k i n t h e i r d i e t s . T h e m i l k i s u s u a l l y u n p a s t e u r i z e d a n d s o l d b y t h e v i l l a g e v e n d o r s f r o m h o u s e t o h o u s e . V e g e t a b l e s a r e e a t e n a t a n a v e r a g e o f f o u r t i m e s a w e e k , u s u a l l y p r e p a r e d i n c u r r i e s w i t h l e n t i l s . L e n t i l s o r o t h e r p u l s e s a r e s e r v e d a n a v e r a g e o f t w i c e a w e e k ( T a b l e 3 0 ) . T h e y a r e c o o k e d i n b u l k a n d a l l o w e d t o s i m m e r f o r l o n g p e r i o d s t o e n h a n c e t h e f l a v o r . T h e r e f o r e , h e a t l a b i l e n u t r i e n t s a r e p r o b a b l y l o s t d u r i n g t h e c o o k i n g p r o c e s s . I n s u m m a r y , t h e d i e t s o f t h e t h r e e r a c i a l g r o u p s v a r y t o a c e r t a i n e x t e n t . T h e M a l a y s e a t a s u b s t a n t i a l a m o u n t o f c a r b o h y d r a t e s , f r u i t s a n d v e g e t a b l e s b u t m i n i m a l a m o u n t s o f m e a t s . F i s h i s e a t e n d a i l y , b u t i n s m a l l e r q u a n t i t i e s . T h e C h i n e s e u s u a l l y h a v e m o r e f r e q u e n t m e a l s w i t h a m o r e v a r i e d d i e t . M e a t s , n a m e l y p o r k a n d c h i c k e n t o g e t h e r w i t h f i s h a r e e a t e n i n a l m o s t e v e r y m e a l . T h e i r m e a l s c o n s i s t o f m o r e s i d e d i s h e s o f v e g e t a b l e s a n d s o y a b e a n p r o d u c t s . T h e i r v e g e t a b l e s a n d m e a t s a r e u s u a l l y s t i r - f r i e d w h e r e m o s t h e a t l a b i l e v i t a m i n s a r e r e t a i n e d . T h e I n d i a n s e a t l e s s m e a t s a n d f i s h c o m p a r e d t o t h e o t h e r t w o r a c e s . T h e y c o n s u m e m o r e l e g u m e s a n d l e n t i l s i n s t e a d , w h i c h a r e u s u a l l y p r e p a r e d i n c u r r i e s w i t h v e g e t a b l e s . The c u r r y d i s h e s a r e a l l o w e d t o s i m m e r f o r l o n g p e r i o d s f o r 113 f l a v o r a n d i n t h e p r o c e s s t h e r e i s s u b s t a n t i a l l o s s o f h e a t l a b i l e v i t a m i n s . T h e y a r e t h e o n l y g r o u p t h a t c o n s u m e s some f r e s h m i l k . ( b ) F o o d b e l i e f s T h e p r e s e n c e o f d i e t a r y t a b o o s a f t e r c h i l d b i r t h h a d b e e n e s t a b l i s h e d i n t h e s t u d y a r e a . A p i l o t s t u d y d o n e i n t h e r e s e a r c h a r e a ( A r s h a d , 1 9 7 9 ) i n d i c a t e d t h a t t h e r e w e r e a h i g h p e r c e n t a g e o f m o t h e r s who p r a c t i s e d c e r t a i n f o o d b e l i e f s . T h i s o b s e r v a t i o n i s i n a g r e e m e n t w i t h t h a t o f N i c h t e r a n d N i c h t e r ( 1 9 8 3 ) who f o u n d a s i m i l a r p r a c t i c e among t h e I n d i a n m o t h e r s i n S r i L a n k a . A f t e r t h e b i r t h o f t h e c h i l d t h e w o m e n ' s b o d y i s c o n s i d e r e d ' c o o l ' a n d ' h e a t y ' f o o d s a r e a d v o c a t e d w h i l e ' c o o l i n g ' f o o d s a v o i d e d . T h e o p p o s i t e i s t r u e i n a p r e g n a n t woman w h e r e h e r b o d y i s c o n s i d e r e d ' h o t ' a n d ' c o o l i n g ' f o o d s a r e r e c o m m e n d e d . E v e n t h o u g h ' h e a t y ' f o o d c o u l d b e e a t e n , o v e r i n d u l g e n c e i s b a d f o r t h e b a b y . Among t h e m o t h e r s s t u d i e d , a b o u t 24% p r a c t i s e d f o o d ' b e l i e f d u r i n g p r e g n a n c y . F o o d s s u c h a s ' t w i n ' f r u i t s w e r e n o t e a t e n f o r f e a r o f t w i n b i r t h s o r b i g b a b i e s w h i c h i s n o t a d e s i r a b l e c o n d i t i o n s i n c e i t c o u l d l e a d t o d i f f i c u l t d e l i v e r y . O t h e r s b e l i e v e d t h a t m u t t o n wa s b a d f o r t h e b a b y s i n c e i t i s ' h e a t y ' a n d w o u l d c a u s e f i t s i n t h e n e w b o r n . P i n e a p p l e , v i n e g a r a n d g i n g e r w e r e a v o i d e d s i n c e t h i s c o u l d l e a d t o a b o r t i o n o f t h e f e t u s . Some m o t h e r s a l s o a v o i d e d f i s h , c o c k l e s o r c r a b s s i n c e t h e y w e r e c o n s i d e r e d ' p o i s o n o u s ' . T h e r e w a s n o a s s o c i a t i o n b e t w e e n t h e p r e s e n c e o f f o o d b e l i e f s a n d a n e m i a among t h e women s t u d i e d . The p o s s i b l e r e a s o n i s t h a t t h e m o t h e r s who a v o i d e d t h e s e f o o d s s u b s t i t u t e d o t h e r f o o d s t h a t w e r e o f e q u a l n u t r i -t i o n a l v a l u e s . F o r e x a m p l e , a m o t h e r who a v o i d e d f i s h a t e c h i c k e n o r o t h e r 114 m e a t s . I n t h e c a s e o f t h e C h i n e s e m o t h e r s , who b e l i e v e d t h a t m u t t o n c a u s e d f i t s i n t h e b a b y , a t e a l o t o f p o r k , c h i c k e n o r f i s h . T h e r e f o r e , t h e i r n u t r i t i o n a l s t a t u s wa s n o t a f f e c t e d . A m a j o r i t y o f t h e m o t h e r s d i d n o t a v o i d a n y f o o d s d u r i n g p r e g n a n c y , b u t t h e y o b s e r v e d t h e ' t a b o o ' p e r i o d a f t e r d e l i v e r y o f t h e c h i l d . T h i s c o u l d r e s u l t i n a n u t r i t i o n a l d e f i c i e n c y a f t e r d e l i v e r y a f f e c t i n g t h e m o t h e r ' s n u t r i t i o n a l s t a t u s a s w e l l a s t h e n e w b o r n b a b y , e s p e c i a l l y i f i t i s b e i n g b r e a s t f e d . T h e r e f o r e , t h e a n e m i c c o n d i t i o n w i l l w o r s e n a n d i f t h e m o t h e r i s a g a i n p r e g n a n t , r e p l e n i s h m e n t o f m a t e r n a l t i s s u e w i t h i r o n a n d o t h e r n u t r i e n t s i s n o t p o s s i b l e . ( c ) N u t r i e n t i n t a k e T h e f o o d i n t a k e s o f t h e m o t h e r s b a s e d o n t h e 2 4 - h o u r d i e t a r y r e c a l l w e r e c o m p u t e d u s i n g t h e M a l a y s i a n f o o d t a b l e c o m p i l e d b y T e e ( 1 9 8 3 ) a n d t h e f o o d t a b l e c o m p i l e d f o r S o u t h E a s t A s i a n r e g i o n b y FAO ( 1 9 7 2 ) . The a v e r a g e i n t a k e s o f 18 n u t r i e n t s f o r t h e t h r e e r a c i a l g r o u p s a r e g i v e n i n T a b l e 3 1 . ( i ) G e n e r a l n u t r i t i o n t h e a n a l y s i s o f v a r i a n c e s h o w e d s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s i n t h e d i e t a r y i n t a k e o f f a t , f i b e r , i r o n , s o d i u m , 3 - c a r o t e n e , t o t a l v i t a m i n A , n i a c i n a n d a s c o r b i c a c i d l e v e l s among t h e t h r e e r a c e s ( P <^  0 . 0 5 ) . No s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s w e r e d e t e c t e d i n t h e i n t a k e o f o t h e r n u t r i e n t s . I n g e n e r a l , t h e C h i n e s e c o n s u m e d m o r e f a t , s o d i u m a n d n i a c i n c o m p a r e d t o t h e o t h e r two r a c e s . The I n d i a n s t o o k s i g n i f i c a n t l y l o w e r l e v e l s o f i r o n , 8 - c a r o t e n e , v i t a m i n A a n d a s c o r b i c a c i d c o m p a r e d t o t h e M a l a y s a n d C h i n e s e . R e g a r d i n g p r o t e i n i n t a k e , t h e C h i n e s e h a d t h e h i g h e s t l e v e l o f p r o t e i n i n t h e i r d i e t . T h i s d i f f e r e n c e wa s c l o s e t o t h e l e v e l o f s i g n i f i c a n c e (P _< 0 . 0 7 ) . How -e v e r , t h e M a l a y s a n d t h e C h i n e s e h a d s i g n i f i c a n t l y h i g h e r l e v e l s o f i r o n i n TABLE 31. Nutrient intake of 340 mothers attending the health centres in the d i s t r i c t of Kuala Selangor, Malaysia (1983). Race Nutrient Mean (+ S.D.) Malay No. - 250 Chinese No. - 48 Indians No. - 42 Total No. - 340 Energy (kcal) 2181 a (±573) 2293 a (+787) 2039 a (+588) 2179 (+748) Protein (g) 66.8 a (+40.8) 74.8 a (+29.2) 64.0 a (+22.8) 67.5 (+25.3) Fat (g) 27.6 a (+16.6) 41.2 b (+31.7) 22.6 a (+11.1) 28.9 (+19.6) Carbohydrate (g) 378.1 a (+148.0) 366.5 a (+141.6) 362.8 a (+113.1) 374.6 (+141.4) Fiber (g) 3.4 a (+2.8) 2.1 b (+1.9) 3.2 b (+2.7) 3.2 (+2.7) Ash (g) 8.2 a (+3.8) 8.4 a (+5.9) 7.6 a (+3.6) 8.1 (+4.1) Calcium (mg) 482 a (+243) 463 a (+219) 433 a (+190) 473 (+233) Phosphorous (mg) 906 a (+412) 897 a (+348) 855 a (+373) 898 (+398) Iron (mg) 14.3 a (+7.8) 15.6 a (+7.1) 12.1 b (+4.8) 14.2 (+7.4) Sodium (mg) 216 a (+360) 492 b (+723) 198 a (+270) 253 (+431) Potassium (mg) 443 a (+340) 338 a (+314) 369 a (+286) 420 (+332) Retinol (Mg) 399 a (+783) 285 a (+298) 280 a (+223) 368 (+687) 6-carotene (Pg) 13701 a (+6472) 14363 a (+1133) 11140 b (+6111) 13478 (+6379) Total A activity (vg) 2574 a (+1358) 2550 a (+966) 1978 b (+1042) 2497 (+1286) Thiamine (mg) 1.07 a (+0.56) 1.26 a (+0.64) 1.04 a (+0.40) 1.09 (+0.56) Riboflavin (mg) 1.06 a (+0.60) 0.94 a (+0.47) 1.10 a (+0.50) 1.05 (+0.58) Niacin (mg) 10.3 a (+5.8) 13.0 b (+6.8) 10.5 a (+5.7) 10.7 (+6.0) Ascorbic acid (mg) 81.8 a (+73.6) 75.4 a (+68.7) 59.1 b (+45.4) 18.1 (+70.2) Numbers designated by the same letter are not significantly different at P < 0.05. Numbers in brackets are standard deviations. 116 t h e i r d i e t c o m p a r e d t o t h e I n d i a n m o t h e r s . T h i s i m p l i e s t h a t t h e M a l a y a n d t h e C h i n e s e m o t h e r s ' d i e t s w e r e b e t t e r t h a n t h e I n d i a n ' s w i t h r e s p e c t t o p r o t e i n a n d i r o n , t h e h e m o p o i e t i c n u t r i e n t s . F i g u r e 15 i l l u s t r a t e s t h e c u m u l a t i v e d i s t r i b u t i o n s o f p r o t e i n f o r t h e t h r e e r a c e s . T h e M a l a y m o t h e r s , h o w e v e r , h a d a h i g h e r f i b e r c o n t e n t i n t h e i r d i e t (P _< 0 . 0 5 ) . F i b e r h a s b e e n s h o w n t o a f f e c t t h e a b s o r p t i o n o f i r o n ( F l e m i n g , 1 9 8 2 ) . T h e p r o t e i n q u a l i t y o f t h e I n d i a n d i e t wa s l o w e r s i n c e t h e y c o n s u m e d m o r e v e g e t a b l e p r o t e i n s u n l i k e t h e C h i n e s e who a t e m o r e m e a t s a n d t h e M a l a y s who t o o k m o r e f i s h . ( i i ) D i e t a r y a n a l y s i s T h e e v a l u a t i o n o f t h e d i e t a r y i n t a k e s o f t h e p o p u l a t i o n s t u d i e d wa s d o n e b y c o m p a r i n g t h e a m o u n t s o f f o o d c o n s u m e d t o t h e s u g g e s t e d d a i l y d i e t a r y i n t a k e s f o r p r e g n a n t women i n M a l a y s i a ( T e e , 1 9 8 3 ) . T a b l e 32 s h o w s s u c h d a i l y i n t a k e s f o r a m o d e r a t e l y a c t i v e p r e g n a n t women a t d i f f e r e n t s t a g e s o f p r e g n a n c y . T h e a c t i v i t y l e v e l o f t h e m o t h e r s i n t h e s t u d y p o p u l a t i o n wa s c o n s i -d e r e d m o d e r a t e s i n c e m o s t o f t h e m o t h e r s w e r e i n v o l v e d i n m a n u a l w o r k , e i t h e r h e l p i n g t h e i r h u s b a n d i n t h e f a r m o r b u s i n e s s i n a d d i t i o n t o d o i n g h o u s e h o l d c h o r e s . The u s e o f m o d e r n e q u i p m e n t i s n o t common i n t h i s r u r a l c o m m u n i t y . I n a r e a s n o t p a s s a b l e b y v e h i c l e s , t h e m o t h e r s w a l k e d o r u s e d b i c y c l e s . T h e y o f t e n w a l k e d t o t h e m a r k e t p l a c e t o b u y f o o d . F i g u r e 16 i l l u s t r a t e s t h e p e r c e n t a g e o f m o t h e r s i n e a c h r a c i a l g r o u p w h o s e mean n u t r i e n t i n t a k e s w e r e b e l o w t h e i r s u g g e s t e d d a i l y i n t a k e s . T h e r e was n o p a r t i c u l a r n u t r i e n t t h a t wa s c o n s u m e d a t o r a b o v e t h e TABLE 3 2 . S u g g e s t e d d i e t a r y i n t a k e f o r p r e g n a n t women i n M a l a y s i a . G e s t a t i o n E n e r g y P r o t e i n C a l c i u m I r o n V i t . A V i t . Bj^  V i t . B 2 N i a c i n V i t . C s t a g e ( k c a l ) ( g ) (mg) (mg ) ( p g ) ( m g / 1 0 0 0 ( m g / 1 0 0 0 ( m g / 1 0 0 0 (mg) k c a l ) k c a l ) k c a l ) <13 w e e k s 40W + 1 5 0 0 . 74W 4 5 0 9 7 5 0 0 . 4 0 . 6 6 . 6 3 0 ( 1 s t t r i m e s t e r ) >14 w e e k s 40W + 3 5 0 0 . 74W + 1 2 0 0 18 1 2 0 0 0 . 4 0 . 6 6 . 6 50 ( 2 n d , 3 r d 1 3 . 0 t r i m e s t e r s ) W = B o d y w e i g h t ( k g ) . 118 <I0 20 4 0 60 80 100 120 140 >I50 protein intake per day (gm) F i g u r e 1 5 . T h e c u m u l a t i v e f r e q u e n c y d i s t r i b u t i o n o f d a i l y p r o t e i n i n t a k e o f m o t h e r s f r o m t h e t h r e e r a c e s a t t e n d i n g t h e a n t e n a t a l c l i n i c s i n t h e d i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r , M a l a y s i a . 100 80 o •o c o % 60 o o u V. CL 40 20 / • I Energy (kcal) Protein (g) .0 i i : ' ' x t Co (mg) F i g u r e 1 6 . The p e r c e n t a g e o f m o t h e s u g g e s t e d d a i l y i n t a k e . Malays Chinese Indians Fe Vlt. A Vit. B| Vlt. B2 Niacin Vit. C (mg) (ug) (mg) (mg) (mg) (mg) N u t r i e n t c a t e g o r i e s i n e a c h r a c e w i t h n u t r i e n t i n t a k e b e l o w t h e M a l a y s i a n 120 s u g g e s t e d l e v e l b y a l l t h e m o t h e r s . T h e r e w e r e two p a r t i c u l a r n u t r i e n t s t h a t w e r e n o t t a k e n i n a d e q u a t e a m o u n t s b y t h e m a j o r i t y o f t h e m o t h e r s . T h e s e w e r e c a l c i u m a n d i r o n . A l m o s t a l l t h e m o t h e r s ( 9 9 . 1 % ) h a d c a l c i u m i n t a k e s b e l o w t h e s t a n d a r d l e v e l . A l t h o u g h c a l c i u m n u t r i t i o n i s n o t a s s o c i a t e d w i t h a n e m i a , i t i s a n i m p o r t a n t n u t r i e n t i n t h e d e v e l o p m e n t o f t h e f e t u s a n d t h e c a l c i u m s t a t u s o f t h e m o t h e r s . E v e n t h o u g h t h e I n d i a n m o t h e r s w e r e t h e o n l y g r o u p t h a t d r a n k m i l k , a l a r g e n u m b e r d i d n o t m e e t t h e s t a n d a r d i n t a k e f o r c a l c i u m . T h e i r o n i n t a k e s o f t h e m a j o r i t y (94%) o f t h e m o t h e r s w e r e b e l o w t h e s t a n d a r d i n t a k e l e v e l f o r i r o n ( F i g u r e 1 6 ) . T h i s i n d i c a t e s t h a t i r o n n u t r i t i o n i s p o o r among t h e s e m o t h e r s a n d s u p p l e m e n t a t i o n i s n e c e s s a r y t o e n s u r e a d e q u a t e i r o n i n t a k e . I n i r o n n u t r i t i o n , i t i s n o t o n l y t h e q u a n t i t y o f i r o n t h a t i s i m p o r t a n t b u t a l s o t h e f o r m s o f i r o n t a k e n i n t h e d i e t . Heme i r o n , t h a t i s i r o n f r o m m e a t s , i s m o r e a v a i l a b l e f o r h e m o -p o i e s e s t h a n n o n h e m e i r o n . Nonheme i r o n i s m a i n l y f r o m v e g e t a b l e s o u r c e s . I t i s b e y o n d t h e s c o p e o f t h i s t h e s i s t o d i s c u s s t h e a v a i l a b i l i t y o f i r o n i n t h e d i e t s o f t h e s e m o t h e r s . A n o t h e r i m p o r t a n t n u t r i e n t w i t h r e s p e c t t o i r o n n u t r i t i o n i s p r o t e i n . The p r o t e i n i n t a k e o f 77% o f t h e m o t h e r s wa s b e l o w t h e s u g g e s t e d s t a n d a r d v a l u e . T h e C h i n e s e m o t h e r s h a d h i g h e r i n t a k e s o f p r o t e i n , b o t h i n t e r m s o f q u a n t i t y a n d q u a l i t y , s i n c e t h e y a t e m o r e f l e s h f o o d s t h a n t h e o t h e r t w o r a c e s . The o t h e r n u t r i e n t s o f c o n c e r n a r e r i b o f l a v i n , n i a c i n , t h i a m i n a n d a s c o r b i c a c i d s i n c e m o r e t h a n 50% o f t h e m o t h e r s d i d n o t c o n s u m e a d e q u a t e a m o u n t s o f t h e s e n u t r i e n t s . I t i s i m p o r t a n t t o n o t e t h a t t h e v i t a m i n A i n t a k e wa s q u i t e h i g h i n t h i s p o p u l a t i o n . T h i s m i g h t b e b e c a u s e o f t h e h i g h i n t a k e o f f i s h , g r e e n l e a f y v e g e t a b l e s a n d b e a n s b y t h e m o t h e r s . 121 ( d ) T h e r e l a t i o n s h i p o f n u t r i t i o n a l s t a t u s a n d i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a T h e n u t r i e n t i n t a k e o f a n e m i c a n d n o n a n e m i c m o t h e r s w e r e c o m p a r e d . T a b l e 3 3 s h o w s s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s a s i n d i c a t e d b y t w o - t a i l e d t - t e s t s b e t w e e n a n e m i c a n d n o n a n e m i c m o t h e r s i n t h e i r p r o t e i n a n d n i a c i n i n t a k e s (P <^  0 . 0 5 ) . T h e m e a n p r o t e i n i n t a k e o f t h e a n e m i c m o t h e r s was 61 g p e r d a y c o m p a r e d t o t h e n o n a n e m i c m o t h e r s who c o n s u m e d a n a v e r a g e o f 70 g . I n g e n e r a l , t h e i n t a k e o f t h e o t h e r n u t r i e n t s w e r e l o w e r f o r t h e a n e m i c c o m p a r e d t o t h e n o n a n e m i c m o t h e r s . N o t e s w e r e made o n t h e d i e t a r y r e c a l l s a b o u t c o m m e n t s b y t h e m o t h e r s l i k e ' n o a p p e t i t e ' , o r ' d i d n o t e a t a n y t h i n g y e s t e r d a y ' o r ' n o t f e e l i n g w e l l t o d a y ' . T h e r e w e r e a l s o c a s e s w h e r e t h e m o t h e r s w e n t t o a f e a s t t h e p r e v i o u s d a y o r a t e c h i c k e n w h e n i n a c t u a l f a c t c h i c k e n wa s c o n s u m e d o n l y o n c e a m o n t h . T h e d i e t a r y r e c a l l s o f t h e s e m o t h e r s w e r e t h e r e f o r e c o n s i -d e r e d n o t r e p r e s e n t a t i v e o f t h e i r n o r m a l d i e t a r y p a t t e r n . T h e y w e r e n o t r e m o v e d f r o m t h e s t a t i s t i c a l a n a l y s i s i n T a b l e 3 3 . T h e y w e r e r e m o v e d h o w e v e r , f r o m t h e s t a t i s t i c a l a n a l y s i s i n T a b l e 3 4 . A n o t h e r g r o u p o f women w i t h s u s p e c t e d h e m o g l o b i n o p a t h i e s , m e n t i o n e d e a r l i e r i n s e c t i o n B3 w a s a l s o e x c l u d e d i n t h e s t a t i s t i c a l a n a l y s i s i n T a b l e 3 4 . I n t h e l a t t e r g r o u p , a s i t u a t i o n i s p o s s i b l e w h e r e t h e m o t h e r s w e r e t a k i n g a p p r o p r i a t e a m o u n t s o f n u t r i e n t s d a i l y a n d y e t t h e i r h e m o g l o b i n l e v e l s w e r e l o w . T h e r e f o r e , f o r t h e s e r e a s o n s , b o t h g r o u p s w e r e r e m o v e d f r o m t h e n e x t s e t o f s t a t i s t i c a l a n a l y s i s s h o w n i n T a b l e 3 4 . The f i n d i n g s s h o w h i g h l y s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e a s i n d i c a t e d b y t w o -t a i l e d t - t e s t b e t w e e n a n e m i c a n d n o n a n e m i c m o t h e r s i n t h e i n t a k e s o f a l m o s t a l l n u t r i e n t s e x c e p t v i t a m i n C a n d f i b e r . A l t h o u g h t h e e n e r g y , i r o n , 122 TABLE 3 3 . The d i e t a r y i n t a k e s o f a n e m i c a n d n o n a n e m i c m o t h e r s . N u t r i e n t H e m o g l o b i n s t a t u s Numbe r M e a n (+ S . D . ) P v a l u e s E n e r g y ( k c a l ) P r o t e i n ( g ) I r o n (mg) V i t a m i n A ( p g ) T h i a m i n e (mg) R i b o f l a v i n (mg) N i a c i n (mg) V i t a m i n C (mg) C a r b o h y d r a t e ( g ) F i b e r ( g ) A 88 2 0 7 9 ( + 7 1 7 ) NA 2 07 2 2 2 6 ( + 7 5 5 ) A 88 6 0 . 7 ( + 2 6 . 4 ) NA 207 7 0 . 2 ( + 2 4 . 8 ) A 88 1 3 . 3 ( + 7 . 8 ) NA 2 0 7 1 4 . 8 ( + 7 . 5 ) A 88 1 0 9 4 ( + 1 1 6 ) NA 2 0 7 1 4 1 5 ( + 9 8 ) A 8 8 1 . 0 3 ( + 0 . 5 0 ) NA 207 1 . 1 4 ( + 0 . 6 0 ) A 88 0 . 9 4 ( + 0 . 4 7 ) NA 207 1 . 1 3 ( + 0 . 6 4 ) A 88 9 . 6 ( + 5 . 9 ) NA 207 1 1 . 3 ( + 6 . 3 ) A 88 8 3 . 2 ( + 8 0 . 7 ) NA 2 07 7 6 . 9 ( + 6 7 . 7 ) A 88 3 6 2 . 5 ( + 1 2 8 . 3 ) NA 207 3 8 0 . 3 ( + 1 4 4 . 7 ) A 88 3 . 0 ( + 2 . 8 ) NA 2 07 3 . 3 ( + 2 . 6 ) n s ** n s n s n s n s n s n s n s = n o t s i g n i f i c a n t a t 0 . 0 5 l e v e l . * , * * = s i g n i f i c a n t a t 0 . 0 5 a n d 0 . 0 1 , r e s p e c t i v e l y . A = a n e m i c (Hb < 10 g / d L ) . NA = n o n a n e m i c (Hb >_ 10 g / d L ) . N u m b e r s i n p a r e n t h e s i s a r e s t a n d a r d d e v i a t i o n s . 123 T A B L E 3 4 . N u t r i e n t i n t a k e s o f a n e m i c a n d n o n a n e m i c m o t h e r s . N u t r i e n t H e m o g l o b i n Mean (+ S . D . ) P v a l u e s s t a t u s E n e r g y ( k c a l ) P r o t e i n ( g ) I r o n (mg) V i t a m i n A ( y g ) T h i a m i n e (mg) R i b o f l a v i n (mg) N i a c i n (mg) V i t a m i n C (mg) C a r b o h y d r a t e ( g ) F i b e r ( g ) A 2 0 1 2 ( + 6 8 1 ) * NA 2 3 1 2 ( + 7 1 9 ) A NA 5 7 . 6 7 3 . 5 ( + 2 2 . 6 ) ( + 2 2 . 8 ) ** A 1 2 . 4 5 ( + 6 . 3 ) * NA 1 5 . 3 ( + 7 . 5 ) A NA 2 2 2 1 2 6 0 8 ( + 1 0 3 6 ) ( + 1 3 9 9 ) * A NA 0 . 9 8 1 . 1 9 ( + 0 . 5 0 ) ( + 0 . 5 9 ) * A NA 0 . 9 1 1 . 1 8 ( + 0 . 4 7 ) ( + 0 . 6 3 ) ** A 9 . 0 ( + 5 . 4 ) ** NA 1 1 . 7 ( + 6 . 1 ) A NA 8 3 . 4 7 7 . 6 ( + 8 5 . 7 ) ( + 6 6 . 9 ) n s A NA 3 5 4 . 4 3 9 4 . 3 ( + 1 2 1 . 6 ) ( + 1 4 0 . 0 ) * A NA 2 . 9 3 . 4 ( + 2 . 8 ) ( + 2 . 7 ) n s n s = n o t s i g n i f i c a n t a t 0 . 0 5 l e v e l . * , * * = s i g n i f i c a n t a t 0 . 0 5 a n d 0 . 0 1 , r e s p e c t i v e l y . A = 70 a n e m i c m o t h e r s (Hb < 1 0 g / d L ) . NA = 189 n o n a n e m i c m o t h e r s (Hb >^  10 g / d L ) . N u m b e r s i n p a r e n t h e s i s a r e s t a n d a r d d e v i a t i o n s . 124 v i t a m i n A , t h i a m i n e , a n d c a r b o h y d r a t e w e r e c o n s u m e d i n l a r g e r a m o u n t s b y n o n a n e m i c m o t h e r s , t h e l e v e l s w e r e s t i l l b e l o w t h e d a i l y s u g g e s t e d i n t a k e s . F o r e x a m p l e , a p p r o x i m a t e l y 28 mg o f i r o n s h o u l d be t a k e n d u r i n g t h e s e c o n d o r t h i r d t r i m e s t e r o f p r e g n a n c y . T a b l e 3 3 s h o w s t h a t t h e n o n a n e m i c m o t h e r s w e r e o n l y c o n s u m i n g a n a v e r a g e o f 1 5 . 3 mg o f i r o n p e r d a y . A s f o r v i t a m i n C , t h e i n t a k e was h i g h e r i n a n e m i c t h a n n o n a n e m i c m o t h e r s . The p o s s i b i l i t y t h a t t h e a n e m i c m o t h e r s w e r e e a t i n g m o r e v e g e -t a b l e s , f r u i t s a n d o t h e r f o o d s c o n t a i n i n g h i g h a m o u n t s o f v i t a m i n C w o u l d h a v e c o n t r i b u t e d t o t h i s d i f f e r e n c e . V i t a m i n C t e n d s t o e n h a n c e i r o n a b s o r p t i o n ( B j o r n - R a s m u s s e n a n d H a l l b e r g , 1 9 7 4 ) . T h e r e f o r e , i t c o u l d b e i n f e r r e d h e r e t h a t t h e a n e m i c m o t h e r s h a d f a v o r a b l e c o n d i t i o n s f o r g o o d p h y s i o l o g i c a l a b s o r p t i o n o f i r o n . B u t , t h e i r p r o t e i n i n t a k e , e s p e c i a l l y a n i m a l p r o t e i n was l o w a n d a s i m i l a r s i t u a t i o n a p p l i e s t o t h e i r i r o n i n t a k e . T h e h i g h v e g e t a b l e a n d c e r e a l s i n t h e i r d i e t s a l s o c o n t r i b u t e d t o t h e h i g h p h y t a t e , o x a l a t e a n d f i b e r c o n t e n t w h i c h p r o b a b l y d e c r e a s e d t h e a v a i l a b i l i t y o f t h e i r o n ( B j o r n - R a s m u s s e n , 1 9 7 4 b ) . I n g e n e r a l , t h e a n e m i c m o t h e r s w e r e u n d e r n o u r i s h e d . I n s u m m a r y , t h e n u t r i t i o n a l s t a t u s o f t h e s t u d y p o p u l a t i o n i s g e n e r a l -l y p o o r . The a n e m i c m o t h e r s w e r e c o n s u m i n g s u b n o r m a l l e v e l s o f n u t r i e n t s t o m e e t t h e r e q u i r e m e n t s o f p r e g n a n c y . T h e two m a i n h e m o p o i e t i c n u t r i e n t s o f c o n c e r n a r e p r o t e i n a n d i r o n . S i n c e t h e i r o n s t a t u s o f t h e a n e m i c m o t h e r s wa s a l s o p o o r , t h e o n l y way t h e y c o u l d g e t a d e q u a t e i r o n a t a l a t e s t a g e o f p r e g n a n c y i s b y t a k i n g p r o p h y l a c t i c i r o n t h e r a p y . 125 3 . I r o n S u p p l e m e n t a t i o n ( a ) A v a i l a b i l i t y o f s u p p l e m e n t s I t w a s s t a t e d i n t h e r e v i e w t h a t a l l p r e g n a n t m o t h e r s a t t e n d i n g t h e h e a l t h c e n t r e s f o r r o u t i n e c h e c k s t h r o u g h o u t M a l a y s i a w e r e g i v e n i r o n s u p p l e m e n t s . I n t h i s s t u d y , i t wa s f o u n d t h a t o n l y 51% o f t h e m o t h e r s w e r e p r e s c r i b e d t h e i r o n s u p p l e m e n t s ( T a b l e 3 5 ) . T h e s u p p l e m e n t s w e r e t a b l e t s o f f e r r o u s s u l f a t e c o n t a i n i n g 60 mg o f i r o n t o be t a k e n t h r e e t i m e s p e r d a y . T a b l e 3 5 s h o w s t h a t 46% o f t h e m o t h e r s n o t p r e s c r i b e d t h e i r o n t a b l e t s w e r e a n e m i c c o m p a r e d t o 34% o f t h o s e p r e s c r i b e d . T h e r e wa s a s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e i n h e m o g l o b i n l e v e l s b e t w e e n p r e s c r i b e d a n d n o n - p r e s c r i b e d m o t h e r s ( P <_ 0 . 0 5 ) . Some o f t h e r e a s o n s f o r n o t p r e s c r i b i n g t h e t a b l e t s t o t h e s e m o t h e r s w e r e r e f u s a l o f s u p p l e m e n t s b y t h e m a n d u n a v a i l a b i l i t y o f s u p p l e m e n t s i n t h e c l i n i c . T h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n r a c e a n d p r e s c r i p t i o n s o f t h e s u p p l e m e n t s i s g i v e n i n T a b l e 3 6 . A l a r g e r n u m b e r o f t h e I n d i a n s (73%) w e r e p r e s c r i b e d t h e i r o n t a b l e t s c o m p a r e d t o 49% a n d 41% o f t h e M a l a y s a n d C h i n e s e , r e s p e c -t i v e l y ( P <^  0 . 0 0 1 ) . A h i g h e r p r o p o r t i o n o f t h e I n d i a n m o t h e r s w e r e g i v e n i r o n s u p p l e m e n t s b e c a u s e o f t h e h i g h e r i n c i d e n c e o f a n e m i a among t h e m . O n l y t h e m o t h e r s t h a t w e r e p r e s c r i b e d t h e i r o n s u p p l e m e n t s w e r e a s k e d t h e f o l l o w i n g s e t o f c o m p l i a n c e q u e s t i o n s . ( b ) C o m p l i a n c e w i t h i r o n s u p p l e m e n t s ( i ) M e a s u r e s o f c o m p l i a n c e Two c o m p l i a n c e i n d i c e s w e r e f o r m u l a t e d b a s e d o n t h e c o m b i n a t i o n o f c o m p l i a n c e q u e s t i o n s a s k e d d u r i n g t h e i n t e r v i e w . T h e f i r s t i n d e x w a s b a s e d 126 T A B L E 3 5 . P r e s c r i p t i o n s o f i r o n s u p p l e m e n t s . H e m o g l o b i n l e v e l s o n f i r s t v i s i t g / d L I r o n s u p p l e m e n t a t i o n N o t p r e s c r i b e d (%) P r e s c r i b e d (%) T o t a l n u m b e r (%) < 10 >_ 10 T o t a l n u m b e r (%) 71 (46%) 82 (54%) 153 (49%) 54 (34%) 103 (66%) 157 (51%) 1 2 5 (40%) 1 8 5 (60%) 3 1 0 (100%) X 2 i = 4 . 2 ; P = 0 . 0 4 . T A B L E 3 6 . I r o n s u p p l e m e n t a t i o n r e c o r d among t h e t h r e e r a c i a l g r o u p s . I r o n t a b l e t p r e s c r i p t i o n M a l a y N u m b e r (%) R a c e C h i n e s e Numbe r (%) I n d i a n N u m b e r (%) T o t a l Numbe r (%) N o n e 114 (51%) 29 (59%) 11 (28%) 154 (49%) Y e s 109 (49%) 20 (41%) 29 (73%) 1 58 (51%) T o t a l 2 2 3 (72%) 4 9 (16%) 4 0 (13%) 312 (100%) X 2 2 = 9 . 8 ; P = 0 . 0 0 7 . 127 o n t h e f r e q u e n c y o f i r o n t a b l e t s t a k e n i n a w e e k a n d c o m p l i a n c e i n t a k i n g t h e t a b l e t a t t h e m o s t r e c e n t t i m e t h e s u p p l e m e n t wa s s u p p o s e d t o be t a k e n . The s e c o n d i n d e x wa s b a s e d o n t h e f r e q u e n c y o f i n t a k e o f t a b l e t s w i t h i n a d a y a n d t h e i n f o r m a t i o n o n c o m p l i a n c e a t t h e m o s t r e c e n t t i m e t h e t a b l e t w a s s u p p o s e d t o b e t a k e n . A r a n k i n g o f c o m p l i a n c e c h a r a c t e r i s t i c was made r a n g i n g f r o m a c o m -p l e t e c o m p i l e r , p a r t i a l c o m p i l e r , a n d n o n c o m p l i e r . T h e s e c a t e g o r i e s o f c o m p i l e r s w e r e a s s o c i a t e d w i t h v a r i a b l e s t h a t p r e d i c t e d c o m p l i a n c e c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e p o p u l a t i o n s t u d i e d . ( i i ) A s s o c i a t i o n o f c o m p l i a n c e t o i r o n d e f i c i e n c y T h e r e was no d e f i n i t e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n c o m p l i a n c e w i t h i r o n s u p p l e m e n t s a n d i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a . T a b l e 37 s h o w s t h e e f f e c t o f c o m -p l i a n c e i n t h e c h a n g e o f h e m o g l o b i n l e v e l s f r o m f i r s t t o l a s t v i s i t . T h e t i m e s p a n b e t w e e n v i s i t s wa s n o t c o n s i s t e n t among a l l m o t h e r s a n d c o u l d h a v e c o n t r i b u t e d t o t h e a b o v e r e l a t i o n s h i p . A p p r o x i m a t e l y o n e t h i r d o f t h e m o t h e r s who w e r e g i v e n t h e i r o n t a b l e t s c o m p l i e d . Among t h o s e who c o m -p l i e d , o n l y 5 2 . 5 % i m p r o v e d t h e i r h e m o g l o b i n l e v e l s w h i l e 4 4 . 3 % r e g r e s s e d . T h e l a r g e s t g r o u p ( 5 5 . 2 % ) o f t h e t o t a l m o t h e r s wa s t h e p a r t i a l c o m p i l e r s o f w h i c h 4 9 . 5 % h a d a n i m p r o v e d h e m o g l o b i n l e v e l a n d 4 8 . 5 % r e g r e s s e d . T w e n t y -o n e m o t h e r s o r 1 1 . 5 % o f t o t a l n u m b e r o f m o t h e r s d i d n o t c o m p l y , o u t o f w h i c h 5 2 . 4 % r e g r e s s e d w h i l e 3 8 . 1 % i m p r o v e d t h e i r h e m o g l o b i n s t a t u s ( T a b l e 3 7 ) . T h i s f i n d i n g i m p l i e s t h a t t h e r e w a s a n i m p r o v e m e n t i n t h e h e m o g l o b i n l e v e l s o f t h e m o t h e r s who c o m p l i e d . The n u m b e r w a s s m a l l a n d d i d n o t c o n -t r i b u t e a n y s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e c o m p a r e d t o t h o s e t h a t d i d n o t c o m p l y . 128 T A B L E 3 7 . T h e e f f e c t o f c o m p l i a n c e w i t h i r o n s u p p l e m e n t s o n h e m o g l o b i n c h a n g e . T y p e s o f c o m p i l e r s A HGB C o m p l e t e (%) P a r t i a l (%) None (%) T o t a l (%) I m p r o v e 32 ( 5 2 . 5 ) 50 ( 4 9 . 5 ) 8 ( 3 8 . 1 ) 90 ( 4 9 . 2 ) Same 2 ( 3 . 3 ) 2 ( 2 ) 2 ( 9 . 5 ) 6 ( 3 . 3 ) R e g r e s s 27 ( 4 4 . 3 ) 4 9 ( 4 8 . 5 ) 11 ( 5 2 . 4 ) 87 ( 4 7 . 5 ) T o t a l (%) 6 1 ( 3 3 . 3 ) 1 0 1 ( 5 5 . 2 ) 2 1 ( 1 1 . 5 ) 1 83 ( 1 0 0 ) A HGB = D i f f e r e n c e b e t w e e n Hb o n l a s t v i s i t a n d Hb o n f i r s t v i s i t . 129 A s f o r t h o s e who d i d n o t c o m p l y , a r e g r e s s i o n i n h e m o g l o b i n l e v e l wa s o b s e r v e d b u t i t was n o t s i g n i f i c a n t . One o f t h e p r o b a b l e r e a s o n s c o u l d b e t h e d u r a t i o n t h a t t h e s e m o t h e r s w e r e o n t h e s u p p l e m e n t s . The c o m p l i a n c e i n d e x u s e d wa s o n l y a p p l i c a b l e f o r a w e e k ' s i n t a k e o f t a b l e t s , w i t h t h e a s s u m p t i o n t h a t t h e m o t h e r s c o m p l i e d b e f o r e t h a t p e r i o d o f t i m e a s w e l l . ( i i i ) O t h e r f a c t o r s a s s o c i a t e d w i t h c o m p l i a n c e Among t h e f a c t o r s t h a t w e r e s i g n i f i c a n t l y a s s o c i a t e d w i t h t h e c o m -p l i a n c e c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e m o t h e r s s t u d i e d , a r e e t h n i c o r i g i n , c a s h e c o n o m y , p r o b l e m w i t h s u p p l e m e n t s , f r e q u e n c y o f v i s i t , a t t i t u d e t o w a r d s i r o n t a b l e t s , g e s t a t i o n s t a g e , s t o o l c o l o r , a n d t h e p r e s e n c e o f b e l i e f s . T h e r e was n o s i g n i f i c a n t r e l a t i o n s h i p b e t w e e n c o m p l i a n c e a n d a g e , e d u c a t i o n a n d k n o w l e d g e o f i r o n s u p p l e m e n t a t i o n . ( a ) E t h n i c o r i g i n T h e r e was a s i g n i f i c a n t a s s o c i a t i o n b e t w e e n c o m p l i a n c e a n d r a c e . T h e m a j o r i t y (57%) o f t h e M a l a y s , C h i n e s e a n d I n d i a n s w e r e p a r t i a l c o m p i l e r s ( T a b l e 3 8 ) . C o m p a r i n g t h e p e r c e n t a g e o f c o m p i l e r s , t h e I n d i a n m o t h e r s w e r e b e t t e r c o m p i l e r s t h a n t h e M a l a y s o r C h i n e s e . A p p r o x i m a t e l y 31% o f t h e C h i n e s e d i d n o t c o m p l y . T h i s f i n d i n g i m p l i e s t h a t t h e I n d i a n m o t h e r s , who w e r e m o r e a n e m i c t h a n t h e o t h e r t w o r a c e s , w e r e r e m i n d e d b y t h e p h y s i c i a n a n d h e a l t h p e r s o n n e l o f t h e i m p o r t a n c e o f s u p p l e m e n t s a n d t h e r e f o r e c o m p l i e d w i t h t h e p r e s c r i p t i o n s . T h e f a c t t h a t a n e m i a i s n o t a p r o b l e m among t h e C h i n e s e make t h e m f e e l t h a t i t wa s n o t i m p o r t a n t f o r t h e m t o c o m p l y . A s i m i l a r f i n d i n g b y R o s s e t a ] N ( 1 9 8 1 ) s t a t e d t h a t f a i l u r e t o 130 T A B L E 3 8 . A s s o c i a t i o n o f c o m p l i a n c e c h a r a c t e r i s t i c s w i t h e t h n i c o r i g i n . R a c e T y p e o f M a l a y C h i n e s e I n d i a n T o t a l c o m p i l e r s Numbe r (%) Numbe r (%) N u m b e r (%) Numbe r (%) C o m p l e t e 56 ( 3 0 . 3 ) 7 ( 2 6 . 9 ) 16 ( 4 8 . 5 ) 79 ( 3 2 . 4 ) P a r t i a l 1 12 ( 6 0 . 5 ) 11 ( 4 2 . 3 ) 16 ( 4 8 . 5 ) 139 ( 5 7 . 0 ) N o n 17 ( 9 . 2 ) 8 ( 3 0 . 8 ) 1 ( 3 . 0 ) 2 6 ( 1 0 . 7 ) T o t a l (%) 185 ( 7 5 . 8 ) 26 ( 1 0 . 7 ) 3 3 ( 1 3 . 5 ) 2 44 ( 1 0 0 ) X 2 4 = 1 7 . 0 ; P = 0 . 0 0 2 . 131 c o m p l y w i t h i r o n s u p p l e m e n t s among t h e b l a c k p o p u l a t i o n wa s a t t r i b u t e d t o a l o w p r e v a l e n c e o f a n e m i a i n t h a t a r e a . T h e p h y s i c i a n s t h e r e d i d n o t f e e l t h a t a n e m i a w a s a p r o b l e m t o t h e p o p u l a t i o n s t u d i e d . ( b ) C a s h e c o n o m y C a s h e c o n o m y i s t h e a m o u n t o f money a v a i l a b l e i n t h e h o u s e h o l d f o r p u r c h a s e o f f o o d f o r t h e f a m i l y membe r s p e r m o n t h . I t r e f l e c t s s o c i o e c o n o -m i c s t a t u s o f t h e m o t h e r . T a b l e 39 s h o w s t h a t ( 3 6 . 2 % ) o f m o t h e r s w i t h h i g h e r c a s h e c o n o m y p e r h o u s e h o l d member w e r e c o m p i l e r s c o m p a r e d t o 2 9 . 5 % o f t h e m o t h e r s w i t h l o w e r c a s h e c o n o m y (P = 0 . 0 3 ) . H o w e v e r , m o t h e r s w i t h a h i g h e r c a s h e c o n o m y w e r e a l s o t h e n o n c o m p l i e r s . T h e r e f o r e t h e f i n d i n g i s n o t i n a g r e e m e n t w i t h M a r s t o n ( 1 9 7 0 ) who s t a t e d t h a t c o m p l i a n c e was a s s o c i a t e d w i t h t h e m i d d l e c l a s s a s c o m p a r e d t o t h e l o w s o c i o e c o n o m i c p a t i e n t s . ( c ) P r o b l e m s w i t h i r o n s u p p l e m e n t s T a b l e 4 0 s h o w s t h a t o n l y 7 ( 1 6 . 3 % ) o f t h o s e m o t h e r s t h a t h a d p r o b l e m s w i t h t h e i r o n t a b l e t s c o m p l i e d c o m p a r e d t o 72 ( 3 6 . 2 % ) m o t h e r s t h a t d i d n o t h a v e p r o b l e m s . I n g e n e r a l , 1 7 . 8 % o f t h e m o t h e r s c o m p l a i n e d o f h a v i n g p r o b l e m s s u c h a s c o n s t i p a t i o n , s t o m a c h a c h e s , n a u s e a , p a i n s a n d h e a d a c h e s w h e n t h e t a b l e t s w e r e c o n s u m e d . P r o b l e m s w i t h i r o n t a b l e t s , t h e r e f o r e , p r e d i c t s t h e c o m p l i a n c e c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e m o t h e r s i n t h i s p o p u l a t i o n . T h i s f i n d i n g a g r e e s w i t h t h e s t a t e m e n t made b y M c F e e ( 1 9 7 3 ) w i t h t h e p r o b l e m o f u n r e s p o n s i v e a n e m i a t o w a r d s s u p p l e m e n t s d u r i n g p r e g n a n c y . F a i l u r e t o t a k e i r o n s u p p l e m e n t s wa s d u e t o n a u s e a , v o m i t i n g a n d g a s t r o -i n t e s t i n a l i r r i t a t i o n . 132 T A B L E 3 9 . A s s o c i a t i o n o f c o m p l i a n c e c h a r a c t e r i s t i c s w i t h c a s h e c o n o m y . T y p e o f c o m p i l e r s C a s h s p e n t o n f o o d / p e r s o n / m o n t h M$ <$200 (%) >$200 (%) T o t a l (%) C o m p l e t e P a r t i a l Non. / T o t a l (%) 41 ( 2 9 . 5 ) 88 ( 6 3 . 3 ) 10 ( 7 . 2 ) 139 ( 5 7 . 0 ) 3 8 ( 3 6 . 2 ) 51 ( 4 8 . 6 ) 16 ( 1 5 . 2 ) 1 0 5 ( 4 3 . 0 ) 79 ( 3 2 . 3 ) 139 ( 5 7 . 0 ) 26 ( 1 0 . 7 ) 2 4 4 ( 1 0 0 ) X 2 2 = 6 . 7 ; P = 0 . 0 3 . T A B L E 4 0 . T h e a s s o c i a t i o n o f c o m p l i a n c e w i t h p r o b l e m s r e l a t e d t o i n g e s t i o n o f i r o n s u p p l e m e n t s . T y p e o f c o m p i l e r s P r o b l e m s w i t h i r o n t a b l e t s H a d p r o b l e m s r e s p o n s e H a d no p r o b l e m s r e s p o n s e (%) T o t a l (%) C o m p l e t e P a r t i a l N o n T o t a l (%) 7 ( 1 6 . 3 ) 3 1 ( 7 2 . 1 ) 5 ( 1 1 . 6 ) 4 3 ( 1 7 . 8 ) 72 ( 3 6 . 2 ) 107 ( 5 3 . 8 ) 20 ( 1 0 . 1 ) 199 ( 8 2 . 2 ) 79 ( 3 2 . 6 ) 1 3 8 ( 5 7 . 0 ) 2 5 ( 1 0 . 3 ) 2 4 2 ( 1 0 0 ) X 2 2 = 6 . 5 ; P = 0 . 0 4 . 133 ( d ) F r e q u e n c y o f v i s i t s t o t h e h e a l t h c e n t r e T h e n u m b e r o f v i s i t s made t o t h e h e a l t h c e n t r e i n d i c a t e s t h e d u r a t i o n t h e m o t h e r wa s o n t h e s u p p l e m e n t s . T a b l e 41 s h o w s t h a t 22% o f t h e m o t h e r s came l e s s t h a n t h r e e t i m e s t o t h e c l i n i c , among w h i c h 3 8 . 3 % c o m p l i e d w i t h t h e i r o n t a b l e t s . O u t o f t h e 7 7 . 8 % t h a t came m o r e t h a n t h r e e t i m e s , o n l y 3 0 . 9 % c o m p l i e d . T h i s m e a n s t h a t t h o s e who came l e s s t h a n t h r e e t i m e s w e r e b e t t e r c o m p i l e r s . T h e r e f o r e , a s h o r t e r d u r a t i o n o f t h e r a p y r e f l e c t s b e t t e r c o m p l i a n c e f o r t h e s e m o t h e r s . The m a j o r i t y ( 6 0 . 6 % ) o f t h o s e who came m o r e t h a n t h r e e t i m e s t o t h e c l i n i c w e r e p a r t i a l c o m p i l e r s . A s i m i l a r f i n d i n g wa s r e p o r t e d b y B o n n a r e t a l . ( 1 9 6 9 ) i n t h e i r s t u d y o n a g r o u p o f a n t e n a t a l w o m e n . T h e y f o u n d t h a t 32% o f t h e m o t h e r s d i d n o t t a k e t h e i r o n s u p p l e -m e n t s b y t h e e n d o f t w o m o n t h s o f t h e r a p y . ( e ) A t t i t u d e t o w a r d s i r o n t a b l e t s T h e a t t i t u d e t o w a r d s i r o n s u p p l e m e n t s i n d i c a t e d t h e t y p e a n d s o u r c e o f i n f o r m a t i o n s h e h a d o n t h e t a b l e t s . A g o o d p a t i e n t - p h y s i c i a n o r p a t i e n t -n u r s e r e l a t i o n s h i p i s n e c e s s a r y t o p r o v i d e t h e i n f o r m a t i o n a n d t h e r e f o r e i m p r o v e s c o m p l i a n c e . Among t h e m o t h e r s s t u d i e d , a m a j o r i t y ( 7 1 . 5 % ) h a d p o s i t i v e a t t i t u d e t o w a r d s t h e t a b l e t s , w h i l e t h e r e m a i n i n g m o t h e r s s a i d t h e t a b l e t s w e r e ' h e a t y ' o r w o u l d i n c r e a s e f e t a l s i z e . A m a j o r i t y , 63 o u t o f 79 m o t h e r s who c o m p l i e d s a i d t h a t t h e t a b l e t s w e r e g o o d ( T a b l e 4 2 ) ; w h e r e a s n o d e f i n i t e p a t t e r n i n o p i n i o n wa s o b s e r v e d b e t w e e n p a r t i a l a n d n o n c o m -p l i e r s . T h e r e f o r e , o p i n i o n o r a t t i t u d e t o w a r d s i r o n t a b l e t s i s p r e d i c t i v e o f c o m p l i a n c e b e h a v i o r o f t h e m o t h e r s . 134 T A B L E 4 1 . T h e a s s o c i a t i o n o f n u m b e r o f v i s i t s t o t h e h e a l t h c e n t e r w i t h c o m p l i a n c e . N u m b e r o f v i s i t s t o h e a l t h c e n t e r T y p e o f c o m p i l e r s < 3 (%) > 3 (%) T o t a l (%) C o m p l e t e 18 ( 3 8 . 3 ) 51 ( 3 0 . 9 ) 69 ( 3 2 . 6 ) P a r t i a l 19 ( 4 0 . 4 ) 1 0 0 ( 6 0 . 6 ) 119 ( 5 6 . 1 ) N o n 10 ( 2 1 . 3 ) 14 ( 8 . 5 ) 2 4 ( 1 1 . 3 ) T o t a l (%) 47 ( 2 2 . 2 ) 1 6 5 ( 7 7 . 8 ) 2 1 2 ( 1 0 0 ) X 2 2 = 8 . 6 ; P = 0 . 0 1 . T A B L E 4 2 . T h e a s s o c i a t i o n o f a t t i t u d e s t o w a r d s i r o n t a b l e t s w i t h c o m p l i a n c e . O p i n i o n s o n i r o n t a b l e t s T y p e o f c o m p i l e r s G o o d (%) B a d (%) T o t a l (%) C o m p l e t e P a r t i a l N o n T o t a l (%) 63 ( 3 6 . 4 ) 97 ( 5 6 . 1 ) 13 ( 7 . 5 ) 1 7 3 ( 7 1 . 5 ) 16 ( 2 3 . 2 ) 4 0 ( 5 8 . 0 ) 13 ( 1 8 . 8 ) 69 ( 2 8 . 5 ) 79 ( 3 2 . 6 ) 137 ( 5 6 . 6 ) 26 ( 1 0 . 7 ) 242 ( 1 0 0 ) X 2 4 = 1 3 . 8 ; P = 0 . 0 0 8 . 135 ( f ) G e s t a t i o n s t a g e T h e m a j o r i t y ( 8 9 . 1 % ) o f t h e m o t h e r s w e r e i n t h e i r t h i r d t r i m e s t e r o f p r e g n a n c y a n d 3 4 . 6 % o f t h e m c o m p l i e d w i t h t h e i r o n s u p p l e m e n t s ( T a b l e 4 3 ) . O n l y 4 ( 1 7 . 4 % ) o f t h o s e who w e r e l e s s t h a n 28 w e e k s p r e g n a n t c o m p l i e d . The s t a g e o f g e s t a t i o n i n f l u e n c e s c o m p l i a n c e . T h i s may i n d i c a t e t h a t m o t h e r s who w e r e a t a l a t e r s t a g e o f g e s t a t i o n t e n d t o b e a n e m i c a n d w e r e a d v i s e d b y t h e s t a f f a n d p h y s i c i a n t o t a k e t h o s e t a b l e t s . T h i s i s s i m i l a r t o t h e s i t u a t i o n w h e r e t h e a n e m i a i s c o n s i d e r e d a p r o b l e m a n d t h e p h y s i c i a n -p a t i e n t r e l a t i o n s h i p a f f e c t t h e c o m p l i a n c e c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e p a t i e n t . ( g ) S t o o l c o l o r T h e r e wa s a s i g n i f i c a n t a s s o c i a t i o n b e t w e e n c o m p l i a n c e a n d s t o o l c o l o r ( P = 0 . 0 2 ) . T a b l e 44 s h o w s t h a t t h o s e who c o m p l i e d c l a i m e d 100% c h a n g e i n t h e i r s t o o l c o l o r . M a j o r i t y o f t h e p a r t i a l c o m p i l e r s (83%) a l s o n o t i c e d a c h a n g e i n t h e i r s t o o l c o l o r . Among t h e n o n c o m p l i e r s a s m a l l e r p e r c e n t a g e o f m o t h e r s c o m p a r e d t o t h e c o m p i l e r s a n d p a r t i a l c o m p i l e r s c l a i m e d t h a t t h e y a l s o n o t i c e d s t o o l c o l o r c h a n g e . S t o o l c o l o r i s t h e r e f o r e i n d i c a t i v e o f c o m p l i a n c e among t h e c o m p i l e r s . T h e p r o b a b l e r e a s o n f o r a p o s i t i v e r e s p o n s e r e g a r d i n g s t o o l c o l o r c h a n g e among t h e n o n c o m p l i e r s c o u l d b e b e c a u s e o f t h e i r p r i o r o b s e r v a t i o n w i t h i n g e s t i o n o f i r o n s u p p l e m e n t s . A n o t h e r r e a s o n c o u l d b e b e c a u s e t h e s e m o t h e r s e x c h a n g e d e x p e r i e n c e s w i t h t h e i r p e e r s r e g a r d i n g i n g e s t i o n o f t h e i r o n s u p p l e m e n t s . 136 T A B L E 4 3 . T h e a s s o c i a t i o n o f g e s t a t i o n s t a g e w i t h c o m p l i a n c e . G e s t a t i o n s t a g e ( w e e k s ) T y p e o f c o m p i l e r s < 2 8 (%) > 2 8 (%) T o t a l (%) C o m p l e t e 4 ( 1 7 . 4 ) 65 ( 3 4 . 6 ) 69 ( 3 2 . 7 ) P a r t i a l 13 ( 5 6 . 5 ) 1 05 ( 5 5 . 9 ) 118 ( 5 5 . 9 ) N o n 6 ( 2 6 . 1 ) 18 ( 9 . 6 ) 24 ( 1 1 . 4 ) T o t a l (%) 23 ( 1 0 . 9 ) 188 ( 8 9 . 1 ) 2 1 1 ( 1 0 0 ) C o m p l i a n c e a n d g e s t a t i o n s t a g e w e r e s i g n i f i c a n t l y a s s o c i a t e d ( P = 0 . 0 3 ) . T A B L E 4 4 . T h e a s s o c i a t i o n o f c o m p l i a n c e w i t h s t o o l c o l o r . S t o o l c o l o r T y p e s o f c o m p i l e r s C h a n g e N o n e T o t a l n u m b e r (%) n u m b e r (%) (%) C o m p l e t e P a r t i a l N o n T o t a l 24 ( 1 0 0 ) 69 ( 8 3 . 1 ) 2 1 ( 7 2 . 4 ) 114 ( 8 3 . 8 ) 0 ( 0 ) 14 ( 1 6 . 9 ) 8 ( 2 7 . 6 ) 2 2 ( 1 6 . 2 ) 24 ( 1 7 . 6 ) 83 ( 6 1 . 0 ) 29 ( 2 1 . 3 ) 136 ( 1 0 0 ) x2 2 = 7 . 4 ; P = 0 . 0 2 . ( h ) F o o d b e l i e f Among t h e m o t h e r s who h a v e f o o d b e l i e f s , 3 5 . 2 % o f t h e m w e r e n o n -c o m p l i e r s c o m p a r e d t o 1 9 . 6% o f t h o s e who d i d n o t h a v e a n y f o o d b e l i e f s . ( T a b l e 4 5 ) T h e r e w a s a l s o a h i g h e r p e r c e n t a g e o f t h o s e who d i d n o t h a v e f o o d b e l i e f who c o m p l i e d p a r t i a l l y . F o o d b e l i e f s c o u l d h a v e i n f l u e n c e d c o m p l i a n c e b e h a v i o r o f t h e s e m o t h e r s a n d t h e r e f o r e i n d i r e c t l y p r e d i c t s c o m p l i a n c e w i t h i r o n p r e s c r i p t i o n s . I n s u m m a r y , o n l y a b o u t o n e t h i r d o f t h e m o t h e r s c o m p l i e d w i t h t h e i r o n p r e s c r i p t i o n s . No d e f i n i t e e f f e c t o f c o m p l i a n c e wa s o b s e r v e d o n t h e i m p r o v e m e n t o f h e m o g l o b i n l e v e l s . T h e p r o b a b i l i t y t h a t t h e s u p p l e m e n t s w e r e n o t t a k e n l o n g e n o u g h i s j u s t i f i e d b y t h e f a c t t h a t m a j o r i t y o f t h e m o t h e r s came a t t h e l a s t t r i m e s t e r o f p r e g n a n c y w h e n t h e y w e r e a l r e a d y a n e m i c . C o m p l i a n c e c h a r a c t e r i s t i c s w e r e p r e d i c t e d b y a n u m b e r o f v a r i a b l e s i n c l u d i n g r a c e , e c o n o m i c s t a t u s , p r e s e n c e o f p r o b l e m s , f r e q u e n c y o f v i s i t s , o p i n i o n o n t a b l e t s , g e s t a t i o n s t a g e , s t o o l c o l o r , a n d t h e p r e s e n c e o f f o o d b e l i e f s . 4 . H e a l t h r e l a t e d f a c t o r s T h e r e i s a l i n k b e t w e e n i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a a n d h e a l t h r e l a t e d f a c t o r s . I f t h e n u l l h y p o t h e s e s m e n t i o n e d e a r l i e r w e r e t r u e , i t i s t h e r e -f o r e p o s s i b l e t o r e m o v e i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a f r o m t h e s e m o t h e r s b y p r o v i d i n g h e a l t h c a r e s e r v i c e s t o a n t e n a t a l m o t h e r s , r e m o v a l o f p a r a s i t e s t h a t c a u s e c h r o n i c h e m o r r h a g i n g , i m p r o v e m e n t o n s a n i t a t i o n a n d w a t e r s u p p l y a n d f a m i l y p l a n n i n g . T h e a s s o c i a t i o n s o f t h e s e h e a l t h r e l a t e d f a c t o r s w i t h a n e m i a a r e d i s c u s s e d i n t h i s s e c t i o n . 138 T A B L E 4 5 . T h e a s s o c i a t i o n o f f o o d b e l i e f a n d c o m p l i a n c e w i t h i r o n s u p p l e m e n t s . F o o d b e l i e f T y p e o f c o m p i l e r s P r e s e n t A b s e n t T o t a l n u m b e r (%) n u m b e r (%) (%) C o m p l e t e P a r t i a l N o n T o t a l (%) 7 ( 1 3 . 0 ) 28 ( 5 1 . 9 ) 19 ( 3 5 . 2 ) 54 ( 2 2 . 7 ) 29 ( 1 5 . 8 ) 119 ( 6 4 . 7 ) 36 ( 1 9 . 6 ) 184 ( 7 7 . 3 ) 36 ( 1 5 . 1 ) 147 ( 6 1 . 8 ) 55 ( 2 3 . 1 ) 2 3 8 ( 1 0 0 ) X 2 2 = 5 . 7 ; P = 0 . 0 5 . 139 ( a ) A c c e s s i b i l i t y o f h e a l t h c e n t r e M o s t m o t h e r s l i v e w i t h i n a r a d i u s o f a b o u t 15 k i l o m e t r e s f r o m t h e c l i n i c . A d a y ' s w o r k , e i t h e r i n t h e f i e l d o r o t h e r c h o r e s h a d t o be s a c r i f i c e d t o a t t e n d t h e c l i n i c . D u r i n g t h e b u s y m o n t h s o f t h e y e a r f o r e x a m p l e h a r v e s t i n g , f e s t i v e o r e v e n r a i n y s e a s o n s , a t t e n d a n c e a t t h e c l i n i c s was p o o r . The t r e n d i s t h a t t h e s e m o t h e r s came t o t h e c l i n i c i n t h e i r l a s t t r i m e s t e r o f p r e g n a n c y . T h e m a i n p u r p o s e o f t h e v i s i t t o t h e h e a l t h c e n t r e w a s t o r e q u e s t t h e r e g i s t r a t i o n c a r d f o r d e l i v e r y o f t h e c h i l d , e i t h e r a t t h e h o s p i t a l o r a t h o m e . T h e mean n u m b e r o f v i s i t s t o t h e h e a l t h c e n t r e w a s f o u r . F i f t y t w o p e r c e n t o f t h e m o t h e r s came t h r e e t i m e s o r l e s s t o t h e c l i n i c f o r r o u t i n e a n t e n a t a l c h e c k s . T h e p r o c e d u r e i n t h e c l i n i c was f o r m o t h e r s who w e r e i n t h e i r f i r s t t w o t r i m e s t e r s o f p r e g n a n c y t o come f o r c h e c k u p s o n c e e v e r y m o n t h . T h o s e who w e r e i n t h e i r t h i r d t r i m e s t e r o f p r e g n a n c y w e r e s c h e d u l e d f o r v i s i t s o n c e e v e r y two w e e k s . Home v i s i t s w e r e d o n e b y t h e n u r s e s t o t h e homes o f t h o s e m o t h e r s who f a i l e d t o come o n t h e i r s c h e d u l e d a p p o i n t m e n t s . ( b ) G e s t a t i o n s t a g e o n f i r s t v i s i t T h e g e s t a t i o n s t a g e o f t h e m o t h e r s o n t h e i r f i r s t v i s i t t o t h e c l i n i c i s a n i m p o r t a n t v a r i a b l e i n t h e m a n a g e m e n t o f a n e m i c c o n d i t i o n s . T i m e i s a l i m i t i n g f a c t o r i n t r y i n g t o r a i s e t h e h e m o g l o b i n l e v e l s o f a n e m i c m o t h e r s a t t h i s l a t e r s t a g e o f p r e g n a n c y . P a r e n t e r a l i r o n h a d t o b e a d m i n i s t e r e d r a t h e r t h a n o r a l i r o n t a b l e t s t o e n s u r e a n i n c r e m e n t i n i r o n s t a t u s . The r e l a t i o n s h i p o f g e s t a t i o n s t a g e s t o a n e m i a o n t h e m o t h e r s ' f i r s t v i s i t t o t h e c l i n i c i s s h o w n i n T a b l e 4 6 . T h e r e wa s a s i g n i f i c a n t a s s o c i a t i o n b e t w e e n h e m o g l o b i n s t a t u s o f t h e m o t h e r s a n d g e s t a t i o n s t a g e ( P = 0 . 0 5 ) . 1 4 0 TABLE 4 6 . T h e a s s o c i a t i o n o f a n e m i a w i t h g e s t a t i o n s t a g e o n t h e f i r s t v i s i t t o t h e h e a l t h c e n t e r . G e s t a t i o n s t a g e o n f i r s t v i s i t H e m o g l o b i n l e v e l s o f m o t h e r s o n f i r s t v i s i t < 10 g / d L m o t h e r s (%) > 10 g / d L m o t h e r s (%) T o t a l (%) 1 s t t r i m e s t e r (< 16 w e e k s ) 2 n d t r i m e s t e r ( 1 6 - 2 7 w e e k s ) 3 r d t r i m e s t e r (> 2 8 w e e k s ) T o t a l (%) 3 (2.6) 72 (62.6) 40 (34.8) 115 (37.1) 10 ( 5 . 1 ) 141 ( 7 2 . 3 ) 44 ( 2 2 . 6 ) 195 ( 6 2 . 9 ) 13 ( 4 . 2 ) 2 1 3 ( 6 8 . 7 ) 84 ( 2 7 . 1 ) 3 1 0 ( 1 0 0 ) X 2 2 = 6 . 1 ; P = 0 . 0 5 . 141 M a j o r i t y (69%) o f t h e m o t h e r s w e r e i n t h e i r s e c o n d t r i m e s t e r w h i l e 27% came t o t h e c l i n i c s w h e n t h e y w e r e m o r e t h a n 2 8 w e e k s p r e g n a n t . I n g e n e r a l , a p p r o x i m a t e l y 96% o f t h e m o t h e r s c ame f o r t h e i r f i r s t a n t e n a t a l c h e c k s w h e n t h e y w e r e m o r e t h a n 16 w e e k s p r e g n a n t . T h e r e wa s o n l y f o u r p e r c e n t o f t h e m o t h e r s who came i n a t t h e i r f i r s t t r i m e s t e r o f p r e g n a n c y . Among t h e a n e m i c m o t h e r s , a p p r o x i m a t e l y 63% w e r e i n t h e i r s e c o n d t r i m e s t e r w h i l e 35% w e r e i n t h e i r t h i r d t r i m e s t e r a n d a l m o s t h a l f o f t h e m o t h e r s i n t h e l a t t e r c a t e g o r y w e r e a n e m i c . C o n v e r s e l y , o n l y 23% o r t h r e e o u t o f 13 m o t h e r s who came i n t h e i r e a r l y p r e g a n a n c y s t a g e w e r e a n e m i c . T h e r e f o r e , t h e i m p l i c a t i o n h e r e i s t h a t many m o t h e r s came t o t h e c l i n i c f o r t h e f i r s t t i m e w h e n t h e y w e r e a t a l a t e s t a g e o f p r e g n a n c y . M a j o r i t y o f t h e m w e r e a n e m i c a n d t h e r e wa s a s h o r t t i m e p e r i o d l e f t b e f o r e d e l i v e r y . W i t h i n t h i s s h o r t t i m e , m a n a g e m e n t o f t h e a n e m i a wa s d i f f i c u l t . O t h e r t h a n d i e t a r y a d v i c e , i n t e r v e n t i o n l i k e o r a l o r p a r e n t e r a l s u p p l e m e n t a t i o n h a d t o b e i m p l e m e n t e d t o r a i s e h e r h e m o g l o b i n l e v e l s . ( c ) E n v i r o n m e n t a l s a n i t a t i o n I n g e n e r a l , t h e l i v i n g c o n d i t i o n s o f t h e m o t h e r s i n t h e r e s e a r c h a r e a w a s p o o r . T h e r e w a s no p r o p e r g a r b a g e d i s p o s a l s y s t e m . T h e m a j o r i t y b u r n e d t h e i r g a r b a g e w h i l e o t h e r s b u r i e d i t , b u t t h e r e wa s s t i l l some who j u s t h e a p e d o r l i t t e r e d i t . W a t e r s u p p l y a n d s e w a g e d i s p o s a l w e r e s t i l l a p r o b l e m . ( i ) W a t e r s u p p l y T h e p r o b l e m o f w a t e r s u p p l y wa s q u i t e s e r i o u s e s p e c i a l l y i n t h e s u b -d i s t r i c t o f T a n j u n g K a r a n g , t h e a r e a w h e r e t h e m a j o r i t y o f t h e m o t h e r s 142 c o m p r i s i n g t h e s t u d y s a m p l e w e r e i n t e r v i e w e d . I n f a c t , 42% o f t h e m o t h e r s h a d a w a t e r s h o r t a g e p r o b l e m . M o s t o f t h e s e m o t h e r s h a d t o s t o r e w a t e r i n t a n k s , b a r r e l s a n d l a r g e c o n t a i n e r s f o r a l l d o m e s t i c p u r p o s e s . The o t h e r s u s e d r a i n w a t e r , i r r i g a t i o n c a n a l s , s t a n d p i p e s a l o n g t h e r o a d a n d n e i g h -b o u r ' s w e l l s f o r b a t h i n g , w a s h i n g a n d c o o k i n g . Among t h o s e m o t h e r s who h a d a w a t e r p r o b l e m , 10% d i d n o t b o i l t h e i r d r i n k i n g w a t e r . T h e r e a s o n wa s p r e f e r e n c e . T h e y h a d a c q u i r e d t h e t a s t e o f u n b o i l e d w a t e r a n d p r e f e r r e d t o d r i n k i t t h a t w a y . T h i s i n f e r r e d t h a t t h e m o t h e r s h a d n o k n o w l e d g e o f g e r m s o r i n f e c t i o n . T h e m a j o r i t y o f t h e m o t h e r s ( 9 1 . 5 % ) u s e d p i p e d w a t e r f o r d r i n k i n g . T h e s e i n c l u d e d t h e s t a n d p i p e s a l o n g t h e r o a d s i d e w h i c h w e r e f a r f r o m t h e i r h o m e s . S o m e t i m e s , d u r i n g t h e d r y s e a s o n t h e P u b l i c S e r v i c e D e p a r t m e n t s u p p l i e d w a t e r t o t h e c o m m u n i t y i n l a r g e t a n k s c a r r i e d o n t r u c k s . ( i i ) S e w a g e d i s p o s a l A b o u t 50% o f t h e h o u s e s i n t h e s u b d i s t r i c t o f T a n j o n g K a r a n g h a s d r y a r e a f o r h o u s i n g . Some h o u s e s w e r e l o c a t e d i n t h e p a d d y f i e l d s w h i c h a r e u n s u i t a b l e f o r t h e c o n s t r u c t i o n o f p r o p e r t o i l e t s . D u r i n g t h e r a i n y s e a s o n t h e h o u s e s w e r e c o n s t a n t l y f l o o d e d s i n c e t h e a r e a i s l o w l y i n g . A p p r o x i -m a t e l y 80% o f t h e m o t h e r s h a d p r o p e r l a t r i n e s i n t h e i r h o u s e s . T h e s e w e r e t h e p o u r - f l u s h l a t r i n e s (50%) a n d f l u s h l a t r i n e s ( 3 0 % ) . T h e r e m a i n i n g 20% h a d ' p i t ' l a t r i n e s , w h e r e t h e y d u g h o l e s o r u s e d t h e d r a i n s , i r r i g a t i o n c a n a l s o r r i v e r s t o d e f e c a t e . A b o u t 50% o f t h e c h i l d r e n i n t h e a r e a b e t w e e n t h e a g e o f 1 - 1 2 y e a r s u s e d t h e i r r i g a t i o n c a n a l , d r a i n s o r r i v e r s . T h e w e t e n v i r o n m e n t a n d i m p r o p e r s e w a g e d i s p o s a l f a v o r e d wo rm i n f e s t a t i o n . 1 4 3 ( i i i ) Worm i n f e s t a t i o n I t was f o u n d i n a s t u d y c o n d u c t e d b y t h e m e d i c a l s t u d e n t s f r o m t h e N a t i o n a l U n i v e r s i t y o f M a l a y s i a t h a t t h e m a j o r i t y o f c h i l d r e n i n t h i s a r e a b e t w e e n t h e a g e o f 1 - 1 2 y e a r s w e r e i n f e s t e d w i t h w o r m s . T h e s e w e r e m o d e r a t e t o m i l d i n f e s t a t i o n o f A s c a r i s l u m b r i c o i d e s a n d T r i c h u r i s  t r i c h u r i a . A s m a l l p e r c e n t a g e h a d h e a v y i n f e s t a t i o n o f A s c a r i s . The p r e v a l e n c e o f wo rm i n f e s t a t i o n among t h e c h i l d r e n was l o w e r e d f r o m 90 t o 60% d u e t o d e w o r m i n g c a m p a i g n s h e l d i n t h a t a r e a w h e r e ' c o m b a n t r i n ' t a b l e t s w e r e g i v e n f r e e t o a l l c h i l d r e n . Among t h e m o t h e r s s t u d i e d , t h e t - t e s t s h o w e d no s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e b e t w e e n a n e m i c a n d n o n a n e m i c m o t h e r s i n wo rm i n f e s t a t i o n . I t s p r e v a l e n c e among t h e 96 a n e m i c m o t h e r s w h o s e s t o o l s w e r e e x a m i n e d f o r p r e s e n c e o f o v a a n d c y s t s w a s 4 5 . 5 % . F i f t y p e r c e n t o f t h e c a s e s w e r e A s c a r i s l u m b r i c o i d e s w h i l e t h e r e m a i n i n g m o t h e r s h a d T r i c h u r i s t r i c h u r i a a n d h o o k w o r m . T a b l e 47 s h o w s t h e p r e v a l e n c e o f wo rm i n f e s t a t i o n among t h e t h r e e r a c e s . T h e r e w a s a s i g n i f i c a n t a s s o c i a t i o n b e t w e e n wo rm i n f e s t a t i o n a n d r a c e ( P = 0 . 0 2 ) . T h e r e wa s a h i g h e r p r e v a l e n c e o f wo rm i n f e s t a t i o n i n t h e M a l a y m o t h e r s c o m p a r e d t o t h e o t h e r t w o r a c e s . T h i s m i g h t b e d u e t o t h e i r a g r a r i a n l i f e s t y l e . Worm i n f e s t a t i o n among t h e m o t h e r s a n d c h i l d r e n c o u l d r e d u c e a p p e t i t e , t h u s l o w e r i n g f o o d i n t a k e a n d n u t r i e n t a b s o r p t i o n . T h e p r e s e n c e o f t h e wo rms e s p e c i a l l y h o o k w o r m c o u l d c a u s e c h r o n i c h e m o r r h a g i n g a n d l o s s o f b l o o d . I n a s c a r i a s i s , t h e r e d u c t i o n o f f o o d a b s o r b e d w i l l a l s o a f f e c t n u t r i e n t s t a t u s o f t h e m o t h e r . 144 T A B L E 4 7 . Worm i n f e s t a t i o n among 101 m o t h e r s i n t h e t h r e e r a c i a l g r o u p s a s i n d i c a t e d b y t h e p r e s e n c e o f o v a a n d c y s t s i n t h e s t o o l . R a c e N u m b e r o f m o t h e r s w i t h s t o o l o v a a n d c y s t s - v e (%) + v e (%) T o t a l (%) M a l a y T o t a l = 65 C h i n e s e T o t a l = 22 I n d i a n T o t a l = 14 T o t a l (%) 39 20 11 70 ( 6 0 . 0 ) ( 9 0 . 9 ) ( 7 8 . 6 ) ( 6 9 . 3 ) 26 3 1 ( 4 0 . 0 ) ( 9 . 1 ) ( 2 1 . 4 ) ( 3 0 . 7 ) 6 5 ( 6 4 . 4 ) 22 ( 2 1 . 8 ) 14 ( 1 3 . 9 ) 1 01 ( 1 0 0 ) X 2 2 = 8 . 0 ; P = 0 . 0 2 . 1 o u t o f 6 ( 1 6 . 7 % ) o f t h e v a l i d c e l l s h a v e e x p e c t e d c e l l f r e q u e n c y l e s s t h a n 5 . 0 . M i n i m u m e x p e c t e d c e l l f r e q u e n c y = 4 . 3 . 145 ( i v ) M a l a r i a N o n e o f t h e m o t h e r s s t u d i e d w e r e i n f e c t e d b y m a l a r i a s i n c e n o p o s i t i v e P l a s m o d i u m was d e t e c t e d i n t h e i r t h i c k b l o o d s m e a r s . A l t h o u g h n i n e p e r c e n t o f t h e m o t h e r s c l a i m e d t h a t t h e y h a d c o n t a c t e d m a l a r i a b e f o r e , i t wa s n o t s i g n i f i c a n t l y a s s o c i a t e d w i t h a n e m i a . T h i s i m p l i e s t h a t m a l a r i a was n o t a m a j o r h e a l t h p r o b l e m i n t h i s a r e a . I n 1 9 8 0 , t h e r e w e r e o n l y f o u r i m p o r t e d c a s e s o f P l a s m o d i u m f a l c i p a r u m i n t h e r e s e a r c h a r e a . No i n d i g e n o u s c a s e s w e r e r e p o r t e d . T h i s wa s d u e t o t h e c o n s t a n t s u r v e i l a n c e a n d v e c t o r c o n t r o l i n t h e a r e a . S p r a y i n g o f ' A b a t e 5 0 0 E ' was f r e q u e n t l y d o n e i n t h e d r a i n s a n d i r r i g a t i o n c a n a l s f o r l a r v a e c o n t r o l . I n s u m m a r y , t h e r e l a t i o n s h i p o f p a r a s i t e i n f e s t a t i o n a n d a n e m i a i n M a l a y s i a h a d b e e n w e l l e s t a b l i s h e d ( O n g , 1 9 7 3 ) . H o w e v e r , t h e p r o b l e m o f wo rm a n d m a l a r i a l p a r a s i t e i n f e s t a t i o n i n t h e p o p u l a t i o n s t u d i e d was m i n o r b e c a u s e o f g o o d c o n t r o l m e a s u r e s . D e w o r m i n g c a m p a i g n s a n d s p r a y i n g o f i n s e c t i c i d e s w e r e g o o d s u r v e i l a n c e m e a s u r e s t o c o n t r o l t h e s e p a r a s i t e s . ( d ) M u l t i p a r i t y T h e r e w a s a s i g n i f i c a n t r e l a t i o n s h i p b e t w e e n a g e a n d g r a v i d a (P < l x l 0 - 4 ) s i n c e m o s t m o t h e r s m a r r i e d a t 20 y e a r s o f a g e . T h i s i s i l l u s t r a t e d i n T a b l e 48 w h e r e a t a g e s b e t w e e n 1 6 - 2 5 y e a r s a b o u t 70% o f t h e m o t h e r s h a d b e e n p r e g n a n t o n c e t o t h r e e t i m e s . T h o s e h a v i n g m o r e t h a n f o u r c h i l d r e n w e r e 3 1 y e a r s o r o l d e r . M a j o r i t y o f m o t h e r s (67%) s t u d i e d h a d b e t w e e n o n e t o t h r e e p r e g n a n c i e s . T h e d u r a t i o n f r o m t h e l a s t t o t h e p r e s e n t p r e g n a n c y was 3 . 3 y e a r s f o r t h e M a l a y s ( T a b l e 4 9 ) . The a n a l y s i s o f v a r i a n c e a n d t h e D u n c a n ' s M u l t i p l e 146 T A B L E 4 8 . The a s s o c i a t i o n o f a g e w i t h n u m b e r o f p r e g n a n c i e s . N u m b e r o f p r e g n a n c i e s A g e ( y r s ) ( 1 - 3 ) > 4 T o t a l (%) n u m b e r (%) n u m b e r (%) n u m b e r 1 6 - 2 5 144 ( 6 8 . 9 ) 16 ( 1 5 . 4 ) 1 6 0 ( 5 1 . 1 ) 2 6 - 3 0 4 8 ( 2 3 . 0 ) 3 4 ( 3 2 . 7 ) 82 ( 2 6 . 2 ) 31+ 17 ( 8 . 1 ) 54 ( 5 1 . 9 ) 71 ( 2 2 . 7 ) T o t a l (%) 2 0 9 ( 6 6 . 8 ) 104 ( 3 3 . 2 ) 3 1 3 ( 1 0 0 ) X 2 2 = 1 0 0 . 1 ; P < l x l 0 - 4 . T A B L E 4 9 . A v e r a g e d u r a t i o n b e t w e e n p r e g n a n c i e s a n d d u r a t i o n f r o m t h e l a s t t o p r e s e n t p r e g n a n c y i n e a c h r a c e . R a c e C a t e g o r i e s M a l a y C h i n e s e I n d i a n T o t a l ( y e a r s ) n u m b e r = 1 6 1 Numbe r = 34 Numbe r = 2 8 Numbe r = 2 2 3 m e a n (+ SD) mean (+ SD) m e a n (+ SD) mean (+ SD ) DURP ADURP 3 . 3 a ( + 2 . 4 ) 2 . 7 a ( + 1 . 5 ) 2 . 8 b ( + 2 . 1 ) 2 . 0 b ( + 1 . 0 ) 2 . 1 b ( + 1 . 4 ) 2 . 0 b ( + 1 . 2 ) 3 . 0 ( + 2 . 3 ) 2 . 5 ( + 1 . 4 ) DURP = D u r a t i o n i n y e a r s f r o m t h e l a s t t o p r e s e n t p r e g n a n c y . ADURP = A v e r a g e d u r a t i o n i n y e a r s b e t w e e n p r e g n a n c i e s . N u m b e r s d e s i g n a t e d b y t h e same l e t t e r a r e n o t s i g n i f i c a n t a t P = 0 . 0 5 . N u m b e r s i n p a r e n t h e s e s a r e s t a n d a r d d e v i a t i o n s . 147 R a n g e T e s t s h o w e d t h a t t h i s d u r a t i o n wa s s i g n i f i c a n t l y l o n g e r t h a n t h o s e o f t h e C h i n e s e a n d I n d i a n s w h i c h w e r e 2 . 8 a n d 2 . 1 y e a r s , r e s p e c t i v e l y ( P _< 0 . 0 5 ) . The same r e l a t i o n s h i p wa s t r u e f o r t h e a v e r a g e d u r a t i o n b e t w e e n p r e g n a n c i e s . T h e M a l a y m o t h e r s h a d s i g n i f i c a n t l y l o n g e r d u r a t i o n o f 2 . 7 y e a r s c o m p a r e d t o t h e C h i n e s e a n d I n d i a n s ( 2 . 0 y e a r s ) . The i n f e r -e n c e h e r e i s t h a t t h e M a l a y m o t h e r s p l a n n e d t h e i r f a m i l i e s w h i l e t h e C h i n e s e a n d I n d i a n s d i d n o t . T h e a s s o c i a t i o n o f g r a v i d a a n d p a r i t y w i t h a n e m i a wa s f u r t h e r t e s t e d t o p r o v e w h e t h e r t h e r e w a s a n y s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e b e t w e e n a n e m i c a n d n o n a n e m i c m o t h e r s f o r t h e s e t w o v a r i a b l e s ( T a b l e 5 0 ) . T h e t - t e s t s s h o w e d t h a t t h e a n e m i c m o t h e r s h a d s i g n i f i c a n t l y s h o r t e r d u r a t i o n b e t w e e n p r e g n a n -c i e s ( P = 0 . 0 0 9 ) a n d s h o r t e r t i m e i n t e r v a l f r o m p r e v i o u s t o t h e p r e s e n t p r e g n a n c y (P <^  0 . 0 0 5 ) . T h i s s u p p o r t s c o n c l u s i o n t h a t s u c c e s s i v e p r e g n a n -c i e s a t c l o s e i n t e r v a l s c a u s e d a n e m i a ( O n g , 1 9 7 3 ) . I n s u m m a r y , m o s t m o t h e r s m a r r i e d a t a n a v e r a g e a g e o f 2 0 y e a r s . M a j o r i t y o f t h e m o t h e r s (70%) wa s g r a v i d a 1 - 3 . T h e d u r a t i o n b e t w e e n t h e p r e v i o u s a n d p r e s e n t p r e g n a n c i e s wa s h i g h e s t f o r t h e M a l a y s ( 3 . 3 y e a r s ) f o l l o w e d b y t h e C h i n e s e ( 2 . 8 y e a r s ) a n d I n d i a n s ( 2 . 1 y e a r s ) . T h e a v e r a g e d u r a t i o n b e t w e e n p r e g n a n c i e s wa s s i g n i f i c a n t l y l o n g e r f o r t h e M a l a y s 2 . 7 y e a r s , c o m p a r e d t o 2 . 0 y e a r s f o r t h e C h i n e s e a n d I n d i a n s . I t was s h o w n t h a t a n e m i c m o t h e r s h a d s i g n i f i c a n t l y s h o r t e r d u r a t i o n b e t w e e n t h e l a s t a n d p r e s e n t p r e g n a n c y ( 2 . 5 y e a r ) a n d a l s o s h o r t e r i n t e r v a l s b e t w e e n p r e g n a n c i e s ( 2 . 1 y e a r s ) . C h i l d s p a c i n g a t c l o s e r i n t e r v a l s i s t h e r e f o r e a s i g n i f i c a n t f a c t o r i n t h e c a u s e o f i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a among t h e s e m o t h e r s . 148 T A B L E 5 0 . G r a v i d a a n d p a r i t y s t a t u s o f t h e a n e m i c a n d n o n a n e m i c m o t h e r s . V a r i a b l e s Hb l e v e l s Numbe r o f M e a n P l e v e l s ( g / d L ) m o t h e r s ( + SD ) t - t e s t , 2 - t a i l G r a v i d a A 81 3 . 9 ( + 2 . 6 ) n s NA 197 3 . 4 ( + 2 . 6 ) C h i l d r e n A 8 1 2 . 5 ( + 2 . 4 ) n s NA 197 2 . 1 ( + ( 2 . 4 ) DURP ( y e a r s ) A 6 1 2 . 5 ( + 1 . 9 ) 0 . 0 0 9 NA 136 3 . 3 ( + 2 . 4 ) ADURP ( y e a r s ) A 61 2 . 1 ( + 1 . 0 ) 0 . 0 0 5 NA 136 2 . 6 ( + 1 . 5 ) A = A n e m i c m o t h e r s (Hb < 10 g / d L ) . NA = N o n a n e m i c m o t h e r s (Hb >^  10 g / d L ) . n s = N o t s i g n i f i c a n t a t P < 0 . 0 5 . DURP = D u r a t i o n i n y e a r s f r o m l a s t t o p r e s e n t p r e g n a n c y . ADURP = A v e r a g e d u r a t i o n i n y e a r s b e t w e e n p r e g n a n c i e s . N u m b e r s i n p a r e n t h e s e s a r e s t a n d a r d d e v i a t i o n s . 1 4 9 5 . T h e p r i o r i t y r a n k i n g o f s i g n i f i c a n t c a u s a l f a c t o r s o f i r o n  d e f i c i e n c y a n e m i a T h i r t e e n i n d e p e n d e n t v a r i a b l e s a s s h o w n i n T a b l e 51 r e p r e s e n t i n g s o c i o e c o n o m i c s t a t u s , r a c e , h e a l t h f a c t o r s , n u t r i t i o n a l a s p e c t s , g e s t a t i o n s t a g e a n d c o m p l i a n c e w i t h i r o n t h e r a p y w e r e s e l e c t e d f o r t h e l o g i s t i c r e g r e s s i o n a n a l y s i s . T h e s e l e c t i o n o f t h e s e v a r i a b l e s wa s b a s e d o n t h e h y p o t h e s e s a n d p r e v i o u s s t a t i s t i c a l a n a l y s i s a s s i g n i f i c a n t f a c t o r s p r e d i c t i n g a n e m i a . Some o f t h e s e v a r i a b l e s w e r e e x p e c t e d t o b e i n t e r -c o r r e l a t e d . T h e s t e p w i s e l o g i s t i c r e g r e s s i o n a n a l y s i s s e l e c t s t h e s e p r e d i c t o r v a r i a b l e s i n a s t e p w i s e m a n n e r a n d e s t i m a t e s t h e c o e f f i c i e n t s f o r a l o g i s -t i c r e g r e s s i o n m o d e l . T h e d e p e n d e n t v a r i a b l e , a n e m i a d e t e r m i n e d b y Hb < 10 g / d L i s a b i n a r y v a r i a b l e c o d e d a s 1 o r 0 . T h e p r e d i c t e d p r o p o r t i o n o f s u c c e s s i s ( s / n ) = E x p ( U ) / ( l + E x p ( U ) ) w h e r e s i s t h e sum o f t h e b i n a r y ( 0 , 1 ) d e p e n d e n t v a r i a b l e , n i s t h e t o t a l s a m p l e s i z e a n d U i s a l i n e a r f u n c t i o n o f t h e i n d e p e n d e n t v a r i a b l e s ( L a s z l o , 1 9 8 1 ) . Some o f t h e i n d e p e n -d e n t v a r i a b l e s w e r e c a t e g o r i s e d w h i l e o t h e r s w e r e c o n t i n u o u s a s s h o w n i n T a b l e 5 1 . T h e p r o g r a m g e n e r a t e d d e s i g n v a r i a b l e s f o r t h e c a t e g o r i c a l v a r i a b l e s . F o r e x a m p l e , t w o d e s i g n v a r i a b l e s w e r e g e n e r a t e d f o r r a c e w h i c h h a d t h r e e c a t e g o r i e s . T h e d e s i g n v a r i a b l e s f o r e a c h c a t e g o r i c a l v a r i a b l e s w e r e c o n s i d e r e d a s a s e t . A t e a c h s t e p i n t h e s t e p p i n g p r o c e s s , a c o n t i n u o u s v a r i a b l e o r o n e s e t o f d e s i g n v a r i a b l e s w a s a d d e d o r r e m o v e d f r o m t h e m o d e l . T h e s t e p s e l e c -t i o n s w e r e b a s e d o n t h e a s y m t o t i c c o v a r i a n c e e s t i m a t e ( A C E ) ; t h e i m p r o v e -m e n t C h i - s q u a r e t e s t e d t h e h y p o t h e s i s t h a t s i g n i f i c a n t l y i m p r o v e d t h e 1 5 0 T A B L E 5 1 . The o u t c o m e o f l o g i s t i c r e g r e s s i o n a n a l y s i s o f c a u s a l f a c t o r s o f a n e m i a among t h e p r e g n a n t m o t h e r s i n t h e d i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r , M a l a y s i a . V a r i a b l e s s e l e c t e d P - v a l u e s C a t e g o r i c a l / c o n t i n u o u s & C o e f f i c i e n t V O c c u p a t i o n o f s p o u s e 0 . 1 4 6 6 c a t e g o r i e s E d u c a t i o n l e v e l o f m o t h e r s 0 . 8 4 1 2 c a t e g o r i e s G e s t a t i o n s t a g e o n i n t e r v i e w 0 . 4 3 1 3 c a t e g o r i e s R a c e 0 . 1 9 2 3 c a t e g o r i e s C o m p l i a n c e I n d e x 1 0 . 6 6 7 3 c a t e g o r i e s C o m p l i a n c e I n d e x 2 0 . 2 1 6 3 c a t e g o r i e s F o o d b e l i e f 0 . 5 1 9 2 c a t e g o r i e s G e s t a t i o n s t a g e o n f i r s t v i s i t 0 . 4 8 1 2 c a t e g o r i e s A v e r a g e d u r a t i o n b e t w e e n p r e g n a n c i e s 0 . 0 5 1 c o n t i n u o u s - 0 . 4 6 0 5 0 . 6 3 ( ADURP ) ( m e a n = 2 . 5 y r s ) D u r a t i o n f r o m l a s t t o p r e s e n t p r e g n a n c i e s (DURP ) M o n e y s p e n t o n f o o d D i e t a r y p r o t e i n D i e t a r y i r o n 0 . 0 1 3 c o n t i n u o u s (mean = 3 . 0 y r s ) 0 . 7 9 0 2 c a t e g o r i e s 0 . 0 8 4 c o n t i n u o u s ( m e a n = 6 5 . 6 g ) 0 . 0 8 3 c o n t i n u o u s (mean = 1 4 . 2 mg) - 0 . 1 6 5 2 0 . 7 2 151 p r e d i c t i v e a b i l i t y o f t h e m o d e l w h e n t h e v a r i a b l e w a s r e m o v e d o r e n t e r e d a t t h a t s t e p . A s m a l l P - v a l u e i n d i c a t e s a s i g n i f i c a n t i m p r o v e m e n t a t t h e s t e p . Among t h e t h i r t e e n v a r i a b l e s s h o w n i n T a b l e 5 1 , t h e r e w e r e f o u r v a r i a b l e s w h i c h h a d s m a l l P - v a l u e s n a m e l y A D U R P , D U R P , d i e t a r y p r o t e i n a n d i r o n . ADURP i n s t e a d o f DURP wa s e n t e r e d i n t h e m o d e l a t s t e p 1 s i n c e i t h a s t h e s m a l l e s t P - v a l u e . New P - v a l u e s w e r e c a l c u l a t e d u n d e r t h e new m o d e l w i t h t h e r e m a i n i n g t w e l v e v a r i a b l e s . DURP was h i g h l y c o r r e l a t e d w i t h ADURP a n d n o t e n t e r e d i n t o t h e m o d e l s i n c e i t w i l l n o t i m p r o v e t h e p r e d i c t i o n o f t h e m o d e l . T h e n e w l y c a l c u l a t e d P - v a l u e s i n d i c a t e d t h a t d i e t a r y p r o t e i n w o u l d b e t h e n e x t v a r i a b l e t o be e n t e r e d i n t h e m o d e l . I t s p r e s e n c e p r o v i d e d a n i m p r o v e m e n t o v e r t h e c o n s t a n t a n d v a r i a b l e ADURP a d d e d a t s t e p 1 . The v a r i a b l e d i e t a r y i r o n , w h i c h i s h i g h l y c o r r e l a t e d w i t h p r o t e i n a n d h a s a s l i g h t l y l o w e r P - v a l u e ( T a b l e 5 1 ) wa s n o t e n t e r e d i n t o t h e m o d e l s i n c e i t s p r e s e n c e d i d n o t f u r t h e r i m p r o v e t h e p r e d i c t i o n f o r a n e m i a . T h e o u t p u t i n c l u d e d a t e a c h s t e p t h e l o g l i k e l i h o o d , t h e c h a n g e i n t h e l o g l i k e l i h o o d f r o m t h e p r e v i o u s s t e p a n d t h e t h r e e g o o d n e s s o f f i t C h i -s q u a r e s t a t i s t i c s w h i c h i n d i c a t e d w h e t h e r t h e m o d e l a t t h a t s t e p f i t s t h e d a t a ( C h i - s q u a r e t e s t s a r e u n r e l i a b l e w h e n m o r e t h a n a f e w c e l l s h a v e e x p e c t e d f r e q u e n c i e s l e s s t h a n 5 . 0 ) . A t e a c h s t e p , t h e i n d e p e n d e n t v a r i a b l e s w e r e t e s t e d f o r t h e i r a s s o c i a -t i o n w i t h t h e d e p e n d e n t v a r i a b l e . The v a r i a b l e w i t h t h e m o s t h i g h l y s i g n i -f i c a n t a s s o c i a t i o n w o u l d t h e n b e e n t e r e d i n t o t h e m o d e l i n t h e f o l l o w i n g s t e p . The s i g n i f i c a n c e l e v e l f o r e n t r y wa s s e t P <^  0 . 1 5 t o e n t e r . T h i s s i g n i f i c a n t l e v e l w a s s e t h i g h e r t h a n n o r m a l ( P <^  0 . 0 5 ) b e c a u s e t h e a i m o f t h e s t u d y was t o i n v e s t i g a t e a l l t h e p o s s i b l e f a c t o r s t h a t m i g h t b e a s s o c i a t e d w i t h a n e m i a . 152 No o t h e r v a r i a b l e s o t h e r t h a n t h e a b o v e - m e n t i o n e d f o u r h a d P - v a l u e s l e s s t h a n 0 . 1 5 t o e n t e r a n d t h e v a r i a b l e s ADURP a n d d i e t a r y p r o t e i n d i d n o t h a v e P - v a l u e s g r e a t e r t h a n 0 . 1 t o be r e m o v e d f r o m t h e m o d e l , t h e r e f o r e t h e s t e p p i n g s t o p p e d . T h e e x p o n e n t U i n t h e l o g i s t i c m o d e l i s a s f o l l o w s : U = c o n s t a n t + b^ ADURP + b 2 d i e t a r y p r o t e i n T a b l e 51 s h o w s t h e mean v a l u e s o f t h e t w o s i g n i f i c a n t v a r i a b l e s w i t h t h e i r c o e f f i c i e n t ( 3 ) a n d t h e c a l c u l a t e d r e l a t i v e o d d s . N e g a t i v e c o e f f i c i e n t v a l u e s i n d i c a t e t h a t t h e v a r i a b l e s h a d p r o t e c t i v e e f f e c t s a g a i n s t a n e m i a . T h e c a l c u l a t i o n o f t h e r e l a t i v e o d d s f o r t h e v a r i a b l e s ADURP a n d d i e t a r y i r o n a r e : „ , . , O d d s o f a n e m i c m o t h e r s R e l a t i v e o d d s = O d d s o f n o n a n e m i c m o t h e r s F o r m o t h e r s who s p a c e t h e i r c h i l d r e n ( x + 1 ) y e a r s - a p a r t , ( t h e r i s k o f a n e m i a / 1 - t h e r i s k o f a n e m i a ) F o r m o t h e r s who s p a c e t h e i r c h i l d r e n x y e a r s a p a r t , ( t h e r i s k o f a n e m i a / 1 - t h e r i s k o f a n e m i a T h e r e l a t i v e o d d s f o r m o t h e r s who i n c r e a s e t h e i r ADURP b y 1 y e a r : * = e < x l " x > - 0 . 4 6 0 5 2 ( 1 ) e v - 0 . 4 6 0 5 2 = e = 0 . 6 3 T h i s mean s t h a t t h e m o t h e r s who i n c r e a s e d t h e i r ADURP o r c h i l d s p a c i n g b y o n e y e a r , h a d 0 . 6 3 t i m e s t h e r i s k o f b e i n g a n e m i c . 153 The r e l a t i v e o d d s f o r m o t h e r s who i n c r e a s e d t h e i r d a i l y d i e t a r y p r o t e i n b y 20 g r a m s : $ = e - 0 . 0 1 6 5 ( 2 0 ) = 0 . 7 1 8 9 - 0 . 7 A s u g g e s t e d i n c r e a s e o f 20 g o f p r o t e i n i n t h e d i e t o f t h e s e m o t h e r s w o u l d r e s u l t i n a r e l a t i v e o d d s o f a p p r o x i m a t e l y 0 . 7 . I n s u m m a r y , t h e t w o m o s t i m p o r t a n t v a r i a b l e s c o n t r i b u t i n g t o a n e m i a i n t h e p o p u l a t i o n s t u d i e d w e r e ADURP a n d d a i l y d i e t a r y p r o t e i n i n t a k e a s s h o w n i n F i g u r e 1 7 . T h e s e t w o v a r i a b l e s h a v e r e l a t i v e o d d s l e s s t h a n 1 . 0 i n d i -c a t i n g a p r o t e c t i v e e f f e c t . T he c a l c u l a t e d r e l a t i v e o d d s o f ADURP a n d d a i l y d i e t a r y p r o t e i n i n t a k e w e r e 0 . 6 3 a n d 0 . 7 2 , r e s p e c t i v e l y . (2) (1) SOCIOECONOMIC FACTOR Age, Race, Religion, Education, Occupation, Cash economy, Property, Cultural practices NUTRITION FACTOR  Food intake-jProtein, Iron ^  Absorption of iron (3) SUPPLEMENTS - Compliance ANEMIA Iron Folate Hemodilution Hemoglobinapathies Standards Effects HEALTH FACTOR Accessibility to Clinics Pregnancy Stage Environmental sanitation Parasite - malaria and hookworm j P a r i t y ] ^ ^ ^ ^ — Note: The scope of this study i s (1) , (2) , (3 ) . Figure 17. The two major causal factors of anemia (shown by darker arrows) as predicted by the outcome of the l o g i s t i c regression a n a l y s i s . 155 CHAPTER 5 . RECOMMENDATIONS TO OVERCOME THE PROBLEM OF I R O N D E F I C I E N C Y ANEMIA M u l t i p a r i t y a s m e a s u r e d b y s h o r t a v e r a g e d u r a t i o n b e t w e e n p r e g n a n c i e s a n d l o w d i e t a r y p r o t e i n a n d i r o n w e r e t h e t w o m o s t s i g n i f i c a n t c a u s e s o f a n e m i a among t h e m o t h e r s s t u d i e d . T h e a n e m i c c o n d i t i o n wa s g r e a t e r among t h e I n d i a n s a n d t h e M a l a y s c o m p a r e d t o t h e C h i n e s e . T h e C h i n e s e m o t h e r s , w i t h s h o r t e r d u r a t i o n b e t w e e n p r e g n a n c i e s w e r e l e s s a n e m i c p r o b a b l y b e c a u s e t h e y h a d g o o d n u t r i t i o n a l s t a t u s . T h e I n d i a n m o t h e r s i n g e n e r a l w e r e t h e m o s t v u l n e r a b l e g r o u p t o w a r d s a n e m i a . I t i s t h e r e f o r e v e r y i m p o r t a n t t h a t t h e s e d e m o g r a p h i c v a r i a b i l i t i e s b e c o n s i d e r e d i n o v e r c o m i n g t h e p r o b l e m o f i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a . T h e e x i s t i n g a n t e n a t a l c h e c k u p s , w e l l b a b y c l i n i c a n d f a m i l y p l a n n i n g a d v i c e g i v e n t o t h e s e m o t h e r s c o u l d b e f u r t h e r r e i n f o r c e d b y u r g i n g t h e m o t h e r s t o t a k e t h e i r i r o n s u p p l e m e n t s a s a s h o r t t e r m m e a s u r e . T h e i n t e -g r a t i o n o f f a m i l y p l a n n i n g a c t i v i t i e s a n d c h i l d h e a l t h a s s u g g e s t e d b y S c h a m p h e l e i r e a n d W a l l a s t ( 1 9 8 1 ) i n t h e i r w o r k o n a n e m i c m o t h e r s i n T u n i s i a w o u l d b e a f o r m o f r e i n f o r c e m e n t f o r t h e m o t h e r s t o s p a c e t h e i r c h i l d r e n . T h e u s e o f a common f a m i l y p l a n n i n g a n d c h i l d h e a l t h c a r d wa s o n e o f t h e s u g g e s t i o n s d o n e t o i m p l e m e n t t h e i n t e g r a t i o n o f f a m i l y p l a n n i n g a n d c h i l d h e a l t h ( S c h a m p h e l e i r e , 1 9 8 0 ) . A l o n g t e r m a c t i v i t y w o u l d i n v o l v e t h e f o r m a t i o n o f a w o m e n ' s c l u b o r g r o u p . M o t h e r s who d e s i r e h e a l t h y b a b i e s w i l l b e i n t e r e s t e d t o i n i t i a t e t h i s g r o u p . T h e g r o u p s h o u l d i n c l u d e t h e p r e g n a n t a n d l a c t a t i n g m o t h e r s who a r e v i s i t i n g t h e c l i n i c s a n d o p e n t o o t h e r s a s w e l l . The a c t i v i t i e s o f t h i s s m a l l g r o u p w i l l b e b a s e d o n e x a m p l e s f r o m o t h e r d e v e l o p i n g c o u n t r i e s , 156 h i g h l i g h t i n g o n t h e i r s u c c e s s e s a n d t a k i n g p r e c a u t i o n s o n t h e i r f a i l u r e s . T h e p r o g r a m s h o u l d b e k e p t s m a l l a n d s e l f r e l i a b l e . I t s h o u l d a l s o be m a n a g e a b l e b y a f e w i n t e r e s t e d a n d e x p e r i e n c e d m o t h e r s . I t h a s t o b e f l e x i b l e a n d g e a r e d t o w a r d s f a m i l y p l a n n i n g a n d n u t r i t i o n a l i m p r o v e m e n t ( K a r u n a y a k e , 1 9 8 3 ) . I t i s i m p o r t a n t t h a t t h e s e m o t h e r s b e i n t e r e s t e d a n d i n v o l v e d i n t h e e a r l y d e v e l o p m e n t o f t h e g r o u p t o e n s u r e t h e s u c c e s s o f t h e i r a c t i v i t i e s ( P a r k , 1 9 7 6 ) . T h e c l u b c o u l d h a v e a f e w o b j e c t i v e s i n c o r p o r a t i n g n u t r i t i o n a n d f a m i l y p l a n n i n g a c t i v i t i e s ( F i g u r e 1 8 ) . One o f t h e m w o u l d be f o r t h e m o t h e r s t o n u r s e t h e i r b a b i e s l o n g e r . R o h d e ( 1 9 7 5 ) r e p o r t e d h i s s u c c e s s w i t h I n d o n e s i a n m o t h e r s r e g a r d i n g i n f a n t f e e d i n g p r o g r a m . I n f a n t f e e d i n g m e t h o d s s t r e s s e d o n b r e a s t f e e d i n g t h e c h i l d a s l o n g a s p o s s i b l e w i t h a b s t i n e n c e , i f p r a c t i s e d t o g e t h e r . The n u t r i t i o n a l i m p r o v e m e n t wa s a l s o a i m e d a t i m p r o v i n g t h e m o t h e r s ' d i e t a s w e l l . T h e i m p o r t a n c e o f d i e t a r y p r o t e i n a n d i r o n s u p p l e m e n t s s h o u l d be s t r e s s e d t o t h e s e m o t h e r s a s w e l l ( F a s h k i n a n d O g u n d a , 1 9 8 2 ; B r o w n e t a l . , 1 9 8 0 ) . The o p p o r t u n i t y o f i m p r o v i n g t h e d i e t a r y i r o n i n t a k e o f t h e m o t h e r s i s p o s s i b l e b y f o r t i f y i n g f o o d i t e m s w i t h i r o n c o m p o u n d . T h e w o r k i n g g r o u p i n I n d i a , 1 982 wa s s u c c e s s f u l i n u s i n g s a l t a s a v e h i c l e s i n c e i t i s c o m m o n l y u s e d i n c o o k i n g . T h e m o t h e r s c o u l d be i n v o l v e d i n t h e p r o c e s s o f a d d i n g t h e i r o n c o m p o u n d n a m e l y f e r r o u s s u l f a t e w h i c h I s c h e a p a n d s t a b l e i n h u m i d c o n d i t i o n s . T h e f o r t i f i e d s a l t c o u l d b e d i s t r i b u t e d t o h o u s e s o f t h e s e m o t h e r s . The g o v e r n m e n t ' s i n v o l v e m e n t i s i m p o r t a n t t o d i s s e m i n a t e t h e i n f o r m a t i o n . A n o t h e r a c t i v i t y i n v o l v e s t h e u s e o f i n c e n t i v e p a y m e n t s t o t h o s e who r e c r u i t n ew a c c e p t o r s f o r f a m i l y p l a n n i n g . T h i s a c t i v i t y h a d b e e n 157 s u c c e s s f u l i n K o r e a ( P a r k , 1 9 7 6 ) . T h i s i s s u e h a s t o b e a p p r o v e d b y t h e a u t h o r i t y a n d c o s t b e n e f i t h a s t o be d o n e . I n t h e l o n g r u n t h e g o v e r n m e n t w i l l s p e n d l e s s m o n e y , c o n s i d e r i n g t h a t t h e r e w i l l b e new h o s p i t a l s , m o r e b i r t h s , m o r e e m p l o y m e n t , h o u s i n g a n d o t h e r f a c i l i t i e s i f t h e p o p u l a t i o n c a n n o t b e c o n t r o l l e d . T h e c l u b a c t i v i t y p e r s e i n c l u d e s t h e i n t e g r a t i o n o f t r a d i t i o n a l a n d m o d e r n f a m i l y p l a n n i n g m e t h o d s . F a m i l y p l a n n i n g p a c k a g e s s h a l l b e made a v a i l a b l e d u r i n g t h e c l u b o r g r o u p m e e t i n g s t o t h e s e m o t h e r s o r a c o m m u n i t y b a s e d d i s t r i b u t i o n o f t h e p a c k a g e s c a n a l s o be d o n e . The k e y p e r s o n s r e p r e s e n t i n g t h e g r o u p c o u l d a c t a s a l i a i s o n b e t w e e n t h e m o t h e r s a n d t h e h e a l t h p e r s o n n e l ( H e i b y , 1 9 8 2 ) . T h e y c o u l d s e e k f o r a d v i c e f r o m t h e h e a l t h s t a f f a s w e l l . S i n c e t h e g r o u p i s s e l f s u p p o r t i v e i n t e r m s o f f i n a n c i a l s i t u a t i o n , a n i m p o r t a n t a c t i v i t y w i l l i n v o l v e f u n d r a i s i n g . The m o t h e r s w i l l d e c i d e o n t h e m a n a g e m e n t , f u n d r a i s i n g a c t i v i t i e s t o r u n a n d m a i n t a i n t h e c l u b . Some o f t h e s e a c t i v i t i e s i n c l u d e b a b y s h o w s , s a l e s o f p r o d u c e , f o o d s , c r a f t s a n d c o l l e c t i o n o f d o n a t i o n s ( K a r u n a y a k e , 1 9 8 3 ) . A l l t h e s e a c t i v i t i e s o f t h e c l u b a r e i l l u s t r a t e d i n F i g u r e 1 8 . I t i s h o p e d t h a t t h e p r o g r a m w i l l b e s u c c e s s f u l , a c t i v i t i e s c o n t i n u e a n d t h e p r o b l e m o f i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a b e s o l v e d . FORMULATION OF WOMEN'S CLUB - Pregnant and lactating mothers - Young women (mothers-to-be) - Others Key person Is trained to deliver • family planning methods and nutrition • ACTIVITY 1 Weighing of Children Child feeding methods 1. Breastfeeding 2. Other nutritious foods available in the community Mothers dietary intake 1. Balanced diet 2. Preparation of nutritious and low cost foods 3. Importance of iron and supplements In the diet ACTIVITY 2 Spacing of Children Objective: for present child to be nursed and mothered longer Incentive payment Government involvement (mass media) ACTIVITY 3 Fund Raising Activities 1. Baby show 2. Sales of produce, crafts 3. Donation 1 Community Feeding Program for mother and child * Family Planning Method Traditional and modern methods of family planning Figure 3,8 . O u t l i n e of program on f a m i l y planning and n u t r i t i o n a l improvement based on c h i l d weighing a c t i v i t y . 159 CHAPTER 6 . CONCLUSIONS A s t u d y t o d e t e r m i n e t h e p r e s e n c e a n d c a u s e s o f i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a among p r e g n a n t m o t h e r s r e p r e s e n t i n g a r u r a l p o p u l a t i o n wa s c o n d u c t e d i n t h e d i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r , M a l a y s i a . Two p a r a m e t r i c i n s t r u m e n t s w e r e u s e d . The f i r s t wa s b i o c h e m i c a l a n d h e m a t o l o g i c a l a n a l y s e s o f b l o o d a n d s t o o l s a m p l e s t o c o n f i r m i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a a n d p a r a s i t e i n f e s t a t i o n s . The s e c o n d wa s a i n t e r v i e w s t o a s s e s s s o c i o e c o n o m i c s t a t u s , p a r i t y , c o m p l i -a n c e w i t h i r o n s u p p l e m e n t s , s a n i t a t i o n a n d w a t e r s u p p l y , d i e t a r y r e c a l l s a n d f o o d f r e q u e n c y t a b u l a t i o n s . A d d i t i o n a l d a t a f r o m t h e m e d i c a l r e c o r d s w a s a l s o t a k e n . M a j o r i t y o f t h e m o t h e r s w e r e M a l a y s ( 7 2 . 5 % ) ; w i t h a s m a l l e r a n d a p p r o x i m a t e l y e q u a l n u m b e r o f C h i n e s e a n d I n d i a n s . A t y p i c a l r u r a l p o p u l a -t i o n i s c o m p o s e d m a i n l y o f M a l a y s , h e n c e t h e g r e a t e r n u m b e r o f t h i s g r o u p b e i n g r e p r e s e n t e d i n t h e S t u d y . The mean a g e o f t h e m o t h e r s wa s 27 y e a r s . T h e I n d i a n m o t h e r s w e r e s i g n i f i c a n t l y y o u n g e r t h a n t h e o t h e r t w o g r o u p s . I n g e n e r a l , m o s t m o t h e r s w e r e i n t h e i r m i d - t w e n t i e s , w i t h some i n t h e i r e a r l y t h i r t i e s . T h e M a l a y m o t h e r s w e r e h e a v i e r t h a n t h e o t h e r t w o r a c i a l g r o u p s a t a mean g e s t a t i o n p e r i o d o f 32 w e e k s . T h i s d i f f e r e n c e w a s n o t d u e t o g e s t a t i o n s t a g e s i n c e 80% o f t h e m o t h e r s w e r e a t t h e i r t h i r d t r i m e s t e r o f p r e g n a n c y w h e n t h e s t u d y was d o n e . T h e o v e r a l l m e a n s f o r g r a v i d a a n d p a r i t y w e r e 3 . 5 a n d 2 . 2 , r e s p e c t i v e -l y . The M a l a y a n d t h e C h i n e s e m o t h e r s t e n d e d t o h a v e m o r e c h i l d r e n w i t h mean p a r i t y o f 2 . 3 a n d 2 . 0 c o m p a r e d t o t h e I n d i a n m o t h e r s w i t h a mean p a r i t y o f 1 . 7 . T h i s d i f f e r e n c e c o u l d be c o n t r i b u t e d b y a g e v a r i a t i o n s . 160 The h e m a t o l o g i c a l a n d b i o c h e m i c a l f i n d i n g s i n d i c a t e t h a t 5 5 . 1 % o f t h e m o t h e r s w e r e a n e m i c (Hb < 11 g / d L ) a n d 68% w e r e i r o n - d e f i c i e n t b y f e r r i t i n v a l u e s l e s s t h a n 16 n g / m L . The p r e v a l e n c e o f a n e m i a was l o w e r ( 2 8 . 6 % ) w h e n h e m o g l o b i n l e v e l l e s s t h a n 10 g / d L w a s u s e d . Among t h e a n e m i c m o t h e r s , 6 5 . 3 % wa s a l s o f o l a t e d e f i c i e n t . T h e r e f o r e , i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a was a l s o p r e s e n t t o g e t h e r w i t h f o l a t e d e f i c i e n c y . A b o u t 4 . 2% o f t h e m o t h e r s w e r e s u s p e c t e d o f h e m o g l o b i n o p a t h y a s e v i d e n c e d b y b i o c h e m i c a l a n d h e m a t o l o g i c a l i n d i c e s . T h e s o c i o e c o n o m i c s t a t u s o f t h e s e m o t h e r s was m e a s u r e d b y e d u c a t i o n l e v e l , o c c u p a t i o n , o w n e r s h i p o f p r o p e r t y a n d c a s h e c o n o m y o r t h e a m o u n t o f money s p e n t o n f o o d . T h e m o t h e r s s t u d i e d came f r o m a h o m o g e n e o u s p o p u l a t i o n o f m a i n l y l o w s o c i o e c o n o m i c s t a t u s . The M a l a y m o t h e r s , h o w e v e r , h a d m o r e y e a r s o f s c h o o l i n g t h a n t h e o t h e r t w o r a c e s , b u t t h e r e wa s n o r e l a t i o n s h i p b e t w e e n e d u c a t i o n a l b a c k g r o u n d a n d a n e m i a . T h e r e wa s a d e f i n i t e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e o c c u p a t i o n a l l e v e l s o f t h e i r h u s b a n d s a n d a n e m i a . The C h i n e s e h a d h i g h e r i n c o m e a n d s p e n t m o r e money o n f o o d , c o m p a r e d t o t h e M a l a y a n d I n d i a n f a r m e r s . T h e p r e v a l e n c e o f a n e m i a was l o w e s t f o r t h e C h i n e s e ( 1 9 . 6 % ) c o m p a r e d t o t h e M a l a y s ( 2 8 . 0 % ) a n d I n d i a n s ( 4 1 . 9 % ) . E v e n t h o u g h t h e M a l a y m o t h e r s w e r e b e t t e r e d u c a t e d t h e y s p e n t l e s s m o n e y o n f o o d . The I n d i a n m o t h e r s w e r e l e s s e d u c a t e d , s p e n t l e s s money o n f o o d a n d w e r e n o t a b l e t o m e e t t h e i r n u t r i t i o n a l r e q u i r e m e n t s . T h e r e was some v a r i a t i o n s i n t h e d i e t s o f t h e t h r e e r a c i a l g r o u p s . The M a l a y m o t h e r s a t e a s u b s t a n t i a l a m o u n t o f c a r b o h y d r a t e c o n s i s t i n g m a i n l y o f r i c e , p l a n t a i n s a n d f r u i t s . T h e y a l s o a t e a l o t o f v e g e t a b l e s b u t a m i n i m a l a m o u n t o f m e a t s . F i s h wa s e a t e n d a i l y , b u t i n s m a l l e r 161 quantities. The Chinese, usually had more frequent meals with a more varied diet. Meats, namely pork and chicken, together with fi s h were eaten at almost every meal. Their meals were comprised of rice with side dishes of meats, fish and vegetables. Soyabean products were also favorite items. Their vegetables were usually s t i r - f r i e d where most heat labile vitamins were retained. The Indians ate less meat and fish compared to the other two races. They consumed more legumes and l e n t i l s . These pulses and vegetables were usually prepared i n curry dishes where the foods were allowed to simmer for long periods for flavor. This cooking method usually destroys the heat labile vitamins. They were the only group that consumed dairy products in the form of fresh milk. The general nutritional status of the study population was poor. The anemic mothers were taking subnormal levels of nutrients compared to the suggested daily dietary intakes for pregnant mothers. The two main hemopoietic nutrients of major concern were protein and iron. Since the iron status of the anemic mothers was low, the only way of getting adequate iron at a late stage of pregnancy was by taking prophylactic iron therapy. Only about one third of the mothers complied with iron supplements. No definite effect of compliance was observed towards the improvement of hemoglobin levels. It was possible that the supplements were not taken long enough. This was shown by the fact that these mothers came to the clin i c s for the f i r s t time in their third or second trimesters of pregnancy when they were already anemic. Compliance characteristics with iron therapy were predicted by a number of variables including race, economic status, presence of problems, frequency of v i s i t s , attitude towards iron tablets, gestation stage, stool color and presence of food belief. 162 T h e r e wa s n o r e l a t i o n s h i p b e t w e e n p a r a s i t e i n f e s t a t i o n a n d a n e m i a a l t h o u g h t h i s a s s o c i a t i o n h a d b e e n e s t a b l i s h e d e l s e w h e r e i n M a l a y s i a . T h e p r o b l e m o f wo rm a n d m a l a r i a l p a r a s i t e i n f e s t a t i o n i n t h e p o p u l a t i o n s t u d i e d wa s m i n o r s i n c e g o o d c o n t r o l m e a s u r e s w e r e i n p l a c e . T h e s e i n t e r v e n t i o n s i n c l u d e d e w o r m i n g c a m p a i g n s among t h e c h i l d r e n a n d s p r a y i n g o f i n s e c t i c i d e s t o k i l l t h e m o s q u i t o l a r v a e . M a j o r i t y o f t h e m o t h e r s (70%) w e r e b e t w e e n t h e i r f i r s t a n d t h i r d p r e g n a n c i e s . T h e d u r a t i o n b e t w e e n t h e l a s t t o t h e p r e s e n t p r e g n a n c i e s was h i g h e s t f o r t h e M a l a y s ( 3 . 3 y e a r s ) , f o l l o w e d b y t h e C h i n e s e ( 2 . 8 y e a r s ) a n d I n d i a n s ( 2 . 1 y e a r s ) . The a v e r a g e d u r a t i o n b e t w e e n p r e g n a n c i e s w a s s i g n i f i -c a n t l y l o n g e r f o r t h e M a l a y m o t h e r s ( 2 . 7 y e a r s ) c o m p a r e d t o 2 . 0 y e a r s f o r t h e C h i n e s e a n d I n d i a n s . T h e a n e m i c m o t h e r s h a d s i g n i f i c a n t l y s h o r t e r d u r a t i o n b e t w e e n p r e g n a n c i e s a n d s h o r t e r i n t e r v a l b e t w e e n t h e p r e v i o u s a n d t h e p r e s e n t p r e g n a n c y . A h i e r a c h y o f c a u s a l f a c t o r s wa s r a n k e d b y t h e l o g i s t i c r e g r e s s i o n a n a l y s i s o f f o u r t e e n v a r i a b l e s r e p r e s e n t i n g s o c i o e c o n o m i c s t a t u s , n u t r i -t i o n , s u p p l e m e n t s a n d c o m p l i a n c e , a n d h e a l t h f a c t o r s . O n l y t w o s i g n i f i c a n t v a r i a b l e s w e r e f o u n d . T h e y w e r e , i n o r d e r o f p r i o r i t y , t h e a v e r a g e d u r a -t i o n b e t w e e n p r e g n a n c i e s a n d t h e d i e t a r y i r o n i n t a k e . A s u g g e s t e d i n c r e a s e o f o n e y e a r i n a v e r a g e d u r a t i o n b e t w e e n p r e g n a n c i e s r e s u l t e d i n a r e l a t i v e r i s k o f 0 . 6 3 t i m e s f o r t h e m o t h e r b e i n g a n e m i c . T h e r e l a t i v e o d d s f o r t h e m o t h e r t o be a n e m i c wa s c a l c u l a t e d t o b e 0 . 7 2 t i m e s i f t h e m o t h e r w o u d l i n c r e a s e h e r p r o t e i n i n t a k e b y 2 0 g p e r d a y . Among t h e n u l l h y p o t h e s e s m e n t i o n e d i n C h a p t e r 1, t h r e e w e r e r e j e c t e d . I t c o u l d , t h e r e f o r e , b e c o n c l u d e d t h a t t h e r e a r e t w o m a j o r c h a r a c t e r i s t i c s w h i c h w e r e s i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n t b e t w e e n t h e a n e m i c a n d n o n a n e m i c 163 m o t h e r s . T h e s e c h a r a c t e r i s t i c s a r e n u t r i t i o n a l s t a t u s a n d p a r i t y . The n u l l h y p o t h e s e s w h i c h w e r e a c c e p t e d i n c l u d e s o c i o e c o n o m i c s t a t u s , p a r a s i t e i n f e s t a t i o n , s a n i t a t i o n , c o m p l i a n c e w i t h s u p p l e m e n t s a n d c u l t u r a l b e l i e f s . S u g g e s t i o n s f o r F u t u r e S t u d i e s O n c e t h e a n e m i c m o t h e r s a r e i d e n t i f i e d a n d t h e c a u s e s o f a n e m i a k n o w n , t h e y s h o u l d b e a s s e s s e d i n t e r m s o f e f f e c t s o f a n e m i a o n t h e i r h e a l t h s t a t u s . T h e m o t h e r s who a r e i n t h e i r t h i r d t r i m e s t e r o f p r e g n a n c y w i l l b e s u i t a b l e f o r t h i s f o l l o w - u p s t u d y . The f a c t o r s w h i c h s h o u l d be a s s e s s e d i n c l u d e t h e s u c c e s s o f p r e g n a n c y , l a b o r , p u e r p e r i u m a n d t h e h e a l t h c o n d i -t i o n o f t h e n e w b o r n i n f a n t s . M e a s u r e s l i k e , c o m p l i c a t i o n s d u r i n g d e l i v e r y , l o s s o f b l o o d , a n d o t h e r c l i n i c a l r e p o r t s w i l l b e i n d i c a t o r s f o r t h e h e a l t h s t a t u s o f t h e m o t h e r s a n d i n f a n t s . The i n f a n t s s h a l l b e a s s e s s e d i n t e r m s o f APGAR s c o r e s , w e i g h t , s t o r a g e i r o n a n d o t h e r f i n d i n g s . T h e s e v a r i a b l e s w o u l d b e c o r r e l a t e d t o t h e d e g r e e o f i r o n d e f i c i e n c y o f t h e m o t h e r s a n d t h e r e f o r e u s e d a s a g u i d e l i n e f o r f u t u r e r e c o m m e n d a t i o n s t o t h e h e a l t h p e r s o n n e l , a d m i n i s t r a t o r s a n d p o p u l a t i o n i n t h e d i s t r i c t d e a l i n g w i t h c a s e s o f a n e m i a . A n o t h e r a s p e c t o f a n a d d i t i o n a l s t u d y i s t o d e t e r m i n e t h e b i o a v a i l a -b i l i t y o f d i e t a r y i r o n a n d i r o n f o r t i f i e d f o o d s i n t h e d i e t s o f t h e s e m o t h e r s . A s i m u l a t e d d i e t c o u l d b e f o r m u l a t e d f r o m t h e d i e t a r y i n t a k e s o f t h e s e m o t h e r s a n d t h e i r f o o d f r e q u e n c y p a t t e r n . The s i m u l a t e d d i e t s c o u l d b e f e d t o n o n p r e g n a n t f e m a l e s t u d e n t s a t t h e u n i v e r s i t y . T h e ' e x t r i n s i c m e t h o d ' o f i r o n t a g g i n g c o u l d b e u s e d t o q u a n t i f y t h e i r o n a b s o r p t i o n f r o m t h e s e d i e t s . 164 The form of iron f o r t i f i c a t i o n could be ferric sodium ethylenediamine-tetraacetic acid (FeNaEDTA) which can be easily added to sugar. Sugar is usually used in the diets of these mothers in their coffee or tea. This iron fortificant does not affect the taste and appearance of the beverage. The findings from this study would be helpful in recommending food f o r t i f i -cation program to improve the iron status of these pregnant mothers. 165 R E F E R E N C E S C I T E D A b r a h a m s o n , J . H . a n d K o s o v s k y , S . C . 1 9 6 3 . F o o d f r e q u e n c y I n t e r v i e w a s a n e p i d e m i o l o g i c t o o l . Am. P u b l i c H e a l t h 5 3 : 1 0 9 3 - 1 1 0 1 . A d d i s o n , G . M . , B e a m i s h , M . R . , H a l e s , C . N . , H o d g k i n s , H . M . J a c o b s , A . , a n d L l e w e l l i n , P . 1 9 7 2 . A n i m m u n o r a d i o m e t r i c a s s a y f o r f e r r i t i n i n t h e s e r u m o f n o r m a l s u b j e c t s a n d p a t i e n t s w i t h i r o n d e f i c i e n c y a n d i r o n o v e r l o a d . J . C l i n P a t h o l . 2 5 : 3 2 6 - 3 2 9 . A l i , J . , K h a l i d , H . , a n d H a m i d , A . 1 9 8 2 . M a t e r n a l a n d c o r d f o l a t e a n d v i t a m i n B ^ l e v e l s I n M a l a y s i a n s a t p a r t u r i t i o n . M e d . J . o f M a l a y s i a 3 7 ( 2 ) : 1 6 0 - 1 6 4 . A l i , J . , K h a l i d , H . , a n d H a m i d , A . 1 9 8 1 . S u g g e s t i o n o f a n a c t i v e t r a n s -p o r t o f i r o n t o t h e f e t u s i n human p r e g n a n c y a n d i t s d e p e n d e n c e o n m a t e r n a l s e r u m i r o n l e v e l s . M e d . J . M a l a y s i a 3 6 ( 4 ) : 2 1 5 - 2 1 9 . A p g a r , V . 1 9 0 9 . A p g a r s c o r e . I n : F a m i l y H e a l t h a n d M e d i c a l G u i d e ( 1 9 8 0 ) . H e a r s t C o r p . p . 2 1 9 . A r s h a d , F . 1 9 7 9 . A p i l o t s t u d y o n 100 a n e m i c m o t h e r s i n M a l a y s i a . ( U n p u b l i s h e d ) . A u n g - T h a n B a t u , T h e i n - T h a n a n d T h a n e - T o e . 1 9 7 6 . I r o n a b s o r p t i o n f r o m S o u t h - E a s t A s i a r i c e b a s e d m e a l s . Am . J . C l i n . N u t r . 2 9 : 2 1 9 - 2 2 5 . B a k e r , H . , H e r b e r t s , V . , F r a n k , 0 . , P a s h e r , I . , H u n t e r , S . M . , W a s s e r m a n , L . R . , a n d S o b o t k a , H . A . 1 9 5 9 . A m i c r o b i o l o g i c m e t h o d f o r d e t e c t i n g f o l i c a c i d d e c i c i e n c y i n m a n . C l i n C h e m . 5 : 2 7 5 . B a k e r , S . J . 1 9 8 1 . N u t r i t i o n a l a n a e m i a s . P a r t 2 . T r o p i c a l A s i a . C l i n i c s i n H a e m a t o l . 1 0 ( 3 ) : 8 4 3 - 8 7 1 . B a k e r , S . J . 1 9 7 8 . N u t r i t i o n a l a n e m i a : A m a j o r c o n t r o l l a b l e p u b l i c h e a l t h p r o b l e m . WHO B u l l . 5 6 : 6 5 9 - 6 7 5 . B a k e r , S . J . , a n d D e M a e y e r , E . M . 1 9 7 9 . N u t r i t i o n a l a n e m i a : i t s u n d e r -s t a n d i n g a n d c o n t r o l w i t h s p e c i a l r e f e r e n c e t o t h e w o r k o f t h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n . Am . J . C l i n . N u t r . 3 2 : 3 6 8 - 4 7 1 . B a n e r j i , L . , S o o d . , S . K . , a n d R a m a l i n g a s w a m i , V . 1 9 6 8 . G e o g r a p h i c p a t h o l o g y o f i r o n d e f i c i e n c y w i t h s p e c i a l r e f e r e n c e t o I n d i a . 1 . H l s t o c h e m i c a l q u a n t i f i c a t i o n o f i r o n s t o r e s i n p o p u l a t i o n g r o u p s . Am . J . C l i n . N u t r . 2 1 : 1 1 3 9 - 1 1 4 8 . B a r n e t t , M . D . , G o r d o n , Y . B . , A m e s s , H . A . L . , a n d M o l l i n , P . L . 1 9 7 8 . M e a s u r e m e n t o f f e r r i t i n i n s e r u m b y r a d i o i m m u n e a s s a y . J . C l i n . P a t h o l . 3 1 : 7 4 2 - 7 4 8 . 166 B a s u , R . N . , S o o d , S . K . , R a m a c h a n d r a n , K . , M a t h e r , M . , a n d R a m a l i n g a s w a m i , V . 1 9 7 3 . E t i o p a t h o g e n e s i s o f n u t r i t i o n a l a n e m i a i n p r e g n a n c y : a t h e r a p e u t i c a p p r o a c h . Am . J . C l i n . N u t r . 2 6 : 5 9 1 - 6 9 4 . B e a t o n , G . H . 1 9 7 4 . E p i d e m i o l o g y o f i r o n d e f i c i e n c y . I n : I r o n i n b i o -c h e m i s t r y a n d m e d i c i n e . A . J a c o b s a n d M . Wo rwood ( e d s . ) . A c a d e m i c P r e s s , L o n d o n . B e l l i n g h a m , A . J . 1 9 7 4 . T h e r e d c e l l i n a d a p t a t i o n t o a n e m i c h y p o x i a . C l i n i c s i n h e m a t o l . 3 ( 3 ) : 5 7 7 - 5 9 4 . B j o r n - R a s m u s s e n , E . 1 9 7 4 a . I r o n a b s o r p t i o n f r o m m a i z e - e f f e c t s o f a s c o r b i c a c i d o n i r o n a b s o r p t i o n f r o m m a i z e s u p p l e m e n t e d w i t h f e r r o u s s u l p h a t e . N u t r . M e t a b o l . 1 6 : 9 4 . B j o r n - R a s m u s s e n , E . 1 9 7 4 b . I r o n a b s o r p t i o n f r o m w h e a t b r e a d - i n f l u e n c e o f v a r i o u s a m o u n t s o f b r a n . N u t r . M e t a b o l . 1 6 : 1 0 1 . B l a c k w e l l , B . 1 9 7 3 . P a t i e n t c o m p l i a n c e . New E n g l a n d J . o f M e d . 2 8 9 ( 5 ) : 2 4 9 - 2 5 2 . B o l t o n , J . M . 1 9 7 2 . F o o d t a b o o s among t h e O r a n g A s l i i n W e s t M a l a y s i a : a p o t e n t i a l n u t r i t i o n a l h a z a r d . Am . J . C l i n . N u t r . 2 5 : 7 8 9 - 7 9 9 . B o n n a r , J . 1 9 6 9 . Do p r e g n a n t women t a k e t h e i r i r o n ? L a n c e t 1 : 4 5 7 - 4 5 8 . B r o w n , R . C , B r o w n , J . E . a n d T e e t e r , R . A . 1 9 8 0 . E v a l u a t i o n o f a n u t r i t i o n c e n t e r p r o g r a m i n r u r a l A f r i c a . J . T r o p . P e d . 2 6 ( 1 ) : 3 7 - 4 1 . B u r k e , B . S . 1 9 4 7 . The d i e t a r y h i s t o r y a s a t o o l i n r e s e a r c h . J . Am . D i e t . A s s o c . 2 3 : 1 0 4 1 - 1 0 4 6 . B u r k s , J . M . , S i m e s , M . A . , M e n t z e r , W . C . , a n d D a l l m a n , P . R . 1 9 7 6 . I r o n d e f i c i e n c y i n a n E s k i m o : T h e v a l u e o f s e r u m f e r r i t i n i n a s s e s s i n g i r o n n u t r i t i o n b e f o r e a n d a f t e r a t h r e e m o n t h p e r i o d o f i r o n s u p p l e m e n t a -t i o n . P e d i a t r i c s 8 8 : 2 2 4 - 2 2 8 . C a l l e n d e r , S . T . , M a r n e y , S . R . , a n d W a r n e r , G . T . 1 9 7 0 . E g g s a n d i r o n a b s o r p t i o n . B r i t . J . H a e m a t o l . 1 9 : 6 5 7 - 6 6 5 . C h a p m a n , V . 1 9 7 8 . I n c o r p o r a t i n g n u t r i t i o n i n t o f a m i l y p l a n n i n g s e r v i c e s . J . N u t r . E d u . 1 0 ( 3 ) : 1 2 9 - 1 3 0 . C h a n a r i n , I . a n d R o t h m a n , D . 1 9 7 1 . F u r t h e r o b s e r v a t i o n s o n t h e r e l a t i o n b e t w e e n i r o n s t a t u s i n p r e g n a n c y . B r . M e d . J . 2 : 8 1 - 8 4 . C h a n d r a s e k h a r a n , N . 1 9 7 0 . N u t r i t i o n i n M a l a y a . New Y o r k S t a t e M e d . 7 0 ( 1 5 ) : 2 0 1 0 - 2 0 1 6 . C h e n , P . C . Y . 1 9 7 7 . P r o v i d i n g m a t e r n a l a n d c h i l d c a r e i n r u r a l M a l a y s i a . T r o p . G e o g . M e d . 2 9 : 4 4 1 - 4 4 8 . 167 C h e n , P . C . Y . 1 9 7 3 a . A n a n a l y s i s o f c u s t o m s r e l a t e d t o c h i l d b i r t h i n r u r a l M a l a y c u l t u r e . T r o p . G e o g . M e d . 2 5 ( 2 ) : 1 9 7 - 2 0 4 . C h e n , P . C . Y . 1 9 7 3 b . T h e m e d i c a l a u x i l l i a r y i n r u r a l M a l a y s i a . L a n c e t 1 : 9 8 3 - 9 8 5 . C h e s l e y , C . L . 1 9 7 2 . P l a s m a a n d r e d c e l l v o l u m e d u r i n g p r e g n a n c y . A m . J . o f O b s t e t . a n d G y n a e c o l . 1 1 2 : 4 4 0 . C h o d o s , R . B . , R o s s , J . F . , A p t , L . , P o l l y c o v e , M . M . a n d H a l k e t t , A . E . 1 9 5 7 . The a b s o r p t i o n o f r a d i o - i r o n l a b e l l e d f o o d s a n d i r o n s a l t s i n n o r m a l a n d i r o n d e f i c i e n t s u b j e c t s a n d i n i d i o p a t h i c h e m o c h r o m a t o s i s . J . C l i n . I n v e s t . 3 6 : 3 1 4 - 3 2 6 . C h o n g , Y . H . , L o u r d e n a d i n , S . a n d T h e a n , P . K . , L i m , R . , a n d L o p e z , C . G . 1 9 6 8 . N u t r i t i o n a l s t a t u s d u r i n g p r e g n a n c y . F a r E a s t M e d . J . 4 : 2 1 4 - 2 1 9 . C o m m i t t e e o n M a t e r n a l N u t r i t i o n , F o o d a n d N u t r i t i o n B o a r d , N a t i o n a l R e s e a r c h C o u n c i l . 1 9 7 0 . M a t e r n a l N u t r i t i o n a n d t h e c o u r s e o f p r e g n a n c y . N a t i o n a l A c a d e m y o f S c i e n c e s . C o o k , J . D . , A l v a r a d o , J . , G u t n i s k y , A . , J a m r a , M . , L a b a r d i n i , J . , L a y r i s s e , M . , L i n a r e s , J . , a n d L o r i a , A . 1 9 7 1 . N u t r i t i o n a l d e f i c i e n c y a n e m i a i n L a t i n A m e r i c a : a c o l l a b o r a t i v e s t u d y . B l o o d 3 8 : 5 9 1 - 6 0 3 . C o o k , J . D . , a n d F i n c h , C A . 1 9 7 9 . A s s e s s i n g i r o n s t a t u s o f a p o p u l a t i o n . Am . J . C l i n . N u t r . 3 2 : 2 1 1 5 - 2 1 1 9 . C o o k , J . D . , K i p s c h i t z , M i l e s , L . E . , a n d F i n c h , C A . 1 9 7 4 . S e r u m f e r r i t i n a s a m e a s u r e o f i r o n s t o r e s i n n o r m a l s u b j e c t s . Am. J . C l i n . N u t r . 2 7 : 6 8 1 - 6 8 7 . C o r k e , W . H . , a n d B u s h , L . M . 1 9 3 0 . A n i n v e s t i g a t i o n o f some c a s e s o f a n e m i a i n T a m i l w o m e n . M a l a y a n M e d . J . 5 : 1 2 9 - 1 3 5 . C o u n c i l o f F o o d s a n d N u t r i t i o n . 1 9 6 8 . I r o n d e f i c i e n c y i n t h e U n i t e d S t a t e s . J . Am . M e d . A s s o c . 2 0 3 : 4 0 7 - 4 1 2 . D a c i e , J . V . , a n d L e w i s , S . M . 1 9 7 4 . P r a c t i c a l H e m a t o l o g y . L o n d o n : C h u r c h i l l - L i v i n g s t o n e P u b l . , L o n d o n . D a l l m a n , P . R . 1 9 8 2 . B i o c h e m i c a l a n d h e m a t o l o g i c i n d i c e s o f i r o n d e f i c i e n c y . I n : I r o n D e f i c i e n c y : B r a i n B i o c h e m i s t r y a n d B e h a v i o r , E . P o l i t t a n d R . L . L e i b e l ( e d s . ) . R a v e n P r e s s , New Y o r k . p p . 6 3 - 7 9 . D a l l m a n , P . R . , B a r r , G . D . , A l l e n , C M . , a n d S h i n e f i e l d , H . R . 1 9 7 8 . H e m o g l o b i n c o n c e n t r a t i o n i n w h i t e , b l a c k a n d o r i e n t a l c h i l d r e n : I s t h e r e a n e e d f o r s e p a r a t e c r i t e r i a i n s c r e e n i n g f o r a n e m i a ? Am . J . C l i n . N u t r . 3 1 : 3 7 7 - 3 8 0 . 168 D a l l m a n , P . R . , S l i m e s , M . A . , a n d S t e k e l , A . 1 9 8 0 . I r o n d e f i c i e n c y a n e m i a i n i n f a n c y a n d c h i l d h o o d . A m . J . C l i n . N u t r . 3 3 : 8 6 - 1 1 8 . D a v i e s , M . S . 1 9 6 8 . V a r i a t i o n s i n p a t i e n t ' s c o m p l i a n c e w i t h d o c t o r ' s a d v i c e : A n e m p i r i c a l a n a l y s i s o f p a t t e r n s o f c o m m u n i c a t i o n . A m . J . P u b l i c H e a l t h 5 8 : 2 7 4 - 2 8 8 . d e L e e u w , N . K . M . L o w e n s t e i n a n d H s i e h , Y . 1 9 6 6 . I r o n d e f i c i e n c y a n d h y d r a l e m i a i n n o r m a l p r e g n a n c y . M e d i c i n e 4 5 : 2 9 1 - 3 1 5 . D e p a r t m e n t o f S t a t i s t i c s , M a l a y s i a . 1 9 7 4 . V i t a l s t a t i s t i c s . M a l a y s i a . D e p a r t m e n t o f S t a t i s t i c s , M a l a y s i a . 1 9 7 3 . H o u s i n g c e n s u s . M a l a y s i a . D o m i s s e , J . 1 9 8 0 . T h e m a n a g e m e n t o f a n e m i a i n p r e g n a n c y . S . A f r . M e d . J . 5 8 : 7 1 7 - 7 1 9 . Dow , T . E . 1 9 7 7 . B r e a s t f e e d i n g a n d a b s t i n e n c e among t h e Y a r u b a : S t u d . F a m . P l a n n . 8 ( 8 ) : 2 0 8 - 2 1 4 . E d g e r t o n , V . R . , G a r d n e r , G . W . , O h i r a , Y . , F u n a w a r d e n a , K . A . , a n d S e n e w i r a t n e , B . 1 9 7 9 . I r o n d e f i c i e n c y a n e m i a a n d i t s e f f e c t s o n w o r k e r p r o d u c t i v i t y a n d a c t i v i t y p a t t e r n s . B r . M e d . J . 2 : 1 5 4 6 - 1 5 4 9 . E l w o o d , P . C . 1 9 7 3 . E v a l u a t i o n o f t h e c l i n i c a l i m p o r t a n c e o f a n e m i a . Am . J . C l i n . N u t r . 2 6 : 9 5 8 - 9 6 4 . E l w o o d , P . C . 1 9 6 8 . R a d i o a c t i v e s t u d i e s o f t h e a b s o r p t i o n b y human s u b j e c t s o f v a r i o u s i r o n p r e p a r a t i o n s f r o m b r e a d . I n : I r o n i n f l o u r . R e p o r t s o n p u b l i c h e a l t h a n d m e d i c a l s u b j e c t s N o . 1 1 7 , L o n d o n : HMSO. E z e m , B . U . , F l e m i n g , A . F . , a n d W e r b l i n s k a , B . 1 9 7 7 . T r e a t m e n t o f s e v e r e i r o n - d e f i c i e n c y a n a e m i a o f h o o k w o r m i n f e s t a t i o n w i t h f e r a s t r a l , a new i n t r a m u s c u l a r i r o n p r e p a r a t i o n . S c a n . J . o f H a e m a t o l . ( S ) 3 2 : 3 2 6 - 3 4 5 . F a s h k i n , J . B . , a n d O g u n s o l a , F . 1 9 8 2 . The u t i l i z a t i o n o f l o c a l f o o d s i n t h e f o r m u l a t i o n o f w e a n i n g f o o d s . J . T r o p . P e d . 2 8 ( 2 ) : 9 3 - 9 7 . F i g u e r o a , W . G . 1 9 8 1 . I r o n d e f i c i e n c y a n e m i a . I n : H e m a t o l o g y . F i g u e r o a , W . G . ( e d . ) . J o h n W i l e y a n d S o n s , New Y o r k . p p . 8 2 - 1 0 3 . F i n c h , C . A . , a n d H u e b e r g , H . , 1 9 8 2 . P e r s p e c t i v e s i n i r o n m e t a b o l i s m . New E n g l a n d J . M e d . 3 0 6 : 1 5 2 0 - 1 5 2 8 . F i n c h , C . A . , a n d M o n s o n , E . R . 1 9 7 2 . i r o n n u t r i t i o n a n d t h e f o r t i t i c a t i o n o f f o o d w i t h i r o n . J . Am . M e d . A s s o c . 2 1 9 ( 1 1 ) : 1 4 6 2 - 1 4 6 5 . F l e m i n g , A . F . 1 9 8 2 . I r o n d e f i c i e n c y i n t h e t r o p i c s . C l i n i c s i n H a e m a t o l . l l ( 2 ) : 3 6 5 - 3 8 8 . F l e m i n g , A . F . 1 9 7 4 . M a t e r n a l a n e m i a a n d f e t a l w e l l - b e i n g . N i g e r i a n J . P e d i a t r . 1 : 4 5 - 5 0 . 169 F l e m i n g , A . F . 1 9 7 3 . M a t e r n a l a n e m i a a n d f e t a l o u t c o m e i n p r e g n a n c i e s c o m p l i c a t e d b y t h a l a s s e m i a m i n o r a n d s t o m a t o c y t o s i s . A m . J . o f O b s t e t . a n d G y n a e c o l . 1 1 6 : 3 0 9 - 3 1 9 . F o o d a n d A g r i c u l t u r e O r g a n i z a t i o n . 1 9 7 2 . F o o d c o m p o s i t i o n t a b l e f o r u s e i n E a s t A s i a . F o o d P o l i c y a n d N u t r i t i o n D i v i s i o n F A O . Rome . F o y , H . , K o n d i , A . , a n d A u s t i n , W . H . 1 9 5 9 . E f f e c t o f d i e t a r y p h y t a t e i n f e c a l a b s o r p t i o n o f r a d i o a c t i v e f e r r i c c h l o r i d e . N a t u r e 1 8 3 : 6 9 1 — 6 9 2 . G a r b y , L . , a n d A r e k u l , S . 1 9 7 4 . I r o n s u p p l e m e n t a t i o n i n T h a i f i s h - s a u c e . A n n . T r o p . M e d . P a r a s i t o l . 6 8 : 4 6 7 - 4 7 6 . G a r d n e r , G . W . , E d g e r t o n , V . R . , S e n e w i r a t n e , B . , B a r n a r d , R . J . , a n d O h i r a , Y . 1 9 7 7 . P h y s i c a l w o r k c a p a c i t y a n d m e t a b o l i c s t r e s s i n s u b j e c t s w i t h i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a . A m . J . C l i n . N u t r . 3 0 : 9 1 0 - 9 1 7 . G a m , S . M . , K e a t i n g , M . T . , a n d F a l k n e r , F . 1 9 8 1 . H e m a t o l o g i c a l s t a t u s a n d p r e g n a n c y o u t c o m e s . A m . J . C l i n . N u t r . 3 4 : 1 1 5 - 1 1 8 . G a r n , S . M . , S m i t h , N . J . , a n d C l a r k , D . C . 1 9 7 4 . R a c e d i f f e r e n c e s i n h e m o g l o b i n l e v e l s . E c o l . F o o d N u t r . 3 : 2 9 9 . G a t e n b y , P . B . B . , a n d L i l l i e , E . W . 1 9 6 0 . C l i n i c a l a n a l y s i s o f 1 0 0 c a s e s o f s e v e r e m e g a l o b l a s t i c a n e m i a o f p r e g n a n c y . B r . M e d . J . 2 : 1 1 1 1 . G e o r g e , E . 1 9 8 3 . P e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n . M e d i c a l F a c u l t y , N a t i o n a l U n i v e r s i t y o f M a l a y s i a . G e o r g e , E . , A d e e b , N . , a n d A h m a d , J . 1 9 8 0 . I r o n s t o r e s i n p r e g n a n c y . M e d . J . M a l a y s i a 3 5 : 1 2 9 - 1 3 0 . G i l l u m , R . F . , B a r s k y , A . J . 1 9 7 4 . D i a g n o s i s a n d m a n a g e m e n t o f p a t i e n t n o n c o m p l i a n c e . J . Am . M e d . A s s o c . 2 2 8 ( 1 2 ) : 1 5 6 3 - 1 5 6 7 . G o o d m a n , L . S . , a n d G i l m a n , A . ( e d s . ) . 1 9 7 0 . T h e p h a r m a c o l o g i c a l b a s i s o f t h e r a p e u t i c s . 4 t h e d . M a c m i l l a n C o . , New Y o r k . G r a i t c e r , P . L . , G o l d b y , J . B . , a n d N i c h m a n , M . Z . 1 9 8 1 . H e m o g l o b i n s a n d h e m a t o c r i t s : a r e t h e y e q u a l l y s e n s i t i v e i n d e t e c t i n g a n e m i a s ? Am. J . C l i n . N u t r . 3 6 : 6 1 - 6 4 . H a l l b e r g , L . 1 9 8 2 . I r o n n u t r i t i o n a n d f o o d i r o n f o r t i f i c a t i o n . S e m i n a r s i n H a e m a t o l . 1 9 ( 1 ) : 3 1 - 4 1 . H a l l b e r g , L . , G a r b y , I . S . , a n d B j o r n - R a s m u s s e n , E . 1 9 7 4 . I r o n a b s o r p t i o n f r o m S o u t h e a s t A s i a n d i e t s . Am. J . C l i n . N u t r . 2 7 : 8 2 7 - 8 3 6 . H a l l b e r g , L . , R y t t i n g e r , L . a n d S o l v e l l , L . 1 9 6 6 . S i d e e f f e c t s o f o r a l i r o n t h e r a p y . A c t a M e d . S c a n d . S u p p l . 4 5 9 ( 3 ) . 3 5 p . H a r r i s o n , K . A . 1 9 8 2 . A n e m i a , m a l a r i a a n d s i c k l e c e l l d i s e a s e . C l i n i c s i n O b s t e t . a n d G y n a e c o l . 9 ( 3 ) : 4 4 5 - 4 9 7 . 170 H a r r i s o n , K . A . , a n d I b e z i a k o , P . A . 1 9 7 3 . M a t e r n a l a n e m i a a n d f e t a l b i r t h w e i g h t . J . O b s t e t . a n d G y n a e c o l . B r . Common. 8 0 : 7 9 8 - 8 0 4 . H a r w o o d , A . 1 9 7 1 . The h o t - c o l d t h e o r y o f d i s e a s e - I m p l i c a t i o n s f o r t r e a t m e n t o f P u e r t o R i c a n p a t i e n t s . J . A m . M e d . A s s o c . 2 1 6 ( 7 ) : 1 1 5 3 - 1 1 5 8 . H a y n e s , D . M . ( e d . ) . 1 9 6 9 . M e d i c a l C o m p l i c a t i o n s D u r i n g P r e g n a n c y . M c G r a w - H i l l B o o k C o . , New Y o r k . H e i b y , J . R . 1 9 8 2 . P r i m a r y h e a l t h c a r e - some l e s s o n s f r o m N i c a r a g u a . W o r l d H e a l t h F o r u m 3 ( 1 ) : 2 7 - 2 9 . H e i n r i c h , H . C . 1 9 7 0 . I n t e s t i n a l i r o n a b s o r p t i o n i n m a n : M e t h o d s o f m e a s u r e m e n t , d o s e r e l a t i o n s h i p , d i a g n o s t i c a n d t h e r a p e u t i c a p p l i c a -t i o n s . I n : I r o n d e f i c i e n c y . L . H a l l b e r g , H . G . H a r w e t h a n d A . V a n n o t t i ( e d s . ) . A c a d e m i c P r e s s , New Y o r k . p . 2 1 3 . H e n d e r s o n , P . A . 1 9 6 4 . A n e m i a o f p r e g n a n c y . O b s t . a n d G y n . 2 4 : 7 5 2 . H e r b e r t , V . 1 9 6 6 . A s e p t i c a d d i t i o n m e t h o d f o r L a c t o b a c i l l u s c a s e i a s s a y o f f o l a t e a c t i v i t y i n human s e r u m . J . C l i n . P a t h o l . 1 9 : 1 2 - 1 6 . H e r b e r t , V . 1 9 6 1 . The a s s a y a n d n a t u r e o f f o l i c a c i d a c t i v i t y i n human s e r u m . J . C l i n I n v e s t . 4 0 : 8 1 - 9 1 . H o l l y , R . G . 1 9 6 5 . D y n a m i c s o f i r o n m e t a b o l i s m i n p r e g n a n c y . Am. J . O b s t e t . a n d G y n a e c o l . 9 3 : 3 7 0 - 3 7 5 . H o l l y , R . G . 1 9 5 5 . A n e m i a i n p r e g n a n c y . O b s t e t . a n d G y n a e c o l . 5 : 5 6 2 - 5 6 8 . H u s s a i n , R . , a n d P a t w a r d h a n , V . N . 1 9 5 9 . T h e i n f l u e n c e o f p h y t a t e o n t h e a b s o r p t i o n o f i r o n . I n d . J . M e d . R e s . 4 7 : 6 7 6 - 6 8 2 . I n t e r n a t i o n a l C o m m i t t e e o n N u t r i t i o n f o r N a t i o n a l D e f e n s e ( I C C N D ) . 1 9 6 3 . M a n u a l f o r n u t r i t i o n a l s u r v e y s . U . S . G o v e r n m e n t P r i n t i n g O f f i c e , W a s h i n g t o n , D . C . I n t e r n a t i o n a l c o m m i t t e e f o r s t a n d a r d i z a t i o n i n h a e m a t o l o g y . 1 9 6 7 . R e c o m -m e n d a t i o n s f o r h a e m o g l o b i n o m e t r y i n human b l o o d . B r . J . H a e m a t o l . 1 3 : 7 1 - 7 5 . I y e n g a r , L . , a n d A p t e , S . V . 1 9 7 0 . P r o p h y l a x i s o f a n e m i a i n p r e g n a n c y . Am. J . C l i n . N u t r . 2 3 : 7 2 5 - 7 3 0 . J a c k s o n , R . T . , a n d L a t h a m , M . C . 1 9 8 2 . A n e m i a o f p r e g n a n c y i n L i b e r i a , W e s t A f r i c a : A t h e r a p e u t i c t r i a l . Am . J . C l i n . N u t r . 3 5 : 7 1 0 - 7 1 4 . J a c o b s , A . , M i l l e r , F . , W o r w o o d , M . , B e a m i s h , M . R . , a n d W a r d r o p , C A . 1 9 7 2 . F e r r i t i n i n t h e s e r u m o f n o r m a l s u b j e c t s a n d p a t i e n t s w i t h i r o n d e f i c i e n c y a n d i r o n o v e r l o a d . B r . M e d . J . 4 : 2 0 6 . 1 7 1 J e n k i n s o n , D . 1 9 7 5 . E f f e c t o f o r a l t h e r a p y f o r t r e a t m e n t a n d p r o p h y l a x i s o f a n e m i a o f p r e g n a n c y i n a n u r b a n Z a m b i a n p o p u l a t i o n . M e d . J . Z a m b i a 9 ( 5 ) : 1 2 9 - 1 3 1 . J e p s o n , J . H . 1 9 6 8 . E n d o c r i n e c o n t r o l o f m a t e r n a l a n d f e t a l e r y t h r o p o i e -s i s . C a n . M e d . A s s o c . J . 9 8 : 8 4 4 - 8 4 7 . K a r u n a y a k e , H . C . 1 9 8 2 . C o m m u n i t y l e v e l n u t r i t i o n i n S r i L a n k a : A c a s e s t u d y . F o o d & N u t r . B u l l . 4 ( l ) : 7 - 4 4 . K e l l y , A . M . , M a c D o n a l d , D . J . a n d M a c D o u g a l l , A . N . 1 9 7 8 . O b s e r v a t i o n s o n m a t e r n a l a n d f e t a l f e r r i t i n c o n c e n t r a t i o n s a t t e r m . B r . J . O b s t e t . a n d G y n a e c o l . 8 5 : 3 3 8 - 3 4 3 . K h a l i d , H . 1 9 8 4 . P e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n . I n s t i t u t e o f M e d i c a l R e s e a r c h , M a l a y s i a . K u a h , K . B . 1 9 7 2 . T o t a l d o s e i n f u s i o n o f i m f e r o n i n o b s t e t r i c s . M e d . J . M a l a y s i a 2 6 ( 3 ) : 1 8 6 - 1 9 3 . K w a , S . B . , a n d K o . , M . 1 9 6 8 . H e m o g l o b i n v a l u e s i n p r e g n a n c y . S i n g . M e d . J . 9 : 2 7 - 3 0 . L a s z l o , E . 1 9 8 1 . P L R S t e p w i s e L o g i s t i c R e g r e s s i o n . I n : BMDP S t a t i s t i c a l S o f t w a r e , U n i v . C a l i f . P r e s s , B e r k e l y . p p . 3 3 0 - 3 4 4 . L a w r e n c e , A . C . K . 1 9 6 2 . I r o n s t a t u s i n p r e g n a n c y . J . O b s t e t a n d G y n a e c o l . B r . Common. 6 9 : 2 9 . L a y r i s s e , M . 1 9 7 5 . D i e t a r y i r o n a b s o r p t i o n . I n : I r o n m e t a b o l i s m a n d i t s d i s o r d e r s , H . K i e f ( e d . ) . E x c e r p t a m e d i c a , A m s t e r d a m , p . 2 5 . L a y r i s s e , M . , a n d M a r t i n e z - T o r r e s , C . 1 9 7 1 . F o o d i r o n a b s o r p t i o n : I r o n s u p p l e m e n t a t i o n o f f o o d . P r o g . H a e m a t o l . 7 : 1 3 7 . L a y r i s s e , M . , M a r t i n e z - T o r r e s , C . R e n z i M . , V e l e z , F . a n d G o n z a l e z , M . 1 9 7 6 . S u g a r a s a v e h i c l e f o r i r o n f o r t i f i c a t i o n . Am . J . C l i n . N u t r . 2 9 : 8 - 1 8 . L i l e y , A . W . 1 9 7 0 . C l i n i c a l a n d l a b o r a t o r y s i g n i f i c a n c e o f v a r i a t i o n s i n m a t e r n a l p l a s m a v o l u m e i n p r e g n a n c y . I n t . J . G y n a e c o l , a n d O b s t e t . 8 : 3 5 8 . L i p s c h i t z , D . A . , C o o k , J . D . , a n d F i n c h , C A . 1 9 7 4 . A c l i n i c a l e v a l u a t i o n o f s e r u m f e r r i t i n a s a n i n d e x o f i r o n s t o r e s . New E n g l . J . M e d . 2 9 0 : 1 2 1 3 - 1 2 1 6 . L l e w e l l y n - J o n e s , D . 1 9 6 5 . S e v e r e a n e m i a i n p r e g n a n c y ( a s s e e n i n K u a l a L u m p u r , M a l a y s i a ) . A u s t . a n d N . Z . J . O b s t e t . a n d G y n a e c o l . 5 : 1 9 1 - 1 9 7 . L o u r d e n a d l n , S . 1 9 6 9 . H a z a r d s o f a n e m i a i n p r e g n a n c y i n M a l a y s i a . I n t . J . G y n a e c o l , a n d O b s t e t . 7 : 2 3 4 - 2 4 2 . 172 L o u r d e n a d i n , S . 1 9 6 4 . P a t t e r n o f a n e m i a a n d i t s e f f e c t s o n p r e g n a n t women i n M a l a y a . M e d . J . M a l a y a 1 9 : 8 7 - 9 3 . L u n d , C . J . , a n d D o n o v a n , J . C . 1 9 6 7 . B l o o d v o l u m e d u r i n g p r e g n a n c y . Am . J . o f O b s t e t . a n d G y n a e c o l . 9 8 : 3 9 3 - 4 0 3 . M a c G r e g o r , M.W. 1 9 6 3 . M a t e r n a l a n e m i a a s a f a c t o r i n p r e m a t u r i t y a n d p e r i n a t a l m o r t a l i t y . S c o t . Med J . 8 : 1 3 4 - 1 4 0 . M a c l v e r , J . E . 1 9 7 6 . H a e m a t o l o g i c a l p r o b l e m s i n i m m i g r a n t s . T h e P r a c t i t i o n e r 2 1 6 : 5 0 - 6 3 . M a c K a y , D . M . 1 9 8 1 . P r i m a r y h e a l t h c a r e may b e n e e d e d b u t i s i t w a n t e d ? J . T r o p . M e d . a n d H y g i e n e 8 4 : 9 3 - 9 4 . M c C a n c e , R . A . , a n d W i d d o w s o n , A . M . 1 9 6 0 . C h e m i c a l c o m p o s i t i o n o f f o o d s . M e d . R e s . C o u n . S p e c . R e p . S e r i e s N o . 2 9 7 . L o n d o n . HMSO. M c D o n o u g h , J . R . , H a m e s , C . G . , G a r r i s o n , G . F . , S t u l b , S . C . 1 9 6 5 . T h e r e l a t i o n s h i p o f h e m a t o c r i t t o c a r d i o v a s c u l a r s t a t e s o f h e a l t h i n t h e n e g r o a n d w h i t e p o p u l a t i o n o f E v a n s C o u n t r y , G e o r g i a . J . C h r o n i c D i s e a s e s 1 8 : 2 4 3 . M c F e e . J . G . 1 9 7 3 . A n e m i a i n p r e g n a n c y - a r e a p p r a i s a l . O b s t e t . a n d G y n a e c o l . S u r v e y 2 8 ( l l ) : 7 6 9 - 7 9 3 . M a h a s e n , A . F . , S h a l l a b y . S . , a n d E l A s h m a w i , S . 1 9 7 4 . A n e p i d e m i o l o g i c a l s t u d y o f i r o n d e f i c i e n c y a n a e m i a i n e a r l y i n f a n c y . E g y p t i a n P a e d . A s s n . G a z e t t e . 2 2 ( 2 ) : 1 4 3 - 1 4 7 . M a n d e r s o n , L . 1 9 7 9 . H o t - c o l d c l a s s i f i c a t i o n a n d p h y s i c a l w e l l - b e i n g i n P e n i n s u l a r M a l a y s i a : P r e l i m i n a r y o b s e r v a t i o n s . U n i v . M a l a y a P r e s s . 26 p . M a n s o n , I . W . 1 9 6 5 . R e a c t i o n s t o i n t r a v e n o u s i r o n d e x t r a n . B r . M e d . J . 1 : 7 9 4 . M a r s t o n , M . 1 9 7 0 . C o m p l i a n c e w i t h m e d i c a l r e q u i r e m e n t s . A r e v i e w o f l i t e r a t u r e . N u r s i n g R e s e a r c h 1 9 : 3 1 2 - 3 2 3 . M a s a w e , A . E . J . 1 9 8 1 . N u t r i t i o n a l a n e m i a s . P a r t 1 . T r o p i c a l A f r i c a . C l i n i c s i n H a e m a t o l . 1 0 ( 3 ) : 8 1 5 - 8 4 3 . M a t h a n , V . I . , B a k e r , S . J . , S o o d , S . K . , R a m a c h a n d r a n , K . , a n d R a m a l i n g a s w a m i , V . 1 9 7 9 . The e f f e c t s o f a s c o r b i c a c i d a n d p r o t e i n s u p p l e m e n t a t i o n o n t h e r e s p o n s e o f p r e g n a n t women t o i r o n , p t e r o y l g l u -t a m i c a c i d a n d c y a n c o b a l a m i n t h e r a p y . B r . J . N u t r . 4 2 : 3 9 1 - 3 9 8 . M i l e s , L . E . , L i p s c h i t z , D . A . , B i e b e r , C P . , a n d C o o k , J . D . 1 9 7 4 . M e a s u r e -m e n t o f s e r u m f e r r i t i n b y a 2 - s i t e i m m u n o - r a d i o m e t r i c a s s a y . A n a l . B i o c h e m . 6 1 : 2 0 9 . 173 M o h l e r , D . N . , W a l l i n , D . G . , a n d D r e y f u s , E . G . 1 9 5 5 . S t u d i e s i n t h e home t r e a t m e n t o f s t r e p t o c o c c a l d i s e a s e . 1 . F a i l u r e o f p a t i e n t s t o t a k e p e n i c i l l i n b y m e t h o d p r e s c r i b e d . N . E n g l . J . M e d . 2 5 2 : 1 1 1 6 - 1 1 1 8 . M o n s o n , E . R . , H a l l b e r g , L . , L a y r i s s e , M . , H e g s t a d , D . M . , C o o k , J . D . M e r t z , W . , a n d F i n c h , C A . 1 9 7 8 . E s t i m a t i o n o f a v a i l a b l e d i e t a r y i r o n . Am . J . C l i n . N u t r . 3 1 : 1 3 4 - 1 4 1 . N i c h t e r , M . , a n d N i c h t e r , M . 1 9 8 3 . T h e e t h n o p h y s i o l o g y a n d f o l k d i e t e t i c s o f p r e g n a n c y : A c a s e s t u d y f r o m S o u t h I n d i a . Human O r g a n i z a t i o n 4 2 ( 3 ) : 2 3 5 - 2 4 5 . O n g , H . C 1 9 7 4 . O b s t e t r i c a l d a t a i n M a l a y s i a n a b o r i g i n e w o m e n . T r o p . G e o g r . M e d . 2 6 : 3 8 4 - 8 8 . O n g , H . C 1 9 7 3 . H e m a t o l o g i c a l v a l u e s i n p r e g n a n c y i n O r a n g A s l i ( a b o r i g i n a l ) w o m e n . M e d . J . M a l a y s i a 2 7 ( 4 ) : 2 4 0 - 2 4 2 . Oomen , J . M . V . 1 9 7 5 . I r o n i n t a k e a n d h o o k w o r m s p e c i e s a n d l o a d i n p a t i e n t s w i t h i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a i n n o r t h e r n N i g e r i a . E a s t A f r . M e d . J . 5 2 ( 1 2 ) : 6 7 4 - 6 7 9 . P a r k , H . J . 1 9 7 6 . T h e K o r e a n m o t h e r s c l u b p r o g r a m . S t u d . F a m . P l a n n . 7 ( 1 0 ) : 2 7 5 - 2 8 4 . P h i l l i p i n e s C h o l e r a C o m m i t t e e . 1 9 7 1 . F i e l d e v a l u a t i o n o f e n v i r o n m e n t a l s a n i t a t i o n m e a s u r e s a g a i n s t c h o l e r a . WHO S t r a t e g y o f c h o l e r a c o n t r o l , B D / C H 0 L E R A / 1 7 : 5 : 3 1 . WHO. G e n e v a . P r i t c h a r d , J . A . a n d M a c D o n a l d , P . C 1 9 8 0 . W i l l i a m s O b s t e t r i c . 1 6 t h E d i t i o n . A p p l e t o n C e n t u r y C r a f t s , New Y o r k . p p . 1 4 7 - 1 6 2 ; 2 2 8 - 2 4 0 . P r i t c h a r d , J . A . 1 9 6 5 . C h a n g e s i n b l o o d v o l u m e d u r i n g p r e g n a n c y a n d d e l i v e r y . A n e s t h e s i o l . 2 6 : 3 9 3 - 3 9 9 . P r i t c h a r d , J . A . 1 9 6 2 . H e r e d i t a r y h y p o c h r o m i c m i c r o c y t i c a n e m i a i n o b s t e -t r i c s a n d g y n a e c o l o g y . A m . J . O b s t e t . a n d G y n a e c o l . 8 3 : 1 1 9 3 - 1 2 0 2 . R a t t e n , G . J . , a n d B e i s c h e r , N . A . 1 9 7 2 . The s i g n i f i c a n c e o f a n e m i a i n a n o b s t e t r i c p o p u l a t i o n i n A u s t r a l i a . J . o f O b s t e t . a n d G y n a e c o l . B r . Common. 7 9 : 2 2 8 - 2 3 7 . R e e d , J . G . 1 9 4 0 . M a t e r n a l m o r t a l i t y among S o u t h I n d i a n e s t a t e w o m e n . J . M a l a y a B r a n c h , B r . M e d . A s s o c . 4 ( l ) : 1 3 - 3 2 . R e e d , R . E . 1 9 6 9 . I r o n d e f i c i e n c y a n e m i a ' r e f r a c t o r y ' t o o r a l i r o n . M i s s o u r i M e d . 6 6 : 1 2 0 . R i c h a r d s , J . , a n d J a c o b s , P . 1 9 8 0 . T h e c l a s s i f i c a t i o n i n v e s t i g a t i o n a n d t r e a t m e n t o f t h e a n e m i c p a t i e n t . S . A f r . M e d . J . 5 8 : 5 1 1 - 5 1 5 . 174 R o h d e , J . E . 1 9 7 5 . A s s e s s m e n t o f c h i l d ' s h e a l t h i n t h e v i l l a g e . J . T r o p . P e d . 2 1 : 2 9 5 - 2 9 8 . R o s s , S . M . , R e e d , M . D . , a n d D h u l p e l i a , I . 1 9 8 1 . I r o n p r o p h y l a x i s i n p r e g n a n c y . I s i t u s e f u l ? S . A f r i c a n M e d . J . 6 0 : 6 8 9 - 7 0 1 . R o s s a n d e r , L . , H a l l b e r g , L . , B j o r n - R a s m u s s e n . 1 9 7 9 . A b s o r p t i o n o f i r o n f r o m b r e a k f a s t m e a l s . Am. J . C l i n . N u t r . 3 2 : 2 4 8 4 - 2 4 8 9 . R u s h , D . , a n d K r i s t a l , A . R . 1 9 8 2 . M e t h o d o l o g i c s t u d i e s d u r i n g p r e g n a n c y : t h e r e l i a b i l i t y o f t h e 2 4 - h o u r d i e t a r y r e c a l l . Am . J . o f C l i n . N u t r . 3 5 : 1 2 5 9 - 1 2 6 8 . S a y e r s , M . H . , L y n c h , S . R . , C h a r l t o n , R . W . , a n d B o t h w e l l , T . H . 1 9 7 4 . I r o n a b s o r p t i o n f r o m r i c e m e a l s c o o k e d w i t h f o r t i f i e d s a l t c o n t a i n i n g f e r r o u s s u l p h a t e a n d a s c o r b i c a c i d . B r . J . N u t r . 3 1 : 3 6 7 - 3 7 5 . S a y e r s , M . H . , L y n c h , S . R . , J a c o b s , P . , C h a r l t o n , R . W . , B o t h w e l l , T . H . , W a l k e r , R . B . , a n d M a y e t , F . 1 9 7 3 . T h e e f f e c t s o f a s c o r b i c a c i d s u p p l e m e n t a t i o n o n t h e a b s o r p t i o n o f i r o n i n m a i z e , w h e a t a n d s o y a . B r i t . J . H a e m a t o l . 2 4 : 2 0 9 - 2 1 8 . S c h a m p h e l e i r e , I . D . 1 9 8 1 . I n t e g r a t e d f a m i l y p l a n n i n g a c t i v i t i e s i n m a t e r n a l a n d c h i l d h e a l t h c e n t e r s i n C a p B o n , T u n i s i a . I I . U s e o f f a m i l y p l a n n i n g t e c h n i c a l c a r d i n a n i n t e g r a t e d m a t e r i a l a n d c h i l d h e a l t h p r o g r a m . J . T r o p . P e d . 2 7 ( 4 ) : 1 9 6 - 1 9 9 . S c h a m p h e l e i r e , I . D . a n d W a l l a s t , E . 1 9 8 1 . I n t e g r a t e d f a m i l y p l a n n i n g a c t i v i t i e s i n m a t e r n a l a n d c h i l d h e a l t h c e n t e r s i n C a p B o n , T u n i s i a . I . M e t h o d o l o g y a n d r e s u l t s . J . T r o p . P e d . 2 7 ( 4 ) : 1 9 0 - 1 9 6 . S c h l i e s s m a n , D . J . 1 9 5 9 . D i a r r h e a l d i s e a s e a n d t h e e n v i r o n m e n t . WHO B u l l . 2 1 ( 3 ) : 3 8 1 - 3 8 6 . S c h l e s s e l m a n , J . J . a n d S t o l l e y , P . D . 1 9 8 2 . C h . 8 - M u l t i v a r i a t e A n a l y s i s . I n : C a s e C o n t r o l S t u d i e s , D e s i g n , C o n d u c t , S t u d i e s . O x f o r d U n i v e r -s i t y P r e s s , New Y o r k . p p . 2 2 7 - 2 9 0 . S c o t t , D . E . , a n d P r i t c h a r d , J . A . 1 9 6 7 . I r o n d e f i c i e n c y i n h e a l t h y y o u n g c o l l e g e w o m e n . J . A m . M e d . A s s o c . 1 9 9 : 8 9 7 - 8 9 9 . S e g a l l , M . L . , D o m i s s e , J . , T o i t , E . D . D . , D a v e y , D . A . , a n d H e e s e , H . D . 1 9 7 9 . S e r u m f e r r i t i n e s t i m a t i o n i n t h e a s s e s s m e n t o f i r o n s t o r e s i n s e v e r e i r o n d e f i c i e n c y a n e m i a i n p r e g n a n c y a n d t h e r e s p o n s e t o t r e a t -m e n t . S . A f r . M e d . J . 5 5 : 2 8 7 - 2 8 9 . S e n a n , P . 1 9 8 1 . A n n u a l y e a r l y r e p o r t f o r t h e D i s t r i c t H e a l t h O f f i c e , T a n j u n g K a r a n g , S e l a n g o r , M a l a y s i a . ( U n p u b l i s h e d ) . S e n a n , P . 1 9 8 0 . A n n u a l y e a r l y r e p o r t f o r t h e D i s t r i c t H e a l t h O f f i c e . T a n j u n g K a r a n g , S e l a n g o r , M a l a y s i a . ( U n p u b l i s h e d ) . 175 T e e , E . S . 1 9 8 3 . N u t r i e n t c o m p o s i t i o n o f M a l a y a n f o o d s : A p r e l i m i n a r y t a b l e . R e p o r t o f t h e D i v i s i o n o f Human N u t r i t i o n , I n s t i t u t e o f M e d i c a l R e s e a r c h , K u a l a L u m p u r . T e e , E . S . , K a n d i a h , M . , a n d A l i , J . 1 9 8 4 . N u t r i t i o n a l a n e m i a i n p r e g -n a n c y : A s t u d y a t t h e m a t e r n i t y h o s p i t a l , K u a l a L u m p u r . M a l a y s i a n J . o f R e p r o d u c t i v e H e a l t h ( i n P r e s s ) . S o o d , S . K . , R a m a c h a n d r a n , K . , M a t h e r , M . , G u p t a , K . , R a m a l i n g a s w a m i , V . , S w a r n a b a i , C . 1 9 7 5 . T h e e f f e c t s o f s u p p l e m e n t a l o r a l i r o n a d m i n i s -t r a t i o n t o p r e g n a n t w o m e n . Q u a r t . J . M e d . 4 4 : 2 4 1 . S t e w a r t , W . H . , M c C a b e J r . L . J . , H e m p h i l l , E . C . , a n d De C a p i t o , T . 1 9 5 5 . The r e l a t i o n s h i p o f c e r t a i n e n v i r o n m e n t a l f a c t o r s t o t h e p r e v a l e n c e o f s h i g e l l a i n f e c t i o n . A m . J . T r o p . M e d . a n d H y g . 4 : 7 1 8 - 7 2 4 . S t i m s o n , G . V . 1 9 7 2 . O b e y i n g d o c t o r ' s o r d e r s : A r e v i e w f r o m t h e o t h e r s i d e . S o c . S c i . M e d . 8 : 9 7 - 1 0 4 . T a s k e r , P . W . G . 1 9 5 8 a . A n e m i a i n p r e g n a n c y : a f i v e y e a r a p p r a i s a l . M e d . J . M a l a y a , 1 3 ( 1 ) : 3 - 1 0 . T a s k e r , P . W . G . 1 9 5 8 b . S t u d i e s o f n u t r i t i o n a l a n e m i a i n p r e g n a n c y . M e d . J . M a l a y a 3 1 : 3 - 1 0 . T a s k e r , P . W . G . 1 9 5 8 c . S t u d i e s o n t h e n u t r i t i o n a l a n e m i a s i n M a l a y a : t h e i n f l u e n c e o f h o o k w o r m i n f e c t i o n . M e d . J . M a l a y a 1 3 ( 2 ) : 1 5 9 - 1 6 4 . T a s k e r , P . W . G . , A l l i s o n , M . R . , a n d L l e w e l l y n - J o n e s , D . 1 9 5 9 . A n e m i a i n p r e g n a n y a s e n c o u n t e r e d i n M a l a y a . J . O b s t e t . a n d G y n a e c o l . 6 3 : 4 0 9 - 4 1 4 . T h e i n - T h a n , T h a n e - T o e , a n d A u n g - T h a n B a t u . 1 9 7 5 . I n h i b i t i o n o f i r o n a b s o r p t i o n i n c o c o n u t m i l k . Am . J . C l i n . N u t r . 2 8 : 1 3 4 8 . T s u n g , S . H . , W a l d e r m a r , A . R . , a n d M i l e w s k i , K . A . 1 9 7 5 . I m m u n o l o g i c a l m e a s u r e m e n t o f t r a n f e r r i n c o m p a r e d w i t h c h e m i c a l m e a s u r e m e n t o f t o t a l i r o n - b i n d i n g c a p a c i t y . C l i n . Chem 2 1 ( 8 ) : 1 0 6 3 - 1 0 6 6 . U n i v e r s i t y o f M a l a y a . 1 9 8 3 . T a b l e o f w e i g h t s a n d m e a s u r e s - w o r k i n g t a b l e o f s u g g e s t e d d a i l y d i e t a r y i n t a k e s . D e p t . S o c i a l a n d P r e v e n t i v e M e d i c i n e , F a c u l t y o f M e d i c i n e , U n i v . o f M a l a y a , K u a l a L u m p u r , M a l a y s i a . U n t e r h a u l t e r , B . 1 9 7 9 . C o m p l i a n c e w i t h w e s t e r n m e d i c a l t r e a t m e n t i n a g r o u p o f b l a c k a m b u l a t o r y h o s p i t a l p a t i e n t s . S o c . S c i . M e d . 1 3 A : 6 2 1 - 6 3 0 . V a n Z i j l , W. 1 9 6 6 . S t u d i e s o n d i a r r h e a l d i s e a s e i n s e v e n c o u n t r i e s . WHO B u l l . 3 5 : 2 4 9 - 2 1 6 . 176 V a u g h a n , J . P . , M e n u , J . P . K i h a m a , F . , B r o o k e , D . , K i w l a , A . a n d M o h a m a d , S . A . 1 9 7 3 . A n e m i a i n a c o a s t a l a r e a o f T a n z a n i a . E a s t A f r i c a n M e d . J . 5 0 1 : 8 6 - 9 3 . V i t e r l , F . E . , a n d T o r u n , B . 1 9 7 4 . A n a e m i a a n d p h y s i c a l w o r k c a p a c i t y . C l i n i c s i n H a e m a t o l . 3 ( 3 ) : 6 0 9 - 6 2 6 . W a t t , B . K . , a n d M e r r i l l , A . L . 1 9 6 3 . C o m p o s i t i o n o f F o o d s . USDA H a n d b o o k N o . 8 . W a s h i n g t o n , D . C . W a x i e r , N . E . , S i r i s e n a , W . M . , a n d M o r r i s o n , B . M . 1 9 8 3 . I n f a n t m o r t a l i t y i n S r i L a n k a n h o u s e h o l d s : a c a u s a l m o d e l . ( U n p u b l i s h e d ) . W i l s o n , C S . 1 9 7 3 . F o o d t a b o o s o f c h i l d b i r t h : t h e M a l a y e x a m p l e . E c o l . F o o d N u t r . 2 : 2 6 7 - 2 7 4 . W i n t r o b e , M . M . 1 9 6 7 . C l i n i c a l h e m a t o l o g y . 6 t h e d i t i o n . L e a a n d F e b i g e r , P h i l a d e l p h i a . W o r k i n g G r o u p , F o o d a n d N u t r i t i o n B o a r d , I n d i a . 1 9 8 2 . U s e o f common s a l t f o r t i f i e d w i t h i r o n i n t h e c o n t r o l a n d p r e v e n t i o n o f a n e m i a - a c o l l a b o r a t i v e s t u d y . A m . J . C l i n . N u t r . 3 5 : 1 4 4 2 - 1 4 5 1 . W o r l d B a n k . 1 9 7 2 . W a t e r s u p p l y a n d s e w e r a g e . W o r l d B a n k O p e r a t i o n s : S e c t o r a l P r o g r a m s a n d P o l i c i e s , W a s h i n g t o n , D . C p p . 2 3 9 - 2 5 4 . W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n . 1 9 7 5 . C o n t r o l o f n u t r i t i o n a l a n e m i a w i t h s p e c i a l r e f e r e n c e t o i r o n d e f i c i e n c y . R e p o r t o f a n I A E A / U S A I D / W H O J o i n t M e e t i n g . T e c h . R e p . S e r i e s . N o . 5 8 0 . WHO. G e n e v a . W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n . 1 9 7 2 . N u t r i t i o n a l a n e m i a s . T e c h . R e p . S e r i e s N o . 5 0 3 . WHO. G e n e v a . W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n . 1 9 7 0 . R e q u i r e m e n t o f A s c o r b i c A c i d , V i t a m i n D , V i t a m i n B ^ , f o l a t e a n d i r o n . T e c h . R e p . S e r i e s N o . 4 5 2 . WHO. G e n e v a . W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n . 1 9 6 8 . N u t r i t i o n a l a n e m i a s . T e c h . R e p . S e r . N o . 4 0 5 . WHO. G e n e v a . W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n . 1 9 5 9 . I r o n d e f i c i e n c y a n e m i a . T e c h . R e p . S e r . N o . 1 9 8 2 . WHO. G e n e v a . Y u s u f j i , D . , M a t h a n , V . I . , a n d B a k e r , S . J . 1 9 7 3 . I r o n , f o l a t e a n d v i t a m i n B 1 2 n u t r i t i o n i n p r e g n a n c y : a s t u d y o f 1 , 0 0 0 women f r o m s o u t h e r n I n d i a . WHO B u l l . 4 8 : 1 5 . 177 A P P E N D I X A D e f i n i t i o n s o f t e r m s u s e d f o r t h e p u r p o s e o f t h e s t u d y . R e s p o n d e n t s — P r e g n a n t m o t h e r s a t t e n d i n g t h e a n t e n a t a l c l i n i c s i n t h e s u b d i s t r i c t s o f T a n j u n g K a r a n g , I j o k a n d B a t a n g B e r j u n t a i . C o m p l i a n c e — R e s p o n d e n t ' s c h a r a c t e r i s t i c s o f t a k i n g t h e p i l l s r e g u l a r l y a s d e t e r m i n e d b y c o m p l i a n c e q u e s t i o n s . N o n c o m p l i a n c e — F a i l u r e t o t a k e t h e i r o n p i l l s a s i n d i c a t e d b y c o m p l i -a n c e q u e s t i o n s , l o w e r e d h e m o g l o b i n l e v e l s l e a d i n g t o a n e m i a , a n d n e g a t i v e s t o o l c o l o r . — The p r e s e n c e o f a c u l t u r a l p r a c t i c e b y t h e r e s p o n d e n t s w h e r e f o o d s o r o t h e r o r a l l y i n g e s t e d c o m p o u n d s l i k e p i l l s o r m e d i c i n e a r e c l a s s i f i e d ' h o t ' o r ' c o l d ' , e t c . — T h e p h y s i c a l e x p r e s s i o n o f t h e b o d y a f t e r i n g e s t i n g a m e d i c i n e o r f o o d w h e r e s y m p t o m s l i k e b o d y h e a t , c o n s t i p a t i o n , o r d i a r r h o e a , r a s h e s a n d o t h e r s a r e n o t i c e d . — R e s p o n d e n t s h a v i n g b l o o d h e m o g l o b i n l e v e l s b e l o w 10 g p e r 1 0 0 mL o f b l o o d a s d e t e r m i n e d b y t h e c y a n m e t h e m o -g l o b i n m e t h o d . — R e s p o n d e n t s h a v i n g b l o o d h e m o g l o b i n l e v e l s a b o v e 10 g p e r 1 0 0 mL o f b l o o d a s d e t e r m i n e d b y t h e c y a n m e t h e m o -g l o b i n m e t h o d . S o c i o e c o n o m i c s t a t u s — T h e r e l a t i v e p o s i t i o n o f t h e r e s p o n d e n t , h e r f a m i l y o r e n v i r o n m e n t w h i c h r e p r e s e n t s d i f f e r e n c e s i n h e a l t h . T h e c h a r a c t e r i s t i c s c h o s e n f o r t h e s t u d y t o r e p r e s e n t S o c i o e c o n o m i c s t a t u s ( S E S ) i n c l u d e l e v e l s o f e d u c a t i o n , o c c u p a t i o n , o w n e r s h i p o f p r o p e r t i e s a n d c a s h e c o n o m y . T h e n u m b e r o f y e a r s o f s c h o o l i n g o r o f f o r m a l e d u c a t i o n r e c e i v e d . P i l l s o r t a b l e t s i n t h e f o r m s o f f e r r o u s f u m a r a t e o r f e r r o u s s u l p h a t e p r e p a r a t i o n r o u t i n e l y g i v e n t o a l l p r e g n a n t m o t h e r s a t t e n d i n g a n t e n a t a l c l i n i c s . One p i l l c o n t a i n s 65 mg o f e l e m e n t a l i r o n o r 1 7 0 t o 2 0 0 mg o f t h e f e r r o u s s a l t s . F o o d b e l i e f s ' H e a t y ' A n e m i c N o n a n e m i c E d u c a t i o n l e v e l s — I r o n s u p p l e m e n t s — 178 K a m p o n g ( v i l l a g e ) — A r u r a l s e t t l e m e n t c o n s i s t i n g o f d w e l l i n g s o f t h e r u r a l p e o p l e i n M a l a y s i a . K a t i — A k a t i i s 6 0 3 g . I t i s a common m e a s u r e u s e d e v e n a f t e r m e t r i c a t i o n o f w e i g h t s was i m p l e m e n t e d . A p g a r s c o r e — A s y s t e m f o r a s s e s s i n g t h e s t a t e o f n e w b o r n i n f a n t s . A t o n e m i n u t e a n d 5 m i n u t e s a f t e r b i r t h , o b s e r v a t i o n s a r e made o n t h e h e a r t r a t e , r e s p i r a t o r y e f f o r t , m u s c l e t o n e , r e f l e x i r r i t a b i l i t y a n d c o l o r , a n d t h e r e s u l t s e x p r e s s e d a s a s c o r e o f 0 , 1 , o r 2 . F o r e x a m p l e , a b l u e o r w h i t e c o l o r s c o r e s 0 , b l u e e x t r e m i t i e s b u t p i n k b o d y 1 , a n d c o m p l e t e l y p i n k , 2 . The s c o r e s f o r e a c h o b s e r v a t i o n a r e a d d e d t o g e t h e r ; t o t a l s c o r e s o f 0 - 2 a r e a s s o c i a t e d w i t h a h i g h m o r t a l i t y r a t e , 8 - 1 0 w i t h a l o w m o r t a l i t y r a t e . I t i s s a i d t h a t t h e 5 - m i n u t e s c o r e i s a m o r e a c c u r a t e p r e d i c t i o n t h a n t h e 1 - m i n u t e s c o r e . T h e s y s t e m w a s d e v i s e d b y t h e A m e r i c a n a n e s t h e s i o l o -g i s t , V i r g i n i a A p g a r , 1 9 0 9 . I MR — I n f a n t m o r t a l i t y r a t e / 1 , 0 0 0 l i v e b i r t h s ( 0 - 1 ) y e a r . TMR — T o d d l e r m o r t a l i t y r a t e / 1 , 0 0 0 ( 1 - 4 ) y e a r s . MMR — M a t e r n a l m o r t a l i t y r a t e / 1 , 0 0 0 l i v e b i r t h s . G r a v i d a — A p r e g n a n t w o m a n . P a r i t y — A woman h a v i n g b o r n e v i a b l e o f f s p r i n g . 179 A P P E N D I X B A B r i e f D e s c r i p t i o n o f M a l a y s i a M a l a y s i a i s l o c a t e d i n S o u t h E a s t A s i a a n d i s made up o f P e n i n s u l a r M a l a y s i a a n d E a s t M a l a y s i a . P e n i n s u l a r M a l a y s i a i s a s m a l l a p p e n d a g e t o t h e s o u t h o f T h a i l a n d w h e r e a s E a s t M a l a y s i a i s S a b a h a n d S a r a w a k o n t h e i s l a n d o f B o r n e o ( F i g u r e 2 ) T h e c a p i t a l o f M a l a y s i a i s K u a l a L u m p u r . I t i s s i t u a t e d o n t h e w e s t c o a s t o f P e n i n s u l a r M a l a y s i a . M a l a y s i a h a s a p o p u l a t i o n o f 1 4 . 3 m i l l i o n ( M a l a y s i a , 1 9 8 0 ) a n d a b o u t 63% o f t h e m a r e women o f r e p r o d u c t i v e a g e ( 1 5 - 4 4 ) a n d c h i l d r e n ( b e l o w 1 5 ) . T h i s i n d i c a t e s t h e r e l a t i v e i m p o r t a n c e o f m a t e r n a l a n d c h i l d c a r e i n a n y h e a l t h p l a n s . The c l i m a t e i s t r o p i c a l w i t h a r e l a t i v e h u m i d i t y o f 80% a n d a n a v e r a g e r a i n f a l l o f 1 0 0 i n c h e s ( 2 , 5 0 0 cm) p e r y e a r . T h e a v e r a g e t e m p e r a t u r e r a n g e s f r o m 7 5 ° F - 9 0 ° F ( 2 4 ° C - 3 2 ° C ) . T h e r e a r e n o d i s t i n c t s e a s o n s a s s u c h i n t h e c o u n t r y , b u t r a i n f a l l i s h e a v i e s t d u r i n g t h e S o u t h W e s t a n d N o r t h E a s t m o n s o o n s m o n t h s ( A p r i l t o J u n e a n d N o v e m b e r t o J a n u a r y , r e s p e c t i v e l y ) . T h e g e o g r a p h i c a l d i s t r i b u t i o n o f t h e p o p u l a t i o n i s 8 2 . 6 p e r c e n t r e s i d i n g i n P e n i n s u l a r M a l a y s i a a n d 7 . 9 p e r c e n t i n S a b a h a n d 9 . 5 p e r c e n t i n S a r a w a k ( D e p t . o f S t a t i s t i c s , M a l a y s i a , 1 9 8 0 ) . The M a l a y s i a n p o p u l a t i o n h a s a d i v e r s i t y o f r a c e a n d c u l t u r e . I t c o m -p r i s e s 50% o f t h e i n d i g e n o u s p o p u l a t i o n o f w h i c h t h e m a j o r i t y a r e M a l a y s , 40% C h i n e s e , a n d 30% I n d i a n s a n d E u r a s i a n s . A b o u t 60 t o 70% o f t h e p o p u l a -t i o n i s r u r a l , m a i n l y M a l a y s e n g a g e d i n a g r i c u l t u r e . T h e C h i n e s e a n d t o a s m a l l e r e x t e n t t h e I n d i a n s l i v e i n t h e u r b a n a r e a s a n d a r e d e s c e n d a n t s o f 180 i m m i g r a n t s who came t o t h e c o u n t r y o v e r t h e l a s t c e n t u r y . The C h i n e s e , l a r g e l y f r o m S o u t h e r n C h i n a a r e p r i n c i p a l l y e n g a g e d i n m i n i n g , r u b b e r i n d u s t r i e s a s w e l l a s t r a d e a n d c o m m e r c e . The I n d i a n s m a i n l y o f s o u t h e r n I n d i a n o r i g i n w o r k o n r u b b e r p l a n t a t i o n s . I n t e r m s o f r e l i g i o u s a f f i l i a t i o n s , t h e M a l a y s a r e M u s l i m s o f t h e S h a f i i t e S c h o o l , t h e C h i n e s e a r e m a i n l y B h u d d h i s t s w i t h a s i z e a b l e n u m b e r o f C h r i s t i a n s a n d t h e I n d i a n s a r e H i n d u s . A P P E N D I X C D e t a i l e d D e s c r i p t i o n s o f t h e T h r e e S u b d i s t r i c t s C h o s e n f o r t h e S t u d y Among t h e t h r e e s u b - d i s t r i c t s , T a n j u n g K a r a n g i s t h e l a r g e s t a n d h a s a p o p u l a t i o n o f a b o u t 2 0 , 0 0 0 p e o p l e . T h i s s u b d i s t r i c t h a s 12 v i l l a g e s a n d t w o a g r i c u l t u r a l e s t a t e s . I t h a s a c o a s t a l a r e a a n d i s i n a r i v e r v a l l e y . The m a i n a c t i v i t y i s r i c e g r o w i n g . T h e t o w n o f T a n j u n g K a r a n g i s t h e l a r g e s t t o w n i n t h e d i s t r i c t o f K u a l a S e l a n g o r . T h e d i s t r i c t h o s p i t a l a n d t h e d i s t r i c t h e a l t h o f f i c e a r e l o c a t e d h e r e . A s i d e f r o m t h e m a i n h e a l t h c e n t e r , i t a l s o h a s s i x o t h e r m i d - w i f e c l l n i c - c u m q u a r t e r s a n d two r u r a l -v i l l a g e c l i n i c s . A n a v e r a g e o f a b o u t 1 , 3 0 0 m o t h e r s r e g i s t e r a t t h e s e c l i n i c s i n o n e c a l e n d a r y e a r , t h e l a r g e s t g r o u p c o m i n g t o t h e m a i n h e a l t h c e n t e r . E v e r y p r e g n a n t m o t h e r i s r e q u i r e d t o a t t e n d t h e m a i n h e a l t h c e n t e r a t l e a s t o n c e t o o b t a i n a p a s s o r a c a r d s i g n i f y i n g t h e c h o i c e o f p l a c e t o d e l i v e r e i t h e r a t t h e d i s t r i c t h o s p i t a l o r a t h o m e . I f t h e y d e c i d e t o d e l i v e r a t h o m e , t h e m i d w i f e c o n c e r n e d h a s t o be n o t i f i e d o f t h e e x a c t l o c a t i o n o f t h e m o t h e r . T h e s u b d i s t r i c t o f I j o k h a s a p o p u l a t i o n o f a b o u t 6 , 0 0 0 p e o p l e . F i v e v i l l a g e s a n d o n e c o a l f i e l d a r e l o c a t e d i n t h i s s u b d i s t r i c t . T h e r e i s o n l y o n e s u b h e a l t h c e n t r e w i t h o n e m i d w i f e a n d o n e s u b s i d i a r y c l i n i c . A n a v e r a g e o f a b o u t 3 5 0 m o t h e r s r e g i s t e r a t t h i s c l i n i c i n a y e a r . T h e s u b d i s t r i c t o f B a t a n g B e r j u n t a i h a s a p o p u l a t i o n o f a b o u t 3 , 0 0 0 p e o p l e . F i v e v i l l a g e s a n d f o u r o i l p a l m a n d r u b b e r e s t a t e s a r e l o c a t e d h e r e . I n a d d i t i o n t o t h i s , t h e r e a r e t w o t i n m i n e s f o u n d i n t h i s a r e a . T h i s s u b d i s t r i c t h a s o n e s u b h e a l t h c e n t e r , o n e m i d w i f e a n d a s u b s i d i a r y c e n t e r , a n d i n a d d i t i o n , o n e e s t a t e h o s p i t a l a n d t w o p r i v a t e c l i n i c s . A t o t a l o f a b o u t 5 9 0 m o t h e r s r e g i s t e r a t t h i s c e n t e r i n a c a l e n d a r y e a r . 182 E a c h h e a l t h c e n t e r h a s o n e c l i n i c d a y a w e e k f o r a n t e n a t a l c h e c k u p s . The r e s i d e n t d o c t o r i s a v a i l a b l e d u r i n g t h e c l i n i c d a y s . T h e r e s i d i n g h e a l t h p e r s o n n e l a r e t h e s t a f f - n u r s e s , u s u a l l y t w o i n e a c h c e n t e r a n d a b o u t t h r e e t o f o u r s t u d e n t n u r s e s a n d m i d w i v e s . 183 A P P E N D I X D A n t e n a t a l A t t e n d a n c e i n K u a l a S e l a n g o r D i s t r i c t f o r t h e Y e a r s 1982 a n d 1 9 8 3  A n t e n a t a l A t t e n d a n c e i n K u a l a S e l a n g o r D i s t r i c t New 1982 R e p e a t M C I T M C I T J e r a m 4 6 9 1 0 9 77 6 5 5 2 3 1 1 4 2 8 2 98 3 0 3 7 B a t a n g B e r j u n t a i 2 5 5 56 2 0 3 514 1 1 1 8 2 3 1 8 1 0 2 1 5 9 T a n j u n g K a r a n g 1 0 4 9 2 4 1 43 1 3 3 3 4 3 7 7 8 9 0 166 5 4 3 3 K u a l a S e l a n g o r 3 5 5 1 8 6 1 0 9 6 5 0 9 8 0 4 2 8 317 1 7 2 5 I j o k 149 56 114 3 1 8 703 227 4 2 4 1 3 5 5 J u m l a h 2 2 7 7 647 546 3 4 7 0 9 4 8 9 2 2 0 4 2 0 1 6 1 3 7 0 9 A n t e n a t a l A t t e n d a n c e i n K u a l a S e l a n g o r D i s t r i c t New 1 9 8 3 R e p e a t M C I T M C I T J e r a m 4 6 3 106 76 6 4 5 2 1 8 4 4 8 1 2 9 0 2 9 5 5 B a t a n g B e r j u n t a i 2 5 0 5 0 1 76 4 7 6 1 3 1 9 171 8 3 5 2 3 2 5 T a n j u n g K a r a n g 1 0 9 0 2 2 3 32 1 3 4 5 5 4 1 3 1 1 0 5 1 3 0 6 6 4 8 K u a l a S e l a n g o r 3 5 5 1 3 8 1 4 3 6 3 6 2 0 0 5 5 6 8 733 3 3 0 6 I j o k 188 4 5 171 4 0 4 935 162 8 2 8 1 9 2 5 J u m l a h 2 3 4 6 562 5 98 3 5 0 6 1 1 8 5 6 2 4 8 7 2 8 1 6 6 1 7 1 5 9 184 A p p e n d i x E : I n t e r v i e w f o r m a t ( E n g l i s h ) I n t r o d u c t i o n t o R e s p o n d e n t L e t me i n t r o d u c e m y s e l f t o y o u . I am F a t i m a h A r s h a d f r o m t h e N a t i o n a l U n i v e r s i t y o f M a l a y s i a w o r k i n g h e r e w i t h t h e m e d i c a l s t u d e n t s . I n o u r e x p e r i e n c e w i t h t h e c o m m u n i t y h e r e we o b s e r v e t h a t t h e r e a r e many p r e g n a n t m o t h e r s h a v i n g l o w h e m o g l o b i n l e v e l s k u r a n g d a r a h a s t h e y a r e p a l e a n d w e a k . Due t o t h i s p r o b l e m , s o m e t i m e s b a b i e s d i e d u r i n g b i r t h , w h i l e t h o s e t h a t a r e b o r n t e n d t o b e s m a l l a n d w e a k . I am v e r y c o n c e r n e d w i t h t h i s p r o b l e m a n d w o u l d l i k e t o h e l p s o l v e i t b y g i v i n g some p r a c t i c a l s u g g e s t i o n s . B u t , b e f o r e I c a n d o a n y t h i n g m e a n i n g f u l , I h a v e t o k n o w e x a c t l y w h a t c a u s e s t h i s p r o b l e m . I n o r d e r f o r me t o d o t h a t I w i l l h a v e t o a s k y o u some q u e s t i o n s w h i c h w i l l g i v e me v a l u a b l e i n f o r m a t i o n . I w o u l d a p p r e c i a t e i t v e r y much i f y o u w i l l c o o p e r a t e a n d f e e l f r e e t o d i s c u s s w i t h me y o u r e x p e r i e n c e i n t h i s , a s I i n t e r v i e w y o u . I w i l l make s u r e t h a t a l l i n f o r m a t i o n b e k e p t c o n f i d e n t i a l . 185 B r i e f n o t e a b o u t i n t e r v i e w f o r m a t : T h i s i s t h e f u l l f o r m a t o f t h e i n t e r v i e w . T h e c o d i n g wa s d o n e o n t h e f o r m i t s e l f . E x p l a n a t i o n s o n t h e i n t e r v i e w a n d w a y s t o c o n d u c t i t , wa s made t o t h e o t h e r a s s i s t a n t i n t e r v i e w e r s . T h e c o d i n g o f t h e o p e n e n d e d q u e s t i o n s w e r e d o n e a f t e r t h e i n t e r v i e w s w e r e c o n d u c t e d . The c o d e s w e r e e n t e r e d s t r a i g h t i n t o a c o d i n g b o o k . T h i s was d o n e b y t h e r e s e a r c h e r . Some o f t h e r e s p o n s e s t o t h e q u e s t i o n s w e r e p o o l e d a n d r e c o d e d l a t e r f o r s t a t i s t i c a l t e s t s . The i n t e r v i e w s w e r e r e v i s e d i m m e d i a t e l y a f t e r t h e y w e r e c o n d u c t e d , o r a t l e a s t b e f o r e t h e n e x t d a y . Some r a n d o m i n t e r v i e w s w e r e r e c o r d e d o n a t a p e r e c o r d e r a n d t h e r e s p o n s e s t o t h e q u e s t i o n s w e r e c h e c k e d . I D E N T I F I C A T I O N OF RESPONDENT C o l u m n R e s p o n d e n t ' s n a m e : RN 1 -3 a n d a d d r e s s : C a r d n u m b e r : 4 - 4 Name o f i n t e r v i e w e r : 5 - 6 D a t e o f i n t e r v i e w : 7 - 8 P l a c e o f i n t e r v i e w : 9 - 9 A g e o f r e s p o n d e n t : y r s 1 0 - 1 187-M e a l t i m e I n g r e d i e n t s T o t a l ( g ) L u n c h ( y e s t e r d a y a f t e r n o o n ) A f t e r n o o n s n a c k s D i n n e r ( l a s t n i g h t ) A f t e r d i n n e r s n a c k s B r e a k f a s t ( t h i s m o r n i n g , b e f o r e c o m i n g t o t h e c l i n i c ) 188 24 -HOUR D I E T A R Y R E C A L L CARD NO . 2 On t h e t a b l e h e r e , I h a v e a l l k i n d s o f f o o d m e a s u r e s we u s e a t home; f o r e x a m p l e , t e a s p o o n , d e s s e r t s p o o n , C h i n a s p o o n , b o w l e t c . Wha t I w o u l d l i k e f o r y o u t o d o i s t o t e l l me , u s i n g t h e s e m e a s u r e s a s a g u i d e , t h e a m o u n t o f f o o d y o u a t e y e s t e r d a y . F o r e x a m p l e , 2 h e a p e d s m a l l C h i n a b o w l s o f p l a i n r i c e a t l u n c h a n d . . . e t c . S o , n o w I w o u l d l i k e y o u t o t e l l me e v e r y t h i n g y o u a t e i n c l u d i n g c a k e s , s w e e t s , d r i n k s e t c . s i n c e y e s t e r d a y ' s l u n c h u n t i l b r e a k f a s t t h i s m o r n i n g . P l e a s e t a k e y o u r t i m e , f o r i t i s i m p o r t a n t t h a t I g e t a n a c c u r a t e e s t i m a t e o f w h a t y o u a t e s i n c e t h i s i s t h e o n l y way I c a n g e t a t r u e e v a l u a t i o n o f y o u r d i e t . S t a n d a r d p r o b i n g q u e s t i o n s w e r e u s e d i n c a s e s w h e r e : 1 . T h e r e s p o n d e n t was n o t f e e l i n g w e l l a n d d i d n o t e a t m u c h ; t h e n a s k h e r — i s t h e r e a n y t h i n g e l s e t h a t y o u a t e y e s t e r d a y ? I am s t i l l i n t e r e s t e d t o k n o w w h a t y o u a t e e v e n t h o u g h y o u w e r e n o t f e e l i n g t o o g o o d y e s t e r d a y . 2 . The r e s p o n d e n t w e n t t o a f e a s t — e v e n t h o u g h y e s t e r d a y w a s a n u n u s u a l d a y f o r y o u , c o u l d y o u p l e a s e t e l l me w h a t y o u a t e a t t h e f e a s t ? 3 . A s i t u a t i o n w h e r e t h e r e s p o n d e n t a t e t o o m u c h t h e d a y b e f o r e — a s k h e r t o d i s c l o s e e v e r y t h i n g t h a t s h e a t e ; w e l l , y e s t e r d a y m i g h t h a v e b e e n a n u n u s u a l d a y f o r y o u , s t i l l I am i n t e r e s t e d t o k n o w e v e r y t h i n g t h a t y o u a t e . 189 FOOD FREQUENCY DATA CARD NO . 3 A s y o u k n o w , y o u h a v e b e e n v e r y c o o p e r a t i v e i n t e l l i n g me w h a t y o u a t e a n d d r i n k i n a d a y . I n o r d e r f o r me t o u s e t h i s i n f o r m a t i o n , I w o u l d l i k e t o r e v i e w w i t h y o u some f o o d i t e m s w h i c h I h a v e i n my l i s t h e r e . I w o u l d l i k e y o u t o t e l l me w h e t h e r y o u h a v e e a t e n t h e m , i n t h e p a s t w e e k , o r i n t h e p a s t m o n t h . P l e a s e i n d i c a t e h o w o f t e n y o u e a t t h e m i n a w e e k , f o r e x a m p l e , y o u e a t f i s h e v e r y d a y o r e a t c h i c k e n two t i m e s i n a w e e k . I w i l l s t a r t f i r s t w i t h : -F r e q u e n c y o f i n t a k e s F o o d g r o u p s D a i l y Week M o n t h C E R E A L S R i c e N o o d l e s ( m e e / b e e h o o n ) BEANS & NUTS T o f u / s p r o u t s P e a n u t s / g r e e n g r a m s e t c . F I S H / E G G S / M E A T S F i s h / s h e l l f i s h / c r a b s E g g s C h i c k e n / b e e f / m u t t o n / p o r k F R U I T S e x : c i t r u s , p a p a y a , p i n e a p p l e s e t c . V E G E T A B L E S e x . swamp c a b b a g e , s p i n a c h e t c . M I L K AND M I L K PRODUCTS F r e s h , p o w d e r e d S w e e t e n e d , c o n d e n s e d 190 A . DEGREE OF UNDERSTANDING ON S U P P L E M E N T A T I O N : C o l u m n N o . IRON 1 . How many t i m e s h a v e y o u v i s i t e d t h e c l i n i c s i n c e y o u w e r e p r e g n a n t ? 1 2 - 1 2 1 . F i r s t v i s i t ( ) 2 . S e c o n d v i s i t ( ) 3 . M o r e t h a n 2 ( ) 4 . O t h e r s ( ) IRON 2 . H a v e y o u b e e n g i v e n t h e s e t a b l e t s ? ( S how some i r o n t a b l e t s g i v e n b y t h e c l i n i c ) . 1 3 - 1 3 1 . Y e s ( ) l' N° * < I B E L I E F 1 3 . C a n n o t r e m e m b e r 4 . O t h e r s ( ) J I RON 3 . Do y o u h a v e a n y o f t h e s e t a b l e t s l e f t ? 1 4 - 1 4 - 1 . Y e s - 2 . F i n i s h e d . . . 8 S k i p 9 . No r e s p o n s e IRON 4 . >Why? 1 5 - 1 5 I RON 5 . L^Do y o u k n o w w h a t t h e s e t a b l e s a r e f o r ? 1 . Y e s ( ) 2 . No ( 8 . S k i p ( ) 9 . No r e s p o n s e ( ) IRON 8 1 6 - 1 6 IRON 6 . C a n y o u p l e a s e e x p l a i n t o me w h a t t h e y a r e f o r : 1 7 - 1 7 1 . H e a l t h y b a b y ( ) 2 . H e a l t h y m o t h e r ( ) 3 . I m p r o v e a p p e t i t e ( ) 4 . I m p r o v e b l o o d ( ) 5 . O t h e r s ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . No r e s p o n s e ( ) C o l u m n N o . IRON 7 . W h e r e d i d y o u g e t t h i s i n f o r m a t i o n ? 1 8 - 1 8 1 . D o c t o r ( ) 2 . N u r s e ( ) 3 . F r i e n d ( ) • COMPL 1 4 . O t h e r s ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . No r e s p o n s e ( ) IRON 8 . Wha t wa s t h e p r o b l e m t h a t c a u s e d y o u n o t t o u n d e r s t a n d w h a t t h e s e t a b l e t s a r e f o r ? 1 9 - 1 9 1 . 2 . 3 . 4 . 5 . 8 . 9 . • • • • • D o c t o r o r n u r s e d i d n o t e x p l a i n . The e x p l a n a t i o n wa s t o o b r i e f . . . D i d n o t u n d e r s t a n d . . C a n n o t r e m e m b e r w h a t i t wa s O t h e r s S k i p No r e s p o n s e B . COMPL IANCE WITH IRON P R E S C R I P T I O N S COMPL 1 . Some women t h i n k t h a t t h e y s h o u l d n o t t a k e t h e s e t a b l e t s w h e n t h e y a r e p r e g n a n t : o t h e r s t h i n k t h a t t h e y a r e O K . Wha t do y o u t h i n k ? Do y o u f e e l t h a t t h e s e t a b l e t s w i l l make t h e b a b y b i g , ' h e a t y ' , h e a l t h y , b a d f o r t h e b a b y o r w h a t ? 2 0 - 2 0 1 . Good t o t a k e ( ) 2 . ' H e a t y ' ( ) 3 . B a b y be t o o b i g ( ) 4 . D o n ' t k n o w ( ) 5 . F o l l o w d o c t o r ' s a d v i c e , t a k e t h e m . . ( ) 6 . O t h e r s ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . No r e s p o n s e ( ) COMPL . 2 . Why d o y o u s a y t h i s ? 2 1 - 2 1 192 C o l u m n N o . COMPL 3 . R e g a r d i n g t h e t i m e t h e s e t a b l e t s a r e t a k e n , some m o t h e r s t a k e t h e m a f t e r b r e a k f a s t , l u n c h o r d i n n e r o r a t o t h e r t i m e s ; w h e n d o y o u u s u a l l y t a k e y o u r s ? 2 2 - 2 2 1 . B r e a k f a s t ( ) 2 . L u n c h ( ) 3 . D i n n e r ( ) 4 . B e d t i m e ( ) 5 . O t h e r s , s p e c i f y ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . No r e s p o n s e . . . . . . . . . ( ) COMPL 4 . T h i s m o r n i n g a f t e r b r e a k f a s t , d i d y o u t a k e y o u r t a b l e t ? ( S u b s t i t u t e w i t h o t h e r m e a l t i m e s d e p e n d i n g o n r e s p o n s e i n (COMPL 3 ) . 2 3 - 2 3 1 . Y e s ( ) 2 . No ( ) 3 . D o n ' t r e m e m b e r ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . No r e s p o n s e ( ) COMPL 5 . How many t i m e s i n a w e e k , f o r t h e w h o l e o f l a s t w e e k d i d y o u t a k e y o u r t a b l e t s ? 2 4 - 2 4 1 . E v e r y d a y • . 2 . S i x t i m e s • 3 . F i v e t i m e s 4 . F o u r t i m e s 5 . T h r e e t i m e s 6 . Two t i m e s . 7 . None a t a l l 8 . S k i p 9 . No r e s p o n s e 1 0 . O t h e r s ( ) COMPL 6 . Why i s i t t h a t y o u a r e n o t t a k i n g t h e m e v e r y d a y ? 2 5 - 2 5 193 C o l u m n N o . COMPL 7 . S o m e t i m e s y o u may o r may n o t n o t i c e t h a t y o u r s t o o l s c h a n g e c o l o r t o b l a c k o r b r o w n . D i d y o u n o t i c e a n y c o l o r c h a n g e t h e l a s t t i m e y o u h a d b o w e l m o v e m e n t ? 2 6 - 2 6 1 . Y e s ( ) 2 . No ( ) 3 . C a n n o t r e m e m b e r ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . No r e s p o n s e ( ) D . H E A L T H PROBLEMS R E L A T E D TO IRON T A B L E T S PROB 1 . Some p r e g n a n t women , who t a k e i r o n t a b l e t s s e e m t o h a v e p r o b l e m s b u t , some d o n ' t . Wha t a b o u t y o u , d o y o u h a v e a n y p r o b l e m s w h e n t a k i n g t h e s e t a b l e t s ? 2 7 - 2 7 1 . Y e s , a l w a y s . . 2 . Y e s , s o m e t i m e s 3 . No 8 . S k i p 9 . No r e s p o n s e • . - • B E L I E F 1 PROB 2 . Wha t k i n d o f p r o b l e m s d o y o u h a v e ? 2 8 - 2 8 1 . S t o m a c h p a i n s ( ) 2 . C o n s t i p a t i o n ( ) 3 . D i a r r h o e a ( ) 4 . O t h e r s ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . No r e s p o n s e ( ) PROB 3 . Wha t d o y o u do w h e n t h i s h a p p e n s ? 2 9 - 2 9 1 . S t o p t a k i n g t h e t a b l e t s ( ) 2 . C o n t i n u e t a k i n g t h e m ( ) 3 . S o m e t i m e s t a k e t h e m ( ) 4 . T a l k t o n u r s e / d o c t o r ( ) 5 . F o r g e t a b o u t t h e m ( ) 6 . O t h e r s ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . No r e s p o n s e ( ) 194 C o l u m n No . PROB 4 . D i d y o u c o n t i n u e t a k i n g t h e t a b l e t s a f t e r t r e a t i n g t h e p r o b l e m t h i s way ? 1. Y e s ( ) 2 . No ( ) 3 . O t h e r s ( ) 8 . S k i p ( ) 9. No r e s p o n s e ( ) 3 0 - 3 0 C . P R E S E N C E OF FOOD B E L I E F S B E L I E F 1. Some m o t h e r s b e l i e v e t h a t o v e r n i g h t r i c e w h e n e a t e n w i l l make t h e b a b y b i g , o r e a t i n g ' t w i n ' b a n a n a s w i l l g i v e t w i n b i r t h s . W h a t d o y o u t h i n k ? A r e t h e r e a n y f o o d s t h a t y o u a v o i d w h e n y o u a r e p r e g n a n t ? 1. Y e s ( ) 2 . No ( ) • P A R I T Y 1 3 . O t h e r s ( ) 8 . S k i p ( ) 9. No r e s p o n s e ( ) B E L I E F 2 . Wha t a r e t h e s e f o o d s , name 2 o f t h e m . B E L I E F 3 . Do y o u a v o i d t h e s e f o o d s when n o t p r e g n a n t ? 1 . Y e s , a l w a y s . . . 2 . Y e s , s o m e t i m e s 3 . No 8 . S k i p , 9. No r e s p o n s e . . . 3 3 - 3 0 B E L I E F 4 . Why d o y o u a v o i d t h e s e f o o d s ? 8 5 - 8 6 E . P A R I T Y P A R I T Y 1. Now , I w o u l d l i k e t o a s k y o u a f e w q u e s t i o n s a b o u t y o u a n d f a m i l y . Wha t y e a r d i d y o u g e t m a r r i e d ? 3 4 - 3 5 P A R I T Y 2 . How o l d w e r e y o u w h e n y o u g o t m a r r i e d ? 3 6 - 3 7 195 C o l u m n No , P A R I T Y 3 . How many t i m e s h a v e y o u b e e n p r e g n a n t s i n c e y o u g o t m a r r i e d ? P A R I T Y 4 . Was t h e r e a n y m i s c a r r i a g e ? P A R I T Y 5 . How many m o n t h s p r e g n a n t a r e y o u now? 3 8 - 3 8 3 9 - 39 4 0 - 4 1 P A R A S I T E I N F E S T A T I O N Now , I w o u l d l i k e t o a s k y o u i n f o r m a t i o n o n w a t e r s u p p l y . PARAS 1 - 4 . W h e r e d o y o u a n d y o u r f a m i l y g e t w a t e r f o r t h e f o l l o w i n g p u r p o s e s ? 4 2 - 4 5 S o u r c e p i p e d w a t e r D r i n k i n g C o o k i n g B a t h i n g W a s h i n g w e l l ( o w n ) w e l l ( s h a r e d ) r i v e r w a t e r r a i n w a t e r p o n d / l a k e o t h e r s PARAS 5 . H a v e y o u e v e r e x p e r i e n c e d w a t e r s h o r t a g e ? 1 . Y e s , a l w a y s ( ) 2 . Y e s , s o m e t i m e s ( ) 3 . N o , n e v e r ( ) 4 . O t h e r s ( 8 . S k i p ( ) 9 . No r e s p o n s e ( ) PARAS 6 . Wha t d o y o u d o t o o v e r c o m e t h i s p r o b l e m ? PARAS 7 . A b o u t d r i n k i n g w a t e r , d o y o u a l w a y s , s o m e t i m e s o r n e v e r b o i l i t b e f o r e d r i n k i n g ? 1 . Y e s , a l w a y s ( ) 2 . Y e s , s o m e t i m e s ( ) 3 . N o , n e v e r ( ) 4 . O t h e r s ( 8 . S k i p ( ) 9 . No r e s p o n s e ( ) 4 6 - 4 6 Q PARAS 9 ) 4 7 - 4 7 4 8 - 4 8 196 C o l u m n N o . PARAS 8 . Why do y o u d o t h i s ? 4 9 - 4 9 PARAS 9 . I s y o u r t o i l e t i n o r o u t s i d e t h e h o u s e ? 5 0 - 5 0 1 . I n s i d e t h e h o u s e ( ) 2 . O u t s i d e t h e h o u s e ( ) 3 . O t h e r s ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . No r e s p o n s e ( ) PARAS 1 0 . Wha t k i n d o f t o i l e t i s i t ? 5 1 - 5 1 1 . P o u r f l u s h ( ) 2 . Pump ( ) 3 . P i t ( ) 4 . R i v e r ' o v e r h a n g ' ( ) 4 . O t h e r s ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . No r e s p o n s e ( ) PARAS 1 1 . D o e s e v e r y o n e i n t h e h o u s e u s e i t o r i s t h e r e a n y b o d y t h a t d o e s n o t u s e i t ? 5 2 - 5 2 PARAS 1 2 . Who d o e s n o t u s e t h e t o i l e t a n d w h y ? 5 3 - 5 3 G . H I S T O R Y OF D I S E A S E D I S E A S E 1 . Do y o u r e m e m b e r h a v i n g m a l a r i a ? 5 4 - 5 4 , 1 . Y e s ( ) 2 . No ( ) 3 . O t h e r s ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . No r e s p o n s e ( ) D I S E A S E 2 . Do y o u r e m e m b e r w h e n y o u g o t i t ? 5 5 - 5 6 197 C o l u m n N o . D I S E A S E 3 . H a v e y o u e v e r b e e n s i c k o r h a d o t h e r m e d i c a l p r o b l e m s ? 5 7 - 5 7 1 . Y e s ( ) 2 . No ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . No r e s p o n s e ( ) H . SOCIOECONOMIC STATUS SES 1 . L a s t l y , I w o u l d l i k e y o u t o t e l l me a l i t t l e m o r e 5 8 - 7 0 a b o u t t h e o c c u p a n t s i n y o u r h o u s e , t h e i r a g e a n d w o r k i n g s t a t u s . L e t ' s s t a r t w i t h y o u r s e l f . O c c u p a n t A g e ( y r ) J o b H i g h e s t l e v e l o f e d u c a t i o n R e s p o n d e n t H u s b a n d C h i l d r e n 1 2 3 4 5 6 O t h e r s 1 2 SES 1 0 . A r e y o u p r e s e n t l y r e n t i n g a h o u s e o r i s i t y o u r o w n . I f y o u a r e r e n t i n g , how m u c h i s i t a m o n t h ? 7 1 - 7 4 1 . Own h o u s e ( ) 2 . R e n t i n g ( ) SES 11 M$ m t h 3 . O t h e r s , s p e c i f y ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . No r e s p o n s e ( ) SES 1 2 . Do y o u own a n y l a n d ? How many a c r e s ? 7 5 - 7 8 1 . Y e s ( ) SES 13 a c r e s 2 . No ( ) 3 . O t h e r s , s p e c i f y ( ) 4 . R e n t i n g ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . No r e s p o n s e ( ) 198 C o l u m n N o . SES 1 4 . Do y o u g r o w a n y c r o p s o n t h i s l a n d , a n d w h a t a r e 7 9 - 8 0 t h e y ? 1 . Y e s ( ) SES 15 ( ) 2 . No ( ) 3 . O t h e r s ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . No r e s p o n s e ( ) SES 1 6 . A b o u t f o o d i t e m s , some p e o p l e s h o p e v e r y d a y , o t h e r s g o s h o p p i n g o n c e i n e v e r y t h r e e o r f o u r d a y s . How o f t e n i s s h o p p i n g d o n e f o r y o u r f a m i l y i n a w e e k ? 8 1 - 8 1 1 . E v e r y d a y ( ) 2 . S i x t i m e s ( ) 3 . F i v e t i m e s ( ) 4 . F o u r t i m e s ( ) 5 . T h r e e t i m e s ( ) 6 . Two t i m e s ( ) 7 . O n c e ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . No r e s p o n s e ( ) SES 1 7 . The l a s t t i m e y o u o r y o u r h u s b a n d w e n t s h o p p i n g , w h a t w e r e t h e f o o d i t e m s t h a t w e r e b o u g h t . P l e a s e l i s t t h e f o o d i t e m s a n d e s t i m a t e d c o s t ? 8 2 - 8 4 P r i c e e s t i m a t e ( $ ) We t g o o d s D r y g o o d s T o t a l / w e e k T o t a l / m o n t h T h a n k y o u f o r b e i n g s o p a t i e n t w i t h m e . I h o p e y o u h a v e a s a f e d e l i v e r y . 199 A P P E N D I X F - I n t e r v i e w f o r m a t ( M a l a y ) T h i s i s t h e A c t u a l T r a n s l a t e d ( M a l a y ) I n t e r v i e w F o r m a t U s e d i n t h e S t u d y TEMUDUGA: A N E M I A 1983 PENERANGAN BERKENAAN SOAL S E L I D I K S a y a i n g i n m e m p e r k e n a l k a n d i r i s a y a k e p a d a p u a n . Nama s a y a i a l a h d a r i p a d a U n i v e r s i t i K e b a n g s a a n M a l a y s i a b e r t u g a s d i s i n i m e m b i m b i n g m a h a s i s w a y a n g m e n j a l a n k a n k e p a n i t e r a a n m e r e k a d i s i n i . D a l a m p e n g a l a m a n k a m i d e n g a n m a s y a r a k a t d i s i n i , k a m i l i h a t r a m a i i b u - i b u h a m i l y a n g m e n g a l a m i m a s a l a h k u r a n g d a r a h d a n s e n a n t i a s a k e l i h a t a n l e t i h s e r t a p u c a t . M a s a l a h k u r a n g d a r a h i n i j u g a b o l e h m e n y e b a b k a n b a y i m e r e k a l a h i r t i d a k s e s e h a t b a y i - b a y i y a n g l a i n . O l e h k e r a n a i n i s a y a s a n g a t c e n d e r u n g d a n b e r a s a b e r t a n g g u n g j a w a b u n t o k m e n o l o n g s emua i b u - i b u h a m i l d i s i n i u n t u k m e n g a t a s i m a s a l a h k u r a n g d a r a h i n i . T e t a p i , s e b e l u m s a y a membua t a p a - a p a t i n d a k a n s a y a h a r u s m e n g e t a h u i s e b a b - s e b a b m e n g a p a m a s a l a h i n i t i m b u l d e n g a n s e t e p a t m u n g k i n . J a d i u n t u k m e m b o l e h k a n s a y a b e r b u a t d e m i k i a n , s a y a p e r l u b e r t a n y a s o a l a n -s o a l a n y a n g p e n t i n g d a n b e r k a i t a n d e n g a n m a s a l a h k u r a n g d a r a h i n i . S a y a i n g i n p u a n m e m b e r i t a h u s a y a p e n g a l a m a n p u a n s e n d i r i d a n k e r j a s a m a p u a n i n i a m a t l a h s a y a h a r g a k a n . S a y a a k a n l a k u k a n s o a l a n i n i s e p e r t i t e m u r a m a h d a n s a y a a k a n j u g a g u n a k a n p e r a k a m s u a r a u n t o k m e m b o l e h k a n s a y a menyemak k e m b a l i b u t i r - b u t i r y a n g p u a n b e r i k a n y a n g mana s a y a t i d a k s e m p a t m e n u l i s . Temu ramah i n i a k a n memakan m a s a a n g g a r a n 2 0 - 3 0 m i n i t s a h a j a . 2 0 0 Nama r e s p o n d e n d a n a l a m a t N o m b o r k a d P e n e m u d u g a T a r i k h _ _ T e m p a t A l a m a t Umur B U T I R - B U T I R RESPONDEN N o . C o l u m n R . N . 1 - 3 4- 4 5- 6 7-8 9-9 1 0 - 1 1 2,0.1 2 4 - H R D I E T R E C A L L CARD N O . 2 S E J A R A H MAKANAN 24 J A M D i a t a s m e j a i n i a d a s a y a s e d i a k a n b e b e r a p a j e n i s p e n g u k u r m a k a n a n s e p e r t i s u d u , s e n d u k , m a n g k u k , p i r i n g d a n l a i n - l a i n p e n g u k u r a t a u b e k a s m a k a n a n y a n g b i a s a d i g u n a k a n d i r u m a h . D e n g a n p e r t o l o n g a n a l a t - a l a t i n i s a y a i n g i n s e k i r a n y a p u a n m e n g i n g a t k e m b a l i s emua m a k a n a n t e r m a s u k g a r a m , g u l a , k u e h d a n l a i n - l a i n d a n j u m l a h y a n g d i m a k a n s e m e n j a k p u a n b a n g u n t i d u r s e m a l a m h i n g g a p a g i t a d i . M i s a l - n y a , 2 c a w a n membumbung n a s i p u t i h s e m a s a m a k a n t e n g a h a r i d l l n . T o l o n g a m b i l s e b a n y a k m a s a m u n g k i n u n t u k m e m b e r i s e n a r a i m a k a n a n i n i s u p a y a s a y a d a p a t b u t i r - b u t i r y a n g t e p a t . A d a l a h s a n g a t m u s t a h a k u n t u k s a y a m e n g a n a l i s a d i e t p u a n d e n g a n s e t e p a t m u n g k i n . S o a l a n - s o a l a n p a n d u a n u n t u k k e s - k e s y a n g t e r t e n t u : 1 . R e s p o n d e n y a n g m e n g a k u k u r a n g s i h a t d a n t i d a k l a l u m a k a n a d a k a h l a i n - l a i n l a g i m a k a n a n y a n g p u a n m a k a n s e l a i n d a r i i n i s e m a l a m . S a y a i n g i n t a h u b u t i r - b u t i r i n i w a l a u p u n p u a n t i d a k b e r a p a s i h a t s e m a l a m . 2 . R e s p o n d e n p e r g i p e s t a a t a u k e n d u r i w a l a u p u n s e m a l a m t i d a k m e r u p a k a n h a r i y a n g b i a s a u n t u k p u a n , b o l e h k a h p u a n n y a t a k a n s emua m a k a n a n y a n g p u a n m a k a n d i p e s t a i t u ? 3 . R e s p o n d e n m a k a n t e r l a l u b a n y a k t o l o n g b e r i k a n b u t i r - b u t i r s emua m a k a n a n y a n g d i a m b i l s a m a d a b a n y a k a t a u s e d i k i t . 202 W a k t u M a k a n B a h a n - b a h a n J u m l a h ( g ) T e n g a h h a r i s e m a l a m P e t a n g s e m a l a m M a k a n m a l a m s e m a l a m P a g i t a d i ( s e b e l u m d a t a n g k e k l i n i k ) 2 0 3 FOOD FREQUENCY DATA CARD N O . 3 S E J A R A H K E K E R A P A N PENGAMB I LAN MAKANAN MENGIKUT H A R I / M I N G G U / B U L A N P u a n t e l a h p u n d e n g a n s u k a r e l a m e m b e r i b u t i r - b u t i r b e r k e n a a n d e n g a n s emua b a h a n m a k a n a n y a n g p u a n m a k a n s e m a l a m . S e k a r a n g , s a y a i n g i n m e n a n y a k a n b e r a p a k a l i d a l a m s e h a r i a t a u s e m i n g g u a t a u s e b u l a n p u a n m a k a n m a k a n a n y a n g a k a n s a y a s e n a r a i k a n b e r i k u t : S e n a r a i M a k a n a n S e t i a p H a r i M i n g g u B u l a n B I J I A N N a s i R o t i M e e / m e e h u n J E N I S KACANG T a u h u / t a u g e h e x . K a c a n g t a n a h / k a c a n g h i j a u d l l n . I K A N / T E L U R / D A G I N G I k a n / u d a n g / k e t a m T e l o r A y a m / l e m b u / k a m b i n g / b a b i d l l n . BUAH-BUAHAN e x . L i m a u , p a y a y a , n e n a s d l l n . S A Y U R - S A Y U R A N / H I J A U e x . K a n g k o n g , b a y a m d l l n . SUSU DAN J E N I S MAKANAN MENGANDUNGI SUSU S u s u t e p o n g , s e g a r S u s u p e k a t m a n i s 204 A . D A R J A H KEFAHAMAN PENGGUNAAN P I L B E S I : N o . C o l u m n IRON 1. I n i k a l i k e b e r a p a k a h p u a n d a t a n g k e s i n i s e m e n j a k h a m i l . 1 2 - 1 2 1 . P e r t a m a 2 . K e d u a 3 . L e b i h d a r i d u a 4 . L a i n - l a i n IRON 2 . S a y a i n g i n t a h u s a m a d a p u a n p e r n a h d i b e r i k a n p i l - p i l i n i ( t u n j u k k a n p i l z a t b e s i ) . 1 . Y a ( ) 2 . T i d a k ( ) 3 . T a k i n g a t ( 4 . L a i n - l a i n ( 1 3 - 1 3 •Q . B E L I E F 1 IRON 3 . I RON 4 . IRON 5 . A d a l a g i k a h b a k i n y a ? 1 4 - 1 4 - 1 . A d a ( ) - 2 . S u d a h h a b i s ( ) 8 S k i p ( ) 9 . T a k a d a j a w a p a n ( ) ( A p a k a h s e b a b n y a ? T a h u k a h p u a n u n t u k a p a p i l i n i ? 1 . T a h u ( ) 2 . T i d a k ( ) -8 . S k i p ( ) 9 . T a k a d a j a w a p a n ( ) IRON 8 1 5 - 1 5 1 6 - 1 6 I RON 6 . B o l e h k a n p u a n t e r a n g k a n k e p a d a s a y a u n t u k a p a p i l i n i ? 1 . 2 . 3 . 4 . 5 . 8 . 9 . B a y i s e h a t ( ) I b u s e h a t ( ) S e l e r a m a k a n ( ) K u a t k a n d a r a h ( ) L a i n - l a i n S k i p ( ) T a k a d a j a w a p a n ( ( ) 1 7 - 1 7 N o . C o l u m n IRON 7 . D a r i mana k a h p u a n m e n d a p a t p e n e r a n g a n i n i ? 1 8 - 1 8 1 . D o k t o r ( ) 2 . J u r u r a w a t ( ) 3 . K a w a n ( ) • Q COMPL 1 4 . L a i n - l a i n ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . T a k a d a j a w a p a n ( ) I RON 8 . A p a y a n g m e n y e b a b k a n p u a n t i d a k p a s t i a k a n t u j u a n p i l i n i ? A d a k a h : - 1 9 - 1 9 1 . D o k t o r a t a u j u r u r a w a t t i d a k m e m b e r i p e n e r a n g a n ? ( ) 2 . P e n e r a n g a n t e r l a l u r i n g k a s ( ) 3 . K u r a n g f a h a m ( ) 4 . T a k i n g a t ( ) 5 . L a i n - l a i n ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . T a k awa j a w a p a n . . ( ) B . U J I A N P E N G A M B I L A N P I L ZAT B E S I : COMPL 1 . A d a i b u - i b u p e r c a y a y a n g p i l k e l a b u i n i j i k a d i a m b i l b a i k u n t u k a n a k , a d a p u l a m e n g a t a k a n p i l i n i ' p a n a s ' , j a d i t a k b a i k d i a m b i l . A p a p e n d a p a t p u a n ? 2 0 - 2 0 1 . B a i k d i a m b i l ( 2 . P a n a s ( 3 . A n a k j a d i t e r l a l u b e s a r ( 4 . T a k t a h u ( 5 . I k u t n a s i h a t d o k t o r ( 6 . L a i n - l a i n 8 . S k i p ( 9 . T a k a d a j a w a p a n ( ( ) COMPL . 2 . M e n g a p a p u a n k a t a d e m i k i a n ? 2 1 - 2 1 206 N o . C o l u m n COMPL 3 . B e r k e n a a n d e n g a n w a k t u memakan p i l i n i a d a i b u -i b u y a n g m e m a k a n n y a s e l e p a s m a k a n m a l a m , a d a p u l a s e l e p a s m a k a n p a g i . B i l a s e l a l u n y a p u a n m a k a n p i l i n i ? 2 2 - 2 2 1 . P a g i ( ) 2 . T e n g a h a r i ( ) 3 . M a l a m ( ) 4 . P e t a n g ( ) 5 . L a i n - l a i n ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . T a k a d a j a w a p a n ( ) COMPL 4 . P a g i t a d i s e l e p a s m a k a n p a g i , a d a k a h p u a n m e n g a m b i l p i l k e l a b u i n i ? ( G a n t i k a n d e n g a n m a s a l a i n ) . 2 3 - 2 3 1 . A d a ( ) 2 . T i d a k ( ) 3 . T a k i n g a t ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . T a k a d a j a w a p a n ( ) COMPL 5 . P a d a m i n g g u l e p a s b e r a p a k a l i k a h p u a n m e n g a m b i l p i l i n i ? 2 4 - 2 4 1 . T i a p h a r i 2 . Enam k a l i 3 . L i m a k a l i 4 . E m p a t k a l i 5 . T i g a k a l i 6 . Dua k a l i 7 . T i d a k a m b i l l a n g s u n g 8 . S k i p 9 . T a k a d a j a w a p a n . . . . 1 0 . L a i n - l a i n ( ) COMPL 6 . M e n g a p a k a h p u a n t i d a k m e n g a m b i l p i l - p i l i n i s e t i a p h a r i ? 2 5 - 2 5 2 0 7 i N o . C o l u m n COMPL 7 . K a d a n g - k a d a n g p u a n t e r n a m p a k y a n g n a j i s p u a n b e r t u k a r w a r n a h i t a m / c o k l a t . A d a k a h p u a n t e r -n a m p a k p e r t u k a r a n w a r n a t e r a k h i r s e k a l i p u a n k e t a n d a s ? 2 6 - 2 6 1 . A d a ( ) 2 . T i d a k ( ) 3 . T a k i n g a t ( ) 8 . S k i p . ( ) 9 . T a k a d a j a w a p a n ( ) C . MASALAH K E S I H A T A N YANG B E R K A I T A N DENGAN P E N G A M B I L A N P I L B E S I : PROB 1 . A d a d i a n t a r a i b u - i b u h a m i l d i s i n i , a p a b i l a m e r e k a memakan p i l - p i l b e s i i n i m e r e k a m e n g h a d a p i m a s a l a h k e s i h a t a n . B a g a i m a n a d e n g a n p u a n s e n d i r i ? A d a k a h p u a n m e n g a l a m i a p a - a p a m a s a l a h k e s i h a t a n a p a b i l a memakan p i l - p i l i n i ? 2 7 - 2 7 1 . A d a , s e n a n t i a s a 2 . K a d a n g - k a d a n g . 3 . T i d a k 8 . S k i p 9 . T a k a d a j a w a p a n Q B E L I E F 1 PROB 2 . A p a k a h m a s a l a h y a n g b i a s a p u a n h a d a p i s e m a s a memakan p i l - p i l i n i ? 2 8 - 2 8 1 . S a k i t p e r u t ( ) 2 . S e m b e l i t ( ) 3 . B e r a k c a i r ( ) 4 . L a i n - l a i n ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . T a k a d a j a w a p a n ( ) PROB 3 . A p a b i a s a n y a p u a n b u a t j i k a I n i b e r l a k u ? 1 . B e r h e n t i m e n g a m b i l p i l 2 . T e r u s k a n m e n g a m b i l p i l 3 . K a d a n g - k a d a n g s a h a j a 4 . B e r i t a h u j u r u r a w a t / d o k t o r 5 . L u p a k a n s a h a j a p i l i n i 6 . L a i n - l a i n 8 . S k i p 9 . T a k a d a j a w a p a n 2 9 - 2 9 208 2< N o . c o l u m n PROB 4 . S e l e p a s membua t t i n d a k a n i n i a d a k a h p u a n t e r u s k a n memakan p i l - p i l t e r s e b u t ? 3 0 - 3 0 1 . A d a ( ) 2 . T i d a k ( ) 3 . L a i n - l a i n ( ) 8 . S k i p . . ( ) 9 . T a k a d a j a w a p a n ( ) D . K E P E R C A Y A A N D I S E G I MAKANAN: B E L I E F 1 . A d a d i d a p a t i i b u - i b u h a m i l p e r c a y a n a s i s e j u k j i k a d i m a k a n a n a k a k a n j a d i b e s a r ; a d a p u l a t a k m a k a n p i s a n g k e m b a r t a k u t a n a k k e m b a r . B a g a i m a n a k a h d e n g a n p u a n s e n d i r i . A d a k a h a p a - a p a m a k a n a n y a n g p u a n t a k m a k a n s e m a s a h a m i l : 3 1 - 3 1 1 . A d a ( ) 2 . T i d a k ( ) — • Q P A R I T Y 1 3 . L a i n - l a i n ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . T i d a k a d a j a w a p a n ( ) B E L I E F 2 . A p a j e n i s m a k a n a n , i n i ( b e r i d u a c o n t o h ) ? 3 2 - 3 2 B E L I E F 3 . A d a k a h p u a n p a n t a n g k a n m a k a n a n i n i s e m a s a t i d a k h a m i l ? 3 3 - 3 3 1 . A d a 2 . T i d a k 3 . K a d a n g - k a d a n g . 8 . S k i p 9 . T a k a d a j a w a p a n B E L I E F 4 . A p a s e b a b p u a n t a k m a k a n m a k a n a n i n i ? 8 5 - 8 6 E . P A R I T I ( B I L A N G A N A N A K ) : P A R I T Y 1 . S e k a r a n g , s a y a h e n d a k m e n e n y a k a n p u a n b e r k e n a a n d e n g a n d i r i p u a n s e n d i r i . S a y a i n g i n m u l a k a n s o a l a n i n i d e n g a n t a h u n p u a n b e r k a h w i n . P a d a t a h u n b i l a k a h p u a n b e r k a h w i n ? 3 4 - 4 5 P A R I T Y 2 . B e r a p a k a h umu r p u a n k e t i k a i t u ? 3 6 - 3 7 209 PARITY 3. PARITY 4. No. column Berapa k a l i k a h puan hamil semenjak perkahwinan i n i ? 38-38 39-39 Adakah berlaku keguguran semasa puan hamil yang lepas-lepas? PARITY 5. Berapa bulankah kandungan puan sekarangi 40-41 F. INFESTASI PARASIT: Sekarang saya i n g i n juga menanyakan b u t i r - b u t i r yang penting berkenaan d i r i puan dan keluarga puan. PARAS 1-4. Dimanakah puan dan keluarga puan mendapat a i r untok tujuan i n i . PARAS 6. PARAS 7. 42-45 Sumber Minuman Memasak Mandi Membasuh A i r paip P e r i g i ( s e n d i r i ) P e r i g i (berkongsi) A i r sungai A i r hujan A i r kolam L a i n - l a i n (nyatakan) PARAS 5. Adakah pernah keputusan a i r ? 1. Ada, senantiasa , ( 2. Kadang-kadang ( 3. Tidak pernah ( 4. L a i n - l a i n h a l 8. 46-46 ) ) ) > Q PARAS 9 ( ) Skip 9. Tidak ada jawapan Apa yang puan lakukan untuk menghadapi masalah i n i ? 47-47 Berkenaan dengan a i r minuman adakah puan s e l a l u masakkan a i r dahulu, kadang-kadang sahaja, merebusnya atau jarang-jarang k a l i ? 1. S e l a l u ( ) 2. Kadang-kadang ( ) 3. Jarang k a l i ( ) 4. L a i n - l a i n ( ) 48-48 8. Skip ( ) 9. Tidak ada jawapan ( ) 210 PARAS 8 . A p a s e b a b p u a n l a k u k a n i n i ? N o . C o l u m n 4 9 - 4 9 PARAS 9 . A d a k a h p u a n m e m p u n y a i t a n d a s d i d a l a m r u m a h a t a u 5 0 - 5 0 d i l u a r r u m a h ? 1 . D i d a l a m r u m a h ( ) 2 . D i l u a r r u m a h ( ) 3 . L a i n - l a i n ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . T a k a d a j a w a p a n ( ) PARAS 1 0 . A p a k a h j e n i s t a n d a s y a n g p u a n g u n a k a n d i r u m a h p u a n ? 5 1 - 5 1 1 . T a n d a s c u r a h ( ) 2 . T a n d a s pam • ( ) 3 . T a n d a s l u b a n g ( p i t ) ( ) 4 . S u n g a i ( o v e r h a n g ) ( ) 4 . L a i n - l a i n ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . T i d a k a d a j a w a p a n ( ) PARAS 1 1 . A p a k a h s emua a h l i k e l u a r g a p u a n y a n g m e n g g u n a k a n t a n d a s i n i a t a u a d a y a n g t i d a k m e n g g u n a k a n n y a ? 5 2 - 5 2 PARAS 1 2 . J i k a l a u a d a y a n g t i d a k m e n g g u n a k a n n y a , s i a p a k a h d a n k e n a p a ? 5 3 - 5 3 G . S E J A R A H P E N Y A K I T : D I S E A S E 1 . A d a k a h p u a n I n g a t s a m a d a p u a n m e n d a p a t demam k u r a - 5 4 - 5 4 k u r a a t a u m a l a r i a ? 1 . Y a ( ) 2 . T i d a k ( ) — • Q D I S E A S E 3 3 . L a i n - l a i n ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . T i d a k a d a j a w a p a n ( ) D I S E A S E 2 . A d a k a h p u a n i n g a t b i l a a g a k n y a p u a n m e n g h i d a p i demam i n i ? 5 5 - 5 6 2 1 1 N o . C o l u m n D I S E A S E 3 . A d a k a h p e r n a h p u a n s a k i t a t a u m e m p u n y a i m a s a l a h l a i n ? T o l o n g t e r a n g k a n ? 5 7 - 5 7 1 . A d a ( ) 2 . T i d a k ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . T i d a k a d a j a w a p a n ( ) H . STATUS EKONOMI KELUARGA RESPONDEN: SES 1 . A k h i r s e k a l i s a y a i n g i n t a h u s i a p a k a h y a n g t i n g g a l d i r u m a h p u a n , u m u r , k e r j a d a n t a r a f p e n g a j i a n m e r e k a . S a y a i n g i n m u l a k a n d e n g a n d i r i p u a n s e n d i r i . 5 8 - 7 0 P e n g h u n i Umur P e k e r j a a n P e l a j a r a n t e r t i n g g i R e s p o n d e n S u a m i A n a k - a n a k 1 2 3 4 5 6 L a i n - l a i n 1 2 SES 1 0 . A d a k a h r u m a h y a n g p u a n d u d u k i s e k a r a n g i n i r u m a h s e n d i r i a t a u r u m a h s e w a ? K a l a u p u a n m e n y e w a n y a , b e r a p a k a h s e b u l a n ? 7 1 - 7 4 1 . Rumah s e n d i r i ( ) 2 . M e n y e w a ( ) SES 11 M$ b i n . 3 . L a i n - l a i n , n y a t a k a n ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . T a k a d a j a w a p a n ( ) SES 1 2 . A d a k a h p u a n m e m p u n y a i t a n a h s e n d i r i ? 7 5 - 7 8 B e r a p a k a h l u a s t a n a h p u a n i n i ? 1 . A d a ( ) SES 13 e k a r / r e l o n g d l l n . 2 . T i d a k ( ) 3 . L a i n - l a i n , n y a t a k a n ( ) 8 . S k i p ( ) 9 . T a k a d a j a w a p a n ( ) 212 N o . C o l u m n SES 1 4 . A d a k a h p u a n menanam a p a - a p a t u m b u h a n d e n g a n t a n a h i n i ? A p a k a h j e n i s t u m b u h a n y a n g p u a n t a n a m ? 7 9 - 8 0 1 . Y a ( ) SES 15 n a m a k a n t a n a m a n 2 . T i d a k ( ) 3 . L a i n - l a i n ( 8 . S k i p ( ) 9 . T a k a d a j a w a p a n ( ) SES 1 6 . B e r k e n a a n d e n g a n m a k a n a n , a d a o r a n g y a n g k e k e d a i d a n k e p a s a r s e t i a p h a r i , s e r t a a d a p u l a y a n g k e k e d a i s e l a n g s e h a r i a t a u s e m i n g g u . B a g a i m a n a k a h d e n g a n p u a n s e n d i r i , b e r a p a k a l i k a h d i d a l a m s e m i n g g u p u a n a t a u s u a m i p u a n k e k e d a i m e m b e l i m a k a n a n ? 8 1 - 8 1 1 . T i a p h a r i 2 . S e l a n g s e h a r i . 3 . L i m a k a l i 4 . E m p a t k a l i . . . . 5 . T i g a k a l i 6 . Dua k a l i 7 . S e k a l i 8 . S k i p 9 . T a k a d a j a w a p a n SES 1 7 . K a l i y a n g a k h i r s e k a l i p u a n k e k e d a i b e r a p a b a n y a k p u a n b e l a n j a d a n a p a k a h y a n g p u a n b e l i . T o l o n g s e n a r a i k a n b a r a n g - b a r a n g i n i d a n b e r i t a h u j u g a h a r g a n y a ? 8 2 - 8 4 B a h a n B a s a h A n g g a r a n H a r g a $ B a h a n K e r i n g J u m l a h : / b u l a n T e r i m a k a s i h d i a t a s k e r j a s a m a p u a n . H i n g g a b e r j u m p a l a g i , s a y a u c a p k a n s e l a m a t m e n d a p a t c a h a y a m a t a . 213 A P P E N D I X G P r o b l e m s i n c u r r e d w h i l e c o l l e c t i n g t h e d a t a a n d s u g g e s t i o n s f o r r e m e d i a l m e a s u r e s T h e f i r s t d a y o f d a t a c o l l e c t i o n s h o u l d b e k e p t s i m p l e a n d o n l y a s m a l l n u m b e r s h o u l d b e s a m p l e d . I n o u r e x p e r i e n c e , t h e o r i g i n a l p l a n o f u s i n g t h e h e a l t h c e n t e r a s a n i n t e r v i e w i n g p l a c e , a n a l y s i s o f h e m o -g l o b i n , p a c k e d c e l l v o l u m e ( P C V ) a n d s m e a r s f o r a n a v e r a g e o f 35 p a t i e n t s i n o n e m o r n i n g f a i l e d . T h i s wa s b e c a u s e o f o v e r c r o w d i n g w i t h p a t i e n t s a n d s t a f f . I n o r d e r f o r u s n o t t o d i s r u p t t h e r o u t i n e p r o c e d u r e s d o n e a t t h e c e n t e r , we h a d t o w a i t u n t i l t h e c e n t e r was l e s s b u s y t o r u n a l l t h e a n a l y s e s o n t h e f i r s t d a y o f d a t a c o l l e c t i o n . To o v e r c o m e t h e s e p r o b l e m s , t h e b l o o d , o n c e d r a w n i n t o t h e b o t t l e s w e r e p u t i n p o r t a b l e f r e e z e r s a n d b r o u g h t t o t h e m a i n l a b o r a t o r y a t t h e U n i v e r s i t y i m m e d i a t e l y f o r a n a l y s e s . The c o u l t e r - c o u n t e r a t t h e p a t h o l o g y d e p a r t m e n t b r o k e down o n t h e d a y t h e l a r g e s t s a m p l e n u m b e r w e r e b r o u g h t i n . T h e r e f o r e , n o c o u n t s w e r e d o n e o n t h a t d a y . No f o l l o w u p p r o c e d u r e s w e r e a v a i l a b l e , t h u s some a n a l y s e s w e r e n o t d o n e . E v e n t h o u g h t h e h e m o g l o b i n a n d t h e PCV w e r e d o n e m a n u a l l y , t h e c o u n t s h a d t o be d o n e e l e c t r o n i c a l l y . T h e r e f o r e , p r e c a u t i o n s s h o u l d h a v e b e e n t a k e n b e f o r e h a n d e s p e c i a l l y w h e n t h e r e s e a r c h e r wa s i n t h e f i e l d a n d c o u l d n o t b e c o n t a c t e d . A b o u t 1 0 - 2 0 p e r c e n t o f t h e c a s e s s t u d i e d d i d n o t h a v e t h e i r m e d i c a l r e c o r d s i n t h e t h r e e s u b s e q u e n t c e n t e r s . T h e y w e r e e i t h e r a t t h e s u b s i d i a r y c e n t e r s o r m i d w i f e c l i n i c s . A f e w w e r e t a k e n home a c c i d e n -t a l l y b y t h e m o t h e r s . T h i s m e a n t e x t r a e f f o r t a n d t i m e wa s n e e d e d f o r 214 t h e s t u d y . H o w e v e r , i t g a v e u s t h e o p p o r t u n i t y o f v i s i t i n g t h e homes o f t h e s e m o t h e r s a n d o b s e r v i n g t h e i r l i v i n g c o n d i t i o n s . 4 . P o o r t u r n - u p o f m o t h e r s a t o n e h e a l t h c e n t e r r e s u l t e d i n e x p a n d i n g t h e r e s e a r c h a r e a t o a n o t h e r s u b - d i s t r i c t . T h i s r e q u i r e d e x t r a m a n p o w e r a n d t i m e . 5 . T h e f a c t o r s t h a t h a d t o b e c o n s i d e r e d f o r c h o o s i n g t h e h e a l t h c e n t e r s i n c l u d e d t h e d a y s t h a t t h e y h a d a n t e n a t a l c a r e , t h e d a y s t h a t t h e m a i n l a b o r a t o r y was n o t b u s y , a n d t h e d a y s t h a t t h e i n t e r v i e w e r s a n d t e c h -n i c i a n s w e r e n o t t o o b u s y . S i n c e a l o t o f t r a v e l l i n g wa s r e q u i r e d f o r t h e p e o p l e i n v o l v e d i n t h e d a t a c o l e c t i o n , t w o t o t h r e e s a m p l i n g d a y s a w e e k w a s r e c o m m e n d e d . 6 . T h e p e r c e n t a g e o f s t o o l r e t u r n s wa s v e r y l o w e s p e c i a l l y f o r t h o s e m o t h e r s who l i v e d v e r y f a r a w a y . O f t h o s e who r e t u r n e d t h e s t o o l s a m p l e s , m o s t l i v e d c l o s e t o t h e c l i n i c s . T h e y w e r e p r o b a b l y b e t t e r i n h e a l t h a s c o m p a r e d t o t h e o t h e r m o t h e r s . I n t h i s s t u d y , we w e r e f o r t u n a t e t o h a v e a r e c e n t r e p o r t o n t h e p a r a s i t e i n f e s t a t i o n f o r t h e c o m m u n i t y d o n e i n a s t u d y b y m e d i c a l s t u d e n t s f r o m t h e N a t i o n a l U n i v e r s i t y o f M a l a y s i a . 7. I t i s t o be e x p e c t e d t h a t n o m a t t e r h ow w e l l t h e p l a n n i n g a n d p r e p a r a -t i o n s a r e made p r i o r t o t h e d a t a c o l l e c t i o n , s o m e t h i n g w o u l d go w r o n g . F o r e x a m p l e , some b l o o d s a m p l e s c l o t t e d s i n c e t h e y w e r e n o t m i x e d u p i m m e d i a t e l y a f t e r d e l i v e r y i n t o t h e EDTA b o t t l e s . A n o t h e r e x a m p l e wa s t h a t some m o t h e r s h a d n o t t a k e n b r e a k f a s t b e f o r e c o m i n g t o t h e c e n t e r a n d some w e r e n o t f e e l i n g w e l l , s o t h e y w e r e o m i t t e d f r o m t h e s t u d y . I n o r d e r n o t t o h a v e m o t h e r s f a i n t i n g i n t h e c l i n i c a n d a l s o a s a f o r m o f a p p r e c i a t i o n , e a c h o n e wa s g i v e n a b o x o f s t r a w b e r r y f l a v o u r e d m i l k d r i n k a f t e r b l o o d s a m p l i n g . 215 8. V e r y p o o r t u r n - u p s o f m o t h e r s t o t h e h e a l t h c e n t e r s c o u l d be e x p e c t e d o n r a i n y d a y s , a n d d u r i n g c e l e b r a t i o n s . A t t h e t i m e o f t h e s t u d y , i t was ' D e e p a v a l i ' ( I n d i a n r e l i g i o u s h o l i d a y ) a n d t h e I n d i a n m o t h e r s w e r e b u s y d e c o r a t i n g t h e i r h o u s e s a n d b a k i n g c o o k i e s . A t t h e e n d o f t h e m o n t h , w h e n i t was p a y d a y , m o t h e r s w e n t o n s h o p p i n g s p r e e s . T h o s e w e r e a l s o p o o r d a t a c o l l e c t i o n d a y s . 9. I n c e n t i v e p a y m e n t s i n f o r m s o f c a s h a n d a l s o p a i d l u n c h e s w e r e v e r y g o o d i n c e n t i v e s f o r t h e j u n i o r o f f i c e r s who w e r e i n v o l v e d i n t h e s t u d y . H o w e v e r , r e c o g n i t i o n o r a c k n o w l e d g e m e n t t o g e t h e r w i t h c o n s u l -t a t i o n a d v i c e w e r e m o r e a p p r o p r i a t e f r o m t h e s e n i o r s t a f f a n d o f f i -c i a l s b o t h i n t h e s t u d y a r e a a n d a t t h e m a i n l a b o r a t o r y . D i p l o m a c y a n d t a c t w e r e i m p o r t a n t w h e n a s k i n g f o r h e l p a n d s e r v i c e s f r o m e v e r y -o n e i n v o l v e d . H a v i n g a l l t h e a p p r o p r i a t e d o c u m e n t s a n d l e t t e r s w i t h a p p o i n t m e n t s w e r e d eemed v e r y n e c e s s a r y i n a p p l y i n g f o r a n y f o r m a l s e r v i c e s f r o m t h e a d m i n i s t r a t i o n . 1 0 . A d e l a y i n t h e a r r i v a l o f t h e s e r u m f e r r i t i n - k i t s w h i c h h a d t o b e i m p o r t e d f r o m t h e U n i t e d S t a t e s c a u s e d a r e a r r a n g e m e n t o f s c h e d u l e s a n d p r o g r a m m e s . 1 1 . A g o o d r a p p o r t w i t h t h e s t a f f i n t h e s t u d y c e n t e r s was e s s e n t i a l t o m a i n t a i n a t w o way r e l a t i o n s h i p . A d v i c e f r o m t h e m was e s s e n t i a l w i t h r e g a r d t o v a r i o u s i n f o r m a t i o n e v e n b e f o r e c o n d u c t i n g t h e s t u d y . H o w -e v e r , o n e s h o u l d n o t e x p e c t e v e r y o n e e l s e t o be a s e n t h u s i a s t i c a s h e / s h e i s i n h i s o r h e r s t u d y . 216 • / A P P E N D I X H  C o d e B o o k ' T h i s c o d e b o o k c o n t a i n s a l l t h e c o d e d v a r i a b l e s f i l e d u n d e r s i x c a r d s a n d s t o r e d i n o n e f i l e c a l l e d D a t a s t u d y . CONTENTS OF DATA STUDY C a r d N o . F i l e n a m e s P a g e 1 QUEST 83 2 0 5 2 FOOD T A B L E 2 1 9 D I E T A R Y RECORD 2 2 0 3 FOOD F R E Q , 83 222 4 MEDRECORD 83 2 2 3 5 BLOODS 83 2 2 6 6 B L 0 0 D S - 2 83 2 27 217 F I L E NAME: QUEST 83 CARD N o . 1 V a r i a b l e D e s c r i p t i o n o f v a r i a b l e C o d e n u m b e r C o l u m n s I . D . C a r d N o . I n t e r v i e w D a t e P l a c e A g e I d e n t i f i c a t i o n o f r e s p o n d e n t Q u e s t i o n n a i r e : S o c i a l & N u t r i t i o n Names o f i n t e r v i e w e r s No r e s p o n s e D a t e s o f i n t e r v i e w s No r e s p o n s e P l a c e o f i n t e r v i e w s No r e s p o n s e A g e o f r e s p o n d e n t s No r e s p o n s e 0 0 1 - 3 5 0 1 - 3 1 4 - 4 0 1 - 1 0 5 - 6 99 0 1 - 1 5 7 - 8 99 1 -3 9 - 9 9 e x 22 f o r 22 y r s 1 0 - 1 1 99 IRON A . DEGREE OF UNDERSTANDING IRON 1 A t t e n d a n c e t o h e a l t h c e n t e r One t i m e Two t i m e s M o r e t h a n t w o O t h e r s No r e s p o n s e 1 -4 1 2 3 4 9 1 2 - 1 2 IRON 2 W h e t h e r i r o n t a b l e t s w e r e g i v e n ? Y e s No C a n n o t r e m e m b e r O t h e r s S k i p No r e s p o n s e 1-4 1 2 3 4 8 9 1 3 - 1 3 IRON 3 W h e t h e r a n y t a b l e t s l e f t . Y e s F i n i s h e d S k i p No r e s p o n s e 1 2 8 9 1 4 - 1 4 218 V a r i a b l e D e s c r i p t i o n o f v a r i a b l e C o d e n u m b e r C o l u m n s IRON 4 Why d o n ' t y o u h a v e a n y t a b l e t s ? 1 5 - 1 5 H a v e n o t b e e n g i v e n a n y 1 O u t o f s t o c k 2 H a v e n o t come t o c l i n i c 3 J u s t r e c e n t l y f i n i s h e d 4 Now c o m i n g t o g e t some 5 D i d n o t w a n t a n y 6 S k i p 8 No r e s p o n s e 9 I RON 5 Do y o u k n o w w h a t t h e s e t a b l e t s a r e f o r ? 1 6 - 1 6 Y e s 1 No 2 S k i p 8 No r e s p o n s e 9 IRON 6 C a n y o u e x p l a i n w h a t t h e y a r e f o r ? 1 7 - 1 7 H e a l t h y b a b y 1 H e a l t h y m o t h e r 2 I n c r e a s e a p p e t i t e 3 I m p r o v e b l o o d 4 V i t a m i n 5 B i g b a b y 6 S k i p 8 No r e s p o n s e 9 IRON 7 W h e r e d i d y o u g e t t h i s i n f o r m a t i o n ? 1 8 - 1 8 D o c t o r 1 N u r s e 2 F r i e n d s 3 Own o p i n i o n 4 S i b l i n g s 5 M o t h e r 6 S k i p 8 No r e s p o n s e 9 219 V a r i a b l e D e s c r i p t i o n o f v a r i a b l e C o d e n u m b e r C o l u m n s IRON 8 Why a r e y o u n o t c l e a r a b o u t t a b l e t s ? 1 9 - 1 9 D o c t o r o r n u r s e d i d n o t e x p l a i n E x p l a n a t i o n was t o o b r i e f D i d n o t u n d e r s t a n d C a n n o t r e m e m b e r D i d n o t l i k e t h e t a b l e t s D i d n o t a s k S k i p No r e s p o n s e 1 2 3 4 5 6 8 9 COMPL IANCE B. COMPL 1 COMPL IANCE WITH IRON T A B L E T S O p i n i o n o n i r o n t a b l e t s Good t o t a k e t h e m ' H e a t y ' B a b y w i l l b e t o o b i g D o n t ' k n o w F o l l o w d o c t o r ' s o r d e r s R e f u s e t o t a k e t h e m M e d i c a l p r o b l e m s S k i p No r e s p o n s e 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 0 - 2 0 COMPL 2 Why d o y o u s a y s o ? I a l w a y s s w e a t ? No p r o b l e m s - g o o d D o c t o r / n u r s e s a y t h e y a r e g o o d L a z y / r e l u c t a n t t o t a k e H a s n e v e r t a k e n m e d i c i n e C o n s t i p a t e / v o m i t / w e a k Good f o r m o t h e r a n d b a b y S k i p No r e s p o n s e 2 1 - 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 COMPL 3 When do y o u t a k e t h e t a b l e t s ? O n c e / d a y T w i c e / d a y T h r i c e / d a y D i d n o t t a k e S k i p No r e s p o n s e 2 2 - 2 2 1 2 3 4 8 9 220 Variable Description of variable Code number Columns COMPL 4 The most recent time, did you take the tablet? 23-23 Yes 1 No 2 ) 2 Cannot remember 3 ) Skip 8 No response 9 COMPL 5 Last week, how often did you taken them 24-24 Everyday 1 Six times 2 Five times 3 Four times 4 Three times 5 Two times 6 Did not take 7 Skip 8 No response 9 COMPL 6 Why didn't you take them everyday? 25-25 Scared that baby w i l l be too big 1 Lazy/on purpose/forgot 2 Vomit/headache/heaty 3 Stock was finished 4 Not suitable for me 5 Doctor says I am healthy 6 Force of habit 7 Skip 8 No response 9 COMPL 7 Did you notice stool color? 26-26 Yes 1 No 2 Cannot remember 3 Did not see 4 Skip 8 No response 9 221 V a r i a b l e D e s c r i p t i o n o f v a r i a b l e C o d e n u m b e r PROBLEMS D . H E A L T H PROBLEMS R E L A T E D TO T A K I N G IRON T A B L E T S PROB 1 Do y o u h a v e a n y p r o b l e m s when t a k i n g t h e s e t a b l e t s ? Y e s , a l w a y s 1 Y e s , s o m e t i m e s 2 N o , n e v e r 3 S k i p 8 No r e s p o n s e 9 PROB 2 W h a t i s t h e m o s t f r e q u e n t c o m p l a i n t ? S t o m a c h a c h e 1 C o n s t i p a t i o n 2 D i a r r h o e a 3 W e a k / n a u s e a 4 P a i n s i n w a i s t / l e g s 5 H e a d a c h e 6 S k i p 8 No r e s p o n s e 9 PROB 3 Wha t d i d y o u do w h e n y o u h a v e t h i s p r o b l e m ? S t o p t a k i n g t h e t a b l e t s 1 C o n t i n u e t a k i n g t h e m 2 T a k e t h e m , s o m e t i m e s 3 T e l l n u r s e a b o u t i t 4 F o r g e t a b o u t t h e m 5 I g n o r e t h e p r o b l e m b u t c o n t i n u e 6 S k i p 8 No r e s p o n s e 9 PROB 4 D i d y o u c o n t i n u e t a k i n g t h e t a b l e t s a f t e r d o i n g t h i s ? Y e s 1 No 2 S k i p 8 No r e s p o n s e 9 C o l u m n s 2 7 - 2 7 2 8 - 2 8 2 9 - 2 9 3 0 - 3 0 222 21 V a r i a b l e D e s c r i p t i o n o f v a r i a b l e C o d e n u m b e r C o l u m n s B E L I E F S C . FOOD B E L I E F S B E L I E F 1 A r e t h e r e a n y f o o d s t h a t y o u a v o i d w h e n p r e g n a n t ? 3 1 - 3 1 Y e s No S k i p No r e s p o n s e 1 2 8 9 B E L I E F 2 Wha t a r e t h e s e f o o d s , name t w o . 3 2 - 3 2 ' T w i n ' f r u i t s ( e . g . b a n a n a s ) M u t t o n , m i l k S e a f o o d s ( f i s h , c o c k l e s , s h r i m p s a n d e g g s ) C o l d o r o v e r n i g h t r i c e / b r e a d c r u m b s P i n e a p p l e , v i n e g a r , g i n g e r Swamp c a b b a g e , e g g p l a n t , c h i l l y F e r m e n t e d r i c e S k i p No r e s p o n s e 1 2 3 4 5 6 7 8 9 B E L I E F 3 Do y o u a v o i d t h e s e f o o d s w h e n n o t p r e g n a n t ? 3 3 - 3 3 Y e s No Y e s , s o m e t i m e s S k i p No r e s p o n s e 1 2 3 8 9 B E L I E F 4 Why a r e y o u a v o i d i n g t h e s e f o o d s ? 8 5 - 8 6 D o n ' t k n o w P l a i n s c a r e d W i l l v o m i t H a t e t h e f o o d T w i n b i r t h H e m o r r h a g e W i n d p r o b l e m s ' H e a t y ' Weak b a b y P o i s o n o u s 0 1 02 0 3 04 0 5 06 07 10 11 12 223 V a r i a b l e D e s c r i p t i o n o f v a r i a b l e C o d e n u m b e r C o l u a m s B E L I E F 4 ( c o n t ' d ) B a b y w i l l h a v e ' f i t s ' D a n g e r o u s f o r b a b y B a b y ' s h e a d / b o d y w i l l b e b i g J u s t s i m p l y d o n ' t t a k e R e t a i n e d p l a c e n t a B a b y w i l l h a v e l o c k j a w s S k i p No r e s p o n s e 14 15 13 16 17 18 8 9 P A R I T Y E . P A R I T Y P A R I T Y 1 When d i d y o u g e t m a r r i e d ? No r e s p o n s e E x . 82 f o r 1 982 3 4 - 4 5 99 P A R I T Y 2 How o l d w e r e y o u t h e n ? No r e s p o n s e E x . 21 f o r 2 1 y r s . 3 6 - 3 7 99 P A R I T Y 3 Wha t n u m b e r p r e g n a n c y i s t h i s ? E x . 3 f o r 3 r d No r e s p o n s e 9 38-38 P A R I T Y 4 Was t h e r e a n y m i s c a r r i a g e ? S k i p No r e s p o n s e E x . 1 f o r 1 8 9 39-39 P A R I T Y 5 How many m o n t h s p r e g n a n t a r e y o u ? 4 0 - 4 1 1 -7 m o n t h s 8 m o n t h s 9 m o n t h s 10 m o n t h s S k i p No r e s p o n s e 1 -7 10 11 12 8 99 V a r i a b l e D e s c r i p t i o n o f v a r i a b l e C o d e n u m b e r C o l u m n s P A R A S I T E F . WORMS AND M A L A R I A PARAS 1 W h e r e d o y o u g e t w a t e r f o r d r i n k i n g ? 4 2 - 4 2 PARAS 2 W h e r e d o y o u g e t H2O f o r c o o k i n g ? 4 3 - 4 3 PARAS 3 W h e r e do y o u g e t w a t e r f o r b a t h i n g ? 4 4 - 4 4 PARAS 4 W h e r e d o y o u g e t w a t e r f o r w a s h i n g ? 4 5 - 4 5 T h e r e s p o n s e s f o r 1 -4 a r e : P i p e d w a t e r 1 Own w e l l 2 S h a r e d w e l l 3 R i v e r w a t e r 4 R a i n w a t e r 5 P o n d / l a k e 6 S t a n d p i p e 7 S k i p 8 No r e s p o n s e 9 PARAS 5 D i d y o u e x p e r i e n c e a n y w a t e r s h o r t a g e ? 4 6 - 4 6 Y e s 1 S o m e t i m e s 2 N e v e r 3 O t h e r s 4 S k i p 8 No r e s p o n s e 9 PARAS 6 Wha t d i d y o u do t o o v e r c o m e t h i s p r o b l e m ? 4 7 - 4 7 S t o r e w a t e r i n c o n t a i n e r s / t a n k s e t c . 1 U s e r a i n w a t e r 2 I r r i g a t i o n c a n a l s 3 S t a n d p i p e s 4 N e i g h b o u r ' s w a t e r 5 W e l l / p o n d w a t e r 6 E s t a t e w a t e r s u p p l y 7 S k i p 8 No r e s p o n s e 9 225 V a r i a b l e D e s c r i p t i o n o f v a r i a b l e C o d e n u m b e r C o l u m n s PARAS 7 Do y o u a l w a y s b o i l y o u r d r i n k i n g w a t e r ? 4 8 - 4 8 A l w a y s S o m e t i m e s R a r e l y N e v e r S k i p No r e s p o n s e 1 2 3 4 8 9 PARAS 8 Why d o y o u b o i l t h e w a t e r ? 4 9 - 4 9 G e r m s To g e t r i d o f d i s e a s e S t o m a c h a c h e , w i n d F o r c e o f h a b i t No i n f o r m a t i o n o n h e a l t h F o r f a m i l y ' s h e a l t h To g e t r i d o f s m e l l S k i p No r e s p o n s e ' 1 2 3 4 5 6 7 8 9 PARAS 9 I s y o u r l a t r i n e i n s i d e / o u t s i d e I n s i d e h o u s e O u t s i d e h o u s e No p r o p e r t o i l e t Go t o n e a r b y b u s h e s On p a d d y b u n d s S k i p No r e s p o n s e 5 0 - 5 0 1 2 3 4 5 8 9 PARAS 10 Wha t k i n d o f l a t r i n e i s t h i s ? 5 1 - 5 1 P o u r f l u s h Pump • P i t ' R i v e r ( o v e r h a n g ) D a i l y d i s p o s a l No p r o p e r t o i l e t D r a i n s / d i t c h S k i p No r e s p o n s e 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 2 6 2 V a r i a b l e D e s c r i p t i o n o f v a r i a b l e C o d e n u m b e r C o l u m n s PARAS 11 I s t h e r e a n y b o d y i n f a m i l y t h a t d o e s n o t u s e t o i l e t ? 5 2 - 5 2 Y e s No S k i p No r e s p o n s e 1 2 8 9 PARAS 12 Who i s t h i s ? 5 3 - 5 3 C h i l d 0 - 3 y r s C h i l d 4 - 1 2 y r s S k i p No r e s p o n s e 1 2 8 9 D I S E A S E G . H I S T O R Y OF D I S E A S E S D I S E A S E 1 D i d y o u e v e r e x p e r i e n c e m a l a r i a ? Y e s No O t h e r s S k i p No r e s p o n s e 5 4 - 5 4 1 2 3 8 9 D I S E A S E 2 When wa s t h i s ? E x . 5 8 f o r 1 9 5 9 5 5 - 5 6 S k i p No r e s p o n s e 08 99 D I S E A S E 3 Do y o u h a v e o t h e r m e d i c a l p r o b l e m s ? Y e s 1 No 2 S k i p 8 No r e s p o n s e 9 5 7 - 5 7 2 2 7 V a r i a b l e D e s c r i p t i o n o f v a r i a b l e C o d e n u m b e r C o l u m n s SES H . SOC IO -ECONOMIC STATUS SES 1 O c c u p a t i o n o f r e s p o n d e n t s 5 8 - 5 8 H o u s e w i f e T e a c h e r Own w o r k / v i l l a g e F a r m e r L a b o r e r R u b b e r t a p p e r B u s i n e s s S k i p No r e s p o n s e 1 2 3 4 5 6 7 8 9 SES 2 R e s p o n d e n t ' s h i g h e s t l e v e l o f e d u c a t i o n . 5 9 - 6 0 G r a d e 1 -6 L o w e r s e c o n d a r y ( F o r m s 1 - 3 ) H i g h e r s e c o n d a r y ( F o r m s 4 - 6 ) C o l l e g e U n i v e r s i t y S k i p No r e s p o n s e 1 -6 7 , 1 0 , 1 1 1 2 - 1 4 15 19 8 9 SES 3 H u s b a n d ' s a g e No r e s p o n s e E x . 42 f o r 4 2 y r s 99 6 1 - 6 2 SES 4 H u s b a n d ' s o c c u p a t i o n 6 3 - 6 3 F i s h e r m a n P o l i c e / a r m y / f i r e m a n C o n t r a c t / b u s i n e s s T e a c h e r D r i v e r L a b o r e r Own b u s i n e s s / f a r m w o r k S k i p No r e s p o n s e 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 2 8 V a r i a b l e D e s c r i p t i o n o f v a r i a b l e C o d e n u m b e r C o l u m n s SES 5 H u s b a n d ' s h i g h e s t l e v e l o f e d u c a t i o n 6 4 - 6 5 G r a d e 1 -6 L o w e r s e c o n d a r y ( F o r m s 1 - 3 ) H i g h e r s e c o n d a r y ( F o r m s 4 - 6 ) C o l l e g e U n i v e r s i t y S k i p No r e s p o n s e 1 -6 7 , 1 0 , 1 1 1 2 - 1 4 15 19 8 9 9 SES 6 Numbe r o f p e o p l e s t a y i n g i n h o u s e ? 6 6 - 6 7 < 7 S k i p No r e s p o n s e > 7 No r e s p o n s e 0 0 - 0 7 8 9 1 0 - 9 8 99 SES 7 T h e n u m b e r t h a t a r e w o r k i n g e x c l u d i n g r e s p o n d e n t o r h u s b a n d 6 8 - 6 8 < 7 S k i p No r e s p o n s e 0 - 7 8 9 SES 8 N u m b e r o f c h i l d r e n s c h o o l i n g 6 9 - 6 9 < 7 S k i p No r e s p o n s e 0 - 7 8 9 SES 9 Numbe r o f c h i l d r e n n o t s c h o o l i n g 7 0 - 7 0 < 7 S k i p No r e s p o n s e 0 - 7 8 9 229 V a r i a b l e D e s c r i p t i o n o f v a r i a b l e C o d e n u m b e r C o l u m n s SES 10 I s t h i s y o u r own h o u s e ? 7 1 - 7 1 Own h o u s e R e n t P a r e n t ' s h o u s e I n - l a w ' s h o u s e G o v e r n m e n t q u a r t e r S q u a t t e r S i b l i n g s S k i p No r e s p o n s e 1 2 3 4 5 6 7 8 99 SES 11 How m u c h r e n t / m o n t h ? e x . 0 6 0 f o r M $ 6 0 / m t h . 7 2 - 7 4 S k i p No r e s p o n s e 0 0 8 9 9 9 S E S 12 Do y o u h a v e l a n d ? 7 5 - 7 5 Y e s No R e n t A r o u n d h o u s e S k i p No r e s p o n s e 1 2 3 4 8 9 SES 13 How many a c r e s o f l a n d ? E x . 2 . 5 f o r 2 . 5 a c r e s 7 6 - 7 8 S k i p No r e s p o n s e 8 . 8 9 9 . 9 SES 1 4 . Do y o u g r o w a n y t h i n g a r o u n d h o u s e ? 7 9 - 7 9 Y e s No O t h e r s S k i p No r e s p o n s e 1 2 3 8 9 230 D e s c r i p t i o n o f v a r i a b l e C o d e n u m b e r C o l u m n s W h a t d o y o u g r o w ? 8 0 - 8 0 C o f f e e 1 C o c o n u t / c o c o a 2 P a d d y 3 V e g e t a b l e s 4 O i l p a l m 5 R u b b e r 6 F r u i t t r e e s 7 S k i p 8 No r e s p o n s e 99 CASH A V A I L A B L E How o f t e n d o y o u b u y f o o d i n a w e e k ? 8 1 - 8 1 E v e r y d a y 1 S i x t i m e s / w e e k 2 F i v e t i m e s / w e e k 3 F o u r t i m e s / w e e k 4 T h r e e t i m e s / w e e k 5 Two t i m e s / w e e k 6 O n c e / w e e k 7 S k i p 8 No r e s p o n s e 9 How m u c h d i d y o u s p e n d i n a m o n t h ? E x . 100 f o r M$100 8 2 - 8 4 No r e s p o n s e 9 9 9 T o t a l e x p e n d i t u r e ( S E S 1 7 ) 0 - 9 9 8 8 5 - 8 8 T o t a l n u m b e r o f p e o p l e ( S E S 6 ) = p e r c a p i t a f o o d e x p e n s e / m o n t h . No r e s p o n s e 9 9 9 231 F I L E NAME: D I E T A R Y CARD N o . 2 V a r i a b l e D e s c r i p t i o n o f v a r i a b l e C o d e n u m b e r C o l u m n s I . D . I d e n t i f i c a t i o n o f r e s p o n d e n t s C a r d N o . Row n u m b e r o f f o o d i t e m a n d f o o d q u a n t i t y p a i r s a s i t a p p e a r o n c o d e s h e e t 0 0 1 - 3 5 0 1-3 1 - 3 4-4 F o o d I t e m s I t e m Numbe r Q u a n t i t y T o t a l n u m b e r o f f o o d i t e m s t a k e n i n 24 h o u r s F o o d i t e m n u m b e r a c c o r d i n g t o f o o d t a b l e e x : p e a n u t b u t t e r - 120 Q u a n t i t y o f f o o d i t e m s e a t e n i n g r a m s , 1 d e c i m a l p l a c e e x : r i c e -4 0 0 . 0 g R e p e a t l a s t t w o t r a n s a c t i o n s i . e . i t e m n u m b e r a n d q u a n t i t y p a i r s u n t i l a l l f o o d i t e m s e a t e n i n 2 4 - h o u r s a r e e n t e r e d . 0 2 - 2 4 1 - 2 5 7 9 ( 1 3 5 i t e m s ) 0 1 - 3 0 0 0 . 0 5 - 6 7 - 1 0 1 1 - 1 5 232 F I L E NAME: D I E T A R Y RECORD V a r i a b l e D e s c r i p t i o n o f v a r i a b l e C o d e n u m b e r C o l u m n s I . D . I d e n t i f i c a t i o n o f r e s p o n d e n t s 0 0 1 - 3 4 0 1 -3 CARD N O . T o t a l a m o u n t o f n u t r i e n t s c o n s u m e d 2 4 - 4 w h e r e t h e n u t r i e n t i s n o t a n a l y s e d - 1 . 0 ENERGY F o o d e n e r g y i n k i l o c a l o r i e s , n o 0 - 1 , 0 0 0 5 - 1 1 d e c i m a l s MOISTURE A m o u n t o f m o i s t u r e i n gm i n f o o d , 0 - 1 0 0 . 0 1 2 - 1 8 1 d e c i m a l P R O T E I N P r o t e i n c o n t e n t o f f o o d i n g r a m s 0 - 1 0 0 . 0 1 9 - 2 4 1 d e c i m a l e x : 4 . 6 g F A T F a t c o n t e n t o f f o o d i n g r a m s 0 - 1 0 0 . 0 2 5 - 3 0 1 d e c i m a l e x : 0 . 4 g CHO C a r b o h y d r a t e c o n t e n t o f f o o d i n 0 - 1 0 0 . 0 3 1 - 3 6 g r a m s , 1 d e c i m a l e x : 2 4 . 7 g F I B E R F i b e r c o n t e n t o f f o o d , 1 d e c i m a l 0 - 1 0 0 . 0 3 7 - 4 1 e x : 1 . 1 g A S H A s h c o n t e n t o f f o o d i t e m i n g 0 . 0 - 4 0 . 0 4 2 - 3 6 1 d e c i m a l e x : 1 . 4 g C A L C I U M C a l c i u m c o n t e n t o f f o o d i t e m 0 - 3 , 5 0 0 4 7 - 5 3 i n m g , No d e c i m a l e x : 2 0 0 mg PHOSPHO P h o s p h o r o u s c o n t e n t o f f o o d i n mg 0 - 1 , 0 0 0 5 4 - 6 0 No d e c i m a l e x : 28 mg IRON I r o n c o n t e n t o f f o o d i t e m i n m g , 0 . 0 - 1 0 0 . 0 6 1 - 6 5 1 d e c i m a l p l a c e e x : 1 . 9 mg SODIUM S o d i u m c o n t e n t o f f o o d i t e m i n m g , 0 - 1 , 0 0 0 6 6 - 7 2 No d e c i m a l e x : 20 mg K P o t a s s i u m c o n t e n t o f f o o d i n m i c r o - 0 - 1 , 0 0 0 7 3 - 7 9 g r a m e x : 20 m g , No d e c i m a l R E T I N O L R e t i n o l c o n t e n t o f f o o d i n m i c r o - 0 - 5 0 , 0 0 0 8 0 - 8 6 g r a m , No d e c i m a l e x : 1 , 0 0 0 mg F I L E NAME: D I E T A R Y RECORD V a r i a b l e D e s c r i p t i o n o f v a r i a b l e C o d e n u m b e r C o l u m n s CAROTENE 3 - C a r o t e n e l e v e l o f f o o d i t e m i n 0 - 5 0 , 0 0 0 8 7 - 9 4 m i c r o g r a m , No d e c i m a l e x : 200 mg V I T - A T o t a l V i t A a c t i v i t y i n m i c r o g r a m s 0 - 5 0 , 0 0 0 9 5 - 1 0 1 No d e c i m a l e x : 1 , 4 2 0 mg B 1 T h i a m i n e c o n t e n t o f f o o d i t e m i n 0 . 0 0 - 1 0 . 0 0 1 0 2 - 1 0 5 m g , 2 d e c i m a l e x : 0 . 0 0 mg B 2 R i b o f l a v i n c o n t e n t o f f o o d i t e m 0 . 0 0 - 1 0 . 0 0 1 0 6 - 1 0 9 i n m i l l i g r a m , 2 d e c i m a l e x : 0 . 0 5 mg N I A C I N N i a c i n c o n t e n t o f f o o d i t e m i n mg 0 . 0 0 - 1 0 . 0 1 1 0 - 1 1 4 1 d e c i m a l e x : 0 . 5 mg V I T - C A s c o r b i c a c i d c o n t e n t o f f o o d i t e m , 0 - 5 0 0 . 0 1 1 5 - 1 2 0 1 d e c i m a l p l a c e i n m i l l i g r a m , e x : 4 2 . 0 g C A L C I U M C a l c i u m c o n t e n t o f f o o d i t e m 0 - 3 , 5 0 0 4 7 - 5 3 i n m g , No d e c i m a l e x : 2 0 0 mg 234 F I L E NAME: FOOD F R E Q , 83 V a r i a b l e D e s c r i p t i o n o f v a r i a b l e I . D . I d e n t i f i c a t i o n o f r e s p o n d e n t F I L E NO. F r e q u e n c i e s o f s e l e c t e d f o o d e a t e n R I C E R i c e BREAD B r e a d s ( w h e a t ) NOODLE N o o d l e s ( r i c e o r w h e a t ) SOYA BEAN S o y a b e a n c u r d / s p r o u t s OTHER BEAN O t h e r b e a n s / n u t s e x . p e a n u t s g r e e n g r a m s e t c . SEAFOOD F i s h , p r a w n s , c l a m s , c o c k l e s EGGS E g g s MEAT C h i c k e n / b e e f / m u t t o n / p o r k F R U I T e x . o r a n g e , p a p a y a , p i n e a p p l e e t c . V E G E T A e x . swamp c a b b a g e , s p i n a c h e t c . FR M I L K P o w d e r e d m i l k , f r e s h SW M I L K S w e e t e n e d c o n d e n s e d m i l k E x : None O n c e a m o n t h T w i c e a m o n t h T h r i c e a m o n t h 1 t i m e i n a w e e k / 4 t i m e s m o n t h 2 t i m e s / w e e k 3 t i m e s / w e e k 4 t i m e s / w e e k 5 t i m e s / w e e k 6 t i m e s / w e e k 7 t i m e s / w e e k / e v e r y d a y C o d e n u m b e r 0 0 1 - 3 5 0 3 0 - 1 0 0 - 1 0 0 - 1 0 0 - 1 0 0 - 1 0 0 - 1 0 0 - 1 0 0 - 1 0 0 - 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 C o l u m n s 1 - 3 4 - 4 5 - 6 7 - 8 9 - 1 0 1 1 - 1 2 1 3 - 1 4 1 5 - 1 6 1 7 - 1 8 1 9 - 2 0 2 1 - 2 2 2 3 - 2 4 2 5 - 2 6 2 7 - 2 8 2 3 5 F I L E NAME: MEDRECORD 83 V a r i a b l e D e s c r i p t i o n o f v a r i a b l e C o d e n u m b e r C o l u m n s I . D . F I L E N O . AGE 2 OCCUPA 1 I d e n t i f i c a t i o n o f r e s p o n d e n t M e d i c a l r e c o r d s f r o m c l i n i c s e a t e n OCCUPA 2 R e s p o n d e n t ' s a g e M i s s i n g c o d e O c c u p a t i o n o f h u s b a n d No r e s p o n s e e x . f i s h e r m a n F a r m e r , g a r d e n e r , v e g e . g r o w e r B u s i n e s s m a n , own w o r k , s h o p k e e p e r T e a c h e r F i r e m a n P o l i c e m a n C o n t r a c t w o r k e r , l a b o r e r C l e r k A rmy D r i v e r M A R D I , L P P , L P N , FAMA ( g o v t , b o d i e s ) S a i l o r M e c h a n i c , f o r e m a n D r a i n a g e ( J T A ) T a i l o r A t t e n d a n t D i r e c t o r o f s c h o o l P e n s i o n e r B u s c o n d u c t o r R e s e a r c h a s s i s t a n t P o s t m a n S t o r e k e e p e r E l e c t r i c a l a p p r e n t i c e T e l e c o m s F a c t o r y w o r k e r O c c u p a t i o n o f r e s p o n d e n t s No r e s p o n s e e x : h o u s e w i f e H a i r d r e s s e r T e a c h e r C l e r k F a c t o r y w o r k e r L a b o r e r C l e r k 0 0 1 - 3 5 0 1 - 3 4 4 - 4 e x . 2 0 f o r 2 0 y r 5 - 6 99 0 1 - 2 5 7 - 8 99 01 02 0 3 04 0 5 0 6 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 0 21 22 23 24 2 5 0 1 - 1 1 9 - 1 0 99 0 1 02 0 3 0 4 0 5 07 08 236 V a r i a b l e D e s c r i p t i o n o f v a r i a b l e C o d e n u m b e r C o l u m n s OCCUPA 2 O c c u p a t i o n o f r e s p o n d e n t s No r e s p o n s e e x . h o u s e w i f e H a i r d r e s s e r T e a c h e r C l e r k F a c t o r y w o r k e r C o n t r a c t w o r k e r , l a b o r e r 0 1 - 1 1 99 01 02 0 3 04 0 5 07 9 - 1 0 RACE R a c e o f r e s p o n d e n t s M a l a y C h i n e s e I n d i a n O t h e r s 1 -4 1 2 3 4 1 1 - 1 1 R E L I G I O N R e l i g i o n o f r e s p o n d e n t s I s l a m B u d d h i s m H i n d u i s m O t h e r s e x . C h r i s t i a n i t y 1 -4 1 2 3 4 1 2 - 1 2 H I S T O R Y M e d i c a l h i s t o r y o f i l l n e s s e s N o t a p p l i c a b l e E x : s u r g i c a l p r o c e d . d o n e T w i n b i r t h H y p e r t e n s i o n A s t h m a , c o u g h R e t a i n e d p l a c e n t a A b d o m i n a l p a i n s , f l a t u l a n c e M e n t a l p r o b l e m D i a b e t e s 0 - 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 1 3 - 1 3 GEST 1 G e s t a t i o n a g e o n l a s t c o m p l e t e d i n f o r m a t i o n i n w e e k s No r e s p o n s e WT. 1 HB 1 1 2 - 4 0 99 1 4 - 1 5 W e i g h t o f r e s p o n d e n t o n l a s t c o m p l e t e d i n f o r m a t i o n i n k g ( 1 d c ) 1 0 . 0 - 9 9 . 9 No r e s p o n s e 9 9 . 9 H e m o g l o b i n o f r e s p o n d e n t o n l a s t c o m p l e t e d v i s i t , g / d L , 1 d e c i . p l a c e 0 6 . 0 - 1 4 . 0 No r e s p o n s e 9 9 . 9 1 6 - 1 8 1 9 - 2 1 GEST 2 G e s t a t i o n a g e o n 1 s t c o m p l e t e d v i s i t i n w e e k s 1 2 - 4 0 No r e s p o n s e . 9 9 2 2 - 2 3 237 V a r i a b l e D e s c r i p t i o n o f v a r i a b l e C o d e n u m b e r C o l u m n s WT 2 HB 2 W e i g h t o f r e s p o n d e n t o n 1 s t c o m p l e t e d 4 0 . 0 - 9 9 . 9 2 4 - 2 6 v i s i t , k g , 1 d e c i m a l p l a c e No r e s p o n s e 9 9 . 9 H e m o g l o b i n o r r e s p o n d e n t o n f i r s t 0 6 . 0 - 1 4 . 0 2 7 - 2 9 c o m p l e t e d v i s i t , g / d L , 1 d e c i m a l 9 9 . 0 V I S I T S GRAV IDA C H I L D R E N M I S C A R R . DURP 1 ADURP T o t a l n u m b e r o f v i s i t s i n c l u d i n g 1-- 1 0 . 0 3 0 --31 Home v i s i t s M i s s i n g c o d e 99 P r e s e n t t r e a t m e n t No Y e s 1 E x : a n t i t e t a n u s s h o t s 0 1 3 2 --32 2 I m f e r o n i n j e c t i o n s 0 1 3 3 - -33 3 R o u t i n e v i t . ( B c o , f o l a t e ) 0 1 3 4 --34 4 I r o n t a b l e t s 0 1 3 5 - -35 5 D i e t a d v i c e 0 1 36 --36 6 B o o s t e r d o s e 0 1 3 7 --37 7 O t h e r s , e x : - 0 6 38 --38 g i v e n f u l l c r e a m m i l k 1 C l e a n l i n e s s 2 M e d i c a t i o n g i v e n 3 C a l c i u m l a c t a t e g i v e n 4 R e f e r t o h o s p i t a l 5 R e f u s a l o f t a b l e t s 6 G r a v i d a / t o t a l n u m b e r o f p r e g n a n c i e s 0 1 - 2 0 39 --40 No r e s p o n s e 99 Numbe r o f l i f e c h i l d r e n 0 - 2 0 4 1 -- 43 No r e s p o n s e 99 T o t a l n u m b e r o f m i s c a r r i a g e s p l u s 0 - 4 43 -- 4 3 d e a t h o f i n f a n t s 0 - 1 y r m i s s i n g c o d e 9 D u r a t i o n o f l a s t p r e g n a n c y t o p r e s e n t 0 - 9 . 98 44 --46 o n e , y e a r s 1 d e c . No r e s p o n s e 9 9 . 9 A v e r a g e d u r a t i o n b e t w e e n p r e g n a c i e s 0 . 0 0 - 9 . 0 0 47-- 4 9 2 d e c i m a l p l a c e s _ D u r a t i o n b e t w e e n 1 s t p r e g n a n c y a n d p r e s e n t o n e T o t a l n u m b e r o f p r e g a n a n c y - 1 No r e s p o n s e 9 9 . 9 9 238 F I L E NAME: BLOODS 8 3 CARD N O . 5 V a r i a b l e D e s c r i p t i o n o f v a r i a b l e C o d e n u m b e r C o l u m n s I . D . CARD HGB PVC TWC MCHC OVA & CYST F E R R I T I N F O L A T E I d e n t i f i c a t i o n o f r e s p o n d e n t s 0 0 1 - 3 4 0 1 - 3 B l o o d a n d s t o o l a n a l y s e s 1 9 8 3 5 4 - 4 No r e s p o n s e 9 9 . 9 P a c k c e l l v o l u m e , 1 d e c i m a l (%) 2 0 . 0 - 4 0 . 0 8 - 1 0 No r e s p o n s e 9 9 . 9 P a c k c e l l v o l u m e , 1 d e c i m a l (%) 2 0 . 0 - 4 0 . 0 8 - 1 0 No r e s p o n s e 9 9 . 9 T o t a l r e d c o u n t x l 0 1 2 / L , 1 d e c i m a l 1 5 . 0 - 4 0 . 0 1 9 - 2 1 No r e s p o n s e 9 9 . 9 M e a n c e l l h e m o g l o b i n c o n c e n t r a t i o n 1 0 . 0 - 5 0 . 0 2 2 - 2 4 g / d L , 1 d e c i m a l No r e s p o n s e 9 9 . 9 Ova a n d c y s t s o f p a r a s i t e s i n s t o o l 2 5 - 2 5 s a m p l e s . P o s i t i v e 1 N e g a t i v e 0 S k i p 8 No r e s p o n s e 9 S e r u m f e r r i t i n , n g / m L , 1 d e c i m a l 0 0 . 0 - 5 0 0 . 0 2 6 - 2 9 No r e s p o n s e 9 9 9 . 9 S e r u m f o l i c a c i d , n g / m L , 1 d e c i m a l 0 . 1 - 4 0 . 0 3 0 - 3 2 No r e s p o n s e 9 9 . 9 2 3 9 F I L E NAME: B LOODS -2 8 3 CARD N O . 6 V a r i a b l e D e s c r i p t i o n o f v a r i a b l e C o d e n u m b e r C o l u m n s I . D . I d e n t i f i c a t i o n o f r e s p o n d e n t s 0 0 1 - 3 7 9 CARD S e r u m f o l a t e , f e r r i t i n , m o r p h o l o g y 6 FOLATE S e r u m f o l a t e n g / m L 0 . 1 - 1 6 0 . 0 No r e s p o n s e / m i s s i n g n u m b e r 0 1 d e c i m a l p l a c e F E R R I T I N S e r u m f e r r i t i n ( n g / m L ) 0 . 1 - 2 2 0 . 0 1 d e c i m a l p l a c e No r e s p o n s e 0 M0RPH0 B l o o d m o r p h o l o g y N o n e Y e s M0RPH05 N o r m o c y t i c , n o r m o c h r o m i c 0 1 M0RPH04 O v a l o c y t o s i s , 1 0 1 T a r g e t c e l l s 2 2 O t h e r s 3 3 M0RPH03 M i c r o c y t i c 0 1 M0RPH02 H y p o c h r o m i c , m i l d h y p o c h r o m i c 0 1 M0RPH01 A n i s o p o i k i l o c y t o s i s 0 1 No r e s p o n s e 9 1 -3 5 5 - 8 9 - 1 2 17 16 15 14 13 

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