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A survey of the immunization delivery system to preschool children in an urban Canadian community Everett, Wayne Alexander 1983

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831-UBC_1983_A6_7 E94.pdf [ 3.79MB ]
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Cl. A S u r v e y o-f t h e I m m u n i z a t i o n D e l i v e r y S y s t e m t o P r e s c h o o l C h i l d r e n i n an U r b a n C a n a d i a n C o m m u n i t y b y Wayne A l e x a n d e r E v e r e t t B . A . , M . D . T h e U n i v e r s i t y o f W e s t e r n O n t a r i o L o n d o n , O n t a r i o . A T h e s i s s u b m i t t e d i n p a r t i a l f u l f i l l m e n t o f t h e r e q u i r e m e n t s f o r t h e D e g r e e o f M a s t e r o f S c i e n c e ( H e a l t h S e r v i c e s P l a n n i n g ) i n T h e F a c u l t y o f G r a d u a t e S t u d i e s ( D e p a r t m e n t o f H e a l t h C a r e a n d E p i d e m i o l o g y > T h e U n i v e r s i t y o f B r i t i s h C o l u m b i a M a r c h 1983 © Wayne A l e x a n d e r E v e r e t t , 1983 In p r e s e n t i n g t h i s t h e s i s i n p a r t i a l f u l f i l m e n t o f t h e r e q u i r e m e n t s f o r an a d v a n c e d d e g r e e a t t h e U n i v e r s i t y o f B r i t i s h C o l u m b i a , 1 a g r e e t h a t t h e l i b r a r y s h a l l make i t f r e e l y a v a i l a b l e f o r r e f e r e n c e a n d s t u d y . I f u r t h e r a g r e e t h a t p e r m i s s i o n f o r e x t e n s i v e c o p y i n g o f t h i s t h e s i s f o r s c h o l a r l y p u r p o s e s may b e g r a n t e d b y t h e h e a d o f t h e d e p a r t m e n t o r b y h i s o r h e r r e p r e s e n t a t i v e s . I t i s u n d e r s t o o d t h a t c o p y i n g o r p u b l i c a t i o n o f t h i s t h e s i s f o r f i n a n c i a l g a i n s h a l l n o t b e a l l o w e d w i t h o u t my w r i t t e n p e r m i s s i o n . D e p a r t m e n t o f T h e U n i v e r s i t y o f B r i t i s h C o l u m b i a 1956 M a i n M a l l V a n c o u v e r , C a n a d a V6T 1 Y 3 . D E - 6 ( 3 / 8 1 ) ABSTRACT ( i i ) A s t u d y was c a r r i e d o u t o f t h e m i x e d p u b l i c — p r i v a t e d e l i v e r y s y s t e m f o r p r e s c h o o l i m m u n i z a t i o n s i n t h e S i m o n F r a s e r H e a l t h U n i t , an u r b a n h e a l t h u n i t a r e a i n t h e L o w e r M a i n l a n d o f B r i t i s h C o l u m b i a . T h e o b j e c t i v e s o f t h e s t u d y w e r e t o c o m p a r e t h e e f f e c t i v e n e s s o f p h y s i c i a n s a n d p u b l i c h e a l t h n u r s e s a s p r o v i d e r s o f i m m u n i z a t i o n s b y s p e c i f i c m e a s u r e s o f p e r f o r m a n c e a n d t o a s s e s s some o f t h e d e t e r m i n a n t s o f p a r e n t a l p r e f e r e n c e f o r p r o v i d e r s . G e n e r a l d a t a was g a t h e r e d f r o m a l i t e r a t u r e r e v i e w o n t h e s e i s s u e s o f p r o v i d e r e f f e c t i v e n e s s a n d p a r e n t a l p r e f e r e n c e s . S p e c i f i c d a t a was g a t h e r e d on t h e s e two p r o v i d e r s ' e f f e c t i v e n e s s i n t i m i n g m e a s l e s i m m u n i z a t i o n a n d p a r e n t a l w i l l i n g n e s s t o p a y u s e r f e e s u s i n g a s a m p l e s u r v e y o f 6 0 0 r a n d o m l y s e l e c t e d t h r e e y e a r o l d c h i l d r e n b o r n i n 1978 i n t h e h e a l t h u n i t a r e a . T h e l i t e r a t u r e r e v i e w e d a n d t h e r e s u l t s o f t h e s u r v e y s u g g e s t e d t h a t p u b l i c h e a l t h n u r s e s p r o v i d e e q u i v a l e n t o r b e t t e r s e r v i c e s b y s p e c i f i c m e a s u r e s o f p e r f o r m a n c e . In p a r t i c u l a r , t h e s u r v e y was a b l e t o show t h a t p u b l i c h e a l t h n u r s e s more c l o s e l y a d h e r e d t o p r o v i n c i a l p o l i c i e s f o r t h e t i m i n g o f m e a s l e s i m m u n i z a t i o n s . T h e s u r v e y a l s o showed a mix o f 55% p r i v a t e a n d 45% p u b l i c d e l i v e r y i n t h e a r e a s t u d i e d . P r o m i n e n t d e t e r m i n a n t s o f ABSTRACT ( i i i ) p a r e n t a l p r e f e r e n c e -for b o t h p r o v i d e r s w e r e -found t o b e c o n v e n i e n c e (38%), p e r s o n a l p r e f e r e n c e s o t h e r t h a n c o n v e n i e n c e (34%), a n d p h y s i c i a n ' s a d v i c e (25%). R e s p o n d e n t s i n t h e s u r v e y w e r e s p l i t on t h e i r w i l l i n g n e s s t o p a y u s e r f e e s f o r t h e s e p r e v e n t i v e c a r e s e r v i c e s . F i n a l l y b a s e d u p o n t h e f i n d i n g s o f t h i s s t u d y , a number o f f u t u r e s t u d i e s w e r e s u g g e s t e d . In p a r t i c u l a r , c o s t -m i n i m i z a t i o n s t u d i e s w e r e recommended t o a s s e s s t h e p o t e n t i a l o f v a r i o u s s u p p l y a n d demand s i d e c o n t r o l s i n m a k i n g t h e c u r r e n t m i x e d d e l i v e r y s y s t e m o f p r e s c h o o l i m m u n i z a t i o n more e f f i c i e n t . ( i v ) T o my w i f e C a t h r y n , a n d s o n s A l e x a n d e r a n d A n d r e w T A B L E OF CONTENTS (v) ABSTRACT < i i ) D E D I C A T I O N ( i v ) T A B L E OF CONTENTS (v) L I S T OF T A B L E S ( v i i i ) L I S T OF F I G U R E S ( i x ) ACKNOWLEDGEMENT (x) I . INTRODUCTION B a c k g r o u n d p . 1 T h e O b j e c t i v e o f t h e S t u d y p . 4 T h e S t u d y D e s i g n p . 6 T h e S u r v e y S e t t i n g p.7 T h e S u r v e y Q u e s t i o n s p . 8 T h e F o r m a t o f t h e T h e s i s p . 1 2 I I . L I T E R A T U R E REVIEW T h e T i m i n g o f M e a s l e s I m m u n i z a t i o n . p . 1 5 P h y s i c i a n s a n d P u b l i c H e a l t h N u r s e s a s P r o v i d e r s o f I m m u n i z a t i o n . p - 2 0 S o c i o - e c o n o m i c F a c t o r s i n t h e U t i l i z a t i o n o f P r e v e n t i v e S e r v i c e s . p . 2 2 T h e A d v a n t a g e s a n d L i m i t a t i o n s o f t h e S a m p l e S u r v e y . p . 2 7 C u r r e n t I s s u e s i n I m m u n i z a t i o n P r o g r a m P l a n n i n g . p . 2 9 T A B L E OF CONTENTS <vi > I I I . SURVEY METHOD T h e C o m m u n i t y p . 3 2 T h e P r o v i d e r s p . 3 3 T h e T a r g e t P o p u l a t i o n p . 3 4 T h e S a m p l i n g M e t h o d p . 3 4 T h e S a m p l e S i z e p . 3 7 T h e Q u e s t i o n n a i r e D e s i g n p . 3 8 T h e S u r v e y p . 4 1 I V . R E S U L T S S u r v e y R e s p o n s e and S o c i o d e m o g r a p h i c D a t a p . 4 3 M e a s l e s I m m u n i z a t i o n D a t a p . 5 0 T h e P r o v i d e r M i x p . 5 0 C o v e r a g e p . 5 1 G e o g r a p h i c D i s t r i b u t i o n o f P r o v i d e r s p . 5 2 T h e T i m i n g o f M e a s l e s I m m u n i z a t i o n p . 54 P a r e n t a l P r e f e r e n c e a n d U s e r F e e D a t a p . 6 2 T A B L E OF CONTENTS ( v i i ) V . D I S C U S S I O N C o m p a r i s o n o f P h y s i c i a n s a n d P u b l i c H e a l t h N u r s e s a s P r o v i d e r s o f I m m u n i z a t i o n . p . 6 8 R E F E R E N C E S p . 8 1 A P P E N D I C E S p . 9 1 I . W h i t e , F . a n d M a t h i a s , R . C . D . W . R . v o l . 8 - 9 1982 I I . S u r v e y Q u e s t i o n n a i r e a n d L e t t e r t o P a r e n t s . I I I . S i m o n F r a s e r H . U . M e a s l e s V a c c i n e C o n t r o l F o r m s I V . L e t t e r s o f P e r m i s s i o n L I S T OF T A B L E S ( v i i i > I . O u t c o m e o f t h e 6 0 0 S u r v e y Q u e s t i o n n a i r e s S e n t t o P a r e n t s o f T h r e e Y e a r O l d s B o r n i n 1978 i n t h e S . F . H . U . p . 44 I I . T o t a l Number o f C h i l d r e n i n F a m i l i e s Who R e s p o n d e d t o t h e S u r v e y . p . 4 6 I I I . B i r t h O r d e r o f T h r e e Y e a r O l d s i n F a m i l i e s Who R e s p o n d e d t o t h e S u r v e y . p . 4 7 I V . L e v e l o f E d u c a t i o n o f Head o f H o u s e h o l d i n R e s p o n d e n t s t o t h e S u r v e y . p . 4 8 V . A n n u a l F a m i l y Income ( B e f o r e T a x e s ) o f R e s p o n d e n t s t o t h e S u r v e y . p . 4 9 V I . T y p e o f M e a s l e s V a c c i n e B i v e n t o T h r e e Y e a r O l d s B o r n i n 1978 b y P r o v i d e r i n S u r v e y . p . 5 1 V I I . G e o g r a p h i c L o c a t i o n o f P h y s i c i a n s a n d P u b l i c H e a l t h N u r s e s Who P r o v i d e d M e a s l e s I m m u n i z a t i o n t o T h r e e Y e a r O l d s L i v i n g i n t h e S . F . H . U . p . 5 3 V I I I . A C o m p a r i s o n o f T i m i n g o f M e a s l e s I m m u n i z a t i o n B e t w e e n P r o v i d e r s U s i n g C h i — S q u a r e A n a l y s i s . p . 5 7 I X . C o m p a r i s o n o f P u b l i c H e a l t h N u r s e s a n d P h y s i c i a n s T i m i n g o f M e a s l e s I m m u n i z a t i o n b y A p p r o p r i a t e V e r s u s I n a p p r o p r i a t e C a t a g o r i e s . p . 5 8 X . A C o m p a r i s o n o f T i m i n g o f M e a s l e s I m m u n i z a t i o n U s i n g t h e M e d i a n T e s t . p . 5 9 X I . A g r e e m e n t o f P a r e n t ' s R e c o r d s w i t h P r o v i d e r ' s R e c o r d . p . 62 X I I . R e a s o n s G i v e n F o r P a r e n t ' s C h o i c e o f P r o v i d e r . p . 6 3 X I I I . P a r e n t ' s W i l l i n g n e s s t o P a y a U s e r F e e . p . 6 4 X I V . Why P a r e n t s W o u l d N o t P a y U s e r F e e s t o P r o v i d e r s , p . 6 6 L I S T OF F I G U R E S ( i x ) I . T h e T i m i n g o-f M e a s l e s I m m u n i z a t i o n b y P h y s i c i a n s a n d P u b l i c H e a l t h N u r s e s f o r a S a m p l e o-f t h e 1978 B i r t h C o h o r t i n t h e S i m o n F r a s e r H e a l t h U n i t . p . 55 ACKNOWLEDGEMENT (x) I am p a r t i c u l a r l y g r a t e f u l t o my t h e s i s c h a i r m a n Sam S h e p s B . A . , M . D . , M S c . , F . R . C . P . ( C ) A s s i s t a n t P r o f e s s o r , H e a l t h C a r e a n d E p i d e m i o l o g y U . B . C . I w o u l d a l s o l i k e t o t h a n k C o r t l a n d t M a c k e n z i e M . D C . M . . , D . P . H . F . R . C . P . ( C ) P r o f e s s o r , H e a l t h C a r e a n d E p i d e m i o l o g y U . B . C . and M s . H e l e n E l f e r t B . N . , M . A . , R . N . , A s s o c i a t e P r o f e s s o r , S c h o o l o f N u r s i n g U . B . C . who h a v e b o t h p r o v i d e d v a l u a b l e c o n s u l t a t i o n i n t h e i r a r e a s o f e x p e r t i s e . T h e r e a r e many o t h e r s who h a v e g i v e n a d v i c e i n t h e f o r m a t i o n o f t h e t h e s i s . In p a r t i c u l a r I w i s h t o t h a n k J o h n B l a t h e r w i c k B S c . , M . D . , D . P . H . , F . R . C . P . ( C ) C l i n i c a l A s s i s t a n t P r o f e s s o r , H e a l t h C a r e and E p i d e m i o l o g y U . B . C . a n d D i r e c t o r o f t h e S i m o n F r a s e r H e a l t h U n i t , R i c k M a t h i a s M . D . , F . R . C . P - < C ) , C l i n i c a l A s s i s t a n t P r o f e s s o r , H e a l t h C a r e a n d E p i d e m i o l o g y U . B . C , a n d C o n s u l t a n t E p i d e m i o l o g i s t . B . C . M i n i s t r y o f H e a l t h a n d F r a n k W h i t e M . D . C M . , M S c , F . R . C . P . ( C ) , P r o f e s s o r o f C o m m u n i t y M e d i c i n e , D a l h o u s i e U n i v e r s i t y , H a l i f a x . T h a n k s a l s o t o many o f t h e s t a f f o f t h e S i m o n F r a s e r H e a l t h U n i t f o r t h e i r a s s i s t a n c e i n c a r r y i n g o u t t h e s u r v e y . I n p a r t i c u l a r , I w i s h t o t h a n k M s . S h a r o n E v a n s . T h a n k s f i n a l l y t o B i l l B l a c k M . B . , C h B . , F . R . C . ( P a t h . ) , F . R . C . P . ( C ) , D i r e c t o r o f t h e B . C . P r o v i n c i a l L a b o r a t o r y f o r t h e o p p o r t u n i t y t o w o r d p r o c e s s t h i s t h e s i s on an I . B . M . c o m p u t e r . 1 CHAPTER ONE I n t r o d u c t i o n B a c k g r o u n d W h i l e C a n a d i a n h e a l t h c a r e s e r v i c e s e x p a n d e d g r a d u a l l y f o l l o w i n g W o r l d War T w o , t h e p a c e o f t h i s e x p a n s i o n s t e a d i l y i n c r e a s e d i n t h e f i f t i e s a n d s i x t i e s w i t h t h e e v o l u t i o n o f g o v e r n m e n t f u n d e d h e a l t h c a r e . L e g i s l a t i o n t o p r o v i d e h o s p i t a l a n d m e d i c a l s e r v i c e s t o a l l C a n a d i a n s r e s u l t e d i n a s t e a d i l y i n c r e a s i n g p e r c e n t a g e o f t o t a l p u b l i c r e v e n u e s d e v o t e d t o h e a l t h c a r e s e r v i c e s . B y t h e l a t e s e v e n t i e s , h e a l t h c a r e c o s t s r e p r e s e n t e d t h e s i n g l e l a r g e s t e x p e n d i t u r e o f p u b l i c f u n d s i n B . C . o n a p e r c e n t a g e b a s i s . F o r e x a m p l e , 33% o f p u b l i c r e v e n u e s went t o w a r d s h e a l t h c a r e i n B r i t i s h C o l u m b i a i n 1981 a s c o m p a r e d t o 11% i n 1951 ( B . C . P u b l i c A c c o u n t s ) . W i t h a f a l t e r i n g e c o n o m y i n t h e 1 9 8 0 ' s , p u b l i c r e v e n u e s h a v e l e v e l e d o f f o r d e c r e a s e d , p u b l i c d e f i c i t s h a v e i n c r e a s e d ; a n d g o v e r n m e n t s h a v e p l a c e d a h i g h p r i o r i t y o n c o s t - c o n t a i n m e n t , a n d e f f i c i e n c y . H o w e v e r , p r o f e s s i o n a l a n d p u b l i c demand f o r h e a l t h c a r e s e r v i c e s c o n t i n u e s t o e x p a n d . 2 T h u s , C a n a d i a n h e a l t h c a r e f a c e s an e c o n o m i c d i l e m m a w h e r e t h e c o s t s o f m a i n t a i n i n g a n d d e v e l o p i n g h e a l t h c a r e s e r v i c e s c o n f l i c t i n c r e a s i n g l y w i t h t h e r e a l i t y o f d e c l i n i n g g o v e r n m e n t r e v e n u e s t o f u n d t h e m . T h i s c o n f l i c t h a s g e n e r a t e d much d e b a t e i n t h e p o l i t i c a l a r e n a w i t h t h e r e s u l t t h a t p o l i t i c i a n s , p o l i c y m a k e r s , p r o f e s s i o n a l s , a n d c o n s u m e r s f r e q u e n t l y o f f e r v e r y d i f f e r e n t s o l u t i o n s t o t h i s d i l e m m a . I n g e n e r a l , t h e p o s i t i o n o f e a c h o f t h e s e g r o u p s i s t o b l a m e t h e o t h e r a n d t o p r e s e r v e a s much o f t h e s t a t u s q u o a s p o s s i b l e f o r i t s e l f . D e s p i t e t h e p o l i t i c a l r h e t o r i c , t h e t y p e s o f s o l u t i o n s p r o p o s e d b y v a r i o u s a c t o r s , w i t h p e r h a p s t h e e x c e p t i o n o f c o n s u m e r s , g e n e r a l l y f a l l i n t o t w o b r o a d c a t e g o r i e s o f c o s t c o n t r o l : 1. S u p p l y s i d e c o n t r o l s — l i m i t i n g o r m a k i n g more e f f i c i e n t u s e o f a v a i l a b l e manpower a n d r e s o u r c e s ; a n d 2. Demand s i d e c o n t r o l s — c o n t r o l l i n g u t i l i z a t i o n o f s e r v i c e s b y d i r e c t o r i n d i r e c t m o n e t a r y o r n o n m o n e t a r y b a r r i e r s . On t h e s u p p l y s i d e , t h e r e h a v e b e e n some a t t e m p t s a n d c o n s i d e r a b l e r h e t o r i c a b o u t p r o v i d i n g s e r v i c e s more 3 e f f i c i e n t l y b y c o n t r o l l i n g o r s t r e a m l i n i n g t h e u s e o f a v a i l a b l e manpower . A e x a m p l e o f t h i s h a s b e e n t h e s u g g e s t i o n t o i n c r e a s e t h e u s e o f p u b l i c h e a l t h n u r s e s t o p r o v i d e s e r v i c e s l i k e i m m u n i z a t i o n s t h a t a r e c u r r e n t l y p r o v i d e d b y p r i v a t e p h y s i c i a n s i n many u r b a n a r e a s . On t h e demand s i d e , t h e r e h a s b e e n a r e s u r g e n c e o f t h e d e b a t e r e g a r d i n g t h e p r o s a n d c o n s o f u s e r f e e s t o c o n t r o l o r s t r e a m l i n e c o n s u m e r u t i l i z a t i o n o f s e r v i c e s a n d t o g e n e r a t e r e v e n u e s . F o r e x a m p l e , u s e r f e e s h a v e b e e n t r i e d i n a c u t e h o s p i t a l a n d a m b u l a t o r y c a r e b u t h a v e b e e n r a r e l y a p p l i e d i n p r e v e n t i v e s e r v i c e s l i k e i m m u n i z a t i o n ( B e c k a n d H o m e 1980) . I m m u n i z a t i o n s e r v i c e s p r o v i d e a u s e f u l s e t t i n g i n w h i c h t o c o n s i d e r some o f t h e i s s u e s i n v o l v e d i n t h e c u r r e n t p o l i t i c a l d e b a t e i n h e a l t h c a r e . I m m u n i z a t i o n s e r v i c e s a r e h i g h l y v a l u e d i n s o c i e t y (Gunn e t a l 1979) a n d h i s t o r i c a l l y r e p r e s e n t o n e o f t h e mos t c o s t e f f e c t i v e p r e v e n t i v e p r o g r a m s f u n d e d ( W i l l e m s 1 9 8 1 ) . H o w e v e r , i n p e r i o d s o f e c o n o m i c r e s t r a i n t d i r e c t l y f u n d e d p r e v e n t i v e p r o g r a m s l i k e i m m u n i z a t i o n a r e e x t r e m e l y v u l n e r a b l e t o b u d g e t c o n t r o l s a s w i t n e s s e d b y r e c e n t p r o v i n c i a l g o v e r n m e n t r e l u c t a n c e t o f u n d t h e new H e p a t i t i s B v a c c i n e s i n c e t h e i m m e d i a t e a d d i t i o n a l c o s t s t o g o v e r n m e n t o v e r r i d e c o n s i d e r a t i o n o f i t s e f f i c a c y a n d l o n g t e r m c o s t 4 b e n e f i t r e t u r n s . F i n a l l y , i m m u n i z a t i o n p r o g r a m s r e p r e s e n t a s e r v i c e t h a t i s r e a d i l y m e a s u r a b l e i n t e r m s o f p r o v i d e r e f f e c t i v e n e s s b y s p e c i f i c m e a s u r e s o f p e r f o r m a n c e ; e g . c l i n i c a l l y a p p r o p r i a t e t i m i n g o f v a c c i n e s , c o v e r a g e r a t e s , a n d a d v e r s e r e a c t i o n r e p o r t i n g . T h e e f f i c a c y o f v a c c i n e s i n u s e a r e g e n e r a l l y w e l l k n o w n , h o w e v e r t h e r e i s much l e s s known a b o u t t h e e f f e c t i v e n e s s o f d i f f e r e n t p r o v i d e r s o r t h e e f f e c t t h e c o n s u m e r h a s o n c h o i c e o f p r o v i d e r . T h e t i m i n g o f m e a s l e s i m m u n i z a t i o n a s g i v e n b y p h y s i c i a n s a n d p u b l i c h e a l t h n u r s e s i s t h e s p e c i f i c e f f e c t i v e n e s s m e a s u r e t h a t i s o f i n t e r e s t i n t h i s s t u d y . I n a d d i t i o n , some o f t h e d e t e r m i n a n t s o f p a r e n t a l p r e f e r e n c e f o r a g i v e n p r o v i d e r a r e e x p l o r e d . T h e O b j e c t i v e o f t h e S t u d y T h e n e e d o r p e r c e i v e d n e e d t o c o n t r o l h e a l t h c a r e c o s t s h a s s o d o m i n a t e d t h e p o l i t i c a l d e b a t e i n h e a l t h c a r e t h a t i t h a s o v e r s h a d o w e d o t h e r i m p o r t a n t p l a n n i n g i s s u e s l i k e e f f e c t i v e n e s s o f p r o v i d e r s a n d t h e d e t e r m i n a n t s o f c o n s u m e r p r e f e r e n c e s w h i c h n e e d t o b e a n a l y z e d i n o r d e r t o a s s e s s t h e v a l u e o f s u p p l y a n d demand c o n t r o l s i n a g i v e n d e l i v e r y 5 s y s t e m . T h e o b j e c t i v e o-f t h i s s t u d y i s t o e x a m i n e t h e i s s u e s o-f p r o v i d e r e f f e c t i v e n e s s a n d p a r e n t a l p r e f e r e n c e s i n a s p e c i f i c s e t t i n g w h e r e b o t h p h y s i c i a n s a n d p u b l i c h e a l t h n u r s e s p r o v i d e i m m u n i z a t i o n s t o p r e s c h o o l c h i l d r e n . T h e i n f o r m a t i o n t h a t i s g a t h e r e d o n p r o v i d e r e f f e c t i v e n e s s a n d p a r e n t a l p r e f e r e n c e h e l p s t o p r o v i d e some o f t h e n e c e s s a r y b a c k g r o u n d d a t a r e q u i r e d b e f o r e f u t u r e s t u d i e s a n d p l a n n i n g o p t i o n s o f s u p p l y a n d demand c o n t r o l s f o r t h i s s p e c i f i c d e l i v e r y s y s t e m c a n b e c o n s i d e r e d . I n many u r b a n C a n a d i a n c o m m u n i t i e s , p a r e n t s h a v e a c h o i c e b e t w e e n t h e i r f a m i l y p h y s i c i a n a n d a p u b l i c h e a l t h n u r s e when h a v i n g t h e i r p r e s c h o o l c h i l d r e n i m m u n i z e d . In t h e l o w e r m a i n l a n d o f B r i t i s h C o l u m b i a , a n a t u r a l s t u d y s e t t i n g i s p r o v i d e d s i n c e p h y s i c i a n s a n d p u b l i c h e a l t h n u r s e s p r o v i d e t h e s e s e r v i c e s t o a p p r o x i m a t e l y e q u a l n u m b e r s o f p r e s c h o o l c h i l d r e n . ( D i v i s i o n o f E p i d e m i o l o g y , B . C . M i n i s t r y o f H e a l t h 1981) H o w e v e r , b e f o r e o n e c a n e v e n b e g i n t o e x a m i n e t h e p o t e n t i a l c o s t s a v i n g s o f s u p p l y o r demand c o n t r o l s o l u t i o n s t o u s e manpower more e f f i c i e n t l y i n t h i s m i x e d d e l i v e r y s y s t e m , some i m p o r t a n t q u e s t i o n s n e e d t o b e a n a l y z e d . F i r s t o f a l l , e f f e c t i v e s u p p l y s i d e c o n t r o l s a s s u m e 6 t h a t p u b l i c h e a l t h n u r s e s a n d p h y s i c i a n s p r o v i d e m e a s u r a b l y e q u i v a l e n t s e r v i c e ( B a r e r e t a l 1 9 7 9 ) . S e c o n d l y , e f f e c t i v e demand s i d e c o n t r o l s a s sume p a r e n t s * w i l l i n g n e s s t o a c c e p t c h a n g e s i n p r o v i d e r i f a more e f f i c i e n t a l t e r n a t i v e e x i s t s , g i v e n t h e h i g h v a l u e p l a c e d o n f r e e d o m o f c h o i c e i n C a n a d i a n h e a l t h c a r e . I n f o r m a t i o n a b o u t t h e s e q u e s t i o n s i s g a t h e r e d f r o m a l i t e r a t u r e r e v i e w a n d d a t a g a t h e r e d i n a s a m p l e s u r v e y . T h i s i n f o r m a t i o n i s t h e n u s e d t o d i s c u s s t h e t y p e s o f f u t u r e s t u d i e s n e e d e d t o e s t a b l i s h i f v a r i o u s s u p p l y o r demand c o n t r o l s i n t h i s d e l i v e r y s y s t e m w o u l d b e c o s t e f f e c t i v e o r n o t . T h e S t u d y D e s i g n T h e s t u d y was d e s i g n e d t o r e v i e w a v a i l a b l e l i t e r a t u r e a n d g a t h e r o r i g i n a l d a t a b y means o f a s a m p l e s u r v e y t o p r o v i d e i n f o r m a t i o n o n p r o v i d e r e f f e c t i v e n e s s a n d t h e i m p a c t o f p a r e n t a l p r e f e r e n c e i n a m i x e d d e l i v e r y s y s t e m o f p r e s c h o o l i m m u n i z a t i o n . T h e q u e s t i o n s a s k e d w e r e : 1. Do p h y s i c i a n s a n d p u b l i c h e a l t h n u r s e s p r o v i d e e q u i v a l e n t i m m u n i z a t i o n s e r v i c e s when s p e c i f i c m e a s u r e s o f p e r f o r m a n c e a r e c o m p a r e d ? 2 . Why d o p a r e n t s h a v e p r e f e r e n c e f o r a g i v e n p r o v i d e r ? 7 3 . How w i l l i n g a r e p a r e n t s t o p a y a u s e r -fee f o r p r e s c h o o l i m m u n i z a t i o n a n d what i m p a c t w o u l d u s e r f e e s h a v e o n p a r e n t a l c h o i c e o f p r o v i d e r ? T h e s a m p l e s u r v e y was n e c e s s a r y s i n c e s p e c i f i c l i t e r a t u r e o n t h e s e q u e s t i o n s was l i m i t e d a n d b e c a u s e t h e r e c o r d — k e e p i n g s y s t e m i n most u r b a n h e a l t h u n i t s was n o t a b l e t o p r o v i d e r e l i a b l e d a t a o n p r e s c h o o l c h i l d r e n ' s i m m u n i z a t i o n g i v e n b y f a m i l y p h y s i c i a n s . T h e r e f o r e , a s u r v e y o f 600 r a n d o m l y s e l e c t e d c h i l d r e n b o r n i n 1978 i n a n u r b a n a r e a w i t h m i x e d d e l i v e r y was u n d e r t a k e n . T h e S u r v e y S e t t i n g T h e s u r v e y was c a r r i e d o u t i n t h e S i m o n F r a s e r H e a l t h U n i t i n t h e l o w e r m a i n l a n d o f B r i t i s h C o l u m b i a . l t i s an a r e a w i t h f o u r m u n i c i p a l i t i e s a n d a n u n o r g a n i z e d r u r a l d i s t r i c t . I t i s p r i m a r i l i l y a m i d d l e i n c o m e a r e a w i t h a p o p u l a t i o n o f 1 4 0 , 0 0 0 p e o p l e . Many o f t h e r e s i d e n t s commute t o n e a r b y V a n c o u v e r t o w o r k . I m m u n i z a t i o n s e r v i c e s t o p r e s c h o o l c h i l d r e n i n t h e S i m o n F r a s e r H e a l t h U n i t a r e g i v e n b y e i t h e r p h y s i c i a n s on a f e e f o r s e r v i c e b a s i s t h r o u g h t h e B . C . M e d i c a l S e r v i c e s P l a n o r b y p u b l i c h e a l t h n u r s e s . P a r e n t s c u r r e n t l y r e c e i v e t h e s e s e r v i c e s f o r t h e i r c h i l d r e n f r e e o f a n y d i r e c t u s e r c h a r g e b y e i t h e r p r o v i d e r . A p r e l i m i n a r y 8 s t u d y h a d shown t h a t p h y s i c i a n s a n d p u b l i c h e a l t h n u r s e s p r o v i d e i m m u n i z a t i o n s t o e q u a l n u m b e r s o-f p r e s c h o o l c h i l d r e n i n t h i s s p e c i f i c u r b a n a r e a ( E v e r e t t 1 9 8 1 ) . T h i s m i x e d d e l i v e r y p a t t e r n i s s i m i l i a r t o t h a t s e e n i n many o t h e r u r b a n a r e a s o f C a n a d a a l t h o u g h t h e p e r c e n t a g e p u b l i c — p r i v a t e mix v a r i e s . T h e d e l i v e r y s y s t e m s h i f t s t o a p r e d o m i n a n t l y p u b l i c d e l i v e r y i n r u r a l B r i t i s h C o l u m b i a a n d mos t o t h e r r u r a l a r e a s o f C a n a d a . . H o w e v e r , i n t h e p a s t f e w y e a r s h a s t h e r e b e e n a t r e n d i n some r u r a l B . C . a r e a s t o w a r d s p h y s i c i a n s p r o v i d i n g a n i n c r e a s i n g p e r c e n t a g e o f i m m u n i z a t i o n s . By c o m p a r i s o n a c r o s s C a n a d a , some n o t a b l e e x c e p t i o n s t o t h e B r i t i s h C o l u m b i a s i t u a t i o n e x i s t . I m m u n i z a t i o n s i n A l b e r t a a n d S a s k a t c h e w a n a r e a l m o s t e n t i r e l y p r o v i d e d b y p u b l i c h e a l t h n u r s e s i n b o t h u r b a n a n d r u r a l a r e a s ( W h i t e a n d M a t h i a s 1 9 8 2 ) . T h e S u r v e y Q u e s t i o n s Do p h y s i c i a n s a n d p u b l i c h e a l t h n u r s e s p r o v i d e e q u i v a l e n t i m m u n i z a t i o n s e r v i c e s when s p e c i f i c m e a s u r e s o f p e r f o r m a n c e a r e c o m p a r e d ? I n f o r m a t i o n f o r q u e s t i o n 1 p r o v i d e d d a t a o n t h e p e r c e n t a g e mix o f p r i v a t e a n d p u b l i c d e l i v e r y i n t h i s c o m m u n i t y a n d a c o m p a r i s o n o f t h e t i m i n g o f m e a s l e s i m m u n i z a t i o n b e t w e e n p r o v i d e r s i n t h e s u r v e y r e s p o n s e g r o u p . 9 W h i l e t h e f o c u s i s o n m e a s l e s i m m u n i z a t i o n , mumps a n d r u b e l l a a r e o f t e n p r o v i d e d w i t h m e a s l e s i n a c o m b i n e d v a c c i n e ( M . M . R ) s o t h a t t h i s d a t a p r o v i d e s i n f o r m a t i o n o n t h e s e t w o i m m u n i z i n g a g e n t s a s w e l l . T h e s u r v e y d o e s n o t p r o v i d e i n f o r m a t i o n o n i m m u n i z a t i o n s t o t h e o t h e r f o u r v a c c i n e p r e v e n t a b l e d i s e a s e s g i v e n t o p r e s c h o o l c h i l d r e n : i e . d i p h t h e r i a , p e r t u s s i s , t e t a n u s a n d p o l i o ( D P T P ) . T h e r e a s o n f o r t h e f o c u s on m e a s l e s i m m u n i z a t i o n i s t h r e e f o l d . F i r s t l y , m e a s l e s i m m u n i z a t i o n was c h o s e n b e c a u s e t h e t i m i n g o f m e a s l e s v a c c i n e a n d c o v e r a g e r a t e s f o r m e a s l e s a r e i m p o r t a n t g i v e n t h e c u r r e n t c o m m i t m e n t i n many j u r i s d i c t i o n s t o a c h i e v e t h e e l i m i n a t i o n o f i n d i g e n o u s m e a s l e s . T o a c h i e v e t h i s g o a l t i m e l y i m m u n i z a t i o n s f o r m e a s l e s w i t h h i g h c o v e r a g e r a t e s w i l l b e a m a j o r c o m p o n e n t o f a n y s u c c e s s f u l p r o g r a m . T h e r e f o r e , i t i s i m p o r t a n t t o d e t e r m i n e t o what e x t e n t p r o v i d e r s i n f l u e n c e a c h i e v e m e n t o f t h i s g o a l . W h i l e most v a c c i n e p r e v e n t a b l e d i s e a s e s a r e w e l l c o n t r o l l e d , m e a s l e s i n 1981 was r e p o r t e d i n C a n a d a a t r a t e s t e n t i m e s h i g h e r t h a n i n t h e U n i t e d S t a t e s ( w h e r e t h e g o a l o f e l i m i n a t i n g i n d i g e n o u s m e a s l e s was s e t f o r O c t o b e r 1 9 8 2 ) . T h u s , i t r e m a i n s a p r e v e n t a b l e d i s e a s e o f some p r i o r i t y i n p u b l i c h e a l t h t o d a y ( D a v i e s e t a l 1 9 8 2 ) . M e a s l e s i s a d i s e a s e w h i c h c a n h a v e s e r i o u s s e q u e l a e , i n c l u d i n g m o r t a l i t y f r o m v i r a l e n c e p h a l i t i s a n d r a r e l y 10 s u b a c u t e s c l e r o s i n g p a n e n c e p h a l i t i s . I t may a l s o p r o d u c e s i g n i f i c a n t m o r b i d i t y f r o m s e c o n d a r y p n e u m o n i a i n h i g h r i s k c h i l d r e n . M e a s l e s a s w e l l a s o t h e r v i r a l a g e n t s h a v e a l s o b e e n i m p l i c a t e d a s c a u s a t i v e f a c t o r s i n d i s e a s e s l i k e j u v e n i l e d i a b e t e s a n d r h e u m a t o i d a r t h r i t i s a n d o t h e r c h r o n i c i l l n e s s ( D a v i e s e t a l 1 9 8 2 ) . S i n c e t h e i n t r o d u c t i o n o f m e a s l e s v a c c i n e i n N o r t h A m e r i c a i n 1963 , t h e i n c i d e n c e o f n a t u r a l d i s e a s e a n d many o f t h e s e s e q u e l a e h a v e d e c r e a s e d g r e a t l y ( Krugman a n d K a t z 1 9 8 1 ) . S t u d i e s o f t h e c o s t b e n e f i t t o s o c i e t y o f p r e v e n t i n g m e a s l e s i n f e c t i o n show i t t o b e i n t h e r a n g e o f 1 t o 10 ( A l b r i t t o n e 1978 , A x n i c k 1969 , W i l l e m s 1 9 7 9 ) . S e c o n d l y , t h e i s s u e o f m e a s l e s i m m u n i z a t i o n t i m i n g was s t u d i e d b e c a u s e o f t h e o n g o i n g d e b a t e t h a t b e g a n i n t h e mid—1970* s o v e r m e a s l e s v a c c i n e e f f i c a c y . W h i l e t h e r e was a g r e e m e n t t h a t t h e m e a s l e s v a c c i n e c u r r e n t l y u s e d a p p e a r e d t o b e e f f i c a c i o u s i f i t i s g i v e n a f t e r 12 m o n t h s o f a g e a n d i t was p r o p e r l y h a n d l e d a n d s t o r e d , a d e b a t e b e g a n i n t h e mid—1970*s o v e r w h e t h e r t h e a p p r o p r i a t e a g e t o i m m u n i z e f o r m e a s l e s was a t 12 m o n t h s o r 15 m o n t h s . S t u d i e s i n t h e U n i t e d S t a t e s i n t h e m i d - 1 9 7 0 s s u g g e s t e d p o o r p r o t e c t i o n i n t h o s e i m m u n i z e d b e t w e e n 12—14 m o n t h s o f a g e ( K r u g m a n e t a l 1 9 7 7 ) . A s a r e s u l t , A m e r i c a n p o l i c y s h i f t e d t o i m m u n i z a t i o n a t 15 m o n t h s o l d o r l a t e r . T h e 11 C a n a d i a n P e d i a t r i c S o c i e t y a n d t h e N a t i o n a l A d v i s o r y C o m m i t t e e o n I m m u n i z a t i o n r e v i e w e d t h i s l i t e r a t u r e a n d d e t e r m i n e d t h a t t h e r e was i n s u f f i c i e n t e v i d e n c e t o c h a n g e t h e p o l i c y o f 12 m o n t h s o r l a t e r ( C . D . W . R . v o l . 3 - 3 9 1 9 7 7 ) . T h e B . C . M i n i s t r y o f H e a l t h e n d o r s e d t h i s N a t i o n a l A d v i s o r y C o m m i t t e e p o l i c y . T h e s u r v e y a t t e m p t s t o d e t e r m i n e c o n f o r m a n c e t o t h e p r o v i n c i a l p o l i c y b y b o t h p r o v i d e r s . F i n a l l y , i n t e r m s o f g a t h e r i n g v a l i d i n f o r m a t i o n o n p r o v i d e r e f f e c t i v e n e s s , M e a s l e s ( M ) o r MMR i s a s i n g l e i n j e c t i o n w h i c h i s e a s i e r f o r p a r e n t s t o r e c a l l o r c o n f i r m o n r e c o r d s w h e r e a s DPTP w h i c h i n v o l v e s c o m p l e t i o n o f a s e r i e s o f d o s e s ( 4 o v e r 18 m o n t h s ) i s more l i k e l y t o b e c o n f u s e d b y p a r e n t s i n r e c a l l i n g r e c o r d s ( C o m s t o c k 1 9 7 3 ) . T h e d e t e r m i n a n t s o f p a r e n t a l p r e f e r e n c e w e r e a s s e s s e d b y a s k i n g t h e f o l l o w i n g q u e s t i o n s : Why d o p a r e n t s h a v e p r e f e r e n c e f o r a g i v e n p r o v i d e r ? a n d How w i l l i n g a r e p a r e n t s t o p a y a u s e r f e e f o r p r e s c h o o l i m m u n i z a t i o n a n d what i m p a c t m i g h t u s e r f e e s h a v e on p a r e n t a l c h o i c e o f p r o v i d e r ? D a t a on p a r e n t a l p r e f e r e n c e a n d w i l l i n g n e s s t o p a y u s e r f e e s p r o v i d e i n f o r m a t i o n o n t h e p a s s i b l e i m p a c t o f demand s i d e c o n t r o l s i n a m i x e d i m m u n i z a t i o n d e l i v e r y s y s t e m ; e . g . w o u l d d i f f e r e n t i a l f e e s c h a r g e d d i r e c t l y b y 12 p h y s i c i a n s o r t h r o u g h g o v e r n m e n t p o l i c y b y h e a l t h u n i t s c h a n g e p a r e n t a l p r e f e r e n c e f r o m o n e p r o v i d e r t o a n o t h e r ? W h i l e p r o f e s s i o n a l s e l f - i n t e r e s t i n p r o p o s e d c h a n g e s t o t h e d e l i v e r y s y s t e m a r e n o t s p e c i f i c a l l y e x a m i n e d i n t h e s t u d y , some comments o n t h i s a s p e c t o f t h e d e l i v e r y s y s t e m a r e b r o u g h t i n t o t h e d i s c u s s i o n l a t e r i n t h i s t h e s i s . D a t a f r o m t h e s e two q u e s t i o n s a l s o h e l p i n a d d r e s s i n g some o f t h e b r o a d e r p l a n n i n g i s s u e s a r i s i n g i n t h e s t u d y . D e l i v e r y s y s t e m c h a n g e s a r i s i n g f r o m " o b j e c t i v e " p l a n n i n g o f t e n f a i l t o t h r i v e i , f t h e human e l e m e n t o f h e a l t h c a r e i s i g n o r e d a s p o i n t e d o u t b y D . 0 . A n d e r s o n i n E p i d e m i o l o g y i n H e a l t h C a r e P l a n n i n g : . . . T h e p u r p o s e s o f a p l a n n i n g s y s t e m a r e s h a p e d b y t h e e n v i r o n m e n t w i t h i n w h i c h i t f u n c t i o n s . T h e o b j e c t i v e r e a l i t i e s f a c e d b y t h e s o c i e t y a n d i t s p r e v a i l i n g s o c i a l a n d p o l i t i c a l v a l u e s j o i n t l y d e t e r m i n e t h e n a t u r e a n d s c o p e o f t h e p r o b l e m t o w h i c h p l a n n i n g i s a d d r e s s e d , w h i c h a c t o r s p a r t i c i p a t e , t h e d e g r e e t o w h i c h p l a n n i n g i s i n t e g r a t e d a c r o s s s e c t o r s , a n d t h e p o w e r s t h a t p l a n n e r s a r e g i v e n t o e x e r c i s e (Knox 1 9 7 9 ) . a T h e F o r m a t o f t h e T h e s i s In c h a p t e r t w o , t h e l i t e r a t u r e i s r e v i e w e d i n a number o f a r e a s r e l e v a n t t o t h e s t u d y ; n a m e l y , t h e i s s u e o f e f f i c a c y a n d t i m i n g o f m e a s l e s i m m u n i z a t i o n , e v a l u a t i o n o f p h y s i c i a n s a n d p u b l i c h e a l t h , n u r s e s a s p r o v i d e r s o f i m m u n i z a t i o n s e r v i c e s , c o n s u m e r p r e f e r e n c e s , a n d s o c i o — 13 e c o n o m i c f a c t o r s i n t h e u t i l i z a t i o n o f p r e v e n t i v e s e r v i c e s , t h e a d v a n t a g e s a n d l i m i t a t i o n s o f t h e s u r v e y m e t h o d i n p l a n n i n g , a n d c u r r e n t i s s u e s i n i m m u n i z a t i o n p l a n n i n g . C h a p t e r t h r e e w i l l d e s c r i b e t h e s p e c i f i c m e t h o d s u s e d i n t h i s s t u d y i n c l u d i n g t h e c h o i c e o f s a m p l i n g f r a m e , s a m p l e s e l e c t i o n , q u e s t i o n n a i r e d e s i g n , p r e - t e s t i n g o f t h e q u e s t i o n n a i r e , s t e p s u s e d i n c a r r y i n g o u t t h e s u r v e y a n d p r o p o s e d d a t a a n a l y s i s . I n C h a p t e r f o u r , t h e r e s u l t s o f t h e s u r v e y a r e p r e s e n t e d a n d b r i e f l y d i s c u s s e d . In C h a p t e r f i v e , t h e f i n d i n g s o f t h e s u r v e y w i l l b e d i s c u s s e d i n t h e c o n t e x t o f t h e q u e s t i o n s s e t o u t i n t h e i n t r o d u c t o r y c h a p t e r . F i n a l l y , i n C h a p t e r s i x , t h e s p e c i f i c a n d g e n e r a l i n f o r m a t i o n g a t h e r e d i n t h e s t u d y i s d i s c u s s e d i n t e r m s o f f u t u r e s t u d i e s r e q u i r e d t o d e t e r m i n e i f v a r i o u s s u p p l y a n d demand c o n t r o l s i n t h i s d e l i v e r y s y s t e m w o u l d b e c o s t e f f e c t i v e . 14 CHAPTER TWO L i t e r a t u r e R e v i e w In a d d r e s s i n g t h e q u e s t i o n s p o s e d i n t h i s s t u d y , t h e l i t e r a t u r e was r e v i e w e d i n a number o f a r e a s . T h e f i r s t s e c t i o n d e a l s w i t h p u b l i s h e d d a t a r e g a r d i n g t h e t i m i n g o f m e a s l e s i m m u n i z a t i o n i n y o u n g c h i l d r e n s i n c e i t i s u s e d a s a s p e c i f i c m e a s u r e o f p r o v i d e r p e r f o r m a n c e . I n f a c t , t h e t i m i n g o f m e a s l e s i m m u n i z a t i o n was much d e b a t e d t h r o u g h t h e l a t e r p a r t o f t h e s e v e n t i e s when most o f t h e c h i l d r e n i n t h i s s u r v e y r e c e i v e d m e a s l e s v a c c i n e . T h e s e c o n d s e c t i o n p r e s e n t s a v a i l a b l e d a t a f r o m t h e l i t e r a t u r e t h a t c o m p a r e s p h y s i c i a n s a n d p u b l i c h e a l t h n u r s e s a s p r o v i d e r s o f i m m u n i z a t i o n i n t e r m s o f o t h e r s p e c i f i c m e a s u r e s o f p e r f o r m a n c e . In o r d e r t o p r o v i d e b a c k g r o u n d o n p a r e n t s ' c h o i c e s o f p r o v i d e r s a n d w i l l i n g n e s s t o c h a n g e p r o v i d e r , t h e t h i r d s e c t i o n r e v i e w s some o f t h e p u b l i s h e d d a t a o n s o c i o - e c o n o m i c f a c t o r s , i n c l u d i n g u s e r f e e s , t h a t e f f e c t u t i l i z a t i o n o f p r e v e n t i v e s e r v i c e s l i k e i m m u n i z a t i o n . T h e f o u r t h s e c t i o n 15 w i l l d i s c u s s t h e a d v a n t a g e s a n d l i m i t a t i o n s o-f t h e m e t h o d u s e d i n t h i s s t u d y . F i n a l l y , some o-f t h e c u r r e n t i s s u e s i n i m m u n i z a t i o n p r o g r a m p l a n n i n g a r e r e v i e w e d . T h e T i m i n g o f M e a s l e s I m m u n i z a t i o n T h e i n i t i a l c o n t r o l l e d f i e l d t r i a l s o f t h e f u r t h e r a t t e n u a t e d m e a s l e s v a c c i n e u s e d t o d a y (Krugman e t a l 1965) showed t h e v a c c i n e t o be e f f i c a c i o u s (95% s e r o c o n v e r s i o n ) . However b y t h e mid—1970*s c o n c e r n was r a i s e d a b o u t t h e v a c c i n e ' s e f f i c a c y b e c a u s e o f t h e i n c r e a s i n g o b s e r v a t i o n s o f v a c c i n e f a i l u r e i n p r e v i o u s l y i m m u n i z e d c h i l d r e n d u r i n g m e a s l e s o u t b r e a k s ( Y a e g e r e t a l 1977 , S h a s b y 1977 , A l b r e c t e t a l 1977 , Krugman e t a l 1 9 7 7 ) . T h e s e s t u d i e s a l l p r o v i d e d d a t a s u p p o r t i n g t h e h y p o t h e s i s t h a t t h e i n c r e a s e d v a c c i n e f a i l u r e n o t i c e d i n v a r i o u s o u t b r e a k s was d u e t o t h e t i m i n g o f i m m u n i z a t i o n a n d n o t d u e t o w a n i n g a n t i b o d y w i t h t i m e . Y a e g e r e t a l (1977) c a r r i e d o u t t h e l a r g e s t s t u d y i n w h i c h 465 c h i l d r e n w e r e s e r o l o g i c a l l y t e s t e d b y H e m a g l u t i n a t i o n i n h i b i t i o n ( H . I . ) t e s t s f o r m e a s l e s a n t i b o d i e s . T h e y w e r e a b l e t o show a s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e i n HI t i t e r s i n i n f a n t s i m m u n i z e d a t 15 m o n t h s a n d o l d e r a s o p p o s e d t o t h o s e i m m u n i z e d a t l e s s t h a n 14 m o n t h s . V a c c i n e f a i l u r e o c c u r r e d i n 15% o f t h o s e 16 c h i l d r e n l e s s t h a n 14 m o n t h s a n d o n l y i n 5 % who w e r e 15 m o n t h s a n d o l d e r . O t h e r s e r o l o g i c a l a n d e p i d e m i o l o g i c a l s t u d i e s w e r e s u p p o r t e d b y t h e o b s e r v a t i o n t h a t m a t e r n a l a n t i b o d i e s i n i n f a n t s p e r s i s t i n g up u n t i l 14 m o n t h s o f a g e w e r e c a p a b l e o f b l o c k i n g t h e immune r e s p o n s e t o m e a s l e s i m m u n i z a t i o n (Krugman 1 9 7 7 , A l b r e c t 1977 , S h a s b y 1 9 7 7 , S r a s s b e r g 1978 , J u d e l s o h n 1 9 7 8 ) . A f t e r r e v i e w i n g t h e s e f i n d i n g s , t h e A m e r i c a n P e d i a t r i c S o c i e t y a n d t h e A m e r i c a n C o m m i t t e e on I m m u n i z a t i o n P r a c t i c e ( A C I P ) r ecommended i n May 1977 t h a t m e a s l e s i m m u n i z a t i o n b e w i t h h e l d u n t i l 15 m o n t h s o r l a t e r t o i m p r o v e v a c c i n e e f f i c a c y . H o w e v e r , a l a r g e s e r o l o g i c s t u d y b y W i l k i n s a n d W e h r l e (1978) u s i n g p a i r e d s e r a f o r H . I . s on 851 c h i l d r e n showed n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e i n s e r o — c o n v e r s i o n b e t w e e n t h o s e i m m u n i z e d a t 15 m o n t h s a n d o l d e r a n d t h o s e b e t w e e n 12—14 m o n t h s o f a g e . E p i d e m i o l o g i c s t u d i e s o f v a c c i n e e f f i c a c y a l s o s u p p o r t e d W i l k i n s a n d W e h r l e * s o b s e r v a t i o n s ( M a r k s e t a l 1978 , M c l n t y r e e t a l 1978 ) . A s a r e s u l t o f t h e s e f i n d i n g s , W i l k i n s a n d W e h r l e made a s t r o n g c o u n t e r r e c o m m e n d a t i o n t h a t m e a s l e s i m m u n i z a t i o n b e r e i n s t a t e d t o t h e 12—14 month t i m e p e r i o d n o t o n l y o n t h e b a s i s o f t h e i r s e r o l o g i c a l o b s e r v a t i o n s b u t a l s o u s i n g t h e r a t i o n a l e t h a t t h e 15 month o r l a t e r p o l i c y f o r m e a s l e s i m m u n i z a t i o n 17 u n n e c e s s a r i l y p u t a n e x t r a 1 2 5 , 0 0 0 c h i l d r e n b e t w e e n 12 t o 15 m o n t h s a t r i s k o f n a t u r a l i n f e c t i o n w h i l e o u t b r e a k s o f m e a s l e s i n f e c t i o n c o n t i n u e d t o o c c u r i n t h e U n i t e d S t a t e s . M a r k s e t a l (1982) p r o v i d e a v e r y u s e f u l c r i t i q u e o f m e t h o d s u s e d b y t h e v a r i o u s s t u d i e s c a r r i e d o u t i n t h e l a t e s e v e n t i e s o n t h e t i m i n g o f m e a s l e s . T h e y p o i n t o u t t h a t a number o f i m p o r t a n t d i f f e r e n c e s i n m e t h o d o l o g i e s a n d s m a l l d i f f e r e n c e s i n v a c c i n e e f f i c a c y i n t h e s e v a r i o u s s t u d i e s made r e l i a b l e c o m p a r i s o n s d i f f i c u l t . W h i l e l a r g e s t u d i e s l i k e W i l k i n s a n d W e h r l e (1978) u s e d t h e more s p e c i f i c b e n c h m a r k o f s e r o c o n v e r s i o n t o a s s e s s v a c c i n e e f f i c a c y , most o f t h e o t h e r s e r o l o g y s t u d i e s s h o w i n g a d i f f e r e n c e b e t w e e n 12 a n d 15 m o n t h s u s e d a l e s s s p e c i f i c b e n c h m a r k ; i e . s e r o p o s i t i v i t y ( e g . Y e a g e r e t a l 1 9 7 7 ) . T h i s i s b a s e d u p o n t h e f a c t t h a t s e r o c o n v e r s i o n b y p a i r e d s e r a ( W i l k i n s a n d W e h r l e 1978) i s a f a r more s p e c i f i c m e a s u r e o f v a c c i n e e f f e c t i v e n e s s i n c o m p a r i s o n t o s i n g l e s e r u m a n a l y s i s o r t e s t f o r s e r o p o s i t i v i t y ( Y a e g e r e t a l 1977 ) w h i c h c a n r e p r e s e n t e i t h e r e x p o s u r e t o v a c c i n e o r n a t u r a l i n f e c t i o n . T h e a n a l y s i s b y M a r k s e t a l l e n d s g r e a t e r s u p p o r t t o t h e t y p e o f s e r o l o g y s t u d y o n t i m i n g c a r r i e d o u t b y W i l k i n s a n d W e h r l e (1978) a s c o m p a r e d t o t h o s e s h o w i n g d i f f e r e n c e s b e t w e e n 12 a n d 15 m o n t h s o l d ( Y a e g e r e t a l 1 9 7 7 ) . 18 T h e y a l s o r e v i e w e d s e v e n o-f t h e e p i d e m i o g i c a l s t u d i e s -for a n d a g a i n s t t h e 12 month a p p r o a c h t o m e a s l e s i m m u n i z a t i o n a n d c o m p a r e d t h e m e t h o d s u s e d i n e a c h . T h e y c o n c l u d e d t h a t w h i l e t h r e e o-f t h e e p i d e m i o l o g i c a l s t u d i e s showed s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t i m p r o v e m e n t i n v a c c i n e e f f i c a c y i n t h e c h i l d 15 m o n t h s o r o l d e r , f o u r o f t h e s t u d i e s d i d n o t . F u r t h e r , b o t h t h e s t u d i e s f a v o r i n g t h e 12 month a p p r o a c h a n d 15 month a p p r o a c h a l s o d i f f e r e d i n o t h e r i m p o r t a n t ways i n c l u d i n g s i n t e n s i t y o f e f f o r t t o s e e k o u t u n r e p o r t e d c a s e s ; c a s e d e f i n i t i o n s ; how v a c c i n e s w e r e h a n d l e d o r s t o r e d b y i n d i v i d u a l s o r g r o u p s s t u d i e d ; t h e p r e c i s i o n o f d e f i n i n g a g e a t i m m u n i z a t i o n ( v a r i e d f r o m + two weeks t o + f o u r w e e k s ) ; a n d d i f f e r e n c e s i n h i s t o r i c a l b i a s . N e i t h e r t h e 12 month o r 15 month s t u d i e s w e r e s u p e r i o r i n d e s i g n b y t h e s e f e a t u r e s . T h e i r o v e r a l l p o s i t i o n f r o m a r e v i e w o f t h e e p i d e m i o l o g i c a l s t u d i e s was t h a t i t was i m p o s s i b l e t o d r a w u s e f u l c o n c l u s i o n s f r o m t h e m b e c a u s e t h e y w e r e n o t c o m p a r a b l e i n s t u d y d e s i g n . E a r l y i n t h i s d e b a t e i n t h e U n i t e d S t a t e s , t h e C a n a d i a n N a t i o n a l A d v i s o r y o n I m m u n i z a t i o n s t a t e d t h a t e . . . i n v i e w o f t h e c o n t r a d i c t o r y e v i d e n c e a v a i l a b l e t h a t t h e r e b e n o c h a n g e i n t h e r e c o m m e n d a t i o n o f 12 m o n t h s o r l a t e r f o r m e a s l e s i m m u n i z a t i o n i n C a n a d a a n d t h a t w h i l e o u t b r e a k s o f m e a s l e s c o n t i n u e t o o c c u r a d e l a y t o 15 m o n t h s p u t y o u n g c h i l d r e n a t r i s k o f d i s e a s e who o f t e n h a v e h i g h e r r a t e s o f c o m p l i c a t i o n s w i t h n a t u r a l i n f e c t i o n . S i n c e 19 g e n e r a l m e d i c a l a s s e s s m e n t s a t 12 m o n t h s o f a g e a r e c u r r e n t l y r o u t i n e a d i s r u p t i o n o-f t h i s p a t t e r n w o u l d l e a d t o l o w e r i n g o-f i m m u n i z a t i o n r a t e s i n t h e p o p u l a t i o n ( C . D . W . R . v o l . 3 - 3 9 1 9 7 7 ) . R e c e n t d a t a s h o w s t h a t i n t h e U . S . v e r y few c h i l d r e n i n t h e s e c o n d y e a r o f l i f e i n f a c t h a d n a t u r a l m e a s l e s f o l l o w i n g t h e c h a n g e t o 15 m o n t h s ( M . M . W . R . v o l . 3 1 , M a y 7 , 1 9 8 2 ) . H o w e v e r , t h e m a r k e d d e c r e a s e d i n c i d e n c e o f m e a s l e s o v e r a l l i n t h e p o p u l a t i o n d u r i n g t h i s t i m e p e r i o d c o u l d e x p l a i n t h e l o w i n c i d e n c e o f m e a s l e s i n c h i l d r e n u n d e r two (Hinman 1 9 7 9 ) . W h i l e t h i s r e v i e w d o e s n o t r e s o l v e t h e i s s u e o f m e a s l e s i m m u n i z a t i o n t i m i n g , t h e o v e r a l l c o n c l u s i o n t h a t c a n b e d r a w n f r o m t h e l i t e r a t u r e i s t h a t a p o l i c y o f m e a s l e s i m m u n i z a t i o n a t 12 m o n t h s o r a s s o o n a s p o s s i b l e t h e r e a f t e r i s a s e f f e c t i v e a s t h e 15 month o r o l d e r a p p r o a c h . I t i s i n t e r e s t i n g t o n o t e t h a t t h e U . S . r e c o m m e n d a t i o n o f 15 m o n t h s a n d o l d e r i s i n c r e a s i n g l y c o n t r a d i c t e d i n p o l i c y s t a t e m e n t s : . . . t h a t p e r s o n s c a n b e c o n s i d e r e d immune who h a v e b e e n v a c c i n a t e d o n o r a f t e r t h e i r f i r s t b i r t h d a y ( M . M . W . R . v o l . 3 1 , May 7 1 9 8 2 ) . T h i s t y p e o f s t a t e m e n t s u g g e s t s t h a t a s o f t e n i n g o f t h e p o l i c y t o i m m u n i z e a f t e r 15 m o n t h s h a s o c c u r e d s i n c e t h e 1 9 7 0 * s . D e s p i t e t h e 12 v e r s u s 15 month d e b a t e i n t h e 1 9 7 0 * s , t h e r e h a s a l w a y s b e e n c o n s e n s u s , w i t h t h e 20 e x c e p t i o n o f m e a s l e s o u t b r e a k s , t h a t m e a s l e s i m m u n i z a t i o n s h o u l d n o t b e g i v e n b e f o r e 12 m o n t h s o f a g e b e c a u s e o f t h e s i g n i f i c a n t l y d e c r e a s e d v a c c i n e e f f i c a c y i n c h i l d r e n l e s s a y e a r o l d (Krugman 1976 , H i n m a n 1979) . S i n c e t h i s s t u d y m e a s u r e s p h y s i c i a n s ' a n d p u b l i c h e a l t h n u r s e s ' e f f e c t i v e n e s s i n t i m i n g m e a s l e s i m m u n i z a t i o n , t h e y a r e c o m p a r e d u s i n g t h e s t a n d a r d o f 12 m o n t h s o r l a t e r w h i c h was t h e r e c o m m e n d a t i o n i n p l a c e i n B r i t i s h C o l u m b i a d u r i n g t h e p e r i o d when most o f t h e s e c h i l d r e n w e r e i m m u n i z e d . T h e r e f o r e , b a s e d u p o n t h i s l i t e r a t u r e r e v i e w , t h e mos t s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s i n e f f e c t i v e n e s s b e t w e e n p r o v i d e r s w o u l d b e d e m o n s t r a t e d i n t h e number o f c h i l d r e n r e c e i v i n g m e a s l e s v a c c i n e a t l e s s t h a n 12 m o n t h s ( e x c e p t i n o u t b r e a k s ) . P h y s i c i a n s a n d P u b l i c H e a l t h N u r s e s a s P r o v i d e r s o f I m m u n i z a t i o n T h e r e i s n o s p e c i f i c d a t a i n t h e p u b l i s h e d l i t e r a t u r e t h a t c o m p a r e s t h e e f f e c t i v e n e s s o f p h y s i c i a n s a n d p u b l i c h e a l t h n u r s e s p r o v i d i n g m e a s l e s i m m u n i z a t i o n a t a n a p p r o p r i a t e t i m e . H o w e v e r , t h e r e i s some more g e n e r a l d a t a 21 a v a i l a b l e w h i c h c o m p a r e s p r o v i n c e s i n t e r m s o f c o v e r a g e r a t e s , m o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y o f i n f e c t i o u s d i s e a s e s , a d v e r s e r e a c t i o n r e p o r t s , a n d o t h e r e f f e c t i v e n e s s m e a s u r e s l i k e c o m p l e t i o n r a t e s . U n f o r t u n a t e l y , most p u b l i c h e a l t h d a t a i s b a s e d u p o n c h i l d r e n ' s immune s t a t u s a t s c h o o l e n t r y . H o w e v e r , t h i s p o p u l a t i o n d a t a i s a n i n d i r e c t m e a s u r e s i n c e some p r o v i n c e s h a v e a m i x e d d e l i v e r y s y s t e m ( e g . B r i t i s h C o l u m b i a a n d O n t a r i o ) a n d o t h e r s a r e a l m o s t t o t a l l y p u b l i c ( e g . A l b e r t a a n d S a s k a t c h e w a n ) . A l t h o u g h t h e d a t a i s c r u d e , t h e p u b l i c d e l i v e r y p r o v i n c e s l i k e A l b e r t a a n d S a s k a t c h e w a n show b e t t e r m e a s u r e s o f p e r f o r m a n c e f o r a d v e r s e r e a c t i o n r e p o r t i n g w h i l e d a t a on t h e o t h e r c o m p a r a t i v e m e a s u r e s d o n o t s o c l e a r l y f a v o u r o n e o r t h e o t h e r d e l i v e r y s y s t e m ( s e e A p p e n d i x I ) . T h e a n n u a l t w o y e a r o l d i m m u n i z a t i o n s t u d i e s t h a t t h e C e n t e r s f o r D i s e a s e C o n t r o l ( C . D . C . ) i n t h e U . S . A . carry o u t d o n o t p r o v i d e c o m p a r i s o n b e t w e e n p u b l i c a n d p r i v a t e d e l i v e r y . T h i s i s a l s o t r u e o f d a t a f r o m t h e U n i t e d K i n g d o m a n d E u r o p e . M c D a n i e l e t a l (1975) p r o v i d e s o n e o f t h e f e w p u b l i s h e d s t u d i e s i n w h i c h p h y s i c i a n s a n d p u b l i c h e a l t h n u r s e s a r e c o m p a r e d a s p r o v i d e r s o f i m m u n i z a t i o n . T h e y c o n d u c t e d an a u d i t o f 8 1 3 two y e a r o l d c h i l d r e n ' s r e c o r d s 2 2 i n p h y s i c i a n ' s o f f i c e s a n d h e a l t h d e p a r t m e n t s i n r u r a l a n d u r b a n I d a h o . T h e y w e r e a b l e t o show t h a t c o m p l e t i o n r a t e s o f a DPTP s e r i e s was 44% i n t h e h e a l t h d e p a r t m e n t s a n d s l i g h t l y l o w e r i n t h e p h y s i c i a n s o f f i c e 38%. A s i g n i f i c a n t f i n d i n g i n t h e i r s t u d y was t h a t many p a t i e n t s who s t a r t e d o u t u s i n g a p h y s i c i a n a n d who t h e n went t o p u b l i c h e a l t h s u b s e q u e n t l y f o r e c o n o m i c r e a s o n s h a d c o m p l e t i o n r a t e s a s l o w a s 8%. M c D a n i e l s e t a l d o n o t e l a b o r a t e f u r t h e r o n t h e s e l o w r a t e s b u t t h e f i n d i n g s r a i s e q u e s t i o n s a b o u t s o c i o - e c o n o m i c f a c t o r s e f f e c t i n g i m m u n i z a t i o n o u t c o m e s o r p o o r c o m m u n i c a t i o n b e t w e e n p r o v i d e r s . What o t h e r p u b l i s h e d d a t a t h e r e i s r e f e r s more t o c o m p a r i s o n s o f n u r s e p r a c t i t i o n e r s a n d p h y s i c i a n s a n d t o c o m p a r i s o n s o f w e l l — b a b y c a r e b u t n o t s p e c i f i c a l l y i m m u n i z a t i o n s e r v i c e s ( S a c k e t t 1980 , C h a r n e y 1971 , F o r d e t a l 1966 ) . S o c i o - E c o n o m i c F a c t o r s A f f e c t i n g t h e U t i l i z a t i o n o f P r e v e n t i v e S e r v i c e s T h i s s e c t i o n r e v i e w s d a t a i n t h e l i t e r a t u r e o n how s o c i o - e c o n o m i c f a c t o r s ( i n c o m e , e d u c a t i o n , a n d u s e r f e e s ) a f f e c t t h e u t i l i z a t i o n o f h e a l t h c a r e s e r v i c e s ; s p e c i f i c a l l y , p r e v e n t i v e s e r v i c e s l i k e i m m u n i z a t i o n . W h i l e some o f t h e l i t e r a t u r e i s r a t h e r g e n e r a l , i t p r o v i d e s an 23 o v e r v i e w t h a t i s u s e f u l i n t h e a n a l y s i s o f t h e s u r v e y d a t a on p a r e n t a l c h o i c e a n d w i l l i n g n e s s t o p a y u s e r f e e s . I m m u n i z a t i o n s e r v i c e s t o c h i l d r e n a r e g e n e r a l l y h i g h l y v a l u e d b y p a r e n t s a n d most p a r e n t s d o g e t t h e i r c h i l d r e n i m m u n i z e d e v e n w i t h o u t c o m p u l s i o n (Gunn e t a l 1977) a l t h o u g h some p a r e n t s o b j e c t t o i m m u n i z a t i o n on r e l i g i o u s , p h i l o s o p h i c a l o r m e d i c a l g r o u n d s . In t h e p a s t , t h e e m p i r i c a l a n d t h e o r e t i c a l l i t e r a t u r e h a s c o n s i s t e n t l y shown t h a t a n i n d i v i d u a l ' s l e v e l o f e d u c a t i o n a n d i n c o m e e f f e c t t h e u s e o f h e a l t h c a r e s e r v i c e s . T h e 1981 d o c u m e n t T H E H E A L T H OF CANADIANS w h i c h s t u d i e d m o r b i d i t y i n C a n a d a s h o w s t h a t p e o p l e w i t h h i g h e r i n c o m e s a r e more l i k e l y t o c o n s u l t a h e a l t h p r o f e s s i o n a l i n t h e a b s e n c e o f d i s e a s e f o r s e r v i c e s l i k e a n n u a l c h e c k u p s a n d i m m u n i z a t i o n ( C a n a d a H e a l t h S u r v e y 1981 ) . H o w e v e r , t h e m e c h a n i s m s o f how t h e s e s o c i o - e c o n o m i c f a c t o r s work i n d e t e r m i n i n g p a t i e n t b e h a v i o u r a r e n o t w e l l u n d e r s t o o d . R u n d e l l a n d W h e e l e r (1979 ) s t u d i e d 781 M i c h i g a n r e s i d e n t s u s i n g p a t h a n a l y s i s t o t e s t t h r e e p o s s i b l e e x p l a n a t i o n s o f t h e e f f e c t o f a p a t i e n t ' s i n c o m e o n u s e o f p r e v e n t i v e c a r e s e r v i c e s : 1. t h e d i r e c t e f f e c t o f i n c o m e ; 2 . t h e i n d i r e c t e f f e c t o f i n c o m e t h r o u g h h e a l t h b e l i e f s ( p e r c i e v e d s u s c e p t i l i t y t o i l l n e s s , a n d p e r c e p t i o n o f t h e e f f i c a c y o f t h e p r e v e n t i v e m e a s u r e ) ; a n d 3 . t h e i n d i r e c t e f f e c t s o f i n c o m e t h r o u g h s y s t e m 24 b a r r i e r s ( m o b i l i t y , t r a n s p o r t a t i o n , p r o x i m i t y t o a m b u l a t o r y c a r e ) . T h e i r d a t a s u g g e s t t h a t t h e d i r e c t e f - f e c t o f i n c o m e o n p a t i e n t s * u s e o f p r e v e n t i v e c a r e i s s m a l l i n c o m p a r i s o n t o t h e i n d i r e c t a f f e c t s o f h e a l t h b e l i e f s a n d s y s t e m b a r r i e r s t h a t a c t a s s t r o n g e r b a r r i e r s t o u s i n g p r e v e n t i v e h e a l t h c a r e s e r v i c e s . I n t h e i r a n a l y s i s , i n c o m e s r a n g e d f r o m * 1 0 0 0 t o * 3 5 , 0 0 0 w i t h a mean o f * 1 2 , 0 0 0 . M a r k s e t a l (1979) s t u d i e d a s a m p l e o f two y e a r o l d s u s i n g d i s c r i m i n a t e a n a l y s i s t o i d e n t i f y t h e most s i g n i f i c a n t s o c i o - e c o n o m i c f a c t o r s t h a t e f f e c t e d t h e c o m p l e t i o n o f a b a s i c DPTP s e r i e s . T h e y f o u n d t h a t c h i l d r e n o f p a r e n t s w i t h l e s s t h a n g r a d e 12 e d u c a t i o n o r more t h a n t h r e e s i b l i n g s h a d a f o u r f o l d i n c r e a s e i n f a i l u r e t o c o m p l e t e a s e r i e s . T h e y f u r t h e r c o n c l u d e d t h a t a s i m m u n i z a t i o n r a t e s i n c r e a s e i n t h e c o m m u n i t y t h o s e who r e m a i n u n i m m u n i z e d become a n i n c r e a s i n g l y h a r d c o r e g r o u p who a r e d i f f i c u l t t o r e a c h o r m o t i v a t e . T h e c o n c e p t o f u s e r f e e s i n h e a l t h c a r e p r o v i d e f u r t h e r i n s i g h t i n t o t h e s o c i o - e c o n o m i c f a c t o r s t h a t e f f e c t u s e o f c a r e a n d p a t i e n t b e h a v i o r . I n t h e n o r m a l m a r k e t p l a c e , s u r c h a r g e s t e n d t o r e d u c e demand o f a p r o d u c t o r s e r v i c e a n d t o i n c r e a s e demand f o r c h e a p e r a l t e r n a t i v e s . W h i l e a s t r o n g a r g u m e n t c a n b e made t o t h e e f f e c t t h a t h e a l t h c a r e d o e s n o t 2 5 - F o l l o w t h e r u l e s o f t h e l a i s s e z - f a i r e m a r k e t p l a c e , n o n e t h e l e s s u s e r f e e s i m p o s e d o n s e r v i c e s d o h a v e a n i m p a c t o n demand a n d t h i s v a r i e s a c c o r d i n g t o d i f f e r e n c e s i n s o c i o - e c o n o m i c s t a t u s ( B e c k a n d H o m e 1980 , S t o d d a r d a n d Woodward 1980 ) . A u s e f u l o v e r v i e w o f demand s i d e i n t e r v e n t i o n s i n h e a l t h c a r e i s p r o v i d e d b y B a r e r e t a l ( 1 9 7 9 ) . V a r i o u s f o r m s o f p a t i e n t p a r t i c i p a t i o n i n p a y i n g f o r s e r v i c e s a r e f i r s t c a t a g o r i z e d a s p r o v i d e r d e t e r m i n e d ( e g p r o f e s s i o n a l s u r c h a r g e s ) a n d n o n p r o v i d e r d e t e r m i n e d (eg g o v e r n m e n t f e e p o l i c i e s ) T h e s u r c h a r g e s a r e e i t h e r u n i f o r m ( e g . i n c o m e t a x b a s e d o r a p e r s e r v i c e c h a r g e ) , o r t h e y a r e d i f f e r e n t i a l ( e g . r i s k i n s u r a n c e o r e x t r a — b i 1 1 i n g ) . T h e r e i s c o n s i d e r a b l e p r e s s u r e t o d a y f r o m t h e p r o v i d e r s o f h e a l t h c a r e and g o v e r n m e n t t o i m p o s e "demand c o n t r o l s " i n a c l i m a t e o f s o c a l l e d e c o n o m i c r e s t r a i n t . W h i l e t h e r e i s l i t t l e d a t a t o d e m o n s t r a t e t h e i m p a c t o f u s e r f e e s o n p r e v e n t i v e s e r v i c e s l i k e i m m u n i z a t i o n , some d a t a e x i s t s o n n o n a c u t e a m b u l a t o r y c a r e . P e r h a p s o n e o f t h e b e t t e r s t u d i e s on a m b u l a t o r y c a r e was d o n e b y B e c k a n d H o m e (1980) i n w h i c h t h e y a n a l y z e d d a t a o n t h e S a s k a t c h e w a n c o p a y m e n t e x p e r i m e n t i n h e a l t h i n t h e 1 9 6 0 s . T h e y l o o k e d a t h o s p i t a l a n d a m b u l a t o r y c a r e s e r v i c e u t i l i z a t i o n b e f o r e , d u r i n g a n d a f t e r s m a l l u s e r f e e s w e r e a d d e d t o t h e s e s e r v i c e s . T h e i r 26 d a t a showed t h a t a f t e r t h e i n t r o d u c t i o n o f M e d i c a r e t h e p o o r ( d e f i n e d a s t h o s e s p e n d i n g 70% o f i n c o m e o n f o o d , c l o t h i n g a n d s h e l t e r ) i n c r e a s e d t h e u s e o f s e r v i c e s o v e r w h i c h p a t i e n t s h a d more d i s c r e t i o n a r y c o n t r o l . F o r e x a m p l e , n o n a c u t e a m b u l a t o r y c a r e u s e i n c r e a s e d i n c o m p a r i s o n t o a c u t e h o s p i t a l c a r e . F o l l o w i n g t h e i n t r o d u c t i o n o f c o p a y m e n t s , t h e same g r o u p d e c r e a s e d t h e u s e o f a m b u l a t o r y s e r v i c e s much more t h a n f o r a c u t e h o s p i t a l c a r e . T h e p o o r d e c r e a s e d t h e u s e o f a m b u l a t o r y s e r v i c e s 18% c o m p a r e d t o 6% i n t h e h i g h e r i n c o m e g r o u p s . B e c k a n d H o m e (1980) a l s o o b s e r v e d t h a t t h e o v e r a l l d e c l i n e o f a m b u l a t o r y c a r e u s e b y t h e p o o r was m a t c h e d b y a n i n c r e a s e o f a m b u l a t o r y c a r e u s e ( e g . a n n u a l c h e c k u p s ) b y h i g h e r i n c o m e g r o u p s w h i c h t h e y f e l t r e p r e s e n t e d s u p p l i e r i n d u c e d demand b y p h y s i c i a n s t o c o m p e n s a t e f o r d e c r e a s e d u s e b y l o w e r i n c o m e g r o u p s o f a m b u l a t o r y c a r e . T h e i r d a t a s u g g e s t t h a t t h e o v e r a l l i m p a c t o f u s e r f e e s was t o r e d i s t r i b u t e h e a l t h c a r e t o t h e h i g h e r i n c o m e g r o u p s . S t o d d a r d a n d Woodward (1980) i n a s u b m i s s i o n t o t h e H a l l r e p o r t o n M e d i c a r e (1980) showed d a t a o n t h e e f f e c t s o f p h y s i c i a n e x t r a b i l l i n g i n O n t a r i o i n t e r m s o f i n c o m e g r o u p s . T h e y s t u d i e d 2 , 8 2 7 p a t i e n t s i n a r e a s o f O n t a r i o w h e r e a s many a s 25% p e r c e n t o f p h y s i c i a n s w e r e e x t r a b i l l i n g . T h e y f o u n d , u s i n g H o m e a n d B e c k ' s d e f i n i t i o n 2 7 o-F p o o r , t h a t 30% o f t h e l o w i n c o m e g r o u p r e p o r t e d d e l a y s i n s e e k i n g c a r e o r i n a t t e n t i o n t o h e a l t h c o m p l a i n t s c o m p a r e d t o 16% i n h i g h e r i n c o m e g r o u p s . T h e y d i d n o t s p e c i f i c a l l y a n a l y z e t h e i m p a c t o f e x t r a b i l l i n g o n t h e u s e o f p r e v e n t i v e s e r v i c e s . M o r e o v e r , p r e v e n t i v e s e r v i c e s l i k e i m m u n i z a t i o n s e r v i c e s a p p e a r t o d i f f e r i n a number o f ways e v e n f r o m n o n a c u t e a m b u l a t o r y c a r e . P a r e n t s make d e c i s i o n f o r t h e i r c h i l d r e n b a s e d o n c o n c e r n s f o r t h e o r e t i c a l r i s k s t h a t t h e i m m u n i z a t i o n w i l l p r e v e n t a n d t h e s e e k i n g o f c a r e i s d e c i d e d u p o n i n t h e a b s e n c e o f p r e s e n t i n g c o m p l a i n t s . N o n e t h e l e s s , p r e v e n t i v e s e r v i c e s l i k e i m m u n i z a t i o n d o h a v e some p a r a l l e l s t o a m b u l a t o r y c a r e s e r v i c e s a n d o n e m i g h t a n t i c i p a t e s i m i l i a r e f f e c t s o f u s e r f e e s a s shown f o r a m b u l a t o r y c a r e . T h e A d v a n t a g e s a n d L i m i t a t i o n s o f a S a m p l e S u r v e y T h e s a m p l e s u r v e y i s o n e o f a number ways i n w h i c h i n f o r m a t i o n c a n b e g a t h e r e d a b o u t a p o p u l a t i o n i n o r d e r t o make u s e f u l o b s e r v a t i o n s a n d i n f e r e n c e s o n t h e e n t i r e p o p u l a t i o n . O b v i o u s l y , t h e s u r v e y i s o n l y u s e f u l i f t h e m e t h o d s u s e d t o c o n d u c t t h e s u r v e y a r e c o n s i s t e n t w i t h m e t h o d s known t o p r o d u c e v a l i d a n d r e l i a b l e d a t a . S u r v e y 28 m e t h o d s u s i n g q u e s t i o n n a i r e s a r e p r o n e t o a number o f b i a s e s t h a t c a n d e f e a t t h i s p u r p o s e , among t h e m a r e : s a m p l i n g e r r o r ; s e l f - r e p o r t i n g b i a s ; a n d n o n — r e s p o n s e b i a s . T h e i d e a l s a m p l e w i l l most c l o s e l y r e s e m b l e t h e t a r g e t p o p u l a t i o n b e i n g s t u d i e d . T h e s u r v e y m e t h o d u s e d i n t h i s s t u d y i s b a s e d u p o n m e t h o d s e s t a b l i s h e d b y C . D . C . f o r i t s i m m u n i z a t i o n s u r v e y s o f t w o y e a r o l d s w h i c h i n c l u d e : 1. D e f i n i n g a s p e c i f i c b i r t h p e r i o d . 2 . S e l e c t i n g c h i l d r e n r a n d o m l y f r o m t h e t a r g e t p o p u l a t i o n o r b i r t h c o h o r t . 3 . V i g o r o u s l y s e e k i n g o u t a l l ' s t u d y s u b j e c t s b y r e p e a t e d m a i l a n d p h o n e c a l l f o l l o w u p s t o a c h i e v e a s h i g h a r e s p o n s e r a t e a s p o s s i b l e . I f m e t h o d 2 a n d 3 a r e c a r r i e d o u t , t h e s u r v e y h a s t h e g r e a t e s t c h a n c e o f b e i n g g e n e r a l i z a b l e t o t h e t a r g e t p o p u l a t i o n . T h e s u r v e y m e t h o d must a l s o c o n s i d e r p r o b l e m s w i t h v a l i d i t y o f t h e d a t a . T h e r e c a n b e p r o b l e m s w i t h h i s t o r i c a l d a t a l i k e p a r e n t s ' r e c a l l o f r e c o r d s o f i m m u n i z a t i o n . Some o f t h e s e i s s u e s h a v e b e e n l o o k e d a t w i t h r e f e r e n c e t o i m m u n i z a t i o n . S t u d i e s b y C o m s t o c k (1973 ) a n d L e v i n e (1969) show t h a t s t u d i e s o f i m m u n i z a t i o n s u s i n g 2 9 r e c o r d s h a v e most o f t h e p r o b l e m s t h a t a n y r e t r o s p e c t i v e s t u d y h a s w i t h h i s t o r i c a l b i a s . C o m s t o c k p r o v i d e s some u s e f u l comment s r e g a r d i n g q u e s t i o n n a i r e s t u d i e s o f c h i l d h o o d i m m u n i z a t i o n . I n mos t s t u d i e s o f i m m u n i z a t i o n , t h e m e d i c a l o r h e a l t h u n i t r e c o r d i s u s e d a s t h e s o u r c e t o c h e c k v a l i d i t y o f p a r e n t a l r e c a l l o n s u r v e y q u e s t i o n n a i r e s . H o w e v e r , h e s u g g e s t s t h a t t h i s m e t h o d o f r e c o r d c o n f i r m a t i o n h a s a b u i l t i n b i a s t o c o r r e c t i n g p a r e n t ' s u n d e r s t a t e m e n t o f t h e i r c h i l d ' s i m m u n i z a t i o n s t a t u s i n c o m p a r i s o n t o c o r r e c t i n g f o r o v e r s t a t e m e n t s s i n c e i n mos t s t u d i e s p a r e n t a l r e p o r t i n g o f i m m u n i z a t i o n i n t h e a b s e n c e o f m e d i c a l r e c o r d s a r e u s u a l l y a c c e p t e d a s v a l i d . C u r r e n t i s s u e s i n P l a n n i n g I m m u n i z a t i o n S e r v i c e s I m m u n i z a t i o n p r o g r a m s h a v e e s t a b l i s h e d a s o l i d t r a d i t i o n o f s h o w i n g h i g h c o s t - b e n e f i t r e t u r n s i n p r e v e n t i n g i n f e c t i o u s d i s e a s e s . I t i s e s t i m a t e d t h a t s a v i n g s t o t h e C a n a d i a n t a x p a y e r h a v e b e e n 200 m i l l i o n p e r y e a r s i n c e 1955 f o r p o l i o a n d 10 m i l l i o n a y e a r f o r m e a s l e s s i n c e t h e s e v a c c i n e s became a v a i l a b l e ( W i l l e m s e t a l 1 9 8 2 ) . I m m u n i z a t i o n p r o g r a m s h a v e b e e n b a s e d u p o n a t r a d i t i o n o f p r o g r a m e v a l u a t i o n w i t h w e l l i d e n t i f i e d m o n i t o r i n g 3 0 m e a s u r e s f o r v a c c i n e s a n d t e c h n i c a l p r o c e s s e s i n c l u d i n g a d v e r s e r e a c t i o n r e p o r t i n g s y s t e m s , a n a l y s i s o f v a c c i n e e f f i c a c y , c o v e r a g e r a t e s , c o m p l e t i o n r a t e s , t i m i n g a n d h a n d l i n g a n d s t o r a g e o f v a c c i n e s a n d a c t i v e i n f e c t i o u s d i s e a s e s u r v e i l l a n c e s y s t e m s . T h e s e t e c h n i c a l e v a l u a t i o n s o f i m m u n i z a t i o n s e r v i c e s a r e f a r more d e v e l o p e d t h a n s i m i l i a r e v a l u a t i o n s i n a m b u l a t o r y c a r e o r i n o t h e r p r e v e n t i v e s e r v i c e s . H o w e v e r , t h e m a j o r e m p h a s i s t o d a t e i n i m m u n i z a t i o n p r o g r a m a n a l y s i s h a s t e n d e d t o r e l a t e more t o t e c h n i q u e t h a n t o an a n a l y s i s o f s t r u c t u r a l i s s u e s i n t h e d e l i v e r y s y s t e m : e g . t h e e f f e c t o f d i f f e r e n t p r o v i d e r s o n i m m u n i z a t i o n p r o g r a m g o a l s ; t h e e f f e c t o f p o o r c o o r d i n a t i o n o-f p r o v i s i o n i n t h e c o m m u n i t y e t c . Ahumada e t a l (1967) sums t h i s up w e l l : . . . a d v a n c e s i n t h e d e l i v e r y s y s t e m h a v e l a g g e d f a r b e h i n d t h e d e v e l o p m e n t a n d t e c h n i q u e o f v a c c i n e s . In o u r t e c h n o l o g i c a l s o c i e t y we a r e g o o d a t p r o b l e m s o f t e c h n i q u e , b u t i f we a r e t o make p r o g r e s s we must d e v o t e more a t t e n t i o n t o p r o b l e m s o f p r i o r i t y . T h i s s t u d y e x a m i n e s some o f t h e s e s t r u c t u r a l i s s u e s b y a t t e m p t i n g t o m e a s u r e p r o v i d e r e f f e c t i v e n e s s a n d c o n s u m e r p r e f e r e n c e s i n a m i x e d d e l i v e r y s y s t e m o f p r e s c h o o l i m m u n i z a t i o n s . T h e i n f o r m a t i o n g a t h e r e d i s u s e d t o c o n s i d e r s t r u c t u r a l c h a n g e s i n t e r m s o f a v a i l a b l e manpower i n 31 t h i s m i x e d d e l i v e r y s y s t e m t h a t w o u l d a c h i e v e i m m u n i z a t i o n p r o g r a m g o a l s m o r e e f f i c i e n t l y . 32 CHAPTER T H R E E M e t h o d s T h i s c h a p t e r d e s c r i b e s t h e s u r v e y m e t h o d o l o g y u s e d t o s a m p l e a p o p u l a t i o n o-f t h r e e y e a r o l d c h i l d r e n i n t h e S i m o n F r a s e r H e a l t h U n i t t o g a t h e r d a t a o n t h e s t u d y q u e s t i o n s . T h i s i n c l u d e s a b r i e f d e s c r i p t i o n o f t h e s u r v e y s e t t i n g , t h e p r o v i d e r s o f i m m u n i z a t i o n i n t h e a r e a a n d how t h e t a r g e t p o p u l a t i o n was e s t a b l i s h e d . F i n a l l y , t h e s a m p l i n g m e t h o d u s e d a n d t h e p r o c e s s u s e d t o c o n d u c t t h e s u r v e y a r e p r e s e n t e d i n c l u d i n g t h e q u e s t i o n n a i r e d e s i g n , p r e t e s t i n g o f t h e q u e s t i o n n a i r e , f o l l o w — u p m e t h o d s , a n d p r o p o s e d m e t h o d s o f a n a l y s i s . T h e C o m m u n i t y T h e S i m o n F r a s e r H e a l t h U n i t ( S . F . H . U . ) , a n u r b a n c o m m u n i t y i n t h e l o w e r m a i n l a n d o f B r i t i s h C o l u m b i a , h a s a p o p u l a t i o n o f 1 4 1 , 0 0 0 (1981 C a n a d i a n C e n s u s ) a n d i s p r i m a r i l y a r e s i d e n t i a l m i d d l e i n c o m e c o m m u n i t y . T h e a r e a s t u d i e d i n c l u d e s : t h r e e c i t i e s , New W e s t m i n s t e r , P o r t 33 C o q u i t l a m , a n d P o r t Moody ; t h e D i s t r i c t o f C o q u i t l a m ; t h e v i l l a g e o f B e l c a r r a ; a n d e l e c t o r a l a r e a B (an u n o r g a n i z e d r u r a l d i s t r i c t ) . T h e P r o v i d e r s o f I m m u n i z a t i o n P r e v i o u s s t u d y ( B . C . M i n i s t r y o f H e a l t h 1981) h a s shown t h a t p h y s i c i a n s a n d p u b l i c h e a l t h n u r s e s p r o v i d e i m m u n i z a t i o n s e r v i c e s t o a p p r o x i m a t e l y e q u a l n u m b e r s o f p r e s c h o o l c h i l d r e n i n t h i s h e a l t h u n i t a r e a . A l m o s t a l l h e a l t h n u r s e s i n t h e h e a l t h u n i t , e x c e p t s e n i o r s u p e r v i s o r y s t a f f , g i v e i m m u n i z a t i o n s t o p r e s c h o o l c h i l d r e n . H o w e v e r , n o t a l l p h y s i c i a n s t h a t p r a c t i c e i n t h e a r e a g i v e i m m u n i z a t i o n . T h e r e f o r e , t h e c o m p a r i s o n s a r e r e s t r i c t e d t o t h o s e f a m i l y p h y s i c i a n s a n d a f e w p e d i a t r i c i a n s t h a t d o g i v e i m m u n i z a t i o n s . An e s t i m a t e b a s e d o n h e a l t h u n i t r e c o r d s o f v a c c i n e r e l e a s e d t o p h y s i c i a n s w i t h o f f i c e a d d r e s s e s i n t h e h e a l t h u n i t shows t h a t a p p r o x i m a t e l y 75% o f t h e f a m i l y p h y s i c i a n s i n t h i s a r e a i m m u n i z e c h i l d r e n i n t h e i r p r a c t i c e . In a d d i t i o n , some p r o v i d e r s o f i m m u n i z a t i o n s t o S . F . H . U . c h i l d r e n p r a c t i c e o u t s i d e t h e b o u n d a r i e s o f t h e h e a l t h u n i t . 34 T h e T a r g e t P o p u l a t i o n T h e o b j e c t i v e o f t h e s u r v e y was t o p r o v i d e d a t a c o m p a r i n g m e a s l e s i m m u n i z a t i o n s g i v e n b y p h y s i c i a n s a n d p u b l i c h e a l t h n u r s e s t o p r e s c h o o l c h i l d r e n i n t h e S . F . H . U . a r e a . T h e r e f o r e , a c o h o r t o f t h r e e y e a r o l d s b o r n i n 1978 a n d s t i l l r e s i d e n t i n t h e h e a l t h u n i t a t t h e t i m e o f t h e s u r v e y was s e l e c t e d a s t h e t a r g e t p o p u l a t i o n o f c h i l d r e n . T h e S a m p l i n g M e t h o d T h e r e w e r e a number o f a l t e r n a t i v e s o u r c e s o f d a t a a v a i l a b l e f o r d e t e r m i n i n g a s a m p l i n g f r a m e f o r t h i s s t u d y . One s o u r c e was t h e P h y s i c i a n ' s N o t i c e o f L i v e B i r t h ( P . N . O . B . ) w h i c h i s a v a i l a b l e t o i d e n t i f y b i r t h c o h o r t s i n t h e h e a l t h u n i t . I t was n o t u s e d b e c a u s e t h e PNOB d a t a i n c l u d e a l a r g e number o f p r e s c h o o l c h i l d r e n who move o u t o f t h e h e a l t h u n i t a r e a . T h e s e c o n d s o u r c e t h a t was c o n s i d e r e d was t h e F e d e r a l F a m i l y A l l o w a n c e s y s t e m f o r t h e h e a l t h u n i t a r e a . I t p r o v i d e s a v e r y up t o d a t e r e g i s t r y o f names a n d a d d r e s s e s b y b i r t h c o h o r t s . H o w e v e r , a s a m p l e f r o m t h e F e d e r a l F a m i l y A l l o w a n c e s y s t e m was a l s o r u l e d o u t b e c a u s e d a t a b y 3 5 i n d i v i d u a l name a n d a d d r e s s i s n o t a v a i l a b l e f o r u s e i n r e s e a r c h f o r r e a s o n s o f c o n f i d e n t i a l i t y . In a d d i t i o n , i t i n c l u d e s many r e c e n t e n t r i e s t o t h e s t u d y a r e a who w e r e i m m u n i z e d i n o t h e r c o m m u n i t i e s . T h e s o u r c e t h a t was f i n a l l y c h o s e n was t h e t h r e e y e a r o l d D e n t a l B i r t h d a y C a r d R e g i s t r y ( R e g i s t r y ) . T h e D e n t a l d i v i s i o n i n t h e h e a l t h u n i t u s e s t h i s R e g i s t r y t o u p d a t e t h e a d d r e s s e s o f t h r e e y e a r o l d s b o r n i n t h e h e a l t h u n i t ( f r o m o r i g i n a l PNOBs) s o t h a t t h e y c a n make c o n t a c t b y m a i l r e g a r d i n g p r e v e n t i v e d e n t i s t r y . A d d r e s s e s o n t h e c o h o r t o f c h i l d r e n b o r n i n 1978 w e r e u p d a t e d i n 1981 b y c h e c k i n g t h e mos t r e c e n t t e l e p h o n e d i r e c t o r y . I f t h e f a m i l y s u r n a m e u n d e r t h e f a t h e r ' s o r m o t h e r ' s f i r s t name was n o t l i s t e d i n t h e d i r e c t o r y , t h e c h i l d was d e l e t e d f r o m t h e R e g i s t r y . I f t h e s u r n a m e u n d e r f a t h e r ' s o r m o t h e r ' s f i r s t name was f o u n d , a p p r o p r i a t e r e v i s i o n s w e r e made t o t h e R e g i s t r y . T h e r e f o r e , t h r e e y e a r o l d s b o r n i n 1978 t h a t a r e e x c l u d e d u s i n g t h i s s o u r c e w e r e : 1. c h i l d r e n b o r n i n 1978 who moved f r o m t h e h e a l t h u n i t ; i . e . t h e PNOB r e c o r d w o u l d h a v e b e e n t r a n s f e r r e d t o a n o t h e r h e a l t h u n i t . No r e c o r d s a r e i c e p t o f w h e r e t h e s e f a m i l i e s move . 2 . a f ew f a m i l i e s who h a v e r e s i d e d i n t h e a r e a 36 c o n t i n u o u s l y b u t a r e n o t l i s t e d i n t h e c u r r e n t t e l e p h o n e d i r e c t o r y ; e g . n o p h o n e , u n i i s t e d n u m b e r , o r v e r y r e c e n t m o v e . 3 . a s m a l l number o f c h i l d r e n b o r n i n t h e h e a l t h u n i t a n d s t i l l r e s i d e n t i n t h e a r e a b u t f o r whom n o PNOB was e v e r r e c e i v e d ( o r m i s p l a c e d ) b y t h e h e a l t h u n i t . 4 . c h i l d r e n whose p a r e n t s h a v e c h a n g e d s u r n a m e i n t h e i n t e r i m a n d f o r whom t h e h e a l t h u n i t was n o t made a w a r e . T h u s , t h e s a m p l i n g f r a m e i n c l u d e s : 1. c h i l d r e n i n d i g e n o u s t o t h e S i m o n F r a s e r H e a l t h U n i t a r e a a n d ; 2 . a f ew c h i d r e n who e n t e r t h e r e g i s t r y b u t whose PNOB was t r a n s f e r r e d i n t o t h e S . F . H . U . f r o m a n o t h e r j u r i s d i c t i o n on m o v i n g t o t h e a r e a (7 r e s p o n d e n t s i n s u r v e y s a m p l e ) . F r o m t h e PNOB t o t a l o f 1697 c h i l d r e n b o r n i n 1978 i n t h e S i m o n F r a s e r H e a l t h U n i t , t h e R e g i s t r y l i s t e d 1054 c h i l d r e n ( f i n a l u p d a t e D e c e m b e r 1981 ) . W h i l e t h e R e g i s t r y a s a s a m p l i n g f r a m e may d i f f e r somewhat f r o m t h e t a r g e t p o p u l a t i o n , t h e d i f f e r e n c e i s s m a l l . M o r e o v e r , t h e R e g i s t r y was t h e most r e a d i l y a v a i l a b l e up t o d a t e s o u r c e o f a n i n d i g e n o u s p o p u l a t i o n o f p r e s c h o o l c h i l d r e n . 3 7 T h e S a m p l e S i z e T h e c r i t e r i a u s e d t o e s t a b l i s h t h e s a m p l e s i z e w e r e d e t e r m i n e d b y f a l l o w i n g t h e m e t h o d s u s e d b y t h e C . D . C . f o r c a r r y i n g o u t m a i l e d s u r v e y s o f i m m u n i z a t i o n s t a t u s o f t w o y e a r o l d c h i l d r e n . I n t h e i r p r o t o c o l , t h e s a m p l e s i z e i s s e t a t 6 0 0 i n d i v i d u a l s . T h e y e s t a b l i s h e d t h i s s a m p l e s i z e s o t h a t l i m i t e d r e s o u r c e s c o u l d b e c o n c e n t r a t e d o n t h e t a s k o f r e c o v e r i n g h i g h q u a l i t y d a t a on a l a r g e e n o u g h s a m p l e i n a r e a s o n a b l e t i m e t o y i e l d r e s u l t s t h a t c a n b e g e n e r a l i z e d t o t h e t a r g e t p o p u l a t i o n w i t h an a c c e p a b l e d e g r e e o f s t a t i s t i c a l c o n f i d e n c e . ( C . D . C . p r o t o c a l ) T h e C . D . C . p r o t o c o l u s e s t h e s a m p l e s i z e o f 600 f o r much l a r g e r b i r t h c o h o r t s t h a n t h e 1054 s a m p l i n g f r a m e i n t h i s s u r v e y . T h e y p r o v i d e a s t a t i s t i c a l a d j u s t m e n t f o r t h i s s i t u a t i o n a s d e s c r i b e d i n t h e f o l l o w i n g : 38 . . . I n c e r t a i n s i t u a t i o n s t h e r e q u i r e d s a m p l e s i z e c a n b e a d j u s t e d d o w n w a r d . T h i s s i t u a t i o n r e s u l t s when t h e t o t a l number o f a n n u a l b i r t h s w i t h i n a s t r a t a i s s m a l l r e l a t i v e t o r e q u i r e d s a m p l e o f b i r t h s . A s a g e n e r a l r u l e i f t h e r a t i o ( p e r c e n t ) o f t h e s a m p l e s i z e t o t h e t o t a l number o f b i r t h s i s 10% o r g r e a t e r t h e n t h e a d j u s t m e n t s h o u l d b e made . T h i s a d j u s t m e n t i s made u s i n g t h e f a l l o w i n g f o r m u l a : ( C . D . C . G u i d e l i n e s f o r A s s e s s i n g I m m u n i z a t i o n L e v e l s ) n A d j u s t e d S a m p l e S i z e «= n 1 + N n = 600 N = 1014 (1054 l e s s 4 0 c h i l d r e n u s e d f r o m t h e R e g i s t r y i n p r e t e s t i n g t h e s u r v e y q u e s t i o n n a i r e . ) U s i n g t h i s f o r m u l a , t h e a d j u s t e d s a m p l e s i z e n e e d e d f o r t h i s s u r v e y was 378 c h i l d r e n . B a s e d o n r e s p o n s e r a t e s a n t i c i p a t e d b y f i r s t m a i l i n g (50%) a n d f o l l o w u p (20—30% more) , 600 c h i l d r e n w e r e s e l e c t e d f r o m t h e 1014 o n t h e R e g i s t r y u s i n g a c o m p u t e r g e n e r a t e d r a n d o m a l l o c a t i o n p r o g r a m . T h i s s a m p l e o f 600 c h i l d r e n r e p r e s e n t e d a l m o s t 60% o f t h o s e c h i l d r e n o n t h e R e g i s t r y . T h e Q u e s t i o n n a i r e D e s i g n T h e q u e s t i o n n a i r e was d e s i g n e d t o e l i c i t i n f o r m a t i o n o n 39 t h e - f o l l o w i n g : - d a t e o f b i r t h , —date o f m e a s l e s i m m u n i z a t i o n , - p u b l i c o r p r i v a t e p r o v i d e r , —reason f o r p r o v i d e r p r e f e r e n c e , — w i l l i n g n e s s t o p a y u s e r f e e s , —number o f c h i l d r e n i n f a m i l y , —number o f p a r e n t s i n h o u s e h o l d , — s i b l i n g o r d e r , — e d u c a t i o n o f h e a d o f h o u s e h o l d a n d , —annual f a m i l y i n c o m e . T h e e x a c t d a t e o f b i r t h (DOB) o f t h e c h i l d was v a l i d a t e d a g a i n s t t h e o r i g i n a l PNOB. I n f o r m a t i o n o n r e c o r d o f r e c e i p t o f M ( m e a s l e s v a c c i n e a l o n e ) o r MMR ( mumps, m e a s l e s , r u b e l l a ) a n d t h e e x a c t d a t e t h e i m m u n i z a t i o n was g i v e n w e r e c o n f i r m e d b y p a r e n t s c h e c k i n g t h e i r own o r t h e p r o v i d e r ' s r e c o r d . U s i n g t h i s i n f o r m a t i o n , t i m e i n t e r v a l s b e t w e e n b i r t h a n d a g e when m e a s l e s v a c c i n e was a d m i n i s t e r e d c o u l d b e c a l c u l a t e d . I t was i m p o r t a n t t o s e p a r a t e o u t M a n d MMR s i n c e MMR was n o t a v a i l a b l e f r e e o f c h a r g e when t h e s e c h i l d r e n w e r e i m m u n i z e d . P a r e n t s who c h o s e t h a t t h e i r c h i l d g e t t h e c o m b i n e d v a c c i n e may h a v e p a i d a s much a s $ 1 5 . 0 0 a t a p h a r m a c y . 4 0 T h e p a r e n t s w e r e a s k e d t o s t a t e who p r o v i d e d t h e v a c c i n e . T h i s was f o l l o w e d b y a s k i n g p a r e n t s t o g i v e a s u b j e c t i v e r e a s o n f o r t h e i r c h o i c e o f p r o v i d e r . P a r e n t s w e r e t h e n a s k e d i f i n t h e f u t u r e t h e y w o u l d b e w i l l i n g t o p a y a u s e r f e e t o e i t h e r a p h y s i c i a n o r t h e p u b l i c h e a l t h d e p a r t m e n t f o r i m m u n i z a t i o n s e r v i c e s . T o e x p l o r e f u r t h e r t h e i s s u e o f u s e r f e e s , p a r e n t s w e r e g i v e n a q u a l i t a t i v e s c a l e ( d e f i n i t e l y n o , p r o b a b l y n o , p r o b a b l y y e s , d e f i n i t e l y y e s ) t o r e s p o n d t o a s w e l l . S p e c i f i c d o l l a r a m o u n t s w e r e a l s o a s s i g n e d t o t h e u s e r f e e q u e s t i o n ( S 5 , $10 a n d $15) t o a t t e m p t t o q u a n t i f y w i l l i n g n e s s t o p a y a u s e r f e e . I f p a r e n t s s a i d " n o " t o u s e r f e e s , t h e y w e r e g i v e n a n o p p o r t u n i t y t o s t a t e " why n o t " . T h i s h e l p e d t o a s s e s s i f p a r e n t s * n e g a t i v e a t t i t u d e s t o u s e r f e e s w e r e o t h e r t h a n m o n e t a r y . S o c i o d e m o g r a p h i c i n f o r m a t i o n was a l s o e l i c i t e d t o e x p l o r e t h e p o s s i b l e i n f l u e n c e s ( i f a n y ) o f s o c i o e c o n o m i c f a c t o r s ( l e v e l o f e d u c a t i o n , i n c o m e , a n d f a m i l y s i z e ) . T h e s e d a t a w e r e u s e d a l s o t o a s s e s s i f t h e r e s p o n d e n t g r o u p was c o m p a r a b l e t o c e n s u s d a t a f o r t h i s a r e a . ( 1 9 7 6 , 1 9 8 1 C a n a d i a n C e n s u s ) T h e means a n d m e d i a n s o n i n c o m e a n d e d u c a t i o n f o r t h e a r e a s u r v e y e d , t a k e n f r o m J u l y 1981 d a t a o f t h e B . C . M i n i s t r y o f I n d u s t r y a n d S m a l l B u s i n e s s D e v e l o p m e n t , w e r e u s e d t o h e l p s e t a p p r o p r i a t e 4 ! i n t e r v a l s -for i n c o m e a n d e d u c a t i o n o n t h e q u e s t i o n n a i r e . T h e S u r v e y P r e t e s t i n g o-f t h e q u e s t i o n n a i r e was c a r r i e d o u t i n November 1 9 8 1 . A r a n d o m s a m p l e o f 4 0 p a r e n t s was m a i l e d a l e t t e r a n d q u e s t i o n n a i r e . F o l l o w i n g a s i n g l e m a i l i n g 2 0 (50%) w e r e r e t u r n e d o v e r a o n e month p e r i o d . B a s e d o n t h i s p r e t e s t i n g , m o d i f i c a t i o n s w e r e made o n a f i n a l d r a f t o f t h e q u e s t i o n n a i r e . On J a n u a r y 1 s t . 1982 , 6 0 0 q u e s t i o n n a i r e s w e r e m a i l e d o u t w i t h i d e n t i f i e r c o d e s f o r e a c h c h i l d . E a c h e n v e l o p e c o n t a i n e d a c o p y o f t h e q u e s t i o n n a i r e , a l e t t e r t o t h e p a r e n t s a n d a s t a m p e d b u s i n e s s r e p l y e n v e l o p e ( s e e A p p e n d i x I I I ) . A f t e r t h r e e w e e k s , n o n r e s p o n d e r s w e r e p h o n e d a n d a s k e d i f t h e y h a d r e c e i v e d t h e q u e s t i o n n a i r e . I f t h e y w e r e c o n t a c t e d b y p h o n e , t h e y w e r e a s k e d t o m a i l i n t h e q u e s t i o n n a i r e o r p r o v i d e t h e i n f o r m a t i o n o v e r t h e p h o n e . F o r t h o s e r e m a i n i n g n o t c o n t a c t e d b y p h o n e , a s e c o n d q u e s t i o n n a i r e was m a i l e d o u t . T h e c u t o f f d a t e o f t h e s u r v e y was s e t a t F e b r u a r y 24 , 1 9 8 2 . T h e d a t a f r o m t h e s u r v e y w e r e c o d e d a n d k e y p u n c h e d a t t h e C o m p u t e r S c i e n c e D i v i s i o n o f t h e U n i v e r s i t y o f B r i t i s h C o l u m b i a . U s i n g t h e S t a t i s t i c a l P r o g r a m f o r t h e S o c i a l 42 S c i e n c e s SPSS ( C h i g a g o 1 9 8 0 ) , t h e d a t a w e r e c o l l a t e d i n t o f r e q u e n c y t a b u l a t i o n s f o r a l l o f t h e i n d i v i d u a l v a r i a b l e s a s c e r t a i n e d i n t h e s u r v e y . A number o f c r o s s — t a b u l a t i o n s b e t w e e n t h e s e v a r i a b l e s w e r e a l s o c a r r i e d o u t a l o n g w i t h a p p r o p r i a t e s t a t i s t i c a l t e s t s o f s i g n i f i c a n c e . 4 3 CHAPTER FOUR R e s u l t s In t h i s c h a p t e r , t h e a n a l y s i s o f s u r v e y d a t a i s p r e s e n t e d i n t h e f o l l o w i n g o r d e r : s u r v e y r e s p o n s e a n d s o c i o d e m o g r a p h i c d a t a ; m e a s l e s i m m u n i z a t i o n d a t a ; a n d f i n a l l y p r o v i d e r p r e f e r e n c e a n d u s e r f e e d a t a . S u r v e y R e s p o n s e a n d S o c i o d e m o g r a p h i c D a t a T h i s s e c t i o n s u m m a r i z e s t h e s u r v e y r e s p o n s e a n d t h e s o c i o d e m o g r a g h i c d a t a on t h e s u r v e y r e s p o n d e n t s a n d p r o v i d e s c o m p a r i s o n s w i t h a v a i l a b l e c e n s u s d a t a . B y t h e c u t o f f d a t e , F e b r u a r y 2 4 t h , 1982 , 382 c o m p l e t e d q u e s t i o n n a i r e s h a d b e e n r e t u r n e d a c h i e v i n g t h e r e q u i r e d s a m p l e s i z e o f 3 7 8 . T h e f i n a l o u t c o m e o f t h e e n t i r e 600 q u e s t i o n n a i r e s o r i g i n a l l y m a i l e d o u t i s shown i n T a b l e I . 44 T A B L E I OUTCOME OF T H E 600 SURVEY QUESTIONNAIRES SENT TO PARENTS OF T H R E E YEAR OLDS BORN IN 197S IN THE S . F . H . U . N o . '/. C o m p l e t e d r e s p o n s e s 382 64 b y c u t o f f d a t e o f F e b . 24 t h . 1982 . Non r e s p o n s e s b y 171 2 8 c u t o f f d a t e o f F e b . 24 t h 1 9 8 2 . R e t u r n e d U n d e l i v e r a b l e 4 7 8 T o t a l 6 0 0 l O O Of t h e 3 8 2 r e s p o n s e s ,83% w e r e o b t a i n e d w i t h t h e f i r s t m a i l i n g a n d t h e r e m a i n i n g 17% w e r e o b t a i n e d b y f o l l o w u p i n c l u d i n g p h o n e c a l l s a n d s e c o n d m a i l i n g s . T h e 4 7 q u e s t i o n n a i r e s r e t u r n e d u n d e l i v e r a b l e i n c l u d e d f a m i l i e s t h a t h a d r e c e n t l y l e f t t h e a r e a f o r whom t h e p o s t o f f i c e h a d n o f o r w a r d i n g a d d r e s s . T h e 171 n o n r e s p o n d e n t s w e r e f u r t h e r a n a l y z e d a s a s p e c i a l s u b s e t i n a n a t t e m p t t o s e e i f t h e y d i f f e r e d s i g n i f i c a n t l y f r o m t h e r e s p o n d e n t s . T h i s was a c c o m p l i s h e d b y a f o l l o w u p o f a r a n d o m s a m p l e o f t h i s g r o u p ( 4 9 ) u s i n g a v a i l a b l e p u b l i c h e a l t h r e c o r d s a n d w h e r e p o s s i b l e p h y s i c i a n ' s r e c o r d s . I n mos t c a s e s , t h e s o u r c e d o c u m e n t was t h e h e a l t h u n i t PNOB o r f a m i l y f i l e f o l d e r . R e c o r d o f 45 i m m u n i z a t i o n f o r m e a s l e s a n d p r o v i d e r w e r e a s c e r t a i n e d . A l t h o u g h s o c i o - e c o n o m i c d a t a w e r e n o t a v a i l a b l e o n t h e n o n r e s p o n d e n t s , t h e y d i d n o t d i f f e r g r e a t l y f r o m t h e r e s p o n s e g r o u p i n t e r m s o f m e a s l e s i m m u n i z a t i o n d a t a o r c h o i c e o f p r o v i d e r . R e c e n t d a t a f r o m t h e F e d e r a l F a m i l y A l l o w a n c e s y s t e m show t h a t t h e r e w e r e 1787 t h r e e y e a r o l d s b o r n i n 1978 w i t h p o s t a l c o d e s i n t h e S i m o n F r a s e r H e a l t h U n i t a r e a a s o f J a n u a r y 1982 . W h i l e t h e m a j o r i t y o f t h e c h i l d r e n o n t h e F e d e r a l s y s t e m a r e f r o m t h e t a r g e t p o p u l a t i o n , t h e d i f f e r e n c e b e t w e e n t h e R e g i s t r y a n d t h e F e d e r a l s y s t e m d a t a p r i n c i p a l l y r e f l e c t s t h e e n t r y i n t o t h e a r e a o f p r e s c h o o l c h i l d r e n a f t e r b i r t h . T h e o r i g i n a l PNOBs f o r t h e 1978 c o h o r t t o t h e a r e a was 1 6 9 7 . T h e d i f f e r e n c e b e t w e e n t h e PNOBs a n d t h e R e g i s t r y p r i n c i p a l l y r e f l e c t s t h e d e g r e e o f movement o u t o f t h e a r e a f o l l o w i n g b i r t h . S o c i o d e m o g r a p h i c d a t a f r o m t h e r e s p o n d e n t s i n t h e s u r v e y w e r e u s e d t o c o m p a r e t o c e n s u s d a t a f o r t h e m u n i c i p a l i t i e s s u r v e y e d i n o r d e r t o c l a r i f y how r e p r e s e n t a t i v e t h e r e s p o n d e n t s w e r e o f t h e t a r g e t p o p u l a t i o n . M o s t f a m i l i e s t h a t r e s p o n d e d t o t h e s u r v e y h a d two c h i l d r e n . ( T a b l e I I ) 4 6 T A B L E I I T O T A L NUMBER OF C H I L D R E N TO THE IN F A M I L I E S WHO RESPONDED S U R V E Y . ( S . F . H . U . 1982) N o . •/. : V. 1976 7. 1981 C e n s u s C e n s u s One c h i l d 53 14 30 40 Two c h i l d r e n 220 5 8 41 4 2 T h r e e c h i l d r e n 79 21 J 2 6 116 F o u r c h i l d r e n 11 3 1 F o u r + c h i d r e n 2 1 3 2 No r e s p o n s e 17 3 T O T A L 382 100 7. l O O 7. lOOX W h i l e t h e r e s p o n d e n t s showed a h i g h e r p e r c e n t a g e o-f f a m i l i e s w i t h two c h i l d r e n a n d a l o w e r p e r c e n t a g e o f s i n g l e c h i l d f a m i l i e s i n c o m p a r i s o n t o c e n s u s d a t a , t h e d i f f e r e n c e s w e r e c o n s i s t e n t w i t h t h e p a t t e r n e x p e c t e d f r o m a s a m p l e o f f a m i l i e s w i t h t h r e e y e a r o l d s f r o m t h e t a r g e t p o p u l a t i o n l i v i n g i n t h e a r e a a n d f o r s e c u l a r c h a n g e s g e n e r a l l y . D a t a o n t h e b i r t h o r d e r o f c h i l d r e n i n t h e s a m p l e show t h a t f i r s t b o r n s w e r e most common i n t h e s a m p l e . T h i s p a t t e r n i n T a b l e I I and T a b l e I I I f i t s w i t h a r e s p o n s e g r o u p t h a t p r e d o m i n a n t l y c o n s i s t s o f many y o u n g f a m i l i e s w i t h a c h i l d y o u n g e r t h a n t h e t h r e e y e a r o l d s u r v e y e d . 4 7 T A B L E I I I B I R T H ORDER OF 3 YEAR OLDS IN F A M I L I E S WHO RESPONDED TO THE SURVEY ( S . F . H . U . 1982) B i r t h O r d e r n o % F i r s t C h i l d 186 4 9 S e c o n d C h i l d 149 39 T h i r d C h i l d 40 10 F o u r t h o r L a t e r 7 2 T o t a l 382 100 I n t h e s t u d y 4% o-f r e s p o n d e n t s w e r e s i n g l e p a r e n t s a n d 96% w e r e t w o p a r e n t - f a m i l i e s . C e n s u s d a t a -for 1976 a n d 1981 s h o w s t h a t t h e p e r c e n t a g e o f s i n g l e p a r e n t f a m i l i e s was 10% a n d 12% r e s p e c t i v e l y . T h i s r a i s e s t h e p o s s i b i l i t y o f a s a m p l i n g b i a s i n t h e s u r v e y r e s u l t s . Some r e c o r d s o f a number o f s i n g l e m o t h e r s may h a v e b e e n l o s t b y t h e t e l e p h o n e u p d a t i n g s y s t e m u s e d b y t h e R e g i s t r y i f m o t h e r s h a d r e v e r t e d t o m a i d e n n a m e s . T h e m a j o r i t y o f h e a d s o f h o u s e h o l d h a v e c o m p l e t e d h i g h s c h o o l o r some f o r m o f p o s t s e c o n d a r y e d u c a t i o n ( T a b l e I V ) . 48 T A B L E IV L E V E L OF EDUCATION OF HEAD OF HOUSEHOLD IN RESPONDENTS TO SURVEY ( S . F . H . U . 1982) Y e a r s a t t a i n e d a t s c h o o l N o . 7. 7. 1976 C e n s u s 1—8 y e a r s 9 - 1 2 y e a r s 6 137 143 8 3 13 2 36 3 7 22 3 7 3 7 40 16 1 3 - 1 5 y e a r s >16 y e a r s No r e s p o n s e T o t a l s 382 1007. 10O7. T h e s u r v e y r e s p o n d e n t s p a r a l l e l 1976 c e n s u s d a t a f o r t h i s a r e a w i t h some d i f f e r e n c e s ; n a m e l y , t h e r e s p o n d e n t s h a v e a s m a l l e r p e r c e n t a g e o f i n d i v i d u a l s w i t h 1—8 y e a r s o f e d u c a t i o n a n d a g r e a t e r p e r c e n t a g e o f i n d i v i d u a l s w i t h g r e a t e r t h a n 16 y e a r s e d u c a t i o n . T h u s , t h e r e i s a b i a s t o w a r d s r e s p o n d e n t s w i t h h i g h e r e d u c a t i o n . 1981 C e n s u s d a t a i s n o t a v a i l a b l e on e d u c a t i o n a t t h i s r e p o r t i n g . D a t a o n A n n u a l f a m i l y i n c o m e show t h a t t h e m a j o r i t y o f r e s p o n d e n t s h a d i n c o m e s i n t h e * 2 0 , 0 0 0 — 4 0 , 0 0 0 r a n g e ( T a b l e V ) . 4 9 T A B L E V ANNUAL F A M I L Y INCOME (BEFORE T A X E S ) OF RESPONDENTS TO SURVEY ( S . F . H . U . 1982) Income R a n g e N o . 7. < * 1 0 , 0 0 0 13 3 S l O , 0 0 1 t o * 2 0 , 0 0 0 3 3 9 * 2 0 , 0 0 1 t o 3 0 , 0 0 0 152 40 » 3 0 , 0 0 1 t o 4 0 , 0 0 0 95 25 > * 4 0 , 0 0 0 50 13 No R e s p o n s e 3 9 10 T o t a l 382 l O O T h e 1971 c e n s u s d a t a o n i n c o m e f o r t h i s a r e a a r e g i v e n a s i n d i v i d u a l i n c o m e s n o t f a m i l y i n c o m e w h i c h makes c o m p a r i s o n s d i f f i c u l t . T h e 1981 c e n s u s d o e s p r e s e n t i n c o m e a s a n n u a l f a m i l y i n c o m e ( b e f o r e t a x e s ) b u t i t i s n o t a v a i l a b l e a t t h i s t i m e . I n q u i r i e s w e r e made o f p l a n n i n g a u t h o r i t i e s i n t h e m u n i c i p a l i t i e s s t u d i e d b u t n o u s e f u l c o m p a r a t i v e f i g u r e s a r e r e a d i l y a v a i l a b l e . D a t a o n i n c o m e w o u l d a p p e a r t o b e c l o s e l y g u a r d e d i n f o r m a t i o n a s was a d a m e n t l y p o i n t e d o u t b y many o f t h e 3 9 n o n r e s p o n s e s t o t h i s s p e c i f i c q u e s t i o n . H o w e v e r , t h e s o c i o d e m o g r a p h i c d a t a o b t a i n e d f r o m r e s p o n d e n t s i n d i c a t e s t h a t t h e y a r e p r i m a r i l y a p o p u l a t i o n s o o f m i d d l e a n d u p p e r i n c o m e f a m i l i e s . M e a s l e s I m m u n i z a t i o n D a t a T h e P r o v i d e r M i x F o r t h e 3 8 2 r e s p o n d e n t s , 55 .5% w e r e i m m u n i z e d b y p h y s i c i a n s a n d 45 .5% w e r e i m m u n i z e d b y p u b l i c h e a l t h n u r s e s . T h i s f i n d i n g i s c o m p a r a b l e t o p r e v i o u s d a t a o n t h e p e r c e n t a g e o f p r i v a t e — p u b l i c d e l i v e r y mix i n t h i s h e a l t h u n i t ( E v e r e t t 1981) a n d f i t s w i t h d a t a c o l l e c t e d b y t h e D i v i s i o n o f E p i d e m i o l o g y , B . C . M i n i s t r y o f H e a l t h i n 1981 w h i c h r e p o r t e d e s t i m a t e s made b y M e d i c a l H e a l t h O f f i c e r s i n f i v e l o w e r m a i n l a n d u r b a n h e a l t h u n i t s s u g g e s t i n g t h a t 40—60% o f p r e s c h o o l i m m u n i z a t i o n s w e r e g i v e n b y p h y s i c i a n s . T h e 382 r e s p o n d e n t s t o t h e s u r v e y i n c l u d e d i m m u n i z a t i o n b y 91 d i f f e r e n t p h y s i c i a n s a n d 4 2 d i f f e r e n t p u b l i c h e a l t h n u r s e s . T h e m a j o r i t y o f p r e s c h o o l c h i l d r e n r e c e i v e d MMR (90%) a s o p p o s e d t o M (10%) f r o m b o t h p h y s i c i a n s a n d p u b l i c h e a l t h n u r s e s . T h i s p r e d o m i n a n c e o f MMR i s s i g n i f i c a n t s i n c e p a r e n t s d u r i n g t h i s t i m e p e r i o d p a i d * 1 0 — * 1 5 . 0 0 f o r MMR; g o v e r n m e n t s u p p l i e d o n l y M f r e e o f c h a r g e . P a r e n t s who p a i d f o r MMR v a c c i n e a t a p r i v a t e p h a r m a c y w o u l d t a k e t h e v a c c i n e t o e i t h e r t h e i r p h y s i c i a n o r 51 a p u b l i c h e a l t h c l i n i c -for a d m i n i s t r a t i o n . T a b l e V I s h o w s t h e t a b u l a t i o n o f p r o v i d e r s a n d t y p e o f m e a s l e s v a c c i n e u s e d . T A B L E V I T Y P E OF MEASLES V A C C I N E G I V E N TO THREE YEAR OLDS BORN IN 1978 BY PROVIDER ( S . F . H . U . 1982) P h y s i c i a n s P u b l i c H e a l t h N u r s e s T o t a l N o . % N o . 7. N o . 7. MMR 188 5 0 148 4 0 3 3 6 9 0 M 20 5 . 5 15 4 . 5 35 10 T o t a l 2 0 8 5 5 . 5 163 4 4 . 5 371 100 C o v e r a g e . F o r t h e 382 r e s p o n d e n t s t o t h e s u r v e y , 371 o r 9 7 7. o f r e s p o n d e n t s r e c e i v e d m e a s l e s i m m u n i z a t i o n ( M . M . R . o r M) T h i s 977. i s h i g h e r t h a n c o v e r a g e r a t e s r e p o r t e d i n 1981 u s i n g d a t a f r o m s c h o o l e n r o l m e n t a t t h e e n d o f f i r s t g r a d e < 92 .5% S . F . H . U . A n n u a l r e p o r t 1 9 8 1 ) . T h i s f i n d i n g c o u l d r e p r e s e n t a s u r v e y s a m p l e w h i c h o v e r s t a t e s t h e t r u e c o v e r a g e r a t e i n p r e s c h o o l c h i l d r e n ( e g . s a m p l i n g f r a m e o r r e s p o n s e b i a s e s ) . 32 I t c o u l d a l s o r e f l e c t a c o h o r t e f f e c t s i n c e t h e r e h a s b e e n i n c r e a s e d a t t e n t i o n g i v e n t o m e a s l e s i m m u n i z a t i o n o v e r t h e p a s t few y e a r s . T h e r e w e r e 11 c h i l d r e n who d i d n o t r e c e i v e v a c c i n e . T h e r e a s o n s g i v e n i n c l u d e d : o n e who h a d p r i o r i n f e c t i o n ; s i x (1.5%) f o r m e d i c a l r e a s o n s ( t h i s i s c o n s i s t e n t w i t h t h e l i t e r a t u r e , H i n m a n 1 9 7 9 ) ; t h r e e c h i l d r e n whose i m m u n i z a t i o n s t a t u s was unknown a n d who w e r e a s s u m e d t o b e u n i m m u n i z e d ; a n d f i n a l l y , o n e c h i l d who was t h e n i n t h s i b l i n g i n t h e f a m i l y a b o u t whom t h e m o t h e r c a n d i d l y r e p o r t e d : " D i d n ' t seem t o f i n d t i m e t o g e t a r o u n d t o i t " . G e o g r a p h i c D i s t r i b u t i o n A s i g n i f i c a n t number o f c h i l d r e n r e c e i v e d v a c c i n e o u t s i d e t h e h e a l t h u n i t a r e a e v e n t h o u g h t h e y w e r e b o r n a n d s t i l l r e s i d e d i n t h e h e a l t h u n i t . T h i s was p a r t i c u l a r l y t r u e f o r t h o s e who went t o p h y s i c i a n s . I n most c a s e s , t h e c h i l d was i m m u n i z e d i n a p h y s i c i a n ' s o f f i c e i n o n e o f t h e a d j a c e n t u r b a n a r e a s . ( 5 t o 3 0 Km. f r o m t h e i r homes) H o w e v e r , some c h i l d r e n w e r e a l s o i m m u n i z e d o u t s i d e t h e h e a l t h u n i t b y p u b l i c h e a l t h n u r s e s . ( T a b l e V I I ) . 5 3 T A B L E V I I GEOGRAPHIC L O C A T I O N OF P H Y S I C I A N S AND P U B L I C H E A L T H NURSES WHO PROVIDED MEASLES IMMUNIZATION TO T H R E E YEAR OLDS L I V I N G IN T H E S . F . H . U . (SURVEY 1982) P e r c e n t a g e o-f P e r c e n t a g e o-f P h y s i c i a n s o f f i c e s P u b l i c h e a l t h c l i n i c s 7. 7. W i t h i n SFHU 52 8 3 O u t s i d e SFHU b u t i n a d j a c e n t L o w e r M a i n l a n d h e a l t h u n i t s 4 7 14 O u t s i d e L o w e r M a i n l a n d 1 3 T o t a l 100% 100% T h e g r e a t e s t number o f c h i l d r e n i m m u n i z e d b y p h y s i c i a n s i n a d j a c e n t l o w e r m a i n l a n d h e a l t h u n i t s w e n t t o t h e c i t y o f V a n c o u v e r . T h o s e i m m u n i z e d b y p u b l i c h e a l t h n u r s e s o u t s i d e t h e S . F . H . U . w e r e e q u a l l y d i s t r i b u t e d among t h e a d j a c e n t h e a l t h u n i t s . T h e t o t a l number o f c h i l d r e n i m m u n i z e d o u t s i d e t h e L o w e r M a i n l a n d o f B r i t i s h C o l u m b i a was o n l y s e v e n : two b y p h y s i c i a n s o u t o f p r o v i n c e a n d f i v e b y p u b l i c h e a l t h n u r s e s ( t h r e e o u t o f p r o v i n c e a n d two i n V i c t o r i a . ) T h e s e s e v e n w e r e i n c l u d e d i n t h e a n a l y s i s o n t i m i n g o f m e a s l e s b u t d i d n o t t r u l y f i t t h e c r i t e r i a f o r t h e t a r g e t p o p u l a t i o n . T h e s e 54 s e v e n showed t i m e i n t e r v a l s o f a p p r o x i m a t e l y 16 m o n t h s f o r p h y s i c i a n s a n d a p p r o x i m a t e l y 15 m o n t h s f o r p u b l i c h e a l t h n u r s e s . T h e s m a l l number i n v o l v e d w o u l d n o t s i g n i f i c a n t l y e f f e c t c o m p a r i s o n s o f p r o v i d e r s i n t h e t a r g e t p o p u l a t i o n . P a r e n t s u s e d p r o v i d e r s i n a d j a c e n t a r e a s f o r a number o f r e a s o n s , i n c l u d i n g p r o x i m i t y t o d a y c a r e , p r o x i m i t y t o p a r e n t s * w o r k p l a c e , p r i o r l o y a l t i e s t o a s p e c i f i c p r o v i d e r , e t c . T i m i n g o f M e a s l e s I m m u n i z a t i o n T h e t i m i n g o f m e a s l e s i m m u n i z a t i o n was c o m p a r e d b e t w e e n p r o v i d e r s b y a n a l y s i n g d i f f e r e n c e s i n t i m e i n t e r v a l s b e t w e e n b i r t h a n d d a t e o f i m m u n i z a t i o n . F i g u r e I s h o w s t h e f r e q u e n c y d i s t r i b u t i o n o f m e a s l e s i m m u n i z a t i o n b y a g e i n m o n t h s f o r 3 8 2 c h i l d r e n i n t h e r e s p o n s e g r o u p . FIGURE I THE T IM ING OF MEASLES IMMUNIZATION BY P H Y S I C I A N S & P U B L I C HEALTH NURSES FOR A SAMPLE OP THE 1978 B IRTH COHORT IN THE SIMON FRASER HEALTH UNIT a 0 f 5 10 11 12 13 U 15 16 17 18 19 20 21 AGE IN MONTH? (WHOLE COUNTS) 25 3 0 56 I n o r d e r t o e x a m i n e p r o v i d e r c o m p l i a n c e w i t h t h e p r o v i n c i a l p o l i c y o f 12 m o n t h s , C h i - S q u a r e a n a l y s i s was c a r r i e d o u t o n s p e c i f i e d t i m e i n t e r v a l s . T h e t i m e i n t e r v a l s c h o s e n w e r e : l e s s t h a n 12 m o n t h s ( a c t u a l l y l e s s t h a n 1 1 . 4 m o n t h s ) ; 1 2 - 1 3 m o n t h s ( 1 1 . 5 - 1 3 . 4 m o n t h s ) ; a n d g r e a t e r t h a n 13 m o n t h s ( 1 3 . 5 ) . T h e r a n g e s u s e d a b o v e r e c o g n i z e t h e p r a c t i c a l n e c e s s i t y o f p r o v i d i n g some l a t i t u d e i n t i m i n g an e v e n t l i k e i m m u n i z a t i o n . W h i l e i t i s i m p o r t a n t t o t r y t o d e m o n s t r a t e d i f f e r e n c e s b e t w e e n p r o v i d e r s , e s p e c i a l l y f o r u n d e r 12 m o n t h s , i t i s e q u a l l y i m p o r t a n t t o i d e n t i f y 12 m o n t h s a s a p r a c t i c a l c u t o f f p o i n t . H o w e v e r , A 1ower p o i n t was s e t a t 1 1 . 5 m o n t h s t o p r o v i d e some r e a s o n a b l e l e e w a y . T h e i n t e r v a l 1 1 . 5 t o 1 3 . 4 was d e f i n e d a s t h e " m o s t a p p r o p r i a t e " t i m e i n t e r v a l b a s e d u p o n t h e p r o v i n c i a l r e c o m m e n d a t i o n o f i m m u n i z a t i o n o f 12 m o n t h s o r a s s o o n a s p o s s i b l e t h e r e a f t e r . C h i — s q u a r e a n a l y s i s o f t h e d a t a ( T a b l e V I I I ) s h o w s a s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e b e t w e e n p u b l i c h e a l t h n u r s e s a n d p h y s i c i a n s a l t h o u g h two o u t o f s i x c e l l s h a d e x p e c t e d f r e q u e n c i e s l e s s t h a n 5 . O . 5 7 T A B L E V I I I A COMPARISON OF T I M I N G OF M E A S L E S IMMUNIZATION BETWEEN PROVIDERS USING C H I - S Q U A R E A N A L Y S I S . ( S . F . H . U . SURVEY 1982) < 1 1 . 5 man. 11 .5—13.5 mon. >13 .5 mon. T o t a l N o . i m m u n . b y P h y s i c i a n s 3 3 9 149 191 % 27. 207. 78% 100% N o . i m m u n . b y P u b l i c H e a l t h 3 48 8 8 139 N u r s e s % 27. 36% 62% 1007. T o t a l 6 8 7 2 3 7 330 7. 27. 267. 72% 100% C h i — s q u a r e 8 . 6 5 w i t h t w o d e g r e e s o f f r e e d o m p < 0 . 0 5 G i v e n t h e s m a l l n u m b e r s i n t w o o f t h e c e l l s , t h e d a t a w e r e a n a l y z e d u s i n g a f o u r f o l d t a b l e i n w h i c h p h y s i c i a n s a n d p u b l i c h e a l t h n u r s e s w e r e c o m p a r e d b y t h e c r i t e r i a o f " A p p r o p r i a t e " ( 1 1 . 5 — 1 3 . 4 m o n t h s ) v e r s u s " I n a p p r o p r i a t e " ( a l l c h i l d r e n l e s s t h a n 1 1 . 4 m o n t h s c o m b i n e d w i t h t h o s e c h i l d r e n i m m u n i z e d a f t e r 1 3 . 5 m o n t h s ) . A s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e a t t h e 5% l e v e l was shown u s i n g C h i — S q u a r e a n a l y s i s . 58 T A B L E IX COMPARISON OF P U B L I C H E A L T H NURSES AND P H Y S I C I A N S T I M I N G OF MEASLES IMMUNIZATION BY A P P R O P R I A T E VERSUS INAPPROPRIATE C A T E G O R I E S ( S . F . H . U . S U R V E Y 1982) P u b l i c H e a l t h N u r s e s % P h y s i c i a n s 7. T o t a l s % A P P R O P R I A T E 48 367. 3 9 207. 8 7 2 6 NOT A P P R O P R I A T E 91 139 64% 1007. 152 191 80% 100% 2 4 3 3 3 0 74 1007. C h i - s q u a r e a n a l y s i s = 7 . 4 w i t h 1 d e g r e e o f f r e e d o m , p < o . 0 5 . A M e d i a n T e s t , u s e f u l f o r a n a l y s i s o f skewed d a t a , was a l s o c a r r i e d o u t t o c o m p a r e t h e t i m i n g o f i m m u n i z a t i o n . T h i s t e s t e s t a b l i s h e s a m e d i a n f o r a l l t h e d a t a a n d t h e n e x a m i n e s t h e d i s t r i b u t i o n f o r t h e i n d e p e n d e n t v a r i a b l e s ( i e . p r o v i d e r s ) f o r s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s a b o v e a n d b e l o w t h e e s t a b l i s h e d m e d i a n p o i n t ( T a b l e X ) . T h i s a n a l y s i s showed a s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e a t a 5% l e v e l b e t w e e n p r o v i d e r s . P h y s i c i a n s b y t h i s a n a l y s i s w e r e l a t e r o v e r a l l i n i m m u n i z i n g p r e s c h o o l c h i l d r e n i n c o m p a r i s o n t o p u b l i c h e a l t h n u r s e s . 5 9 T A B L E X A COMPARISON OF T I M I N G OF M E A S L E S IMMUNIZATION USING THE MEDIAN T E S T ( S . F . H . U . SURVEY 1982) < 1 4 . 5 >14 .5 T o t a l N o . i m m u n . b y P h y s i c i a n s 6 5 114 179 N o . i m m u n . b y P u b l i c H e a l t h 9 9 81 180 N u r s e s T o t a l 164 195 3 5 9 two t a i l e d p < o . o o l One o f t h e mos t i m p o r t a n t o b s e r v a t i o n s f r o m t h i s a n a l y s i s i s t h a t i n c o m p a r i s o n t o t h e p r o v i n c i a l r e c o m m e n d a t i o n o f 12 m o n t h s o r a s s o o n a s p o s s i b l e t h e r e a f t e r , v e r y f e w c h i l d r e n (6) r e c e i v e d v a c c i n e f r o m a n y p r o v i d e r b e f o r e 12 m o n t h s . T h o s e t h a t d i d may w e l l h a v e b e e n i m m u n i z e d f o r a n a p p r o p r i a t e c l i n i c a l r e a s o n ( e g . t h e r e was a n o u t b r e a k o f m e a s l e s i n t h e l o w e r m a i n l a n d i n 1979 when t h e s e c h i l d r e n w e r e a b o u t o n e y e a r o l d ) . M o r e i m p o r t a n t l y , t h i s d a t a d o e s n o t show a n y d i f f e r e n c e b e t w e e n p r o v i d e r s a t l e s s t h a n 12 m o n t h s . B o t h p r o v i d e r s g i v e m e a s l e s v a c c i n e w e l l a f t e r t h e f i r s t y e a r o f l i f e . H o w e v e r , when i m m u n i z a t i o n i s d e f i n e d a s " A p p r o p r i a t e " o r i f m e d i a n 6 0 a g e s a r e e x a m i n e d , s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s d o e m e r g e b e t w e e n p r o v i d e r s . T h e d i f f e r e n c e d e m o n s t r a t e d b e t w e e n p h y s i c i a n s a n d p u b l i c h e a l t h n u r s e s b y t h i s a n a l y s i s may n o t h a v e c l i n i c a l s i g n i f i c a n c e i n v i e w o f t h e l i t e r a t u r e r e v i e w e d . F o r e x a m p l e , H i n m a n ( 1 9 7 9 ) h a s shown t h a t a s t h e i n c i d e n c e o f n a t u r a l m e a s l e s i n t h e 1 9 7 0 ' s d e c r e a s e d t h e r e was n o s i g n i f i c a n t r i s k o f m e a s l e s i n f e c t i o n i n c h i l d r e n i n t h e s e c o n d y e a r o f l i f e . T h e r e f o r e , i f o n e c o m p a r e s t h e s e p r o v i d e r s i n t e r m s o f t h e i r e f f e c t i v e n e s s i n p r o t e c t i n g t h e s e c h i l d r e n f r o m n a t u r a l d i s e a s e , t h e y may b e e q u a l l y e f f e c t i v e . N o n e t h e l e s s , t h e p r o g r a m s i g n i f i c a n c e o f t h e f i n d i n g s i s t h a t p u b l i c h e a l t h n u r s e s c o m p l y more c o m p l e t e l y w i t h t h e p r o v i n c i a l p o l i c y o f 12 m o n t h s o r a s s o o n a s p o s s i b l e t h e r e a f t e r i n c o m p a r i s o n t o p h y s i c i a n s . F o r t h e c h i l d r e n who w e r e i m m u n i z e d v e r y l a t e ( i e . a f t e r 2 6 m o n t h s ) , 15 c h i l d r e n w e r e i d e n t i f i e d a n d w e r e l o o k e d a t m o r e c l o s e l y t o t r y t o d e t e r m i n e why t h e y r e c e i v e d v a c c i n e s o much l a t e r t h a n mos t o f t h e r e s p o n d e n t g r o u p . T h i s g r o u p o f 15 c h i l d r e n was n o t s i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n t f r o m t h e o t h e r r e s p o n d e n t s i n t e r m s o f f a m i l y s i z e , b i r t h o r d e r , i n c o m e o r e d u c a t i o n . S p e c i f i c r e a s o n s why t h i s g r o u p was i m m u n i z e d l a t e r c o u l d n o t b e a s c e r t a i n e d f r o m t h e q u e s t i o n n a i r e d a t a . T h e i m p o r t a n t d i f f e r e n c e s n o t e d i n t h e s u b s a m p l e o f 4 9 61 n o n r e s p o n d e n t s was t h a t t h e y w e r e l a t e r on a v e r a g e i n g e t t i n g i m m u n i z e d < 1 8 . 5 m o n t h s ) a n d r e p r e s e n t e d a s l i g h t l y h i g h e r p e r c e n t a g e o-f p r o v i s i o n b y p h y s i c i a n s t h a n i n t h e r e s p o n s e g r o u p (65% v s 55%). T h e d a t a on f a m i l y s i z e , b i r t h o r d e r , f a m i l y i n c o m e a n d e d u c a t i o n w e r e c r o s s - t a b u l a t e d a g a i n s t t h e t i m i n g o f m e a s l e s i m m u n i z a t i o n d a t a . C h i — s q u a r e a n a l y s i s o f t h e s e c r o s s - t a b u l a t i o n s showed t h a t t h e r e was n o s i g n i f i c a n t a s s o c i a t i o n f o u n d f o r t h e s e v a r i a b l e s ( a l t h o u g h many v a r i a b l e s f r e q u e n t l y h a d e x p e c t e d c e l l n u m b e r s l e s s t h a n f i v e ) . F i n a l l y , 6 0 q u e s t i o n n a i r e s w e r e r a n d o m l y p i c k e d t o c a r r y o u t a v a l i d i t y c h e c k o f p a r e n t a l r e p o r t i n g b y c o m p a r i n g p a r e n t s r e p o r t a g a i n s t t h e p r o v i d e r s r e c o r d . T h e r e w e r e 20 p h y s i c i a n s a n d 4 0 p u b l i c h e a l t h n u r s e s r e c o r d s c h e c k e d i n t h i s manner a n d t h e y showed p a r e n t s r e p o r t e d a c c u r a t e l y b y t h i s c o m p a r i s o n ( T a b l e X I ) . T h i s a n a l y s i s i s c o n s i s t e n t w i t h s t u d i e s i n t h e l i t e r a t u r e r e v i e w e d ( C o m s t o c k e t a l 1 9 7 3 , a n d L e v i n e e t a l 1 9 7 9 ) . 6 2 T A B L E XI AGREEMENT OF P A R E N T ' S RECORD WITH P R O V I D E R ' S RECORD ( S . F . H . U . SURVEY 1982) P h y s i c i a n s N o . % No r e c o r d f o u n d . D i f f e r e n t d a t e o f i m m u n i z a t i o n 6 1 3 0 5 P u b l i c H e a l t h N u r s e s N o . 7. 6 2 15 5 E x a c t l y same d a t e 11 5 5 * M i n o r d i f f e r e n c e 2 10 T o t a l s 2 0 100 2 8 70 4 10 4 0 100 * m i n o r d i f f e r e n c e s i n c l u d e d d i f f e r e n t d a y i n month f o r D . O . B . a n d d a y f o r i m m u n i z a t i o n . P r e f e r e n c e a n d U s e r F e e d a t a P a r e n t s r e p o r t e d c o n v e n i e n c e a s t h e most common r e a s o n f o r t h e i r c h o i c e o f p r o v i d e r ( T a b l e X I I ) . T h i s was more f r e q u e n t l y r e p o r t e d i n r e f e r e n c e t o p u b l i c h e a l t h n u r s e s t h a n f o r p h y s i c i a n s . P e r s o n a l p r e f e r e n c e s o t h e r t h a n c o n v e n i e n c e w e r e t h e mos t c o m m o n l y r e p o r t e d r e a s o n f o r t h e u s e o f p h y s i c i a n s (46%) a s o p p o s e d t o p u b l i c h e a l t h n u r s e s (19%). T h e a d v i c e o f p h y s i c i a n s was a l s o an 6 3 i m p o r t a n t d e t e r m i n a n t o f p r o v i d e r c h o i c e p a r t i c u l a r l y i n d i r e c t i n g p a r e n t s t o p u b l i c h e a l t h ( 3 0 Z v e r s u s 207.). V e r y few p a r e n t s s t a t e d t h e y w e r e u n a w a r e o f p u b l i c h e a l t h s e r v i c e s ; t h e s e i n d i v i d u a l s went t o p h y s i c i a n s . T A B L E X I I REASONS G I V E N FOR P A R E N T ' S C H O I C E OF PROVIDER ( S . F . H . U . SURVEY 1982) P h y s i c i a n s P u b l i c H e a l t h N u r s e s T o t a l C o n v e n i e n c e P h y s i c i a n s A d v i c e P e r s o n a l P r e f e r e n c e o t h e r t h a n c o n v e n i e n c e U n a w a r e o f P . H . N . No R e s p o n s e T o t a l N o . 7. 6 4 30 4 3 20 9 8 46 6 4 2 1 2 1 3 l O O N o . 7. 81 4 9 51 30 34 19 0 0 3 2 169 100 N o . 7. 145 3 8 9 4 2 5 132 34 6 2 5 1 382 l O O P a r e n t s w e r e v e r y s i m i l a r i n t h e i r w i l l i n g n e s s t o p a y u s e r f e e s t o p u b l i c h e a l t h n u r s e s o r p h y s i c i a n s , a l t h o u g h t h e r e w e r e more n o n r e s p o n s e s t o t h i s q u e s t i o n f o r t h o s e whose c h i l d r e n w e r e i m m u n i z e d b y p u b l i c h e a l t h n u r s e s . F o r 64 e a c h p r o v i d e r t h e r e was an a p p r o x i m a t e l y e v e n s p l i t b e t w e e n t h o s e w i l l i n g t o p a y a -fee a n d t h o s e who w o u l d n o t ( T a b l e X I I I ) . T h e d a t a s u g g e s t t h a t t h e r e i s a t e n d e n c y t o w a r d s n o t w a n t i n g t o p a y a u s e r -fee. T h i s t r e n d i s • f u r t h e r s u g g e s t e d b y t h e t h e f a c t t h a t o n l y 14% o f r e s p o n d e n t s w e r e d e f i n i t e l y i n f a v o u r o f u s e r f e e s i n c o m p a r i s o n t o t h e d e f i n i t e l y " N o " s ( 30%) . T A B L E X I I I P A R E N T ' S WILLINGNESS TO PAY A USER F E E ( S . F . H . U . SURVEY 1982) P h y s i c i a n s P u b l i c H e a l t h N u r s e s T o t a l No % l O S 141 44% >44% 2 2 3 301 N o . % N o . % D e f i n i t e l y y e s 5 6 151 4 9 13 >43% P r o b a b l y y e s 106 281" 117 31 P r o b a b l y n o 81 21 K 66 17 >53% D e f i n i t e l y n o 121 3 2 / 102 28 No r e s p o n s e 18 4 4 8 11 T o t a l 382 100 3 8 2 l O O I 147 191 I 224 30I 49% 6 6 7 764 100 F o r p a r e n t s who e x p r e s s e d a w i l l i n g n e s s t o p a y a u s e r f e e , o n l y o n e t h i r d r e s p o n d e d t o t h e q u e s t i o n 65 s p e c i f y i n g a d o l l a r amount t h e y w o u l d b e w i l l i n g t o p a y . T h e l a r g e s t g r o u p ( n =125 p a r e n t s > w e r e w i l l i n g t o p a y $ 5 . 0 0 , 30 p a r e n t s w e r e w i l l i n g t o p a y $ 1 0 . 0 0 a n d 5 p a r e n t s w e r e w i l l i n g t o p a y $ 1 5 . 0 0 . Two h u n d r e d a n d t h i r t y p a r e n t s d i d n o t a n s w e r t h e q u e s t i o n t h e r e b y l i m i t i n g a n a l y s i s . T h e 49% who r e s p o n d e d " n o " t o t h e q u e s t i o n o n u s e r f e e s w e r e g i v e n a n o p p o r t u n i t y t o e x p r e s s why t h e y w o u l d n o t p a y a u s e r f e e b y a n s w e r i n g a q u e s t i o n "Why N o t ? " . T h e s e r e s p o n s e s w e r e c a t e g o r i z e d i n t o g r o u p s a s shown i n T a b l e X I V . A s c a n b e s e e n i n t h e t a b l e , n o t a l l r e a s o n s w e r e p u r e l y m o n e t a r y ( e g . e x t e r n a l e f f e c t s r e f l e c t e d p a r e n t ' s c o n c e r n t h a t f e e s w o u l d c a u s e i n c r e a s e d d i s e a s e i n f a m i l i e s t h a t c o u l d n o t a f f o r d a u s e r f e e ) . Many r e s p o n d e n t s s i m p l y s t a t e d ; " G o v e r n m e n t s h o u l d p a y . " A s m a l l number who r e c a l l e d p a y i n g f o r t h e MMR v a c c i n e a t a p h a r m a c y s t a t e d ; " n o , I p a i d f o r t h e v a c c i n e " . I t i s i n t e r e s t i n g s o few made t h i s p o i n t c o n s i d e r i n g a b o u t 90% i n f a c t p a i d f o r MMR. Some i n d i v i d u a l s f e l t a p h y s i c i a n was u n n e c e s s a r y f o r t h i s s e r v i c e . Some w o u l d p a y " o n l y i f f o r c e d t o " w h i c h s u g g e s t e d t h e y w o u l d g e t f u t u r e c h i l d r e n i m m u n i z e d , b u t w o u l d b e q u i t e u n h a p p y a b o u t p a y i n g f o r i t . 6 6 T A B L E X I V WHY PARENTS WOULD NOT PAY USER F E E S TO PROVIDERS ( S . F . H . U . SURVEY 1982) O n l y i-f I h a d t o E x t e r n a l f a c t o r s G o v e r n m e n t s h o u l d p a y N o , p h y s i c i a n n o t n e c e s s a r y N o , I p a i d f o r v a c c i n e No r e s p o n s e T o t a l P h y s i c i a n N o . 14 28 7. 4 7 FOR PROVIDER P u b l i c H e a l t h N u r s e N o . 7. H O 2 9 17 5 5 1 208 5 5 382 l O O 13 5 7 6 4 15 2 231 3 8 2 4 15 17 4 * 0 . 5 5 9 . 5 l O O * among p a r e n t s whose c h i l d r e n w e r e i m m u n i z e d b y p u b l i c h e a l t h n u r s e s , s o m e s t a t e d t h a t i f a f e e was i m p o s e d t h e y w o u l d p r e f e r u s i n g a p h y s i c i a n . I n a d d i t i o n , t h e d a t a o n p a r e n t a l p r e f e r e n c e o f p r o v i d e r a n d w i l l i n g n e s s t o p a y a u s e r f e e w e r e c r o s s — t a b u l a t e d a g a i n s t s i z e o f f a m i l y , f a m i l y i n c o m e , a n d e d u c a t i o n . T h i s was t h e n s t a t i s t i c a l l y a n a l y z e d u s i n g C h i - s q u a r e t e s t s . F o r t h e v a r i a b l e s o f f a m i l y s i z e , f a m i l y 6 7 i n c o m e a n d e d u c a t i o n , t h e r e was n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e i n p a r e n t ' s p r e f e r e n c e o r w i l l i n g n e s s t o p a y u s e r f e e s a t t h e 5% l e v e l o f s i g n i f i c a n c e . H o w e v e r , many v a r i a b l e s c o n t a i n e d s m a l l e x p e c t e d c e l l n u m b e r s . A c r o s s t a b u l a t i o n was a l s o c a r r i e d o u t b e t w e e n p a r e n t s ' w i l l i n g n e s s t o p a y a u s e r f e e a n d p a r e n t s ' p a y m e n t f o r MMR v a c c i n e . No s i g n i f i c a n t a s s o c i a t i o n a t t h e 5% l e v e l o f s i g n i f i c a n c e was f o u n d a l t h o u g h o n e m i g h t h a v e a n t i c i p a t e d t h a t t h o s e who h a d p a i d f o r M . M . R . m i g h t h a v e b e e n more w i l l i n g t o p a y a u s e r f e e t o a p r o v i d e r . 6 8 CHAPTER F I V E D i s c u s s i o n In t h i s c h a p t e r , t h e r e s u l t s o f t h e s u r v e y a r e d i s c u s s e d i n t h e c o n t e x t o f t h e q u e s t i o n s p o s e d i n t h e i n t r o d u c t o r y c h a p t e r a n d t h e l i t e r a t u r e r e v i e w e d . T h e s e q u e s t i o n s w e r e : 1. Do p h y s i c i a n s a n d p u b l i c h e a l t h n u r s e s p r o v i d e e q u i v a l e n t i m m u n i z a t i o n s e r v i c e s when s p e c i f i c m e a s u r e s o f p e r f o r m a n c e a r e c o m p a r e d ? 2 . Why d o p a r e n t s h a v e p r e f e r e n c e f o r a g i v e n p r o v i d e r ? 3 . How w i l l i n g a r e p a r e n t s t o p a y a u s e r f e e f o r p r e s c h o o l i m m u n i z a t i o n a n d what i m p a c t w o u l d u s e r f e e s h a v e o n p a r e n t ' s c h o i c e o f p r o v i d e r ? P h y s i c i a n s a n d P u b l i c H e a l t h N u r s e s a s P r o v i d e r s o f I m m u n i z a t i o n s T h e d a t a f r o m t h e s u r v e y s h o w s t h a t w i t h r e s p e c t t o t h e t i m i n g o f m e a s l e s i m m u n i z a t i o n p u b l i c h e a l t h n u r s e s c o n f o r m e d more c l o s e l y t o t h e p r o v i n c i a l r e c o m m e n d a t i o n o f 12 m o n t h s o r a s s o o n a s p o s s i b l e t h e r e a f t e r . T h e d i f f e r e n c e 6 9 b e t w e e n p r o v i d e r s i n t h e t i m i n g o f m e a s l e s i m m u n i z a t i o n was shown t o o c c u r a f t e r 12 m o n t h s o f a g e . No d i f f e r e n c e b e t w e e n p r o v i d e r s was shown b e f o r e 12 m o n t h s when v a c c i n e e f f i c a c y i s g r e a t l y d e c r e a s e d . B a s e d u p o n t h e l i t e r a t u r e r e v i e w e d , t h e d e l a y b y b o t h p r o v i d e r s p a s t 12 m o n t h s shown i n t h i s s t u d y d o e s n o t a p p e a r t o p l a c e t h e s e c h i l d r e n a t r i s k o f w i l d m e a s l e s i n f e c t i o n i n v i e w o f t h e l o w i n c i d e n c e o f n a t u r a l d i s e a s e i n t h e p r e s c h o o l a g e g r o u p a n d m a i n t a i n a n c e o f r e a s o n a b l y h i g h c o v e r a g e r a t e s i n t h e p o p u l a t i o n (Hinman 1 9 7 9 ) . T h e r e f o r e , i f o n e c o m p a r e s t h e s e two p r o v i d e r s ' e f f e c t i v e n e s s b y t h e c l i n i c a l c r i t e r i a o f p r o t e c t i n g c h i l d r e n f r o m n a t u r a l m e a s l e s i n f e c t i o n , t h e d a t a i n t h e s u r v e y a n d l i t e r a t u r e w o u l d a l s o s u p p o r t t h e h y p o t h e s i s t h a t t h e t w o p r o v i d e r s o f f e r a n e q u i v a l e n t s e r v i c e . H o w e v e r , i f t h e p r o g r a m g o a l i n t h e c o m m u n i t y i s t o e l i m i n a t e i n d i g e n o u s m e a s l e s , t h e p o l i c y i m p l i c a t i o n s a r i s i n g f r o m t h i s d a t a a r e t h a t ; p h y s i c i a n s p a r t i c u l a r l y , b u t a l s o p u b l i c h e a l t h n u r s e s t o some e x t e n t , i n t h i s m i x e d d e l i v e r y a r e a n e e d t o c o m p l y more e f f e c t i v e l y w i t h t h e 12 month p o l i c y t o k e e p t h e number o f s u s c e p t i b l e c h i l d r e n t o a m i n i m u m . T h e o t h e r i m p o r t a n t c o m p o n e n t o f an e l i m i n a t i o n p r o g r a m i s a c h i e v i n g a n d m a i n t a i n i n g h i g h c o v e r a g e r a t e s i n t h e c o m m u n i t y . H e a t h c o t e (1983) u s i n g a m a t h e m a t i c a l mode l 70 s u g g e s t s t h a t a c o v e r a g e r a t e o f 98 .4% i s n e e d e d f o r a p o l i c y o f i m m u n i z a t i o n a t 12 m o n t h s ( a s s u m i n g a v a c c i n e e f f i c a c y o f 957.) . I n a m i x e d d e l i v e r y s y s t e m o f p r e s c h o o l i m m u n i z a t i o n s , i t i s d i f f i c u l t t o a s c e r t a i n t h e c o v e r a g e r a t e s i n t h e p o p u l a t i o n s i n c e d a t a on v a c c i n e s g i v e n b y p h y s i c i a n s a r e n o t k n o w n . One m e t h o d t h a t h a s b e e n i m p l e m e n t e d i n t h e S . F . H . U . t o a c h i e v e b e t t e r p r e s c h o o l d a t a f o r m e a s l e s c o v e r a g e a n d t o m o n i t o r p r o v i d e r e f f e c t i v e n e s s i s a M e a s l e s V a c c i n e M o n i t o r i n g S y s t e m . S i n c e p h y s i c i a n s r e c e i v e t h e s e v a c c i n e s f r o m t h e h e a l t h u n i t , t h i s S y s t e m c o l l e c t s d a t a on c h i l d r e n i m m u n i z e d b y p h y s i c i a n s i n e x c h a n g e f o r f u r t h e r s u p p l i e s o f v a c c i n e . T h e a d d e d b e n e f i t o f t h i s s y s t e m i s t h a t c h i l d r e n who h a v e n o t r e c e i v e d m e a s l e s v a c c i n e c a n b e more e f f i c i e n t l y t r a c e d ( A p p e n d i x I I I ) . C o m p a r i s o n s o f p r o v i d e r e f f e c t i v e n e s s r e v i e w e d i n t h e l i t e r a t u r e show t h a t p h y s i c i a n s a n d p u b l i c h e a l t h n u r s e s i n o t h e r j u r i s d i c t i o n s h a v e shown s i m i l i a r c o m p l e t i o n a n d c o v e r a g e r a t e s i n p r e s c h o o l c h i l d r e n f o r DPTP ( M c D a n i e l e t a l 1 9 7 5 ) . O t h e r d a t a a l s o s u p p o r t t h e o b s e r v a t i o n t h a t p u b l i c h e a l t h n u r s e s p r o v i d e e q u i v a l e n t o r b e t t e r s e r v i c e s b y s p e c i f i c m e a s u r e s o f p e r f o r m a n c e when c o m p a r e d t o p h y s i c i a n s . F o r e x a m p l e , d a t a a t t h e p r o v i n c i a l l e v e l s u g g e s t t h a t i n c o m p l e t e l y p u b l i c d e l i v e r y s y s t e m s t h a t 71 v a c c i n e w a s t a g e i s l e s s , a n d a d v e r s e r e a c t i o n r e p o r t i n g i s more c o m p l e t e ( W h i t e a n d M a t h i a s 1 9 8 2 ) . W h i l e n o t e x h a u s t i v e , t h e w e i g h t o f e v i d e n c e s u p p o r t s t h e h y p o t h e s i s t h a t p u b l i c h e a l t h n u r s e s p r o v i d e e q i v a l e n t a n d p o s s i b l y b e t t e r i m m u n i z a t i o n s e r v i c e s . P a r e n t a l P r e f e r e n c e a n d U s e r F e e s Why d o p a r e n t s h a v e p r e f e r e n c e f o r a g i v e n p r o v i d e r ? How w i l l i n g a r e p a r e n t s t o p a y a u s e r f e e f o r p r e s c h o o l i m m u n i z a t i o n a n d what i m p a c t m i g h t u s e r f e e s h a v e on p a r e n t a l c h o i c e o f p r o v i d e r ? T h e a n s w e r s t o t h e s e q u e s t i o n s a r e n o t c l e a r c u t . I n t h i s u r b a n c o m m u n i t y , p a r e n t s c o n t i n u e t o h a v e a c h o i c e o f p r o v i d e r . In t h i s s t u d y s e t t i n g , p a r e n t s a p p e a r t o c h o o s e e i t h e r p r o v i d e r a p p r o x i m a t e l y e q u a l l y . ( P h y s i c i a n s 55% a n d P u b l i c H e a l t h N u r s e s 45% ) . T h e r e s p o n d e n t s , p r i m a r i l y m i d d l e a n d u p p e r i n c o m e f a m i l i e s , d i d n o t d i f f e r s i g n i f i c a n t l y on s o c i o - e c o n o m i c f a c t o r s b e t w e e n p r o v i d e r g r o u p s , a n d t h e i r l o y a l t y t o a g i v e n p r o v i d e r was d i f f i c u l t t o a s c e r t a i n f r o m t h e a n a l y s i s o f t h e s u r v e y d a t a . I f o n e c o n s i d e r s t h e b r e a k d o w n o f f a c t o r s s u c h a s c o n v e n i e n c e , d o c t o r ' s a d v i c e , a n d p e r s o n a l p r e f e r e n c e s o t h e r t h a n c o n v e n i e n c e , t h e m o s t p o t e n t f a c t o r a f f e c t i n g c h o i c e o f t h e p h y s i c i a n was p e r s o n a l p r e f e r e n c e ( 4 6 % ) a s o p p o s e d t o p u b l i c 7 2 h e a l t h n u r s e s (1951). T h i s d i f f e r e n c e m i g h t p o s s i b l y r e f l e c t a p e r c e p t i o n o f d i f f e r e n c e s b e t w e e n t h e t w o p r o v i d e r s s i n c e mos t r e s p o n d e n t s c l a i m e d t o b e a w a r e o f p u b l i c h e a l t h a s an a l t e r n a t i v e . F u r t h e r s u p p o r t f o r t h e p r e f e r e n c e f o r p h y s i c i a n s was s u g g e s t e d b y t h e f a c t t h a t many p a r e n t s t r a v e l l e d o u t s i d e t h e S . F . H . U . a r e a t o g o t o a p h y s i c i a n . C o n v e n i e n c e was t h e d o m i n a n t f a c t o r a f f e c t i n g c h o i c e o f t h e p u b l i c h e a l t h n u r s e (38V.) c o m p a r e d w i t h 30% i n t h e p h y s i c i a n g r o u p . T h e a d v i c e o f t h e p h y s i c i a n t o u s e h i m o r h e r (20%) o r t o u s e a p u b l i c h e a l t h n u r s e (30%) s h o w s t h e s t r e n g t h o f t h a t a d v i c e t o b e a n o t h e r k e y d e t e r m i n a n t o f p a r e n t a l c h o i c e . S i n c e m e d i c a l s c h o o l s a n d f a m i l y p r a c t i c e t r a i n i n g p r o g r a m s h a v e p l a c e d i n c r e a s e d e m p h a s i s on p r e v e n t i v e c a r e i n f a m i l y p r a c t i c e i n r e c e n t y e a r s , o n e a n t i c i p a t e s t h a t " p h y s i c i a n a d v i c e " f r o m y o u n g e r g r a d u a t e s w i l l t e n d t o d i r e c t i m m u n i z a t i o n i n c r e a s i n g l y t o w a r d s p r i v a t e d e l i v e r y . T h e u s e r f e e d a t a was u s e d t o a t t e m p t t o q u a n t i t a t e p a r e n t a l p r e f e r e n c e . T h e u s e r f e e d a t a i r o n i c a l l y h e l p e d more i n d e t e r m i n i n g n o n m o n e t a r y f a c t o r s i n p a r e n t a l c h o i c e . W h i l e h a l f t h e p a r e n t s u s i n g e i t h e r p h y s i c i a n s o r p u b l i c h e a l t h n u r s e s w o u l d b e w i l l i n g t o p a y a u s e r f e e i n t h e f u t u r e , h a l f w e r e u n w i l l i n g . I t was t h e b r e a k d o w n o f "why n o t o u s e r f e e s " ( T a b l e X I V ) t h a t 7 3 p r o v i d e d new i n s i g h t . In r e s p o n s e t o t h i s q u e s t i o n , 5% - f e l t p h y s i c i a n s w e r e u n n e c e s s a r y -for t h i s s e r v i c e i-f a -fee w e r e c h a r g e d . 4% - f e l t t h e y w o u l d t u r n t o w a r d s u s i n g a p h y s i c i a n i f a f e e w e r e c h a r g e d . T h i s i n f o r m a t i o n s u g g e s t s t h a t l i t t l e movement f r o m o n e p r o v i d e r t o a n o t h e r w o u l d o c c u r i f u n i f o r m u s e r f e e s w e r e i m p o s e d . H o w e v e r , t h e r e a r e l i m i t s t o t h e i n t e r p r e t a t i o n o f t h i s u s e r f e e d a t a . F i r s t l y , t h e c o n t r u c t i o n o f t h e q u e s t i o n was o p e n e n d e d m a k i n g i t d i f f i c u l t t o c a t e g o r i z e p a r e n t a l r e s p o n s e s t o t h e q u e s t i o n . S e c o n d l y , i t i s d i f f i c u l t t o t r a n s l a t e p a r e n t s " r e a l " b e h a v i o u r f r o m a q u e s t i o n n a i r e s u r v e y r e s p o n s e . W i c k e r e t a l ( 1 9 6 9 ) h a v e c o m p a r e d s t a t e d b e h a v i o u r b y i n d i v i d u a l s i n s u r v e y s a g a i n s t t h e i r r e a l b e h a v i o u r l a t e r a n d h a v e shown t h a t i n d i v i d u a l s w i l l o f t e n d i f f e r b e t w e e n t h e t w o . T h e l i t e r a t u r e showed t h a t f o r a m b u l a t o r y c a r e s e r v i c e s u s e r f e e s f o r e l e c t i v e s e r v i c e s l i k e a n n u a l c h e c k u p s a r e a s s o c i a t e d w i t h a d e c l i n e i n demand a f f e c t i n g t h o s e w i t h l o w e r i n c o m e s t o a g r e a t e r e x t e n t (Beck a n d H o m e 19SO, S t o d d a r d a n d Woodward 1980 ) . I t i s p o s s i b l e t h a t a s i m i l i a r e f f e c t w o u l d o c c u r w i t h a p r e v e n t i v e s e r v i c e l i k e i m m u n i z a t i o n . T h u s , t h e i m p o s i t i o n o f u s e r f e e s m i g h t r e d u c e t h e p o s s i b i l i t y o f a c h i e v i n g p r o g r a m g o a l s s u c h a s h i g h c o v e r a g e a n d h i g h c o m p l e t i o n r a t e s e s p e c i a l l y i n t h e f a m i l i e s w i t h l o w e r e d u c a t i o n a n d i n c o m e . H o w e v e r , 74 i m m u n i z a t i o n s e r v i c e s d o a p p e a r t o d i f f e r s i g n i f i c a n t l y f r o m a m b u l a t o r y c a r e s e r v i c e s b y t h e f a c t t h a t p a r e n t s make c h o i c e s f o r t h e i r c h i l d a n d t h e d e c i s i o n i s made i n t h e a b s e n c e o f i l l n e s s o r c o n c e r n s f o r i m m e d i a t e r i s k . T h e f a c t t h a t 907. o f r e s p o n d e n t s p a i d * v * 1 5 . 0 0 f o r MMR when a f r e e M v a c c i n e was a v a i l a b l e p r o v i d e s a u s e f u l d i r e c t m e a s u r e o f p a r e n t s * w i l l i n g n e s s t o p a y f o r a " p r e v e n t i v e p r o d u c t " . H o w e v e r , M . M . R . was p e r c e i v e d b y p a r e n t s a s " b e t t e r " a n d may i n f a c t be b e t t e r s i n c e i t c o n t a i n s t h r e e v a c c i n e s i n o n e i n j e c t i o n t h e r e b y d e c r e a s i n g t h e number o f i n j e c t i o n s t h e c h i l d n e e d e d . W h i l e a c t u a l p a y m e n t f o r MMR v a c c i n e was n o t a s s o c i a t e d w i t h w i l l i n g n e s s t o p a y u s e r f e e s ; i t p r o v i d e s a n i n d i c a t i o n , a t l e a s t i n a m i d d l e i n c o m e g r o u p , t h a t t h e r e i s a w i l l i n g n e s s t o p a y f o r a " p r e v e n t i v e p r o d u c t " w h i c h i s p e r c e i v e d a s b e t t e r . I t i s d i f f i c u l t t o make f u r t h e r g e n e r a l i z a t i o n s o n t h e o b s e r v e d f a c t o f p a r e n t s * w i l l i n g n e s s t o p a y f o r a " b e t t e r p r e v e n t i v e p r o d u c t " . F o r e x a m p l e , p a r e n t s * w i l l i n g n e s s t o p a y a " u s e r f e e " t o a p r o v i d e r f o r p r e v e n t i v e s e r v i c e s may 7 5 be perceived by parents quite d i f f e r e n t l y than paying for a "better preventive product". The high percentage of respondents who were not w i l l i n g to pay a user fee would tend to support a perceived difference, given that 90% of these parents paid for M.M.R. 7 6 CHAPTER S I X C o n c l u s i o n s I n summary , t h i s s t u d y p r o v i d e d some a n s w e r s t o t h e q u e s t i o n s p o s e d o n t h e e f f e c t i v e n e s s o f p h y s i c i a n s a n d p u b l i c h e a l t h n u r s e s i n p r o v i d i n g p r e s c h o o l i m m u n i z a t i o n s a n d o n d e t e r m i n a n t s o f p a r e n t a l c h o i c e o f p r o v i d e r . T h e l i t e r a t u r e s p e c i f i c a l l y c o m p a r i n g t h e s e t w o p r o v i d e r s o f i m m u n i z a t i o n s u g g e s t s t h a t p u b l i c h e a l t h n u r s e s p r o v i d e an e q u i v a l e n t o r b e t t e r s e r v i c e i f s p e c i f i c m e a s u r e s a r e e x a m i n e d ; e g . c o m p l e t i o n r a t e s , c o v e r a g e r a t e s , a n d a d v e r s e r e a c t i o n r e p o r t i n g ( M c D a n i e l s e t a l 1974 , W h i t e a n d M a t h i a s 1982 ) . T h e s u r v e y f i n d i n g s s u g g e s t t h a t p u b l i c h e a l t h n u r s e s p r o v i d e m e a s l e s i m m u n i z a t i o n t o p r e s c h o o l c h i l d r e n more e f f e c t i v e l y t h a n p h y s i c i a n s u s i n g t h e p r o v i n c i a l p o l i c y o f m e a s l e s i m m u n i z a t i o n a t 12 m o n t h s o r a s s o o n a s p o s s i b l e t h e r e a f t e r a s t h e c r i t e r i o n o f j u d g e m e n t . H o w e v e r , a r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e w o u l d s u g g e s t t h a t e i t h e r p r o v i d e r a p p e a r s t o b e e q u a l l y e f f e c t i v e i n t e r m s o f p r o t e c t i n g p r e s c h o o l c h i l d r e n f r o m m e a s l e s i n f e c t i o n (Hinman 1 9 7 9 ) . F r o m t h e p e r s p e c t i v e o f e l i m i n a t i n g i n d i g e n o u s 77 m e a s l e s i n B . C , t h e f i n d i n g s o f t h i s s t u d y s u g g e s t t h a t b o t h p r o v i d e r s , b u t p a r t i c u l a r l y p h y s i c i a n s , s h o u l d b e more v i g i l a n t i n c o n f o r m i n g t o t h e p r o v i n c i a l p o l i c y o f 12 m o n t h s o r a s s o o n a s p o s s i b l e t h e r e a f t e r . T h i s i s p a r t i c u l a r l y i m p o r t a n t i f t h e l i t e r a t u r e i s v a l i d w h i c h s u g g e s t s t h a t a s f ew a s 26 (.026%) s u s c e p t i b l e s i n a p o p u l a t i o n o f 1 0 0 , 0 0 0 w i l l m a i n t a i n an e n d e m i c l e v e l o f w i l d m e a s l e s v i r u s ( W e h r l e a n d M i l k e n s 1 9 8 1 ) . T h e r e s p o n d e n t s i n t h e s u r v e y showed a h i g h p e r c e n t a g e (97%) w i t h v a c c i n e c o v e r a g e b y b o t h p r o v i d e r s , a l t h o u g h i t was p o i n t e d o u t t h a t t h i s s a m p l e may h a d h i g h e r c o v e r a g e r a t e s t h a n w o u l d be t r u e f o r t h e i n d i g e n o u s p r e s c h o o l p o p u l a t i o n . A 97% c o v e r a g e r a t e r e p r e s e n t s 3 0 0 0 s u s c e p t i b l e s i n a p o p u l a t i o n o f 1 0 0 , 0 0 0 . H e a t h c o t e (1983) h a s a l s o s u g g e s t e d t h a t a c o v e r a g e r a t e o f 98 .4% i s n e e d e d i f a 12 month o r l a t e r m e a s l e s i m m u n i z a t i o n p o l i c y i s u s e d . B a s e d o n t h e s e o b s e r v a t i o n s , t h i s m i x e d u r b a n d e l i v e r y s y s t e m o f p r e s c h o o l i m m u n i z a t i o n s f a c e s a c o n s i d e r a b l e c h a l l e n g e i n r e a c h i n g t h e h i g h c o v e r a g e r a t e s e s t i m a t e d t o b e r e q u i r e d f o r m e a s l e s e l i m i n a t i o n . I t was s u g g e s t e d t h a t a n a n a c t i v e s u r v e i l l a n c e s y s t e m o f a l l m e a s l e s v a c c i n e s u s e d i n t h i s m i x e d d e l i v e r y s e t t i n g w o u l d b e h e l p f u l i n p r o v i d i n g m o r e a c c u r a t e e s t i m a t e s o f c o m m u n i t y c o v e r a g e r a t e s a n d i n s p e c i f y i n g 7 8 t a r g e t s w i t h w h i c h t o p l a n -for t h e e l i m i n a t i o n o f i n d i g e n o u s m e a s l e s ( s e e A p p e n d i x I I I ) . T h e c o m p a r i s o n s o f p r o v i d e r e f f e c t i v e n e s s i n t h i s s u r v e y d i d n o t c o n s i d e r o t h e r i m p o r t a n t a s p e c t s o f p r e s c h o o l i m m u n i z a t i o n s e r v i c e s : e g . DPT t i m i n g , a n d c o m p l e t i o n r a t e s ; n o r d i d i t a t t e m p t t o c o m p a r e o t h e r w e l l b a b y s e r v i c e s t h a t b o t h p r o v i d e r s u s u a l l y g i v e a t t h e t i m e o f i m m u n i z a t i o n . T h e s e a s p e c t s o f c a r e m e r i t f u r t h e r s t u d y a n d h e a l t h u n i t s w i t h m i x e d d e l i v e r y p r o v i d e a n a t u r a l s e t t i n g t o c a r r y o u t s u c h a n a l y s i s s i n c e t h e r e l a t i v e c o s t s a n d b e n e f i t s o f t h e s e " o t h e r " s e r v i c e s may w e l l h a v e i m p l i c a t i o n s f o r s u p p l y s i d e c o n t r o l s . T h e l i t e r a t u r e on p a r e n t a l p r e f e r e n c e s a n d w i l l i n g n e s s t o p a y u s e r f e e s s u g g e s t t h a t i f u s e r f e e s a r e i m p o s e d o n a m b u l a t o r y s e r v i c e s i n d i v i d u a l s w i t h l o w e r i n c o m e s d e c r e a s e t h e i r u s e o f s e r v i c e s more t h a n t h o s e w i t h h i g h e r i n c o m e s ( S t o d d a r d a n d Woodward 1780 , B e c k a n d H o m e 1980 >. I f a m b u l a t o r y a n d p r e v e n t i v e s e r v i c e s a r e s i m i l i a r , t h e n t h e i m p a c t o f u s e r f e e s o n i m m u n i z a t i o n s e r v i c e s w o u l d l i k e l y b e d e c r e a s e d c o v e r a g e a n d c o m p l e t i o n r a t e s f o r v a c c i n e s . T h e s u r v e y f i n d i n g s o n p a r e n t s * w i l l i n g n e s s t o p a y u s e r f e e s w e r e n o t c l e a r c u t . T h e r e s p o n d e n t s , i n a m i d d l e t o u p p e r i n c o m e s a m p l e , w e r e e v e n l y s p l i t o n t h i s i s s u e . M o r e s p e c i f i c r e s e a r c h i s r e q u i r e d t o a s s e s s t h e i m p a c t o f u s e r f e e s a n d 7 9 s o c i o e c o n o m i c s t a t u s on t h e u s e o f p r e v e n t i v e s e r v i c e s . T h e i n t r o d u c t o r y c h a p t e r b e g a n w i t h a d i s c u s s i o n o f t h e c u r r e n t d i l e m m a o f m a i n t a i n i n g h e a l t h c a r e s e r v i c e s i n t h e f a c e o f d e c l i n i n g p u b l i c r e v e n u e s . G o v e r n m e n t p o l i c y m a k e r s a n d p o l i t i c i a n s h a v e p l a c e d a h i g h p r i o r i t y o n c o s t - c o n t a i n m e n t a n d g r e a t e r e f f i c i e n c y i n t h e d e l i v e r y o f h e a l t h c a r e s e r v i c e s . T h e c o n t r o l s p r o p o s e d g e n e r a l l y f a l l i n t o t w o c a t e g o r i e s : s u p p l y c o n t r o l s ; i e . , more e f f i c i e n t u s e o f a v a i l a b l e manpower a n d demand c o n t r o l s ; i e . , m o n e t a r y o r n o n m o n e t a r y b a r r i e r s t o d e c r e a s e o r s t r e a m l i n e u s e o f s e r v i c e s . T h i s s t u d y p r o v i d e s some o f t h e b a c k g r o u n d d a t a o n e f f e c t i v e n e s s a n d p a r e n t a l b e h a v i o u r t h a t a r e n e e d e d i n o r d e r t o c o n s i d e r p o s s i b l e c h a n g e s i n t h e c u r r e n t m i x e d d e l i v e r y s y s t e m o f p r e s c h o o l i m m u n i z a t i o n s . B e f o r e s u p p l y o r demand c o n t r o l s a r e i m p l e m e n t e d i n a n e f f o r t t o make t h i s p a r t i c u l a r d e l i v e r y s y s t e m more e f f i c i e n t , c o s t i n g o u t o f v a r i o u s o p t i o n s n e e d s t o b e u n d e r t a k e n . B a s e d u p o n t h i s s t u d y , t h e p h y s i c i a n s a n d p u b l i c h e a l t h n u r s e s a p p e a r t o p r o v i d e e q u i v a l e n t s e r v i c e s . T h e r e f o r e , t h e s t u d i e s t h a t n e e d t o b e c a r r i e d o u t a r e t h o s e 8 0 o-f c o s t - m i n i m i z a t i o n a n a l y s i s o-f v a r i o u s s u p p l y a n d demand c o n t r o l o p t i o n s f o r t h i s d e l i v e r y s y s t e m . W i t h l i m i t e d r e s o u r c e s f o r r e s e a r c h , a p r i o r i t y s h o u l d b e g i v e n t o c o s t — m i n i m i z a t i o n a n a l y s i s o f t h e s u p p l y s i d e c o n t r o l s ; e g . c h a n g i n g t o an a l l p u b l i c o r a l l p r i v a t e d e l i v e r y s y s t e m . C o s t m i n i m i z a t i o n s t u d i e s o f demand s i d e o p t i o n s l i k e t h e i m p o s i t i o n o f v a r i o u s f o r m s o-f u s e r f e e s w o u l d a l s o n e e d t o b e c a r r i e d o u t . H o w e v e r , demand s i d e c o n t r o l s n e e d t o b e e x a m i n e d s p e c i f i c a l l y i n t e r m s o f t h e i r a d v e r s e e f f e c t s o n i m m u n i z a t i o n g o a l s a n d i n t e r m s o f t h e i r e f f e c t o n d i f f e r e n t s o c i o e c o n o m i c g r o u p s i n t h e c o m m u n i t y . 81 R E F E R E N C E S A b r a m s o n , J . H . SURVEY METHODS IN COMMUNITY M E D I C I N E . C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e 1979 A d a y , L . A . , S e l l e r s , C . , A n d e r s e n , R . M . " P o t e n t i a l s o f L o c a l H e a l t h S u r v e y s ! A S t a t e o f t h e a r t s u m m a r y " , A . J . P . H . V o l . 3 1 , N o . 6 , 1 9 6 8 . A c r e s , S . E . " E x p e r i e n c e w i t h m e a s l e s i n C a n a d a a n d t h e U n i t e d S t a t e s " . CMA J o u r n a l , V o l . 126 , p . 1 2 3 - 1 2 4 , J a n . 15 , 1982 . Ahumada e t a l . H E A L T H PLANNING - P r o b l e m s o f c o n c e p t a n d m e t h o d . PANAM p a p e r N o . 1 1 1 . 1967 . A l b r e c h t , P . e t a l . " P e r s i s t e n c e o f m a t e r n a l a n t i b o d i e s i n i n f a n t s b e y o n d 12 m o n t h s " J . P e d s . 1 9 7 7 ; 9 1 p . 7 1 5 - 1 8 . A l b r i t t o n e , R . B . " C o s t - B e n e f i t s o f F e d e r a l P o l i c y I n t e r v e n t i o n " . P o l i c y A n a l y s i s V o l . 4 , p . 1 - 2 1 W i n t e r 1978 . A n d e r s o n , D . 0 . EPIDEMIOLOGY IN H E A L T H C A R E PLANNING , P l e n u s 1979 . A x w i c k , N . W . e t a l . " B e n e f i t s d u e t o I m m u n i z a t i o n a g a i n s t m e a s l e s " . P u b l i c H e a l t h R e p o r t s V o l . 8 4 , N o . 8 , 1 9 6 9 . B A H N , A . K . B A S I C MEDICAL S T A T I S T I C S NEW YORK, B r u n e a n d S t r a t t o n , 1 9 7 2 . B a i r d , C . W. " O n t h e P u b l i c n e s s o f H e a l t h C a r e " . R . S . E . S e p t . 1969 2 7 ( 2 ) p . 1 0 9 - 1 2 0 S e p t . 1970 2 8 ( 2 ) P . 1 7 3 - 1 7 8 B a r e r , M . , E v a n s , R . , S t o d d a r t , G . C O N T R O L L I N G H E A L T H C A R E COSTS BY D I R E C T CHARGES TO P A T I E N T S O n t a r i o E c o n o m i c C o u n c i l p a p e r n o . 10 1 9 7 9 . B a u g a r t n e r , L . A . " A t t i t u d e o f t h e N a t i o n T o w a r d I m m u n i z a t i o n P r o c e d u r e s " . A . J . P . H . V o l . 3 3 , M a r c h 1 9 4 3 . 82 B e a n , J . " C o m p a r i s o n o f N a t i o n a l I n f e c t i o n a n d l m m u n i z a t i o n E s t i m a t e s f o r M e a s l e s a n d R u b e l l a " . A . J . P . H . V o l . 6 8 , p . 1 2 1 4 - 1 2 1 6 , 1978 . B e a r e , J . A . " W a s h i n g t o n T w o - Y e a i — O l d C h i l d r e n 1978 S e c t i o n , 1 9 7 9 . S t a t e I m m u n i z a t i o n S u r v e y o f " O f f i c e o f C o m m u n i t y H e a l t h B e c k , R . G . , H o m e , J . M . " A n A n a l y t i c a l O v e r v i e w o f t h e S a s k a t c h e w a n C O - P a y m e n t E x p e r i m e n t i n t h e H o s p i t a l a n d A m b u l a t o r y C a r e S e t t i n g s , A R e p o r t f o r t h e O n t a r i o C o u n c i l o f H e a l t h " . B e c k , R . G . , H o m e , J . M . " U t i l i z a t i o n o f P u b l i c l y I n s u r e d H e a l t h S e r v i c e s i n S a s k a t c h e w a n B e f o r e , D u r i n g a n d A f t e r C o - P a y m e n t " . M e d i c a l C a r e , V o l . x v i i i , N o . 9 , p . 7 8 7 , A u g u s t 1980 . B i r r e r , M . J . " A n t i g e n i c V a r i a n t s o f M e a s l e s V i r u s " . N a t u r e , p . 2 9 3 , S e p t . 3 , 1 9 8 1 . B l a c k , F . L . e t a l " S e r o c o n v e r s i o n R a t e s a n d M e a s l e s A n t i b o d y T i t e r I n d u c e d b y M e a s l e s V a c c i n e i n L a t i n A m e r i c a n C h i l d r e n 6 - 1 2 m o n t h s o f A g e " . C o l l a b o r a t i v e S t u d y b y t h e M i n i s t r i e s o f H e a l t h o f B r a z i l , C h i l e , C o s t a R i c a , E c u a d o r and t h e Pan A m e r i c a n H e a l t h O r g a n i z a t i o n . B l u m s t e i n , J . F . " P e r s p e c t i v e s o n G o v e r n m e n t P o l i c y i n t h e H e a l t h S e c t o r " . M . M . F . Q . V o l . 5 1 , N o . 3 , p . 3 9 5 - 4 2 6 , Summer 1 9 7 3 . B o r d e a l H e i m e r , T . S . " N o R o a d t o R e a l i z a t i o n " . MCR V o l . 2 6 , N o . 1 1 , p . 1 1 2 5 - 1 1 6 6 , D e c . 1969 . B u s s e y , A . L . , H o l m e s , B . S . " I m m u n i z a t i o n L e v e l s — N e e d T h e y D e c l i n e ? " . L a n c e t , p . 9 7 0 - 9 7 1 , N o v , 5 , 1 9 7 7 . C a n a d i a n D i s e a s e s W e e k l y R e v i e w < C . D . W . R . > v o l . 3 - 3 9 1 9 7 7 . C a n a d a H e a l t h S u r v e y ; THE H E A L T H OF C A N A D I A N S , O t t a w a , J u n e 1 9 8 1 . C a m p b e l l , D . T . " R e f o r m s a s E x p e r i m e n t s " . Am. P s y c h o l o g i s t , V o l 2 4 , N o . 4 , A p r i l 1 9 6 9 . C h a n n e y , E . , K i t z m a n , R . N . e t a l . " T h e C h i l d - H e a l t h N u r s e ( P e d i a t r i c N u r s e P r a c t i t i o n e r ) i n P r i v a t e P r a c t i c e " . N E n g l J . M e d . , V o l . 2 8 5 , N o . 2 4 , p . 1 3 5 3 - 1 3 5 8 , D e c . 9 , 1 9 7 1 . 8 3 C e n t e r s f o r D i s e a s e C o n t r o l ( C . D . C . ) " A M o n i t o r i n g S y s t e m f o r A d v e r s e R e a c t i o n s t o V a c c i n a t i o n : G u i d e l i n e s f o r I m m u n i z a t i o n P r o g r a m s " , O c t o b e r 1978 . C o n r a d , J . D . " T h e E p i d e m i o l o g i c R e a t i o n a l e f o r t h e F a i l u r e t o E r a d i c a t e M e a s l e s i n t h e U . S . " . J o u r n a l o f P u b l i c H e a l t h , V o l . 6 1 , p . 2 3 0 4 - 2 3 1 0 , 1 9 7 1 . C o m s t o c k e t a l , " V a l i d i t y o f i n f o r m a t i o n i n e s t i m a t i n g l e v e l s o f c o m m u n i t y i m m u n i z a t i o n , H e a l t h S e r v i c e s R e p o r t s . , n o 8 O c t . 1979 p 7 5 0 . C o o p e r , M . H . , C u l y e r , A . H E A L T H ECONOMICS, P e n g u i n , 1976 . C r a w f o r d , G . E . , G r e m i l l i o n , D . H . " E p i d e m i c M e a s l e s a n d R u b e l l a i n A i r F o r c e R e c r u i t s : I m p a c t o f I m m u n i z a t i o n " . J . o f I n f e c t i o u s D i s e a s e s , V o l . 144 , N o . 5 , p . 4 0 3 - 4 0 9 , N o v . 1 9 8 1 . C r e i g h t o n , A . H E A L T H P O L I C Y MAKING, H e a l t h A d m i n i s t r a t i o n P r e s s , Ann A r b o r , M i c h . , 1 9 8 1 . C u l y e r , A . , W i s e m a n , J . , W a l k e r , A . , AN ANNOTATED B I B L I O G R A P H Y OF H E A L T H ECONOMICS, M a r t i n R o b i n s o n P u b . , 1 9 8 0 . C u l y e r , A . J . T H E QUALITY O F L I F E AND THE L I M I T S OF C O S T - B E N E F I T A N A L Y S I S . S o c i a l S c i e n c e C o u n c i l , Y o r k U n i v e r s i t y , 1 9 7 8 . D a v i e s , J . W . , A c r e s , S . E . , V e r u g h e s e , P . " C a n a d a N e e d s a C o m p u l s o r y M e a s l e s V a c c i n a t i o n P r o g r a m " . CMA J o u r n a l V o l . 1 2 6 , p . 1 0 7 - 1 0 8 , J a n . 15 , 1982 . D e n i s t o n , 0 . L . , R o s e n s t o c k , N o n e x p e r i m e n t a l D e s i g n s f o r H e a l t h S e r v i c e s R e p o r t s , V o l . 1 9 7 3 . D o n n i s o n , D . " I d e o l o g i e s a n d V o l . 1, N o . 2 , p . 9 7 - 1 1 7 , 1977 . J . M . " T h e V a l i d i t y o f E v a l u a t i n g H e a l t h S e r v i c e s , 8 8 , N o . 2 , p . 1 5 3 - 1 6 4 , F e b . P o l i c i e s " . J . o f S o c . P o l . , E v a n s A . S . " T h e Need f o r S e r o l o g i c a l E v a l u a t i o n o f I m m u n i z a t i o n P r o g r a m s " . Am. J . 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A J P H , V o l . 6 9 , N o . 1 0 , p . 1 0 5 5 - 1 0 5 7 , O c t . 1 9 0 7 9 . S u t h e r l a n d , I . ; " E f f e c t o f M e a s l e s V a c c i n a t i o n o n I n c i d e n c e o f M e a s l e s i n t h e C o m m u n i t y " . B . M . J . , p . 6 9 8 , M a r c h 1 9 7 1 . 8 9 SYMPOSIUM DOCUMENTS, INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON MEASLES IMMUNIZATION, WASHINGTON, D . C , U . S . A . , 1 6 - 1 9 M a r c h 1982 , F o g a r t y I n t e r n a t i o n a l C e n t e r N a t i o n a l I n s t i t u t e s o-f H e a l t h , B e t h e s d a , MD. S h o r t e n , S . M . , R i c h a r d s o n , W. C ; H E A L T H PROGRAM E V A L U A T I O N , C . V . M o s b y C o . , S t . L o u i s , M i s s o u r i , 1 9 7 8 . Tom, E . ; " C o m p u t e r s M a x i m i z e N u r s i n g T i m e " . J . S c h o o l H e a l t h , V o l . 5 1 , A u g u s t T o r r a n c e , G . W . ; A G E N E R A L I Z E D C O S T - E F F E C T I V E N E S S MODEL OF E V A L U A T I O N OF PROGRAMS, R e s e a r c h S e r i e s N o . 1 0 1 , M c M a s t e r U n i v . 1 9 7 0 . U . S . D e p t . o-f H e a l t h a n d Human S e r v i c e s , M o r b i d i t y a n d M o r t a l i t y W e e k l y , V o l . 3 0 , N o . 3 8 , . O c t . 2 , 1 9 8 1 . V e r n o n , T . M . e t a l ; " A n E v a l u a t i o n o-f T h r e e T e c h n i q u e s f o r I m p r o v i n g I m m u n i z a t i o n L e v e l s i n E l e m e n t a r y S c h o o l s " . A J P H , V o l . 6 6 , N o . 5 , p . 4 5 7 - 4 6 0 , May 1 9 7 6 . W e h r l e , P . F . ; W i l k i n s , J . ; " I m m u n i z i n g A g e n t s : P o t e n t i a l f o r C o n t r o l l i n g o r E r a d i c a t i n g I n f e c t i o u s D i s e a s e s " . A n n . R e v . P u b l i c H e a l t h , V o l , 2 , p . 3 6 3 - 3 9 5 , 1 9 8 1 . W h i t e , F . M . M . ; " D e l i v e r y o f C h i l d h o o d I m m u n i z a t i o n S e r v i c e s " . B . C . M e d . J . , V o l . 2 4 , N o . 2 , p . 6 3 , F e b . 1982 . W h i t e , F . M . M . , M a t h i a s , R. G . IMMUNIZATION PROGRAM PLANNING IN CANADA, A n n u a l C o n f e r e n c e C P . H . A . , O t t a w a , J u n e 1 9 8 0 . W h i t e , F . M . M . ; P O L I C Y AND PROGRAM I M P L I C A T I O N S OF MEASLES E L I M I N A T I O N IN CANADA, I n t e r n a t i o n a l S y m p o s i u m o n M e a s l e s E l i m i n a t i o n , W a s h . , D . C , M a r c h 1 9 8 2 . W i c k e r , A . ; " A t t i t u d e s v s . B e h a v i o u r " . J . o f S o c i a l I s s u e s , V o l . 2 5 , p . 4 1 - 7 8 , 1 9 6 9 . W i l k i n s , J . , W e h r l e , P . F . ; " A d d i t i o n a l E v i d e n c e A g a i n s t M e a s l e s V a c c i n e A d m i n i s t r a t i o n t o I n f a n t s L e s s t h a n 12 M o n t h s o f A g e ; A l t e r e d Immune R e s p o n s e F o l l o w i n g A c t i v e / P a s s i v e I m m u n i z a t i o n " . J . o f P e d i a t r i c s , V o l . 9 4 , N o . 6 , p . 8 6 5 - 8 6 9 . W i l k i n s , J . , W e h r l e , P . ; " E v i d e n c e f o r R e i n s t a t e m e n t o f I n f a n t s 12 t o 14 M o n t h s o f A g e i n t o R o u t i n e M e a s l e s 90 I m m u n i z a t i o n P r o g r a m s " . Am. J . D i s . C h i l d . , V o l 132 , p . 1 6 4 - 1 6 6 , F e b . 1 9 7 8 . W i l l e m s , J . e t a l ; " C o s t — E f f e c t i v e n e s s a n d C o s t — B e n e f i t A n a l y s i s o f V a c c i n e s " . J . o f I n f e c t i o u s D i s . , V o l . 144 , p . 4 8 6 - 4 9 2 , N o v . 1 9 8 1 . W i l l i a m s , A . ; " M e a s u r i n g t h e E f f e c t i v e n e s s o f H e a l t h C a r e " . V o l . 3 , N o . 3 , 1 9 7 9 . W i s e m a n , J . ; " C o s t — B e n e f i t A n a l y s i s a n d H e a l t h S e r v i c e P o l i c y " . A J P H , V o l . 10 , N o . 1, p . 1 2 8 - 1 4 5 , F e b . 1 9 6 3 . Y a r i e , S . ; A STUDY OF F A C T O R S I N F L U E N C I N G U T I L Z A T I O N OF PRENATAL EDUCATIONAL S E R V I C E S IN VANCOUVER, J a n . 1978 . Y e a g e r , . e t a l ; " M e a s l e s I m m u n i z a t i o n : S u c c e s s e s a n d F a i l u r e s " . J A M A , V o l . 2 3 7 , J a n . 2 4 , 1 9 7 7 . Y o r k e , J . A . , N a t h a n s o n , ; " S e a s o n a l i t y a n d t h e R e q u i r e m e n t s f o r P e r p e t u a t i o n a n d E r a d i c a t i o n o f V i r u s e s i n P u p u l a t i o n " . Am. J . o f E p i d . , V o l . 1 0 9 . p . 1 0 2 - 1 2 3 , 1979 . Y o u n g , S . A . e t a l " E f f e c t i v e n e s s o f a M a i l e d R e m i n d e r o n t h e I m m u n i z a t i o n L e v e l s o f I n f a n t s a t H i g h R i s k o f F a i l u r e t o C o m p l e t e I m m u n i z a t i o n s " . A J P H , V o l . 7 0 , N o . 4 , p . 4 2 2 - 4 2 4 , A p r i l 1980 . 91 A P P E N D I C E S 1HHUH17ATJOW SURVEY Df CHILDREN (1QRN |H I97B PHASE COHPLEII 11IC FOLLOWING 0UES11ONS AND RE1URN IN IHE INCLOSED BUSINESS ENVELOPE W11HIH 3 DAYS. A l l WORKA I ION V l l t REHAIN CONf Il)[ WI I A L . PLEASE CIRCLE OR K-RK IN YOUR ANSWERS. I. HIE BIRTH OAIE Of YOUR CH I IO OORN IN 1978? OAT MOMIH YEAR _ ? . . HAS 1 HIS SAKE CHILD RECEIVED AN IMMUNIZATION SHOT EOR E ITHER: A . Red Meas l e s s h o t a l o n e . 1 . " Y e t 2 . No 3 . Not Knoun If y e s . when was i t g i v e n ? ( P l e a s e check you r r e c o r d s o r p r o v i d e r s to o b t a i n e x a c t d a t e ) . OR DAY MONTH YEAR B. An H.H.R sho t ( » c o n b l n c d R e d H o a s l e s , H u . p s , ; R u b e l l a s h o t ) . 1 Yes 2 . No 3 . Not Known If y e s , when was i t g i v e n ? ( P l e a s e check you r r e c o r d s o r p r o v i d e r s to o b t a i n e x a c t d a t e ) . DAY KOKIH YEAR 3. I f YOUR CHILD DID NOT RECE IVE , A RED MEASLES OR H.H.R. SHOT, IT WAS BECAUSE: I. C h i l d a l r e a d y had Red M e a s l e s i n f e c t i o n . 2 . C h i l d ' s u r d i c a l c o n d i t i o n . 3 . O the r ( p l e a s e c o n a c n t ) t . WHO CAVE THE 1HHUNIZAIION? 1 . D o c t o r ' s O f f i c e ' - Na«e 2 . P u b l i c H e a l t h O f f i c e - Nauc o f H u n i c i p a l i l y 5. PLEASE INDICATE ONE HAJOR REASON FOR YOUR CHOICE Of DOCTOR'S O F f K E OR PUOLIC HEAL1H SERVICES. 1. Conven ience 2 . " D o c t o r ' s a d v i c e 3 . P e r s o n a l p r e f e r e n c e k. . D i d n ' t have a d o c t o r 5. Unaware o f P u b l i c H e a l t h S e r v i c e s 6 . O t h e r ( p l e a s e c o o o t n t ) . 0 . WHEIIIER YOU WE NI TO A DOCTOR OR PUOLIC HEALTH TOR IMMUNIZATION. WOULD YOU BE VI IL1NG IN HIE fUIURE' A . 10 PAY A " f C E " TO THE DOCTOR ADDITIONAL TO THE HEOICAl PLAN COVERAGE TOR 1HESE V I S I T S . I. d e f i n i t e l y y e s 2 . p r o b a b l y yes 3 . p r o b a b l y no A. d e f i n i t e l y no I f y e s . how . u c h p e r v i s i t ? I. $ 5 . 0 0 7 . $ 1 0 . 0 0 3 . $ 1 5 . 0 0 If n o , why n o t ? ( p l e a s e c o n s e n t ) B. TO PAY A " f E E " TO PUBLIC HEALTH SERVICES fOR IMMUNIZATIONS I. d e f i n i t e l y y e s 2 . p r o b a b l y yes 3 . p r o b a b l y no A . d e f i n i t e l y no If y e s , how c u c h p e r v i s i t ? 1. $ 5 . 0 0 2 . $ 1 0 . 0 0 3 . $ 1 5 . 0 0 I f n o , why n o t ? ( p l e a s e c o a n e n t ) A rtW QUESTIONS ABOUT YOUR f AK ILY rOLlOH: 7. FHIS CHILD BORN IN 197B" IS 1HC I. f i r s t 2 . s e c o n d 3 . t h i r d A . f o u r t h b o r n . . o f how many c h i l d r e n i n t h i s f a a i l y w i t h how cany p a r e n t s i n the f a a i l y B. HOK KAHY YEARS OF SCHOOL HAS IHE HEAD OF HOUSEHOLD COMPLETED? 1. 1-8 y r s . 2 . 9-12 y r s . 3 . 13-15 y r s . A . »ore than IB y r s . 9 . AN ESTIMATE Or LAST YEARS IOTAL ANNUAL f AHILY INCOME? ( b e f o r e t a x e s ) l . u p to $10 ,000 2 . $ 1 0 , 0 0 1 - 2 0 , 0 0 0 3 . $ 2 0 , 0 0 1 - 3 0 , 0 0 0 A . $ 3 0 , 0 0 _ - A 0 , 0 0 0 5 . g r e a t e r t h a n $ ' .0 ,000 OIHER COMMENTS: 1HAIIK YOU TOR YOUR CO-OPERATION IN THIS SURVEY. PLEASE RE1UIIH IN ENCLOSED ENVELOPE AS SOON AS POSSIBLE A l l INFORMATION W i l l REMAIN IN CONfIOENCE AND IS USED ONLY FOR PROGRAM ANALYS IS . SIMON ERASER HEALTH UNIT 6 U PO lR ICn STREET COOUIUAt t . B . C . V3 J 6BI 

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