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Comparison of treatment modes in the management of myofascial pain dysfunction syndrome Foreman, Michael Ernest 1983

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COMPARISON OF TREATMENT MODES IN THE MANAGEMENT OF MYOFASCIAL PAIN DYSFUNCTION SYNDROME by MICHAEL ERNEST FOREMAN B.Sc, The University of B r i t i s h Columbia, 1979 A THESIS SUBMITTED IN PARTIAL FULFILLMENT OF THE REQUIREMENTS FOR THE DEGREE OF MASTER OF ARTS in THE FACULTY OF GRADUATE STUDIES (Department of Psychology) We accept th i s thesis as conforming to the required standard THE UNIVERSITY OF BRITISH COLUMBIA A p r i l 1983 (?) Michael Ernest Foreman, 1983 In presenting t h i s thesis i n p a r t i a l f u l f i l m e n t of the requirements for an advanced degree at the University of B r i t i s h Columbia, I agree that the Library s h a l l make i t f r e e l y available for reference and study. I further agree that permission for extensive copying of t h i s thesis for scholarly purposes may be granted by the head of my department or by his or her representatives. I t i s understood that copying or publication of t h i s thesis for f i n a n c i a l gain s h a l l not be allowed without my written permission. Department of The University of B r i t i s h Columbia 1956 Main Mall Vancouver, Canada V6T 1Y3 Date f i^rvv^ i DE-6 (3/81) A B S T R A C T R e v i e w s o f t r e a t m e n t s t u d i e s d e a l i n g w i t h T M J s y n d r o m e s a n d m y o f a s c i a l p a i n d y s f u n c t i o n (MPD) t y p i c a l l y p o i n t o u t t h e l a c k o f c o n t r o l l e d c o m p a r a t i v e r e s e a r c h . T h e p u r p o s e o f t h i s s t u d y w a s t o p r o v i d e s u c h r e s e a r c h , c o m p a r i n g t h r e e t r e a t m e n t m o d e s f o r t h e m a n a g e m e n t o f M P D : d e n t a l s p l i n t s a n d p h y s i o t h e r -a p y ; r e l a x a t i o n t r a i n i n g , b i o f e e d b a c k , a n d s t r e s s m a n a g e m e n t ; a n d t r a n s c u t a n e o u s e l e c t r i c a l n e r v e s t i m u l a t i o n . A l s o o f i n t e r e s t w a s t h e a n a l y s i s o f v a r i a b l e s w h i c h m a y b e r e l a t e d t o t r e a t m e n t o u t c o m e . T w e n t y - o n e f e m a l e s r a n g i n g i n a g e f r o m 19 t o 45 y e a r s ( M = 2 7 . 2 ; S D = 7 . 1 ) , a s s e s s e d a s m e e t i n g s p e c i f i c c r i t e r i a f o r MPD a n d c o n s e n t i n g t o p a r t i c i p a t e i n a r e s e a r c h p r o j e c t o n t r e a t m e n t i s s u e s , w e r e r a n d o m l y a s s i g n e d , o v e r b l o c k s o f 3 , t o o n e o f t h e t h r e e t r e a t m e n t c o n d i t i o n s . P r e - t r e a t m e n t a s s e s s m e n t i n c l u d e d d e n t a l a s s e s s m e n t o f p a i n a n d j a w m o b i l i t y , s e l f - r e p o r t m e a s u r e s o f p a i n , E M G a s s e s s m e n t o f m a s s e t e r m u s c l e a c t i v i t y u n d e r b a s e l i n e a n d t a s k c o n d i t i o n s , a n d p s y c h o m e t r i c q u e s t i o n -n a i r e s . T h e p r e - t r e a t m e n t a s s e s s m e n t w a s r e p l i c a t e d p o s t -t r e a t m e n t , a n d d a i l y s y m p t o m s s e l f - m o n i t o r i n g o v e r t h e c o u r s e o f t r e a t m e n t w a s a l s o i n c l u d e d f o r t r e a t m e n t e v a l u a t i o n . T h e g r o u p s f o r m e d w e r e a s s e s s e d a n d f o u n d e q u i v a l e n t w i t h r e s p e c t t o a g e , d u r a t i o n o f p a i n h i s t o r y , m e a s u r e o f m o u t h o p e n i n g , b a s e l i n e m a s s e t e r E M G , a d j e c t i v a l p a i n r a t i n g i n d e x , a n d e x p e c -t a t i o n s f o r t r e a t m e n t s u c c e s s . b y m u l t i v a r i a t e a n a l y s i s o f v a r i a n c e ( M A N O V A ) . T h e t r e a t m e n t p r o g r a m s w e r e b a l a n c e d w i t h r e s p e c t to t o t a l d u r a t i o n (8 weekly ses s i o n s ) and at-home programs. Post-treatment follow-up was l i m i t e d t o 3 months, and assessment was l i m i t e d to whether or not f u r t h e r treatment was sought w i t h i n t h a t time. Analyses by 2-way MANOVA acro s s groups pre- to p o s t -treatment r e v e a l e d no d i f f e r e n c e s between groups wi t h r e s p e c t to d e n t a l assessment of p a i n r e m i s s i o n or i n c r e a s e d jaw m o b i l i t y , or r e d u c t i o n of EMG a c t i v i t y , but o v e r a l l e f f e c t s p r e - to p o s t -treatment were s i g n i f i c a n t f o r these v a r i a b l e s (dental a s s e s s -ment: approx. F(3,16) =9.22, p_ = .0009; EMG assessment: approx. F(4,15) =10.38, p=.0003). S e l f - r e p o r t measures were s i g n i f i -cant o v e r a l l p r e - to post-treatment (approx F(4,15) =3.27, p = .036) and i n d i c a t e d group d i f f e r e n c e s (approx. F(10,28) =2.47, p_=. 029), s u g g e s t i n g s u p e r i o r i t y of the r e l a x a t i o n / s t r e s s group i n the r e d u c t i o n of d a i l y s e l f - m o n i t o r e d p a i n r a t i n g s and the i n c i d e n c e of r e p o r t e d p a i n . From the o v e r a l l p a t t e r n ; o f r e s u l t s , however, i t was concluded t h a t the p r i n c i p a l response to treatment d e r i v e d from " n o n - s p e c i f i c e f f e c t s " — the p r o v i s i o n of an e x p l a n a t i o n f o r the problem and treatment o s t e n s i b l y s p e c i f i c a l l y o r i e n t e d to symptom r e l i e f . D i a g n o s t i c and assessment i s s u e s , and psychometric i n t e r e s t s w i t h t h i s c h r o n i c p a i n p o p u l a t i o n are a l s o d i s c u s s e d . i v T A B L E O F C O N T E N T S P A G E A B S T R A C T i i L I S T O F T A B L E S v L I S T O F F I G U R E S v i i A C K N O W L E D G M E N T S v i i i I N T R O D U C T I O N 1 M E T H O D 42 S u b j e c t s 42 P r e - T r e a t m e n t A s s e s s m e n t 46 T r e a t m e n t P r o g r a m s 54 P o s t - T r e a t m e n t A s s e s s m e n t 57 E v a l u a t i o n a n d A n a l y s i s 57 R E S U L T S 61 A s s e s s m e n t I s s u e s 7 1 P s y c h o m e t r i c I n t e r e s t s 73 D I S C U S S I O N 77 S U M M A R Y 92 C O N C L U S I O N S A N D R E C O M M E N D A T I O N S F O R F U R T H E R R E S E A R C H . . 9 4 R E F E R E N C E N O T E S 9 6 R E F E R E N C E S 97 A P P E N D I X 1 : I N T R O D U C T I O N T O T H E T R E A T M E N T M A N U A L S T R E A T M E N T M A N U A L F O R P R O G R A M A ( D P T ) . . . . 1 0 2 A P P E N D I X 2 : T R E A T M E N T M A N U A L F O R P R O G R A M B ( R B S ) . . . . 1 1 6 A P P E N D I X 3 : T R E A T M E N T M A N U A L F O R P R O G R A M C ( T E N S ) . . . . 1 5 9 A P P E N D I X 4 : F O R M S A N D Q U E S T I O N N A I R E S 1 6 9 V L I S T O F T A B L E S P A G E T A B L E I C o m p a r i s o n o f s y m p t o m s e m p l o y e d i n 13 s t u d i e s t o s e l e c t s u b j e c t s w i t h t e m p o r o m a n d i b u l a r p a i n a n d d y s f u n c t i o n . . . . 4 T A B L E I I S u m m a r i e s o f s u b j e c t s a n d d i a g n o s t i c c r i t e r i a u s e d i n s u b j e c t s e l e c t i o n f o r s e v e r a l s t u d i e s r e v i e w e d 5 T A B L E I I I S u m m a r y o f p s y c h o a n a l y t i c a n d p e r s o n a l i t y s t u d i e s o f T M J p a t i e n t s . . . . 19 T A B L E I V S u m m a r y o f m e a s u r e s a n d r e s u l t s f r o m 3 s t u d i e s r e v i e w e d 31 T A B L E V M e a n s ( a n d s t a n d a r d d e v i a t i o n s ) o f v a r i a b l e s a s s e s s e d f o r c o m p a r i s o n o f e q u i v a l e n c e o f g r o u p s a t p r e - t r e a t m e n t . . . 44 T A B L E V I T o t a l s a m p l e c o r r e l a t i o n m a t r i x f o r v a r i a b l e s a s s e s s e d w i t h r e s p e c t t o p r e - t r e a t m e n t s t a t u s 45 T A B L E V I I S u m m a r y o f d e s c r i p t i v e v a r i a b l e s a s s o c i a t e d w i t h s y m p t o m h i s t o r y 47 T A B L E V I I I S u m m a r y o f o c c l u s a l c h a r a c t e r i s t i c s o f s u b j e c t s w i t h i n e a c h g r o u p 48 T A B L E I X S u m m a r y o f o c c u p a t i o n a l s t a t u s o f s u b j e c t s b y g r o u p s a n d o v e r a l l . . . . . . . 49 T A B L E X D e s c r i p t i v e v a r i a b l e s a n d d e p e n d e n t m e a s u r e s . . ' . ... . . . 50 T A B L E X I C o n t r a s t s f o r t r e a t m e n t e v a l u a t i o n a n d h y p o t h e s e s f o r t e s t s , . 58 T A B L E X I I M e a n s ( a n d s t a n d a r d d e v i a t i o n s ) o f r a t i n g s o f p a i n t o : p a l p a t i o n a n d . m e a s u r e o f m o u t h o p e n i n g a s s e s s e d a t . p r . e - t r e a t m e n t < ; ( p r e - T x ) a n d p o s t - t r e a t m e n t ( p o s t - T x ) . : . . . . . . . 62 T A B L E X I I I M e a n s ( a n d s t a n d a r d d e v i a t i o n s ) o f s e l f -r e p o r t d a t a u s e d f o r t r e a t m e n t e v a l u a t i o n . . 64 T A B L E X I V Raw E M G m e a n s ( a n d s t a n d a r d d e v i a t i o n s ) f o r t r e a t m e n t g r o u p s p r e - ( p r e - T x ) a n d p o s t - t r e a t m e n t ( p o s t - T x ) 67 v i T A B L E X V G r o u p m e a n s ( a n d s t a n d a r d d e v i a t i o n s ) f o r t h e i n - t a s k c o n d i t i o n s w i t h s t a t i c s t e a d i n e s s a n d m a z e s p r e - ( p r e - T x ) a n d p o s t - t r e a t m e n t ( p o s t - T x ) 70 T A B L E X V I G r o u p m e a n T - s c o r e s ( a n d p e r c e n t i l e s ) a t p r e - a n d p o s t - t r e a t m e n t a s s e s s m e n t o f 5 v a r i a b l e s o f i n t e r e s t f r o m t h e S C L - 9 0 - R . . 74 0 v i i L I S T O F F I G U R E S P A G E F i g u r e 1 T e m p o r o m a n d i b u l a r j o i n t a n d m u s c l e s o f m a s t i c a t i o n 2 F i g u r e 2 P l o t s o f g r o u p m e a n s f o r a v e r a g e w e e k l y p a i n r a t i n g a n d w e e k l y i n c i d e n c e o f p a i n o v e r t h e 8 w e e k s o f t r e a t m e n t 65 v i i i A C K N O W L E D G E M E N T S I w i s h t o t h a n k my t h e s i s c o m m i t t e e : D r . L y n n A l d e n , D r . D a v i d C r o c k e t t , D r . W . G . ( B i l l ) I a c o n o , a n d D r . B r u c e B l a s b e r g f o r t h e i r t h o u g h t f u l g u i d a n c e a n d s u g g e s t i o n s i n t h e p r e p a r a t i o n a n d e x e c u t i o n o f t h i s w o r k . I a l s o w i s h t o t h a n k t h e s t a f f o f t h e O r a l M e d i c i n e C l i n i c , p a r t i c u l a r l y A l i c e H a j t o , f o r t h e i r h e l p i n c o o r d i n a t -i n g a p p o i n t m e n t s a n d m a t e r i a l ; a n d t h e p h y s i o t h e r a p i s t s o f t h e R e h a b i l i t a t i o n S e r v i c e s , p a r t i c u l a r l y B e v L u n d g r e n , f o r t h e i r p a r t i c i p a t i o n i n m a k i n g t h i s r e s e a r c h p o s s i b l e . T h a n k s a l s o a r e d u e t o R u b y T o r e n f o r h e r a s s i d u o u s e f f o r t s i n p r e p a r i n g t h i s m a n u s c r i p t . 1 I N T R O D U C T I O N T h e p r o b l e m o f i n t e r e s t i n t h i s s t u d y i s t r e a t m e n t o u t -c o m e s w i t h a p a i n s y n d r o m e a s s o c i a t e d w i t h t e m p o r o m a n d i b u l a r j o i n t ( T M J ) d y s f u n c t i o n : a m u s c u l o s k e l e t a l d i s o r d e r a r i s i n g f r o m h y p e r a c t i v i t y o f t h e m u s c l e s o f m a s t i c a t i o n ( B e l l , 1 9 6 9 ; R u g h & S o l b e r g , 1 9 7 6 ; Y e m m , 1 9 7 6 ) a n d m a n i f e s t e d i n t h e c l i n i c a l p o p u l a t i o n p r i m a r i l y b y t h e c o m p l a i n t o f c h r o n i c p a i n ( C a r l s s o n , G a l e , & O h m a n , 19 7 5 ; C l a r k & S o l b e r g , 1 9 7 7 ) . A s a s y n d r o m e , t h e d i s o r d e r h a s b e e n e s s e n t i a l l y d e f i n e d b y t h e p r e s e n t i n g s y m p t o m s a s i n c l u d i n g o n e o r m o r e o f : 1 . p a i n a n d t e n d e r n e s s i n t h e m a s t i c a t o r y m u s c l e s a n d t h e T M J ( s ) ; 2 . s o u n d s s u c h a s c l i c k i n g o r c r e p i t a t i o n d u r i n g c o n d y l a r m o v e m e n t s ( t h e p i v o t p o i n t o f t h e j o i n t ) ; a n d 3 . l i m i t a t i o n o f r a n g e o f m o t i o n o f t h e j a w , such> a s r e s t r i c t e d o p e n i n g a n d / o r l a t e r a l e x c u r s i o n ( c f . R u g h & S o l b e r g , 1 9 7 6 ) . ( S e e F i g u r e 1 f o r s c h e m a t i c s o f j o i n t a n d m u s c l e s . ) L a s k i n ( 1 9 6 9 ) p r o p o s e d t h e d i s t i n c t i o n o f m y o f a s c i a l p a i n d y s f u n c t i o n (MPD) s y n d r o m e a s d i s t i n g u i s h i n g a m u s c l e p r o b l e m r a t h e r t h a n a s k e l e t a l o r o r g a n i c p r o b l e m o f t h e j o i n t w i t h t h e a d d i t i o n a l c r i t e r i a : 4 . a b s e n c e o f o r g a n i c c h a n g e i n t h e = T M J , a n d 5 . a b s e n c e o f t e n d e r n e s s o f t h e T M j o i n t w h e n p a l p a t e d v i a t h e e x t e r n a l a u d i t o r y m e a t u s . A s p r e s e n t e d b y G u r a l n i c k , K a b a n , a n d M e r r i l l ( 1 9 7 8 ) , T M J (c) Figure 1 Temporomandibular j o i n t and muscles of mastication a) The medial and l a t e r a l pterygoid muscles. The zygomatic arch has been removed. b) The temporalis muscle. The masseter muscle and zygomatic arch have been removed. c) The masseter and temporalis muscles. (Source: Hylander, 1979) 3 d y s f u n c t i o n a n d M P D h a v e b e e n u s e d a s e s s e n t i a l l y s y n o n y m o u s r e f e r e n c e s i n m u c h o f t h e l i t e r a t u r e ( s e e a l s o C a r l s s o n , 1 9 7 6 ) . T h e d i s t i n c t i o n o f n o n - o r g a n i c i t y i s a p p a r e n t l y c o n s i s t e n t b o t h w i t h t h e f a c t t h a t o n l y a s m a l l p e r c e n t a g e o f T M J p a t i e n t s h a v e o r g a n i c p r o b l e m s ( a s t r a u m a o r d i s e a s e ) a n d w i t h t h e u n d e r l y i n g h i s t o r y o f t h e d e v e l o p m e n t o f c r i t e r i a d e f i n i n g t h e d i s o r d e r . T h e r o l e o f t e n d e r n e s s o f t h e T M j o i n t i s n o t c o n s i s t e n t l y e m p h a s i z e d i n t h e l i t e r a t u r e , h o w e v e r , s u g g e s t i n g a p o s s i b l e c o n f o u n d w h e n a t t e m p t i n g t o c o m p a r e s t u d i e s . I t h a s b e e n s u g g e s t e d C B l f a s b e r g - , 1 9 8 1 , R e f e r e n c e n o t e 1) t h a t t e n d e r n e s s o f t h e j o i n t i t s e l f m a y i n d i c a t e u n i d e n t i f i e d o r g a n i c p r o b l e m s t o w h i c h m u s c l e t e n d e r n e s s i s s e c o n d a r y . I t m a y a l s o b e a s s u m e d t h a t t e n d e r n e s s o f t h e j o i n t m a y a r i s e a s a r e s u l t o f i n c r e a s e d p r e s s u r e o n t h e j o i n t s t r u c t u r e s c r e a t e d b y s p a s m s o f t h e m a s t i -c a t o r y m u s c l e s ( B l a s b e r g , 1 9 8 2 ; L a s k i n , 1 9 7 9 ) . F o r a c o m p a r i s o n o f s y m p t o m s u s e d i n t h i r t e e n s t u d i e s s e l e c t i n g s u b j e c t s f o r T M J p a i n a n d d y s f u n c t i o n , s e e T a b l e I . F r o m f u r t h e r r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e i t w o u l d a p p e a r t h a t s o m e c l a r i f i c a t i o n o f t h e s i g -n i f i c a n c e o f s y m p t o m s a n d s y m p t o m p a t t e r n s n e e d s t o b e a d o p t e d f o r c o n s i s t e n c y o f u s a g e . T h e s t u d i e s o u t l i n e d i n T a b l e I r e l a t e t o v a r i o u s p u r p o s e s r a n g i n g f r o m d e s c r i p t i v e c o r r e l a t i o n a l s t u d i e s ( e . g . , F r a n k s , 1 9 6 4 ; L u p t o n , 1 9 6 6 ) t o t r e a t m e n t s t u d i e s e . g . , G e s s e l , 1 9 7 2 ; L a s k i n & G r e e n e , 1 9 7 2 ) . O n l y 1 o f t h e 13 s t u d i e s e x c l u d e d p a t i e n t s e x h i b i t i n g j o i n t s o u n d s o n l y , a n d j o i n t p a i n w a s a s y m p t o m u s e d i n 7 b u t n o t i n 6 o f t h e s t u d i e s . S i m i l a r l y , e v i d e n c e o f n o o r g a n i c p a t h o l o g y w a s n o t c o n s i s t e n t l y r e p r e s e n t e d . T a b l e I I p r o v i d e s m o r e d e t a i l e d s u m m a r i e s o f 8 4 Table I Comparison of symptoms employed i n 13 studies to s e l e c t subjects with temporomandibular pain and dysfunction r H r H VO r H r H r H r H C N O J CM n v£> VO V O VD r~- r- r- r- r-- r- r-cn CTl CTt CTi cri CTi CTi CTl cn CTl CTi r H r H H H r H r H r H r H H r H r H r H r H 0 c at V-fil c u • H C to o • a A S 0) c to r H to Q) • ,C ft • rt s to H r H 0 g r H O rt ID 0 (0 + J X ! VU a -C - P •a r H +J T3 rt c c CD c CD <u m rt rt 13 u +J c C r H 0 CO C -p • H Q) C S-l r H c rt r H • n A S o (U 14-1 C • H CD CD 0 rt IM C + J CO VW CD A S to X I rd a, to • H a) to r H 10 O pi 3 H CD rt 0 CD rt s CM m O >H o IH" w K! N J o i n t pain X x X X X X X Muscular pain X X X X X X X X X X X X or tenderness • '"(Joints sounds X X X X X Limited mandibular function X X X X X X X X X X Excluded patients with j o i n t sounds only X Evidence of no organic pathology X X X X X V (Source: Rugh & Solberg, 1976) Table II Summaries of subjects and diagnostic c r i t e r i a used i n subject s e l e c t i o n for several studies reviewed. AUTHORS PURPOSE SUBJECTS CRITERIA Dohrmann & Laskin, 1978 Treatment evaluation (biofeedback) 24 "consecutive p a t i e n t s " (21 female) "diagnosed MPD" Gross & Vacchiano, 1973 Personality correlates 56 females Referred by family d e n t i s t f o r a dysfunc-t i o n of the TMJ with subsequent confirmation of func-t i o n a l disorder Lupton, 1969 Personality correlates 37 females E x h i b i t i n g cranio-f a c i a l pain or l i m i t a -t i o n of jaw movement or one of above with crepi-t a t i o n or c l i c k i n g Marhach"& Lipton, 1978 Personality correlates 170 "consecutive p a t i e n t s " (135 female) Referred to TMJ c l i n i c Solberg, F l i n t , & Brantner, 1972 Personality correlates f 29bsubjects (20 female) (selected over period of 2 3 months) Ex h i b i t : pain i n TMJ or muscles of mastication or associated s t r u c -tures and/or l i m i t a t i o n of opening Stenn, M o t h e r s i l l , & Brooke, 1979 Treatment evaluation (biofeedback) 274 patients y i e l d 194 diag-nosed as MPD, 22 meet study c r i t e r i a , 11 complete study (9 female) 1. TMJ pain 1 year. 2. previous treatment f a i l u r e . 3. no radio-l o g i c evidence of trauma or disease. 4. 16 to 55 years old: 5. no h i s t o r y of p h y s i c a l trauma to head or neck Thomas, Tiber, & Schireson, 1973 EMG character-i z a t i o n 10 dental patients (6 female) "Pr o f e s s i o n a l l y diag-nosed as TMJ syndrome" Zarb & Thompson, 1975 Dental treatment review (compiled cases) 93 patients (82 female) One or more of pain i n TMJ, a l t e r e d function of TMJ, j o i n t sounds 6 s t u d i e s (2 of which appear i n Table I) with r e s p e c t to t h e i r purpose and the d e s c r i p t i o n and d i a g n o s t i c c r i t e r i a ' p r o v i d e d f o r s u b j e c t s e l e c t i o n . I t may be seen t h a t there i s c o n s i d e r a b l e room f o r c o n f u s i o n . In a d d i t i o n to i n c o n s i s t e n t usage, the h e t e r o g e n e i t y of the s u b j e c t p o p u l a t i o n s s e l e c t e d by a d i s j u n c -t i v e d i a g n o s t i c scheme ( i . e . , the presence of any one or more symptoms) w i l l hamper c l a r i f i c a t i o n of other c h a r a c t e r i s t i c s of s u b j e c t s which may c o n t r i b u t e to d i f f e r e n t i a l treatment outcome. Widely-ranging s u b j e c t c h a r a c t e r i s t i c s may serve to l i m i t t r e a t -ment e f f e c t i v e n e s s due to the i n c l u s i o n of a reasonably l a r g e p r o p o r t i o n of s u b j e c t s f o r whom any p a r t i c u l a r treatment i s e s s e n t i a l l y i n a p p r o p r i a t e . In s c r e e n i n g p a t i e n t s f o r the present r e s e a r c h , i t became apparent t h a t o n l y a r e l a t i v e l y s m a l l p r o p o r t i o n (approximately 20%) of the people complaining of d i s c o m f o r t a s s o c i a t e d w i t h the TM j o i n t s c o u l d be diagnosed as MPD. In c o n t r a s t , a l a r g e p r o p o r t i o n (55-60%) of people complaining of l i m i t a t i o n of move-ment, j o i n t sounds, and o n l y o c c a s i o n a l d i s c o m f o r t were diagnosed as having d i s p l a c e d the a r t i c u l a r d i s c . How t h i s c o n d i t i o n a r i s e s i s not c l e a r . I t i s not, a p p a r e n t l y , the r e s u l t of a previous h i s t o r y i n v o l v i n g c h r o n i c p a i n , but c o u l d be the r e s u l t o f p r o t r a c t e d muscle t e n s i o n drawing the condyle o f f the d i s c . C o n s i d e r i n g t h i s c o n d i t i o n a p h y s i c a l problem of the j o i n t i t s e l f excludes the group from d i a g n o s i s as MPD. T h i s r a i s e s two p o i n t s t h a t seem to counter the l i t e r a t u r e : 1) a l a r g e p r o p o r t i o n of TMJ p a t i e n t s may have an o r g a n i c ( p h y s i c a l ) problem of the j o i n t ( i n t e r n a l derangements); and 2) as a c h r o n i c p a i n syndrome, MPD 7 i s a l e s s c o m m o n c o m p l a i n t t h a n t h e m o r e g e n e r a l r u b r i c o f T M J d y s f u n c t i o n w o u l d i m p l y . T h e s e p o i n t s s u g g e s t t h e n e e d f o r b e t t e r s p e c i f i c i t y o f t e r m s f o r d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s , a n d a m p l i f y t h e n e c e s s i t y f o r a c c u r a t e r e p o r t i n g o f t h e c r i t e r i a u s e d i n s t u d i e s i n v o l v i n g t r e a t m e n t f o r " T M J d y s f u n c t i o n " o r " M P D s y n d r o m e . " I n a 1 9 7 9 r e v i e w , L a s k i n r e i t e r a t e s t h e c r i t e r i a f o r M P D a s m o s t c o m m o n l y i n v o l v i n g u n i l a t e r a l p a i n , t e n d e r n e s s t o m u s c l e p a l p a t i o n , j o i n t s o u n d s s u c h a s c l i c k i n g o r p o p p i n g ( b u t n o t i f p r i m a r y c o m p l a i n t ) , l i m i t a t i o n o f m a n d i b u l a r m o b i l i t y , a n d u s u a l l y n o r a d i o g r a p h i c o r b i o c h e m i c a l e v i d e n c e o f c h a n g e s i n t h e T M j o i n t ( a s w o u l d r e s u l t , f o r e x a m p l e , f r o m a r t h r i t i s ) . L a s k i n ( 1 9 7 9 ) p o i n t s o u t t h a t d e g e n e r a t i v e c h a n g e s o f t h e T M j o i n t a n d o c c l u s a l m i s a l i g n m e n t m a y d e v e l o p a s s e c o n d a r y t o t h e m u s c l e p r o b l e m . F o r t h e p u r p o s e s o f t h i s s t u d y , t h e d i a g n o s t i c c r i t e r i a a r e e s s e n t i a l l y c o n s i s t e n t w i t h L a s k i n ' s o u t l i n e a s p a i n a n d t e n d e r n e s s i n t h e m a s t i c a t o r y m u s c l e s , l i m i t a t i o n o f m a n d i b u l a r r a n g e o f m o t i o n , a n d a b s e n c e o f o r g a n i c c h a n g e i n t h e t e m p o r o -m a n d i b u l a r j o i n t a s i d e n t i f i e d b y r a d i o g r a p h y . S o u n d s , s u c h a s c l i c k i n g o r c r e p i t a t i o n d u r i n g m o v e m e n t o f t h e j a w , m a y o r m a y n o t b e p r e s e n t , b u t a r e a n e x c l u s i o n a r y c r i t e r i o n i f ' t h e p r i m a r y c o m p l a i n t . S i m i l a r l y . , t e n d e r n e s s o f t h e T M j o i n t t o p a l p a t i o n a l s o m a y o r m a y n o t b e p r e s e n t b u t i s e x c l u s i o n a r y i f i t i s t h e p r i m a r y c o m p l a i n t o r i s a s s o c i a t e d w i t h e v i d e n c e d o r g a n i c p r o b l e m s o f t h e j o i n t . A c r i t e r i o n f o r c h r o n i c i t y o f p a i n o f s i x m o n t h s ' m i n i m u m d u r a t i o n w a s a l s o u s e d . 8 H a v i n g d e f i n e d t h e p r o b l e m , t h e i n t e r e s t b e c o m e s t r e a t -m e n t . A s w i l l b e d e v e l o p e d f u r t h e r i n t h e e n s u i n g r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e , t r e a t m e n t s a n d r e s u l t s w i t h T M J p r o b l e m s r a i s e m o r e q u e s t i o n s t h a n a r e r e a d i l y a n s w e r e d . T h e i n t e r e s t h e r e i s t o p r o v i d e a r e l a t i v e l y w e l l - c o n t r o l l e d c o m p a r i s o n o f t h r e e t r e a t -m e n t m o d a l i t i e s f o r t h e d e f i n e d MPD s y n d r o m e a n d , s e c o n d a r i l y , t o a t t e m p t t o f u r t h e r i d e n t i f y p s y c h o l o g i c a l v a r i a b l e s w h i c h m a y t a k e a r o l e i n t h e m a n i f e s t a t i o n o f t h e d i s o r d e r a n d i n r e s p o n s e t o t r e a t m e n t . T h e f o l l o w i n g r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e w i l l p r o v i d e a s u m m a r y o f i s s u e s i n v o l v e d i n t h e s p e c i f i c a t i o n o f t h e d i s o r d e r a n d c o m e t o f o c u s o n t r e a t m e n t a n d p s y c h o l o g i c a l i s s u e s . 9 R E V I E W O F T H E L I T E R A T U R E A c t u a l s p e c i f i c a t i o n o f t h e T M J s y n d r o m e b e g a n w i t h C o s t e n i n t h e 1 9 3 0 s , w h o l i s t e d v a r i o u s s y m p t o m s a s s u m e d t o b e a s s o c i a t e d w i t h d y s f u n c t i o n o f t h e T M j o i n t ( G u r a l n i c k e t a_ l . , 1 9 7 8 ; M o s s , G a r r e t t , & C h i o d o , 1 9 8 2 ; R u g h & S o l b e r g , 1 9 7 6 ) . S u b s e q u e n t d e m o n s t r a t i o n s o f t h e i m p r o b a b i l i t y o f t h e a s s o c i a t i o n o f s o m e o f t h e s e s y m p t o m s w i t h d i s o r d e r s o f t h e T M j o i n t , b o t h a n a t o m i c a l l y a n d p h y s i o l o g i c a l l y ( Y e m m , 1 9 7 6 ) , r e s u l t e d i n t h e n a r r o w i n g o f t h e d e f i n i t i o n o f t h e s y n d r o m e a n d t h e g r o w i n g e m p h a s i s o n p r e d i s p o s i n g p s y c h o l o g i c a l f a c t o r s . A t p r e s e n t , e t i o l o g i c a l m o d e l s c o n s i d e r g r i n d i n g a n d c l e n c h i n g o f t h e t e e t h a s t h e p r i m a r y m e c h a n i s m i n h y p e r a c t i v i t y o f t h e j a w m u s c l e s ( R u g h & S o l b e r g , 1 9 7 6 ; W e i n b e r g , 1 9 7 4 ; Y e m m , 1 9 7 6 ) , a n d a r e r e p r e s e n t e d b y t w o o r i e n t a t i o n s : d e n t a l i n t e r e s t s e m p h a s i z i n g t h e r o l e o f s t r u c t u r a l c h a r a c t e r i s t i c s , p r i m a r i l y o c c l u s a l a l i g n -m e n t ( e . g . , N a l l y & M o o r e , 1 9 7 5 ; Z a r b & T h o m p s o n , 1 9 7 5 ) ; a n d p s y c h o l o g i c a l i n t e r e s t s e m p h a s i z i n g p e r s o n a l i t y c h a r a c t e r i s t i c s ( e . g . , G r o s s & V a c c h i a n o , 1 9 7 3 ; L u p t o n , 1 9 6 9 ) a n d t h e r o l e o f a n x i e t y a n d r e a c t i v i t y t o s t r e s s ( e . g . , T h o m a s , T i b e r , & S c h i r e -s o n , 1 9 7 3 ; Y e m m , 1 9 7 6 ) . E a c h o r i e n t a t i o n p r o p o s e s t o e x p l a i n t h e i n i t i a t i o n a n d / o r m a i n t e n a n c e o f g r i n d i n g a n d c l e n c h i n g , a n d e n d o r s e s t r e a t m e n t a p p r o a c h e s a c c o r d i n g l y . A p s y c h o p h y s i o l o g i c a l a p p r o a c h t o t h e T M J s y n d r o m e , i . e . , t h e i n f l u e n c e o f b o t h s t r u c t u r a l a n d p s y c h o l o g i c a l p r o p e n s i t i e s t o t h e d i s o r d e r , m a y s e r v e t o i n t e g r a t e t h e o r i e n t a t i o n s t a k e n t o t h e p r o b l e m . F u r t h e r m o r e , e x p a n s i o n o f t h i s a p p r o a c h m a y a l l o w 10 f o r t h e c o n s i d e r a t i o n o f a s p e c t r u m o f i n t e r a c t i o n s o f t h e i n f l u e n c e s o f b o t h f a c t o r s i n t h e e t i o l o g y a n d m a i n t e n a n c e o f t h e d i s o r d e r ( o r d i s o r d e r s ) . T h i s s p e c t r u m e x t e n d s f r o m o c c l u s a l p r o b l e m s b e i n g p r i m a r y i n t h e e t i o l o g y o f t h e s y n d r o m e f o r s o m e i n d i v i d u a l s , t o p s y c h o l o g i c a l f a c t o r s b e i n g p r i m a r y t o t h e c r e a t i o n o f t h e p r o b l e m i n i n d i v i d u a l s w i t h ( o r w i t h o u t ) p e r f e c t o c c l u s i o n . L a s k i n ( 1 9 6 9 ) h a s r e p o r t e d e v i d e n c e f r o m f i v e a r e a s w h i c h m a y s u b s t a n t i a t e s u c h a n a p p r o a c h : 1 . e p i d e m i o l o g i c a l s t u d i e s o f s y m p t o m i n c i d e n c e , 2 . r a d i o l o g i c s t u d i e s p o i n t i n g t o t h e a b s e n c e o f s i g n i f i c a n t p a t h o l o g i c c o n d i t i o n s , 3 . p s y c h o l o g i c a l s t u d i e s o f p e r s o n a l i t y p r o f i l e s a n d t r e a t m e n t r e s u l t s w i t h p l a c e b o i n t e r v e n t i o n s , 4 . b i o c h e m i c a l s t u d i e s o f a s s u m e d s t r e s s i n d i c a n t s , a n d 5 . p h y s i o l o g i c a l s t u d i e s o f i n d u c e d m u s c l e f a t i g u e a n d p a i n . ( c f . L a s k i n , 1 9 6 9 , 1 9 7 9 ) . E a c h o f t h e s e a r e a s o f r e s e a r c h h a s b e e n f u r t h e r p u r s u e d s i n c e t h e w o r k r e v i e w e d b y L a s k i n , a n d t h e m o r e r e c e n t w o r k w i l l b e o u t l i n e d b r i e f l y h e r e . A s t h e p s y c h o l o g i c a l s t u d i e s a r e o f p a r t i c u l a r i n t e r e s t , t h e y w i l l b e c o n s i d e r e d l a s t a n d i n g r e a t e r d e t a i l . E P I D E M I O L O G Y H e l k i m o ( 1 9 7 6 ) p r e s e n t s d a t a d e r i v e d f r o m e p i d e m i o l o g i c a l s t u d i e s i n S w e d e n a n d F i n l a n d , a n d a l s o a r e v i e w o f p r e v i o u s s t u d i e s c o n d u c t e d i n E u r o p e a n d t h e U n i t e d S t a t e s , b e t w e e n 1 9 4 9 11 a n d 1 9 7 5 . T h e p o p u l a t i o n s i n v e s t i g a t e d r a n g e d f r o m t h e e n t i r e p o p u l a t i o n o f a F i n n i s h v i l l a g e t o A m e r i c a n u n i v e r s i t y u n d e r -g r a d u a t e s a m p l e s . T h e s y m p t o m s i n v e s t i g a t e d w e r e : c l i c k o r c r e p -i t a t i o n i n t h e j o i n t , p a i n i n t h e T M j o i n t , h e a d a c h e , f a c i a l p a i n , p a i n o r t e n d e r n e s s o f t h e m a s t i c a t o r y m u s c l e s , i m p a i r e d m o b i l i t y o f t h e m a n d i b l e , a n d i r r e g u l a r p a t h o r j e r k y m o v e m e n t o f t h e m a n d i b l e . H e l k i m o c o n c l u d e d f r o m t h e a v a i l a b l e d a t a t h a t t h e s y m p t o m s o f d y s f u n c t i o n a r e v e r y c o m m o n , a p p e a r i n g i n 20% t o 79% o f t h e i n d i v i d u a l s i n t h e p o p u l a t i o n s s t u d i e d ; a n d t h a t t h e i n c i d e n c e o f s y m p t o m s m a y b e s e e n i n a l l a g e g r o u p s a n d i n e s s e n -t i a l l y e q u a l p r o p o r t i o n s b e t w e e n m e n a n d w o m e n ( H e l k i m o , 1 9 7 6 ) . I n t e r e s t i n g l y , H e l k i m o ( 1 9 7 6 ) p o i n t s o u t t h a t , o n a v e r a g e , a p -p r o x i m a t e l y f o u r t i m e s a s m a n y w o m e n a s m e n a p p e a r f o r t r e a t m e n t o f T M J d y s f u n c t i o n a n d , o v e r a l l , t h e n u m b e r o f p e o p l e s e e n c l i n i c a l l y i s f e w e r t h a n w o u l d b e e x p e c t e d o n t h e b a s i s o f t h e s y m p t o m p o p u l a t i o n . F r a n k s ( 1 9 6 4 ) a l s o n o t e d t h a t t h e r a t i o o f w o m e n t o m e n i n s t u d i e s r e v i e w e d b y h i m a v e r a g e d a p p r o x i m a t e l y 4 t o 1 . H i s a n a l -y s i s o f t h e " s o c i a l c h a r a c t e r " o f T M J d y s f u n c t i o n s u g g e s t e d t h e m o d a l p a t i e n t t o b e a h o u s e w i f e b e t w e e n t h e a g e s o f 20 a n d 40 y e a r s . A n a t o m i c a l a n d p h y s i o l o g i c a l r e a s o n s f o r s u c h a d i s c r e p -a n t r e p r e s e n t a t i o n o f t h e s e x e s w e r e p u r s u e d b y F r a n k s ( 1 9 6 4 ) , b u t n o b i o l o t j i c a X , s k e l e t a l , o r h o r m o n a l f a c t o r s a p p e a r t o e x p l a i n t h e p r e p o n d e r a n c e o f f e m a l e s . A n e x p l a n a t i o n o f t e n c a l l e d u p o n , a n d w h i c h m a y f i t h e r e a s w e l l , i s t h e a s s u m p t i o n o f a g r e a t e r t e n d e n c y o f f e m a l e s t o s e e k p r o f e s s i o n a l a t t e n t i o n f o r s y m p t o m s t h a t m a y b e s u f f e r e d b y m a l e s i n k e e p i n g w i t h s e x r o l e e x p e c t a t i o n s . 12 R A D I O L O G Y R a d i o l o g i c e v i d e n c e p r o v i d e s a n e x c l u s i o n a r y c r i t e r i o n f o r d i a g n o s i s o f M P D . T h e a b s e n c e o f o r g a n i c d a m a g e , s u c h a s d e f o r m a t i o n d u e t o t r a u m a o r d i s e a s e , a s c o u l d b e i d e n t i f i e d b y r a d i o g r a p h y , i s a d e f i n e d c r i t e r i o n o f t h e d i s o r d e r a n d t h u s s u b s c r i b e d t o b y m o s t i n v e s t i g a t o r s . L a s k i n ' s (1969) r e v i e w o f c o r r e c t e d l a m i n a g r a p h i c d a t a — a s e r i e s o f p a r a l l e l s e c t i o n v i e w s g e n e r a l l y t a k e n i n p l a n e s p e r p e n d i c u l a r t o t h e l o n g a x i s o f t h e j o i n t — o b t a i n e d f o r 277 p a t i e n t s s h o w e d l e s s t h a n 5% t o h a v e e v i d e n c e o f p a t h o l o g i c c h a n g e s i n t h e s t r u c t u r e o f t h e T M j o i n t s . M a r k o v i c a n d R o s e n b e r g (1973) u t i l i z e d t h i s r a d i o g r a p h i c t e c h n i q u e w i t h 100 MPD p a t i e n t s a n d f o u n d o n l y 9% t o e x h i b i t " f r a n k b o n y c h a n g e s . " T h u s , t h e c o n c l u s i o n i s t h a t a l a r g e p r o -p o r t i o n o f i n d i v i d u a l s a p p e a r i n g w i t h s y m p t o m s o f T M J d i s o r d e r s d o n o t h a v e s t r u c t u r a l p r o b l e m s w i t h t h e T M j o i n t i t s e l f , b u t r a t h e r s o m e f u n c t i o n a l p r o b l e m o f t h e m u s c u l a t u r e . H o w e v e r , a s p r e v i o u s l y m e n t i o n e d , a n a p p a r e n t c o m p l i c a t i o n , n o t m e n t i o n e d i n t h e l i t e r a t u r e b u t e v i d e n c e d i n s c r e e n i n g s u b j e c t s f o r t h e p r e s e n t r e s e a r c h , i s t h e p r e v a l e n c e o f i n t e r n a l d e r a n g e m e n t s o f t h e a r t i c u l a r d i s c . I n t e r n a l d e r a n g e m e n t s o f t h e d i s c w e r e d i a g n o s e d i n a p p r o x i m a t e l y 55% t o 60% o f s u b j e c t s c o m p l a i n i n g o f p a i n a s s o c i a t e d w i t h " c l i c k i n g " a n d c r e p i t u s o f t h e j o i n t a n d w e r e c o n s e q u e n t l y c o n s i d e r e d i n a p p r o p r i a t e f o r i d e n t i f i c a t i o n a s M P D . T h e i m p l i c a t i o n f o r t r e a t m e n t f r o m t h i s d i s t i n c t i o n i s t h a t s o m e p h y s i c a l m a n i p u l a t i o n o f t h e j o i n t i t s e l f w o u l d a p p e a r c a l l e d f o r a s o p p o s e d t o t r e a t m e n t a t t e m p t i n g t o r e d u c e m a s s e t e r a c t i v i t y i n t h e a b s e n c e o f a n a s s o c i a t e d c o m p l a i n t o f p a i n . 13 B I O C H E M I C A L E V I D E N C E B i o c h e m i c a l e v i d e n c e s u p p o r t i n g a p s y c h o p h y s i o l o g i c a l c o n c e p t i o n o f MPD d e r i v e s p r i m a r i l y f r o m t h e i d e n t i f i c a t i o n o f s u b s t a n c e s i n t h e u r i n e a s s o c i a t e d a s m e t a b o l i c c o r r e l a t e s o f p h y s i o l o g i c a l a r o u s a l o r e m o t i o n a l r e s p o n s e t o s t r e s s . I n c o n s i d e r a t i o n o f s t u d i e s b y E l m a d j i a n , H o p e , a n d L a m s o n ( 1 9 5 8) a n d M i l l e r ( 1 9 6 8 ) s u g g e s t i n g e m o t i o n a l s t r e s s t o b e r e l a t e d t o i n c r e a s e d c o n c e n t r a t i o n s o f c a t e c h o l a m i n e s a n d 1 7 - h y d r o x y -s t e r o i d s i n t h e u r i n e , E v a s k u s a n d L a s k i n ( 1 9 7 2 ) i n v e s t i g a t e d t h e c o n c e n t r a t i o n s o f t h e s e c o m p o u n d s i n u r i n e s a m p l e s o b t a i n e d f r o m 32 M P D p a t i e n t s a n d 34 " c o n t r o l i n d i v i d u a l s . " O n t h e b a s i s o f t h e i r f i n d i n g s i g n i f i c a n t l y h i g h e r c o n c e n t r a t i o n s o f t h e s e c o m p o u n d s i n t h e u r i n e o f MPD p a t i e n t s , E v a s k u s a n d L a s k i n ( 1 9 7 2 ) c o n c l u d e d t h a t MPD p a t i e n t s a r e t y p i c a l l y u n d e r g r e a t e r e m o t i o n a l s t r e s s t h a n n o r m a l i n d i v i d u a l s . L a s k i n ( 1 9 7 9 ) n o t e s t h a t i n -c r e a s e d m u s c l e a c t i v i t y a l o n e m a y i n c r e a s e u r i n e c o n c e n t r a t i o n s , o f c a t e c h o l a m i n e ; h o w e v e r , s u c h a n o b s e r v a t i o n i s s t i l l c o n s i s -t e n t w i t h a p s y c h o p h y s i o l o g i c a l o r i e n t a t i o n . G r i n d i n g o f t h e t e e t h h a s a l s o b e e n i d e n t i f i e d a s a c o r r e l a t e o f c h r o n i c a m p h e t -a m i n e u s e ( A s h c r o f t , E c c l e s t o n , & W a d d e l l , 1 9 6 5 ) a n d a s a s i d e -e f f e c t o f f e n f l u r a m i n e , a n a n o r e x i a n t ( L e w i s , O s w a l d , a n d D u n -l e a v y , 1 9 7 1 ) . S i m i l a r l y , t h e D S M I I I ( 1 9 8 0 ) i d e n t i f i e s i n c r e a s e d f r e q u e n c y o f m a s s e t e r m u s c l e c o n t r a c t i o n s a s a s y m p t o m o f t o b a c c o w i t h d r a w a l . S u c h e v i d e n c e m a y b e t a k e n a s a n i m p l i c a t i o n o f t h e c e n t r a l m e d i a t i o n o f o r a l h a b i t s r a t h e r t h a n a l o c a l r e f l e x s t e m m i n g f r o m t h e r e l a t i o n s h i p o f t h e t e e t h . .14 P H Y S I O L O G Y P h y s i o l o g i c a l s t u d i e s h a v e b e e n r e v i e w e d b y T h o m a s e t a l . ( 1 9 7 3 ) , Yemm ( 1 9 7 6 ) , a n d S c o t t a n d G r e g g ( 1 9 8 0 ) . T h e i n t e r e s t h e r e h a s p r i m a r i l y b e e n t h e d e m o n s t r a t i o n o f b o t h i n c r e a s e d m a s s e t e r a c t i v i t y ( i . e . , c l e n c h i n g a n d g r i n d i n g ) i n r e s p o n s e t o s t r e s s o r s , a n d t h e d e v e l o p m e n t o f p a i n d y s f u n c t i o n s y m p t o m s a s a r e s u l t o f i n c r e a s e d m a s s e t e r a c t i v i t y . T h o m a s e t a l . ( 1 9 7 3 ) d e m o n s t r a t e d T M J p a t i e n t s t o m a n i f e s t s i g n i f i c a n t l y h i g h e r m a s t i c a t o r y E M G i n r e s p o n s e t o a n x i e t y - p r o v o k i n g a n d f r u s t r a t i n g s i t u a t i o n s t h a n n o r m a l c o n t r o l s u b j e c t s m a t c h e d f o r a g e a n d s e x . Yemm ( 1 9 7 6 ) p r o v i d e s a r e v i e w o f n e u r o p h y s i o l o g i c s t u d i e s o f T M J d y s f u n c t i o n , i n c l u d i n g h i s o w n s t u d i e s i n v o l v i n g E M G m o n i t o r i n g o f t h e m a s s e t e r m u s c l e s w h i l e s u b j e c t s a r e i n v o l v e d i n s t r e s s f u l t a s k s . H i s p r i m a r y ^ c o n c l u s i o n s a r e t h a t t h e i n f l u e n c e o f s t r e s s c a n i n c r e a s e j a w m u s c l e a c t i v i t y a n d t h a t d i f f e r e n c e s e x i s t b e t w e e n n o r m a l s a n d T M J p a t i e n t s i n t h e r e s p o n s e c h a r a c t e r i s t i c s t o s t r e s s o r s , i . e . , T M J p a t i e n t s d o n o t h a b i t u a t e i n r e s p o n s e t o r e p e a t e d e x p o s u r e s t o t e n s i o n -p r o v o k i n g t a s k s . V e s t e r g a a r d - C h r i s t e n s e n ( 1 9 7 5 ) p r e s e n t s e v i d e n c e t h a t p r o l o n g e d c l e n c h i n g o r g r i n d i n g o f t h e t e e t h ( p e r i o d s o f t h r e e t o t h i r t y m i n u t e s ) c a n r e s u l t i n s y m p t o m s r e p r e s e n t a t i v e o f T M J d y s f u n c t i o n . S c o t t a n d G r e g g ( 1 9 8 0 ) a t t e m p t e d t o i m p r o v e u p o n V e s t e r g a a r d - C h r i s t e n s e n ' s w o r k t o d e m o n s t r a t e g r e a t e r s p e c i f i c i t y o f t h e m u s c l e s i n v o l v e d a n d t h e r e s u l t i n g p a i n s y m p t o m s w i t h t h o s e o f M P D . O n t h e b a s i s o f i n v e s t i g a t i o n w i t h 30 " h e a l t h y v o l u n t e e r s u b j e c t s , " S c o t t a n d G r e g g a r r i v e d a t t h e s a m e c o n c l u s i o n , i . e . , " m u s c l e h y p e r a c t i v i t y 15 c a u s e s p a i n " ( S c o t t & G r e g g , 1 9 8 0 , p . 2 3 4 ) , b u t s u g g e s t t h e l a t e r a l p t e r y g o i d m u s c l e s t o b e p r i m a r i l y i n v o l v e d r a t h e r t h a n t h e m a s s e t e r s . T h i s d i s t i n c t i o n m a y a r i s e a r t i f i c i a l l y a s a r e s u l t o f d i f f e r e n t j a w m a n e u v e r s b e i n g u s e d : V e s t e r g a a r d -C h r i s t e n s e n ( 1 9 7 5 ) h a v i n g s u b j e c t s c l e n c h o r g r i n d t h e t e e t h , w h e r e a s S c o t t a n d G r e g g ( 1 9 8 0 ) h a d s u b j e c t s t h r u s t t h e j a w f o r w a r d . T h e ' i m p l i c a t i o n s o f m u s c l e s p e c i f i c i t y a n d p a r t i c u l a r o r a l h a b i t s h a v e a p p a r e n t l y y e t t o b e i n v e s t i g a t e d . O t h e r p h y s i o l o g i c i n v e s t i g a t i o n s i n c l u d e t h e s t u d y o f c l e n c h i n g a n d g r i n d i n g d u r i n g s l e e p ( F u c h s , 1 9 7 5 ; S a t o h & H a r a d a , 1 9 7 3 ) ; c o r r e l a t i o n o f t h e p e r c e p t i o n a n d r e a c t i o n t o s t r e s s f u l s t i m u l i w i t h i n c r e a s e d m a s s e t e r a c t i v i t y t h r o u g h m o n i t o r i n g o f m a s s e t e r E M G i n t h e n a t u r a l e n v i r o n m e n t ( R u g h & S o l b e r g , 1 9 7 4 ) ; h i s t o l o g i c a n d i n f r a - r e d s c a n n i n g s t u d i e s p o i n t i n g t o m i c r o t r a u m a t i c l e s i o n s a n d i n f l a m m a t i o n o f t h e m u s c l e s d u e t o h y p e r a c t i v i t y ( A w a d , 1 9 7 1 ; Y e m m , 1 9 7 6 ) ; a n d c h a r a c t e r i z a t i o n o f a b n o r m a l m a n d i b u l a r m o v e m e n t ( N a k a z a w a & T a k a h a s h i , 1 9 7 4 ) a n d E M G p r o f i l e s ( e . g . , B e s s e t t e , B i s h o p , & M o h l , 1 9 7 1 ) s u g g e s t i v e o f d y s f u n c t i o n a l i n t e g r a t i o n o f s t r u c t u r e , m u s c l e s , a n d n e u r o n a l c o n t r o l . T h e d e m o n s t r a t i o n o f a r e l a t i o n s h i p b e t w e e n m u s c l e h y p e r -a c t i v i t y a n d p a i n , a n d t h e c h a r a c t e r i z a t i o n o f T M J p a t i e n t s ' t e n d e n c y t o i n c r e a s e d m a s t i c a t o r y m u s c l e a c t i v i t y i n r e s p o n s e t o s t r e s s o r s h a v e s e r v e d t o s u b s t a n t i a t e f u r t h e r t h e r o l e o f c e n t r a l m e d i a t i o n i n t h e m a n i f e s t a t i o n o f o r a l h a b i t s a n d p a i n a n d t h e a p p r o p r i a t e n e s s o f a p s y c h o p h y s i o l o g i c a l v i e w o f t h e s y n d r o m e . 16 P S Y C H O L O G I C A L F A C T O R S I n v e s t i g a t i o n o f p s y c h o l o g i c a l f a c t o r s i n T M J d y s f u n c t i o n h a s r e f l e c t e d t h e c h a n g i n g e m p h a s i s o f v a r i o u s t h e o r e t i c a l p e r s p e c t i v e s t a k e n t o w a r d c h a r a c t e r i z a t i o n o f t h e p r e s e n t i n g p o p u l a t i o n . T h e i n t e r e s t o f i d e n t i f y i n g p e r s o n a l i t y c h a r a c t e r -i s t i c s i n t h e T M J p o p u l a t i o n i s m a i n t a i n e d b y c o n s i d e r a t i o n o f t h e e p i d e m i o l o g y o f t h e s y m p t o m s . I t h a s b e e n r e p e a t e d l y d e m o n -s t r a t e d t h a t t h e i n c i d e n c e o f p e r s o n s m a n i f e s t i n g t h e s y m p t o m s a n d o r a l h a b i t s a s s o c i a t e d w i t h T M J d i s o r d e r s f o u n d i n s u r v e y s o f t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n o v e r - r e p r e s e n t s t h e c l i n i c a l p o p u l a -t i o n ( c f . H e l k i m o , 1 9 7 6 ; M o s s ^ e t - - a l v , - 19 8 2 ; ' R u g h & S o l b e r g , 1 9 7 6 ) . G i v e n t h e a p p a r e n t s i m i l a r i t y o f t h e b a s e r a t e s o f T M J s y m p t o m s i n p a t i e n t a n d n o n - p a t i e n t p o p u l a t i o n s , t h e i m p l i c a t i o n o f p a t i e n t s t a t u s w i t h a c h r o n i c p r o b l e m m a y b e t a k e n a s d i f f e r -e n t i a l p e r c e p t i o n o f t h e n a t u r e a n d m e a n s o f m a n a g e m e n t o f t h e s y m p t o m s ( i . e . , " t h i s i s a d e n t a l p r o b l e m " ) , o r a s t h e " a d a p t i v e a b i l i t y " o f t h e i n d i v i d u a l i n r e s p o n s e t o t h e i n i t i a l m a n i f e s t a -t i o n s o f t h e s y m p t o m s . S u c h p e r c e p t i o n m a y c o n t r i b u t e t o t h e d e v e l o p m e n t o f c h r o n i c p a i n a s o p p o s e d t o a l e s s s e v e r e o r m o r e t r a n s i e n t n a t u r e o f t h e s y m p t o m s i n i n d i v i d u a l s n o t c o n s i d e r i n g t r e a t m e n t n e c e s s a r y . T h e c l a r i f i c a t i o n o f p s y c h o l o g i c a l v a r i -a b l e s i n v o l v e d i n T M J d i s o r d e r s m a y b e o f c o n s i d e r a b l e i n t e r e s t t o t h e d e v e l o p m e n t o f m o r e e f f i c a c i o u s i n t e r v e n t i o n a n d t r e a t m e n t s t r a t e g i e s . P s y c h o l o g i c a l f a c t o r s i n t h e T M J p o p u l a t i o n a r e c a t e g o -r i z e d b y R u g h a n d S o l b e r g ( 1 9 7 6 ) a s r e p r e s e n t i n g t h r e e " m o d e l s " : p e r s o n a l i t y t r a i t s ; e m o t i o n a l s t a t e s s u c h a s a n x i e t y , f e a r , a n d d e p r e s s i o n ; and p h y s i o l o g i c a l r e a c t i o n s t o s t r e s s . As Rugh and Solbe r g have p o i n t e d out, c l e a r d i s t i n c t i o n s among these three models are not e a s i l y maintained; f o r example, p h y s i o l o g i c a l r e a c t i o n s may p a r a l l e l , to v a r i o u s e x t e n t s , emotional s t a t e s , p a r t i c u l a r l y a n x i e t y and f e a r . F u r t h e r , i t may be p o s t u l a t e d t h a t p e r s o n a l i t y " t r a i t s , " i n the i n t e r a c t i o n a l i s t sense of "organismic v a r i a b l e s " which a f f e c t the p e r c e p t i o n of s i t u a t i o n s or events, have some b e a r i n g upon an i n d i v i d u a l ' s emotional s t a t e and p h y s i o l o g i c a l r e a c t i o n . I n d i v i d u a l s seen as t y p i c a l l y tense, anxious, or prone to worry as s t a b l e or " t r a i t " charac-t e r i s t i c s may be expected to manifest e l e v a t e d and p r o t r a c t e d emotional a r o u s a l to s t r e s s f u l s t i m u l i . Such i n d i v i d u a l s would be expected to be l e s s r e s p o n s i v e t o c o n s e r v a t i v e p h y s i c a l i n t e r v e n t i o n s than i n d i v i d u a l s i n whom emotional r e a c t i v i t y i s more t r a n s i e n t or " s t a t e " dependent. I t may be concluded t h a t the assessment of p e r s o n a l i t y c h a r a c t e r i s t i c s t h a t demonstrate c o r r e l a t i o n with aspects of the p r e s e n t i n g p o p u l a t i o n may serve to summarize v a r i o u s " i n t e r a c t i v e s t y l e s " of some i n d i v i d u a l s w i t h t h e i r symptoms and all o w p r e d i c t i o n o f treatment c h o i c e and outcome. As such, i d e n t i f i c a t i o n of p s y c h o l o g i c a l f a c t o r s t a k i n g a r o l e i n p r e d i s p o s i t i o n to or maintenance of TMJ d y s f u n c t i o n i s of i n t e r e s t f o r purposes of d i f f e r e n t i a l assessment and treatment assignment. A b r i e f review of e a r l i e r attempts t o c h a r a c t e r i z e the TMJ p o p u l a t i o n w i l l be presented. As o u t l i n e d by v a r i o u s reviews (e.g., G u r a l n i c k e t a l . , 1978; Lupton, 1969; Moss e t a l . , 1982; Rugh & Solb e r g , 1976) , the p u r s u i t of p e r s o n a l i t y c h a r a c t e r i s t i c s of TMJ p a t i e n t s began 13 f r o m a p s y c h o a n a l y t i c p e r s p e c t i v e . A m o s t c o m m o n l y c i t e d s o u r c e i s M o u l t o n , w h o , i n t h e 1 9 4 0 s a n d 1 9 5 0 s , a t t e m p t e d a c o m p i l a t i o n o f c a s e s t u d i e s . M o u l t o n ( 1 9 5 5 ) p r e s e n t s c o n c l u s i o n s b a s e d o n a p s y c h i a t r i c i n t e r v i e w o f a p p r o x i m a t e l y o n e h o u r ' s d u r a t i o n w i t h e a c h o f 35 p a t i e n t s . H o w e v e r , s h e n o t e s t h a t t h e s a m p l e m a y h a v e b e e n n o n - r e p r e s e n t a t i v e , c o m p r i s i n g " a h i g h e r p e r c e n t a g e o f t h e m o r e r e c a l c i t r a n t p a t i e n t s " ( p . 4 0 9 ) a s " m a n y p a t i e n t s c o u l d s e e n o r e a s o n s f o r p s y c h i a t r i c c o n s u l t a t i o n a n d r e f u s e d i t " ( M o u l t o n , 1 9 5 5 , p . 4 0 8 ) . T h e i n d i v i d u a l s s e e n w e r e c h a r a c t e r -i z e d a s " n o t o n l y u n u s u a l l y a n x i o u s , b u t a l s o t e n d e d t o e x p r e s s t h e i r a n x i e t i e s w i t h p h y s i c a l s y m p t o m s " ( M o u l t o n , 1 9 5 5 , p . 4 1 0 ) . S h e f u r t h e r c h a r a c t e r i z e d t h e p a t i e n t s a s " h o s t i l e , a n g r y p e o p l e " a n d o t h e r s a s " e x a c t i n g , p e r f e c t i o n i s t i c , o b s e s s i v e p e o p l e w h o t e n d e d t c c d o m i n e e r a n d w e r e s e c r e t l y h o s t i l e " ( M o u l t o n , 1 9 5 5 , p . 4 1 2 ) . D e s p i t e t h e a p p a r e n t m e t h o d o l o g i c a l s h o r t c o m i n g s o f t h i s w o r k , t h e r e s u l t s h a v e b e e n t a k e n a s s u g g e s t i v e o f p e r s o n a l i t y c h a r a c t e r i s t i c s o r t r a i t s , a n d h a v e f o r m e d t h e b a s i s f o r l a t e r p s y c h o m e t r i c a s s e s s m e n t s . R u g h a n d S o l b e r g ( 1 9 7 6 ) p r o v i d e a n e x t e n s i v e r e v i e w o f s t u d i e s p r i o r t o 19 76 w h i c h i n v e s t i g a t e d p e r s o n a l i t y c o r r e l a t e s a n d p r o p o s e d p r o f i l e s o f T M J p a t i e n t s b a s e d o n i n t e r v i e w s a n d / o r p s y c h o m e t r i c a s s e s s m e n t s . A s u m m a r y o f t h e s e s t u d i e s a n d t h e i r c o n c l u s i o n s i s g i v e n i n T a b l e I I I . A s r e p o r t e d b y R u g h a n d S o l b e r g ( 1 9 7 6 ) : " . . . i t i s d i f f i c u l t t o m a i n t a i n t h a t p a t i e n t s w i t h T M J d i s o r d e r s r e p r e s e n t a h o m o g e n e o u s g r o u p w i t h r e s p e c t t o p e r s o n a l i t y c h a r a c t e r i s t i c s " ( p . 9 ) . 19 Table TTI• Summary of psychoanalytic and p e r s o n a l i t y studies of TMJ p a t i e n t s . Abbreviations are: MMPI= Minnesota Multiphasic Personality Inventory; TAT= Thematic Apperception Test; MNTI= Marke-Nymon Temperance Inventory; BDAI=Buss-Durkee Aggression Inventory; SUSI= S i t u a t i o n a l Unpleasantness S e n s i t i v i t y Inventory, (Source: Rugh & Solberg, 1976) AUTHOR(S) SUBJECTS METHOD(S) RESULTS Engle (1951) 20 A t y p i c a l F a c i a l Neuralgia P s y c h i a t r i c Interview Patients were sexually masochistic, depressed, s e l f - d e s t r u c t i v e , dependent, unhappy and u n s a t i s f i e d . Moulton (1955b) 35 TMJ patients P s y c h i a t r i c Interview 20 of 35 patients were anxious and tense. 11 of 35 were psychotic or pre-psychotic. Noted two groups: one was h o s t i l e , angry, and depen-dent; another was p e r f e c t i o n i s t i c , obsessive, demanding and highly e f f i c i e n t . Lesse (1956) 18 A t y p i c a l f a c i a l pain patients P s y c h i a t r i c Interview Described patients as r i g i d , per-f e c t i o n i s t i c , domineering, and obsessive-compulsive. Kydd (1959) 30 TMJ patients C o r n e l l Medical Index, MMPI, Edwards Personality P r o f i l e 23 of 30 patients were described as s i g n i f i c a n t l y disturbed emo-t i o n a l l y . Described patients as anxious, tense, apprehensive, and overreacting to pain. McCall et a l . (1961) 70 TMJ patients and 2 c o n t r o l groups MMPI TMJ patients responded d i f f e r e n t l y on 48 of 566 inventory items. These items included somatic com-p l a i n t s , nervousness, anxiety, and worry. No s p e c i f i c p e r s o n a l i t y c h a r a c t e r i s t i c s noted. Lefer (1966) 30 TMJ patients P s y c h i a t r i c Interview TMJ patients had poor ego boun-daries and u t i l i z e d b o dily reac-tions to diminish the l e v e l of anxiety aroused by the threatened awareness of o r a l s a d i s t i c , ex-tractiv^ycand:.iincorporativevneeds. Lupton (1966) 37 TMJ patients and con-t r o l group MMPI, Inter-personal Adjective C h e c k l i s t , TAT, Interview TMJ patients ;, described as over-generous, a u t o c r a t i c , n a r c i s s i s t i c , s a d i s t i c , dominant, hypernormal, responsible, and managerial. 20 Table III (Continued) AUTHOR(S) SUBJECTS METHOD(S) RESULTS Schuler (1966) Greider (1973) Solberg et a l . (1972) Gessel (1973) Gross and Vacchiano (1973) 63 TMJ patients and con-t r o l group 100 TMJ patients 29 TMJ patients and controls 23 TMJ patients 56 TMJ patients P s y c h i a t r i c Examination Personality assessment not s p e c i f i e d MMPI and C l i n i c a l Interview C l i n i c a l Interview C l i n i c a l Interview The incidence of a pat h o l o g i c a l personality structure was not found to be greater between groups. Patients i n t e r n a l i z e d s t r e s s , had c o n f l i c t s between feel i n g s of dependency and desire f o r domi .-r:. ' nance and agression; denied and suppressed true emotions; were domineering, responsible, gene-r rous and obsessive-compulsive. No common pers o n a l i t y t r a i t s or patterns reported. A subgroup of patients showed greater anxiety; however, i t was considered within the context of a normal per s o n a l i t y p r o f i l e . TMJ patients set high standards and had few in d i c a t i o n s of covert or overt depression and l i t t l e s o c i a l d i s a b i l i t y . TMJ patients described as emo-t i o n a l , proper, imaginative, apprehensive, tense, anxious, neurotic; they drive the ego and r e s t r a i n the i d . Molin cet a l . (1973) 27 MDS patients and control MNTI, Eysenck Personality Inv., Somatic & Psychic Inv., BDAI, C a t t e l l , 16PF Inv., SUSI Patients were higher i n psychic and somatic anxiety, muscular tension, aggression, super ego strength. Higher r a t i n g on SUSI. Described as emotionally unstable, insecure, h o s t i l e , and frequently worried. Shipman (1973) 176 MPD patients MMPI Patients scored high on conversion h y s t e r i a , hypochondriasis, depres-sion, and psychopathic deviate scales. Schwartz (1974) 42 unsuc-c e s s f u l l y treated MPD patients MMPI Elevated scores on neurotic t r i a d -s cales. (Hypochondriasis, depres-sion, and h y s t e r i a ) . Excessive somatic concern, a g i t a t i o n , and depression. 2 1 A l t h o u g h a t t e m p t s t o c h a r a c t e r i z e t h e T M J p o p u l a t i o n a s a w h o l e h a v e n o t b e e n c o n s i s t e n t , w h a t h a s e m e r g e d f r o m t h e s e s t u d i e s i s t h e p o s s i b i l i t y o f t h e i d e n t i f i c a t i o n o f s u b g r o u p s w i t h i n t h e T M J p o p u l a t i o n w h i c h m a y d e m o n s t r a t e m o r e c o n s i s t e n t p e r s o n a l i t y p r o f i l e s . L u p t o n ( 1 9 6 9 ) s u g g e s t s t h e : ' i d e n t i f i c a -t i o n o f t h r e e s u b g r o u p s w i t h d i s t i n g u i s h a b l e p e r s o n a l i t y c h a r a c t e r i s t i c s w h e n d i s c r i m i n a t e d o n t h e b a s i s o f t o l e r a n c e t o e x p e r i m e n t a l l y - i n d u c e d p a i n a s h i g h , m i d d l e , o r l o w . U n f o r t u -n a t e l y , L u p t o n p r o v i d e s n o d e s c r i p t i o n o f t h e i n d i v i d u a l s s e e n f o r t h i s s t u d y i n t e r m s o f d e m o g r a p h i c s o r p r o b l e m h i s t o r y a n d s u g g e s t s n o i m p l i c a t i o n s f o r t h e d i s c r i m i n a t i o n o f t h e s e g r o u p s o t h e r t h a n t h e d e m o n s t r a t i o n o f m o r e h o m o g e n e o u s s e t s o f c h a r -a c t e r i s t i c s . A s r e p o r t e d b y L u p t o n ( 1 9 6 9 ) , t h e l o w t o l e r a n c e g r o u p ' . . . w a s c h a r a c t e r i z e d b y w i l l i n g n e s s t o a c k n o w l e d g e t h e p r e s e n c e o f e m o t i o n a l s t r e s s i n t h e i r l i v e s , w a s m a n i f e s t l y a p p r e h e n s i v e a n d d e p e n d e n t , a n d o f t e n e x p e r i e n c e d c o n f l i c t o v e r i m p u l s e c o n t r o l a n d o r a l g r a t i f i c a t i o n . T h e h i g h t o l e r a n c e o r s t o i c a l g r o u p w a s c h a r a c t e r i z e d b y h i g h d e g r e e s o f d e f e n s i v e n e s s , w i t h c o n c o m i t a n t e m o t i o n a l p r o b l e m s a n d p s y c h o s o m a t i c p r o f i l e s o n t h e M M P I , t h a t i s , e l e v a t e d h y s t e r i a a n d h y p o c h o n d r i a c a l s c o r e s a c c o m p a n i e d b y r e l a t i v e l y l o w d e p r e s s i o n s c o r e s ( p . 1 3 5 ) . T h i s p a r t i c u l a r M M P I p r o f i l e , t h e " c o n v e r s i o n V , " w a s a l s o i d e n t i f i e d b y S c h w a r t z ( 1 9 7 4 ) i n t h e c o n t e x t o f T M J p a t i e n t s a n d r e s p o n s e t o t r e a t m e n t . N o n - r e s p o n d e r s t o t r e a t m e n t w e r e i d e n t i f i e d a s p r e s e n t i n g a " m o r e p r o n o u n c e d " c o n v e r s i o n - V p r o -f i l e . A s t h e M M P I i s c o n s i d e r e d t o o t i m e - c o n s u m i n g f o r t h e p u r -p o s e s : o f t h i s s t u d y , i t w i l l b e o f i n t e r e s t t o s e e i f d i s c r i m i -n a t i o n o f t r e a t m e n t o u t c o m e c a n b e o b t a i n e d w i t h a s h o r t e r s c a l e . 22 T h e i d e n t i f i c a t i o n o f e m o t i o n a l s t a t e s , s u c h a s a n x i e t y , f e a r , d e p r e s s i o n , o r a n g e r , a s m o r e t r a n s i e n t f a c t o r s c o n t r i b -u t i n g t o T M J d i s o r d e r s ,":ha7s a l s o b e e n r e s e a r c h e d . A n x i e t y e l e -v a t i o n s i n T M J p a t i e n t s h a v e b e e n t h e m o s t c o m m o n r e p o r t ( c f . R u g h & S o l b e r g , 1 9 7 6 ) . H o w e v e r , t h e r e i s s o m e c o n f u s i o n w i t h r e s p e c t t o t h e c o n c e p t u a l i z a t i o n a n d a s s e s s m e n t o f a n x i e t y u s e d i n d i f f e r e n t s t u d i e s . T h e e v i d e n c e f o r t h e r o l e o f a n x i e t y i n t h e m a n i f e s t a t i o n o f T M J d y s f u n c t i o n i s m o s t s t r o n g l y p r e s e n t e d i n s t u d i e s r e l a t i n g p h y s i o l o g i c a l r e a c t i o n s a s m u s c l e t e n s i o n , f a t i g u e , a n d T M J - l i k e p a i n s y m p t o m s i n r e s p o n s e t o e m o t i o n a l s t a t e s p r o d u c e d e x p e r i m e n t a l l y . T h e p r i m a r y s t u d i e s b a s i c t o t h i s i n t e r e s t h a v e a l r e a d y b e e n c i t e d i n r e l a t i o n t o p h y s i o l o g -i c a l a n d b i o c h e m i c a l a s p e c t s o f T M J d y s f u n c t i o n : d e m o n s t r a t i o n s t h a t a n x i e t y - i n d u c i n g o r o t h e r w i s e s t r e s s f u l t a s k s c a n i n d u c e m u s c l e t e n s i o n ( Y e m m , 1 9 7 6 ) , t h a t p r o l o n g e d m u s c l e t e n s i o n c a n i n d u c e p a i n s y m p t o m s s i m i l a r t o r e p o r t e d T M J s y m p t o m s ( S c o t t & G r e g g , 1 9 8 0 ; V e s t e r g a a r d - C h r i s t e n s e n , i 9 7 5 ) , a n d t h a t b i o c h e m i -c a l i n d i c a n t s o f s t r e s s a r e f o u n d i n h i g h e r c o n c e n t r a t i o n i n T M J p a t i e n t s ( E v a s k u s & L a s k i n , 1 9 7 2 ) . T h e b i o c h e m i c a l d a t a p l u s d e m o n s t r a t i o n s o f g r e a t e r m u s c l e t e n s i o n i n r e s p o n s e t o s t r e s s o r s i n T M J p a t i e n t s v e r s u s n o n - T M J p a t i e n t s ( T h o m a s e t a l . , 1 9 7 3 ; Y e m m , 1 9 7 6 ) a n d t h e h i g h i n c i d e n c e o f d y s f u n c t i o n a l o r a l h a b i t s a s b r u x i n g a n d c l e n c h i n g ( r e p o r t s r a n g i n g f r o m 77% t o 95%) i n t h e T M J p o p u l a t i o n ( c f . R u g h & S o l b e r g , 1 9 7 6 ) m a y b e t a k e n a s e v i d e n c e o f a c a u s a l l i n k b e t w e e n e m o t i o n a l l y - i n d u c e d t e n s i o n a n d T M J s y m p t o m s . T o p r o v i d e s o m e u n d e r s t a n d i n g o f t h e p o s s i b l e d e v e l o p m e n t o f o r a l h a b i t s a n d p r o v i d e a l i n k t o t h e i n t e r v e n t i o n s t r a t e g y o f i n t e r e s t i n t h i s s t u d y , a p s y c h o l o g i c a l p e r s p e c t i v e b a s e d o n l e a r n i n g t h e o r y m a y n o w b e t a k e n u n d e r c o n s i d e r a t i o n — a c o n s i d e r a t i o n w h i c h m a y s e r v e t o i n t e g r a t e s o m e o f t h e f o r e g o i n g o b s e r v a t i o n s . F o r d y c e ( 1 9 7 4 ) p o i n t s o u t t h e p o t e n t i a l i n v o l v e m e n t o f s e c o n d a r y g a i n s a s a t t e n t i o n o r c o m p e n s a t i o n i n ' t h e m a i n t e n a n c e o f c o m p l a i n t s o f p a i n . I n c r e a s e s i n m u s c u l a r t e n s i o n i n r e s p o n s e t o s t r e s s o r a n x i e t y f o u n d i n T M J p a t i e n t s a r e p r o -p o s e d b y Y a t e s ( 1 9 5 8 ) t o r e p r e s e n t a " c o n d i t i o n e d a v o i d a n c e r e s p o n s e , " t e n s i o n h a v i n g b e e n p a i r e d a t s o m e p o i n t w i t h a - , r e d u c t i o n i n a n x i e t y . A l s o s u g g e s t e d a r e t h e i n f l u e n c e s o f m o d e l l i n g a n d i m i t a t i o n i n t h e d e v e l o p m e n t o f s u c h o r a l h a b i t s a s t e e t h c l e n c h i n g o r l i p b i t i n g a n d t h e c o n t r a c t i o n o f t h e m a s s e t e r a s b e i n g a l e a r n e d f o r m o f n o n - v e r b a l e x p r e s s i o n o f e m o t i o n ( R u g h & S o l b e r g , 1 9 7 6 ) . W h a t m o r e a n d K o h l i ( 1 9 6 8 ) s u g g e s t t h a t d y s f u n c t i o n a l h a b i t s s u c h a s b r u x i s m m a y b e l e a r n e d a s a d a p t i v e r e s p o n s e s t o n o x i o u s s t i m u l i s u c h a s s o c i a l s i t u a -t i o n s o r e m o t i o n a l a r o u s a l . M a r b a c h a n d L i p t o n ( 1 9 7 8 ) i n v e s t i -g a t e d " a s p e c t s o f i l l n e s s b e h a v i o u r " i n p e o p l e s e e k i n g t r e a t m e n t f o r T M J d i s o r d e r s , a n d p o i n t o u t t h e p o s s i b i l i t y t h a t i n d i v i d -u a l s " f r o m s o c i o c u l t u r a l b a c k g r o u n d s w h e r e t h e e x p r e s s i o n o f p s y c h o l o g i c a l o r e m o t i o n a l d i s t r e s s a n d p h y s i c a l s y m p t o m s a r e e n c o u r a g e d w i l l b e m o r e l i k e l y t o d o s o , p a r t i c u l a r l y u n d e r s t r e s s f u l c i r c u m s t a n c e s " ( p . 6 3 6 ) . S i m i l a r l y , i n d i v i d u a l s l e s s c o n t e n t w i t h t h e i r l i f e s t a t u s m a y b e m o r e l i k e l y - ~ t b e s e e k " ~ t r e a t m e n t a s a n e x c u s e t o " e s c a p e f r o m s t r e s s " ( M a r b a c h & L i p t o n , 1 9 7 8 ) . T h e f o r e g o i n g l i s t o f h y p o t h e t i c a l r e l a t i o n s 24 s u g g e s t s a n u m b e r o f w a y s i n w h i c h d y s f u n c t i o n a l o r a l h a b i t s m a y b e l e a r n e d a s a r e s p o n s e t o s t r e s s . T h e i m p l i c a t i o n o f t h i s p e r s p e c t i v e i s t h a t s u c h h a b i t s s h o u l d b e a m e n a b l e t o b e h a v i o u r a l i n t e r v e n t i o n s . I n f a c t , t r e a t m e n t b a s e d o n l e a r n i n g t h e o r y m a y c o m p r i s e t h e b u l k o f p s y c h o l o g i c a l i n t e r v e n t i o n s t r a t e g i e s c u r r e n t l y e m p l o y e d . H o w e v e r , a s w i l l b e s e e n , t h e r e i s n o c o n s e n s u s a s t o w h a t t r e a t m e n t o r i e n t a t i o n m a y b e c o n s i d e r e d t o b e t h e m o s t a p p r o p r i a t e o r e f f e c t i v e . T R E A T M E N T A n a m a z i n g v a r i e t y o f t r e a t m e n t s h a s b e e n p u r s u e d i n t h e m a n a g e m e n t o f T M J d i s o r d e r s . A s p o i n t e d o u t b y G r e e n ( 1 9 7 9 ) , t h e c o n t r o v e r s i e s s u r r o u n d i n g a d v o c a t e d t r e a t m e n t a p p r o a c h e s h a v e b e e n m a i n t a i n e d i n l a r g e p a r t b y t h e a b s e n c e o f c o n t r o l l e d c o m p a r a t i v e r e s e a r c h a n d t h e p l e t h o r a o f a p p a r e n t l y s u c c e s s f u l c l i n i c a l r e p o r t s , s u g g e s t i n g t h a t i t i s " p o s s i b l e t o o b t a i n s u c c e s s e i t h e r b e c a u s e o f , i r r e s p e c t i v e o f , o r d e s p i t e t h e t r e a t m e n t p r o v i d e d " ( p . 3 1 5 ) . A s o u t l i n e d b y R u g h a n d S o l b e r g ( 1 9 7 6 ) , t r e a t m e n t s ' h a v e i i n c l u d e d : . . . h y p n o s i s , T M J j o i n t s u r g e r y , m u s c u l a r e x e r c i s e s , c o u n s e l l i n g , e l e c t r i c a l s t i m u l a t i o n , b i o f e e d b a c k , t r a n q u i l i z i n g d r u g s , c o r t i c o s t e r o i d s , m u s c l e r e l a x a n t s , p l a c e b o d r u g s , p s y c h o a n a l y s i s , g r o u p p s y c h o t h e r a p y , o c c l u s a l a d j u s t m e n t , a n d a v a r i e t y o f o c c l u s a l s p l i n t s ( p . 2 4 ) . R u g h a n d S o l b e r g ( 1 9 7 6 ) n o t e t h a t p o o r e x p e r i m e n t a l d e s i g n a n d t h e u n s t a b l e n a t u r e o f T M J s y m p t o m s ' m a y a c c o u n t i n p a r t f o r t h e a p p a r e n t s u c c e s s o f m a n y o f t h e s e t r e a t m e n t s . T h e r e w e r e f e w s t u d i e s f o u n d i n r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e w h i c h m a y b e r e g a r d e d a s m e t h o d o l o g i c a l l y r i g o r o u s . S o m e o f t h e b e t t e r s t u d i e s i n v o l v e t h e e v a l u a t i o n o f b i o f e e d b a c k t r a i n i n g ; h o w e v e r , t h e s e a l s o v a r y c o n s i d e r a b l y i n d e s i g n a n d e x e c u t i o n . B u d z y n s k i a n d S t o y v a ( 1 9 7 3 ) d e m o n s t r a t e d t h a t n o r m a l i n d i v i d u a l s p r o v i d e d w i t h E M G f e e d b a c k f r o m t h e m a s s e t e r m u s c l e c o u l d a c h i e v e g r e a t e r r e l a x a t i o n ( r e d u c e d E M G a c t i v i t y ) i n o n e t w e n t y - m i n u t e s e s s i o n t h a n n o r m a l i n d i v i d u a l s n o t p r o v i d e d w i t h f e e d b a c k . T h e y c o n c l u d e d t h a t t h i s d e m o n s t r a t i o n s u g g e s t e d a u s e f u l t r e a t m e n t m o d e f o r d e n t a l p a t i e n t s w i t h b r u x i s m o r M P D . C a r l s s o n a n d G a l e ( 1 9 7 3 ) i n v e s t i g a t e d t h e e f f e c t i v e n e s s o f m a s s e t e r E M G f e e d b a c k w i t h 1 1 T M J p a t i e n t s a n d c o n c l u d e d t h e t r e a t m e n t t o b e e f f e c t i v e , d e m o n s t r a t i n g r e d u c t i o n o r e l i m i n a -t i o n o f s y m p t o m s b y s e l f - r e p o r t o f 8 o f t h e 1 1 ; h o w e v e r , n o c o m p a r i s o n g r o u p w a s u t i l i z e d . K a r d a c h i a n d C l a r k e ( 1 9 7 7 ) u t i l i z e d E M G f e e d b a c k d u r i n g s l e e p i n t h e t r e a t m e n t o f b r u x i s m w i t h 9 i n d i v i d u a l s m o n i t o r e d f o r " u s u a l l y " 7 n i g h t s . U s i n g a m u l t i p l e b a s e l i n e t e c h n i q u e , i t w a s c o n c l u d e d t h a t t h e f e e d b a c k f r o m m a s s e t e r a n d t e m p o r a l i s m u s c l e s p r o v i d e d a " h i g h l y s i g n i f i c a n t r e d u c t i o n i n b r u x i s m " ; h o w e v e r , n o s t a t i s t i c a l a n a l y s i s w a s o f f e r e d a n d n o c o m p a r i s o n g r o u p w a s u t i l i z e d . D o h r m a n n a n d L a s k i n ( 1 9 7 8 ) p r o v i d e d a b e t t e r c o n t r o l l e d e v a l u a t i o n o f E M G f e e d b a c k f o r t h e t r e a t m e n t o f M P D ; h o w e v e r , t h e i r r e s u l t s p o i n t o u t t h e d i f f i c u l t i e s o f a s s e s s i n g o u t c o m e w i t h t h i s c l i n i c a l g r o u p . T w e n t y - f o u r s u b j e c t s w e r e a d m i t t e d t o t h e s t u d y , 16 b e i n g a s s i g n e d t o t h e e x p e r i m e n t a l g r o u p a n d 8 f o r m i n g a p l a c e b o t r e a t m e n t c o n t r o l g r o u p . T r e a t m e n t s u c c e s s w a s e v a l u a t e d o n t h e b a s i s o f s u b j e c t i v e r e p o r t s o f p a i n a t 26 e a c h s e s s i o n , p r e - a n d p o s t - t r e a t m e n t m e a s u r e o f l i m i t a t i o n o f o p e n i n g w i t h a n d w i t h o u t d i s c o m f o r t , s u b j e c t i v e r e p o r t o f m u s c l e t e n d e r n e s s t o p a l p a t i o n , s u b j e c t i v e r e p o r t o f p r e s e n c e o f j o i n t s o u n d s , a n d s u b j e c t ' s e v a l u a t i o n o f t r e a t m e n t s u c c e s s a t t h e c o n c l u s i o n o f t r e a t m e n t . D i f f e r e n c e s o f m e a n E M G a c t i v i t y w e r e n o t u t i l i z e d i n a s s e s s m e n t d u e t o h i g h v a r i a b i l i t y o f t h e c o n t r o l s u b j e c t s ( e . g . , e x p e r i m e n t a l g r o u p : ,M = 6 . 3 1 , SD = 3 . 2 8 ; c o n t r o l g r o u p : . M = 1 1 . 7 , S D = 8 . 2 7 ) , w h i c h c o n t r i b u t e d t o n o n - s i g -n i f i c a n t c o m p a r i s o n o n t h e b a s i s o f u n e q u a l s a m p l e v a r i a n c e s . C h a n g e s i n t h e o t h e r p r o p o s e d d e p e n d e n t v a r i a b l e s w e r e f o l l o w e d o v e r 9 t r e a t m e n t s e s s i o n s a n d r e s u l t s w e r e o b t a i n e d a s f o l l o w s : 11 P a i n S e l f - R e p o r t : 13 o f 16 s u b j e c t s i n t h e e x p e r i m e n t a l g r o u p a n d 8 o f 8 c o n t r o l s u b j e c t s c o m p l a i n e d o f " s o m e d e g r e e o f p a i n " a t t h e b e g i n n i n g o f t r e a t m e n t ; a t t h e n i n t h s e s s i o n 2 e x p e r i m e n t a l s u b j e c t s a n d 4 c o n t r o l s s t i l l c o m p l a i n e d o f p a i n — n o s t a t i s t i c a l a n a l y s i s w a s o f f e r e d ( h o w e v e r , o n t h e b a s i s o f z - s c o r e a p p r o x i m a t i o n o f t h e d i f f e r e n c e o f t w o s a m p l e p r o p o r t i o n s a t p r e -t r e a t m e n t , t h e g r o u p s ' p r o p o r t i o n s d i f f e r a t p = . 0 9 5 , a n d d i f f e r a t p o s t - t r e a t m e n t a t p = . 0 2 1 ) ; 2'..-. L i m i t a t i o n o f O p e n i n g : s h o w e d n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s e i t h e r b e t w e e n g r o u p s o r o v e r s e s s i o n s w i t h i n g r o u p s ; 3'. T e n d e r n e s s t o P a l p a t i o n : p e r c e n t a g e o f p a t i e n t s c o m -p l a i n i n g c h a n g e d f r o m 81% t o 43% o v e r s e s s i o n s w i t h t h e t r e a t m e n t , a n d 80% t o 75% i n t h e c o n t r o l g r o u p ( z - s c o r e a p p r o x i m a t i o n o f t h e d i f f e r e n c e o f t h e p r o p o r t i o n s c h a n g i n g s u g g e s t s t h e g r o u p s t o d i f f e r a t p = . 0 4 3 ) ; 4 . J o i n t S o u n d s : s h o w e d n o c h a n g e ; 5 . P a t i e n t s ' R a t i n g s o f T r e a t m e n t S u c c e s s : d i f f e r e d a s 1 0 / 1 6 o f t h e t r e a t m e n t g r o u p r a t e d t r e a t m e n t s u c c e s s f u l a n d 6 / 1 6 a s p a r t i a l l y s u c c e s s f u l , w h e r e a s i n t h e c o n t r o l g r o u p 3 / 8 r a t e d t h e i r t r e a t m e n t a s s u c c e s s f u l a n d 5 / 8 a s p a r t i a l l y s u c c e s s f u l . N o p a t i e n t s i n e i t h e r g r o u p  c o n s i d e r e d t r e a t m e n t t o h a v e f a i l e d . ( c f . D o h r m a n n & L a s k i n , 1 9 7 8 ; e m p h a s i s a d d e d ) . T h u s , t h i s s t u d y b y D o h r m a n n a n d L a s k i n p r o v i d e s o n l y m a r g i n a l s u p p o r t f o r t h e s u p e r i o r i t y o f b i o f e e d b a c k o v e r p l a c e b o t r e a t -m e n t a n d d e m o n s t r a t e s t h e d i f f i c u l t y o f a r r a n g i n g a d e q u a t e a s s e s s m e n t o f t r e a t m e n t ; o b j e c t i v e a s s e s s m e n t a s E M G b e i n g v i c t i m t o h i g h v a r i a b i l i t y , a n d s u b j e c t i v e r e p o r t s b e i n g v u l -n e r a b l e t o d e m a n d c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e t r e a t m e n t s i t u a t i o n . S t e n n , M o t h e r s i l l , a n d B r o o k e ( 1 9 7 9 ) p r o v i d e d 1 1 MPD p a t i e n t s w i t h c o m b i n a t i o n s o f E M G f e e d b a c k f r o m t h e m a s s e t e r ; p r o g r e s s i v e r e l a x a t i o n t r a i n i n g ( J a c o b s o n , 1 9 7 5 ) ; a n d c o g n i t i v e b e h a v i o u r t h e r a p y f o c u s s i n g u p o n s i t u a t i o n a l a n a l y s i s o f t h e p a i n r e s p o n s e a n d u t i l i z i n g d i f f e r e n t a s p e c t s o f a s s e r t i v e t r a i n i n g , r a t i o n a l - e m o t i v e t h e r a p y , o r s t r e s s i n o c u l a t i o n w h i c h v a r i e d f r o m p a t i e n t t o p a t i e n t . A l l 1 1 p a t i e n t s r e c e i v e d r e l a x a t i o n t r a i n i n g a n d c o g n i t i v e t h e r a p y , 6 o f t h e 1 1 a l s o r e c e i v i n g m a s s e t e r E M G f e e d b a c k w h i l e t h e r e m a i n i n g 5 h a d E M G m o n i t o r i n g w i t h o u t f e e d b a c k . P r e - t o p o s t - t r e a t m e n t a s s e s s m e n t s h o w e d s i g n i f i c a n t i m p r o v e m e n t f o r a l l s u b j e c t s w i t h r e g a r d t o s e l f - r e p o r t p a i n r a t i n g s a n d " s y m p t o m s a n d s i g n s " o f M P D . D i f -f e r e n c e s v / e r e n o t e d a t t h e p o s t - t r e a t m e n t a s s e s s m e n t b e t w e e n 28 t h e b i o f e e d b a c k a n d n o n - b i o f e e d b a c k g r o u p s , i n t h a t t h e b i o f e e d -b a c k g r o u p r e p o r t e d l o w e r p a i n r a t i n g s a n d f e w e r s i g n s a n d s y m p t o m s , a l t h o u g h n o d i f f e r e n c e s e x i s t e d b e t w e e n t h e g r o u p s f o r r e d u c t i o n o f m a s s e t e r E M G . I t w a s n o t r e p o r t e d w h e t h e r t h e E M G c o m p a r i s o n w a s c o m p r o m i s e d b y t h e h i g h v a r i a b i l i t y o f t h e d a t a o b t a i n e d . S t e n n e t a l . ( 1 9 7 9 ) c o n c l u d e d t h a t b i o f e e d b a c k , r e l a x a t i o n t r a i n i n g , a n d c o g n i t i v e t h e r a p i e s c a n b e e f f e c t i v e i n t h e t r e a t m e n t o f M P D . T h e r e i s a l s o t h e s u g g e s t i o n t h a t b i o f e e d -b a c k m a y e n h a n c e t h e e f f e c t i v e n e s s o f r e l a x a t i o n t r a i n i n g a n d c o g n i t i v e t h e r a p i e s . T h e r e i s n o m e a n s a f f o r d e d b y t h e i r s t u d y t o e v a l u a t e t h e i n d i v i d u a l c o n t r i b u t i o n o f c o g n i t i v e t h e r a p i e s t o t h e t r e a t m e n t o f M P D . S c o t t a n d G r e g g ( 1 9 8 0 ) , i n a r e v i e w o f b e h a v i o u r a l r e l a x a t i o n t h e r a p i e s f o r T M J ( s o m e o f w h i c h h a v e b e e n r e v i e w e d h e r e ) , c o n c l u d e t h a t r e s e a r c h h a s i n d i c a t e d r e l a x a t i o n t r e a t m e n t s t o b e h e l p f u l c l i n i c a l i n t e r v e n t i o n s . A s s u g g e s t e d i n t h e o t h e r l i t e r a t u r e , t h i s r e s u l t i s n o t s u r p r i s i n g . We w i l l n o w t u r n t o a b r i e f d i s c u s s i o n o f c o n s e r v a t i v e d e n t a l i n t e r v e n t i o n s u t i l i z e d w i t h T M J d i s o r d e r s . B a s i c d e n t a l i n t e r v e n t i o n f o c u s s e s u p o n m a l o c c l u s i o n , p o o r a l i g n m e n t , o r i n t e r r e l a t i o n s h i p o f t h e u p p e r a n d l o w e r t e e t h , a s t h e p r i m a r y e t i o l o g i c f a c t o r i n T M J p a i n a n d d y s f u n c t i o n ( C a r l s s o n , 1 9 7 6 ' ; S h o r e , 1 9 5 9 , 1 9 7 0 ) . M a l o c c l u s i o n i s p r o p o s e d t o c r e a t e o r a l h a b i t s s u c h a s c l e n c h i n g a n d g r i n d i n g t h r o u g h l o c a l p r o p r i o c e p -t i v e r e f l e x e s a n d a l s o t o s t r a i n t h e j a w m u s c l e s a n d T M j o i n t b y f o r c i n g t h e m a n d i b l e i n t o a n i r r e g u l a r p a t h w h e n c l o s i n g . I n k e e p i n g w i t h t h i s o r i e n t a t i o n , t r e a t m e n t h a s c e n t r e d a r o u n d t h e c o r r e c t i o n o f t h e m a l o c c l u s i o n t h r o u g h e i t h e r " e q u i l i b r a t i o n " — 29 the g r i n d i n g down of t o o t h s u r f a c e s making premature c o n t a c t ; realignment of the t e e t h w i t h o r t h o d o n t i c s ; or by a d j u s t i n g the b i t e through the use of s p l i n t s — p l a s t i c a p p l i a n c e s mounted on the t e e t h to e f f e c t e q u i l i b r a t i o n ( C a r l s s o n , 1976; N a l l y & Moore, 1975; Shore, 1959; Zarb & Thompson, 1975). O c c l u s a l c o r r e c t i o n i s g e n e r a l l y supplemented by other treatments aimed to f a c i l i -t a t e muscle r e l a x a t i o n , such as a p p l i c a t i o n of hot or c o l d packs or , o c c a s i o n a l l y , l o c a l a n a e s t h e t i c s ; the use of s e d a t i v e s and muscle r e l a x a n t s ; and the employment of e x e r c i s e s and r e s t r i c -t i o n s of jaw movement, i n c l u d i n g the avoidance of chewy foods ( N a l l y & Moore, 1975; Shore, 1970; Zarb & Thompson, 1975). There i s o f t e n a t t e n t i o n a l s o to the r o l e of p s y c h o l o g i c a l f a c t o r s i n the TMJ population,.' and hence recommendation of :the i n c l u s i o n of c o u n s e l l i n g or emphasis on the " g e n e r a l management" of the p a t i e n t and the d o c t o r - p a t i e n t r e l a t i o n s h i p ( N a l l y & Moore, 1975; Weinberg, 1974; Zarb & Thompson, 1975). E v a l u a t i o n of c o n s e r v a t i v e d e n t a l treatments has r e l i e d p r i m a r i l y upon compiled case s t u d i e s . Zarb and Thompson (1975) present a summary of 9 3 ' i n d i v i d u a l s seen over a p e r i o d of sev-e r a l y e a r s . T h e i r treatment approach focussed on " e l i m i n a t i n g o c c l u s a l and TMJ disharmony" through the use of s p l i n t s , e q u i l i b r a t i o n , e x e r c i s e s , or i m m o b i l i z a t i o n of the jaw, and con-t r o l l i n g p a i n with the use of a n a l g e s i c s and l o c a l a n a e s t h e t i c s . However, a t t e n t i o n was a l s o given to "lowering p s y c h i c t e n s i o n through c o u n s e l l i n g and a compassionate, t o l e r a n t a t t i t u d e , combined o c c a s i o n a l l y w i t h a d m i n i s t r a t i o n of s e d a t i v e s and muscle r e l a x a n t s " (Zarb & Thompson, 1975, p. 413). They r e p o r t 30 s u c c e s s w i t h 61% o f t h e p a t i e n t s r e m a i n i n g a s y m p t o m a t i c o v e r f o l l o w - u p r a n g i n g f r o m 2 t o 7 y e a r s . F u r t h e r t r e a t m e n t w a s r e q u i r e d f o r 26 i n d i v i d u a l s w h o e v i d e n c e d " f r a n k r e c u r r e n c e s , " a n d 10 p a t i e n t s d i d n o t r e s p o n d a t a l l t o c o n s e r v a t i v e t r e a t m e n t . Z a r b a n d T h o m p s o n ( 1 9 7 5 ) c o n c l u d e d t h a t t h i s s t u d y s u p p o r t e d t h e h y p o t h e s i s t h a t " f u n c t i o n a l o c c l u s a l t h e r a p y , c o u p l e d w i t h p a t i e n t c o u n s e l l i n g , a m e l i o r a t e s T M J d y s f u n c t i o n " ( p . 4 1 6 ) , a n d p o i n t o u t t h a t t h e s t u d y a l l o w e d n o c o m p a r i s o n b e t w e e n t h e e f f i c a c y o f c o u n s e l l i n g a n d p h y s i c a l m o d a l i t i e s a l o n e . T a b l e I V p r o v i d e s a s u m m a r y o f t h e m e a s u r e s a n d r e s u l t s f o r t h e t h r e e p r i n c i p a l t r e a t m e n t s t u d i e s j u s t r e v i e w e d . i 31 Table IV Summary of measures and r e s u l t s from 3 studies reviewed AUTHORS : :MEASURES RESULTS Dohrmann & Laskin, 1978 patient pain ratings: none (0), mild (2), moderate (3), severe (4) experimental group (biofeedback) pre-tx: mean pain r a t i n g approx.= 3 (13 of 16 reporting) (2.4 overall) post-tx: mean= 4 (2 of 16 reporting) (0.5 overall) control group (placebo) pre-tx: mean pain 2.5 post-tx: mean pain 1.25 Stenn, M o t h e r s i l l , & Brooke, 1979 — measure of opening — no change, no differences — patient report of pain to palpation — exp. pre: 81% post: 43% — co n t r o l pre: 80% post: 75% — patient report of j o i n t sounds — no change, no differences — patient report of treatment success — exp: 10/16 rate as successful 6/16 rate as p a r t i a l success — c o n t r o l : 3/8 rate as successful ' 5/8 as p a r t i a l success — EMG measures — no change over treatment — patient pain ratings — s i g . reduction ( <.05) over treatment, s i g . d i f f . ( <.05) biofeedback vs. no biofeedback — number of "signs & symptoms"— presence of l i m i -t a t i o n of opening — j o i n t sounds, ten-derness i n muscles — s i g . reduction ( < .05) over treatment, s i g . fewer ( <.05) biofeedback vs. no biofeedback — EMG measures no change, no differences Zarb & — 2 to 7-year — 61% successful, Thompson, follow-ups f o r minor symptom recurrence 1975 symptom 28% "frank recurrences," recurrence seek further treatment 11% no response to treatment 32 I M P L I C A T I O N S F O R R E S E A R C H F r o m t h e l i t e r a t u r e r e v i e w e d , i t i s a p p a r e n t t h a t t r e a t -m e n t r e s e a r c h h a s p r o c e e d e d w i t h l i t t l e f o r m a l c o o p e r a t i o n o r c o m p a r i s o n b e t w e e n d e n t a l a n d p s y c h o l o g i c a l ( r e a c t i n g t o s t r e s s ) o r i e n t a t i o n s . H o w e v e r , s o m e o v e r l a p i s e v i d e n t w i t h i n c o n s e r v a -t i v e d e n t a l t r e a t m e n t . C o n t r o l l e d t r e a t m e n t c o m p a r i s o n s p r o v i d i n g d i s t i n c t i o n o f p h y s i c a l a n d p s y c h o l o g i c a l t r e a t m e n t w o u l d b e o f c o n s i d e r a b l e i n t e r e s t a s a n a t t e m p t t o i s o l a t e t h e r e l a t i v e i m p o r t a n c e o f t h e s e o r i e n t a t i o n s . Yemm ( 1 9 7 6 ) a s s e r t s t h a t t h e r e i s n o e x p e r i m e n t a l e v i d e n c e t o s u g g e s t t h a t m a l o c c l u -s i o n a l o n e c a n i n i t i a t e o r m a i n t a i n t h e h a b i t s o f c l e n c h i n g o r g r i n d i n g , w h i c h a r e t h o u g h t t o b e p r i m a r y i n t h e d e v e l o p m e n t o f t h e T M J p a i n s y n d r o m e . G r e e n ( 1 9 7 9 ) p o i n t s t o t h e a b s e n c e o f a n y s t a t i s t i c a l c o r r e l a t i o n o f o c c l u s a l p r o b l e m s w i t h MPD c o m -p l a i n t , a n d Z a r b a n d T h o m p s o n ( 1 9 7 5 ) n o t e t h a t 41% o f t h e i r p a t i e n t s h a d " e x c e l l e n t d e n t i t i o n . " F u r t h e r m o r e , L a s k i n ( 1 9 7 9 ) p r o p o s e s t h a t d e g e n e r a t i v e c h a n g e s o f t h e T M j o i n t a n d o c c l u s a l m i s a l i g n m e n t m a y d e v e l o p a s s e c o n d a r y t o t h e h y p e r a c t i v i t y o f t h e j a w m u s c l e s w h i c h m a y a r i s e i n r e s p o n s e t o s t r e s s . T h e a t t e n t i o n t o p s y c h o l o g i c a l m a n a g e m e n t o f t h e p a t i e n t a n d t h e i m p l i c a t i o n s o f r e s p o n s e t o p l a c e b o t r e a t m e n t ( e . g . , D o h r m a n n & L a s k i n , 197 J 8) e m p h a s i z e t h e r o l e o f p s y c h o l o g i c a l f a c t o r s i n t h e m a n i f e s t a t i o n s o f M P D . T h e i d e n t i f i c a t i o n o f p s y c h o l o g i c a l c h a r a c t e r i s t i c s w h i c h m a y c o n t r i b u t e t o r e s p o n s e t o t r e a t m e n t i s a l s o a n a r e a r e q u i r i n g f u r t h e r r e s e a r c h . 33 P R O P O S A L T h e p r i m a r y i n t e r e s t o f t h i s r e s e a r c h i s t o e v a l u a t e t h e r e l a t i v e e f f i c a c y o f 3 t r e a t m e n t p r o g r a m s ( a n d 2 t r e a t m e n t o r i e n t a t i o n s ) i n t h e m a n a g e m e n t o f M P D : c o n s e r v a t i v e d e n t a l t r e a t m e n t r e s t r i c t e d t o t h e p h y s i c a l a s p e c t s o f s u c h t r e a t m e n t ( e . g . , d e n t a l s p l i n t s a n d p h y s i o t h e r a p y ) ; p s y c h o l o g i c a l l y o r i e n t e d t r e a t m e n t u t i l i z i n g b i o f e e d b a c k , r e l a x a t i o n t r a i n i n g , a n d s t r e s s m a n a g e m e n t ; a n d a m i n i m a l t r e a t m e n t c o m p a r i s o n u t i l i z i n g t r a n s c u t a n e o u s e l e c t r i c a l n e r v e s t i m u l a t i o n ( T E N S ) . T h e t r e a t m e n t p r o g r a m s w e r e b a l a n c e d f o r t o t a l d u r a t i o n a n d p a t i e n t i n v o l v e m e n t ( t h e r a p y s e s s i o n s a n d " h o m e w o r k " ) , a n d p a t i e n t s w e r e a s s i g n e d r a n d o m l y t o t h e t r e a t m e n t c o n d i t i o n s . T h e t r e a t m e n t p r o g r a m s w i l l b e e l a b o r a t e d u p o n s h o r t l y , a n d t h e t r e a t m e n t m a n u a l s a r e p r o v i d e d i n A p p e n d i c e s 1 , 2 , a n d 3 . T r e a t m e n t e v a l u a t i o n i s b a s e d u p o n p r e - t o p o s t - t r e a t m e n t c h a n g e s o f m e a s u r e s d e r i v e d f r o m d e n t a l a s s e s s m e n t , q u e s t i o n -n a i r e s , a n d E M G a s s e s s m e n t . O f s u p p l e m e n t a r y i n t e r e s t i s t h e p o t e n t i a l i d e n t i f i c a t i o n o f p s y c h o l o g i c a l c h a r a c t e r i s t i c s t h a t m a y i n f l u e n c e r e s p o n s e t o t r e a t m e n t . T h i s i n f o r m a t i o n h a s b e e n g a t h e r e d f r o m q u e s t i o n n a i r e s i n c o r p o r a t e d i n t o t h e p r e - a n d p o s t - t r e a t m e n t a s s e s s m e n t . T h e d e t a i l s o f a s s e s s m e n t a n d t h e t r e a t m e n t p r o g r a m s m a y b e m o s t e a s i l y e l a b o r a t e d b y f o l l o w i n g t h e s e q u e n c e o f e v e n t s a s t h e y w o u l d u n f o l d f o r t h e s u b j e c t . T h i s s e c t i o n w i l l p r o v i d e t h e i n t r o d u c t i o n t o t h e m e a s u r e s a n d a s p e c t s o f t r e a t m e n t , a n d f u r t h e r d e t a i l w i l l f o l l o w i n t h e M e t h o d s e c t i o n . I n i t i a l l y , t h e s u b j e c t m u s t m e e t t h e c r i t e r i a o f MPD a s 34 a l l o f a , b , c , a n d d b e l o w , a s a s s e s s e d b y d e n t i s t s o f t h e U B C D e p a r t m e n t o f O r a l M e d i c i n e : a ) c o m p l a i n t o f f a c i a l p a i n a n d c h r o n i c i t y o f a t l e a s t 6 m o n t h s , b ) l i m i t a t i o n o r d e v i a t i o n s o f m a n d i b u l a r m o v e m e n t , c ) n o a p p a r e n t o r g a n i c a s s o c i a t i o n a s e v i d e n c e d b y X - r a y o r b y p a i n c o m p l a i n t r e s t r i c t e d s o l e l y t o T M j o i n t s , a n d d ) t e n d e r n e s s o f m u s c l e s t o p a l p a t i o n . I n a d d i t i o n , " f o r t h e p u r p o s e s o f t h i s s t u d y , t h e s u b j e c t m u s t b e o v e r 19 y e a r s o f a g e , r e p o r t n o p h y s i c a l t r a u m a t o j a w w i t h i n t h e l a s t 6 m o n t h s p r i o r t o a s s e s s m e n t , n o t b e c o n s i d e r e d i n e l i -g i b l e a s a D e n t a l C l i n i c p a t i e n t d u e t o p s y c h o l o g i c a l i n s t a b i l i t y ( e . g . , c l i n i c a l l y d e p r e s s e d ) , a n d m u s t b e a b l e t o r e a d E n g l i s h ( t o c o m p l e t e q u e s t i o n n a i r e s ) . I n f o r m a t i o n g a t h e r e d f r o m t h i s i n i t i a l d i a g n o s t i c a s s e s s m e n t i n c l u d e s s y m p t o m a n d t r e a t m e n t h i s t o r y , a n d r a t i n g o f o c c l u s a l c h a r a c t e r i s t i c s a s w e l l a s m e a s u r e s o f m a n d i b u l a r m o v e m e n t s a n d d e n t i s t s ' r a t i n g s o f p a i n t o p a l p a t i o n u s e d i n t r e a t m e n t e v a l u a t i o n . T h o s e i n d i v i d u a l s m e e t i n g t h e c r i t e r i a o f MPD a s d e f i n e d a b o v e , a n d c o n s e n t i n g t o p a r t i c i p a t e i n t h e r e s e a r c h p r o g r a m , t h e n r e c e i v e d t h e b a l a n c e o f t h e p r e - t r e a t m e n t a s s e s s m e n t : c o m p l e t i o n o f q u e s t i o n n a i r e s , s t r u c t u r e d i n t e r v i e w , a n d m a s t i c a t o r y m u s c l e E M G a s s e s s m e n t u n d e r t a s k c o n d i t i o n s . T h e c o m p l e t e p r e - t r e a t m e n t a s s e s s m e n t w a s r e p l i c a t e d p o s t - t r e a t m e n t . T h e q u e s t i o n n a i r e s c o m p l e t e d b y t h e s u b j e c t w e r e t h e S C L - 9 0 - R ( D e r o g a t i s , R i c k e l s , & R o c k , 1 9 7 6 ) a n d t h e I n t e r n a l -35 E x t e r n a l L o c u s o f C o n t r o l ( P h a r e s , 1 9 7 4 ; R o t t e r , 1 9 6 6 ) . T h e S C L - 9 0 - R i s a b r i e f (90 i t e m s ) m u l t i d i m e n s i o n a l s e l f - r e p o r t i n v e n t o r y p r o p o s e d t o q u a n t i f y p s y c h o p a t h o l o g y i n t e r m s o f 9 s y m p t o m c o n s t r u c t s : s o m a t i z a t i o n , o b s e s s i v e - c o m p u l s i v e , i n t e r -p e r s o n a l s e n s i t i v i t y , d e p r e s s i o n , a n x i e t y , h o s t i l i t y , p h o b i c a n x i e t y , p a r a n o i d i d e a t i o n , a n d p s y c h o t i c i s m ( D e r o g a t i s & C l e a r y , 1 9 7 7 ) . T h i s i n v e n t o r y w a s u s e d i n t h e i n t e r e s t o f a s s e s s i n g s o m a t i z a t i o n , o b s e s s i v e - c o m p u l s i v e t e n d e n c i e s , a n x i e t y , d e p r e s -s i o n , a n d h o s t i l i t y , a s c o n s t r u c t s p o s t u l a t e d t o h a v e r o l e s i n t h e m a n i f e s t a t i o n o f T M J d i s o r d e r s a n d t o o b t a i n t h i s a s s e s s m e n t w i t h a m i n i m u m o f s u b j e c t s ' i n c o n v e n i e n c e . A l s o , a s m o d e r a t e c o r r e l a t i o n s h a v e b e e n s h o w n b e t w e e n t h e d i m e n s i o n s o f t h e S C L - 9 0 - R a n d t h e c l i n i c a l s c a l e s o f t h e M M P I ( D e r o g a t i s , R i c k e l s , & R o c k , 1 9 7 6 ) , t h e p o s s i b i l i t y e x i s t s o f t e s t i n g t h e i d e n t i f i c a t i o n o f n o n - r e s p o n d e r s t o t r e a t m e n t w i t h a n a l t e r n a t i v e t o t h e c o n v e r s i o n - V p r o f i l e p r o p o s e d b y S c h w a r t z ( 1 9 7 4 ) . I t i s t h u s h y p o t h e s i z e d t h a t d i f f e r e n t i a l s c a l e e l e v a t i o n s m a y b e f o u n d o n t h e S o m a t i c i s m , O b s e s s i v e - C o m p u l s i v e , A n x i e t y , D e p r e s -t i o n , a n d H o s t i l i t y s c a l e s o f t h e S C L - 9 0 - R , w i t h n o n - r e s p o n d e r s t o t r e a t m e n t e v i d e n c i n g h i g h e r s c o r e s . I t i s a l s o h y p o t h e s i z e d t h a t t h e s e s c a l e s w i l l s h o w a d e c r e a s e i n s c o r e s f r o m p r e - t o p o s t - t r e a t m e n t i n i n d i v i d u a l s r e s p o n d i n g t o t r e a t m e n t . T h e I - E L o c u s o f C o n t r o l S c a l e i s i n c l u d e d w i t h t h e h y p o t h e s e s t h a t , a s a g r o u p , T M J s u b j e c t s w i l l t e n d t o h i g h e x t e r n a l s c o r e s i n t h e a s s u m p t i o n t h a t T M J p a t i e n t s p e r c e i v e t h e m s e l v e s n o t t o b e i n c o n t r o l o f t h e i r e n v i r o n m e n t ( i . e . , s u b j e c t t o e x t e r n a l s o u r c e s o f r e i n f o r c e m e n t a n d s t r e s s ) , a n d t h a t t h e s e s c o r e s w i l l s h o w a 36 d e c r e a s e f r o m p r e - t o p o s t - t r e a t m e n t , a n d m a y a l s o s e r v e t o d i f f e r e n t i a t e t r e a t m e n t r e s p o n d e r s f r o m n o n - r e s p o n d e r s . I t i s p o s t u l a t e d h e r e a l s o t h a t t h e I - E s c a l e s m a y d i f f e r p r e - t o p o s t -a m o n g t h e t r e a t m e n t c o n d i t i o n s , i n t h a t p s y c h o l o g i c a l l y o r i e n t e d t r e a t m e n t s , i n r e q u i r i n g b o t h p a r t i c i p a t i o n a n d i n t r o s p e c t i o n o n t h e p a r t o f t h e c l i e n t w i t h r e s p e c t t o s y m p t o m s a n d t h e r e l a t i o n -s h i p o f e x t e r n a l s o u r c e s o f s t r e s s a n d p e r c e p t i o n s o f t h e m , m a y s e r v e t o a l t e r t h e s u b j e c t s ' p e r c e p t i o n o f " l o c u s o f c o n t r o l . " I f t h e s u b j e c t s p e r c e i v e t h e o r i e n t a t i o n o f t h e o t h e r t r e a t m e n t p r o g r a m s t o b e m o r e a s f u r t h e r e x t e r n a l s o u r c e s o f i n t e r v e n t i o n , t h e s e d i f f e r e n c e s m a y b e e x p e c t e d t o b e r e f l e c t e d a t p o s t - t r e a t -m e n t a s l e s s e r c h a n g e i n l o c u s o f c o n t r o l . I n a n t i c i p a t i o n o f t h e I - E s c a l e b e i n g i n s e n s i t i v e t o c h a n g e s o f a m o r e c i r c u m -s c r i b e d n a t u r e , a s o n e ' s l o c u s o f c o n t r o l w i t h r e s p e c t t o h e a l t h , a s c a l e p u r p o r t i n g t o b e m o r e s p e c i f i c a l l y f o c u s s e d o n t h i s h y p o t h e s i s ( T h e M u l t i d i m e n s i o n a l H e a l t h L o c u s o f C o n t r o l s c a l e — W a l l s t o n , 19 78) w a s i n c l u d e d f o r p a r t o f t h e s a m p l e . T h i s i s a r e c e n t l y d e v e l o p e d s c a l e , t h e u t i l i t y o f w h i c h i n a s s e s s m e n t w i t h s m a l l s a m p l e s r e m a i n s t o b e s e e n . A s t r u c t u r e d i n t e r v i e w w a s c o n d u c t e d u t i l i z i n g a n a d a p t e d f o r m a t o f t h e M c G i l l P a i n Q u e s t i o n n a i r e (MPQ) ( M e l z a c k , . 1 9 7 5 ) . I n f o r m a t i o n o b t a i n e d f r o m t h i s i n t e r v i e w i n c l u d e d a n a l g e s i c u s e f o r t h e m a n a g e m e n t o f p a i n , d i e t r e s t r i c t i o n s a s a r e s u l t o f p a i n , a n d q u a n t i f i a b l e s e l f - r e p o r t p a i n r a t i n g s o b t a i n e d f r o m r e s p o n s e t o t h e p a i n a d j e c t i v e c h e c k l i s t ( M e l z a c k , 1 9 7 5 ) . A s w e l l , s t a n d a r d i z e d e n q u i r y w a s m a d e o f s p e c i f i c a s p e c t s r e l e v a n t t o o r a l h a b i t s a n d p a i n a s a w a r e n e s s o f c l e n c h i n g o r g r i n d i n g o f 37 t h e t e e t h , a v o i d a n c e o f c h e w y o r c r u n c h y f o o d s , u s e o f d i e t a i d s , s m o k i n g , l i p o r c h e e k b i t i n g , p r o b l e m s s w a l l o w i n g , o r a w a r e n e s s o f c l e n c h e d t e e t h w h e n s p e a k i n g i n s i t u a t i o n s w h e n a n g r y , t e n s e o r s t r e s s e d . I n f o r m a t i o n i n v o l v i n g h a b i t a w a r e n e s s , d i e t r e s t r i c t i o n s , a n d a w a r e n e s s o f m e d i a t i n g s t r e s s o r s w i l l b e u s e d a s d e s c r i p t i v e d a t a , w h e r e a s i n f o r m a t i o n i n v o l v i n g s e l f -r e p o r t p a i n r a t i n g s w i l l b e u s e d i n t r e a t m e n t e v a l u a t i o n w i t h t h e h y p o t h e s i s t h a t p a i n r a t i n g w i l l d e c r e a s e p r e - t o p o s t -t r e a t m e n t . T h e o t h e r m a j o r c o m p o n e n t o f a s s e s s m e n t i n v o l v e d E M G m o n i t o r i n g o f t h e m u s c l e s o f t h e j a w a t r e s t a n d u n d e r t a s k c o n d i t i o n s . T a s k c o n d i t i o n s h a v e b e e n i n c l u d e d w i t h t h e a i m s o f d e m o n s t r a t i n g e l e v a t e d E M G a c t i v i t y r e l a t i v e t o r e s t i n g b a s e -l i n e a n d i m p r o v i n g t h e u t i l i t y o f t h e E M G m e a s u r e s f o r t r e a t m e n t e v a l u a t i o n b y d i m i n i s h i n g i n t e r - s u b j e c t v a r i a b i l i t y w i t h a n a n t i c i p a t e d " c e i l i n g " e f f e c t r e s u l t i n g f r o m t h e E M G e l e v a t i o n s . T h e h y p o t h e s e s w i t h r e s p e c t t o t h e s e m e a s u r e s a r e t h a t : 1 . a s a g r o u p , t h e s u b j e c t s w i l l s h o w E M G e l e v a t i o n s u n d e r t a s k c o n d i t i o n s r e l a t i v e t o r e s t i n g b a s e l i n e , a n d 2 . a c r o s s t r e a t m e n t c o n d i t i o n s , t h e r e l a x a t i o n - b i o f e e d b a c k g r o u p w i l l s h o w g r e a t e r r e d u c t i o n o f E M G a c t i v i t y u n d e r t a s k s p r e - t o p o s t - t r e a t m e n t . T h e t a s k c o n d i t i o n s w e r e t h e s t a t i c s t e a d i n e s s a n d m a z e c o o r d i -n a t i o n t e s t s o f t h e K l o v e - M a t h e w s M o t o r S t e a d i n e s s B a t t e r y ( R e i t a n & D a v i s o n , 1 9 7 4 ) a n d a h a n d d y n a m o m e t e r . S u b j e c t s ' p e r c e p t i o n o f f r u s t r a t i o n , a n x i e t y , o r " t e n s i o n " d u e t o t a s k d i f f i c u l t y w a s a s s e s s e d b y e n q u i r y a t t h e c o n c l u s i o n o f t h i s 38 p h a s e o f t e s t i n g . T h e E M G e q u i p m e n t u s e d f o r t h i s a s s e s s m e n t w a s a b a t t e r y - p o w e r e d E M G i n s t r u m e n t p r o v i d i n g p e a k - t o - p e a k RMS o u t p u t ( J & J , m o d e l M - 5 1 ) a n d a d i g i t a l i n t e g r a t i n g s c o r e -k e e p e r ( J & J , m o d e l L G S - 1 5 0 ) . A t t h e c o n c l u s i o n o f a s s e s s m e n t , t h e s u b j e c t w a s i n f o r m e d o f a s s i g n m e n t ( r a n d o m i n b l o c k s o f 3) t o o n e o f t h e t h r e e t r e a t m e n t c o n d i t i o n s : d e n t a l / p h y s i o t h e r a p y ( D P T ) , r e l a x a t i o n t r a i n i n g / b i o f e e d b a c k / s t r e s s m a n a g e m e n t ( R B S ) , o r t r a n s c u t a n e o u s e l e c t r i c a l n e r v e s t i m u l a t i o n ( T E N S ) — p r o g r a m s A , B , a n d C , r e s p e c t i v e l y . T r e a t m e n t g e n e r a l l y c o m m e n c e d i n t h e w e e k f o l l o w i n g a s s e s s m e n t . A t t h e c o n c l u s i o n o f t h e i n t r o d u c t i o n t o t h e p a r t i c u l a r t r e a t m e n t p r o g r a m i n t h e f i r s t s e s s i o n , t h e s u b j e c t s p r o v i d e d a r a t i n g o f e x p e c t e d t r e a t m e n t s u c c e s s b a s e d o n t h e i r u n d e r s t a n d i n g o f t h e p r e s c r i b e d t r e a t m e n t r a t i o n a l e . T h i s r a t i n g w a s p r o v i d e d b y t h e s e l e c t i o n o f a n i n t e g e r v a l u e f r o m 0 t o 1 0 , w h e r e 0 s i g n i f i e s n o c h a n g e a n d 10 i n d i c a t e s c o m p l e t e r e l i e f . T h i s r a t i n g w a s t a k e n a s a m e a s u r e o f t r e a t -m e n t c r e d i b i l i t y , a n d i t i s h y p o t h e s i z e d t h a t t h e m e a n s w i l l b e e q u a l a c r o s s t r e a t m e n t g r o u p s . P r o g r a m A — d e n t a l s p l i n t a n d p h y s i o t h e r a p y — p r o v i d e d p h y s i c a l l y o r i e n t e d t r e a t m e n t w i t h s p e c i f i c e x c l u s i o n o f r e f e r e n c e s t o t h e i m p l i c a t i o n s o f t e n s i o n o r p s y c h o l o g i c a l s t r e s s . T h e d e n t a l s p l i n t w a s a h e a t - c u r e d a c r y l i c a p p l i a n c e c o n s t r u c t e d t o n e u t r a l i z e t h e e f f e c t s o f a n y o c c l u s a l a b n o r m a l -i t i e s o r i n t e r f e r e n c e s t h a t m a y b e a s s o c i a t e d w i t h t h e s u b j e c t ' s s y m p t o m s ( B l a s b e r g , 1 9 8 1 ) . P h y s i o t h e r a p y p r o v i d e d p h y s i c a l t r e a t m e n t s a n d e x e r c i s e s d e s i g n e d t o r e c o n d i t i o n t h e m u s c l e s o f 39 t h e j a w . T h e s e a p p r o a c h e s m a y b e s e e n a s a c t i v e t r e a t m e n t s p r o v i d e d t o t h e s u b j e c t a s a p a s s i v e r e c i p i e n t . P r o g r a m B — r e l a x a t i o n t r a i n i n g , b i o f e e d b a c k , a n d s t r e s s m a n a g e m e n t — e m p h a s i z e d t h e r o l e o f p s y c h o l o g i c a l s t r e s s , t e n s i o n , a n d r e s u l t i n g p a i n , w i t h t h e i n t e n t i o n o f e n h a n c i n g t h e s u b j e c t ' s a w a r e n e s s o f p o t e n t i a l l y s t r e s s f u l s i t u a t i o n s a n d t h e i r r e a c t i o n s t o t h e s e s i t u a t i o n s , a n d p r o v i d i n g t h e s u b j e c t w i t h s p e c i f i c r e l a x a t i o n s t r a t e g i e s t o c o u n t e r a c t t e n s i o n . ( S t a n d a r d i z e d a u d i o t a p e s w e r e p r o d u c e d f o r t h e h o m e p r a c t i c e o f r e l a x a t i o n e x e r c i s e s . ) T h i s a p p r o a c h m a y b e s e e n a s t h e p r o v i s i o n o f e s s e n t i a l l y p a s s i v e t r e a t m e n t s o f w h i c h t h e s u b j e c t i s a n a c t i v e r e c i p i e n t . P r o g r a m C — T E N S — w a s u t i l i z e d a s a m i n i m a l t r e a t m e n t c o m p a r i s o n . T h i s t r e a t m e n t c o n s i s t e d o f t h e a p p l i c a t i o n o f a m i l d e l e c t r i c a l c u r r e n t w h i c h h a s b e e n s h o w n t o r e d u c e t h e p e r c e p t i o n o f p a i n ; h o w e v e r , t h e e x a c t m e c h a n i s m b y w h i c h p a i n r e l i e f i s a c h i e v e d i s n o t k n o w n ( L a m p e , 1 9 7 8 ; W o l f - , 1 9 7 8 ) . T h e p a i n g a t e t h e o r y o f M e l z a c k a n d W a l l i s c o n s i d e r e d f e a s i b l e ( W o l f , 1 9 7 8 ) ; h o w e v e r , o t h e r s u g g e s t i o n s s u c h a s t h e p o t e n t i a -t i o n o f e n d o r p h i n r e l e a s e o r i m p r o v e d b l o o d f l o w a r e a l s o p o s t u l a t e d ( W o l f , 1 9 7 8 ) . T h e p r i m a r y f u n c t i o n i s s e e n t o b e p a i n r e l i e f , a n d t h e r e i s n o a p p a r e n t d i r e c t e f f e c t o n m u s c l e t e n s i o n . P a i n r e l i e f i s s e e n t o b e t r a n s i e n t , a n d d e p e n d e n t u p o n t h e f r e q u e n c y o f a p p l i c a t i o n f o r s u s t a i n e d r e l i e f ( H e a l t h  D e v i c e s , 1 9 8 1 ; L a m p e , 1 9 7 8 ; W o l f , . 1 9 7 8 ) . A s s u c h , t h i s t r e a t -m e n t m o d a l i t y a p p l i e d f o r a p p r o x i m a t e l y h a l f a n h o u r w e e k l y m a y b e s e e n t o a p p r o x i m a t e a p l a c e b o c o n d i t i o n , o r , a t b e s t , t o 40 p r o v i d e m i n i m a l a c t i v e t h e r a p e u t i c r e s u l t s . T h e t h r e e t r e a t m e n t p r o g r a m s e a c h i n v o l v e d o n e - h o u r s e s s i o n s p r o v i d e d w e e k l y o v e r a p e r i o d o f 8 w e e k s . A l l s u b j e c t s c o m p l e t e d d a i l y s y m p t o m m o n i t o r i n g o f p a i n , p r o v i d i n g i n c i d e n c e i n f o r m a t i o n a n d r a t i n g o f p a i n o n a s c a l e o f 0 t o 1 0 , w h e r e 0 i n d i c a t e s n o p a i n a n d 10 d e n o t e s e x t r e m e p a i n . T h e s e s y m p t o m r e p o r t s w e r e t u r n e d i n a n d d i s c u s s e d w i t h t h e r e s p e c t i v e t h e r a -p i s t a t t h e b e g i n n i n g o f t h e w e e k l y t r e a t m e n t s e s s i o n . A l s o , t h e p r o g r a m s w e r e b a l a n c e d w i t h r e s p e c t t o t h e " a t h o m e " a s p e c t s o f t r e a t m e n t f o r t h e s u b j e c t s : e x e r c i s e p r o g r a m s w i t h p h y s i o -t h e r a p y , p r a c t i c e o f r e l a x a t i o n s k i l l s w i t h r e l a x a t i o n t r a i n i n g , a n d " r e s t p e r i o d s " w i t h n o s p e c i f i c i n s t r u c t i o n f o r t h o s e r e c e i v i n g T E N S . T h e w e e k l y s e l f - r e p o r t p a i n r a t i n g f o r m s w e r e u s e d t o t a b u l a t e d a i l y o c c u r r e n c e o f p a i n a n d w e e k l y m e a n p a i n r a t i n g a s a f u r t h e r a s s e s s m e n t o f t r e a t m e n t . T h e h y p o t h e s i s w i t h r e s p e c t t o t h e s e d a t a i s t h a t t h e a v e r a g e w e e k l y i n c i d e n c e a n d / o r p a i n r a t i n g s w i l l d e c r e a s e f r o m t h e f i r s t 3 w e e k s o f t r e a t m e n t t o t h e l a s t 3 w e e k s o f t r e a t m e n t . A t t h e c o n c l u s i o n o f t h e t r e a t m e n t p r o g r a m s , a l l s u b j e c t s c o m p l e t e d a c o n f i d e n t i a l ( w i t h r e s p e c t t o t h e i r p a r t i c u l a r t h e r a p i s t ) e v a l u a t i o n o f t r e a t m e n t s u c c e s s a n d o f t h e t h e r a p i s t . T h e t r e a t m e n t r a t i n g i s a r e p l i c a t i o n o f t h e e x p e c t a t i o n s c a l e — t h e s e l e c t i o n o f a n i n t e g e r v a l u e f r o m 0 t o 1 0 , w h e r e 0 i s n o c h a n g e a n d 10 i s c o m p l e t e r e l i e f — b a s e d o n t h e i r p e r c e p t i o n o f r e s u l t s . T h e t h e r a p i s t e v a l u a t i o n w a s p r o v i d e d a s a c h e c k o f d i f f e r e n t i a l t h e r a p i s t - c l i e n t r e l a t i o n s h i p s c o n t r i b u t i n g t o t r e a t m e n t r e s p o n s e . I t i s a p p a r e n t t h a t t h e r a p i s t s a r e n e s t e d 41 w i t h i n t h e r e s p e c t i v e t r e a t m e n t p r o g r a m s a s a n a t u r a l c o n s e -q u e n c e o f t h e d i f f e r i n g f i e l d s o f e x p e r t i s e . T h e o v e r a l l h y p o t h e s i s w i t h r e s p e c t t o d i f f e r i n g t r e a t -m e n t e f f e c t i v e n e s s i s t h a t t h e p s y c h o l o g i c a l l y o r i e n t e d p r o g r a m w i l l d e m o n s t r a t e t h e b e s t r e s u l t s t h r o u g h t h e d e v e l o p m e n t o f a w a r e n e s s o f t h e r o l e o f s t r e s s a n d t e n s i o n a n d p r o v i d i n g t h e s u b j e c t w i t h a n a c t i v e m e a n s o f i n t e r v e n i n g i n t h e p a i n c y c l e . 42 M E T H O D S u b j e c t s : S u b j e c t s w e r e o b t a i n e d f r o m i n d i v i d u a l s p r e s e n t i n g f o r t r e a t m e n t o f c o m p l a i n t o f c h r o n i c p a i n t o t h e U B C D e p a r t m e n t o f O r a l M e d i c i n e C l i n i c , a n d s c r e e n e d t h r o u g h d e n t a l ' a s s e s s m e n t a s m e e t i n g t h e p r e v i o u s l y - o u t l i n e d c r i t e r i a o f M P D . I n d i v i d u a l s m e e t i n g t h e s e c r i t e r i a w e r e t h e n a s k e d i f t h e y w e r e w i l l i n g t o p a r t i c i p a t e i n a r e s e a r c h p r o g r a m c o n c e r n i n g t r e a t m e n t a p p r o a c h e s t o T M J d i s o r d e r s . T h o s e i n d i v i d u a l s a g r e e i n g t o p a r t i c i p a t e t h e n s i g n e d c o n s e n t f o r m s i n f o r m i n g t h e m o f t h e i r r i g h t t o w i t h d r a w f r o m t h e p r o g r a m a t a n y t i m e t h e y m a y c h o o s e , a n d o f t h e n e e d t o h a v e t h e m c o m p l e t e q u e s t i o n n a i r e s , t h e r e s u l t s o f w h i c h w e r e t o b e s t r i c t l y c o n f i d e n t i a l . S u b j e c t s t h e n c o m p l e t e d t h e p r e - t r e a t m e n t a s s e s s m e n t a n d r e c e i v e d a s s i g n m e n t t o o n e o f t h e t h r e e t r e a t m e n t c o n d i t i o n s . O f 1 2 8 s u b j e c t s s c r e e n e d f r o m t h e O r a l M e d i c i n e C l i n i c , 33 w e r e f o u n d t o m e e t t h e d i a g n o s t i c c r i t e r i a o f M P D a s o u t l i n e d f o r t h i s s t u d y . F r o m t h o s e 3 3 , 29 a g r e e d t o t a k e p a r t i n t h e r e s e a r c h p r o g r a m ; t h e 4 r e f u s i n g (2 o f whom w e r e m a l e a n d 2 f e m a l e ) d i d s o p r i m a r i l y i n r e s p o n s e t o t i m e a n d t r a v e l c o n s i d -e r a t i o n s i n a t t e n d i n g t r e a t m e n t . F r o m t h e 29 s u b j e c t s a g r e e i n g t o t a k e p a r t i n t h i s r e s e a r c h / 21 c o m p l e t e d t h e e n t i r e ' p r o g r a m : a n d t h e i r d a t a w e r e u s e d f o r t h e p u r p o s e s o f t h i s r e p o r t . O f t h e 8 p e r s o n s n o t u s e d , 1 d i d n o t a p p e a r f o r t r e a t m e n t , 1 r e f u s e d r e g i s t r a t i o n w i t h a p s y c h i a t r i c f a c i l i t y , 1 w a s r e - r e f e r r e d f o r t r e a t m e n t o f d e p r e s s i o n , 3 d i s c o n t i n u e d t r e a t m e n t , a n d 2 c o m -p l e t e d t r e a t m e n t b u t w e r e n o t u s e d i n o r d e r t o m a i n t a i n e q u a l 43 g r o u p s i z e s a c r o s s t r e a t m e n t s . O f 10 s u b j e c t s a s s i g n e d t o t h e D e n t a l / P h y s i o t h e r a p y p r o g r a m , 2 d i s c o n t i n u e d t r e a t m e n t (1 f o r r e a s o n s u n k n o w n , t h e o t h e r f o r t i m e c o n s t r a i n t s ) a n d 1 w a s n o t u s e d ; o f 10 a s s i g n e d t o t h e S t r e s s / R e l a x a t i o n p r o g r a m , 1 r e f u s e d r e g i s t r a t i o n , 1 w a s r e - r e f e r r e d , a n d 1 d i s c o n t i n u e d ( r e q u i r e d s u r g e r y f o r a n o t h e r p r o b l e m ) ; o f 9 a s s i g n e d t o t h e T E N S p r o g r a m , 1 d i d n o t a p p e a r f o r t r e a t m e n t , a n d 1 w a s n o t u s e d . A l l o f t h e 2 1 i n d i v i d u a l s c o m p l e t i n g t h e p r o g r a m w e r e f e m a l e ; o f t h e 8 e n t e r i n g t h e p r o g r a m b u t n o t c o n t r i b u t i n g t o t h e d a t a , 7 w e r e f e m a l e a n d 1 m a l e . T h e 2 1 s u b j e c t s p r o v i d i n g d a t a f o r t h i s s t u d y r a n g e d i n a g e f r o m 19 t o 45 y e a r s (Jji= 2 7 . 2 ; S D = 7 . 1 ) . F r o m p r e - t r e a t m e n t a s s e s s m e n t , t h e t r e a t m e n t g r o u p s f o r m e d b y r a n d o m a s s i g n m e n t d i d n o t d i f f e r w i t h r e s p e c t t o t h e s u b j e c t s ' a g e , d u r a t i o n o f p a i n h i s t o r y , m e a s u r e o f m o u t h o p e n i n g , m a s s e t e r E M G b a s e l i n e m e a s u r e , a d j e c t i v a l p a i n r a t i n g i n d e x , o r e x p e c t a t i o n s f o r s u c c e s s w i t h t h e i r r e s p e c t i v e t r e a t m e n t s ( M A N O V A l i k e l i h o o d . • r a t i o . , , a p p r o x . F ( 1 2 / 2 6 ) = 0 . 5 9 9 , £ = . 8 2 ) . ( s e e T a b l e V ) . F r o m t h e t o t a l s a m p l e c o r r e l a t i o n m a t r i x f o r t h e f o r e g o i n g v a r i a b l e s , i t w a s n o t e d t h a t a h i g h i n v e r s e r e l a t i o n e x i s t e d b e t w e e n d u r a t i o n o f p a i n h i s t o r y a n d e x p e c t a t i o n f o r t r e a t m e n t s u c c e s s ( r = - . 6 7 , £ < . 0 1 ) . N o o t h e r c o r r e l a t i o n i n t h e m a t r i x w a s s i g n i f i c a n t ( s e e T a b l e V I ) . A t p o s t - t r e a t m e n t , t h i s n e g a t i v e e x p e c t a t i o n w a s a p p a r e n t l y o v e r c o m e , t h e r e b e i n g n o s i g n i f i c a n t r e l a t i o n -s h i p b e t w e e n d u r a t i o n o f p a i n h i s t o r y a n d r a t i n g s o f t r e a t m e n t s u c c e s s ( r = - . 3 5 , p > . 1 0 ) . T h e r e d o e s n o t a p p e a r t o b e a n e f f e c t a t t r i b u t a b l e t o e x p e r i e n c e s w i t h p r e v i o u s t r e a t m e n t 44 TABLE V Means (and standard deviations) of variables assessed for comparison of equivalence of groups at pre-treatment Dental/ Physio (n= 7) Relaxation/ Stress (n= 7) TENS (n= 7) Age (years) 29.0 (7.4) 27.0(5.0) 25.6 (8.9) Duration of pain (years) 2.98 (2.06) 2.76(1.97) 4.21(3.28) Mouth opening (mm) 41.0(10.2) 39.4(9.5) 38.3(8.7) Masseter EMG baseline (li,V) 5.54(2.79) 4.71(1.38) 4.85 (2.06) Adjective pain r a t i n g index (max = 5) 2.38(.41) 2.48(.81) 2.28(.57) Expectation of treatment success (max =10) 8.0 (.6) 7.3 (2.56) 6.3 (2.0) 45 TABLE VI Total sample c o r r e l a t i o n matrix f o r variables assessed with respect to pre-treatment status Age Duration of Pain Mouth Opening Masseter EMG Index Pain Rating Index Duration of pain .065 Mouth opening -.091 -.249 Masseter EMG baseline -.255 -.160 .221 Pain r a t i n g index -.013 -.223 .211 -.199 Treatment expectation .216 -.675* .297 .229 .331 *p < .01; a l l other p r o b a b i l i t i e s > .10 (compared with c r i t i c a l values with n - 2 = 19 degrees of freedom) 4 6 w i t h i n t h e l o n g e r p a i n h i s t o r i e s w h i c h m a y a f f e c t t r e a t m e n t e x p e c t a t i o n ; p r e v i o u s t r e a t m e n t d i d n o t c o r r e l a t e w i t h t r e a t -m e n t e x p e c t a t i o n ( p o i n t - b i s e r i a l c o r r e l a t i o n = . 1 8 , p > . 1 0 ) . T a b l e V I I p r o v i d e s a s u m m a r y o f d e s c r i p t i v e v a r i a b l e s t a k e n f r o m t h e p r o b l e m h i s t o r y , a n d T a b l e V I I I s u m m a r i z e s t h e o c c l u s a l c h a r a c t e r i s t i c s o f s u b j e c t s w i t h i n e a c h g r o u p . O c c u p a t i o n a l c a t e g o r i e s a r e s u m m a r i z e d i n T a b l e I X . F r o m t h e s e t a b l e s , s o m e d i s c r e p a n c i e s a r e a p p a r e n t i n t h e c o m p o s i t i o n o f g r o u p s ; h o w e v e r , t h e d i f f e r e n c e s s e e n d o n o t c o n s i s t e n t l y c o n t r i b u t e t o p o s s i b l e d i f f e r e n t i a l e f f e c t s a c r o s s t h e t r e a t m e n t g r o u p s w i t h r e s p e c t t o t r e a t m e n t o u t c o m e . F o r e x a m p l e , t h e h i g h e r i n c i d e n c e o f p r e v i o u s t r e a t m e n t s e e n i n T a b l e V I I f o r t h e S t r e s s / R e l a x a t i o n g r o u p m a y b e e x p e c t e d t o m i t i g a t e a g a i n s t e x p e c t a t i o n s f o r t r e a t m e n t s u c c e s s i f t h e p r e v i o u s t r e a t m e n t s w e r e u n s u c c e s s f u l ; h o w e v e r , a s m a y b e s e e n f r o m T a b l e V , n o s u c h d i f f e r e n c e w a s o b t a i n e d . T h e h i g h e r i n c i d e n c e o f a n a l g e s i c u s e i n t h e S t r e s s / R e l a x a t i o n g r o u p a t p r e - t r e a t m e n t i s e s s e n t i a l l y i r r e l e v a n t , a s a l l s u b j e c t s w e r e a s k e d t o r e f r a i n f r o m , o r m i n i m i z e , a n a l g e s i c u s e o v e r t h e c o u r s e o f t r e a t m e n t , a n d c o m p l i a n c e w i t h t h i s d i r e c t i v e w a s g o o d . T h e s e i s s u e s w i l l b e r e t u r n e d t o i n t h e D i s c u s s i o n . P r e - T r e a t m e n t A s s e s s m e n t : P r e - t r e a t m e n t a s s e s s m e n t p r o v i d e d d e p e n d e n t m e a s u r e s f r o m t h e d e n t a l a s s e s s m e n t , p s y c h o m e t r i c t e s t s , s y m p t o m r e p o r t a n d p a i n r a t i n g s , E M G a c t i v i t y , a n d d e s c r i p t i v e d a t a f r o m t h e h i s t o r y o u t l i n e C s e e T a b l e X ) . R a t i n g s o f e x p e c t a t i o n f o r c h a n g e w e r e o b t a i n e d o n c e i n t r o d u c e d t o t r e a t m e n t . T h e d e n t a l 47 TABLE VII Summary of d e s c r i p t i v e variables associated with symptom h i s t o r y Variable Dental/ Physio. (n= 7) Stress/ Relaxation (n= 7) TENS* (n= 7) Overal l (n= 21) 1. Had had previous t r e a t -ment more than 6 months p r i o r to current program 42.9% (3) 85.7% (6) 42.9% (3) 57.1% (12) 2. Aware of o r a l habits of clenching and/or grinding 100 % (7) . 85.7% (6) 85.7% (6) 90.5% (19) 3. Pain r e s u l t i n g i n change of d i e t , i . e . , avoidance of chewy or crunchy foods 85.7% (6) 57.1% (4) 57.1% (4) 66.7% (14) 4. Aware of some ass o c i -ation of "tension" or "str e s s " with mani-f e s t a t i o n of pain 100 % (7) 85.7% (6) 85.7% (6) 90.5% (19) 5. Use of analgesics f o r pain 42.9% (3) 71.4% (5) 42.9% (3) 52 .4% (11) *TENS = Transcutaneous E l e c t r i c a l Nerve Stimulation 48 TABLE VIII Summary of o c c l u s a l c h a r a c t e r i s t i c s of subjects within each group Occlusal Rating C h a r a c t e r i s t i c s Dental/ Physio. (n=7) Stress/ Relaxation (n= 7) TENS (n= 7) Overall (n= 21) 1 (good) F u l l natural d e n t i t i o n or less than 3 missing teeth with f i x e d replace-ment; maximum int e r c u s p a l p o s i t i o n stable; class I molar r e l a t i o n s h i p ; no non-working or protrusive interferences 14.3% (1) 14. 3% (1) 28.6% (2) 19.1% (4) 3 (fai r ) F u l l natural d e n t i t i o n or l e s s than 3 missing teeth with f i x e d replace-ment; class II molar r e l a t i o n s h i p ; no non-working or protrusive interferences 42.9% (3) 0 % (0) 14.3% (1) 19 .1% (4) 5 (poor) 3 or more missing teeth; maximum intercuspal p o s i t i o n unstable; loss of v e r t i c a l dimen-sion; d r i f t i n g of teeth; non-working and protrusive.' interferences present. 42.9% (3) 85.7% (6) 57.1% (4) 61.9% (13) 49 TABLE IX Summary of occupational status of subjects by groups and o v e r a l l Dental/ Physio. (n= 7) Relaxation/ Stress (n= 7) TENS (n= 7) Overal l (n= 21) Professional 14.3% (1) 14.3% (l) 0. % (2) 9.5% S k i l l e d 42.9% (3) 71.4% (5) 71.4% (5) (13) 61.9% Self-employed • 0. % 0. % 0. % 0. % Un s k i l l e d 14.3% (1) 0. % 0. % (1) 4.8% Unemployed 0. % 0. % 0. % 0. % Housewife 28.6% (2) 0. % 14.3% (1) (3) 14.3% Student 0. % 14.3% (1) 14.3% (1) (2) 9.5% TABLE X Descriptive variables and dependent measures DESCRIPTORS: Demographics: Sex, age, occupation Problem h i s t o r y : Duration of pain h i s t o r y Previous treatment Oral habit awareness Diet change Association of stress e f f e c t s Occlusal r a t i n g DEPENDENT MEASURES: Dental assessment: Pain to palpation Jaw mobility (opening and l a t e r a l movement) Subject assessment: Treatment expectations Pain r a t i n g index Worst pain r a t i n g Mean weekly pain r a t i n g Mean weekly pain incidence Treatment evaluation Therapist r a t i n g EMG assessment: Baseline measure Task conditions ( s t a t i c steadiness, maze coordination, dynamometer)0 5 1 a s s e s s m e n t p r o v i d e d h i s t o r y a n d s y m p t o m i n f o r m a t i o n ; d e s c r i p -t i o n o f o c c l u s a l c h a r a c t e r i s t i c s ; a n d o b j e c t i v e m e a s u r e s o f l i m i t a t i o n s o f j a w m a n e u v e r a b i l i t y s u c h a s o p e n i n g a n d l a t e r a l m o v e m e n t s . T h e s e d a t a w e r e u t i l i z e d f o r c h a r a c t e r i z a t i o n o f t h e t r e a t m e n t p o p u l a t i o n , e . g . , a s d u r a t i o n o f p r o b l e m a n d p r e s e n c e o r a b s e n c e o f m a l o c c l u s i o n ; a n d f o r o u t c o m e a s s e s s m e n t , i . e . , r e l i e f o f s y m p t o m s a n d i m p r o v e m e n t o f j a w m a n e u v e r a b i l i t y . R a t i n g s o f p a i n t o p a l p a t i o n w e r e o b t a i n e d b y h a v i n g t w o d e n t i s t s i n d e p e n d e n t l y p r o v i d e r a t i n g s f r o m 0 t o 4 o f t h e s u b j e c t s ' r e s p o n s e t o m a n u a l p r e s s u r e o v e r v a r i o u s m u s c l e g r o u p s . A s i t i s n o t f e a s i b l e t o e x p e c t e x a c t d u p l i c a t i o n o f p r e s s u r e a n d s u b j e c t i v e r a t i n g , t h e r a t i n g s o b t a i n e d w e r e a v e r a g e d f o r t h e t w o d e n t i s t s , o n e o f whom w a s a l w a y s b l i n d t o t h e s u b j e c t s ' t r e a t m e n t a s s i g n m e n t . ( N o t e : n e i t h e r d e n t i s t w a s a w a r e o f t h e s u b j e c t ' s t r e a t m e n t a s s i g n m e n t a t t h e p r e - t r e a t m e n t a s s e s s m e n t , b u t o n e w o u l d n o t b e b l i n d a t p o s t - t r e a t m e n t . ) T h e p a i n t o p a l p a t i o n r a t i n g s w e r e - : a v e r a g e d f o r t h e t w o d e n t i s t s a s a m e a n s o f s y s t e m a t i c a l l y i n c o r p o r a t i n g p o t e n t i a l e r r o r a r i s i n g f r o m r a t i n g s t a k e n f r o m o n e o r t h e o t h e r . N e i t h e r o f t h e d e n t i s t s w a s c o n s i s t e n t l y b l i n d t o t h e s u b j e c t ' s t r e a t m e n t a s s i g n m e n t , a n d d i f f e r e n c e s o f r a t i n g s ( s u b j e c t i v e a s s e s s m e n t b y t h e d e n t i s t o f t h e s u b j e c t ' s r e s p o n s i v e n e s s t o m a n u a l p r e s s u r e o n t h e m u s c l e s ) w e r e e x p e c t e d t o e x i s t b e t w e e n t h e d e n t i s t s . T h u s , a s a s t a n d a r d i z e d a s s e s s m e n t p r e - a n d p o s t -t r e a t m e n t , b o t h d e n t i s t s r a t e d p a i n t o p a l p a t i o n f o r e a c h s u b j e c t a n d t h e i r r a t i n g s w e r e a v e r a g e d . T h e i s s u e s o f r e l i a -b i l i t y a n d t h e p o t e n t i a l i n f l u e n c e o f b i a s w i l l b e a d d r e s s e d i n 52 ''"the-Resu-l-ts .•* '-• All-"'measures'"of- - jaw^manfeuver'abii-i't-y w e r e t a k e n b y o n e d e n t i s t u s i n g a m i l l i m e t e r s c a l e t o a s s e s s i n t e r i n c i s a l o p e n i n g a n d l a t e r a l e x c u r s i o n f r o m t h e c e n t r e o f t h e f r o n t t e e t h . S u b j e c t s t h e n c o m p l e t e d t h e S C L - 9 0 - R a n d I - E L o c u s o f C o n t r o l s c a l e s . S u b j e c t s w e r e d i r e c t e d t o c o m p l e t e t h e S C L - 9 0 - R a s a s u m m a r y o f s y m p t o m s t h e y p e r c e i v e d o v e r t h e p r e v i o u s 3 t o 4 w e e k s . W h e n t h e q u e s t i o n n a i r e s w e r e c o m p l e t e d , a s t r u c t u r e d i n t e r v i e w w a s t h e n c o n d u c t e d u s i n g a n a d a p t e d f o r m a t o f t h e M c G i l l P a i n Q u e s t i o n n a i r e . P a i n r a t i n g s w e r e t a k e n w i t h r e s p e c t t o p a i n p e r c e i v e d i n t h e p r e v i o u s 3 t o 4 w e e k s . A t t h e c o n c l u s i o n o f t h e i n t e r v i e w , t h e s u b j e c t w a s t h e n a s s e s s e d f o r E M G a c t i v i t y . F o r E M G a s s e s s m e n t , e l e c t r o d e s w e r e p l a c e d b i l a t e r a l l y o v e r t h e m a s s e t e r m u s c l e l o c a t e d o n t h e m u s c l e b u l g e c r e a t e d b y c l e n c h i n g o f t h e t e e t h . T h e g r o u n d e l e c t r o d e w a s p o s i t i o n e d o n t h e f o r e h e a d c e n t r e d a p p r o x i m a t e l y 1 i n c h a b o v e t h e e y e b r o w s . R e s i s t a n c e l e v e l s w e r e c h e c k e d w i t h a b u i l t - i n e l e c t r o d e t e s t c i r c u i t o n t h e E M G i n s t r u m e n t ( J & J , m o d e l M - 5 1 ) a n d l i m i t e d t o a m a x i m u m o f 9 , 5 0 0 o h m s o r t h e e l e c t r o d e s w e r e r e a p p l i e d . F o l l o w i n g h o o k - u p , b a s e l i n e m e a s u r e s w e r e t a k e n o v e r t h r e e o n e -m i n u t e i n t e r v a l s u s i n g a d i g i t a l i n t e g r a t i n g s c o r e k e e p e r ( J & J , m o d e l L G S - 1 5 0 ) w h i l e t h e s u b j e c t s a t q u i e t l y . M e a s u r e s w e r e a v e r a g e d l i v o l t a c t i v i t y . T h e s u b j e c t w a s t h e n i n s t r u c t e d t o c o m p l e t e t h e S t a t i c S t e a d i n e s s t e s t , u s i n g t h e s t a n d a r d f o r m a t o f h o l d i n g a s t y l u s w i t h o u t s u p p o r t i n g t h e h a n d f o r 15 s e c o n d s i n e a c h o f 9 h o l e s o f d e c r e a s i n g d i a m e t e r . E M G a c t i v i t y w a s 53 m o n i t o r e d f o r t h e c o r r e s p o n d i n g 1 5 - s e c o n d i n t e r v a l s . T h e s u b j e c t c o m p l e t e d t h e t a s k w i t h e a c h h a n d . T h e t a s k i s s e e n ; t o h a v e i n c r e a s i n g d i f f i c u l t y w i t h t h e d i m i n i s h i n g d i a m e t e r o f t h e h o l e s a s t h e s u b j e c t p r o c e e d s t h r o u g h t h e t e s t . A t t h e c o m p l e t i o n o f t h i s t a s k , t h e s u b j e c t t h e n c o m p l e t e d t h e M a z e c o o r d i n a t i o n t e s t . I n o r d e r t o c r e a t e i n c r e a s i n g d i f f i c u l t y o f t h i s t a s k , t h e s u b j e c t f i r s t m o v e d t h e s t y l u s t h r o u g h t h e m a z e w i t h t h e i n s t r u c t i o n s t o t a k e a s m u c h t i m e a s d e s i r e d , o n l y a t t e m p t i n g n o t t o c o n t a c t t h e s i d e s o f t h e m a z e . T h e E M G a c t i v i t y w a s m o n i t o r e d f o r c o n s e c u t i v e 1 5 - s e c o n d i n t e r v a l s u n t i l t a s k c o m p l e t i o n . T h e s u b j e c t w a s t h e n i n s t r u c t e d t o r e p e a t t h e t a s k w i t h t h e i n t e n t i o n o f t r a v e l l i n g a s f a r a s p o s s i b l e i n 60 s e c o n d s a n d a t t e m p t i n g t o m i n i m i z e c o n t a c t w i t h t h e s i d e s o f t h e m a z e . T h e s u b j e c t w a s t h e n i n s t r u c t e d t o r e p e a t t h e a b o v e t a s k w i t h a 3 0 - s e c o n d t i m e l i m i t . E M G a c t i v i t y w a s m o n i t o r e d f o r c o n s e c u t i v e 1 5 - s e c o n d i n t e r v a l s , a n d t h e s u b j e c t c o m p l e t e d a l l t a s k s w i t h e a c h h a n d . T o t a l n u m b e r o f c o n t a c t s w a s r e c o r d e d f o r e a c h h a n d i n e a c h t a s k c o n d i t i o n . T h e t h i r d t a s k i n t h e E M G a s s e s s m e n t r e q u i r e d t h e s u b j e c t t o g e n e r a t e m a x i m u m p r e s s u r e w i t h a h a n d d y n a m o m e t e r a n d a t t e m p t t o m a i n t a i n t h a t p r e s s u r e f o r 15 s e c o n d s . T h i s t a s k w a s r e p e a t e d t w i c e w i t h e a c h h a n d . F o r t r e a t m e n t a s s e s s m e n t , m e a n b a s e l i n e E M G , a n d m e a n E M G a c t i v i t y f o r e a c h o f t h e t h r e e t a s k c o n d i t i o n s w e r e c o m p a r e d a s p r e - v e r s u s p o s t - t r e a t m e n t . A t t h e c o m p l e t i o n o f a s s e s s m e n t , t h e s u b j e c t w a s i n f o r m e d o f t h e t r e a t m e n t p r o g r a m to- w h i c h t h e y w e r e a s s i g n e d . 5 4 T r e a t m e n t P r o g r a m s : P r o g r a m A — o c c l u s a l s p l i n t s a n d p h y s i o t h e r a p y — w a s p r o v i d e d b y t w o d e n t i s t s o n f a c u l t y w i t h t h e D e p a r t m e n t o f O r a l M e d i c i n e , U B C , u t i l i z i n g t h e f a c i l i t i e s o f t h e O r a l M e d i c i n e C l i n i c ; a n d t h r e e p h y s i o t h e r a p i s t s o n s t a f f w i t h t h e R e h a b i l i -t a t i o n S e r v i c e s o f t h e H S C A c u t e C a r e H o s p i t a l a n d u s i n g t h o s e f a c i l i t i e s . A t W e e k 1 o f t r e a t m e n t , o c c l u s a l s p l i n t s m a d e f r o m d e n t a l c a s t s t a k e n a t p r e - t r e a t m e n t a s s i g n m e n t w e r e f i t t e d t o t h e s u b j e c t s o a s t o n e u t r a l i z e o r c o r r e c t t h e e f f e c t s o f a n y o c c l u s a l a b n o r m a l i t i e s , a n d i n t r o d u c t i o n w a s m a d e t o p h y s i o t h e r -a p y . T r e a t m e n t e x p e c t a n c y r a t i n g f o r m s w e r e c o m p l e t e d a f t e r t h e p r o g r a m h a d b e e n e x p l a i n e d t o t h e s u b j e c t . T h e s u b j e c t w a s p r o v i d e d w i t h a s y m p t o m r e p o r t f o r m t o s e l f - m o n i t o r a n d t o r a t e p a i n s y m p t o m s ( s e e A p p e n d i x 4 — F o r m s a n d Q u e s t i o n n a i r e s ) d a i l y f o r t h e w e e k b e t w e e n t r e a t m e n t s e s s i o n s . W e e k s 2 a n d 3 i n v o l v e d p h y s i o t h e r a p y p r o v i d i n g a p p l i c a t i o n s o f h o t a n d c o l d p a c k s , e x e r c i s e s f o r b o d i l y p o s t u r e a n d j a w m u s c l e s , a n d e x p l a n a t i o n o f p h y s i c a l a s p e c t s o f p r o b l e m s s u c h a s s l e e p i n g p o s i t i o n s , e a t i n g , a n d s w a l l o w i n g . T h e s u b j e c t w a s g i v e n " a t h o m e " e x e r c i s e s t o c o m p l e t e d a i l y b e t w e e n t r e a t m e n t s e s s i o n s . A t W e e k 4 , t h e s u b -j e c t w a s s e e n i n d e n t i s t r y f o r a d j u s t m e n t s t o t h e s p l i n t , a n d o t h e n r e p o r t e d t o p h y s i o t h e r a p y t o c o m p l e t e a o n e - h o u r s e s s i o n i n t o t a l . W e e k s 5 , 6 , a n d 7 w e r e s p e n t w i t h p h y s i o t h e r a p y , w i t h f u r t h e r s p l i n t a d j u s t m e n t a t W e e k 6 . A t W e e k 8 , t h e s u b j e c t r e p o r t e d f o r t h e c o n c l u s i o n o f t r e a t m e n t w i t h p h y s i o t h e r a p y , a n d t h e n m a d e a r r a n g e m e n t s f o r p o s t - t r e a t m e n t a s s e s s m e n t a t t h e f i r s t o p p o r t u n i t y t o b e s e e n t h r o u g h t h e D e p a r t m e n t o f O r a l M e d i c i n e . A t t h e c o n c l u s i o n o f s e s s i o n 8 , t h e t r e a t m e n t a n d t h e r a p i s t r a t i n g f o r m s w e r e c o m p l e t e d b y t h e s u b j e c t a n d i n s e r t e d i n t o a n e n v e l o p e b y t h e s u b j e c t t o b e m a i l e d t o a n i n d i v i d u a l n o t d i r e c t l y a s s o c i a t e d w i t h t r e a t m e n t . ( S e e A p p e n d i x 1 f o r t h e t r e a t m e n t m a n u a l d e t a i l i n g P r o g r a m A . ) P r o g r a m B — r e l a x a t i o n t r a i n i n g , m a s s e t e r E M G b i o f e e d -b a c k , a n d s t r e s s m a n a g e m e n t — w a s p r o v i d e d b y t h r e e M a s t e r ' s l e v e l s t u d e n t s i n c l i n i c a l p s y c h o l o g y a t U B C , u t i l i z i n g t h e f a c i l i t i e s o f t h e B e h a v i o u r T h e r a p y S e r v i c e s o f t h e D i v i s i o n o f P s y c h o l o g y i n t h e H S C P s y c h i a t r i c U n i t . A t W e e k 1 : o f t r e a t m e n t , i n t r o d u c t i o n w a s m a d e t o t h e t r e a t m e n t p r o g r a m a n d a s s e s s m e n t m a d e o f t h e p r o b l e m h i s t o r y . A t t h e c o n c l u s i o n o f t h i s s e s s i o n , t h e t r e a t m e n t e x p e c t a n c y r a t i n g f o r m s w e r e c o m p l e t e d b y t h e s u b j e c t . T h e s u b j e c t w a s p r o v i d e d a s y m p t o m r e p o r t f o r m t o s e l f m o n i t o r a n d t o r a t e p a i n s y m p t o m s d a i l y f o r t h e w e e k b e t w e e n t r e a t m e n t s e s s i o n s . A t W e e k 2 , t h e s y m p t o m r e p o r t f o r m w a s r e v i e w e d w i t h r e s p e c t t o s y m p t o m o c c u r r e n c e a n d p e r c e p t i o n s o f s t r e s s , a n d i n t r o d u c t i o n w a s m a d e t o p r o g r e s s i v e r e l a x a t i o n t r a i n i n g ( s e e A p p e n d i x 2 f o r p r o g r a m ) , w i t h t h e t h e r a p i s t g u i d -i n g t h e s u b j e c t t h r o u g h t h e f i r s t s e t o f e x e r c i s e s a n d p r o v i d i n g a s t a n d a r d i z e d a u d i o t a p e o f t h e e x e r c i s e s c r i p t f o r a t - h o m e p r a c t i c e d a i l y . A t W e e k 3 , t h e s y m p t o m r e p o r t a n d c o m p l e t i o n o f e x e r c i s e s w e r e r e v i e w e d a n d i n t r o d u c t i o n w a s m a d e t o E M G b i o f e e d b a c k o f t h e m u s c l e s o f t h e j a w . W e e k s 4 t h r o u g h 8 c o n t i n u e d w i t h b i o f e e d b a c k a n d s y m p t o m / s t r e s s r e v i e w . A u d i o t a p e s f o r t h e s e c o n d a n d t h i r d s h o r t e n e d e x e r c i s e s c r i p t s w e r e p r o v i d e d a t W e e k s 5 a n d 7 r e s p e c t i v e l y . ( S e e A p p e n d i x 2 f o r t h e d e t a i l e d 56 t r e a t m e n t m a n u a l f o r P r o g r a m B . ) A t t h e c o n c l u s i o n o f W e e k 8 , t h e s u b j e c t c o m p l e t e d t h e t r e a t m e n t - s u c c e s s a n d t h e r a p i s t - r a t i n g f o r m a n d i n s e r t e d i t i n a n e n v e l o p e f o r m a i l i n g t o a n o t h e r i n d i v i d u a l n o t a s s o c i a t e d d i r e c t l y w i t h t r e a t m e n t . T h e s u b j e c t w a s i n s t r u c t e d t o m a k e a n a p p o i n t m e n t w i t h t h e D e p a r t m e n t o f O r a l M e d i c i n e f o r p o s t - t r e a t m e n t a s s e s s m e n t a t t h e e a r l i e s t o p p o r t u n i t y . P r o g r a m C — T E N S — w a s p r o v i d e d b y t h r e e p h y s i o t h e r a p i s t s o n s t a f f w i t h t h e R e h a b i l i t a t i o n S e r v i c e s o f t h e H S C A c u t e C a r e H o s p i t a l a n d u t i l i z i n g t h o s e f a c i l i t i e s . A t W e e k 1 , t h e s u b j e c t w a s i n t r o d u c e d t o t h e t r e a t m e n t p r o g r a m , c o m p l e t e d t h e t r e a t m e n t e x p e c t a n c y r a t i n g f o r m , a n d w a s p r o v i d e d t h e f i r s t a p p l i c a t i o n o f T E N S . T h e i n s t r u m e n t u s e d f o r t h e t r a n s c u t a n e o u s n e r v e s t i m u l a t i o n ( J o a n c o , m o d e l 4) w a s b a t t e r y - p o w e r e d ( 9 - v o l t ) a n d p r o v i d e d s p i k e - w a v e a l t e r n a t i n g c u r r e n t a t a p p r o x i m a t e l y 1 0 0 H e r t z a n d a c u r r e n t f l o w o f a p p r o x i m a t e l y 50 m i c r o a m p e r e s . S t i m u l a t i o n w a s a d j u s t e d s o a s t o b e j u s t p e r c e p t i b l e b y t h e s u b j e c t a n d w a s l e f t a t t h a t s e t t i n g f o r o n e h a l f h o u r . T h e s u b j e c t w a s a l s o d i r e c t e d t o t a k e a p p r o x i m a t e l y h a l f a n h o u r d a i l y a t h o m e t o s i t c o m f o r t a b l y a n d " r e s t , " w i t h n o f u r t h e r i n s t r u c t i o n , i n o r d e r t o b a l a n c e f o r t i m e s p e n t i n a t - h o m e e x e r -c i s e s w i t h t h e o t h e r t r e a t m e n t p r o g r a m s . A s y m p t o m r e p o r t f o r m w a s p r o v i d e d f o r s e l f - m o n i t o r i n g a n d r a t i n g o f p a i n s y m p t o m s d a i l y f o r t h e w e e k b e t w e e n t r e a t m e n t s e s s i o n s . A t W e e k 2 , t h e s y m p t o m r e p o r t w a s r e v i e w e d w i t h r e s p e c t t o i n c i d e n c e a n d s e v e r i t y a n d c o m p l e t i o n o f r e s t p e r i o d s , T E N S w a s a p p l i e d f o r h a l f a n h o u r , a n d t h e s u b j e c t w a s p r o v i d e d a n o t h e r s y m p t o m 57 r e p o r t f o r m . W e e k s 3 t h r o u g h 7 p r o c e e d e d a s W e e k 2 . A t W e e k 8 , t h e s u b j e c t r e c e i v e d t h e f i n a l t r e a t m e n t s e s s i o n , c o m p l e t e d t h e t r e a t m e n t - s u c c e s s a n d t h e r a p i s t - r a t i n g f o r m a n d i n s e r t e d i t i n a n e n v e l o p e f o r m a i l i n g t o a n i n d i v i d u a l n o t d i r e c t l y a s s o c i a t e d w i t h t h e t r e a t m e n t , a n d w a s i n s t r u c t e d t o m a k e a n a p p o i n t m e n t f o r p o s t - t r e a t m e n t a s s e s s m e n t w i t h t h e D e p a r t m e n t o f O r a l M e d i c i n e a t t h e e a r l i e s t o p p o r t u n i t y . ( S e e A p p e n d i x 3 f o r t h e d e t a i l e d t r e a t m e n t m a n u a l f o r P r o g r a m C . ) P o s t - T r e a t m e n t A s s e s s m e n t : A t p o s t - t r e a t m e n t a s s e s s m e n t , a l l m e a s u r e s t a k e n o f p r e - t r e a t m e n t a s s e s s m e n t w e r e r e p l i c a t e d . S u b j e c t s w e r e t h e n a s k e d i f t h e y f e l t t h a t r e l i e f h a d b e e n a d e q u a t e o r i f t h e y f e l t t h a t f u r t h e r t r e a t m e n t w a s n e c e s s a r y f o r r e l i e f . I f t h e s u b j e c t d i d n o t r e q u e s t f u r t h e r t r e a t m e n t , a r r a n g e m e n t s w e r e m a d e f o r f o l l o w - u p e v a l u a t i o n i n t h r e e m o n t h s ' t i m e , a n d e x p l a n a t i o n w a s m a d e t h a t , i f t h e y s h o u l d f e e l t h e n e e d f o r f u r t h e r t r e a t m e n t w i t h i n t h a t t i m e , a r r a n g e m e n t s c o u l d b e m a d e t h r o u g h t h e D e p a r t m e n t o f O r a l M e d i c i n e . A s a m e a s u r e o f t r e a t -m e n t e f f e c t i v e n e s s , i t w a s o f i n t e r e s t o n l y w h e t h e r o r n o t s u b j e c t s e l e c t e d f u r t h e r t r e a t m e n t . N o f u r t h e r s y s t e m a t i c a s s e s s m e n t w a s c o n d u c t e d a f t e r t h e p o s t - t r e a t m e n t a s s e s s m e n t . E v a l u a t i o n a n d A n a l y s i s : T h e c o n t r a s t s t o b e u s e d i n t r e a t m e n t e v a l u a t i o n a r e o u t l i n e d i n T a b l e X I . A n a l y s i s o f t h e r e s u l t s w a s c o n d u c t e d b y m u l t i v a r i a t e t e c h n i q u e s ( M A N O V A ) w i t h r e s p e c t t o c l u s t e r s o f d a t a a s o u t l i n e d b e l o w : TABLE XI Contrasts f o r treatment evaluation and hypotheses f o r tests Dental assessment: Pain to p a l p a t i o n ^ — Pre-Post Jaw mobility — Pre-Post DPT ^  RBS > TENS — As r e l a t i o n of groups f o r e f f e c t s of treatment on dental measures Subjective assessment: Pain r a t i n g index) ) Pre-Post Worst pain rating) Mean weekly pain r a t i n g ) , j Weeks 1, 2 Weeks 5 Mean weekly pain incidence) Treatment expectations) ) DPT = RBS = TENS Therapist ratings ) Treatment evaluation DPT ^  RBS > TENS DPT ^  RBS > TENS — As r e l a t i o n of groups f o r e f f e c t s of treatment on pain ratings EMG assessment: Baseline) ) Pre-Post Tasks ) RBS > DPT > TENS — As r e l a t i o n of groups f o r e f f e c t s of treatment on EMG reduction 59 1 . D e n t a l a s s e s s m e n t — p a i n t o p a l p a t i o n a n d j a w m a n e u v e r a b i l i t y ; 2 . S u b j e c t i v e a s s e s s m e n t — p a i n r a t i n g i n d e x ( M P Q ) , " w o r s t p a i n " r a t i n g , p a i n i n c i d e n c e a n d r a t i n g ( s y m p t o m r e p o r t ) , a n d r a t i n g o f t r e a t m e n t s u c c e s s ; a n d 3 . E M G a s s e s s m e n t — b a s e l i n e , s t a t i c s t e a d i n e s s , m a z e s , a n d d y n a m o m e t e r . T h i s f o r m a t f o r a n a l y s i s a l l o w e d a s s e s s m e n t o f a n y g r o u p d i f f e r e n c e s a n d a l s o a l l o w e d c o m p a r i s o n o f a n y d i f f e r e n t i a l e f f e c t s o f t r e a t m e n t a m o n g t h e s e a r e a s o f d a t a . R e s u l t s o f t h e p s y c h o m e t r i c a s s e s s m e n t w e r e a n a l y z e d b y M A N O V A f o r d i f f e r e n c e s p r e - v e r s u s p o s t - t r e a t m e n t a n d b y d i s c r i m i n a n t a n a l y s i s w i t h r e s p e c t t o g r o u p s a s g o o d v e r s u s p o o r t r e a t m e n t o u t c o m e o v e r v a r i a b l e s o f i n t e r e s t f r o m t h e p r e - t r e a t m e n t a s s e s s m e n t . S i x s u b j e c t s (2 f r o m e a c h g r o u p ) r a t e d t r e a t m e n t o u t c o m e a s 5 o r l e s s o u t o f 1 0 , a n d t h e y c o m p r i s e d t h e " p o o r " r e s p o n s e g r o u p . T h i s g r o u p w a s c o m p a r e d w i t h 6 r a n d o m l y - s e l e c t e d s u b j e c t s (2 f r o m e a c h g r o u p ) w h o r a t e d t r e a t m e n t o u t c o m e a s 8 o r m o r e — t h e " g o o d " r e s p o n s e g r o u p . A s p r e v i o u s l y o u t l i n e d , p r e - t r e a t m e n t d i f f e r e n c e s o f s u b j e c t p o p u l a t i o n s a m o n g t h e t r e a t m e n t g r o u p s w e r e a s s e s s e d b y M A N O V A , w i t h r e s p e c t t o a g e , s y m p t o m h i s t o r y ( d u r a t i o n ) , i n t e r i n c i s a l o p e n i n g , E M G b a s e l i n e , p a i n r a t i n g i n d e x f r o m p a i n q u e s t i o n n a i r e , a n d t r e a t m e n t e x p e c t a n c y . T h e s e m e a s u r e s p r o v i d e s o m e a s s e s s m e n t o f b a c k g r o u n d , j a w l i m i t a t i o n , E M G b a s e l i n e a c t i v i t y , p a i n p e r c e p t i o n , a n d t r e a t m e n t e x p e c t a t i o n s , 60 w h i c h m a y b e s e e n t o b e a r e l a t i v e l y b r o a d s a m p l i n g o f v a r i -a b l e s o f r e l e v a n c e t o e q u i v a l e n t p r e - t r e a t m e n t s t a t u s . W i t h r e s p e c t t o t r e a t m e n t p e r c e p t i o n , t h e e q u i v a l e n c e o f t h e r a p i s t r a t i n g s a t p o s t - t r e a t m e n t w a s a s s e s s e d b y a u n i v a r i a t e a n a l y s i s o f v a r i a n c e . A s r e p o r t e d , r a n d o m i z a t i o n o f g r o u p s w a s f o u n d t o b e e f f e c t i v e w i t h r e s p e c t t o t h e a b o v e - m e n t i o n e d v a r i a b l e s . 61 R E S U L T S T h e d e n t a l d a t a r e v e a l e d a s i g n i f i c a n t o v e r a l l t r e a t m e n t e f f e c t ( L i k e l i h o o d R a t i o , a p p r o x . F ( 3 , 1 6 ) = 9 . 2 2 , p = . 0 0 0 9 ) , w i t h i n c r e a s e d o p e n i n g ( F ( l , 1 8 ) = 6 . 5 3 , p = . 0 1 9 ) a n d r e d u c t i o n o f p a i n t o p a l p a t i o n ( F ( l , 1 8 ) = 1 8 . 6 8 , p = . 0 0 0 5 ) , b u t n o d i f f e r -e n t i a l e f f e c t s a c r o s s t h e t r e a t m e n t g r o u p s ( L R , a p p r o x . F ( 6 , 3 2 ) = 1 . 1 5 , p = . 3 5 8 ) . T h e s e r e s u l t s i n d i c a t e a g e n e r a l i z e d e f f e c t o f a l l t h e t r e a t m e n t s t o r e d u c e m u s c l e p a i n a n d s e n s i t i v i t y t o p a l p a t i o n a n d c o r r e s p o n d i n g l y t o r e d u c e l i m i t a t i o n o f o p e n i n g ( s e e T a b l e X I I f o r m e a n s a n d s t a n d a r d d e v i a t i o n s o f p r e - a n d p o s t - t r e a t m e n t a s s e s s m e n t s ) . T h e s e r e s u l t s p r o v i d e s o m e p h y s i c a l o r r e l a t i v e l y o b j e c t i v e e v i d e n c e o f g e n e r a l t r e a t m e n t e f f e c t s . P o s s i b l e d i f f e r e n t i a l p e r c e p t i o n s o f t r e a t m e n t c r e d i -b i l i t y a n d o f t h e r a p i s t w a r m t h a n d r e g a r d a r e o f g e n e r a l i m p o r t a n c e t o t h e a s s e s s m e n t o f t r e a t m e n t d i f f e r e n c e s a n d o f p a r t i c u l a r i m p o r t a n c e t o a s s e s s m e n t b y s u b j e c t i v e s e l f - r e p o r t . P o s s i b l e d i f f e r e n t i a l p e r c e p t i o n s o f t r e a t m e n t s o r t h e r a p i s t s w e r e e a c h a s s e s s e d b y u n i v a r i a t e a n a l y s i s o f v a r i a n c e . F r o m t h e a s s e s s m e n t o f e x p e c t a t i o n s f o r t r e a t m e n t s u c c e s s b a s e d o n t h e t r e a t m e n t r a t i o n a l e s p r e s e n t e d a t t h e b e g i n n i n g o f t h e r e s p e c t i v e t r e a t m e n t s ( e s s e n t i a l l y a n a s s e s s m e n t o f t r e a t m e n t c r e d i b i l i t y ) , n o d i f f e r e n c e s w e r e f o u n d : D e n t a l / P h y s i o ( D P T ) , M = 8 . 0 , S D = 1 . 0 , R e l a x a t i o n / S t r e s s ( R B S ) , M = 7 . 3 , S D = 2 . 6 ; T E N S , M = 6 . 3 , S D = 2 . 0 ; F ( 2 , 1 8 ) = 1 . 4 4 , p > . 2 5 . S i m i l a r l y , n o d i f f e r e n c e s w e r e f o u n d f o r t h e t h e r a p i s t r a t i n g s ( e x p r e s s e d h e r e a s r a t i o t o t h e m a x i m u m p o s s i b l e s c o r e ) o b t a i n e d a t t h e c o n c l u s i o n o f t r e a t m e n t : D P T , M = . 9 8 , S D = . 0 3 ; R B S , M = . 9 3 62 TABLE XII Means (and Standard Deviations) of ratings of pain to palpation and measure of mouth opening assessed at pre-treatment (pre-Tx) and post-treatment (post-Tx) Dental/Physio. (DPT)' Relaxation/Stress (RBS) TENS Pre-Tx Post-Tx Pre-Tx Post-Tx Pre-Tx Post-Tx Pain to P a l p a t i o n 3 1.565 (.390) .903 (.468) 1.421 (.460) .839 (-552) .96.8 (.533) .632 (.632) I n t e r i n c i s a l Opening 41.00 (10.25) 43.00 (7.23) 39.40 (9.50) 40.70 (7.11) 38.29 (8.73) 43.14 (10.17) Notes: a.' Maximum r a t i n g = 4.0 b. Measured i n mill i m e t e r s . 63 S D = . 0 7 ; T E N S , • M ; = . 9 6 , S D = . .05 ; , F (2 , 1 8 ) = 1 . 4 5 , p > . 2 5 . T h e s e r e s u l t s s u g g e s t a n y i n f l u e n c e o f t h e p e r c e p t i o n s o f t r e a t m e n t r a t i o n a l e o r o f t h e r a p i s t c h a r a c t e r i s t i c s t o b e e q u i v a l e n t a c r o s s g r o u p s , a n d t h a t t h e r e f o r e a n y d i f f e r e n t i a l r e p o r t s s h o u l d d e r i v e f r o m t h e p e r c e p t i o n s o f t r e a t m e n t e f f e c t i v e n e s s a n d / o r s y m p t o m r e m i s s i o n . T h e s e l f - r e p o r t d a t a ( s e e T a b l e X I I I ) c o n c u r w i t h t h e d e n t a l d a t a a s r e p r e s e n t i n g s i g n i f i c a n t o v e r a l l c h a n g e p r e - t o p o s t - t r e a t m e n t ( L R , a p p r o x . F ( 5 , 1 4 ) = 3 . 2 7 , p = . 0 3 6 ) , b u t a l s o s u g g e s t s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s a c r o s s g r o u p s ( L R , a p p r o x . F ( 1 0 , 2 8 ) = 2 . 4 7 , p = . 0 2 9 ) a n d i n t e r a c t i o n e f f e c t s ( L R , a p p r o x . F (10 , 2 8) - 2 . 45 , p = . 0 3 0 ) . D i r e c t m u l t i p l e c o m p a r i s o n s o f g r o u p d i f f e r e n c e s o v e r t h e r e l e v a n t v a r i a b l e s a r e q u e s t i o n a b l e i n t h e a b s e n c e o f a s i g n i f i c a n t g r e a t e s t r o o t f o r t h e m u l t i v a r i a t e s o l u t i o n ( G R C , p = . 0 7 6 5 ) ; h o w e v e r , l e s s f o r m a l a n a l y s i s p r o v i d e s s o m e i n s i g h t a s t o t h e o b t a i n e d e f f e c t s . U n i v a r i a t e a n a l y s i s o f t h e v a r i a b l e s o b t a i n e d f r o m s e l f - r e p o r t s h o w o n l y t h e r e p o r t e d w e e k l y i n c i d e n c e o f p a i n ( d a y s p e r w e e k ) t o d i f f e r a c r o s s g r o u p s ( F ( 2 , 1 8 ) = 4 . 6 1 , p = . 0 2 4 ) , a n d o n l y w e e k l y a v e r a g e p a i n r a t i n g s t o h a v e a s i g n i f i c a n t i n t e r a c t i o n e f f e c t ( F ( 2 , I 8 ) = 1 0 . 4 4 , p = . 0 0 1 ) . P l o t t i n g t h e g r o u p m e a n s o f t h e w e e k l y a v e r a g e p a i n r a t i n g s a n d p a i n i n c i d e n c e o v e r t h e c o u r s e o f t r e a t m e n t s u g g e s t s t h e s o u r c e s o f t h e a b o v e - m e n t i o n e d e f f e c t s ( s e e F i g u r e 2 ) . W i t h r e s p e c t t o w e e k l y i n c i d e n c e , i t c a n b e s e e n t h a t t h e T E N S g r o u p e x p e r i e n c e d n o c h a n g e o v e r t r e a t m e n t , w h e r e a s b o t h t h e D P T g r o u p a n d t h e R B S g r o u p s h o w e d a r e l a t i v e l y s i g n i f i c a n t a v e r a g e r e d u c t i o n o f p a i n i n c i d e n c e . W i t h r e s p e c t r 64 TABLE XIII Means (and Standard Deviations) of s e l f - r e p o r t data used f o r treatment evaluation Dental/Physio. Relaxation/Stress TENS Pre-Tx Post-Tx Pre-Tx Post-Tx Pre-Tx Post-Tx "Worst Pain" . . a Ratxng 4.57 (0.79) 3.14 (1.35) 3.86 (0.90) 2.86 (1.86) 3.14 (0.90) 2 .71 (1.38) Pain Rating Index0 2.38 (0.41) 2.05 (0.63) 2.48 (0.81) 2.16 (0.56) 2.28 (0.57) 1.94 (0.89) Average Weekly Report . c of Pain 2.58 (1.06) 2.87 (0.89) 4.06 (0.67) 1.86 (1.06) 3.39 (0.99) 2 .89 (1.18) Average Weekly Incidence • d of Pain 6.28 (1.06) 3.47 (1.99) 4.57 (2.09) 3.57 (3.19) 6.83 (0.37) 6.60 (0.73) Treatment Evaluation •' • '• 6.50 (2.47) 6.86 (2.04) 6.07 (2.09) Notes: a. Obtained as summary of 3 weeks preceding assessment. Max=5.0 b. A d j e c t i v a l r a t i n g adapted from M c G i l l Pain Questionnaire (Melzack, 1975) c. Mean of average weekly pain r a t i n g . Max =10.0 d. Mean of pain incidence (occurrence days per week) e. Se l f - r e p o r t r a t i n g at conclusion of treatment. Max =10.0 —I 1 1 1 r 1 1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 Weeks of Report 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 Weeks 'of Report _= Dental/Physio program • = Relaxation/Stress program O = TENS program Figure 2: Plots of group means for average weekly pain r a t i n g and weekly incidence of pain over the 8 weeks of treatment t o t h e a v e r a g e w e e k l y p a i n r a t i n g s , i t c a n b e s e e n t h a t t h e R B S g r o u p c h a n g e d f r o m a n i n i t i a l l y h i g h e r m e a n p a i n r a t i n g a t t h e b e g i n n i n g o f t r e a t m e n t t o a r e l a t i v e l y m u c h l o w e r m e a n p a i n r a t i n g a t t h e c o n c l u s i o n o f t r e a t m e n t . T h e E M G d a t a f o r b a s e l i n e a n d t a s k m e a s u r e s p r o v i d e s o m e o b j e c t i v e c o r r o b o r a t i o n f o r t h e s e l f - r e p o r t d a t a , d e m o n s t r a t i n g a s i g n i f i c a n t o v e r a l l c h a n g e p r e - t o p o s t - t r e a t m e n t ( L R , a p p r o x . F(4,15) =10.379, p = .0003) a n d a g a i n s h o w i n g n o d i f f e r e n c e s b e t w e e n g r o u p s ( L R , a p p r o x . F(8,30) = 1.000, p = .457). T h e u n i v a r i a t e t e s t s s h o w t h e b a s e l i n e , s t a t i c s t e a d i n e s s , a n d m a z e m e a s u r e s t o b e r e d u c e d p r e - t o p o s t - t r e a t m e n t ( F ( l,18) =15.184, p = .0011; F ( l , 1 8 ) = 27.637, p = .0001; a n d F ( l , 1 8 ) = 7.477, p = .013, r e s p e c t i v e l y ) . W i t h t h e d y n a m o m e t e r t a s k , n o r e d u c t i o n o f E M G w a s e v i d e n c e d ( F ( l,18) =2.598, p = .1210), s u g g e s t i n g t h a t t h e t e n d e n c y t o c l e n c h w h e n e x e r t i n g p h y s i c a l p r e s s u r e w i t h t h e h a n d s i s s o m e h o w h a r d e r t o • c o n t r o l o r b e c o m e a w a r e o f . N o g r o u p d i f f e r e n c e s o r i n t e r a c t i o n s w e r e e v i d e n c e d f o r a n y o f t h e c o n d i t i o n s ( s e e T a b l e X I V f o r m e a n s a n d s t a n d a r d d e v i a t i o n s ) . A n a l y s i s u s i n g r a n g e - c o r r e c t e d s c o r e s ( L y k k e n , R o s e , L u t h e r , & M a l e y , 1966), u s i n g m a x i m u m a n d m i n i m u m s c o r e s o b t a i n e d f o r e a c h i n d i v i d u a l f r o m t h e p r e - a n d p o s t - t r e a t m e n t a s s e s s m e n t s , w a s u s e d a s a n a d j u s t m e n t f o r i n d i v i d u a l d i f f e r e n c e s o f r e s t i n g E M G a n d r a n g e o f r e s p o n s e . A s t h e s e r e s u l t s d i d n o t d i f f e r , s u b s e q u e n t c o m p a r i s o n s w e r e m a d e u s i n g t h e r a w s c o r e d a t a . T h e a b o v e r e s u l t s d e m o n s t r a t e a r e d u c t i o n o f E M G a c t i v i t y u n d e r b a s e l i n e a n d t a s k c o n d i t i o n s t o a c c o m p a n y s e l f - r e p o r t e d i m p r o v e m e n t a n d d e n t a l d a t a r e s u l t s . T h a t t h e t a s k c o n d i t i o n s 67 TABLE XIV Raw EMG means (and standard deviations) for treatment groups pre- (pre-Tx) and post-treatment (post-Tx) Dental/Phys i o . (n= 7) Relaxation/Stress (n= 7) TENS (n= 7) Pre-Tx Post-Tx Pre-Tx Post-Tx Pre-Tx Post-Tx Baseline 5.546 (2.793) 3.85 (0.88) 4.71 (1.38) 2.93 (0.88) 4.85 (2.06) 3.98 (2.62) S t a t i c Steadiness 7.24 (2.374) 5.09 (1.71) 4.97 (1.67) 3.17 (0.53) 7.36 (3.61) 5.16 (1.80) Mazes 6.40 (2.08) 5.54 (1.67) 4.07 (1.59) 3.33 (0.77) 6 .80 (4.35) 5.14 (2.07) Dynamometer 14.63 (7.60) 12 .82 (6.89) 9.09 (8.01) 6.75 (4.11) 12.67 (7.78) 12.15 (7.97) Note: • A l l 'measures;'"are' uvolts integrated over 15-second i n t e r v a l s . 68 d e m o n s t r a t e d a s i g n i f i c a n t g e n e r a l E M G d r o p o v e r t r e a t m e n t w i t h o u t g r o u p d i f f e r e n c e s s u g g e s t s t h a t s p e c i f i c p r o v i s i o n o f b i o f e e d b a c k a n d a s t r e s s m a n a g e m e n t e m p h a s i s d i d n o t y i e l d a n y u n i q u e b e n e f i t s o v e r t h e m o r e p h y s i c a l l y o r i e n t e d t r e a t m e n t s . H o w e v e r , e f f e c t s a t t r i b u t a b l e t o " s t r e s s " w e r e e v i d e n c e d w i t h i n t h e E M G a s s e s s m e n t w i t h r e s p e c t t o b o t h b a s e l i n e v e r s u s t a s k s a n d w i t h i n - t a s k c o n d i t i o n s . C o m p a r i s o n o f t h e b a s e l i n e m e a s u r e t o t h e m e a n o f t h e t h r e e t a s k c o n d i t i o n s o v e r a l l 2 1 s u b j e c t s a t p r e - t r e a t m e n t y i e l d s a s i g n i f i c a n t r e s u l t ( t ( 2 0 ) = 3 . 0 3 5 , p < . 0 0 5 ) , s u g g e s t i n g a t e n d e n c y t o i n c r e a s e d m a s s e t e r a c t i v i t y d u r i n g m a n u a l t a s k s t h a t r e q u i r e c o n c e n t r a t i o n b u t l i t t l e p h y s i c a l e x e r t i o n . T w o -w a y a n a l y s i s o f v a r i a n c e f o r t h e d i f f e r e n c e o f t h e m e a n t a s k a n d b a s e l i n e m e a s u r e s o v e r g r o u p s p r e - t o p o s t - t r e a t m e n t d e m o n -s t r a t e n o g r o u p d i f f e r e n c e s ( F ( 2 , 1 8 ) = 2 . 0 1 3 , p = . 1 6 1 ) a n d n o c h a n g e o v e r t r e a t m e n t ( F ( l , 1 8 ) = 0 . 1 6 3 , p = . 6 9 2 ) . T h i s l a t t e r r e s u l t r e f l e c t s t h e g e n e r a l r e d u c t i o n o f b o t h b a s e l i n e a n d t a s k m e a s u r e s o v e r t r e a t m e n t , b u t s u g g e s t s t h e r e l a t i v e m a g n i t u d e o f t h e i n c r e a s e d E M G o f t a s k c o n d i t i o n s o v e r b a s e l i n e t o p e r s i s t p o s t - t r e a t m e n t . T o a s s e s s r e s p o n s e t o i n c r e a s e d d i f f i c u l t y a n d d e m a n d s w i t h i n a t a s k c o n d i t i o n , m e a s u r e s t a k e n d u r i n g c o m p l e t i o n o f t h e s t a t i c s t e a d i n e s s t a s k w e r e c o m p a r e d f o r t h e f o u r l a r g e s t h o l e s v e r s u s t h e f o u r s m a l l e s t . T h i s c o m p a r i s o n w a s i n c o r p o r a t e d w i t h i n a 3 - w a y a n a l y s i s o f v a r i a n c e w i t h g r o u p s a n d p r e - v e r s u s p o s t - t r e a t m e n t p r o v i d i n g t h e o t h e r d i m e n s i o n s f o r c o m p a r i s o n . T h e r e s u l t s o f t h i s a n a l y s i s s h o w s i g n i f i c a n c e o n l y f o r t h e m a i n 69 e f f e c t s o f h o l e s i z e a s i n c r e a s e d E M G w i t h t h e s m a l l e r h o l e s ( F ( l , 5 4 ) = 1 1 . 4 2 1 , p = . 0 0 1 5 ) , a n d r e d u c t i o n o f o v e r a l l E M G p r e -t o p o s t - t r e a t m e n t ( F ( l , 5 4 ) = 2 6 . 6 3 6 , p < . 0 0 0 1 ) . N o g r o u p d i f f e r e n c e s n o r a n y i n t e r a c t i o n e f f e c t s w e r e e v i d e n c e d . T h e s e r e s u l t s s u g g e s t i n c r e a s e d d e m a n d s f o r c o n c e n t r a t i o n a n d f i n e m o t o r c o n t r o l t e n d t o c o n t r i b u t e t o i n c r e a s e d m a s s e t e r a c t i v i t y , b u t t h a t t h e o v e r a l l a c t i v i t y c a n b e r e d u c e d a s a g e n e r a l r e s u l t o f t r e a t m e n t . C h a n g i n g t h e t a s k d e m a n d s w i t h t h e m a z e s t e s t b y s e t t i n g s h o r t e r t i m e l i m i t s d i d n o t r e s u l t i n i n c r e a s e d E M G a c r o s s t h o s e i n - t a s k c o n d i t i o n s ( F ( 2 , 9 0 ) = . 8 4 0 , p = . 4 3 8 ) , p o s -s i b l y b e c a u s e s u b j e c t s d i d n o t s u b s t a n t i a l l y a l t e r t h e i r r a t e o f m o v e m e n t t h r o u g h t h e m a z e i n t h e d i f f e r e n t c o n d i t i o n s . T h e m a z e t a s k d i d s h o w a s i g n i f i c a n t r e d u c t i o n o f o v e r a l l E M G p r e -t o p o s t - t r e a t m e n t ( F ( l , 9 0 ) = 2 0 . 9 1 2 , p < . 0 0 0 1 ) , w i t h n o g r o u p d i f f e r e n c e s a n d n o i n t e r a c t i o n s , a g a i n s u g g e s t i n g t h e E M G r e d u c t i o n t o b e a g e n e r a l r e s u l t o f t r e a t m e n t ( s e e T a b l e X V f o r m e a n s a n d s t a n d a r d d e v i a t i o n s ) . I n t e r e s t i n g l y , n o d i f f e r e n c e s o f E M G e l e v a t i o n s o f r e l a t i v e r e d u c t i o n s o v e r t r e a t m e n t w e r e e v i d e n c e d f o r t h e t w o g r o u p s d i s c r i m i n a t e d o n t h e b a s i s o f s e l f - r e p o r t e d t r e a t m e n t o u t c o m e . R a n g e - c o r r e c t e d s c o r e s ( u s e d t o i m p r o v e p o w e r f o r t h e c o n t r a s t o f i n t e r e s t ) f o r t h e 6 s u b j e c t s r a t i n g t r e a t m e n t o u t c o m e a s p o o r (<. 5 o u t o f 10) w e r e c o m p a r e d w i t h a r a n d o m l y -s e l e c t e d s e t o f 6 s u b j e c t s r a t i n g o u t c o m e a s g o o d (^ 8 o u t o f 1 0 ) . T h e s e t w o g r o u p s d i d n o t d i f f e r o v e r t h e b a s i c s e t o f E M G m e a s u r e s ( L R , a p p r o x . F ( 4 , 7 ) = 0 . 6 4 4 , p = . 6 4 8 , b u t d e m o n -s t r a t e d a s i g n i f i c a n t o v e r a l l c h a n g e p r e - t o p o s t - t r e a t m e n t 70 \ TABLE XV Group means (and standard deviations) f o r the in-task conditions with s t a t i c steadiness and mazes pre- (pre-Tx) and post-treatment (post-Tx). Dental/ Physio. (n= 7) Relaxation/ Stress (n = 7) TENS (n= 7) Pre-Tx Post-Tx Pre-Tx Post-Tx Pre-Tx Post-Tx S t a t i c Large holes 6.59 (3.26) 4.65 (1.78) 4.40 (1.87) 3.13 (0.59) 5.52 (2.66) 4.58 (1.87) s t e a d i -ness Small holes 7.54 (2.30) 5.63 (2.08) 5.49 (2.17) 3.57 (1.22) 7.86 (5.32) 5.67 (2.26) Mazes No time l i m i t 6.28 (2.28) 5.48 (1.55) 4.17 (1.56) 3.30 (0.84) 6.40 (4.24) 4.65 (2.43) 60 sec. 6.49 (2.35) 5.38 (1.67) 4.05 (1.59) 3.35 (0.86) 7.66 (5.34) 5.58 (2.60) 30 sec. 6.41 (2.61) 5.78 (1.97) 4.01 (1.76) 3.36 (0.75) 6.37 (3.69) 5.21 (1.68) 71 ( L R , a p p r o x . F ( 4 , 7 ) = 4 . 7 0 2 , p = . 0 3 6 2 ) w i t h n o i n t e r a c t i o n e f f e c t . T h i s r e s u l t s u g g e s t s t h a t a l t h o u g h E M G r e d u c t i o n a c c o m p a n i e s t r e a t m e n t r e s p o n s e i n g e n e r a l , i t d o e s n o t a p p e a r t o a c c o m p a n y a n y d i f f e r e n t i a l p e r c e p t i o n o f ( o r r e p o r t o f ) t r e a t m e n t s u c c e s s . T h i s i m p l i e s s o m e d i s c r e p a n c y o f o b j e c t i v e r e s u l t s w i t h s u b j e c -t i v e e v a l u a t i o n , e i t h e r g o o d o r p o o r ; t h i s w i l l b e r e t u r n e d t o i n t h e D i s c u s s i o n . A f u r t h e r a s s e s s m e n t o f t r e a t m e n t e f f e c t i v e n e s s w a s p r o -v i d e d b y a t h r e e - m o n t h f o l l o w - u p p e r i o d , d u r i n g w h i c h s u b j e c t s m a y h a v e e l e c t e d t o s e e k f u r t h e r t r e a t m e n t . A n a l y s i s o f t h e t e n d e n c y f o r g r o u p m e m b e r s h i p t o a i d p r e d i c t i o n o f t h e d e s i r e t o s e e k f u r t h e r t r e a t m e n t w i t h i n t h r e e m o n t h s o f t r e a t m e n t c o n c l u s i o n s u g g e s t s n o r e l a t i o n s h i p t o e x i s t ( X 2 ( 2 ) = 1 . 7 2 , p > . 2 5 ) . H o w e v e r , t h e r e s u l t m a y d e r i v e f r o m s m a l l n u m b e r s . T h r e e o f 7 i n d i v i d u a l s c o m p l e t i n g t h e D e n t a l / P h y s i o t h e r a p y p r o g r a m s o u g h t f u r t h e r t r e a t m e n t w i t h i n t h r e e m o n t h s ; t h e s a m e r e s u l t w a s o b t a i n e d f o r t h o s e c o m p l e t i n g t h e T E N S p r o g r a m ; w h i l e o n l y 1 o f 7 c o m p l e t i n g t h e R e l a x a t i o n / S t r e s s p r o g r a m s o u g h t f u r t h e r t r e a t m e n t . A s s e s s m e n t I s s u e s : T w o o f t h e d e p e n d e n t m e a s u r e s u t i l i z e d i n a s s e s s i n g t r e a t m e n t h a v e b e e n s e e n t o b e p r o b l e m a t i c : d e n t a l r a t i n g s o f p a i n t o p a l p a t i o n , a n d E M G m e a s u r e s . D e n t a l r a t i n g s o f p a i n t o p a l p a t i o n , u s e d h e r e , a c h i e v e d a r e l i a b i l i t y c o e f f i c i e n t o f . 6 8 w h e n r a t e r s w e r e c o m p a r e d o n t h e b a s i s o f a v e r a g e r a t i n g s o v e r 7 m u s c l e g r o u p s a s s e s s e d . T h i s m e a s u r e i s t h u s a c c o u n t i n g f o r o n l y s o m e 46% o f t h e p o s s i b l e v a r i a n c e b e t w e e n r a t e r s i n 72 a s s e s s i n g p a i n t o p a l p a t i o n ( i . e . , a s s u m i n g a l i n e a r r e l a t i o n o f r a t e r s 1 t o 2 ) . H o w e v e r , n o s y s t e m a t i c b i a s w a s a p p a r e n t f o r t h e r a t i n g s o b t a i n e d a t p o s t - t r e a t m e n t , c o m p a r e d e i t h e r a s o n e r a t e r v e r s u s t h e o t h e r w i t h i n a t o t a l s a m p l e o f r a t i n g s '(_z= 0 . 1 3 3 , p > . 1 0 ) o r s p e c i f i c a l l y a s b l i n d r a t e r v e r s u s t h e o t h e r (£_2C4) = 7 : 5 3 , p_ > . 1 0 ) . T h e s e r e s u l t s s u g g e s t t h a t t h e r e w a s n o s y s t e m a t i c c o n t r i b u t i o n t o t h e r a t i n g s w h i c h w o u l d s e r v e t o i n f l a t e o r e l i m i n a t e g r o u p d i f f e r e n c e s . I t i s s t i l l t o b e c o n s i d e r e d , h o w e v e r , t h a t t h e o v e r a l l w e a k n e s s o f i n t e r - r a t e r r e l i a b i l i t y m a k e s t h e m e a s u r e o f q u e s t i o n a b l e u t i l i t y . I f i t w a s o f p a r t i c u l a r i n t e r e s t t o f o l l o w s e n s i t i v i t y o f c e r t a i n m u s c l e g r o u p s t o a s s e s s c h a n g e o v e r t r e a t m e n t , s o m e o t h e r m e t h o d o r m e a n s o f s t a n d a r d i z i n g s u c h m e t h o d s m u s t b e f o u n d , a s t h e r e l i a b i l i t y o b t a i n e d h e r e f o r m u s c l e - b y - m u s c l e p a i n r a t i n g s a p p r o x i m a t e d o n l y . 2 2 . S i m i l a r l y , E M G m e a s u r e s h a v e b e e n s e e n t o b e v i c t i m t o h i g h v a r i a b i l i t y , b o t h a c r o s s i n d i v i d u a l s a n d w i t h i n i n d i v i d u a l s a c r o s s t i m e . O f i n t e r e s t h e r e w a s t h e p o s s i b i l i t y o f r e d u c i n g t h e v a r i a n e e ' o f t h e s e m e a s u r e s w i t h t h e i n t r o d u c t i o n o f t a s k c o n d i t i o n s a s s u m e d t o e l e v a t e m a s s e t e r a c t i v i t y . I n p a r t i c u l a r , d i d t h e t a s k s e l e v a t e a c t i v i t y o v e r b a s e l i n e , a n d d i d t h i s h a v e t h e e f f e c t o f r e d u c i n g t h e o v e r a l l v a r i a b i l i t y ? A s r e p o r t e d , t h e t a s k s d i d h a v e t h e e f f e c t o f e l e v a t i n g m a s s e t e r E M G o v e r b a s e l i n e l e v e l s ( t ( 2 0 ) = 3 . 0 3 5 , p < . 0 0 5 ) . H o w e v e r , i f o n e m a y c o n s i d e r r e l a t i v e v a r i a b i l i t y i n t e r m s o f t h e p r o p o r t i o n a t e m a g n i t u d e o f t h e v a r i a n c e t o t h e m e a n f o r t h e m e a s u r e s , i t w o u l d n o t b e c o n c l u d e d t h a t t h e t a s k s c o n t r i b u t e d t o a n y r e d u c t i o n i n v a r i a b i l i t y ( b a s e l i n e : S D / M = 4 1 . 3 % ; t a s k s : S D / M = 7 0 . 3 % ) , b u t 73 c o n v e r s e l y , a p p e a r t o e l e v a t e i t ( r e s u l t s b a s e d o n r a w s c o r e s a t p r e - t r e a t m e n t a s s e s s m e n t ) . I t m a y b e n o t e d , h o w e v e r , t h a t t h e v a r i a b i l i t y o b t a i n e d d i d n o t p r e c l u d e d e m o n s t r a t i o n o f d i f f e r i n g l e v e l s b e t w e e n b a s e l i n e a n d t a s k c o n d i t i o n s , o r r e d u c t i o n s w i t h t r e a t m e n t . A n a d v a n t a g e h e r e w a s t h e u s e o f e q u a l g r o u p s i z e s , a l t h o u g h n o n e o f t h e a n a l y s e s s u g g e s t e d t h e g r o u p v a r i a n c e s t o b e s i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n t . P s y c h o m e t r i c I n t e r e s t s : T h e i n c l u s i o n o f t h e S C L - 9 0 - R w a s p r o v i d e d p r i m a r i l y i n t h e i n t e r e s t s o f a s s e s s i n g i t s u t i l i t y i n p r e d i c t i n g t r e a t m e n t o u t c o m e ; h o w e v e r , i t a l s o a f f o r d s a s s e s s m e n t o f s o m e p e r s o n a l i t y v a r i a b l e s , o f - i n t e r e s t w i t h t h e MPD p o p u l a t i o n . a n d a s s e s s m e n t o f ' c h a n g e - o f - t h e s e v a r i a b l e s . o v e r t r e a t m e n t . A s o u t l i n e d p r e v i -o u s l y , t h e v a r i a b l e s o f i n t e r e s t a r e s o m a t i c i s m , o b s e s s i v e -c o m p u l s i v e f e a t u r e s , d e p r e s s i o n , a n x i e t y , a n d h o s t i l i t y . A t p r e - t r e a t m e n t , t h e m e a n p r o f i l e f o r a l l s u b j e c t s s u g g e s t s t h i s g r o u p t o d e m o n s t r a t e c o n s i d e r a b l e e l e v a t i o n s o n t h e s e v a r i a b l e s r e l a t i v e t o t h e n o n - p a t i e n t f e m a l e p o p u l a t i o n u s e d f o r s t a n d a r d -i z a t i o n o f t h e t e s t . O v e r a l l g r o u p m e a n r e s u l t s r a n g e d f r o m t h e 8 4 . 9 % i l e o n d e p r e s s i o n t o t h e 9 0 . 7 % i l e f o r s o m a t i c i s m ( s e e T a b l e X V I f o r s u m m a r y o f g r o u p m e a n r e s u l t s p r e - a n d p o s t -t r e a t m e n t ) . T h e t r e a t m e n t g r o u p p r o f i l e s d i d n o t d i f f e r o n t h e s e v a r i a b l e s ( L R , a p p r o x . F ( 1 2 , 2 4 ) = . 4 1 4 , p = . 9 4 ) . T h e s e m e a s u r e s e v i d e n c e d a s i g n i f i c a n t d r o p o v e r a l l f r o m p r e - t o p o s t - t r e a t m e n t ( L R , a p p r o x . F ( 6 , 1 3 ) = 3 . 7 9 , p = . 0 2 1 ) , w i t h n o t a b l e r e d u c t i o n s o n s o m a t i c i s m ( F ( l , 1 8 ) = 2 4 . 0 , p = . 0 0 0 1 ) a n d d e p r e s s i o n ( F ( l , 1 8 ) = 1 5 . 2 6 , p = . 0 0 1 ) a n d r e l a t i v e l y m o r e TABLE XVI Group mean T-scores (and percentiles) at pre- and post-treatment assessments of 5 variables of i n t e r e s t from the SCL-90-R Somaticism Obsessive/ Compulsive Depression Anxiety H o s t i l i t y Groups Pre-Tx Post-Tx Pre-Tx Post-Tx Pre-Tx Post-Tx Pre-Tx Post-Tx Pre-Tx . Post-Tx Dental/ Physio. 64. (91.9) 60.6 (85.5) 63. (90.3) 55.6 (71.2) 62.1 (88.6) 55.8 (71.9) 62.6 (89.6) 56.7 (74.9) 65.6 (94.1) 56.5 (74.2) Relax./ Stress 60.6 (85.5) 56.2 (73.2) 60.6 (85.5) 54.2 (66.3) 58.8 C81.ll 53.8 (64.8) 62. (88.5) 57. (75.8) 60. (84.1) 55.7 (-71.61 TENS 65. 60.3 60.9 59.6 60. 57.3 61.5 57.3 56,2 57. (93.3) C84.9) (86.2) (83.2) (84.1) (76.7) (87.5) (76.7) (.73.2) (75.8) Overall 63.2 (90.7) 59.2 (82.1) 61.5 (87.5) 56.5 (74.2) 60.3 (84.9) 55.6 (71.2) 62. (B8.5) 57. (75.8) 60.6 (85.5) 56.3 (,73.6) 75 c o n s e r v a t i v e r e d u c t i o n s o f t h e o b s e s s i v e - c o m p u l s i v e ( p = . 0 1 7 ) , a n x i e t y ( p = . 0 3 4 8 ) , a n d ' h o s t i l i t y (p = . 0 2 8 ) m e a n s c o r e s . T h e s e r e s u l t s c o r r o b o r a t e t h e s e l f - r e p o r t d a t a a n d r e f l e c t s y m p t o m a t i c r e d u c t i o n a n d r e d u c e d d e p r e s s i v e p r e o c c u p a t i o n s o r c o n c e r n w i t h p a i n , a s m a y b e i n f e r r e d f r o m t h e r e l a t i v e r e d u c t i o n s o f t h e S o m a t i c i s m a n d D e p r e s s i o n s c a l e s . W i t h r e s p e c t t o t r e a t m e n t o u t c o m e p r e d i c t i o n s , m e a n s c o r e r e s u l t s f o r t h e 5 v a r i a b l e s o f i n t e r e s t a t p r e - t r e a t m e n t w e r e c o m p a r e d f o r t h e 2 g r o u p s f o r m e d o n t h e b a s i s o f t r e a t m e n t e v a l u a t i o n r a t i n g s a t p o s t - t r e a t m e n t c a t e g o r i z e d a s g o o d o r p o o r . A s p r e v i o u s l y o u t l i n e d , t h e s e e v a l u a t i o n s w e r e d i c h o t o -m i z e d a s g o o d b e i n g a r a t i n g o f 8 o r g r e a t e r o u t o f 10 (10 b e i n g c o m p l e t e r e l i e f ) a n d p o o r b e i n g a r a t i n g o f 5 o r l e s s . T h e v a r i a b l e s u s e d p r o v i d e d n o d i s c r i m i n a t i o n o f t h e s e g r o u p s (X_ 2 (5 ) t e s t o f 1 s t d i s c r i m i n a n t f u n c t i o n , p = . 3 4 7 ) . T h i s t w o - g r o u p d i s c r i m i n a t i o n w a s a l s o a s s e s s e d w i t h r e s p e c t t o t h e s e t o f v a r i a b l e s u s e d t o d e t e r m i n e p r e - t r e a t m e n t s t a t u s o f t h e t r e a t m e n t g r o u p s — a g e , p r o b l e m d u r a t i o n , j a w l i m i t a t i o n , E M G b a s e l i n e , a d j e c t i v a l p a i n r a t i n g i n d e x , a n d t r e a t m e n t e x p e c t a t i o n . T h i s a n a l y s i s y i e l d e d a r a t h e r a n o m a l o u s r e s u l t , w h i c h m a y b e o f i n t e r e s t f o r f u r t h e r r e s e a r c h . A l t h o u g h t h e f i r s t d i s c r i m i n a n t f u n c t i o n c r i t e r i o n w a s n o t s i g n i f i c a n t ( p = . 2 3 1 ) , t h e w e i g h t e d l i n e a r c o m b i n a t i o n o f s c o r e s p r o v i d e d a n o n - o v e r l a p p i n g c l a s s i f i c a t i o n o f t h e g o o d a n d p o o r t r e a t m e n t o u t c o m e g r o u p s . T h e a n o m a l y m a y b e a s s u m e d t o a r i s e f r o m s m a l l g r o u p s i z e s ( n ' s = 6 ) , b u t t h e n a t u r e o f t h e e f f e c t i s n o t c l e a r . T h e e f f e c t m a y b e i n s u f f i c i e n t p o w e r t o o b t a i n a s i g n i f i c a n t 76 c r i t e r i o n , o r t h e a p p a r e n t l y p e r f e c t d i s c r i m i n a t i o n m a y b e m e r e l y a s p u r i o u s r e s u l t o f t h e s u b j e c t t o v a r i a b l e r a t i o . A s s e s s m e n t o f t h e I . E . l o c u s o f c o n t r o l s c a l e y i e l d e d n o s i g n i f i c a n t r e s u l t s o v e r t r e a t m e n t o r w i t h r e s p e c t t o t r e a t m e n t g r o u p s , o r g r o u p s d i c h o t o m i z e d o n t h e b a s i s o f t r e a t m e n t e v a l u a t i o n . D a t a o b t a i n e d f o r t h e M H L C s c a l e d e m o n s t r a t e d n o c h a n g e s o f s c o r e s p r e - t o p o s t - t r e a t m e n t . C o m p a r i s o n o f g r o u p s f o r m e d o n t h e b a s i s o f o c c l u s a l s t a t u s ( s e e T a b l e V I I I , p . 48 ) a s t h o s e r a t e d e i t h e r g o o d o r f a i r ( n = 8) v e r s u s a r a n d o m s e l e c t i o n o f 8 s u b j e c t s r a t e d p o o r s h o w e d n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s w i t h r e s p e c t t o o u t c o m e a s a s s e s s e d b y d e n t a l e v a l u a t i o n , s e l f - r e p o r t i n d i c e s , o r E M G a s s e s s m e n t ( L R , a p p r o x . F ( 2 , 1 3 ) = 2 . 4 8 , p = . 1 2 ; a p p r o x . F ( 4 , l l ) = . 8 4 , p = . 5 3 ; a p p r o x . F ( 4 , l l ) = 1 . 4 9 , p = . 2 7 , r e s p e c t i v e l y ) . T h e s e r e s u l t s a r e c o n s i s t e n t w i t h p r e v i o u s r e p o r t s ( e . g . , G r e e n , 1 9 7 9 ; L a s k i n , 1 9 7 9 ; Y e m m , 1 9 7 6 ) p r o p o s i n g t h a t o c c l u s a l c h a r a c t e r i s t i c s a p p e a r t o s h o w n o c o n s i s t e n t r e l a t i o n s h i p t o t h e MPD c o m p l a i n t o r t o t r e a t m e n t m e t h o d o r o u t c o m e . 77 D I S C U S S I O N T h e r e s u l t s o b t a i n e d d e m o n s t r a t e s i g n i f i c a n t o v e r a l l e f f e c t s f o r t h e 3 t r e a t m e n t p r o g r a m s w i t h r e s p e c t t o t h e d e n t a l a s s e s s m e n t o f p a i n a n d j a w l i m i t a t i o n , s e l f - r e p o r t s o f p a i n r e m i s s i o n , a n d t h e r e d u c t i o n o f m a s s e t e r E M G i n b o t h b a s e l i n e a n d t a s k c o n d i t i o n s . D i f f e r e n t i a l e f f e c t s o f t h e t r e a t m e n t s w e r e s u g g e s t e d o n l y f r o m t h e w e e k l y s e l f - r e p o r t s y m p t o m m o n i t o r -i n g a s a g r e a t e r r e d u c t i o n o f t h e i n c i d e n c e o f p a i n f o r b o t h t h e D e n t a l / P h y s i o t h e r a p y ( D P T ) a n d R e l a x a t i o n / B i o f e e d b a c k / S t r e s s ( R B S ) g r o u p s a s c o m p a r e d w i t h t h e T r a n s c u t a n e o u s E l e c -t r i c a l N e r v e S t i m u l a t i o n ( T E N S ) g r o u p , a n d a s i g n i f i c a n t l y g r e a t e r r e l a t i v e r e d u c t i o n o f m e a n p a i n s e v e r i t y r a t i n g s o v e r t h e c o u r s e o f t r e a t m e n t f o r t h e R B S g r o u p . N o o t h e r d i f f e r e n -t i a l e f f e c t s w e r e e v i d e n c e d a c r o s s t h e t r e a t m e n t g r o u p s , s u g g e s t i n g t h a t , i n g e n e r a l , a l l t h e t r e a t m e n t s p r o v i d e d w e r e e s s e n t i a l l y e q u a l l y e f f e c t i v e i n p r o v i d i n g s y m p t o m r e l i e f . A s a c o n t r o l l e d c o m p a r i s o n o f 3 d i f f e r e n t t r e a t m e n t s r e p r e s e n t i n g 2 o r i e n t a t i o n s t o t h e p r o b l e m , f a c t o r s p o t e n t i a l l y c o n t r i b u t i n g t o t h e s e r e s u l t s a r e o f p a r t i c u l a r i n t e r e s t . T h e t r e a t m e n t p r o g r a m s w e r e d e s i g n e d w i t h t h e i n t e n t i o n s o f b o t h p r o v i d i n g r e p r e s e n t a t i o n o f t y p i c a l d e n t a l a n d p s y c h o -l o g i c a l p r o g r a m s , a n d a t t e m p t i n g t o d i s c r i m i n a t e b e t w e e n p h y s i c a l a n d p s y c h o l o g i c a l o r i e n t a t i o n s . T h e b a s i s o f s u c h d i s c r i m i n a t i o n i s f o u n d e d w i t h t h e r e l e v a n t a r e a s o f e x p e r t i s e ; h o w e v e r , s o m e o v e r l a p i n d e n t a l p r o g r a m s w i t h p s y c h o l o g i c a l o r i e n t a t i o n s t o s t r e s s e f f e c t s a n d t e n s i o n , a s i n t h e p r e s c r i p -t i o n o f a n x i o l y t i c s a n d a t t e n t i o n t o " c o u n s e l l i n g , " h a s b e e n 78 s u g g e s t e d i n t h e l i t e r a t u r e r e v i e w e d . F o r t h i s r e a s o n a t t e n t i o n w a s p a i d t o t h e e x c l u s i o n o f s p e c i f i c r e f e r e n c e s t o l i f e s t r e s s e f f e c t s o r r e l a x a t i o n t e c h n i q u e s i n t h e D P T a n d T E N S g r o u p s . T h u s , t h e i n t e n t i o n w a s t o p r o v i d e a c o m p a r i s o n o f t r e a t m e n t o r i e n t e d t o t h e p h y s i c a l a s p e c t s a s s u m e d e t i o l o g i c a l l y p r i m a r y ( m a l o c c l u s i o n ) w i t h t r e a t m e n t o r i e n t e d t o t h e p s y c h o l o g i c a l a s p e c t s c o n s i d e r e d i m p o r t a n t ( s t r e s s ) . A f t e r r e v i e w o f t h e t r e a t m e n t p r o g r a m s a n d i m p l i c a t i o n s o f t h e r e s u l t s a n d c h a r a c -t e r i s t i c s o f t h e s u b j e c t p o p u l a t i o n , f o c u s w i l l b e b r o u g h t t o t h i s c o m p a r i s o n . T h e D P T p r o g r a m m a y b e s e e n t o b e r e p r e s e n t a t i v e o f c o n s e r v a t i v e i n t e r v e n t i o n s o r i e n t e d t o t h e p h y s i c a l a s p e c t s o f M P D — t h e p r o v i s i o n o f a d e n t a l s p l i n t t o o f f s e t t h e e f f e c t s o f a n y o c c l u s a l a b n o r m a l i t i e s , - a n d p h y s i c a l r e h a b i l i t a t i o n o f t h e m u s c l e s o f m a s t i c a t i o n . S i m i l a r l y , t h e RBS p r o g r a m m a y b e s e e n t o b e r e p r e s e n t a t i v e o f i n t e r v e n t i o n s c u r r e n t l y e m p h a s i z e d o r i e n t e d t o t h e p s y c h o l o g i c a l a s p e c t s o f MPD — t h e p r o v i s i o n o f r e l a x a t i o n t r a i n i n g , m a s s e t e r b i o f e e d b a c k , a n d s t r e s s m a n a g e -m e n t . T h e T E N S p r o g r a m r e p r e s e n t s a m i n i m a l t r e a t m e n t i n t e r -v e n t i o n u t i l i z e d a s a b a s e l i n e f o r c o m p a r i s o n . T h e T E N S p r o g r a m m a y b e s e e n a s e s s e n t i a l l y a p l a c e b o i n t e r v e n t i o n i n t h e a s s u m p t i o n o f p r o v i d i n g m i n i m a l a c t i v e r e l i e f a t b e s t ( h o w e v e r , t h e t h e r a p e u t i c p a r a m e t e r s o f T E N S a r e a p p a r e n t l y u n c l e a r a n d w o u l d w a r r a n t f u r t h e r s y s t e m a t i c r e s e a r c h ) . P l a c e b o t r e a t m e n t s o f v a r i o u s s o r t s h a v e b e e n u t i l i z e d a s t r e a t m e n t c o n t r o l c o m p a r i s o n s a n d h a v e s e r v e d t o i n d i c a t e t h a t r e m i s s i o n o f s y m p t o m s c a n b e o b t a i n e d t h r o u g h 79 a s s u m e d " n o n s p e c i f i c " e f f e c t s . H o w e v e r , i t i s n o t t o b e a s s u m e d t h a t p l a c e b o i n t e r v e n t i o n s p r o v i d e a c h o i c e f o r t r e a t m e n t . S e r v i c e p r o v i d e r s i n c a r e f a c i l i t i e s a r e h e s i t a n t t o u t i l i z e " i n e r t " t r e a t m e n t p r o g r a m s f o r p a t i e n t s s e e k i n g t r e a t m e n t , p a r t i c u l a r l y w i t h c h r o n i c p a i n . A s t h e i n t e r e s t s o f t h i s s t u d y w e r e t o e v a l u a t e t h e r e l a t i v e e f f i c a c y o f d i f f e r e n t t r e a t m e n t a p p r o a c h e s t o t h e m a n a g e m e n t o f M P D , T E N S w a s c h o s e n a s a " m i n i m a l " t r e a t m e n t i n t e r v e n t i o n s e r v i n g t h e p u r p o s e o f a b a s e l i n e f o r c o m p a r i s o n s w i t h t h e m o r e t r e a t m e n t - i n t e n s i v e p r o g r a m s o f d e n t a l s p l i n t s / p h y s i o t h e r a p y a n d s t r e s s m a n a g e m e n t / r e l a x a t i o n t r a i n i n g - ; " - T h e T E N S p r o g r a m p r o v i d e d p h y s i c a l t r e a t -m e n t i n t h a t i t m a y b e a s s u m e d t o h a v e p r o v i d e d a t l e a s t t r a n s i e n t d i s r u p t i o n o f p a i n . T h e a t - h o m e " r e s t " c o m p o n e n t s e r v e d t o c o u n t e r a t - h o m e a s s i g n m e n t s p r o v i d e d w i t h t h e o t h e r t w o t r e a t m e n t p r o g r a m s . T h e r e s t c o m p o n e n t m a y a l s o h a v e p r o v i d e d f o r s p o n t a n e o u s r e l a x a t i o n e f f e c t s a s w e l l a s t i m e f o r i n t r o s p e c t i o n a n d c o n s i d e r a t i o n o f s y m p t o m p a t t e r n s i d e n t i f i e d b y s e l f - m o n i t o r i n g m o r e s p e c i f i c a l l y p u r s u e d w i t h t h e R B S p r o g r a m . I t w a s s e e n t h a t s u b j e c t s h a d e q u i v a l e n t p e r c e p t i o n s o f a l l t r e a t m e n t p r o g r a m s i n t e r m s o f e x p e c t a t i o n s f o r s u c c e s s a n d t h e r a p i s t e v a l u a t i o n s . T h e c l u s t e r s o f d a t a o b t a i n e d f o r t r e a t m e n t e v a l u a t i o n a f f o r d s e v e r a l c o n t r a s t s o f i n t e r e s t . C o m p a r i s o n o f s u b j e c t i v e v e r s u s o b j e c t i v e r e s u l t s c a n b e o b t a i n e d f r o m t h e s e l f - r e p o r t m e a s u r e s a n d d e n t a l a n d E M G a s s e s s m e n t s . T h e a p p a r e n t a b s e n c e o f d i f f e r e n c e s b e t w e e n t h e g r o u p s d i s t i n g u i s h e d a s G o o d v e r s u s P o o r t r e a t m e n t r e s p o n s e a l s o r e f l e c t s o n t h e s u b j e c t i v e v e r s u s 80 o b j e c t i v e c o m p a r i s o n . C o n t r a d i c t o r y r e s u l t s w i t h r e s p e c t t o t h e e f f e c t i v e n e s s o f t h e RBS p r o g r a m m a y b e s e e n i n t h a t t h e r e i s a c o l l e c t i o n o f c i r c u m s t a n t i a l e v i d e n c e s u g g e s t i n g s o m e s u p e r i o r i t y o f t h i s t r e a t m e n t o v e r t h e o t h e r s , w h e r e a s , i n o t h e r r e s p e c t s , p a r t i c u l a r l y t h e E M G m e a s u r e s , t h e R B S p r o g r a m i s s e e n t o p r o v i d e n o s p e c i a l b e n e f i t s . A l s o , w i t h i n - t a s k s t r e s s e f f e c t s (EMG e l e v a t i o n s ) a n d c h a n g e s o f E M G l e v e l s o v e r t r e a t m e n t r a i s e o t h e r p o i n t s o f i n t e r e s t t o t h e t r e a t m e n t c o m p a r i s o n s p u r s u e d h e r e . O v e r a l l , t h e r e i s g e n e r a l c o n c u r r e n c e o f s i g n i f i c a n t s y m p t o m r e m i s s i o n b y s e l f - r e p o r t a n d b y d e n t a l e v a l u a t i o n a n d E M G m e a s u r e s a c r o s s a l l t r e a t m e n t s r p r e - t o _ p o s t - t r e a t m e n t , s u g g e s t i n g t h a t s e l f - r e p o r t e d r e m i s s i o n o f p a i n i s a c c o m p a n i e d b y r e d u c e d l i m i t a t i o n o f o p e n i n g o f t h e m o u t h a n d s e n s i t i v i t y t o p a l p a t i o n , a n d b y a g e n e r a l r e d u c t i o n o f m a s s e t e r E M G a c t i v i t y . T h e r e w a s , h o w e v e r , n o a p p a r e n t s y s t e m a t i c r e l a t i o n -s h i p o f t h e s e m e a s u r e s i n t h e o v e r a l l s u b j e c t i v e e v a l u a t i o n o f t r e a t m e n t s u c c e s s . I n t h e i n t e r e s t s o f a s c e r t a i n i n g w h a t m e a s u r e s m a y s h o w d i f f e r e n c e s o r d i f f e r e n t i a l c h a n g e s f o r t h e t w o g r o u p s f o r m e d o n t h e b a s i s o f t h e p o s t - t r e a t m e n t s u m m a r y e v a l u a t i o n a s G o o d ( 2. 8 o u t o f 10 ) o r P o o r ( < 5 o u t o f 10 ) , i t b e c a m e a p p a r e n t t h a t t h e r e w e r e n o d i f f e r e n c e s f o r t h e s e t w o g r o u p s o n a n y o f t h e m e a s u r e s a s s e s s e d . T h e r e l a t i v e u t i l i t y ( a n d v a l i d i t y ) ~ o f g l o b a l s e l f - r e p o r t m e a s u r e s , a s c o m p a r e d w i t h t h e m o r e i m m e d i a t e m e a s u r e s p r o v i d e d b y d a i l y s y m p t o m m o n i t o r i n g , i s b r o u g h t i n t o q u e s t i o n b y t h e s e c o m p a r i s o n s . F u r t h e r m o r e , f r o m t h e s e l f - r e p o r t d a t a , o v e r a l l t r e a t m e n t c h a n g e s w e r e 81 e v i d e n c e d f r o m t h e w e e k l y r e p o r t s o f d a i l y s y m p t o m m o n i t o r i n g , b u t n o c h a n g e s w e r e o b t a i n e d w i t h t h e g l o b a l s u m m a r y m e a s u r e s o f w o r s t p a i n o r t h e p a i n r a t i n g i n d e x t a k e n o n l y a t t h e p r e -a n d p o s t - t r e a t m e n t a s s e s s m e n t s . T h e s e r e s u l t s r e f l e c t t h e v a l u e o f o b t a i n i n g s y s t e m a t i c s y m p t o m r e p o r t s o v e r t h e c o u r s e o f t r e a t m e n t i n p r o v i d i n g m o r e a c c u r a t e r e c o r d s o f s y m p t o m s t a t u s f o r t r e a t m e n t e v a l u a t i o n . I n f o l l o w i n g t h e w e e k l y r e p o r t s o v e r t h e c o u r s e o f t r e a t m e n t , i t w a s a p p a r e n t t h a t m o s t c h a n g e o c c u r r e d i n t h e f i r s t 3 w e e k s o f t r e a t m e n t . I f i t i s t o b e a r g u e d t h a t t h e t r e a t m e n t p r o g r a m s w e r e t o o b r i e f t o p r o v i d e m a x i m a l b e n e f i t s , t h e n i t m u s t b e a s s u m e d t h a t a p l a t e a u o f e f f e c t s h a d b e e n r e a c h e d a n d w a s n o t o v e r c o m e i n t h e l a t t e r 4 w e e k s o f t r e a t m e n t . I t m a y b e o f i n t e r e s t f o r f u r t h e r r e s e a r c h t o c o m p a r e t h e r e l a t i v e e f f i c a c y o f l o n g e r t r e a t m e n t p e r i o d s . I m p l i c a t i o n s f o r t h e s u p e r i o r i t y o f t h e R B S p r o g r a m w e r e e v i d e n c e d i n t h e w e e k l y s y m p t o m r e p o r t s a n d s u g g e s t e d b y r e l a -t i v e l y b e t t e r m a i n t e n a n c e o f e f f e c t s o v e r t h e 3 - m o n t h f o l l o w - u p . T h e r e p o r t e d a v e r a g e p a i n r a t i n g s a n d p a i n i n c i d e n c e o v e r t h e c o u r s e o f t r e a t m e n t i n d i c a t e d t h e RBS g r o u p t o h a v e h a d a n i n i t i a l l y r e l a t i v e l y h i g h e r r a t i n g o f p a i n a n d t o h a v e m o v e d t o a r e l a t i v e l y l o w e r r a t i n g — a s i g n i f i c a n t c h a n g e o v e r t h e c o u r s e o f t r e a t m e n t a s c o m p a r e d w i t h t h e r a t i n g s f o r t h e o t h e r t w o p r o g r a m s . W i t h r e s p e c t t o p a i n i n c i d e n c e , t h e R B S a n d D P T g r o u p s e v i d e n c e d s i g n i f i c a n t r e d u c t i o n s , w h e r e a s t h e T E N S g r o u p s h o w e d n o c h a n g e . I t i s u n c l e a r , h o w e v e r , a s t o w h a t a s p e c t s o f t h e R B S p r o g r a m m a y b e c o n s i d e r e d m o s t i m p o r t a n t f o r t h e s e 82 b e n e f i t s . I t w o u l d a p p e a r t h a t t h e p r o v i s i o n o f b i o f e e d b a c k o f t h e m a s s e t e r E M G p r o v i d e d n o p a r t i c u l a r b e n e f i t s , a s n o d i f f e r -e n t i a l e f f e c t s a c r o s s g r o u p s w e r e e v i d e n c e d w i t h r e s p e c t t o o v e r a l l E M G c h a n g e s p r e - t o p o s t - t r e a t m e n t , m e a n t a s k v e r s u s b a s e l i n e E M G l e v e l s , o r w i t h i n - t a s k E M G e l e v a t i o n s a t p r e - o r p o s t - t r e a t m e n t . A l l c o m p a r i s o n s , w i t h t h e e x c e p t i o n o f t h e d y n a m o m e t e r , s h o w e d g e n e r a l i z e d E M G r e d u c t i o n s p r e - t o p o s t -t r e a t m e n t , b u t n o g r o u p d i f f e r e n c e s . N o c h a n g e s w e r e e v i d e n c e d w i t h t h e d y n a m o m e t e r t a s k , s u g g e s t i n g t h a t t h e t e n d e n c y t o c l e n c h t h e t e e t h w h e n e x e r t i n g m a n u a l p r e s s u r e i s a h a b i t t h a t i s m o s t r e s i s t a n t t o c h a n g e . T h e R B S p r o g r a m m a y d i f f e r i n p r o v i d i n g a s p e c i f i c a n d f o c u s s e d o r i e n t a t i o n t o t h e i m p l i c a -t i o n s o f s t r e s s e f f e c t s i n t h e c r e a t i o n o f p a i n a s a r e s u l t o f m u s c l e t e n s i o n , a n d t h e p r o v i s i o n o f r e l a x a t i o n t r a i n i n g t o o f f s e t s t r e s s e f f e c t s b y m i n i m i z i n g t e n s i o n a n d s o p r e v e n t i n g p a i n . T h i s s t r a t e g y m a y h a v e s e r v e d t o r e d u c e t h e i n c i d e n c e a n d s e v e r i t y o f p a i n a n d p o t e n t i a t e d b e t t e r m a i n t e n a n c e p o s t -t r e a t m e n t a s a n a c t i v e s t r a t e g y e n g a g e d b y t h e s u b j e c t . H o w e v e r , t h e e v i d e n c e f o r d i f f e r e n t i a l e f f e c t s i s s p a r s e , a n d o b t a i n e d t r e a t m e n t c h a n g e s n e e d a l s o t o b e c o n s i d e r e d i n t h e b r o a d e r c o n t e x t o f t h e o v e r a l l e f f e c t s o b t a i n e d . O v e r a l l , t h e r e s u l t s o b t a i n e d a r e c o n s i s t e n t w i t h t h e m o d e l o f m u s c l e h y p e r a c t i v i t y a s b e i n g r e s p o n s i b l e f o r p a i n , b u t t h e m e c h a n i s m s b y w h i c h h y p e r a c t i v i t y a n d / o r t h e r e p o r t o f p a i n a r e b e i n g r e d u c e d w o u l d a p p e a r t o r e l y o n n o n - s p e c i f i c e f f e c t s . N o c o n s i s t e n t p a t t e r n o f e f f e c t s i s a p p a r e n t b y w h i c h o n e t r e a t m e n t a p p r o a c h c a n b e s e e n t o b e m o r e a p p r o p r i a t e o r 83 e f f e c t i v e t h a n a n o t h e r . A s p e c t s o f t h e s u b j e c t p o p u l a t i o n o b t a i n e d m a y r e f l e c t f u r t h e r o n t h e s e r e s u l t s , a n d m a y c o n t r i b -u t e t o w a r d t h e d e v e l o p m e n t o f a c o h e r e n t b o d y o f k n o w l e d g e f o r t r e a t m e n t o f T M J a n d MPD s y n d r o m e s . O f i n t e r e s t i s t h e n u m b e r a n d n a t u r e o f p e r s o n s m e e t i n g t h e c r i t e r i a o f MPD s p e c i f i e d i n t h i s s t u d y . A p p r o x i m a t e l y 2 5 . 8 % o f a l l n e w p a t i e n t s s c r e e n e d t h r o u g h t h e O r a l M e d i c i n e C l i n i c b e t w e e n S e p t e m b e r o f 1 9 7 1 a n d O c t o b e r o f 198-2 • w e r e s e e n a s a p p r o p r i a t e ' . . R e l a t i v e t o . i n i t i a l e x p e c t a t i o n s o f a v a i l a b l e s u b j e c t s a n d t h e p r e s u m e d i n c i d e n c e o f M P D , t h e p r o p o r t i o n o b t a i n e d i s s o m e w h a t l o w . H o w e v e r , t h e r e l a t i v e r e t u r n m a y b e s e e n t o b e q u i t e f a v o u r a b l e i n c o m p a r i s o n w i t h o t h e r ' r e p o r t s , a s w i l l b e e x p l a i n e d s h o r t l y . T h e l o w a b s o l u t e n u m b e r s p r o c u r e d r a i s e t w o g e n e r a l i s s u e s o f i n t e r e s t — o n e s t a t i s t i c a l , a n d t h e o t h e r m e t h o d o l o g i c a l . I n t h e s t a t i s t i c a l r e a l m , l o w n u m b e r s o f o b s e r v a t i o n s ( s u b j e c t s ) m e a n l o w p o w e r f o r t e s t s . T h i s s t u d y w a s i n t h e u n f o r t u n a t e p o s i t i o n o f h a v i n g n o r e a l r e c o u r s e t o t h e r e c r u i t -m e n t o f s i g n i f i c a n t l y m o r e s u b j e c t s t h a n t h o s e a l r e a d y o b t a i n e d , a n d , a s n o c a l c u l a t i o n e x i s t s f o r t h e d e t e r m i n a t i o n o f p o w e r w i t h m u l t i v a r i a t e a n a l y s i s o f v a r i a n c e , t h e a c t u a l p o w e r o f t h e s e a n a l y s e s w i t h r e s p e c t t o t h e d e m o n s t r a t i o n o f d i f f e r e n t i a l t r e a t m e n t e f f e c t s c a n o n l y r e m a i n i n d o u b t . I t c a n o n l y b e a r g u e d t h a t , g i v e n t h a t t h e n u m b e r o f s u b j e c t s e x c e e d s t h e n u m b e r o f v a r i a b l e s f o r a n y g i v e n a n a l y s i s , w h e r e s i g n i f i c a n t e f f e c t s a r e o b t a i n e d , s u c h r e s u l t s a r e n o t t r i v i a l . I t r e m a i n s d e b a t a b l e , h o w e v e r , a s t o w h e t h e r a f a i r t e s t o f t r e a t m e n t 84 d i f f e r e n c e s has been achieved i n c o n s i d e r a t i o n of the f a c t t h a t the p r o b a b i l i t y of f a i l i n g to i d e n t i f y d i f f e r e n c e s where d i f f e r e n c e s a c t u a l l y e x i s t may indeed be q u i t e h i g h . With r e s p e c t to methodology, the i s s u e i s d i a g n o s t i c assessment. From the l i t e r a t u r e reviewed, there i s a c o n s p i c -uous absence of comparative i n f o r m a t i o n as to the r e l a t i v e p r o p o r t i o n s of s u b j e c t s screened meeting MPD d i a g n o s t i c c r i t e r i a , and an apparent i n c o n s i s t e n c y i n how those c r i t e r i a are d e s c r i b e d ( r e f e r back to Table I I ) . Stenn, M o t h e r s i l l , and Brooke (1979) pr o v i d e d the most d e t a i l e d i n f o r m a t i o n and r e f l e c t the d i f f i c u l t y of o b t a i n i n g s u b j e c t s f o r study, t h e i r r e l a t i v e r e t u r n being approximately 4% of 274 s u b j e c t s screened, although approximately 70% met t h e i r c r i t e r i a of MPD. Moss e t a l . (1982), i n a review of the l i t e r a t u r e , r e p o r t e d the i n c i d e n c e of f a c i a l p a i n obtained from two s t u d i e s r e p o r t i n g t h a t i n f o r m a t i o n to be about 5% of the symptom p o p u l a t i o n s screened. I n c o n s i s t e n t d i a g n o s t i c c r i t e r i a and inadequate s p e c i f i -c a t i o n of s u b j e c t p o p u l a t i o n s have obvious i m p l i c a t i o n s f o r the development of a c c u r a t e comparative data a c r o s s s t u d i e s . As suggested by Moss e t a_l. (1982) , c l a r i f i c a t i o n of i s s u e s r e g a r d -i n g MPD and TMJ d y s f u n c t i o n may be f a c i l i t a t e d by more c o n s i s -t e n t use of a s p e c i f i c c l a s s i f i c a t i o n scheme i n c o r p o r a t i n g c o n j u n c t i v e s e t s of c r i t e r i a r a t h e r than the commonly-used d i s j u n c t i v e scheme r e q u i r i n g o n l y the presence of some one or more of the b a s i c c r i t e r i a . Such d i s j u n c t i v e schemes may p r o v i d e more s u b j e c t s , but serve to obscure v a r i a b l e s of i n t e r e s t a c r o s s s t u d i e s . The use of b e t t e r d i s c r i m i n a t i v e l a b e l s based 85 o n t h e p r e s e n c e o f s p e c i f i c s y m p t o m s a p p e a r i n g a l o n e o r i n s p e c i f i c c o m b i n a t i o n s w o u l d a l l o w f o r m o r e c l e a r c o m p a r i s o n s t o b e m a d e b e t w e e n s t u d i e s . S u c h c l a r i f i c a t i o n w o u l d c o n t r i b u t e t o t h e i d e n t i f i c a t i o n o f s u b g r o u p s w i t h i n T M J d y s f u n c t i o n s f o r w h i c h b e t t e r d i r e c t e d t r e a t m e n t r e c o m m e n d a t i o n s c o u l d b e m a d e , b a s e d o n t h e u n d e r s t a n d i n g o f s y m p t o m p a t t e r n s a n d s u b j e c t c h a r a c t e r i s t i c s w h i c h m a y b e m o r e o r l e s s p r o b l e m a t i c t o p a r t i c u l a r t r e a t m e n t o r i e n t a t i o n s . T h e r e p r e s e n t a t i v e n e s s o f s u b j e c t s o b t a i n e d w i t h r e s p e c t t o t h e p r o b l e m p o p u l a t i o n p r e -s u m e d t o b e i d e n t i f i e d m u s t b e m a d e c l e a r . F u r t h e r r e s e a r c h i s r e q u i r e d i n o r d e r t o d i s c e r n w h e t h e r s p e c i f i c t r e a t m e n t s c a n b e e x p e c t e d t o b e m o r e e f f e c t i v e i n t h e l o n g r u n w i t h m o r e n a r r o w l y d e f i n e d p o p u l a t i o n s a s c o m p a r e d w i t h m o r e c o m p r e h e n s i v e p r o g r a m s t r e a t i n g b r o a d e r g r o u p s . I n c o n s i d e r a t i o n o f t h e f o r e g o i n g , i t i s o f i n t e r e s t t o r e v i e w t h e c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e s u b j e c t s o b t a i n e d f o r t h i s s t u d y . T h e r a t i o o f f e m a l e s t o m a l e s f o r a l l s u b j e c t s c o n s i d -e r e d a p p r o p r i a t e f o r t h i s s t u d y w a s 1 0 : 1 . O f t h e 3 m a l e s s e e n , 2 r e f u s e d t o e n t e r t h e p r o g r a m o n t h e b a s i s o f t i m e c o n s t r a i n t s a n d t h e t h i r d d i d n o t a p p e a r f o r t r e a t m e n t . T h u s , a l l t h e s u b -j e c t s c o m p l e t i n g t h e p r o g r a m w e r e f e m a l e . G i v e n t h a t t h e r e w a s n o p a r t i c u l a r i n t e n t i o n t o r e s t r i c t m a l e s f r o m t h i s r e s e a r c h , t h e o b t a i n e d r e p r e s e n t a t i o n o f t h e s e x e s i s n o t a b l e i n f a r e x c e e d i n g t h e 4 : 1 r a t i o o f f e m a l e s c o m m o n l y r e f e r r e d t o i n t h e l i t e r a t u r e . T h e s i g n i f i c a n c e o f t h i s d i s c r e p a n c y i s u n c l e a r , b u t m a y b e o f i n t e r e s t t o s u b s e q u e n t r e s e a r c h . T h e i m p l i c a t i o n s o f s t r e s s e f f e c t s a n d t h e p o s s i b i l i t y o f d i f f e r e n t i a l i m p a c t o n 86 t h e s e x e s i s a n a r e a o f a p p a r e n t c o n j e c t u r e ; h o w e v e r , i t i s c l e a r t h a t t h e r e i s a n i n c r e a s e d t e n d e n c y f o r f e m a l e s t o s e e k t r e a t m e n t i n g e n e r a l ( c f . W e i s s m a n & K l e r m a n , 1977, p p . ' 1 0 1 - 1 0 2 ) . W i t h r e s p e c t t o a g e a n d o c c u p a t i o n , t h e s u b j e c t s f a l l w i t h i n p r o f i l e s o b t a i n e d i n o t h e r s t u d i e s , w i t h p r e d o m i n a n c e o f t h e 2 0 t o 40 y e a r s a g e g r o u p a n d a m a r k e d t e n d e n c y t o p r o f e s -s i o n a l a n d s k i l l e d w o r k p u r s u i t s ( s e e T a b l e I X ) . B a c k g r o u n d v a r i a b l e s o b t a i n e d f r o m a s s e s s m e n t s u g g e s t a g e n e r a l a w a r e n e s s o f d y s f u n c t i o n a l o r a l h a b i t s ( 9 0 . 5 % ) a n d a f r e q u e n t a c k n o w l e d g -m e n t o f a n e x a c e r b a t i n g r o l e o f t e n s i o n a n d s t r e s s ( 9 0 . 5 % ) ( s e e T a b l e V I I ) . I t m a y b e a s s u m e d t h a t t h e s e v a r i a b l e s w o u l d c o n -t r i b u t e t o t h e f a c i l i t a t i o n o f t r e a t m e n t s u c c e s s , p a r t i c u l a r l y w i t h p s y c h o l o g i c a l l y o r i e n t e d t r e a t m e n t e m p h a s i z i n g s t r e s s : m a n a g e m e n t . O c c l u s a l c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e s a m p l e s h o w a p p r o x i m a t e l y 38% t o h a v e g o o d o r f a i r d e n t i t i o n a n d o c c l u s i o n , w h i l e 6 2% d e m o n s t r a t e s o m e a b n o r m a l i t y . T h e d i s t r i b u t i o n o f t h e s e c h a r a c t e r i s t i c s a m o n g t h e t r e a t m e n t g r o u p s m i t i g a t e s a g a i n s t t h e i m p o r t a n c e o f o c c l u s i o n i n M P D . T h e l a r g e p r o p o r -t i o n o f s u b j e c t s w i t h p o o r o c c l u s i o n i n t h e S t r e s s / R e l a x a t i o n p r o g r a m w o u l d b e e x p e c t e d t o r e d u c e t h e l i k e l i h o o d o f s u c c e s s f u l t r e a t m e n t ; h o w e v e r , n o s u c h r e d u c t i o n o f e f f e c t w a s e v i d e n c e d . S i m i l a r l y , t h e r e l a t i v e l y h i g h p r o p o r t i o n o f s u b j e c t s i n t h e D e n t a l / P h y s i o t h e r a p y p r o g r a m w i t h g o o d o r f a i r o c c l u s i o n w o u l d b e e x p e c t e d t o b e n e f i t l e s s f r o m a n o c c l u s a l s p l i n t ; h o w e v e r , t h e r e w a s n o a p p a r e n t d e c r e m e n t t o e v a l u a t i o n s o f t r e a t m e n t s u c c e s s . I t m a y b e a r g u e d t h a t t h e s e t w o e f f e c t s o p e r a t e d i n p a r a l l e l t o b r i n g b o t h t r e a t m e n t s t o a c o m m o n l e v e l o f 87 m e d i o c r i t y , but the o v e r a l l assessment of treatment e f f e c t s would appear to counter t h i s l i n e of r e a s o n i n g . Another f a c t o r a t work i s the d u r a t i o n of the p a i n problem, which was seen to range from 6 months to 10 y e a r s , w i t h a mean d u r a t i o n of 3.3 y e a r s . Longer p a i n h i s t o r i e s were seen to c o r r e l a t e w i t h low e x p e c t a t i o n s f o r treatment success. I t does not appear to be t h a t longer problem d u r a t i o n s n e c e s s a r i l y i n c l u d e more experiences of f a i l u r e with p r e v i o u s treatments; p r e v i o u s treatment d i d not c o r r e l a t e w i t h treatment e x p e c t a t i o n s ; moreover, problem d u r a t i o n d i d not c o r r e l a t e w i t h s u b j e c t s ' f i n a l e v a l u a t i o n s of treatment success. Thus, although problem d u r a t i o n would appear a l i k e l y candidate m i t i g a t i n g a g a i n s t treatment response, i t does not appear to p l a y a s i g n i f i c a n t r o l e . From the f o r e g o i n g r e l a t i o n s h i p s of s u b j e c t c h a r a c t e r i s -t i c s , the r e s u l t s o b tained from psychometric assessment are of i n t e r e s t . The average p r o f i l e s from assessment w i t h the SCL-90-R suggest, i n comparison w i t h the non-patient female s t a n d a r d i z a t i o n sample, the i d e n t i f i e d MPD p o p u l a t i o n obtained here to experience c o n s i d e r a b l e p s y c h o l o g i c a l d i s t r e s s a r i s i n g from the p e r c e p t i o n of b o d i l y d y s f u n c t i o n ; have r e c u r r e n t unpleasant thoughts; express l o s s of i n t e r e s t , " hopelessness, and tendencies to s e l f - b l a m e and worry; experience nervousness, f e a r f u l n e s s , tenseness, and autonomic a r o u s a l ; and express tendencies to i r r i t a b i l i t y and h o s t i l e urges. T h i s p r o f i l e i s i n accord w i t h p r e v i o u s suggestions c h a r a c t e r i z i n g the TMJ p o p u l a t i o n as t e n d i n g to somatic complaints, a n x i e t y , 88 n e r v o u s n e s s , a n d w o r r y . I n c o n s i s t e n c y i n p r e v i o u s l i t e r a t u r e m a y r e s u l t f r o m i n c o n s i s t e n c y i n d e f i n i n g t h e p o p u l a t i o n s ; h o w e v e r , i t r e m a i n s t o b e s e e n w h e t h e r t h e p r o f i l e o b t a i n e d h e r e m a y b e r e p l i c a t e d w i t h a s i m i l a r l y d e f i n e d g r o u p . T h e p r o f i l e o b t a i n e d h e r e i s c o n s i s t e n t w i t h i m p r e s s i o n s o f MPD p a t i e n t s a s p r e o c c u p i e d w i t h a n d d i s t r e s s e d b y t h e i r p a i n s y m p t o m s a n d m a y s u g g e s t t h a t i t i s t h i s i n t e r a c t i v e s t y l e t h a t c o n t r i b u t e s t o t h e g e n e r a t i o n o f a c h r o n i c p r o b l e m . A c y c l i c m e c h a n i s m m a y b e e n v i s i o n e d w h e r e b y c l e n c h i n g a n d p a i n a r e i n i t i a t e d a n d m a i n t a i n e d t h r o u g h a t e n d e n c y t o b e h y p e r -r e a c t i v e t o e n v i r o n m e n t a l s t r e s s o r s , c l e n c h i n g t h e t e e t h i n r e s p o n s e t o s t r e s s ( a r o u s a l , c o n c e n t r a t i o n , g o a l - o r i e n t e d a c t i v i t y ) , a n d b e i n g f u r t h e r s t r e s s e d a n d h y p e r r e a c t i v e t o p a i n r e s u l t i n g f r o m t h e e x c e s s i v e a c t i v i t y o f t h e : jaw m u s c l e s . T h e a v e r a g e p r o f i l e s s h o w e d a s i g n i f i c a n t r e d u c t i o n o v e r a l l f r o m p r e - t o p o s t - t r e a t m e n t w i t h n o g r o u p d i f f e r e n c e s , s u g g e s t i n g t h a t , i n g e n e r a l , r e m i s s i o n o f p a i n s y m p t o m s w a s a c c o m p a n i e d b y r e d u c t i o n s o f t h e s e v a r i o u s p s y c h o l o g i c a l c o n c e r n s . T h i s r e s u l t f u r t h e r i m p l i c a t e s t h e r o l e o f p a i n a s c o n t r i b u t i n g t o p s y c h o l o g i c a l d i s t r e s s a n d a p o s s i b l e r e c i p r o -c a t i n g r e l a t i o n s h i p . H o w e v e r , a t p o s t - t r e a t m e n t , t h e r e l a t i v e s c a l e p r o f i l e s s t i l l s u g g e s t m o d e r a t e e l e v a t i o n s a s c o m p a r e d w i t h t h e s t a n d a r d i z i n g s a m p l e , i m p l y i n g a r e l a t i v e l y s t a b l e n a t u r e o f t h e a f o r e m e n t i o n e d c h a r a c t e r i s t i c s i n t h e s a m p l e p o p u l a t i o n . C h a n g e s p r e - t o p o s t - t r e a t m e n t f o r t h e t w o g r o u p s f o r m e d a s G o o d o r P o o r o u t c o m e s h o w e d n o d i f f e r e n t i a l e f f e c t s , s o 89 r a t h e r t h a n p r o v i d i n g s o m e e x p l a n a t i o n o f d i f f e r e n t i a l p e r c e p -t i o n s o f t r e a t m e n t a s i d e n t i f i a b l e c h a r a c t e r o l o g i c a l d i f f e r e n c e s , t h i s r e s u l t m e r e l y c o n c u r s w i t h t h e a b s e n c e o f a n y o t h e r d i f f e r -e n c e s f o r t h e t w o g r o u p s s o d e f i n e d . F u r t h e r m o r e , c o m p a r i s o n o f t h e G o o d v e r s u s P o o r o u t c o m e g r o u p s f o r t h e p r e - t r e a t m e n t p r o f i l e s o n t h e S C L - 9 0 - R s u g g e s t e d n o d i s c r i m i n a t i o n f o r p r e d i c -t i o n . I t d o e s n o t a p p e a r t h a t t h e S C L - 9 0 - R a s u s e d h e r e p r o -v i d e s a d i s c r i m i n a t i o n o f o u t c o m e a s w a s o b t a i n e d b y S c h w a r t z ( 1 9 7 4 ) w i t h t h e M M P I . U n f o r t u n a t e l y , t o o f e w s u b j e c t s w e r e o b t a i n e d t o a l l o w p o o l i n g o f v a r i a b l e s t o a s s e s s m o r e s y s t e m a t -i c a l l y w h a t m e a s u r e s m a y c o n t r i b u t e m o s t t o g o o d r e s p o n s e t o a n d e v a l u a t i o n o f t r e a t m e n t . S i m i l a r l y , i t w o u l d b e o f i n t e r e s t t o a s s e s s d i f f e r e n t i a l m e a s u r e s f o r g o o d v e r s u s p o o r r e s p o n s e w i t h i n e a c h t r e a t m e n t a n d a c r o s s t r e a t m e n t s i n o r d e r t o d e v e l o p a p r e - t r e a t m e n t a s s e s s m e n t a l l o w i n g d i f f e r e n t i a l t r e a t m e n t a s s i g n m e n t s w h i c h m a y i m p r o v e o v e r a l l r a t e s o f s u c c e s s . W i t h r e s p e c t t o t h e c o m p a r i s o n o f p h y s i c a l l y v e r s u s p s y c h o l o g i c a l l y o r i e n t e d t r e a t m e n t s , i t w o u l d a p p e a r t h a t n o p a r t i c u l a r a d v a n t a g e s w e r e a f f o r d e d b y t h e t r e a t m e n t p r o g r a m s u s e d h e r e , b u t t h a t t h e b a s i s o f t r e a t m e n t r e s p o n s e m a y b e s e e n t o b e p s y c h o l o g i c a l a n d m o s t a p p r o p r i a t e l y s u m m a r i z e d a s d u e ' t o " n o n - s p e c i f i c e f f e c t s . " O v e r a l l , i t m a y b e c o n s i d e r e d t h a t t h e l a r g e s t c o n t r i b u t i o n t o t r e a t m e n t e f f e c t s d e r i v e s f r o m p r o v i d -i n g s u b j e c t s w i t h a s p e c i f i c d i a g n o s i s a n d a t r e a t m e n t p r o g r a m p r e s u m a b l y s p e c i f i c a l l y d e s i g n e d t o p r o v i d e r e l i e f . E s s e n t i a l -l y , l a b e l l i n g w h a t w a s a d i s t u r b i n g p r o b l e m o f u n c e r t a i n o r i g i n s ( e . g . , i t i s : n o t s o m e d e g e n e r a t i v e d i s e a s e s u c h a s c a n c e r o r 90 a r t h r i t i s ) a n d o b t a i n i n g e v e n t r a n s i e n t r e l i e f t h r o u g h t r e a t -m e n t m a y p r o v i d e s u f f i c i e n t p s y c h o l o g i c a l r e l i e f t o i n t e r r u p t a s e l f - m a i n t a i n i n g p a i n c y c l e , i . e . , r e m o v i n g a s t r a w a n d s a v i n g t h e c a m e l ' s b a c k . A n y i n s i g h t s g a i n e d t h r o u g h t r e a t m e n t t o w a r d s e l f - m a n a g e m e n t o f t h e p r o b l e m a s f r o m s y m p t o m m o n i t o r i n g o r s p e c i f i c e x e r c i s e s e i t h e r f r o m p h y s i o t h e r a p y , r e l a x a t i o n t r a i n i n g , o r m e r e r e s t p e r i o d s , s e r v e t o p o t e n t i a t e c o n t i n u e d r e l i e f . T h e r e s u l t s o f t h i s s t u d y s u g g e s t i t i s n o t r e a s o n a b l e t o p u r s u e i r r e v e r s i b l e a n d p o t e n t i a l l y d a m a g i n g p h y s i c a l i n t e r -v e n t i o n s , s u c h a s g r i n d i n g o f t h e t e e t h t o e f f e c t e q u i l i b r a t i o n o f t h e b i t e . S i m i l a r l y , o t h e r m o r e r a d i c a l i n t e r v e n t i o n s s h o u l d n o t b e e n t e r t a i n e d b e f o r e a t t e m p t i n g b a s i c c o n s e r v a t i v e m a n i p u l a t i o n s . I t w o u l d a p p e a r t h a t a s h o r t - t e r m t r e a t m e n t p r o g r a m e d u c a t i n g t h e p a t i e n t a s t o t h e n a t u r e o f t h e p r o b l e m a n d s t r a t e g i e s f o r s e l f - m a n a g e m e n t w o u l d p r o v i d e r e l i e f f o r m a n y . A t b a s i s , i t i s s u g g e s t e d t h a t t h e t r e a t m e n t e f f e c t s s e e n d e r i v e d t h r o u g h p s y c h o l o g i c a l a d j u s t m e n t r e s u l t i n g f r o m t h e d e v e l o p m e n t o f a w a r e n e s s o f t h e n a t u r e o f t h e p r o b l e m a n d t h e p r o v i s i o n o f s t r a t e g i e s , e v e n n e b u l o u s o r v a g u e o n e s , f o r i n t e r v e n t i o n . T h e r e s p o n s e t o t h e T E N S p r o g r a m w a s c o m p a r a b l e i n m o s t r e s p e c t s ( i . e . , d e n t a l m e a s u r e s , s e l f - r e p o r t , a n d S C L - 9 0 - R c o n s t r u c t s ) w i t h r e s p o n s e o b t a i n e d w i t h t h e D e n t a l / P h y s i o t h e r a p y a n d R e l a x a t i o n / S t r e s s p r o g r a m s , d e s p i t e s h o w i n g n o r e d u c t i o n o f t h e d a i l y i n c i d e n c e o f p a i n a n d o n l y m i n i m a l c h a n g e o f p a i n r a t i n g s . T h i s s u g g e s t s t h a t t h e m o r e t r e a t m e n t -i n t e n s i v e a s p e c t s o f t h e s e p r o g r a m s a r e l e s s i m p o r t a n t t h a n t h e 91 d e v e l o p m e n t o f a w a r e n e s s o f p a i n p a t t e r n s a s m a y b e o b t a i n e d f r o m s e l f - m o n i t o r i n g a n d s o m e m e a n s o f e f f e c t i n g a t l e a s t t r a n -s i e n t d i s r u p t i o n o f p a i n . H o w e v e r , i t i s a l s o s u g g e s t e d t h a t t h e p r o v i s i o n o f m o r e s p e c i f i c s t r a t e g i e s f o r s e l f - m a n a g e m e n t m a y p o t e n t i a t e l o n g e r - l a s t i n g t r e a t m e n t e f f e c t s ( a l t h o u g h d i f f e r e n t i a l r a t e s o f s e e k i n g f u r t h e r t r e a t m e n t d u r i n g f o l l o w - u p d i d n o t r e a c h s i g n i f i c a n c e ) . I f r e l a t i v e c o s t - e f f e c t i v e n e s s i s t o b e c o n s i d e r e d w i t h r e s p e c t t o e x p e n s e s t o t h e p a t i e n t ( o r m e d i c a l c o v e r a g e ) m o n e t a r i l y a n d t h e t h e r a p i s t t e m p o r a l l y , t h e u t i l i t y o f d e n t a l s p l i n t s o r b i o f e e d b a c k t r a i n i n g m a y b e d e b a t a b l e . S o m e a l t e r n a t i v e e x p l a n a t i o n s w h i c h m a y q u a l i f y t h e o b t a i n e d r e s u l t s h a v e a l r e a d y b e e n s u g g e s t e d , m o s t n o t a b l y t h e s i z e o f t h e t r e a t m e n t g r o u p s . A n o t h e r i s s u e m i t i g a t i n g t r e a t -m e n t s u c c e s s m a y h a v e b e e n t h e d u r a t i o n o f t h e p r o g r a m s . H o w e v e r , a s t h e i n t e r e s t w a s t h e c o m p a r i s o n o f r e l a t i v e e f f e c -t i v e n e s s f o r p r o g r a m s o f e q u a l d u r a t i o n , a n d n o t a b l e e f f e c t s w e r e a c h i e v e d o v e r a l l , i t m a y b e c o n c l u d e d t h a t t h e p r o g r a m s w e r e s u f f i c i e n t f o r m o s t , b u t t h a t l o n g e r t r e a t m e n t m a y b e r e q u i r e d f o r a p r o b l e m a t i c f e w . T h i s i s s u e i s a f o c u s f o r d i f f e r e n t i a l a s s e s s m e n t f o r i d e n t i f i c a t i o n a t p r e - t r e a t m e n t , o r m a y b e d e a l t w i t h b y c o n d u c t i n g t r e a t m e n t u n t i l s o m e c r i t e r i o n f o r s y m p t o m r e m i s s i o n h a s b e e n r e a c h e d . T h e i m p r e s s i o n i s t h a t t h o s e l e s s r e s p o n s i v e t o t h e t r e a t m e n t s o f f e r e d h e r e m a y g a i n m o r e f r o m c o g n i t i v e l y o r i e n t e d p s y c h o t h e r a p i e s o f l o n g e r d u r a t i o n . 92 S U M M A R Y . T w e n t y - o n e s u b j e c t s ( r e p r e s e n t i n g 1 6 . 4 % o f 1 2 8 s u b j e c t s s c r e e n e d ) w e r e o b t a i n e d f o r t h e p u r p o s e s o f t h i s s t u d y . A l l w e r e f e m a l e , a n d t h e i r d e m o g r a p h i c p r o f i l e c o n c u r s w i t h p r e v i o u s s t u d i e s a s a p r e d o m i n a n t r e p r e s e n t a t i o n o f t h e 20 t o 40 y e a r a g e g r o u p a n d a t e n d e n c y t o p r o f e s s i o n a l o r s k i l l e d l a b o u r . D e n t a l a s s e s s m e n t o f p a i n t o p a l p a t i o n a n d m e a s u r e o f j a w o p e n i n g s h o w e d s i g n i f i c a n t r e s p o n s e o v e r a l l t o t r e a t m e n t a n d n o - t r e a t m e n t d i f f e r e n c e s . S e l f - r e p o r t p a i n r a t i n g s a n d p a i n i n c i d e n c e s h o w e d s i g n i f i c a n t o v e r a l l r e d u c t i o n s a n d s u g g e s t i o n o f s o m e t r e a t m e n t d i f f e r e n c e s , i n t h a t t h e D e n t a l / P h y s i o t h e r a p y a n d R e l a x a t i o n / S t r e s s p r o g r a m s d e m o n s t r a t e d b e t t e r r e d u c t i o n s o f p a i n i n c i d e n c e a n d t h e R e l a x a t i o n / S t r e s s p r o g r a m d e m o n s t r a t e d t h e b e s t r e d u c t i o n o f w e e k l y m e a n p a i n r a t i n g s . E M G m e a s u r e s s h o w e d s i g n i f i c a n t o v e r a l l r e d u c t i o n s p r e - t o p o s t - t r e a t m e n t w i t h n o d i f f e r e n t i a l t r e a t m e n t e f f e c t s . E q u i v a l e n t t r e a t m e n t e x p e c t a t i o n s a n d t h e r a p i s t r a t i n g s w e r e a c h i e v e d a c r o s s t r e a t -m e n t s . A t 3 - m o n t h f o l l o w - u p , 4 2 . 9 % o f b o t h t h e D e n t a l / P h y s i o -t h e r a p y a n d T E N S p r o g r a m s h a d b e e n f o u n d t o s e e k f u r t h e r t r e a t -m e n t , w h i l e 1 4 . 3 % o f t h e R e l a x a t i o n / S t r e s s p r o g r a m d i d s o . D e n t a l a s s e s s m e n t o f p a i n t o p a l p a t i o n e v i d e n c e s q u e s -t i o n a b l e r e l i a b i l i t y o f r a t i n g s , o b t a i n i n g a c o e f f i c i e n t o f . 6 8 f o r m e a n p a i n r a t i n g s o v e r 7 m u s c l e g r o u p s a n d a c o e f f i c i e n t o f . 2 2 f o r s p e c i f i c m u s c l e r a t i n g s . E M G r e s p o n s e t o t a s k c o n d i -t i o n s d e m o n s t r a t e d s i g n i f i c a n t e l e v a t i o n s o v e r b a s e l i n e l e v e l s r e f l e c t i n g s u g g e s t i o n s i n p r e v i o u s r e p o r t s o f a t e n d e n c y i n t h e MPD p o p u l a t i o n t o r e s p o n d t o t a s k s ( " s t r e s s " — : c o n c e n t r a t i o n , 93 f r u s t r a t i o n , a n x i e t y ) w i t h i n c r e a s e d m a s s e t e r a c t i v i t y . O v e r a l l e l e v a t i o n s s h o w e d a g e n e r a l r e d u c t i o n p r e - t o p o s t -t r e a t m e n t , b u t t h e i n c r e a s e d E M G o f t a s k s r e l a t i v e t o b a s e l i n e p e r s i s t e d p o s t - t r e a t m e n t . N o d i f f e r e n t i a l t r e a t m e n t e f f e c t s w e r e e v i d e n c e d . A s s e s s m e n t w i t h t h e S C L - 9 0 - R r e f l e c t e d s c a l e e l e v a t i o n s f o r g r o u p m e a n s c o r e s r e l a t i v e t o a s t a n d a r d i z i n g n o n - p a t i e n t f e m a l e s a m p l e . T r e a t m e n t e f f e c t s o v e r a l l s h o w e d a r e d u c t i o n o f t h e s e s c o r e s b u t n o d i f f e r e n c e s a m o n g t r e a t m e n t s . T h i s i n s t r u m e n t d i d n o t p r o v i d e d i s c r i m i n a t i o n o f G o o d v e r s u s P o o r t r e a t m e n t o u t c o m e . T h e I n t e r n a l - E x t e r n a l l o c u s o f c o n t r o l d i d n o t c o n t r i b u t e t o a s s e s s m e n t . S e l e c t e d v a r i a b l e s u s e d t o a s s e s s p r e - t r e a t m e n t s t a t u s m a y b e o f f u r t h e r i n t e r e s t t o w a r d t h e p r e d i c t i o n o f p o o r t r e a t m e n t o u t c o m e . 94 C O N C L U S I O N S A N D R E C O M M E N D A T I O N S F O R F U R T H E R R E S E A R C H T h e r e i s a n a p p a r e n t n e e d t o i m p r o v e t h e s p e c i f i c i t y o f c r i t e r i a a n d t o r e p o r t a c c u r a t e l y t h e c r i t e r i a u s e d i n t h e d i a g n o s i s o f MPD i n o r d e r t o a l l o w m o r e m e a n i n g f u l c o m p a r i s o n o f r e s e a r c h s t u d i e s . A l s o , b e t t e r r e p o r t i n g o f s u b j e c t c h a r a c -t e r i s t i c s w i t h r e s p e c t t o t h e p r o b l e m h i s t o r y , s u c h a s d u r a t i o n o f t h e p r o b l e m , p r e v i o u s t r e a t m e n t , i d e n t i f i c a t i o n o f o r a l h a b i t s , a s s o c i a t i o n o f s t r e s s e f f e c t s , a n d o c c l u s a l s t a t u s , w o u l d c o n t r i b u t e t o b e t t e r u n d e r s t a n d i n g o f t h e p r o b l e m a n d u l t i m a t e t r e a t m e n t r e c o m m e n d a t i o n s . T h e i m p l i c a t i o n s o f t h e h i g h f e m a l e r a t i o i n t r e a t m e n t p o p u l a t i o n s h a s n o t b e e n a d e q u a t e l y a d d r e s s e d . T h i s r a t i o m a y d e r i v e f r o m a n i n c r e a s e d t e n d e n c y o f f e m a l e s t o s e e k p r o f e s ^ : ' s i o n a l a d v i c e a n d t r e a t m e n t i n c o n t r a s t t o a t e n d e n c y f o r m a l e s t o " g r i n a n d b e a r i t . " A n o t h e r e x p l a n a t i o n m a y b e i n c r e a s e d e f f e c t s o f s t r e s s o n f e m a l e s r e l a t i v e t o i n c r e a s i n g r o l e s i n d e m a n d i n g j o b s , a n d c o n f l i c t w i t h t h e p e r c e p t i o n s o f m o r e t r a -d i t i o n a l f e m a l e r o l e s . S u c h a s p e c t s r e q u i r e f u r t h e r r e s e a r c h . T r e a t m e n t e f f e c t s w i t h t h e p o p u l a t i o n s e e n h e r e m a y b e a t t r i b u t a b l e t o t h e r e d u c t i o n o f s t r e s s a s s o c i a t e d w i t h u n c e r t a i n t y a b o u t t h e n a t u r e o f t h e d i s o r d e r a n d t h e p r o v i s i o n o f s o m e r e d u c t i o n i n t h e f r e q u e n c y o f e p i s o d e s o f m u s c l e h y p e r a c t i v i t y c o n t r i b u t i n g t o p a i n . S u c h r e d u c t i o n m a y d e r i v e t h r o u g h d e v e l o p m e n t o f a w a r e n e s s o f t e m p o r a l p a t t e r n s o f p a i n a n d t r a n s i e n t d i s r u p t i o n o f t h e p e r c e p t i o n o f p a i n . I t i s 95 c o n c l u d e d t h a t t h e m o s t c o s t - e f f e c t i v e t r e a t m e n t m a y r e s u l t f r o m T E N S a p p l i c a t i o n s , w h i c h c a n b e t i m e - e f f i c i e n t f o r t h e t h e r a p i s t , a n d t h e p r o v i s i o n o f r e l a x a t i o n t r a i n i n g w i t h t a r g e t i n g t o s t r e s s f u l s t i m u l i i d e n t i f i a b l e t h r o u g h s e l f -m o n i t o r i n g , a n d a d m i n i s t e r e d b y p a r a - p r o f e s s i o n a l s a t l e s s c o s t t o t h e p a t i e n t . F u r t h e r r e s e a r c h i n t h i s a r e a s h o u l d f o c u s o n t h e i d e n t i f i c a t i o n o f p a t i e n t s w h o m a y b e p r e d i c t e d t o b e m o r e p r o b l e m a t i c o r l i k e l y t o p o o r o u t c o m e w i t h t h e m o r e t i m e -e f f i c i e n t c o n s e r v a t i v e p r o g r a m s . S u c h i d e n t i f i c a t i o n w o u l d f a c i l i t a t e m o r e c o s t - e f f e c t i v e t r e a t m e n t b y d i f f e r e n t i a l t r e a t -m e n t a s s i g n m e n t s a t t h e o u t s e t o f t r e a t m e n t r a t h e r t h a n a f t e r a c o u r s e o f u n s u c c e s s f u l p r o g r a m s . B a s e d o n a s s e s s m e n t , t r e a t -m e n t s f o r s u c h i n d i v i d u a l s m a y u l t i m a t e l y f a l l i n t o l o n g e r - t e r m p s y c h o l o g i c a l l y o r i e n t e d p r o g r a m s o r p h a r m a c o t h e r a p y . V a r i a b l e s u s e d i n . t h e a s s e s s m e n t o f p r e - t r e a t m e n t s t a t u s f o r t h i s s t u d y m a y b e o f u s e f o r f u r t h e r r e s e a r c h . S i m i l a r l y , t h e i m p l i c a t i o n s o f d i f f e r e n t i a l r e s u l t s f r o m p s y c h o m e t r i c a s s e s s m e n t , a n d o f c h a n g e s i n r e s p o n s e t o t r e a t m e n t , a r e o f i n t e r e s t t o t h e d e v e l o p m e n t o f d i f f e r e n t i a l t r e a t m e n t r e c o m m e n d a t i o n s . S u c h r e s e a r c h w i l l r e q u i r e e x t e n s i v e a n d s y s t e m a t i c c o m p a r i s o n s o v e r d i f f e r e n t i a t e d d i a g n o s t i c g r o u p s a n d t r e a t m e n t p r o g r a m s b e f o r e a c c u r a t e c h a r a c t e r i z a t i o n o f t h e T M J a n d MPD s y n d r o m e s c a n b e a c h i e v e d . 96 R E F E R E N C E N O T E S 1 . B l a s b e r g , B . P e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n , O c t o b e r 19 81 2 . B l a s b e r g , B . P e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n , J u l y 1 9 8 2 . 97 R E F E R E N C E S A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n . D i a g n o s t i c a n d S t a t i s t i c a l  M a n u a l o f M e n t a l D i s o r d e r s ( 3 r d e d . ) , ( D S M I I I ) , 1 9 8 0 . A s h c r o f t , G . , E c c l e s t o n , D . , & W a d d e l l , J . L . R e c o g n i t i o n o f a m p h e t a m i n e a d d i c t s . B r i t i s h M e d i c a l J o u r n a l , 1 9 6 5 , 1, 5 7 . A w a d , E . A . I n t e r s t i t i a l m y o f i b r o s i t i s h y p o t h e s i s o f t h e m e c h a n i s m . A r c h i v e s o f P h y s i c a l M e d i c a l R e h a b i l i t a t i o n , 1 9 7 3 , 5_4, 4 4 9 - 4 5 4 . B e l l , W . E . C l i n i c a l d i a g n o s i s o f t h e p a i n - d y s f u n c t i o n s y n d r o m e . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n D e n t a l A s s o c i a t i o n , 1 9 6 9 , 7 9 , 1 5 4 - 1 6 0 . B e s s e t t e , R . , B i s h o p , B . , & M o h l , N . D u r a t i o n o f t h e m a s s e t e r i c s i l e n t p e r i o d i n p a t i e n t s w i t h T M J s y n d r o m e . J o u r n a l o f  A p p l i e d P h y s i o l o g y , 1 9 7 1 , 3 0 _ ( 6 ) , 8 6 4 - 8 7 2 . B u d z y n s k i , T . , & S t o y v a , J . A n e l e c t r o m y o g r a p h i c f e e d b a c k t e c h n i q u e f o r t e a c h i n g v o l u n t a r y r e l a x a t i o n o f t h e m a s s e t e r m u s c l e . J o u r n a l o f D e n t a l R e s e a r c h , 1 9 7 3 , 5_2_, 1 1 6 - 1 1 9 . C a r l s s o n , G . E . S y m p t o m s o f m a n d i b u l a r d y s f u n c t i o n i n c o m p l e t e d e n t u r e w e a r e r s . J o u r n a l o f D e n t i s t r y , 1 9 7 6 , 4 ^ ( 6 ) , 2 6 5 - 2 7 0 . C a r l s s o n , S . , & G a l e , E . N . B i o f e e d b a c k t r e a t m e n t f o r m u s c l e p a i n a s s o c i a t e d w i t h t h e t e m p o r o m a n d i b u l a r j o i n t . J o u r n a l  o f B e h a v i o r T h e r a p y a n d E x p e r i m e n t a l P s y c h i a t r y , 1 9 7 6 , 7_, 3 8 3 - 3 8 5 . C a r l s s o n , S . , G a l e , E . N . , & O h m a n , A . T r e a t m e n t o f t e m p o r o -m a n d i b u l a r j o i n t s y n d r o m e w i t h b i o f e e d b a c k t r a i n i n g . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n D e n t a l A s s o c i a t i o n , 1 9 7 5 , 9 1 , 6 0 2 - 6 0 5 . C l a r k , G . , & S o l b e r g , W . K . C l i n i c a l d i a g n o s i s o f d y s f u n c t i o n o f t h e m a s t i c a t o r y s y s t e m . I n R . R u g h , D . P e r l i s , a n d R . D i s r a e l i ( E d i t o r s ) , B i o f e e d b a c k i n D e n t i s t r y : R e s e a r c h  a n d C l i n i c a l A p p l i c a t i o n s . P h o e n i x : S e m a n t o d o n t i c s , 1 9 7 7 . D e r o g a t i s , L . , & C l e a r y , P . A . C o n f i r m a t i o n o f t h e d i m e n s i o n a l s t r u c t u r e o f t h e S C L - 9 0 : A s t u d y i n c o n s t r u c t v a l i d a t i o n . J o u r n a l o f C l i n i c a l P s y c h o l o g y , 1 9 7 7 , 3_3 (4) , 9 8 1 - 9 8 9 . D e r o g a t i s , L . , R i c k e l s , K . , & R o c k , A . F . T h e S C L - 9 0 a n d t h e M M P I : A s t e p i n t h e v a l i d a t i o n o f a n e w s e l f - r e p o r t s c a l e . B r i t i s h J o u r n a l o f P s y c h i a t r y , 1 9 7 6 , 1 2 8 , 2 8 0 - 2 8 9 . 98 D o h r m a n n , R . , & L a s k i n , D . A n e v a l u a t i o n o f e l e c t r o m y o g r a p h i c b i o f e e d b a c k i n t h e t r e a t m e n t o f m y o f a s c i a l p a i n - d y s f u n c -t i o n s y n d r o m e . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n D e n t a l A s s o c i a t i o n , 1 9 7 8 , 96_, 6 5 6 - 6 6 2 . E l m a d j i a n , F . , H o p e , J . , & L a m s o n , E . E x c r e t i o n o f e p i n e p h r i n e a n d n o r e p i n e p h r i n e u n d e r s t r e s s . R e c e n t P r o g r e s s i n  H o r m o n e R e s e a r c h , 1 9 5 8 , 14_, 5 1 3 - 5 5 3 " ! E v a s k u s , D . , & L a s k i n , D . M . A b i o c h e m i c a l m e a s u r e o f s t r e s s i n p a t i e n t s w i t h M y o f a s c i a l P a i n - D y s f u n c t i o n S y n d r o m e . J o u r n a l o f D e n t a l R e s e a r c h , 1 9 7 2 , 5 1 ( 5 ) , 1 4 6 4 - 1 4 6 6 . F o r d y c e , W . E . P a i n v i e w e d a s l e a r n e d b e h a v i o r . I n J . B o n i c a ( E d . ) , A d v a n c e s i n N e u r o l o g y : I n t e r n a t i o n a l S y m p o s i u m o n P a i n . New Y o r k : R a v e n P r e s s , 1 9 7 4 . F r a n k s , A . S . T . T h e s o c i a l c h a r a c t e r o f T e m p o r o m a n d i b u l a r J o i n t D y s f u n c t i o n . D e n t a l P r a c t i t i o n e r , 1 9 6 4 , 1 5 ( 3 ) , 9 4 - 1 0 0 . F u c h s , P . T h e m u s c u l a r a c t i v i t y o f t h e c h e w i n g a p p a r a t u s d u r i n g n i g h t s l e e p . J o u r n a l o f O r a l R e h a b i l i t a t i o n , 1 9 7 5 , 2 , 3 5 - 4 8 . G r e e n , C . S . M y o f a s c i a l p a i n - d y s f u n c t i o n s y n d r o m e : T h e e v o l u -t i o n o f c o n c e p t s . I n B . S a r n a t , & D . L a s k i n ( E d s i) , T h e  T e m p o r o m a n d i b u l a r J o i n t ( 3 r d e d . ) . S p r i n g f i e l d : C h a r l e s C . T h o m a s , 1 9 7 9 . G r o s s , S . , & V a c c h i a n o , R . B . P e r s o n a l i t y c o r r e l a t e s o f p a t i e n t s w i t h t e m p o r o m a n d i b u l a r j o i n t d y s f u n c t i o n . J o u r n a l o f P r o s t h e t i c D e n t i s t r y , 1 9 7 3 , 30_, 3 2 6 - 3 2 9 . G u r a l n i c k , W . , K a b a n , L . , & M e r r i l l , R . G . T e m p o r o m a n d i b u l a r j o i n t a f f l i c t i o n s . New E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e , 1 9 7 8 , 2 9 9 ( 3 ) , 1 2 3 - 1 2 9 . Health Devices. Transcutaneous e l e c t r i c a l nerve s t i m u l a t o r (TENS) u n i t s . June, 1981, 179-194. Helkimo, M . E p i d e m i o l o g i c a l surveys of d y s f u n c t i o n o f the m a s t i c a t o r y system. O r a l Science Review, 1976 , ]_, 54-69. Hylander, W . L. F u n c t i o n a l anatomy. In B . G . Sarnat, & D. M . L a s k i n (Eds.), The Temporomandibular J o i n t (3rd ed.). S p r i n g f i e l d : C h a r l e s C. Thomas, 1979. Jacobson, E. Anxie t y and t e n s i o n c o n t r o l . P h i l a d e l p h i a : L i p p i n c o t t , 1964. Kard a c h i , B . , & C l a r k e , N. G . The use of biofeedback to c o n t r o l bruxism. J o u r n a l of Pe r i o d o n t o l o g y , 1977, 48(10), 639-643. 99 L a m p e , G . N . I n t r o d u c t i o n t o t h e u s e o f t r a n s c u t a n e o u s e l e c -t r i c a l n e r v e s t i m u l a t i o n d e v i c e s . P h y s i c a l T h e r a p y , 1 9 7 8 , 58 (12 ) , 1 4 5 0 - 1 4 5 4 . L a s k i n , D . M . E t i o l o g y o f t h e P a i n - D y s f u n c t i o n S y n d r o m e . J o u r n a l o f t h e 7 A m e r i c a n D e n t a l A s s o c i a t i o n , 1 9 6 9 , 79 (1) , 1 4 7 - 1 5 3 . L a s k i n , D . M . M y o f a s c i a l P a i n - D y s f u n c t i o n S y n d r o m e : E t i o l o g y . I n B . G . S a r n a t , & D . M . L a s k i n ( E d s . ) , T h e T e m p o r o m a n -d i b u l a r J o i n t . S p r i n g f i e l d : C h a r l e s C . T h o m a s , 1 9 7 9 . L e w i s , S . , O s w a l d , I . , & D u n l e a v y , D . C h r o n i c f e n f l u r a m i n e a d m i n i s t r a t i o n : S o m e c e r e b r a l e f f e c t s . B r i t i s h M e d i c a l J o u r n a l , 1 9 7 1 , 4 , 6 7 - 7 0 . L u p t o n , D . E . P s y c h o l o g i c a l a s p e c t s o f t e m p o r o m a n d i b u l a r j o i n t d y s f u n c t i o n . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n D e n t a l A s s o c i a t i o n , 1 9 6 9 , 79, 1 3 1 - 1 3 6 . M a r b a c h , J . , & L i p t o n , J . A . A s p e c t s o f i l l n e s s b e h a v i o r i n p a t i e n t s w i t h f a c i a l p a i n . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n D e n t a l  A s s o c i a t i o n , 1 9 7 8 , 96^, 6 3 0 - 6 3 8 . M a r k o v i c , M . , & R o s e n b e r g , H . M . C o r r e c t e d l a m i n o g r a p h i c e v a l u -a t i o n o f t h e T M J i n 1 0 0 MPD p a t i e n t s . J o u r n a l o f D e n t a l  R e s e a r c h , 1 9 7 3 , 5_2 ( s p e c i a l i s s u e ) , 7 6 . M e l z a c k , R . T h e M c G i l l P a i n Q u e s t i o n n a i r e : M a j o r p r o p e r t i e s • a n d - ' s c o r i n g m e t h o d s . P a i n , 1 9 7 5 , 1 ( 3 ) , 2 7 7 - 2 9 9 . M i l l e r , R . S e c r e t i o n o f 1 7 - H y d r o x y - c o r t i c o s t e r o i d s i n m i l i t a r y a v i a t o r s a s a n i n d e x o f r e s p o n s e t o s t r e s s : A r e v i e w . A e r o s p a c e M e d i c i n e , 1 9 6 8 , 3_9, 4 9 8 - 5 0 1 . M o s s , R . A . , G a r r e t t , J . , & C h i o d o , J . F . T e m p o r o m a n d i b u l a r J o i n t D y s f u n c t i o n a n d M y o f a s c i a l P a i n D y s f u n c t i o n S y n d r o m e s : P a r a m e t e r s , e t i o l o g y , a n d t r e a t m e n t . P s y c h o l o g -i c a l B u l l e t i n , 1 9 8 2 , 9 2 J 2 ) , 3 3 1 - 3 4 6 . M o u l t o n , R . E . P s y c h i a t r i c c o n s i d e r a t i o n s i n m a x i l l o f a c i a l N p a i n . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n D e n t a l A s s o c i a t i o n , 1 9 5 5 , 5 1 , 4 0 8 - 4 1 6 . N a k a z a w a , K . , & T a k a h a s h i , S . A n a l y s i s o f t h e m a n d i b u l a r m o v e -m e n t s i n T M J d i s o r d e r s . B u l l e t i n o f t h e T o k y o D e n t a l  C o l l e g e , 1 9 7 4 , 1 5 ( 3 ) , 1 4 3 - 1 6 0 . N a l l y , F . , & M o o r e , D . S . P s y c h o g e n i c , d i a g n o s t i c , a n d t h e r a -p e u t i c a s p e c t s o f t e m p o r o m a n d i b u l a r j o i n t p a i n : A n a n a l y s i s o f 2 3 2 p a t i e n t s w i t h d i s c u s s i o n . J o u r n a l o f t h e C a n a d i a n  D e n t a l A s s o c i a t i o n , 1 9 7 5 , 7 , 4 0 3 - 4 0 6 . 1 0 0 P h a r e s , E . J . L o c u s o f c o n t r o l i n p e r s o n a l i t y . New J e r s e y : G e n e r a l L e a r r i d n g P r e s s , 1 9 7 6 . R e i t a n , R . , & D a v i s o n , L . A . ( E d s . ) . C l i n i c a l N e u r o p s y c h o l o g y : C u r r e n t S t a t u s a n d A p p l i c a t i o n s . New Y o r k : J o h n W i l e y & S o n s , 1 9 7 4 . R o t t e r , J . B . G e n e r a l i z e d e x p e c t a n c i e s f o r i n t e r n a l v e r s u s e x t e r n a l c o n t r o l o f r e i n f o r c e m e n t . P s y c h o l o g i c a l M o n o -g r a p h s , 1 9 6 6 , 80 ( 1 , W h o l e N o . 6 0 9 ) . R u g h , J . D . , & S o l b e r g , W . K . T h e i d e n t i f i c a t i o n o f s t r e s s f u l s t i m u l i i n n a t u r a l e n v i r o n m e n t s u s i n g a p o r t a b l e b i o f e e d -b a c k u n i t . I n J . R u g h , D . P e r l i s , & R . D i s r a e l i ( E d s . ) , B i o f e e d b a c k i n D e n t i s t r y : R e s e a r c h a n d C l i n i c a l A p p l i c a -t i o n s . P h o e n i x : S e m a n t o d o n t i c s , 1 9 7 7 . R u g h , J . D . , & S o l b e r g , W . K . P s y c h o l o g i c a l i m p l i c a t i o n s i n t e m p o r o m a n d i b u l a r p a i n a n d d y s f u n c t i o n . O r a l S c i e n c e  R e v i e w , 1 9 7 6 , ]_, 3 - 3 0 . S a t o h , T . , & H a r a d a , Y . E l e c t r o p h y s i o l o g i c a l s t u d y o n t o o t h -g r i n d i n g d u r i n g s l e e p . E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h y a n d  C l i n i c a l N e u r o p h y s i o l o g y , 1 9 7 3 , 3_5, 2 6 7 - 2 7 5 . S c h w a r t z , R . A . P e r s o n a l i t y c h a r a c t e r i s t i c s o f u n s u c c e s s f u l l y t r e a t e d MPD p a t i e n t s . J o u r n a l o f D e n t a l R e s e a r c h , 1 9 7 4 , 53 ( s p e c i a l i s s u e ) , 1 2 7 . S c o t t , D . , & G r e g g , J . M . M y o f a s c i a l p a i n o f t h e t e m p o r o m a n -d i b u l a r j o i n t : A r e v i e w o f t h e b e h a v i o r a l - r e l a x a t i o n t h e r a p i e s . P a i n , 1 9 8 0 , 9_, 2 3 1 - 2 4 1 . S h o r e , N . A . O c c l u s a l e q u i l i b r a t i o n a n d T e m p o r o m a n d i b u l a r  J o i n t D y s f u n c t i o n . P h i l a d e l p h i a : L i p p i n c o t t , 1 9 5 9 . S h o r e , N . A . E d u c a t i o n a l p r o g r a m f o r p a t i e n t s w i t h t e m p o r o m a n -d i b u l a r j o i n t d y s f u n c t i o n ( c l i c k i n g a n d i t s p r e v e n t i o n ) . J o u r n a l o f P r o s t h e t i c D e n t i s t r y , 1 9 7 0 , _2_4 (1) , 7 7 - 8 2 . S t e n n , P . , M o t h e r s i l l , K . , & B r o o k e , R . I . B i o f e e d b a c k a n d a c o g n i t i v e b e h a v i o r a l - a p p r o a c h t o t r e a t m e n t o f M y o f a s c i a l P a i n D y s f u n c t i o n S y n d r o m e . B e h a v i o r T h e r a p y , 1 9 7 9 , 1 0 , 2 9 - 3 6 . T h o m a s , L . , T i b e r : , N . , & S c h i r e s o n , S . T h e e f f e c t s o f a n x i e t y a n d f r u s t r a t i o n o n m u s c u l a r t e n s i o n r e l a t e d t o t h e t e m p o r o -m a n d i b u l a r j o i n t s y n d r o m e . O r a l S u r g e r y , M e d i c i n e , a n d  P a t h o l o g y , 1 9 7 3 , 3 6 , 7 6 3 - 7 6 8 . V e s t e r g a a r d - C h r i s t e n s e n , L . S o m e e f f e c t s o f e x p e r i m e n t a l h y p e r -a c t i v i t y o f t h e m a n d i b u l a r l o c o m o t o r s y s t e m i n m a n . J o u r n a l o f O r a l R e h a b i l i t a t i o n , 1 9 7 5 , 2 , 1 6 9 - 1 7 8 . 101 W a l l s t o n , K . A . D e v e l o p m e n t o f t h e M u l t i d i m e n s i o n a l H e a l t h L o c u s o f C o n t r o l ( M H L C ) S c a l e s . H e a l t h E d u c a t i o n  M o n o g r a p h s , 1978, 6(2), 160-169. W e i n b e r g , L . A . T e m p o r o m a n d i b u l a r d y s f u n c t i o n a l p r o f i l e : A p a t i e n t - o r i e n t e d a p p r o a c h . J o u r n a l o f P r o s t h e t i c  D e n t i s t r y , 1974, 3_2(3), 312-325. W e i s s m a n , M . , & K l e r m a n , G . L . S e x d i f f e r e n c e s a n d t h e e p i d e m i o l o g y o f d e p r e s s i o n . A r c h i v e s o f G e n e r a l  P s y c h i a t r y , 1977, 34_, 98-111. W h a t m o r e , G . , & K o h l i , D . R . D y s p o i e s i s : a n e u r o p h y s i o l o g i c a l f a c t o r i n f u n c t i o n a l d i s o r d e r s . B e h a v i o r S c i e n c e , 1968, 13, 102-106. W o l f , S . L . P e r s p e c t i v e s o n c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m r e s p o n - . : ~ s i v e n e s s t o t r a n s c u t a n e o u s e l e c t r i c a l n e r v e s t i m u l a t i o n . P h y s i c a l T h e r a p y , 1978, 58(12), 1443-1449. Y a t e s , A . J . T h e a p p l i c a t i o n o f l e a r n i n g t h e o r y t o t h e t r e a t -m e n t o f t i c s . J o u r n a l o f A b n o r m a l a n d S o c i a l P s y c h o l o g y , 1958, 56, 175-183. Y e m m , R . N e u r o p h y s i o l o g i c s t u d i e s o f T e m p o r o m a n d i b u l a r J o i n t D y s f u n c t i o n . O r a l S c i e n c e R e v i e w , 1976, 7_, 31-53. Z a r b , G . , & T h o m p s o n , G . W . T h e t r e a t m e n t o f p a t i e n t s w i t h t e m p o r o m a n d i b u l a r j o i n t p a i n d y s f u n c t i o n s y n d r o m e . J o u r n a l o f t h e C a n a d i a n D e n t a l A s s o c i a t i o n , 1975, 7_, 410-417. 1 0 2 APPENDIX 1 INTRODUCTION TO THE TREATMENT MANUALS TREATMENT MANUAL FOR PROGRAM A (DPT) 1 0 3 I N T R O D U C T I O N T O T H E M A N U A L S T h e t h e r a p i s t m a n u a l s h a v e b e e n p r e p a r e d w i t h t h e i n t e n t i o n o f p r o v i d i n g g u i d e l i n e s f o r t h e f o r m a t a n d c o n t e n t o f t h e r e s p e c t i v e t r e a t m e n t p r o g r a m s i n t h e i n t e r e s t s o f m a i n t a i n i n g s t a n d a r d i z e d p r e s e n t a t i o n a n d m a x i m a l d i s t i n c t i v e n e s s b e t w e e n t h e p r o g r a m s . T h e p r o g r a m s a r e : 1) t h e D e n t i s t r y - P h y s i o t h e r a p y p r o g r a m , i n w h i c h t h e e m p h a s i s i s o n p h y s i c a l i n t e r v e n t i o n s u t i l i z i n g s p l i n t s a n d e x e r c i s e s w h i c h a r e p r e s e n t e d t o t h e s u b j e c t s a s a c t i v e t r e a t m e n t s o f w h i c h t h e y a r e p a s s i v e r e c i p i e n t s . I n t h i s t h e r a p y , t h i n g s a r e d o n e t o t h e p a t i e n t t o i m p r o v e h i s s y m p t o m s ; 2) t h e R e l a x a t i o n T r a i n i n g - S t r e s s M a n a g e m e n t p r o g r a m , i n w h i c h t h e e m p h a s i s i s o n t h e r e c o g n i t i o n o f p s y c h o - s o c i a l s t r e s s o r s a n d t h e u s e o f r e l a x a t i o n t r a i n i n g a s a s t r a t e g y t o o f f s e t t h e i m p a c t o f s u c h s t r e s s o r s . T h e s e t h e r a p i e s a r e p r e s e n t e d t o t h e s u b j e c t s a s t r e a t m e n t s o f w h i c h t h e y a r e a c t i v e r e c i p i e n t s — t h i n g s p r o v i d e d f o r t h e p a t i e n t s w h i c h t h e y u s e t o i m p r o v e t h e i r s y m p t o m s ; a n d 3) T E N S a n d " r e s t , " w h i c h i s p r o v i d e d a s a m i n i m a l t r e a t -m e n t i n t e r v e n t i o n i n o r d e r t o e s t a b l i s h a b a s e l i n e c o n d i t i o n f o r t r e a t m e n t c o m p a r i s o n s . I t i s n o t t h e i n t e n t i o n t o p r o v i d e " s c r i p t s " f o r a n t i c i p a t e d d i a l o g u e s , b u t t o o u t l i n e t h e c o n t e n t a n d f o r m a t f o r t h e p r e -s e n t a t i o n o f e a c h p r o g r a m f o r t h e p u r p o s e s o f s t a n d a r d i z a t i o n . P o t e n t i a l p r o b l e m s h a v e b e e n a d d r e s s e d a n d s a m p l e r e s p o n s e s 1 0 4 provided to indicate the tone and strategy which may be adopted. Other problems not s p e c i f i c a l l y mentioned may ar i s e ; however, the basic response strategies should remain the same. 1 0 5 T R E A T M E N T M A N U A L F O R P R O G R A M A ( D P T ) D E N T A L P R O T O C O L : S e s s i o n 1 1 . F i t t i n g o f t h e s p l i n t a . B i t e a d j u s t m e n t s a r e m a d e u s i n g a r t i c u l a t i n g p a p e r a n d d r i l l w i t h a c r y l i c b u r r s . b . T h e s p l i n t w i l l c r e a t e e v e n c o n t a c t b i l a t e r a l l y w h e n t h e t e e t h a r e b r o u g h t t o g e t h e r a n d a l l o w s m o o t h g l i d e f r o m s i d e t o s i d e . c . S p l i n t s w i l l f i t o n t h e l o w e r a r c h . d . S p l i n t s w i l l b e w o r n b o t h d u r i n g t h e d a y a n d a t n i g h t w i t h t h e e x c e p t i o n o f : i . c l e a n i n g t h e s p l i n t i i . e a t i n g i i i . f o r o n e 4 - h o u r p e r i o d d u r i n g t h e a f t e r n o o n i v . - f o r a n y s o c i a l o r b u s i n e s s r e a s o n s ( t h e s e t o b e r e c o r d e d b y t h e p a t i e n t ) e . S p l i n t s a r e t o b e c l e a n e d w i t h t o o t h p a s t e a n d t o o t h b r u s h . 2 . T o p h y s i o t h e r a p y . S e s s i o n s 2 a n d 3 — p h y s i o t h e r a p y S e s s i o n 4 1 . C h e c k o c c l u s i o n o n s p l i n t , r e a d j u s t i n g a s n e c e s s a r y t o c o n t i n u e e q u a l c o n t a c t b i l a t e r a l l y a n d f r e e g l i d e s i d e t o s i d e . 2 . T o p h y s i o t h e r a p y . 1 0 6 S e s s i o n 5 — p h y s i o t h e r a p y S e s s i o n 6 1 . C h e c k s p l i n t a s i n S e s s i o n 4 . 2 . T o p h y s i o t h e r a p y . S e s s i o n 7 — p h y s i o t h e r a p y S e s s i o n 8 P h y s i o t h e r a p y , c o m p l e t i o n o f t r e a t m e n t r a t i n g s , a n d r e m i n d e r t o m a k e a p p o i n t m e n t f o r p o s t - t r e a t m e n t a s s e s s m e n t . N o t e : T h e s p l i n t u s e d w a s a l o w e r a c r y l i c a p p l i a n c e c o v e r i n g a l l t h e p o s t e r i o r t e e t h o n b o t h s i d e s a n d c o n n e c t e d b y a s t a i n l e s s s t e e l l i n g u a l b a r . 1 0 7 P R O G R A M A P H Y S I O T H E R A P Y T R E A T M E N T S e s s i o n 1 — p a t i e n t f i r s t a t t e n d s D e n t i s t r y f o r f i t t i n g o f o c c l u s a l s p l i n t . 1) I n t r o d u c t i o n o f p a t i e n t t o t h e r a p i s t a n d p r o g r a m . E x p l a n a t i o n o f p r o g r a m — i . e . , i s r e s e a r c h p r o g r a m t o e v a l u a t e d i f f e r e n t t r e a t m e n t a p p r o a c h e s f o r j a w p a i n . T h e p r o g r a m i s d e s i g n e d t o c o v e r 8 w e e k s . T h e p a t i e n t i s a s k e d t o a t t e n d f o r t h i s 8 - w e e k ( o r 8 - s e s s i o n ) p e r i o d . I f f u r t h e r t r e a t m e n t i s r e q u i r e d a t t h e e n d o f t h e p r o g r a m , t h i s w i l l b e a r r a n g e d . A n s w e r i n g a n y q u e s t i o n s t h e p a t i e n t m a y h a v e c o n c e r n i n g t h e p r o g r a m . 2) E x p l a n a t i o n o f t h e t r e a t m e n t p r o g r a m : a ) E m p h a s i z i n g t h e n a t u r e o f t h e p r o b l e m i n p h y s i c a l t e r m s — i . e . , t h e p r o b l e m b e i n g s p a s m ( i n c r e a s e d t o n e ) o f t h e m u s c l e s o f m a s t i c a t i o n . b ) D e f i n i n g t h e a i m s o f t r e a t m e n t — i . e . , t o d e c r e a s e s p a s m ( n o r m a l i z e t o n e ) t h e r e b y d e c r e a s i n g p a i n a n d i m p r o v i n g r a n g e o f m o t i o n . c ) D i s c u s s t h e m o d a l i t i e s t o b e u s e d a n d t h e r e a s o n s f o r u s i n g t h e m — i . e . , h e a t / i c e , p o s t u r a l e x e r c i s e . d ) D i s c u s s t h e i m p o r t a n c e o f s t a t i c a n d d y n a m i c p o s t u r e o f t h e h e a d a n d n e c k e s p e c i a l l y ; a n d t h e c l o s e r e l a t i o n s h i p o f t h e m u s c l e s o f t h e n e c k a n d j a w . T h e p a t i e n t m u s t u n d e r s t a n d t h a t d i r e c t 1 0 8 e x e r c i s e t o t h e j a w w i l l n o t b e s t a r t e d i m m e d i a t e l y — i . e . , t h a t i n i t i a l t r e a t m e n t w i l l f o c u s o n p o s t u r e a n d s w a l l o w i n g p a t t e r n s , a n d t h a t a c t i v e e x e r c i s e t o t h e j a w w i l l n o t b e i n c l u d e d u n t i l l a t e r t r e a t -m e n t . A l l t h e s e f a c t o r s a r e i n c l u d e d w i t h t h e a i m o f d e c r e a s i n g m u s c l e s p a s m . C o m p l e t i o n o f t r e a t m e n t e x p e c t a t i o n f o r m b y t h e p a t i e n t . A s s e s s m e n t o f t h e p a t i e n t : — T h e p h y s i o t h e r a p i s t w i l l h a v e a p h o t o c o p y o f t h e e x a m i n a t i o n f o r m f i l l e d o u t b y t h e d e n t i s t . T h i s w i l l b e r e v i e w e d p r i o r t o s e e i n g t h e p a t i e n t i n o r d e r t o a v o i d d u p l i c a t i o n i n t h e e x a m i n a t i o n . T h e p h y s i o t h e r -a p i s t ' s e x a m i n a t i o n w i l l c o n s i s t o f : a ) R e v i e w a n d c o n f i r m a t i o n o f t h e h i s t o r y w i t h t h e p a t i e n t . b ) P o s t u r a l e v a l u a t i o n o f t h e p a t i e n t i n s t a n d i n g a n d s i t t i n g . T h i s w i l l i n c l u d e a d e s c r i p t i o n o f h e a d p o s i t i o n , s h o u l d e r l e v e l s , i l i a c c r e s t l e v e l s , a n d t h o r a c o l u m b a r c u r v e s . c ) M e a s u r e m e n t o f r a n g e o f m o t i o n o f t h e j a w , n o t i n g a n y l i m i t a t i o n s o f r a n g e o r a c c o m p a n y i n g p a i n . d ) M e a s u r e m e n t o f c e r v i c a l r a n g e o f m o t i o n , n o t i n g a n y l i m i t a t i o n o f r a n g e o r a c c o m p a n y i n g p a i n . T h e a b i l i t y o r i n a b i l i t y o f t h e p a t i e n t t o t a k e h i s n e c k i n t o a x i a l e x t e n s i o n w i l l b e n o t e d , a s w i l l s w a l l o w i n g p a t t e r n s . e ) Q u e s t i o n i n g t h e p a t i e n t r e : s l e e p i n g p o s i t i o n s . 1 0 9 5) E d u c a t i o n o f t h e p a t i e n t r e : a v o i d a n c e o f p a i n f u l a c t i v -i t i e s ; d e t a i l e d e x p l a n a t i o n o f w h i c h a c t i v i t i e s t o a v o i d : e . g . , y a w n i n g , e a t i n g h a r d f o o d s , c h e w i n g g u m . 6) A p p l i c a t i o n o f h e a t / i c e ( 2 0 - 3 0 m i n u t e s ) . I n s t r u c t i o n i n h o m e u s e o f h e a t / i c e t o b e c a r r i e d o u t a t l e a s t t w i c e a d a y . 7) R e v i e w r e c o m m e n d e d s l e e p i n g p o s i t i o n s . 8) S u p p l y p a t i e n t w i t h i n f o r m a t i o n s h e e t h a n d - o u t . 9) S u p p l y a n d p r o v i d e e x p l a n a t i o n o f t h e w e e k l y s y m p t o m r e p o r t , s t r e s s i n g t h e n e e d t o f i l l i n e a c h d a y t o m a x i -m i z e a c c u r a c y . P o i n t o u t r e c o r d i n g o f " p i l l s f o r p a i n " a n d c l a r i f y t h a t t h e s u b j e c t i s a s k e d t o r e f r a i n f r o m u s i n g p i l l s s o a s n o t t o m a s k t r e a t m e n t e f f e c t s , b u t i f t h e y f e e l t h e y m u s t u s e p i l l s , t h e n t h e n u m b e r a n d t y p e o f p i l l i s t o b e r e c o r d e d . S e s s i o n s 2 a n d 3 1) B r i e f s u b j e c t i v e a n d o b j e c t i v e r e a s s e s s m e n t : — c o l l e c t s y m p t o m r e p o r t a n d r e v i e w — r e m e a s u r e j a w r a n g e o f m o t i o n 2) B r i e f r e v i e w o f i n s t r u c t i o n s f r o m f i r s t t r e a t m e n t s e s s i o n : — c h e c k h o m e u s e o f h e a t / i c e — c h e c k s l e e p i n g p o s i t i o n s — c h e c k a v o i d a n c e o f p a i n f u l a c t i v i t i e s 3) A p p l i c a t i o n o f h e a t / i c e 4) T e a c h a x i a l e x t e n s i o n e x e r c i s e f o r t h e n e c k w i t h p a t i e n t s u p i n e , a n d e x p l a i n r a t i o n a l e ( p o s t u r a l c o r r e c t i o n ) — i n s t r u c t p a t i e n t t o d o t h i s a t l e a s t t w i c e d a i l y a t h o m e . 1 1 0 5) C h e c k t o n g u e p o s i t i o n a n d s w a l l o w i n g p a t t e r n s w i t h p a t i e n t s i t t i n g , w i t h n e c k i n n e u t r a l a n d i n a x i a l e x t e n s i o n . — i f o k a y , n o t e a n d l e a v e ; — i f n o t , i n s t r u c t i n c o r r e c t t o n g u e p o s i t i o n a n d h o m e p r a c t i c e o f t h i s . ( F o r t o n g u e s t r e n g t h e n i n g e x e r c i s e s , p a t i e n t s h o u l d p r a c t i c e 6 t i m e s a d a y — 6 r e p e t i t i o n s . ) 6) S u p p l y p a t i e n t w i t h i n f o r m a t i o n h a n d - o u t . S e s s i o n 4 — p a t i e n t f i r s t a t t e n d s D e n t i s t r y f o r c h e c k o f o c c l u s a l s p l i n t . 1) B r i e f s u b j e c t i v e a n d o b j e c t i v e r e v i e w : — c o l l e c t s y m p t o m q u e s t i o n n a i r e — r e m e a s u r e j a w r a n g e o f m o t i o n 2) B r i e f r e v i e w o f i n s t r u c t i o n s f r o m t r e a t m e n t s e s s i o n 3 . 3) C h e c k a x i a l e x t e n s i o n e x e r c i s e i n s u p i n e . 4) T e a c h a x i a l e x t e n s i o n e x e r c i s e i n s i t t i n g ( r e v i e w r a t i o n a l e w i t h p a t i e n t : i . e . , e f f e c t o f f o r w a r d h e a d p o s i t i o n o n p o s t u r a l m u s c l e s a n d p a i n ) — p a t i e n t t o u t i l i z e t h i s i n c o r r e c t i n g p o s t u r e o n o n g o i n g b a s i s 5) R e v i e w t o n g u e p o s i t i o n a n d s w a l l o w i n g p a t t e r n : — r e - e d u c a t e a s n e c e s s a r y — p a t i e n t t o p r a c t i c e t h i s a t h o m e o n o n g o i n g b a s i s . 6) A p p l i c a t i o n o f h e a t / i c e . S e s s i o n 5 1) B r i e f s u b j e c t i v e a n d o b j e c t i v e r e v i e w : — c o l l e c t s y m p t o m q u e s t i o n n a i r e — r e m e a s u r e j a w r a n g e o f m o t i o n I l l 2) R e v i e w o f p o s t u r a l c o r r e c t i o n i n s i t t i n g a n d s t a n d i n g . R e v i e w o f t o n g u e p o s i t i o n a n d s w a l l o w i n g p a t t e r n s w i t h n e c k i n a x i a l e x t e n s i o n . P e l v i c t i l t i f n e c e s s a r y . 3) A p p l i c a t i o n o f h e a t / i c e . S e s s i o n 6 — p a t i e n t f i r s t a t t e n d s D e n t i s t r y f o r c h e c k o f o c c l u s a l s p l i n t . 1) B r i e f s u b j e c t i v e a n d o b j e c t i v e r e v i e w : — c o l l e c t s y m p t o m q u e s t i o n n a i r e — r e m e a s u r e j a w r a n g e o f m o t i o n . 2) R e v i e w t o t a l h o m e p r o g r a m : — s l e e p i n g p o s i t i o n s — p o s t u r e — s w a l l o w i n g p a t t e r n s — t o n g u e p o s i t i o n — h o m e e x e r c i s e 3) A p p l i c a t i o n o f h e a t / i c e . 4) A d d a c t i v e j a w o p e n i n g a n d c l o s i n g : — t o b e d o n e w i t h i n p a i n - f r e e r a n g e — t o b e d o n e a t h o m e 6 t i m e s e a c h , 6 t i m e s d a i l y . S e s s i o n 7 R e p e a t t r e a t m e n t p r o g r a m o f S e s s i o n 6 , p a t i e n t d o e s n o t a t t e n t D e n t i s t r y f i r s t . S e s s i o n 8 1) S u b j e c t i v e a n d o b j e c t i v e r e v i e w : — c o l l e c t s y m p t o m q u e s t i o n n a i r e — p e r f o r m c o m p l e t e r e a s s e s s m e n t . 1 1 2 2) R e v i e w h o m e p r o g r a m . 3) A p p l i c a t i o n o f h e a t / i c e . 4) A n s w e r a n y q u e s t i o n s f r o m t h e p a t i e n t ; a r r a n g e a n y n e c e s s a r y f o l l o w - u p . 5) C o m p l e t i o n o f t r e a t m e n t e v a l u a t i o n a n d t h e r a p i s t r a t i n g s w i t h e n v e l o p e p r o v i d e d f o r c o n f i d e n t i a l i t y . 6) R e m i n d c l i e n t t o s c h e d u l e p o s t - t r e a t m e n t a s s e s s m e n t t h r o u g h D e p a r t m e n t o f O r a l M e d i c i n e — D e n t i s t r y . P R O B L E M C O N S I D E R A T I O N S P r o g r a m A — D e n t a l / P h y s i o t h e r a p y T h e b a s i c s t r a t e g y f o r r e s p o n s e t o i n q u i r i e s o r c o m -p l a i n t s t h a t a r e p r o b l e m a t i c ( w i t h r e s p e c t t o m a i n t a i n i n g t h e i n t e g r i t y o f t h e t r e a t m e n t d i s t i n c t i o n s f o r t h e p u r p o s e o f t h i s s t u d y ) , s u c h a s : " T h e p r o g r a m i s n o t h e l p i n g ; w h a t ' . s h o u l d I : d o ? " " A r e t h e r e o t h e r t r e a t m e n t s I c o u l d t r y ? " o r c o m p l a i n t o f i n c r e a s e d s t r e s s p e r c e p t i o n a n d a s s o c i a t e d p a i n — i s t o l i s t e n , b e s u p p o r t i v e , a n d r e d i r e c t t h e s u b j e c t t o t h e t r e a t m e n t r a t i o n a l e a n d t h e n e e d t o a l l o w t h e t r e a t m e n t t i m e t o b e e f f e c t i v e , i . e . , t h a t t h e t r e a t m e n t i s e f f e c t i v e a n d t h e p r o g r a m i s p l a n n e d f o r 8 w e e k s . T h u s , a l l o w t h e s u b j e c t t o v o i c e t h e i r c o m p l a i n t a n d t h e n r e s p o n d w i t h a s t a t e m e n t s u c h a s : " Y e s , I c a n u n d e r s t a n d t h a t i t m u s t b e d i f f i c u l t f o r y o u b u t y o u d o n e e d t o g i v e t h e t r e a t m e n t t i m e t o w o r k . Y o u s h o u l d h a v e p o s i t i v e r e s u l t s b y t h e e n d o f 8 w e e k s , a n d i f n o t , y o u c a n b e r e f e r r e d o n t h e n . " 1 1 3 R e d i r e c t t h e p a t i e n t t o t h e t r e a t m e n t : " T o g e t t h e b e n e f i t o f t r e a t m e n t m a y t a k e a f e w w e e k s a n d r e q u i r e s t h a t y o u w e a r y o u r s p l i n t r e g u l a r l y , a t t e n d t h e p h y s i o t h e r a p y s e s s i o n s , a n d c o m p l e t e y o u r e x e r c i s e s a s d i r e c t e d . " S h o u l d a p a t i e n t b e c o m e p a r t i c u l a r l y a g i t a t e d o r h o s t i l e , o r i f p s y c h i a t r i c r e f e r r a l i s c o n s i d e r e d , c o n t a c t M . F o r e m a n a t 2 2 8 - 5 5 8 1 , D r . L y n n A l d e n a t 2 2 8 - 2 1 9 8 , o r D r . D . C r o c k e t t a t 2 2 8 - 7 3 0 8 . S h o u l d a p p a r e n t o r g a n i c p r o b l e m s a r i s e , s u c h a s g u m i n f l a m m a t i o n o r s p e c i f i c d e n t a l p r o b l e m s , r e f e r t h e p a t i e n t b a c k t o t h e i r r e g u l a r d e n t i s t . N O N - C O M P L I A N C E — P r o g r a m s A , B , a n d C . P r o b l e m s o f n o n - c o m p l i a n c e w i t h t r e a t m e n t r e q u i r e m e n t s . s u c h a s c o m p l e t i o n o f t h e w e e k l y s y m p t o m r e p o r t s , d a i l y e x e r c i s e p r o g r a m s , o r f a i l u r e t o a t t e n d t r e a t m e n t s e s s i o n s , s h o u l d b e f i r s t d e a l t w i t h a s a n i n s t r u c t i o n a l p r o b l e m — i n q u i r e o f t h e c l i e n t a s t o t h e i r u n d e r s t a n d i n g o f t h e p r o g r a m r e q u i r e m e n t s . e . g . , " W h a t w a s y o u r u n d e r s t a n d i n g f o r t h i s p a r t o f t h e p r o g r a m ? " " W h a t p r e v e n t e d y o u f r o m d o i n g . . . ? " " W e r e y o u n o t a b l e t o g e t i n t o u c h w i t h m e ? " — r e f l e c t b a c k t o c l i e n t a n d i n q u i r e o f m o t i v a t i o n t o c o n t i n u e : " I c a n a p p r e c i a t e y o u h a v e a t i g h t s c h e d u l e b u t i t r e a l l y i s n e c e s s a r y t h a t . . . . How d o y o u f e e l a b o u t i t ? D o y o u w a n t t o c o n t i n u e ? " I f s e c o n d s u c h p r o b l e m a r i s e s , e x p l a i n t o t h e s u b j e c t t h a t t h e r e a r e r e q u i r e d a s p e c t s o f t h e t r e a t m e n t p r o g r a m a n d i f t h e r e i s s o m e d i f f i c u l t y i n m e e t i n g t h e s e r e q u i r e m e n t s t h e y m a y h a v e t o c o n s i d e r w i t h d r a w i n g f r o m t h e p r o g r a m a n d r e - a p p l y -i n g t o t h e w a i t i n g l i s t a t t h e U B C D e n t a l C l i n i c o r s e e k i n g t r e a t m e n t e l s e w h e r e . R e f e r s p e c i f i c p r o b l e m s t o M i k e F o r e m a n . I f p r o b l e m s a r i s e f o r t h i r d t i m e , i n q u i r e i f f e e l p r o g r a m i s n o t w o r k i n g o u t f o r t h e m a n d e x p l a i n t h a t i t i s p e r h a p s b e c o m i n g a w a s t e o f t i m e f o r b o t h t h e m a n d y o u a s t h e r a p i s t . A s s u c h , i t w o u l d b e b e s t t o t e r m i n a t e t r e a t m e n t a t t h i s p o i n t a n d t h e y m a y r e c o n s i d e r t h e i r m o t i v a t i o n f o r t r e a t m e n t a n d i f 1 1 5 d e s i r e d , r e a p p l y o r s e e k t r e a t m e n t e l s e w h e r e . A n y c o m b i n a t i o n o f e v e n t s c o m p r i s i n g t h r e e i n c i d e n t s o f f a i l u r e t o m e e t t r e a t m e n t r e q u i r e m e n t s s h o u l d r e s u l t i n t h a t s u b j e c t b e i n g d i s c o n t i n u e d f r o m t h e p r o g r a m . A P P E N D I X 2 T R E A T M E N T M A N U A L F O R P R O G R A M B ( R B S ) S C R I P T S F O R T H E R E L A X A T I O N E X E R C I S E 1 1 7 P R O G R A M B — R E L A X A T I O N - S T R E S S M A N A G E M E N T T R A I N I N G S e s s i o n 1 . I A . I n t r o d u c t i o n t o t r e a t m e n t p r o g r a m . g o a l s : e s t a b l i s h r a p p o r t , i n v e s t i g a t e p o t e n t i a l s t r e s s o r s , p r o v i d e t r e a t m e n t r a t i o n a l e , a n d a n s w e r i n i t i a l q u e s t i o n s . 1 . I n t r o d u c t i o n s a ) I n t r o d u c e y o u r s e l f t o t h e c l i e n t : n a m e , p h o n e n u m b e r s w h e r e y o u c a n b e c o n t a c t e d , i n v o l v e m e n t i n r e s e a r c h p r o g r a m t o e v a l u a t e d i f f e r e n t t r e a t m e n t a p p r o a c h e s f o r j a w p a i n p r o b l e m s ; t h e p r o g r a m w i l l r u n 8 w e e k s . b ) A s k t h e s u b j e c t h o w t h e y c a m e t o t h e U B C D e n t a l C l i n i c . — i n t e r e s t i n r e f e r r a l p r o c e s s a n d p r e v i o u s t r e a t m e n t . c ) A s k t h e s u b j e c t w h a t e x p e c t a t i o n s o r h o p e s t h e y h a v e f o r t h i s t r e a t m e n t . — e n g e n d e r r e a l i s t i c e x p e c t a t i o n s f o r p r o g r e s s ; m a y b e s l o w , a n d w i l l r e q u i r e m o t i v a t i o n o n t h e s u b j e c t ' s p a r t t o c o m p l y w i t h p r o g r a m c o m p o n e n t s s u c h a s r e g u l a r h o m e w o r k e x e r c i s e s — t u r n b a c k t o t h e s u b j e c t , a s k i n g : " H o w d o y o u f e e l a b o u t t h a t ; d o y o u s e e a n y p r o b l e m s ? " 2 . C l i e n t r e p o r t o f p r o b l e m . g o a l . : a l l o w c l i e n t t o p r e s e n t i n f o r m a t i o n t o a n i n t e r e s t e d l i s t e n e r p r o v i d i n g o c c a s i o n a l r e f l e c t i v e s u m m a r i e s . — t a k e n o t e s a s n e c e s s a r y f o r i n f o r m a t i o n t h a t c a n b e p u r s u e d f u r t h e r . e . g . , " P e r h a p s we c a n b e g i n w i t h y o u t e l l i n g me a b i t 1 1 8 a b o u t y o u r p r o b l e m . T e l l me i n y o u r o w n w o r d s . " 3 . E n q u i r y o f s u b j e c t i v e a s p e c t s o f s y m p t o m s a n d c h r o n o l o g -i c a l r e p o r t o f s y m p t o m c h a n g e s . g o a l : e l i c i t m o r e s p e c i f i c b a c k g r o u n d i n f o r m a t i o n a n d l e a d i n t o r e l a t i o n o f s t r e s s , t e n s i o n , a n d p a i n ; w i s h t o p u r s u e c h r o n o l o g i c a l e n q u i r y f r o m f i r s t i n c i d e n t a n d s t t e m p t a s s o c i a t i o n o f l i f e e v e n t s w h i c h m a y p a r a l l e l c h a n g e s i n s y m p t o m s ; i f d i f f i -c u l t y i n i d e n t i f y i n g s t r e s s o r s , s u p p l y e x a m p l e s o r a n e c d o t e s o f s t r e s s o r s i d e n t i f i e d b y o t h e r s . e . g . , a ) " W h e n d i d y o u f i r s t n o t i c e t h e d i s c o m f o r t ? " " H o w d i d t h e p a i n s y m p t o m s d e v e l o p a f t e r y o u f i r s t n o t i c e d t h e m , w e r e t h e y c o n t i n u o u s o r d i d t h e y d e v e l o p s l o w l y . D i d t h e y g e t w o r s e d u r i n g a n y p a r t i c u l a r p a r t o f t h e d a y ? D i d y o u n o t i c e t h i n g s t h e n t h a t m a d e t h e p a i n w o r s e ? W a s t h e r e a n y t h i n g y o u c o u l d t o t o m a k e i t g o a w a y o r g e t b e t t e r ? W h a t k i n d s o f t h i n g s w e r e g o i n g o n f o r y o u t h e n ? — W e r e y o u l i v i n g w i t h ( m a t e ) ? — W h e r e w e r e . - y o u ^ w o r k i h g ? C h a n g e o f j o b ? s c h o o l ? — F i n a n c i a l w o r r i e s ? — F a m i l y p r o b l e m s ? c h i l d r e n ? — F r i e n d s ? — P h y s i c a l p r o b l e m s ? — D r u g u s e ? a l c o h o l ? c o f f e e ? a n a l g e s i c s ? — W h a t w e r e y o u d o i n g t o r e l a x ? b ) W h e n w a s t h e n e x t t i m e y o u w e r e a w a r e o f t h e p a i n ? W h a t k i n d s o f t h i n g s w e r e g o i n g o n f o r y o u t h e n ? " (— e n q u i r y a s a b o v e ) . c ) F o l l o w t h i s s e q u e n t i a l e n q u i r y u p t o p e r i o d o f l a s t f e w w e e k s . d ) " W h a t a b o u t d u r i n g t h i s l a s t w e e k ? " i ) " D i d y o u h a v e a n y p a i n t o d a y ? " — " W h e n d i d i t s t a r t ? W h a t w e r e y o u d o i n g ? W h a t w e r e y o u t h i n k i n g a b o u t ? — W h a t d i d i t f e e l l i k e ? — W h a t d i d y o u d o ? D i d i t h e l p ? — W h a t a b o u t a n h o u r l a t e r — h a d i t f a d e d ? W e r e y o u l e s s a w a r e o f m o r e a w a r e o f i t ? — W h a t c a u s e d c h a n g e s ? " i i ) " H o w a b o u t y e s t e r d a y ? " (— p u r s u e a s a b o v e ) . i i i ) " T h e d a y b e f o r e ? " e t c . P r o v i s i o n o f t r e a t m e n t r a t i o n a l e g o a l : e m p h a s i z e r o l e o f s t r e s s i n t e n s i o n r e s p o n s e a n d r e s u l t i n g p h y s i c a l s y m p t o m s . B r i n g s u b j e c t t o s e e v a l u e o f d e v e l o p i n g a w a r e n e s s o f s t r e s s o r s a n d t e n s i o n a n d l e a r n i n g t o m i n i m i z e t h r o u g h t h e u s e o f r e l a x a t i o n t r a i n i n g . — w h e n o u t l i n i n g t r e a t m e n t r a t i o n a l e , a v o i d " l e c t u r i n g — a l l o w p a u s e s i n w h i c h t h e c l i e n t m a y a s k q u e s t i o n s . D o n ' t o v e r l o a d t h e c l i e n t w i t h i n f o r m a t i o n i f a p p a r e n t l y n o t a s s i m i l a t i n g ( e . g . , " b l a n k " o r 1 2 0 q u i z z i c a l l o o k s ) . O c c a s i o n a l l y a s k s u b j e c t t o r e s t a t e w h a t h a s b e e n s a i d , b y s u c h a s : " H o w c o u l d y o u a p p l y t h i s t o y o u r p r o b l e m ? " — u s e s u b j e c t ' s o w n v o c a b u l a r y w h e r e p o s s i b l e i n p r e s e n t a t i o n — g i v e n t h a t t h e s u b j e c t h a s o r h a s n o t b e e n a b l e t o i d e n t i f y e v e n t s o r c o n c e r n s t h a t i n t e r a c t w i t h p a i n s y m p t o m , y o u w i l l w a n t t o a l t e r t h e i n i t i a l p r e s e n t a t i o n t o s u i t . e . g . , " A s y o u a r e a w a r e , t h e r e a r e e v e n t s i n o n e ' s l i f e t h a t a r e s t r e s s f u l — t h a t i s , t h i n g s t h a t a r o u s e u s a n d c o n t r i b u t e t o t e n s i o n . . . " o r : " A l t h o u g h we m a y n o t b e a b l e t o i d e n t i f y p a r t i c u l a r t h i n g s n o w t h a t m a y a c t a s s t r e s s o r s a n d c o n t r i b u t e t o t e n s i o n , a s we p r o c e e d t h r o u g h t h i s t r e a t m e n t p r o g r a m y o u m a y b e c o m e a w a r e o f t h i n g s t h a t d o c o n t r i b u t e t o t e n s i o n a n d t h e p a i n s y m p t o m s y o u e x p e r i e n c e . . . " c o n t i n u i n g a s : " W e a r e c o n s t a n t l y e x p o s e d t o t h i n g s t h a t m a y b e s t r e s s f u l — s t r e s s i s a n y c h a n g e y o u m u s t a d j u s t t o . O n e u s u a l l y t h i n g s o f s t r e s s f u l e v e n t s a s b e i n g n e g a t i v e — p r e s s u r e s a t w o r k , p r o b l e m s a t h o m e — b u t t h e y c a n a l s o b e p o s i t i v e e v e n t s : f o r i n s t a n c e , g e t t i n g a n e w h o m e o r a p r o m o t i o n b r i n g s w i t h i t t h e s t r e s s o f c h a n g e o f s t a t u s a n d n e w r e s p o n s i b i l i t i e s . A n d s u c h t h i n g s n e e d n ' t b e o f 1 2 1 m o n u m e n t a l p r o p o r t i o n s t o r e s u l t i n t h e p a i n s y m p t o m s y o u e x p e r i e n c e — t h e c u m u l a t i v e e f f e c t s o f m a n y l i t t l e e v e n t s c a n b e a r e a l p r o b l e m . " " T h e p r o b l e m a r i s e s w h e n we a r e n o t a w a r e o f h o w we r e a c t t o s t r e s s a n d w h e r e t e n s i o n s r e s u l t . H a v e y o u e v e r s u d d e n l y r e a l i z e d y o u w e r e v e r y t e n s e ? I n t h e c a s e o f y o u r p r o b l e m , p a i n a r o u n d t h e j a w s , c o n s i d e r a b l e r e s e a r c h h a s s h o w n a n a s s o -c i a t i o n o f s t r e s s a n d t h e b u i l d - u p o f t e n s i o n i n t h e m u s c l e s o f t h e j a w t h r o u g h c l e n c h i n g a n d g r i n d i n g o f t h e t e e t h . Y o u m a y b e a w a r e o f o c c a -s i o n a l l y c a t c h i n g y o u r s e l f c l e n c h i n g o r g r i n d i n g . T h e s e h a b i t s c a n r e s u l t a s a m e a n s o f r e d u c i n g t h e s t r e s s y o u e x p e r i e n c e — a l e a r n e d c o p i n g r e s p o n s e l i k e " b i t i n g t h e b u l l e t . " T h e m u s c l e t e n s i o n t h a t t h e s e h a b i t s g e n e r a t e r e s u l t s i n t h e p a i n s y m p t o m s y o u f e e l . How d o e s t h a t s o u n d t o y o u ? D o e s i t m a k e s e n s e ? " " T h e i n t e r e s t o f t h i s p r o g r a m i s t o e n a b l e y o u t o d e v e l o p t w o k i n d s o f a w a r e n e s s : a n a w a r e n e s s o f t h i n g s y o u f i n d s t r e s s f u l a n d o f t h e t e n s i o n t h a t b u i l d s i n t h e m u s c l e s o f y o u r j a w . B u t j u s t t o b e c o m e a w a r e o f t h e s e t h i n g s w o n ' t h e l p u n l e s s t h e r e i s s o m e t h i n g y o u c a n d o a b o u t i t , s o , t o c o u n t e r a c t t h i s t e n s i o n a n d s t r e s s we w i l l a l s o t e a c h y o u t h e a b i l i t y t o r e l a x d e e p l y a s a s t r a t e g y b y w h i c h y o u c a n m i n i m i z e t h e i m p a c t o f s t r e s s o r s , 1 2 2 r e l i e v e t h e t e n s i o n , a n d t h u s p r e v e n t p a i n . T h e p o i n t h e r e i s t h a t r e l a x i n g i s n o t a n a u t o m a t i c p r o c e s s a n d i s n o t n e c e s s a r i l y a c h i e v e d b y p l a y i n g r e c r e a t i o n a l s p o r t s o r h a v i n g a q u i e t d r i n k . A c h i e v i n g a r e a l l y r e l a x e d s t a t e i s a s k i l l t h a t m u s t b e l e a r n e d a n d r e q u i r e s c o n s i d e r a b l e p r a c t i c e . A n d b e c a u s e o f t h i s f a c t — t h a t i t d o e s r e q u i r e p r a c t i c e — y o u m a y n o t e x p e r i e n c e r e s u l t s i m m e d i -a t e l y , b u t i f y o u a p p l y y o u r s e l f t o t h i s p r o g r a m , p a r t i c u l a r l y t h e h o m e w o r k e x e r c i s e s , y o u w i l l g e t r e s u l t s . How d o y o u f e e l a b o u t d a i l y h o m e w o r k ? I s t h i s s o m e t h i n g y o u w i l l m a k e a p r i o r i t y ? " " T h i s p r o g r a m a l s o i n c o r p o r a t e s b i o f e e d b a c k — a p r o c e s s o f p r o v i d i n g y o u w i t h i n f o r m a t i o n a b o u t y o u r m u s c l e t e n s i o n — t o t e a c h y o u h o w t o r e a l l y r e l a x t h e m u s c l e s o f y o u r j a w i n p a r t i c u l a r . " " A s t h e p r o g r a m p r o g r e s s e s a n d y o u b e c o m e m o r e s k i l l f u l w i t h t h e r e l a x a t i o n e x e r c i s e s a n d h o w i t f e e l s t o r e a l l y r e l a x , t h e e x e r c i s e s w i l l b e s h o r t -e n e d u n t i l e v e n t u a l l y y o u w i l l b e a b l e t o r e l a x q u i t e c o m p l e t e l y i n j u s t a f e w m i n u t e s . I n t h i s w a y , r e l a x a t i o n b e c o m e s a s t r a t e g y y o u c a n a d o p t i n s t r e s s f u l s i t u a t i o n s , w h e n e v e r t h e y a r i s e , t o m i n i m i z e t e n s i o n a n d p r e v e n t p a i n . " 5 . F i n a l c l a r i f i c a t i o n o f q u e s t i o n s r e g a r d i n g t r e a t m e n t r a t i o n a l e . I B . E x p l a i n t h e w e e k l y s y m p t o m r e p o r t . O u t l i n e a n d 1 2 3 s t r e s s n e e d t o f i l l i n e a c h d a y t o m a x i m i z e a c c u r a c y . T h e r e p o r t w i l l f u n c t i o n a l s o t o f a c i l i t a t e a w a r e n e s s o f d a i l y f l u c t u a t i o n s o f p a i n a n d p o s s i b l e m e d i a t i n g e v e n t s . T h e r e p o r t w i l l b e d i s c u s s e d a t t h e n e x t s e s s i o n . P o i n t o u t r e c o r d i n g o f " p i l l s f o r p a i n " a n d c l a r i f y t h a t s u b j e c t i s a s k e d t o r e f r a i n f r o m u s i n g p i l l s s o a s n o t t o m a s k t r e a t m e n t e f f e c t s , b u t i f t h e y f e e l t h e y a b s o l u t e l y m u s t u s e p i l l s , t h e n t h e n u m b e r a n d t y p e o f p i l l s i s t o b e r e c o r d e d . e . g . , " T h e r e i s o n e m o r e a s p e c t o f t h e p r o g r a m t h a t w i l l r e q u i r e y o u r a t t e n t i o n d a i l y , a s y m p t o m r e p o r t f o r m w h i c h y o u s h o u l d f i l l i n d a i l y a n d b r i n g w i t h y o u t o e a c h w e e k l y s e s s i o n t o p r o v i d e a r e c o r d o f y o u r p a i n s y m p t o m s t h r o u g h t h e w e e k . T h i s r e p o r t w i l l s e r v e t w o p u r p o s e s : o n e , i t w i l l a l l o w y o u t o b e c o m e m o r e a w a r e o f d a i l y f l u c t u a t i o n s o f p a i n a n d o f e v e n t s o r s i t u a t i o n s y o u m a y a s s o c i a t e w i t h b e c o m i n g t e n s e ; a n d t w o , i t w i l l p r o v i d e a r e c o r d f r o m w h i c h we c a n f o l l o w y o u r p r o g r e s s t h r o u g h t r e a t m e n t . F o r b o t h p u r p o s e s , i t i s i m p o r t a n t t h a t y o u c o m p l e t e t h e r e c o r d e a c h d a y s o a s t o m a x i m i z e y o u r a c c u r a c y i n r e c o r d i n g . I t b e c o m e s d i f f i c u l t t o r e c a l l e x a c t l y h o w y o u f e l t t w o o r t h r e e d a y s a g o . S o e a c h d a y f i l l i n t h e a p p r o p r i a t e b o x e s w i t h t h e n u m b e r f r o m t h e r a t i n g s c a l e t h a t y o u t h i n k m o s t c l o s e l y d e s c r i b e s t h e p a i n y o u f e l t . U s e t h e b o x e s l a b e l l e d " o t h e r " t o n o t e a n y 1 2 4 s i t u a t i o n s o r p a i n f u l a r e a s y o u w e r e a w a r e o f t h a t a r e n o t s p e c i f i c a l l y l i s t e d . A l s o b e s u r e t o f i l l i n " P I L L S F O R P A I N " w i t h t h e t y p e a n d n u m b e r o f a n y a n a l g e s i c s y o u h a v e t a k e n . We a s k t h a t y o u n o t t a k e a n y p i l l s f o r p a i n s o a s n o t t o m a s k t r e a t m e n t e f f e c t s , b u t i f y o u f e e l y o u m u s t a t s o m e t i m e , p l e a s e n o t e t h e m . T h e l a s t t h i n g y o u w i l l r e c o r d o n t h i s f o r m i s t h e c o m p l e t i o n o f e x e r c i s e s a t h o m e . Y o u w o n ' t h a v e t h e s e e x e r c i s e s t h i s w e e k , b u t s t a r t i n g n e x t w e e k y o u c a n n o t e h o w o f t e n y o u c o m p l e t e d t h e m . " I C . H a v e s u b j e c t f i l l i n t r e a t m e n t e x p e c t a n c y r a t i n g f o r m . I D . S e t n e x t a p p o i n t m e n t . S e s s i o n 2 . 2 A . C o l l e c t s y m p t o m r e p o r t . g o a l : t o f a c i l i t a t e r e c o g n i t i o n o f p r o b l e m s i t u a t i o n s a s s o c i a t e d w i t h p a i n . 1 . r e v i e w w i t h r e s p e c t t o r e p o r t e d i n c i d e n c e s o f p a i n — w h e r e a n d w h e n . e . g . , " I n o t i c e , y o u h a v e r a t e d c o n s i d e r a b l e m u s c l e p a i n w h e n w o r k i n g l a s t W e d n e s d a y . " — f o l l o w u p i n q u i r y a s o u t l i n e d i n S e s s i o n 1 , s e c t i o n A 3 d ) i ) . — p u r s u e s i m i l a r l y f o r h i g h e s t r a t e d i n c i d e n c e s . 2 B . I n t r o d u c t i o n t o r e l a x a t i o n e x e r c i s e s . g o a l : t o f a m i l i a r i z e t h e s u b j e c t w i t h t h e e x e r c i s e s t h a t 1 2 5 w i l l b e p r a c t i c e d a t h o m e a n d t o a l l o w t h e o p p o r t u n i t y t o d i s c u s s s e n s a t i o n s , r e a c t i o n s , a n d p r o b l e m s , e . g . , " N o w a s I m e n t i o n e d l a s t w e e k , we w a n t t o d e v e l o p t h e s k i l l o f d e e p m u s c l e r e l a x a t i o n . I n o r d e r t o d o t h i s I ' m g o i n g t o t e a c h y o u a r e l a x a t i o n p r o g r a m s p e c i f i c a l l y d e s i g n e d f o r t h i s p u r p o s e . W e ' l l g o o v e r t h e p r o g r a m t o g e t h e r t o d a y a n d t h e n y o u w i l l b e r e s p o n s i b l e f o r p r a c t i c i n g t h e e x e r c i s e s a t h o m e u s i n g a t a p e t o g u i d e y o u . " " N o w m a k e y o u r s e l f c o m f o r t a b l e i n t h e c h a i r , b u t f i r s t r e m o v e y o u r g l a s s e s ( c o n t a c t s ) , w a t c h , s h o e s a n d a n y t h i n g e l s e t h a t m a y b e a d i s t r a c t i o n t o y o u ( b r a c e l e t s , e a r r i n g s ) , a n d l o o s e n y o u r b e l t . " 1 . S e e r e l a x a t i o n e x e r c i s e i n t r o d u c t i o n a n d s c r i p t a t t a c h e d . 2 . F o l l o w - u p d i s c u s s i o n o f e x e r c i s e s . — i n t e r e s t i n d i f f i c u l t i e s e x p e r i e n c e d t e n s i n g o r r e l a x i n g a n y m u s c l e g r o u p s ; s e n s a t i o n s f e l t , s u c h a s w a r m t h , h e a v i n e s s , f l o a t i n g , r e c o v e r y l i k e w a k i n g f r o m a n a p ; r e a c t i o n s s u c h a s u n i q u e e x p e r i e n c e o f r e l a x a t i o n . e . g . , " D i d y o u h a v e a n y d i f f i c u l t i e s w i t h a n y m u s c l e s i n e i t h e r t e n s i n g o r r e l a x i n g t h e m ? " " H o w d i d t h a t f e e l ? A n y u n u s u a l s e n s a t i o n s ? " — r e a s s u r e t h a t s o m e p e o p l e d o f i n d e x p e r i e n c e : u n u s u a l . " D o y o u s e e h o w t h i s i s i n d e e d a d i f f e r -e n t f o r m o f r e l a x a t i o n f r o m w h a t y o u m a y h a v e b e e n u s e d t o ? " 1 2 6 2 C . C l a r i f y a n y f u r t h e r q u e s t i o n s . 2 D . C l a r i f y h o m e w o r k r e q u i r e m e n t s . — c o m p l e t i o n o f r e l a x a t i o n e x e r c i s e d a i l y , p r e f e r a b l y t w i c e d a i l y . P u r s u e p o t e n t i a l p r o b l e m s w i t h t h e c l i e n t : e . g . , " W h e n d o y o u t h i n k y o u w o u l d b e a b l e t o d o t h i s ? D o y o u h a v e a q u i e t s p o t w h e r e y o u w o n ' t b e d i s t u r b e d ? A r e t h e r e a n y p r o b l e m s y o u m i g h t e x p e c t ? How c a n y o u d e a l w i t h t h e m ? " ( e . g . , i n t e r r u p t i o n s , v i s i t o r s ) — c o m p l e t i o n o f w e e k l y r e p o r t t o b e f i l l e d i n d a i l y . 2 E . S e t n e x t a p p o i n t m e n t — n e x t w e e k w i l l b e g i n b i o f e e d b a c k . S e s s i o n 3 . 3 A . C o l l e c t s y m p t o m r e p o r t . g o a l : t o f a c i l i t a t e r e c o g n i t i o n o f p r o b l e m s i t u a t i o n s a s s o c i a t e d w i t h p a i n a n d t o d i s c u s s a n y p r o b l e m s w i t h e x e r c i s e s . 1 . r e v i e w w i t h r e s p e c t t o r e p o r t e d i n c i d e n c e s o f p a i n — a s S e s s i o n 2 , s e c t i o n A l . 2 . r e v i e w w i t h r e s p e c t t o c o m p l e t i o n o f e x e r c i s e s — w h e n a b l e t o d o , r e a c t i o n s , p r o b l e m s . e . g . , " H o w d i d t h e e x e r c i s e s g o w i t h t h e t a p e ? " " I n o t i c e y o u c o m p l e t e d t h e e x e r c i s e s t w i c e m o s t d a y s — t h a t 1 s g o o d . " " D i d y o u h a v e a n y p a r t i c u l a r p r o b l e m s o r r e a c t i o n s w i t h t h e e x e r c i s e s ? " " D o y o u f e e l y o u a c h i e v e d g r e a t e r r e l a x a t i o n t h a n y o u h a v e b e f o r e ? " 1 2 7 3 B . I n t r o d u c t i o n t o E M G b i o f e e d b a c k . g o a l : t o i n f o r m s u b j e c t o f f u n c t i o n o f b i o f e e d b a c k . 1 . I n t r o d u c t o r y s t a t e m e n t s . e . g . , " Y o u h a v e p r o b a b l y h e a r d o f b i o f e e d b a c k , T h e r e h a s b e e n a n a m a z i n g g r o w t h o v e r t h e p a s t d e c a d e i n i t s a p p l i c a t i o n s . I t i s a p r o c e s s b y w h i c h o n e c a n " t u n e i n " t o b o d y a c t i v i t i e s a n d g a i n c o n t r o l o f v a r i o u s b o d y r e s p o n s e s . I t h a s b e e n s u c c e s s f u l l y u s e d a s a n a i d i n t h e t r e a t m e n t o f t e n s i o n h e a d a c h e a n d m i g r a i n e s , c o n t r o l o f b l o o d p r e s s u r e , i m p r o v e d c i r c u l a t i o n , a n d f o r v a r i o u s m u s c l e p r o b l e m s i n c l u d i n g T M J p a i n . F o r t h i s a p p l i c a t i o n , T M J p a i n , we w a n t t o p r o v i d e y o u w i t h s p e c i f i c i n f o r m a t i o n a b o u t t h e l e v e l s o f - t e n s i o n i n y o u r j a w m u s c l e s t o e n a b l e y o u t o b e c o m e a w a r e o f t h i s t e n s i o n a n d t o r e a l l y r e l a x i t . " 2 . E x p l a n a t i o n o f p r o c e d u r e . e . g . , " I n o r d e r t o m o n i t o r t h e m u s c l e a c t i v i t y I w i l l b e f a s t e n i n g t w o e l e c t r i c a l p i c k u p s t o y o u r j a w [ s h o w c l i e n t e l e c t r o d e s 1 a n d o n e t o y o u r w r i s t a s a g r o u n d f o r t h e c i r c u i t . T h e p i c k u p s w i l l b e c o a t e d w i t h a j e l l y - l i k e s u b s t a n c e i n o r d e r t o m a k e t h e b e s t c o n n e c -t i o n p o s s i b l e a n d I w i l l s c r u b t h e s k i n a t t h e s p o t s w h e r e t h e e l e c t r o d e s a r e a t t a c h e d . T h e e l e c t r o d e s ( p i c k u p s ) a r e n o t h a r m f u l a n d w i l l n o t s h o c k y o u ; t h e y o n l y p i c k u p e l e c t r i c a l a c t i v i t y f r o m t h e m u s c l e s a n d a l l o w t h e f e e d b a c k o f t h i s a c t i v i t y t h r o u g h t h i s m o n i t o r i n g d e v i c e a n d a s p e a k e r . T h e e q u i p m e n t i s r u n 1 2 8 w i t h b a t t e r i e s s o t h e r e i s n o d a n g e r o f s h o c k a t a l l . I n t h i s w a y , t e n s i o n i n t h e m u s c l e s c a n b e m o n i t o r e d a n d m e a s u r e d i n a m a n n e r a n a l o g o u s t o a t h e r m o m e t e r o r a s p e e d o m e t e r . OK s o f a r ? " " O n c e t h e e l e c t r o d e s a r e a t t a c h e d , y o u w i l l h e a r a t o n e f r o m t h e s p e a k e r . T h e t o n e w i l l v a r y i n p i t c h i n p r o p o r t i o n t o t h e a c t i v i t y o f y o u r m u s c l e s ; t h a t i s , t h e h i g h e r t h e a c t i v i t y o f t h e m u s c l e s ( t e n s i o n ) , t h e h i g h e r t h e p i t c h o f t h e t o n e ; a n d t h e l o w e r t h e a c t i v i t y ( m o r e r e l a x e d ) , t h e l o w e r t h e p i t c h o f t h e t o n e . Y o u r t a s k w i l l b e t o f i n d o u t h o w y o u c a n k e e p t h e p i t c h l o w . T h e r e i s a l s o a t h r e s h o l d s e t t i n g , w h i c h I w i l l a d j u s t f r o m t i m e t o t i m e , w h i c h w i l l s h u t t h e t o n e o f f w h e n y o u a r e r e l a x i n g t h e m u s c l e s t h e m o s t , s o y o u c a n b r i n g t h e t o n e d o w n a n d t h e n t r y t o t u r n t h e t o n e o f f ; i t w i l l c o m e b a c k o n i f t h e m u s c l e s b e c o m e m o r e a c t i v e a n d w i l l w o r k a s b e f o r e . Y o u w a n t t o e l i m i n a t e t h o s e t h i n g s t h a t m a k e t h e t o n e g o u p a n d f o c u s o n t h e t h i n g s t h a t m a k e t h e t o n e g o o f f . A n y q u e s t i o n s ? " "We w i l l p r o v i d e t h e t o n e f o r a b o u t 20 m i n u t e s a n d t h e n we w i l l t u r n t h e t o n e o f f a n d t a k e s o m e a d d i t i o n a l r e a d i n g s o n y o u r m u s c l e t e n s i o n . We w a n t t o s e e t h e d e g r e e t o w h i c h y o u l e a r n e d t o c o n t r o l y o u r m u s c l e t e n s i o n a n d h o w w e l l y o u c a n m a i n t a i n i t i n t h e a b s e n c e o f t h e f e e d b a c k . W h e n t h e t o n e i s t u r n e d o f f , r e m a i n a s r e l a x e d a s y o u c a n . U s e t h e t e c h n i q u e s y o u h a v e l e a r n e d f o r r e l a x i n g t o r e m a i n a s r e l a x e d a s p o s s i b l e — a n s w e r q u e s t i o n s a n d a s s u r e y o u r s e l f t h a t t h e s u b j e c t u n d e r s t a n d s t h e r a t i o n a l e f o r t h e t r e a t m e n t p r o c e d u r e e q u i p m e n t h o o k - u p ( J & J , m o d e l M - 5 2 w i t h D 2 0 0 d i g i t a l i n t e g r a t o r ) . ( F I R S T : c h e c k b a t t e r i e s " O K " i > h a l f s c a l e d e f l e c t i o n ] w i t h F U N C T I O N s e l e c t o r - b a t t e r y t e s t 1 + 2 . ) g r o u n d ( p l a c e d o n t h e w r i s t w i t h s t r a p a r o u n d t h e w r i s t f i t t e d s n u g l y b u t c o m f o r t a b l y . 2 a c t i v e e l e c t r o d e s ( y e l l o w a n d r e d ) p o s i t i o n e d o n e o n e i t h e r s i d e o f t h e j a w , l o c a t e d o v e r t h e b u l g e o f t h e m a s s e t e r p r o d u c e d w h e n c l e n c h i n g t h e j a w . — c l e a n a l l s k i n s u r f a c e s w i t h a l c o h o l , a n d a b r a d e w i t h a b r a s i v e p a d l i g h t l y u n t i l s k i n p i n k e n s s l i g h t l y b e f o r e a p p l y i n g e l e c t r o d e s . A p p l y e l e c t r o d e p a s t e e v e n l y . — o n c e a p p l i e d , m o v e t o O P E R A T E m o d e a n d s e t r a n g e t o l O u v a n d t i m e i n t e r v a l t o 1 m i n u t e . F i g . 1 . e l e c t r o d e l o c a t i o n s C 'in-a c t i v e ( y e l l o w a n d r e d ) 1 3 0 3 D . E M G f e e d b a c k a d m i n i s t r a t i o n . 1 . O n c e h o o k e d u p , h a v e s u b j e c t r e l a x i n c h a i r w i t h h e a d r e s t i n g o n t h e b a c k o f t h e c h a i r a n d s h o u l d e r s s q u a r e — e v e n p o s t u r e w i t h h e a d s t r a i g h t , i . e . , d o n o t t i l t o r t u r n h e a d t o o n e s i d e o r t h e o t h e r . e . g . , " N o w m a k e y o u r s e l f a s c o m f o r t a b l e a s . p o s s i b l e w i t h y o u r h e a d r e s t i n g o n t h e c h a i r b a c k . J u s t r e l a x n o w w h i l e I t a k e a c o u p l e o f m e a s u r e s . " — r e c o r d 4 o n e - m i n u t e i n t e r v a l s a s i n i t i a l b a s e l i n e . 2 . R e m i n d o f i n t e n t i o n s . e . g . , " N o w l i s t e n t o t h e t o n e , c l e n c h l i g h t l y a n d n o t i c e t h e c h a n g e i n t h e t o n e , a n d r e l a x . T r y t o e l i m i n a t e t h o s e t h i n g s t h a t m a k e t h e t o n e g o u p a n d f o c u s o n t h o s e t h i n g s t h a t m a k e t h e t o n e g o d o w n a n d o f f . D o n o t t r y t o o h a r d o r s t r u g g l e w i t h t h e t o n e , a s t h i s w i l l d e f e a t t h e g o a l o f r e l a x i n g ; j u s t l e t y o u r s e l f r e l a x a n d f o c u s o n r e l a x i n g y o u r j a w . R e m e m b e r t o k e e p y o u r a t t e n t i o n o n t h e t o n e ; t r y n o t t o l e t y o u r m i n d w a n d e r o r d r i f t o f f t o s l e e p . " — p r o v i d e f e e d b a c k f o r 20 m i n u t e s , r e c o r d i n g e a c h o n e -m i n u t e i n t e r v a l e x c e p t a n y i n t e r v a l t h a t i s i n f l a t e d b y m o v e m e n t o f t h e h e a d o r s w a l l o w i n g . — f o r i n i t i a l t h r e s h o l d s e t t i n g u s e m e a n o f b a s e l i n e m e a s u r e s ; i f ' t h i s t h r e s h o l d i s m e t e a s i l y ( t o n e o f f f o r 2 o f 3 m i n u t e s ) , d e c r e a s e s l i g h t l y . R e d u c e t h r e s h o l d s l i g h t l y w h e n e v e r s u b j e c t h a s m a n a g e d t o k e e p t o n e o f f f o r 5 m i n u t e s o u t o f 7 ; t h u s t h r e s h o l d 1 3 1 s h o u l d b e l o w e r i n g a s s u b j e c t p r o g r e s s e s t h r o u g h p r o g r a m . A d v i s e s u b j e c t o f t h i s s t r a t e g y — s e t t i n g n e w l i m i t s a s o n e g a i n s c o n t r o l , g r a d u a l l y d e v e l o p i n g m o r e r e l a x e d s t a t e ( l o w t h r e s h o l d l i m i t m a y b e l . O u v ) . 3 . T o n e o f f — p o s t b a s e l i n e — r e m i n d o f i n t e n t i o n s e . g . , " N o w I ' m g o i n g t o t u r n t h e t o n e o f f a n d I w a n t y o u t o r e m a i n a s r e l a x e d a s p o s s i b l e . U s e t h e t e c h n i q u e s y o u h a v e l e a r n e d t o r e m a i n a s r e l a x e d a s y o u c a n . " — r e c o r d 4 o n e - m i n u t e i n t e r v a l s . 3 E . P o s t E M G d i s c u s s i o n . g o a l : t o c l a r i f y p r o b l e m s a n d r e a c t i o n s . — i n f o r m a l l s u b j e c t s t h e y d i d " q u i t e w e l l . " E n c o u r a g e t h o s e h a v i n g d i f f i c u l t y a t t a i n i n g t h e t h r e s h o l d ( i . e . , f a i l i n g t o e l i m i n a t e t h e t o n e f o r 3 m i n u t e s o u t o f 7) t h a t t i m e i s r e q u i r e d t o b e c o m e f a m i l i a r w i t h t h e t a s k . S u g g e s t a l t e r n a t e s t r a t e g i e s f o r t h o s e ~ ~ w i t h " a p p a r e n t a n x i e t y w i t h t h e e q u i p m e n t ( " f i g h t i n g " w i t h t h e t o n e — " I j u s t c a n ' t d o i t " ) , s u c h a s i m a g i n i n g p a s s i v e a n d p e a c e f u l s c e n e s , f o c u s i n g o n r e l a x i n g t h e j a w , f o c u s i n g o n m i n i m i z i n g t h e t o n e , o r p e r f o r m i n g r e l a x i n g m e n t a l e x e r c i s e s ( c o u n t b y t w o s ) r a t h e r t h a n t r y i n g t o d e d u c e t h e s p e c i f i c m e c h a n i s m s b y w h i c h t h e y c a n i n t e r a c t w i t h t h e e q u i p m e n t . I n f o r m t h e s u b j e c t t h a t t h e y m a y e x p e c t t o r e a c h t e m p o r a r y p l a t e a u s t h r o u g h o u t t h e p r o g r a m , b u t n o t t o b e c o m e u p s e t , a s o n l y f u r t h e r 1 3 2 p r a c t i c e i s r e q u i r e d . 3 F . H o m e w o r k a s s i g n m e n t . — r e m i n d o f n e c e s s i t y o f c o m p l e t i n g s y m p t o m r e p o r t d a i l y a n d r e l a x a t i o n e x e r c i s e s p r e f e r a b l y t w i c e d a i l y . — s e t n e x t a p p o i n t m e n t . - S e s s i o n 4 . 4 A . R e v i e w s y m p t o m r e p o r t , s t r e s s o r s , a n d e x e r c i s e s ( a s p r e v i o u s l y o u t l i n e d — S e c t i o n 3 A ) . 4 B . H o o k u p a n d p r o v i d e f e e d b a c k w i t h a t t e n d a n t r e c o r d s ( a s p r e v i o u s l y o u t l i n e d — S e c t i o n 3 D ) . 4 C . F o l l o w i n g f e e d b a c k , i n q u i r e a b o u t s u b j e c t ' s r e a c t i o n s , p r o b l e m s . R e i n f o r c e a l l p r o g r e s s . 4 D . E n c o u r a g e s u b j e c t t o p r a c t i c e r e l a x a t i o n s k i l l s i n s i t u a t i o n s w h e n t e n s i o n i s n o t i c e d . S h o u l d b e a t t e m p t i n g t o r e l a x a w a y t e n s i o n w h e n i t i s f i r s t n o t i c e d . 4 E . R e m i n d o f h o m e w o r k a n d s e t n e x t a p p o i n t m e n t . S e s s i o n 5 . 5 A . R e v i e w s y m p t o m r e p o r t , e x e r c i s e s , a n d s t r e s s o r s . 5 B . P r o v i d e s h o r t e n e d v e r s i o n o f e x e r c i s e s . — s e e R e l a x a t i o n E x e r c i s e s p r o g r a m 2 (7 m u s c l e g r o u p s ) 5 C . H o o k a n d p r o v i d e f e e d b a c k — t a k e r e c o r d s . 5 D . R e i n f o r c e p r o g r e s s . S u b j e c t s m a y a t t i m e s b e d i s c o u r a g e d a n d f e e l t h e y a r e n o t m a k i n g p r o g r e s s . E x p l a i n t h a t d e e p e r r e l a x a t i o n i s m o r e d i f f i c u l t t o a t t a i n a n d t h a t l e a r n i n g t h e s k i l l i n v o l v e s r e a c h i n g t e m p o r a r y p l a t e a u s w i t h f u t u r e p r o g r e s s t o b e e x p e c t e d w i t h c o n t i n u e d p r a c t i c e . 133 5E. As 4D. 5F. Remind of homework and s e t next appointment. S e s s i o n 6. 6A. As 5A. 6B. Hook up, take 4-minute b a s e l i n e and 10 minutes feedback. Provide 15 minutes of feedback w i t h s u b j e c t s i t t i n g u p r i g h t and have the s u b j e c t s t r i n g and u n s t r i n g 20 paper-c l i p s , manipulate p u z z l e s (2), and w r i t e out the words to "0 Canada" from memory, or other such w r i t i n g from memory task. 6C. As 5D. 6D. as 4D. 6E. Homework and next appointment. S e s s i o n 7. 7A. As 5A. 7B. Provide shortened v e r s i o n of e x e r c i s e s . — see R e l a x a t i o n E x e r c i s e s program 3 (4 muscle groups and cue c o n t r o l l e d r esponse). 7C. As 6 B . 7D. As 5D. 7E. As 5E. 7F. Homework and next appointment. S e s s i o n 8. 8A. Review symptom r e p o r t and e x e r c i s e s . D i s c u s s p e r c e i v e d s t r e s s o r s and a b i l i t y t o i n t e r a c t w i t h them. 1 3 4 8 B . A s 6 B . 8 C . F o l l o w i n g f e e d b a c k , i n q u i r e a b o u t s u b j e c t ' s e x p e r i e n c e s . E m p h a s i z e t h e i m p o r t a n c e o f u t i l i z i n g i n f o r m a t i o n g a i n e d a b o u t t h e r e l a x e d p o s i t i o n o f t h e j a w t o f a c i l i t a t e c o n t i n u e d r e l a x a t i o n a n d t e n s i o n r e l i e f . E n c o u r a g e t h e s u b j e c t t o m a k e u s e o f r e l a x a t i o n s k i l l s i n e v e r y d a y l i f e t o m i n i m i z e t h e i m p a c t o f s t r e s s o r s . P o i n t o u t t h a t c h a n g e m a y b e a n u p - a n d - d o w n p r o c e s s a n d t h e y m a y e x p e r i e n c e a r e l a p s e o f s y m p t o m s . W h a t k i n d o f s i t u a t i o n s m i g h t t h e y t h i n k c o u l d p r o v o k e t h a t ? How c a n t h e y d e a l w i t h i t i f i t h a p p e n s ? W h a t i m p r o v e m e n t s h a v e t h e y n o t i c e d s i n c e b e g i n n i n g t r e a t m e n t , a n d w h a t w o u l d t h e y a t t r i b u t e t h e m t o ? N e e d t o c o n t i n u e w i t h a w a r e n e s s o f s t r e s s f u l s i t u a t i o n s a n d t a k e a c t i v e r o l e i n m i n i m i z i n g t h e i r i m p a c t . 8 D . H a v e s u b j e c t c o m p l e t e t r e a t m e n t a n d t h e r a p i s t e v a l u a t i o n s a n d a s s u r e o f c o n f i d e n t i a l i t y — p r o v i d e w i t h e n v e l o p e t o s e a l a n d l e a v e w i t h s e c r e t a r y o n w a y o u t . 8 E . R e m i n d s u b j e c t o f n e c e s s i t y t o m a k e a n a p p o i n t m e n t t h r o u g h t h e D e n t a l C l i n i c f o r p o s t - t r e a t m e n t a s s e s s m e n t . T h a n k t h e m v e r y m u c h f o r t h e i r c o o p e r a t i o n . E N D O F P R O G R A M o 1 3 5 PROGRAM B — RELAXATION STRATEGIES T h e r a p i s t responses to p o t e n t i a l l y p r o b l e m a t i c behaviour e x h i b i t e d by the s u b j e c t (adapted from Wooley, B l a c k w e l l , & Wingel. Psychosomatic Medicine, 1 9 7 8 , 4 0 ( 5 ) , 3 7 9 - 3 8 9 . ) behaviour 1 . h e l p l e s s n e s s demands 3. compliance 4 . v e i l e d h o s t i l i t y t h e r a p i s t response Ignore, reward movements toward independence. a v o i d : sympathetic support or d i r e c t i v e a d v i c e . Agree on p l a n e a r l y . Ask t h a t new demands be formulated as suggestions f o r treatment s t r a t e g y . a v o i d : g i v i n g ' i n to demands or d i r e c t i v e l i m i t s e t t i n g . Encourage s u b j e c t t o he l p s e l f . a v o i d : p r a i s e f o r i n g r a t i a t i o n , a p p r e c i a t i o n . Acknowledge l i m i t s to what t h e r a p i s t can p r o v i d e ; r e f o c u s on s u b j e c t ' s a l t e r n a t i v e s . a v o i d : worry and renewed e f f o r t or d i r e c t attempts to unmask anger. 1 3 6 5 . t h r e a t s 6 . a r g u m e n t a t i v e n e s s 7 . r e q u e s t s f o r c o m p a r i s o n o f p r o g r e s s w i t h r e s p e c t t o o t h e r s T e l l s u b j e c t m u s t m a k e o w n c h o i c e s . a v o i d : r e i n f o r c i n g w i t h l e n g t h y d i s c u s s i o n , a m e l i o r a t i o n , o r t i g h t e r c o n t r o l s . S t a y o u t o f a r g u m e n t s . A s k s u b j e c t t o f o r m u l a t e i m p l i c a t i o n s o f h i s p o s i t i o n f o r t r e a t m e n t p l a n s . a v o i d : e x p l a n a t i o n s o r c o n f r o n t a t i o n . P o i n t o u t c o n t i n u o u s , g r a d u a l i m p r o v e m e n t t o b e e x p e c t e d ; e a c h i n d i v i d u a l w i l l p r o g r e s s a t o w n r a t e . a v o i d : p r o v i d i n g c o m p a r i s o n s . 1 3 7 P R O B L E M C O N S I D E R A T I O N S P r o g r a m B . R e l a x a t i o n s t r a t e g i e s . T h e b a s i c s t r a t e g y f o r r e s p o n s e s t o i n q u i r i e s o r c o m p l a i n t s t h a t a r e p r o b l e m a t i c , s u c h a s " T h e p r o g r a m ' i s n o t w o r k i n g ; w h a t s h o u l d I d o ? " " A r e t h e r e o t h e r t r e a t m e n t s I c o u l d t r y ? " i s t o l i s t e n , b e s u p p o r t i v e , a n d r e d i r e c t t h e s u b j e c t t o t h e t r e a t m e n t r a t i o n a l e a n d t h e n e e d t o a l l o w t h e t r e a t m e n t t o b e e f f e c t i v e , i . e . , t h a t t h e t r e a t m e n t i s e f f e c t i v e a n d t h e t o t a l p r o g r a m t a k e s 8 w e e k s ( s h o u l d h a v e r e s u l t s b y 8 w e e k s a n d , i f n o t , c a n r e f e r o n t h e n ) . T h u s , a l l o w t h e s u b j e c t t o v o i c e t h e i r c o m p l a i n t a n d t h e n r e s p o n d w i t h a s t a t e m e n t s u c h a s : " Y e s , I c a n u n d e r s t a n d t h a t i t i s d i f f i c u l t f o r y o u b u t y o u d o h a v e t o g i v e t h e t r e a t m e n t t i m e t o w o r k . " — r e d i r e c t t h e s u b j e c t t o t h e t r e a t m e n t : " T o g e t t h e b e n e f i t o f t h e t r e a t m e n t m a y t a k e a f e w w e e k s a n d r e q u i r e s o u r w e e k l y s e s s i o n s a n d y o u r o w n c o o p e r a t i o n i n c o m p l e t i n g y o u r e x e r c i s e s d a i l y . " — s i t u a t i o n a l p r o b l e m s ( f a m i l y v i s i t s , v a c a t i o n ) s h o u l d n o t b e e x c u s e f o r f a i l i n g t o c o m p l e t e e x e r c i s e s . I n d i v i d u a l s c o m i n g t o t r e a t m e n t c o m p l a i n i n g o f s e v e r e p a i n o r u s i n g t h i s a s a r e a s o n n o t t o a t t e n d t r e a t m e n t s h o u l d b e e n c o u r a g e d t o p a r t i c i p a t e i n t h e t r e a t m e n t s e s s i o n a n d a t t e m p t t o u s e i t a t l e a s t t o d i m i n i s h d i s c o m f o r t , w i t h a r e m i n d e r t h a t t h e y a r e a c q u i r i n g a s k i l l t h a t r e q u i r e s p r a c t i c e , a n d e v e n t u a l g o a l i s t o b e a b l e t o p r e v e n t p a i n b y u s e o f r e l a x a t i o n a s 1 3 8 s t r a t e g y t o o f f s e t s t r e s s a n d t e n s i o n . S h o u l d a s u b j e c t b e c o m e p a r t i c u l a r l y a g i t a t e d o r h o s t i l e , i t m a y b e c o n s i d e r e d t o r e f e r t h e i n d i v i d u a l f o r p s y c h i a t r i c c a r e . I f s o , c o n t a c t M . F o r e m a n , o r D r . L y n n A l d e n a t 2 2 8 - 2 1 9 8 o r D r . D . C r o c k e t t a t 2 2 8 - 7 3 0 8 . S h o u l d a p p a r e n t o r g a n i c p r o b l e m s a r i s e , s u c h a s g u m i n f l a m -m a t i o n o r s p e c i f i c d e n t a l p r o b l e m s s u c h a s a b r o k e n c r o w n o r t o o t h , h a v e s u b j e c t c o n t a c t t h e i r r e g u l a r d e n t i s t . 1 3 9 N O N - C O M P L I A N C E — P r o g r a m s A , B , a n d C . P r o b l e m s o f n o n - c o m p l i a n c e w i t h t r e a t m e n t r e q u i r e m e n t s s u c h a s c o m p l e t i o n o f t h e w e e k l y s y m p t o m r e p o r t s , d a i l y e x e r c i s e p r o g r a m s , o r f a i l u r e t o a t t e n d t r e a t m e n t s e s s i o n s , s h o u l d b e f i r s t d e a l t w i t h a s a n i n s t r u c t i o n a l p r o b l e m : i n q u i r e a s t o t h e s u b j e c t ' s u n d e r s t a n d i n g o f t h e p r o g r a m r e q u i r e m e n t s . e . g . , " W h a t w a s y o u r u n d e r s t a n d i n g f o r t h i s p a r t o f t h e p r o g r a m ? " " W h a t p r e v e n t e d y o u f r o m d o i n g . . . ? " " W e r e y o u n o t a b l e t o g e t i n t o u c h w i t h m e ? " — r e f l e c t b a c k t o s u b j e c t a n d i n q u i r e o f m o t i v a t i o n t o c o n t i n u e : " I c a n a p p r e c i a t e t h a t y o u h a v e a t i g h t s c h e d u l e b u t i t r e a l l y i s n e c e s s a r y t h a t . . . . How d o y o u f e e l a b o u t i t ? D o y o u w a n t t o c o n t i n u e ? " I f s e c o n d s u c h p r o b l e m a r i s e s , e x p l a i n t o t h e s u b j e c t t h a t t h e r e a r e r e q u i r e d a s p e c t s o f t h e t r e a t m e n t p r o g r a m , a n d i f t h e r e i s s o m e d i f f i c u l t y i n m e e t i n g t h e s e r e q u i r e m e n t s t h e y m a y h a v e t o c o n s i d e r w i t h d r a w i n g f r o m t h e p r o g r a m a n d r e - a p p l y i n g t o t h e w a i t i n g l i s t a t t h e U B C D e n t a l C l i n i c o r s e e k i n g t r e a t -m e n t e l s e w h e r e . R e f e r s p e c i f i c p r o b l e m s t o M i k e F o r e m a n . I f p r o b l e m s a r i s e f o r t h i r d t i m e , i n q u i r e i f s u b j e c t f e e l s p r o g r a m i s n o t w o r k i n g o u t f o r t h e m a n d e x p l a i n t h a t i s p e r h a p s b e c o m i n g a w a s t e o f t i m e f o r b o t h t h e m a n d y o u a s t h e r a p i s t . A s s u c h , i t w o u l d b e b e s t t o t e r m i n a t e t r e a t m e n t a t t h i s p o i n t , a n d t h e y m a y r e c o n s i d e r t h e i r m o t i v a t i o n f o r t r e a t m e n t a n d , i f t h e y d e s i r e , r e - a p p l y o r s e e k t r e a t m e n t e l s e w h e r e . — a n y c o m b i n a t i o n o f e v e n t s c o m p r i s i n g 3 i n c i d e n t s f a i l u r e t o m e e t t r e a t m e n t r e q u i r e m e n t s s h o u l d r e s u l t t h a t s u b j e c t b e i n g d i s c o n t i n u e d f r o m t h e p r o g r a m . 141 RELAXATION EXERCISE PROGRAM 1 (and S c r i p t ) These e x e r c i s e s can serve two purposes toward e l i m i n a t i n g and p r e v e n t i n g the p a i n symptoms. P r e s e n t l y you are aware of t e n s i o n i n the muscles of your jaw o n l y a f t e r i t has become p a i n f u l . These e x e r c i s e s w i l l enable you to r e l a x a l l the muscles of your body i n c l u d i n g your jaw and a l s o to become aware of t e n s i o n i n muscles e a r l y — b e f o r e the t e n s i o n r e s u l t s i n p a i n . The e x e r c i s e s i n v o l v e t e n s i n g s e t s of muscles and then r e l a x i n g these same muscles, then t e n s i n g and r e l a x i n g the opposing s e t s of muscles [demonstrate w i t h h a n d — c l e n c h f i s t , r e l a x , extend f i n g e r s , r e l a x ] . As you do t h i s you can l e a r n the s e n s a t i o n s a s s o c i a t e d with i n c r e a s e d t e n s i o n and the f e e l i n g of l e t t i n g the t e n s i o n go and a l l o w i n g the muscles to r e l a x . We w i l l f o l l o w t h i s sequence [run through sequence q u i c k l y to demonstrate the muscle groups and the techniques f o r t e n s i n g ] . — both h a n d s — f i s t s , r e l a x , extend f i n g e r s , r e l a x . — both a r m s — f l e x b i c e p s , r e l a x , e x t r a s t r a i g h t , r e l a x . — shoulders back, r e l a x , hunch forward, r e l a x . — r o l l neck 3 times one way, 3 times o t h e r way, r e l a x . — jaws b i t e s l i g h t l y , r e l a x , repeat. — tongue to r o o f , r e l a x , p u l l down, r e l a x . — eyes c l o s e d , imagine d i s t a n t , p e a c e f u l scene [have p r a c t i c e ] . — deep br e a t h and h o l d , r e l e a s e . — a r ch back out from c h a i r , r e l a x . 1 4 2 — c l e n c h b u t t o c k s , r e l a x . — l i f t f e e t , r e l a x . — s u c k s t o m a c h i n , r e l a x . — f e e t d o w n w a r d , r e l a x , u p w a r d , r e l a x . — t o e s c u r l u p w a r d , r e l a x , d o w n w a r d , r e l a x , w i g g l e , r e l a x . — r e g u l a r b r e a t h s a n d c u e o f " r e l a x , " " c a l m . " W h e n y o u ' v e r u n t h r o u g h t h e e x e r c i s e s a n d a r e g o i n g t o m o v e a g a i n , w e ' l l u s e a f o u r - s t e p c o u n t d o w n t o l i m b e r y o u u p a s : 4 — m o v e y o u r f e e t a n d l e g s 3 — m o v e y o u r a r m s a n d h a n d s 2 — m o v e y o u r h e a d 1 — o p e n y o u r e y e s . [ F r o m t h e f o r e g o i n g o u t l i n e , a s k s u b j e c t i f a n y p o t e n t i a l l y p r o b l e m a t i c m u s c l e s . I n q u i r e w h e t h e r t h e c l i e n t h a s s u f f e r e d a n y i n j u r i e s ( e . g . , w h i p l a s h o r b a c k i n j u r y ) o r h a s a n y o t h e r d i s a b i l i t y w h i c h m a y r e s u l t i n p a i n w h e n t e n s i n g p a r t i c u l a r m u s c l e s . I f s o , t h e s u b j e c t m a y o m i t t e n s i n g t h e s e m u s c l e s o r u s e m i n i m a l t e n s i n g . A d v i s e a l s o o f p o t e n t i a l p r o b l e m o f i n t r u s i v e t h o u g h t s a n d p r o m p t t o m a k e u s e o f r e l a x i n g , p e a c e f u l i m a g i n e d s c e n e . ] " N o w we w i l l r u n t h r o u g h t h e e x e r c i s e s t o g e t h e r a n d w h e n t h e y ' r e f i n i s h e d we c a n d i s c u s s a n y s e n s a t i o n s a n d r e a c t i o n s y o u m a y h a v e . I n o r d e r t o p r a c t i c e t h e e x e r c i s e s I ' l l p r o v i d e y o u w i t h a c a s s e t t e t a p e o f t h e e x e r c i s e p r o g r a m f o r y o u t o p r a c t i c e a t h o m e . A s y o u b e c o m e m o r e s k i l l e d w i t h t h i s t e c h -n i q u e , t h e e x e r c i s e s w i l l b e s h o r t e n e d , a n d e v e n t u a l l y y o u w i l l b e a b l e t o r e l a x q u i t e c o m p l e t e l y i n o n l y o n e o r t w o m i n u t e s . 1 4 3 I n t h i s w a y , t h e r e l a x a t i o n e x e r c i s e s c a n b e c o m e a v e r y e f f e c -t i v e m e a n s o f d e a l i n g w i t h d a i l y s t r e s s e s a n d p r e v e n t t e n s i o n a n d p a i n , b y r e m a i n i n g r e l a x e d i n s i t u a t i o n s t h a t m a y h a v e p r o v i d e d t e n s i o n b e f o r e . " [ W h e n t h e s u b j e c t i s t e n s i n g m u s c l e s , r e m i n d h i m t o t e n s e o n l y t h o s e m u s c l e s a s a s k e d a n d n o t t o t e n s e o t h e r s . O b s e r v e f o r t e n s i o n i n m u s c l e s o t h e r t h a n s h o u l d b e ( a s f a c e o r j a w w h e n m a k i n g a f i s t ) , a n d m e n t i o n a n d r e m i n d c l i e n t w h i l e g o i n g t h r o u g h e x e r c i s e s ( b l e n d i n t o t a l k a s y o u p r o c e e d ) . ] 1 4 4 S C R I P T O K , n o w m a k e y o u r s e l f c o m f o r t a b l e a n d t a k e a d e e p b r e a t h , a n d l e t i t o u t s l o w l y (5 s e c . p a u s e ) . C o n t i n u e t o b r e a t h e s l o w l y a n d r e g u l a r l y , l i k e w a v e s w a s h i n g o n t h e s h o r e , s l o w l y i n , a n d s l o w l y o u t a g a i n . Q u i e t l y , s l o w l y , r e g u l a r l y (5 s e c . p a u s e ) . T h i s i s t i m e j u s t f o r y o u , t i m e j u s t t o r e l a x . D o n o t w a s t e i t o n a n y t h o u g h t s o f t h i n g s y o u s h o u l d h a v e d o n e o r a r e g o i n g t o d o . F o c u s o n l y o n w h a t i s b e i n g s a i d a n d o n w h a t y o u r b o d y i s f e e l i n g . S p e n d t h e n e x t f e w s e c o n d s r e l a x i n g a n d j u s t l e t t i n g y o u r t h o u g h t s f l o w (5 s e c . p a u s e ) . I f t h o u g h t s i n t r u d e , d o n o t d w e l l o n t h e m , j u s t l e t t h e m f l o w t h r o u g h y o u r m i n d , l e t t h e m p a s s b y . N o w , a s we g o t h r o u g h t h e e x e r c i s e s I w a n t y o u t o t e n s e o r c l e n c h w h e n I a s k y o u t o a n d j u s t l e t t h e t e n s i o n g o — r e l a x — w h e n I s a y r e l a x . N o w f o c u s y o u r a t t e n t i o n o n y o u r h a n d s ; c l e n c h y o u r h a n d s I i n t o f i s t s v e r y t i g h t l y ; a s y o u t e n s e , n o t i c e t h e f e e l i n g o f J t h i s t e n s i o n i n y o u r m u s c l e s . T e n s i o n b u i l d i n g i n y o u r h a n d s <u w a n d f o r e a r m s , c l e n c h y o u r f i s t s a n d n o t i c e t h e d i s c o m f o r t o f o t h i s t e n s i o n . Now w h e n I s a y r e l a x , I w a n t y o u j u s t t o l e t _ l g o , l e t y o u r h a n d s g o c o m p l e t e l y l i m p , o k a y , r e l a x ; n o t i c e t h e f e e l i n g a s t h e t e n s i o n d r a i n s o u t o f t h e m u s c l e s n o w a n d y o u r h a n d s b e c o m e m o r e a n d m o r e r e l a x e d (10 s e c . p a u s e ) . Now e x t e n d y o u r f i n g e r s o u t , t h e o p p o s i t e o f m a k i n g a f i s t , t e n s e t h o s e i ^ m u s c l e s a n d f e e l t h e t e n s i o n b u i l d i n g i n y o u r h a n d s a n d m f i n g e r s , n o t i c e t h e d i s c o m f o r t , n o t i c e t h e t e n s i o n . A n d , o j r e l a x , l e t y o u r h a n d s g o l i m p , n o t i c e t h e c o n t r a s t a s y o u r 1 4 5 h a n d s b e c o m e m o r e r e l a x e d (10 s e c . p a u s e ) . N e x t , I w a n t y o u t o f l e x y o u r b i c e p s , b u t a s y o u d o , t r y n o t t o a l l o w a n y t e n s i o n i n y o u r h a n d s , k e e p y o u r h a n d s l i m p I a n d j u s t f l e x y o u r a r m s n o w ; a g a i n , f o c u s o n t h e t e n s i o n , o n • o oj t h e d i s c o m f o r t b u i l d i n g i n y o u r b i c e p s a s y o u f l e x . A n d n o w , 5 w h e n I t e l l y o u t o r e l a x , j u s t l e t y o u r a r m s f a l l l i m p t o J y o u r l a p , o k a y , r e l a x . F o c u s o n t h e c o n t r a s t a s t h e t e n s i o n f l o w s o u t a n d y o u r a r m s b e c o m e m o r e a n d m o r e r e l a x e d (10 s e c . p a u s e ) . Now e x t e n d y o u r a r m s a n d s t r a i g h t e n t h e m o u t e x t r a s t r a i g h t a t t h e e l b o w , p u l l , a n d n o t i c e t h e t e n s i o n , h o w i t f e e l s (5 s e c . p a u s e ) . R e l a x , l e t y o u r a r m s f a l l l i m p o n t o t h e c h a i r . N o t i c e t h e f e e l i n g a s y o u r a r m s r e l a x , b e c o m i n g m o r e a n d m o r e r e l a x e d ( 1 0 s e c . p a u s e ) . N o w , f o c u s o n k e e p i n g y o u r h a n d s a n d a r m s r e l a x e d , a n d c o n c e n t r a t e o n t h e m u s c l e s o f y o u r s h o u l d e r s . P u l l y o u r s h o u l -d e r s b a c k s l i g h t l y , f e e l t h e t e n s i o n o v e r y o u r s h o u l d e r s a n d i n y o u r u p p e r b a c k ; f o c u s o n t h e t e n s i o n (5 s e c . p a u s e ) . N o w , r e l a x ; f e e l t h e d i f f e r e n c e a s t h e t e n s i o n d r a i n s a w a y a n d t h e m u s c l e s b e c o m e m o r e r e l a x e d , f o c u s o n t h e f e e l i n g a s y o u r m u s c l e s b e c o m e m o r e a n d m o r e r e l a x e d (10 s e c . p a u s e ) . Now h u n c h y o u r s h o u l d e r s f o r w a r d , p u l l t h e m f o r w a r d . F e e l t h e t e n s i o n b u i l d o v e r y o u r s h o u l d e r s a n d a c r o s s y o u r c h e s t (5 s e c . p a u s e ) . Now r e l a x ; a g a i n f o c u s o n t h e f e e l i n g a s y o u r m u s c l e s b e c o m e m o r e r e l a x e d a n d t h e t e n s i o n d r a i n s a w a y (10 s e c . p a u s e ) . N o w , k e e p i n g y o u r h a n d s , a r m s , a n d s h o u l d e r s r e l a x e d , s l o w l y r o l l y o u r h e a d a r o u n d , w i t h o u t m o v i n g y o u r s h o u l d e r s t r y t o t o u c h y o u r e a r t o y o u r s h o u l d e r , n o w d r a w y o u r c h i n t o y o u r 146 c h e s t , t h e n t h e o t h e r e a r t o y o u r o t h e r s h o u l d e r , t i l t b a c k , e a r t o y o u r s h o u l d e r , a n d s o o n u n t i l y o u ' v e g o n e a r o u n d t h r e e t i m e s , t h e n g o t h r e e t i m e s i n t h e o p p o s i t e d i r e c t i o n . [ T h e r a p i s t b e p r e p a r e d t o d e m o n s t r a t e . ] W h e n y o u f i n i s h t h i s , s t o p w i t h y o u r h e a d r e s t i n g o n t h e c h a i r a n d r e l a x (45 s e c . p a u s e ) . Now I w a n t y o u t o f o c u s o n y o u r j a w m u s c l e s . I w a n t y o u t o b i t e d o w n s l i g h t l y n o w , n o t t o o h a r d , b u t j u s t h a r d e n o u g h t o p r o d u c e s o m e t e n s i o n i n t h e j a w . T u n e i n o n t h a t j a w t e n s i o n v e r y c a r e f u l l y n o w . W h e r e d o y o u f e e l i t ? (3 s e c . p a u s e ) . O K , n o w r e l e a s e t h e t e n s i o n , l e t t h e t e n s i o n d i s s o l v e a w a y ; l e t y o u r j a w r e l a x m o r e a n d m o r e u n t i l i t b e c o m e s l o o s e a n d s l a c k , t e e t h s l i g h t l y a p a r t . A l o o s e , s l a c k , l i m p j a w (5 s e c . p a u s e ) . F o c u s o n t h e f e e l i n g a s y o u r j a w m u s c l e s r e l a x a n d t r y t o t u n e i n t h a t f e e l i n g d u r i n g t h e d a y . Y o u o f t e n h a v e t e n s i o n i n y o u r j a w m u s c l e s d u r i n g t h e d a y a n d y o u w a n t t o b e c o m e a w a r e o f i t s o y o u c a n : r e l a x i t . . . . O n e moire t i m e . n o w , b e c a u s e t h e s e a r e , i m p o r t a n t m u s c l e s t o b e c o m e a w a r e o f ; c l e n c h y o u r t e e t h a g a i n . n o w , n o t t o o h a r d . N o t i c e w h e r e y o u f e e l t h e t e n s i o n n o w (3 s e c . p a u s e ) . O K , n o w r e l a x , l e t t h e t e n s i o n d r a i n a w a y . N o t i c e h o w g o o d t h a t f e e l s a s y o u r m u s c l e s b e c o m e m o r e r e l a x e d , a s y o u r j a w b e c o m e s l o o s e a n d s l a c k (10 s e c . p a u s e ) . O k a y , n o w t o y o u r t o n g u e . P r e s s y o u r t o n g u e a g a i n s t t h e r o o f o f y o u r m o u t h ; f e e l t h e t e n s i o n b u i l d a t t h e b a s e o f y o u r t o n g u e a n d i n y o u r t h r o a t (5 s e c . p a u s e ) . A n d n o w r e l a x , f e e l t h e t e n s i o n d r a i n a w a y a n d n o t e t h e f e e l i n g a s t h e s e m u s c l e s r e l a x ; b e c o m i n g m o r e r e l a x e d (10 s e c . p a u s e ) . Now p u l l y o u r t o n g u e d o w n t o t h e f l o o r o f y o u r m o u t h ; n o t i c e t h e t e n s i o n 1 4 7 b u i l d i n g (5 s e c . p a u s e ) . R e l a x , a n d n o t e t h e c o n t r a s t a s t h e m u s c l e s b e c o m e m o r e r e l a x e d a n d t h e t e n s i o n d r a i n s a w a y (10 s e c . p a u s e ) . N o w , t o r e l a x y o u r e y e s a n d f a c i a l m u s c l e s , I w a n t y o u j u s t t o k e e p y o u r e y e s c l o s e d c o m f o r t a b l y a n d i m a g i n e a d i s t a n t , p e a c e f u l s c e n e s u c h a s s n o w - c a p p e d m o u n t a i n s s e e n i n t h e l i g h t o f s u n s e t — a n y s c e n e w i t h w h i c h y o u a r e f a m i l i a r a n d f i n d p e a c e f u l a n d r e l a x i n g . P i c t u r e t h i s s c e n e a s v i v i d l y a s y o u c a n a n d c o n c e n t r a t e o n y o u r e y e s a n d f a c e r e l a x i n g , a l l o w t h e m u s c l e s j u s t t o g o l o o s e a n d r e l a x ; n o e x p r e s s i o n o n y o u r f a c e , y o u r t e e t h s l i g h t l y a p a r t ; y o u r w h o l e f a c e b e c o m i n g m o r e a n d m o r e r e l a x e d (10 s e c . p a u s e ) . N o w , t a k e i n a d e e p b r e a t h , a n d h o l d i t . T a k e i n a s m u c h a i r a s y o u p o s s i b l y c a n , s t r e t c h y o u r c h e s t , a n d h o l d t h e b r e a t h (5 s e c . p a u s e ) , a n d n o w s l o w l y l e t t h e b r e a t h o u t , j u s t p a r t y o u r l i p s a n d l e t t h e a i r l e a k o u t (2 s e c . p a u s e ) a n d r e s u m e b r e a t h i n g w i t h s l o w , r e g u l a r b r e a t h s (10 s e c . p a u s e ) . Now j u s t s c a n y o u r u p p e r b o d y f o r r e s i d u a l t e n s i o n s , a l l o w a l l t h e m u s c l e s o f y o u r u p p e r b o d y t o r e l a x m o r e , y o u r h a n d s a n d a r m s r e l a x e d , y o u r s h o u l d e r s a n d n e c k r e l a x e d , y o u r f a c e a n d j a w r e l a x e d , y o u r c h e s t r e l a x i n g . O K , n o w I w a n t y o u t o a r c h y o u r b a c k s l o w l y o u t f r o m t h e c h a i r a n d f o c u s o n t h e f e e l i n g o f t e n s i o n b u i l d i n g a s y o u d o (5 s e c . p a u s e ) ; a n d r e l a x , n o w c o n c e n t r a t e o n t h e c o n t r a s t a s t h e m u s c l e s r e l a x a n d t h e t e n s i o n d i s s o l v e s , y o u r b a c k b e c o m i n g m o r e a n d m o r e r e l a x e d (10 s e c . p a u s e ) . Now c l e n c h y o u r b u t t o c k s , t e n s e t h o s e m u s c l e s a s t h o u g h 1 4 8 t o p u s h y o u r s e l f u p i n t h e c h a i r ; f e e l t h e t e n s i o n b u i l d i n g i n y o u r b u t t o c k s a n d u p p e r t h i g h s (5 s e c . p a u s e ) . A n d , r e l a x , f o c u s o n t h e f e e l i n g a s t h e s e m u s c l e s r e l a x a n d t h e t e n s i o n d r a i n s a w a y , t h e m u s c l e s r e l a x i n g m o r e a n d m o r e (10 s e c . p a u s e ) . Now l i f t y o u r l e g s f r o m t h e f o o t r e s t a f e w i n c h e s a n d h o l d t h e m t h e r e ; f e e l t h e t e n s i o n b u i l d i n g i n y o u r t h i g h s (6 s e c . p a u s e ) . A n d r e l a x , c o n c e n t r a t e o n t h e c o n t r a s t , t e n s i o n d r a i n i n g a w a y a n d t h e m u s c l e s b e c o m i n g m o r e a n d m o r e r e l a x e d (10 s e c . p a u s e ) . A n d n o w , s u c k i n y o u r s t o m a c h a s f a r a s y o u c a n , m a k e y o u r w a i s t a s s m a l l a s p o s s i b l e , r e a l l y p u l l y o u r s t o m a c h i n (4 s e c . p a u s e ) . F e e l t h e t e n s i o n (2 s e c . p a u s e ) , a n d r e l a x , n o t e t h e f e e l i n g a s t h e m u s c l e s r e l a x (5 s e c . p a u s e ) , y o u r w h o l e u p p e r b o d y n o w b e c o m i n g v e r y r e l a x e d (5 s e c . p a u s e ) . A n d n o w , w i t h y o u r b o d y r e l a x e d , b e n d y o u r f e e t d o w n w a r d , a w a y f r o m y o u , a n d f e e l t h e t e n s i o n i n y o u r c a l v e s , b u i l d i n g , b e c o m i n g u n c o m f o r t a b l e (5 s e c . p a u s e ) . A n d r e l a x , n o t e t h e c o n -t r a s t a s y o u l e t t h e s e m u s c l e s r e l a x (10 s e c . p a u s e ) . N o w , b e n d y o u r f e e t u p w a r d , t o w a r d y o u , p u l l t h e m u p a n d f e e l t h e t e n s i o n b u i l d i n g o v e r y o u r s h i n s a n d a n k l e s (5 s e c . p a u s e ) . R e l a x . F o c u s o n t h e c o n t r a s t a s t h e t e n s i o n d r a i n s a n d t h e m u s c l e s r e l a x m o r e a n d m o r e (10 s e c . p a u s e ) . N o w , l a s t l y , y o u r t o e s . C u r l y o u r t o e s u p w a r d (3 s e c . p a u s e ) a n d r e l a x . F o c u s o n t h e s e n s a t i o n o f t h e s e m u s c l e s r e l a x i n g (5 s e c . p a u s e ) . Now c u r l y o u r t o e s d o w n w a r d (3 s e c . p a u s e ) a n d r e l a x . J u s t w i g g l e y o u r t o e s s l i g h t l y , a n d r e l a x . F o c u s o n t h e f e e l i n g a s t h e s e m u s c l e s r e l a x , a n d y o u r w h o l e b o d y b e c o m e s m o r e a n d m o r e r e l a x e d ( 1 0 s e c . p a u s e ) . 1 4 9 C o n c e n t r a t e n o w o n y o u r b r e a t h i n g , s l o w , r e g u l a r b r e a t h s . N o w , a s y o u e x h a l e , s a y t o y o u r s e l f " c a l m " [ T h e r a p i s t : s t r e t c h w o r d o u t — c - a - l - m . ] ( p a u s e ) " r e l a x " [ s t r e t c h ] . R e p e a t t h i s t o y o u r s e l f a n d c o n c e n t r a t e o n t h e f e e l i n g i n y o u r b o d y a s y o u b e c o m e c o m p l e t l y r e l a x e d . F o c u s o n t h e s e n s a t i o n s a s y o u r m u s c l e s a r e a l l o w e d t o r e l a x m o r e t h a n e v e r b e f o r e . D o n ' t t h i n k o f a n y t h i n g e l s e n o w e x c e p t h o w i t f e e l s t o r e l a x . S c a n y o u r b o d y a g a i n a n d a l l o w y o u r m u s c l e s t o r e l a x (5 m i n . p a u s e ) . N o w , t o r o u s e y o u a g a i n we w i l l c o u n t o u t : 4 — m o v e y o u r f e e t a n d l e g s (3 s e c . p a u s e ) 3 — m o v e y o u r a r m s a n d h a n d s (3 s e c . p a u s e ) 2 — m o v e y o u r h e a d (3 s e c . p a u s e ) 1 — o p e n y o u r e y e s . J u s t s i t q u i e t l y f o r a n o t h e r f e w m i n u t e s a n d c o n s i d e r t h e s e n s a t i o n s o f t e n s i o n a n d r e l a x a t i o n . U s e y o u r a w a r e n e s s o f t h e s e n s a t i o n s o f t e n s i o n a n d r e l a x a t i o n d u r i n g t h e d a y t o b e c o m e a w a r e o f t e n s i o n b e f o r e i t b e c o m e s a p a i n , a n d t o r e l a x t h e t e n s i o n a w a y . P i c t u r e y o u r s e l f i n s i t u a t i o n s w h i c h y o u m a y f i n d s t r e s s f u l a n d t e n s i o n - p r o v o k i n g a n d s e e y o u r s e l f r e m a i n i n g m o r e r e l a x e d , m o r e c a l m , i n c o n t r o l o f t h e s i t u a t i o n . U s e y o u r r e l a x a t i o n s k i l l s t o d o a w a y w i t h t e n s i o n s a n d p r e v e n t p a i n . 1 5 0 R E L A X A T I O N S C R I P T — E X E R C I S E S E T 2 T h i s s e t o f e x e r c i s e s c o m p r i s e s t h e s e c o n d p h a s e o f y o u r r e l a x a t i o n p r o g r a m — a s a p r o g r e s s i o n t o l e s s t i m e i n v o l v e d i n t h e a c t u a l t e n s i o n / r e l a x a t i o n e x e r c i s e s a n d t o w a r d a m o r e e f f i c i e n t m e a n s o f e f f e c t i n g a g e n e r a l i z e d s t a t e o f m u s c l e r e l a x a t i o n w i t h w h i c h y o u c a n i n t e r r u p t t e n s i o n w h e n a n d w h e r e i t o c c u r s . Y o u w i l l n o t e x e r c i s e f e w e r m u s c l e s i n t h i s s e t o f e x e r c i s e s ' b u t y o u w i l l d o m o r e m u s c l e s t o g e t h e r i n a g r o u p , s o t h a t o v e r a l l t h e r e a r e f e w e r s t e p s i n t h i s s e t . W i t h y o u r p r a c t i c e o f t h e f i r s t s e t o f e x e r c i s e s , t h e c o m p l e t i o n o f t h i s s e t s h o u l d b e v e r y e a s y . T h e m u s c l e g r o u p s f o r t e n s i o n / r e l a x a t i o n w i l l b e a s f o l l o w s [ r u n t h i s s e q u e n c e a n d d e m o n s t r a t e ] : 1 . a ) ( b o t h a r m s ) c l e n c h f i s t s a n d f l e x b i c e p s a n d h u n c h s h o u l d e r s f o r w a r d ; r e l a x , b ) ( b o t h a r m s ) e x t e n d f i n g e r s a n d s t r a i g h t e n e l b o w s a n d s h o u l d e r s b a c k ; r e l a x . 2 . R o l l n e c k t h r e e t i m e s one_way; r e s t , t h r e e t i m e s - o t h e r w a y . 3 . T e n s e j a w s a n d t o n g u e t o r o o f o f m o u t h ; r e l a x ; r e p e a t . 4 . E y e s c l o s e d , i m a g e d i s t a n t s c e n e a n d f a c e " w a x y " — n o e x p r e s s i o n . , 5 . D e e p b r e a t h a n d a r c h b a c k , h o l d ; r e l a x . 6 . C l e n c h b u t t o c k s , l i f t f e e t , s u c k i n s t o m a c h , f e e t a w a y a n d t o e s d o w n ; r e l a x . 7 . F e e t b a c k a n d t o e s u p . — n o w r e g u l a r b r e a t h s a n d " r e l a x , " " c a l m " a s e x h a l e . — t h e n r e l a x a t i o n p e r i o d , t h e n c o u n t o u t a s b e f o r e . 1 5 1 O k a y ? A n y q u e s t i o n s ? P r o b l e m s ? O k a y . Now we w i l l r u n t h r o u g h t h e e x e r c i s e s e q u e n c e a g a i n t o g e t h e r s o t h a t y o u h a v e s o m e f e e l f o r w h a t y o u ' r e d o i n g w h e n y o u p r a c t i c e w i t h t h e t a p e a t h o m e . [ R e p e a t a b o v e s e q u e n c e g u i d i n g c l i e n t t h r o u g h . ] E X E R C I S E S C R I P T 2 O k a y , m a k e y o u r s e l f c o m f o r t a b l e ( p a u s e ) a n d t a k e a d e e p b r e a t h , a n d l e t i t o u t s l o w l y (5 s e c p a u s e ) . C o n t i n u e b r e a t h -i n g w i t h s l o w , r e g u l a r b r e a t h s a s t h o u g h k e e p i n g t i m e w i t h a s l o w l y - m o v i n g p e n d u l u m , s l o w l y i n ( p a u s e ) , a n d s l o w l y o u t . Q u i e t , s l o w , r e g u l a r b r e a t h s (5 s e c p a u s e ) . T h i s i s y o u r t i m e , t i m e j u s t t o r e l a x . F o c u s y o u r a t t e n t i o n o n l y o n w h a t i s b e i n g s a i d a n d o n w h a t y o u r b o d y i s f e e l i n g . S p e n d t h e n e x t f e w s e c o n d s g e t t i n g c o m f o r t a b l e a n d j u s t l e t t i n g y o u r t h o u g h t s f l o w ( p a u s e ) . I f t h o u g h t s i n t r u d e , d o n o t d w e l l o n t h e m , ' j u s t l e t t h e m f l o w t h r o u g h y o u r m i n d , l e t t h e m p a s s b y . E n v i s i o n a c a l m a n d p e a c e f u l s c e n e i n y o u r m i n d . N o w , a s we g o t h r o u g h t h e e x e r c i s e s , I w a n t y o u f i r s t t o l i s t e n t o t h e i n s t r u c t i o n s f o r t h e m u s c l e g r o u p s a n d t h e n t e n s e o r c l e n c h w h e n I a s k y o u t o a n d j u s t l e t t h e t e n s i o n g o — r e l a x — w h e n I a s k y o u t o d o t h a t . N o w , b r i n g y o u r a t t e n t i o n t o y o u r h a n d s a n d a r m s ; y o u a r e g o i n g t o c l e n c h ( n o t y e t ) b o t h f i s t s , f l e x y o u r b i c e p s a n d h u n c h y o u r s h o u l d e r s f o r w a r d a l l i n o n e m o t i o n ; o k a y , t e n s e a n d n o t i c e t h e t e n s i o n b u i l d i n g ( p a u s e ) , j u s t b e c o m i n g u n c o m f o r t a b l e ( p a u s e ) a n d , r e l a x ; n o w f o c u s o n t h e s e n s a t i o n s a s t h e t e n s i o n l e a v e s t h e m u s c l e s a n d r e l a x a t i o n f l o w s i n 1 5 2 ( p a u s e 1 0 ) . A n d n o w t o t h e o p p o s i t e s e t o f m u s c l e s , y o u w i l l ( n o t y e t ) e x t e n d y o u r f i n g e r s , s t r a i g h t e n y o u r e l b o w s , a n d p u l l y o u r s h o u l d e r s b a c k ; o k a y , t e n s e t h e s e m u s c l e s , f o c u s o n t h e s e n s a t i o n ( p a u s e 5 ) , a n d r e l a x , a n d n o t i c e t h e c o n t r a s t a s t h e t e n s i o n d r a i n s a w a y a n d t h e m u s c l e s b e c o m e m o r e r e l a x e d , r e l a x i n g m o r e a n d m o r e ( p a u s e 8 ) . A n d n o w , k e e p i n g y o u r h a n d s , a r m s , a n d s h o u l d e r s r e l a x e d , r o l l y o u r h e a d s l o w l y a s y o u h a v e p r a c t i c e d w i t h t h e o t h e r e x e r c i s e s , w i t h o u t m o v i n g y o u r s h o u l -d e r s , t r y t o t o u c h y o u r e a r t o y o u r s h o u l d e r t h e n r o l l y o u r c h i n t o y o u r c h e s t , y o u r o t h e r e a r t o y o u r s h o u l d e r , t i l t b a c k , a n d s o o n u n t i l y o u ' v e g o n e a r o u n d t h r e e t i m e s , t h e n p a u s e a n d t h e n g o a r o u n d t h r e e t i m e s i n t h e o p p o s i t e d i r e c t i o n ( p a u s e 4 5 ) . Now f o c u s o n y o u r j a w m u s c l e s : y o u a r e g o i n g t o t e n s e t h e m a s b e f o r e b u t t h i s t i m e y o u w i l l a l s o p r e s s y o u r t o n g u e t o t h e r o o f o f y o u r m o u t h a t t h e s a m e t i m e ; o k a y , c l e n c h y o u r j a w s s l i g h t l y a n d p r e s s y o u r t o n g u e u p , f o c u s o n t h e t e n s i o n ( p a u s e 3 ) ; a n d r e l a x ; f o c u s o n t h e s e n s a t i o n n o w a s t h e t e n s i o n l e a v e s a n d r e l a x a t i o n f l o w s o v e r t h e s e m u s c l e s o f y o u r j a w a n d t h r o a t , y o u r j a w s l a c k , t e e t h s l i g h t l y a p a r t ( p a u s e 5 ) . A n d n o w r e p e a t t h e e x e r c i s e , c l e n c h y o u r j a w s l i g h t l y a n d p r e s s y o u r t o n g u e u p , t u n e i n o n t h e t e n s i o n , h o w d o e s i t f e e l a s i t b u i l d s ( p a u s e 5 ) , a n d r e l a x , f o c u s o n t h e f e e l i n g a s y o u r j a w m u s c l e s r e l a x a n d t r y t o t u n e i n t h a t f e e l i n g d u r i n g t h e d a y , r e l a x i n g a w a y t e n s i o n s b e f o r e t h e y b u i l d u p . N o w , t o r e l a x y o u r e y e s a n d f a c i a l m u s c l e s , we w i l l c o n t i n u e a s y o u r h a v e p r a c t i c e d : k e e p y o u r e y e s c l o s e d a n d j u s t i m a g i n e y o u r d i s t a n t , p e a c e f u l s c e n e , w a r m , a n d r e l a x i n g . 1 5 3 P i c t u r e t h e s c e n e a s v i v i d l y a s y o u c a n a n d f e e l t h e w a r m t h o f s u n l i g h t o n y o u r f a c e , y o u r e y e s a n d f a c e r e l a x i n g , t h e m u s c l e s j u s t l o o s e a n d s l a c k , n o e x p r e s s i o n , y o u r t e e t h s l i g h t l y a p a r t , y o u r j a w s a n d w h o l e f a c e b e c o m i n g m o r e a n d m o r e r e l a x e d ( p a u s e 1 0 ) . ' O k a y , n o w I w a n t y o u t o t a k e i n a d e e p b r e a t h a n d , a s y o u d o , s l o w l y a r c h y o u r b a c k o u t f r o m t h e c h a i r . ; o k a y , b r e a t h e i n , a s m u c h a i r a s y o u c a n , s t r e t c h y o u r c h e s t a n d a r c h y o u r b a c k , h o l d ( p a u s e 2 ) , a n d r e l a x , l e t t h e b r e a t h s l o w l y o u t ( p a u s e 5 ) , a n d c o n t i n u e b r e a t h i n g w i t h s l o w r e g u l a r b r e a t h s ( p a u s e 5 ) . S c a n y o u r u p p e r b o d y f o r t e n s i o n s , l e t a l l t h e s e m u s c l e s r e l a x m o r e , y o u r h a n d s a n d a r m s , y o u r s h o u l d e r s a n d n e c k , f a c e a n d j a w , y o u r c h e s t , a l l b e c o m i n g v e r y r e l a x e d . N o w , k e e p i n g a l l t h e m u s c l e s o f y o u r u p p e r b o d y r e l a x e d , I w a n t y o u t o ( n o t y e t ) c l e n c h y o u r b u t t o c k s , l i f t y o u r f e e t f r o m t h e f o o t r e s t , s u c k i n y o u r s t o m a c h , p o i n t y o u r f e e t a w a y f r o m y o u , a n d c u r l y o u r t o e s d o w n a l l a t t h e s a m e t i m e ; o k a y , t e n s e , b u t t o c k s , ' . l e g s u p , s t o m a c h i n , f e e t a w a y a n d t o e s d o w n , f e e l t h e t e n s i o n s ( p a u s e 3 ) , o k a y , r e l a x , n o t i c e t h e c o n t r a s t a s t h e t e n s i o n s d r a i n a w a y a n d t h e r e l a x a t i o n f l o w s i n . R e l a x -i n g y o u r w h o l e b o d y m o r e a n d m o r e , f a c e , j a w s , u p p e r b o d y , a r m s , l e g s , a l l b e c o m i n g m o r e r e l a x e d ( p a u s e 1 0 ) . N o w , l a s t l y , t i l t y o u r f e e t b a c k t o w a r d y o u a n d c u r l y o u r t o e s u p , t e n s e t h e s e m u s c l e s a n d n o t e t h e s e n s a t i o n s a n d r e l a x , a n d f o c u s o n t h e c o n t r a s t . W i t h s l o w , r e g u l a r b r e a t h s , a s y o u e x h a l e s a y t o y o u r -s e l f " c - a l - m " ( p a u s e ) a n d " r e - l a x " a f e w t i m e s , a n d f o c u s o n t h e s e n s a t i o n s o f r e l a x a t i o n . S c a n y o u r b o d y , y o u r f a c e a n d j a w , y o u r a r m s a n d l e g s , a l l b e c o m i n g v e r y r e l a x e d . T a k e t h e n e x t f e w m i n u t e s t o f o c u s o n t h e r e l a x a t i o n o f y o u r m u s c l e s , d i s s i p a t i n g a l l t h e t e n s i o n s o f t h e d a y (5 m i n . p a u s e ) . A n d n o w t o r e t u r n y o u t o n o r m a l w a k e f u l n e s s , we w i l l c o u n t y o u o u t : 4 — m o v e y o u r f e e t a n d l e g s (4 s e c p a u s e ) 3 — m o v e y o u r a r m s a n d h a n d s (4 s e c p a u s e ) 2 — m o v e y o u r h e a d (4 s e c p a u s e ) 1 — o p e n y o u r e y e s . J u s t s i t q u i e t l y f o r a n o t h e r f e w m i n u t e s a n d c o n s i d e r t h e s e n s a t i o n s o f t e n s i o n a n d r e l a x a t i o n y o u h a v e e x p e r i e n c e d . P i c t u r e y o u r s e l f i n s i t u a t i o n s w h i c h y o u m a y f i n d s t r e s s f u l a n d w h i c h m a y p r o v o k e t e n s i o n , a n d s e e y o u r s e l f r e m a i n i n g m o r e c a l m , m o r e r e l a x e d , i n c o n t r o l o f t h e s i t u a t i o n a n d a b l e t o r e l a x t e n s i o n s a w a y . U s e y o u r r e l a x a t i o n s k i l l s d u r i n g t h e d a y t o d o a w a y w i t h t e n s i o n s a n d p r e v e n t p a i n b y c u e i n g i n t o t e n s i o n e a r l y a n d r e l a x i n g i t a w a y . H e l p y o u r s e l f r e l a x w i t h a c o u p l e o f d e e p b r e a t h s , a n d a s y o u e x h a l e s a y t o y o u r s e l f " c a l m " ; " r e l a x . " R E L A X A T I O N " S C R I P T — E X E R C I S E S E T 3 1 5 5 T h i s s e t o f e x e r c i s e s c o m p l e t e s t h e t h i r d p h a s e o f y o u r r e l a x a t i o n p r o g r a m a s a p r o g r e s s i o n t o l e s s i n v o l v e d i n t h e a c t u a l t e n s i o n / r e l a x a t i o n e x e r c i s e s a n d t o w a r d a m o s t e f f i c i e n t m e a n s o f e f f e c t i n g a g e n e r a l i z e d s t a t e o f m u s c l e r e l a x a t i o n w i t h w h i c h y o u c a n i n t e r r u p t t e n s i o n w h e n a n d w h e r e i t o c c u r s . T h i s s e t o f e x e r c i s e s b u i l d s u p o n y o u r m a s t e r y o f t h e p r e v i o u s t w o s e t s f r o m w h i c h y o u w i l l u t i l i z e t h e l e a r n e d s e n s a t i o n s o f r e l a x a t i o n i n t h e v a r i o u s m u s c l e g r o u p s o f y o u r b o d y ; a s s u c h , t h i s s e t o f e x e r c i s e s m i n i m i z e s t h e t e n s i o n c y c l e a n d a l l o w s y o u t o m a x i m i z e t h e r e l a x a t i o n c y c l e . A s w e l l , y o u w i l l f u r -t h e r c o m b i n e m u s c l e g r o u p s o f t h e t o r s o s o a s f u r t h e r t o s h o r t e n t h e s t e p s t o c o m p l e t e r e l a x a t i o n . T h e m u s c l e s f o r t h i s s e t w i l l b e a s f o l l o w s : 1 . B o t h a r m s — c l e n c h f i s t s a n d f l e x b i c e p s a n d h u n c h s h o u l d e r s , s u c k i n s t o m a c h , c l e n c h b u t t o c k s , l i f t l e g s , f e e t f o r w a r d a n d t o e s d o w n . 2 . B o t h a r m s — s t r a i g h t e n e l b o w s , e x t e n d f i n g e r s , s h o u l d e r s b a c k , a r c h b a c k , d e e p b r e a t h , f e e t b a c k a n d t o e s u p . 3 . R o l l n e c k o n c e a r o u n d a n d o n c e t h e o t h e r w a y . 4 . T e n s e j a w s a n d t o n g u e t o r o o f , r e l a x , r e p e a t . 5 . E y e s c l o s e d , f a c e w a x y , d i s t a n t s c e n e , r e g u l a r b r e a t h s , " c a l m " ; " r e l a x " a s e x h a l e . T h e n , a s r e l a x i n g , f o c u s o n s e n s a t i o n s a s w a v e s o f r e l a x a t i o n w a s h o v e r y o u a s y o u e x h a l e a n d r e p e a t t o y o u r s e l f " c a l m " — " r e l a x , " u s e t h e s e w o r d s a s c u e s t o h e l p y o u t o r e l a x d u r i n g t h e d a y a n d u s e t h e b r i e f f o r m a t o f e x e r c i s e t h r o u g h • t h e d a y a s t h e o p p o r t u n i t y a r i s e s . 1 5 6 E X E R C I S E S C R I P T 3 M a k e y o u r s e l f c o m f o r t a b l e ( p a u s e ) a n d t a k e a d e e p b r e a t h , a n d l e t . " i t o u t s l o w l y (5 s e c p a u s e ) . C o n t i n u e b r e a t h -i n g w i t h s l o w , r e g u l a r b r e a t h s , s l o w l y i n , a n d s l o w l y o u t ( p a u s e ) , q u i e t , r e g u l a r b r e a t h s . T h i s i s y o u r t i m e , t i m e j u s t t o r e l a x . F o c u s y o u r a t t e n t i o n o n l y o n w h a t i s b e i n g s a i d a n d o n w h a t y o u r b o d y i s f e e l i n g . S p e n d t h e n e x t f e w s e c o n d s j u s t g e t t i n g c o m f o r t a b l e a n d l e t t i n g y o u r t h o u g h t s f l o w ( p a u s e ) . D o n o t d w e l l o h a n y t h o u g h t s , j u s t l e t t h e m f l o w , l e t t h e m p a s s b y . P i c t u r e y o u r c a l m a n d p e a c e f u l s c e n e i n y o u r m i n d ( p a u s e ) . N o w , a s we g o t h r o u g h t h e e x e r c i s e s , f i r s t l i s t e n . t o •. t h e i n s t r u c t i o n s a n d t h e n t e n s e o r c l e n c h w h e n I a s k y o u t o , a n d r e l a x — l e t t h e t e n s i o n g o — w h e n I a s k y o u t o d o t h a t . T h i s f i r s t c y c l e w i l l i n v o l v e m o s t o f t h e m u s c l e s o f y o u r t o r s o — y o u w i l l c l e n c h b o t h f i s t s ; f l e x y o u r b i c e p s ; h u n c h t h e s h o u l d e r s f o r w a r d ; s u c k i n y o u r s t o m a c h ; c l e n c h y o u r b u t t o c k s ; l i f t y o u r l e g s ; t i l t y o u r f e e t f o r w a r d ; a n d c u r l y o u r t o e s d o w n ; o k a y , n o w t e n s e f i s t s , ' b i c e p s , s h o u l d e r s f o r -w a r d , s t o m a c h i n , b u t t o c k s t i g h t , l e g s u p , f e e t o u t a n d t o e s d o w n ( p a u s e 4 ) , a n d r e l a x , f o c u s o n t h e s e n s a t i o n s o f r e l a x a -t i o n f l o w i n g o v e r y o u r b o d y a s t h e t e n s i o n d r a i n s a w a y a n d y o u a l l o w t h e m u s c l e s t o r e l a x ( p a u s e 1 0 ) . Now t h e s e c o n d c y c l e w i l l i n v o l v e t h e b a l a n c e o f t h e m u s c l e s o f t h e t o r s o — y o u w i l l e x t e n d t h e f i n g e r s ; s t r a i g h t e n t h e e l b o w s ; d r a w y o u r s h o u l d e r s b a c k ; a r c h y o u r b a c k f r o m t h e 1 5 7 c h a i r ; t i l t y o u r f e e t t o w a r d y o u ; a n d c u r l y o u r t o e s u p ; o k a y , h o w t e n s e t h e s e m u s c l e s , f i n g e r s i o u t , a r m s s t r a i g h t , s h o u l d e r s b a c k , a r c h o u t , d e e p b r e a t h , t i l t f e e t u p a n d c u r l y o u r t o e s ; f e e l i t ; a n d r e l a x . N o t e t h e c o n t r a s t n o w a s t h e t e n s i o n d r a i n s a w a y a n d t h e m u s c l e s r e l a x m o r e a n d m o r e . A l l o w a l l t h e m u s c l e s o f y o u r t o r s o t o r e l a x m o r e a n d m o r e n o w ( p a u s e ) ; y o u r f e e t a n d t o e s r e l a x i n g ; l e g s r e l a x i n g ; s t o m a c h , b a c k a n d c h e s t r e l a x i n g ; s h o u l d e r s , a r m s a n d h a n d s r e l a x i n g . Now r o l l y o u r n e c k a s y o u h a v e p r a c t i c e d , b u t n o w r o l l a r o u n d o n l y o n c e i n o n e d i r e c t i o n a n d t h e n o n c e a r o u n d t h e o t h e r w a y , a n d r e s t w i t h h e a d b a c k a g a i n s t t h e c h a i r ( p a u s e 1 5 ) . N o w I w a n t y o u n e x t t o c l e n c h y o u r j a w l i g h t l y a n d , a s y o u d o , p r e s s y o u r t o n g u e t o t h e r o o f o f y o u r m o u t h ; o k a y , n o w t e n s e t h e s e m u s c l e s — j a w s t o g e t h e r a n d t o n g u e p r e s s i n g u p , n o t e t h e t e n s i o n , a n d r e l a x — f o c u s o n t h e c o n t r a s t — a w a r e o f t h e s o u r c e s o f t e n s i o n , a n d n o w t h e s e n s a t i o n s a s t h e s e m u s c l e s r e l a x ( p a u s e 8 ) . O k a y , n o w r e p e a t t h i s e x e r c i s e — t e n s e t h e j a w s l i g h t l y a n d p r e s s t h e t o n g u e u p — b e a w a r e o f t h e t e n s i o n ( p a u s e ) , a n d r e l a x ; a l l o w t h e m u s c l e s t o r e l a x m o r e a n d m o r e n o w , j a w s l a c k , t e e t h s l i g h t l y a p a r t , t e n s i o n d r a i n i n g a w a y . A n d n o w , w i t h y o u r h e a d r e s t i n g b a c k , a n d y o u r e y e s c l o s e d , i m a g i n e y o u r p e a c e f u l , q u i e t s c e n e ; y o u r f a c e r e l a x i n g , n o e x p r e s s i o n , j a w s l a c k , p i c t u r e y o u r s c e n e v i v i d l y i n y o u r m i n d , f e e l t h e w a r m t h o f s u n l i g h t o n y o u r f a c e ; s c a n y o u r b o d y f o r t e n s i o n s a n d a l l o w y o u r w h o l e b o d y n o w t o r e l a x m o r e a n d m o r e ( p a u s e 5 ) . B r e a t h e s l o w l y a n d r e g u l a r l y ; a s y o u e x h a l e , r e p e a t t o y o u r s e l f , " c a l m , " " r e l a x , " " c a l m , " a n d " r e l a x . " 1 5 8 F o c u s n o w o n t h e s e n s a t i o n s a s y o u a l l o w y o u r s e l f t o b e c o m e v e r y r e l a x e d (5 m i n p a u s e ) . A n d n o w t o r e t u r n y o u t o n o r m a l w a k e f u l n e s s , we w i l l c o u n t y o u o u t : 1 . M o v e y o u r f e e t a n d l e g s ( p a u s e 4) 2 . M o v e y o u r a r m s a n d h a n d s ( p a u s e 4 ) . 3 . M o v e y o u r h e a d ( p a u s e 4 ) . 4 . O p e n y o u r e y e s ( p a u s e 4 ) . J u s t s i t q u i e t l y n o w f o r a n o t h e r f i v e m i n u t e s a n d c o n s i d e r h o w y o u c a n m a k e u s e o f t h e s e b r i e f r e l a x a t i o n s t r a t e g i e s t h r o u g h t h e d a y ; t h e e x e r c i s e s w h e n t h e o p p o r t u n i t y a r i s e s , a n d j u s t u s i n g t h e c u e w o r d s o f " c a l m " a n d " r e l a x " a n d y o u r a w a r e n e s s o f t h e s e n s a t i o n s o f r e l a x a t i o n t o d o a w a y w i t h t e n s i o n s a n y t i m e . S e e y o u r s e l f i n s i t u a t i o n s w h i c h y o u m a y f i n d s t r e s s f u l o r t e n s i o n - p r o v o k i n g ; a n d k n o w t h a t y o u c a n c o n t r o l y o u r r e a c t i o n s t o t h e s e s i t u a t i o n s , t h a t y o u a r e a w a r e o f t e n s i o n a n d c a n r e l a x i t a w a y b e f o r e i t b e c o m e s a p r o b l e m . A P P E N D I X 3 T R E A T M E N T M A N U A L F O R P R O G R A M C ( T E N S ) 160 PROGRAM C: TRANSCUTANEOUS NERVE STIMULATION (TNS) AND "RELAX" Subject s r e p o r t to Rehab. S e r v i c e s , Acute Care. S e s s i o n 1. A. — i n t e n t i o n to e s t a b l i s h r a p p o r t and i n t r o d u c e program. 1. I n t r o d u c t i o n of s e l f t o c l i e n t . — name, c r e d e n t i a l s , phone numbers at which can be reached, i n v o l v e d i n r e s e a r c h program to e v a l u a t e d i f f e r e n t treatment approaches f o r jaw p a i n , program designed to cover 8 weeks. 2. N o n - d i r e c t i v e i n q u i r y of problem. e.g., "Perhaps we can begin with you t e l l i n g me a b i t - a b o u t the problems t h a t have brought you to treatment." — i n q u i r e of p r e v i o u s treatments, r e f e r r a l to present treatment ( i . e . , to Dental C l i n i c ) , s u b j e c t i v e aspects of p a i n — c o n s t a n t or changing, where i t h u r t s , frequency, degree of d i s c o m f o r t . — maintain focus on symptom complaints, a v o i d i n q u i r y of s t r a t e g i e s of coping with d i s c o m f o r t , and do not o f f e r s t r a t e g i e s f o r c o p i n g . 3. I n t r o d u c t i o n to treatment p l a n . e.g., "I can understand t h a t t h i s problem has been a source of c o n s i d e r a b l e d i s c o m f o r t f o r you and I do i n t e n d to h e l p you with i t . " " This program i n v o l v e s the a p p l i c a t i o n of a 1 6 1 m i l d e l e c t r i c a l c u r r e n t t o t h e m u s c l e s o f y o u r j a w . I t i s n o t p a i n f u l n o r w i l l i t c a u s e a s h o c k ; y o u w i l l o n l y j u s t b e a b l e t o f e e l i t a s p e r h a p s a s l i g h t t i n g l i n g . T h i s e l e c t r i c a l s t i m u l a t i o n w i l l c a u s e t h e m u s c l e s o f y o u r j a w t o r e l a x a n d w i l l r e l i e v e t h e p a i n t h a t y o u f e e l , w h i c h r e s u l t s f r o m t h e m u s c l e s b e i n g o v e r l y t e n s e a n d i n s p a s m . U n f o r t u n a t e l y , t h e e f f e c t o f r e l i e v i n g t h e p a i n m a y n o t h a p p e n i m m e d i a t e l y b u t m a y t a k e a f e w w e e k s a n d m a y h a p p e n g r a d u a l l y . T o h e l p t h e p r o c e s s , we a l s o w a n t y o u t o m a k e t i m e e a c h e v e n i n g ( m o r n i n g ) , a b o u t 20 m i n u t e s , t h a t y o u c a n j u s t s i t q u i e t l y a n d r e l a x i n a c o m f o r t a b l e c h a i r . " (Do n o t o f f e r a n y p a r t i c -u l a r s t r a t e g i e s t o e f f e c t r e l a x a t i o n — i n s t r u c t o n l y a s o u t l i n e d " t o s i t q u i e t l y a n d r e l a x . " ) " I n o r d e r t o p r o v i d e t h e s t i m u l a t i o n , c a l l e d T N S , we u s e a s m a l l , b a t t e r y - p o w e r e d d e v i c e [ s h o w t o s u b j e c t D t o g e n e r a t e a m i l d e l e c t r i c a l c u r r e n t a n d a p p l y i t t o t h e m u s c l e s o f y o u r j a w w i t h e l e c -t r o d e s C s h o w D . T h e e l e c t r o d e s w i l l b e a p p l i e d w i t h a j e l l y - l i k e s u b s t a n c e , w h i c h j u s t m a k e s t h e b e s t c o n t a c t p o s s i b l e . T h e e l e c t r o d e s w i l l b e p l a c e d o v e r a r e a s t h a t c o r r e s p o n d t o a c u p u n c t u r e p o i n t s — a r e a s t h a t a r e t h e p a r t i c u l a r p o i n t s a t w h i c h t h e e l e c t r i c a l s t i m u l a t i o n c a u s e s t h e m u s c l e s t o r e l a x . " " S o t h i s t r e a t m e n t w i l l c o n s i s t o f t h i s e l e c -t r i c a l s t i m u l a t i o n b e i n g a p p l i e d f o r a b o u t 35 1 6 2 m i n u t e s e a c h w e e k a n d y o u t a k i n g a b o u t 20 m i n u t e s e a c h d a y t o s i t q u i e t l y a n d r e l a x . H a v e y o u a n y q u e s t i o n s ? " ( A n s w e r q u e s t i o n s a s p o s s i b l e w i t h i n c o n -s t r a i n t s o f o f f e r i n g n o s p e c i f i c s t r a t e g i e s f o r r e l a x a t i o n o r i m p l i c a t i o n s o f p s y c h o -s o c i a l s t r e s s o r s . ) " A l s o , y o u w i l l b e r e s p o n s i b l e f o r s o m e h o m e -w o r k . We w a n t y o u t o f i l l i n a s y m p t o m r e p o r t f o r m C s h o w D e a c h d a y s o a s t o k e e p t r a c k o f t h e d i s c o m -f o r t d u r i n g t h e d a y a n d w h e r e y o u f e e l i t . I n t h i s w a y we c a n m o n i t o r y o u r p r o g r e s s w i t h t r e a t m e n t . Y o u c a n a l s o r e c o r d h a v i n g t a k e n y o u r r e l a x a t i o n p e r i o d e a c h d a y . I t i s i m p o r t a n t t h a t y o u c o m p l e t e t h e r e p o r t e a c h d a y , a s i t b e c o m e s d i f f i c u l t t o r e c a l l a c c u r a t e l y h o w o n e w a s f e e l i n g a d a y o r t w o b e f o r e . Y o u w i l l b r i n g t h i s r e p o r t i n w i t h y o u e a c h w e e k . We a s k t h a t y o u n o t t a k e a n y p i l l s f o r p a i n d u r i n g t h e t r e a t m e n t p r o g r a m s o a s n o t t o m a s k t h e e f f e c t s o f t r e a t m e n t . I f y o u f e e l y o u m u s t t a k e p i l l s f o r d i s c o m f o r t a t s o m e t i m e , r e c o r d t h e t y p e a n d n u m b e r o f p i l l s y o u t a k e o n t h e r e p o r t f o r m . " ( E n f o r c e r e a l i s t i c e x p e c t a t i o n s f o r p r o g r e s s — m a y b e s l o w b u t i f p r o g r a m f o l l o w e d - ' w i l l g e t r e s u l t s . ) 1 6 3 4 . C o m p l e t i o n o f t r e a t m e n t e x p e c t a t i o n f o r m . " W e w o u l d l i k e y o u t o f i l l i n ' t h i s f o r m n o w , w h i c h i s a r a t i n g f o r y o u t o m a k e , b a s e d o n w h a t we h a v e d i s c u s s e d a b o u t t h e t r e a t m e n t p l a n a s t o h o w e f f e c t i v e y o u f e e l t h i s t r e a t m e n t w i l l b e i n r e l i e v i n g y o u r s y m p t o m s . " B . — H o o k - u p f o r T N S f o r b a l a n c e o f s e s s i o n ( a l l o w 10 m i n u t e s a t t h e e n d o f s e s s i o n f o r d i s c u s s i o n ) . — a t t a c h e l e c t r o d e s t o r e l e v a n t l o c a t i o n s a n d p r o v i d e e l e c t r i c a l c u r r e n t t h a t c a n o n l y j u s t b e  f e l t b y t h e s u b j e c t . " O k a y , I ' m g o i n g t o a d j u s t t h e c u r r e n t ; y o u l e t u s k n o w a s s o o n a s ' y o u c a n f e e l a n y t h i n g . " — a l w a y s a d j u s t c u r r e n t u p w a r d s f r o m z e r o t o p o i n t a t w h i c h s u b j e c t r e p o r t s j u s t n o t i c i n g t h e : s e n s a t i o n . — o n c e s e t , a l l o w s t i m u l a t i o n f o r b a l a n c e o f s e s s i o n , a l l o w i n g a b o u t 10 m i n u t e s a t t h e e n d o f t h e s e s s i o n t o i n q u i r e o f s e n s a t i o n s , r e a c t i o n s t o s t i m u l a t i o n ; a n d r e m i n d o f h o m e w o r k r e s p o n s i b i l i t i e s . S e s s i o n s 2 t h r o u g h 7 . A . 1 . c o l l e c t a n d r e v i e w s y m p t o m r e p o r t — n o t e p a i n r a t i n g s a n d i n c i d e n c e — c o m m e n d f o r c o m p l e t i o n o f r e l a x a t i o n p e r i o d s — n o t e i f p i l l s u s e d — c o m m e n d i f n o n e B . 1 . a p p l i c a t i o n o f T N S 1 6 4 C . 1 . i n q u i r e o f r e a c t i o n s , s e n s a t i o n s 2 . r e m i n d o f h o m e w o r k S e s s i o n 8 . A . 1 . c o l l e c t a n d r e v i e w s y m p t o m r e p o r t B . 1 . a p p l i c a t i o n o f T N S C . C o m p l e t i o n o f t r e a t m e n t s u c c e s s a n d t h e r a p i s t r a t i n g s c a l e s . — a s s u r e o f c o n f i d e n t i a l i t y — s u b j e c t t o s e a l i n e n v e l o p e a d d r e s s e d t o M . E . F o r e m a n , c / o R e h a b . S e r v i c e s . D . R e m i n d s u b j e c t o f n e c e s s i t y t o m a k e a n a p p o i n t m e n t t h r o u g h t h e D e n t a l C l i n i c f o r t h e p o s t - t r e a t m e n t a s s e s s m e n t . T h a n k t h e c l i e n t f o r t h e i r c o o p e r a t i o n . 1 6 5 P R O B L E M C O N S I D E R A T I O N S P r o g r a m C — T N S a n d " R E L A X " T h e b a s i c s t r a t e g y f o r r e s p o n s e t o i n q u i r i e s o r c o m p l a i n t s t h a t a r e p r o b l e m a t i c , s u c h a s " T h e " p r o g r a m i s . n o t h e l p i n g ; w h a t s h o u l d I d o ? " " A r e t h e r e o t h e r t r e a t m e n t s ? " " O t h e r t h i n g s " I c o u l d t r y ? " o r c o m p l a i n t o f i n c r e a s e d s t r e s s p e r c e p t i o n a n d a s s o c i a t e d p a i n , i s t o l i s t e n , b e s u p p o r t i v e , a n d r e d i r e c t t h e s u b j e c t t o t h e t r e a t m e n t r a t i o n a l e a n d t h e : n e e d t o a l l o w t h e t r e a t m e n t t i m e t o b e e f f e c t i v e , i . e . , t h a t t h e t r e a t m e n t i s e f f e c t i v e a n d t h e p r o g r a m i s a n t i c i p a t e d t o t a k e 8 w e e k s ( s h o u l d h a v e r e s u l t s b y t h e e n d o f 8 w e e k s a r i d , i f n o t , c a n r e f e r o n t h e n ) . T h u s , a l l o w t h e s u b j e c t t o v o i c e t h e i r c o m p l a i n t a n d t h e n r e s p o n d w i t h a s t a t e m e n t s u c h a s : " Y e s , I c a n u n d e r s t a n d t h a t i t i s d i f f i c u l t f o r y o u b u t y o u d o n e e d t o g i v e t h e t r e a t m e n t t i m e t o w o r k . " —- r e d i r e c t t h e s u b j e c t t o t h e t r e a t m e n t : " T o g e t t h e b e n e f i t o f t h e t r e a t m e n t m a y t a k e c l o s e t o t h e f u l l 8 w e e k s a n d r e q u i r e s t h e w e e k l y a p p l i c a t i o n " o f " t h e e l e c t r i c a l s t i m u l a t i o n a n d y o u r o w n c o o p e r a t i o n t o s p e n d a t l e a s t 20 m i n u t e s d a i l y j u s t s i t t i n g i n a q u i e t , c o m f o r t a b l e s p o t r e l a x i n g . " C o m p l a i n t o f r e a c t i v e p r o b l e m s t o t h e T N S a p p l i c a t i o n p r e s u m a b l y r e q u i r e s s o m e a d j u s t m e n t o f t h e e l e c t r o d e p l a c e m e n t . S h o u l d a s u b j e c t b e c o m e p a r t i c u l a r l y a g i t a t e d o r h o s t i l e , i t m a y b e c o n s i d e r e d t o r e f e r t h e i n d i v i d u a l f o r p s y c h i a t r i c 1 6 6 c a r e . I f s o c o n t a c t M i k e F o r e m a n a t 2 2 8 - 5 5 8 1 o f D r . L y n n A l d e n a t 2 2 8 - 2 1 9 8 o r D r . D a v i d C r o c k e t t a t 2 2 8 - 7 3 0 8 . S h o u l d a p p a r e n t o r g a n i c p r o b l e m s a r i s e , s u c h a s g u m i n f l a m -m a t i o n o r s p e c i f i c d e n t a l p r o b l e m s s u c h a s a b r o k e n c r o w n o r t o o t h — r e f e r t h e s u b j e c t b a c k t o t h e i r r e g u l a r d e n t i s t . 167 NON-COMPLIANCE—Programs A, B, and C. Problems of non-compliance w i t h such treatment requirements as completion of the weekly symptom r e p o r t s and d a i l y e x e r c i s e programs, or f a i l u r e to attend treatment s e s s i o n s , should be f i r s t d e a l t with as an i n s t r u c t i o n a l problem — i n q u i r e as t o the s u b j e c t ' s understanding of the program requirements. e.g., "What was your understanding f o r t h i s p a r t of the program?" "What prevented you from doing . . . ?" "Were you not able t o get i n touch w i t h me?" — r e f l e c t back to c l i e n t and i n q u i r e of m o t i v a t i o n to con t i n u e : "I can a p p r e c i a t e you have a t i g h t schedule but i t r e a l l y i s necessary t h a t . . . . How do you f e e l about i t ? Do you want t o continue?" I f second such problem a r i s e s , e x p l a i n t o the s u b j e c t t h a t there are r e q u i r e d aspects of the treatment program, and, i f there i s some d i f f i c u l t y i n meeting these requirements, they may have t o c o n s i d e r withdrawing from the program and r e - a p p l y -i n g to the w a i t i n g l i s t at the UBC Dental C l i n i c or seeking treatment elsewhere. Refer s p e c i f i c problems t o Mike Foreman. I f problems a r i s e f o r t h i r d time, i n q u i r e i f s u b j e c t f e e l s program i s not working out f o r them, and e x p l a i n t h a t i t i s perhaps becoming a waste of time f o r both them and you as t h e r a p i s t . As such, i t would be bes t to terminate treatment at t h i s p o i n t , and they may r e c o n s i d e r t h e i r m o t i v a t i o n f o r 1 6 8 t r e a t m e n t a n d , i f t h e y d e s i r e , r e - a p p l y o r s e e k t r e a t m e n t e l s e w h e r e . — a n y c o m b i n a t i o n o f e v e n t s c o m p r i s i n g 3 i n c i d e n t s o f f a i l u r e t o m e e t t r e a t m e n t r e q u i r e m e n t s s h o u l d r e s u l t i n t h a t s u b j e c t b e i n g d i s c o n t i n u e d f r o m t h e p r o g r a m . 1 6 9 A P P E N D I X 4 F O R M S A N D Q U E S T I O N N A I R E S C o n s e n t F o r m s S C L - 9 0 - R P e r c e p t i o n o f E v e n t s S c a l e ( 1 - E L o c u s o f C o n t r o l ) M H L C F o r m A T M J P a i n — S t r u c t u r e d I n t e r v i e w P a i n R a t i n g A d j e c t i v e L i s t s E M G A s s e s s m e n t F o r m E M G S u m m a r y F o r m T r e a t m e n t E x p e c t a t i o n R a t i n g F o r m W e e k l y S y m p t o m R e p o r t F o r m T r e a t m e n t S u c c e s s a n d T h e r a p i s t R a t i n g F o r m s D a t a R e c o r d F o r m 1 7 0 Subject Consent This research program involves three treatment strategies for the pain symptoms you are currently s u f f e r i n g . At present, there i s no one strategy that i s necess a r i l y the "best" treatment and as such i t i s the in t e r e s t of t h i s research to evaluate the effectiveness of various approaches to TMJ problems. I t i s hoped that t h i s study w i l l contribute to the development of a most e f f e c t i v e treatment program. It i s asked that you complete the en t i r e treatment to which you are assigned, including post-treatment assessment. Should you f e e l at the end of the program that further treatment i s necessary, i t would be possible for you to continue i n the treatment of your choice. You may, of course, withdraw from the program at any time and return to the waiting l i s t of the UBC Dental C l i n i c to continue i n treatment as soon as possible, or seek treatment at some other f a c i l i t y . I have read the above statement and understand that for the purposes of t h i s research I w i l l be assigned by chance to one of three treatment conditions and that I may withdraw from treatment anytime and receive further treatment as may be necessary as soon as possible. Signature INTRODUCTION TO QUESTIONNAIRES These questionnaires are i n c l u d e d i n the i n t e r e s t of studying some aspects of l i v i n g which may he i n v o l v e d i n TMJ problems. A l l in f o r m a t i o n i s c o n f i d e n t i a l and your cooperation i n completing the forms f u l l y i s appreciated. Information derived from these forms as w e l l as the r e s u l t s of the treatment research w i l l "be of b e n e f i t t o the development of the best p o s s i b l e treatment f o r TMJ problems. F o l l o w i n g t h i s assessment, you - w i l l be assigned t o one of three treatments f o r TMJ problems. I t i s asked that you complete the e n t i r e treatment program t o which you are assigned. However, i f at the conclusion of the program you f e e l f u r t h e r treatment i s necessary, you w i l l be able t o continue i n the treatment of your choice. Upon completion of t h i s assessment i t i s assumed, t h a t you have consented to take part i n t h i s study and w i l l endeavor t o complete the program as d i r e c t e d . P a t i e n t Date 1 7 2 Program A. Dental s p l i n t s and physiotherapy. This treatment program involves providing you with dental " s p l i n t s " -a f i t t e d b i t e plate which you w i l l wear each night as you sleep, and physiotherapy treatment - the ap p l i c a t i o n of hot and cold packs and regular exercises of the jaw both i n treatment and for pr a c t i c e at home. It i s asked that you conscientiously complete a l l aspects of t r e a t -ment as they are outlined f o r you. You may, of course, withdraw from treatment at any time and reapply f or treatment here or elsewhere. Signature Date 1 7 3 Program B. Relaxation t r a i n i n g , biofeedback, and stress management. This treatment program involves three components: re l a x a t i o n t r a i n i n g - s p e c i f i c exercises with which you w i l l learn the sensations of muscle tension and how to relax the tension away, biofeedback - the provision of a feedback tone with which you w i l l learn how to relax the muscles of your jaw i n p a r t i c u l a r , and stress management - the app l i c a t i o n of the rel a x a t i o n techniques you learn to o f f s e t or mini-mize the impact of stressors you may experience i n your d a i l y l i f e . The r e l a x a t i o n exercises w i l l , for the most part, be your r e s p o n s i b i l i t y for p r a c t i c e at home using an audiotape. Biofeedback and str e s s man-agement w i l l be the major focusses i n treatment weekly. It i s asked that you conscientiously complete a l l aspects of t r e a t -ment as they are outlined for you. You may, of course, withdraw from treatment anytime and reapply f o r treatment through the UBC Dental C l i n i c or elsewhere. Signature Date 1 7 4 Program C. Transcutaneous nerve stimulation and r e s t . This treatment involves providing you with a mild e l e c t r i c a l stimu-l a t i o n which i s applied to the muscles of your jaw. You w i l l receive these applications weekly. As w e l l , you are expected to take approxi-mately one-half hour each day to j u s t s i t q u i e t l y i n a comfortable chair and relax. It i s asked that you conscientiously complete a l l aspects of treatment as they are outlined for you. You may, of course, withdraw from treatment anytime and reapply for treatment at the UBC Dental C l i n i c or elsewhere. Signature Date DO NOT COPY 175 S C L - 9 0 - R Name:. Location:. Age: .Sex: M_ -Date:. Technician: Visit No.:_ Remarks: J d e n t No.. Mode: S-R Nar I N S T R U C T I O N S Below is a list of problems and complaints that people sometimes have. Read each one carefully and select one of the numbered descnptor, that best describe, HOW MUCH DISCOMFORT THAT PROBLEM HAS CAUSED YOU DUR.NG L , s k i f J - ^ - — I N C L U D I N G TODAY. Place that number in the open block to the right of the probtem. Do e x I ^ "I""'11 V O U r ; " m b e r «*• "»• " V ° " * « 9 . Your mind, erase your first number completely. Read the example below before beginning, and if you have any questions please ask the technician. EXAMPLE HOW MUCH WERE YOU DISTRESSED BY: Amwer Ex. Body Aches Ex. [J] Descriptors 0 Not at all 1 A little bit 2 Moderately 3 Quite a bit A Extivmety HOW MUCH WERE YOU DISTRESSED BY: Descriptors 0 Not at all 1 A littla bit 2 Moderately 3 Quite a bit 4 Extremely 1. Headaches CD 2. Nervousness or shakiness inside CU 3. Repeated unpleasant thoughts that won't leave your mind. . 4. Faintness or dizziness CD 5. Loss of sexual interest or pleasure CD 6. Feeling critical of others • . 7. The idea that someone else can control your thoughts . . . . 8. Feeling others are to blame for most of your troubles. . ... • 9. Trouble remembering things • 10. Worried about sloppiness or carelessness CD 11. Feeling easily annoyed or irritated • 12. Pains in heart or chest CD 13. Feeling afraid in open spaces or on the streets CD 14. Feeling low in energy or slowed down CD 15. Thoughts of ending your life CD 16. Hearing voices that other people do not hear CD 17. Trembling CD 18. Feeling that most people cannot be trusted . . . • 19. Poor appetite CD 20. Crying easily CD 21. Feeling shy or uneasy with the opposite sex . . . • 22. reelings of being trapped or caught CD 23. Suddenly scared for no reason CD 24. Temper outbursts that you could not control. . . • 25. Feeling afraid to go out of your house alone. . . • 26. Blaming yourself for things CD 27. Pains in lower back . : CD Feeling blocked in getting things done Feeling lonely Feeling blue Worrying too much about things Feeling no interest in things Feeling fearful • Your feelings being easily hurt : Other people being aware of your private thoughts .... Feeling others do not undetstandyou or are unsympathetic Feeling that people are unfriendly or dislike you Having to do things very slowly to insure correctness . . Heart pounding or racing Nausea or upset stomach Feeling inferior to others Soreness of your muscles Feeling that you are watched or talked about by others. Trouble falling asleep • Having to check and doublecheck what you do Difficulty making decisions Feeling afraid to travel on buses, subways, or trains Trouble getting your breath Hot or cold spells Having to avoid certain things, places, or activities because they frighten you Your mind going blank Numbness or tingling in parts of your body • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • COPYRIGHT 1975 BY LEONARD R. DEROGATIS, PH.D. PLEASE CONTINUE ON THE FOLLOWING PAGE 0 DO NOT COPY 176 S C L - 9 0 - R HOW MUCH WERE YOU DISTRESSED BY: Descriptors HOW MUCH WERE YOU DISTRESSED BY: Descriptors ONot at all 0 Not at all 1 A I into bit 1 A little bit 2 Moderately 2 Moderately 3 Quite a bit 3 Quite a bit 4 Extremely 4 Extremely 53. A lump.in your throat d 54. Feeling hopeless about the future J^ d 55. Trouble concentrating rr 56. Feeling weak in parts of your body Jr: 57. Feeling tense or keyed up rr 58. Heavy feelings in your arms or legs I—I 59. Thoughts of death or dying d 60. Overeating d 61. Feeling uneasy when people are watching or talking — about you I—> 62. Having thoughts that are not your own d 63. 'Having urges to beat, injure, or harm someone d 64. Awakei mg in the early morning . . . . • 65. Having to repeat the same actions such as touching, counting, washing !—I 66. Sleep that is restless or disturbed • 67. Having urges to break or smash things I—! 68. Having ideas or beliefs that others do not share d 69. Feeling very self-conscious with others . . . • 70. Feeling uneasy in crowds, such as shopping or at a — movie <—i 71. Feeling everything is an effort • 72. Spells of terror or panic d 73. Feeling uncomfortable about eating or drinking in public . d 74. Getting Into frequent arguments d 75. Feeling nervous when you are left alone Q 76. Others not giving you proper credit for your achievements d 77. Feeling lonely even when you are with people t—I 78. Feeling so restless you couldn't sit still d 79. Feelings of worthlessness .... : • 80. The feeling that something bad is going to happen to you. 81. Shouting or throwing things d 82. Feeling afraid you will faint in public . . . . • 83. Feeling that people will take advantage of you if you ,—. let them '—' 84. Having thoughts about sex that bother you a lot d 85. The idea that you should be punished for your sins. . 86. Thoughts and images of a frightening nature . . • 87. The idea that something serious is wrong with your body . . d 88. Never feeling close to another person d 89. Feelings of guilt d 90. The idea that something is wrong with your mind. . .... d DO NOT COPY PAGES 177 - 180 COPYRIGHT PERMISSION NOT OBTAINED 1 7 7 PERCEPTION OF EVCHTS SCALE The f o l l ow ing items each invo lve a statement l a b e l l e d ' a ' or ' b 1 . For aJJ_ i tens (1 - 29) please c i r c l e the l e t t e r (a or b) corresponding to the statement wi th which you best agree as being t rue. 1. a. Ch i ld ren get i n to t roub le because t h e i r parents punish them too much. b. The t roub le wi th most c h i l d r e n nowadays i s that t h e i r parents are too easy wi th them. 2. a. Many of the unhappy th ings i n peop le ' s l i v e s ore p a r t l y due to bad luck, b. Peop le ' s misfortunes r e s u l t from the mistakes they inske. 3. a. One of the major reasons why we have wars i s because people c o n ' t take enough i n t e r e s t in p o l i t i c s , b. There w i l l always be wars, no matter how hard people t r y to prevent them. 4. a. In the long run people get the respect they deserve in th i s wor ld . b. Unfor tunate ly , an i n d i v i d u a l ' s worth o f ten passes unrecognized no matter how hard he t r i e s . 5. a. The idea that teachers are un fa i r to students i s nonsense. b. Most students don ' t r e a l i z e the extent to which t h e i r grades are in f luenced by acc identa l happenings. 6. a. Without the r i g h t breaks one cannot be an e f f e c t i v e leader . b. Capable people who f a i l to become leaders have not taken advantage of t h e i r opportuni t i e s . 7. a. No matter how hard you t ry some people j u s t don ' t l i k e you. b. People who c a n ' t get others to l i k e them don ' t understand how to get along with others.-8. a. Heredity plays the major r o l e i n determining one 's personal i t y . b. I t i s one 's experiences in l i f e which determine what t hey ' r e l i k e . 9. a. I have often found that what i s going to happen w i l l happen. b. Trus t ing to fate has never turned out as we l l for me as making a dec i s i on to take a d e f i n i t e course of a c t i on . 10. a. In the case of the wel l prepared student there is r a re l y i f ever such a th ing as an un fa i r t e s t . b. Many times exam questions tend to be so or.related to course work that studying i s r e a l l y use less. 11. a. Becoming a success i s a matter of hard work., luck nas l i t t l e or nothing to do with i t . b. Gett ing a good job depends mainly on being in the r i g h t place at the r i g h t t ime. 12. a. The average c i t i z e n can have an in f luence in government dec i s i on s . b. This world i s run bytne few people in power, and there i s not much the l i t t l e guy can do about i t . 13. a. When I make p lans, 1 am almost c e r t a i n that I can make them work. b. I t i s not always wise to plan too f a r ahead because many things turn out to be a matter of good c r baG fortune anyway. 1 7 8 14. a. There are certain people who are just no good, b. There is some good in everybody. 15. a. In my case getting what I want has l i t t l e or nothing to do with luck, b. Many times we might just as well decide what to do by flipping a coin. 16. a. Who gets to be the boss often depends on who was lucky enough to be in the right place f i r s t . . b. Getting people to do the right: thing depends upon ab i l i ty ; luck has l i t t l e to do wi th i t. 17. a. As far as world affairs are concerned, most of us are the victims of forces we can neither understand nor control. b. By taking an active part in pol i t ica l and social affairs the people can control world events. 18. a. Most people don't realize the extent to which their lives are controlled by accidental happenings, b. There really is no such thing as "luck". 19. a. One should always be will ing to admit mistakes, b. It is usually best to cover up one's mistakes. 20. a. It is hard to know whether or not a person really likes you. b. How many friends you have depends upon how nice a person you are. 21. a. In the long run the bad things that happen to us are balanced by the good ones, b. Most misfortunes are the result of lack of abi l i ty, ignorance, laziness or a l l three. 22. a. With enough effort we can wipe out pol i t ica l corruption. b. It is d i f f i cu l t for people to have much control over the things politicians do in off ice. 23. a. Sometimes I can't understand how teachers arrive at the grades they give. b. There is a direct connection between how hard one studies and the grades one receives. 24. a. Agood leader makes i t clear to everybody what their jobs are. b. A good leader expects people to decide for themselves what they should do. 25. a. Many times I feel that I have l i t t l e influence over the things that happen to me. b. It is impossible for me to believe that chance or luck plays an important role in my 1 i fe. 26. a. People are lonely because they don't try to be friendly. b. There's not much use in trying too hard to please people, i f they l ike you, they like you. 27. a. There is too much emphasis on athletics in high school, b. Team sports are an excellent way to build character. 28. a. What happens to me is my own doing. b. Sometimes Ifeel that I don ' t have enough control over the direction my l i fe is taking. 29. a. Most of the time I can ' t .unders tand why politicians behave the way they do. b. In the long run the people are respons ib le for bad government on a nat ional as wel1 as on a l o c a l l e v e l . Form A MHLC Thin La a questionnaire designed to determine the way In which d i f f e r e n t people view c e r t a i n Important hea I th-re lated Issues. Each Item i s a b e l i e f statement with which you may ngrer or disagree. teniae each statement i s a scale which ranges from strongly disagree (1) to strongly agree (6). For each Item we would l i k e you to c i r c l e the number that represents the extent to which you disagree or agree with the statement. The more strongly you agree with a statement, then the higher w i l l be the number you c i r c l e . The more strongly you disagree with a statement, then the lover w i l l be the number you c i r c l e . Vlease nuke sure that you .inswer every Item and that you c i r c l e on I y one number per item. This i s a measure of your personal b e l i e f s ; obviously" ttiere are no right or wrong answers. Please answer these Items c a r e f u l l y , but .do not spend too such time on any one Item. As ouch as you can, t r y to respond to each item Independently. When making your choice, do not be Influenced by your previous choices. It l a Important that you respond according to your actual b e l i e f s and not .'ccordtng to how you f e e l you should believe or how you think we want you to be l i e v e . *> ti u 4; 00 • J 41 u w O CO « 00 4/ u o PJ ^ 4/ a at i- < —* CO a >, a < < >, <u >%" •J 00 •1 *-> *~< c u JZ X £i c> 4i &U w O u X ! •~i S-* u -J 0 r— •—I 0 _» CO r. to t/1 V uo 1 2 3 c 6 1 . If I get s i c k . It la cry own behavior which determines how soon 1 get wo 1 1 again. 2. No matter wh.ic I do, If I nm going to g*t BlcK, 1 w i l l get t i c k . 1 ? :» 4 i . 6 3. Having regular contact with ray physician Is the best way for me to avoid i l l n e s s . 1 2 3 4 5 6 4. Most things that a f f e c t my health happen to me by acc Ident . 1 < 3 4 5 6 5. Whenever I don't f e e l w e l l , I should consult a medically trained p r o f e s s i o n a l . ' 2 3 4 5 6 6. I am In cont r o l of my he a l t h . - 1 2 3 4 5 6 7. My family hau a lot to do with my becoming sick or staying healthy. 1 ;.' 3 4 5 6 8. When I get sick I am to blame. I ? 3 4 5 6 Form A MHUC 9. Luck plays a big part In determlnIOK how soon 1 w i l l recover from an I l l n e s s . 10. Health professionals control my health. 11. My good health i s l a r g e l y J natter of good fortune. 12. The Bmlo thing which a f f e c t * my health la what I oyeelf do. 13. If I Cake cure of myself, I can avoid l l l n e a i . 14. Uhen I recover from an i l l n e s s , l t ' e u s u a l l y because other people (for example, doctors, nuraei, f a o l l y , frlanda) have been Caking goi>d care of me. 15. No matter what I do, I'm l i k e l y to g<tt alck. 16. If t t ' a meant Co be, I w i l l st.<y healthy. 17. If 1 take the right a ctions, 1 c m stay healthy. 18. Regarding my health, I can only do what my doctor Cul l s me to do. T M J PAIN ASSESSMENT QUESTIONNAIRE D a t e P a t i e n t ' s Name A d d r e s s : Referring Doctor: Administrator ID: Age: Phone: Yrs. in Pain: Present Drug Intake: 1 Medication | Doae 1 1 Duration Frequency ' of relief Amount of relief Date Started —i • 1 1 1 1 ' 1 1 Comments, Side Effects: Present Pain Pattern: Throughout the Day: Time Duration •• • Tinie-Pattern Mom in p, Af ternoon Even in R ! • | Night 1 8 2 -2-Has your mood (outlook on l i f e , a t t i t u d e s to other people, etc.) changed since your pain began? Yes No If ves: how? I Causes of Increase (+) or Decrease (-) of Pain: Indicate n '+" or a "-" opposite appropriate cause Liquor 1 Sleep, rest Stimulants (Coffee, etc.) Lying down Eat inr, - -w ! D i s t r a c t i o n (T.V., etc.) Head Urination, Defecation Cold Tension Damp Bright l i g h t s ' Weather changes Loud noises Massage, Vibrator Ooing to work Pressure , Intercourse No movement Mild exercise Movement Fatigue Commen t s: Pain and Sleep: ! always sometines never Trouble f a l l i n g asleep 1 Medication needed to f a l l asleep. i Awakened by Pain 1 Comments: jAverage No. | 1 Hours Sleep | 1 8 3 -3-Pain and Sexual Relations: 1 Desire A b i l i t y Same as before Somewhat less than before Very much less then before i 1 1 None at a l l I Comments: | ; I Pain and Work/Activity: A) Type of work ( i n c l . housewife): B) Compensation: Yes Ko Type: , . : C) A b i l i t y to work at regular job: I D) Occasional need to stop a l l a c t i v i t i e s because of pain: Yes No E) If "Yes" to D) , Number of times: Daily: Weekly: F) Comments: Eating Habits: A) Has your food intake changed since the onset of pain? D e t a i l s : B) Do you follow a s p e c i f i c diet? D e t a i l s : : 1 8 4 -A-Pain Description: A) Choose one word group Continuous, Steady, Constant Rhythmic, P e r i o d i c , Intermittant 1 B r i e f , Momentary, Transient The following words represent pain of increasing i n t e n s i t y : j 1 | 2 "j 3" p 4 I 5 I Mild I Discomforting | D i s t r e s s i n g | Horrible [ Excruciating B) Choose the number of the word which best describes: Your pain r i g h t now Your pain al XLS worst Your pain at i t s least The wovst toothache you ever had The worst headache you ever had The worst stomach-ache you ever had Where i s your Pain? Please mark, on the drawing below, the areas where you f e e l pnin. Put E i t external, ur I i f Internal, near the areas which you mark. Put F.l i f both external and i n t e r n a l . ALSO: i f you have one of mori areas which can tr i g g e r your pain when pressure i s applied lo them, nark each with an X. 1 8 5 From the adjectives l i s t e d on the following two pages, please check a l l those which you f e e l best describe the pain or discomfort which you have experienced over the past three to four weeks. Flickering Qui vori Pulsing Throbbing Beating Pounding Jumping Flashing Shooting Pricking Bo r i ng I.'rill ir.g Stabbing Lancinating Sharp Cutting Laceratj i i . " . I'unisiiir.g Cruel!ing Cruel Vicious K i l l i n g Vr«tched Blinding Cool Cold Freezing 1 Finching • rre::::! ng 3 Gnawing ^ Cranping 5 Crushing 1 Tugging 2 Pulling 3 Wrenching 1 Hot 2 Burning 3 Scalding Searing 1 Tingling ? Itchy 3 Sxarting •' :'t 1 Annoying 2 Troub].csomv 3 Miserable 4 Intense 'J Unbearable 1 Spreading 2 Radiating 3 Penetrating Piercing 1 Dull 2 Sore 3 Hurting !' Aching 5 Heavy 1 Tender 2 Taut 3 Rasping b S p l i t t i n g 1 Tiring 2 Exhausting 1 Sickening 1 Suffocating 1 Fearful 2 Frightful 3 Terrifying 1 Tight 2 Numb 3 Drawing '' Squeezing 5 Tearing 3 Nagging 2 Nauseating 3 Agonizing -< Dreadful 5 Torturing 1 8 7 1 Constant 2 Continual. 3 Banging h Thudding 5 Beating e Explos ion 1 De-c-p 2 Crawling 3 . Lake a shock 1 Piercing •? Penetrating ' t>i o ' . \ ng 1 Tumi up, Knives - Ki)i<'e-J.ike 1 Tight d Cri jvping ' - . . Tight band 1 Plucking Clawing 3 Stretching 3 Inflamed ? E«l-1 o f f i r e 1 . i>mis?-ting 1 Numbness ? Heavy 3 Numbing *» Fuzsiness 5 Drawing C Frozen 1 Bruising <? Something forcing Like a b c i l ^ Pins and needles 5 Swelling 6 Breaking 7 Tearing 1 Nagging 3' Dragging 1 Hitting 2 Battered 3 Suffering 1 Groaning 2 Swollen 1 Bad j ' Violent 3 Hard 'i Impossible l> -Irritation ( T e r r i f i c E M G A S S E S S M E N T P a t i e n t D a t e A . O r a l h a b i t s p e c i f i c s : 1. C l e n c h i n g , d u r i n g d a y — Y N ; F r e q . _ ; Hew known": s e l f o t h e r s 2 . G r i n d i n g a t n i g h t — Y N ; F r e q . ; How known: s e l f o t h e r s 3 . C h e w i n g h a b i t s (gum, meats) : 4 . Change o f d i e t : Y N ; A v o i d a n c e s : 5 . Use o f d i e t a i d s ( p i l l s , s u p p l e m e n t s ) : 6 . S m o k i n g : c i g a r e t t e s , p i p e ; R e c e n t l y q u i t : now t h e n no 7 . L i p o r c h e e k b i t i n g : Y N ; P r o b l e m s s w a l l o w i n g : Y N 8 . C l e n c h i n g when s p e a k i n g (as when a n g r y o r speak t o b a b y ) : Y N F r e q . B . E M G t a s k a s s e s s m e n t : E l e c t r o d e t e s t r e s i s t a n c e , 1 . B a s e l i n e r e s t i n g (1 m i n . i n t e r v a l s ) ' , 2 . T a s k c o n d i t i o n s : a) S t a t i c s t e a d i n e s s U n t i m e d : l e f t : c o n t a c t t i m e , # o f c o n t a c t s r i g h t : c o n t a c t t i m e , # o f c o n t a c t s EMG (15 s e c . i n t e r v a l s ) T i m e d : l e f t : c o n t a c t t i m e , # o f c o n t a c t s (15 s e c . p e r h o l e ) r i g h t : c o n t a c t t i m e , # o f c o n t a c t s EMG (15 s e c . i n t e r v a l s ) , , , , E M G A S S E S S M E N T — P a g e 2 Maze c o n d i t i o n U n t i m e d : l e f t : c o n t a c t t i m e , # o f c o n t a c t s r i g h t : c o n t a c t t i m e , # o f c o n t a c t s EMG (15 s e c . i n t . ) , , , , , T i m e d (back & f o r t h a s many t i m e s a s p o s s i b l e i n 60 s e c . ) L e f t : c o n t a c t t i m e , # o f c o n t a c t s , c o m p l e t e d R i g h t : c o n t a c t t i m e , # o f c o n t a c t s , c o m p l e t e d EMG (15 s e c . ) , , , I ^ a m a m e t e r (15 s e c . p r e s s u r e , 30 s e c . r e s t ) 1) L e f t : EMG _ _ _ _ _ _ , f o r c e 3) EMG , f o r c e 2) R i g h t : EMG , f o r c e 4) EMG , f o r c e E M G SUMMARY F O R M S u b j e c t D a t e 1 9 0 B a s e l i n e M = SD = T a s k s : A . S t a t i c s t e a d i n e s s L e f t : M = R i g h t : M = ) SD = ) H -) SD = C o n t a c t s C o n t a c t s L a r g e ( 1 - 4 L & R) : M = SD S m a l l ( 6 - 9 L & R) : M = SD B . M a z e c o o r d i n a t i o n 1 . U n t i m e d : l e f t : M r i g h t : M ) SD = ) M = ) SD -C o n t a c t s C o n t a c t s 2 . 6 0 s e c : l e f t : M = ) SD = r i g h t : M j M ) SD C o n t a c t s C o n t a c t s : 3 . 30 s e c : l e f t : M = ) SD = C o n t a c t s M -r i g h t : M = ) SD = C o n t a c t s C . D y n a m o m e t e r L e f t : M R i g h t : M EMG EMG M M 1 9 1 T R E A T M E N T E X P E C T A T I O N S u b j e c t D a t e O n t h e b a s i s o f t h e i n t r o d u c t i o n t o t h i s t r e a t m e n t p r o g r a m y o u h a v e r e c e i v e d , " h o w p r o b a b l e d o y o u t h i n k i t i s t h a t t h i s t r e a t m e n t w i l l p r o v i d e r e l i e f f r o m p a i n ? I n d i c a t e y o u r r a t i n g b y c i r c l i n g a n u m b e r o n t h e s c a l e b e l o w w h i c h m o s t c l o s e l y r e p r e s e n t s y o u r e x p e c t a t i o n : 10 n o r e l i e f , p r o b l e m a s b a d o r w o r s e s o m e r e l i e f m o d e r a t e r e l i e f _ g o o d r e l i e f , m i n i m a l o r i n f r e q u e n t p a i n e x c e l l e n t , n o p a i n patient: week: WEEKLY SYMPTOM REPORT Instructions: using the rating scale below, indicate the severity of your pain symptoms in the appropriate boxes. pain absent ) \ 1 ( J \ \ \ | \ \ extreme 0 1 2 3 4 5 - 6 7 8 9 10 p a i n DATE PAIU WHEN: while opening wide ... when driving when working Other PAIN WHERE: pain in front of ear. pain in muscles pain in temple area .. pain in gums pain in neck area Other PILLS FOR PAIN PATIENT DATE TREATMENT SUCCESS Based on your experience with this treatment program and the change effected in your symptoms, how would you rate the success of this treatment for providing r e l i e f of your symptoms: 10 no r e l i e f , some moderate problem as bad r e l i e f r e l i e f or worse good r e l i e f , mi n ima1 or infrequent pain excel lent, no pa i n THERAPIST RATING Based on your experience with your therapist, please provide ratings (a number from the scale below) to the following statements. These responses are e n t i r e l y c o n f i d e n t i a l and w i l l not be made known to the therapist. 0 1 2 3 - 4 5 6 1 t i i i t i t i i not at moderately strongly a l l ag ree agree 1. The therapist appeared genuinely interested in my problems. 2. The therapist responded to questions in a f r i e n d l y and understandii manner. 3. I would recommend this therapist to friends with s i m i l a r problems. k. Considering everyth i ng, how would you rate your therapist for thi s treatment program: l)very poor 2)poor 3)fair 'tjgood 5)very good ? D A T A R E C O R D P r e - t r e a t m e n t A s s e s s m e n t S u b j e c t I D : A . S e x : M F A g e : O c c u p a t i o n : O n s e t o f p r o b l e m : D u r a t i o n : P r e v i o u s t r e a t m e n t : Y N N u m b e r o f t i m e s D e s c r i b e : R e p o r t m e d i a t i n g s t r e s s o r s : Y N D e s c r i b e : R e p o r t o r a l h a b i t s : Y N How k n o w n ( s e l f , o t h e r s ) B . O c c l u s a l r a t i n g : M a n d i b u l a r r a n g e : open l e f t r i g h t p r o t r u d e D e n t a l p a i n r a t i n g : C . E M G a s s e s s m e n t : a t t a c h e d f o r m D . M c G i l l P a i n Q u e s t i o n n a i r e p a i n r a t i n g i n d e x : N u m b e r o f w o r d s c h o s e n : P r e s e n t p a i n i n t e n s i t y : A n a l g e s i c u s e : d o s e f r e q u e n c y t y p e E . SCL-90 s c o r e s : Sam , ObC , I n t P , Dep _ - . Anx / : . , Hos , PhAhx , P a r i , P R o t t e r s c o r e ( e x t e r n a l d i r e c t i o n ) : F . T r e a t m e n t e x p e c t a n c y r a t i n g : S u b j e c t I D : D A T A R E C O R D P o s t - t r e a t m e n t A s s e s s m e n t T r e a t m e n t e x p e c t a n c y r a t i n g : B2 M a n d i b u l a r r a n g e : o p e n D e n t a l p a i n r a t i n g : l e f t r i g h t p r o t r u d e C 2 E M G a s s e s s m e n t : f o r m a t t a c h e d D2 M c G i l l P a i n Q u e s t i o n n a i r e p a i n r a t i n g i n d e x : N u m b e r o f w o r d s c h o s e n : P r e s e n t p a i n i n t e n s i t y : A n a l g e s i c u s e : d o s e f r e q u e n c y t y p e E 2 SCL-90 s c o r e s : Som _ A n x Hos ObC I n t P Dep PhAnx P a r i R o t t e r s c o r e ( e x t e r n a l d i r e c t i o n ) S y m p t o m s e l f - r e p o r t s : W e e k 1 W e e k 2 W e e k 3 W e e k 4 W e e k 5 W e e k 6 W e e k 7 W e e k 8 I n c i d e n t s P a i n r a t i n g G . R a t i n g o f t r e a t m e n t s u c c e s s : R a t i n g o f t h e r a p i s t w a r m t h : 

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