UBC Theses and Dissertations

UBC Theses Logo

UBC Theses and Dissertations

The use of analgesics in managing post-operating pain Best, Lynette Sandra 1982

Your browser doesn't seem to have a PDF viewer, please download the PDF to view this item.

Notice for Google Chrome users:
If you are having trouble viewing or searching the PDF with Google Chrome, please download it here instead.

Item Metadata

Download

Media
831-UBC_1982_A5_7 B48.pdf [ 6.97MB ]
Metadata
JSON: 831-1.0095364.json
JSON-LD: 831-1.0095364-ld.json
RDF/XML (Pretty): 831-1.0095364-rdf.xml
RDF/JSON: 831-1.0095364-rdf.json
Turtle: 831-1.0095364-turtle.txt
N-Triples: 831-1.0095364-rdf-ntriples.txt
Original Record: 831-1.0095364-source.json
Full Text
831-1.0095364-fulltext.txt
Citation
831-1.0095364.ris

Full Text

THE USE OF ANALGESICS I N MANAGING POST-OPERATIVE P A I N b y LYNETTE SANDRA BEST . S c . N . , T h e U n i v e r s i t y o f B r i t i s h C o l u m b i a , 1 9 7 2 A THESIS SUBMITTED I N P A R T I A L FULFILLMENT OF THE REQUIREMENTS FOR THE DEGREE OF MASTER OF SCIENCE I N NURSING i n THE FACULTY OF GRADUATE STUDIES S c h o o l o f N u r s i n g We a c c e p t t h i s t h e s i s a s c o n f o r m i n g t o t h e r e q u i r e d s t a n d a r d THE U N I V E R S I T Y OF B R I T I S H COLUMBIA J u n e 1 9 8 2 © L y n e t t e S a n d r a B e s t , 1 9 8 2 In presenting t h i s thesis i n p a r t i a l f u l f i l m e n t of the requirements for an advanced degree at the University of B r i t i s h Columbia, I agree that the Library s h a l l make i t f r e e l y available for reference and study. I further agree that permission for extensive copying of t h i s thesis for scholarly purposes may be granted by the head of my department or by his or her representatives. I t i s understood that copying or publication of t h i s thesis for f i n a n c i a l gain s h a l l not be allowed without my written permission. Department of /Jmasqs» <z  The University of B r i t i s h Columbia 1956 Main Mall Vancouver, Canada V6T 1Y3 Date Z L X £ d , — n DE-6 (3/81) ABSTRACT T h i s s t u d y w a s d e s i g n e d t o d e s c r i b e t h e u s e o f a n a l g e s i c s o r d e r e d p r o r e n a t a (PRN) i n t h e m a n a g e m e n t o f a c u t e p o s t - o p e r a t i v e p a i n . S p e c i f i c a l l y , t h e s t u d y p u r p o s e w a s t o a n s w e r t h e f o l l o w i n g q u e s t i o n s . W h a t a m o u n t s a n d f r e q u e n c i e s o f a n a l g e s i c a r e o r d e r e d PRN b y p h y s i c i a n s f o r p a t i e n t s i n t h e f i r s t 4 8 h o u r s f o l l o w i n g a c h o l e c y s t -e c t o m y ? W h a t a m o u n t s a n d f r e q u e n c i e s o f a n a l g e s i c a r e g i v e n b y n u r s e s t o p a t i e n t s i n t h e f i r s t 4 8 h o u r s f o l l o w i n g a c h o l e c y s t e c t o m y ? W h a t i s t h e p a t i e n t ' s s u m m a t i o n a l d e s c r i p t i o n o f h i s / h e r p a i n a t 24 a n d 4 8 h o u r s f o l l o w i n g a c h o l e c y s t e c t o m y ? A d e s c r i p t i v e s u r v e y d e s i g n w a s u s e d . A c o n v e n i e n c e s a m p l e o f 22 s u b j e c t s p a r t i c i p a t e d i n t h e s t u d y . T h e s e s u b j e c t s m e t t h e s t u d y c r i t e r i a a n d w e r e s c h e d u l e d f o r e l e c t i v e c h o l e c y s t e c t o m y a t o n e o f t h e t w o h o s p i t a l s u s e d . D a t a w e r e g a t h e r e d b y a u d i t i n g t h e c h a r t s f o r i n f o r m a t i o n p e r t i n e n t t o t h e p r e s c r i p t i o n s a n d a d m i n i s t r a t i o n o f t h e a n a l g e s i c s a n d b y i n t e r v i e w i n g t h e s u b j e c t s . T h e r e w a s c o n s i d e r a b l e v a r i a b i l i t y i n t h e a m o u n t s a n d f r e q u e n -c i e s o f a n a l g e s i c s p r e s c r i b e d a n d i n t h o s e g i v e n t o t h e p o s t - o p e r a t i v e s u b j e c t s . No r o u t i n e p a t t e r n s w e r e i d e n t i f i e d . T h e r e w a s a s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e i n t h e a m o u n t s o f a n a l g e s i c s p r e s c r i b e d a n d g i v e n b e t w e e n t h e t w o h o s p i t a l s , the r e a s o n s f o r w h i c h w e r e n o t e x p l o r e d . T h e d e c i s i o n t o u s e t h e P R N - p r e s c r i b e d a n a l g e s i c s a p p e a r e d t o b e made b y t h e n u r s e s b u t e v i d e n c e o f a c c o u n t a b i l i t y t a k e n b y n u r s e s f o r t h e i r r o l e i n a s s e s s i n g p a i n a n d e v a l u a t i n g t h e e f f e c t i v e n e s s o f t h e a n a l g e s i c s w a s n o t r e f l e c t e d i n t h e r e v i e w e d r e c o r d s . i i A n a l g e s i c s f o r u s e i n t h e P o s t - A n a e s t h e t i c R e c o v e r y Room i n t h e i m m e d i a t e p o s t - o p e r a t i v e p e r i o d w e r e p r e s c r i b e d b y t h e a n a e s t h e t i s t s . A l l i n i t i a l a n a l g e s i c s w e r e g i v e n b y t h e i n t r a v e n o u s r o u t e i n t h i s s e t -t i n g . S u b j e c t s a t H o s p i t a l B w e r e p r e s c r i b e d a n d r e c e i v e d c o n s i d e r a b l y m o r e a n a l g e s i c s (83%) t h a n t h o s e a t H o s p i t a l A . A n a l g e s i c s f o r u s e o n t h e w a r d w e r e p r e s c r i b e d b y t h e s u r g e o n s . A l l o r d e r s w e r e f o r m e p e r i d i n e h y d r o c h l o r i d e t o b e g i v e n PRN a n d a l l o r d e r s w e r e u n c h a n g e d f o r t h e 4 8 - h o u r p e r i o d s t u d i e d . T h e a m o u n t o f m e p e r i d i n e p r e s c r i b e d a n d g i v e n p e r i n t r a m u s c u l a r d o s e w a s u s u a l l y w i t h i n t h e 75 t o 1 0 0 m i l l i g r a m s o p t i m a l d o s a g e r a n g e f o r t h e d r u g . T h e m e p e r i d i n e w a s u s u a l l y p r e s c r i b e d w i t h a f o u r h o u r i n t e r v a l b e t w e e n d o s e s . D o s e s o f m e p e r i d i n e w e r e g i v e n w i t h c o n s i d e r a b l y l o n g e r i n t e r -v a l s b e t w e e n d o s e s t h a n t h e d u r a t i o n o f a c t i o n o f t h e d r u g . F o r t h e 4 8 - h o u r p e r i o d , t h e m e a n t o t a l a m o u n t p r e s c r i b e d , b a s e d o n t h e m a x i m u m p o s s i b l e d o s a g e w a s 1 1 5 4 m i l l i g r a m s . T h e m e d i a n t o t a l a m o u n t p r e s c r i b e d w a s 1 0 5 0 m i l l i g r a m s . T h e m e a n t o t a l a m o u n t g i v e n w a s 6 2 5 m i l l i g r a m s o r 54% o f t h e p r e s c r i b e d a m o u n t a n d t h e m e d i a n t o t a l a m o u n t g i v e n w a s 5 8 7 m i l l i g r a m s o r 56% o f t h e p r e s c r i b e d a m o u n t . S u b j e c t s o n t h e w a r d a t H o s p i t a l A w e r e p r e s c r i b e d a n d g i v e n s i g n i f i c a n t l y m o r e m e p e r i d i n e t h a n t h o s e a t H o s p i t a l B . T h e p a t i e n t s ' s u m m a t i o n a l d e s c r i p t i o n s o f t h e i r p a i n e m p h a s i z e d t h e i n d i v i d u a l i t y o f t h e p a i n e x p e r i e n c e . T h e p h y s i c a l s e n s a t i o n s d e s -c r i b e d w e r e c o n s i s t e n t w i t h p r e v i o u s l i t e r a t u r e d e s c r i p t i o n s o f p o s t -o p e r a t i v e p a i n . T h e s u b j e c t i v e d a t a c o l l e c t e d r e f l e c t e d t h e d i f f i c u l -t i e s a n d c o m p l e x i t i e s o f p a i n m a n a g e m e n t . A n o f t e n - s t a t e d a s s u m p t i o n i n t h e l i t e r a t u r e i s t h a t n u r s e s u s e P R N - p r e s c r i b e d a n a l g e s i c s i n a p p r o p r i a t e l y i n m a n a g i n g p o s t - o p e r a t i v e i v p a i n ; t h a t i s , p a t i e n t s a r e u n c o m f o r t a b l e b e c a u s e t h e a n a l g e s i c s a r e n o t g i v e n i n a d e q u a t e a m o u n t s o r f r e q u e n t l y e n o u g h . I n t h i s s t u d y , a r e l a t i o n s h i p w a s n o t i d e n t i f i e d b e t w e e n t h e a m o u n t s o f m e p e r i d i n e r e c e i v e d b y s u b j e c t s a n d h o w t h e y r e p o r t e d t h e i r p o s t - o p e r a t i v e p a i n . T h i s f i n d i n g s u g g e s t s t h a t t h e a s s u m p t i o n , t h a t i n c r e a s i n g t h e a n a l -g e s i c s u s e d w o u l d i n c r e a s e p a t i e n t c o m f o r t , r e q u i r e s f u r t h e r i n v e s t i -g a t i o n . B a s e d o n t h e f i n d i n g s o f t h i s s t u d y , i m p l i c a t i o n s f o r p o s t -o p e r a t i v e p a i n m a n a g e m e n t a n d n u r s i n g p r a c t i c e , a n d s u g g e s t i o n s f o r f u r t h e r r e s e a r c h w e r e m a d e . TABLE OF CONTENTS P a g e ABSTRACT i i L I S T OF TABLES i x L I S T OF FIGURES x i i ACKNOWLEDGEMENTS x i v C h a p t e r I . INTRODUCTION 1 C o n t e x t o f t h e P r o b l e m 1 P u r p o s e o f t h e S t u d y 4 D e f i n i t i o n o f T e r m s 5 A s s u m p t i o n s . 5 O r g a n i z a t i o n o f t h e S t u d y R e p o r t 6 I I . REVIEW OF THE L ITERATURE 7 I n t r o d u c t i o n . 7 C o n c e p t o f P a i n 7 P o s t - o p e r a t i v e P a i n . 10 M e t h o d o l o g i c a l P r o b l e m s o f S t u d y i n g P a i n 13 P o s t - o p e r a t i v e P a i n M a n a g e m e n t . . 17 Summary 27 v , v i C h a p t e r P a g e I I I . METHODOLOGY . . . . . . 28 I n t r o d u c t i o n 28 D e s c r i p t i o n o f t h e S e t t i n g 28 S e l e c t i o n o f t h e S a m p l e 2 8 A . C r i t e r i a f o r S a m p l e S e l e c t i o n 29 B . P r o c e d u r e f o r S e l e c t i o n o f t h e S a m p l e 3 1 C. D e s c r i p t i o n o f t h e S a m p l e 3 3 E t h i c a l C o n s i d e r a t i o n s E n c o u n t e r e d i n t h e R e s e a r c h P r o c e s s 33 D a t a C o l l e c t i o n 3 4 D a t a A n a l y s i s . 38 L i m i t a t i o n s 39 Summary 40 I V . F I N D I N G S AND DISCUSSION 4 1 I n t r o d u c t i o n 4 1 F i n d i n g s R e l e v a n t t o t h e P o s t - A n a e s t h e t i c R e c o v e r y Room ( P . A . R . R . ) 4 1 A . L e n g t h o f T i m e S u b j e c t s S p e n t i n t h e P . A . R . R . . . 4 1 B . A n a l g e s i c s O r d e r e d f o r Use i n t h e P . A . R . R . . . . 4 2 C. A n a l g e s i c s G i v e n t o S u b j e c t s i n t h e P . A . R . R . . . 43 D. D i s c u s s i o n a b o u t A n a l g e s i c s O r d e r e d a n d T h o s e G i v e n i n t h e P . A . R . R . . . . . . . . . . . . . 4 8 F i n d i n g s R e l e v a n t t o t h e W a r d 52 A . M e p e r i d i n e O r d e r e d f o r U s e o n t h e W a r d i n t h e F i r s t 4 8 H o u r s F o l l o w i n g C h o l e c y s t e c t o m y . . . . 5 2 1 . A m o u n t s o f M e p e r i d i n e O r d e r e d 53 2 . F r e q u e n c i e s o f M e p e r i d i n e O r d e r e d 56 v i i C h a p t e r P a g e I V . B . M e p e r i d i n e G i v e n o n t h e W a r d i n t h e F i r s t 4 8 H o u r s F o l l o w i n g C h o l e c y s t e c t o m y . . 57 1 . A m o u n t s o f M e p e r i d i n e G i v e n 5 8 2 . F r e q u e n c i e s o f M e p e r i d i n e G i v e n 62 C . C o m p a r i s o n o f M e p e r i d i n e G i v e n o n t h e W a r d w i t h P h y s i c i a n s ' P r e s c r i p t i o n s . 7 1 1 . A m o u n t s o f M e p e r i d i n e G i v e n C o m p a r e d w i t h A m o u n t s O r d e r e d 7 1 2 . F r e q u e n c i e s o f M e p e r i d i n e G i v e n C o m p a r e d w i t h F r e q u e n c i e s O r d e r e d 75 D. S u b j e c t s ' S u m m a t i o n a l D e s c r i p t i o n s o f T h e i r P a i n i n t h e F i r s t 4 8 H o u r s F o l l o w i n g C h o l e c y s t e c t o m y . 8 0 1 . S u b j e c t I n t e r v i e w s 8 0 a . F i r s t 24 H o u r s - S u b j e c t I n t e r v i e w s . 8 0 b . S e c o n d 24 H o u r s - S u b j e c t I n t e r v i e w s . 82 2 „ P a i n I n t e n s i t y S c a l e . . . 84 3 . J a c o x S c a l e 8 6 4 . C o m p a r i s o n o f T h r e e S u b j e c t i v e M e a s u r e s . . 9 0 E . G e n e r a l D i s c u s s i o n 9 4 Summary 9 8 V . SUMMARY AND CONCLUSIONS . . . . . . 99 Summary 99 A . P . A . R . R . T i m e P e r i o d 1 0 0 B . W a r d T i m e P e r i o d 1 0 1 1 . M e p e r i d i n e O r d e r e d 1 0 1 2 . M e p e r i d i n e G i v e n 1 0 1 3 . S u b j e c t s ' S u m m a t i o n a l D e s c r i p t i o n s o f T h e i r P a i n 1 0 2 4 . C o m p a r i s o n s 1 0 2 v i i i C h a p t e r P a g e V . C o n c l u s i o n s o f t h i s S t u d y . . 1 0 4 I m p l i c a t i o n s 1 0 5 S u g g e s t i o n s f o r F u r t h e r R e s e a r c h . . . . 1 0 8 C o n c l u s i o n 1 1 0 B IBL IOGRAPHY I l l APPENDICES A . INTERVIEW GUIDE - P A T I E N T ' S SUMMATIONAL DESCRIPTION . . . 1 1 8 B . CONSENT FORM FOR STUDY 1 2 1 C. DATA COLLECTION TOOL FOR ANALGESIC RECORDING 1 2 3 D . PERMISSION LETTER FOR USE OF JACOX P A I N CHECKLIST . . . . 1 2 6 E . AMOUNTS ( I N M I L L I G R A M S ) OF MEPERIDINE RECEIVED I N THE F I R S T 48 HOURS AFTER CHOLECYSTECTOMY OUTLINED BY H O S P I T A L , SUBJECT AND DOSES 1 2 8 F . INTERVALS ( I N MINUTES) BETWEEN DOSES OF M EPER I D I N E RECEIVED I N THE F I R S T 48 HOURS AFTER CHOLECYSTECTOMY SUMMARIZED FOR EACH H O S P I T A L AND SUBJECT 1 3 0 G. D I S T R I B U T I O N OF SUBJECTS SHOWING HOW EACH STATEMENT OF THE JACOX SCALE WAS ANSWERED FOR EACH 24-HOUR PERIOD AFTER CHOLECYSTECTOMY AND THE DIFFERENCE I N RESPONSE BETWEEN THE TWO DAYS 1 3 2 H . M E D I C A T I O N S , OTHER THAN M EPER I D I N E AND BUTORPHANOL, PRESCRIBED AND GIVEN TO SUBJECTS I N THE F I R S T 48 HOURS AFTER CHOLECYSTECTOMY 1 3 4 L I S T OF TABLES T a b l e P a g e 1 . N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g L e n g t h o f T i m e S p e n t i n P . A . R . R . a n d H o s p i t a l 42 2 . N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g T y p e o f A n a l g e s i c s P r e s c r i b e d f o r U s e i n P . A . R . R . a n d H o s p i t a l 4 3 3 . N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g A n a l g e s i c P r e s c r i p t i o n s i n t h e P . A . R . R . a n d H o s p i t a l . . . 4 4 4 . N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g A n a l g e s i c s G i v e n i n t h e P . A . R . R . a n d H o s p i t a l . , 45 5 . N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f I . V . I n j e c t i o n s o f M e p e r i d i n e G i v e n i n P . A . R . R . S h o w i n g D o s a g e a n d H o s p i t a l 4 6 6 . N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g T o t a l A m o u n t o f M e p e r i d i n e E a c h R e c e i v e d I . V . i n P . A . R . R . a n d H o s p i t a l 47 7 . N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g I n t e r v a l B e t w e e n t h e End o f t h e O p e r a t i o n a n d I n i t i a l P . A . R . R . A n a l g e s i c a n d H o s p i t a l . . . . . . 48 8 . C o m p a r i s o n o f A n a l g e s i c s P r e s c r i b e d w i t h A n a l g e s i c s G i v e n t o S u b j e c t s i n t h e P . A . R . R 50 9 . D i s t r i b u t i o n o f A m o u n t s a n d F r e q u e n c i e s o f M e p e r i d i n e O r d e r e d I . M . PRN f o r S u b j e c t s i n t h e F i r s t 48 H o u r s o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y 52 1 0 . N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g A m o u n t s o f M e p e r i d i n e P r e s c r i b e d P e r D o s e a n d H o s p i t a l . . 5 3 1 1 . N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g M a x i m u m A m o u n t o f M e p e r i d i n e P r e s c r i b e d f o r E a c h D o s e a n d H o s p i t a l . . 5 4 1 2 . D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g T o t a l A m o u n t o f M e p e r i d i n e P r e s c r i b e d f o r e a c h 2 4 - H o u r P e r i o d o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d M e a n , M e d i a n a n d M o d e A m o u n t s p e r H o s p i t a l G r o u p . . 55 i x X T a b l e P a g e 1 3 . D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g T o t a l A m o u n t o f M e p e r i d i n e P r e s c r i b e d f o r t h e 4 8 - H o u r P e r i o d o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d M e a n , M e d i a n a n d Mode A m o u n t s P e r H o s p i t a l G r o u p 56 1 4 . N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g I n t e r v a l B e t w e e n D o s e s P r e s c r i b e d PRN f o r M e p e r i d i n e a n d H o s p i t a l 57 1 5 . N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f I n j e c t i o n s o f M e p e r i d i n e G i v e n o n t h e W a r d i n t h e F i r s t 4 8 H o u r s a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d H o s p i t a l 5 8 1 6 . N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f I n j e c t i o n s o f M e p e r i d i n e S h o w i n g A m o u n t P e r D o s e G i v e n , T i m e F r a m e a n d H o s p i t a l 59 1 7 . D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g T o t a l A m o u n t o f M e p e r i d i n e G i v e n f o r E a c h 2 4 - H o u r P e r i o d o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d M e a n , M e d i a n a n d Mode A m o u n t s P e r H o s p i t a l G r o u p 60 1 8 . N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g T o t a l A m o u n t o f M e p e r i d i n e G i v e n f o r t h e 4 8 - H o u r P e r i o d o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d M e a n , M e d i a n a n d Mode A m o u n t s P e r H o s p i t a l G r o u p 6 1 1 9 . D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g N u m b e r o f T i m e s M e p e r i d i n e G i v e n f o r E a c h 2 4 - H o u r P e r i o d o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d H o s p i t a l 62 2 0 . D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g N u m b e r o f T i m e s M e p e r i d i n e G i v e n i n 4 8 - H o u r P e r i o d o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d M e a n , M e d i a n a n d Mode F r e q u e n c y P e r H o s p i t a l G r o u p 63 2 1 . D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g I n t e r v a l B e t w e e n P . A . R . R . A n a l g e s i c a n d I n i t i a l W a r d M e p e r i d i n e D o s e a n d R a n g e , M e a n a n d M e d i a n T i m e P e r H o s p i t a l G r o u p 64 2 2 . D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g I n t e r v a l B e t w e e n D o s e s o f M e p e r i d i n e D u r i n g t h e F i r s t 24 H o u r s o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d R a n g e , M e d i a n a n d M e a n I n t e r v a l P e r H o s p i t a l G r o u p . . . . . . . . 66 2 3 . D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g I n t e r v a l B e t w e e n D o s e s o f M e p e r i d i n e D u r i n g t h e S e c o n d 24 H o u r s o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d R a n g e , M e d i a n a n d M e a n I n t e r v a l P e r H o s p i t a l G r o u p 67 x i T a b l e P a g e 24. D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g I n t e r v a l B e t w e e n D o s e s o f M e p e r i d i n e f o r t h e F i r s t 48 H o u r s o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d R a n g e , M e d i a n a n d M e a n I n t e r v a l P e r H o s p i t a l G r o u p 68 25. N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f I n j e c t i o n s o f M e p e r i d i n e , C h a r t e d a s G i v e n E x a c t l y o n t h e H o u r o r H a l f - h o u r , i n t h e F i r s t 48 H o u r s o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y S h o w i n g T i m e P e r i o d a n d H o s p i t a l 7 0 26. N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f D o s e s o f M e p e r i d i n e S h o w i n g A m o u n t G i v e n When a R a n g e i n D o s a g e w a s P r e s c r i b e d 7 1 2 7 . N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g P e r c e n t a g e o f t h e A n o u n t o f M e p e r i d i n e R e c e i v e d a s C o m p a r e d t o t h e A m o u n t P o s s i b l e b y t h e P h y s i c i a n ' s O r d e r i n t h e F i r s t 24 H o u r s o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d R a n g e a n d M e d i a n P e r c e n t a g e P e r H o s p i t a l G r o u p . • 73 2 8 . N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g P e r c e n t a g e o f t h e A m o u n t o f M e p e r i d i n e R e c e i v e d a s C o m p a r e d t o t h e A m o u n t P o s s i b l e b y t h e P h y s i c i a n ' s O r d e r i n t h e S e c o n d 24 H o u r s o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d R a n g e a n d M e d i a n P e r c e n t a g e P e r H o s p i t a l G r o u p 74 2 9 . N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g P e r c e n t a g e o f T i m e s M e p e r i d i n e R e c e i v e d a s C o m p a r e d t o t h e T i m e P o s s i b l e b y t h e P h y s i c i a n ' s O r d e r i n t h e F i r s t 24 H o u r s o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d R a n g e a n d M e d i a n P e r c e n t a g e P e r H o s p i t a l G r o u p 76 3 0 . N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g P e r c e n t a g e o f T i m e s M e p e r i d i n e R e c e i v e d a s C o m p a r e d t o t h e T i m e s P o s s i b l e b y t h e P h y s i c i a n ' s O r d e r i n t h e S e c o n d 24 H o u r s o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d R a n g e a n d M e d i a n P e r c e n t a g e P e r H o s p i t a l G r o u p 77 3 1 . D i f f e r e n c e i n M i n u t e s B e t w e e n P r e s c r i b e d I n t e r v a l s B e t w e e n D o s e s a n d M e a n I n t e r v a l B e t w e e n D o s e s G i v e n P e r S u b j e c t f o r 4 8 - H o u r P e r i o d o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y 79 3 2 . N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g R e s p o n s e s t o t h e P a i n I n t e n s i t y S c a l e f o r E a c h 2 4 - H o u r P e r i o d o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d H o s p i t a l . . 85 x i i T a b l e P a g e 3 3 . N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g D i f f e r e n c e s i n t h e i r R e s p o n s e s o n t h e P a i n I n t e n s i t y S c a l e B e t w e e n 2 4 - H o u r P e r i o d s o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d H o s p i t a l 86 3 4 . N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g T o t a l S c o r e s t o t h e J a c o x S c a l e b y T i m e P e r i o d a n d H o s p i t a l , a n d R a n g e a n d M e d i a n T o t a l S c o r e s P e r H o s p i t a l G r o u p 87 3 5 . N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g D i f f e r e n c e s i n T h e i r T o t a l S c o r e s o n J a c o x S c a l e B e t w e e n 2 4 - H o u r P e r i o d s a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d H o s p i t a l 88 3 6 . C o m p a r i s o n o f T o t a l A m o u n t o f M e p e r i d i n e R e c e i v e d w i t h R e s p o n s e s t o t h e T h r e e S u b j e c t i v e M e a s u r e s b y I n d i v i d u a l S u b j e c t f o r t h e F i r s t 2 4 - H o u r P e r i o d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y 9 1 3 7 . C o m p a r i s o n o f T o t a l A m o u n t o f M e p e r i d i n e R e c e i v e d w i t h R e s p o n s e s t o t h e T h r e e S u b j e c t i v e M e a s u r e s b y I n d i v i d u a l S u b j e c t f o r t h e S e c o n d 2 4 - H o u r P e r i o d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y 92 L I S T OF FIGURES F i g u r e P a g e 1 . P e r c e n t a g e C u m u l a t i v e R e l a t i v e F r e q u e n c y D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g P e r c e n t a g e o f t h e A m o u n t o f M e p e r i d i n e R e c e i v e d a s C o m p a r e d t o t h e A m o u n t P o s s i b l e b y t h e P h y s i c i a n ' s O r d e r f o r t h e F i r s t 4 8 H o u r s o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y . . . . . . . . 75 2 . P e r c e n t a g e C u m u l a t i v e R e l a t i v e F r e q u e n c y D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g P e r c e n t a g e o f t h e T i m e s M e p e r i d i n e R e c e i v e d a s C o m p a r e d t o t h e T i m e s P o s s i b l e b y t h e P h y s i c i a n ' s O r d e r f o r t h e F i r s t 48 H o u r s o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y . 78 x i i i ACKNOWLEDGEMENTS I w o u l d l i k e t o e x p r e s s my t h a n k s t o t h e m e m b e r s o f my T h e s i s C o m m i t t e e , R o s e M u r a k a m i ( C h a i r m a n ) a n d M a u r e e n M u r p h y , f o r t h e i r c o n -s i s t e n t s u p p o r t a n d g u i d a n c e . I g r e a t l y a p p r e c i a t e t h e c o - o p e r a t i o n g i v e n me b y t h e h o s p i t a l s t a f f s a n d t h e p a t i e n t s who made t h i s s t u d y p o s s i b l e . My t h a n k s a r e e x t e n d e d t o t h e m a n y o t h e r p e r s o n s w h o c o n t r i b u t e d t h e i r s u p p o r t , i d e a s a n d t i m e t o a s s i s t w i t h t h i s t h e s i s . P a r t i c u l a r l y , t h a n k s t o I r e n e H e r r i n g f o r my w o r k s p a c e , t o P a t r i c i a L a w s o n f o r h e r E n g l i s h a s s i s t a n c e , t o P a t r i c i a P o r t e r f i e l d f o r h e r c r i t i c a l e y e a n d t o R o b e r t a n d J a n e t , my f a m i l y , f o r t h e i r p a t i e n c e . x i v CHAPTER I INTRODUCTION Context of the Problem Pain prompts people to seek medical help more often than any other symptom (Johnson 1977, p. 139). The management of pain i s one of the unive r s a l goals of medicine (Melzack 1973, p. 49). S i m i l a r i l y , " r e l i e f of pain i s always a p r i o r i t y for nursing a c t i o n " (Dugas 1977, p. 477). J a r r e t t (1965, p. 68) suggests that "the very nature of nursing rests upon the premise that there i s a need to r e l i e v e pain and s u f f e r i n g , to comfort those i n d i s t r e s s . " This study i s concerned with the ro l e of nursing i n pain management. A degree of pain and discomfort usually, although not invar-i a b l y , follows surgery. The successful management of post-operative pain f a c i l i t a t e s optimal recovery and a l l e v i a t e s s u f f e r i n g (Knight and Mehta 1978, p. 462; Wallace and Norr i s , 1975, p. 114). Sa t i s f a c t o r y pain r e l i e f allows f u l l e r r e s p i r a t o r y movements and e f f e c t i v e coughing, both of which improve oxygenation. This, i n turn, promotes healing and prevents complications (Cooper and Schumann 1979, p. 717; Drummond and Littlewood 1977, p. 999). The primary method to manage pain for the f i r s t 24-72 hours f o l -lowing surgery i s the parenteral administration of nar c o t i c analgesic medications (Gebhart 1977, p. 240). Parenteral analgesics are consid-ered simple to use. Their administration requires l i t t l e time, minimal 1 p e r s o n a l i n v o l v e m e n t a n d a l i m i t e d l e v e l o f t e c h n i c a l s k i l l . I n a d d i -t i o n , t h e y a r e l o w i n c o s t a n d e f f e c t i v e i n m i n i m i z i n g p a i n ( H a l p e r n 1 9 7 3 , p . 9 2 ; P a r k h o u s e 1 9 7 5 , p . 3 4 5 ) . H o l l i s t e r ( 1 9 7 6 , p . 4 3 5 ) s t a t e s t h a t " r e l i e f o f p a i n b y n a r c o t i c a n a l g e s i c s i s o n e o f t h e m o s t p r e d i c t -a b l e t h e r a p e u t i c i n t e r v e n t i o n s p h y s i c i a n s c a n m a k e . " T h e p h y s i c i a n g e n e r a l l y p r e s c r i b e s t h e s e a n a l g e s i c s o n a p r o r e n a t a (PRN) b a s i s . T h e n u r s e , t h e r e f o r e , i s a c t i v e l y i n v o l v e d b e c a u s e t h e a n a l g e s i c i s g i v e n a t h e r * d i s c r e t i o n ( G i b b s 1 9 7 5 , p . 3 7 3 ; M a s s o n 1 9 7 1 , p . 2 3 8 ; S w e e n e y 1 9 7 7 , p . 3 4 2 ; V e n t e r 1 9 7 7 , p . 2 1 ) . S p e c i f i c a l l y . , t h e n u r s e d e t e r m i n e s : - w h e t h e r o r n o t t o g i v e t h e a n a l g e s i c , - w h e n t o g i v e t h e a n a l g e s i c w i t h i n o r d e r e d b o u n d a r i e s , - w h i c h d r u g t o g i v e i f m o r e t h a n o n e i s o r d e r e d P R N , - w h e t h e r t h e g i v e n a n a l g e s i c i s e f f e c t i v e , a n d - w h e t h e r o r n o t t o c o n s u l t w i t h t h e p h y s i c i a n i f t h e p r e s c r i b e d a n a l g e s i c i s i n e f f e c t i v e ( M c C a f f e r y 1 9 7 9 , p p . 1 8 6 - 1 8 8 ) . A n a l g e s i c s o r d e r e d PRN h a v e b e e n u s e d c o m m o n l y i n p o s t - o p e r a t i v e p a i n m a n a g e m e n t f o r d e c a d e s . D e s p i t e r e l i a n c e o n t h i s m e t h o d , h o w e v e r , t h e r e h a s b e e n l i t t l e i n v e s t i g a t i o n o f t h e e x t e n t t h a t p a t i e n t s a r e r e l i e v e d o f t h e i r p a i n . I t h a s b e e n a s s u m e d t h a t t h i s m e t h o d i s e f f e c -t i v e . R e c e n t c o m m e n t a r i e s c h a l l e n g e t h i s a s s u m p t i o n . U t t i n g a n d S m i t h ( 1 9 7 9 , p . 3 2 0 ) c i t e 19 c u r r e n t , p u b l i s h e d r e v i e w s , e d i t o r i a l s a n d l e t t e r s S t a n d a r d i z e d p r o n o u n s a r e u s e d t h r o u g h o u t t h i s s t u d y : m a s c u l i n e p r o n o u n s f o r p h y s i c i a n s a n d p a t i e n t s , a n d f e m i n i n e p r o n o u n s f o r t h e n u r s e s . T h i s i s d o n e f o r s i m p l i c i t y o f p r e s e n t a t i o n . 3 i n t h e m e d i c a l l i t e r a t u r e w h i c h s t r e s s t h e i n a d e q u a c y o f t h e p r e s e n t a p p r o a c h f r o m t h e v i e w p o i n t s o f b o t h p a t i e n t s a n d p h y s i c i a n s . G r a f f a m ( 1 9 7 9 , p . 2 3 ) s t a t e s t h a t t h e r e i s " c o n s i d e r a b l e e v i d e n c e t h a t n u r s e s ' m a n a g e m e n t o f p a i n i s a p p a l l i n g l y i n a d e q u a t e a n d may e v e n b e d e t r i m e n t a l t o t h e p a t i e n t ' s w e l l - b e i n g . " M c C a f f e r y a n d H a r t ( 1 9 7 6 , p . 1 5 8 6 ) p o s e t h e q u e s t i o n t h a t t h e i n v e s t i g a t o r o f t e n a s k e d h e r s e l f , " W h y d o a d u l t p a t i e n t s s u f f e r f r o m a c u t e p a i n w h e n n a r c o t i c a n a l g e s i c s a r e a v a i l a b l e a n d e f f e c t i v e ? " Few s t u d i e s s u p p o r t s u c h c h a l l e n g e s t o t h e PRN a n a l g e s i c m e t h o d o f p a i n m a n a g e m e n t . T h e M a r k s a n d S a c h a r s t u d y ( 1 9 7 3 ) a n d t h e K e e r i -S z a n t o a n d H e a m a n s t u d y ( 1 9 7 2 ) a r e c i t e d f r e q u e n t l y w h e n i n a d e q u a t e p a i n r e l i e f f r o m P R N - o r d e r e d a n a l g e s i c s i s d i s c u s s e d . M a r k s a n d S a c h a r f o u n d t h a t 73% o f p a t i e n t s i n t e r v i e w e d c o n t i n u e d t o b e i n p a i n , t h a t p h y s i -c i a n s u n d e r p r e s c r i b e d t h e a n a l g e s i c s a n d t h a t n u r s e s g a v e s u b s t a n t i a l l y l e s s t h a n t h e m a x i m u m p o s s i b l e w i t h t h e PRN p r e s c r i p t i o n . T h e p o p u l a -t i o n s a m p l e f o r t h i s s t u d y , h o w e v e r , d i d n o t i n c l u d e p o s t - o p e r a t i v e p a t i e n t s . K e e r i - S z a n t o a n d Heaman c o n c l u d e d t h a t 20% o f t h e p a t i e n t s i n t h e i r s t u d y r e m a i n e d i n a c u t e p a i n f o l l o w i n g e x t e n s i v e s u r g e r y w h e n t h e p a i n m a n a g e m e n t m e t h o d o f PRN a n a l g e s i c s w a s u s e d . T h e y d e s c r i b e d n e i t h e r t h e s u r g i c a l p r o c e d u r e s p e r f o r m e d n o r t h e p a t t e r n s o f a n a l g e s i c s o r d e r e d o r r e c e i v e d . N e i t h e r s t u d y s p e c i f i c a l l y d i s c u s s e d t h e u s e o f a n a l g e s i c s o r d e r e d PRN f o r p o s t - o p e r a t i v e p a t i e n t s . D a t a g a t h e r e d a b o u t t h e d o s a g e , f r e q u e n c y o f u s e ' a n d e f f e c t o f a n a l g e s i c s o r d e r e d PRN w o u l d b e u s e f u l t o d e s c r i b e h o w t h e P R N - a n a l g e s i c m e t h o d o f p a i n m a n a g e m e n t i s a c t u a l l y u s e d w i t h t h e p o s t - o p e r a t i v e p a t i e n t . I n f o r m a t i o n a b o u t p a t t e r n s o f a n a l g e s i c u s e p o s t - o p e r a t i v e l y b a s e d o n a PRN p r e s c r i p t i o n m i g h t a l s o p r o v i d e a b a s e l i n e t o g u i d e 4 n u r s i n g a c t i o n s . C u r r e n t l y , n u r s i n g t e x t s p r o v i d e v a g u e g u i d a n c e o n l y , f o r e x a m p l e : " W h i l e n a r c o t i c a g e n t s a r e r o u t i n e l y g i v e n f o r p a i n d u r -i n g t h e f i r s t 24 h o u r s p o s t - o p e r a t i v e l y , d o n o t o v e r m e d i c a t e t h e p a t i e n t . . . . N a r c o t i c s a r e u s u a l l y a d m i n i s t e r e d b y i n j e c t i o n q3-4h P R N " ( L u c k m a n n a n d S o r e n s o n 1975, p . 338) a n d " I f s e v e r e p a i n i s e x p e c t e d , m e d i c a t i o n s h o u l d b e o f f e r e d t o t h e p a t i e n t w i t h i n t h e p r e s -c r i b e d l i m i t s b e f o r e h e h a s t o a s k f o r i t " ( P h i p p s , L o n g , a n d Woods 1979, p . 410). T h e s e r e p r e s e n t a t i v e e x a m p l e s s u g g e s t d i s c r e t i o n w i t h -o u t c l a r i f i c a t i o n o f t h e v a r i a b l e s o n w h i c h t o b a s e i t , p o s s i b l y b e c a u s e f e w s t u d i e s e x i s t a b o u t t h e u s e o f a n a l g e s i c s p o s t - o p e r a t i v e l y . T h i s s t u d y e x p l o r e s t h e u s e o f n a r c o t i c a n a l g e s i c s o r d e r e d PRN p o s t - o p e r a t i v e l y . S p e c i f i c a l l y , t h e s t u d y a d d r e s s e s t h e a n a l g e s i c o r d e r e d PRN b y t h e p h y s i c i a n , t h e a n a l g e s i c g i v e n b y t h e n u r s e a n d t h e s u m m a t i o n a l d e s c r i p t i o n o f h i s p a i n b y t h e p a t i e n t . P u r p o s e o f t h e S t u d y T h e p u r p o s e o f t h e s t u d y i s t o a n s w e r t h e f o l l o w i n g q u e s t i o n s : 1. W h a t a m o u n t s a n d f r e q u e n c i e s o f a n a l g e s i c a r e o r d e r e d PRN b y p h y s i c i a n s f o r p a t i e n t s i n t h e f i r s t 48 h o u r s f o l l o w i n g a c h o l e c y s t -e c t o m y ? 2. W h a t a m o u n t s a n d f r e q u e n c i e s o f a n a l g e s i c a r e g i v e n b y n u r s e s t o p a t i e n t s i n t h e f i r s t 48 h o u r s f o l l o w i n g a c h o l e c y s t e c t o m y ? 3. W h a t a r e t h e p a t i e n t s ' s u m m a t i o n a l d e s c r i p t i o n s o f t h e i r p a i n a t 24 a n d 48 h o u r s f o l l o w i n g a c h o l e c y s t e c t o m y ? T h e d e s c r i p t i v e d a t a o b t a i n e d i n t h i s s t u d y a x e u s e d i n t w o w a y s : 1. T o d e s c r i b e t h e u s e : 0 £ . . a n a l g e s i c s - o r d e r e d : ' a n d ; . - ' g i v e n . . to : p o s t - o p e r a t i v e c h o l e c y s t e c t o m y p a t i e n t s : t o s u p p o r t o r q u e s t i o n t h i s . 5 u s a g e c o n s i d e r i n g - t h e p a t i e n t s ' p a i n e x p e r i e n c e s a n d t h e i n f o r m a t i o n k n o w n a b o u t t h e a c t i o n s o f t h e a n a l g e s i c s , a n d 2 . T o c o n t r i b u t e t o p r a c t i t i o n e r s ' u n d e r s t a n d i n g o f h o w p a t i e n t s v i e w t h e p a i n t h e y e x p e r i e n c e p o s t - o p e r a t i v e l y . D e f i n i t i o n o f T e r m s T h e d e f i n i t i o n o f t e r m s u s e d i n t h i s s t u d y f o l l o w : A n a l g e s i c : T h e t w o a n a l g e s i c s u n d e r s t u d y a r e m e p e r i d i n e h y d r o c h l o r i d e ( D e m e r o l ) a n d b u t o r p h a n o l t a r t r a t e ( S t a e d o l ) . A m o u n t : E a c h d o s a g e i n m i l l i g r a m s a n d t h e t o t a l d o s a g e i n m i l l i g r a m s . F r e q u e n c y : T h e n u m b e r o f d o s e s i n t h e 4 8 - h o u r p e r i o d a n d t h e t i m e s p a n b e t w e e n d o s e s r e c o r d e d i n m i n u t e s . N u r s e : A n u r s e r e g i s t e r e d i n B r i t i s h C o l u m b i a . P a t i e n t : A p e r s o n w h o m e e t s t h e s t u d y c r i t e r i a a n d w h o i s s c h e d u l e d f o r e l e c t i v e c h o l e c y s t e c t o m y a t o n e o f t w o n o n - t e a c h i n g h o s p i t a l s . P h y s i c i a n : A p h y s i c i a n l i c e n s e d i n B r i t i s h C o l u m b i a . P r o r e n a t a ( P R N ) : " A c c o r d i n g t o c i r c u m s t a n c e s " ( T a b e r 1 9 7 7 , p . 1 4 6 ) . S u m m a t i o n a l d e s c r i p t i o n o f p a i n : P a t i e n t ' s d e s c r i p t i o n o f h i s p a i n f o r t h e p r e c e d i n g 24 h o u r p e r i o d a n d s c o r e s o n t h e p a i n i n t e n s i t y a n d J a c o x s c a l e s ( A p p e n d i x A ) . A s s u m p t i o n s T h e a s s u m p t i o n s made i n t h i s s t u d y f o l l o w : 1 . M o s t p a t i e n t s e x p e r i e n c e p a i n f o l l o w i n g a c h o l e c y s t e c t o m y . 2 . T h e p r i m a r y m e t h o d o f a l l e v i a t i n g a c u t e p o s t - o p e r a t i v e p a i n i s w i t h a n a l g e s i c s i n j e c t e d s u b c u t a n e o u s l y o r i n t r a m u s c u l a r l y . 3 . T h e c h a r t i n f o r m a t i o n a c c u r a t e l y r e f l e c t s t h e g i v e n a n a l g e s i c s . 6 4 . E a c h t h e r a p e u t i c d o s a g e o f a n a l g e s i c f o r i t s d u r a t i o n o f a c t i o n i s e f f e c t i v e i n r e l i e v i n g o r m i n i m i z i n g p o s t - o p e r a t i v e p a i n . 5. T h e p a t i e n t s a r e s u f f i c i e n t l y a l e r t t o p a r t i c i p a t e i n t h e i n t e r v i e w . O r g a n i z a t i o n o f t h e S t u d y R e p o r t T h i s t h e s i s i s o r g a n i z e d i n t o f i v e c h a p t e r s a n d a p p e n d i c e s . T h e f o c u s s e d r e v i e w o f l i t e r a t u r e a p p e a r s i n t h e n e x t c h a p t e r . C h a p t e r I I I d e s c r i b e s t h e r e s e a r c h m e t h o d o l o g y . T h e a n a l y s i s o f t h e d a t a a n d t h e f i n d i n g s p e r t i n e n t t o t h e r e s e a r c h q u e s t i o n s a r e p r e s e n t e d i n C h a p t e r I V . C h a p t e r V o u t l i n e s c o n c l u s i o n s , i m p l i c a t i o n s f o r n u r s i n g p r a c t i c e a n d s u g g e s t i o n s f o r f u r t h e r r e s e a r c h . CHAPTER I I REVIEW OF THE L ITERATURE I n t r o d u c t i o n T h e l i t e r a t u r e r e v i e w i s o r g a n i z e d i n t o f o u r s e c t i o n s : 1 ) c o n -c e p t o f p a i n , 2 ) p o s t - o p e r a t i v e p a i n , 3 ) m e t h o d o l o g i c a l c o n s i d e r a t i o n s i n p a i n r e s e a r c h a n d 4 ) p o s t - o p e r a t i v e p a i n m a n a g e m e n t . C o n c e p t o f P a i n A b r i e f r e v i e w o f t h e c u r r e n t u n d e r s t a n d i n g o f p a i n i s n e c e s s a r y t o f u l l y a p p r e c i a t e t h e d i f f i c u l t i e s i n h e r e n t i n p a i n m e a s u r e m e n t a n d m a n a g e m e n t . A l t h o u g h i n v e s t i g a t o r s g e n e r a l l y a g r e e t h a t i t s n a t u r e a n d c a u s e s a r e c o m p l e x , i n v o l v i n g b o t h p h y s i o l o g i c a l a n d p s y c h o l o g i c a l v a r -i a b l e s , i t i s n o t f u l l y u n d e r s t o o d . P a i n i s a s u b j e c t i v e e x p e r i e n c e . T h e g a t e c o n t r o l t h e o r y , p r o p o s e d i n 1 9 6 5 b y M e l z a c k a n d W a l l , c u r r e n t l y p r o v i d e s t h e m o s t c o m p r e h e n s i v e u n d e r s t a n d i n g o f t h e p a i n m e c h a n i s m . P r i o r t o t h i s p r o p o s a l , t h e s p e c i f i c i t y a n d p a t t e r n t h e o r i e s a l t e r n a t e d i n p o p u l a r i t y a c c o r d i n g t o t h e s t a t e o f t h e p r e v a i l i n g r e s e a r c h . T h e s p e c i f i c i t y t h e o r i s t s s u g g e s t e d t h a t p a i n was a s e n s o r y p h e n o m e n o n w i t h s p e c i a l i z e d r e c e p t o r s , s p e c i f i c r o u t e s o f t r a n s m i s s i o n t h r o u g h t h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m a n d s p e c i f i c c e n t e r s o f r e g i s t r a t i o n , a p p r e c i a t i o n a n d i n t e r p r e t a t i o n i n t h e b r a i n . T h e p a t t e r n t h e o r i s t s r e j e c t e d t h i s n o t i o n a n d p r o p o s e d t h a t p a i n r e s u l t e d f r o m t h e a t t a i n m e n t o f a c e r t a i n l e v e l a n d i n t e n s i t y o f n e r v o u s s t i m u l a t i o n . W h i l e n e i t h e r 7 8 t h e o r y f u l l y e x p l a i n e d t h e p a i n e x p e r i e n c e , p o r t i o n s o f b o t h r e m a i n r e l e v a n t ( B o n d 1 9 7 9 , p . 2 0 ; M e l z a c k a n d W a l l 1 9 7 0 , p p . 8 - 1 2 ) . M e l z a c k a n d W a l l ( 1 9 7 0 ) s u g g e s t t h a t t h e t r a n s m i s s i o n o f p o t e n -t i a l l y p a i n f u l i m p u l s e s c a n b e m o d u l a t e d i n t h e s p i n a l c o r d , b r a i n s t e m a n d c e r e b r a l c o r t e x b y a g a t i n g m e c h a n i s m . T h e c e l l s o f t h e s u b s t a n t i a g e l a t i n o s a , a f u n c t i o n a l u n i t o f d e n s e l y p a c k e d c e l l s e x t e n d i n g t h e l e n g t h o f t h e s p i n a l c o r d , o p e r a t e a s a g a t e w h i c h i s o p e n e d o r c l o s e d t o i n c o m i n g s t i m u l i b y i m p e t u s t r a n s m i t t e d b y s m a l l o r l a r g e n e r v e f i b r e s o r b y d e s c e n d i n g m e s s a g e s f r o m t h e c e r e b r a l p r o c e s s e s . T h e b l o c k i n g a b i l i t y o f t h e s e c e l l s c a n r e s u l t i n l i t t l e o r n o p a i n p e r c e p -t i o n , r e g a r d l e s s o f t h e i n t e n s i t y o f t h e n o x i o u s s t i m u l i . A l t h o u g h d e t a i l s o f t h e t h e o r y , s u c h a s t h e s p e c i f i c m e c h a n i s m s o f t h e g a t e , t h e v a l i d i t y a n d i n t e r p r e t a t i o n o f some o f t h e e x p e r i m e n t a l e v i d e n c e , a n d some o f t h e c o n c e p t u a l c o n s i d e r a t i o n s h a v e b e e n c r i t i c i z e d ( C a r r e g a l 1 9 7 5 ; N a t h a n 1 9 7 6 ) , t h e n o t i o n o f a g a t e c o n t r o l m e c h a n i s m h a s g e n e r a l l y b e e n a c c e p t e d ( M c C a f f e r y 1 9 7 9 , p . 2 5 ; W a l l 1 9 7 8 , p . 1 4 ) . T h e t h e o r y s u p p o r t s t h e g e n e r a l l y b e l i e v e d h y p o t h e s i s t h a t p a i n i s a c o m p l e x p e r c e p t u a l e x p e r i e n c e i n w h i c h s e n s o r y i n p u t i s a l t e r e d b y a d i s t i n c t i v e n e u r a l s y s t e m b e f o r e t h a t i n p u t e v o k e s p a i n p e r c e p t i o n a n d r e s p o n s e ( S i e g e l e 1 9 7 4 , p . 5 0 1 ) . R e c e n t a d v a n c e s i n t h e a r e a o f b r a i n c h e m i s t r y l e n d f u r t h e r c r e -d e n c e t o a t y p e o f g a t i n g m e c h a n i s m . O p i a t e r e c e p t o r s i t e s e x i s t i n t h e b o d y a n d t h e b o d y p r o d u c e s v a r i o u s e n d o g e n o u s s u b s t a n c e s w h i c h a r e i n v o l v e d i n t h e p r o d u c t i o n a n d r e d u c t i o n o f p a i n ( A r m s t r o n g 1 9 8 0 , p . 3 8 9 ; B o n d 1 9 7 9 , p . 2 4 ) . T h e p a i n r e d u c i n g s u b s t a n c e s , k n o w n a s e n d o r p h i n s , a p p e a r t o p r o d u c e a n a l g e s i a b y a c t i n g o n t h e o p i a t e r e c e p t o r s i t e s i n t h e b r a i n a n d s p i n a l c o r d , d e c r e a s i n g t h e p a s s a g e o f p a i n i n f o r m a t i o n 9 f r o m o n e n e u r o n t o a n o t h e r ( W i l s o n a n d E l m a s s i n 1 9 8 1 ) . C o n t i n u e d s t u d y o n t h e s e c h e m i c a l f r o n t i e r s may e v e n t u a l l y l e a d t o a c l e a r e x p l a n a t i o n o f t h e p h y s i o l o g y i n v o l v e d i n t h e p a i n e x p e r i e n c e . T h e a s s u m p t i o n t h a t p s y c h o l o g i c a l v a r i a b l e s i n f l u e n c e how a p e r -s o n p e r c e i v e s a n d r e s p o n d s t o p a i n i s w e l l - a c c e p t e d . T h e g a t e c o n t r o l t h e o r y o f f e r s a n e x p l a n a t i o n o f h o w t h e s e v a r i a b l e s may a f f e c t t h e p a i n e x p e r i e n c e . W h i c h v a r i a b l e s a n d t h e p o s s i b l e p r e s e n c e o f c o n s i s t e n t , p r e d i c t a b l e p a t t e r n s o f r e s p o n s e f o r e a c h v a r i a b l e , h o w e v e r , n e e d s c l a r -i f i c a t i o n . T h e e f f e c t s o f v a r i o u s p s y c h o l o g i c a l a n d / o r s o c i a l v a r i a b l e s o n t h e p a i n e x p e r i e n c e h a v e b e e n s t u d i e d , b u t t h e f i n d i n g s , t o d a t e , h a v e e i t h e r c o n f l i c t e d o r b e e n i n c o n c l u s i v e ( J a c o x 1 9 7 7 ; K i m 1 9 8 0 ) . V a r -i a b l e s w h i c h h a v e b e e n e x a m i n e d i n c l u d e : d e m o g r a p h i c f a c t o r s s u c h a s a g e , s e x , m a r i t a l s t a t u s , e d u c a t i o n l e v e l , s o c i a l c l a s s , c u l t u r a l b a c k -g r o u n d a n d r a c e ; p e r s o n a l i t y f a c t o r s s u c h a s e x t r a v e r s i o n , i n t r a v e r s i o n a n d n e u r o t i c i s m ; s i t u a t i o n a l o r s t a t e a n x i e t y ; a n d f a c t o r s s u c h a s f a t i g u e , d e b i l i t y a n d n a u s e a w h i c h a r e t h o u g h t t o a g g r a v a t e t h e p a i n e x p e r i e n c e . O t h e r v a r i a b l e s h a v e n o t b e e n e x a m i n e d . A l t h o u g h i t s e e m s r e a s -o n a b l e t o e x p e c t t h e y w o u l d i n f l u e n c e t h e p a i n e x p e r i e n c e h o w t h e i r e f f e c t s o p e r a t e r e m a i n s u n k n o w n . T h e s e i n c l u d e t h e f o l l o w i n g : s o c i a l m o d e l l i n g , p a s t e x p e r i e n c e s w i t h p a i n a n d i l l n e s s a n d t h e a m o u n t o f a t t e n t i o n f o c u s s e d o n t h e s e n s a t i o n o f p a i n . B e e c h e r ' s s t u d i e s i n t h e 1 9 4 0 ' s d e m o n s t r a t e d t h a t t h e m e a n i n g t h e i n d i v i d u a l a t t a c h e s t o t h e p a i n - p r o d u c i n g s i t u a t i o n d o e s i n f l u e n c e t h e i n t e n s i t y o f p a i n e x p e r i e n c e d ( B e e c h e r 1 9 6 5 ) . T h i s l a s t v a r i a b l e i s t h e m o s t u n i v e r s a l l y a c c e p t e d i n f l u e n c i n g f a c t o r . 10 M a n y v a r i a b l e s u n d o u b t a b l y c o n t r i b u t e t o p a i n p e r c e p t i o n a n d r e s p o n s e - i n a n y s i t u a t i o n . T h e s e v a r i a b l e s may p r o m o t e o r a g g r a v a t e p a i n , o r may s e r v e t o a b a t e o r a b o l i s h i t e v e n i n t h e p r e s e n c e o f e x t e n s i v e p h y s i c a l t r a u m a ( M e r s k e y 1 9 6 7 , p . 9 0 ) . F u r t h e r s t u d y i s n e e d e d t o d e l i n e a t e t h e v a r i a b l e s a n d t o o u t l i n e t h e i r e f f e c t s o n t h e p a i n e x p e r i e n c e . P a i n i s a p h y s i o l o g i c a l a n d p s y c h o l o g i c a l p h e n o m e n o n , a b l e n d -i n g o f w h a t t h e i n d i v i d u a l f e e l s , t h i n k s a n d d o e s a b o u t t h e s e n s a t i o n h e p e r c e i v e s . T h e s p e c i f i c d e t a i l s o f t h e p h y s i o l o g y a n d p s y c h o l o g y o f t h e e x p e r i e n c e r e m a i n u n c l e a r . A t t h i s p o i n t i n t i m e , p a i n may b e b e s t d e s c r i b e d a s , " w h a t e v e r t h e e x p e r i e n c i n g p e r s o n s a y s i t i s , e x i s t i n g w h e n e v e r h e s a y s i t d o e s " ( M c C a f f e r y 1 9 7 2 , p . 8 ) . P o s t - o p e r a t i v e P a i n T h i s t h e s i s i n v e s t i g a t e s t h e u s e o f o n e m e t h o d o f p o s t - o p e r a t i v e p a i n m a n a g e m e n t . T h e f o l l o w i n g r e v i e w o f t h e t y p e o f p a i n b e i n g t r e a t e d p r o v i d e s a n u n d e r s t a n d i n g o f t h e n e e d f o r s u c h t r e a t m e n t a n d b a c k g r o u n d i n f o r m a t i o n f r o m w h i c h t o c o n s i d e r t h e s u b j e c t s ' d e s c r i p t i o n s o f t h e i r p o s t - o p e r a t i v e p a i n . C a t e g o r i z e d a s a c u t e p a i n , p o s t - o p e r a t i v e p a i n i s c o n s i d e r e d a s e l f - l i m i t i n g p h e n o m e n o n w h i c h i s m o s t s e v e r e f o r 24 t o 72 h o u r s f o l l o w i n g s u r g e r y a n d w h i c h q u i c k l y d i m i n i s h e s . S u c h p a i n i s l a r g e l y a r e s u l t o f d i r e c t t r a u m a t o t h e t i s s u e s , t h a t i s , t h e s k i n , t h e d e e p s o m a t i c s t r u c t u r e s a n d t h e i n v o l v e d v i s c e r a , d u r i n g t h e o p e r a t i o n ( W a l l a c e a n d N o r r i s 1 9 7 5 , p . 1 1 3 ) . S e c r e t o r y a n d e x c r e t o r y b o d y f l u i d s , n o r m a l l y s e p a r a t e d f r o m t h e s e n s o r y n e r v e n e t w o r k b y c e l l u l a r m e m b r a n e b a r r i e r s , c o n t a i n v a r i o u s e n d o g e n o u s s u b s t a n c e s t h a t h a v e p a i n p r o d u c i n g c a p a b i l i t i e s . T h e s e c h e m i c a l s u b s t a n c e s 1 1 s t i m u l a t e a p a i n s e n s a t i o n w h e n r e l e a s e d i n t o t h e s u r r o u n d i n g a r e a a s a r e s u l t o f t h e t i s s u e d a m a g e ( S w e e n e y 1 9 7 7 , p . 3 3 5 ) . T h e r e a r e t h r e e c a t e g o r i e s o f p o s t - o p e r a t i v e p a i n : i n c i s i o n a l p a i n , s o m a t i c p a i n a n d v i s c e r a l p a i n . I n c i s i o n a l p a i n a r i s e s p r i m a r i l y f r o m d a m a g e t o t h e s k i n a n d m u c o u s m e m b r a n e s . I t i s o f t e n a s s o c i a t e d w i t h m o v e m e n t , i s d i f f i c u l t t o r e l i e v e c o m p l e t e l y a n d i s d e s c r i b e d a s s h a r p , c u t t i n g , t e a r i n g o r s t a b b i n g . S o m a t i c p a i n , a s s o c i a t e d w i t h d a m -a g e t o m u s c l e s , t e n d o n s , l i g a m e n t s , b o n e s a n d a r t e r i e s i s g e n e r a l l y d i f -f i c u l t t o l o c a l i z e . W o r d s t o d e s c r i b e i t s s e n s a t i o n i n c l u d e d u l l a n d a c h i n g . V i s c e r a l p a i n i s a s s o c i a t e d w i t h d a m a g e t o v i s c e r a l o r g a n s , p a r i e t a l p e r i t o n e u m o r p l e u r a . I t p r o d u c e s a s e n s a t i o n s i m i l a r t o t h a t o f s o m a t i c p a i n a n d i s d e s c r i b e d a s a d i f f u s e , d u l l , a c h i n g t y p e o f p a i n ( S w e e n e y 1 9 7 7 , p p . 3 3 7 - 3 3 9 ) . T h e p s y c h o l o g i c a l a n d s o c i a l v a r i a b l e s d i s c u s s e d e a r l i e r i n f l u -e n c e p o s t - o p e r a t i v e p a i n b e c a u s e t h e y a f f e c t a n y p a i n e x p e r i e n c e . F a c -t o r s s u c h a s t h e a n a e s t h e t i c m a n a g e m e n t d u r i n g t h e o p e r a t i o n , a s s o c i a t e d r e f l e x m u s c l e s p a s m s a n d v i s c e r a l d i s t e n t i o n a l s o c o n t r i b u t e t o t h e i n t e n s i t y o f p a i n f e l t p o s t - o p e r a t i v e l y . T h e a m o u n t o f s u r g i c a l t r a u m a t o t h e t i s s u e s , h o w e v e r , i s t h e m o s t r e l e v a n t f a c t o r i n p r e d i c t i n g t h e a m o u n t a n d t y p e o f e x p e c t e d p o s t - o p e r a t i v e p a i n . P a r k h o u s e , L a m b r e c h t s a n d S i m p s o n ( 1 9 6 1 ) , a n d L o a n a n d D u n d e e ( 1 9 6 7 ) f o u n d t h a t a n a l g e s i c r e q u i r e m e n t s p o s t - o p e r a t i v e l y c o r r e l a t e d c l o s e l y w i t h t h e s i t e o f i n c i -s i o n a n d t h e k i n d o f m a n i p u l a t i o n r e c e i v e d b y i n t e r n a l o r g a n s . T h e i r c o n c l u s i o n s a n d c l i n i c a l o b s e r v a t i o n s b y o t h e r s h a v e l e d t o t h e v i e w -p o i n t t h a t m o s t p e o p l e e x p e r i e n c e a c u t e p a i n f o l l o w i n g o p e r a t i o n s t o t h e c h e s t o r u p p e r a b d o m e n ( P f l u g a n d B o n i c a 1 9 7 7 , p . 7 7 6 ) . T h e r e a r e f e w s t u d i e s a b o u t p o s t - o p e r a t i v e p a i n , w h i c h i n c l u d e i t s i n c i d e n c e , d e s c r i p t i o n s o f p a t t e r n s o f p a i n , d e s c r i p t i o n s o f o t h e r d i s c o m f o r t s c o m m o n l y e x p e r i e n c e d b y p a t i e n t s f o l l o w i n g s u r g e r y a n d o t h e r i n f l u e n c i n g f a c t o r s ( J a c o x 1 9 7 9 , p . 9 0 0 ; L o a n a n d M o r r i s o n 1 9 7 5 , p . 2 8 6 ) . P e r h a p s t h i s l a c k i s b e c a u s e p o s t - o p e r a t i v e p a i n i s d i f f i c u l t t o s t u d y . S c r u t i n y o f i t s n a t u r a l c o u r s e w o u l d n e c e s s i t a t e w i t h h o l d i n g p a i n m a n a g e m e n t m e a s u r e s w h i c h p o s e s e t h i c a l p r o b l e m s . F u r t h e r , t h e p a i n i s o f s h o r t d u r a t i o n a n d i t s l e v e l o f i n t e n s i t y c h a n g e s r a p i d l y a s t h e p a t i e n t ' s c l i n i c a l c o n d i t i o n a l t e r s ( S w e e n e y 1 9 7 7 , p . 3 3 0 ) w h i c h m a k e s e x a m i n a t i o n f o r m i d a b l e . A t t h i s t i m e , p o s t - o p e r a t i v e p a i n i s n o t f u l l y u n d e r s t o o d . T h e r e i s n o q u e s t i o n , h o w e v e r , a b o u t t h e i m p o r t a n c e o f i t s r e l i e f . T h e p r e s e n c e o f p a i n p l a y s a c o n s i d e r a b l e p a r t i n t h e e t i o l o g y o f c e r t a i n p o s t - o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n s , p a r t i c u l a r l y a t e l e c t a s i s a n d p n e u m o n i t i s w i t h c o n s e q u e n t h y p o x e m i a , e s p e c i a l l y f o l l o w i n g o p e r a t i o n s o f t h e c h e s t a n d u p p e r a b d o m e n ( P f l u g a n d B o n i c a 1 9 7 7 , p . 7 7 5 ; W a l l a c e a n d N o r r i s 1 9 7 5 , p . 1 1 3 ) . E f f e c t i v e p a i n r e l i e f e n h a n c e s t h e p a t i e n t ' s a b i l i t y t o d e e p b r e a t h e , c o u g h a n d m o v e ; t h e r e f o r e i t r e d u c e s t h e i n c i d e n c e o f l u n g c o m p l i c a t i o n s . I n a d d i t i o n t h e i n c r e a s e d o x y g e n a t i o n t o t h e t i s s u e s , i f h y p o x e m i a d o e s n o t o c c u r , e n h a n c e s w o u n d h e a l i n g ( C o o p e r a n d S c h u m a n 1 9 7 9 , p . 7 1 7 ; D r u m m o n d a n d L i t t l e w o o d 1 9 7 7 , p . 9 9 9 ) . T h e m o b i l i t y , e n c o u r a g e d b y l a c k o r r e d u c t i o n o f p a i n , a l s o r e d u c e s t h e i n c i d e n c e o f v e n o u s t h r o m b o s i s a n d s u b s e q u e n t p u l m o n a r y e m b o l i . I n s u m m a r y , p o s t - o p e r a t i v e p a i n i s a s e l f - l i m i t i n g s e n s a t i o n w h i c h o c c u r s f o l l o w i n g a s u r g i c a l p r o c e d u r e . I t s p h y s i o l o g i c a l c a u s e h a s b e e n e x p l a i n e d b u t t h e r e a s o n s f o r t h e v a r i a t i o n s i n i t s i n t e n s i t y a m o n g p e o p l e , i t s n a t u r a l c o u r s e , a n d t h e v a r i a b l e s w h i c h a f f e c t i t 13 r e m a i n u n c l e a r . M a n a g e m e n t o f t h e p a i n i s a c c e p t e d a s i m p o r t a n t i n t h e p r e v e n t i o n o f p o s t - o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n s . M e t h o d o l o g i c a l P r o b l e m s o f S t u d y i n g P a i n M e a s u r e m e n t i s e s s e n t i a l t o t h e s t u d y o f a n y p h e n o m e n o n . I n t h e s t u d y o f p a i n , d i f f i c u l t i e s i n m e a s u r e m e n t h a v e b e e n a n d a r e a p a r t i c u -l a r p r o b l e m . O b v i o u s l y , t h e same d i f f i c u l t i e s a r i s e i n t h e s t u d y o f p a i n m a n a g e m e n t . I n o r d e r t o m o r e f u l l y a p p r e c i a t e t h e c o m p l e x i t i e s a n d l i m i t a t i o n s o f p a i n r e s e a r c h , p r o b l e m s a s s o c i a t e d w i t h p a i n r e s e a r c h a r e d i s c u s s e d a s f o l l o w s . Some r e s e a r c h e r s h a v e u s e d o b j e c t i v e m e a s u r e m e n t t e c h n i q u e s i n w h i c h t h e s u b j e c t ' s o p i n i o n i s d i s c o u n t e d i n f a v o u r o f t h a t o f a t r a i n e d o b s e r v e r . w h o n o t e s t h e v a r i o u s p h y s i o l o g i c a l a n d / o r b e h a v i o u r a l s i g n s f r e q u e n t l y a s s o c i a t e d w i t h p a i n . T h e m a j o r d i f f i c u l t y w i t h t h i s a p p r o a c h i s t h e u n d e r l y i n g a s s u m p t i o n t h a t t h e b e h a v i o u r s o r r e s p o n s e s o c c u r a s a d i r e c t f u n c t i o n o f p a i n ( C h a p m a n 1 9 7 6 , p . 3 4 9 ) . T h e s u b j e c -t i v i t y o f t h e p a i n e x p e r i e n c e a n d t h e f a c t t h a t i t i s u s u a l l y a c c o m -p a n i e d b y o t h e r s e n s a t i o n s a n d t h o u g h t s n u l l i f y s u c h a n a s s u m p t i o n w i t h -o u t c o n f i r m a t i o n f r o m t h e s u b j e c t i n p a i n . A n o t h e r c o n c e r n a b o u t t h e o b j e c t i v e m e a s u r e m e n t a p p r o a c h i s t h a t s u b j e c t r e s p o n s e may n o t b e i n d i c a t i v e o f t h e s e n s a t i o n f e l t . M a n c a n c o n t r o l h i s b e h a v i o u r a n d t h e r e f o r e , h i s r e s p o n s e t o p a i n . J a c o x a n d S t e w a r t ( 1 9 7 3 ) f o u n d t h a t t w o - t h i r d s o f 1 0 2 i n t e r v i e w e d s u b j e c t s i n d i -c a t e d t h a t t h e y t r i e d t o s t a y c a l m a n d n o t l e t o t h e r s k n o w w h e n t h e y e x p e r i e n c e d p a i n . L i m a n d Guzman ( H u s k i n s o n 1 9 7 5 , p . 1 1 2 9 ) s h o w e d t h a t v i s i b l e m a n i f e s t a t i o n s o f p a i n w e r e u n r e l i a b l e a s i n d i c a t o r s o f p a i n . I f t h e s e f i n d i n g s a r e a c c u r a t e , o n e m u s t q u e s t i o n w h e t h e r b e h a v i o u r a l 14 s i g n s n o t e d b y a n o b s e r v e r c a n b e c o n s i d e r e d r e p r e s e n t a t i v e o f t h e p a i n e x p e r i e n c e d . O b s e r v e r b i a s i s a common w e a k n e s s o f o b j e c t i v e t e c h n i q u e s o f m e a s u r e m e n t . T h e i n t e r p r e t a t i o n o f s u b j e c t r e s p o n s e may b e i n f l u e n c e d b y t h e o b s e r v e r ' s o w n e x p e r i e n c e s a n d b e l i e f s . A s T a y l o r ( 1 9 7 7 , p . 3 3 4 ) s u g g e s t s , " e v e r y o n e w h o r e c e i v e s m e s s a g e s a b o u t a n o t h e r p e r s o n ' s p a i n i s l i k e l y t o i n c l u d e p e r c e p t i o n s o f e x t r a n e o u s q u a l i t i e s o f t h e o t h e r p e r -s o n i n t h e e v a l u a t i o n , a l t h o u g h t h e y may b e i r r e l e v a n t t o t h e p r o b l e m o f p a i n . " " A t p r e s e n t we h a v e n o b e t t e r m e a s u r e o f p a i n t h a n t h e s u b j e c t ' s r e p o r t o f i t s p r e s e n c e a n d s e v e r i t y , a s o n l y t h e s u b j e c t c a n f e e l p a i n o r e s t i m a t e i t s s e v e r i t y " ( H o u d e 1 9 7 7 , p . 6 ) . B e c a u s e m a n y r e s e a r c h e r s s u p p o r t t h i s b e l i e f , s u b j e c t i v e m e a s u r e m e n t i s u s e d f r e q u e n t l y i n p a i n s t u d i e s . T h i s m e a s u r e m e n t s t y l e e l i m i n a t e s t h e n e e d t o a s s u m e w h a t s e n -s a t i o n i s o c c u r r i n g b e c a u s e t h e s u b j e c t e s t i m a t e s h i s p a i n ; h o w e v e r , s u b j e c t i v e m e a s u r e m e n t i s a l s o r i f e w i t h p r o b l e m s . T h e m e a s u r e i s a s s i g n e d b y t h e s u b j e c t ; t h e r e f o r e , i t may b e d i s t o r t e d b y m a n y p s y c h o l o g i c a l a n d s o c i a l f a c t o r s . T h e s u b j e c t ' s r e p o r t o f p a i n c a n n o t n e c e s s a r i l y b e e q u a t e d w i t h h i s s e n s a t i o n o f p a i n . P r i o r t o f i n d i n g s b y C l a r k ( 1 9 7 4 ) , m a n y r e s e a r c h e r s , p a r t i c u l a r l y t h o s e i n l a b o r a t o r y s e t t i n g s , r e l i e d o n t h e s u b j e c t ' s v e r b a l r e p o r t t o i d e n t i f y t h e p a i n t h r e s h o l d , t h e t i m e w h e n t h e a p p l i e d s t i m u l u s f i r s t b e c a m e p a i n f u l , a n d t h e p a i n t o l e r a n c e l e v e l , t h e t i m e w h e n t h e s u b j e c t c o u l d n o l o n g e r t o l e r a t e t h e s t i m u l u s . C l a r k d e m o n s t r a t e d t h a t t h e s u b j e c t c h o s e w h e n h e w o u l d r e p o r t e i t h e r p a i n t h r e s h o l d o r p a i n t o l e r a n c e l e v e l s . T h e s u b j e c t ' s d e c i s i o n s t o r e p o r t w e r e i n f l u e n c e d b y s u c h f a c -t o r s a s s u g g e s t i o n b y t h e r e s e a r c h e r a n d t h e e x p e c t a n c y o r a n x i e t y o f 15 t h e s u b j e c t . C l a r k ' s w o r k h a s r e s u l t e d i n t h e v a l i d i t y o f c o n c l u s i o n s o f e a r l i e r s t u d i e s t h a t r e l i e d o n r e p o r t s o f p a i n t h r e s h o l d a n d p a i n t o l e r a n c e b e i n g q u e s t i o n e d . H i s s t u d i e s a n d h i s p r o p o s a l o f s e n s o r y d e c i s i o n t h e o r y s u p p o r t t h e b e l i e f t h a t t h e r e i s n o s i m p l e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n s t i m u l u s a n d s u b j e c t i v e r e s p o n s e . T h e w o r d " p a i n " i s a l i n g u i s t i c l a b e l c a t e g o r i z i n g a n e n d l e s s v a r i e t y o f s e n s a t i o n s . T h e w o r d h a s n o u n i v e r s a l a n c h o r a g e b e c a u s e t h e c o n c e p t v a r i e s f r o m p e r s o n t o p e r s o n a s d e m o n s t r a t e d i n a s t u d y b y J a c o x ( 1 9 7 9 ) . Two h u n d r e d s u b j e c t s s h o w e d c o n s i d e r a b l e v a r i a t i o n i n w h a t t h e y d e f i n e d a s a p a i n f u l o r d i s c o m f o r t i n g e x p e r i e n c e . I n a d d i t i o n t o t h i s v a r i a b i l i t y , t h e u s e o f t h e w o r d r e l i e s o n t h e s u b j e c t ' s k n o w -l e d g e a n d p e r c e p t i o n t o d i s c r i m i n a t e w h a t i s h a p p e n i n g i n h i s b o d y ( J a c o x 1 9 7 9 , p . 8 9 5 ) . J a c o x a n d S t e w a r t ( 1 9 7 3 ) s t u d i e d 1 0 2 s u b j e c t s w h o w e r e e x p e r -i e n c i n g a c u t e , c h r o n i c o r p r o g r e s s i v e p a i n . I n r e s p o n s e t o t h e q u e s -t i o n , " D o y o u l i k e t o d i s c u s s y o u r p a i n w i t h o t h e r s ? " a t l e a s t 70% i n e a c h g r o u p r e p l i e d n e g a t i v e l y o r w e r e a m b i v a l e n t i n t h e i r r e s p o n s e . T h i s r e s p o n s e l e a d s o n e t o q u e s t i o n f u r t h e r t h e r e l i a b i l i t y o f a s u b -j e c t i v e r e p o r t a s a n i n d i c a t o r o f p a i n . V a r i o u s r a t i n g s c a l e s h a v e b e e n d e v e l o p e d t o a s s i s t i n s u b j e c -t i v e m e a s u r e m e n t . A s i m p l e d e s c r i p t i v e s c a l e o n w h i c h t h e s u b j e c t i n d i -c a t e s t h e i n t e n s i t y o f h i s p a i n i s m o s t c o m m o n l y u s e d . A n u m e r i c a l s c o r e i s a s s i g n e d t o t h e s c a l e w h i c h i s a s s u m e d t o r e f l e c t p a i n i n t e n -s i t y ( C h a p m a n 1 9 7 6 , p . 3 5 1 ) . T h i s a s s u m p t i o n c a n b e c h a l l e n g e d , g i v e n t h e p r e v i o u s l y o u t l i n e d d i f f i c u l t i e s w i t h s u b j e c t i v e r e p o r t s . A n a d d i -t i o n a l p r o b l e m w i t h t h e s c a l e s i s t h a t t h e n u m e r i c a l s c o r e s a r e c o m m o n l y t r e a t e d a s i n t e r v a l n u m b e r s a n d u s e d i n s t a t i s t i c a l a n a l y s i s p r o c e d u r e s . 1 6 I n r e a l i t y t h e s e s c o r e s a r e o r d i n a l ? n u m b e r s b e c a u s e t h e r e i s n o a s s u r -a n c e o f t h e e q u a l i t y i n d i s t a n c e b e t w e e n t h e n u m b e r s ; t h e y a r e n o t s u i t e d t o s u c h s t a t i s t i c a l c o m p i l a t i o n s ( C h a p m a n 1 9 7 6 , p . 3 4 8 ) . A n o t h e r m a j o r a r e a o f d i f f i c u l t y i n p a i n r e s e a r c h i s t h e v a l i d -i t y o f g e n e r a l i z i n g f r o m t h e c o n c l u s i o n s o f m a n y s t u d i e s . M u c h o f t h e w o r k o n p a i n h a s b e e n c o n d u c t e d i n l a b o r a t o r i e s u s i n g e x p e r i m e n t a l l y i n d u c e d s t i m u l i t o g e n e r a t e p a i n . M a n y i n c o n s i s t e n c i e s , s u c h a s h o w p a i n i s i n d u c e d a n d h o w p a i n i s d e f i n e d , e x i s t a m o n g t h e v a r i o u s s t u d i e s , m a k i n g c o m p a r i s o n s o f c o n c l u s i o n s d i f f i c u l t ( K i m 1 9 8 0 , p p . 4 9 - 5 3 ) . M o r e s i g n i f i c a n t l y , l a b o r a t o r y s t u d i e s i n v o l v e h e a l t h y s u b j e c t s w h o h a v e some c o n t r o l i n t h e t i m e - l i m i t e d e x p e r i m e n t a l s i t u a t i o n . T h e y a r e a w a r e o f t h e c a u s e o f t h e p a i n a n d c a n s t o p t h e s t i m u l u s . I n c l i n i c a l s i t u a t i o n s t h e m e a n i n g o f t h e p a i n a n d t h e s u b j e c t ' s l a c k o f c o n t r o l o v e r i t may a l t e r r e s p o n s e s m a r k e d l y . C o n c l u s i o n s b a s e d o n l a b o r a t o r y s t u d i e s a r e t h e r e f o r e n o t a l w a y s u s e f u l o r e x p l a n a t o r y i n u n d e r s t a n d i n g c l i n i c a l p a i n . D e t a i l e d d e s c r i p t i v e w o r k s o n c l i n i c a l p a i n a r e l i m i t e d . T h e e t h i c a l c o n s i d e r a t i o n s i n v o l v e d e i t h e r i n i n f l i c t i n g p a i n o r w i t h h o l d i n g p a i n t r e a t m e n t s s o t h a t t h e n a t u r a l c o u r s e o f p a i n i n v a r i o u s s i t u a t i o n s c a n b e s t u d i e d , p r o h i b i t s u c h w o r k s . I n c l i n i c a l s t u d i e s , m e a s u r e s h a v e f o c u s s e d p r i m a r i l y o n p a i n i n t e n s i t y a n d h a v e i g n o r e d t h e q u a l i t a t i v e a s p e c t s o f c l i n i c a l p a i n . W o r k i s o n g o i n g t o w a r d t h e d e v e l o p m e n t o f / -m o r e c o m p l e x t o o l s w h i c h a t t e m p t t o g a t h e r i n f o r m a t i o n a b o u t t h e m o t i v a -t i o n a l - a f f e c t i v e p r o p e r t i e s o f p a i n a s w e l l a s t h e s e n s o r y f e a t u r e s . E x a m p l e s o f m o r e c o m p l e x t o o l s d e v e l o p e d t o d a t e i n c l u d e t h e M c G i l l -M e l z a c k s c a l e ( J e a n s e t a l . 1 9 7 9 ) a n d t h e J a c o x t o o l ( S t e w a r t 1 9 7 7 , p . 1 3 3 ) u s e d i n t h i s s t u d y . 17 A t t e m p t s t o m e a s u r e p a i n , t h u s f a r , h a v e b e e n c r u d e a n d r e p l e t e w i t h p r o b l e m s . C h a p m a n ( 1 9 7 6 , p . 3 5 3 ) a d v i s e s t h a t d e v e l o p m e n t o f m e a s u r e m e n t m e t h o d o l o g i e s i s o n e o f t h e u n r e c o g n i z e d f r o n t i e r s o f p a i n r e s e a r c h . A m e a s u r e o f p a i n i s e s s e n t i a l i n p a i n r e s e a r c h e v e n t h o u g h i t s l i m i t a t i o n s m u s t b e r e c o g n i z e d . T h e m e a s u r e u s e d m u s t b e a c c e p t e d a s a c o m p o s i t e o f t h e e f f e c t s o f t h e p a i n s t i m u l u s , t h e s u b j e c t ' s r e a c -t i o n a n d h i s p r e p a r e d n e s s t o r e p o r t t h e p a i n ( R e v i l l e , R o b i n s o n , a n d H o g g 1 9 7 6 , p . 1 1 9 1 ) . P o s t - o p e r a t i v e P a i n M a n a g e m e n t M e t h o d s t o m a n a g e p a i n a r e a n i n t e g r a l p a r t o f p o s t - o p e r a t i v e c a r e . T h e g o a l s o f t h i s a s p e c t o f c a r e a r e t o a s s u r e t h a t t h e p a t i e n t i s s u f f i c i e n t l y c o m f o r t a b l e t o b e a b l e t o m o v e , d e e p b r e a t h e a n d c o u g h , a n d t h a t h e d o e s n o t e x p e r i e n c e u n d u e s u f f e r i n g f o l l o w i n g t h e o p e r a t i v e p r o c e d u r e . T h e r e i s a r e l i a n c e o n d r u g s , p a r t i c u l a r i l y n a r c o t i c a n a l -g e s i c s , t o m e e t t h e s e g o a l s . A n a l g e s i c s a r e d e f i n e d a s d r u g s t h a t r e l i e v e o r r e d u c e s u f f e r i n g o r t h e i n t e n s i t y o f p a i n w i t h o u t c a u s i n g l o s s o f c o n s c i o u s n e s s ( M c C a f f e r y 1 9 7 9 , p . 1 8 5 ) . N a r c o t i c a n a l g e s i c s a r e n a t u r a l l y o c c u r r i n g , s e m i - s y n t h e t i c o r s y n t h e t i c d r u g s o f w h i c h m o r p h i n e i s t h e p r o t o t y p e . A n a l g e s i a , t h e o u t s t a n d i n g t h e r a p e u t i c e f f e c t o f t h e s e d r u g s , i s u s u a l l y a t t r i b u t e d t o a c o m b i n a t i o n o f s e v e r a l d i s c r e t e m e c h a n i s m s w h i c h r e s u l t i n i n d i f f e r e n c e t o t h e p e r c e i v e d p a i n s t i m u l i , e l e v a t i o n o f t h e p a i n t h r e s h o l d a n d a s e d a t i v e e f f e c t ( L o a n a n d M o r r i s o n 1 9 7 3 , p . 1 1 6 ) . K n o w -l e d g e o f t h e mode o f a c t i o n o f t h e s e d r u g s i s s t i l l f r a g m e n t a r y a l t h o u g h t h e y a r e t h o u g h t t o a c t a t v a r i o u s r e c e p t o r s i t e s i n t h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m . T h e b i n d i n g o f t h e n a r c o t i c a n a l g e s i c t o t h e s e r e c e p t o r s i t e s may b l o c k m u l t i p l e n e u r o t r a n s m i t t e r s y s t e m s i n t h e t r a n s m i s s i o n o f t h e p a i n s e n s a t i o n t h e r e b y p r o d u c i n g t h e a n a l g e s i c e f f e c t ( M a r 1 9 8 1 , p . 1 3 8 4 ) . I n a d d i t i o n t o t h e a n a l g e s i c p r o p e r t y , o t h e r p h a r m a c o l o g i c a l e f f e c t s common t o t h i s c a t e g o r y o f d r u g s i n c l u d e m o o d c h a n g e s ( e u p h o r i a o r d y s -p h o r i a ) , d r o w s i n e s s , v o m i t i n g , m i o s i s , r e s p i r a t o r y c e n t e r d e p r e s s i o n , v e n o u s a n d a r t e r i o l a r d i l a t i o n , c o n s t i p a t i o n , d e p r e s s i o n o f t h e c o u g h r e f l e x , i n h i b i t i o n o f ACTH a n d g o n a d o t r o p i n r e l e a s e , i n c r e a s e d a n t i -d i u r e t i c h o r m o n e r e l e a s e , t o l e r a n c e a n d d e p e n d e n c e ( A c h o n g 1 9 7 9 , p . 1 8 2 ; G e b h a r t 1 9 7 7 , p . 2 3 1 ) . T h e o p t i m a l d o s e o f a d r u g i s d e f i n e d a s t h e m i n i m a l d o s e t h a t p r o v i d e s t h e d e s i r e d t h e r a p e u t i c e f f e c t s w i t h a m i n i m u m o f u n d e s i r a b l e s i d e e f f e c t s ( R y a n a n d C l a y t o n 1 9 8 0 , p . 1 6 0 ) . T e n m i l l i g r a m s ( m g m . ) o f m o r p h i n e p e r 70 k i l o g r a m s ( k g . ) o f b o d y w e i g h t , g i v e n s u b c u t a n e o u s l y ( s . c . ) o r i n t r a m u s c u l a r i l y ( I . M . ) h a s b e e n c o n s i d e r e d t h e o p t i m a l d o s e o f m o r p h i n e s i n c e t h e L a s a g n a a n d B e e c h e r s t u d y ( 1 9 5 4 ) . T h e d o s a g e c a n b e e x p e c t e d t o r e l i e v e a b o u t 75% o f s t e a d y w o u n d p a i n b u t l e s s t h a n 50% o f t h e s h a r p p a i n o f m o v e m e n t p o s t - o p e r a t i v e l y ( W a l l a c e a n d N o r r i s 1 9 7 5 , p . 1 1 5 ) . T h i s o p t i m a l d o s a g e o f m o r p h i n e , 10 m g m . / 7 0 k g . b o d y w e i g h t , i s u s e d a s a y a r d s t i c k a g a i n s t w h i c h t o m e a s u r e t h e e f f e c t i v e n e s s o f a l t e r n a t e n a r c o t i c a n a l g e s i c s . W e i g h t a n d b o d y s u r f a c e may n o t b e r e l a t e d t o t h e s i z e o f t h e n a r c o t i c d o s e a s h a d p r e v i o u s l y b e e n a s s u m e d . Two c l i n i c a l s t u d i e s ( A u s t i n , S t a p l e t o n , a n d M a t h e r 1 9 8 0 ; B e l l v i l l e e t a l . 1 9 7 1 ) r e p o r t e d n o c o r r e l a t i o n b e t w e e n s u b j e c t ' s w e i g h t a n d b o d y s u r f a c e , t h e d o s a g e o f n a r c o t i c r e c e i v e d a n d t h e l e v e l o f a n a l g e s i a a c h i e v e d . I n r e c e n t p u b -l i c a t i o n s , o f t e n w e i g h t i s n o t m e n t i o n e d w h e n t h e o p t i m a l d o s a g e o f a n a l g e s i c f o r a n a d u l t i s d i s c u s s e d . A s w i t h a l l a r e a s o f p a i n r e s e a r c h , i n v e s t i g a t i o n s o f a n a l g e s i c d r u g s , s u c h a s t h e i r e f f e c t s , d u r a t i o n s o f a c t i o n , c u m u l a t i v e e f f e c t s , a n d c o m p a r i s o n s o f t h e e f f i c a c y o f v a r i o u s d r u g s , i s r e p l e t e w i t h d i f f i -c u l t i e s . A p p r o x i m a t e l y o n e - t h i r d o f p e o p l e e x p e r i e n c e a p l a c e b o r e s -p o n s e , w h e r e b y p a i n i s r e l i e v e d o r r e d u c e d , i r r e s p e c t i v e o f t h e a n a l -g e s i c p r o p e r t i e s o f t h e g i v e n d r u g ( B u s h 1 9 7 6 ) . T h i s f a c t c o m p l i c a t e s t h e e v a l u a t i o n o f d r u g a c t i o n s . I n a d d i t i o n , r e s p o n s e t o t h e d r u g s i s i n d i v i d u a l . A l t h o u g h t h e r e i s a common r e a c t i o n , d e t a i l s , s u c h a s t h e d u r a t i o n o f a c t i o n a n d s p e c i f i c r e s p o n s e s , a r e m u l t i f a r i o u s b e c a u s e o f v a r i a b l e a b s o r p t i o n a n d m e t a b o l i s m r a t e s . T h e n a r c o t i c a n a l g e s i c s o f c o n c e r n i n t h i s s t u d y a r e m e p e r i d i n e h y d r o c h l o r i d e ( D e m e r o l , P e t h i d i n e ) a n d b u t o r p h a n o l t a r t r a t e ( S t a e d o l ) . M e p e r i d i n e , i n t r o d u c e d i n 1 9 3 9 i s a s y n t h e t i c a g e n t , s t r u c t u r a l l y d i s -s i m i l a r t o m o r p h i n e b u t h a v i n g b a s i c a l l y t h e same e f f e c t s i n e q u i a n a l -g e s i c d o s e s ( G e b h a r t 1 9 7 7 , p . 2 4 2 ) . A n I . M . o r s . c . d o s a g e o f 7 5 - 1 0 0 mgm. i s c o n s i d e r e d e q u i v a l e n t t o 1 0 mgm. o f m o r p h i n e ( A c h o n g 1 9 7 9 , p . 1 8 1 ) . I t h a s a q u i c k o n s e t o f a c t i o n , u s u a l l y w i t h i n t e n m i n u t e s o f I . M . o r s . c . i n j e c t i o n ( M c C a f f e r y a n d H a r t 1 9 7 6 , p . 1 5 8 7 ) . D u r a t i o n o f a c t i o n i s t h o u g h t t o b e t w o t o f o u r h o u r s w i t h a n a v e r a g e o f t h r e e h o u r s f o r a s i n g l e d o s e ( M c C a f f e r y 1 9 7 9 , p . 2 3 1 ) . S y s t e m a c c u m u l a t i o n o f e f f e c t s a n d l o n g e r a c t i o n may o c c u r i n m u l t i p l e d o s i n g ( M a t h e r e t a l . 1 9 7 5 ) . M e p e r i d i n e h y d r o c h l o r i d e i s n o t a n t i - s p a s m o d i c a s w a s o r i g i n a l l y t h o u g h t b u t h a s a l e s s s p a s m o d i c e f f e c t t h a n m o r p h i n e o n t h e g a s t r o -i n t e s t i n a l m u s c u l a t u r e a n d b i l a r y t r a c t ( A c h o n g 1 9 7 9 , p . 1 8 1 ; G e b h a r t 1 9 7 7 , p . 2 4 2 ) . M e p e r i d i n e , t h e r e f o r e , i s t h e a n a l g e s i c i n d i c a t e d f o r p a t i e n t s w i t h g a l l b l a d d e r d i s e a s e o r p a n c r e a t i t i s ( R y a n a n d C l a y t o n 1 9 8 0 , p . 1 7 2 ) . I n a s t u d y o f t h e e f f i c a c y o f 14 p r e p a r a t i o n s i n t h e r e l i e f o f p o s t - o p e r a t i v e p a i n , o n l y l e v o p h a n o l 2 mgm. w a s f o u n d t o b e s i g n i f i c a n t l y 20 s u p e r i o r t o m e p e r i d i n e 1 0 0 mgm. w h i c h w a s u s e d a s t h e s t a n d a r d r e f e r e n c e d r u g ( M o r r i s o n , L o a n , a n d D u n d e e 1 9 7 1 ) . A c h o n g ( 1 9 7 8 , p . 1 8 1 ) s u g g e s t s t h a t m e p e r i d i n e i s p r o b a b l y t h e m o s t w i d e l y u s e d n a r c o t i c a n a l g e s i c i n N o r t h A m e r i c a . B u t o r p h a n o l t a r t r a t e , d e v e l o p e d i n 1 9 7 2 , i s a s y n t h e t i c a n a l -g e s i c w i t h p a r t i a l n a r c o t i c a n t a g o n i s t p r o p e r t i e s . C o n t r o l l e d t r i a l s h a v e s h o w n t h a t b u t o r p h a n o l p r o v i d e s a n a l g e s i a i n p o s t - o p e r a t i v e p a t i e n t s q u a l i t a t i v e l y s i m i l a r t o t h a t a c h i e v e d w i t h m e p e r i d i n e ( G i l b e r t e t a l . 1 9 7 6 ; H e e l 1 9 7 8 ) . A d o s a g e o f o n e t o t w o m i l l i g r a m s i s c o m p a r a b l e t o 7 5 - 1 0 0 mgm. o f m e p e r i d i n e . O n s e t o f a c t i o n b e g i n s w i t h i n t e n m i n u t e s a f t e r I . M . o r s . c . i n j e c t i o n ; t h e d u r a t i o n o f a c t i o n i s g e n e r a l l y t h r e e t o f o u r h o u r s . O t h e r e f f e c t s o f t h e d r u g a r e s i m i l a r t o o t h e r n a r c o t i c a n a l g e s i c s w i t h t h e e x c e p t i o n t h a t r e s p i r a t o r y d e p r e s s i o n d o e s n o t a p p e a r t o b e d o s e - r e l a t e d . T h a t i s , i n c r e a s i n g t h e d o s a g e d o e s n o t i n c r e a s e t h e c h a n c e s o f r e s p i r a t o r y d e p r e s s i o n . T h i s a n a l g e s i c i s u s e d o c c a s i o n a l l y . I t d o e s n o t p o s s e s s a d v a n t a g e s o v e r t h e o l d e r , m o r e f a m i l i a r d r u g s ( U t t i n g a n d S m i t h 1 9 7 9 , p . 3 2 2 ) . P o s t - o p e r a t i v e p a i n i s a n t i c i p a t e d b y t h e p a t i e n t a s w e l l a s t h e h e a l t h c a r e t e a m , i s o f s h o r t d u r a t i o n a n d i s u n a m b i g u o u s i n i t s c a u s e ( F a g e r h a u g h a n d S t r a u s s 1 9 7 7 , p . 6 5 ) . T h e I . M . o r s . c . a d m i n i s t r a t i o n o f n a r c o t i c a n a l g e s i c s g i v e n o n a PRN b a s i s i s , b y M c C a f f e r y T s c r i t e r i a ( 1 9 7 9 , p . 2 ) , a p r a c t i c a l p a i n r e l i e f m e t h o d i n t h a t i t i s a d a p t e d e a s i l y t o m e e t t h e n e e d s o f a v a r i e t y o f i n d i v i d u a l p a t i e n t s , r e l a t i v e l y e a s y t o l e a r n , a v a i l a b l e , s a f e , e f f e c t i v e , a n d u s e s m i n i m a l t i m e . F o r t h e s e r e a s o n s , p r a c t i t i o n e r s g e n e r a l l y r e l y o n t h e m e t h o d o f n a r c o t i c a n a l g e s i c s g i v e n PRN t o m a n a g e p o s t - o p e r a t i v e p a i n . S u r p r i s i n g l y , g i v e n t h e p o p u l a r i t y o f t h i s m e t h o d o f m a n a g i n g p o s t - o p e r a t i v e p a i n , n o r e p o r t s w e r e f o u n d t h a t a d d r e s s e d a n a l g e s i c s o r d e r e d P R N , t h a t i s , t h e a m o u n t s a n d f r e q u e n c i e s p r e s c r i b e d b y t h e p h y s i c i a n , t h e a m o u n t s a n d f r e q u e n c i e s g i v e n b y t h e n u r s e a n d c o n c u r -r e n t l y , h o w p a t i e n t s c o n s i d e r e d t h e i r p a i n . M a r k s a n d S a c h a r ( 1 9 7 3 ) i n v e s t i g a t e d t h o s e a s p e c t s w i t h 37 p a t i e n t s s u f f e r i n g f r o m m e d i c a l p r o b -l e m s . T h e y f o u n d t h a t : - T h e p h y s i c i a n s o r d e r e d 5 0 mgm. o f m e p e r i d i n e e v e r y t h r e e t o f o u r h o u r s PRN f o r 63% o f t h e s a m p l e . T h i s d o s a g e a m o u n t i s c o n s i d e r a b l y l e s s t h a n t h e r e c o m m e n d e d o p t i m a l d o s a g e o f 7 5 - 1 0 0 mgm. T h e i n t e r v a l p r e s c r i b e d b e t w e e n d o s e s d i d n o t c o n s i d e r t h o s e p a t i e n t s who may h a v e e x p e r i e n c e d o n l y a t w o -h o u r d u r a t i o n o f a c t i o n o f t h e d r u g , - T h e n u r s e s g a v e s u b s t a n t i a l l y l e s s t h a n p e r m i t t e d b y t h e PRN o r d e r , w i t h a m e a n d a i l y d o s e o f 90 mgm. g i v e n , a n d - T h e i n t e r v i e w e d p a t i e n t s w e r e n o t r e l i e v e d o f t h e i r p a i n , w i t h 39% r e p o r t i n g s e v e r e d i s t r e s s a n d a f u r t h e r 4 1 % b e i n g i n m o d -e r a t e d i s t r e s s . G r i e r a n d G r i e r ( G r i e r , H o w a r d , a n d C o h e n 1 9 7 9 , p . 2 1 2 ) r e p o r t e d f i n d i n g s s i m i l a r t o t h o s e o f t h e M a r k s a n d S a c h a r s t u d y . T h e y d i d n o t a d d r e s s t h e p a t i e n t ' s p a i n r e l i e f o r t h e t y p e o f p a t i e n t p o p u l a t i o n i n v e s t i g a t e d . T h e y d i d i n d i c a t e t h a t t h e p h y s i c i a n ' s m o d a l o r d e r w a s 5 0 mgm. o f m e p e r i d i n e a t f o u r - h o u r i n t e r v a l s o r 3 0 0 m g m . / 2 4 h o u r s a n d t h a t t h e p a t i e n t s r e c e i v e d o n l y 22% o f t h i s a m o u n t . M c C a f f e r y ( 1 9 7 9 , p . 2 4 4 ) s u g g e s t s t h a t " a l t h o u g h v e r y f e w s t u d i e s h a v e d o c u m e n t e d t h e p r e s c r i b i n g p r a c t i c e s o f p h y s i c i a n s i n r e l a t i o n t o i n t e r v a l s b e t w e e n I . M . d o s e s , m o s t n u r s e s r e a l i z e t h e u s u a l p r e s c r i p t i o n i s m e p e r i d i n e e v e r y t h r e e t o f o u r h o u r s P R N . " 22 T h e PRN o r d e r g i v e s t h e n u r s e t h e d e c i s i o n - m a k i n g r e s p o n s i b i l i t y o f w h e n t o m e d i c a t e . A m a j o r a s s u m p t i o n i s t h a t e v e r y o n e i n v o l v e d , t h e p h y s i c i a n , t h e n u r s e a n d t h e p a t i e n t , a t t a c h t h e same m e a n i n g t o " P R N " a n d t h a t a n a l g e s i c s a r e g i v e n w h e n r e q u i r e d . No s t u d i e s w e r e f o u n d t h a t d e m o n s t r a t e d w h e t h e r o r n o t a s i m i l a r m e a n i n g w a s g i v e n t o " P R N " b y a l l c o n c e r n e d p a r t i e s . Two r e p o r t s i n d i c a t e d t h a t p a t i e n t s may n o t a l w a y s s e e t h e m s e l v e s a s h a v i n g a v o i c e i n t h e p r o c e s s . M c N i c o l ( C a m p b e l l 1 9 7 7 , p . 1 0 3 ) f o u n d , f r o m q u e s t i o n n a i r e s g i v e n t o 1 1 5 p o s t - o p e r a t i v e p a t i e n t s , t h a t 48% w e r e u n a w a r e t h a t " p a i n - k i l l e r s " w e r e p r e s c r i b e d a n d t h e y c o u l d a s k f o r t h e m . S i m i l a r f i n d i n g s w e r e r e p o r t e d b y H a y w o o d ( 1 9 7 5 , p . 5 7 ) . S i x t y p e r c e n t o f t h e 4 0 p a t i e n t s h e i n t e r v i e w e d p o s t - o p e r a t i v e l y w o u l d h a v e l i k e d t o r e q u e s t d r u g s b u t d i d n o t ; t h e y h e l d a n i m p l i c i t a s s u m p -t i o n t h a t t h e d o c t o r o r n u r s e w o u l d k n o w w h e n t h e y n e e d e d a n a l g e s i c m e d i c a t i o n . A l t h o u g h n o t l i n k e d e x p l i c i t l y w i t h t h e a m o u n t o r f r e q u e n c y o f a n a l g e s i c s p r e s c r i b e d o r g i v e n , f o l l o w i n g s u r v e y s o f p a t i e n t s , s e v e r a l a u t h o r s h a v e c o n c l u d e d t h a t t h e u s e o f PRN a n a l g e s i c s i s i n a d e q u a t e i n m a n a g i n g p o s t - o p e r a t i v e p a i n . T w e n t y p e r c e n t o f t h e 1 0 6 p a t i e n t s i n t e r v i e w e d b y R e e r i - S z a n t o a n d Heaman ( 1 9 7 2 ) w e r e i n s e v e r e d i s c o m f o r t a n d a f u r t h e r 20% h a d i n c o m p l e t e a n a l g e s i a . S m i t h a n d U t t i n g ( 1 9 7 6 ) f o u n d f r o m q u e s t i o n n a i r e s t h a t h a l f o f t h e p a t i e n t s r e p o r t e d v e r y s e v e r e p a i n . W h i t b y ( 1 9 7 8 ) o u t l i n e d t h a t i n h e r s u r v e y o f 20 p o s t -o p e r a t i v e p a t i e n t s , n i n e r e p o r t e d s e v e r e p a i n a n d a f u r t h e r s i x m o d e r -a t e p a i n . C h r o n i n a n d R e d f e r n ( C h u r c h 1 9 7 9 , p . 9 7 8 ) f o u n d t h a t 50% o f t h e i n t e r v i e w e d p o s t - o p e r a t i v e p a t i e n t s c l a s s i f i e d t h e i r p a i n a s " v e r y u n p l e a s a n t " . N o n e o f t h e s e i n v e s t i g a t o r s o u t l i n e d h o w t h e y r e a c h e d t h e i r c o n c l u s i o n i n l i n k i n g t h e p a i n t o a n a l g e s i c u s e , h o w " s e v e r e p a i n " 23 w a s d e f i n e d o r w h e n , i n t h e p o s t - o p e r a t i v e p e r i o d , p a t i e n t s w e r e s u r -v e y e d . A l t h o u g h n a r c o t i c a n a l g e s i c u s e i s t h e p r i m a r y w a y o f r e l i e v i n g p o s t - o p e r a t i v e p a i n , s u p p o r t i v e m e a s u r e s , u s e d i n c o n j u n c t i o n w i t h t h e n a r c o t i c a n a l g e s i c s , a r e u s e d b y n u r s e s t o h e l p p a t i e n t s a c h i e v e c o m f o r t p o s t - o p e r a t i v e l y . E x a m p l e s o f t h e s e m e a s u r e s a r e : - r e l a x a t i o n t e c h n i q u e s w h e n a m b u l a t i n g ( F l a h e r t y a n d F i t s p a t r i c k 1 9 7 8 ) , - p r e o p e r a t i v e t e a c h i n g ( E g b e r t e t a l . 1 9 6 4 ) , - s e n s a t i o n i n t e r p r e t a t i o n ( J o h n s o n a n d R i c e 1 9 7 4 ) , - s u g g e s t i o n t h a t t h e p a i n r e l i e f m e a s u r e w i l l b e e f f e c t i v e ( B i l l a r s 1 9 7 0 ; D i e r s e t a l . 1 9 7 2 ) , - p r o p e r c a r e o f t h e s u r g i c a l w o u n d ( P f l u g a n d B o n i c a 1 9 7 7 ) , - p o s i t i o n i n g a n d s p l i n t i n g t h e i n c i s i o n s d u r i n g c o u g h i n g ( C o p p l e 1 9 7 2 ; V a t e r l a u s 1 9 7 9 ) , a n d - e m p a t h e t i c l i s t e n i n g ( M o s s a n d M e y e r 1 9 6 6 ) . I n a d d i t i o n , a d m i n i s t r a t i o n o f o t h e r m e d i c a t i o n s , s u c h a s s e d a t i v e s a n d t r a n q u i l i z e r s g i v e n w i t h a n a l g e s i c s , a r e f r e q u e n t l y u s e d a s s u p p o r t i v e m e a s u r e s ( M c C a f f e r y 1 9 7 9 , p p . 2 0 8 - 2 1 4 ; W a l l a c e a n d N o r r i s 1 9 7 5 , p . 1 1 6 ) . A l t h o u g h t h e s e m e d i c a t i o n s d o h e l p m a n a g e o t h e r s y m p t o m s , i t i s p r o b a b l e t h a t t h e y d o n o t h e l p t o e a s e t h e p a i n ( M c C a f f e r y 1 9 7 9 , p . 2 0 8 ; M o r r i s o n , L o a n , a n d D u n d e e 1 9 7 1 ) . I n m a n y o f t h e s t u d i e s i n v e s t i g a t i n g t h e e f f e c t i v e n e s s o f . t h e s e s u p p o r t i v e m e a s u r e s , t h e i n c i d e n c e o f u s e o f n a r c o t i c a n a l g e s i c s o r d e r e d PRN i s u s e d a s a d e p e n d e n t v a r i a b l e . T h e a s s u m p t i o n u n d e r l y i n g t h e m e a s u r e m e n t o f a n a l g e s i c s u s e d i s t h a t p a i n e x i s t s i f a n a l g e s i c s a r e g i v e n a n d d o e s n o t e x i s t i f a n a l g e s i c s a r e w i t h h e l d ( S w e e n e y 1 9 7 7 , 24 p . 3 3 3 ) . T h i s a s s u m p t i o n may p r o v e u n f o u n d e d b e c a u s e i t i s b a s e d o n t h e b e l i e f t h a t a n a l g e s i c s o r d e r e d PRN a r e u s e d e f f e c t i v e l y . As p r e v i o u s l y o u t l i n e d , n o s t u d i e s d e m o n s t r a t e t h a t t h i s i s t r u e a n d t h e b e l i e f i s c u r r e n t l y c h a l l e n g e d b y m a n y . B e c a u s e o f t h i s a s s u m p t i o n , t h e v a l i d i t y o f t h e c o n c l u s i o n s o f m a n y o f t h e s t u d i e s o f s u p p o r t i v e m e a s u r e s c a n b e q u e s t i o n e d ; h o w e v e r , t h r o u g h e m p i r i c a l u s e , t h e y h a v e p r o v e n e f f e c t i v e a n d h e l p f u l . D u e t o t h e r e c o g n i t i o n o f t h e p l a c e b o e f f e c t , s u c h s u p -p o r t i v e m e a s u r e s a r e c o n s i d e r e d e f f e c t i v e a d j u n c t i v e t o o l s w h i c h o f t e n e x t e n d t h e e f f e c t s o f t h e g i v e n a n a l g e s i c d r u g s ( P a r k h o u s e 1 9 7 5 , p . 3 4 4 ; R y a n a n d C l a y t o n 1 9 8 0 , p . 1 6 1 ) . D i s s a t i s f a c t i o n w i t h t h e u s e o f a n a l g e s i c s o r d e r e d PRN h a s l e d t o t h e d e v e l o p m e n t o f o t h e r m e t h o d s t o m a n a g e p o s t - o p e r a t i v e p a i n . T h e s e m e t h o d s i n c l u d e , f o r e x a m p l e : - t h e u s e o f n e r v e b l o c k s ( E n g b e r g 1 9 7 8 ; K a p l a n , M i l l e r a n d G a l l a g h e r 1 9 7 5 ) , - a c u p u n c t u r e ( K n i g h t a n d M e h t a 1 9 7 8 , p . 4 6 4 ) , - i n h a l a t i o n a n a l g e s i a ( W a l l a c e a n d N o r r i s 1 9 7 5 , p . 1 1 7 ) , - t r a n s c u t a n e o u s e l e c t r i c a l n e r v e s t i m u l a t i o n ( R o s e n b e r g , C u r t i s a n d B o u r k e 1 9 7 8 ) , - e p i d u r a l a n a l g e s i a ( A d d i s o n e t a l . 1 9 7 4 ; G j e s s l i n g a n d T o m l i n 1 9 7 9 ) , - l a r g e d o s e s o f a n a l g e s i c g i v e n a t t h e e n d o f t h e o p e r a t i v e p r o c e d u r e ( K a y 1 9 7 8 ) , a n d - n e w s t r o n g e r a n a l g e s i c s g i v e n b y t h e s u b l i n g u a l r o u t e ( E d g e , C o o p e r a n d M o r g a n 1 9 7 9 ) o r t h e r e c t a l r o u t e ( B e a v e r a n d E e i s e 1 9 7 7 ) . T h e s e m e t h o d s a r e r e p o r t e d i n t h e l i t e r a t u r e a n d some a r e c u r r e n t l y 25 u n d e r i n v e s t i g a t i o n . A t t h i s p o i n t i n t i m e n o n e a r e u s e d c o m m o n l y i n p r a c t i c e . A f u r t h e r c h a l l e n g e t o t h e PRN a p p r o a c h t o a n a l g e s i c u s e i n m a n a g i n g p o s t - o p e r a t i v e p a i n i s g i v e n b y t h o s e who r e c o m m e n d t h e m a i n -t e n a n c e o f a s t e a d y p l a s m a l e v e l o f a n a l g e s i c , a v o i d i n g t h e p e a k s a n d v a l l e y s w h i c h o c c u r w i t h i n t e r m i t t e n t I . M . o r s . c . i n j e c t i o n s . B o n d , G l y n n a n d T h o m a s ( 1 9 7 6 ) f o u n d a d i r e c t r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e b l o o d c o n c e n t r a t i o n l e v e l o f p e n t a z o c i n e ( T a l w i n ) , t h e a n a l g e s i c b e i n g u s e d , a n d t h e r e c o r d e d p a i n i n 26 men f o l l o w i n g s u r g e r y . S i m i l a r c o r r e l a t i o n s w e r e r e p o r t e d b y A u s t i n , S t a p l e t o n a n d M a t h e r ( 1 9 8 0 ) i n t h e i r s t u d y o f m e p e r i d i n e b l o o d c o n c e n t r a t i o n s a n d p a i n i n t e n s i t y o f women f o l l o w i n g e l e c t i v e a b d o m i n a l h y s t e r e c t o m y o r c h o l e c y s t e c t o m y . T h e y f o u n d t h a t m e p e r i d i n e b l o o d c o n c e n t r a t i o n s w e r e i n e x c e s s o f t h e m i n i m u m a n a l g e s i c c o n c e n t r a t i o n f o r o n l y 35% o f e a c h f o u r - h o u r d o s i n g i n t e r v a l o v e r t h e 4 8 - h o u r p e r i o d s t u d i e d . T h e y c o n c l u d e d t h a t v a r i a b l e p a i n c o n t r o l f o l l o w i n g i n t e r m i t t e n t I . M . i n j e c t i o n w a s d u e t o i n a d e q u a t e , f l u c t u a t i n g , u n p r e d i c t a b l e b l o o d c o n c e n t r a t i o n s . C h u r c h ( 1 9 7 9 ) r e a c h e d s i m i l a r c o n c l u s i o n s . He g a t h e r e d d a t a a b o u t t h e a m o u n t o f m e p e r i d i n e r e c e i v e d w h e n t h e I . M , PRN m e t h o d w a s u s e d a n d t h e a m o u n t r e c e i v e d w h e n t h e I . V . c o n t i n u o u s m e t h o d w a s u s e d . He t h e n v i e w e d e a c h o f t h e s e i n r e l a t i o n t o t h e s u b j e c t s 1 r e p o r t s o f p a i n . T h e I . M . PRN g r o u p r e c e i v e d a m e a n a m o u n t o f 3 . 5 m g m . / k g . / 2 4 h o u r s o f m e p e r i d i n e a l t h o u g h t h e 7 5 - 1 0 0 mgm. q 4 h PRN p r e s c r i p t i o n p e r -m i t t e d a m u c h h i g h e r t o t a l d o s a g e . T w e l v e p e r c e n t o f t h e s e p a t i e n t s c o m p l a i n e d o f d e p r e s s i v e p a i n . T h e c o n t i n u o u s I . V . g r o u p r e c e i v e d a m e a n a m o u n t o f 7 . 2 m g m . / k g . / 2 4 h o u r s o f m e p e r i d i n e ; 3% o f t h i s g r o u p r e p o r t e d d e p r e s s i v e p a i n . 26 T h e a u t h o r s o f t h e s e t h r e e s t u d i e s a n d o t h e r s , i n c l u d i n g K e e r i -S z a n t o a n d Heaman ( 1 9 7 2 ) , R o s e n a n d V i c k e r s ( 1 9 7 9 ) a n d D a v e n p o r t , W r i g h t a n d C h u r c h ( 1 9 7 9 ) a d v o c a t e c o n t i n u o u s i n f u s i o n s o f n a r c o t i c s t o m a i n t a i n a s t e a d y p l a s m a l e v e l o f t h e a n a l g e s i c . T h e y a l l c o n c l u d e d f r o m t h e i r s t u d i e s t h a t s u c h a s t r a t e g y p r o d u c e s b e t t e r p a i n r e l i e f t h a n t h e PRN I . M . a p p r o a c h . To d a t e , h o w e v e r , t h i s m e t h o d i s n o t u s e d r o u t i n e l y . T h i s i s p r o b a b l y b e c a u s e o f t h e c l o s e , s k i l l e d s u p e r v i s i o n r e q u i r e d , t h e e x p e n s i v e e q u i p m e n t n e e d e d a n d t h e e x p e r i m e n t a l s t a g e s o f t h e t e c h n i q u e . I f a c o n t i n u o u s i n t r a v e n o u s i n f u s i o n c a n n o t b e m a i n t a i n e d , t h e u s e o f a n a l g e s i c s a d m i n i s t e r e d i n t r a v e n o u s l y o n a n i n t e r m i t t e n t b a s i s , c a r e f u l l y t i t r a t e d t o t h e i n d i v i d u a l ' s n e e d , i s r e c o m m e n d e d t o m a i n t a i n a s t e a d y p l a s m a l e v e l o f a n a l g e s i c ( P f l u g a n d B o n i c a 1 9 7 7 , p . 7 7 8 ) . T h e i n t r a v e n o u s d o s a g e s h o u l d b e a p p r o x i m a t e l y t w o - t h i r d s t o t h r e e - q u a r t e r s t h e I . M . o r s . c . d o s a g e ( M c C a f f e r y 1 9 7 9 , p . 2 4 1 c i t i n g H a l p e r n a n d B o n i c a 1 9 7 6 ) . T h e o n s e t o f a c t i o n i s a l m o s t i m m e d i a t e ; t h e d u r a t i o n o f a c t i o n i s s i m i l a r t o t h a t o f t h e I . M . o r s . c . r o u t e s . T h e c h a n c e s o f r e s p i r a t o r y d e p r e s s i o n , h o w e v e r , a r e g r e a t e r w i t h t h e i n t r a v e n o u s r o u t e . T h i s f a c t may e x p l a i n w h y t h e i n t r a v e n o u s r o u t e i s r a r e l y u s e d f o r p a i n c o n t r o l o f p o s t - o p e r a t i v e p a t i e n t s . S u c h p r a c t i c e may n o t b e a c c e p t e d a s a n u r s i n g t e c h n i q u e i n t h e h o s p i t a l a n d i t s u s e , t h e r e f o r e , p r o h i b i t e d b y n u r s i n g p o l i c y , u n l e s s t h e p a t i e n t i s i n a s p e c i a l c a r e a r e a . P f l u g a n d B o n i c a ( 1 9 7 7 ) f u r t h e r s u g g e s t t h a t , i f t h e i n t r a v e n o u s r o u t e t h e y r e c o m m e n d t o p r o d u c e a s t e a d y p l a s m a l e v e l a n d e v e n a n a l g e s i a c a n n o t b e u s e d , t h e a n a l g e s i c s h o u l d b e g i v e n o n a s c h e d u l e d r a t h e r t h a n a PRN b a s i s . T h e y r e c o m m e n d t h a t t h e d u r a t i o n o f a c t i o n f o r t h e f i r s t t w o d o s e s o f a n a l g e s i c g i v e n i n t r a m u s c u l a r i l y b e r e c o r d e d a n d t h e a n a l -g e s i c s u b s e q u e n t l y p r e s c r i b e d a t r e g u l a r i n t e r v a l s 30 m i n u t e s s h o r t e r t h a n t h e d u r a t i o n o f a c t i o n . A l t h o u g h t h i s p r a c t i c e i s common w h e n m a n a g i n g t h e p r o g r e s s i v e p a i n o f a t e r m i n a l i l l n e s s , i t i s n o t c u r r e n t l y u s u a l i n p o s t - o p e r a t i v e p a i n s i t u a t i o n s . D e s p i t e r e c e n t l i t e r a t u r e s u g g e s t i n g a l t e r n a t i v e m e t h o d s , n a r -c o t i c a n a l g e s i c s g i v e n I . M . o r s . c . o n a PRN b a s i s c o n t i n u e s t o b e t h e u s u a l m e t h o d o f p o s t - o p e r a t i v e p a i n m a n a g e m e n t . H a b i t u a l l y , p h y s i c i a n s a n d n u r s e s r e l y o n t h i s a p p r o a c h . S t u d i e s h a v e b e e n l i m i t e d i n d e m o n -s t r a t i n g i t s u s u a l p a t t e r n s o f u s e o r i t s e f f e c t i v e n e s s . Summary T h e c o n c e p t o f p a i n , p o s t - o p e r a t i v e p a i n , d i f f i c u l t i e s w i t h p a i n r e s e a r c h a n d p o s t - o p e r a t i v e p a i n m a n a g e m e n t h a v e b e e n r e v i e w e d . S u r p r i s i n g l y , i n l i g h t o f t h e p o p u l a r i t y o f P R N - p r e s c r i b e d I . M . a d m i n -i s t r a t i o n o f n a r c o t i c a n a l g e s i c s i n m a n a g i n g p o s t - o p e r a t i v e p a i n , f e w s t u d i e s h a v e s h o w n h o w a n a l g e s i c s o r d e r e d PRN a r e a c t u a l l y u s e d i n p o s t - o p e r a t i v e p a i n m a n a g e m e n t . S u c h a d e s c r i p t i o n o f u s e i s t h e i n t e n t o f t h i s s t u d y . CHAPTER I I I METHODOLOGY I n t r o d u c t i o n T h i s c h a p t e r d e s c r i b e s h o w t h e r e s e a r c h d a t a w e r e o b t a i n e d . T h e f o l l o w i n g t o p i c s w i l l b e d i s c u s s e d : a d e s c r i p t i o n o f t h e s e t t i n g s , t h e s e l e c t i o n o f t h e s a m p l e , e t h i c a l c o n s i d e r a t i o n s , d a t a c o l l e c t i o n , d a t a a n a l y s i s a n d l i m i t a t i o n s o f t h e s t u d y . T h e r e s e a r c h m e t h o d o l o g y i n t h i s s t u d y w a s i n f l u e n c e d b y t h a t o f M a r k s a n d S a c h a r ( 1 9 7 2 ) who s o u g h t a n s w e r s t o s i m i l a r r e s e a r c h q u e s -t i o n s , a l t h o u g h f o r a d i f f e r e n t p o p u l a t i o n . A d e s c r i p t i v e s u r v e y d e s i g n w a s u s e d . D e s c r i p t i o n o f S e t t i n g T h e s t u d y w a s c o n d u c t e d i n t w o c o m m u n i t y h o s p i t a l s i n a m e t r o -p o l i t a n c i t y . T h e i n v e s t i g a t o r s e l e c t e d n o n - t e a c h i n g h o s p i t a l s i n o r d e r t o r e d u c e t h e i n c i d e n c e o f m e d i c a l a s s e s s m e n t s d o n e p o s t - o p e r a t i v e l y . B e c a u s e o f t h e a b s e n c e o f m e d i c a l s t u d e n t s a n d r e s i d e n t h o u s e s t a f f , n u r s e s a l o n e w o u l d d e c i d e t h e u s e o f a n a l g e s i c s p r e s c r i b e d PRN. T h e s u b j e c t s w e r e s e l e c t e d f r o m t h r e e g e n e r a l s u r g e r y w a r d s i n o n e h o s p i t a l a n d t w o g e n e r a l s u r g e r y w a r d s i n t h e o t h e r . S e l e c t i o n o f t h e S a m p l e T h i s s t u d y i s c o n c e r n e d w i t h t h e a m o u n t a n d f r e q u e n c y o f a n a l -g e s i c s p r e s c r i b e d P R N , t h e a m o u n t a n d f r e q u e n c y o f a n a l g e s i c s g i v e n , a n d 28 29 p a t i e n t s ' s u m m a t i o n a l d e s c r i p t i o n s o f p a i n i n t h e f i r s t 4 8 h o u r s f o l l o w i n g a c h o l e c y s t e c t o m y . A c o n v e n i e n c e s a m p l e o f 22 s u b j e c t s w a s u s e d . A . C r i t e r i a f o r S a m p l e S e l e c t i o n T h e c r i t e r i a f o r s e l e c t i o n o f t h i s g r o u p w e r e : - s c h e d u l e d f o r e l e c t i v e c h o l e c y s t e c t o m y a t o n e o f t h e s e l e c t e d h o s p i t a l s , - n o c h r o n i c d i s e a s e f o r w h i c h m e d i c a t i o n i s t a k e n , - m a l e o r f e m a l e , - a g e s 2 0 - 6 5 y e a r s , - w e i g h s b e t w e e n 5 0 a n d 90 k i l o g r a m s , a n d - s p e a k s a n d r e a d s E n g l i s h a n d i s a b l e t o c o m m u n i c a t e v e r b a l l y . T h e r a t i o n a l e s f o r t h e s e c r i t e r i a w i l l n o w b e d i s c u s s e d . C h o l e c y s t e c t o m y w a s c h o s e n a s t h e o p e r a t i v e p r o c e d u r e f o r a n u m b e r o f r e a s o n s . T h e o p e r a t i o n , b e i n g c o m m o n , a l l o w e d a r e a s o n a b l e s a m p l e s i z e w i t h i n a l i m i t e d t i m e p e r i o d . P r e v i o u s s t u d i e s ( L o a n a n d D u n d e e 1 9 6 7 ; P a r k h o u s e , L a m b r e c h t s , a n d S i m p s o n 1 9 6 1 ) h a v e s h o w n t h a t m o s t p e o p l e , t h a t i s 9 5 % , e x p e r i e n c e p a i n f o l l o w i n g t h e p r o c e d u r e ; t h e r e f o r e , u s e o f n a r c o t i c a n a l g e s i c s w i t h t h i s p o p u l a t i o n c o u l d b e e x p e c t e d . M e p e r i d i n e h y d r o c h l o r i d e i s u s u a l l y p r e s c r i b e d f o l l o w i n g c h o l e c y s t e c t o m y b e c a u s e i t c a u s e s l e s s s p a s m o f t h e b i l a r y t r a c t t h a n o t h e r n a r c o t i c a n a l g e s i c s ( A c h o n g 1 9 7 9 , p . 1 8 1 ; R y a n a n d C l a y t o n 1 9 8 0 , p . 1 7 2 ) . T h i s f a c t r e s t r i c t e d t h e t y p e s o f a n a l g e s i c s p r e s c r i b e d a n d l i m i t e d t h e n e e d t o c o m p a r e t h e e f f i c a c y o f v a r i o u s m e d i c a t i o n s . T h e o p e r a t i o n c a r r i e s n o s o c i a l s t i g m a n e i t h e r d o e s i t c r e a t e s i g n i f i c a n t a l t e r a t i o n i n t h e p e r s o n ' s l i f e s t y l e ( F l a h e r t y a n d F i t s p a t r i c k 1 9 7 8 , p . 3 5 3 ; M o r r i s a n d H e n d e r s o n 1 9 7 8 ) . T h e s u r g i c a l 30 intervention s i g n i f i e s a n e n d t o a p e r s i s t e n t o r r e c u r r i n g p r o b l e m , t h e p a i n i s s h o r t t e r m , a n d t h e p e r s o n c a n s o o n r e t u r n t o h i s p r e v i o u s r o l e i n s o c i e t y , u s u a l l y f e e l i n g b e t t e r . F o r t h e s e r e a s o n s , i t w a s e x p e c t e d t h a t t h e m e a n i n g a n d s i g n i f i c a n c e t h a t t h e s u b j e c t s a t t a c h e d t o t h e i r p a i n w o u l d b e s i m i l a r a n d w o u l d n o t m a r k e d l y i n f l u e n c e t h e i r p e r c e p t i o n o f t h e p a i n t h e y e x p e r i e n c e d . A l t h o u g h n o s p e c i f i c r e f e r e n c e s i n d i c a t e t h a t c h r o n i c d i s e a s e a l t e r s t h e p e r c e p t i o n a p a t i e n t h a s o f h i s p a i n f o l l o w i n g s u r g e r y o r t h a t a l l c h r o n i c d i s e a s e s a l t e r t h e a n a l g e s i c s p r e s c r i b e d o r t h e a n a l -g e s i c s g i v e n , t h e i n v e s t i g a t o r ' s e m p i r i c a l a p p r a i s a l was t h a t a l l t h r e e may o c c u r . I n a d d i t i o n , i t s e e m e d r e a s o n a b l e t o m i n i m i z e e x t r a n e o u s v a r i a b l e s . G a l l b l a d d e r d i s e a s e a f f e c t s women f o u r t i m e s m o r e f r e q u e n t l y t h a n men ( T h o r p e a n d C a p r i n i 1 9 8 0 , p . 2 1 8 1 ) . O b v i o u s l y m o r e women t h a n men w e r e e x p e c t e d i n t h e s a m p l e ; h o w e v e r , t h e r e w a s n o p a r t i c u l a r r e a s o n t o r e s t r i c t men a n d u s e women s u b j e c t s o n l y . As d e s c r i b e d i n C h a p t e r I I , n o d e f i n i t i v e w o r k s u p p o r t s a c l a i m t h a t men a n d women e x p e r i e n c e p a i n d i f f e r e n t l y ( J a c o x 1 9 7 7 , p . 6 6 ) . F u r t h e r , M a t h e r e t a l . ( 1 9 7 5 ) r e p o r t n o d i f f e r e n c e i n t h e o v e r a l l k i n e t i c s o f m e p e r i d i n e b e t w e e n men a n d w o m e n . T h e e x t r e m e s o f a g e w e r e l i m i t e d i n t h e s a m p l e b y r e s t r i c t i n g a g e t o b e t w e e n 2 0 a n d 65 y e a r s . B e l l v i l l e e t a l . ( 1 9 7 1 ) f o u n d t h a t o l d e r p a t i e n t s r e q u i r e d l o w e r d o s e s o f a n a l g e s i c s a n d t h e d u r a t i o n o f a n a l g e s i c a c t i o n w a s p r o l o n g e d . I n l i g h t o f t h i s , i t s e e m e d r e a s o n a b l e t o r e s t r i c t a g e a l t h o u g h t h e r e i s g r e a t d i s a g r e e m e n t i n t h e l i t e r a t u r e w i t h r e g a r d t o t h e e f f e c t s o f a g e o n p a i n p e r c e p t i o n a n d r e s p o n s e ( J a c o x 1 9 7 7 , p . 6 5 ) . 3 1 T h e e x t r e m e s o f w e i g h t w e r e l i m i t e d b y e s t a b l i s h i n g t h e c r i t e r i a b e t w e e n 5 0 a n d 9 0 k i l o g r a m s . A l t h o u g h r e s e a r c h e r s ( A u s t i n , S t a p l e t o n , a n d M a t h e r 1 9 8 0 ; B e l l v i l l e 1 9 7 1 ) h a v e r e p o r t e d t h a t t h e r e i s n o t a v a l i d r e a s o n t o p r e s c r i b e a n a l g e s i c d o s a g e s b a s e d o n w e i g h t , t h e i n v e s -t i g a t o r b e l i e v e s t h a t p r a c t i t i o n e r s may n o t n e c e s s a r i l y b e c o g n i z a n t o f t h e s e f i n d i n g s . I t s e e m e d a p p r o p r i a t e , t h e r e f o r e , t o r e s t r i c t w e i g h t b e c a u s e b o d y s i z e may i n f l u e n c e t h e p r e s c r i p t i o n s a n d / o r g i v e n a m o u n t s o f a n a l g e s i c . The f i n a l c r i t e r i o n , b e i n g a b l e t o s p e a k a n d r e a d E n g l i s h , a n d c o m m u n i c a t e v e r b a l l y , w a s r e q u i r e d t o a l l o w t h e s u b j e c t t o d e s c r i b e h i s p a i n t o t h e i n v e s t i g a t o r a n d t o u n d e r s t a n d t h e i n v e s t i g a t o r ' s p u r p o s e a n d q u e s t i o n s . O t h e r p o s s i b l e r e s t r i c t i o n s w e r e n o t p l a c e d o n t h e s a m p l e s e l e c -t i o n . As d i s c u s s e d i n C h a p t e r I I , m a n y o f t h e v a r i a b l e s s u c h a s e t h n i c g r o u p , m a r i t a l s t a t u s , s o c i a l c l a s s , t h o u g h t b y some t o a f f e c t p a i n p e r c e p t i o n a n d r e s p o n s e , t o d a t e , h a v e n o t b e e n s h o w n t o d o s o . T h e s e w e r e t h e r e f o r e n o t c o n s i d e r e d . B . P r o c e d u r e f o r S e l e c t i o n o f t h e S a m p l e T h e p r o c e d u r e b y w h i c h t h e s u b j e c t s w e r e o b t a i n e d w i l l n o w b e d e s c r i b e d . E v e r y S u n d a y t h r o u g h T h u r s d a y d u r i n g t h e s i x w e e k s o f t h e d a t a c o l l e c t i o n , t h e h o s p i t a l s ' o p e r a t i n g r o o m s l a t e s w e r e r e v i e w e d b y t h e i n v e s t i g a t o r . P o t e n t i a l s u b j e c t s w e r e s e l e c t e d a n d t h e n d i s c u s s e d w i t h t h e n u r s i n g s t a f f o f t h e a r e a t o d e t e r m i n e i f t h e y m e t t h e s t u d y c r i t e r i a . F i v e c a n d i d a t e s w e r e e l i m i n a t e d : t w o b e c a u s e o f a g e , t w o b e c a u s e o f c h r o n i c d i s e a s e a n d o n e b e c a u s e o f l a n g u a g e b a r r i e r . T h e i n v e s t i g a t o r t h e n a p p r o a c h e d t h e s u b j e c t s i n d i v i d u a l l y , e x p l a i n e d t h e s t u d y , s h o w e d t h e f l i p c h a r t w h i c h w o u l d b e u s e d a n d 32 o b t a i n e d c o n s e n t . Two s u b j e c t s d e c l i n e d t o p a r t i c i p a t e . T h e c o n s e n t f o r m ( A p p e n d i x B ) o u t l i n e d d e t a i l s o f t h e s t u d y a n d s p e c i f i e d t h a t : - t h e r e w a s n o r i s k t o s u b j e c t s , - p a r t i c i p a t i o n w a s v o l u n t a r y , - t h e s u b j e c t c o u l d w i t h d r a w a t a n y t i m e , - r e f u s a l t o p a r t i c i p a t e i n t h e s t u d y o r w i t h d r a w a l f r o m t h e s t u d y i n n o w a y i n t e r f e r e d w i t h t h e t r e a t m e n t r e c e i v e d , a n d - a n y i n f o r m a t i o n p e r s o n a l l y i d e n t i f y i n g t h e s u b j e c t w o u l d r e m a i n s t r i c t l y c o n f i d e n t i a l . When s i g n e d a n d w i t n e s s e d b y t h e i n v e s t i g a t o r , t h e c o n s e n t f o r m w a s p l a c e d o n t h e s u b j e c t ' s h e a l t h r e c o r d . F o l l o w i n g t h e s u r g e r y , s u b j e c t s w e r e d e l e t e d f r o m t h e s t u d y i f t h e a n a l g e s i c p r e s c r i p t i o n f o r w a r d u s e w a s n o t m e p e r i d i n e o r i f c o m -p l i c a t i o n s a r o s e d u r i n g t h e p o s t - o p e r a t i v e p e r i o d u n d e r i n v e s t i g a t i o n . Two s u b j e c t s w e r e d e l e t e d f r o m t h e s t u d y , o n e f o r e a c h r e a s o n . A t o n e o f t h e h o s p i t a l s a n e w a n a l g e s i c , b u t o r p h a n o l t a r t r a t e , w a s b e i n g u s e d i n t h e p o s t - a n a e s t h e t i c r e c o v e r y r o o m ( P . A . R . R . ) a s o r d e r e d b y t h e a n a e s t h e t i s t . T h e i n v e s t i g a t o r d e c i d e d t o r e t a i n t h i s g r o u p i n t h e s t u d y f o r t h e f o l l o w i n g r e a s o n s . B u t o r p h a n o l i s c o n s i d e r e d q u a l i t a t i v e l y s i m i l a r i n a n a l g e s i c e f f e c t s t o m e p e r i d i n e a s d e s c r i b e d i n C h a p t e r I T . I n t h e P . A . R . R . , t h e a n a l g e s i c s a r e u s u a l l y g i v e n I . V . a n d o r d e r e d b y t h e a n a e s t h e t i s t w h e r e a s o n t h e w a r d s , t h e a n a l g e s i c i s g i v e n I . M . a n d o r d e r e d b y t h e s u r g e o n . B e c a u s e b o t h s i t u a t i o n s , P . A . R . R . a n d t h e w a r d , w e r e c o n s i d e r e d s e p a r a t e l y i n t h e d a t a d e s c r i p t i o n , t h e i n c l u s i o n o f t h e s e c o n d d r u g f o r t h e P . ' A . R , R . p e r i o d d i d n o t c o m p r o m i s e t h e s t u d y r e s u l t s . 33 C. D e s c r i p t i o n o f t h e S a m p l e T w e n t y - t w o s u b j e c t s , f o u r men a n d e i g h t e e n w o m e n , w e r e i n v o l v e d i n t h e s t u d y . I n i t i a l l y , a s a m p l e o f t h i r t y w a s t h e g o a l ; t h e c o n -s t r a i n t s o f t i m e l i m i t e d t h i s n u m b e r . E l e v e n s u b j e c t s w e r e i n c l u d e d f r o m e a c h h o s p i t a l . T h e a g e s o f t h e s u b j e c t s r a n g e d f r o m 24 t o 62 w i t h a m e d i a n a g e o f 46 y e a r s a n d a m e a n a g e o f 44.9 y e a r s . T h e w e i g h t s o f t h e s u b j e c t s r a n g e d f r o m 50 t o 90 k g . w i t h a m e d i a n w e i g h t o f 65.6 k g . a n d a m e a n w e i g h t o f 65.7 k g . T h e f o u r m a l e s w e r e h e a v i e r , r a n g i n g i n w e i g h t f r o m 72 t o 90 k g . w i t h a m e d i a n w e i g h t o f 77 k g . a n d a m e a n w e i g h t o f 79 k g . w h e r e a s t h e women r a n g e d i n w e i g h t f r o m 50 t o 80 k g . w i t h a m e d i a n w e i g h t o f 63 k g . a n d a m e a n w e i g h t o f 62.6 k g . E t h i c a l C o n s i d e r a t i o n s E n c o u n t e r e d i n t h e R e s e a r c h P r o c e s s E t h i c a l c o n s i d e r a t i o n s h a v e b e e n d i s c u s s e d i n r e l a t i o n t o s u b -j e c t s e l e c t i o n s p e c i f i c t o t h e w a y i n w h i c h s u b j e c t s w e r e a p p r o a c h e d a n d t h e n a t u r e o f t h e c o n s e n t f o r m s i g n e d . A s w e l l , t h e p r o j e c t d e s i g n p r o v i d e d f o r s h r e d d i n g o f t h e t r a n s c r i p t s u p o n t h e c o m p l e t i o n o f t h e t h e s i s . T h e s u b j e c t s ' e t h i c a l r i g h t s t h u s a p p e a r e d t o b e w e l l - a t t e n d e d . I n t h e c o u r s e o f c o n d u c t i n g t h e s t u d y , u n a n t i c i p a t e d e t h i c a l c o n c e r n s a r o s e . When i n t e r v i e w i n g t h r e e s u b j e c t s , t h e i n v e s t i g a t o r b e c a m e a w a r e o f t h e i r a c u t e p a i n . T h i s l e d t o a d i l e m m a , o f w h e t h e r o r n o t t o i g n o r e t h e s i t u a t i o n i n t e r m s o f a c t i o n o r t o i n f o r m t h e n u r s e c a r i n g f o r t h e s u b j e c t o f t h e i n v e s t i g a t o r ' s a s s e s s m e n t , a w a r e t h a t t h i s a c t i o n m i g h t a f f e c t t h e s t u d y r e s u l t s . T h e l a t t e r c o u r s e o f a c t i o n w a s c h o s e n , a l t h o u g h n o t u n t i l t h e i n t e r v i e w f o r t h a t s e s s i o n w a s c o m p l e t e . A f u r t h e r e t h i c a l d i l e m m a f o r t h e i n v e s t i g a t o r a r o s e f r o m t h e c h a r t a u d i t s . I n o n e h o s p i t a l , a n a l g e s i c s w e r e g i v e n i n t h e P . A . R . R . 34 w i t h o u t a r e c o r d o f t h e p h y s i c i a n ' s o r d e r i n f o u r c a s e s . T h i s a c t i o n d i d n o t d i r e c t l y a f f e c t t h e s u b j e c t s ; i t i s r e c o r d e d i n t h e r e s u l t s o f t h e s t u d y b u t w a s n o t d i s c u s s e d w i t h t h e h o s p i t a l s t a f f a t t h e t i m e . D a t a C o l l e c t i o n T h e d a t a w e r e g a t h e r e d f r o m c h a r t a u d i t s a n d i n t e r v i e w s w i t h s u b -j e c t s o n t h e f i r s t a n d s e c o n d d a y f o l l o w i n g t h e i r s u r g e r y . T h e c h a r t s w e r e a u d i t e d s p e c i f i c a l l y t o g a t h e r d e m o g r a p h i c i n f o r m a t i o n a n d d a t a a b o u t m e d i c a t i o n s p r e s c r i b e d a n d r e c e i v e d f o l l o w i n g s u r g e r y . A d a t a c o l l e c t i o n s u m m a r y s h e e t ( A p p e n d i x C) d e v e l o p e d b y t h e i n v e s t i g a t o r a i d e d i n t h i s c o l l e c t i o n . A d d i t i o n a l i n f o r m a t i o n t o t h a t o u t l i n e d o n t h e s u m -m a r y s h e e t a n d c o l l e c t e d f r o m t h e c h a r t i n c l u d e d t h e l e n g t h o f t i m e t h e s u b j e c t w a s i n P . A . R . R . a n d t h e m e d i c a t i o n s p r e s c r i b e d a n d g i v e n i n P . A . R . R . T h e i n t e r v i e w s w i t h t h e s u b j e c t s p r o v i d e d a s u m m a t i o n a l d e s c r i p -t i o n o f t h e i r p a i n f o r t h e p r e v i o u s 2 4 - h o u r p e r i o d . I n a s t u d y a b o u t p a i n m e m o r y , H u n t e r , P h i l l i p s a n d R o c h m a n ( 1 9 7 9 ) f o u n d t h a t m e m o r y f o r p a i n s h o w e d l i t t l e d e c a y o v e r t i m e . T h i s f i n d i n g s u p p o r t s t h e m e t h o d o l -o g y o f t h i s s t u d y , i n t h a t t h e s u b j e c t s w o u l d b e a b l e t o r e c a l l t h e i r p a i n e x p e r i e n c e s a c c u r a t e l y a n d r e l i a b l y f o r t h e p r e c e d i n g 2 4 h o u r s . I n f o r m a t i o n a b o u t t h e p a i n w a s c o l l e c t e d w i t h s u b j e c t i v e m e a s -u r e s b e c a u s e t h e i n v e s t i g a t o r b e l i e v e s t h a t p a i n c a n b e j u d g e d o n l y b y t h e p e r s o n e x p e r i e n c i n g i t . T h r e e m e a s u r e s w e r e u s e d i n o r d e r t o g a t h e r m o r e c o m p l e t e i n f o r m a t i o n a b o u t t h e p a i n ( A p p e n d i x A ) . T h e s u b j e c t w a s a s k e d t o r e s p o n d t o a n o p e n - e n d e d o r a l q u e s t i o n a n d t h e n t w o f i x e d a l t e r -n a t i v e m e a s u r e s , a p a i n - i n t e n s i t y s c a l e a n d t h e J a c o x s c a l e , r e a d a l o u d a n d p o i n t e d o u t o n a f l i p c h a r t . T h e u s e o f b o t h o p e n - e n d e d a n d f i x e d -35 a l t e r n a t i v e q u e s t i o n s b a l a n c e d t h e s t r e n g t h s a n d w e a k n e s s e s o f e a c h t y p e ( P o l i t a n d H u n g l e r 1 9 7 8 , p . 330). T h e i n t e r v i e w s w e r e t a p e d a n d i n o r d e r t o a v o i d c o n f u s i o n a b o u t w h i c h . s t a t e m e n t t h e n u m b e r r e f e r r e d , t h e n u m e r i c a l r e s p o n s e s t o t h e f i x e d - a l t e r n a t i v e s t a t e m e n t s w e r e w r i t -t e n b y t h e i n v e s t i g a t o r a s s t a t e d b y t h e s u b j e c t . T h e f l i p c h a r t , d e v e l o p e d b y t h e i n v e s t i g a t o r , a d d e d a v i s u a l s t i m u l u s f o r t h e f i x e d - a l t e r n a t i v e m e a s u r e s . T h e 8h" x 1 1 " c h a r t w a s made o f h e a v y c a r d b o a r d a n d s t o o d u n s u p p o r t e d . T h e p a i n i n t e n s i t y q u e s t i o n a n d 15 s t a t e m e n t s o f t h e J a c o x t o o l w e r e p r i n t e d o n s e p a r a t e p a g e s o f t h e c h a r t w i t h t h e n u m e r i c a l c h o i c e s a n d t h e c a t e g o r i e s t h e y r e p r e s e n t e d u n d e r n e a t h . As t h e q u e s t i o n o r s t a t e m e n t w a s r e a d a l o u d , t h e s u b j e c t c o u l d a l s o r e a d i t o n t h e p a g e . F o r h i s r e s p o n s e , h e e i t h e r p o i n t e d t o t h e n u m b e r w h i c h r e f l e c t e d h i s a n s w e r , s p o k e i t o r d i d b o t h . A f t e r g r e e t i n g t h e s u b j e c t a n d a s s u r i n g h e w a s i n a c o m f o r t a b l e p o s i t i o n t o s e e t h e f l i p c h a r t , t h e i n v e s t i g a t o r i n i t i a l l y a s k e d t h e o p e n - e n d e d q u e s t i o n . F o r t h e f i r s t d a y , t h e q u e s t i o n w a s "How h a v e y o u g e n e r a l l y f e l t s i n c e y o u r o p e r a t i o n ? " ; f o r t h e s e c o n d d a y , t h e w o r d i n g w a s c h a n g e d s l i g h t l y t o , " H o w h a v e y o u g e n e r a l l y f e l t s i n c e I saw y o u y e s t e r d a y ? " . T h e p u r p o s e o f a s k i n g t h i s q u e s t i o n w a s t h r e e f o l d : - t h e i n v e s t i g a t o r ' s b e l i e f i n t h e s t a t e m e n t b y H o u d e ( 1 9 7 7 , p . 6 ) t h a t " t h e b e s t m e a s u r e o f p a i n i s t h e p a t i e n t ' s r e p o r t o f i t s p r e s e n c e a n d s e v e r i t y i n h i s o w n w o r d s " , - a s a c h e c k o n t h e v a l i d i t y o f t h e o t h e r t w o m e a s u r e s , a n d - t o g a t h e r d e s c r i p t i v e i n f o r m a t i o n a b o u t t h e p o s t - o p e r a t i v e e x p e r i e n c e . B e c a u s e t h e i n v e s t i g a t o r w a s s e e k i n g t h e s u b j e c t ' s v i e w , s o m e t i m e s f u r -t h e r n o n - d i r e c t e d , o p e n - e n d e d q u e s t i o n s w e r e a s k e d o r t h e s u b j e c t ' s 36 r e s p o n s e w a s r e f l e c t e d i n o r d e r t o g a t h e r m o r e i n f o r m a t i o n t h a n w a s g i v e n i n r e s p o n s e t o t h e i n i t i a l q u e s t i o n . F o r e x a m p l e : I . " H o w h a v e y o u g e n e r a l l y f e l t s i n c e y o u r o p e r a t i o n ? " S . " M u c h b e t t e r t h a n I e x p e c t e d . S o r e . I t h u r t s a l i t t l e w h e n 1' m o v e . . . b u t n o t b a d a t a l l . . . I t h i n k my p o s i t i v e a t t i t u d e h a s h e l p e d . " I . " B e t t e r t h a n y o u e x p e c t e d ? " S . " Y e s . . . I ' v e b e e n u p t w i c e , o n c e t o t h e d o o r a n d o n c e t o t h e l a v a t o r y , a n d I h a v e n ' t m a n a g e d t o o b a d l y a t a l l . My h e a d i s c l e a r e x c e p t j u s t a f t e r t h e s h o t s . " I . " T h e s h o t s ? " S . " T h a t t h e y g i v e me t o c o n t r o l t h e p a i n . " A l t h o u g h t h e i n v e s t i g a t o r p u r s u e d t h e i n i t i a l s t a t e m e n t , s e e k i n g c l a r i -f i c a t i o n , n o a d d i t i o n a l q u e s t i o n s w e r e a s k e d . A s i m p l e f o u r - p o i n t p a i n i n t e n s i t y s c a l e w a s t h e s e c o n d m e a s u r e u s e d . I n r e s p o n s e t o t h e q u e s t i o n , " H o w w o u l d y o u r a t e t h e p a i n t h a t y o u h a v e g e n e r a l l y f e l t t o d a y ? " t h e s u b j e c t r a t e d h i s p a i n a s e i t h e r " n o p a i n , " " m i l d p a i n , " " m o d e r a t e p a i n , " o r " s e v e r e p a i n . " N u m e r i c a l s c o r e s , o n e t o f o u r , c o r r e s p o n d i n g t o t h e s e c a t e g o r i e s w e r e a p p l i e d t o t h e s e l e c t e d s t a t e m e n t . T h i s t y p e o f m e a s u r e i s t h e m o s t f r e q u e n t l y u s e d m e t h o d o f p a i n a s s e s s m e n t ( C h a p m a n 1 9 7 6 , p . 3 5 1 ; H u s k i s s o n 1 9 7 4 , p . 1 1 2 7 ) b e c a u s e , g i v e n t h e c u r r e n t s t a t e o f p a i n m e a s u r e m e n t t e c h n i q u e , " l i t t l e i s t o b e g a i n e d f r o m a n y t h i n g m o r e t h a n a n e s t i m a t e o f p a i n a s m i l d , m o d e r a t e o r s e v e r e " ( P a r k h o u s e 1 9 7 5 , p . 3 4 1 ) . T h e t h i r d m e a s u r e u s e d t o g a t h e r i n f o r m a t i o n a b o u t t h e s u b j e c t ' s p a i n was. a n i n s t r u m e n t d e v e l o p e d b y J a c o x ( S t e w a r t 1 9 7 7 , p p . 1 1 1 - 1 1 2 ) . T h e p u r p o s e o f u s i n g t h i s t o o l w a s t o c o l l e c t i n f o r m a t i o n a b o u t a f f e c t i v e a s p e c t s o f p a i n a s w e l l a s t h e p a i n i n t e n s i t y i n f o r m a t i o n . W r i t t e n p e r -m i s s i o n w a s r e c e i v e d f r o m J a c o x t o u s e t h e i n s t r u m e n t ( A p p e n d i x D ) . T h e s u b j e c t r a t e d e a c h o f 1 5 s t a t e m e n t s a s " n o t a t a l l , " " s o m e t i m e s , " " m o s t o f t h e t i m e , " o r " a l l o f t h e t i m e , " a c c o r d i n g t o h o w i t a p p l i e d t o h i m o v e r t h e p r e v i o u s 24 h o u r s , N u m e r i c a l s c o r e s , o n e t o f o u r , w e r e a p p l i e d t o t h e s e l e c t e d r a t i n g . T h e t o t a l s c o r e w a s r e a c h e d b y a d d i t i o n o f t h e n u m b e r s , a f t e r r e v e r s i n g t h e n u m b e r s f o r q u e s t i o n s t h r e e a n d s e v e n , f o r a m i n i m u m s c o r e o f 15 a n d m a x i m u m o f 6 0 . J a c o x * r e p o r t e d t h a t , i n a s t u d y o f 6 0 0 p e o p l e , t h i s t o o l w a s f o u n d t o b e r e l i a b l e a n d t o h a v e c o n -s t r u c t v a l i d i t y i n t h a t t h e r e s u l t s w e r e c o n s i s t e n t w i t h e x p e c t a t i o n s . T h e t h r e e s u b j e c t i v e m e a s u r e s g a v e t h e s u b j e c t ' s s u m m a t i o n a l d e s c r i p t i o n o f p a i n f o r t h e p r e v i o u s 24 h o u r s . T h e i n t e r v i e w s v a r i e d i n l e n g t h f r o m f i v e t o t w e l v e m i n u t e s , w i t h a n a v e r a g e o f 7 . 5 m i n u t e s . T h e d i f f e r e n c e s i n t h e i n t e r v i e w l e n g t h s a r e a t t r i b u t e d p r i m a r i l y t o t h e s p e e d w i t h w h i c h t h e s u b j e c t r e s p o n d e d . I n i t i a l l y , t h e d a t a c o l l e c t i o n p r o c e d u r e w a s t e s t e d w i t h f i v e s u b j e c t s . T h r e e c h a n g e s w e r e made t o t h e p r o c e d u r e a f t e r t h e p i l o t e x p e r i e n c e . T h e p a i n - i n t e n s i t y q u e s t i o n a n d J a c o x s t a t e m e n t s w e r e r e a d a l o u d b y t h e i n v e s t i g a t o r a s w e l l a s s h o w n o n t h e f l i p c h a r t . T h i s c h a n g e r e d u c e d d i s c o m f o r t f o r t h e s u b j e c t s who w e r e o b s e r v e d t o b e s t r a i n i n g t o r e a d t h e c h a r t n o m a t t e r how t h e y w e r e p o s i t i o n e d a n d i t e n h a n c e d t h e i r a b i l i t y t o r e s p o n d b y g i v i n g t h e m t w o s t i m u l i s i m u l t a n -e o u s l y . B e f o r e t h e p i l o t t r i a l , t h e i n v e s t i g a t o r p l a n n e d t o a s k t h e same o p e n - e n d e d q u e s t i o n b o t h d a y s , " H o w h a v e y o u f e l t i n t h e l a s t 24 h o u r s ? " T h i s s e e m e d t o c o n f u s e t h e s u b j e c t s , b u t w a s c l a r i f i e d w h e n i t P e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n . 38 w a s r e p h r a s e d t o " H o w h a v e y o u g e n e r a l l y f e l t s i n c e y o u r o p e r a t i o n ? " a n d " H o w h a v e y o u g e n e r a l l y f e l t s i n c e I saw y o u y e s t e r d a y ? " T h e t h i r d c h a n g e t o t h e p l a n n e d p r o c e d u r e w a s t h e c o l l e c t i o n o f i n f o r m a t i o n a b o u t t h e P . A . R . R . e x p e r i e n c e . T h r e e o f t h e f i v e p i l o t c a s e s w e r e i n c l u d e d i n t h e s t u d y s a m p l e . B e c a u s e t h e s u b j e c t s m e t t h e s t u d y c r i t e r i a a n d t h e a b o v e c h a n g e s i n m e t h o d o l o g y h a d b e e n m a d e , t h e r e s e e m e d t o b e n o a p p a r e n t r e a s o n n o t t o i n c l u d e t h e d a t a f r o m t h i s g r o u p . T h e c h a r t a u d i t s a n d i n t e r v i e w s w e r e p l a n n e d t o b e d o n e a p p r o x -i m a t e l y 24 a n d 48 h o u r s a f t e r t h e e n d o f t h e s u b j e c t ' s o p e r a t i o n . T h i s c r i t e r i a p r o v e d d i f f i c u l t t o r e a l i z e i n t e r m s o f e x a c t t i m i n g . On t h e f i r s t d a y , d a t a c o l l e c t i o n w a s d o n e o n a n a v e r a g e o f 45 m i n u t e s a f t e r t h e 24 -hou r p e r i o d : o n t h e s e c o n d d a y , t h e c o l l e c t i o n w a s d o n e o n a n a v e r a g e o f 94 m i n u t e s a f t e r t h e 48 - h o u r p e r i o d . T h e v a r i a t i o n s i n t i m e s p a n o c c u r r e d f o r a n u m b e r o f r e a s o n s i n c l u d i n g t h a t t h e s u b j e c t w a s r e c e i v i n g c a r e w h e n t h e i n v e s t i g a t o r a r r i v e d , t h e i n v e s t i g a t o r w a s u n a w a r e o f t h e o p e r a t i o n c o m p l e t i o n t i m e u n t i l t h e f i r s t v i s i t a n d o t h e r d e m a n d s o n t h e i n v e s t i g a t o r ' s t i m e . I t i s a n t i c i p a t e d t h a t t h e s e v a r i a -t i o n s h a v e l i t t l e e f f e c t o n t h e o u t c o m e b e c a u s e t h e t i m e s p a n s w e r e n o t l a r g e e n o u g h t o a l t e r t h e l e v e l o f p a i n t h e s u b j e c t w o u l d b e e x p e c t e d t o e x p e r i e n c e i n t h a t p e r i o d . D a t a A n a l y s i s D e s c r i p t i v e s t a t i s t i c s w e r e u s e d t o a n a l y z e t h e . d a t a r e l a t i n g t o t h e a n a l g e s i c p a t t e r n s . T h e d a t a w e r e c o n s i d e r e d f o r e a c h s u b j e c t i n t w o 24 -hour b l o c k s a n d f o r t h e e n t i r e 48 -hou r p e r i o d . T h e p h y s i c i a n s ' a n a l g e s i c p r e s c r i p t i o n s w e r e d e s c r i b e d , f o r e x a m p l e , i n t e r m s o f 39 a v e r a g e s ( m e a n , m e d i a n a n d m o d e ) f o r t h e t o t a l d o s a g e , r a n g e o f d o s a g e a n d i n t e r v a l s b e t w e e n d o s a g e s . T h e g i v e n a n a l g e s i c s w e r e s i m i l a r i l y d e s c r i b e d a n d t h e d i f f e r e n c e s b e t w e e n t h a t o r d e r e d a n d t h a t g i v e n w e r e o u t l i n e d . T h e a m o u n t s a n d f r e q u e n c i e s p r e s c r i b e d a n d g i v e n a t e a c h h o s -p i t a l w e r e a l s o c o m p a r e d u s i n g a t - t e s t . T h e l e v e l o f s i g n i f i c a n c e w a s e s t a b l i s h e d a s p < . 0 5 . T h e s u b j e c t i v e d a t a g a t h e r e d f r o m t h e o p e n - e n d e d q u e s t i o n w e r e t r a n s c r i b e d f r o m t h e t a p e s a n d a n a l y z e d . T h e d a t a p r o v i d e d b y t h e s u b -j e c t s d i r e c t e d t h e i n v e s t i g a t o r t o w a r d t h e d e v e l o p m e n t o f c a t e g o r i e s w h i c h p e r m i t t e d m e a n i n g f u l s u m m a t i o n o f t h e d a t a . T h e p a i n i n t e n s i t y s c a l e a n d J a c o x s c a l e y i e l d e d n u m e r i c a l v a l -u e s . A s d i s c u s s e d i n C h a p t e r I I , t h e s e n u m b e r s a r e o r d i n a l : t h e r e f o r e , t h e y c a n b e r a n k - o r d e r e d b u t a r e n o t s u i t e d f o r a r i t h m e t i c a l p r o c e d u r e s ( C h a p m a n 1 9 7 6 , p . 3 4 8 ) . T h e n u m e r i c a l s c o r e s w e r e c o m p a r e d , p e r i n d i v i -d u a l s u b j e c t , w i t h t h e d e s c r i p t i v e d a t a a n d w i t h t h e a m o u n t a n d f r e q u e n c y o f a n a l g e s i c r e c e i v e d . L i m i t a t i o n s T h e f o l l o w i n g a r e l i m i t a t i o n s o f t h e s t u d y : 1 . S u p p o r t i v e p a i n r e l i e f m e a s u r e s may h a v e b e e n u s e d a n d may h a v e a l t e r e d t h e a m o u n t o f a n a l g e s i c a n d f r e q u e n c y o f a d m i n i s t r a t i o n r e -q u i r e d t o k e e p t h e s u b j e c t c o m f o r t a b l e . T h e s e m e a s u r e s w e r e n o t e x p l o r e d o r c o n t r o l l e d . 2 . T h e v a l i d i t y o f t h e s u b j e c t i v e m e a s u r e s c a n o n l y b e a s s u m e d . No a t t e m p t w a s made t o d i s t i n g u i s h b e t w e e n t h e p a i n e x p e r i e n c e d a n d t h e i n d i v i d u a l ' s c r i t e r i a f o r r e p o r t i n g i t . T h e s u b j e c t ' s v e r b a l r e p o r t , h i s s u m m a t i o n a l d e s c r i p t i o n o f p a i n f o r t h e p r e v i o u s 24 h o u r s , w o u l d b e i n f l u e n c e d b y h i s c o m f o r t s t a t e a t t h e t i m e o f t h e i n t e r v i e w , h i s w i l l -i n g n e s s t o d i s c u s s t h e p a i n e x p e r i e n c e a n d h i s a b i l i t y t o d i s t i n g u i s h t h e s e n s a t i o n h e w a s e x p e r i e n c i n g . 3 . T h e s a m p l i n g p r o c e s s w a s b o u n d b y t i m e r a t h e r t h a n t h e s a m p -l i n g p r i n c i p l e o f r i c h n e s s o f d a t a . 4 . T h e a n a e s t h e t i c m a n a g e m e n t , l e n g t h o f o p e r a t i v e p r o c e d u r e a n d s u r g i c a l t e c h n i q u e , a l l w h i c h may i n f l u e n c e t h e a m o u n t o f p o s t -o p e r a t i v e p a i n , w e r e n o t e x p l o r e d o r c o n t r o l l e d . 5 . T h e w a r d s i t u a t i o n i n c l u d i n g t h e s t a f f i n g r a t i o s , t h e a t t i -t u d e s o f t h e n u r s e s t o w a r d t h e u s e o f . n a r c o t i c a n a l g e s i c s a n d t h e n u r s e s ' s k i l l s i n p a i n a s s e s s m e n t w o u l d e f f e c t t h e a m o u n t s a n d f r e q u e n c y o f a n a l g e s i c g i v e n . T h e s e v a r i a b l e s w e r e n o t e x p l o r e d o r c o n t r o l l e d . 6 . G e n e r a l i z a b i l i t y o f t h e s t u d y i s l i m i t e d b e c a u s e o f t h e u s e o f a c o n v e n i e n c e s a m p l e a n d t h e s p e c i f i c i t y o f t h e s e l e c t e d p o p u l a t i o n , t h a t i s p o s t - o p e r a t i v e c h o l e c y s t e c t o m y p a t i e n t s . Summary T h i s c h a p t e r o n m e t h o d o l o g y d e s c r i b e d t h e s e t t i n g s u s e d , t h e s a m p l e , e t h i c a l c o n s i d e r a t i o n s a n d l i m i t a t i o n s o f t h e s t u d y a n d o u t l i n e d t h e p r o c e d u r e s u s e d i n s u b j e c t s e l e c t i o n , d a t a c o l l e c t i o n a n d d a t a a n a l y -s i s . T h e p r o d u c t s o f t h i s p r o c e s s , t h e a m o u n t s a n d f r e q u e n c y o f a n a l g e s -i c s p r e s c r i b e d P R N , t h e a m o u n t s a n d f r e q u e n c y o f a n a l g e s i c s g i v e n , a n d t h e p a t i e n t s ' s u m m a t i o n a l d e s c r i p t i o n s o f t h e i r p a i n i n t h e f i r s t 48 h o u r s f o l l o w i n g a c h o l e c y s t e c t o m y , a r e p r e s e n t e d i n t h e f o l l o w i n g c h a p -t e r . CHAPTER TV F I N D I N G S AND D ISCUSSION I n t r o d u c t i o n T h i s c h a p t e r d e s c r i b e s t h e a n a l g e s i c s o r d e r e d b y t h e p h y s i c i a n s , t h o s e g i v e n b y t h e n u r s e s , a n d t h e p a i n r e p o r t e d b y t h e s u b j e c t s i n t h e f i r s t 4 8 h o u r s f o l l o w i n g a c h o l e c y s t e c t o m y . T h e r e s u l t s p e r t i n e n t t o t h e P . A . R . R . t i m e p e r i o d a r e d i s c u s s e d i n i t i a l l y a n d t h e n t h o s e r e l e v a n t t o t h e w a r d s i t u a t i o n . T h e P . A . R . R . r e s u l t s a r e c o n s i d e r e d s e p a r a t e l y f o r t w o r e a s o n s : 1 ) t h e a n a e s t h e t i s t r a t h e r t h a n t h e s u r g e o n p r e s c r i b e s i n t h i s a r e a a n d 2 ) m o s t m e d i c a t i o n s a r e g i v e n i n t r a v e n o u s l y i n t h e P . A . R . R . r a t h e r t h a n i n t r a m u s c u l a r l y a s t h e y a r e o n t h e w a r d s . T h e f i n d i n g s t h r o u g h o u t a r e d e l i n e a t e d f o r t h e t o t a l g r o u p a n d f o r e a c h h o s p i t a l ' s g r o u p . A l t h o u g h t h i s s e p a r a t i o n w a s n o t i n i t i a l l y i n t e n d e d , t h e o b v i o u s d i f f e r e n c e s b e t w e e n t h e g r o u p s w a r r a n t e d s u c h d e l i n e a t i o n . F i n d i n g s R e l e v a n t t o t h e P . A . R . R . A . L e n g t h , o f T i m e S u b j e c t s S p e n t i n t h e P . A . R . R . T h e l e n g t h o f t i m e s u b j e c t s s p e n t i n t h e P . A . R . R . i s d e s c r i b e d i n o r d e r t o g i v e t h e r e a d e r a b a s i s t o v i e w t h e m e d i c a t i o n s o r d e r e d a n d g i v e n i n t h i s s e t t i n g . T a b l e 1 o u t l i n e s t h e l e n g t h o f t i m e s u b j e c t s s t a y e d i n t h e P . A . R . R . T h e t i m e s p e n t v a r i e d f r o m 5 0 t o 2 7 0 m i n u t e s w i t h a m e a n t i m e o f 1 1 3 m i n u t e s a n d a m e d i a n t i m e o f 97 m i n u t e s . T h e r e w a s n o t h i n g r e c o r d e d t o e x p l a i n t h e v a r i a t i o n s i n t h e t i m e s p e n t i n t h e 4 1 42 P . A . R . R . ; a l l s u b j e c t s a p p e a r e d t o h a v e h a d a s t a b l e , u n e v e n t f u l c o u r s e f o r t h e i m m e d i a t e p o s t - o p e r a t i v e p e r i o d . H o s p i t a l B k e p t s u b j e c t s i n t h e P . A . R . R . f o r s i g n i f i c a n t l y l e s s t i m e t h a n H o s p i t a l A , t h e r e a s o n s f o r w h i c h w e r e n o t e x p l o r e d . TABLE 1 N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g L e n g t h o f T i m e S p e n t i n P . A . R . R . a n d H o s p i t a l T i m e S p a n N u m b e r a t N u m b e r a t ( M i n u t e s ) H o s p i t a l A H o s p i t a l B T o t a l S u b j e c t s P e r c e n t 0 - 5 9 - 1 1 4 . 5 6 0 - 1 1 9 3 1 0 13 5 9 . 1 1 2 0 - 1 7 9 5 5 2 2 . 8 1 8 0 - 2 3 9 2 2 9 . 1 2 4 0 - 3 0 0 1 1 4 . 5 T o t a l 1 1 1 1 22 1 0 0 . 0 t = 1 2 . 6 . P > . 0 0 1 . d f = = 2 0 . B . A n a l g e s i c s O r d e r e d f o r . U s e i n t h e P . A . R . R . T h e a n a e s t h e t i s t p r e s c r i b e s t h e a n a l g e s i c s t o b e g i v e n i n t h e P . A . R . R . T h e t y p e o f a n a l g e s i c s p r e s c r i b e d f o r t h e s u b j e c t s o f t h i s s t u d y a r e o u t l i n e d i n T a b l e 2 . 43 TABLE 2 N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g T y p e o f A n a l g e s i c s P r e s c r i b e d f o r U s e i n P . A . R . R . a n d H o s p i t a l A n a l g e s i c O r d e r e d N u m b e r a t H o s p i t a l A N u m b e r a t H o s p i t a l B T o t a l S u b j e c t s P e r c e n t M e p e r i d i n e 6 2 8 3 6 . 4 B u t o r p h a n o l - 8 8 3 6 . 4 No R e c o r d e d O r d e r 5 1 6 2 7 . 2 T o t a l 1 1 1 1 22 1 0 0 . 0 U s e o f t h e i n t r a v e n o u s r o u t e i n a d m i n i s t e r i n g t h e a n a l g e s i c w a s p r e s c r i b e d f o r a l l s u b j e c t s w i t h r e c o r d e d o r d e r s . I n a d d i t i o n , f i v e o r d e r s g a v e t h e c h o i c e o f u s i n g t h e i n t r a m u s c u l a r r o u t e a s w e l l , l e a v i n g t h e d e c i s i o n o f w h i c h r o u t e t o u s e t o t h e P . A . R . R . n u r s e . T h e p r e s c r i b e d d o s a g e s a n d f r e q u e n c i e s v a r i e d c o n s i d e r a b l y a s s h o w n i n T a b l e 3 . N i n e d i f f e r e n t c o m b i n a t i o n s w e r e o r d e r e d f o r t h e 16 s u b j e c t s w i t h r e c o r d e d o r d e r s . No f r e q u e n c y w a s s p e c i f i e d f o r s i x s u b j e c t s a n d n o t i m e f r a m e w a s o u t l i n e d f o r a n y . T h e t e r m PRN w a s s t a t e d f o r o n l y o n e s u b j e c t . 4 4 TABLE 3 N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g A n a l g e s i c P r e s c r i p t i o n s i n t h e P . A . R . R . a n d H o s p i t a l A n a l g e s i c O r d e r e d . D o s a g e , R o u t e , F r e q u e n c y O r d e r e d N u m b e r a t H o s p i t a l A N u m b e r a t H o s p i t a l B T o t a l S u b j e c t s P e r c e n t M e p e r i d i n e 5 - 1 0 mgm. I . V . 1 - 1 4 . 5 1 0 mgm. I . V . x 4 - 1 1 4 . 5 2 0 mgm. I . V . - 1 1 4 . 5 5 - 1 0 mgm. I . V . t o 5 0 mgm. I . M . 2 - 2 9 . 0 5 - 1 0 mgm. I . V . t o 4 0 mgm. I . M . 1 - 1 4 . 5 1 0 mgm. I . V . t o 5 0 mgm. I . M . 2 0 2 9 . 0 B u t o r p h a n o l 1 mgm. I . V . P . R . N . - 1 1 4 . 5 1 - 2 mgm. I . V . x 2 - 1 1 4 . 5 1 mgm. I . V . x 2 - 6 6 • 2 7 . 5 No R e c o r d e d O r d e r 5 1 6 2 7 . 5 T o t a l 1 1 1 1 22 1 0 0 . 0 C . A n a l g e s i c s G i v e n t o S u b j e c t s i n t h e P . , A . R . R . A n a l g e s i c s g i v e n t o t h e 22 s u b j e c t s i n t h e P . A . R . R . a r e s h o w n i n T a b l e 4 . 45 TABLE 4 N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g A n a l g e s i c s G i v e n i n t h e P . A . R . R . a n d H o s p i t a l A n a l g e s i c G i v e n N u m b e r a t H o s p i t a l A N u m b e r a t H o s p i t a l B T o t a l S u b j e c t s P e r c e n t N o n e 1 3 4 1 8 . 2 M e p e r i d i n e 1 0 2 12 5 4 . 5 B u t o r p h a n o l 0 6 6 2 7 . 3 T o t a l 1 1 1 1 22 1 0 0 . 0 S u b j e c t s r e c e i v e d a l l i n i t i a l d o s e s o f a n a l g e s i c b y t h e I . V . r o u t e ; i n H o s p i t a l A f o u r s u b j e c t s s u b s e q u e n t l y r e c e i v e d I . M . i n j e c t i o n s T w e l v e s u b j e c t s r e c e i v e d a t o t a l o f 20 I . V . i n j e c t i o n s o f m e p e r i d i n e i n t h e P . A . R . R . T h e a m o u n t o f m e p e r i d i n e g i v e n p e r i n j e c t i o n , a s s h o w n i n T a b l e 5 , r a n g e d f r o m 2 . 5 mgm. t o 2 0 m g m . , w i t h t h e m o d a l d o s e s b e i n g 5 mgm. a n d 1 0 mgm. S i x s u b j e c t s r e c e i v e d a t o t a l o f t e n I . V . i n j e c t i o n s o f b u t o r p h a n o l i n t h e P . A . R . R . A l l d o s e s g i v e n w e r e 1 mgm. T h e a m o u n t o f t h i s d o s a g e i s o f i n t e r e s t b e c a u s e b u t o r p h a n o l 1 mgm. a p p r o x i m a t e s m e p e r i d i n e 40 mgm. i n a n a l g e s i c e f f e c t ( G i l b e r t e t a l . 1 9 7 6 , p . 3 6 3 ; H e e l e t a l . 1 9 7 8 , p . 4 9 3 ) ; y e t t h e m o d a l d o s e s o f m e p e r i d i n e g i v e n w e r e 5 mgm. o r 1 0 mgm. a n d o n l y o n e o u t o f 20 i n j e c t i o n s w a s f o r t h e a m o u n t o f 20 m g m . , h a l f t h e g i v e n d o s e o f b u t o r p h a n o l . 46 TABLE 5 N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f I . V . I n j e c t i o n s o f M e p e r i d i n e G i v e n i n P . A . R . R . S h o w i n g D o s a g e a n d H o s p i t a l A m o u n t ( m g m . ) N u m b e r a t H o s p i t a l A N u m b e r a t H o s p i t a l B . T o t a l I . V . I n j e c t i o n s P e r c e n t 1 - 5 9 - 9 4 5 . 0 6 - 1 0 8 2 10 5 0 . 0 1 1 - 1 5 - - - -1 6 - 2 0 - 1 1 5 . 0 T o t a l 17 3 20 1 0 0 . 0 T a b l e 6 s h o w s t h e t o t a l a m o u n t o f I . V . m e p e r i d i n e g i v e n t o s u b -j e c t s i n P . A . R . R . T h e m e a n a m o u n t g i v e n w a s 1 3 . 5 m g m . , t h e m e d i a n a m o u n t w a s 1 1 . 7 5 mgm . a n d t h e m o d a l a m o u n t w a s 10 mgm. F o r s u b j e c t s g i v e n b u t o r p h a n o l , t w o r e c e i v e d 1 mgm. i n t o t a l a n d f o u r r e c e i v e d 2 mgm. i n t o t a l . I t i s i n t e r e s t i n g t o n o t e t h a t 2 mgm. o f b u t o r p h a n o l i s c o n s i d -e r e d a p p r o x i m a t e l y e q u i v a l e n t t o 8 0 mgm. o f m e p e r i d i n e ; t h e m e a n a m o u n t o f m e p e r i d i n e g i v e n w a s 1 3 . 5 mgm. o r 1 6 . 9 % o f t h e b u t o r p h a n o l d o s a g e a d m i n i s t e r e d . 47 TABLE 6 N u m b e r a n d r P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g T o t a l A m o u n t o f M e p e r i d i n e E a c h R e c e i v e d I . V . i n P . A . R . R . a n d H o s p i t a l A m o u n t ( m g m . ) . N u m b e r a t H o s p i t a l A N u m b e r a t H o s p i t a l B T o t a l S u b j e c t s P e r c e n t 0 1 9 1 0 4 5 . 5 1 - 5 1 - 1 4 . 5 6 - 1 0 5 - 5 2 2 . 7 1 1 - 1 5 2 - 2 9 . 1 1 6 - 2 0 2 2 4 1 8 . 2 T o t a l 10 2 22 1 0 0 . 0 T h e i n t e r v a l b e t w e e n t h e e n d o f t h e o p e r a t i o n u n t i l t h e s u b j e c t r e c e i v e d t h e i n i t i a l I . V . i n j e c t i o n o f a n a l g e s i c v a r i e d f r o m a r r i v a l i n t h e P . A . R . R . u n t i l 89 m i n u t e s l a t e r ( S e e T a b l e 7 ) . T h e m e a n t i m e w a s 2 9 . 7 m i n u t e s a f t e r a r r i v a l i n t h e P . A . R . R . ; t h e m e d i a n t i m e w a s 2 3 . 5 m i n u t e s . T h e r e w a s n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e b e t w e e n t h e t w o h o s p i t a l g r o u p s i n t h e t i m e i n t e r v a l b e t w e e n t h e e n d o f t h e o p e r a t i o n a n d w h e n t h e i n i t i a l a n a l g e s i c w a s g i v e n . E i g h t e e n s u b j e c t s r e c e i v e d I . V . a n a l g e s i c i n t h e P . A . R . R . O f t h e s e , s e v e n r e c e i v e d o n e d o s e , t e n r e c e i v e d t w o d o s e s a n d o n e r e c e i v e d t h r e e d o s e s . F o r t h e s u b j e c t s (N = 1 1 ) who r e c e i v e d I . V . a n a l g e s i c s m o r e t h a n o n c e , t h e i n t e r v a l b e t w e e n d o s e s r a n g e d f r o m 12 t o 5 1 m i n u t e s w i t h a m e a n i n t e r v a l o f 2 3 . 4 m i n u t e s a n d a m e d i a n i n t e r v a l o f 1 9 . 5 m i n -u t e s . S u b s e q u e n t t o t h e I . V . i n j e c t i o n s , f o u r s u b j e c t s a t H o s p i t a l A 4 8 r e c e i v e d I . M . i n j e c t i o n s o f m e p e r i d i n e . T h e i n t e r v a l b e t w e e n t h e I . V . d o s a g e s a n d I . M . i n j e c t i o n s v a r i e d f r o m t w o t o 50 m i n u t e s w i t h a m e d i a n i n t e r v a l t i m e o f 2 6 . 5 m i n u t e s . TABLE 7 N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g I n t e r v a l B e t w e e n t h e E n d o f O p e r a t i o n a n d I n i t i a l P . A . R . R . A n a l g e s i c a n d H o s p i t a l I n t e r v a l N u m b e r a t M i n u t e s H o s p i t a l A N u m b e r a t H o s p i t a l B T o t a l S u b j e c t s P e r c e n t 0 - 1 9 4 3 7 3 1 . 8 2 0 - 3 9 1 5 6 2 7 . 3 4 0 - 5 9 3 3 1 3 . 6 6 0 - 7 9 1 1 4 . 5 8 0 - 9 9 1 1 4 . 5 N o n e R e c e i v e d 1 3 4 1 8 . 3 T o t a l 1 1 1 1 22 1 0 0 . 0 t = 1 . 4 8 9 . p < . 0 5 . d f = 1 6 . D. D i s c u s s i o n A b o u t A n a l g e s i c s O r d e r e d a n d T h o s e G i v e n i n P . A . R . R . T h e a n a e s t h e t i s t s ' p r e s c r i p t i o n s w e r e o p e n t o i n t e r p r e t a t i o n i n t e r m s o f t h e a m o u n t s a n d f r e q u e n c y o f a n a l g e s i c t o b e g i v e n . F o r e x a m p l e , i t i s u n c l e a r f o r t h e p r e s c r i p t i o n , m e p e r i d i n e 5 - 1 0 mgm. I . V . , i f t h e m e p e r i d i n e i s t o b e g i v e n o n c e o r PRN a n d i f t h e 5 - 1 0 mgm. d e f i n e s e a c h 49 d o s a g e o r t h e t o t a l d o s a g e . A l t h o u g h t h e PRN a p p r o a c h w a s n o t o u t l i n e d i n t h e m a j o r i t y o f t h e p r e s c r i p t i o n s , t h a t i n t e r p r e t a t i o n w a s g i v e n t o t h e o r d e r s . T h e n u r s e s d e c i d e d w h e t h e r o r n o t t o g i v e t h e a n a l g e s i c s , w h e n t o g i v e t h e m , h o w f r e q u e n t l y t o g i v e t h e m , a n d i n some c a s e s , w h a t d o s a g e t o g i v e . G e n e r a l l y , n u r s e s i n t h e P . A . R . R . w o u l d c o n s i d e r g i v i n g m e d i c a -t i o n s a s t h e s u b j e c t s b e c a m e c o n s c i o u s a f t e r t h e a n a e s t h e s i a , d e p e n d e n t o n t h e i r p h y s i c a l s t a t u s , a n d how t h e n u r s e s a s s e s s e d t h e n e e d f o r t h e p r e s c r i b e d a n a l g e s i c s . T h e c l o s e p r o x i m i t y o f t h e a n a e s t h e t i s t t o t h e P . A . R . R . a n d t h e r o u t i n e n a t u r e o f many o f t h e c a s e s m a y p r o v i d e a n e x p l a n a t i o n a s t o t h e v a g u e n e s s o f t h e o r d e r s a n d w h y f o u r s u b j e c t s a t H o s p i t a l A r e c e i v e d m e p e r i d i n e w i t h o u t a r e c o r d e d p h y s i c i a n ' s o r d e r . S w e e n e y ( 1 9 8 0 , p . 3 9 8 ) s u g g e s t s t h a t a d m i n i s t r a t i o n o f a n a l g e s -i c s i n t h e P . A . R . R . i s c o n t r o v e r s i a l i n l i g h t o f t h e n e e d t o p r o v i d e p a i n r e l i e f v e r s u s t h e d e p r e s s a n t e f f e c t s o f t h e s e m e d i c a t i o n s o n t h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m a n d r e s p i r a t o r y f u n c t i o n , p e r h a p s c o m p o u n d i n g t h e c a r r y - o v e r e f f e c t o f t h e a n a e s t h e s i a . T h i s i d e a may e x p l a i n w h y t h e a m o u n t s o f m e p e r i d i n e p r e s c r i b e d a n d g i v e n w e r e c o n s i d e r a b l y l e s s t h a n t h e u s u a l r e c o m m e n d e d d o s a g e o f 5 0 - 1 0 0 mgm. o f I . V . m e p e r i d i n e e v e r y 3 - 4 h o u r s ( R y a n a n d C l a y t o n 1 9 7 0 , p . 1 7 2 ) . I t i s i n t e r e s t i n g t o n o t e , h o w e v e r , t h a t s m a l l d o s e s o f b u t o r p h a n o l w e r e n o t g i v e n ; s u b j e c t s r e c e i v e d t h e e q u i v a l e n t o f t h e r e c o m m e n d e d m e p e r i d i n e d o s a g e s . T h e l a c k o f c o n c r e t e d a t a a b o u t t h e e f f e c t s o f t h e u s e o f a n a l -g e s i c s i n t h e i m m e d i a t e p o s t - o p e r a t i v e p e r i o d a n d t h e i n d i v i d u a l i t y o f e a c h s u b j e c t may e x p l a i n t h e v a g u e n e s s o f t h e o r d e r s a n d t h e v a r i a t i o n s o f a n a l g e s i c s r e c e i v e d , a s s h o w n i n T a b l e 8 . T h e v a g u e n e s s a n d v a r i e t y p r o h i b i t s d e t a i l e d s u m m a t i o n o f f i n d i n g s . TABLE 8 C o m p a r i s o n o f A n a l g e s i c s P r e s c r i b e d w i t h A n a l g e s i c s G i v e n t o S u b j e c t s i n t h e P . A . R . R . A n a l g e s i c P r e s c r i b e d A n a l g e s i c G i v e n D r u g Number o f S u b j e c t s D o s a g e , F r e q u e n c y , R o u t e D r u g N u m b e r o f - S u b j e c t s D o s a g e , F r e q u e n c y , R o u t e M e p e r i d i n e 1 5 - 1 0 mgm. I . V . M e p e r i d i n e 1 5 mgm. I . V . x 2 2 5 - 1 0 mgm. I . V . t o 5 0 mgm. I . M . 1 1 ( 5 mgm. I . V . x 2 ) + ( 4 0 mgm. I . M . ) ( 5 mgm. I . V . x 1 ) + ( 7 . 5 mgm. I . V . x 1 ) 1 5 - 1 0 mgm. I . V . t o 4 0 mgm. I . M . 1 (5 mgm, I . V . x 2 ) + ( 1 0 mgm. I . V . x 1 ) 2 10 mgm. I . V . t o 5 0 mgm. I . M . -2 ( 1 0 mgm. I . V . x 1 ) + ( 5 0 mgm. I . M . ) 1 1 0 mgm. I . V . x 4 1 1 0 mgm. I . V . x 2 1 20 mgm. L , V , 1 20 mgm. I . V . x 1 B u t o r p h a n o l 1 1 mgm. PRN B u t o r p h a n o l 1 1 mgm. I . V - x 2 1 1 - 2 mgm. I . V - x 2 1 1 mgm. I . V , x 2 6 1 mgm. I . V . x 2 2 2 2 1 mgm- I . V . x 1 1 mgm, I . V . x 1 n o a n a l g e s i c g i v e n TABLE-8 ( C o n t i n u e d ) D r u g A n a l g e s i c P r e s c r i b e d . N u m b e r o f . D o s a g e , F r e q u e n c y , S u b j e c t s R o u t e D r u g A n a l g e s i c G i v e n N u m b e r o f D o s a g e , F r e q u e n c y , S u b j e c t s R o u t e No R e c o r d e d O r d e r 6 No A n a l g e s i c G i v e n 2 M e p e r i d i n e 1 5 mgm. I . V . x 1 1 (5 mgm. I . V . x 1 ) + ( 1 0 mgm. I . V . x 1 ) 1 1 0 mgm. I . V . x 1 1 1 0 mgm. I . V . x 2 T o t a l 22 22 52 F i n d i n g s R e l e v a n t 'to t h e W/ard A . M e p e r i d i n e O r d e r e d f o r U s e o n t h e W a r d i n t h e  F i r s t 48 H o u r s F o l l o w i n g C h o l e c y s t e c t o m y T h e s u r g e o n p e r f o r m i n g t h e s u r g e r y o r d e r e d a n a l g e s i c s f o r w a r d u s e p o s t - o p e r a t i v e l y . E i g h t s u r g e o n s p r e s c r i b e d m e p e r i d i n e I . M . t o b e g i v e n o n a PRN b a s i s f o r t h e 22 s u b j e c t s ; t h e r e w e r e 14 v a r i a t i o n s i n t h e p r e s c r i p -t i o n s ( S e e T a b l e 9 ) . A l l t h e o r d e r s r e m a i n e d u n c h a n g e d f o r t h e t w o - d a y p e r i o d . Two o r d e r s s p e c i f i e d v a r i a t i o n s i n a n a l g e s i c d o s a g e f o r t h e f i r s t 1 2 h o u r s a f t e r t h e o p e r a t i o n b e c a u s e t h e s u b j e c t s , d u r i n g a n a e s t h e s i a , h a d r e c e i v e d f e n t a n y l c i t r a t e - d r o p e r i d o l ( I n n o v a r ) , a d r u g w h i c h p o t e n t i a t e s t h e o t h e r n a r c o t i c a n a l g e s i c s ( T h o m p s o n , K r o g h a n d C y r 1 9 8 0 , p , 2 7 5 ) . TABLE 9 D i s t r i b u t i o n o f A m o u n t s a n d F r e q u e n c i e s o f M e p e r i d i n e O r d e r e d I . M . PRN f o r S u b j e c t s i n t h e F i r s t 4 8 H o u r s o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y N u m b e r o f H o s p i t a l P h y s i c i a n S u b j e c t s A m o u n t i n mgm. f o r e a c h D o s e F r e q u e n c y 1 1 5 0 - 7 5 q 2 - 3 - -4 h 1 1 5 0 - 7 5 q 3 - 4 h 2 1 7 5 - 1 0 0 q 3 h 3 2 1 0 0 q 3 h 4 1 5 0 - 1 0 0 q 3 - 4 h 1 75 q 3 - 4 h 5 4 75 q 4 h 6 1 1 0 0 q 3 - 4 h 7 1 5 0 q 4 h 8 2 7 5 - 1 0 0 q 4 h 1 75 q 3 - 4 h 1 75 q 4 h 1 5 0 - 7 5 q 4 - 6 h 2 5 0 - 7 5 q 4 h 1 5 0 f o r 12 h r s . ; t h e n 7 5 - 1 0 0 q 4 h 1 5 0 f o r 12 h r s . ; t h e n 1 0 0 q 4 h T o t a l 22 53 1. A m o u n t s o f M e p e r i d i n e O r d e r e d T h e a m o u n t s o f m e p e r i d i n e o r d e r e d p e r d o s e v a r i e d f r o m 5 0 t o 1 0 0 mgm. F o r h a l f o f t h e s u b j e c t s , a n e x a c t a m o u n t w a s s p e c i f i e d w h e r e a s f o r t h e o t h e r h a l f , a d o s a g e r a n g e w a s p r e s c r i b e d , a s o u t l i n e d i n T a b l e 1 0 . TABLE 1 0 N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s * S h o w i n g A m o u n t s o f M e p e r i d i n e P r e s c r i b e d p e r D o s e a n d H o s p i t a l A m o u n t P r e s c r i b e d i n mgm. N u m b e r a t H o s p i t a l A N u m b e r a t H o s p i t a l B T o t a l S u b j e c t s P e r c e n t a g e 5 0 - 1 1 4 . 1 5 0 ( f o r 12 h o u r s ) - 2 2 8 . 4 5 0 - 7 5 2 5 7 2 9 . 2 5 0 - 1 0 0 1 - 1 4 . 1 75 5 2 7 2 9 . 2 7 5 - 1 0 0 1 2 3 1 2 . 5 1 0 0 2 1 3 1 2 . 5 T o t a l 1 1 1 3 24 1 0 0 . 0 Two s u b j e c t s who r e c e i v e d I n n o v a r a r e c o u n t e d t w i c e . T a b l e 1 1 s h o w s t h e m a x i m u m a m o u n t s o f m e p e r i d i n e p r e s c r i b e d f o r e a c h d o s e . A m a x i m u m d o s a g e o f 5 0 mgm. w a s s p e c i f i e d f o r o n l y o n e s u b -j e c t . S e v e n t y - f i v e m i l l i g r a m s , t h e m o d a l d o s e , w a s p e r m i t t e d f o r 14 s u b j e c t s a n d 1 0 0 mgm. w a s p e r m i t t e d f o r s e v e n s u b j e c t s . F o r 2 1 s u b j e c t s , t h e r e f o r e , t h e o r d e r e d a m o u n t s w e r e w i t h i n t h e r e c o m m e n d e d o p t i m a l d o s a g e 54 r a n g e o f 7 5 - 1 0 0 mgm. ( M c C a f f e r y 1 9 7 9 , p . 2 3 1 ) . T h i s f i n d i n g d i f f e r s f r o m t h a t o f M a r k s a n d S a c h a r ( 1 9 7 3 ) a n d G r i e r a n d G r i e r ( G r i e r , H o w a r d a n d C o h e n 1 9 7 9 , p . 2 1 2 ) who f o u n d t h a t t h e p r e s c r i b e d m o d a l d o s e w a s 5 0 mgm. TABLE 1 1 N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g M a x i m u m A m o u n t o f M e p e r i d i n e P r e s c r i b e d f o r e a c h D o s e a n d H o s p i t a l A m o u n t i n mgm. N u m b e r a t H o s p i t a l A N u m b e r a t H o s p i t a l B T o t a l S u b j e c t s P e r c e n t a g e 50 - 1 1 4 . 5 75 7 7 14 6 3 . 6 1 0 0 4 3 7 3 1 . 9 T o t a l 1 1 1 1 22 1 0 0 . 0 T h e t o t a l a m o u n t s o f m e p e r i d i n e p r e s c r i b e d f o r t h e t w o 2 4 - h o u r p e r i o d s a n d f o r t h e t o t a l 4 8 - h o u r p e r i o d a r e o u t l i n e d i n T a b l e s 12 a n d 1 3 . T h e t o t a l a m o u n t s w e r e d e t e r m i n e d b y m u l t i p l y i n g t h e m a x i m u m a m o u n t p r e s c r i b e d p e r d o s e b y t h e m a x i m u m f r e q u e n c y p r e s c r i b e d . S u b j e c t s a t H o s p i t a l A w e r e o r d e r e d s i g n i f i c a n t l y m o r e m e p e r i d i n e t h e n t h o s e a t H o s p i t a l B . F o r t h e t o t a l g r o u p , t h e m o d a l a m o u n t p r e s c r i b e d d a i l y o f 4 5 0 mgm. w a s m u c h h i g h e r t h a n t h e m o d a l a m o u n t p r e s c r i b e d d a i l y o f 3 0 0 mgm. d e s c r i b e d b y G r i e r a n d G r i e r ( G r i e r , H o w a r d a n d C o h e n 1 9 7 9 , p . 2 1 2 ) . 55 TABLE 12 D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g T o t a l A m o u n t o f M e p e r i d i n e P r e s c r i b e d f o r e a c h 24 H o u r P e r i o d * o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d M e a n , M e d i a n a n d Mode A m o u n t s p e r H o s p i t a l G r o u p A m o u n t ( m g m . ) N u m b e r a t H o s p i t a l A N u m b e r a t H o s p i t a l B T o t a l S u b j e c t s 1 - 1 5 0 - - -1 5 1 - 3 0 0 - 1 1 3 0 1 - 4 5 0 4 4 8 4 5 1 - 6 0 0 2 5 7 6 0 1 - 7 5 0 - - -7 5 1 - 9 0 0 5 1 6 T o t a l 1 1 1 1 22 H o s p i t a l A H o s p i t a l B T o t a l G r o u p Mode A m o u n t M e d i a n A m o u n t M e a n A m o u n t 4 5 0 / 8 0 0 mgm. 6 0 0 mgm. 6 4 6 mgm. S t a n d a r d D e v i a t i o n 1 7 8 mgm. 6 0 0 mgm. 6 0 0 mgm. 5 3 6 mgm. 1 3 2 mgm. 4 5 0 mgm. 6 0 0 mgm. 5 9 1 mgm. 1 6 3 mgm. t = 5 . 1 8 b e t w e e n H o s p i t a l A a n d H o s p i t a l B g r o u p s , p > . 0 5 . d f = 2 0 . T h e a m o u n t s f o r t h e s e c o n d 24 h o u r p e r i o d a r e u s e d . I n t h e f i r s t 24 h o u r p e r i o d 2 s u b j e c t s ( H o s p i t a l B ) w e r e p r e s c r i b e d 1 5 0 m g m . l e s s . 56 TABLE 13 D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g T o t a l A m o u n t o f M e p e r i d i n e P r e s c r i b e d f o r e a c h 24 H o u r P e r i o d o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d M e a n , M e d i a n a n d Mode A m o u n t s p e r H o s p i t a l G r o u p A m o u n t ( m g m . ) N u m b e r a t H o s p i t a l A N u m b e r a t H o s p i t a l B T o t a l S u b j e c t s 1 - 3 0 0 - - -, 3 0 1 - 6 0 0 - 1 1 6 0 1 - 9 0 0 4 4 8 9 0 1 - 1 2 0 0 2 5 7 1 2 0 1 - 1 5 0 0 - - -1 5 0 1 - 1 8 0 0 5 1 6 T o t a l 1 1 1 1 22 T o t a l G r o u p H o s p i t a l A H o s p i t a l B Mode A m o u n t 9 0 0 - 1 6 0 0 mgm. 9 0 0 mgm. 9 0 0 mgm. M e d i a n A m o u n t 1 2 0 0 mgm. 1 0 5 0 mgm. 1 1 2 5 mgm. M e a n A m o u n t 1 2 9 1 mgm. 1 0 4 6 mgm. 1 1 6 8 mgm. S t a n d a r d D e v i a t i o n 3 5 6 mgm. 257 mgm. 3 2 8 mgm. t = 5 . 8 9 b e t w e e n H o s p i t a l A a n d H o s p i t a l B g r o u p s , p > . 0 5 . d f = 2 0 . 2 . F r e q u e n c i e s o f M e p e r i d i n e O r d e r e d T h e f r e q u e n c i e s w i t h w h i c h m e p e r i d i n e w a s o r d e r e d d i d n o t v a r y b e t w e e n t h e t w o 2 4 - h o u r p e r i o d s . T a b l e 14 s h o w s t h e o r d e r e d t i m e 57 i n t e r v a l s ; i f a r a n g e o f t i m e w a s p r e s c r i b e d , t h e m i n i m u m i n t e r v a l i s l i s t e d . S e v e n o r d e r s g a v e a r a n g e t i m e i n t e r v a l a n d t h e o t h e r 15 o r d e r s s t a t e d t h e m i n i m u m t i m e p e r m i t t e d b e t w e e n d o s a g e s ( S e e T a b l e 9 ) , T h e m o d a l p r e s c r i b e d i n t e r v a l o f e v e r y f o u r h o u r s i s c o n s i s t e n t w i t h G r i e r a n d G r i e r ' s f i n d i n g s ( G r i e r , H o w a r d a n d Cohen 1 9 7 9 , p . 2 1 2 ) . T h e o r d e r e d i n t e r v a l o f t h r e e o r f o u r h o u r s f o r 2 1 o f t h e s u b j e c t s i s a l s o c o n s i s -t e n t w i t h M c C a f f e r y ' s s t a t e m e n t t h a t " m o s t n u r s e s r e a l i z e t h e u s u a l p r e -s c r i p t i o n i s m e p e r i d i n e e v e r y t h r e e t o f o u r h o u r s P R N " ( 1 9 7 , p . 2 4 4 ) . TABLE 14 N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g I n t e r v a l B e t w e e n D o s e s P r e s c r i b e d PRN f o r M e p e r i d i n e a n d H o s p i t a l I n t e r v a l N u m b e r o f D o s e s / N u m b e r a t N u m b e r a t T o t a l ( m i n u t e s ) 24 H o u r P e r i o d H o s p i t a l A H o s p i t a l B S u b j e c t s ' P e r c e n t 1 2 0 12 1 - 1 4 . 5 1 8 0 8 6 2 8 3 6 . 4 2 4 0 6 4 9 1 3 5 9 . 1 T o t a l 1 1 1 1 22 1 0 0 . 0 B . M e p e r i d i n e G i y e n o n t h e W a r d i n t h e F i r s t » 48 H o u r s F o l l o w i n g C h o l e c y s t e c t o m y I n t h e f i r s t 4 8 - h o u r p e r i o d s t u d i e d , a t o t a l o f 1 8 3 I . M . i n j e c -t i o n s o f m e p e r i d i n e w e r e g i v e n o n t h e w a r d t o t h e 22 s u b j e c t s . ( S e e A p p e n d i x E f o r d e t a i l s o f t h e i n j e c t i o n s g i v e n e a c h s u b j e c t . ) T a b l e 15 s h o w s t h e b r e a k d o w n o f t h e n u m b e r o f i n j e c t i o n s g i v e n f o r e a c h 2 4 - h o u r p e r i o d a n d t h o s e g i v e n i n e a c h h o s p i t a l . 58 TABLE 15 N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f I n j e c t i o n s o f M e p e r i d i n e G i v e n o n t h e W a r d i n t h e F i r s t 4 8 H o u r s a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d H o s p i t a l T i m e F r a m e N u m b e r a t H o s p i t a l A P e r c e n t N u m b e r a t H o s p i t a l B P e r c e n t T o t a l I n j e c t i o n s P e r c e n t F i r s t 24 H o u r s 54 5 0 . 9 4 0 5 1 . 9 94 5 1 . 4 S e c o n d 24 H o u r s 52 4 9 . 1 37 4 8 . 1 8 9 4 8 . 6 T o t a l 4 8 H o u r s 1 0 6 1 0 0 . 0 77 1 0 0 . 0 1 8 3 1 0 0 . 0 1 . A m o u n t s o f M e p e r i d i n e G i v e n T h e a m o u n t s o f m e p e r i d i n e g i v e n p e r d o s e v a r i e d f r o m 5 0 t o 1 0 0 mgm. ( S e e T a b l e 1 6 a n d A p p e n d i x E . ) S e v e n t y — t w o p e r c e n t o f a l l d o s e s g i v e n w e r e f o r t h e m o d a l d o s e a m o u n t o f 75 mgm. T h e o p t i m a l d o s a g e r a n g e p e r d o s e o f m e p e r i d i n e i s c o n s i d e r e d 75 t o 1 0 0 mgm. ( M c C a f f e r y 1 9 7 9 , p . 2 3 1 ) . N i n e t y - e i g h t p e r c e n t o f i n j e c t i o n s g i v e n a t H o s p i t a l A w e r e w i t h i n t h i s o p t i m a l d o s a g e r a n g e ; 65% o f i n j e c t i o n s g i v e n a t H o s p i t a l B w e r e f o r t h a t a m o u n t . T a b l e 17 o u t l i n e s t h e t o t a l a m o u n t s g i v e n f o r t h e t w o c o n s e c u t i v e 2 4 - h o u r p e r i o d s s t u d i e d . T h e r e w a s n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e i n t h e t o t a l a m o u n t s g i v e n o n t h e t w o d a y s a t H o s p i t a l A ( t = 1 . 3 8 ; p < . 0 5 ; d f =. 2 0 ) . T h e t o t a l a m o u n t g i v e n o n t h e s e c o n d d a y a t H o s p i t a l B , h o w -e v e r , w a s s i g n i f i c a n t l y l e s s t h a n t h e a m o u n t g i v e n t h e f i r s t d a y ( t = 2 . 1 2 ; p > . 0 5 ; d f = 2 0 ) . T h e t o t a l a m o u n t s g i v e n f o r t h e 4 8 - h o u r p e r i o d a r e s h o w n i n T a b l e 18, S u b j e c t s a t H o s p i t a l B r e c e i v e d s i g n i f i c a n t l y l e s s e r a m o u n t s of - m e p e r i d i n e o n b o t h d a y s t h a n t h o s e a t H o s p i t a l A , TABLE 16 N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f I n j e c t i o n s o f M e p e r i d i n e S h o w i n g A m o u n t P e r D o s e G i v e n , T i m e F r a m e a n d H o s p i t a l A m o u n t N u m b e r N u m b e r T o t a l T i m e F r a m e ( m g m . ) H o s p i t a l A P e r c e n t H o s p i t a l B P e r c e n t I n j e c t i o n s P e r c e n t F i r s t 50 2 3 . 7 13 3 2 . 5 15 1 6 . 0 24 H o u r s 75 4 4 8 1 . 5 25 6 2 . 5 69 7 3 . 4 1 0 0 8 1 4 . 8 2 5 . 0 10 1 0 . 6 T o t a l 54 1 0 0 . 0 40 1 0 0 . 0 94 1 0 0 . 0 S e c o n d 50 — — . 13 3 5 . 1 13 1 4 . 6 2 4 H o u r s * 65 1 2 . 7 1 1 . 1 75 4 1 7 8 . 8 22 5 9 . 5 63 7 0 . 8 1 0 0 1 1 2 1 . 2 1 2 . 7 1 2 1 3 . 5 T o t a l 52 1 0 0 . 0 37 1 0 0 . 0 89 1 0 0 . 0 T o t a l 50 2 1 - 9 26 3 3 . 8 2 8 1 5 . 3 4 8 H o u r s * 65 - - 1 1 . 3 1 0 . 5 75 85 8 0 . 2 47 6 1 . 0 1 3 2 7 2 . 1 1 0 0 19 1 7 . 9 3 3 . 9 22 1 2 . 1 T o t a l 1 0 6 , 1 0 0 . 0 77 1 0 0 . 0 1 8 3 1 0 0 . 0 * A l t h o u g h n o t a n o r d e r e d a m o u n t , o n e i n j e c t i o n w a s r e c o r d e d f o r t h i s a m o u n t . TABLE 17 D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g T o t a l A m o u n t o f M e p e r i d i n e G i v e n f o r E a c h 2 4 - H o u r P e r i o d o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d M e a n , M e d i a n a n d M o d e A m o u n t s P e r H o s p i t a l G r o u p F i r s t 2 4 - H o u r P e r i o d S e c o n d 2 4 - H o u r P e r i o d A m o u n t ( m g m . ) N u m b e r a t H o s p i t a l A N u m b e r : a t H o s p i t a l B T o t a l S u b j e c t s N u m b e r a t H o s p i t a l A N u m b e r a t H o s p i t a l B T o t a l S u b j e c t s 1 - 1 0 0 - - - - 2 2 1 0 1 - 2 0 0 - 4 4 - 3 3 2 0 1 - 3 0 0 2 5 7 4 4 8 3 0 1 - 4 0 0 2 2 4 4 2 6 4 0 1 - 5 0 0 7 - 7 1 - 1 5 0 1 - 6 0 0 - - - 2 - 2 T o t a l 1 1 1 1 22 1 1 1 1 22 H o s p i t a l A H o s p i t a l B T o t a l G r o u p H o s p i t a l A H o s p i t a l B T o t a l G r o u p Mode A m o u n t 4 2 5 / 4 5 0 mgm 2 2 5 . 0 mgm. 2 2 5 . 0 mgm. 3 7 5 . 0 mgm. 3 0 0 . 0 mgm. 3 7 5 . 0 mgm. M e d i a n A m o u n t 4 2 5 . 0 mgm. 2 2 5 . 0 mgm. 3 2 5 . 0 mgm. 3 7 5 . 0 mgm. 2 2 5 . 0 mgm. 3 0 0 . 0 mgm. M e a n A m o u n t 3 9 9 . 0 mgm. 2 4 7 . 7 mgm. 3 2 3 . 4 mgm. 3 7 9 . 5 mgm. 2 2 4 . 1 mgm. 3 0 1 . 8 mgm. S t a n d a r d D e v i a t i o n 8 1 . 1 mgm. 7 2 . 8 mgm. 1 0 8 . 0 mgm. 1 2 3 . 4 mgm. 9 1 . 2 mgm. 1 3 2 . 4 mgm. B e t w e e n A m o u n t s G i v e n a t H o s p i t a l A a n d H o s p i t a l B t = 1 4 . 5 p > . 0 5 d f = 2 0 t = 1 0 . 6 p > . 0 5 d f = 2 0 TABLE 18 N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g T o t a l A m o u n t o f M e p e r i d i n e G i v e n f o r t h e 4 8 - H o u r P e r i o d o n t h e W a r d A f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d M e a n , M e d i a n a n d Mode A m o u n t s P e r H o s p i t a l G r o u p A m o u n t ( m g m . ) Number a t H o s p i t a l A N u m b e r a t H o s p i t a l B T o t a l S u b j e c t s P e r c e n t 1 - 2 5 0 - 1 1 4 . 5 2 5 1 - 5 0 0 - 6 6 2 7 . 3 5 0 1 - 7 5 0 5 4 9 4 0 . 9 7 5 1 - 1 0 0 0 4 - 4 1 8 . 2 1 0 0 1 - 1 2 5 0 2 - 2 9 . 1 T o t a l 1 1 1 1 22 1 0 0 . 0 H o s p i t a l A H o s p i t a l B T o t a l G r o u p Mode A m o u n t - 4 2 5 . 0 mgm. -M e d i a n A m o u n t 7 9 0 . 0 mgm. 4 5 0 . 0 mgm. 5 8 7 . 2 mgm. M e a n A m o u n t 7 7 8 . 6 mgm. 4 7 1 . 8 mgm. 6 2 5 . 2 mgm. S t a n d a r d D e v i a t i o n 1 8 1 . 2 mgm. 1 2 8 . 8 mgm. 2 1 9 . 5 mgm. t = 1 1 . 2 p > . 0 5 d f = 20 62 2 . F r e q u e n c i e s o f M e p e r i d i n e G i v e n T h e n u m b e r o f t i m e s , s u b j e c t s w e r e , g i v e n m e p e r i d i n e i n e a c h 2 4 -h o u r p e r i o d a n d f o r t h e t o t a l 4 8 - h o u r p e r i o d a r e d e s c r i b e d i n T a b l e s 19 a n d 2 0 . When t h e r e s u l t s o f b o t h d a y s a r e c o m b i n e d , s u b j e c t s r e c e i v e d m e p e r i d i n e f o u r t i m e s d a i l y a s t h e m o d a l f r e q u e n c y , f i v e t i m e s d a i l y a s t h e m e d i a n f r e q u e n c y a n d 4 . 2 5 t i m e s d a i l y a s t h e m e a n f r e q u e n c y . C o n -s i s t e n t w i t h t h e i r r e c e i p t s o f i n c r e a s e d t o t a l a m o u n t s o f m e p e r i d i n e , s u b j e c t s a t H o s p i t a l A r e c e i v e d m e p e r i d i n e a p p r o x i m a t e l y 1 . 5 t i m e s m o r e t h a n s u b j e c t s a t H o s p i t a l B i n e a c h 2 4 - h o u r p e r i o d . TABLE 1 9 D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g N u m b e r o f T i m e s M e p e r i d i n e G i v e n f o r e a c h 2 4 - H o u r P e r i o d o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d H o s p i t a l F i r s t 24 H o u r s S e c o n d 24 H o u r s N u m b e r o f T i m e s N u m b e r a t H o s p i t a l A N u m b e r a t H o s p i t a l B T o t a l S u b j e c t s N u m b e r a t H o s p i t a l A N u m b e r a t H o s p i t a l B T o t a l S u b j e c t s 1 - - - - 1 1 2 - - - - 1 1 3 1 5 6 2 4 6 4 1 5 6 2 3 5 5 3 1 4 4 2 6 6 6 - 6 3 - 3 T o t a l 1 1 1 1 22 1 1 1 1 22 63 TABLE 20 D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g N u m b e r o f T i m e s M e p e r i d i n e G i v e n i n 4 8 - H o u r P e r i o d o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d M e a n , M e d i a n a n d Mode F r e q u e n c y P e r H o s p i t a l G r o u p N u m b e r o f T i m e s N u m b e r a t H o s p i t a l A N u m b e r a t H o s p i t a l B T o t a l S u b j e c t s 1 - 2 - - -3 - 4 - - -5 - 6 - 5 5 7 - 8 3 5 8 9 - 1 0 2 1 3 1 1 - 1 2 6 - 6 T o t a l 1 1 1 1 22 Mode F r e q u e n c y M e d i a n F r e q u e n c y M e a n F r e q u e n c y H o s p i t a l A 1 1 1 1 10 H o s p i t a l B 8 7 7 T o t a l G r o u p 8 8 8 . 5 T h e l e n g t h o f t i m e b e t w e e n w h e n s u b j e c t s r e c e i v e d i n i t i a l I . M . d o s e s o f m e p e r i d i n e o n t h e w a r d a n d t h e i r l a s t P . A . R . R . a n a l g e s i c d o s e i s o u t l i n e d i n T a b l e 2 1 . F o r t h e t o t a l g r o u p , t h e m e a n i n t e r v a l w a s 2 3 6 m i n u t e s ( a p p r o x i m a t e l y f o u r h o u r s ) . T h e s u b j e c t s a t H o s p i t a l A r e c e i v e d m e p e r i d i n e o n t h e w a r d a p p r o x i m a t e l y 2 h o u r s e a r l i e r t h a n s u b -j e c t s a t H o s p i t a l B . T h i s d i f f e r e n c e may b e e x p l a i n e d i n t h a t t h e s i x s u b j e c t s a t H o s p i t a l B w h o r e c e i v e d b u t o r p h a n o l i n t h e P . A . R . R . r e c e i v e d m a r k e d l y h i g h e r d o s e s t h a n t h o s e w h o r e c e i v e d m e p e r i d i n e . 64 TABLE 2 1 D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g I n t e r v a l B e t w e e n P . A . R . R . A n a l g e s i c a n d I n i t i a l W a r d M e p e r i d i n e D o s e a n d R a n g e , Mean a n d M e d i a n T i m e P e r H o s p i t a l G r o u p H o s p i t a l A H o s p i t a l B N u m b e r N u m b e r N u m b e r N u m b e r T o t a l a f t e r I . V . a f t e r I . M . a f t e r I . V . a f t e r I . V . S u b j e c t s I n t e r v a l M e p e r i d i n e M e p e r i d i n e M e p e r i d i n e B u t o r p h a n o l a l l ( m i n u t e s ) i n P . A . R . R . i n P . A . R . R . i n P . A . R . R . i n P . A . R . R . C a t e g o r i e s 0 - 6 0 1 - - 1 6 1 - 1 2 0 3 1 - 1 5 1 2 1 - 1 8 0 1 - - - 1 1 8 1 - 2 4 0 - 2 - 2 4 2 4 1 - 3 0 0 - 1 - 1 2 3 0 1 - 3 6 0 - - 1 1 2 3 6 1 - 4 2 0 - - - - -4 2 1 - 4 8 0 - - 1 1 2 4 8 1 - 5 4 0 - - - -5 4 1 - 6 0 0 1 - - - 1 T o t a l 6 4 2 6 1 8 H o s p i t a l A H o s p i t a l B T o t a l G r o u p I n t e r v a l R a n g e 5 6 - 5 6 6 m i n 1 1 5 - 4 7 5 m i n . 56 - 5 6 6 m i n . M e d i a n T i m e 1 1 6 m i n . , 2 8 5 m i n . 2 1 9 m i n . ** M e a n T i m e 1 3 2 m i n . ( 1 7 5 . 6 m i n . ) 297 m i n . 2 1 4 m i n . ( 2 3 6 m i n . ) F o u r s u b j e c t s who r e c e i v e d n o P . A . R . R . a n a l g e s i c s a r e n o t i n c l u d e d . M e a n w h e n o n e s k e w e d s c o r e i s i n c l u d e d . 65 F o u r s u b j e c t s d i d n o t r e c e i v e a n a l g e s i c s i n t h e P . A . R . R . T h e y r e c e i v e d t h e i r i n i t i a l d o s e o f I . M . m e p e r i d i n e o n t h e w a r d f r o m 1 9 5 m i n -u t e s ( 3 h o u r s 15 m i n u t e s ) t o 5 1 5 m i n u t e s ( 8 h o u r s 35 m i n u t e s ) a f t e r t h e c o m p l e t i o n o f t h e o p e r a t i o n , t h e m e d i a n i n t e r v a l b e i n g 2 6 0 m i n u t e s ( 4 h o u r s 20 m i n u t e s ) . T h e , r e c o r d i n g d o e s n o t s u g g e s t w h y t h e s e s u b j e c t s d i d n o t r e c e i v e a n a l g e s i c i n P . A . R . R . o r t h e i r c o m f o r t l e v e l u n t i l t h e y r e c e i v e d t h e I . M . m e p e r i d i n e o n t h e w a r d . T h e i n t e r v a l s b e t w e e n s u b s e q u e n t d o s e s o f m e p e r i d i n e a r e o u t -l i n e d i n T a b l e s 2 2 , 2 3 , a n d 2 4 . ( S e e A p p e n d i x F f o r i n d i v i d u a l s u b j e c t d a t a . ) F o r t h e t o t a l g r o u p f o r t h e 4 8 - h o u r p e r i o d , t h e s m a l l e s t i n t e r -v a l b e t w e e n d o s e s w a s 67 m i n u t e s ( 1 h o u r 7 m i n u t e s ) a n d t h e l o n g e s t i n t e r v a l w a s 8 1 0 m i n u t e s ( 1 3 h o u r s 3 0 m i n u t e s ) . T h e m e a n i n t e r v a l w a s 3 3 3 m i n u t e s ( 5 h o u r s 33 m i n u t e s ) a n d t h e m e d i a n i n t e r v a l w a s 3 4 3 m i n u t e s ( 5 h o u r s 4 3 m i n u t e s ) . T h e u s u a l l e n g t h o f a c t i o n o f m e p e r i d i n e i s 1 2 0 -2 4 0 m i n u t e s ( 2 - 4 h o u r s ) w i t h a n a v e r a g e o f t h r e e h o u r s f o r a s i n g l e d o s e ( M c C a f f e r y 1 9 7 9 , p . 2 3 1 ) . T h e d a t a r e f l e c t s t h a t m o s t s u b j e c t s r e c e i v e d d o s e s c o n s i d e r a b l y f u r t h e r a p a r t t h a n t h e u s u a l l e n g t h o f a c t i o n i n t e r -v a l ; t h i s s u g g e s t s t h a t m a n y o f t h e s u b j e c t s w e r e w i t h o u t t h e e f f e c t o f a n a l g e s i c s d u r i n g p a r t s o f t h e 4 8 - h o u r p e r i o d . T h e i n t e r v a l b e t w e e n d o s e s f o r t h e f i r s t 2 4 - h o u r p e r i o d w a s s i g -n i f i c a n t l y l e s s t h a n t h a t f o r t h e s e c o n d 2 4 - h o u r p e r i o d i n b o t h h o s p i -t a l s ( H o s p i t a l A : t = 6 . 7 5 , p > . 0 5 , d f = 2 0 ; H o s p i t a l B : t = 3 . 7 9 , p > . 0 5 , d f = 2 0 ; T o t a l g r o u p : t = 7 . 7 6 , p > . 0 5 , d f = 4 2 ) . T h e m e a n i n t e r v a l b e t w e e n d o s e s f o r t h e f i r s t 24 h o u r s w a s 3 1 3 m i n u t e s ( 5 h o u r s 13 m i n u t e s ) c o m p a r e d w i t h 3 6 9 m i n u t e s ( 6 h o u r s 9 m i n u t e s ) , a d i f f e r e n c e o f a p p r o x i m a t e l y a n h o u r , f o r t h e s e c o n d 2 4 - h o u r p e r i o d . TABLE 22 D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g I n t e r v a l B e t w e e n D o s e s o f M e p e r i d i n e D u r i n g t h e F i r s t 24 H o u r s o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d R a n g e , M e d i a n a n d M e a n I n t e r v a l P e r H o s p i t a l G r o u p S u b j e c t S u b j e c t S h o r t e s t L o n g e s t M e a n M e d i a n I n t e r v a l I n t e r v a l I n t e r v a l I n t e r v a l I n t e r v a l H o s p i t a l H o s p i t a l H o s p i t a l H o s p i t a l ( m i n u t e s ) A B T o t a l A B T o t a l A B T o t a l A B T o t a l 1 - 9 0 1 _ 1 _ _ _ _ _ _ _ _ 9 1 - 1 8 0 1 - 1 - - - - - - - -1 8 1 - 2 7 0 9 8 17 3 - 3 7 1 8 10 1 1 1 2 7 1 - 3 6 0 - 2 2 3 5 8 4 6 10 1 6 7 3 6 1 - 4 5 0 - - - 5 - 5 3 3 - 3 3 4 5 1 - 5 4 0 - 1 1 - 4 4 - - - - -5 4 1 - 6 3 0 - - - - 1 1 1 1 - 1 1 6 3 1 - 7 2 0 - - - - • 1 1 - - - - -7 2 1 - 8 1 0 - - - - - - - - - - -T o t a l 1 1 1 1 22 1 1 1 1 22 1 1 1 1 22 1 1 1 1 22 R a n g e o f S u b j e c t Mean I n t e r v a l s M e d i a n o f S u b j e c t M e a n I n t e r v a l s Mean o f S u b j e c t M e a n I n t e r v a l s S t a n d a r d D e v i a t i o n H o s p i t a l A 2 2 3 - 3 5 0 m i n . 255 m i n . 2 6 5 m i n . 3 8 . 5 m i n . H o s p i t a l B 2 5 9 - 5 7 3 m i n . 3 4 5 m i n . 3 6 1 m i n . 8 5 . 4 m i n . T o t a l G r o u p 2 2 3 - 5 7 3 m i n . 2 9 5 m i n . 3 1 3 m i n . 8 1 . 2 m i n . t = 1 0 . 7 2 p > . 0 5 d f = 20 TABLE 23 . D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g I n t e r v a l B e t w e e n D o s e s o f M e p e r i d i n e D u r i n g t h e S e c o n d 24 H o u r s o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d R a n g e , M e d i a n a n d M e a n I n t e r v a l P e r H o s p i t a l G r o u p S h o r t e s t I n t e r v a l I n t e r v a l H o s p i t a l ( m i n u t e s ) A B T o t a l L o n g e s t I n t e r v a l H o s p i t a l A B T o t a l S u b j e c t M e a n I n t e r v a l H o s p i t a l A B T o t a l S u b j e c t M e d i a n I n t e r v a l H o s p i t a l A B _ T o t a l 1 - 9 0 -9 1 - 1 8 0 -1 8 1 - 2 7 0 10 6 1 6 2 7 1 - 3 6 0 1 2 3 3 6 1 - 4 5 0 - 1 1 4 5 1 - 5 4 0 - 1 1 5 4 1 - 6 3 0 6 3 1 - 7 2 0 -7 2 1 - 8 1 0 -2 - 2 2 3 5 4 3 7 1 1 2 2 2 2 - 2 3 - 3 6 5 1 1 2 2 4 - 1 1 - 2 2 4 1 5 7 3 10 - 3 3 - 2 2 1 1 T o t a l 1 1 10 2 1 1 1 10 2 1 1 1 1 0 2 1 1 1 10 2 1 * H o s p i t a l A H o s p i t a l B T o t a l G r o u p " R a n g e o f S u b j e c t Mean I n t e r v a l s 2 4 0 - 4 4 5 m i n . 2 8 8 - 7 7 5 m i n . 2 4 0 - 7 7 5 m i n . M e d i a n o f S u b j e c t M e a n I n t e r v a l s 308 m i n . 3 7 1 m i n . 3 1 4 m i n . M e a n o f S u b j e c t Mean I n t e r v a l s 3 1 1 m i n . 4 2 7 m i n . 3 6 9 m i n . S t a n d a r d D e v i a t i o n 59 m i n . 1 6 0 . 5 m i n . 1 3 2 . 1 m i n . t = 7 . 1 1 p > . 0 5 d f = 20 * One s u b j e c t r e c e i v e d o n e d o s e i n t h i s t i m e p e r i o d a n d i s n o t i n c l u d e d i n d a t a . TABLE 24 D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g I n t e r v a l B e t w e e n D o s e s o f M e p e r i d i n e f o r t h e F i r s t 4 8 H o u r s o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d R a n g e , M e d i a n a n d M e a n I n t e r v a l P e r H o s p i t a l G r o u p S u b j e c t Sub j e c t . S h o r t e s t . L o n g e s t .Mean M e d i a n I n t e r v a l I n t e r v a l I n t e r v a l I n t e r v a l I n t e r v a l H o s p i t a l H o s p i t a l H o s p i t a l H o s p i t a l ( m i n u t e s ) A B . T o t a l A B „ T o t a l A B , T o t a l A B . T o t a l 1 - 9 0 1 1 _ _ _ _ _ _ _ 9 1 - 1 8 0 1 1 - - - - - - - -1 8 1 - 2 7 0 9 1 0 19 1 - 1 5 5 8 8 2 7 1 - 3 6 0 1 1 2 1 3 6 6 1 2 3 6 9 3 6 1 - 4 5 0 - - 4 1 5 3 3 4 4 4 5 1 - 5 4 0 - - 2 3 5 2 2 1 1 5 4 1 - 6 3 0 - - 3 3 - - - -6 3 1 - 7 2 0 - - 2 1 3 - - - - - -7 2 1 - 8 1 0 - - - 2 2 - - - -T o t a l 1 1 1 1 22 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 22 1 1 1 1 22 . H o s p i t a l A - H o s p i t a l B T o t a l G r o u p R a n g e o f S u b j e c t M e a n I n t e r v a l s 2 4 1 - 3 5 6 m i n . 2 7 5 - 4 7 3 m i n . 2 4 1 - 4 7 3 m i n . M e d i a n o f S u b j e c t M e a n I n t e r v a l s 2 7 5 m i n . 3 4 8 m i n . 3 4 3 m i n . M e a n o f S u b j e c t M e a n I n t e r v a l s 287 m i n . 3 8 0 m i n . 3 3 3 m i n . C o n s i s t e n t w i t h t h e f i n d i n g s r e l a t e d t o t h e a m o u n t s o f m e p e r i d i n e a n d t h e n u m b e r o f d o s e s g i v e n , s u b j e c t s a t H o s p i t a l B r e c e i v e d d o s e s w i t h s i g n i f i c a n t l y l o n g e r i n t e r v a l s b e t w e e n d o s e s t h a n s u b j e c t s a t H o s p i t a l A . I n t h e r e v i e w o f t h e i n t e r v a l s b e t w e e n d o s e s o f m e p e r i d i n e , t h e t i m e s o f t h e d a y t h a t m e p e r i d i n e w a s g i v e n w e r e n o t e d ( s e e T a b l e 2 5 ) . O f t h e t o t a l 1 8 3 i n j e c t i o n s g i v e n o n t h e w a r d o v e r t h e 4 8 - h o u r p e r i o d , 1 2 3 ( 6 7 . 2 % ) w e r e r e c o r d e d a s h a v i n g b e e n g i v e n e x a c t l y o n t h e h o u r o r h a l f h o u r , f o r e x a m p l e a t 0 8 0 0 o r 0 8 3 0 r a t h e r t h a n 0 8 1 4 . W h e t h e r t h i s r e c o r d i n g s i m p l y r e f l e c t s a c h a r t i n g p r a c t i c e o r i f t h e a n a l g e s i c s w e r e a c t u a l l y g i v e n a t t h e e x a c t t i m e s w a s n o t e x p l o r e d . I n l i g h t o f t h i s f i n d i n g ( s e e T a b l e 2 5 ) , t h e n u m b e r o f i n j e c t i o n s g i v e n a t e a c h h o u r o f t h e 2 4 - h o u r t i m e p e r i o d s w e r e e x a m i n e d t o d e t e r -m i n e i f t h e r e w e r e t i m e s d u r i n g t h e d a y w h e n a n a l g e s i c s w e r e g i v e n r o u t i n e l y . T h e o n l y i n j e c t i o n d o s a g e t i m e w h i c h s h o w e d a t r e n d w h i c h may h a v e b e e n i n f l u e n c e d b y h o s p i t a l r o u t i n e w a s s e t t l i n g t i m e i n t h e e v e n i n g . On t h e d a y o f s u r g e r y , 14 s u b j e c t s ( 6 3 . 6 % ) r e c e i v e d a d o s e o f m e p e r i d i n e b e t w e e n 2 1 3 0 a n d 2 2 3 0 ; n i n e r e c e i v e d t h a t d o s e a t 2 2 0 0 . I n t h e s e c o n d 2 4 - h o u r p e r i o d r e v i e w e d , 12 s u b j e c t s ( 5 4 . 5 % ) r e c e i v e d a d o s e o f m e p e r i d i n e i n t h a t same t i m e p e r i o d ; f i v e r e c e i v e d t h e d o s e e x a c t l y a t 2 2 0 0 . TABLE 25 N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f I n j e c t i o n s o f M e p e r i d i n e , C h a r t e d a s G i v e n E x a c t l y o n t h e H o u r o r H a l f - h o u r , i n t h e F i r s t 48 H o u r s o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y S h o w i n g T i m e P e r i o d a n d H o s p i t a l T i m e P e r i o d T o t a l G r o u p I n j e c t i o n s G i v e n o n H o u r P e r c e n t G i v e n o n H a l f H o u r P e r c e n t C o m b i n e d N u m b e r G i v e n o n H o u r a n d H a l f H o u r P e r c e n t F i r s t 2 4 - H o u r P e r i o d H o s p i t a l A 54 H o s p i t a l B 40 T o t a l G r o u p 94 23 1 5 38 4 2 . 6 3 7 . 5 4 0 . 4 15 8 23 2 7 . 8 2 0 . 0 2 4 . 5 3 8 23 6 1 7 0 . 4 5 7 . 5 6 4 . 9 S e c o n d 2 4 - H o u r P e r i o d H o s p i t a l A 52 H o s p i t a l B 37 T o t a l G r o u p 89 3 1 10 4 1 5 9 . 6 2 7 . 0 4 6 . 1 10 1 1 2 1 1 9 . 2 2 9 . 7 2 3 . 6 4 1 2 1 62 7 8 . 8 5 6 . 8 6 9 . 7 T o t a l 48 H o u r s H o s p i t a l A 1 0 6 H o s p i t a l B 77 T o t a l G r o u p 1 8 3 54 25 79 5 0 . 1 3 2 . 5 4 3 . 2 25 19 4 4 2 3 . 6 2 4 . 7 2 4 . 0 79 4 4 1 2 3 74.5 57.1 67.2 7 1 C. C o m p a r i s o n s o f M e p e r i d i n e G i v e n o n t h e W a r d  w i t h t h e P h y s i c i a n s ' P r e s c r i p t i o n s 1 . A m o u n t s o f M e p e r i d i n e G i v e n C o m p a r e d w i t h A m o u n t s O r d e r e d T h e a m o u n t s o f m e p e r i d i n e p r e s c r i b e d a n d g i v e n p e r d o s e r a n g e d f r o m 50 t o 1 0 0 mgm. ( s e e A p p e n d i x E ) . S e v e n t y - f i v e m i l l i g r a m s a s t h e m o d a l d o s e p r e s c r i b e d w a s c o n s i s t e n t w i t h 75 mgm. g i v e n a s t h e m o d a l d o s e f o r 72% o f t h e i n j e c t i o n s . T a b l e 26 s h o w s t h e a m o u n t s g i v e n w h e n a r a n g e o f d o s a g e a m o u n t w a s o r d e r e d ; t h e a m o u n t g i v e n f o r 73% o f t h o s e d o s e s w a s 75 mgm. N o n e o f t h e f o u r s u b j e c t s w h o h a d a r a n g e i n a m o u n t p e r d o s e p r e s c r i b e d a s 7 5 - 1 0 0 m g m . , r e c e i v e d a n y d o s e o f 1 0 0 mgm. TABLE 2 6 N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f D o s e s o f M e p e r i d i n e S h o w i n g A m o u n t G i v e n When a R a n g e i n D o s a g e was P r e s c r i b e d A m o u n t N u m b e r T o t a l 50 75 1 0 0 O r d e r e d o f D o s e s mgm. mgm. mgm. ( m g m . ) S u b j e c t s G i v e n D o s e s P e r c e n t D o s e s P e r c e n t D o s e s P e r c e n t 5 0 - 7 5 5 32 9 2 8 . 0 23 7 2 . 0 -5 0 - 1 0 0 1 1 1 - - 3 2 7 . 0 8 73 7 5 - 1 0 0 4 3 0 3 1 0 . 0 27 9 0 . 0 -No s u b j e c t s r e c e i v e d a d o s a g e a m o u n t l a r g e r t h a n p r e s c r i b e d . L i b e r t y w a s t a k e n , h o w e v e r , i n g i v i n g l e s s t h a n t h e p r e s c r i b e d a m o u n t . T h i r t y - t h r e e i n j e c t i o n s i n t o t a l w e r e g i v e n t o t h e f o u r s u b j e c t s w h o s e o r d e r s s p e c i f i e d a d o s a g e a m o u n t o f 1 0 0 mgm. O f t h e s e i n j e c t i o n s , f o u r (12%) w e r e f o r 5 0 m g m . , 15 (46%) w e r e f o r 75 mgm. a n d o n l y 14 ( 4 2 % ) w e r e f o r 1 0 0 mgm. a s p r e s c r i b e d . A s s h o w n i n T a b l e 2 6 , t h r e e d o s e s o f 5 0 72 mgm. w e r e g i v e n t o s u b j e c t s w h e n a r a n g e d o s e o f 7 5 - 1 0 0 mgm. w a s p r e -s c r i b e d . No e x p l a n a t i o n s w e r e c h a r t e d t o a c c o u n t f o r t h e s e d e v i a t i o n s . T h e t o t a l a m o u n t s o f m e p e r i d i n e t h a t s u b j e c t s r e c e i v e d d u r i n g t h e p e r i o d u n d e r r e v i e w w e r e b o u n d b y t h e p h y s i c i a n s ' o r d e r ( s e e T a b l e s 12 a n d 13) b u t d e t e r m i n e d b y t h e n u r s e s ( s e e T a b l e s 17 a n d 1 8 ) . T h e r e w a s n o i n f o r m a -t i o n i n t h e h e a l t h r e c o r d s a s t o w h y n u r s e s c h o s e t o - g i v e c e r t a i n d o s a g e s o r a s t o t h e e f f e c t i v e n e s s o f a n y o f t h e 1 8 3 g i v e n i n j e c t i o n s . F o r t h e t o t a l g r o u p o v e r t h e 4 8 - h o u r p e r i o d , t h e m e a n a m o u n t p r e s c r i b e d f o r s u b -j e c t s w a s 1 1 5 4 mgm. w h e r e a s t h e m e a n a m o u n t g i v e n w a s 6 2 5 mgm. o r 5 4 . 2 % o f t h e a m o u n t p r e s c r i b e d ; t h e m e d i a n a m o u n t p r e s c r i b e d f o r s u b j e c t s w a s 1 0 5 0 mgm. w h e r e a s t h e m e a n a m o u n t g i v e n w a s 5 8 7 mgm. o r 5 5 . 9 % o f t h e a m o u n t p r e s c r i b e d . T h i s f i n d i n g i s h i g h e r t h a n t h a t o f G r i e r a n d G r i e r w h o r e p o r t e d t h a t t h e s u b j e c t s t h e y s t u d i e d r e c e i v e d a p p r o p r i a t e l y 22% o f t h e p r e s c r i b e d a m o u n t ( G r i e r , H o w a r d a n d C o h e n 1 9 7 9 , p . 2 3 2 ) . A f u r t h e r d e l i n e a t i o n o f t h e t o t a l a m o u n t e a c h s u b j e c t r e c e i v e d a s c o m p a r e d t o t h a t o r d e r e d f o l l o w s . T h e p e r c e n t a g e s o f t h e a m o u n t e a c h s u b -j e c t r e c e i v e d o f t h e a m o u n t p o s s i b l e b y t h e d o c t o r ' s p r e s c r i p t i o n w e r e d e -t e r m i n e d , a s s h o w n i n T a b l e s 2 7 , 2 8 , a n d F i g u r e 1 . A t H o s p i t a l A i n t h e f i r s t 2 4 h o u r s , n i n e s u b j e c t s r e c e i v e d m o r e t h a n 50% o f t h e p r e s c r i b e d a m o u n t ; a t H o s p i t a l B i n t h i s p e r i o d , t w o s u b j e c t s r e c e i v e d m o r e t h a n 5 0 % . I n t h e s e c o n d 2 4 h o u r s , f i v e s u b j e c t s r e c e i v e d m o r e t h a n 50% o f t h e p r e -s c r i b e d a m o u n t a t H o s p i t a l A a n d t w o s u b j e c t s r e c e i v e d m o r e t h a n 50% o f t h e p r e s c r i b e d a m o u n t a t H o s p i t a l B . T h i s f i n d i n g i s c o n s i s t e n t w i t h t h o s e r e -l a t e d t o a m o u n t a n d f r e q u e n c y g i v e n , w h e r e s u b j e c t s a t H o s p i t a l B r e c e i v e d s i g n i f i c a n t l y l e s s t h a n t h o s e a t H o s p i t a l A . F i g u r e 1 g r a p h i c a l l y s h o w s t h e p e r c e n t a g e o f m e p e r i d i n e g i v e n b a s e d o n t h e p h y s i c i a n ' s o r d e r f o r t h e t o t a l g r o u p f o r t h e 4 8 - h o u r p e r i o d . T h e m e d i a n p e r c e n t a g e f o r t h e g r o u p w a s 50% g i v e n o f w h a t w a s p r e s c r i b e d , w i t h a r a n g e p e r c e n t a g e o f 25% t o 100%. 73 TABLE 27 N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g P e r c e n t a g e o f t h e A m o u n t o f M e p e r i d i n e R e c e i v e d a s C o m p a r e d t o t h e A m o u n t P o s s i b l e b y t h e P h y s i c i a n ' s O r d e r i n t h e F i r s t 24 H o u r s o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d R a n g e a n d M e d i a n P e r c e n t a g e P e r H o s p i t a l G r o u p P e r c e n t a g e N u m b e r a t R e c e i v e d H o s p i t a l A P e r c e n t N u m b e r a t H o s p i t a l B T o t a l P e r c e n t S u b j e c t s P e r c e n t <10 - - - - - -1 1 - 2 0 - - - - -2 1 - 3 0 1 9 . 1 - - - 4 . 5 3 1 - 4 0 1 9 . 1 2 1 8 . 2 3 1 3 . 6 4 1 - 5 0 - - 7 6 3 . 6 7 3 1 . 8 5 1 - 6 0 3 2 7 . 3 2 1 8 . 2 5 2 2 . 7 6 1 - 7 0 2 1 8 . 2 - - 2 9 . 2 7 1 - 8 0 - - - - - -8 1 - 9 0 - - - - - -9 1 - 1 0 0 4 3 6 . 4 - - 4 1 8 . 2 T o t a l 1 1 1 0 0 . 0 1 1 1 0 0 . 0 22 1 0 0 . 0 H o s p i t a l A H o s p i t a l B T o t a l G r o u p P e r c e n t a g e R a n g e 2 5 - 1 0 0 % 3 3 - 6 6 % 2 5 - 1 0 0 % M e d i a n R a n g e 63% 50% 53% 74 TABLE 2 8 N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g P e r c e n t a g e o f t h e A m o u n t o f M e p e r i d i n e R e c e i v e d a s C o m p a r e d t o t h e A m o u n t P o s s i b l e b y t h e P h y s i c i a n ' s O r d e r i n t h e S e c o n d 24 H o u r s o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d R a n g e a n d M e d i a n P e r c e n t a g e P e r H o s p i t a l G r o u p P e r c e n t a g e R e c e i v e d N u m b e r a t H o s p i t a l A N u m b e r a t P e r c e n t H o s p i t a l B P e r c e n t T o t a l S u b j e c t s P e r c e n t 1 0 - 1 9 . 1 1 4 . 5 1 1 - 2 0 - - •- - -2 1 - 3 0 - 1 9 . 1 1 4 . 5 3 1 - 4 0 3 2 7 . 3 - 3 1 3 . 8 4 1 - 5 0 2 1 8 . 2 7. 6 3 . 6 9 4 0 . 9 5 1 - 6 0 - 2 1 8 . 2 2 9 . 0 6 1 - 7 0 1 9 . 1 - 1 4 . 5 7 1 - 8 0 2 1 8 . 2 - 2 9 . 0 8 1 - 9 0 2 1 8 . 2 - 2 9 . 0 9 1 - 1 0 0 - 9 . 1 - 1 4 . 5 T o t a l 1 1 1 0 0 . 0 1 1 1 0 0 . 0 22 1 0 0 . 0 H o s p i t a l A H o s p i t a l B T o t a l G r o u p P e r c e n t a g e R a n g e 33. -100% 9 - 5 8 % 9--100% M e d i a n R a n g e 63% 50% 50% 75 FIGURE 1 P e r c e n t a g e C u m u l a t i v e R e l a t i v e F r e q u e n c y D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g P e r c e n t a g e o f t h e A m o u n t o f M e p e r i d i n e R e c e i v e d a s C o m p a r e d t o t h e A m o u n t P o s s i b l e b y t h e P h y s i c i a n ' s O r d e r f o r t h e F i r s t 4 8 H o u r s o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y 10 2 0 30 4 0 50 60 70 .80 90 1 0 0 P e r c e n t a g e o f P h y s i c i a n ' s O r d e r R e c e i v e d 2 . F r e q u e n c i e s o f M e p e r i d i n e G i v e n C o m p a r e d w i t h F r e q u e n c i e s O r d e r e d T h e f r e q u e n c i e s w i t h w h i c h m e p e r i d i n e w a s p r e s c r i b e d a r e o u t l i n e d i n T a b l e 1 5 ; t h e f r e q u e n c i e s w i t h w h i c h m e p e r i d i n e w a s g i v e n a r e o u t l i n e d i n T a b l e s 19 a n d 2 0 . C o m p a r i s o n s i n p e r c e n t a g e s o f t h e f r e q u e n c i e s g i v e n a s r e l a t e d t o t h e f r e q u e n c i e s p o s s i b l e w i t h t h e p r e s c r i p t i o n a r e s h o w n i n T a b l e s 2 9 , 3 0 , a n d F i g u r e 2 . C o n s i s t e n t w i t h p r e v i o u s f i n d i n g s , s u b j e c t s a t H o s p i t a l A r e c e i v e d m e p e r i d i n e a h i g h e r p e r c e n t a g e o f t h e t i m e s p r e s c r i b e d t h a n t h o s e a t H o s p i t a l B . F o r t h e t o t a l g r o u p , t h e p e r c e n t a g e o f t i m e s t h a t s u b j e c t s r e c e i v e d m e p e r i d i n e a s c o m p a r e d w i t h t h a t p o s s i b l e f r o m t h e d o c t o r ' s o r d e r w a s l e s s d u r i n g t h e s e c o n d 2 4 - h o u r p e r i o d . F o r t h e t o t a l g r o u p , t h e r a n g e p e r c e n t a g e w a s 2 9 - 1 0 0 % r e c e i v e d o f t h a t p o s s i b l e a n d t h e m e d i a n p e r c e n t a g e w a s 6 5 % . 76 TABLE 29 N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g P e r c e n t a g e o f T i m e s M e p e r i d i n e R e c e i v e d a s C o m p a r e d t o t h e T i m e P o s s i b l e b y t h e P h y s i c i a n ' s O r d e r i n t h e F i r s t 2 4 H o u r s o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d R a n g e a n d M e d i a n P e r c e n t a g e P e r H o s p i t a l G r o u p P e r c e n t a g e N u m b e r a t N u m b e r a t T o t a l R e c e i v e d . H o s p i t a l A . P e r c e n t H o s p i t a l B P e r c e n t S u b j e c t s P e r c e n t <10 - - - - - -1 1 - 2 0 - - - - - -2 1 - 3 0 1 9 . 0 - - 1 5 . 0 3 1 - 4 0 - - - - - -4 1 - 5 0 1 9 . 0 6 5 5 . 0 7 3 2 . 0 5 1 - 6 0 - - - - - -6 1 - 7 0 3 2 8 . 0 5 4 5 . 0 8 3 6 . 0 7 1 - 8 0 2 1 8 . 0 - - 2 9 . 0 8 1 - 9 0 - - - - - -9 1 - 1 0 0 4 3 6 . 0 - - 4 1 8 . 0 T o t a l 1 1 1 0 0 . 0 1 1 1 0 0 . 0 22 1 0 0 . 0 H o s p i t a l A H o s p i t a l B T o t a l G r o u p P e r c e n t a g e R a n g e 2 5 - 1 0 0 % 5 0 - 6 7 % 2 5 - 100% M e d i a n P e r c e n t a g e 69% 50% 65% 77 TABLE 30 N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g P e r c e n t a g e o f T i m e s M e p e r i d i n e R e c e i v e d a s C o m p a r e d t o t h e T i m e s P o s s i b l e b y t h e P h y s i c i a n ' s O r d e r i n t h e S e c o n d 2 4 H o u r s o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d R a n g e a n d M e d i a n P e r c e n t a g e P e r H o s p i t a l G r o u p P e r c e n t a g e R e c e i v e d N u m b e r a t H o s p i t a l A P e r c e n t N u m b e r a t H o s p i t a l B P e r c e n t T o t a l S u b j e c t s P e r c e n t <10 - - - - - -1 1 - 2 0 - - 1 9 . 0 1 5 . 0 2 1 - 3 0 - - - - - -3 1 - 4 0 2 1 8 . 0 1 9 . 0 3 1 4 . 0 4 1 - 5 0 3 2 8 . 0 4 3 6 . 5 7 3 2 . 0 5 1 - 6 0 - - - - - -6 1 - 7 0 2 1 8 . 0 4 3 6 . 5 6 2 6 . 0 7 1 - 8 0 2 1 8 . 0 - - 2 9 . 0 8 1 - 9 0 1 9 . 0 1 9 . 0 2 9 . 0 9 1 - 1 0 0 1 9 . 0 - - 1 5 . 0 T o t a l 1 1 1 0 0 . 0 1 1 1 0 0 . 0 22 1 0 0 . 0 H o s p i t a l A H o s p i t a l B T o t a l . G r o u p P e r c e n t a g e R a n g e 3 3 - 1 0 0 % 1 3 - 8 3 % 1 3 - •100% M e d i a n P e r c e n t a g e 63% 50% 5 6 . 5 % 7 8 FIGURE 2 P e r c e n t a g e C u m u l a t i v e R e l a t i v e F r e q u e n c y D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g P e r c e n t a g e o f t h e T i m e s M e p e r i d i n e R e c e i v e d a s C o m p a r e d t o t h e T i m e s P o s s i b l e b y t h e P h y s i c i a n ' s O r d e r f o r t h e F i r s t 4 8 H o u r s o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y 1 0 0 1 0 20 3 0 40 50 60 7 0 80 90 1 0 0 P e r c e n t a g e o f P h y s i c i a n ' s O r d e r R e c e i v e d T h e i n t e r v a l s b e t w e e n d o s e s o f m e p e r i d i n e o r d e r e d a r e o u t l i n e d i n T a b l e 1 5 ; t h e i n t e r v a l s b e t w e e n d o s e s o f m e p e r i d i n e g i v e n a r e o u t l i n e d i n T a b l e s 2 2 , 2 3 , a n d 2 4 . A p p e n d i x F s h o w s t h e i n t e r v a l b e t w e e n d o s e s a s c o m -p a r e d w i t h t h e p r e s c r i p t i o n f o r i n d i v i d u a l s u b j e c t s . T h e m e d i a n o r d e r e d i n t e r v a l w a s 2 4 0 m i n u t e s ( 4 h o u r s ) . T h e m e d i a n i n t e r v a l f o r t h e 4 8 - h o u r p e r i o d b e t w e e n w h i c h d o s e s o f m e p e r i d i n e w e r e g i v e n w a s 3 4 3 m i n u t e s ( 5 h o u r s 4 3 m i n u t e s ) . T a b l e 3 1 s h o w s t h e d i f f e r e n c e s b e t w e e n t h e m e a n i n t e r -v a l p r e s c r i b e d a n d t h a t w h i c h o c c u r r e d b e t w e e n d o s e s f o r e a c h s u b j e c t o v e r t h e t o t a l 4 8 - h o u r p e r i o d . F o r t h e w h o l e g r o u p , t h e r a n g e o f d i f f e r e n c e s b e t w e e n t h e p h y s i c i a n ' s o r d e r a n d t h e m e a n i n t e r v a l b e t w e e n d o s e s w a s o n e t o 2 4 0 m i n u t e s , t h e m e d i a n o f t h e d i f f e r e n c e s w a s 92 m i n u t e s a n d t h e m e a n o f t h e d i f f e r e n c e s w a s 9 8 m i n u t e s . TABLE 3 1 D i f f e r e n c e i n M i n u t e s B e t w e e n P r e s c r i b e d I n t e r v a l s B e t w e e n D o s e s a n d M e a n I n t e r v a l B e t w e e n D o s e s G i v e n P e r S u b j e c t f o r 4 8 - H o u r P e r i o d o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y M e a n I n t e r v a l P e r S u b j e c t H o s p i t a l A P h y s i c i a n 1 s O r d e r D i f f e r e n c e Mean I n t e r v a l P e r S u b j e c t H o s p i t a l B P h y s i c i a n ' s O r d e r D i f f e r e n c e 2 4 1 2 4 0 1 2 7 5 2 4 0 35 2 5 3 2 4 0 13 3 3 6 2 4 0 9 6 2 5 6 2 4 0 16 3 4 3 2 4 0 1 0 3 2 7 5 2 4 0 35 3 4 3 2 4 0 1 0 3 277 2 4 0 37 3 4 5 2 4 0 1 0 5 3 1 0 2 4 0 70 3 4 8 2 4 0 1 0 8 2 5 2 1 8 0 72 4 1 0 2 4 0 1 7 0 3 2 2 240 82 4 2 3 2 4 0 1 8 3 2 6 6 1 8 0 86 4 4 8 2 4 0 2 0 8 3 5 6 2 4 0 1 1 6 4 7 3 240 2 3 3 3 4 3 1 8 0 1 6 3 4 8 0 2 4 0 2 4 0 R a n g e o f D i f f e r e n c e s 1 - 1 6 3 m i n u t e s M e d i a n o f D i f f e r e n c e s 7 0 m i n u t e s R a n g e o f D i f f e r e n c e s 3 5 - 2 4 0 m i n u t e s M e d i a n o f D i f f e r e n c e s 105 m i n u t e s 80 D. S u b j e c t s ' S u m m a t i o n a l D e s c r i p t i o n s o f t h e i r P a i n  i n t h e F i r s t 4 8 H o u r s F o l l o w i n g C h o l e c y s t e c t o m y 1 . S u b j e c t I n t e r v i e w s A s d e s c r i b e d i n C h a p t e r T h r e e , s u b j e c t s w e r e s e e n b y t h e i n v e s -t i g a t o r a p p r o x i m a t e l y 24 a n d 48 h o u r s a f t e r t h e i r o p e r a t i o n s . A l l s u b -j e c t s a p p e a r e d t o r e m e m b e r t h a t t h e i n v e s t i g a t o r w o u l d b e c o m i n g t o t a l k w i t h t h e m ; m i n i m a l e x p l a n a t i o n s w e r e n e c e s s a r y b e f o r e a s k i n g t h e o p e n -e n d e d q u e s t i o n a b o u t h o w t h e y f e l t . T h e r e s p o n s e s w e r e s h o r t . T h e d i f -f e r e n c e s i n t h e s u b j e c t s ' d e s c r i p t i o n s o f h o w t h e y v i e w e d t h e i r p a i n w e r e c o n s i s t e n t w i t h t h e i n d i v i d u a l i t y o f t h e p a i n e x p e r i e n c e . T h e p h y s i c a l s e n s a t i o n s t h e y d e s c r i b e d w e r e c o n s i s t e n t w i t h t h o s e e x p e c t e d f o l l o w i n g u p p e r a b d o m i n a l s u r g e r y ( d e s c r i b e d o n p a g e 1 0 ) . T h e r e w e r e n o o b v i o u s d i f f e r e n c e s i n t h e c o m m e n t s o f s u b j e c t s i n t h e t w o h o s p i t a l s e t t i n g s . When t h e i n t e r v i e w d a t a w e r e r e v i e w e d , c e r t a i n t h e m e s a s e x p r e s s e d b y t h e s u b j e c t s w e r e e v i d e n t . T h e t h e m e s i n c l u d e d t h e f o l l o w i n g : - i n i t i a l l y w h e t h e r t h e s u b j e c t r e f e r r e d t o p h y s i c a l s e n s a t i o n s o r h o w h e g e n e r a l l y f e l t i n e v a l u a t i v e t e r m s , - d e s c r i p t i o n o f t h e p h y s i c a l s e n s a t i o n s f e l t i n t h e o p e r a t i v e a r e a , - i n f o r m a t i o n a b o u t w h a t made t h e p a i n b e t t e r o r w o r s e , a n d - o t h e r s e n s a t i o n s e x p e r i e n c e d . T h e s e t h e m e s p r o v i d e t h e f r a m e w o r k f o r t h e d e s c r i p t i o n s o f t h e i n t e r v i e w d a t a w h i c h f o l l o w s . T h e r e s p o n s e s f o r t h e f i r s t 24 h o u r s a r e d i s c u s s e d i n i t i a l l y , f o l l o w e d b y t h o s e f r o m t h e s e c o n d 2 4 - h o u r p e r i o d s t u d i e d . a . F i r s t 24 H o u r s - S u b j e c t I n t e r v i e w s I n r e s p o n s e t o t h e q u e s t i o n "How h a v e y o u g e n e r a l l y f e l t s i n c e y o u r o p e r a t i o n ? " , e i g h t s u b j e c t s ( f i v e a t H o s p i t a l A ; t h r e e a t H o s p i t a l B ) r e f e r r e d d i r e c t l y t o t h e i r p h y s i c a l s e n s a t i o n s , s t a t i n g , f o r e x a m p l e : " S o r e a n d v e r y s l e e p y , " " V e r y , v e r y s o r e , v e r y p a i n f u l , " " T h e p a i n i s l i k e s o m e t h i n g s p l i t t i n g y o u o p e n " a n d " S l e e p y a n d s o r e . " T h e o t h e r 1 4 s u b j e c t s ( s i x a t H o s p i t a l A , e i g h t a t H o s p i t a l B ) i n i t i a l l y a n s w e r e d i n e v a l u a t i v e t e r m s . S i x ( t h r e e i n e a c h s e t t i n g ) d e s c r i b e d t h e i r s t a t e a s u n p l e a s a n t , u s i n g t e r m s a s : " r o t t e n , " " a w f u l , " " h o r r i b l e " a n d " t e r r i b l e . " One s u b j e c t w h o d e s c r i b e d h i s s t a t e a s u n p l e a s a n t , a l s o s t a t e d t h a t h e d i d n o t e x p e c t s u c h d i s c o m f o r t b y s a y i n g , " H o r r i b l e . I j u s t f e e l t e r -r i b l e . . . . I d i d n ' t t h i n k i t w o u l d h u r t s o m u c h . " E i g h t ( t h r e e a t H o s p i t a l A , f i v e a t H o s p i t a l B ) o f t h e 1 4 s u b j e c t s w h o a n s w e r e d i n e v a l -u a t i v e t e r m s d e s c r i b e d h o w t h e y f e l t i n m o r e p o s i t i v e t e r m s s u c h a s : " Q u i t e g o o d , " " I t ' s n o t b a d a t a l l " a n d " P r e t t y g o o d r e a l l y . " T h r e e s u b -j e c t s i n t h i s l a t t e r g r o u p s t a t e d t h a t t h e y f e l t b e t t e r t h a n a n t i c i p a t e d , i n s t a t e m e n t s s u c h a s , " I f e e l b e t t e r t h a n I t h o u g h t I w o u l d . . . . I t ' s n o t a s p a i n f u l a s I t h o u g h t . " A l l 22 s u b j e c t s r e f e r r e d t o t h e s e n s a t i o n t h e y f e l t i n t h e o p e r -a t i v e a r e a . D e s c r i p t i v e w o r d s t h e y u s e d i n c l u d e d : " u n c o m f o r t a b l e , " " s o r e , " " a c h e , " " h u r t " a n d " p a i n f u l . " B e c a u s e t h e r e w a s n o s y s t e m o f s e m a n t i c a n c h o r a g e i n t h e s t u d y d e s i g n , i t i s u n c l e a r e x a c t l y w h a t t h e s e w o r d s m e a n t t o t h e s u b j e c t s . O n l y f i v e s u b j e c t s d e s c r i b e d t h e s e n s a t i o n m o r e c o n c r e t e l y . T h r e e d e s c r i b e d a t e a r i n g s e n s a t i o n w i t h s t a t e m e n t s s u c h a s , " T h e p a i n f e e l s l i k e s o m e t h i n g t e a r i n g me a p a r t . " T h e s e r e p o r t s a r e c o n s i s t e n t w i t h S w e e n e y ' s d e s c r i p t i o n o f p o s t - o p e r a t i v e i n c i s i o n a l p a i n ( 1 9 7 7 , p . 3 3 7 ) . A n o t h e r s u b j e c t r e p o r t e d t h e s e n s a t i o n h e f e l t a s , " A d u l l a c h e b e h i n d w h e r e I w a s c u t " ; a n o t h e r d e s c r i b e d i t a s s i m p l y a w a r e n e s s o f w h e r e t h e i n c i s i o n w a s m a d e , " Y o u f e e l w h e r e t h e c u t i s b u t i t ' s n o t r e a l l y p a i n . . . . Y o u j u s t f e e l i t i s t h e r e . " N i n e t e e n o f t h e 22 s u b j e c t s r e p o r t e d t h a t t h e s e n s a t i o n t h e y f e l t w a s a g g r a v a t e d b y m o v e m e n t . E x a m p l e s o f t h e s e c o m m e n t s a r e : " I t h u r t s t o m o v e e v e n a l i t t l e " , " I t i s t e r r i b l e w h e n I m o v e , " a n d " G e t t i n g u p w a s a w f u l . . . . I t w a s r e a l l y p a i n f u l . " T h i s f i n d i n g i s c o n s i s t e n t w i t h t h e k n o w l e d g e t h a t p o s t - o p e r a t i v e p a i n i s a s s o c i a t e d c l o s e l y w i t h m o v e m e n t ( S w e e n e y 1 9 7 7 , p . 3 3 7 ) . F o u r t e e n s u b j e c t s v o l u n t e e r e d i n f o r m a t i o n a b o u t w h a t l e s s e n e d t h e p a i n . F i v e s u g g e s t e d t h a t l y i n g s t i l l h e l p e d t h e d i s c o m f o r t w i t h s t a t e -m e n t s s u c h a s : " J u s t l y i n g s t i l l i s b e t t e r f o r t h e p a i n " a n d " L y i n g s t i l l m a k e s i t b e t t e r . " N i n e s u b j e c t s r e f e r r e d t o t h e a n a l g e s i c . E x a m p l e s o f t h e i r c o m m e n t s a r e : " T h e y a r e g i v i n g me i n j e c t i o n s t o k e e p e v e r y t h i n g u n d e r c o n t r o l , " " A s h o t o f D e m e r o l r e l a x e s m e , " " T h e n e e d l e s m a k e i t b e t t e r , " a n d " A f t e r I g e t a s h o t i t i s b e t t e r . " One s u b j e c t d e s c r i b e d h o w t h e a n a l g e s i c d i d n o t w o r k i n t h e m a n n e r h e h a d e x p e c t e d , " T h e p a i n k i l l e r s h e l p a b i t b u t n o t m u c h r e a l l y . I w a s s u r p r i s e d . T h e y make y o u m o r e s l e e p y t h a n t a k e i t a w a y . " N i n e c o m m e n t s w e r e made a b o u t s e n s a t i o n s o t h e r t h a n p a i n t h e o p e r a t i v e a r e a . One f e l t " t h i r s t y , " o n e " n a u s e a t e d " a n d s e v e n s u b j e c t s ( f i v e a t h o s p i t a l A , t w o a t H o s p i t a l B ) " s l e e p y " o r " d r o w s y . " b . S e c o n d 24 H o u r s - S u b j e c t I n t e r v i e w s I n r e s p o n s e t o t h e q u e s t i o n , " H o w h a v e y o u g e n e r a l l y f e l t s i n c e I s a w y o u y e s t e r d a y ? " , s i x s u b j e c t s ( t h r e e a t e a c h h o s p i t a l ) r e f e r r e d d i r e c t l y t o t h e s e n s a t i o n s t h e y w e r e f e e l i n g , w i t h r e s p o n s e s s u c h a s , " K i n d o f t i r e d . . . . T h e p a i n I ' m h a v i n g i s l e s s t h a n t h e p a i n I h a d w i t h t h e a t t a c k s , " " V e r y p a i n f u l , " a n d " V e r y t i r e d . " S e v e n s u b j e c t s ( t h r e e a t H o s p i t a l A , f o u r a t H o s p i t a l B ) s p o k e i n e v a l u a t i v e t e r m s a b o u t how t h e y f e l t . T h e i r r e s p o n s e s w e r e , f o r e x a m p l e : " P r e t t y g o o d -m u c h b e t t e r t h a n I e x p e c t e d , " " N o t t o o b a d , " a n d " N o g o o d . . . . I ' m s i c k . . . v e r y m u c h p a i n . " T h r e e s u b j e c t s ( a l l a t H o s p i t a l A , t w o d i f -f e r e n t f r o m t h o s e who e x p r e s s e d t h e s t a t e m e n t s t h e f i r s t d a y ) e x p r e s s e d t h e b e l i e f t h a t t h e y w e r e d o i n g b e t t e r t h a n t h e y h a d a n t i c i p a t e d . T h e o t h e r n i n e s u b j e c t s ( s e v e n a t H o s p i t a l A , t w o a t H o s p i t a l B ) c o m p a r e d h o w t h e y f e l t t o t h e p r e v i o u s d a y . Comments made w e r e , f o r e x a m p l e : " B e t t e r , " " A b o u t t h e s a m e , " a n d " I t ' s w o r s e t h a n y e s t e r d a y . " F o r t h e s e s u b j e c t s w h o made t h e c o m p a r i s o n , f i v e ( a l l a t H o s p i t a l A ) d e s c r i b e d t h e m s e l v e s a s f e e l i n g b e t t e r , t h r e e w e r e u n c h a n g e d a n d o n e w a s w o r s e . T w e n t y s u b j e c t s r e f e r r e d t o t h e s e n s a t i o n s t h e y f e l t i n t h e o p e r a t i v e a r e a , u s i n g w o r d s t h a t i n c l u d e d " d i s c o m f o r t , " " p a i n f u l , " " h u r t " a n d " s o r e . " T w o , a s t h e y h a d t h e p r e v i o u s d a y , d e s c r i b e d t h e s e n s a t i o n s a s " t h e p a i n i s l i k e a d u l l a c h e " a n d " i t ' s n o t r e a l l y s o r e , I j u s t k n o w i t ' s t h e r e . " Two o t h e r s u b j e c t s d e s c r i b e d t h e s e n s a t i o n m o r e c l e a r l y . One r e p o r t e d a " t i g h t s e n s a t i o n a r o u n d t h e w o u n d , l i k e a s u n b u r n " ; t h e o t h e r r e p o r t e d " a n a w f u l s o r e n e s s a r o u n d t h e w o u n d a n d a l l i n s i d e my b o d y . . . w h e n e v e r y o u m o v e , i t seems t o g r i p y o u i n t h e r e " ( p o i n t s t o o p e r a t i v e s i t e ) . T w e l v e s u b j e c t s ( s i x f r o m e a c h h o s p i t a l ) a g a i n o u t l i n e d t h a t t h e s e n s a t i o n t h e y f e l t w a s a g g r a v a t e d w i t h m o v e m e n t . E x a m p l e s o f c o m m e n t s w e r e : " W h e n I t r y t o g e t u p I h a v e p a i n , " " I t i s v e r y , v e r y p a i n f u l t o m o v e , " a n d " I t i s s t i l l s o r e w h e n e v e r y o u m o v e . " T e n s u b j e c t s v o l u n t e e r e d i n f o r m a t i o n a b o u t w h a t i m p r o v e d t h e p a i n . Two ( d i f f e r e n t s u b j e c t s f r o m t h e f i r s t d a y ) s u g g e s t e d l y i n g s t i l l E i g h t ( t h r e e a t H o s p i t a l A , f i v e a t H o s p i t a l B ) c o m m e n t e d o n t h e a n a l -g e s i c s , f o r e x a m p l e : " W i t h o u t t h e p a i n k i l l e r s , i t w o u l d b e w o r s e , " " W h e n y o u s l e e p , y o u d o n ' t f e e l i t ; t h a t ' s w h y t h e y g i v e y o u t h e n e e d l e , ' 84 " T h e p a i n k i l l e r s h e l p i t . I d o n ' t t h i n k a n y o n e c o u l d g e t t h r o u g h t h i s w i t h o u t t h e p a i n k i l l e r s " a n d " T h e y ' r e g i v i n g me s h o t s t o k i l l t h e p a i n . " S e v e n c o m m e n t s w e r e made a b o u t s e n s a t i o n s o t h e r t h a n p a i n i n t h e o p e r a t i v e a r e a . Two s u b j e c t s ( o n e a t e a c h h o s p i t a l ) c o m m e n t e d o n h a v i n g g a s ; t h e o t h e r f i v e ( f o u r a t H o s p i t a l A ; o n e a t H o s p i t a l B ) m e n t i o n e d f e e l i n g s l e e p y . T h e c o m m e n t s f o r t h e s e c o n d 24 h o u r s s h o w e d n o m a j o r c h a n g e s f r o m t h o s e o f t h e f i r s t 24 h o u r s . T h e c o m m e n t s o f s e v e n s u b j e c t s ( s i x a t H o s p i t a l A , o n e a t H o s p i t a l B ) r e f l e c t e d t h a t t h e y f e l t i m p r o v e d ; t h e c o m m e n t s o f f o u r t e e n s u b j e c t s ( f i v e a t H o s p i t a l A , n i n e a t H o s p i t a l B ) r e f l e c t e d n o c h a n g e a n d t h e c o m m e n t s o f o n e s u b j e c t ( H o s p i t a l B ) d e s c r i b e d h o w h e f e l t w o r s e . 2 . P a i n I n t e n s i t y S c a l e T h e s e c o n d p a r t o f t h e s u b j e c t s ' s u m m a t i o n a l d e s c r i p t i o n s o f p a i n w a s t h e i r r e s p o n s e s o n a p a i n i n t e n s i t y s c a l e . T a b l e 32 o u t l i n e s t h e s e r e s p o n s e s f o r b o t h 24 h o u r p e r i o d s . On b o t h d a y s t h e m a j o r i t y o f s u b j e c t s c a t e g o r i z e d t h e i r p a i n a s m o d e r a t e . M o r e t h a n 50% o f t h e s u b j e c t s w e r e c o n s i s t e n t i n t h e i r c a t e -g o r i z a t i o n o f p a i n i n t e n s i t y b e t w e e n d a y s . T a b l e 33 s h o w s t h e d i f -f e r e n c e s s u b j e c t s m a d e i n t h e i r r e s p o n s e s b e t w e e n d a y s . TABLE 32 Number a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g R e s p o n s e s t o t h e P a i n I n t e n s i t y S c a l e f o r E a c h 2 4 - H o u r P e r i o d o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d H o s p i t a l F i r s t 24 H o u r s S e c o n d 24 H o u r s S c a l e N u m b e r a t H o s p i t a l A Number a t H o s p i t a l B T o t a l S u b j e c t s P e r c e n t N u m b e r a t H o s p i t a l A N u m b e r a t H o s p i t a l B T o t a l S u b j e c t s P e r c e n t No p a i n - 1 1 1 4 . 5 M i l d p a i n - 2 2 2 4 1 8 . 4 5 2 7 3 1 . 8 - 2 . 5 1 2 3 1 3 . 6 1 1 2 9 . 0 M o d e r a t e p a i n - 3 6 5 1 1 5 0 . 0 5 8 1 3 5 9 . 2 - 3 . 5 - 1 1 4 . 5 - - - -S e v e r e p a i n - 4 1 1 2 9 . 0 - - - -T o t a l 1 1 1 1 2 2 1 0 0 . 0 1 1 1 1 22 1 0 0 . 0 * 6 s u b j e c t s u s e d t h e . 5 c a t e g o r y ; t h e s e g r o u p i n g s w e r e a d d e d t o r e f l e c t t h e i r r e s p o n s e s . TABLE 3 3 Numb e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g D i f f e r e n c e s i n t h e i r R e s p o n s e s o n t h e P a i n I n t e n s i t y S c a l e B e t w e e n 2 4 - H o u r P e r i o d s o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d H o s p i t a l D i f f e r e n c e i n R e s p o n s e o n S e c o n d D a y N u m b e r a t H o s p i t a l A N u m b e r a t H o s p i t a l B T o t a l S u b j e c t s P e r c e n t 1 . 5 l e s s 1 - 1 4 - 5 . 1 . 0 l e s s 3 1 4 1 8 . 2 0 . 5 l e s s - 1 1 4 . 4 Same 4 8 12 5 4 . 7 0 . 5 m o r e 1 1 2 9 . 1 1 . 0 m o r e 2 - 2 9 . 1 T o t a l 1 1 1 1 22 1 0 0 . 0 3 . J a c o x S c a l e T h e t h i r d p a r t o f t h e s u b j e c t s ' s u m m a t i o n a l d e s c r i p t i o n s o f p a i n w a s t h e i r s c a l e d r e s p o n s e s t o 15 q u e s t i o n s • d e v e l o p e d b y J a c o x ( s ee A p p e n d i x A ) . T a b l e 34 o u t l i n e s t h e t o t a l s c o r e s f r o m t h e s e 15 q u e s -t i o n s f o r b o t h 24 - h o u r p e r i o d s On b o t h d a y s , t h e m e d i a n s c o r e f o r t h e w h o l e g r o u p w a s 3 1 . A l l b u t t w o s u b j e c t s ' t o t a l s c o r e s v a r i e d b e t w e e n t h e t w o d a y s , a s o u t l i n e d i n T a b l e 3 5 . T h i r t e e n s u b j e c t s h a d a l o w e r s c o r e o n t h e s e c o n d d a y a n d s e v e n h a d a h i g h e r s c o r e . T h e m e d i a n d i f f e r e n c e i n s c o r e f o r t h e w h o l e g r o u p w a s o n e l e s s o n t h e s e c o n d d a y . TABLE 34 N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g T o t a l S c o r e s t o t h e J a c o x S c a l e b y T i m e P e r i o d a n d H o s p i t a l , a n d R a n g e a n d M e d i a n T o t a l S c o r e s P e r H o s p i t a l G r o u p R a n g e F i r s t 24 H o u r s a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y o f T o t a l N u m b e r a t N u m b e r a t T o t a l S c o r e s H o s p i t a l A H o s p i t a l B S u b j e c t s P e r c e n t S e c o n d 24 H o u r s a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y N u m b e r a t N u m b e r a t T o t a l H o s p i t a l A H o s p i t a l B S u b j e c t s P e r c e n t 2 0 - 2 4 2 1 3 1 3 . 6 2 5 - 2 9 1 4 . 5 2 2 . 8 3 0 - 3 4 3 3 6 2 7 . 3 3 5 - 3 9 3 - 3 1 3 . 5 4 0 - 4 4 2 3 5 2 2 . 8 4 5 - 4 9 - -1 1 2 9 . 0 4 4 8 3 6 . 6 5 2 7 3 1 . 8 1 ' 2 3 1 3 . 6 1 1 4 . 5 1 1 4 . 5 T o t a l 1 1 1 1 22 1 0 0 . 0 1 1 1 1 22 1 0 0 . 0 H o s p i t a l A H o s p i t a l B T o t a l G r o u p R a n g e 2 0 - 2 4 2 2 - 4 4 2 0 - 4 1 M e d i a n 34 30 3 1 H o s p i t a l A H o s p i t a l B T o t a l G r o u p 2 3 - 3 7 2 1 - 4 7 2 1 - 4 7 3 1 3 1 3 1 * P o s s i b l e r a n g e o f t o t a l s c o r e i s 1 5 - 6 0 . 88 TABLE 35 N u m b e r a n d P e r c e n t a g e D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g D i f f e r e n c e s i n t h e i r T o t a l S c o r e s o n J a c o x S c a l e B e t w e e n 2 4 - H o u r P e r i o d s a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d H o s p i t a l D i f f e r e n c e i n R e s p o n s e o n S e c o n d D a y N u m b e r a t H o s p i t a l A N u m b e r a t H o s p i t a l B T o t a l S u b j e c t s P e r c e n t 1 0 t o 6 p o i n t s l e s s 4 - 4 1 8 . 2 5 t o 1 p o i n t s l e s s 4 5 9 4 0 . 9 U n c h a n g e d 1 1 2 9 . 1 1 t o 5 p o i n t s m o r e 2 4 6 2 7 . 3 6 t o 10 p o i n t s m o r e — 1 1 4 . 5 T o t a l 1 1 1 1 22 1 0 0 . 0 I n d i v i d u a l s u b j e c t r e s p o n s e s t o t h e 15 s t a t e m e n t s o f t h e J a c o x s c a l e a r e s h o w n i n A p p e n d i x G. A t l e a s t 50% o f t h e s u b j e c t s r e m a i n e d c o n s i s t e n t i n t h e i r r e s p o n s e s b e t w e e n d a y s f o r 13 o f t h e 15 s t a t e m e n t s . T h e 15 d e s c r i p t i v e s t a t e m e n t s o f t h e s c a l e c a n b e d i v i d e d i n t o t h r e e c a t e g o r i e s : s t a t e m e n t s t h a t r e f l e c t s e n s a t i o n s , s t a t e m e n t s t h a t r e f l e c t t h e s u b j e c t ' s e v a l u a t i o n o f t h e s e n s a t i o n s a n d s t a t e m e n t s t h a t r e f l e c t o t h e r s e n s a t i o n s o r f e e l i n g s . S t a t e m e n t s t h a t r e f l e c t s e n s a t i o n s r e l a t e d t o p a i n i n c l u d e d : - I f e e l a c h i n g , - I h a v e s t a b b i n g s e n s a t i o n s , - I f e e l s h a r p s e n s a t i o n s , - I h a v e p u l s i n g s e n s a t i o n s , - My a b d o m e n h u r t s , - I am f r e e o f p a i n a n d - I t h u r t s t o m o v e a r o u n d . O v e r 75% o f t h e s u b j e c t s c h o s e t h e w o r d s " s h a r p " a n d " s t a b b i n g " a s a p p r o p r i a t e i n d e s c r i b i n g t h e s e n s a t i o n t h e y s o m e t i m e s f e l t ; t h e s e d e s c r i p t o r s a r e c o n s i s t e n t w i t h t h e l i t e r a t u r e d e s c r i p t i o n s o f i n c i s -i o n a l p a i n ( S w e e n e y 1 9 7 7 , p . 3 3 7 ) . T h e m a j o r i t y o f s u b j e c t s (96% o n t h e s e c o n d d a y ) a l s o e x p e r i e n c e d a c h i n g . s o m e o r m o s t o f t h e t i m e ; t h i s r e s p o n s e i s c o n s i s t e n t w i t h l i t e r a t u r e d e s c r i p t i o n s o f s o m a t i c a n d v i s -c e r a l p a i n a n d i s e x p e c t e d f o l l o w i n g u p p e r a b d o m i n a l s u r g e r y ( S w e e n e y 1 9 7 7 , p p . 3 3 8 - 3 3 9 ) . M o s t s u b j e c t s r e s p o n d e d t h a t t h e i r a b d o m e n h u r t a t l e a s t some o f t h e t i m e . P u l s i n g s e n s a t i o n s w e r e n o t f e l t b y m o s t s u b -j e c t s . C o n s i s t e n t w i t h t h e i n t e r v i e w d a t a a n d t h e l i t e r a t u r e d e s c r i b i n g p a i n f o l l o w i n g u p p e r a b d o m i n a l s u r g e r y a s a s s o c i a t e d w i t h m o v e m e n t , t h e r e s p o n s e s o f a l l s u b j e c t s i n d i c a t e d t h a t i t h u r t t o m o v e a r o u n d . O n l y o n e s u b j e c t , w h o i n t h e i n t e r v i e w d a t a d e s c r i b e d t h e s e n s a t i o n h e f e l t a s p r e s e n t b u t n o t p a i n f u l , r e s p o n d e d t h a t h e w a s a l w a y s f r e e o f p a i n . S t a t e m e n t s t h a t r e f l e c t t h e s u b j e c t ' s e v a l u a t i o n o f t h e s e n s a -t i o n s f e l t i n c l u d e : - My p a i n i s d e p r e s s i n g , - T h e p a i n i s s i c k e n i n g , - My b o d y f e e l s m i s e r a b l e , - I h a v e a n n o y i n g s e n s a t i o n s a n d - My b o d y i s c o m f o r t a b l e . T h e m a j o r i t y o f s u b j e c t s d i d n o t c a t e g o r i z e t h e i r p a i n a s d e p r e s -s i n g o r s i c k e n i n g . T h e t w o s u b j e c t s w h o s c o r e d h i g h l y f o r t h e s e t w o s t a t e m e n t s a n d a l s o s c o r e d h i g h l y o n t h e s t a t e m e n t " I f e e l d e p r e s s e d " w e r e t h o s e w h o , i n t h e i n t e r v i e w , d e s c r i b e d h o w t h e y f e l t w i t h t e r m s s u c h a s " R o t t e n , " " N o g o o d , " " V e r y m u c h p a i n . " A l l b u t o n e s u b j e c t , t h e o n e w h o w a s f r e e o f p a i n a l l o f t h e t i m e , r e s p o n d e d t h a t t h e i r b o d i e s w e r e n o t c o m f o r t a b l e . M a n y (54% t h e f i r s t d a y , 68% t h e s e c o n d d a y ) a g r e e d t h a t t h e i r b o d i e s f e l t m i s e r a b l e f o r v a r y i n g t i m e s p a n s . S t a t e m e n t s t h a t r e f l e c t o t h e r s e n s a t i o n s a n d f e e l i n g s i n c l u d e : - I f e e l t i r e d , - I am n a u s e a t e d a n d - I f e e l d e p r e s s e d . M o s t s u b j e c t s ( 9 0 % ) f e l t t i r e d a t l e a s t p a r t o f t h e t i m e . O v e r 50% f e l t n a u s e a t e d a t l e a s t s o m e t i m e s i n t h e f i r s t 2 4 h o u r s ; 22% f e l t n a u s e a t e d s o m e t i m e s i n t h e s e c o n d 2 4 - h o u r p e r i o d . T h e m a j o r i t y o f s u b -j e c t s d i d n o t f e e l d e p r e s s e d a n y o f t h e t i m e . T h i s f i n d i n g i s c o n s i s -t e n t w i t h d e s c r i p t i o n s o f a c u t e s h o r t t e r m p a i n w h e n d e p r e s s i o n i s n o t c o n s i d e r e d a u s u a l r e s p o n s e . How t h e s u b j e c t s w o u l d h a v e r e s p o n d e d t o t h e s t a t e m e n t a b o u t d e p r e s s i o n b e f o r e t h e s u r g e r y w a s n o t e x p l o r e d ; w h e t h e r t h a t f e e l i n g , f o r t h o s e w h o d i d i n d i c a t e t h e y f e l t d e p r e s s e d some o f t h e t i m e , w a s r e l a t e d t o t h e p o s t - o p e r a t i v e c o u r s e i s u n k n o w n . 4 . C o m p a r i s o n o f t h e T h r e e S u b j e c t i v e M e a s u r e s As d i s c u s s e d i n C h a p t e r T w o , a l l t h r e e s u b j e c t i v e m e a s u r e s a r e i m p e r f e c t i n a l l o w i n g d e f i n i t e c o n c l u s i o n s t o b e d r a w n a b o u t a s u b j e c t ' s p a i n . T h e d a t a f r o m t h e s e m e a s u r e s r e f l e c t e d c o n s i s t e n c y o f r e s p o n s e , p a r t i c u l a r l y b e t w e e n t h e i n t e r v i e w d a t a a n d J a c o x s c a l e . T h e t r e n d s , h o w e v e r , a r e t e n u o u s a n d p e r t i n e n t m a i n l y t o t h o s e s u b j e c t s who g a v e e x t r e m e r e s p o n s e s . T a b l e s 36 a n d 37 s h o w t h e r e s u l t s o f t h e t h r e e m e a s u r e s f o r t h e t w o 2 4 - h o u r p e r i o d s f o r e a c h s u b j e c t . 9 1 TABLE 36 C o m p a r i s o n o f T o t a l A m o u n t o f M e p e r i d i n e R e c e i v e d w i t h R e s p o n s e s t o t h e T h r e e S u b j e c t i v e M e a s u r e s b y I n d i v i d u a l S u b j e c t f o r t h e F i r s t 2 4 - H o u r P e r i o d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y P a i n S u b j e c t A m o u n t I n t e n s i t y J a c o x I n t e r v i e w H o s p i t a l N u m b e r ( m g m . ) S c o r e S c o r e H i g h l i g h t s B 2 1 1 5 0 3 28 A l r i g h t , S o r e , V e r y p a i n f u l a t n i g h t . B 15 1 7 5 3 27 S l e e p y , S o r e , B e t t e r t o d a y , I t ' s e a s e d . B 18 2 0 0 2 3 0 . 5 Q u i t e g o o d , B e t t e r t h a n I t h o u g h t , No d i s t r e s s f u l p a i n . B 10 2 0 0 3 . 5 4 4 R o t t e n , S o r e , P a i n b a d , T e r r i b l e t o m o v e . B 15 2 2 5 2 26 N o t b a d , H u r t s u n d e r r i g h t r i b t o m o v e . B 19 2 2 5 3 22 P r e t t y g o o d , G r o g g y , F e e l b e t -t e r t h a n I t h o u g h t I w o u l d . B 17 2 2 5 4 37 V e r y u n c o m f o r t a b l e , P a i n i s v e r y b a d . A 1 2 2 5 3 30 T e r r i b l e , L i k e s o m e t h i n g t e a r -i n g me a p a r t , I t ' s ; b e t t e r n o w . A 4 3 0 0 1 20 S l e e p y , No p a i n , I f e e l w h e r e t h e c u t i s . B 3 3 0 0 2 . 5 28 D r o w s y , H u r t s t o c o u g h , o t h e r -w i s e n o t b a d a t a l l . B 22 3 0 0 2 . 5 30 P r e t t y g o o d , b u t s o r e - e v e r y -t i m e y o u m o v e . A 6 3 5 0 2 2 4 M u c h b e t t e r t h a n I e x p e c t e d , S o r e , H u r t s a l i t t l e t o m o v e . B 5 3 5 0 3 3 1 H u r t s t o m o v e . B 1 3 3 7 5 3 4 1 H u r t s t o m o v e e v e n a l i t t l e , P a i n l i k e t e a r i n g , S o r e . A 9 3 7 5 3 4 1 P a i n i s l i k e s o m e t h i n g s p l i t t i n g y o u o p e n . A 1 2 4 1 5 3 34 P r e t t y s o r e , n a u s e a t e d a n d d o p e y . P a i n u n d e r r i g h t r i b . A 2 4 2 5 2 4 4 R e a l g o o d , i t ' s i m p r o v i n g , I t h u r t s w h e n y o u m o v e . A 1 1 4 2 5 3 34 A l i t t l e b i t s o r e o n my s i d e . A 7 4 5 0 2 . 5 37 S o r e , v e r y s l e e p y , I t ' s g e t -t i n g l e s s a n d l e s s n o w . A 20 4 5 0 3 2 8 S l e e p y , D u l l a c h e , M o v i n g . m a k e s i t w o r s e . A 8 4 7 5 4 40 H o r r i b l e , H u r t s t o m o v e , t o 1 6 5 0 0 39 b r e a t h e . I d i d n ' t t h i n k i t w o u l d h u r t s o m u c h . A w f u l , P a i n f u l , G e t t i n g u p w a s a w f u l . 92 TABLE 37 C o m p a r i s o n o f T o t a l A m o u n t o f M e p e r i d i n e R e c e i v e d w i t h R e s p o n s e s t o t h e T h r e e ' S u b j e c t i v e M e a s u r e s b y I n d i v i d u a l S u b j e c t f o r t h e S e c o n d 2 4 - H o u r P e r i o d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y P a i n S u b j e c t A m o u n t I n t e n s i t y J a c o x I n t e r v i e w H o s p i t a l N u m b e r ( m g m . ) S c o r e S c o r e H i g h l i g h t s B 5 75 3 3 8 H u r t s t o m o v e , t o c o u g h , P a i n i s w o r s e t h a n y e s t e r d a y . B 2 1 1 0 0 3 26 V e r y t i r e d , b u t I ' m f e e l i n g r e a l l y g o o d . B 10 1 5 0 3 43 No g o o d , I ' m s i c k , V e r y m u c h p a i n . B 1 8 1 9 0 2 3 1 A b o u t t h e s a m e , N o t a t e r r i b l e l o t o f d i s c o m f o r t . B 19 2 0 0 3 2 1 P r e t t y g o o d , F e e l s l i k e a t i g h t p a i n - a s u n b u r n . A 2 2 2 5 2 3 4 M i l d e r y e t , i t d o e s n ' t h u r t a s m u c h . A 6 2 2 5 3 25 Q u i t e g o o d , i t h u r t s w h e n I m o v e . B 17 2 2 5 3 36 B e t t e r , b u t t h e p a i n i s s t i l l b a d . B 3 2 5 0 2 . 5 27 F u n n y p a i n s i n my c u t . I c a n ' t c o m p l a i n . B 14 3 0 0 2 2 8 S t i l l h u r t s t o m o v e , o t h e r w i s e i t ' s n o t t o o b a d . A 1 3 0 0 2 28 B e t t e r , p a i n w a s g r e a t w h e n I m o v e d . B 22 3 0 0 3 3 0 N o t b a d , a w f u l s o r e n e s s a r o u n d t h e w o u n d . A 4 3 0 0 2 2 3 V e r y g o o d , s t i l l s l e e p y , i t ' s n o t r e a l l y s o r e . B 15 3 2 5 3 28 G a s s y f e e l i n g , q u i t e s o r e e x -c e p t f o r t h e m e d i c a t i o n . B 13 3 5 0 3 47 S o r e , p a i n f u l t o m o v e , n o b e t t e r t h a n y e s t e r d a y . A 1 1 3 7 5 3 3 1 K i n d o f t i r e d , p a i n l e s s t h a n w i t h a t t a c k . A 1 2 3 7 5 2 3 3 P r e t t y g o o d , m u c h b e t t e r t h a n I e x p e c t e d . A 9 3 7 5 2 3 3 S l e e p y , i t ' s j u s t w h e n I m o v e i t ' s r e a l l y s o r e . A 16 3 7 5 3 39 B a d p a i n a l l d a y , P a i n k i l l e r s o n l y w o r k a n h o u r . A 20 4 5 0 3 26 I t h i n k I ' m i m p r o v i n g , i t w a s n ' t a s b a d a s I t h o u g h t . A 7 5 7 5 3 33 V e r y l i t t l e c h a n g e , a l o t o f g a s n o w . A 8 6 0 0 2 . 5 3 1 A l i t t l e b e t t e r , I h a v e p a i n w h e n I g e t u p . 93 T h e p a i n i n t e n s i t y m e a s u r e g a v e t h e s u b j e c t ' s r a t i n g o f t h e p a i n h e h a d f e l t t h a t d a y . T h e r e w a s n o a n c h o r a g e a s t o how h e d e f i n e d m i l d , m o d e r a t e o r s e v e r e , o r h o w f r e q u e n t l y a n d i n w h a t c o n t e x t h e e x p e r i e n c e d p a i n . As d i s c u s s e d e a r l i e r , t h e p a i n i n t e n s i t y s c o r e s w e r e p r e d o m i n a n t l y m o d e r a t e ( t h r e e ) . S u b j e c t s u s e d t h i s d e s c r i p t o r s c o r e w h e n t h e y h a d a J a c o x s c o r e o f 2 1 o r 47 o r i f t h e y d e s c r i b e d h o w t h e y f e l t a s " P r e t t y g o o d " o r " H o r r i b l e . " When t h e e x t r e m e s o f t h e p a i n i n t e n s i t y s c a l e w e r e u s e d b y t h e s u b j e c t s , t h a t i s n o p a i n ( o n e ) o r s e v e r e p a i n ( f o u r ) , t h e r e w a s a c o n s i s t e n t r e l a t i o n s h i p w i t h t h e r e s u l t s o f t h e i n t e r v i e w d a t a a n d J a c o x t o o l , w h i c h w e r e c o r r e s p o n d i n g l y l o w o r h i g h . F o r t h e b u l k o f s u b j e c t s ( 1 8 ) who c a t e g o r i z e d t h e i r p a i n a s m i l d ( t w o ) o r m o d e r a t e ( t h r e e ) h o w e v e r , n o s u c h r e l a t i o n s h i p e x i s t s . T h e J a c o x t o o l o f 15 s t a t e m e n t s a d d r e s s e d h o w t h e s u b j e c t f e l t o n a m o r e i n d e p t h l e v e l t h a n t h e s i m p l e p a i n i n t e n s i t y s c a l e . A s w i t h t h e t e r m " p a i n , " m o s t o f t h e w o r d s i n t h e s t a t e m e n t s h a d n o common a n c h o r a g e i n m e a n i n g t o t h e s u b j e c t s a n d t h e r e f o r e c o n c l u s i o n s m u s t b e c o n s i d e r e d w i t h t h i s f a c t i n m i n d . As s h o w n i n T a b l e s 3 6 a n d 37 t h e r e w a s c o n s i s t e n c y o n a c r u d e l e v e l b e t w e e n w h a t t h e s u b j e c t s a i d a n d h i s J a c o x s c o r e . T h i s f i n d i n g l e n d s v a l i d i t y t o t h e s c a l e . T h e c o m m e n t s o f t h e s u b j e c t s w h o s c o r e d b e l o w 30 w e r e c o n s i s -t e n t l y t h o s e s u b j e c t s w h o d i d n o t v e r b a l i z e d i s t r e s s . T h e i r c o m m e n t s a b o u t h o w t h e y f e l t i n c l u d e d e v a l u a t i v e s t a t e m e n t s s u c h a s " m u c h b e t t e r t h a n I e x p e c t e d , " " Q u i t e g o o d , " " P r e t t y g o o d " a n d " A l l r i g h t . " T h e c o m -m e n t s o f t h e s u b j e c t s who s c o r e d a b o v e 3 5 , w i t h o n e e x c e p t i o n ( s u b j e c t t w o o n t h e f i r s t d a y ) , w e r e c o n s i s t e n t l y t h o s e w h o d e s c r i b e d t h e i r s i t u -a t i o n a s p a i n f u l u s i n g s t a t e m e n t s s u c h a s " R o t t e n , " " T h e p a i n i s v e r y b a d , " a n d " I d i d n ' t t h i n k i t w o u l d h u r t s o m u c h . " 9 4 T h e J a c o x t o o l w a s s e n s i t i v e t o c h a n g e s i n t h e s u b j e c t ' s p e r c e p -t i o n o f h i s c o n d i t i o n a s s h o w n i n t h e t r e n d b e t w e e n t h e J a c o x s c o r e s a n d t h e c o m m e n t s f o r t h e t w o d a y s ( s e e T a b l e s 36 a n d 3 7 ) . Comments o f s e v e n s u b j e c t s s u g g e s t e d t h a t t h e y f e l t i m p r o v e d o n t h e s e c o n d d a y ; a l l h a d a d r o p i n t h e i r J a c o x s c o r e . T h e d e c r e a s e r a n g e d f r o m t w o t o t e n p o i n t s , t h e m e d i a n d e c r e a s e b e i n g e i g h t p o i n t s . One s u b j e c t s u g g e s t e d t h a t h e f e l t w o r s e o n t h e s e c o n d d a y a n d c o r r e s p o n d i n g l y h i s J a c o x s c o r e w a s s i x p o i n t s h i g h e r . F o u r t e e n s u b j e c t s g a v e n o c l e a r i n d i c a t i o n o f c h a n g e b e t w e e n d a y s i n t h e i n t e r v i e w s ; t h e i r J a c o x s c o r e s v a r i e d f r o m f o u r m o r e t o f o u r l e s s , w i t h a m e d i a n d i f f e r e n c e o f z e r o b e t w e e n t h e t w o d a y s . T h i s f i n d i n g s u g g e s t s t h a t , a l t h o u g h a s c o r e c h a n g e d o e s n o t n e c e s s a r i l y i n d i c a t e a l t e r a t i o n i n t h e s u b j e c t s v i e w o f how h e f e e l s , l a r g e r s c o r e c h a n g e s p r o b a b l y d o r e f l e c t c h a n g e . P a i n i s a c o m p l e x p h e n o m e n o n . T h e f i n d i n g s o f t h i s s t u d y i m p l y t h a t t h e s i m p l e p a i n i n t e n s i t y s c a l e i s n o t p a r t i c u l a r l y u s e f u l i n e v a l -u a t i n g p a i n o v e r a t i m e p e r i o d o r i n r e f l e c t i n g c h a n g e . L a c k o f a common u n d e r s t a n d i n g o f w h a t s u b j e c t s m e a n b y " m i l d " o r " m o d e r a t e " m a k e s a n y c o n c l u s i o n s d r a w n f r o m t h e s c o r e s v a g u e a n d o p e n t o t h e r e a d e r ' s i n t e r -p r e t a t i o n o f " m i l d " o r " m o d e r a t e " p a i n . T h e J a c o x t o o l w a s m o r e s e n s i -t i v e t o c h a n g e i n t h e s u b j e c t b e t w e e n d a y s a n d t h e s c o r e r e s u l t s w e r e m o r e c o n s i s t e n t w i t h t h e i n t e r v i e w d a t a . A l t h o u g h f u r t h e r i n v e s t i g a t i o n i s n e e d e d , i n c o m p a r i n g t h e J a c o x t o o l r e s u l t s t o m o r e i n d e p t h i n t e r -v i e w s , t h e s c a l e d o e s a p p e a r t o r e f l e c t how a n i n d i v i d u a l f e e l s . E . G e n e r a l D i s c u s s i o n T h e 22 s u b j e c t s h a d 14 v a r i a t i o n s i n t h e i r p r e s c r i p t i o n s f o r PRN m e p e r i d i n e . T h i s may s u g g e s t t h a t t h e e i g h t s u r g e o n s w h o o r d e r e d t h e a n a l g e s i c c o n s i d e r e d t h e n e e d s o f t h e i n d i v i d u a l s u b j e c t s r a t h e r t h a n r o u t i n e l y o r d e r i n g a c e r t a i n r e g i m e . T w e n t y - o n e o f t h e 22 o r d e r s w e r e w i t h i n t h e r e c o m m e n d e d o p t i m a l d o s a g e r a n g e o f m e p e r i d i n e . H o s p i t a l A p h y s i c i a n s o r d e r e d a s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t o t a l a m o u n t o f m e p e r i d i n e t h a n H o s p i t a l B p h y s i c i a n s . T h i s d i f f e r e n c e w a s p r e d o m i n a n t l y b e c a u s e t h e o r d e r e d i n t e r v a l b e t w e e n p e r m i t t e d d o s e s w a s s h o r t e r f o r t h e H o s p i t a l A s u b j e c t s r a t h e r t h a n d i f f e r e n c e s i n i n d i v i d u a l d o s a g e a m o u n t s . No o r d e r s w e r e c h a n g e d i n t h e 4 8 - h o u r p e r i o d u n d e r r e v i e w ; t h e r e w e r e n o m e d i c a l n o t e s m e n t i o n i n g t h e p a i n o r d i s c o m f o r t t h e s u b j e c t s w e r e e x p e r -i e n c i n g o r o u t l i n i n g t h e e f f e c t i v e n e s s o f t h e p a i n m a n a g e m e n t r e g i m e u s e d . T h e r e a s o n s t h a t n o o r d e r s w e r e a l t e r e d a n d n o r e c o r d i n g a b o u t p a i n w a s d o n e c a n o n l y b e g u e s s e d : t h e p a i n w a s t r e a t e d e f f e c t i v e l y , a s f a r a s t h e p h y s i c i a n w a s c o n c e r n e d , b y t h e n u r s e s ' u s e o f t h e P R N - o r d e r e d m e p e r i d i n e a n d t h i s w a s c o m m u n i c a t e d v e r b a l l y ; t h e p h y s i c i a n e x p e c t e d h e w o u l d b e i n f o r m e d i f p a i n w a s a p r o b l e m a n d b e c a u s e n o r e c o r d i n g i n d i c a t e d t h a t p a i n o r p a i n m a n a g e m e n t w e r e a p r o b l e m , h e a s s u m e d t h e n u r s e w a s m a n a g i n g t h e p a i n e f f e c t i v e l y ; o r , a s s u g g e s t e d b y F a g e r h a u g h a n d S t r a u s s ( 1 9 7 7 ) , t h e p h y s i c i a n s d i d n o t a c c e p t a c c o u n t a b i l i t y f o r t h e p a t i e n t ' s p a i n , e x p e c t e d a f t e r t h e o p e r a t i o n , a n d a s s u m e d w h a t e v e r t h e n u r s e s d i d w a s a d e q u a t e . N u r s e s g a v e 1 8 3 i n j e c t i o n s o f m e p e r i d i n e t o 2 2 s u b j e c t s i n t h e 4 8 - h o u r p e r i o d . A s s h o w n i n A p p e n d i x e s E a n d F , c o n s i d e r a b l e v a r i a t i o n e x i s t e d i n t h e a m o u n t s a n d f r e q u e n c i e s o f m e p e r i d i n e t h a t s u b j e c t s r e c e i v e d . No r o u t i n e p a t t e r n s o f a d m i n i s t r a t i o n w e r e i d e n t i f i e d ; t h e v a r i a b i l i t y may h a v e b e e n f o r m a n y r e a s o n s . P e r h a p s , u s i n g t h e PRN a n a l -g e s i c a n d a s s e s s i n g e a c h s u b j e c t c a r e f u l l y , p a i n w a s m a n a g e d as e f f e c -t i v e l y a s p o s s i b l e f o r e a c h s u b j e c t ; a l t h o u g h t h e r e w e r e n o r e c o r d e d n o t e s d e s c r i b i n g t h e e f f e c t i v e n e s s o f t h e p a i n m a n a g e m e n t r e g i m e among d i f f e r e n t n u r s e s , t h i s i n f o r m a t i o n may h a v e b e e n v e r b a l l y c o m m u n i c a t e d . P o s s i b l y e a c h n u r s e t r e a t i n g t h e s u b j e c t u s e d t h e a n a l g e s i c b a s e d o n h e r b e l i e f s , k n o w l e d g e a n d a s s e s s m e n t s k i l l s , a n d t h e v a r i a b i l i t y r e f l e c t s t h e d i f f e r e n c e s a m o n g n u r s e s , n o t t h e d i f f e r e n t n e e d s o f i n d i v i d u a l s u b -j e c t s . A l t e r n a t i v e l y , p e r h a p s p a i n w a s n o t c o n s i d e r e d b y t h e n u r s e s u n l e s s a n a l g e s i c s w e r e r e q u e s t e d b y t h e s u b j e c t a n d t h e d a t a r e f l e c t s t h e v a r i a b i l i t y o f t h e s u b j e c t ' s r e q u e s t s . P e r h a p s , a g a i n a s s u g g e s t e d b y F a g e r h a u g h a n d S t r a u s s ( 1 9 7 7 ) , t h e s u b j e c t s a n d n u r s e s e x p e c t e d p a i n p o s t - o p e r a t i v e l y ; l i t t l e a t t e n t i o n w a s d i r e c t e d t o w a r d i t . S u b j e c t s a t H o s p i t a l A w e r e g i v e n s i g n i f i c a n t l y m o r e a n a l g e s i c s t h a n t h o s e a t H o s p i t a l B , m a i n l y b e c a u s e , a s w i t h t h e p h y s i c i a n s o r d e r , m e p e r i d i n e w a s g i v e n m o r e f r e q u e n t l y a t H o s p i t a l A . T h e r e a s o n s f o r t h e d i f f e r e n c e b e t w e e n h o s p i t a l s w e r e n o t c l e a r a n d c a n o n l y b e s p e c u l a t e d u p o n : p e r h a p s t h e p h y s i c i a n s o r d e r s i n f l u e n c e d t h e n u r s e s t o g i v e m o r e , p e r h a p s t h e n u r s e s a t H o s p i t a l A h a d d i f f e r e n t b e l i e f s a b o u t a n a l g e s i c u s e t h a n t h o s e a t H o s p i t a l B , o r p e r h a p s t h e s u b j e c t s a t H o s p i t a l A s e e m e d t o r e q u i r e m o r e a n a l g e s i c s a n d t h e r e f o r e w e r e " g i v e n m o r e . A l t h o u g h n o t a s p e c i f i e d p u r p o s e o f t h i s s t u d y , t h e i n v e s t i g a t o r w a s i n t e r e s t e d i n w h e t h e r t h e a m o u n t s a n d f r e q u e n c i e s o f a n a l g e s i c s r e c e i v e d w o u l d h a v e a n y o b v i o u s e f f e c t s o n t h e s u b j e c t i v e d a t a . A s s h o w n i n T a b l e s 3 6 a n d 3 7 , n o c o n c l u s i o n s c a n b e r e a c h e d f r o m t h e d a t a t o s u g g e s t t h a t t h e a m o u n t s o f m e p e r i d i n e r e c e i v e d b y s u b j e c t s m a d e a n y d i f f e r e n c e i n h o w t h e y p e r c e i v e d t h e i r p o s t - o p e r a t i v e d i s c o m f o r t . T h e o n e e x c e p t i o n w h e r e o n e i s t e m p t e d t o d r a w c o n c l u s i o n s i s t h a t t h e o n e s u b j e c t w h o f e l t w o r s e o n t h e s e c o n d d a y w a s a l s o t h e s u b j e c t w h o r e c e i v e d t h e l e a s t a n a l g e s i c o n t h e s e c o n d d a y ( 7 5 m g m . ) ; h o w e v e r , a s a m p l e o f o n e m a k e s s u c h a c o n c l u s i o n i m p o s s i b l e . 97 T h e b e l i e f h e l d b y some n u r s e s , t h a t s u b j e c t s w h o r e c e i v e a n a l -g e s i c s r e g u l a r l y i m p r o v e m o r e r a p i d l y t h a n t h o s e who r e c e i v e i r r e g u l a r a n a l g e s i c s , w a s n o t s u p p o r t e d b y t h e d a t a ; h o w e v e r , t h e s t u d y w a s l i m i t e d t o t h e i n i t i a l 4 8 - h o u r p e r i o d a f t e r t h e s u r g e r y , h a d a s m a l l s a m p l e a n d o n l y s u b j e c t i v e v e r b a l d a t a w e r e r e v i e w e d . T h e s i x s u b j e c t s who f e l t t h e y h a d i m p r o v e d r e c e i v e d a r a n g e o f 5 2 5 mgm. t o 1 0 7 5 mgm. o f m e p e r i d i n e o v e r t h e 4 8 - h o u r p e r i o d . I n t h i s s t u d y , t h e a m o u n t o f a n a l g e s i c r e c e i v e d d i d n o t i n f l u e n c e i n a n y m e a s u r a b l e w a y how s u b j e c t s r e p o r t e d t h e i r p a i n . F o r e x a m p l e , S u b j e c t 2 1 r e c e i v e d 1 0 0 mgm. o f m e p e r i d i n e o n t h e s e c o n d d a y w h e n h i s r e p o r t e d p a i n i n t e n s i t y w a s m o d e r a t e , h i s J a c o x s c o r e w a s 26 a n d h e c o m -m e n t e d t h a t h e f e l t " V e r y t i r e d , b u t I ' m f e e l i n g r e a l l y g o o d " ; S u b j e c t 20 r e c e i v e d 4 5 0 mgm. o f m e p e r i d i n e i n t h e same t i m e p e r i o d , o v e r f o u r t i m e s t h e a m o u n t r e c e i v e d b y S u b j e c t 2 1 , y e t h i s r e p o r t e d p a i n c o m p a r e s i n t h e s u b j e c t i v e m e a s u r e s ( s e e T a b l e 3 7 ) . A l t h o u g h t h e l a c k o f a n o b v i o u s r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e a n a l g e s i c r e c e i v e d a n d t h e r e p o r t e d p a i n may h a v e b e e n b e c a u s e o f p r o b l e m s i n h e r e n t i n t h e s u b j e c t i v e m e a s u r e m e n t , t h e l a c k o f a n y t r e n d s i n r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e a m o u n t s o f m e p e r i d i n e r e c e i v e d a n d v e r b a l i z e d s u b j e c t c o m f o r t r e f l e c t s t h e p r o b l e m s o f p a i n m a n a g e m e n t . As d i s c u s s e d i n C h a p t e r T w o , m a n y a u t h o r s h a v e s u g g e s t e d t h a t a n a l -g e s i c s a r e n o t u s e d e f f e c t i v e l y w i t h t h e p o s t - o p e r a t i v e p a t i e n t , t h a t i s p a t i e n t s a r e u n c o m f o r t a b l e b e c a u s e t h e a n a l g e s i c s a r e n o t g i v e n i n a d e -q u a t e a m o u n t s a n d / o r f r e q u e n t l y e n o u g h . T h i s s t u d y s u g g e s t e d t h a t s u c h a s s u m p t i o n s r e q u i r e s q u e s t i o n i n g . T h e w i d e v a r i a t i o n s i n u s e o f a n a l g e s i c s a n d t h e s u b j e c t s ' r e c e i p t o f l e s s t h a n t h e m a x i m u m a m o u n t p r e s c r i b e d PRN may s i m p l y r e f l e c t i n d i v i d u a l i t y o f t h e p a i n e x p e r i e n c e a n d s u b s e q u e n t l y , i n d i v i d u a l i z a t i o n o f p a i n m a n a g e m e n t t h r o u g h t h e a p p r o p r i a t e u s e o f PRN p r e s c r i p t i o n s . Summary T h e d a t a p r e s e n t e d i n t h i s c h a p t e r h a v e o u t l i n e d t h e f i n d i n g s r e l e v a n t t o w h a t a n a l g e s i c s p h y s i c i a n s o r d e r e d PRN f o r s u b j e c t s i n t h e f i r s t 4 8 h o u r s f o l l o w i n g a c h o l e c y s t e c t o m y , w h a t a n a l g e s i c s n u r s e s g a v e t o t h e s e s u b j e c t s i n t h i s t i m e p e r i o d a n d how t h e s u b j e c t s d e s c r i b e d t h e i r p a i n a t 24 a n d 4 8 h o u r s f o l l o w i n g a c h o l e c y s t e c t o m y . How m e p e r i -d i n e w a s o r d e r e d a n d g i v e n w a s d i s c u s s e d i n d e t a i l a n d c o m p a r i s o n s w e r e made b e t w e e n t h e t w o . O t h e r m e d i c a t i o n s o r d e r e d a n d u s e d i n t h i s t i m e p e r i o d a r e d i s c u s s e d i n A p p e n d i x H ; t h e i r u s e d i d n o t a p p e a r t o h a v e a n y b e a r i n g o n t h e f i n d i n g s . T h e s u b j e c t i v e d a t a , b a s e d o n t h r e e m e a s u r e -m e n t s w e r e r e v i e w e d . A r e l a t i o n s h i p w a s n o t i d e n t i f i e d b e t w e e n t h e a m o u n t s o f m e p e r i d i n e r e c e i v e d b y s u b j e c t s a n d how t h e y r e p o r t e d t h e i r p o s t - o p e r a t i v e p a i n . CHAPTER V SUMMARY AND CONCLUSIONS Summary T h e e f f e c t i v e m a n a g e m e n t o f p o s t - o p e r a t i v e p a i n c o n t r i b u t e s t o t h e a l l e v i a t i o n o f s u f f e r i n g a n d t o t h e p r e v e n t i o n o f p o s t - o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n s . T h e u s u a l m e t h o d o f p a i n m a n a g e m e n t f o l l o w i n g s u r g e r y i s t h e p a r e n t e r a l a d m i n i s t r a t i o n o f n a r c o t i c a n a l g e s i c s g i v e n o n a PRN b a s i s . D e s p i t e t h e p o p u l a r i t y o f t h i s m e t h o d , f e w p r e v i o u s s t u d i e s h a v e a n a l y z e d t h e a d m i n i s t r a t i o n o f a n a l g e s i c s f o r t h i s p o p u l a t i o n . T h i s s t u d y d e s c r i b e d t h e a m o u n t s a n d f r e q u e n c i e s o f a n a l g e s i c s t h a t p h y s i c i a n s o r d e r e d PRN f o r p a t i e n t s i n t h e f i r s t 4 8 h o u r s f o l l o w i n g a c h o l e c y s t e c -t o m y , t h e a m o u n t s a n d f r e q u e n c i e s o f a n a l g e s i c s t h a t n u r s e s g a v e t o t h e s e p a t i e n t s i n t h e same t i m e p e r i o d , a n d t h e s u b j e c t i v e r e a c t i o n s o f t h e s e p a t i e n t s t o t h e i r p a i n 24 h o u r s a n d 4 8 h o u r s a f t e r t h e i r s u r g e r y . A d e s c r i p t i v e s u r v e y d e s i g n w a s u s e d . T h e c o n v e n i e n c e s a m p l e c o n s i s t e d o f 22 s u b j e c t s w h o m e t t h e s t u d y c r i t e r i a a n d w h o w e r e s c h e d -u l e d f o r e l e c t i v e c h o l e c y s t e c t o m y a t o n e o f t w o n o n - t e a c h i n g h o s p i t a l s . D a t a w e r e g a t h e r e d b y a u d i t i n g t h e c h a r t s f o r i n f o r m a t i o n p e r t i n e n t t o t h e p r e s c r i p t i o n s a n d a d m i n i s t r a t i o n o f t h e a n a l g e s i c s , a n d b y i n t e r -v i e w i n g t h e s u b j e c t s . T h e i n t e r v i e w s c o n s i s t e d o f t h e s u b j e c t s ' r e s -p o n s e s t o a n o p e n - e n d e d q u e s t i o n a b o u t t h e i r g e n e r a l c o m f o r t i n t h e l a s t 2 4 h o u r s , t o a s i m p l e p a i n - i n t e n s i t y s c a l e a n d t o 15 s t a t e m e n t s o n a p a i n q u e s t i o n n a i r e d e v e l o p e d b y J a c o x . 99 1 0 0 D e s c r i p t i v e s t a t i s t i c s w e r e u s e d t o a n a l y z e t h e d a t a p e r t a i n i n g t o a n a l g e s i c p a t t e r n s - T h e d a t a r e l a t i n g t o t h e a n a l g e s i c s p r e s c r i b e d a n d g i v e n w e r e t a b u l a t e d f o r t h e t o t a l g r o u p ( N = 2 2 ) a n d f o r e a c h h o s -p i t a l g r o u p ( N = 1 1 f o r e a c h ) a c c o r d i n g t o t w o t i m e p e r i o d s . I n i t i a l l y t h e P . A . R . R . t i m e w a s c o n s i d e r e d a n d s u b s e q u e n t l y t h e w a r d e x p e r i e n c e w h i c h w a s f u r t h e r c a t e g o r i z e d i n t o e a c h 2 4 - h o u r t i m e f r a m e a n d t h e e n t i r e 4 8 - h o u r p e r i o d . T h e s u b j e c t i v e d a t a w e r e d e s c r i b e d f o r e a c h 2 4 - h o u r p e r i o d a n d t h e n w a s c o m p a r e d f o r e a c h i n d i v i d u a l s u b j e c t w i t h t h e a m o u n t o f a n a l g e s i c r e c e i v e d . T h e f i n d i n g s w i l l now b e b r i e f l y s u m m a r i z e d . A . P . A . R . R . T i m e P e r i o d T h e a n a e s t h e t i s t s p r e s c r i b e d a n a l g e s i c s f o r 16 o f t h e 22 s u b -j e c t s . Of t h e s e , e i g h t s u b j e c t s w e r e p r e s c r i b e d m e p e r i d i n e a n d e i g h t s u b j e c t s , a l l a t H o s p i t a l B , w e r e p r e s c r i b e d b u t o r p h a n o l . A l l o r d e r s s p e c i f i e d t h e I . V . r o u t e a n d f o u r s p e c i f i e d t h e I . M . r o u t e a s w e l l . T h e r e w e r e n i n e v a r i a t i o n s i n t h e o r d e r s r e g a r d i n g t h e d o s a g e a n d f r e -q u e n c y o f a n a l g e s i c s t o b e g i v e n ; h o w e v e r , a l l o r d e r s w e r e v a g u e i n t e r m s o f e x a c t m e a n i n g . A l t h o u g h o n l y o n e o r d e r s p e c i f i e d t h e PRN a p p r o a c h , t h i s d i r e c t i o n w a s a s s u m e d t o b e t h e c a s e b y t h e n u r s e s . T h e r e w a s c o n -s i d e r a b l e v a r i a t i o n i n t h e a m o u n t s a n d f r e q u e n c i e s o f a n a l g e s i c s r e c e i v e d . E i g h t e e n s u b j e c t s , f o u r w i t h n o w r i t t e n o r d e r s , r e c e i v e d a n a l -g e s i c s i n t h e P . A . R . R . T w e l v e s u b j e c t s r e c e i v e d 20 I . V . d o s e s o f m e p e r -i d i n e , e a c h d o s e v a r y i n g f r o m 2 . 5 t o 20 mgm. w i t h a m o d a l d o s e o f e i t h e r 5 o r 1 0 mgm. T h r e e o f t h e s e s u b j e c t s , i n a d d i t i o n , r e c e i v e d I . M . d o s e s o f m e p e r i d i n e , e a c h d o s e v a r y i n g f r o m 4 0 t o 50 mgm. S i x s u b j e c t s r e c e i v e d t e n I . V . d o s e s o f b u t o r p h a n o l ; a l l d o s e s w e r e f o r o n e m i l l i g r a m . 1 0 1 T h e t o t a l a m o u n t o f m e p e r i d i n e r e c e i v e d I . V . b y e a c h s u b j e c t r a n g e d f r o m 5 t o 2 0 mgm. w i t h a m e a n t o t a l a m o u n t o f 1 3 . 5 mgm. T h i s t o t a l a m o u n t w a s c o n s i d e r a b l y l e s s ( 1 6 . 9 % i n t e r m s o f e q u i v a l e n t d o s -a g e s ) t h a n t h e t o t a l a m o u n t o f b u t o r p h a n o l r e c e i v e d b y e a c h s u b j e c t . I n t h e P . A . R . R . , t h e e i g h t s u b j e c t s a t H o s p i t a l B r e c e i v e d h i g h e r t o t a l a m o u n t s o f I . V . a n a l g e s i c s t h a n t h e t e n s u b j e c t s a t H o s p i t a l A . B . W a r d T i m e P e r i o d 1 . M e p e r e d i n e O r d e r e d E i g h t s u r g e o n s w e r e i n v o l v e d i n p r e s c r i b i n g m e p e r i d i n e t o b e g i v e n I . M . PRN f o r t h e 22 s u b j e c t s i n t h e s t u d y . T h e r e w e r e 1 4 v a r i a -t i o n s i n t h e p r e s c r i p t i o n s ; a l l w e r e u n c h a n g e d f o r t h e 4 8 - h o u r p e r i o d . T h e a m o u n t s o r d e r e d p e r d o s e r a n g e d f r o m 50 t o 1 0 0 mgm. F o r 2 1 o f t h e 22 s u b j e c t s , a t l e a s t 7 5 mgm. w a s p e r m i t t e d ; t h i s a m o u n t i s w i t h i n t h e r e c o m m e n d e d o p t i m a l d o s a g e r a n g e o f 75 t o 1 0 0 mgm, p e r d o s e . T h e f r e -q u e n c i e s o f t h e PRN o r d e r s r a n g e d f r o m t w o t o f o u r h o u r s , w i t h o n e p r e s -c r i p t i o n o u t l i n i n g e v e r y t w o h o u r s , e i g h t e v e r y t h r e e h o u r s a n d 13 e v e r y f o u r h o u r s . T h e t o t a l a m o u n t o f m e p e r i d i n e p r e s c r i b e d f o r e a c h 2 4 - h o u r p e r -i o d f o r e a c h s u b j e c t r a n g e d f r o m 3 0 0 t o 9 0 0 m g m . , t h e m o d a l t o t a l a m o u n t w a s 4 5 0 m g m . , t h e m e a n t o t a l a m o u n t w a s 577 mgm. a n d t h e m e d i a n t o t a l a m o u n t w a s 5 2 5 mgm. T h e s u r g e o n s a t H o s p i t a l A p r e s c r i b e d s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t o t a l a m o u n t s o f m e p e r i d i n e t h a n t h o s e a t H o s p i t a l B p r e d o m i n a n t l y b e c a u s e t h e i r o r d e r s p e r m i t t e d m o r e f r e q u e n t a d m i n i s t r a t i o n . 2 . M e p e r i d i n e G i v e n N u r s e s g a v e 1 8 3 I . M . i n j e c t i o n s o f m e p e r i d i n e t o t h e 22 s u b j e c t s i n t h e 4 8 - h o u r p e r i o d . T h e a m o u n t g i v e n p e r d o s e r a n g e d f r o m 5 0 t o 1 0 0 1 0 2 m g m . , w i t h 72% o f d o s e s b e i n g f o r 75 mgm. T h e t o t a l a m o u n t g i v e n t o e a c h s u b j e c t i n t h e f i r s t 2 4 - h o u r p e r i o d r a n g e d f r o m 2 2 5 t o 4 7 5 m g m . , w i t h a m e a n t o t a l a m o u n t o f 3 2 3 mgm. a n d a m e d i a n t o t a l a m o u n t o f 3 2 5 mgm. T h e t o t a l a m o u n t g i v e n t o e a c h s u b j e c t i n t h e s e c o n d 2 4 - h o u r p e r -i o d r a n g e d f r o m 75 t o 600 m g m . , w i t h a mean t o t a l a m o u n t o f 3 0 2 mgm. a n d a m e d i a n t o t a l a m o u n t o f 3 0 0 mgm. S u b j e c t s a t H o s p i t a l A r e c e i v e d s i m i l a r a m o u n t s o f m e p e r i d i n e o n b o t h d a y s ; s u b j e c t s a t H o s p i t a l B r e c e i v e d s i g n i f i c a n t l y l e s s m e p e r i d i n e i n t h e s e c o n d 2 4 - h o u r p e r i o d . On b o t h d a y s s u b j e c t s a t H o s p i t a l A r e c e i v e d s i g n i f i c a n t l y m o r e m e p e r i -d i n e t h a n t h o s e a t H o s p i t a l B . T h e n u m b e r o f t i m e s t h a t s u b j e c t s r e c e i v e d a d o s e o f m e p e r i d i n e i n e a c h 2 4 - h o u r p e r i o d r a n g e d f r o m o n e t o s i x t i m e s , w i t h a m o d e o f f o u r t i m e s , a m e a n o f 4 . 2 5 t i m e s a n d a m e d i a n o f f o u r t i m e s . S u b j e c t s a t H o s p i t a l A r e c e i v e d a p p r o x i m a t e l y 1 . 5 m o r e d o s e s o f m e p e r i d i n e i n e a c h 2 4 - h o u r p e r i o d t h a n t h o s e a t H o s p i t a l B . T h e i n t e r v a l b e t w e e n d o s e s o v e r t h e 4 8 - h o u r p e r i o d r a n g e d f r o m 67 m i n . ( 1 h r . 7 m i n . ) t o 8 1 0 m i n . ( 1 3 h r . 30 m i n . ) , w i t h a m e a n i n t e r v a l o f 3 3 3 m i n . ( 5 h r . 33 m i n . ) a n d a m e d i a n i n t e r v a l o f 3 4 3 m i n . ( 5 h r . 43 m i n . ) . A l l . s u b j e c t s h a d p e r i o d s o f t i m e b e t w e e n d o s a g e s l o n g e r t h a n t h e d u r a t i o n o f a c t i o n o f m e p e r i d i n e . S i x t y - s e v e n p e r c e n t o f t h e d o s e s o f m e p e r i d i n e w e r e c h a r t e d a s h a v i n g b e e n g i v e n e x a c t l y o n t h e h o u r o r h a l f - h o u r . T h e o n l y r o u t i n e p a t t e r n f o u n d w a s t h a t o v e r 50% o f s u b j e c t s o n b o t h d a y s r e c e i v e d m e p e r -i d i n e i n t h e e v e n i n g b e t w e e n 2 1 3 0 a n d 2 2 3 0 , t h e u s u a l " s e t t l i n g t i m e " i n h o s p i t a l s . 3 . S u b j e c t s ' S u m m a t i o n a l D e s c r i p t i o n s o f t h e i r P a i n T h e r e w e r e n o o b v i o u s d i f f e r e n c e s i n t h e s u b j e c t i v e d a t a b e t w e e n t h e t w o h o s p i t a l s e t t i n g s . T h e v e r b a l r e s p o n s e s t o t h e q u e s t i o n a b o u t how t h e y f e l t s u g g e s t e d a s i m i l a r i t y i n t h e s e n s a t i o n s t h e s e s u b j e c t s e x p e r i e n c e d w i t h p r e v i o u s l y d o c u m e n t e d d e s c r i p t i o n s o f p o s t - o p e r a t i v e p a i n . T h e s u b j e c t s ' v a r i e d r e s p o n s e s , i n t h e i r d e s c r i p t i o n s o f h o w t h e y i n t e r p r e t e d t h e s e n s a t i o n s t h e y f e l t , e m p h a s i z e d t h e i n d i v i d u a l i t y o f t h e p a i n e x p e r i e n c e . T h e m a j o r i t y o f s u b j e c t s c a t e g o r i z e d t h e i r p a i n i n t e n s i t y a s m o d e r a t e ; t h e g r o s s n e s s o f t h e m e a s u r e p r e v e n t e d s i g n i f i c a n t m e a n i n g t o b e g i v e n t o t h i s f i n d i n g . T h e s u b j e c t s s c o r e d f r o m 20 t o 47 o n t h e J a c o x s c a l e , w i t h a m e d i a n s c o r e o f 3 1 . T h e s c o r e s f r o m t h e J a c o x s c a l e a p p e a r e d t o b e c o n s i s t e n t w i t h t h e i n t e r v i e w d a t a i n t h a t t h o s e w i t h h i g h s c o r e s s u g g e s t e d d i s t r e s s i n t h e v e r b a l d a t a , t h o s e w i t h l o w s c o r e s s u g g e s t e d n o d i s t r e s s i n t h e v e r b a l d a t a a n d c h a n g e s i n s c o r e s w e r e c o n -s i s t e n t w i t h i m p r o v e m e n t o r d e t e r i o r a t i o n o f c o m f o r t i n t h e v e r b a l d a t a . 4 . C o m p a r i s o n s T h e a m o u n t s a n d f r e q u e n c i e s o f m e p e r i d i n e g i v e n t o s u b j e c t s w e r e c o m p a r e d w i t h t h e a m o u n t s a n d f r e q u e n c i e s p r e s c r i b e d . C o n s i s t e n t w i t h t h e m o d a l a m o u n t o f 75 mgm. p r e s c r i b e d p e r d o s e o f m e p e r i d i n e , 72% o f t h e d o s e s g i v e n w e r e f o r 75 mgm. No d o s e s w e r e g i v e n w h i c h e x c e e d e d t h e p h y s i c i a n ' s p r e s c r i p t i o n y e t 18% o f d o s e s ( 3 3 / 1 8 3 ) w e r e g i v e n f o r l e s s t h a n t h e p r e s c r i b e d d o s a g e a m o u n t . F o r t h e 4 8 - h o u r p e r i o d t h e m e a n a m o u n t o f m e p e r i d i n e p r e s c r i b e d p e r s u b j e c t , b a s e d o n t h e m a x i m u m p o s s i b l e d o s a g e , w a s 1 1 5 4 mgm. w h e r e a s t h e m e a n a m o u n t g i v e n w a s 6 2 5 mgm. o r 5 4 . 2 % o f t h e p r e s c r i b e d , a m o u n t . T h e m e d i a n a m o u n t p r e s c r i b e d p e r s u b j e c t , b a s e d o n t h e m a x i m u m p o s s i b l e d o s a g e , w a s 1 0 5 0 mgm. w h e r e a s t h e m e d i a n a m o u n t g i v e n w a s 5 8 7 mgm. o r 5 5 . 9 % o f t h e p r e s c r i b e d a m o u n t . On t h e f i r s t d a y , s u b j e c t s r e c e i v e d a t o t a l a m o u n t o f m e p e r i d i n e r a n g i n g f r o m 25 t o 100% o f t h e d o c t o r ' s o r d e r 1 0 4 o n t h e s e c o n d d a y , t h e y r e c e i v e d a t o t a l a m o u n t r a n g i n g f r o m 9 t o 100% o f t h e d o c t o r ' s o r d e r . T h e m e d i a n p e r c e n t a g e a m o u n t r e c e i v e d o n b o t h d a y s w a s 63% a t H o s p i t a l A a n d 50% a t H o s p i t a l B . T h e s u b j e c t i v e r e s p o n s e s a n d t h e a m o u n t o f m e p e r i d i n e r e c e i v e d w e r e e x a m i n e d . A r e l a t i o n s h i p w a s n o t i d e n t i f i e d b e t w e e n t h e a m o u n t s o f m e p e r i -d i n e r e c e i v e d b y s u b j e c t s a n d h o w t h e y r e p o r t e d t h e i r p o s t - o p e r a t i v e p a i n . C o n c l u s i o n s o f t h i s S t u d y T h e f i n d i n g s o f t h i s s t u d y s u g g e s t t h e f o l l o w i n g c o n c l u s i o n s : 1 . T h e a s s u m p t i o n , a s n o t e d i n l i t e r a t u r e , t h a t n u r s e s d o n o t u s e a n a l g e s i c s e f f e c t i v e l y i n m a n a g i n g p o s t - o p e r a t i v e p a i n , t h a t i s p a t i e n t s a r e u n c o m f o r t a b l e b e c a u s e t h e a n a l g e s i c s a r e n o t g i v e n i n a d e q u a t e a m o u n t s a n d / o r f r e q u e n t l y e n o u g h , n e e d s f u r t h e r i n v e s t i g a t i o n i n l i g h t o f t h e f i n d i n g f r o m t h i s s t u d y t h a t n o o b v i o u s c o r r e l a t i o n s w e r e e v i d e n t b e t w e e n t h e p a t i e n t s ' s u b j e c t i v e r e s p o n s e s a b o u t t h e i r p a i n a n d t h e a m o u n t s o f m e p e r i d i n e r e c e i v e d . 2 . T h e r e i s c o n s i d e r a b l e v a r i a b i l i t y i n t h e a m o u n t s a n d f r e q u e n -c i e s o f PRN a n a l g e s i c p r e s c r i p t i o n s a n d i n t h e a m o u n t s a n d f r e q u e n c i e s o f P R N - o r d e r e d a n a l g e s i c s g i v e n t o p o s t - o p e r a t i v e p a t i e n t s . 3 . A l t h o u g h t h e s t u d y d i d n o t a c c o u n t f o r c o m m u n i c a t i o n b e t w e e n h e a l t h t e a m m e m b e r s e x c e p t t h r o u g h t h e p a t i e n t r e c o r d , t h e l a c k o f r e c o r d e d i n f o r m a t i o n a b o u t p o s t - o p e r a t i v e p a i n , a b o u t w h y c e r t a i n d o s a g e s o f m e p e r i -d i n e w e r e g i v e n o r n o t g i v e n o r a b o u t t h e e f f e c t i v e n e s s o f t h e a d m i n i s t e r e d a n a l g e s i c s s u g g e s t s a l a i s s e z - f a i r e a p p r o a c h t o p o s t - o p e r a t i v e p a i n m a n a g e -m e n t b y p h y s i c i a n s a n d n u r s e s r a t h e r t h a n a c o n s i s t e n t , a c c o u n t a b l e a p p r o a c h . 4 . I n t h e P . A . R . R . , m e p e r i d i n e may b e g i v e n i n d o s a g e a m o u n t s c o n -s i d e r a b l y l e s s t h a n t h e o p t i m a l d o s a g e a m o u n t s r e c o m m e n d e d f o r t h e d r u g t o b e e f f e c t i v e . 1 0 5 5 . A f a c t o r o r f a c t o r s , a s y e t n o t i d e n t i f i e d b u t d e t e r m i n e d b y t h e h o s p i t a l s e t t i n g , may i n f l u e n c e t h e a m o u n t a n d f r e q u e n c y o f a n a l -g e s i c s t h a t a r e p r e s c r i b e d a n d g i v e n i n a p a r t i c u l a r s e t t i n g . 6 . T h e a m o u n t o f m e p e r i d i n e p r e s c r i b e d a n d g i v e n p e r I . M . d o s e i s u s u a l l y w i t h i n t h e r e c o m m e n d e d o p t i m a l d o s a g e r a n g e o f 75 t o 1 0 0 mgm. 7 . M e p e r i d i n e o r d e r e d PRN i s u s u a l l y p r e s c r i b e d w i t h a f o u r h o u r i n t e r v a l b e t w e e n d o s e s o u t l i n e d . 8 . D o s e s o f m e p e r i d i n e a r e g i v e n w i t h c o n s i d e r a b l y l o n g e r i n t e r -v a l s b e t w e e n d o s e s t h a n t h e d u r a t i o n o f a c t i o n o f t h e d r u g . T h i s s u g -g e s t s t h a t t h e p a t i e n t s e x p e r i e n c e f l u c t u a t i n g b l o o d l e v e l s o f t h e d r u g a n d p e r i o d s o f t i m e w i t h n o e f f e c t s t h a t c a n b e a t t r i b u t a b l e t o t h e a n a l g e s i c . 9 . T h e p h y s i c i a n ' s o r d e r o u t l i n e s t h e m i n i m u m a n d m a x i m u m a m o u n t s o f m e p e r i d i n e t o b e g i v e n . N u r s e s r e s p e c t t h e m a x i m u m d o s a g e b o u n d a r y ; h o w e v e r , l e s s t h a n t h e m i n i m a l a m o u n t p r e s c r i b e d may b e g i v e n . 1 0 . T h e p h y s i c a l s e n s a t i o n s o f p o s t - o p e r a t i v e p a i n f o l l o w i n g a c h o l e c y s t e c t o m y a r e a s o u t l i n e d i n p r e v i o u s l i t e r a t u r e d e s c r i p t i o n s o f i n c i s i o n a l a n d s o m a t i c p a i n . P a t i e n t s e v a l u a t e t h e s e s e n s a t i o n s i n t e r m s o f t h e d i s t r e s s t h e y c a u s e o n a n i n d i v i d u a l b a s i s . 1 1 . A n a l g e s i c s a r e r e c o r d e d u s u a l l y a s h a v i n g b e e n g i v e n a c c o r d -i n g t o t h e e x a c t h o u r o r h a l f - h o u r r a t h e r t h a n e v e n l y i n t e r s p e r s e d t h r o u g h o u t t h e t i m e p e r i o d . I m p l i c a t i o n s A l t h o u g h t h e f i n d i n g s o f t h i s s t u d y a r e l i m i t e d b y t h e u s e o f a c o n v e n i e n c e s a m p l e , b y t h e s p e c i f i c i t y o f t h e s e l e c t e d p o p u l a t i o n a n d b y t h e c o n t e m p l a t i o n o f o n l y o n e a s p e c t o f p a i n m a n a g e m e n t , t h a t i s a n a l g e s i c 1 0 6 u s a g e , t h e y s u g g e s t t h e f o l l o w i n g i m p l i c a t i o n s f o r p o s t - o p e r a t i v e p a i n m a n a g e m e n t a n d n u r s i n g p r a c t i c e : 1 . T h e d i f f i c u l t i e s a n d c o m p l e x i t i e s o f p a i n m e a s u r e m e n t w e r e a p p a r e n t i n t h i s s t u d y . B e c a u s e o f t h e s u b j e c t i v i t y o f t h e p a i n e x p e r -i e n c e , t h i s p r o b l e m a l s o e x i s t s i n t h e a s s e s s m e n t o f c l i n i c a l p a i n a n d i n t h e e v a l u a t i o n o f p a i n m a n a g e m e n t m e t h o d s . T h e d e v e l o p m e n t o f m o r e o b j e c t i v e t o o l s , w h i c h b u i l d i n a t l e a s t a d e g r e e o f s e m a n t i c a n c h o r a g e , i s e s s e n t i a l . T h e s i m p l e p a i n - i n t e n s i t y s c a l e u s e d w i t h o u t a common r e f e r e n c e p o i n t i s a n i n a d e q u a t e m e a s u r e m e n t d e v i c e ; i t s r e l i a b i l i t y a n d v a l i d i t y a r e q u e s t i o n a b l e . A l t h o u g h t h i s s c a l e i s w i d e l y u s e d i n p r a c -t i c e a n d r e s e a r c h s i t u a t i o n s , t h e c o n c l u s i o n s d r a w n t h r o u g h i t s u s e c a n o n l y b e v i e w e d w i t h t h e l i m i t a t i o n s o f t h e t o o l i n m i n d . 2 . C o n s i d e r a b l e v a r i a b i l i t y w a s e v i d e n t i n t h e a m o u n t s a n d f r e -q u e n c i e s o f m e p e r i d i n e g i v e n t o s u b j e c t s i n t h i s s t u d y ; t h e r e w a s n o o b v i o u s r e l a t i o n s h i p b e t w e e n a m o u n t s o f a n a l g e s i c r e c e i v e d a n d p a t i e n t r e p o r t s o f p a i n . I n l i g h t o f t h e s e f i n d i n g s , t h e u s e o f a n a l g e s i c c o n -s u m p t i o n a s a d e p e n d e n t v a r i a b l e i n s t u d i e s s e e k i n g t o s u p p o r t o r r e f u t e o t h e r p a i n m a n a g e m e n t t e c h n i q u e s b e c o m e s q u e s t i o n a b l e . 3 . T h e a m o u n t o f c o n t r o l t h a t t h e n u r s e e x e r c i s e s o v e r t h e u s e o f a n a l g e s i c s o r d e r e d PRN m a k e s i t i m p e r a t i v e t h a t s h e b e c o g n i z a n t o f t h e f a c t s a b o u t t h e d r u g s , s u c h a s t h e i r e f f e c t s , o p t i m a l d o s a g e s a n d d u r a t i o n s o f a c t i o n s o t h a t t h e a n a l g e s i c c a n b e u s e d e f f e c t i v e l y . 4 . I n t h i s s t u d y , d o s a g e s o f m e p e r i d i n e w e r e g i v e n f o r a m o u n t s b e l o w t h e m i n i m u m p r e s c r i b e d b y t h e p h y s i c i a n . W h e t h e r i t i s a p p r o p r i a t e t o g i v e l e s s t h a n o r d e r e d o r w h e t h e r t h i s c o n s t i t u t e s a m e d i c a t i o n e r r o r , a s i t w o u l d f o r a n y o t h e r t y p e o f d r u g , n e e d s c l a r i f i c a t i o n . 5 . I n t h i s s t u d y , t h e v a r i a t i o n s i n t h e p h y s i c i a n s ' 107 p r e s c r i p t i o n s s e e m e d t o i m p l y t h a t t h e y w e r e c o n s i d e r i n g t h e s u b j e c t s ' i n d i v i d u a l ' a n a l g e s i c r e q u i r e m e n t s . T h e r e w a s n o w r i t t e n c o m m u n i c a t i o n , h o w e v e r , t o s u g g e s t t h e p h y s i c i a n s ' e x p e c t a t i o n s f o r t h e u s a g e o f t h e a n a l g e s i c s o r i f t h e y c o n s i d e r e d t h e p a t i e n t s ' p a i n o r i t s m a n a g e m e n t a f t e r w r i t i n g t h e i n i t i a l p o s t - o p e r a t i v e o r d e r s . T h e n u r s e s a p p e a r e d t o u s e t h e i r o w n j u d g e m e n t i n g i v i n g t h e d r u g , w i t h i n t h e m a x i m u m b o u n d -a r i e s o f t h e PRN p r e s c r i p t i o n . T h e r e w a s n o t h i n g r e c o r d e d , h o w e v e r , t o i n d i c a t e t h e e f f e c t i v e n e s s o f e i t h e r t h e g i v e n a n a l g e s i c o r a n y o t h e r p a i n m a n a g e m e n t t e c h n i q u e s t h a t may h a v e b e e n u s e d o r t h e r a t i o n a l e s f o r w h y c e r t a i n d o s a g e s o f t h e a n a l g e s i c s w e r e g i v e n . T h i s l a c k o f c o m m u n -i c a t i o n a b o u t e x p e c t a t i o n s o f p a i n m a n a g e m e n t b e t w e e n h e a l t h d i s c i p l i n e s a n d t h e a b s e n c e o f r e c o r d e d d a t a a b o u t t h e e f f e c t i v e n e s s o f a n y a c t i o n s t a k e n o f f e r s s u p p o r t t o F a g e r h a u g h a n d S t r a u s s ' t h e s i s ( 1 9 7 7 ) t h a t t h e h e a l t h c a r e t e a m d o e s n o t a c c e p t a c c o u n t a b i l i t y f o r m a n a g e m e n t o f a p a t i e n t ' s p a i n . I n d i v i d u a l s a p p e a r t o b e w o r k i n g i n i s o l a t i o n a n d n o t c o n s i s t e n t l y f o c u s s i n g o n t h e m a n a g e m e n t o f p a i n f o r t h e i n d i v i d u a l . p a t i e n t s . I t w o u l d s e e m t h a t w r i t t e n c o m m u n i c a t i o n a b o u t r a t i o n a l e s , a b o u t t h e s e l e c t i o n o f c e r t a i n r e g i m e s a n d a b o u t t h e e f f e c t i v e n e s s o f m a n a g e m e n t m e a s u r e s w o u l d e n h a n c e p a i n m a n a g e m e n t f o r t h e p a t i e n t . 6 . A t t h i s p o i n t i n t i m e , n u r s e s a p p e a r t o b e t h e p r i m a r y m a n -a g e r s o f a p a t i e n t ' s p a i n . I f n u r s e s a c c e p t t h i s r e s p o n s i b i l i t y , i t w o u l d s e e m i m p o r t a n t f o r t h e a c c o u n t a b i l i t y o f t h i s a r e a o f p r a c t i c e t o b e r e f l e c t e d i n w r i t t e n r e c o r d s . P a i n i s a c o m p l e x p h e n o m e n o n ; t h e d i f -f i c u l t i e s w i t h i t s m e a s u r e m e n t h a v e b e e n e m p h a s i z e d i n t h i s s t u d y . N u r s e s m u s t o u t l i n e f o r t h e m s e l v e s a n d o t h e r d i s c i p l i n e s t h e d i f f i c u l t i e s i n h e r e n t i n p a i n a s s e s s m e n t a n d i t s s u b s e q u e n t t r e a t m e n t , b o t h i n d a i l y p r a c t i c e a n d i n r e s e a r c h s t u d i e s . F a i l u r e t o b e a c c o u n t a b l e f o r t h i s 1 0 8 a r e a o f p r a c t i c e may r e s u l t i n o t h e r s t a k i n g o v e r t h e r e s p o n s i b i l i t y o f p a i n m a n a g e m e n t f o r p a t i e n t s . S u g g e s t i o n s f o r F u r t h e r R e s e a r c h On t h e b a s i s o f t h e f i n d i n g s a n d i m p l i c a t i o n s o f t h i s s t u d y , s u g g e s t i o n s f o r f u r t h e r r e s e a r c h i n c l u d e t h e f o l l o w i n g : 1 . A s t u d y t o c l a r i f y e x p e c t a t i o n s a b o u t t h e u s a g e o f d r u g s p r e s c r i b e d PRN i n p a i n m a n a g e m e n t . A n e x p l o r a t i o n o f w h a t p h y s i c i a n s t h i n k i s m e a n t a b o u t a n a l g e s i c u s a g e w h e n t h e y d i r e c t P R N , o f w h a t n u r s e s t h i n k i s m e a n t a b o u t a n a l g e s i c u s a g e w h e n a PRN o r d e r i s o u t l i n e d a n d o f w h a t p a t i e n t s e x p e c t i n t e r m s o f d r u g u s a g e may s h o w d i f f e r e n c e s i n e x p e c t a t i o n s . 2 . A s t u d y t o d e t e r m i n e i f a n d h o w t h e e x p e c t a t i o n s a p a t i e n t h a s f o r p a i n f o l l o w i n g s u r g e r y p r e - o p e r a t i v e l y i n f l u e n c e t h e p a i n h e p e r c e i v e s i n t h e p o s t - o p e r a t i v e p e r i o d may p r o v i d e g u i d a n c e i n h i s p a i n m a n a g e m e n t . I f t h e r e i s a p r e d i c t i v e f a c t o r t h a t c o u l d b e e s t a b l i s h e d p r e - o p e r a t i v e l y , t h e p a i n m a n a g e m e n t t e c h n i q u e s c o u l d b e d e s i g n e d t o c o m p l e m e n t t h e p a t i e n t ' s e x p e c t a t i o n s . 3 . A s t u d y t o d e t e r m i n e w h a t f a c t o r s a c c o u n t f o r t h e d i f f e r e n c e s i n t h e a m o u n t s o f a n a l g e s i c s p r e s c r i b e d a n d g i v e n i n d i f f e r e n t h o s p i t a l s e t t i n g s w o u l d b e u s e f u l i n e x p l a i n i n g t h e s e d i f f e r e n c e s . 4 . A s t u d y t o d e t e r m i n e w h a t f a c t o r s t h e n u r s e c o n s i d e r s i n h e r d e c i s i o n t o g i v e a n a n a l g e s i c a n d w h a t i n f l u e n c e s h e r d e c i s i o n w o u l d b e u s e f u l i n a n a l y z i n g a n d s u b s e q u e n t l y i n t e a c h i n g p a i n m a n a g e m e n t w i t h a n a l g e s i c s . 5 . A s t u d y t o e x a m i n e i f a n a l g e s i c s a r e i n d e e d g i v e n o n t h e h o u r or half-hour exactly or simply recorded as having been given at those times would explain that f i n d i n g i n t h i s study. I f the former i s true, the factors responsible for t h i s trend needs exploration. If the l a t t e r i s true, the l e g a l ramifications for nurses i n recording inaccurate times needs emphasis. 6. The Jacox t o o l appeared to have v a l i d i t y i n l i g h t of i t s con sistency with the verbal data. A further study s p e c i f i c to the use of the t o o l compared with responses to more indepth interviews may enhance i t s usefulness as a pain measurement t o o l . 7. Further stud i e s , l i k e that done by Jacox (1979) , to deter—, mine semantic anchorage points by which d i s t r e s s and pain sensations can be measured and the words used commonly understood by a l l involved may be u s e f u l i n a s s i s t i n g nurses to assess pain i n p r a c t i c e and i n a s s i s t -ing researchers to measure pain more o b j e c t i v e l y . 8. Some authors, f o r example, Gj e s s l i n g and Tomlin (1979, p. 624), Ryan and Clayton (1980, p. 160) and Stapleton, Austin and Mather (1979) suggest that analgesics must be administered on a regular basis to e f f e c t i v e l y c o n t r o l pain. This approach was not seen as a p r a c t i c e i n t h i s study; the subjects who did receive more regular analgesic, although at longer i n t e r v a l s than the action of the drug, were not d i s -tinguishable from those who received i r r e g u l a r i l y timed analgesics. A con t r o l l e d study comparing two groups, one which received regular anal-gesics and one which did not, may be us e f u l i n c l a r i f y i n g t h i s d i f f e r -ence between the l i t e r a t u r e and the findings of t h i s study. 9. A con t r o l l e d study to determine the e f f e c t of rec e i v i n g o p t i mal dosage amounts of analgesics i n the P.A.R.R. compared to re c e i v i n g small dosage amounts may provide guidance to pain management i n the immediate post-operative period. 110 C o n c l u s i o n T h i s s t u d y h a s d e s c r i b e d t h e a n a l g e s i c s p r e s c r i b e d PRN a n d t h o s e g i v e n t o a s e l e c t g r o u p o f p a t i e n t s p o s t - o p e r a t i v e l y . T h e f i n d i n g s e m p h a s i z e d v a r i a b i l i t y b o t h o f t h e a n a l g e s i c p r e s c r i p t i o n s a n d o f t h e a n a l g e s i c s g i v e n . T h e r e a s o n s f o r t h i s v a r i a b i l i t y w e r e n o t e x p l o r e d ; t h e p a t i e n t s ' r e c o r d s r e f l e c t e d n o i n f o r m a t i o n a b o u t t h e i r p a i n o r a b o u t t h e e f f e c t i v e n e s s o f t h e a n a l g e s i c s g i v e n , o t h e r t h a n t h e i n i t i a l p r e -s c r i p t i o n w r i t t e n a f t e r t h e o p e r a t i o n b y t h e p h y s i c i a n a n d t h e n o t a t i o n s o f w h e n n u r s e s g a v e t h e a n a l g e s i c . T h e u s e o f t h e P R N - o r d e r e d a n a l g e s i c a p p e a r e d t o b e d e c i d e d b y t h e n u r s e s b u t e v i d e n c e o f a c c o u n t a b i l i t y t a k e n b y n u r s e s f o r t h e i r r o l e i n a s s e s s i n g p a i n a n d e v a l u a t i n g t h e e f f e c t i v e n e s s o f p a i n m a n a g e m e n t m e a s u r e s t a k e n w a s n o t r e f l e c t e d . I n t h e s t u d y , t h e p a t i e n t s ' s u m m a t i o n a l d e s c r i p t i o n s o f t h e i r p a i n e m p h a s i z e d t h e i n d i v i d u a l i t y o f t h e p a i n e x p e r i e n c e . T h e p h y s i c a l s e n s a t i o n s p a t i e n t s d e s c r i b e d w e r e c o n s i s t e n t w i t h p r e v i o u s l i t e r a t u r e d e s c r i p t i o n s o f p o s t - o p e r a t i v e p a i n . T h e s u b j e c t i v e d a t a c o l l e c t i o n r e f l e c t e d t h e d i f f i c u l t i e s a n d c o m p l e x i t i e s o f p a i n m e a s u r e m e n t . T h e l a c k o f a n o b v i o u s r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e a m o u n t s o f a n a l g e s i c r e c e i v e d a n d t h e p a t i e n t s ' p a i n e x p e r i e n c e s s u g g e s t s t h e r e a r e n o e a s y a n s w e r s t o p a i n m a n a g e m e n t . T h i s s t u d y h a s e m p h a s i z e d t h e d i f f i c u l t i e s f o r n u r s i n g i n d e a l -i n g w i t h p a i n m a n a g e m e n t , a n i m p o r t a n t a s p e c t o f n u r s i n g p r a c t i c e . T h e l i t e r a t u r e h a s b e e n c r i t i c a l o f h o w p o s t - o p e r a t i v e p a i n i s m a n a g e d ; y e t t h e l i t e r a t u r e o f f e r s n o c l e a r g u i d a n c e a s t o h o w t o m a n a g e t h e p a i n . As s h o w n i n t h i s s t u d y , t h e c o m p l e x i t y o f t h e e x p e r i e n c e o f p a i n m a k e s t h e n u r s e s ' r o l e i n i t s m a n a g e m e n t d i f f i c u l t a n d d e f i e s e a s y p r e s c r i p t i v e t e c h n i q u e s o r s o l u t i o n s . BIBLIOGRAPHY A c h o n g , M i c h a e l . 1 9 7 9 . C l i n i c a l p h a r m a c o l o g y o f a n a l g e s i c d r u g s . C a n a d i a n F a m i l y P h y s i c i a n 2 5 : 2 : 1 7 9 - 8 2 . A d d i s o n , N . e t a l . 1 9 7 4 . E p i d u r a l a n a l g e s i a f o l l o w i n g c h o l e c y s t e c t o m y . B r i t i s h J o u r n a l o f S u r g e r y 6 1 : 8 5 0 - 5 2 . A r m s t r o n g , M a r g a r e t . 1 9 8 0 . C u r r e n t c o n c e p t s i n p a i n . A m e r i c a n  O p e r a t i n g Room N u r s e s J o u r n a l 3 2 : 3 8 3 - 9 0 . A u s t i n , K . , S t a p l e t o n , J . , a n d M a t h e r , L . 1 9 8 0 . M u l t i p l e i n t r a m u s c u l a r i n j e c t i o n s : a m a j o r s o u r c e o f v a r i a b i l i t y i n a n a l g e s i c r e s p o n s e t o m e p e r i d i n e . P a i n 8 : 4 7 - 6 2 . B e a v e r , W . , a n d F e i s e , G . 1 9 7 7 . A c o m p a r i s o n o f t h e a n a l g e s i c e f f e c t o f o x y m o r p h i n e b y r e c t a l s u p p o s i t o r y a n d i n t r a m u s c u l a r i n j e c t i o n i n p a t i e n t s w i t h p o s t - o p e r a t i v e p a i n . J o u r n a l o f C l i n i c a l P h a r m a c o l o g y 1 7 : 2 7 6 - 9 1 . B e c k n e r , T h o m a s . 1 9 7 3 . S c h e d u l e d a n a l g e s i c s . A n n a l s o f I n t e r n a l  M e d i c i n e 7 9 : 9 1 3 - 1 4 . B e e c h e r , H e n r y . 1 9 6 5 . Q u a n t i f i c a t i o n o f t h e s u b j e c t i v e p a i n e x p e r i e n c e . I n P s y c h o p a t h o l o g y o f p e r c e p t i o n , eds - . P . H o c h a n d J . Z u b i n , p p . 1 1 1 -2 8 . B o s t o n : G r u n e a n d S t r a t t o n . B e l l v i l l e , J . e t a l . 1 9 7 1 . I n f l u e n c e o f a g e o n p a i n r e l i e f f r o m a n a l -g e s i c s . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n 2 1 7 : 1 8 3 5 - 4 1 . B i l l a r s , K a r e n . 1 9 7 0 . Y o u h a v e p a i n ? I t h i n k t h i s w i l l h e l p . A m e r i c a n  J o u r n a l o f N u r s i n g 7 0 : 2 1 4 3 - 4 5 . B o n d , M i c h a e l . 1 9 7 9 . P a i n - i t s n a t u r e , a n a l y s i s a n d t r e a t m e n t . New Y o r k : C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e . B o n d , M . , G l y n n , J . , a n d T h o m a s , D, 1 9 7 6 . T h e r e l a t i o n b e t w e e n p a i n a n d p e r s o n a l i t y i n p a t i e n t s r e c e i v i n g p e n t a z o c i n e a f t e r s u r g e r y . J o u r n a l o f P s y c h o s o m a t i c R e s e a r c h 2 0 : 3 6 9 - 8 1 . B r o w n , B . , a n d H o l l a n d e r , M . 1 9 7 7 . S t a t i s t i c s : a b i o m e d i c a l i n t r o - d u c t i o n . T o r o n t o : J o h n W i l e y a n d S o n s , B u s h , P a t r i c i a . 1 9 7 6 . T h e p l a c e b o e f f e c t . N u r s i n g D i g e s t 3 : 1 2 - 1 6 . C a m p b e l l , D . 1 9 7 7 . T h e m a n a g e m e n t o f p o s t - o p e r a t i v e p a i n . I n P a i n - n e w p e r s p e c t i v e i n m e a s u r e m e n t a n d m a n a g e m e n t , e d s . A> H a r c u s , R. S m i t h , a n d B . W h i t t l e , p p . 1 0 3 - 1 3 . G r e a t B r i t a i n : C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e . I l l 1 1 2 C a r - r e g a l , E . 1 9 7 5 . N e u r o p h y s i o l o g y o f p a i n - p r e s e n t s t a t e . I n P a i n -r e s e a r c h a n d t r e a t m e n t , e d . B . C r u e , p p . 7 - 3 3 . New Y o r k : A c a d e m i c P r e s s . C h a p m a n , C. 1 9 7 6 . M e a s u r e m e n t o f p a i n : p r o b l e m s a n d i s s u e s . I n A d v a n c e i n p a i n , r e s e a r c h a n d t h e r a p y , e d s . J . B o n i c a a n d D . A l b e -F e s s a r d , p p . 3 4 5 - 5 3 . New Y o r k : R a v e n P r e s s . C h u r c h , J e r e m y . 1 9 7 9 . C o n t i n u o u s n a r c o t i c i n f u s i o n f o r r e l i e f o f p o s t -o p e r a t i v e p a i n . B r i t i s h M e d i c a l J o u r n a l 6 1 6 9 : 9 7 7 - 7 9 . C l a r k , W. 1 9 7 4 . P a i n s e n s i t i v i t y a n d t h e r e p o r t o f p a i n . A n a e s t h e s i o l o g y 4 0 : 3 : 1 2 7 2 - 8 7 . C o o p e r , D . , a n d S c h u m a n n , D . 1 9 7 9 . P o s t s u r g i c a l n u r s i n g i n t e r v e n t i o n a s a n a d j u n c t t o w o u n d h e a l i n g . N u r s i n g C l i n i c s o f N o r t h A m e r i c a 1 4 : 4 : 7 1 3 - 2 6 . C o p p l e , D. 1 9 7 2 . W h a t c a n a n u r s e d o t o r e l i e v e p a i n w i t h o u t r e s o r t i n g t o d r u g s ? N u r s i n g T i m e s 6 8 : 6 8 4 . D a v e n p o r t , H . , W r i g h t , B . , a n d C h u r c h , J . 1 9 7 9 . R e l i e f o f p o s t - o p e r a t i v e p a i n . B r i t i s h M e d i c a l J o u r n a l 6 1 7 7 : 1 5 6 1 . D i e r s , D . , S c h m i d t , L . , M c B r i d e , M . , a n d D a v i s , B . 1 9 7 2 . T h e e f f e c t o f n u r s i n g i n t e r a c t i o n o n p a t i e n t s i n p a i n . N u r s i n g R e s e a r c h 2 1 : 4 1 9 - 2 8 . D r u m m o n d , G. G . , a n d L i t t l e w o o d , D . G. 1 9 7 7 . R e s p i r a t o r y e f f e c t s o f e x t r a d u r a l a n a l g e s i a a f t e r l o w e r a b d o m i n a l s u r g e r y . B r i t i s h  J o u r n a l o f A n a e s t h e s i a 4 9 : 1 1 : 1 0 9 3 - 1 1 0 . D u g a s , B e v e r l y W i t t e r . 1 9 7 7 . I n t r o d u c t i o n t o p a t i e n t c a r e : a c o m p r e h e n s i v e a p p r o a c h t o n u r s i n g . 3 r d e d . P h i l a d e l p h i a : S a u n d e r s . E d g e , W. , C o o p e r , G . , a n d M o r g a n , M. 1 9 7 9 . A n a l g e s i c e f f e c t s o f s u b l i n g u a l b u p h r e m o r p h i n e . A n a e s t h e s i a 3 4 : 4 6 3 - 7 . E g b e r t , L . e t a l . 1 9 6 4 . R e d u c t i o n o f p o s t - o p e r a t i v e p a i n b y e n c o u r a g e m e n t a n d i n s t r u c t i o n o f p a t i e n t s . New E n g l a n d J o u r n a l o f  M e d i c i n e 2 7 0 : 1 6 : 8 2 5 - 7 . E n g b e r g , G. 1 9 7 8 . S i n g l e - d o s e i n t e r c o s t a l n e r v e b l o c k s w i t h e t i d o c a i n e f o r p a i n r e l i e f a f t e r u p p e r a b d o m i n a l s u r g e r y . A c t a A n a e s t h e s i o l o g i a  S u p p l e m e n t a 6 0 : 4 3 - 9 . F a g e r h a u g h , S h i z u k o , a n d S t r a u s s , A n s e l m . 1 9 7 7 . P o l i t i c s o f p a i n  m a n a g e m e n t a n d s t a f f - p a t i e n t i n t e r a c t i o n . D o n M i l l s : A d d i s o n -W e s l e y P u b l i s h i n g C o . F l a h e r t y , G e r a l d i n e , a n d F i t s p a t r i c k , J o y c e . 1 9 7 8 . R e l a x a t i o n t e c h n i q u e t o i n c r e a s e c o m f o r t l e v e l o f p o s t - o p e r a t i v e p a t i e n t s . N u r s i n g R e s e a r c h 2 7 : 6 : 3 5 2 - 5 . 1 1 3 G e b h a r t , G e r a l d , 1 9 7 7 , N a r c o t i c a n d n o n n a r c o t i c a n a l g e s i c s f o r r e l i e f o f p a i n . I n P a i n : a s o u r c e b o o k f o r n u r s e s a n d o t h e r h e a l t h  p r o f e s s i o n a l s , e d . A . J a c o x , p p . 2 2 7 - 6 2 . B o s t o n : L i t t l e , B r o w n a n d C o m p a n y . G i b b s , J . 1 9 7 5 . P o s t - o p e r a t i v e a n a l g e s i a . D r u g s 9 : 3 7 3 - 8 0 . G i l b e r t , M. e t a l , 1 9 7 6 . I n t r a m u s c u l a r b u t o r p h a n o l a n d m e p e r i d i n e i n p o s t - o p e r a t i v e p a i n . C l i n i c a l P h a r m a c o l o g y a n d T h e r a p e u t i c s 2 0 : 3 5 9 - 6 4 . G j e s s i n g , J o n , a n d T o m l i n , P e t e r . 1 9 7 9 . P a t t e r n s o f p o s t - o p e r a t i v e p a i n . A n a e s t h e s i a 3 4 : 6 2 4 - 3 2 . G r a f f a m , S h i r l e y . 1 9 7 9 . N u r s e r e s p o n s e t o p a t i e n t s i n p a i n : a n a n a l y s i s a n d a n i m p e r a t i v e f o r a c t i o n , N u r s i n g L e a d e r s h i p 2 : 2 3 - 5 . G r i e r , M a r g a r e t , H o w a r d , M a r i o n , a n d C o h e n , F e l i s s a . 1 9 7 9 . B e l i e f s a n d v a l u e s a s s o c i a t e d w i t h a d m i n i s t e r i n g n a r c o t i c a n a l g e s i c s t o t e r m i n a l l y i l l p a t i e n t s . C l i n i c a l a n d S c i e n t i f i c S e s s i o n s . A m e r i c a n N u r s e s ' A s s o c i a t i o n . H a l p e r n , L a u r e n c e . 1 9 7 3 . A n a l g e s i c s a n d o t h e r d r u g s f o r r e l i e f o f p a i n . P o s t g r a d u a t e M e d i c i n e 5 3 : 6 : 9 1 - 1 0 0 . H a y w o o d , J a c k . 1 9 7 5 . I n f o r m a t i o n - a d e s c r i p t i o n a g a i n s t p a i n . L o n d o n : R o y a l C o l l e g e o f N u r s i n g . H e e l , R. e t a l . 1 9 8 0 . B u t o r p h a n o l : a r e v i e w o f i t s p h a r m a c o l o g i c a l p r o p e r t i e s a n d t h e r a p e u t i c e f f i c a c y . D r u g s 1 6 : 4 7 3 - 5 0 5 . H o l l i s t e r , L e o . 1 9 7 6 . E f f e c t i v e u s e o f a n a l g e s i c d r u g s . A n n u a l R e v i e w  o f M e d i c i n e 2 7 : 4 3 1 - 4 6 . H o u d e , R. 1 9 7 7 . A s s e s s m e n t o f p a t i e n t s w i t h p a i n . I n P a i n - n e w p e r s p e c t i v e i n m e a s u r e m e n t a n d m a n a g e m e n t , e d s . A . H a r c u s , R. S m i t h , a n d B . W h i t t l e , p p . 5 - 1 2 . G r e a t B r i t a i n : C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e . H u n t e r , M . , P h i l i p s , C . , a n d R o c h m a n , S . 1 9 7 9 . M e m o r y f o r p a i n . P a i n 6 : 3 5 - 4 6 . H u s k i s s o n , E. 1 9 7 4 . M e a s u r e m e n t o f p a i n . L a n c e t 2 : 7 8 8 9 : 1 1 2 7 - 3 1 . J a c o x , A d a . 1 9 7 7 . S o c i o c u l t u r a l a n d p s y c h o l o g i c a l a s p e c t s o f p a i n . I n P a i n : a s o u r c e b o o k f o r n u r s e s a n d o t h e r h e a l t h p r o f e s s i o n a l s , e d . A . J a c o x , p p . 5 7 - 8 8 . B o s t o n : L i t t l e , B r o w n a n d C o m p a n y . . 1 9 7 9 . A s s e s s i n g p a i n . A m e r i c a n J o u r n a l o f N u r s i n g 7 9 : 8 9 5 - 9 0 0 . , a n d S t e w a r t , M a r y . 1 9 7 3 . P s y c h o s o c i a l c o n t i n g e n c i e s o f t h e p a i n e x p e r i e n c e . U n i v e r s i t y o f I o w a . J a r r e t t , V i r g i n i a . 1 9 6 5 , T h e k e e p e r o f t h e k e y s . A m e r i c a n J o u r n a l o f  N u r s i n g 6 5 : 6 8 - 7 0 . 1 1 4 J e a n s , M a r y - E l l e n e t a l , 1 9 7 9 . A s s e s s m e n t o f p a i n . C a n a d i a n F a m i l y  P h y s i c i a n 2 5 : 1 5 9 - 6 2 . J o h n s o n , M a r i o n . 1 9 7 7 . A s s e s s m e n t o f c l i n i c a l p a i n . I n P a i n : a s o u r c e b o o k f o r n u r s e s a n d o t h e r h e a l t h p r o f e s s i o n a l s , e d . A . J a c o x , p p . 1 3 9 - 6 6 . B o s t o n : L i t t l e , B r o w n a n d C o m p a n y . J o h n s o n , J . , a n d R i c e , V . 1 9 7 7 . S e n s o r y a n d d i s t r e s s c o m p o n e n t s o f p a i n : i m p l i c a t i o n s f o r t h e s t u d y o f c l i n i c a l p a i n . N u r s i n g  R e s e a r c h 2 3 : 2 0 3 - 9 . K a p l a n , J . , M i l l e r , E . , a n d G a l l a g h e r , E , 1 9 7 5 . P o s t - o p e r a t i v e a n a l g e s i a f o r t h o r a c o t o m y p a t i e n t s . A n a e s t h e s i a a n d A n a l g e s i a -C u r r e n t R e s e a r c h e s 5 4 : 6 : 7 7 3 - 7 . K a y , B . 1 9 7 8 . D o u b l e - b l i n d c o m p a r i s o n o f m o r p h i n e a n d b u p r e n o p h e n e i n t h e p r e v e n t i o n o f p a i n a f t e r o p e r a t i o n . B r i t i s h J o u r n a l o f  A n a e s t h e s i a 5 0 : 6 0 5 - 8 . K e e r i - S z a n t o , M i c h a e l , a n d H e a m a n , S u s a n . 1 9 7 2 . P o s t - o p e r a t i v e d e m a n d a n a l g e s i a . S u r g e r y , G y n e c o l o g y a n d O b s t e t r i c s 1 3 4 : 6 4 7 - 5 1 . K i m , S u s i e . 1 9 8 0 . P a i n : t h e o r y , r e s e a r c h a n d n u r s i n g p r a c t i c e . A d v a n c e s i n N u r s i n g S c i e n c e 2 : 2 : 4 3 - 5 9 . K n i g h t , C h r i s t o p h e r , a n d M e h t a , M a r k . 1 9 7 8 . P o s t - o p e r a t i v e p a i n r e l i e f . B r i t i s h J o u r n a l o f H o s p i t a l M e d i c i n e 1 9 : 4 6 2 - 6 9 . K v i g , F r e d r i c k , a n d K n a f f , K a t h l e e n . 1 9 8 0 . S t a t i s t i c s f o r n u r s e s - a n  i n t r o d u c t o r y t e x t . B o s t o n : L i t t l e , B r o w n a n d C o m p a n y . L a s a g n a , L o u i s , a n d B e e c h e r , H e n r y . 1 9 5 4 . T h e o p t i m a l d o s e o f m o r p h i n e . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n 1 5 6 : 2 3 0 - 4 . L o a n , W . , a n d D u n d e e , J . 1 9 6 7 . T h e v a l u e o f t h e s t u d y o f p o s t -o p e r a t i v e p a i n i n t h e a s s e s s m e n t o f a n a l g e s i c s . B r i t i s h J o u r n a l  o f A n a e s t h e s i a 3 9 : 7 4 3 - 5 0 . L o a n , W . , a n d M o r r i s o n , J . 1 9 7 3 . S t r o n g a n a l g e s i c s : p h a r m a c o l o g i c a l a n d t h e r a p e u t i c a s p e c t s . D r u g s 5 : 1 0 3 - 1 4 3 . , 1 9 7 5 . T h e i n c i d e n c e a n d s e v e r i t y o f p o s t - o p e r a t i v e p a i n . I n P a i n , c l i n i c a l a n d e x p e r i m e n t a l p e r s p e c t i v e s , e d . M , W e i s e n b e r g , p p . 2 8 6 - 9 0 . S t , L o u i s : C. V . M o s b y . L u c k m a n n , J , , a n d S o r e n s o n , K. 1 9 7 4 . M e d i c a l - s u r g i c a l n u r s i n g - a  p s y c h o p h y s i o l o g i c a l a p p r o a c h . T o r o n t o : W. B . S a u n d e r s . M a r , D e x t e r . 1 9 8 1 , T h e n a r c o t i c a n a l g e s i c s . A m e r i c a n J o u r n a l o f  N u r s i n g 8 1 : 1 3 6 4 . M a r k s , R , , a n d S a c h a r , E . 1 9 7 3 . U n d e r t r e a t m e n t o f m e d i c a l i n p a t i e n t s w i t h n a r c o t i c a n a l g e s i c s . A n n a l s o f I n t e r n a l " M e d i c i n e 7 8 : 1 7 3 - 8 1 , 1 1 5 M a s s o n , A . 1 9 7 1 . P o s t - o p e r a t i v e a n a l g e s i a . I n t e r n a t i o n a l  A n a e s t h e s i o l o g y C l i n i c s 9 : 2 3 5 - 4 8 . M a t h e r , L . e t a l . 1 9 7 5 . P e t h i d i n e r e v i s i t e d : p l a s m a c o n c e n t r a t i o n s a n d e f f e c t s a f t e r i n t r a m u s c u l a r i n j e c t i o n . B r i t i s h J o u r n a l o f  A n a e s t h e s i a 4 7 : 1 2 : 1 2 6 9 - 7 5 . M c C a f f e r y , M a r g o . 1 9 7 2 . N u r s i n g m a n a g e m e n t o f t h e p a t i e n t w i t h p a i n . T o r o n t o : J . B . L i p p i n c o t t . , a n d H a r t , L i n d a . 1 9 7 6 . U n d e r t r e a t m e n t o f a c u t e p a i n w i t h n a r c o t i c s . A m e r i c a n J o u r n a l o f N u r s i n g 7 6 : 1 5 8 6 - 9 1 . . 1 9 7 9 . N u r s i n g m a n a g e m e n t o f t h e p a t i e n t w i t h p a i n . 2 n d e d . T o r o n t o : J . B . L i p p i n c o t t . M c M a h o n , M a r g a r e t , a n d M i l l e r , P a t . 1 9 7 8 . P a i n r e s p o n s e : t h e i n f l u e n c e o f p s y c h o s o c i a l c u l t u r a l f a c t o r s . N u r s i n g F o r u m 1 7 : 5 8 - 7 1 . M e l z a c k , R o n a l d . 1 9 7 3 . T h e p u z z l e o f p a i n . New Y o r k : B a s i c B o o k s . , a n d W a l l , P a t r i c k . 1 9 7 0 . P s y c h o p h y s i o l o g y o f p a i n . I n t e r n a t i o n a l A n a e s t h e s i o l o g y C l i n i c s 8 : 3 - 3 4 . M e r s k y , H a r o l d , a n d S p e a r s , F r e d e r i c k . 1 9 6 7 . P a i n : p s y c h o l o g i c a l a n d  p s y c h i a t r i c a s p e c t s . L o n d o n : B a i l l i e r e , T i m d a l l a n d C a s s e l l . M o r r i s , M. , a n d H e n d e r s o n , I . 1 9 7 8 . A n a l g e s i c a c t i v i t y o f f l o c t o p e n i n e a f t e r c h o l e c y s t e c t o m y . C l i n i c a l P h a r m a c o l o g y a n d T h e r a p e u t i c s 2 3 : 3 8 3 - 9 . M o r r i s o n , J . , L o a n , W. , a n d D u n d e e , J . 1 9 7 1 . C o n t r o l l e d c o m p a r i s o n s o f t h e e f f i c a c y o f f o u r t e e n p r e p a r a t i o n s i n t h e r e l i e f o f p o s t -o p e r a t i v e p a i n . B r i t i s h M e d i c a l J o u r n a l 3 : 2 8 7 - 9 0 . M o s s , F a y , a n d M e y e r , B u r t o n . 1 9 6 6 . T h e e f f e c t s o f n u r s i n g i n t e r v e n t i o n u p o n p a i n r e l i e f i n p a t i e n t s . N u r s i n g R e s e a r c h 1 5 : 4 : 3 0 3 - 6 . N a t h a n , P . 1 9 7 6 . T h e g a t e - c o n t r o l t h e o r y o f p a i n - a c r i t i c a l r e v i e w . B r a i n 9 9 : 1 2 3 - 5 8 . P a r k h o u s e , J . , L a m b r e c h t s , W . , a n d S i m p s o n , W. 1 9 6 1 . T h e i n c i d e n c e o f p o s t - o p e r a t i v e p a i n . B r i t i s h J o u r n a l o f A n a e s t h e s i a 3 3 : 3 4 5 - 5 3 . P a r k h o u s e , J . 1 9 7 5 . D r u g t r e a t m e n t o f p a i n . A n a e s t h e s i a 3 0 : 3 3 8 - 4 5 . P f l u g , A , , a n d B o n i c a , J . 1 9 7 7 . P h y s i o p a t h o l o g y a n d c o n t r o l o f p o s t -o p e r a t i v e p a i n . A r c h i v e s o f S u r g e r y 1 1 2 : 7 7 3 - 8 1 . P h i p p s , W. , L o n g , B , , a n d W o o d s , N . 1 9 7 9 . M e d i c a l - s u r g i c a l n u r s i n g - c o n c e p t s a n d c l i n i c a l p r a c t i c e . T o r o n t o : C. V . M o s b y . P o l i t , D . , a n d H a n g l e r , B , 1 9 7 8 . N u r s i n g r e s e a r c h : p r i n c i p l e s a n d m e t h o d s . T o r o n t o : J . B . L i p p i n c o t t . 1 1 6 R e v i l l e , S . e t a l . 1976. T h e r e l i a b i l i t y o f a l i n e a r a n a l o g u e f o r e v a l u a t i n g p a i n . A n a e s t h e s i a 3 1 : 1 1 9 1 - 8 , R o s e n , M. , a n d V i c k e r s , M. 1 9 7 9 . R e l i e f o f p o s t - o p e r a t i v e p a i n . B r i t i s h M e d i c a l J o u r n a l 6 1 7 3 : 1 2 7 8 - 9 . R o s e n b e r g , M . , C u r t i s , T . , a n d B o u r k e , D. 1 9 7 8 . T r a n s c u t a n e o u s e l e c t r i c a l n e r v e s t i m u l a t i o n f o r t h e r e l i e f o f p o s t - o p e r a t i v e p a i n . P a i n 5 : 1 2 9 - 3 3 , R y a n , S h e i l a , a n d C l a y t o n , B r u c e , 1 9 8 0 . H a n d b o o k o f p r a c t i c a l  p h a r m a c o l o g y . 2 n d e d . T o r o n t o : C . V . M o s b y . S i e g e l e , D o r t h e y . 1 9 7 4 , T h e g a t e - c o n t r o l t h e o r y . A m e r i c a n J o u r n a l o f  N u r s i n g 7 4 : 4 9 8 - 5 0 2 . S m i t h , J . , a n d U t t i n g , J . 1 9 7 6 . P o s t - o p e r a t i v e p a i n . B r i t i s h M e d i c a l  J o u r n a l 2 : 8 7 5 . S t a p l e t o n , J . , A u s t i n , K . , a n d M a t h e r , L . 1 9 7 9 . A p h a r m a k i n e t i c a p p r o a c h t o p o s t - o p e r a t i v e p a i n : c o n t i n u o u s i n f u s i o n o f p e t h i d i n e . A n a e s t h e t i c I n t e n s i v e C a r e 7 : 1 : 2 5 - 3 2 . S t e w a r t , M a r y . 1 9 7 7 . M e a s u r e m e n t o f c l i n i c a l p a i n . I n P a i n : a s o u r c e  b o o k f o r n u r s e s a n d o t h e r h e a l t h p r o f e s s i o n a l s , e d . A . J a c o x , p p . 1 0 7 - 3 8 . B o s t o n : L i t t l e , B r o w n a n d C o m p a n y . S w e e n e y , S a n d a . 1 9 7 7 . P a i n a s s o c i a t e d w i t h s u r g e r y . I n P a i n : a s o u r c e b o o k f o r n u r s e s a n d o t h e r h e a l t h p r o f e s s i o n a l s , e d . A . J a c o x , p p . 3 2 9 - 4 8 . B o s t o n : L i t t l e , B r o w n a n d C o m p a n y . . 1 9 8 0 . O . R . o b s e r v a t i o n s : k e y t o p o s t - o p e r a t i v e p a i n . A m e r i c a n O p e r a t i n g Room N u r s e s ' J o u r n a l 3 2 : 3 : 3 9 1 - 4 0 0 . T a b e r , C l a r e n c e . 1 9 7 7 . T a b e r ' s c y c l o p e d i c m e d i c a l d i c t i o n a r y , e d . C l a y t o n L . T h o m a s . 1 3 t h e d . P h i l a d e l p h i a : F . A . D a v i s . T a y l o r , J a c q u e l i n e . 1 9 7 7 . F a c t o r s i n t h e l a b e l l i n g p r o c e s s . C o m m u n i c a t i n g N u r s i n g R e s e a r c h 9 : 3 3 3 - 3 8 . T h o m p s o n , D . , K r o g h , C . , a n d C y r , J . 1 9 8 0 . C o m p e n d i u m o f p h a r m a c e u t i c a l s  a n d s p e c i a l i t i e s . O t t a w a : C a n a d i a n P h a r m a c e u t i c a l A s s o c i a t i o n . T h o r p e , C o n s t a n c e , a n d C a p r i n i , J o s e p h . 1 9 8 0 . G a l l b l a d d e r d i s e a s e : c u r r e n t t r e n d s a n d t r e a t m e n t s . A m e r i c a n J o u r n a l o f N u r s i n g 8 0 : 2 1 8 1 - 8 5 . U t t i n g , J . , a n d S m i t h , J . 1 9 7 9 . P o s t - o p e r a t i v e a n a l g e s i a . A n a e s t h e s i a 3 4 : 3 2 0 - 3 2 , Vaterlaus, E. 1979. A ho l i s t i c approach to nursing the patient in pain. Canadian Nurse 75:6:22-25. 117 V e n t e r , C. 1 9 7 7 , T h e p h a r m a c o l o g i c a l m a n a g e m e n t o f p o s t - o p e r a t i v e p a i n . S o u t h A f r i c a n M e d i c a l J o u r n a l 5 2 : 2 1 - 7 . W a l l , P . 1 9 7 8 . T h e g a t e c o n t r o l t h e o r y o f p a i n m e c h a n i s m : a r e -e x a m i n a t i o n a n d r e - s t a t e m e n t . B r a i n 1 0 1 : 1 - 1 8 . W a l l a c e , P . , a n d N o r r i s , W, 1 9 7 5 . T h e m a n a g e m e n t o f p o s t - o p e r a t i v e p a i n . B r i t i s h J o u r n a l o f A n a e s t h e s i a 4 7 : 1 1 3 - 2 0 . W h i t b y , P a m e l a . 1 9 7 8 . T h e r e l i e f o f p o s t - o p e r a t i v e p a i n - a n a s s e s s m e n t . A n a e s t h e s i a 3 3 : 8 : 7 5 7 - 8 . W i l s o n , R o n a l d , a n d E l m a s s i a n , B o n n i e . 1 9 8 1 . E n d o r p h i n s . A m e r i c a n  J o u r n a l o f N u r s i n g 8 1 : 7 2 2 - 2 5 . APPENDIX A INTERVIEW GUIDE - PATIENT'S SUMMATIONAL DESCRIPTION 118 1 1 9 INTERVIEW GUIDE - P A T I E N T ' S SUMMATIONAL D E S C R I P T I O N P a t i e n t N u m b e r D a t e o f S u r g e r y T i m e S u r g e r y E n d e d W a r d D a t e o f I n t e r v i e w T i m e o f I n t e r v i e w I . O p e n - E n d e d Q u e s t i o n How h a v e y o u f e l t i n t h e l a s t 24 h o u r s ? I I . F i x e d - A l t e r n a t i v e Q u e s t i o n s A . T h i s q u e s t i o n w i l l b e a s k e d v e r b a l l y . T h e s c a l e w i l l b e s h o w n t o t h e s u b j e c t o n a c a r d . How w o u l d y o u r a t e t h e p a i n t h a t y o u h a v e g e n e r a l l y f e l t t o d a y ? 1 2 3 4 No M i l d M o d e r a t e S e v e r e P a i n P a i n P a i n P a i n B . T h e i n s t r u c t i o n s f o r t h e l a s t p a r t o f t h e i n t e r v i e w w i l l b e r e a d t o t h e s u b j e c t . T h e s t a t e m e n t s w i l l t h e n b e s h o w n o n a c a r d , a s w i l l t h e s c a l e . T h e s u b j e c t w i l l i n d i c a t e b y p o i n t i n g o r v e r b a l l y t h e n u m b e r s e l e c t e d . D i r e c t i o n s : A n u m b e r o f s t a t e m e n t s w h i c h p e o p l e h a v e u s e d t o d e s c r i b e t h e m s e l v e s w i l l b e s h o w n t o y o u . P o i n t o r t e l l me t h e n u m b e r w h i c h i n d i c a t e s h o w y o u h a v e g e n e r a l l y f e l t t o d a y . T h e r e a r e n o r i g h t o r w r o n g a n s w e r s . Do n o t s p e n d t o o m u c h t i m e o n a n y o n e s t a t e m e n t b u t g i v e t h e a n s w e r w h i c h seems t o d e s c r i b e y o u r f e e l i n g s b e s t . S c a l e : 1 2 3 4 N o t a t a l l S o m e t i m e s M o s t o f t h e t i m e A l l o f t h e t i m e 1 2 0 S t a t e m e n t s : 1 . I f e e l a c h i n g . 2 . My p a i n i s d e p r e s s i n g . 3 . I am f r e e o f p a i n . 4 . I h a v e a n n o y i n g s e n s a t i o n s . 5 . I f e e l t i r e d . 6 . I h a v e s t a b b i n g s e n s a t i o n s . 7 . My b o d y i s c o m f o r t a b l e . 8 . T h e p a i n s i c k e n i n g . 9 . I t h u r t s t o m o v e a r o u n d . 1 0 . My a b d o m e n h u r t s . 1 1 . I f e e l s h a r p s e n s a t i o n s . 1 2 . My b o d y f e e l s m i s e r a b l e . 1 3 . I h a v e p u l s i n g s e n s a t i o n s . 1 4 , I am n a u s e a t e d . 1 5 . I f e e l d e p r e s s e d . NOTE: P a r t I I B D e v e l o p e d b y A d a J a c o x . APPENDIX B CONSENT FORM FOR STUDY 1 2 1 CONSENT FORM My name i s L y n e t t e B e s t . I am a R e g i s t e r e d N u r s e a n d a s t u d e n t i n t h e M a s t e r s i n t h e S c i e n c e o f N u r s i n g p r o g r a m a t t h e U n i v e r s i t y o f B r i t i s h C o l u m b i a . I am i n t e r e s t e d i n l e a r n i n g h o w p a t i e n t s d e s c r i b e t h e i r d i s c o m f o r t a f t e r h a v i n g a g a l l b l a d d e r o p e r a t i o n . I w o u l d l i k e p e r m i s s i o n t o r e v i e w y o u r m e d i c a l c h a r t a n d t o i n t e r v i e w y o u t w i c e . T h e f i r s t i n t e r v i e w w o u l d b e a p p r o x i m a t e l y 2 4 h o u r s a f t e r y o u r s u r g e r y ; t h e s e c o n d w o u l d t a k e p l a c e a b o u t 24 h o u r s l a t e r . T h e s e i n t e r v i e w s w i l l t a k e a b o u t 1 0 m i n u t e s . Y o u w i l l b e r e q u e s t e d t o : 1 ) a n s w e r a q u e s t i o n a b o u t h o w y o u h a v e f e l t t h a t d a y a n d 2 ) r e a d s t a t e m e n t s o n c a r d s a n d i n d i c a t e o n a s c a l e o f o n e t o f o u r how t h e s t a t e m e n t s d e s c r i b e h o w y o u h a v e g e n e r a l l y f e l t t h a t d a y . I w i l l t a p e r e c o r d t h e i n t e r v i e w . T h e t a p e r e c o r d i n g s w i l l b e f o r my u s e o n l y . Y o u w i l l n o t b e i d e n t i f i e d b y name i n t h e s t u d y . I t i s a n t i c i p a t e d t h a t t h e f i n d i n g s f r o m t h i s s t u d y w i l l p r o v i d e i n f o r m a t i o n t o n u r s e s , t o h e l p t h e m i n t h e i r m a n a g e m e n t o f p a t i e n t s ' p o s t - o p e r a t i v e e x p e r i e n c e s . H o w e v e r , t h e r e w i l l b e n o d i r e c t b e n e f i t t o y o u f r o m t h i s s t u d y . A l t h o u g h y o u r p a r t i c i p a t i o n w o u l d b e o f g r e a t v a l u e , y o u s h o u l d u n d e r -s t a n d t h a t y o u may w i t h d r a w f r o m t h i s s t u d y a t a n y t i m e o r c h o o s e n o t t o p a r t i c i p a t e w i t h o u t p r e j u d i c i n g y o u r f u t u r e c a r e . I f y o u h a v e a n y q u e s t i o n s c o n c e r n i n g t h i s s t u d y , p l e a s e f e e l f r e e t o a s k m e . T h i s c o n s e n t f o r m w i l l b e p l a c e d o n y o u r c h a r t . I u n d e r s t a n d t h e n a t u r e o f t h i s s t u d y , a n d g i v e c o n s e n t t o p a r t i c i p a t e . D a t e P a t i e n t ' s S i g n a t u r e I n v e s t i g a t o r ' s S i g n a t u r e APPENDIX C DATA COLLECTION TOOL FOR ANALGESIC RECORDING 123 1 2 4 DATA COLLECTING TOOL - ANALGESICS P a t i e n t N u m b e r S e x A g e W e i g h t K g , W a r d D a t e o f S u r g e r y T i m e S u r g e r y E n d e d K e y : A m o u n t - m i l l i g r a m s S p a n - t i m e s p a n i n m i n u t e s b e t w e e n a d m i n i s t r a t i o n s F I R S T 24 HOURS POST-OPERATIVELY T I M E : D o c t o r ' s o r d e r s f o r m e p e r i d i n e h y d r o c h l o r i d e : A m o u n t F r e q u e n c y F o r o t h e r m e d i c a t i o n s : M e d i c a t i o n s R e c e i v e d : T i m e G i v e n A m o u n t S p a n O t h e r M e d i c a t i o n s 1 2 5 P a t i e n t N u m b e r SECOND 24 HOURS POST-OPERATIVELY T I M E : D o c t o r ' s o r d e r s f o r m e p e r e d i n e h y d r o c h l o r i d e : No c h a n g e o r A m o u n t F r e q u e n c y F o r o t h e r m e d i c a t i o n s : M e d i c a t i o n s R e c e i v e d : T i m e G i v e n A m o u n t S p a n O t h e r M e d i c a t i o n s APPENDIX D PERMISSION LETTER FOR USE OF JACOX PAIN CHECKLIST 1 2 6 APPENDIX E AMOUNTS ( I N M I L L I G R A M S ) OF MEPERIDINE RECEIVED I N THE F I R S T 48 HOURS AFTER CHOLECYSTECTOMY OUTLINED BY H O S P I T A L , SUBJECT AND DOSES 1 2 8 AMOUNTS (IN MILLIGRAMS) OF MEPERIDINE RECEIVED IN THE FIRST- 48 HOURS AFTER CHOLECYSTECTOMY OUTLINED BY HOSPITAL, SUBJECT AND DOSES SUBJECT II SEX AGE WEIGHT (kg) AMOUNT(mgm) ORDERED/DOSE P.A.R.R. TOTAL I.V. |I.M. WARD - FIRST 24 HOURS 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 [TOTAL WARD - SECOND 24 HOURS 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 fTOTAL TOTAL 48 HOURS HOSPITAL A ( 1 1 f 1 ) 1 M 47 80 • 50-75/ 20 - 75 75- 75 - - - 225 75 75 75 75 - _ 300 525 2 M 45 90 75 10 50 75 75 75 75 75 - 425 75 75 75 - - - 225 650 4 F 42 65 75-100 - - 75 75 75 75 - - 300 75 75 75 75 - _ 300 600 , 6 M 60 72 50-75 10 50 75 75 75 75 - 350 75 75 75 - _ _ 225 575 , 7 F 38 67 100 15 - 75 75 100 100 100 - 450 100 100 100 100 100 75 575 1025 8 F 38 72 50-100 10 50 75 75 75 100 100 - 475 100 100 100 100 100 100 600 1075 9 F 29 64 75 5 - 75 75 75 75 75 - 375 75 75 75 75 75 _ 375 750 . 11 F 24 80 75 10 50 75 75 75 75 75 - 425 75 75 75 75 75 _ 375 800 12 F 26 61 75 10 40 75 75 75 75 75 - 415 75 75 75 75 75 375 790 16 F 26 62 100 12.5 - 50 100 100 100 75 75 500 75 75 75 75 75 _ 375 875 20 F 53 59 75 20 - 75 75 75 75 75 75 450 75 75 75 75 75 75 450 900 HOSPITAL B 3 F 42 51 75-100 B-2 - 75 75 75 75 _ - 300 75 75 50 50 • - _ 250 550 10 F 55 50 50 B-2 - 50 50 50 50 - - 200 50 50 50 - - - 150 350 13 F 49 49 75 B-2 - 75 75 75 75 75 - 375 75 75 50 75 75 _ 350 725 14 F 58 70 50xl2hrs; 75-100 . - _ 50 50 50 75 - . _ 225 75 75 75 75 _ _ 300 525 15 F 52 71 5-xl2hrs; 100 20 - 50 50 75 - - - 175 75 100 50 50 50 - 325 500 17 F 36 55 75 B-l - 75 75 75 - _ _ 225 75 75 75 _ _ _ 225 450 18 F 45 60 50-75 B-2 - 75 75 50 _ _ 200 50 65 75 - - _ 190 390 19 F 52 54 50-75 B-2 - 75 75 75 - - - 225 75 75 50 _ _ _ 200 425 21 F 49 72 50-75 20 - 50 50 50 - - _ 150 50 50 - _ _ _ 100 250 22 M 62 74 75-100 B-l - 75 75 75 75 - - 300 75 75 75 75 - - 300 600 5 F 61 66 100 B-2 - 100 100 75 75 - - 350 75 75 425 The amount of meperidine i s outlined with the exception of the butorphanol (B) given i n the P.A.R.R. of Ho s p i t a l B, which i s al s o outlined. t o APPENDIX F INTERVALS ( I N MINUTES) BETWEEN DOSES OF MEPERIDINE RECEIVED I N THE F I R S T 4 8 HOURS AFTER CHOLECYSTECTOMY SUMMARIZED FOR EACH H O S P I T A L AND SUBJECT 130 INTERVALS (IN MINUTES) BETWEEN DOSES OF MEPERIDINE RECEIVED IN THE FIRST 48 HOURS AFTER CHOLECYSTECTOMY SUMMARIZED FOR EACH HOSPITAL AND SUBJECT SUBJECT FREQUENCY // | ORDERED FIRST 24 HOURS //OF DOSES | RANGE MEDIAN MEAN SECOND 24 HOURS #OF DOSES | RANGE | MEDIAN j MEAN TOTAL 48 HOUR PERIOD #OF DOSES j RANGE MEDIAN | MEAN HOSPITAL A 1 120-240 3 240-460 350 350 4 240-435 277 308 7 240-460 277 322 2 240 6 238-315 240 258 3 240-390 300 310 9 238-390 248 277 4 180 4 240-450 240 310 4 225-690 278 368 8 225-690 225 343 6 180-240 5 210-450 247 290 3 315-660 360 445 8 210-660 255 356 7 180 5 210-390 225 270 6 230-250 240 240 11 210-390 240 252 8 180-240 6 210-270 243 242 6 225-345 255 264 11 210-345 250 253 9 180-240 5 180-390 270 278 5 210-540 310 343 10 180-540 310 310 11 240 6 193-280 230 234 5 270-375 315 317 11 193-375 280 275 12 240 6 67-330 240 223 5 240-420 240 288 11 67-420 240 256 16 180 6 200-260 250 240 5 210-345 290 291 11 . 200-345 255 266 20 240 6 225-240 240 237 6 225-270 240 245 12 225-270 240 241 HOSPITAL B 3 240 4 270-360 300 310 4 275-465 373 371 8 270-465 340 345 10 240 4 240-330 320 297 3 435-735 480 550 7 240-735 383 423 13 180-240 5 235-275 267 259 5 255-325 315 288 10 235-325 275 275 14 240 4 210-495 330 345 4 240-405 380 351 8 210-495 355 348 15 240 3 265-585 425 425 5 225-360 320 310 8 225-585 320 343 17 240 3 300-490 395 395 3 240-345 300 297 6 240-490 300 336 18 240 3 465-680 573 573 3 245-410 250 302 6 245-680 410 410 19 240 3 240-510 375 375 3 300-630 510 480 6 240-630 510 480 21 240^360 3 320-360 340 340 2 480-630 555 555 5 320-630 420 448 22 240 4 270-330 280 293 4 270-435 407 380 8 270-435 330 343 5 180-240 4 240-540 360 360 1 N/A N/A N/A 5 240-810 420 473 APPENDIX G D I S T R I B U T I O N OF SUBJECTS SHOWING HOW EACH STATEMENT OF THE JACOX'SCALE WAS ANSWERED FOR EACH 24-HOUR PERIOD AFTER CHOLECYSTECTOMY (AND THE DIFFERENCE I N RESPONSE BETWEEN THE TWO DAYS 1 3 2 D I S T R I B U T I O N OF SUBJECTS SHOWING HOW EACH STATEMENT OF THE JACOX SCALE WAS ANSWERED FOR EACH 24-HOUR PERIOD AFTER CHOLECYSTECTOMY AND THE DIFFERENCE I N RESPONSE BETWEEN THE TWO DAYS S t a t e m e n t F i r s t 24 H o u r s - S e c o n d 24 H o u r s • D i f f e r e n c e B e t w e e n 2 D a y s 1 C a t e g o r y ,2 3 4 1 C a t e g o r y 2 3 4 - 2 - 1 0 + 1 + 2 I f e e l a c h i n g 6 10 4 2 1 1 4 7 - 1 3 1 1 5 2 I h a v e s t a b b i n g s e n s a t i o n s 5 16 1 - 7 1 4 - 1 - 4 16 1 1 I f e e l s h a r p s e n s a t i o n s 7 1 1 3 1 5 1 6 1 - 1 5 13 3 -I h a v e p u l s i n g s e n s a t i o n s 19 3 - - 17 4 1 - - 2 16 3 1 My a b d o m e n h u r t s 7 3 4 8 2 1 3 6 1 3 8 6 4 1 I am f r e e o f p a i n * 1 3 6 12 1 2 7 1 2 1 3 1 4 3 1 I t h u r t s t o m o v e a r o u n d - 3 3 16 - 5 7 1 0 3 6 9 4 -My p a i n i s d e p r e s s i n g 13 7 2 - 1 4 6 2 - - 5 1 3 3 1 T h e p a i n i s s i c k e n i n g 14 6 1 1 1 3 7 2 - - 3 15 3 1 My b o d y i s m i s e r a b l e 10 5 3 4 7 1 0 3 2 3 - 14 5 -I h a v e a n n o y i n g s e n s a t i o n s 13 4 2 3 10 1 1 1 - 4 2 1 1 4 1 My b o d y i s c o m f o r t a b l e * 1 6 7 8 1 8 6 7 1 5 1 4 2 -I f e e l t i r e d 1 5 5 1 1 1 7 6 8 2 4 13 3 -I am n a u s e a t e d 10 8 3 1 1 6 6 - - 1 6 13 1 -I f e e l d e p r e s s e d 15 5 - 2 1 3 7 2 - 1 2 15 4 -K e y c a t e g o r i e s : 1 n o t a t a l l * 2 s o m e t i m e s S c o r e s a r e r e v e r s e d f o r t h e s e t w o s t a t e m e n t s . 3 m o s t o f t h e t i m e 4 a l l o f t h e t i m e APPENDIX H M E D I C A T I O N S , OTHER THAN MEPERIDINE AND BUTORPHANOL, PRESCRIBED A N D ' G I V E N TO SUBJECTS I N THE F I R S T 4 8 HOURS AFTER CHOLECYSTECTOMY 1 3 4 M E D I C A T I O N S , OTHER THAN MEPERIDINE AND BUTORPHANOL, PRESCRIBED AND GIVEN TO SUBJECTS I N THE F I R S T 48 HOURS AFTER CHOLECYSTECTOMY T h e p u r p o s e o f t h i s s t u d y w a s t o r e v i e w a n a l g e s i c s p r e s c r i b e d a n d g i v e n t o s u b j e c t s i n t h e f i r s t 4 8 h o u r s a f t e r c h o l e c y s t e c t o m y . O t h e r m e d i c a t i o n s p r e s c r i b e d a n d g i v e n t o s u b j e c t s i n t h i s t i m e p e r i o d w e r e n o t e d d u r i n g t h e c o u r s e o f t h e s t u d y ; a d e s c r i p t i o n o f t h e i r u s e i s p r e -s e n t e d i n t h i s a p p e n d i x . Few a d d i t i o n a l m e d i c a t i o n s w e r e g i v e n t o s u b -j e c t s i n t h i s s t u d y a l t h o u g h a v a r i e t y w e r e p r e s c r i b e d . F i n d i n g s R e l e v a n t t o t h e P . A . R . R . M e d i c a t i o n s , i n a d d i t i o n t o a n a l g e s i c s , w e r e o r d e r e d b y t h e a n a e s t h e t i s t s f o r n i n e o f t h e 22 s u b j e c t s ( s e e T a b l e H - l ) . No o r d e r s s t a t e d t h e PRN a p p r o a c h a n d n o n e s u g g e s t e d a f r e q u e n c y o f a d m i n i s t r a -t i o n a l t h o u g h o n e o r d e r p r e s c r i b e d i m m e d i a t e a c t i o n b y u s e o f t h e t e r m " s t a t . " Two s u b j e c t s r e c e i v e d m e d i c a t i o n s i n a d d i t i o n t o a n a l g e s i c s i n t h e P . A . R . R . B o t h w e r e a t H o s p i t a l A , b o t h r e c e i v e d A t r o p i n e 0 . 3 mgm. I . V . , b o t h r e c e i v e d t h e m e d i c a t i o n p r i o r t o a n a l g e s i c b e i n g g i v e n a n d o n l y o n e s u b j e c t h a d h a d a r e c o r d e d o r d e r f o r t h i s m e d i c a t i o n . 1 3 6 TABLE H - l D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s S h o w i n g P r e s c r i p t i o n s f o r M e d i c a t i o n s O t h e r t h a n A n a l g e s i c s O r d e r e d i n t h e P . A . R . R , a n d H o s p i t a l M e d i c a t i o n O r d e r e d D o s a g e a n d R o u t e O r d e r e d Number a t H o s p i t a l A N u m b e r a t H o s p i t a l B T o t a l S u b j e c t s d i - H y o s c y a m i n e ( A t r o p i n e ) 0 . 3 mgm. I . V . s t a t 1 1 T h i e t h y l p e r a z i n e M a l e a t e ( T o r e c a n ) 5 - 1 0 mgm. I . M . 4 - 4 10 mgm. 1 - 1 D i a z e p a m ( V a l i u m ) 2 1 / 2 mgm. I . V , - 1 1 5 mgm. I . V . - 1 1 5 - 1 0 mgm. I . M . 1 - 1 T o t a l 8 1 9 F i n d i n g s R e l e v a n t t o t h e W a r d A . M e d i c a t i o n s o t h e r t h a n M e p e r i d i n e O r d e r e d f o r U s e i n t h e F i r s t 4 8 H o u r s a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y A v a r i e t y o f m e d i c a t i o n s i n a d d i t i o n t o m e p e r i d i n e w e r e o r d e r e d f o r u s e i n t h e p o s t - o p e r a t i v e p e r i o d u n d e r r e v i e w . A l l o r d e r s w e r e w r i t t e n d i r e c t l y a f t e r t h e s u r g e r y , a l l w e r e PRN p r e s c r i p t i o n s a n d t h e r e w e r e n o c h a n g e s made t o t h e o r d e r s i n t h e 4 8 - h o u r p e r i o d . T a b l e H - 2 o u t -l i n e s t h e o r d e r e d m e d i c a t i o n s : t h e d o s a g e s p r e s c r i b e d a r e n o t s p e c i f i e d . TABLE H - 2 D i s t r i b u t i o n o f P r e s c r i p t i o n s f o r M e d i c a t i o n s , E x c l u d i n g M e p e r i d i n e , F o r Use F o l l o w i n g C h o l e c y s t e c t o m y a n d H o s p i t a l T y p e G e n e r i c Name O r d e r e d Name N u m b e r a t H o s p i t a l A N u m b e r a t H o s p i t a l B T o t a l P r e s c r i p t i o n s A n t i e m e t i c D i m e n h y d r i n a t e D r a m a m i n e G r a v o l 8 10 1 8 A n t i e m e t i c -A n t i a n x i e t y P r o c h l o r p e r a z i n e S t e m a t i l 1 1 A n t i h i s t a m i n i c P r o m e t h a z i n e P h e n e r g a n 4 1 5 A n x i o l t i c - s e d a t i v e M u s c l e r e l a x a n t D i a z e p a m V a l i u m 3 3 A n a l g e s i c -a n t i p y r e t i c A c e t a m i n i n o p h e n w i t h C o d e i n e T y l e n o l #3 1 _ 1 A . S . A . C a f f e i n e C o d e i n e F r o s s t 2 9 2 1 1 A n a l g e s i c A n i l e r i d i n e L e r i t i n e 2 - 2 S e d a t i v e - h y p n o t i c S e c o b a r b i t o l s o d i u m S e c o n a l 2 - 2 H y p n o t i c A m o b a r b i t o l s o d i u m S e c o b a r b i t o l F l u r a z e p a m HC1 T u i n a l D a l m a n e 1 1 -1 T o t a l 24 1 1 35 1 3 8 B . M e d i c a t i o n s , o t h e r t h a n M e p e r i d i n e , G i v e n I n t h e  F i r s t 4 8 H o u r s a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y F i f t y - f i v e d o s e s o f m e d i c a t i o n , i n a d d i t i o n t o t h e I . M . m e p e r i -d i n e , w e r e g i v e n t o 1 5 s u b j e c t s . S e v e n s u b j e c t s r e c e i v e d o n l y t h e m e p e r i d i n e . A t H o s p i t a l A , 33 d o s e s w e r e g i v e n t o n i n e s u b j e c t s i n t h e f i r s t 2 4 h o u r s a n d 1 4 d o s e s w e r e g i v e n t o s i x o f t h e same s u b j e c t s i n t h e s e c o n d 2 4 h o u r s . A t H o s p i t a l B , e i g h t d o s e s w e r e g i v e n t o s i x s u b -j e c t s i n t h e f i r s t 2 4 h o u r s a n d n o o m e d i c a t i o n o t h e r t h a n m e p e r i d i n e w a s g i v e n i n t h e s e c o n d 24 h o u r s . T h e p r i n c i p a l a d d i t i o n a l m e d i c a t i o n g i v e n w a s d i m e n h y d r i n a t e ( D r a m a m i n e , G r a v o l ) , a n a n t i e m e t i c . T a b l e H - 3 o u t l i n e s i t s u s a g e . A l l d o s e s w e r e g i v e n I . M . I n t h e f i r s t 2 4 h o u r s , 25 o f t h e 29 d o s e s g i v e n (86%) w e r e a d m i n i s t e r e d c o n c u r r e n t l y w i t h m e p e r i d i n e ; i n t h e s e c o n d 24 h o u r s , s e v e n o f t h e e i g h t d o s e s g i v e n ( 8 7 . 5 % ) w e r e a d m i n i s t e r e d w i t h m e p e r i d i n e . T h e c h a r t i n g f o r t h e 1 3 s u b j e c t s w h o r e c e i v e d d i m e n h y d r i n a t e d i d n o t i n d i c a t e w h y t h e m e d i c a t i o n w a s g i v e n o r i t s e f f e c t . TABLE H - 3 D i s t r i b u t i o n o f S u b j e c t s a n d D o s e s S h o w i n g U s e o f D i m e n h y d r i n a t e i n t h e F i r s t 4 8 H o u r s F o l l o w i n g C h o l e c y s t e c t o m y a n d H o s p i t a l T i m e F r a m e H o s p i t a l A H o s p i t a l B N u m b e r N u m b e r N u m b e r o f o f o f S u b j e c t s D o s e s S u b j e c t s T o t a l G r o u p Numb e r Numb e r N u m b e r o f o f o f D o s e s S u b j e c t s D o s e s F i r s t 2 4 H o u r s S e c o n d 2 4 H o u r s T o t a l 4 8 H o u r s 5 7 23 6 29 8 13 5 8 1 3 3 1 6 37 A l l f i v e s u b j e c t s a l s o r e c e i v e d D i m e n h y d r i n a t e i n t h e f i r s t 24 h o u r s . 1 3 9 E i g h t e e n d o s e s o f o t h e r m e d i c a t i o n s w e r e g i v e n t o s e v e n s u b j e c t s a t H o s p i t a l A o v e r t h e 4 8 - h o u r p e r i o d . M e d i c a t i o n s g i v e n i n c l u d e d : - s e c o b a r b i t o l s o d i u m ( S e c o n a l ) , s e d a t i v e - h y n o t i c t o o n e s u b j e c t o r a l l y a t 2 2 0 0 i n t h e f i r s t 2 4 - h o u r p e r i o d . - d i a z e p a m ( V a l i u m ) , a n a n x i o l y t i c , s e d a t i v e a n d m u s c l e r e l a x a n t t o t h r e e s u b j e c t s i n t h e f i r s t 24 h o u r s . T h r e e d o s e s w e r e g i v e n I . M . ; t w o o r a l l y . Two o f t h e same s u b j e c t s r e c e i v e d t h r e e o r a l d o s e s o f t h e d r u g t h e s e c o n d d a y . A l l d o s e s o n b o t h d a y s w e r e g i v e n s e p a r a t e l y f r o m m e p e r i d i n e . - p r o m e t h a z i n e H C 1 ( P h e n e r g a n ) , a n a n t i h i s t a m i n e t o t h r e e s u b -j e c t s a t s e t t l i n g t i m e ( a p p r o x i m a t e l y 2 2 0 0 ) . One s u b j e c t r e c e i v e d a s e c o n d d o s e l a t e r . A l l d o s e s w e r e g i v e n I v M . c o m b i n e d w i t h a d o s e o f m e p e r i d i n e . I n t h e s e c o n d 2 4 - h o u r p e r i o d , t w o s u b j e c t s r e c e i v e d I . M . p r o m e t h a z i n e a t s e t t l i n g t i m e , c o m b i n e d w i t h m e p e r i d i n e . C . C o m p a r i s o n o f M e d i c a t i o n s , o t h e r t h a n M e p e r i d i n e ,  G i v e n a n d t h e P h y s i c i a n ' s P r e s c r i p t i o n s T a b l e H - 4 s h o w s t h e c o m p a r i s o n o f m e d i c a t i o n s r e c e i v e d w i t h t h e d o c t o r ' s p r e s c r i p t i o n . Of t h e 35 p r e s c r i p t i o n s f o r a d d i t i o n a l m e d i c a t i o n s , 20 w e r e g i v e n a t l e a s t o n c e d u r i n g t h e 4 8 - h o u r p e r i o d . TABLE H - 4 D i s t r i b u t i o n o f P r e s c r i p t i o n s S h o w i n g T h o s e O r d e r e d a n d T h o s e G i v e n t o S u b j e c t s i n t h e 4 8 H o u r s o n t h e W a r d a f t e r C h o l e c y s t e c t o m y a n d H o s p i t a l H o s p i t a l A H o s p i t a l B T o t a l P r e s c r i p t i o n s N u m b e r N u m b e r N u m b e r N u m b e r N u m b e r N u m b e r M e d i c a t i o n P r e s c r i b e d G i v e n P r e s c r i b e d G i v e n P r e s c r i b e d G i v e n D i m e n h y d r i n a t e 8 7 10 6 1 8 13 P r o c h l o r p e r a z i n e 1 - - - 1 P r o m e t h a z i n e H C 1 4 3 1 - 5 3 D i a z e p a m 3 3 - - 3 3 A c e t a m i n o p h e n e w i t h C o d e i n e 1 - - - 1 A S A - C a f f e i n e -C o d e i n e 1 - - - 1 -A n i l e r i d i n e 1 - - - 2 -S e c o b a r b i t o l S o d i u m 2 1 - - 2 1 A m o b a r b i t o l S o d i u m 1 - - - 1 F l u r a z e p a m H C 1 1 - - - 1 T o t a l 24 14 1 1 6 3 5 20 

Cite

Citation Scheme:

        

Citations by CSL (citeproc-js)

Usage Statistics

Share

Embed

Customize your widget with the following options, then copy and paste the code below into the HTML of your page to embed this item in your website.
                        
                            <div id="ubcOpenCollectionsWidgetDisplay">
                            <script id="ubcOpenCollectionsWidget"
                            src="{[{embed.src}]}"
                            data-item="{[{embed.item}]}"
                            data-collection="{[{embed.collection}]}"
                            data-metadata="{[{embed.showMetadata}]}"
                            data-width="{[{embed.width}]}"
                            data-media="{[{embed.selectedMedia}]}"
                            async >
                            </script>
                            </div>
                        
                    
IIIF logo Our image viewer uses the IIIF 2.0 standard. To load this item in other compatible viewers, use this url:
https://iiif.library.ubc.ca/presentation/dsp.831.1-0095364/manifest

Comment

Related Items