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Some issues in the planning and implementation of a holistic health care model for a primary health care… Smith, Rodney E. (Rodney Edward) 1980

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'SOME ISSUES IN THE PLANNING AND IMPLEJ/IENTATION OF A HOLISTIC HEALTH CAPE. MODEL, FOR A PRIMARY HEALTH CARE SETTING IN TEE UNITED STATES by RODNEY EDWARD SMITH BA., Central Washington University, 1972 A THESIS SUBMITTED IN PARTIAL FUTFILLMENT OF THE REQUIREMENTS FOR TEE DEGREE OF MASTER OF SCIFNCE in 1 TEE FACULTY OF GRADUATE STUDIES (Department of Health Care and Epidemiology) We accept this thesis as conforming to the required standard TEE UNIVERSITY OF BRITISH COLUMBIA October 1980 © Rodney E. Smith, 1980 In presenting th i s thes is in pa r t i a l fu l f i lment of the requirements for an advanced degree at the Univers i ty of B r i t i s h Columbia, I agree that the L ibrary sha l l make it f ree ly ava i lab le for reference and study. I further agree that permission for extensive copying of th is thesis for scho lar ly purposes may be granted by the Head of my Department or by his representat ives. It is understood that copying or pub l i ca t ion of th is thesis for f inanc ia l gain shal1 not be allowed without my written permission. Department of /-As)-fo L i r e ^ CpicUtr,\»\t The Univers i ty of B r i t i s h Columbia 2075 Wesbrook P l a c e Vancouver, Canada V6T 1W5 Date Gcf >T. J1*-Q A B S T R A C T I t i s a r g u e d t h a t t h e h o l i s t i c h e a l t h c a r e m o v e m e n t i n t h e U n i t e d S t a t e s h a s e m e r g e d a s a r e s p o n s e t o d i s s a t i s f a c t i o n s w i t h t h e e x i s t i n g h e a l t h c a r e d e l i v e r y s y s t e m — a s y s t e m w h i c h h a s b e c o m e t o o c o n c e r n e d w i t h t e c h n o l o g i c a l s o l u t i o n s a n d i n s u f f i c i e n t l y c o n c e r n e d w i t h s o c i a l a n d p s y c h o s o c i a l i s s u e s . T h e h o l i s t i c h e a l t h c a r e m o v e m e n t i s d e f i n e d . T h e m o v e m e n t ' s e m p h a s i s o n p r e v e n t i o n t h r o u g h t h e u s e o f t e a m w o r k a n d i t s c o n -c e r n w i t h w h o 3 3 p a t i e n t c a r e i s e x p l a i n e d . N e x t . c o n s i d e r a t i o n i s g i v e n t o t h e p r e s e n t p r o c e s s o f p l a n n -i n g , f i n a n c i n g a n d d e l i v e r i n g h e a l t h s e r v i c e s i n t h e U n i t e d S t a t e s ; a n d t h e o t h e r m o d e l s w h i c h h a v e b e e n d e v e l o p e d t o t r y t o t a k e a c c o u n t o f p r e v e n t i o n , s o c i a l a n d p s y c h o s o c i a l i s s u e s a r e d e s c r i b e d a n d c r i t i c i z e d . T h e w a y i n w h i c h h o l i s t i c h e a l t h c a r e n e e d s t o b e o r g a n i z e d i s d e s c r i b e d — t h e n e e d f o r i n v o l v e m e n t o f a l l i e d h e a l t h p r o f e s s -i o n a l s s u c h a s n u t r i t i o n i s t s a n d p s y c h o l o g i s t s i s d i s c u s s e d a n d b e t t e r r e c o r d k e e p i n g i s e x a m i n e d . T h e n e e d t o b e o p e n t o n e w t e c h n i q u e s s u c h a s a c u p u n c t u r e a n d o t h e r m a r g i n a l a c t i v i t i e s i s a r g u e d . T h e d i f f i c u l t i e s i n f i n a n c i n g a r e d i s c u s s e d . H o w e v e r , d i s c u s s i o n o f a m o d e l h e a l t h c e n t e r p r e s e n t l y o p e r a t i n g i n I l l i n o i s g i v e s h o p e t h a t d e m o n s t r a t i o n s m a y c o n v i n c e A m e r i c a n s t h a t i t i s a s e r v i c e w o r t h p a y i n g f o r . T h e m e t h o d o f i n t r o d u c i n g n e w m o d e l s o f h e a l t h s e r v i c e d e l i v e r y i n t o t h e U n i t e d S t a t e s i s e x a m i n e d . T h e y a r e g e n e r a l l y a c c e p t e d b y t h e u p p e r - m i d d l e c l a s s a n d t h e n w o r k d o w n t h r o u g h t h e s y s t e m . I t i s a r g u e d t h a t t h e m o d e l ( h o l i s t i c h e a l t h c a r e ) i s q u i t e l i k e l y t o i i become more widely accepted because i t appeals to the American individualistic, selfhelp ideology. Whilst i t may work i t s e l f d o™ the class structure i t i s not l i k e l y to solve social problems because the orientation i s psychosocial and individualistic. Anne 0. J. Crichton I i i i TABLE OF CONTENTS Abstract i i Table of Figures v i i Acknowledgments v i i i Chapter Page Part One: Issues Concerning The Planning of Holistic Health Care 1. Introduction: Issues Concerning The Planning of Holistic Health Care 1 Aspects Of the New Model: Holistic Health Care 2 1. Prevention and Cure 2 2. Counselling and Support 4 3. Personal Responsibility 4 4/ Teamwork 6 What i s Holistic Health Care? 8 A Challenge To The Present U.S. Health Care System 9 Social Stratification And Ethnic Differences 9 Planning Mechanisms In The United States 12 Prospects Of Developing Holistic Health Care 13 2. Doing Better And Feeling Worse 14 Individual Discontent With Present Services 14 Escalating Costs: Society's Concern About The Health System 15 Who Is To Blame And Why? 16 Ideologies In The USA: The Physician As Society's Agent 18 3. Issues Of Health Care Delivery In The United States 28 The Present Situation 28 iv Chapter Page Demands On The Health Care System 28 A Model Of Illness Behavior 29 Distribution Of Sickness And Distribution Of Services 36 4. Toward A Definition Of Holistic Health Care 48 Definitions Of Health 48 Definitions Of Holistic Health Care 51 Toward A Planner's Definition Of Holistic Health 55 5. Holistic Medicine: The Emergence Of A New Paradigm 58 The Medical Model 58 The Social Model 60 The Holistic Model 63a Part Two: Issues Concerning Implementation Now 6. Planning Prospects For Introducing Holistic Health Care 75 ' Planning For Efficiency And Effectiveness 76 Prospects 82 7. The Shift In direction Towards New Forms 91 8. Back To The Holistic Health Care Definition 95 Some Notes On the Implementation Of Holistic Healing 97 Part Three: Planning Issues Concerning the Implementation Of HAlistic Health Care 9. Financial Issues 98b Present Payment Systems 98b How People Pay For Health Care Services 100 How Providers Get Paid For Services 101 Util i z a t i o n 102 Financing Systems 103 Efficiency 104 v Chapter Page Costs of Administration 104 Earnings of Providers 105 Health 105 An Economic Point Of View 106 10. Nutrition, Psychology And Life Style: The Basterd  Children of Medicine 112 Nutrition 114 Psychology and Life Style 118 11. Teamwork and Management Questions 123 The h o l i s t i c Health Care Team 123 Record Keeping 126 12. How To Pay For Holistic Health Care 133 13. Summary And Conclusions 143 Sources Consulted v i TABLE OF FIGURES Figure Page 1. Stage One—"A L i t t l e Bit Sick 31 2. Stage Two—"Sicker" 32 3. Stage Three—"Really Sick" 33 4. Distribution of demand for medicz.l care by a typical populace in one yearr 35 5. Distribution of Sickness and Services 36 6. Type of specialty of Physicians in Active Practice, U.S., Selected Years, 1940-1969 38 7. The Distribution of Sickness and of Services 39 8. Example of Nonmedical Care Resource Distribution 44 9. The Social Model 61 10. The Holistic Model in Relation to the Social Model • 71 11. The Holistic Model 72 12. Financing Health Care 98 13. Consumer demand for preventive health service as a function of price- - 110 v i i ACKNOWLFIXiMFl«TS A project of this sort, which dealves into the issues of an innovative model for primary health care, i s based on the shared insights and individual contributions of many people. My obligations to individuals and institutions who contributed to the completion of this thesis are numerous and only pa r t i a l l y discharged by this brief expression of appreciation. Without them this project would not have been conceived or executed. I owe special gratitude to my chairwoman Dr. Anne Crichton who, with patience and confidence, diligently guided me through the f i n a l writing process. Her insights into and comrand of the literature, as well as her constant encouragement, were of particular value to me. Dr. Court McKenzie and Dr. J. T. Barnow comprised the remainder of my committee. Their contributions are appreciated. I would like to acknowledge Dr. Walter R. Herron, B i l l G i l l and those significant others whose contributions made this project less burdensome. Finally, I am indebted to Barbara Harper for typing this thesis. Her expertise brought this project to a happy conclusion. v i i i CHAPTER 1 INTRODUCT ION: I S S U E S CONCERN ING THE P L A N N I N G O F H O L I S T I C H E A L T H C A R E A NEW A P P R O A C H TO H E A L T H MANAGEMENT W i t h i n t h e c o n s e r v a t i v e m a t r i x o f w e s t e r n m e d i c i n e a n a m a z i n g t r a n s f o r m a t i o n i s t a k i n g p l a c e . B o t h p a t i e n t s a n d p r o f e s s i o n a l s ; a r e b e g i n n i n g t o l o o k b e y o n d t h e s y m p t o m a t o l o g y o f i l l n e s s i n i t s o l d c o n t e x t . We a r e l i v i n g i n a n a g e o f r e v i t a l i z a t i o n a n d c h a n g e f r o m t h e b e l i e f t h a t i f o n e b e c o m e s i l l , h a s a p a i n o r b e c o m e s p h y s i c a l l y d i s t r e s s e d , o n e g o e s t o t h e m e d i c a l d o c t o r , t h e c h i r o p r a c t o r o r a n y o t h e r " m e d i c i n e m a n " w h o w i l l m a k e o n e w e l l . We a r e t r a n s c e n d i n g t h e b e l i e f t h a t t h e r e a r e s e l e c t k e e p e r s o f h e a l t h p o s s e s s i n g b a s -t i o n s o f l i t t l e k n o w n k n o w l e d g e a n d w i s d o m f o r t h e b e n e f i t o f m a n -k i n d w h o , f o r t h e a p p r o p r i a t e f e e o r o u t o f h u m a n i t a r i a n o b l i g a t i o n s , h a v e t h e p o w e r t o r e l i e v e s y m p t o m s a n d e r a d i c a t e t h e c a u s e . T h e l o n g - o v e r d u e r e a l i z a t i o n t h a t s t r e s s , s o c i e t y , f a m i l y , d i e t , s e a s o n , e m o t i o n s a n d l i f e - s t y l e , s h a p e s a n i n d i v i d u a l ' s a b i l i t y t o f u n c t i o n p h y s i c a l l y a n d e m o t i o n a l l y i n a c o m p l e x s o c i e t y h a s r e t u r n e d . We a r e f o r c e d t o r e e x a m i n e t h e p r e s u m p t i o n t h a t i l l n e s s a n d h e a l t h a r e o p p o s i t e a n d f i n i t e e x t r e m e s w i t h i n w h i c h i s i n t e r j e c t e d a n a g e n t t h a t t i l t s t h e s c a l e c a u s i n g o n e o r t h e o t h e r t o t a k e p l a c e . I n p l a c e o f t h e t r a d i t i o n a l m e d i c a l m o d e l we a r e v i e w i n g t h e p a t h w a y f r o m i l l n e s s t o h e a l t h , o r , c o n v e r s e l y , t h e p a t h w a y f r o m h e a l t h t o i l l n e s s , a s a l o n g c o n t i n u u m w h e r e b y a m u l t i t u d e o f f a c t o r s i n b e t -w e e n , i n c l u d i n g t h e a c t i v i t i e s o f t h e h e a l t h p r o f e s s i o n a l , c o m e i n t o p l a y . 1 A S P E C T S O F THE NEW MODEL: H O L I S T I C H E A L T H CARE 1. P r e v e n t i o n a n d C u r e I t i s f r o m a s e r i o u s l o o k a t t h i s b i d i r e c t i o n a l c o n t i n u u m f r o m h e a l t h t o i l l n e s s a n d f r o m i l l n e s s t o h e a l t h t h a t t h e h o l i s t i c m o d e l i s d i v e r g e n t f r o m t h e m e d i c a l m o d e l w h i c h h a s a s i t s f o c u s i l l n e s s a n d i s e s s e n t i a l l y a c u r a t i v e a p p r o a c h — e x p o s t f a c t o . W i t h t h i s m e d i c a l m o d e l t h e i n d i v i d u a l b e c o m e s i l l , b e c o m e s a p a t i e n t o f t h e p h y s i c i a n o r h i s c o u n t e r p a r t i n o t h e r c u r a t i v e p r o f e s s i o n s a n d t r e a t -m e n t i s a d m i n i s t e r e d . T h e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t i s m o r e o f t e n t h a n n o t b a s e d o n m o d e r n t e c h n o l o g y - r - i n s t r u m e n t a t i o n , d r u g s a n d s u r g e r y . W i t h a d v a n c e s i n e p i d e m i o l o g y a n o t h e r m o d e l h a s b e e n p r o p o s e d a n d i n s ome a r e a s i m p l e m e n t e d . T h i s i s t h e p r e v e n t i v e m o d e l . U n l i k e t h e m e d i c a l o r c u r a t i v e m o d e l , t h e p r e v e n t i v e m o d e l , a s t h e name i m p l i e s , f o c u s e s o n p r e v e n t i o n o f i l l n e s s . T h e t h r u s t o f t h i s m o d e l i s t o p r e v e n t i l l n e s s , i n c r e a s e l i f e e x p e c t a n c y , e n h a n c e q u a l i t y o f l i f e b y e a r l y d e t e c t i o n a n d r e s t o r a t i o n a n d t o r e l i e v e t h e t r e m e n d o u s b u r d e n p l a c e d o n i n d i v i d u a l s o r s o c i e t y t h r o u g h t h e e x p e n d i t u r e s o f u n n e c e s s a r y f u n d s o n d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t . P r e v e n t i o n a n d e a r l y d e t e c t i o n o f d i s e a s e i s a c c o m p l i s h e d t h r o u g h s c r e e n i n g , e d u c a t i o n , i n n o c u l a t i o n s , s a f e t y p r e c a u t i o n s a n d a v a r i e t y o f o t h e r p u b l i c h e a l t h m e a s u r e s . B o t h t h e m e d i c a l m o d e l a n d t h e p r e v e n t i v e m o d e l a r e p r i m a r i l y u n d i r e c t i o n a l i n a p p r o a c h . T h e m e d i c a l m o d e l c o n c e n -t r a t e s i t s r e s o u r c e s o n t h e s i c k p e r s o n a n d g u i d e s t h a t i n d i v i d u a l b a c k t o a h e a l t h y s t a t e . T h e p r e v e n t i v e m o d e l c o n c e n t r a t e s i t s r e -s o u r c e s o n t h e w e l l i n d i v i d u a l o r p o p u l a t i o n g r o u p s a t t e m p t i n g t o p r e v e n t o r f o r e s t a l l d i s e a s e , i n j u r y o r i l l n e s s a n d e d u c a t e s i t s t a r g e t c l i e n t s i n t h e a r t o f s t a y i n g w e l l . T h e s e d e f i n i t i o n s a r e o v e r s i m p l i f i e d o f c o u r s e . B o t h t h e c u r a t i v e a n d p r e v e n t i v e m o d e l s 2 t e n d t o o v e r l a p s o m e w h a t b u t t h e s i g n i f i c a n t f a c t o r i s t h a t b o t h m o d e l s h a v e t h e i r p r e d o m i n a n t f o c i . B o t h m o d e l s h a v e a d v a n t a g e s a n d b o t h h a v e i n h e r e n t d i s a d v a n t a g e s . T h e p r e v e n t i v e m o d e l i s n o t n e w . T h e r e h a s b e e n t h i s d u a l i t y o f a p p r o a c h t o h e a l t h s i n c e a n c i e n t G r e e k t i m e s w h e n P a n a c e a a n d H y g i e a w e r e t h e t e r m s u s e d t o d e s c r i b e t h e t w o s c h o o l s o f t h o u g h t . One o f t h e a d v a n t a g e s o f h a v i n g t w o p a r a d i g m s w i t h d i f f e r e n t e m p h a s e s o n p a t i e n t c a r e i s t h a t . . i n a n a g e w h e n s c i e n t i f i c k n o w l e d g e h a s f l o u r i s h e d t h e s e m o d e l s h a v e a l l o w e d f o r a c o n c e n t r a t i o n o f r e s e a r c h , p r o g r a m m i n g a n d a c h a n n e l f o r f u n d i n g . B y n o m e a n s h a v e w e e x h a u s t e d t h e p o s s i b i l i t i e s o f f i n d i n g n e w w a y s t o i m p r o v e u p o n t h e s e e x i s t i n g m o d e l s . T h e a d v a n c e s t o b e m a d e i n d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t a n d t h e p o s s i b i l i t i e s f o r p r e v e n t i o n i n t e r m s o f r e s e a r c h a n d t e c h n o l o g y s e e m , a t t h i s j u n c t u r e , l i m i t l e s s — l i m i t l e s s i n s o f a r a s p u b l i c a n d p r i v a t e s u p p o r t r e m a i n s s t r o n g a n d e n t h u s i a s t i c . O n e o f t h e d i s a d v a n t a g e s o f b o t h m o d e l s i s t h a t n e i t h e r o n e i s a d e q u a t e a t t h e p r i m a r y h e a l t h c a r e l e v e l t o p r o v i d e a c o n t i n u i t y a n d i n t e -g r a t i o n i n h e a l t h m a n a g m e n t o v e r a s u s t a i n e d p e r i o d o f t i m e f o r t h e i n d i v i d u a l . U n f o r t u n a t e l y , t h e e x i s t e n c e o f t h e s e t w o m o d e l s h a s c r e a t e d a t l e a s t t w o k i n d s o f i n s t i t u t i o n s , e a c h i n i t s e l f a f o r m o f s p e c i a l i z a t i o n . F o r p r e v e n t i o n , i n p a r t i c u l a r , t h e i n d i v i d u a l o f t e n n e v e r s e e s t h e r e s u l t s o f h i s t a x d o l l a r . I n s t e a d h e e x p e r i e n c e s t h e m i n o r i r r i t a t i o n o f s e a t b e l t l e g i s l a t i o n o r h i g h e r c o n s u m e r p r i c e s f o r h i s a u t o m o b i l e d u e t o s m o g c o n t r o l d e v i c e s . A t t h e s a m e t i m e h e w a t c h e s t h e a c c i d e n t r a t e s k y r o c k e t a n d t h e i n c i d e n c e o f c a n c e r c o n -t i n u e t o r i s e . H e h a s t o g o t o h i s p u b l i c h e a l t h d e p a r t m e n t f o r s c r e e n i n g a n d t h e n t o h i s p h y s i c i a n f o r c u r e . I f h e s h o u l d n e e d t o m a n a g e s t r e s s h e m u s t g o t o y e t a n o t h e r s o u r c e , f o r s p i r i t u a l a d v i c e 3 a n o t h e r s o u r c e , a n d f o r n u t r i t i o n a l c o u n s e l l i n g y e t a n o t h e r s o u r c e . E v e n s h o u l d h e b e w i l l i n g t o t a k e r e s p o n s i b i l i t y f o r h i s o w n h e a l t h a n d b e w i l l i n g t o a l t e r h i s l i f e s t y l e h e c a n n o t h e l p b u t f e e l u n a t t a c h -e d t o t h e h e a l t h c a r e s y s t e m . I s t h e r e n o t s o m e p l a c e t h a t c a n h e l p h i m m a n a g e h i s h e a l t h i n a m o r e c o m p r e h e n s i v e w a y a n d s t a y w i t h h i m t o g i v e h i m e n c o u r a g e m e n t a n d g u i d a n c e ? 2 . C o u n s e l l i n g a n d S u p p o r t F i e l d ( 1 9 7 3 , p . 7 6 7 ) 1 h a s s u g g e s t e d t h a t t h e r e a r e f o u r m o d e l s N o n - m o d e r n M o d e r n A c t i v e M A G I C A L M E D I C A L P a s s i v e R E L I G I O U S P A S T O R A L o f h e a l t h a n d t h a t t h e r e h a s b e e n a t e n d e n c y t o i g n o r e t h e e a r l y a p p r o a c h e s t o m e d i c a l c a r e i n w h i c h t h e m e d i c i n e man p r o v i d e d p r i e s t -l y s e r v i c e s . We h a v e t o a s k how m u c h o f h e a l t h c a r e t o d a y i s g e n e r a l c o u n s e l l i n g a b o u t b e h a v i o r i n s o c i e t y w i t h a l l i t s c o m p l e x i t i e s 2 ( P a r s o n s d e s c r i b e d t h i s g a t e k e e p i n g a c t i v i t y i n 1 9 5 2 ) . 3 . P e r s o n a l R e s p o n s i b i l i t y I t h a s b e c o m e o b v i o u s w i t h i n r e c e n t y e a r s t h a t a m o u n t i n g d i s -s a t i s f a c t i o n w i t h h e a l t h c a r e a m o n g p r o f e s s i o n a l s a n d c o n s u m e r s a l i k e i s t h r e a t e n i n g t o w i t h d r a w i t s h e r e t o f o r e a d a m a n t s u p p o r t f o r a l m o s t l i m i t l e s s i n v e s t i g a t i o n . I f t h e l a s t t h r e e d e c a d e s h a v e c o n -s t i t u t e d t h e a g e o f t e c h n o l o g y a n d r e s e a r c h , t h e d e c a d e s i m m e d i a t e l y b e f o r e u s p r o m i s e t o b e t h e a g e o f i n s t i t u t i o n a l c h a n g e . T h i s t r a n -s i t i o n h a s a l r e a d y b e g u n . A s i n a n y t r a n s i t i o n , o l d p a r a d i g m s , p a s t v a l u e s a n d p a s t b e h a v i o r s b e c o m e s u b j e c t t o s e r i o u s r e v i e w a n d q u e s t i o n i n g . I n t h e b e g i n n i n g t h e q u e s t i o n s a r e s u r r e p t i t i o u s a n d s c a t t e r e d . G r u m b l i n g s b e g i n t o t a k e p l a c e a m o n g a c a d e m i c a n d 4 p o l i t i c a l c ircles and with slight provocation, investigators and reformers begin to surface. As old models of health care begin to experience attack, visions of new models of health care begin to take form. This new construction i s not easy. Many find i t uncomfortable and for some i t poses a threat to the security of familiarity. A great deal of thought and investigation has already taken place concerning the medicalization of American society. Attitudes to medical dependency of patients changed in the late 1960's. This attitudinal change has resulted in a c r i t i c a l look at institutional influences over societal and individual responses to health care. I l l i c h has addressed the issue of what he ca l l s "the disabling pro-fessions" and "the medicalization of the l i f e span", where individ-uals are made the accepting recipients of "care" requiring a l i f e -3 long series of different therapies ( I l l i c h , 1975, p. 40). Ehrenreich talks about an expansionary medical system that, as a business strategy, became involved in the exploitation of affluent women patients wherein "Sickness became so stylish among upper-class women that i t i s hard to say where the sick role ended and the ap-4 proved social role of women began" (Ehrenreich, 1974, p. 30). Waitzkin and Waterman discuss examples of organizational imperialism in which the medical industry exploits workers by making them depend-ent upon and supportive of an ever expanding medical empire (Waitzkin 5 and Waterman, 1974). Navarro talks c r i t i c a l l y about the medical profession as social controllers or agents of a ca p i t a l i s t i c society wherein "Bourgeois medicine assesses a division of labor in which the citizenry i s supposed to be the recipient of care and the experts are supposed to be the providers and administrators of therapy" 6 (Navarro, 1976, p. 447). McKinlay has proposed that doctors are "the willing tools of big business". Drug companies and medical 5 e q u i p m e n t m a n u f a c t u r e r s , t h r o u g h e x t e n s i v e p r o p a g a n d a , h a v e m a d e t h e i r p r o d u c t s s e e m e s s e n t i a l t o r e s p o n s i b l e m e d i c a l d i a g n o s i s a n d t h e r a p e u t i c s . I f t h e p h y s i c i a n , t h e n , i s t h e t o o l o f c a p i t a l i s t i c e x p a n s i o n i s m , t h e p a t i e n t i s t h e a c q u i e s c e n t v i c t i m ( M c K i n l a y , 1 9 7 7 ) . 7 T h e b u r g e o n i n g i n f o r m a t i o n o n t h e p o l i t i c a l , e c o n o m i c a l a n d o t h e r i n s t i t u t i o n a l f o r c e s t h a t c o m e i n t o p l a y i n t h e d e l i v e r y o f h e a l t h c a r e e m p h a s i z e t h e n e e d f o r e x e r c i s i n g p e r s o n a l r e s p o n s i b i l i t y i n p l a n n i n g , p r o v i d i n g a n d p u r c h a s i n g h e a l t h c a r e . T o r e p e a t , a s o l d m o d e l s o f h e a l t h c a r e b e g i n t o e x p e r i e n c e a t t a c k , v i s i o n s o f n e w m o d e l s o f h e a l t h c a r e b e g i n t o t a k e f o r m . I t i s o n l y t h r o u g h t h e m i s t a k e s o f t h e p a s t t h a t w e c a n l o o k w i t h c l e a r e r v i s i o n t o a s l i g h t -l y b e t t e r f u t u r e . H e r e t o f o r e i t h a s b e e n d i f f i c u l t f o r t h e i n d i v i d -u a l t o a c q u i r e t h e i n f o r m a t i o n n e c e s s a r y t o a c t r e s p o n s i b l y o n h i s own b e h a l f a n d t o r e c e i v e t h e s u p p o r t a n d e n c o u r a g e m e n t n e c e s s a r y t o b e s o m e w h a t c o n f i d e n t i n h i s o w n j u d g m e n t . Y e t , i f a n e w m o d e l i s t o e m e r g e , a g r e a t e r d e g r e e o f i n d i v i d u a l r e s p o n s i b i l i t y i s g o i n g t o b e n e c e s s a r y b y t h e a d m i n i s t e r i n g h e a l t h p r o v i d e r a n d t h e p a t i e n t r e c i p i e n t . 4 . T e a m w o r k C o n c e r n h a s b e e n e x p r e s s e d o v e r t h e p a s t d e c a d e a b o u t t h e n e e d f o r p h y s i c i a n s t o w o r k a n d c o o p e r a t e m o r e e f f e c t i v e l y w i t h o t h e r h e a l t h c a r e p r o v i d e r s . T h e e x t e n t o f t e c h n o l o g y a n d t h e i n c r e a s e i n k n o w l e d g e h a s n e c e s s i t a t e d t h a t t h e p h y s i c i a n s h a r e r e s p o n s i b i l i t i e s . A t t e m p t s b y m e d i c a l e d u c a t o r s t o i n t e g r a t e s t u d e n t s w i t h i n t h e m e d -i c a l e d u c a t i o n p r o c e s s h a s n o t b e e n o v e r w h e l m i n g l y s u c c e s s f u l , h o w -g e v e r ( W o l f e a n d B a d g l e y , 1 9 7 2 ) . T h e n e e d f o r a t e a m w o r k a p p r o a c h t o p a t i e n t c a r e h a s r e m a i n e d a p o p u l a r i d e a f o r s ome a n d h a s b e e n c a l l e d a n e c e s s i t y b y o t h e r s . C o m p r e h e n s i v e o r h o l i s t i c h e a l t h c a r e 6 i s s i m p l y b e y o n d t h e e d u c a t i o n a n d e x p e r t i s e o f t h e a v e r a g e p h y s i -9 c i a n ( I n g e l f i n g e r , 1 9 7 8 ) . B a l i n t , a s e a r l y a s t h e 1 9 3 0 ' s , s u g g e s t e d t h a t a t e a m a p p r o a c h t o p a t i e n t c a r e w a s n e c e s s a r y i n p r o v i d i n g c o m -p r e h e n s i v e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t ( G r e c o , 1 9 7 2 ) . ^ M i l t o n R o e m e r s t a t e d o v e r a d e c a d e a g o t h a t " S o m e o f t h e t h o r n i e s t p r o b l e m s o f m e d i c a l c a r e s c h e m e s t o d a y s p r i n g f r o m t h e a n a c h r o n i s t i c i d e a t h a t h e a l t h n e e d s c a n s t i l l b e m e t w i t h i n t h e f r a m e w o r k o f a s i m p l e a n d i n d i v i d u a l i s t i c d o c t o r - p a t i e n t r e l a t i o n s h i p " ( R o e m e r , 1 9 6 9 ) . " ^ W o l f e a n d B a d g l e y , w r i t i n g a b o u t t h e m e d i c a l t r e a t m e n t o f t h e w h o l e p e r s o n o r t h e p h y s i c i a n ' s c a r e o f a l l m e m b e r s o f a f a m i l y a n d t h e e f f i c a c i o u s n e s s o f t h i s a p p r o a c h , s t a t e s : " G i v e n t h e p r e s e n t s t a t e o f o u r k n o w l e d g e , a l l we b e l i e v e c a n b e s a i d i s t h a t i t i s d e s i r a b l e f o r t h e c o n s c i e n t i o u s p h y s i -c i a n t o h a v e a t h i s f i n g e r t i p s i n f o r m a t i o n a b o u t t h e b a c k -g r o u n d c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e i n d i v i d u a l p a t i e n t , o b v i o u s l y i n c l u d i n g f a m i l y i n f o r m a t i o n , a s p a r t o f h i s m e d i c a l a n d p s y c h o s o c i a l f i n d i n g s . T h e l i k e l i h o o d t h a t s u c h i n f o r m a t i o n w i l l b e o b t a i n e d i s p r o b a b l y g r e a t e r i n a s o c i a l e n v i r o n m e n t w h e r e t h e s k i l l s , t h e s e r v i c e s o f o t h e r s a n d t h e a d d i t i o n a l t e s t s a r e r e a d i l y a t h a n d . We d o u b t i f t h e s o l o d o c t o r c a n h a n d l e s u c h d e t a i l e d i n f o r m a t i o n - g a t h e r i n g i n t h e 1 9 7 0 ' s , j u s t a s w e h a v e c o m e t o d o u b t t h a t t h e f a m i l y d o c t o r a s h e i s f r e q u e n t l y p o r t r a y e d c a n r e a l l y s e r v e a l l b u t a t i n y n u m -b e r o f a l l t h e m e m b e r s o f t h e f a m i l i e s w h o s e e k m e d i c a l c a r e " ( W o l f e a n d B a d g l e y , 1 9 7 2 , p p . 8 8 - 8 9 ) . 1 2 C o n s e q u e n t l y , t h e i d e a o f t e a m w o r k h a s b e c o m e a n i m p o r t a n t i s s u e i n c o n s i d e r i n g a n e w m o d e l f o r h e a l t h c a r e . T h e i d e a o f t h e i n d i v i d u a l p h y s i c i a n e n t r e p r e n e u r a s t h e h e a l t h p r o v i d e r a n d t h e e f f o r t b y t h e m e d i c a l p r o f e s s i o n t o m a i n t a i n p r o f e s s i o n a l d o m i n a n c e 1 3 ( a s d i s c u s s e d b y F r i e d s o n ) t o m a i n t a i n t h e t r a d i t i o n a l d o c t o r -p a t i e n t r e l a t i o n s h i p h a s s e r v e d a s a r o a d b l o c k . W i t h t h e e m e r g e n c e o f a new m o d e l , new a t t e m p t s a r e b e i n g made t o r e m o v e t h e s e r o a d -b l o c k s a n d d e v e l o p w h a t s ome v i e w a s a m o r e r a t i o n a l a p p r o a c h t o p a t i e n t c a r e . 7 WHAT I S H O L I S T I C H E A L T H C A R E ? T h e n e w m o d e l w h i c h i s e m e r g i n g o u t o f t h e g r o w i n g d i s s a t i s -f a c t i o n w i t h t o d a y ' s p r i m a r y h e a l t h c a r e s y s t e m i s k n o w n a s t h e h o l i s t i c h e a l t h c a r e m o d e l a n d i s b e c o m i n g m o r e a n d m o r e a p p e a l i n g t o h e a l t h s e r v i c e p r o f e s s i o n a l s a s w e l l a s t h e i n c r e a s i n g l y - a w a r e h e a l t h c a r e c o n s u m e r . A s t h e t i t l e i m p l i e s t h e h o l i s t i c m o d e l c o n -c e n t r a t e s o n t h e w h o l e - p e r s o n a p p r o a c h t o p r i m a r y h e a l t h c a r e . A s m e n t i o n e d p r e v i o u s l y t h e h o l i s t i c m o d e l d i f f e r s f r o m b o t h t h e p r e -v e n t i v e a n d c u r a t i v e m o d e l s i n t h a t i t i s b i d i r e c t i o n a l , m o v i n g a l o n g t h e c o n t i n u u m f r o m h e a l t h t o i l l n e s s a n d i l l n e s s t o h e a l t h . T h e m o d e l f o c u s e s o n t h e p a t i e n t w h e r e v e r h e o r s h e may b e o n t h e c o n -t i n u u m , i s c o m p r e h e n s i v e i n i t s a p p r o a c h a n d p r o v i d e s f o r p r e v e n t i o n a n d c u r e . A c o n c i s e d e f i n i t i o n o f h o l i s t i c m e d i c i n e o r h o l i s t i c h e a l t h c a r e ( b o t h a r e a t p r e s e n t u s e d i n t e r c h a n g e a b l y ) i s n o t c l e a r l y e v i -d e n t i n t h e l i t e r a t u r e , n o r h a s a d e f i n i t e p a r a d i g m o r d e f i n i t i o n a l m o d e l b e e n u n i v e r s a l l y a s c r i b e d t o . T h i s s h o u l d n o t b e d i s t u r b i n g , a t t h i s t i m e , a s t h e p r o p o n e n t s a n d p r a c t i t i o n e r s o f h o l i s t i c m e d i -c i n e a r e s t i l l i n a s t a g e o f e x p e r i m e n t a t i o n a n d d i s c o v e r y . T h e r e i s a h o l i s t i c h e a l t h c a r e m o v e m e n t w h i c h p r o v i d e s o r g a n i z a t i o n a l m e m b e r s h i p a n d h o l i s t i c h e a l t h c e n t e r s . H o l i s t i c h e a l t h c a r e p r a c -t i t i o n e r s a r e c r o p p i n g u p i n m a n y m a j o r c o m m u n i t i e s a c r o s s t h e c o u n t r y . Y e t a d e f i n i t i o n a n d m o d e l h a v e , a t b e s t , b e e n c a u t i o u s l y a p p r o a c h e d . T h e m o d u s o p e r a n d i , h o w e v e r , i s q u i t e c l e a r — b e y o n d t h e a l l o p a t h i c a p p r o a c h o f t r e a t i n g t h e d i s e a s e a n d s y m p t o m s o f d i s -e a s e o r t h e e a r l y d e t e c t i o n o f s i g n s a n d s y m p t o m s o f d i s e a s e , i t s e e k s t o r e s p e c t t h e i n t e r a c t i o n o f t h e b o d i l y , m e n t a l , s p i r i t u a l , s o c i a l a n d e n v i r o n m e n t a l a s p e c t s o f h e a l t h . A h o l i s t i c a p p r o a c h m a y i n c l u d e a v a r i e t y o f d i a g n o s t i c t o o l s a n d t r e a t m e n t s , s ome o r t h o d o x , 8 s ome n o t . " T h e n e w p a r a d i g m o f h e a l t h a n d m e d i c i n e e n l a r g e s t h e f r a m e w o r k o f t h e o l d , i n c o r p o r a t i n g b r i l l i a n t t e c h n o l o g i c a l a d v a n c e s w h i l e r e s t o r i n g a n d v a l i d a t i n g i n t u i t i o n s a b o u t m i n d a n d r e l a t i o n -s h i p s " ( F e r g u s o n , 1 9 7 9 , p . 2 4 6 ) . 1 4 T h e c u r r e n t o b j e c t i v e p r o v i d e s u s w i t h l i t t l e i n t h e w a y o f r e v o l u t i o n a r y t h o u g h t ; i t p r o v i d e s e x c i t i n g e n c o u r a g e m e n t t h a t a p a r a d i g m i s c o m i n g i n t o b e i n g t h a t h a s t h e p o s s i b i l i t y o f b r i n g i n g t o g e t h e r t h e h e a l t h p r o v i d e r s o f a c o m m u n i t y t o c r e a t e a t e a m m a n a g e -m e n t a p p r o a c h f o r t h e m a n a g e m e n t o f a n i n d i v i d u a l ' s h e a l t h , o f g i v i n g j u s t i f i c a t i o n t o h e r e t o f o r e u n o r t h o d o x t r e a t m e n t s a n d a l l o w i n g f o r t r e m e n d o u s o p p o r t u n i t i e s f o r i n v e s t i g a t i o n . A CHAT,TIRNGE T O THE P R E S E N T U . S . H E A L T H C A R E SYSTEM T h e r a t e o f g r o w t h o f m e d i c a l t e c h n o l o g y i n t h e U n i t e d S t a t e s s i n c e W o r l d W a r I I h a s b e e n p h e n o m e n a l a n d m u s t r e f l e c t s o c i e t y ' s w i l l t o a l l o w t h i s t o h a p p e n . M o n e y h a s b e e n f o u n d t o f i n a n c e t h i s g r o w t h a n d c i t i z e n s ' r e s p o n s e s t o i t b u t o v e r t h e l a s t f i f t e e n y e a r s q u e s t i o n s h a v e a r i s e n a b o u t u t i l i z a t i o n ( a s i n d i c a t e d p r e v i o u s l y ) . 1 5 W i l d a v s k y ( 1 9 7 1 ) a n a l y z e s t h e r e s p o n s e s o f c i t i z e n s t o m e d i -c a l t e c h n o l o g y a n d t h e w a y i n w h i c h h e a l t h s e r v i c e s h a v e b e c o m e o r g a n i z e d a s h a v e o t h e r p o l i c y a n a l y s t s s u c h a s M a r m o r ( 1 9 7 3 ) , 1 7 A l f o r d ( 1 9 7 5 ) , e t c . A l l a r e a g r e e d a b o u t t h e d i f f i c u l t i e s o f h e a l t h p l a n n i n g i n t h e U n i t e d S t a t e s b e c a u s e i t i s a n i n d i v i d u a l i s -t i c s o c i e t y o r g a n i z e d o n e n t r e p r e n e u r i a l ( o r b u s i n e s s ) l i n e s . A l f o r d h a s a r g u e d t h a t p l a n n i n g i s a d i f f i c u l t b u s i n e s s t h e r e w h e n m e m b e r s o f p l a n n i n g g r o u p s s t a r t f r o m d i f f e r e n t i d e o l o g i c a l b a s e s . S O C I A L S T R A T I F I C A T I O N AND E T H N I C D I F F E R E N C E S O n e o f t h e i m p o r t a n t i s s u e s c o n c e r n i n g h e a l t h p r o g r a m m i n g h a s a n d w i l l c o n t i n u e t o b e t h e p r o b l e m c o n c e r n i n g a c c e s s t o m e d i c a l c a r e r e g a r d l e s s o f i n d i v i d u a l s o c i a l s t a t u s o r e t h n i c b a c k g r o u n d . I n t h e 9 p l a n n i n g o f p r i m a r y h e a l t h c a r e s e r v i c e s d e c i s i o n s h a v e t o b e m a d e a n d i s s u e s r a i s e d a b o u t w h o w i l l r e c e i v e t h e c a r e p r o v i d e d . T r a d i -t i o n a l h e a l t h c a r e p r o v i d e r s i n t h e U n i t e d S t a t e s h a v e , a s e n t r e -p r e n e u r s , a l w a y s a i m e d t h e i r s e r v i c e s a t t h e m i d d l e c l a s s . A b e l -S m i t h h a s p o i n t e d o u t t h a t t h i s w a s v e r y d i f f e r e n t f r o m t h e o r i g i n s o f E u r o p e a n m e d i c i n e w h i c h b e g a n w i t h m e e t i n g t h e n e e d s o f t h e p o o r i n c h a r i t y h o s p i t a l s . A s w e l l , i n a p r o t e s t a n t e t h i c s o c i e t y , t h e p o o r w e r e r e g a r d e d a s i n a d e q u a t e a n d t h e p o o r c l a s s e s a s " d a n g e r o u s " 1 8 t o t h e i d e a l s o f t h e w o r k e t h i c ( P i v e n a n d C l o w a r d , 1 9 7 4 ) . A s i d e f r o m s o c i a l e c o n o m i c c l a s s d i f f e r e n c e s i n t h e d e l i v e r y o f h e a l t h s e r -v i c e s , e t h n i c d i f f e r e n c e s h a v e b e e n p r e v a l e n t . N o r t h a n d S o u t h d i f f e r e n c e s i n t h e a v a i l a b i l i t y o f s e r v i c e s , n o t y e t o v e r c o m e , r e -f l e c t t h e m i g r a t i o n o f d o c t o r s t o m o r e a f f l u e n t a r e a s ( F u c h s , 1 9 7 4 ) . 1 A l t h o u g h h o l i s t i c h e a l t h c a r e i s a n i n n o v a t i v e , i n d i v i d u a l i s t i c o r i e n t e d h e a l t h c a r e a p p r o a c h a n d n o t a m o d e l f o r s o c i a l r e f o r m p e r s e , s ome t h o u g h t n e e d s t o b e g i v e n c o n c e r n i n g t h e i n e q u a l i t i e s o f p r e s e n t m o d e s o f h e a l t h c a r e d e l i v e r y . T h e s e i n e q u a l i t i e s h a v e c o n -t r i b u t e d t o p r e s e n t d i s s a t i s f a c t i o n w i t h t h e m e d i c a l c a r e s y s t e m a n d h a v e p a v e d t h e w a y f o r n e w a p p r o a c h e s t o b e t r i e d a n d t e s t e d . T h e c o n c e p t o f h o l i s t i c h e a l t h c a r e i s n o e x c e p t i o n . T h o u g h some i n d i -v i d u a l s , i t i s a s s u m e d , v i e w t h e h o l i s t i c h e a l t h c a r e a p p r o a c h a s a p a n a c e a f o r t h e d e l i v e r y o f i n d i v i d u a l p r i m a r y c a r e , " H a s i t b e e n ? " T h i s i s a d i f f i c u l t q u e s t i o n t o a n s w e r . A t t h i s p o i n t n o o n e k n o w s , b u t s ome o b s e r v a t i o n s c a n b e m a d e a n d s ome c o n c l u s i o n s d r a w n . I n m a n y a r e a s o f t h e U n i t e d S t a t e s s t r i d e s a p p e a r t o h a v e b e e n m a d e i n h e a l t h s e r v i c e s f o r t h e p o o r , b u t e n o r m o u s i m p r o v e m e n t s n e e d t o b e m a d e . T h e i n e q u a l i t y i n t h e d i s t r i b u t i o n o f h e a l t h s e r v i c e s among v a r i o u s r e g i o n s i s p a r t i c u l a r l y s t r i k i n g . M i l l e r a n d R o b y f o r e x a m p l e , r e p o r t e d i n 1 9 7 0 t h a t : 1 0 " N e w Y o r k S t a t e , f o r i n s t a n c e , h a s 2 1 1 d o c t o r s p e r 1 0 0 , 0 0 0 p o p -u l a t i o n ; M i s s i s s i p p i h a s 7 4 . M a s s a c h u s e t t s h a s 5 0 2 p r o f e s s i o n a l n u r s e s p e r 1 0 0 , 0 0 0 p o p u l a t i o n ; A r k a n s a s h a s 1 2 0 . A s o f 1 9 6 3 , New Y o r k h a d o n e d e n t i s t p e r 1 , 2 2 0 p o p u l a t i o n ; S o u t h C a r o l i n a h a d o n e p e r 4 , 2 9 2 p e r s o n s . I n M i s s i s s i p p i , 9 9 . 3 p e r c e n t o f w h i t e b i r t h s t o o k p l a c e i n a h o s p i t a l a n d w e r e a t t e n d e d b y a p h y s i c i a n . O f M i s s i s s i p p i N e g r o b i r t h s , h o w e v e r , o n l y 5 3 p e r c e n t w e r e i n a h o s p i t a l a n d a t t e n d e d b y a p h y s i c i a n ; 2 p e r c e n t w e r e a t t e n d e d b y a p h y s i c i a n i n t h e h o m e , a n d 4 5 p e r c e n t w e r e " o t h e r " . I n f a n t m o r t a l i t y r a t e s f o l l o w e d t h e s ame p a t t e r n . T h e r a t e f o r M i s s i s s i p p i w h i t e s w a s 2 3 . 6 p e r 1 , 0 0 0 l i v e b i r t h s a n d c o m p a r e d w i t h 4 9 . 9 p e r 1 , 0 0 0 l i v e N e g r o b i r t h s " ( M i l l e r a n d R o b y , 1 9 7 0 , p p . 9 5 - 9 6 ) . ^ ° T h e s e f i g u r e s p r e s e n t a g l o o m y o u t l o o k f o r s e g m e n t s o f A m e r i c a n s o c -i e t y t h o u g h i t c a n b e a s s u m e d t h a t e v e n t e n y e a r s l a t e r t h e s i t u a t i o n h a s i m p r o v e d s o m e w h a t . A d d i t i o n a l p r o g r a m s a r e a i m e d a t t h e p o o r , s u c h a s m e d i c a i d , a n d a g r e a t e r e m p h a s i s i s p l a c e d o n t r a i n i n g o f h e a l t h c a r e p r o v i d e r s f o r u n d e r s e r v i c e d a r e a s . I n s p i t e o f t h e s e t h i n g s , a g r e a t d i s p a r i t y s t i l l e x i s t s . M i l l e r a n d R o b y m a d e a s a l -i e n t p o i n t h o w e v e r , " P o o r t r e a t m e n t i s n o t c o n f i n e d t o t h e p o o r , n o r i s e x c e l l e n t c a r e g i v e n o n l y t o t h e w e l l t o d o . S l i d i n g s c a l e s f o r f e e s m e a n t h a t h i g h e r d o l l a r f i g u r e s f o r m e d i c a l e x p e n d i t u r e s d o n o t n e c e s s a r i l y r e f l e c t b e t t e r c a r e . G o o d h e a l t h c a r e i s f r e q u e n t l y d i s -t r i b u t e d o n t h e b a s i s o f n e i t h e r m e d i c a l n o r f i n a n c i a l n e e d , b u t o n t h e b a s i s o f m e d i c a l i n t e r e s t o f t h e p a t i e n t ' s c a s e o r t h e p a t i e n t ' s 2 1 a b i l i t y t o m a n i p u l a t e t h e s y s t e m " ( M i l l e r a n d R o b y , 1 9 7 0 , p . 9 6 ) . I t h a s l o n g b e e n r e c o g n i z e d t h a t p o v e r t y a l o n e i s n o t t h e o n l y f a c t o r c o n t r i b u t i n g t o i l l h e a l t h . E d u c a t i o n a l l e v e l s a r e a l s o a d e t e r m i n i n g f a c t o r . O s c a r O r n a t i i n P o v e r t y A m i d A f f l u e n c e p o i n t s o u t t h a t " E d u c a t i o n h a s a l s o b e e n f o u n d t o b e m o r e h i g h l y c o r r e l a t e d t h a n i n c o m e w i t h d e n t a l v i s i t s t h a t i n v o l v e t r e a t m e n t o f s e v e r e p e r i -2 2 d o n t a l d i s e a s e " ( O r n a t i , 1 9 6 6 , p . 7 4 ) . P e r s o n s w h o l a c k h e a l t h e d u c a t i o n , d e s p i t e t h e a v a i l a b i l i t y o f f r e e c a r e , a r e f r e q u e n t l y u n -a b l e t o i d e n t i f y a n d c a r e f o r m i n o r s y m p t o m s i n t i m e t o p r e v e n t m a j o r m e d i c a l p r o b l e m s . " L a c k o f e x p e r i e n c e w i t h p r o f e s s i o n a l s a l s o c a u s e s 11 t h e s e p e o p l e t o h e s i t a t e i n s e e k i n g t h e i r h e l p b e f o r e a n a i l m e n t i s s e v e r e . T h o s e w h o e x p e r i e n c e d i f f i c u l t y i n c o m m u n i c a t i n g t h e i r n e e d s o r f e e l s t i g m a t i z e d a n d o u t o f p l a c e w i t h i n p r o f e s s i o n a l s u r -r o u n d i n g s d e l a y t h e i r r e t u r n a s l o n g a s p o s s i b l e " ( M i l l e r a n d R o b y , 1 9 7 0 , p . 7 5 ) . P e r h a p s b e c a u s e o f t h i s d i l e m m a w h i c h p e r v a d e s t h e i s s u e o f s o c i a l s t r a t i f i c a t i o n , e d u c a t i o n a n d e t h n i c d i f f e r e n c e s . a g r e a t e r i m p e t u s h a s c o m e a b o u t t o s e e k d i f f e r e n t a p p r o a c h e s t o h e a l t h c a r e — a p p r o a c h e s t h a t r e c o g n i z e a n d a t t e m p t t o c o n f r o n t t h e u n d e r l y i n g c a u s e s t h a t c o n t r i b u t e t © i l l h e a l t h . T h e h o l i s t i c h e a l t h m o v e m e n t i s o n e a t t e m p t a t d e a l i n g w i t h s ome o f t h e b a s i c d e t e r m i n a n t s o f h e a l t h r a t h e r t h a n m a i n t a i n i n g t h e m o r e t r a d i t i o n a l c u r a t i v e , p r o -f e s s i o n a l l y d o m i n a t e d a p p r o a c h . P L A N N I N G MECHANISMS I N T H E U N I T E D S T A T E S T h e h i s t o r y o f h e a l t h c a r e p l a n n i n g i n t h e U n i t e d S t a t e s i l l u s -t r a t e s t h e a t t e m p t t o d e a l w i t h t h e d i v e r s e n e e d s a n d e x p e c t a t i o n s o f A m e r i c a n s o c i e t y a n d i t s i n s t i t u t i o n s . T h e a t t e m p t t o p r o v i d e b e t t e r h e a l t h c a r e d e l i v e r y h a s b e e n a c o n s t a n t o n e w i t h m a j o r c h a n g e s c o m i n g a b o u t f o l l o w i n g t h e p o s t W o r l d W a r I I e r a . I m m e d i a t e -l y f o l l o w i n g t h e w a r m a j o r e m p h a s i s w a s p l a c e d o n m a n p o w e r a n d f a c i l i t y d e v e l o p m e n t i n a n a t t e m p t t o p r o v i d e b e t t e r a c c e s s a n d q u a l -i t y o f c a r e . T h e H o s p i t a l S u r v e y a n d C o n s t r u c t i o n A c t o f 1 9 4 6 a n d a p u s h b y m e d i c a l e d u c a t o r s t o p r o v i d e m e d i c a l s p e c i a l i s t s t o c o p e w i t h t h e n e w p o s t w a r t e c h n o l o g y w e r e a t t e m p t s t o p r o v i d e b e t t e r m e d -i c a l c o v e r a g e . I n s p i t e o f t h i s s u r g e o f a c t i v i t y , i n a d e q u a t e g e o -g r a p h i c c o v e r a g e o f f a c i l i t i e s a n d s e r v i c e s r e m a i n e d a p r o b l e m . P u b -l i c p r o g r a m s w e r e m a i n l y l i m i t e d t o t h e p u b l i c h e a l t h s e r v i c e a n d m e n t a l h e a l t h s e r v i c e s , b u t t h e s e p r o g r a m s g o t a b a d name f o r p r o -v i d i n g m i n i m a l s e r v i c e s . 12 When g o v e r n m e n t t o o k o v e r a g r e a t e r r o l e i n h e a l t h c a r e s e r -v i c e s i n t h e 1 9 6 0 ' s , w i t h t h e i n t r o d u c t i o n o f m e d i c a r e , m e d i c a i d a n d p r o g r a m s i n s t i t u t e d t h r o u g h t h e O f f i c e o f E d u c a t i o n a l O p p o r t u n i t y ( 0 E 0 ) , i t b e c a m e c o n c e r n e d a b o u t i t s r o l e i n p r o v i d i n g t h i r d p a r t y p a y m e n t s . T h i s n a t u r a l l y p r e c i p i t a t e d m o r e o f a n i n t e r e s t i n p l a n n -i n g , c o n t r o l s a n d t h e g r o w t h o f a d m i n i s t r a t i o n s . A t t h e s ame t i m e g o v e r n m e n t b e c a m e e x t r e m e l y c o n c e r n e d a b o u t i n f l u e n c i n g h e a l t h m a n -p o w e r d e v e l o p m e n t a n d t o o k o v e r a g r e a t e r r o l e i n i n f l u e n c i n g m e d -i c a l e d u c a t i o n . A m o r e d e t a i l e d d i s c u s s i o n o f h e a l t h p l a n n i n g i n t h e c o n t e x t o f t h e U . S . s o c i a l s y s t e m i s c o v e r e d i n C h a p t e r 6 , b u t l e t i t s u f f i c e t o s a y h e r e t h a t s t r i d e n t e f f o r t s h a v e b e e n m a d e t o d e v e l o p a b e t t e r h e a l t h c a r e d e l i v e r y s y s t e m t o m e e t t h e n e e d s o f t h e A m e r i c a n p u b l i c . T h e s e e f f o r t s , h o w e v e r , h a v e n o t a p p r e c i a b l y a s s u a g e d t h e A m e r i c a n p u b l i c ; i n c r e a s e d d i s s a t i s f a c t i o n h a s p r o m o t e d t h e s e a r c h f o r m o r e e f f e c t i v e m e a n s f o r p r o v i d i n g a s a t i s f a c t o r y a p p r o a c h t o h e a l t h c a r e d e l i v e r y . P R O S P E C T S O F D E V E L O P I N G H O L I S T I C H E A L T H CARE I t m a y b e t h a t , e v e n w i t h t h e e m e r g e n c e o f n e w m o d e l s o f h e a l t h c a r e d e l i v e r y , t h e m a j o r p r o b l e m s o f c o s t a n d a c c e s s t o c a r e w i l l r e m a i n . T h e p r o b l e m s o f o r g a n i z i n g c o m p r e h e n s i v e s e r v i c e s c o n t i n u e s t o b e a m a j o r c o n c e r n . A s m e n t i o n e d p r e v i o u s l y i n t h i s c h a p t e r , t h e m i n i m u m l e v e l s o f p u b l i c h e a l t h p r o g r a m s h a v e b e e n c r i t i c i z e d . . E f -f o r t s b y t h e 0 E 0 i n c o m m u n i t y o r n e i g h b o r h o o d h e a l t h c e n t e r s h a v e b e e n m o r e s u c c e s s f u l b e c a u s e o f t h e i r a d m i n i s t r a t i v e e f f i c i e n c y b u t 24 n o t n e c e s s a r i l y f o r t h e i r g r e a t e f f e c t i v e n e s s ( W i l d a v s k y , 1 9 7 7 ) . " C a n h o l i s t i c h e a l t h c a r e b e d i s t r i b u t e d t o t h e w h o l e p o p u l a t i o n , o r w i l l i t s i m p l y b e a n a l t e r n a t i v e m o d e l f o r t h o s e e l i t e w i l l i n g a n d a b l e t o i n v e s t i n t h i s p o t e n t i a l l y e x p e n s i v e f o r m o f h e a l t h c a r e 1 3 d e l i v e r y " ? T h e a n s w e r t o t h i s q u e s t i o n i s c o m p l e x a n d d e p e n d e n t u p o n a v a r i e t y o f f a c t o r s . A p l a i n y e s o r n o a n s w e r w o u l d b e s i m p l i s t i c . T h e i s s u e s c o n c e r n i n g i m p l e m e n t a t i o n a n d c o s t s o f h o l i s t i c s e r v i c e s w i l l b e d i s c u s s e d i n a l a t e r c h a p t e r , b u t i t i s i m p o r t a n t t o p o i n t o u t , a t t h i s j u n c t u r e , t h a t a c c e s s i b i l i t y o f t h e s e r v i c e d e p e n d s o n t h e c o n t i n u e d e m e r g e n c e o f t h i s m o d e l a s a r e c o g n i z e d a n d a c c e p t e d f o r m o f h e a l t h c a r e d e l i v e r y a n d a r e a l i z a t i o n t h a t t h e m e c h a n i s m s e m p l o y e d i n d e v e l o p i n g t h e s e r v i c e a r e s p e c i f i c a l l y a i m e d a t p r o v i d -i n g e q u a l i t y i n t e r m s o f a c c e s s . I n t h e c h a p t e r s t o f o l l o w a c l o s e l o o k w i l l b e t a k e n a t t h e h o l i s t i c h e a l t h c a r e c o n c e p t a n d t h e r a t i o n a l e f o r d e v e l o p i n g i t a s a n a l t e r n a t i v e p a t i e n t m a n a g e m e n t m o d e l . A s a r e s u l t o f t h e l i t e r a t u r e r e v i e w a m o r e c o n c i s e d e f i n i t i o n o f h o l i s t i c h e a l t h c a r e w i l l b e c r e a t e d a l o n g w i t h a p a r a d i g m f o r f u t u r e r e f e r e n c e . I t i s t h e e x -p e r i e n c e o f t h i s w r i t e r t h a t p r o v i d e r s o f h e a l t h c a r e a n d p l a n n e r s , i n p a r t i c u l a r , c a n b e n e f i t f r o m h a v i n g a d e f i n i t i v e s t a r t i n g p o i n t i n t h e f o r m o f w e l l t h o u g h t o u t a n d c l e a r d e f i n i t i o n s . T h e t i t l e o f t h i s w o r k i m p l i e s t h a t t h e s u b j e c t o f p l a n n i n g a n d i m p l e m e n t a t i o n w i l l b e a d d r e s s e d . W h e r e a s i n P a r t I o f t h i s p a p e r t h e d i s c u s s i o n c e n t e r s a r o u n d t h e r a t i o n a l e b e h i n d t h e h o l i s t i c p h i l o s o p h y a n d a p -p r o a c h n e c e s s a r y f o r c r e a t i n g a p l a n n i n g b a c k g r o u n d , P a r t I I w i l l f o c u s o n s ome o f t h e e s s e n t i a l i s s u e s c o n c e r n i n g i m p l e m e n t a t i o n . R e c o g n i z i n g t h a t o f t e n p l a n n i n g a n d i m p l e m e n t a t i o n a r e i n s e p a r a b l e , t h e r e w i l l n e c e s s a r i l y b e a common t h r e a d b e t w e e n t h e t w o h a l v e s o f t h i s d i s c u s s i o n . F o r t h o s e e x p e r i e n c e d i n p l a n n i n g i t i s o b v i o u s t h a t i m p l e m e n t a t i o n i s a f l u i d p r o c e s s w h i c h c h a n g e s a s n e w m o d e s a r e t e s t e d . E a c h s t e p r e q u i r e s r e e v a l u a t i o n a n d c o n t i n u o u s p l a n n i n g . H o p e f u l l y t h e d i s c u s s i o n w i l l c o v e r s ome b a s i c i s s u e s w h i c h a n y p l a n -n e r o f s e r v i c e s m u s t c o n s i d e r . T h e d e t a i l s w i l l n e c e s s a r i l y v a r y 1 4 f r o m p r o g r a m t o p r o g r a m d e p e n d i n g o n t h e r e s o u r c e s a v a i l a b l e t o t h e c r e a t o r o f t h e m o d e l a n d t h e a s s e t s t o b e d r a w n u p o n w i t h i n a n y g i v e n c o m m u n i t y . T h e w a n t s a n d n e e d s o f a n y p a r t i c u l a r p o p u l a t i o n w i l l v a r y d e p e n d i n g o n t h e g r o u p f o r w h i c h t h e m o d e l i s c r e a t e d . A l t h o u g h i t i s r e c o g n i z e d t h a t t h e r e c a n b e a m e a s u r a b l e d e g r e e o f f l e x i b i l i t y i n b r i n g i n g h e a l t h t o a p o p u l a t i o n t h e r e a r e s ome c o m -p o n e n t p a r t s o f a h o l i s t i c p r o g r a m w h i c h m u s t b e r e c o g n i z e d a n d t h o r o u g h l y c o n s i d e r e d b y t h e p l a n n e r . I t i s n o t t h e i n t e n t o f t h i s p a p e r , h o w e v e r , t o p r o v i d e a b l u e p r i n t f o r t h e i m p l e m e n t a t i o n o f a h o l i s t i c m o d e l f o r a p r i m a r y h e a l t h c a r e s e t t i n g . S u c h a n e n d e a v o r i s b e y o n d t h e s c o p e o f t h i s p r o j e c t a n d w o u l d b e p r e s u m p t u o u s c o n -s i d e r i n g t h e v a r y i n g m a n a g e m e n t s t y l e s a v a i l a b l e a n d t h e p o l i t i c s , n e e d s , w a n t s a n d r e s o u r c e s o f a n y g i v e n c o m m u n i t y . I m p l e m e n t a t i o n , h o w e v e r , r e q u i r e s s ome b a c k g r o u n d i n f o r m a t i o n a n d t h e r e a r e s ome c o n c e p t s a n d t o p i c s w h i c h o u g h t t o b e c o n s i d e r e d . T h e y a r e t h e p r o -v i s i o n o f a f r a m e w o r k f o r a c h i e v i n g t h e g o a l s a n d o b j e c t i v e s o f t h e h e a l t h m a n a g e m e n t m o d e l a n d c o n s i d e r a t i o n s r e g a r d i n g f i n a n c i n g a p r o j e c t o f t h i s t y p e . H o l i s t i c h e a l t h c a r e i s o n e o f t h e i n n o v a t i o n s w h i c h i s g a i n i n g a c c e p t a n c e f r o m a d i s s a t i s f i e d c o n t e m p t f o r t r a d i t i o n a l m e d i c i n e . T h i s a p p r o a c h s e e m s t o b e s u i t a b l e t o t h e i n d i v i d u a l c o n s u m e r s a n d , f o r t h e t i m e b e i n g , h a s m o r e a t t r a c t i v e n e s s t h a n c a t a s t r o p h i c n a t i o n -a l h e a l t h r e f o r m s b y g o v e r n m e n t . T h e h o l i s t i c a p p r o a c h c a n c o n t r i -b u t e t o c o m p e t i t i o n i.n w h a t i s a s s u m e d t o b e a f r e e m a r k e t p l a c e a n d , t h e r e f o r e , i s c o n s i s t e n t w i t h c a p i t a l i s t i c i d e o l o g y a n d t h e i n d i v i d -u a l ' s f r e e d o m t o c h o o s e h i s o w n s e r v i c e . T h o u g h h o l i s t i c s e r v i c e s i n h e a l t h c a r e s e e m t o b e s u i t a b l e t o t h e U n i t e d S t a t e s p o p u l a c e i d e o l o g y , a s a d e l i v e r y a p p r o a c h t o h e a l t h c a r e , t h e r e a r e q u e s t i o n s a s t c i t s e f f i c a c y a s a m o d e l f o r t h e p u b l i c i n g e n e r a l . I t m a y b e 15 t h a t b e c a u s e o f i t s f i n a n c i a l i m p l i c a t i o n s i t i s o n l y s u i t a b l e f o r t h e u p p e r m i d d l e a n d u p p e r c l a s s e s . 16 R E F E R E N C E S 1 . F i e l d , M a r k G . " T h e C o n c e p t o f t h e H e a l t h S y s t e m a t t h e M a c r o s o c i o l o g i c a l L e v e l . " S o c i a l S c i e n c e a n d M e d i c i n e , V o l . 7 , 1 9 7 3 , p . 7 6 7 . 2 . P a r s o n s , T a l c o t t . T h e S o c i a l S y s t e m . L o n d o n : T a v i s t o c k P u b l i c a t i o n s , 1 9 5 2 . 3 . I l l i c h , I v a n . M e d i c a l N e m e s i s . L o n d o n : C a l d e r a n d B o y a r s L t d . , 1 9 7 5 , p . 4 0 . 4 . E h r e n r e i c h , J o h n a n d B a r b a r a . " H e a l t h C a r e a n d S o c i a l C o n t r o l . " S o c i a l P o l i c y , M a y / J u n e , 1 9 7 4 , p . 3 0 . 5 . W a i t z k i n , H o w a r d B . , a n d W a t e r m a n , B a r b a r a . T h e E x p l o i t a t i o n o f I l l n e s s i n a C a p i t a l i s t i c S o c i e t y . New Y o r k : T h e B o b b s - M e r r i l l C o m p a n y , I n c . , 1 9 7 4 . 6 . N a v a r r o , V i c e n t e . " S o c i a l C l a s s , P o l i t i c a l P o w e r a n d t h e S t a t e a n d T h e i r I m p l i c a t i o n s i n M e d i c i n e . " S o c i a l S c i e n c e a n d  M e d i c i n e , V o l . 1 0 , 1 9 7 6 , p . 4 4 7 . 7 . M c K i n l a y , J o h n B . " T h e B u s i n e s s o f G o o d D o c t o r i n g o r D o c t o r i n g a s G o o d B u s i n e s s : R e f l e c t i o n s o n F r e i d s o n ' s V i e w o f t h e M e d i c a l G a m e . " I n t e r n a t i o n a l J o u r n a l o f H e a l t h , V o l . 7 , N o . 3 , 1 9 7 7 . 8 . W o l f e , S a m u e l a n d B a d g l e y , R o b i n F . e t a l , 1 9 7 2 . " T h e F a m i l y D o c t o r . " T h e M i l b a n k M e m o r i a l F u n d Q u a r t e r l y , V o l . 1 , N o . 2 , 1 9 7 2 . 9 . I n g e l f i n g e r , F r a n z J . " M e d i c i n e : M e r i t o r i o u s o r M e r e t r i c i o u s . " S c i e n c e , V o l . 2 0 0 , N o . 4 3 4 4 , M a y 1 9 7 8 . 1 0 . G r e c o , R a y S . P a t i e n t C e n t e r e d M e d i c i n e . L o n d o n : T h e B a l i n t S o c i e t y a n d R e g i o n a l D o c t o r P u b l i c a t i o n s , L t d . , 1 9 7 2 . 1 1 . R o e m e r , M . I . ' T h e O r g a n i z a t i o n o f M e d i c a l C a r e U n d e r S o c i a l S e c u r i t y : A S t u d y B a s e d o n t h e E x p e r i e n c e o f E i g h t  C o u n t r i e s . ' : S t u d i e s a n d R e p o r t s New S e r i e s , N o . 7 3 , G e n e v a , I n t e r n a t i o n a l L a b o u r O f f i c e , 1 9 6 9 . 1 2 . W o l f e , S a m u e l a n d B a d g l e y , R o b i n F . O p . c i t . , p p . 8 8 - 8 9 . 1 3 . F r e i d s o n , E . P r o f e s s i o n o f M e d i c i n e . New Y o r k : D o d d - M e a d , 1 9 7 0 . 1 4 . F e r g u s o n , M a r i l y n . T h e A c q u a r i a n C o n s p i r a c y . L o s A n g e l e s : J . P . T a r c h e r , I n c . , 1 9 8 0 , p . 2 4 6 . 1 5 . W i l d a v s k y , A a r o n . " D o i n g B e t t e r a n d F e e l i n g W o r s e : T h e P o l i t i c a l P a t h o l o g y o f H e a l t h P o l i c y . " D o i n g B e t t e r a n d F e e l i n g W o r s e : H e a l t h i n t h e U n i t e d S t a t e s , e d . J o h n H.. K n o w l e s . New Y o r k : W.W. N o r t o n a n d C o . , I n c . , 1 9 7 7 . 1 7 1 6 . M a r m o r , T . R . T h e P o l i t i c s o f M e d i c a r e . C h i c a g o : A l d i n e P u b l i s h i n g C o . , 1 9 7 3 . 1 7 . A l f o r d , R o b e r t R. H e a l t h C a r e P o l i t i c s . C h i c a g o : T h e U n i v e r s i t y o f C h i c a g o P r e s s , 1 9 7 5 . 1 8 . P i v e n , F o x a n d C l o w a n d , R i c h a r d . R e g u l a t i n g t h e P o o r . New Y o r k : P a n t h e o n B o o k s , 1 9 7 1 . 1 9 . F u c h s , V i c t o r R. Who S h a l l L i v e ? New Y o r k : B a s i c B o o k s , I n c . , 1 9 7 4 . 2 0 . M i l l e r , S . M . , a n d R o b y , P a m e l a . T h e F u t u r e o f I n e q u a l i t y ; New Y o r k : B a s i c B o o k s , I n c . , 1 9 7 0 , p p . 9 5 - 9 6 . 2 1 . M i l l e r , S . M . , a n d R o b y , P a m e l a . I b i d . , p . 9 6 . 2 2 . O r n a t i , O s c a r . P o v e r t y A m i d A f f l u e n c e . New Y o r k : T h e T w e n t i e t h C e n t u r y F u n d , 1 9 6 6 , p . 7 4 . 2 3 . M i l l e r , S . M . , a n d R o b y , P a m e l a . O p . c i t . , p . 9 5 . 2 4 . W i l d a v s k y , A a r o n . O p . c i t . / 1 8 C H A P T E R 2 D O I N G B E T T E R AND F E E L I N G WORSE I N D I V I D U A L D I SCONTENT W ITH P R E S E N T S E R V I C E S L . J . H e n d e r s o n , o n e o f H a r v a r d ' s f a m o u s b i o c h e m i s t s , i s f r e q u e n t -l y c r e d i t e d w i t h t h e f o l l o w i n g a p h o r i s m : " S o m e w h e r e b e t w e e n 1 9 1 0 a n d 1 9 1 2 i n t h i s c o u n t r y , a r a n d o m p a t i e n t , w i t h a r a n d o m d i s e a s e , c o n -s u l t i n g a d o c t o r a t r a n d o m , h a d f o r t h e f i r s t t i m e i n t h e h i s t o r y o f m a n k i n d , a b e t t e r t h a n f i f t y - f i f t y c h a n c e o f p r o f i t i n g f r o m t h e e n -c o u n t e r ' , ' ( I n g e l f i n g e r , 1 9 7 8 , p . 9 4 5 ) . 1 We a s a s o c i e t y , a s w e l l a s t h e m e d i c a l a n d h e a l t h c a r e p r o f e s s i o n s , h a v e m a d e s t r i d e n t e f f o r t s t o m a n a g e a n d c a r e f o r t h e s i c k . S t r i d e s h a v e b e e n m a d e c e r t a i n l y , b u t s c i e n c e , t e c h n o l o g y , v a l u e s - c l a r i f i c a t i o n , e c o n o m i c s , i n f o r m a t i o n g a t h e r i n g a n d r e t r i e v a l s y s t e m s , e d u c a t i o n a n d o t h e r s h a v e c o n t r i -b u t e d t o a b u r g e o n i n g a w a r e n e s s o f b o t h t h e t r i u m p h s a n d f a i l u r e s o f p r e s e n t d a y h e a l t h c a r e . I t i s d i s c o n c e r t i n g t o n o t e t h a t " I f t h e w h o l e s p e c t r u m o f m e d i c a l c a r e i s i n c l u d e d , r a n g i n g f r o m a p a t o n t h e b a c k t o t r a n s p l a n t a t i o n o f t h e h e a r t , i t i s d o u b t f u l t h a t t h e b e n e f i t / h a r m r a t i o o f p e r s o n a l i z e d m e d i c a l c a r e h a s c h a n g e d a p p r e c -o i a b l y o v e r t h e l a s t 1 0 0 y e a r s ( I n g e l f i n g e r , 1 9 7 9 , p . 9 4 6 ) . I t i s f a i r t o s a y , h o w e v e r , t h a t i n t h i s a g e o f a d v a n c e d t e c h n o l o g y , s p e c i a l i z a t i o n a n d i n s t i t u t i o n a l i z a t i o n , i f t h e p a t i e n t o f t o d a y h a s t h e r i g h t d i s e a s e , c o n s u l t s t h e r i g h t p h y s i c i a n w i t h t h e r i g h t s c i e n t i f i c k n o w l e d g e a n d t h e r i g h t t e c h n i c a l s k i l l s , t h e r e c a n b e n o d o u b t t h a t h i s c h a n c e s f o r i m p r o v e m e n t b y f a r e x c e e d s t h o s e o f a s i m i l a r p a t i e n t s i x t y y e a r s a g o . T h e o d o r e C o o p e r , a r e s p e c t e d a n d e x p e r i e n c e d a u t h o r i t y i n b o t h m e d i c a l r e s e a r c h a n d a d m i n i s t r a t i o n a s s e r t s , i n a p p r a i s i n g t o d a y ' s A m e r i c a n m e d i c i n e , " N e v e r h a s a n y - 3 t h i n g s o u n d e d s o b a d t h a t h a s a c t u a l l y b e e n s o g o o d " ( C o o p e r , 1 9 7 7 ) . B u t t h e t i t l e o f A a r o n W i l d a v s k y ' s e s s a y " H e a l t h i n t h e U n i t e d S t a t e s " f r a m e s t h e p a r a d o x i n t h i s t h e s i s , " D o i n g B e t t e r a n d F e e l i n g W o r s e " ( W i l d a v s k y , 1 9 7 7 ) . 4 H e a l t h c a r e t e c h n o l o g y h a s n e v e r b e e n a s a d v a n c e d a s t o d a y , y e t t h e p u b l i c h a s n e v e r b e e n s o d i s s a t i s f i e d w i t h t h e h e a l t h c a r e s y s t e m . T h i s p a r a d o x i s c a u s i n g c o n s t e r n a t i o n a m o n g h e a l t h c a r e p r o v i d e r s a n d h e a l t h s e r v i c e p l a n n e r s . T h e c o n s u m e r s o f h e a l t h c a r e a r e r e -a c t i n g w i t h a n g e r , d i s i l l u s i o n a n d a m b i v a l e n c e . O n t h e o n e h a n d s u p p o r t o f s c i e n t i f i c a n d t e c h n o l o g i c a l g r o w t h i s e n c o u r a g e d b y t h e p u b l i c s e c t o r , w h i l e o n t h e o t h e r h a n d t h e n a t u r a l c o n s e q u e n c e s o f s p e c i a l i z a t i o n ( i m p e r s o n a l i z a t i o n o f s c i e n t i f i c a p p l i c a t i o n ) i s b e i n g m e t w i t h h o s t i l i t y . T h e common c o m p l a i n t a m o n g p a t i e n t s i s t h a t t h e y s i m p l y a r e n o t g e t t i n g t h e i r m o n e y ' s w o r t h . T h e m o d e r n d a y q u e s t i o n t h e n t h a t i s b e i n g a s k e d b y t h o s e c o n c e r n e d a b o u t t h e p r o v i s i o n o f h e a l t h c a r e i s : " W i t h p r e s e n t h e a l t h c a r e k n o w l e d g e a n d e x p e c t e d g r o w t h i n k n o w l e d g e o f t o m o r r o w , h o w c a n we m e e t t h e o n g o i n g n e e d s a n d d e m a n d s p l a c e d o n t h e h e a l t h c a r e s y s t e m ? " T h e q u e s t i o n , t o b e s u r e , i m p l i e s a n e e d f o r a t h o r o u g h c o n s i d e r a t i o n o f p o l i c y c h a n g e s i n t h e a p p l i c a t i o n a n d p r o v i s i o n o f h e a l t h c a r e s e r v i c e s . E S C A L A T I N G C O S T S : S O C I E T Y ' S CONCERN ABOUT T H E H E A L T H S Y S T E M I n a - c o u n t r y now a l l o c a t i n g r o u g h l y 9 p e r c e n t o f i t s G r o s s N a t i o n a l P r o d u c t ( G N P ) o n h e a l t h w i t h a p r e d i c t e d 1 0 p e r c e n t a l l o c a -t i o n e x p e c t e d i n t h e e a r l y 1 9 8 0 ' s , o n e w o u l d e x p e c t , u p o n c u r s o r y o b -s e r v a t i o n , t h a t t h e n a t i o n ' s t h i r d l a r g e s t i n d u s t r y w o u l d b e m a k i n g i t s s o c i e t y f e e l b e t t e r a b o u t h e a l t h c a r e . When i t i s o b s e r v e d t h a t f e d e r a l h e a l t h c o s t s e x c e e d f i f t y b i l l i o n d o l l a r s a n n u a l l y , " Y e t t h e c a r e a v a i l a b l e t o o u r c i t i z e n s i s n o b e t t e r ( a n d i n s ome w a y s i s w o r s e ) t h a n o t h e r c o u n t r i e s t h a t s p e n d h a l f t h a t p e r c e n t a g e a n d f o r 2 0 l e s s t o t a l d o l l a r a m o u n t s , s o m e t h i n g i s w r o n g " ( T u b e s i n g , 1 9 7 9 , p . 5 3 ) . 5 T h e h e a l t h c a r e a r e n a h a s b e g u n e x p e r i e n c i n g a w r e n c h i n g c h a n g e . T h i s c h a n g e i s e v i d e n t w i t h i n t h e p i n n a c l e s o f t h e m e d i c a l e s t a b l i s h -m e n t a n d s p a n s t h e w i d t h a n d b r e a d t h o f s o c i e t y a l l t h e w a y t o t h e g e n e r a l p u b l i c w h o u l t i m a t e l y h a s t h e m o s t t o g a i n o r l o s e f r o m t h e h e a l t h c a r e s y s t e m . "We s e e t h e r i s e o f t h e a u t o n o m o u s h e a l t h s e e k e r , t h e t r a n s f o r m a t i o n o f a p r o f e s s i o n b y i t s l e a d e r s h i p , t h e i m p a c t s o f t h e n e w m o d e l s f r o m s c i e n c e , t h e w a y d e c e n t r a l i z e d n e t w o r k s a r e e f -6 f e c t i n g w i d e g e o g r a p h i c c h a n g e " ( F e r g u s o n , 1 9 8 0 , p . 2 2 4 ) . Y e t , t h e p e r v a s i v e n e w a t t i t u d e t o q u e s t i o n m e d i c i n e may n e v e r h a v e c o m e a b o u t w e r e i t n o t b e s e t b y c r i s i s — i n e c o n o m i c s , i n p e r -f o r m a n c e , i n c r e d i b i l i t y . A s e n s a t i o n a l p r e s s h a s i n p a r t b e e n r e -s p o n s i b l e f o r p r o p a g a t i n g d i s t u r b i n g a t t i t u d e s t o w a r d h e a l t h c a r e w i t h i t s c o n s i s t e n t a n d d e t e r m i n e d d r i v e t o s e l l n e w s . E x p e c t a t i o n s o f m i r a c u l o u s c u r e s f o r t h e d r e a d e d a n o m a l i e s f a c i n g u s h a v e n o t b e e n r e a l i z e d a f t e r m i l l i o n s o f r e s e a r c h d o l l a r s h a v e b e e n e x p e n d e d . P e o p l e f e e l l e t d o w n . S c i e n c e a n d t e c h n o l o g y h a v e f a i l e d t o m e e t t h e e x p e c t a t i o n s o f o u r s o c i e t y . " L i k e t h e f o i l w r a p o n a d i s a p p o i n t i n g g i f t , t h e s h i n y t e c h n o l o g y h a s d e a l t s t u n n i n g l y w i t h c e r t a i n a c u t e p r o b l e m s , a s i n i n o c u l a t i o n s a n d s o p h i s t i c a t e d s u r g i c a l p r o c e d u r e s , b u t i t s f a i l u r e s i n c h r o n i c a n d d e g e n e r a t i v e d i s e a s e , i n c l u d i n g c a n -c e r a n d h e a r t d i s e a s e , h a v e d r i v e n p r a c t i t i o n e r s a n d t h e p u b l i c t o 7 l o o k i n n e w d i r e c t i o n s " ( I n g e l f i n g e r , 1 9 7 8 , p . 9 4 2 ) . WHO I S TO BLAME AND WHY? T h e m e d i c a l e s t a b l i s h m e n t , i n d e e d t h e p h y s i c i a n , i s a n a t u r a l s c a p e g o a t o n whom t h e p u b l i c c a n v e n t i t s f r u s t r a t i o n a n d d i s s a t i s f a c -t i o n . I f t h e c r i s i s i n h e a l t h c a r e c o u l d b e d i a g n o s e d w i t h t h e p h y -s i c i a n a n d h i s u n i o n i m p l i c a t e d a s t h e c h i e f d e s t r u c t i v e a g e n t o u r 2 1 o p t i o n s f o r a s o l u t i o n w o u l d b e m o r e r e c o g n i z a b l e . T h o u g h t h e m e d -i c a l p r o f e s s i o n i s i m p l i c a t e d , s o a r e t h e p o l i t i c a l , e c o n o m i c a n d e d u c a t i o n a l i n s t i t u t i o n s o f o u r s o c i e t y . O u r m o d u s o p e r a n d i a s a s o c i e t y i s t o i n v e s t i n a n d c r e a t e a t e c h n o c r a t i c m i l i e u w i t h t h e h o p e o f s o l v i n g o u r m a j o r p r o b l e m s b y t e c h n o l o g y . T h e p h y s i c i a n , t h e m e d i c a l b i o c h e m i s t , e v e n t h e s u p p o s e d l y r a t i o n a l h e a l t h s e r v i c e s p l a n n e r i s a f f i x e d i n a s o c i e t y w h o s e n e e d s a r e s h a d o w e d b y i t s d e -s i r e s t o f i n d s o l u t i o n s b e r e f t o f p e r s o n a l s a c r i f i c e a n d i n v o l v e m e n t . F r a n z J . I n g e l f i n g e r e x p r e s s e s t h i s n o t i o n w e l l i n h i s a r t i c l e ' ' M e d i c i n e : • M e r i t o r i o u s o r M e r e t r i c i o u s . " H e w r i t e s , ' ' A m e r i c a n s o c i e t y h a s o p t e d f o r t h e c o n v e n i e n c e s a n d e f f i c i e n c i e s t h a t a r e t h e p r o d u c t o f s c i e n t i f i c i n v e n t i o n , a n d p a r a m o u n t a m o n g t h i s s o c i e t y ' s g o a l s a r e f i n a n c i a l s u c c e s s a n d s e c u r i t y . S h o u l d d o c t o r s , w h o e n  m a s s e a r e o r d i n a r y i f s p e c i f i c a l l y e d u c a t e d f o l k , b e e x p e c t e d t o s e e k d i f f e r e n t o b j e c t i v e s a n d t o o b s e r v e a d i f f e r e n t e t h o s ? " ( I n g e l f i n g e r , 1 9 7 8 , p . 9 4 2 ) 8 L i k e t h e b u l k o f o u r s o c i e t y t h e p h y s i c i a n h a s b e c o m e d e p e n d e n t u p o n t h e t e c h n o l o g y o f o u r t i m e . T h e s i m p l e b u t t i m e c o n s u m i n g m e d -i c a l p r a c t i c e t o w h i c h t h e p h y s i c i a n d e d i c a t e d h i m s e l f i n a g e s p a s t h a s b e e n r e p l a c e d b y t h e p r o d u c t s o f t e c h n o l o g y t h a t h e n o w u s e s a n d d e p e n d s o n i n h i s b u s i n e s s . T h e s e p r o d u c t s , w h e t h e r c o m p u t e r i z e d r e c o r d k e e p i n g s y s t e m s , f i b e r o p t i c s , c h e m i c a l r e a c t i o n s o r n u c l e a r i m a g i n g , a r e e x p e n s i v e a d d i t i o n s t o h i s b u s i n e s s o p e r a t i o n s a n d f r e -q u e n t l y p r o d u c e a p p r e h e n s i o n i n h i s p a t i e n t . H i s p r i m a r y m o d u s  o p e r a n d i , n e v e r t h e l e s s , i s n o t d i s s i m i l a r f r o m t h a t o f t h e b u s i n e s s man w h o i n s t a l l s a home b a s e d c o m p u t e r t o k e e p h i m s e l f a b r e a s t o f t h e s t o c k m a r k e t o r a c o r p o r a t e b o a r d w h o b u i l d s a s w i m m i n g p o o l a n d g y m n a s i u m t o i n c r e a s e e m p l o y e e s a t i s f a c t i o n a n d w a r d o f f l a b o r d i s -p u t e s . I n p o i n t o f f a c t , h i s m o d u s o p e r a n d i i s n o d i f f e r e n t f r o m 2 2 that of the housewife who indulges in, and then becomes dependent upon, the self-cleaning oven, a microwave, a dishwasher, the food processor and the heating and cooling apparatus activated at the moment home temperatures dif f e r slightly from the ar b i t r a r i l y set value. "If doctors are technologically oriented, hurried, and im-personally distant in their behavior, i t i s only because they as a group, mirror the society of which they are an integral part" 9 (Ingelfinger, 1 9 7 8 , p. 9 4 2 ) . Whether they are conscious of i t or not the physicians are caught in a double bind. IDEOLOGIES IN THE USA: THE PHYSICIAN AS SOCIETY'S AGENT Whether they are conscious of i t or not the physicians are caught in a double bind. On the one hand they are the keepers of the values of their time. On the other hand, society, although i t i t s e l f has abandoned old-fashioned virtues, expects to find the phy-sician the son of Hippocrates. In contrast to other vocations, except perhaps the clergy, their deviations from ancient canons are particularly subject to censure, partly because the profession has insistantly professed i t s dedication to charitable and humanitarian objectives, and partly because in the application of technology, the physician has become more and more affluent. It i s the opinion of this author that, of the varied social causes leading to the denunciation of much of medicine, the major cause i s the expectation that the physician should somehow li v e i n an ultratechnologic and impersonal society and provide the best that technology has to offer to his patients without acquiring the char-acteristics of that society. Admittedly, i f suddenly the number of available techniques, instruments, and specialists were curtailed, and i f health care were rationed, much of the criticism of medical care would probably subside to a great extent. 2 3 I n r e c e n t y e a r s t h e r e h a s b e e n m u c h c o n c e r n a b o u t t h e p h y s i -c i a n ' s r o l e i n s o c i e t y . M e d i c a l s o c i o l o g i s t s h a v e d e s c r i b e d h i m a s t h e w i l l i n g t o o l o f t h e h e a l t h c a r e i n d u s t r y ( e . g . M c K i n l a y , 1 9 7 7 ) ^ a n d t h e r e h a s b e e n m u c h c r i t i c i s m o f t h e p r o t e s t a n t e t h i c a n d i t s l a c k o f c o n c e r n f o r s ome n e e d s o f s o c i e t y . ( S e e C h a p t e r 1 r e g a r d i n g c a p i t a l i s m ) . " T h e s p e c i a l i s t w h o h a s i n v e s t e d i n e x p e n s i v e d i a g n o s -t i c e q u i p m e n t i s m o t i v a t e d t o u s e t h a t e q u i p m e n t e v e n w h e n t h e i n -d i c a t i o n s a r e m a r g i n a l . T h e h o s p i t a l t h a t h a s i n s t a l l e d e l a b o r a t e f a c i l i t i e s f o r s eme e s o t e r i c m e d i c a l p u r p o s e i s n o t a n x i o u s t o h a v e t h e s e f a c i l i t i e s r e m a i n i d l e " ( I n g e l f i n g e r , 1 9 7 8 , p . 945). " ' " " ' " P h y -s i c i a n s s h o u l d l e a r n t o b e c o m e m o r e c o m f o r t a b l e w i t h m e t h o d s o f p r e -v e n t i o n a n d c u r e t h a t a r e n o t n e c e s s a r i l y t e c h n o l o g i c a l l y o r s c i e n -t i f i c a l l y b a s e d b u t h a v e n e v e r t h e l e s s g a i n e d a c c e p t a n c e among t h e c o n s u m i n g p u b l i c . C o n s u m e r s s h o u l d l e a r n t o r e a l i z e t h a t a l l t e c h n o l o g i c a l l y o r s c i e n t i f i c a l l y b a s e d m e t h o d s d o n o t n e c e s s a r i l y p r o v i d e o p t i m u m v e -h i c l e s f o r w e l l n e s s . " M a n y a p a t i e n t d e m a n d s w h a t e v e r h e a l t h s e r v -i c e s a r e a v a i l a b l e , p a r t l y b e c a u s e h e h a s , a s h a s b e e n a l r e a d y m e n -t i o n e d , b e e n o v e r s o l d a s t o t h e i r v a l u e ; b u t p r i n c i p a l l y b e c a u s e , i n W i l d a v s k y ' s w o r d s , t h e p a t i e n t s s i m p l e r u l e " i s t o s e e k c a r e u p t o 12 t h e l e v e l o f h i s i n s u r a n c e " ( I n g e l f i n g e r , 1 9 7 8 , p . 9 4 5 ) . T h u s , e v e r y o n e i n v o l v e d i n h e a l t h s e r v i c e s , b o t h p r o v i d e r s a n d c o n s u m e r s , f a c e s n o d i s i n c e n t i v e s b u t i s , t o t h e c o n t r a r y , s t i m u l a t e d t o u s e o r s e e k t h e " l a t e s t " a n d " b e s t " d i a g n o s t i c a n d t h e r a p e u t i c m e t h o d s t h a t s c i e n c e b a s e d m e d i c i n e h a s t o o f f e r . T h e r e i s a d i c h o t o m y h e r e b e t w e e n i n d i v i d u a l a n d s o c i a l g o a l s . T h e i n d i v i d u a l , b o t h p r o v i d e r a n d c o n s u m e r , i s g e a r e d t o w a r d w a n t i n g a n d e x p e c t i n g t h e m o s t t e c h n o l o g y h a s t o o f f e r . S o c i e t y , h o w e v e r , i s b e c o m i n g r e l u c t a n t t o s u p p o r t a s y s t e m o f h e a l t h a n d m e d i c a l c a r e 2 4 which i s continuously inflationary and which has come to the point of seriously interfering with the individual's option to purchase other necessary or attractive goods and services, especially when the present system i s becoming less attractive and less f u l f i l l i n g . In order for this to happen the medical profession would have to adopt radical new policies and society would have to acquire a drastically different philosophy concerning health and illness. While proposals for socialized medicine have come into the national limelight, such a program i s far from gaining acceptance. Social-ization of health services i s too revolutionary, to the c a p i t a l i s t i c tradition. This i s evidenced by the fact that the subject of na-tional health insurance for the. American people has ebbed and flowed for nearly 60 years. Although there i s now stronger and more widespread support for some form of national health insurance, medical power groups, politicians and the public are a l l wary of the eventual outcome in terms of design. Mistrust by a l l parties concerned reflects the very essence of American Society: a lack of desire to have broad sweeping, mandatory institutional reform by government. Ann Somers makes a salient point: "Even in the years before the passage of such a law, the debate over such a pl u r a l i s t i c , competitive program should be conducive to greater experimentation with improved methods of delivery as well as new techniques of voluntary insurance, while anticipation of a single monolithic program would probably contribute further to a sense of fatalism with respect to voluntary methods of cost controls" 13 (Somers, 1971, p. 148). While a radical new approach to health care delivery i s needed i t appears that the more natural, individ-ual movement toward h o l i s t i c health care, in a competitive market place, seems to suit American society. The h o l i s t i c health model 2 5 could provide this radical new approach to patient care while maintaining a high level of integrity in terms of patient assess-ment and therapeutics. 26 R E F E R E N C E S 1. I n g e l f i n g e r , F r a n z . " M e d i c i n e : M e r i t o r i o u s o r M e r e t r i c i o u s . " S c i e n c e , V o l . 2 0 0 , N o . 4 3 4 4 , M a y 1 9 7 8 , p . 9 4 5 . 2 . I n g e l f i n g e r , I b i d . , p . 9 4 6 . 3 . C o o p e r , T . , a s q u o t e d b y A . T . B r e t t . U . S . News a n d W o r l d R e p o r t , V o l . 8 3 , N o . 5 0 , 1 9 7 7 . 4 . W i l d a v s k y , A a r o n . " D o i n g B e t t e r a n d F e e l i n g W o r s e : T h e P o l i t i c a l P a t h o l o g y o f H e a l t h P o l i c y . " F r o m D o i n g B e t t e r  a n d F e e l i n g W o r s e : H e a l t h i n t h e U n i t e d S t a t e s , e d . J o h n H . K n o w l e s . New Y o r k : W.W. N o r t o n a n d C o . , I n c . , 1 9 7 7 . 5 . T u b e s i n g , D o n a l d A . W h o l i s t i c H e a l t h . New Y o r k : Human S c i e n c e P r e s s , 1 9 7 9 , p . 5 3 . 6 . F e r g u s o n , M a r i l y n . T h e A c q u a r i a n C o n s p i r a c y . L o s A n g e l e s : J . P . T a r c h e r , I n c . , 1 9 8 0 , p . 2 4 4 . 7 . I n g e l f i n g e r , O p . c i t . , p . 9 4 2 . 8 . I n g e l f i n g e r , I b i d . , p . 9 4 2 . 9 . I n g e l f i n g e r , I b i d . , p . 9 4 2 . 1 0 . M c K i n l a y , J o h n B . " T h e B u s i n e s s o f G o o d D o c t o r i n g o r D o c t o r i n g a s G o o d B u s i n e s s : R e f l e c t i o n s o n F r e i d s o n ' s V i e w o f t h e M e d i c a l G a m e . " I n t e r n a t i o n a l J o u r n a l o f H e a l t h , V o l . 7 , N o . 3 , 1 9 7 7 . 1 1 . I n g e l f i n g e r , O p . c i t . , p . 9 4 5 . 1 2 . I n g e l f i n g e r , I b i d . , p . 9 4 5 . 1 3 . S o m e r s , A n n e R. H e a l t h C a r e i n T r a n s i t i o n : D i r e c t i o n s f o r t h e F u t u r e . C h c i a g o : H o s p i t a l R e s e a r c h a n d E d u c a t i o n a l T r u s t , 1 9 7 1 , p . 1 4 8 . 2 7 C H A P T E R 3 I S S U E S OF H E A L T H C A R E D E L I V E R Y I N THE U N I T E D S T A T E S THE P R E S E N T S I T U A T I O N T h e p r o b l e m s o f h e a l t h a n d m e d i c a l c a r e , a s p e r c e i v e d b y t h e p u b l i c , a r e h i g h c o s t , p o o r a c c e s s , a n d i n a d e q u a t e h e a l t h l e v e l s . I n o r d e r t o a t t a c k t h e m i n t e l l i g e n t l y i t i s n e c e s s a r y t o a c k n o w -l e d g e t h e s c a r c i t y o f r e s o u r c e s a n d t h e n e e d t o a l l o c a t e t h e m a s e f f i c i e n t l y a s p o s s i b l e . We m u s t r e c o g n i z e t h a t we c a n n o t h a v e e v e r y t h i n g . H e a l t h c a r e p r o f e s s i o n a l s a r e n o t g e t t i n g s a t i s f a c t i o n o u t o f t h e i r p r o f e s s i o n e i t h e r . T h e y a r e o v e r w o r k i n g t h e m s e l v e s i n a n a t t e m p t t o h e l p o t h e r p e o p l e a n d t e n d t o l i v e i n a n i n c r e a s i n g l y b u r e a u c r a t i c j u n g l e . T h e p r o b l e m i s t h a t h e a l t h c a r e r e s o u r c e s a r e b e i n g u t i l i z e d a s s i c k n e s s c a r e r e s o u r c e s . S o m e t h i n g i s w r o n g i n t h e h e a l t h c a r e d e l i v e r y s y s t e m i f n e i t h e r c o n s u m e r n o r p r o v i d e r i s g e t t i n g w h a t h e n e e d s . P e r h a p s b o t h p a t i e n t s a n d p h y s i c i a n s a r e v i c t i m s o f t h e p r i o r i t i e s s e t b y t h e m e d i c a l s y s t e m w h i c h h a s e m p h a s i z e d t h e t e c h n o l o g y o f m e d i c i n e , i n c r e a s e d s p e c i a l i z a t i o n , a n d a s t y l e o f p r i v a t e e n t r e p r e n e u r s h i p i n s t e a d o f t h e d e l i v e r y o f c a r e t o p e o p l e . DEMANDS ON THE H E A L T H CARE S Y S T E M I f w e t a k e a g e n e r a l l o o k a t o u r p r e s e n t m o d e o f r e s o u r c e a l l o c a t i o n , we c a n d e v e l o p s ome s i g n i f i c a n t i n s i g h t s i n r e l a t i o n t o how a n e w m o d e l s h o u l d d e v e l o p a p r i o r i t i z a t i o n s c h e m e i n d e l i v e r -i n g h e a l t h c a r e . I f we c o n s i d e r t h a t i l l n e s s o c c u r s a t v a r i o u s s t a g e s o f s e v e r i t y : s ome s e l f - l i m i t i n g , s ome p r o g r e s s i v e a l o n g t h e c o n t i n u u m f r o m h e a l t h t o i l l n e s s , a n d t h e n a s s e s s o u r p r e s e n t a l l o c a t i o n o f r e s o u r c e s , t h e f r a m e w o r k f o r a n a l t e r n a t i v e m o d e l 28 b e g i n s t o t a k e s h a p e . A M o d e l o f I l l n e s s B e h a v i o r F a b r e g a h a s a t t e m p t e d t o s h o w w h a t d e c i s i o n s a r e m a d e b y a p e r -s o n d u r i n g t h e t i m e t h a t h e i s i l l . " A n i l l n e s s , o f c o u r s e , n e e d n o t b e a s s o c i a t e d w i t h a l t e r e d b i o l o g i c a l s t a t e s . I f i t i s , a n u m b e r o f d i f f e r e n t b i o l o g i c a l c h a n g e s a r e p o s s i b l e , e a c h a s s o c i a t e d w i t h d i f f e r e n t t y p e s o f c a u s e s . T h e s e b i o l o g i c a l c h a n g e s v a r y i n r e g a r d t o t h e i r l o -c a t i o n , i n t e n s i t y a n d e f f e c t s . P e r s o n s o b v i o u s l y d i f f e r i n t h e w a y t h e y p e r c e i v e a n d e v a l u a t e b i o l o g i c a l s t a t e s . I n o t h e r w o r d s , t h e i n f o r m a t i o n d e r i v e d f r o m t h e b o d y w h i c h i s e v a l u a t e d d u r i n g a n i n s t a n c e o f i l l n e s s i s s u b j e c t t o p e r s o n a l i n t e r -p r e t a t i o n s t h a t a r e p r o d u c t s o f d i s t i n c t i v e s o c i o - c u l t u r a l t r a d i t i o n s a n d e c o l o g i c a l c o n t i n g e n c i e s . I n a d d i t i o n , t h e s e i n t e r p r e t a t i o n s f o r m t h e bases o f varied a c t i o n s ( e . g . d i e t a r y c h a n g e s , d r u g i n g e s t i o n ) t h a t h a v e c o n s e q u e n c e s w h i c h d i r e c t l y a f f e c t t h e p e r s o n ' s many s y s t e m s . We c a n s u r r m a r i z e t h e p r e -c e d i n g b y s a y i n g t h a t t h e r e c o g n i t i o n , d e f i n i t i o n a n d r e s p o n s e s a s s o c i a t e d w i t h i l l n e s s a r e v a r i a b l e , h i g h l y c o m p l e x a n d i n t e r -c o n n e c t e d . F u r t h e r m o r e , t i m e p e r i o d s t h a t u n d e r l i e a n d d e m a r c a t e a n o c c u r r e n c e o f i l l n e s s d i f f e r i n l e n g t h a n d t h e a s s o c i a t e d c h a n g e s t h a t t a k e p l a c e v a r y a s t o r a t e " ( F a b r e g a , 1 9 7 3 , p . 4 7 0 ) . 1 F a b r e g a g o e s o n t o o u t l i n e t h e s t a t e s o f d e c i s i o n m a k i n g i n a t h e o -r e t i c a l m o d e l a s f o l l o w s : 1. I l l n e s s r e c o g n i t i o n a n d l a b e l l i n g 2 . E v a l u a t i o n 3 . T r e a t m e n t p l a n o p t i o n s 4 . A s s e s s m e n t o f t r e a t m e n t p l a n o p t i o n s 5 . A s s e s s m e n t o f t r e a t m e n t o p t i o n b e n e f i t s 6 . E v a l u a t i o n o f c o s t s a s s o c i a t e d w i t h t r e a t m e n t o p t i o n s 7 . A s s e s s m e n t o f n e t b e n e f i t s o r u t i l i t y 8 . S e l e c t i o n o f t r e a t m e n t p l a n 9 . S e t u p o r r e c y c l i n g L e t u s c o n s i d e r t h e t h r e e s t a g e s o f i l l n e s s a s o u t l i n e d b y 2 D o n a l d T u b e s i n g i n h i s b o o k W h o l i s t i c H e a l t h ( 1 9 7 9 ) . H e d e s c r i b e s t h r e e s t a g e s o r " a c t s " o f i l l n e s s . T h e f i r s t s t a g e i s t h e s t a g e 2 9 t h a t a l l o f u s f i n d o u r s e l v e s i n p e r i o d i c a l l y a n d i s d e s c r i b e d a s " a l i t t l e b i t s i c k . " T h i s i n d i v i d u a l , w h i l e a t t e n d i n g t o t h e b u s i -n e s s o f l i v i n g , s u d d e n l y r e a l i z e s t h a t h e d o e s n ' t f e e l s o w e l l . H e d e v e l o p s a n a g g i n g s e n s e t h a t e v e r y t h i n g i s n o t a s i t s h o u l d b e a n d i s u s u a l l y t h e f i r s t p e r s o n t o n o t i c e t h i s d i f f e r e n c e . H e may f e e l t e n s e , may e x p e r i e n c e h e a d a c h e s , may h a v e l o s t o r g a i n e d a f e w p o u n d s , may f e e l a s o r e t h r o a t c o m i n g o n o r s i m p l y may f e e l u n u s u -a l l y t i r e d . I n t h i s s t a g e t h e i n d i v i d u a l u s u a l l y a c t s a s h i s own d o c t o r b y o b s e r v i n g h i s own s y m p t o m s a n d b y m a k i n g h i s own d i a g n o s i s . H e may d e c i d e t o t r e a t h i m s e l f b y p r e s c r i b i n g m o r e s l e e p , a d j u s t -i n g h i s s c h e d u l e a n d p a c e o r b y p r e s c r i b i n g a home r e m e d y o r b y p u r c h a s i n g s ome o v e r - t h e - c o u n t e r s e l f - m e d i c a t i o n . M o s t o f u s d o t h i s r e g u l a r l y a n d , a s a r u l e , o u r i l l n e s s i s s e l f - l i m i t i n g . I n a f e w d a y s i t i s b u s i n e s s a s u s u a l . I f a n i n d i v i d u a l d o e s n ' t t a k e h e e d t o t h e s y m p t o m s i n t h e b e g i n n i n g o f t h e f i r s t s t a g e o f i l l n e s s h i s s y m p t o m s may b e c o m e a p p a r e n t t o h i s f a m i l y , f r i e n d s a n d c l o s e a s s o c i a t e s . H i s f r i e n d s a n d f a m i l y may t h e n a c t a s t h e d o c t o r . I f h e f o l l o w s t h e i r a d v i c e , h e u s u a l l y g e t s w e l l a g a i n . " A l l o f u s g o i n a n d o u t o f A c t 1 o v e r a n d o v e r a g a i n . I n A c t 1 p e o p l e d o n ' t d e -f i n e t h e m s e l v e s a s " s i c k " a n d w o u l d n ' t b o t h e r t h e d o c t o r . P r o b a b l y a b o u t 6 0 % o f t h e s i c k p e o p l e a t a n y g i v e n moment a r e i n t h i s s t a t e 3 o f i l l n e s s o r j u s t a ' l i t t l e b i t s i c k ' " ( T u b e s i n g , 1 9 7 9 , p . 6 1 ) . U s u a l l y v e r y l i t t l e , i f a n y , o f a p h y s i c i a n ' s t i m e i s s p e n t o n t h e p a t i e n t w h o i s j u s t a l i t t l e b i t s i c k . " N o r m a l l y t h e o n l y p h y s i -c i a n s i n A c t 1 a r e t h e p u b l i c h e a l t h d o c t o r s , a n d t h e y a r e a v e r y s m a l l p e r c e n t a g e o f t h e t o t a l m e d i c a l p e r s o n n e l i n t h e c o u n t r y . P e r h a p s t h e l o c a l p h a r m a c i s t i s t h e m a j o r h e a l t h c a r e p r o v i d e r i n t h i s s t a g e " ( T u b e s i n g , 1 9 7 9 , p . 6 1 ) . 4 30 D i a g n o s i s , t r e a t m e n t p l a n S e l f / F a m i l y / F r i e n d s / P u b l i c H e a l t h P h y s i c i a n M a j o r h e a l t h c a r e p r o v i d e r s T h e Home P h a r m a c i s t — L o c a l d r u g d e p a r t m e n t % o f s i c k p o p u l a t i o n A p p r o x i m a t e l y 6 0 % F i g . 1 . S t a g e O n e — " A l i t t l e b i t s i c k . " T h e s e c o n d s t a g e o f i l l n e s s i s o n e i n w h i c h t h e i n d i v i d u a l i s " s i c k e r " t h a n i n t h e f i r s t s t a g e . T h i s i s w h e n a n i n d i v i d u a l s u d -d e n l y a d m i t s t o h i m s e l f , " I ' m s i c k ! " H e c o m e s t o t h e r e a l i z a t i o n t h a t h e n e e d s t o d o s o m e t h i n g a b o u t h i s c o n d i t i o n r i g h t n ow a n d d e c i d e s t o c a l l h i s p h y s i c i a n t o m a k e a n a p p o i n t m e n t . U s u a l l y t h i s v i s i t t o t h e d o c t o r , w i t h p e r h a p s t w o o r t h r e e s u b s e q u e n t f o l l o w - u p v i s i t s , c o n c l u d e s t h e i n d i v i d u a l ' s e n c o u n t e r w i t h t h e s e c o n d s t a g e o f i l l n e s s . I f t h e t r e a t m e n t a n i n d i v i d u a l a n d t h e d o c t o r d e c i d e o n d o e s n ' t w o r k , o r i f t h e i n d i v i d u a l d o e s n ' t f o l l o w t h e a d v i c e , h e may g o b a c k t h r e e o r f o u r t i m e s f o r t h e s a m e p r o b l e m . A t t h i s j u n c t u r e t h e p h y s i c i a n may d e c i d e t h a t t h e i n d i v i d u a l h a d b e t t e r g o t o t h e h o s p i t a l f o r a w o r k - u p . T h i s may i n c l u d e x - r a y s , l a b o r a t o r y w o r k o r p e r h a p s e x p l o r a t o r y s u r g e r y . A n o t h e r d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t p l a n a r e made a n d , h o p e f u l l y , t h e i n d i v i d u a l g e t s w e l l a g a i n . Many p e o p l e g o t h r o u g h m o s t o f t h e i r l i f e s e l d o m g e t t i n g s i c k -e r t h a n t h i s . T h e p r i m a r y c a r e p h y s i c i a n t h e n c a n t a k e c a r e o f a l m o s t a l l h e a l t h p r o b l e m s p e o p l e e x p e r i e n c e t h r o u g h o u t l i f e . T h e a v e r a g e p e r s o n o n l y g e t s s i c k e r t h a n t h i s o n c e o f t w i c e i n h i s l i f e t i m e . " P r o b a b l y a b o u t 3 0 % o f t h e s i c k p e o p l e i n o u r c o u n t r y a t a n y g i v e n moment a r e i n t h e s e c o n d s t a g e o f i l l n e s s . I n t h i s s e c o n d 31 a c t , t h e m a j o r h e a l t h r e s o u r c e s a v a i l a b l e a r e t h e f a m i l y p h y s i c i a n , p r e s c r i p t i o n m e d i c a t i o n s , a n d t h e c o m m u n i t y h o s p i t a l " ( T u b e s i n g , 1 9 7 9 , p . 6 3 ) . 5 D i a g n o s i s , t r e a t m e n t p l a n M a j o r h e a l t h c a r e p r o v i d e r % o f s i c k p o p u l a t i o n F a m i l y p h y s i c i a n / < x » m m u n i t y h o s p i t a l P h y s i c i a n A s s i s t a n t / P r e s c r i p t i o n m e d i c a t i o n F a m i l y p h y s i c i a n / c o m m u n i t y h o s p i t a l P h y s i c i a n A s s i s t a n t / P r e s c r i p t i o n m e d i c a t i o n A p p r o x i m a t e l y 3 0 % F i g . 2 . S t a g e T w o — " S i c k e r " O c c a s i o n a l l y p e o p l e g e t s i c k e r t h a n i n t h e s e c o n d s t a g e o f i l l -n e s s . T h e y e n t e r t h e t h i r d s t a g e : b e i n g " r e a l l y s i c k . " T h e f a m i l y p h y s i c i a n f i n a l l y d o e s n ' t k n o w w h a t t o t r y n e x t . T h e p h y s i c i a n f e e l s h e a l o n e c a n n o t h a n d l e t h e p a t i e n t ' s p r o b l e m a n d h e r e f e r s t h e i n d i v i d u a l t o a s p e c i a l i s t . S t a g e t h r e e i s t h e d o m a i n o f t h e s p e c -i a l i s t a n d t h e t e a c h i n g a n d r e s e a r c h h o s p i t a l . O c c a s i o n a l l y i f a n i n d i v i d u a l ' s a n o m a l y i s r a r e o r r e q u i r e s s p e c i a l s o p h i s t i c a t e d e q u i p m e n t n o t f o u n d i n m o s t h o s p i t a l s h e i s s e n t t o a t e a c h i n g o r r e s e a r c h h o s p i t a l w h i c h i s u s u a l l y a s s o c i a t e d w i t h a m e d i c a l s c h o o l . H e r e t h e i n d i v i d u a l w i l l n o t o n l y s e e s p e c i a l i s t s b u t s u p e r s p e c i a l -i s t s a n d s u b s p e c i a l i s t s . T h e s u p e r s p e c i a l i s t s w i l l t a k e c a r e o f a n i n d i v i d u a l ' s p r o b l e m a n d t h e n r e f e r h i m b a c k t o h i s f a m i l y d o c t o r w h o w i l l , i n t u r n , s e n d t h e i n d i v i d u a l b a c k t o h i s home a n d f a m i l y f o r r e c o v e r y . " P r o b a b l y o n l y a b o u t 1 0 % o f t h e s i c k p o p u l a t i o n a t a n y g i v e n moment i s s i c k e n o u g h t o n e e d t h e c a r e o f s p e c i a l i s t s , s u b -s p e c i a l i s t s , a n d t h e t e c h n o l o g y o f t e a c h i n g a n d r e s e a r c h h o s p i t a l s " ( T u b e s i n g , 1 9 7 9 , p . 6 4 ) . 6 3 2 D i a g n o s i s , t r e a t m e n t p l a n M a j o r h e a l t h c a r e p r o v i d e r % o f s i c k p o p u l a t i o n S p e c i a l i s t , S u b s p e c i a l i s t T e a c h i n g - r e s e a r c h h o s p i t a l s S p e c i a l t e c h n o l o g y A p p r o x i m a t e l y 1 0 % F i g . 3 . S t a g e 3 — " R e a l l y s i c k " T h e d i m e n s i o n s o f t h e p r o b l e m s w e a r e f a c i n g c a n b e i l l u s t r a -t e d b y l o o k i n g a t p a t i e n t p a t t e r n s i n s e e k i n g h e a l t h c a r e s e r v i c e s a n d i n s o c i e t i e s r e s p o n s e i n t e r m s o f r e s o u r c e s a l l o c a t i o n . D o n a l d T u b e s i n g a n d K e r r W h i t e m a k e t w o d i f f e r e n t , b u t s u p p o r t i n g , a n a l y s e s o f t h i s s u b j e c t . T h e q u e s t i o n t h a t m u s t b e a s k e d i s " h o w s h o u l d t h e m e d i c a l p r o f e s s i o n o r g a n i z e i t s e f f o r t s s o t h a t i t c a n p r o v i d e o p t i m a l h e a l t h f o r a l l i n d i v i d u a l s w i t h i n t h e l i m i t s o f t h e r e s o u r -c e s s o c i e t y i s w i l l i n g t o p r o v i d e ? " 7 K e r r W h i t e i n h i s a r t i c l e " L i f e a n d D e a t h a n d M e d i c i n e " ( 1 9 7 3 ) p r o v i d e s u s w i t h a n o t h e r l o o k a t t h i s i s s u e o f p a t i e n t d e m a n d . I n h i s a n a l y s i s h e c o n s i d e r s t h e d i s t r i b u t i o n o f d e m a n d f o r m e d i c a l c a r e b y a t y p i c a l p o p u l a t i o n o f 1 , 0 0 0 p e r s o n s i n o n e y e a r . H i s a n a l y s i s , s u m m a r i z e d i n t h e i l l u s t r a t i o n o n P a g e 8 ( F i g u r e 4 ) , c o n -c l u d e s t h a t t h e b u l k o f h e a l t h c a r e i s p r o v i d e d b y p h y s i c i a n s i n a m b u l a t o r y s e t t i n g s . " O n l y 1 0 p e r c e n t o f t h e p e o p l e a r e a d m i t t e d t o a h o s p i t a l a n d o n l y 1 p e r c e n t t o a u n i v e r s i t y h o s p i t a l . . . " g ( W h i t e , 1 9 7 3 , p . 2 9 ) . A s w e w i l l s e e d i s c u s s e d l a t e r i n t h i s c h a p -t e r , r e s o u r c e a l l o c a t i o n f o r m e d i c a l c a r e d o e s n o t m a t c h t h e d e m a n d f o r s e r v i c e s b u t , t o m a k e a n a d d i t i o n a l p o i n t h e r e , W h i t e a l s o e x -p r e s s e s c o n c e r n o v e r t h e f a c t t h a t m e d i c a l e d u c a t i o n i t s e l f i s n o t 3 3 g e a r e d t o t h e m a j o r i t y o f p a t i e n t p r o b l e m s . " . . . L i m i t e d e x p o s u r e o f y o u n g p h y s i c i a n s a n d t h e i r t e a c h e r s t o t h e f u l l r a n g e o f o r d i n -a r y a n d c o m p l e x h e a l t h p r o b l e m s g e n e r a t e d b y l a r g e g e n e r a l p o p u l a -t i o n s , a n d t h e i r p r e o c c u p a t i o n w i t h o n l y t h o s e p a t i e n t s w h o a r e s e l e c t e d t o o b t a i n c a r e i n t e a c h i n g h o s p i t a l s , l e a v e e n o r m o u s q u a l i t a t i v e a n d q u a n t i t a t i v e g a p s i n t h e i r e x p e r i e n c e a n d i n e v i t a -b i l i t y c o n d i t i o n t h e i r v i e w s a b o u t t h e t a s k s o f c o n t e m p o r a r y m e d i -c i n e " ( W h i t e , 1 9 7 3 , p . 2 9 ) . 9 S i m i l a r t o T u b e s i n g ' s a n a l y s i s , W h i t e c a t e g o r i z e s p a t i e n t c a r e b y t h e t r a d i t i o n a l p r i m a r y , s e c o n d a r y a n d t e r t i a r y d e l i n e a t i o n s . T h e f i r s t c a t e g o r y o f h e a l t h p r o b l e m s i n c l u d e s a l l t h o s e h e a l t h p r o b l e m s w i t h a h i g h p r o b a b i l i t y o f a f f e c t i n g a n y o n e i n d i v i d u a l a t l e a s t o n c e , i f n o t f r e q u e n t l y , i n t h e c o u r s e o f a l i f e t i m e . T h e y i n c l u d e r e s p i r a t o r y i n f e c t i o n s , o b e s i t y , g a s t r o i n t e s t i n a l d i s o r d e r s , m i n o r a c c i d e n t s , e m o t i o n a l p r o b l e m s , a l l e r g i e s a n d / o r s u c h t h i n g s a s c h e c k - u p s o r h e a l t h c o u n s e l l i n g . I t i s t h e s e p r o b l e m s , w h e n n o t m a n a g e d a d e q u a t e l y t h r o u g h s e l f - c a r e a n d f a m i l y c a r e , t h a t r e -q u i r e p r i m a r y c a r e t h r o u g h t h e l o c a l c l i n i c , d o c t o r s o f f i c e s o r h e a l t h c e n t e r s . T h e s e c o n d t y p e o f c a r e , o r s e c o n d a r y c a r e , h a s a g r e a t e r p r e -v a l e n c e i n s o c i e t y . T h e s e p r o b l e m s i n c l u d e t r a f f i c a c c i d e n t s , b u r n s , s e l e c t e d c a r d i a c d i s o r d e r s , t u m o r s r e q u i r i n g r a d i a t i o n t h e r -a p y , common s u r g e r y o f v a r i o u s t y p e s a n d o t h e r s e r i o u s b u t n o t c a t a s t r o p h i c p r o b l e m s . F i n a l l y , t h e r e i s t h e t e r t i a r y p a t i e n t c a r e w h i c h h a s a v e r y l o w p r o b a b i l i t y o f b e i n g e x p e r i e n c e d b y a n y o n e i n d i v i d u a l i n h i s l i f e t i m e . P a t i e n t c o n d i t i o n s w h i c h r e q u i r e t h e s e s e r v i c e s i n c l u d e s u c h a n o m a l i e s a s c o n g e n i t a l a b n o r m a l i t i e s , u n u s u a l g e n e t i c a n d m e t a b o l i c o b s e r v a t i o n s , c e r t a i n m a l i g n a n t n e o p l a s m s , c o m p l e x immune 34 r e a c t i o n s a n d c a t a s t r o p h i c t r a u m a a m o n g o t h e r s . T h e s e p r o b l e m s r e -q u i r e h i g h l y s p e c i a l i z e d , t e c h n o l o g i c a l l y b a s e d i n t e n s i v e c a r e . W h i t e c o n c l u d e s t h a t , " T h e s e t h r e e f u n d a m e n t a l l y d i f f e r e n t p a t t e r n s o f d i s e a s e s i n g e n e r a l p o p u l a t i o n s h a v e i m p o r t a n t i m p l i -c a t i o n s f o r t h e o r g a n i z a t i o n o f h e a l t h s e r v i c e s , p a r t i c u l a r l y i n c o m b i n a t i o n w i t h t h e f a c t t h a t m o s t p a t i e n t s s e e k c a r e i n i t i a l l y n o t f o r s p e c i f i c d i s e a s e s b u t f o r n o n s p e c i f i c h e a l t h p r o b l e m s , c o m -p l a i n t s o r s y m p t o m s ( W h i t e , 1 9 7 3 , p . 3 0 ) . F i g . 4 . D I S T R I B U T I O N OF DEMAND f o r m e d i c a l c a r e b y a t y p i c a l p o p -u l a t i o n i n o n e y e a r ( 1 9 7 0 ) , r e p r e s e n t e d v o l u m e t r i c a l l y i n t h i s i l l u s t r a t i o n , p o i n t s u p t h e d i s c r e p a n c y i n s c a l e b e t w e e n t h e w o r l d o f m e d i c a l p r a c t i c e a n d t h e w o r l d o f m e d i c a l e d u c a -t i o n i n t h e U . S . O u t o f a t o t a l p o p u l a t i o n a t r i s k o f 1 , 0 0 0 ( C u b e A ) , a n a v e r a g e o f 7 2 0 p e o p l e v i s i t e d a p h y s i c i a n i n a n a m b u l a t o r y s e t t i n g a t l e a s t o n c e ( C u b e B ) , 1 0 0 p e o p l e w e r e a d m i t t e d t o a h o s p i t a l a t l e a s t o n c e ( C u b e C ) a n d o n l y 1 0 w e r e a d m i t t e d t o a u n i v e r s i t y h o s p i t a l a t l e a s t o n c e ( C u b e D ) ( r e c o n s t r u c t e d f r o m S c i e n t i f i c A m e r i c a n , S e p t e m b e r , 1 9 7 3 , p . 3 0 ) . 1 1 3 5 D I S T R I B U T I O N O F S I C K N E S S AND D I S T R I B U T I O N O F S E R V I C E S I t i s q u i t e o b v i o u s f r o m t h e p r e c e d i n g d i s c u s s i o n t h a t t h e m a -j o r i t y o f i l l n e s s e s i n t h i s c o u n t r y c a n a n d a r e h a n d l e d w i t h i n t h e h o m e , b y t h e f a m i l y p h y s i c i a n a n d b y t h e c o m m u n i t y h o s p i t a l . A s u m m a r y o f t h i s d i s t r i b u t i o n o f s i c k n e s s c a n b e d e p i c t e d o n a w e d g e s h a p e d d i a g r a m ( F i g . 5 ) . I n d i v i d u a l H o s p i t a l F a m i l y F r i e n d s P h a r m a c i s t i F i g . 5 . D i s t r i b u t i o n o f S i c k n e s s a n d S e r v i c e s S t a g e o n e o f i l l n e s s r e p r e s e n t s a p p r o x i m a t e l y 6 0 % o f t h e s i c k p e o p l e i n A m e r i c a o n a n y g i v e n d a y . T h e s e p e o p l e a r e " a l i t t l e b i t s i c k " a n d a r e p r i m a r i l y t a k i n g c a r e o f t h e m s e l v e s w i t h home r e m e -d i e s , s l e e p , e x e r c i s e a n d r e s t . E v e n t h o u g h t h e : m a j o r i t y o f t h e i l l p o p u l a t i o n f i t s i n t o t h i s c a t e g o r y , t h e y a r e s e r v i c e d b y . . . " a p p r o x i m a t e l y 1% o f t h e d o c t o r s — t h o s e i n e p i d e m i o l o g y a n d 1 2 p r e v e n t i v e m e d i c i n e " ( T u b e s i n g , 1 9 7 9 , p . 6 6 ) . 3 6 I n t h e s e c o n d s t a g e o f i l l n e s s w h e r e we f i n d 3 0 % o f t h e p o p -u l a t i o n o f s i c k p e o p l e we f i n d c l o s e t o t h e s a m e p e r c e n t a g e o f d o c t o r s o r a p p r o x i m a t e l y 2 9 % . T h e s e a r e t h e g e n e r a l i s t s , f a m i l y p h y s i c i a n s , i n t e r n i s t s a n d p e d i a t r i c i a n s . I n t h e t h i r d s t a g e o f i l l n e s s h o w e v e r , w h e r e w e f i n d o n l y 1 0 % o f t h e s i c k p o p u l a t i o n we f i n d a s p e c i a l i s t p h y s i c i a n p o p u l a t i o n o f a p p r o x i m a t e l y 7 0 % . " T h e s e o b s e r v a t i o n s a r e b o m o u t b y h e a l t h s t a t i s t i c s . A 1 9 6 0 s u r v e y f o u n d t h a t o u t o f 1 , 0 0 0 p e o p l e d u r i n g a n y g i v e n m o n t h , 7 5 0 w i l l h a v e o n e m i n o r i l l n e s s , 2 5 0 w i l l c o n s u l t a p h y s i c i a n , n i n e w i l l b e a d m i t t e d t o a h o s p i t a l , f i v e w i l l b e r e f e r r e d t o a n o t h e r p h y s i c i a n , a n d o n e w i l l b e a d m i t t e d t o a u n i v e r s i t y m e d i c a l c e n t e r . T h i s s t u d y c o n c l u d e d t h a t 2 5 % o f t h e p o p u l a t i o n h a s a p p a r e n t n e e d f o r s ome m e d i c a l c a r e e a c h m o n t h . O n l y 1 . 5 % n e e d h o s p i t a l a d m i s s i o n o r s p e c -i a l i s t c a r e " ( T u b e s i n g , 1 9 7 9 , p . 6 6 ) . 1 3 T h e c o n c l u s i o n b y h e a l t h s e r v i c e p l a n n e r s a n d o b s e r v e r s i s t h a t 9 8 % o f t h e p o p u l a t i o n , d u r i n g a m o n t h , e i t h e r h a v e n o n e e d f o r p r o -f e s s i o n a l h e a l t h c a r e o r h a v e n e e d o n l y f o r s e r v i c e o f a p r i m a r y 1 4 h e a l t h c a r e n a t u r e ( A n d r e o p o u l o u s , 1 9 7 4 ) . T h i s p r i m a r y c a r e s e r -v i c e n e e d s e x p a n s i o n . R o s m a r y S t e v e n s h a s p r o v i d e d i l l u s t r a t i o n o f t h e s h i f t o f m e d -i c a l e d u c a t i o n a w a y f r o m p r i m a r y c a r e t o w a r d m e d i c a l a n d s u r g i c a l s p e c i a l t i e s d u r i n g t h e p e r i o d f r o m 1 9 3 1 t o 1 9 6 9 ( s u m m a r i z e d i n F i g . 6 ) . T h o u g h g r e a t e r e m p h a s i s d u r i n g t h e 1 9 7 0 ' s h a s b e e n p l a c e d b y s ome m e d i c a l s c h o o l s o n p r i m a r y c a r e t h e d i s t r i b u t i o n o f m e d i c a l m a n p o w e r i s h i g h l y s k e w e d t o w a r d t h e m e d i c a l s p e c i a l t i e s . 3 7 A . N u m b e r 1 9 4 0 1 9 6 0 1 9 6 9 T o t a l 1 5 6 , 9 7 0 1 9 9 , 8 4 6 2 5 1 , 1 5 0 P a r t - t i m e s p e c i a l i s t s a n d g e n . p r a c t i t i o n e r s 1 2 0 , 0 9 0 8 5 , 6 2 8 5 7 , 5 2 2 F u l l - t i m e s p e c i a l i s t s 3 6 , 8 8 0 1 1 4 , 5 7 8 3 3 3 , 6 2 8 M e d i c a l 1 0 , 4 5 9 3 6 , 8 9 2 5 9 , 0 6 1 S u r g i c a l 1 9 , 8 9 0 5 2 , 7 5 6 7 6 , 0 2 0 P s y c h i a t r y ; n e u r o l o g y 2 , 4 0 0 1 0 , 5 4 3 2 0 , 6 4 9 O t h e r 4 , 1 3 1 1 4 , 3 8 7 3 7 , 8 9 8 B. P e r c e n t T o t a l 1 0 0 . 0 1 0 0 . 0 1 0 0 . 0 P a r t - t i m e s p e c i a l i s t s a n d g e n . p r a c t i t i o n e r s 7 6 . 5 4 2 . 7 2 2 . 9 F u l l - t i m e s p e c i a l i s t s 2 3 . 5 5 7 . 3 7 7 . 0 M e d i c a l 6 . 7 1 8 . 5 2 3 . 5 S u r g i c a l 1 2 . 7 2 6 . 4 3 0 . 3 P s y c h i a t r y ; n e u r o l o g y 1 . 5 5 . 3 8 . 2 O t h e r 2 . 6 7 . 2 1 5 . 1 C . R a t i o p e r ' 1 0 0 , 0 0 0 P o p u l a t i o n T o t a l 1 1 8 . 8 1 0 9 . 0 1 2 4 . 7 P a r t - t i m e s p e c i a l i s t s a n d g e n . p r a c t i t i o n e r s 9 0 . 9 4 6 . 5 2 8 . 6 F u l l - t i m e s p e c i a l i s t s 2 7 . 9 ' 6 2 . 5 9 6 . 1 M e d i c a l 7 . 9 2 0 . 1 2 9 . 3 S u r g i c a l 1 5 . 1 2 8 . 8 3 7 . 7 P s y c h i a t r y ; n e u r o l o g y 1 . 8 5 . 8 1 0 . 3 O t h e r 3 . 1 7 . 8 1 8 . 8 1 . E x c l u d e s i n t e r n s , r e s i d e n t s , f e l l o w s , a n d t h o s e r e t i r e d , n o t i n p r a c t i c e . I n c l u d e s t h o s e i n p r i v a t e a n d n o n p r i v a t e p r a c t i c e , b o t h f e d e r a l a n d n o n - f e d e r a l . 2 . E x c l u d e s p o s s e s s i o n s . 3 . I n c l u d e s p o s s e s s i o n s . 4 . I n c l u d e s a n e s t h e s i o l o g y . 1 5 ( a d a p t e d f r o m S t e v e n s , 1 9 7 1 , p . 1 8 1 ) . F i g . 6 . T y p e o f S p e c i a l t y o f P h y s i c i a n s i n A c t i v e P r a c t i c e , U . S . , S e l e c t e d Y e a r s , 1 9 4 0 - 1 9 6 9 . 3 8 i f w e w u p e r i m p o s e u p o n t h e w e d g e s h a p e d d i a g r a m o f F i g u r e 5 ( P a g e 9 ) t h e d i s t r i b u t i o n o f h e a l t h r e s o u r c e s w e c a n r e a d i l y v i s u a l -i z e t h e p r o b l e m w i t h t h e p r e s e n t s y s t e m o f a l l o c a t i n g h e a l t h c a r e r e s o u r c e s . T h e h e a v y l i n e d w e d g e s t a n d s f o r a l l t h e p e o p l e i n A m e r i c a w h o a r e i l l a t a n y g i v e n m o m e n t . T h e w e d g e d e p i c t e d w i t h t h e b r o k e n l i n e i n d i c a t e s t h e d i s t r i b u t i o n o f m e d i c a l c a r e p r o v i d e r s . = r S i c k P e o p l e P r o v i d e r s ' F i g . 7 . T h e D i s t r i b u t i o n o f S i c k n e s s a n d o f S e r v i c e s . THE N E E D AND A TREND FOR CHANGE T h e a l l o c a t i o n o f h e a l t h c a r e r e s o u r c e s n e e d s t o b e r e v i s e d . A s W e l l , i n p l a n n i n g t h e a v a i l a b i l i t y o f p r i m a r y h e a l t h c a r e t h e r e n e e d s t o b e a g r o w i n g a w a r e n e s s t h a t m e d i c i n e a n d h e a l t h a r e n o t s y n o n y m o u s b u t a r e v i t a l l y i n t e r d e p e n d e n t . O n t h e b a s i s o f t h e p r e s e n t d i s t r i b u t i o n o f t h e s i c k p o p u l a -t i o n a n d t h e p r e s e n t d i s t r i b u t i o n o f m e d i c a l r e s o u r c e s , a n o u t l e t 3 9 n e e d s t o b e m a d e a v a i l a b l e t h a t p r o v i d e s a r e v e r s a l o f r e s o u r c e s . T h i s r e v e r s e d e m p h a s i s f r o m s p e c i a l i z a t i o n t o p r i m a r y h e a l t h c a r e n e e d s t o b e m a d e a v a i l a b l e t o t h e p o p u l a t i o n a s a n a l t e r n a t i v e , r e c o g n i z i n g t h a t t h e o p t i o n s a v a i l a b l e t o t h e p u b l i c a r e , a t b e s t , l i m i t e d u n d e r t h e p r e s e n t m e d i c a l c a r e s y s t e m . M o r e a t t e n t i o n m u s t b e p l a c e d o n m e d i c a l r e s o u r c e s i n s t a g e s I a n d I I o f i l l n e s s a n d o n u t i l i z i n g t h e u n u s e d a u x i l i a r y h e a l t h c a r e a n d h e l p i n g r e s o u r c e s t h a t a l r e a d y e x i s t b u t a r e f r a g m e n t e d a p p e n d a g e s o f t h e h e a l t h c a r e s y s t e m . F o r a c o u p l e o f d e c a d e s n o w , b a s e d p a r t l y o n t h e p r e s t i g e a n d g l a m o u r o f s p e c i a l i t y w o r k , p a r t l y o n t h e m o n e y a v a i l a b l e f o r w o r k i n t h e t h i r d s t a g e o f i l l n e s s , p a r t l y d u e t o b e t t e r w o r k i n g h o u r s a n d p a r t l y d u e t o t h e c o m p l e x i t y o f t e c h n o l o g y , t h e d i s t r i b u t i o n o f r e s o u r c e s h a s b e e n i n c r e a s i n g l y f o c u s e d o n S t a g e I I I , t h e s u b s p e c -i a l i s t s a n d t h e t e a c h i n g a n d r e s e a r c h h o s p i t a l s . M a n y p h y s i c i a n s , h o w e v e r , a r e s e e i n g t h e n e e d t o b e c o m e i n v o l v e d i n e a r l i e r s t a g e s o f i l l n e s s a n d p r e v e n t i o n i n s t e a d o f i n c a r e a f t e r t h e f a c t . M a n y f a m i l y p r a c t i c e p h y s i c i a n s a r e t a l k i n g m o r e o f p r e v e n t i o n t o d a y , b u t m o s t p h y s i c i a n s h a v e s c o f f e d a t t h e i r c o l l e a g u e s f o r p r a c -t i c i n g i n t h e a r e a o f p r e v e n t i v e m e d i c i n e . C o u r s e s i n p r e v e n t i v e m e d i c i n e h a v e s c a r c e l y c a u g h t t h e i m a g i n a t i o n o f m o s t m e d i c a l s t u -d e n t s . T h e s e c o u r s e s a r e f u l l o f e p i d e m i o l o g y a n d h e a l t h s t a t i s -t i c s — n o t v e r y e x c i t i n g . T h e r e h a s n e v e r b e e n t h e g l a m o u r i n t e a c h i n g p e o p l e p r o p e r n u t r i t i o n a s t h e i r h a s b e e n i n n e u r o s u r g e r y o r c a r d i o l o g y . I n f a c t , o n l y a c o u p l e o f m e d i c a l s c h o o l s i n t h e U n i t e d S t a t e s , a t b e s t , r e q u i r e a f u l l c o u r s e i n n u t r i t i o n f o r o u r f u t u r e d o c t o r s . T h e r e i s a n o t i c e a b l e a n d h e a r t e n i n g t r e n d t o b e g i n a m o r e j u d i c i a l d i s t r i b u t i o n o f r e s o u r c e s a w a y f r o m t h e t h i r d s t a g e o f 4 0 i l l n e s s b a c k t o s t a g e s o n e a n d t w o . W h e r e a s , i n t h e i m m e d i a t e p a s t m e d i c a l s t u d e n t s w e r e t a u g h t a l m o s t e n t i r e l y b y s u p e r s p e c i a l i s t s a n d b y s c i e n t i f i c r e s e a r c h e r s f r o m e a c h o f t h e 2 0 t o 3 0 s m a l l s p e c -i a l i t y a r e a s , m o r e s t u d e n t s t o d a y a r e b e i n g a s s i s t e d i n g a i n i n g a b r o a d e r p e r s p e c t i v e o f t h e w h o l e p e r s o n . T h i s r e m a i n s t o b e a o <^J^ p a i n f u l l y s l o w t r e n d a n d y o u n g d o c t o r s a r e s t i l l t r a i n e d t o v i e w p e o p l e m a i n l y i n t e r m s o f p h y s i o l o g i c a l s y s t e m s a n d f u n c t i o n s . I t i s e n c o u r a g i n g t h a t h a l f o f t h e m e d i c a l s c h o o l s i n t h e c o u n t r y h a v e i n s t i t u t e d f a m i l y p r a c t i c e r e s i d e n c y p r o g r a m s w i t h i n t h e p a s t s i x y e a r s . T o d a y m e d i c a l educators are t r y i n g t o move t h e t r a i n i n g o u t i n t o t h e c o m m u n i t y h o s p i t a l s a n d c l i n i c s w h e r e p h y s i c i a n s i n t r a i n -i n g m e e t s i c k p e o p l e w i t h o r d i n a r y p r o b l e m s . A s o f t h i s y e a r , t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t i s f o r c i n g t h i s t r e n d t o c o n t i n u e b y r e d u c i n g a n d e v e n t u a l l y e l i m i n a t i n g c a p i t a t i o n f u n d s t o s u b s i d i z e m e d i c a l s c h o o l s e x c e p t i n t h e a r e a o f f a m i l y p r a c t i c e t r a i n i n g p r o g r a m s 1 6 ( A m e r i c a n M e d i c a l N e w s , A u g u s t 1 9 8 0 ) . I t i s h o p e d t h a t t h e p h y -s i c i a n g r a d u a t i n g i n t h e f u t u r e w i l l b e b e t t e r e q u i p p e d t o d e a l w i t h t h e m y r i a d o f p s y c h o l o g i c a l , e n v i r o n m e n t a l a n d s t r e s s - r e l a t e d f o r m s o f d i s e a s e t h a t a r e m a n i f e s t e d i n t h e e a r l y s t a g e s o f i l l n e s s . T h e m o v e m e n t t o w a r d r e a l l o c a t i n g r e s o u r c e s a n d m e d i c a l t e a c h -i n g i n S t a g e I I i s n e c e s s a r y , b u t w h a t a b o u t t h e e a r l i e r s t a g e s o f i l l n e s s ? D o we n e e d m o r e a n d m o r e p h y s i c i a n s w h o c o n c e n t r a t e o n t h e S t a g e I o f i l l n e s s ? We may b e t e m p t e d t o t h i n k s o . O t h e r p r o p o s a l s h a v e b e e n s u g g e s t e d f o r t h e p r o v i s i o n o f m a n -p o w e r t o c o v e r t h e n e e d i n p r e v e n t i v e s e r v i c e s a n d t h e e a r l y s t a g e s o f i l l n e s s . I n many s e g m e n t s o f t h e h e a l t h c a r e a r e n a p e r s o n n e l h a v e b e e n t r a i n e d . Among t h e p r o p o s a l s a r e t h e i n t e g r a t i o n o f o t h e r human s e r v i c e p r o f e s s i o n a l s i n t o t h e c o m p r e h e n s i v e h e a l t h c a r e 4 1 a p p r o a c h s u c h a s p s y c h o t h e r a p i s t s , n u t r i t i o n a l c o u n s e l l o r s a n d h e a l t h e d u c a t o r s a m o n g o t h e r s . I n a d d i t i o n , t h o u g h t i s b e i n g g i v e n t o t h e d e v e l o p m e n t o f p r o g r a m s t o p r o v i d e l a y s u p p o r t g r o u p s f o r t h e p a t i e n t . I n s h o r t , a g r e a t e r e m p h a s i s i s b e i n g p l a c e d o n t h e d e v e -l o p m e n t o f t e a m w o r k r a t h e r t h a n t h e a d d i t i o n o f m o r e a n d m o r e p r i -m a r y c a r e p h y s i c i a n s . S e w a r d a n d S o r e n s e n , i n t h e i r a r t i c l e " T h e C u r r e n t E m p h a s i s o n P r e v e n t i v e M e d i c i n e " , b r i n g s f o r t h a v a l u a b l e p o i n t c o n c e r n i n g t h i s i s s u e . " T h o s e o f u s w h o t e a c h i n m e d i c a l s c h o o l s , a n d o t h e r s a s w e l l , h a v e o f t e n s u g g e s t e d t h a t a h o l i s t i c a p p r o a c h t o h e a l t h c a r e s h o u l d e n c o m p a s s b o t h p r e v e n t i v e a n d c u r a t i v e c a r e . I n d o i n g s o w e h a v e u s u a l l y a s s u m e d t h a t t h e s a m e p e o p l e w i l l b e e n -g a g e d i n p r o v i d i n g b o t h . W i n k e l s t e i n ( 7 2 ) h a s o f f e r e d a n a l t e r n a t i v e t o t h e u s u a l c o m p r e h e n s i v e a p p r o a c h t o h e a l t h c a r e t h a t w e f e e l m e r i t s c o n s i d e r a t i o n . H e a s s e r t s t h a t a s p r e v e n t i v e m e d i c i n e a n d c u r a t i v e m e d i c i n e h a v e d i f f e r e n t o b -j e c t i v e s a n d e c o n o m i c i m p l i c a t i o n s , u t i l i z e d i f f e r e n t l y t r a i n e d p r a c t i t i o n e r s , a n d h a v e d i f f e r e n t h i s t o r i c a l a n d p h i l o s o p h i c a l o r i g i n s , w e m i g h t d o b e t t e r t o s e p a r a t e t h e m i n t o t w o d i s t i n c t s y s t e m s ( S e w a r d a n d S o r e n s e n , 1 9 7 8 , p . 8 9 4 ) . 1 7 T h e i r w e l l t h o u g h t o u t s t a t e m e n t s h o u l d n o t o n i t s s u r f a c e i m -p l y t h a t t h e r e i s a n e e d o f t w o s e p a r a t e a p p r o a c h e s , e a c h i n c a p a b l e o f i n c o r p o r a t i n g i t s t e c h n i q u e s f o r a c o m p r e h e n s i v e h e a l t h c a r e s y s -t e m o n t h e p r i m a r y t r e a t m e n t l e v e l . O n e p o i n t i s c l e a r , h o w e v e r , t h e p h y s i c i a n a l o n e i s i n c a p a b l e o f b e i n g k n o w l e d g e a b l e i n a l l a s -p e c t s o f p r e v e n t i v e a n d c u r a t i v e h e a l t h c a r e , a n d , t h u s , i s i m p o r -t a n t i n p r o v i d i n g a h o l i s t i c a p p r o a c h t o t h e p a t i e n t . C u l l i n g t o n c o n t i n u e s t o s t a t e t h a t , " T h e m o s t e f f e c t i v e m e a n s o f d i s e a s e p r e -v e n t i o n a n d i m p r o v e d h e a l t h s t a t u s l i e o u t s i d e t h e m e d i c a l c a r e p r o -c e s s a n d a r e r e l a t e d t o r e d u c i n g h a z a r d s i n t h e e n v i r o n m e n t , i m p r o v -i n g n u t r i t i o n , a n d a d o p t i n g a p p r o p r i a t e p e r s o n a l h a b i t s ( S e w a r d a n d 1 8 S o r e n s e n , 1 9 7 8 , p . 8 9 4 ) . I t h a s b e c o m e q u i t e c l e a r t o a l m o s t e v e r y o n e e x c e p t t h e m e d i c a l p r o f e s s i o n i t s e l f t h a t t h e c a p a b i l i t i e s .42 o f m e d i c i n e h a v e b e e n o v e r s o l d . A l t h o u g h m o s t i n d i v i d u a l p h y s i -c i a n s may b e w e l l a w a r e o f t h e l i m i t a t i o n s o f m e d i c i n e " o r g a n i z e d m e d i c i n e h a s o n t h e w h o l e e n c o u r a g e d a b e l i e f i n t h e d o c t o r ' s o m n i s c i e n c e r a t h e r t h a n h i s i g n o r a n c e " ( I n g e l f i n g e r , 1 9 7 8 , p . 9 4 4 -1 9 9 4 5 ) . x y T h e r e a r e t h o s e w h o w o u l d a r g u e t h a t t h e d o c t o r i s a f a c t o t u m o f h e a l t h a n d t h a t h i s g e n e r a l m i s s i o n i s c o m p r e h e n s i v e h e a l t h c a r e . I t i s u n d e r s t o o d t h a t h i s c o m p r e h e n s i v e n e s s s h o u l d b e h o l i s t i c w i t h e m p h a s i s o n t h e p a t i e n t ' s t o t a l r e l a t i o n s w i t h a n e n v i r o n m e n t , i n -c l u d i n g h i s f a m i l y , h i s w o r k a n d h i s h a b i t s a s w e l l a s h i s n a t u r a l s u r r o u n d i n g s . " T h e g o a l s o f h o l i s t i c m e d i c i n e a r e , o f c o u r s e , a d -m i r a b l e ; n o b o d y w o u l d a r g u e t h a t t r e a t m e n t o f d i s e a s e i s p r e f e r a b l e t o i t s p r e v e n t i o n . C o m p r e h e n s i v e p r e v e n t i o n , h o w e v e r , e n t a i l s s k i l l s a n d e f f o r t s t h a t a r e b e y o n d t h e c a p a b i l i t i e s o f many a g o o d 2 0 d o c t o r " ( I n g e l f i n g e r , 1 9 7 8 , p . 9 4 4 ) . T h e p h y s i c i a n s i m p l y i s n o t t r a i n e d n o r d o e s h e n e c e s s a r i l y h a v e t h e t i m e a n d r e s o u r c e s t o i n -f l u e n c e t h e l i f e s t y l e a n d e n v i r o n m e n t o f t h e i n d i v i d u a l a l o n e i n h i s p r i m a r y c a r e p r a c t i c e . T h e d o c t o r s h o u l d n o t b e e x p e c t e d t o p l a y a m a j o r r o l e i n c h a n g i n g w h a t e v e r l i f e s t y l e s o r a l t e r i n g a p e r -s o n ' s s e r i o u s l y d e t r i m e n t a l l i v i n g e n v i r o n m e n t . S e n d i n g p h y s i c i a n s w h o h a v e s i x t o t e n y e a r s o f t e c h n i c a l t r a i n -i n g i n s i c k n e s s c a r e i n t o t h e v e r y e a r l y s t a g e s o f i l l n e s s w o u l d b e f o o l i s h . T h e r e a r e , h o w e v e r , many p e o p l e w h o a r e i n t e r e s t e d i n h e a l t h c a r e a n d h a v e t h e k n o w l e d g e a n d s k i l l s t o w o r k w i t h i n d i v i d -u a l s i n t h e e a r l y s t a g e s o f i l l n e s s . F r i e n d s a n d f a m i l y m e m b e r s p l a y a m a j o r r o l e i n t h e h e a l t h o f a n i n d i v i d u a l ( G a l l a g h e r , 2 1 1 9 7 6 ) . H o w e v e r , M c K i n l a y s u g g e s t s t h a t t h i s v a l u a b l e n e t w o r k o f 2 2 s u p p o r t s h a s b e e n i g n o r e d ( M c K i n l a y , 1 9 7 7 ) . T h e r e a r e p r o f e s s -i o n a l g r o u p s o t h e r t h a n p h y s i c i a n s w h o s i m i l a r l y h a v e t h e s k i l l s t o 4 3 a s s i s t i n a l l s t a g e s o f i l l n e s s a n d p r o v i d e a t r e m e n d o u s s u p p o r t i n g p o p u l a t i o n f o r t h e p a t i e n t . T h e s e p r o f e s s i o n a l g r o u p s f o c u s o n h e a l t h c a r e r a t h e r t h a n s i c k n e s s c a r e . U n f o r t u n a t e l y , t h e s e p e o p l e h a v e n o t b e e n c o n s i d e r e d s e r i o u s l y a s p a r t o f t h e h e a l t h c a r e s y s t e m . U t i l i z a t i o n a n d c o o r d i n a t i o n o f e f f o r t s w i t h p e r s o n s i n t h e n o n m e d i c a l h e a l t h c a r e p r o f e s s i o n s w i l l b r i n g t h e p r o p o r t i o n o f p r o v i d e r s i n S t a g e I o f i l l n e s s m o r e i n l i n e w i t h t h e p r o p o r t i o n o f s i c k p e o p l e w h o a r e i n t h e f i r s t s t a g e . ( S e e F i g u r e 8 ) T h i s u t i l i z a t i o n o f n o n m e d i c a l p r o v i d e r s w i l l a l s o o f f e r r e n e w e d a t t e n -t i o n t o s o c i a l , e m o t i o n a l , s p i r i t u a l f a c t o r s t h a t a r e s o c e n t r a l i n t h e d e v e l o p m e n t o f l i f e s t y l e a n d s t r e s s r e l a t e d d i s e a s e . A s w e l l , a p l a n n e d a n d c o o r d i n a t e d e f f o r t t o d e v e l o p a h e a l t h t e a m o r " t r e a t -m e n t " t e a m w i l l r e d u c e t h e f r a g m e n t a t i o n o f s ome h e a l t h r e s o u r c e s a v a i l a b l e i n t h e c o m m u n i t y . W i t h t h e p r o p e r a p p r o a c h a v e r y v i a b l e a n d s i g n i f i c a n t h e a l t h t e a m c a n b e c r e a t e d i n v i r t u a l l y e v e r y c o m m -u n i t y ( r e f e r t o B a l i n t , B a d g l e y , e t c . , i n C h a p t e r 1 ) . 6 0 % S i c k S e l f P e o p l e F a m i l y F r i e n d s T e a c h e r s G u i d a n c e C o u n -s e l o r C l e r g y C o a c h e s S o c i a l W o r k e r s C h i r o p r a c t o r s A c u p u n c t u r i s t s B i o f e e d b a c k M e d i t a t i o n I n s t r u c t o r s E t c . M e n t a l H e a l t h C e n t e r s P s y c h o l o g i s t s M a r r i a g e a n d f a m i l y c o u n -s e l o r s P a s t o r a l C o u n -s e l o r s O c c u p a t i o n a l T h e r a p i s t s P s y c h i a t r i c h o s p i t a l s P s y c h i a t r i s t s N e u r o l o g i s t s F i g . 8 . E x a m p l e o f N o n m e d i c a l H e a l t h C a r e R e s o u r c e D i s t r i b u t i o n 4 4 I t i s p o s s i b l e t h a t a p a r t i a l a n s w e r t o t h e c o m p l a i n t s o f b o t h p a t i e n t s a n d p r o v i d e r s c o n c e r n i n g t i m e , a c c e s s a n d c o s t w o u l d b e a r e a l l o c a t i o n o f h e a l t h s e r v i c e s t o m e e t t h e p r i m a r y c a r e n e e d s o f t h e m a i n l y h e a l t h y , o c c a s i o n a l l y s i c k m a j o r i t y a n d n o t t h o s e o f t h e c r i t i c a l l y i l l m i n o r i t y . H o w e v e r , a n y n e w m o d e l , i n c l u d i n g t h e h o l i s t i c c o n c e p t , m u s t i n c l u d e a l l o f t h e s e a s p e c t s o f h e a l t h c a r e . A r e d i s t r i b u t i o n o f r e s o u r c e s s e e m s a p p r o p r i a t e , n o t o n l y o n t h e l e v e l o f n a t i o n a l p r i o r i t i e s , b u t a l s o a t t h e l e v e l o f t h e c o m m u n i t y c l i n i c . 4 5 . R E F E R E N C E S 1. F a b r e g a , H . , J r . " T o w a r d a M o d e l o f I l l n e s s B e h a v i o r . " M e d i c a l C a r e , V o l . 1 1 , N o . 6 , N o v . - D e c . , 1 9 7 3 , p . 4 7 0 . 2 . T u b e s i n g , D o n a l d A . W h o l i s t i c H e a l t h . New Y o r k : Human S c i e n c e P r e s s , 1 9 7 9 . 3 . T u b e s i n g , I b i d . , p . 6 1 . 4 . T u b e s i n g , I b i d . , p . 6 1 . 5 . T u b e s i n g , I t i d . , p . 6 3 . 6 . T u b e s i g n , I b i d . , p . 6 4 7 . W h i t e , K e r r L . ' A m e r i c a n , V o l ' L i f e a n d D e a t h a n d M e d i c i n e . " . 2 2 9 , N o . 3 , S e p t e m b e r 1 9 7 3 . 8 . W h i t e , I b i d . , p . 2 9 . 9 . W h i t e , I b i d . , p . 2 9 . 1 0 . W h i t e , I b i d . , p . 3 0 . 1 1 . W h i t e , I b i d . , p . 3 0 . 1 2 . T u b e s i n g , O p . c i t . , p . 6 6 . 1 3 . T u b e s i n g , I b i d . , p . 6 6 . 1 4 . A n d r e o p o u l o s , S p y r o s . P r i m a r y C a r e : W h e r e M e d i c i n e F a i l s . New Y o r k : W i l e y , 1 9 7 4 . 1 5 . S t e v e n s , R o s e m a r y . A m e r i c a n M e d i c i n e a n d t h e P u b l i c I n t e r e s t . New H a v e n : Y a l e U n i v e r s i t y P r e s s , 1 9 7 1 , p . 1 8 1 . 1 6 . A m e r i c a n M e d i c a l N e w s , A u g u s t 1 9 8 0 . 1 7 . S e w a r d , E r n e s t a n d S o r e n s e n , A n d r e w . " T h e C u r r e n t E m p h a s i s o n P r e v e n t i v e M e d i c i n e . " S c i e n c e , V o l . 2 0 0 , N o . 4 3 4 4 , M a y 1 9 7 8 , p . 8 9 4 . 1 8 . S e w a r d a n d S o r e n s e n , I b i d . , p . 8 9 4 . 1 9 . I n g e l f i n g e r , F r a n z J . " M e d i c i n e : M e r i t o r i o u s o r M e r e t r i c i o u s . " S c i e n c e , V o l . 2 0 0 , N o . 4 3 4 4 , M a y 1 9 7 8 , p p . 9 4 4 - 9 4 5 . 2 0 . I n g e l f i n g e r , I b i d . , p . 9 4 4 . 2 1 . G a l l a g h e r , E u g e n e B . " L i n e s o f R e c o n s t r u c t i o n a n d E x t e n s i o n i n t h e P a r s o n i a n S o c i o l o g y o f I l l n e s s . " S o c i a l S c i e n c e  a r i d M e d i c i n e , V o l . 1 0 , 1 9 7 6 . 4 6 M c K i n l a y , J o h n B . " T h e B u s i n e s s o f G o o d D o c t o r i n g o r D o c t o r i n g a s G o o d B u s i n e s s : R e f l e c t i o n s o n F r e i d s o n ' s V i e w o f t h e M e d i c a l G a m e . " I n t e r n a t i o n a l J o u r n a l o f H e a l t h , V o l . 7 , N o . 3 , 1 9 7 7 . 4 7 CHAPTER 4 TOWARD A D E F I N I T I O N O F H O L I S T I C H E A L T H C A R E D E F I N I T I O N S O F H E A L T H A n y c o m p r e h e n s i v e c o n s i d e r a t i o n o f s i c k n e s s a n d d i s a b i l i t y d e -m a n d s a d e f i n i t i o n o f h e a l t h . M o s t p e o p l e r e g a r d h e a l t h a s t h e a b s e n c e o f d i s e a s e , b u t d y s f u n c t i o n a n d d i s a b i l i t y a r e i n e v i t a b l e c o m p o n e n t s o f human e x i s t e n c e . T h u s , t h i s d e f i n i t i o n i m p l i e s a n u n a t t a i n a b l e i d e a l . M o r e o v e r , t h e c o n c e p t t h a t h e a l t h i s t h e a b -s e n c e o f o r g a n i c p a t h o l o g y i g n o r e s p s y c h o s o m a t i c d i s t u r b a n c e s a n d d e l e t e r i o u s e f f e c t s o f u n f a v o r a b l e e n v i r o n m e n t s . B u t w i t h g r o w i n g e x p e r i e n c e i t i s b e c o m i n g m o r e e v i d e n t t h a t t h e i n c i d e n c e o f t h e s i g n s a n d s y m p t o m s o f d i s e a s e i s g r e a t e r i n t h o s e i n d i v i d u a l s l i v i n g i n u n d e s i r a b l e • e n v i r o n m e n t s o r e x p o s e d t o s o c i o - e c o n o m i c p r e s s u r e s . T h u s we m i g h t u s e f u l l y r e g a r d h e a l t h a s f r e e d o m f r o m d i s e a s e , d y s f u n c t i o n , a n d d i s a b i l i t y i n s o f a r a s t h e y i n t e r f e r e w i t h t h e f u n c t i o n i n g o f a human b e i n g i n h i s p a r t i c u l a r e n v i r o n m e n t . On t h i s b a s i s i t s e e m s d e s i r a b l e t o g r e a t l y b r o a d e n o u r c o n s i d e r a t i o n o f h e a l t h t o i n c l u d e p h y s i c a l , s o c i a l , p s y c h o l o g i c a l w e l l - b e i n g — a m o r e h o l i s t i c d e f i n i t i o n . T h e h e a l t h p r o f e s s i o n s c a n n o t a f f o r d t o f o c u s t h e i r a t t e n t i o n o n l y o n t h o s e e l e m e n t s t h a t a r e t h e r e s u l t s o f o r g a n i c p a t h o l o g i c a l p r o c e s s e s a n d i g n o r e t h e e q u a l l y s e r i o u s a n d p a i n f u l d y s f u n c t i o n s t h a t r e s u l t f r o m p s y c h o l o g i c a l , s o c i a l , o r e v e n e c o n o m i c p r e s s u r e s . T h e s i g n i f i c a n c e o f t h i s b r o a d e n e d d e f i n i t i o n o f h e a l t h i s a p p a r e n t i n m a n y d i f f e r e n t a s p e c t s a s we c o n s i d e r t h e d e f i n i t i o n o f h o l i s t i c h e a l t h c a r e . ' H o l i s m a s u s e d i n t h e v e r n a c u l a r o f t h e h o l i s t i c h e a l t h c a r e m o v e m e n t b r o a d e n s t h e d e f i n i t i o n o f h e a l t h , p l a c i n g a n e m p h a s i s u p o n 4 8 p o s i t i v e s t a t e s o f h e a l t h r a t h e r t h a n t h e a b s e n c e o f p a t h o l o g y . T h e w o r d a s n o w u s e d i m p l i e s a n o p t i m u m f u n c t i o n a l s t a t e o f h e a l t h w h e r e v e r a n i n d i v i d u a l m a y f a l l o n t h e b r o a d w e l l n e s s c o n t i n u u m . F o r e x a m p l e , a n i n d i v i d u a l s u f f e r i n g f r o m i n t r a c t a b l e p a i n d u e t o a d i s e a s e p r o c e s s c a n n o w , w i t h t h e c o m b i n e d a i d s o f p s y c h o t h e r a p y , b i o f e e d b a c k , m e d i t a t i o n a n d a c u p u n t u r e , o f t e n b r i n g p a i n u n d e r c o n -t r o l t o a c h i e v e a n o p t i m u m f u n c t i o n a l s t a t e o f h e a l t h w i t h i n t h e r e a l m o f h i s i n d i v i d u a l d i s e a s e p r o c e s s . C o n c e p t s o f h e a l t h a s a p o s i t i v e s t a t e w i t h u n i q u e a t t r i b u t e s d a t e b a c k a t l e a s t a s f a r a s 1 9 4 7 , w h e n t h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a -t i o n d e f i n e d h e a l t h a s " p h y s i c a l , m e n t a l , a n d s o c i a l w e l l - b e i n g , n o t m e r e l y t h e a b s e n c e o f i n f i r m i t y " ( W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , 1 9 5 8 ) . T h e p h y s i c a l , m e n t a l a n d s o c i a l c o m p o n e n t s r e p r e s e n t f a c e t s w h i c h w h e n c o m b i n e d p r o v i d e a b a s i s f o r w e l l n e s s . A s we u n d e r s t a n d w e l l -n e s s t o d a y we r e c o g n i z e t h a t t h e s e f a c e t s a r e i n t e r r e l a t e d a n d i n t e r c o n n e c t w i t h e a c h o t h e r p r o v i d i n g a c o m p l e x m a t r i x r e p r e s e n t i n g t h e w h o l e i n d i v i d u a l . C o n s i d e r i n g h e a l t h i n t h e s e t e r m s i s a c o m -p l i c a t e d t a s k r e q u i r i n g k n o w l e d g e t h a t g o e s b e y o n d a n y s i n g u l a r i n d i v i d u a l ' s e x p e r t i s e . T h o m a s S z a s z , f o r e x a m p l e , s p e a k s o f m e n t a l i l l n e s s b e i n g a n i n d i v i d u a l ' s n o r m a l r e s p o n s e t o s o c i a l s t r e s s a n d g o e s f u r t h e r t o s u g g e s t t h a t t h e h e a l t h p r o f e s s i o n s c r e a t e m e n t a l i l l n e s s t h r o u g h t h e i r c o m p l e x l a b e l i n g p r o c e s s ( S z a s z , 1 9 6 1 ) . ^ A l v i n T o f f l e r h a s s u g g e s t e d t h a t t h e " s h o c k " c r e a t e d b y c o p i n g i n a n i n -c r e a s i n g l y c o m p l e x s o c i e t y c r e a t e s s t r e s s a n d p h y s i c a l p a t h o l o g y 2 ( T o f f l e r , 1 9 7 0 ) . I n s h o r t , t h e e v i d e n c e w h i c h h a s m o u n t e d f o r y e a r s c l e a r l y s u g g e s t s . ^ t h a t i n d i v i d u a l h e a l t h i s d e p e n d e n t o n a v a r i e t y o f f a c t o r s i n c l u d i n g s o c i e t y ' s m a n a g e m e n t o f i t s e l f a s w e l l a s s o c i -e t y ' s p r e v a i l i n g d e f i n i t i o n o f h e a l t h a n d p e r c e p t i o n o f i l l n e s s . When t h e A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n r e m o v e d h o m o s e x u a l i t y f r o m 4 9 i t s l i s t o f m e n t a l d i s o r d e r s , t h r o u g h p r e s s u r e b y s e x u a l m i n o r i t y g r o u p s , i n d i v i d u a l h e a l t h p r o v i d e r s a n d s o c i e t y h a d t o r e c o n s i d e r t h e n o t i o n t h a t h o m o s e x u a l l y p r e f e r e n c e d p e o p l e a r e s i c k . H o m o -s e x u a l s t h e m s e l v e s h a d t o r e e v a l u a t e t h e i r h e a l t h s t a t u s i n s o c i e t y , 3 ( C l a r k , 1 9 7 9 ) . T h e f a c t t h a t m a n y g a y p e o p l e a r e i n g o o d p h y s i c a l s h a p e , m e n t a l l y a d j u s t e d t o t h e i r s e x u a l o r i e n t a t i o n a n d e x p e r i e n c e a m o d i c u m o f s o c i a l w e l l b e i n g p l a c e s t h e m i n t h e c a t e g o r y o f a h e a l t h f u l s t a t e a c c o r d i n g t o t h e WHO d e f i n i t i o n . A l t h o u g h t h e WHO d e f i n i t i o n h a s b e e n w i d e l y c r i t i c i z e d f o r i t s 4 a b s t r a c t n e s s a n d s i m p l i c i t y ( G o l d s m i t h , 1 9 7 2 ) , i t h a s p r o v e d t o b e o n e o f t h e o n l y e n d u r i n g d e f i n i t i o n s o f h e a l t h a s a p o s i t i v e s t a t e . R e c e n t l y , e m p h a s i s h a s s h i f t e d a w a y f r o m n e g a t i v e , d e f i c i e n c y -o r i e n t e d d e f i n i t i o n s o f h e a l t h a n d t o w a r d a n a t t e m p t a t a p o s i t i v e s t a t e m e n t . P r o g r e s s h a s b e e n e x t r e m e l y s l o w d u e t o t h e i n a d e q u a c y o f m e t h o d s f o r a s s e s s i n g t h e q u a l i t y o f l i f e , b u t m o s t o f a l l d u e t o t h e l a c k o f a c o m p r e h e n s i v e o v e r v i e w w h i c h i n t e g r a t e s t h e d i s p a r a t e i n f o r m a t i o n c o n c e r n i n g h e a l t h . D e s p i t e r e c e n t a t t e m p t s t o d e t e r m i n e h e a l t h , a n o b s e r v a t i o n b y t h e P h i l a d e l p h i a p h y s i c i a n , J e s s e F . W i l l i a m s i n 1 9 3 0 , s t i l l s t a n d s a s a m a j o r i n n o v a t i o n : 7 I t i s o f v a l u e t o t h i n k o f h e a l t h a s t h e c o n d i t i o n o f t h e i n d i v i d u a l t h a t m a k e s p o s s i b l e t h e h i g h e s t e n j o y m e n t o f l i f e , t h e g r e a t e s t c o n s t r u c t i v e w o r k , a n d t h a t s h o w s i t s e l f i n t h e b e s t s e r v i c e t o t h e m o d e r n w o r l d . . . H e a l t h a s a f r e e d o m f r o m d i s e a s e i s a s t a n d a r d o f m e d i o c r i t y ; h e a l t h a s a q u a l i t y o f l i f e i s a s t a n d a r d o f i n s p i r a t i o n a n d i n c r e a s i n g a c h i e v e m e n t ( W i l l i a m s , 1 9 3 4 , a s q u o t e d b y P e l l e t i e r , 1 9 7 9 , p . 1 6 ) . 5 6 F r e i d s o n ( 1 9 7 0 ) a n d o t h e r s h a v e t a l k e d a b o u t t h e d o m i n a n t r o l e o f t h e p h y s i c i a n a n d t h e m e d i c a l p r o f e s s i o n c r e a t i n g a m e d i c a l m o d -e l w h i c h p l a c e s t h e p a t i e n t i n a r o l e o f d e p e n d e n c y . T h i s d e p e n d e n t r o l e i s b e i n g q u e s t i o n e d i n t e r m s o f i t s h e a l t h f u l n e s s f o r t h e p a t -i e n t . I n a d d r e s s i n g t h i s r o l e o f d e p e n d e n c y I v a n I l l i c h h a s s u g g e s t -e d a n o t h e r d e f i n i t i o n o f h e a l t h i n M e d i c a l N e m e s i s : " H e a l t h l e v e l s 5 0 w i l l b e a t t h e i r o p t i m u m w h e n t h e e n v i r o n m e n t b r i n g s o u t a u t o n o m o u s , 7 p e r s o n a l , r e s p o n s i b l e , c o p i n g b e h a v i o r " ( I l l i c h , 1 9 7 6 ) . D E F I N I T I O N S O F H O L I S T I C H E A L T H C A R E T h e w o r d h o l i s m c o m i n g f r o m t h e r o o t " h o l o s " m e a n s e n t i r e o r t o t a l . T h e W e b s t e r S e v e n t h New C o l l e g i a t e D i c t i o n a r y d e f i n e s h o l i s m a s " T h a t w h i c h e m p h a s i z e s t h e o r g a n i c o r f u n c t i o n a l r e l a t i o n s b e t w e e n p a r t s a n d w h o l e s . " W h i l e t h e c o n c e p t s o f h o l i s t i c h e a l t h i s r e l a t i v e -l y n e w t o t h e m o d e r n h e a l t h c a r e s y s t e m t h e i d e a o f h o l i s m a n d i t s i m p l i c a t i o n s f o r o u r human c o n d i t i o n h a v e b e e n i n f l u e n t i a l f o r t h o u s a n d s o f y e a r s . " H o l i s m " r e f e r s t o t h e t h e o r y t h a t w h o l e e n t i -t i e s h a v e a n e x i s t e n c e a n d a r e a l i t y g r e a t e r t h a n t h e s u m o f t h e i r p a r t s . T h e d e f i n i t i o n w h i c h e m p h a s i z e s o r g a n i c a n d f u n c t i o n a l i n t e -g r a t i o n h a s i m p l i c a t i o n s i m p o r t a n t t o t h e h e a l t h c a r e c o n c e p t . A p p l y i n g t h e t e r m h o l i s t i c t o t h e c o n c e p t o f h e a l t h a n d i l l n e s s f o r t h e i n d i v i d u a l m e a n s t h a t a c h i e v i n g a n d m a i n t a i n i n g g o o d h e a l t h i n -v o l v e s m u c h m o r e t h a n j u s t t a k i n g c a r e o f a l l t h e v a r i o u s c o m p o n e n t s t h a t m a k e u p t h e p h y s i c a l b o d y . T h e i n d i v i d u a l i s m o r e t h a n j u s t t h e s um o f t h e i n d i v i d u a l p a r t s , a n d i s a n i n t e g r a t i o n o f t h e p h y -s i c a l , t h e m e n t a l , a n d t h e s p i r i t u a l , l i v i n g w i t h i n a n e n v i r o n m e n t - -s o c i a l a n d p h y s i c a l , u n i t e d f o r a u n i q u e b e i n g . I n t h i s f r a m e w o r k , g o o d h e a l t h i s m o r e t h a n j u s t t a k i n g c a r e o f o u r p h y s i c a l b o d i e s , o r w a r d i n g o f f d i s e a s e , o r d e a l i n g w i t h e m o t i o n s , o r c h a n g i n g m e n t a l a t t i t u d e s . I t i n v o l v e s a l l o f t h e s e , b u t g o e s b e y o n d t h e o n e - d i m e n -s i o n a l a p p r o a c h t o d e a l i n g w i t h t h e s e p r o b l e m s . I f t h e p e r s o n i s a t o t a l i t y , n o t j u s t a c o m p o n e n t o f p a r t s , t h e n we m u s t d e a l w i t h t h e t o t a l p e r s o n , n o t j u s t a r e a s t h a t s e e m t o b e o u t o f b a l a n c e . W h a t -e v e r s y m p t o m o r s i t u a t i o n may m a n i f e s t i t s e l f , a s a n a b n o r m a l i t y , i t i s s o i n t i m a t e l y e n t w i n e d w i t h t h a t p e r s o n ' s w h o l e b e i n g t h a t t h e f u n c t i o n o f a l l l e v e l s i s a f f e c t e d . 5 1 When a p e r s o n i s i l l a n d i s s e e k i n g h e a l t h , t h e e n t i r e p e r s o n n e e d s t o b e t r e a t e d — t h e p s y c h e , m i n d , a n d b o d y . I n t h i s s e n s e , h o l i s t i c d e n o t e s a n a t t i t u d e t r a c e a b l e t o t h e e a r l y G r e e k p h y s i c i a n H i p p o c r a t e s , w h o b e l i e v e d t h a t e v e r y p e r s o n m u s t b e u n d e r s t o o d a s a w h o l e . T o d a y , w e w o u l d a d d t h a t e a c h i n d i v i d u a l n e e d s t o b e u n d e r -s t o o d a s a w h o l e p e r s o n w i t h i n t h e c o n t e x t o f t h e t o t a l e n v i r o n m e n t i n w h i c h h e o r s h e f u n c t i o n s . F r o m t h e h o l i s t i c p e r s p e c t i v e , h e a l t h i s v i e w e d a s t h e q u a l i t y o f l i f e i n s t e a d o f t h e a b s e n c e o f d i s e a s e . H o l i s t i c h e a l i n g i s a g l o b a l c o n c e p t , w h i c h i n c l u d e s t h e d i s c i p l i n e s o f o r t h o d o x m e d i c i n e a s a c o m p o n e n t . H o l i s t i c h e a l i n g m e a n s u t i l i z a -t i o n o f b o t h t h e o r t h o d o x a n d u n o r t h o d o x d i s c i p l i n e s i n t h e h e a l i n g p r o c e s s a n d i n v o l v e s t h e e m e r g e n c e o f a n e w m e d i c i n e o r , m o r e a c c u r -a t e l y , t h e r e - e m e r g e n c e o f a n o l d m e d i c i n e . T h e t e r m h o l i s t i c i s o r i g i n a l l y d e r i v e d f r o m a n e a r l y t w e n t i e t h c e n t u r y p h i l o s o p h y c a l l e d " h o l i s m " w h i c h s t a t e s t h a t t h e d e t e r m i n i n g f a c t o r s i n n a t u r e , a n d p a r t i c u l a r l y i n e v o l u t i o n , a r e w h o l e s s u c h a s o r g a n i s m s a n d n o t t h e i r c o n s t i t u e n t p a r t s . A s b r i e f l y m e n t i o n e d e a r l i e r , t h e d e f i n i t i o n o f h o l i s m h a s s i g n i f i c a n t i m p l i c a t i o n s w h i c h a r e n o t a d e q u a t e l y d e a l t w i t h i n t h e b u r g e o n i n g g r o w t h o f h o l i s t i c h e a l t h c a r e l i t e r a t u r e . T h e t e r m h o l i s t i c e m p h a s i z e s t h e i n d i v i d u a l o r p a t i e n t . I t i s t h i s w r i t e r ' s f e e l i n g t h a t t h i s o n e s i d e d e m p h a s i s i s a s e r i o u s m i s t a k e w h i c h d e s e r v e s c o m m e n t . T o t h e p l a n n e r , h e a l t h p r o v i d e r a n d t h e c o n s u m e r a d e f i n i t i o n o f a h e a l t h c a r e a p p r o a c h o r m o d a l i t y r e q u i r e s a d e f i n i t i o n o f f u n c -t i o n a s w e l l a s o f p u r p o s e . I t i s v e r y n i c e t o s a y t h a t h o l i s t i c h e a l t h c a r e i s a n a p p r o a c h t o h e a l t h c a r e w h i c h c o m b i n e s o r t h o d o x a n d u n o r t h o d o x d i s c i p l i n e s i n t h e c r e a t i n g a n d m a i n t e n a n c e o f a w e l l h uman b e i n g b y t r e a t i n g , i n a n i n t e g r a t e d f a s h i o n , t h e b o d y , m i n d 5 2 a n d s p i r i t . F o r a l l p r a c t i c a l p u r p o s e t h i s t r e a t m e n t m o d a l i t y i s a v a i l a b l e t o t h e c o n s u m e r a t t h e p r e s e n t . A s o f t h i s y e a r , a n y o n e c a n p u r c h a s e a d e f i n i t i v e g u i d e t h a t l i s t s b y name a n d a d d r e s s j u s t a b o u t e v e r y h e a l t h p r o v i d e r o r t h e i r a s s o c i a t i o n i n A m e r i c a , i n c l u d -i n g a l t e r n a t i v e h e a l t h c a r e p r a c t i c e s . T h e a l t e r n a t i v e a p p r o a c h e s i n h e a l t h c a r e , b o t h o r t h o d o x a n d u n o r t h o d o x , a r e r e a c h i n g s t a g g e r -i n g n u m b e r s . Y e t , h o l i s t i c h e a l t h c a r e i s n o t g e n e r a l l y r e a l l y a v a i l a b l e t o t h e p u b l i c . T h i s w i l l b e d i s c u s s e d f u r t h e r i n C h a p t e r 6 b u t m e a n w h i l e t w o s t a t e m e n t s i n t h e l i t e r a t u r e b e a r u p o n t h i s p o i n t . R i c h a r d J . C a r l s o n , J D . , w r i t e s i n t h e i n t r o d u c t i o n o f W h o l i s t i c D i m e n s i o n s i n  H e a l t h — A R e s o u r c e G u i d e , " T h e p u b l i c i s c o n f u s e d , a n d u n d e r s t a n d -a b l y s o , b y t h e s h e e r v o l u m e o f a l t e r n a t i v e s a n d i s f u r t h e r c o n f o u n d -e d b y t h e r e c e n t r a p i d p r o l i f e r a t i o n o f n e w t e c h n i q u e s a n d p r o g r e s s e s . I n s u c h a c l i m a t e t h e c o n s u m e r o f h e a l t h c a r e s e r v i c e s i s o f t e n a t a l o s s , u n a b l e t o s o r t o u t t h e o p t i o n s . C l e a r l y , p e o p l e a r e n o w , t o a n u n p r e c e d e n t e d d e g r e e , l o o k i n g f o r a l t e r n a t i v e s t o w h a t s ome g p e r c e i v e t o b e a d i n o s a u r : t h e m o d e r n m e d i c a l s y s t e m ( 1 9 7 8 , p . 1 ) . I t i s s u r p r i s i n g , i f n o t t o t a l l y a m a z i n g , t o s e a r c h t h r o u g h t h e r e -s o u r c e g u i d e s a n d f i n d a b i o f e e d b a c k c e n t e r h e r e o f f e r i n g h o l i s t i c h e a l t h s e r v i c e s a n d a n u t r i t i o n a l c o u n s e l l i n g s e r v i c e t h e r e o f f e r i n g h o l i s t i c h e a l t h c a r e s e r v i c e s a n d a p h y s i c i a n s o m e w h e r e e l s e o f f e r -i n g a h o l i s t i c h e a l t h c a r e p r a c t i c e . F r a n z J . I n g e l f i n g e r i n h i s a r t i c l e " M e d i c i n e : M e r i t o r i o u s o r M e r e t r i c i o u s " m a k e s a s a l i e n t p o i n t w o r t h r e p e a t i n g : " T h e g o a l s o f h o l i s t i c m e d i c i n e a r e o f c o u r s e a d m i r a b l e ; n o b o d y w o u l d a r g u e t h a t t r e a t m e n t o f a d i s e a s e i s p r e f e r a b l e t o i t s p r e v e n t i o n . C o m p r e h e n s i v e p r e v e n t i o n , h o w e v e r , e n t a i l s s k i l l s a n d e f f o r t s t h a t a r e b e y o n d t h e c a p a b i l i t i e s o f m a n y 9 a g o o d d o c t o r " ( I n g e l f i n g e r , 1 9 7 8 , p . 9 4 4 ) . T h e s e t w o d i f f e r e n t 5 3 p o i n t s n e c e s s a r i l y m a k e o n e w o n d e r w h a t i s h o l i s t i c h e a l t h c a r e a n d w h o d e l i v e r s i t ? P a r t o f t h e p r o b l e m , t h o u g h m a n y u n d e r s t a n d t h e c o n c e p t o f h o l i s t i c h e a l t h , i s t h a t t h e r e i s n o o p e r a t i o n a l d e f i n i -t i o n o f h o l i s t i c h e a l t h c a r e . L e t u s e x a m i n e a s a m p l e o f s ome o f t h e d e f i n i t i o n s w h i c h a r e r e p r e s e n t a t i v e o f t h e w r i t i n g s i n t h i s a r e a . H e r b e r t A . O t t o , P h . D . a n d J a m e s W. K n i g h t , M . D . , w r i t e i n . t h e i r b o o k D i m e n s i o n s i n W h o l i s t i c H e a l i n g — N e w F r o n t i e r s i n t h e T r e a t m e n t  o f t h e W h o l e P e r s o n , t h a t h o l i s t i c h e a l i n g may b e b r i e f l y d e f i n e d a s f o l l o w s : " W h o l i s t i c h e a l i n g i s t h e t r e a t m e n t o f t h e w h o l e p e r s o n . I t h e l p s t o b r i n g t h e m e n t a l / e m o t i o n a l , p h y s i c a l , s o c i a l , a n d s p i r i t u a l d i m e n s i o n s o f t h e p e r s o n ' s b e i n g i n t o g r e a t e r h a r m o n y a n d e m p l o y s w h o l i s t i c p r i n c i p l e s a n d t h e e l e m e n t s o f a t o t a l , i n t e g r a t e d t r e a t m e n t p r o g r a m , w i t h e m p h a s i s o n a n y t h e r a p y o r t r e a t m e n t t h a t s t i m u l a t e s a p e r s o n ' s o w n h e a l t h p r o c e s s ( O t t o a n d K n i g h t , 1 9 7 9 , p . 4 ) . 1 0 J e r r y D r i e s s e n , P h . D . , w r i t i n g f o r t h e A s s o c i a t i o n f o r H o l i s t i c H e a l t h i n S a n D i e g o , C a l i f o r n i a , s t a t e s , " H o l i s t i c h e a l t h i s t h e r e s p o n s i b l e i n t e g r a t i o n o f t r a d i t i o n a l a n d a l t e r n a t i v e h e a l i n g a n d h e a l t h p r o -g r a m s . I t i s a n a p p r o a c h t o h e a l t h b a s e d o n a l o v e o f l i f e , n o t a f e a r o f d e a t h . I t l e a d s t o a h i g h l e v e l o f w e l l n e s s f o r t h e t o t a l p e r s o n t h r o u g h o u t t h e t o t a l l i f e c y c l e " ( D r i e s s e n , 1 9 7 8 ) . 1 1 M a r i l y n F e r g u s o n i n h e r b o o k T h e A q u a r i a n C o n s p i r a c y , w r i t e s , " H o l i s t i c , w h e n t h a t a d j e c t i v e i s p r o p e r l y a p p l i e d t o h e a l t h c a r e , r e f e r s t o a q u a l i t a t i v e l y d i f f e r e n t a p p r o a c h , o n e t h a t r e s p e c t s t h e i n t e r a c t i o n o f m i n d , b o d y , a n d e n v i r o n m e n t . B e y o n d t h e a l l o p a t h i c a p p r o a c h o f t r e a t i n g d i s e a s e a n d s y m p t o m s o f d i s e a s e , i t s e e k s t o c o r r e c t t h e u n d e r l y i n g d i s h a r m o n y c a u s i n g t h e p r o b l e m . A h o l i s t i c a p p r o a c h m a y i n c l u d e a v a r i e t y o f d i a g n o s t i c t o o l s a n d t r e a t m e n t s , 1 2 s ome o r t h o d o x , s ome n o t " ( F e r g u s o n , 1 9 8 0 , p . 2 4 6 ) . 5 4 TOWARD A P L A N N E R ' S D E F I N I T I O N O F H O L I S T I C H E A L T H C A R E T h e p l a n n i n g o f a h e a l t h s e r v i c e n e c e s s i t a t e s t h e r e b e i n g a d e -f i n i t i o n o f t h e s e r v i c e t o b e c r e a t e d o r e v a l u a t e d . A s a n e w m o d e l o r p a r a d i g m e m e r g e s i t n e e d s t o b e d e f i n e d i n o r d e r t o g i v e i t p u r -p o s e , l e g i t i m a c y a n d s u b s e q u e n t l y s o l i d i f i c a t i o n . S u c h i s t h e c a s e w i t h h o l i s t i c h e a l t h c a r e . T h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n d e f i n i t i o n o f h e a l t h p r o v i d e s a b a s i s o r a c o r e f o r e x p a n s i o n t o a h o l i s t i c s t a t e m e n t . T h e i n c l u s i o n o f p h y s i c a l w e l l b e i n g i n t h i s d e f i n i t i o n i s t a k e n f o r g r a n t e d . S o c i a l w e l l b e i n g n e c e s s a r i l y i n c l u d e s a n i n d i v i d u a l ' s s p h e r e o f o p e r a t i o n i n c l u d i n g h i s i m m e d i a t e s o c i a l e n v i r o n m e n t , t h e f a m i l y , c o m m u n i t y a n d w o r k p l a c e a n d h i s l a r g e r e n v i r o n m e n t t h a t o f s o c i e t y i n g e n e r a l . A n i n d i v i d u a l ' s m e n t a l w e l l b e i n g , a s we u n d e r s t a n d i t t o d a y , i n c l u d e s h i s r e a c t i o n s t o p h y s i c a l a n d s o c i a l i n f l u e n c e . T h e h o l i s t i c m o v e m e n t a d d s a f o u r t h c a t e g o r y : s p i r i t u a l w e l l b e i n g . T h i s i s d i f f i c u l t t o d e f i n e b u t i n f e r s t h e m o r e e s o t e r i c s i d e o f m a n : h i s f e e l i n g o r s e n s e o f d e s t i n y a n d p u r p o s e i n t h e u n i v e r s a l -s c h e m e o f t h i n g s . I n a d d i t i o n t o t h e i n d i v i d u a l a s p e c t s o f h e a l t h , a d e f i n i t i o n f o r t h e p l a n n e r m u s t i n c l u d e s ome o p e r a t i o n a l o r f u n c t i o n a l c o m p o n -e n t s t o m a k e i t u s e f u l . T h e u n i q u e n e s s o f t h e h o l i s t i c d e f i n i t i o n s o f h e a l t h a r e t h a t t h e y b r o a c h f u n c t i o n b y i m p l y i n g i n t e r a c t i o n . T h i s r e c o g n i t i o n o f i n t e r a c t i o n i s i m p o r t a n t i n d e s i g n i n g h o l i s t i c a p p r o a c h e s t o h e a l t h c a r e d e l i v e r y . I n t e r m s o f p r o v i d i n g a f u n c -t i o n a l d e f i n i t i o n f o r t h e p u r p o s e o f p r o v i d i n g w h o l e p e r s o n h e a l t h c a r e i t i s n e c e s s a r y t o i n c l u d e i n t h e d e f i n i t i o n t h e c o n c e p t o f a n i n t e g r a t e d t r e a t m e n t a p p r o a c h o r t e a m a p p r o a c h t o h e a l t h a s s e s s m e n t a n d d e l i v e r y . A s m e n t i o n e d p r e v i o u s l y i n t h i s p a p e r c o m p r e h e n s i v e h e a l t h c a r e i s b e y o n d t h e s c o p e a n d e d u c a t i o n o f a n y s i n g l e 5 5 i n d i v i d u a l . A n o t h e r a s p e c t o f f u n c t i o n i s t h e c o n c e r n f o r m a k i n g a v a i l a b l e o r t h o d o x a s w e l l a s f o r m s o f u n o r t h o d o x m o d e s o f t r e a t -m e n t . I m p l i c i t i n t h e h o l i s t i c c a r e l i t e r a t u r e i s t h e g o a l o f i n d i -v i d u a l o p t i m u m s t a t e s o f h e a l t h i n t e r m s o f i n d i v i d u a l f u n c t i o n i n g . T h i s l e a d s t o t h e n e e d f o r p a t i e n t e d u c a t i o n , s e l f - c a r e a n d b e h a v i o r m o d i f i c a t i o n i n t e r m s o f l i f e s t y l e d e v e l o p m e n t . T h e s e c o m p o n e n t s o f a h o l i s t i c h e a l t h c a r e p l a n n i n g d e f i n i t i o n w o u l d r e a d a s f o l l o w s : H O L I S T I C H E A L T H C A R E : A m o d e l o f h e a l t h c a r e t h a t f o c u s e s o n t h e t o t a l n e e d s o f t h e i n d i v i d u a l i n t e g r a t i n g b o t h c u r a t i v e a n d p r e v e n t i v e m o d a l i t i e s i n b o t h d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t , w h o s e g o a l i s t o c r e a t e a l e v e l o f o p t i m a l f u n c t i o n i n g w i t h i n a n i n d i v i d u a l ' s e n v i r o n m e n t . I t n e c e s s a r i l y t a k e s i n t o a c c o u n t t h e l e v e l o f e m o t i o n a l , p h y s i c a l , s o c i a l a n d s p i r i t u a l w e l l -n e s s o f a p e r s o n a n d e m p l o y s t h e e l e m e n t s o f a t o t a l , i n t e -g r a t e d a s s e s s m e n t a n d t r e a t m e n t p r o g r a m , w i t h e m p h a s i s o n a n y t h e r a p y o r t r e a t m e n t o r m e t h o d t h a t s t i m u l a t e s a p e r s o n ' s own h e a l i n g p r o c e s s a n d a s s i s t s a n i n d i v i d u a l i n m a i n t a i n i n g a n o p t i m u m s t a t e o f w e l l - b e i n g . 5 6 R E F E R E N C E S 1. S z a s z , T h o m a s . T h e M y t h o f M e n t a l I l l n e s s . New Y o r k : D e l l , 1 9 6 1 . 2 . T o f f l e r , A l v i n . F u t u r e S h o c k . New Y o r k : R a n d o m H o u s e , 1 9 7 0 . 3 . C l a r k , D o n . L i v i n g G a y . M i l l b r a e , C a l i f o r n i a : C e l e s t r i a l A r t s , 1 9 7 9 . 4 . G o l d s m i t h , S . " T h e S t a t u s o f H e a l t h S t a t u s I n d i c a t o r s . " H e a l t h S e r v i c e R e p o r t s , V o l . 8 7 , N o . 3 , 1 9 7 2 . 5 . P e l l e t i e r , K e n n e t h R. H o l i s t i c M e d i c i n e . New Y o r k : D e l a c o r t e P r e s s / S e y m o u r L a w r e n c e , 1 9 7 9 , p . 1 6 . 6 . F r e i d s o n , E l l i o t . P r o f e s s i o n o f M e d i c i n e : A S t u d y i n t h e S o c i o l o g y o f A p p l i e d K n o w l e d g e . New Y o r k : D o d d , M e a d , 1 9 7 0 . 7 . I l l i c h , I v a n . M e d i c a l N e m e s i s . L o n d o n : C a l d e r a n d B o y a r s , L t d . , 1 9 7 5 . 8 . K a s l o f , L e s l i e , J . W h o l i s t i c D i m e n s i o n s i n H e a l t h . New Y o r k : D o u b l e d a y & C o m p a n y , I n c . , 1 9 7 8 , p . 1 . 9 . I n g e l f i n g e r , F r a n z J . " M e d i c i n e : M e r i t o r i o u s o r M e r e t r i c i o u s . " S c i e n c e , V o l . 2 0 0 , N o . 4 3 4 4 , M a y 1 9 7 8 , p . 9 4 4 . 1 0 . O t t o , H e r b e r t a n d K n i g h t , J a m e s W. E d . , D i m e n s i o n s i n W h o l i s t i c H e a l i n g . C h i c a g o : N e l s o n - H a l l , I n c . , 1 9 7 9 , p . 4 . 1 1 . D r i e s s e n , J e r r y . " C o m m e n t s o n t h e C h a r a c t e r i s t i c s o f H o l i s t i c H e a l t h " , A s s o c i a t i o n f o r H o l i s t i c H e a l t h , P . O . B o x 3 3 2 0 2 , S a n D i e g o , C a l i f o r n i a , 1 9 7 8 . 1 2 . F e r g u s o n , M a r i l y n . T h e A c q u a r i a n C o n s p i r a c y . L o s A n g e l e s : J . P . T a r c h e r , I n c . , 1 9 8 0 . 5 7 C H A P T E R 5 H O L I S T I C M E D I C I N E THE EMERGENCE OF A NEW P A R A D I G M B r i e f l y m e n t i o n e d i n t h e i n t r o d u c t i o n o f t h i s p a p e r w e r e t w o e x i s t i n g m o d e l s o f h e a l t h c a r e : T h e t r a d i t i o n a l m e d i c a l m o d e l a n d t h e p r e v e n t i v e m o d e l . A s w e l l , t h e r e h a s b e e n t h e e m e r g e n c e o f a s o c i a l m o d e l a n d l a t e l y t h e h o l i s t i c m o d e l h a s c o m e i n t o b e i n g . I t i s t h e p u r p o s e o f t h i s C h a p t e r t o d i s c u s s t h e d i s t i n c t i o n s b e t w e e n m e d i c i n e a n d h e a l t h i n a " m o d e l " f r a m e w o r k t h a t w i l l a i d t h e p l a n -n e r i n p o l i c y a n d p r o g r a m f o r m u l a t i o n . E f f e c t i v e p l a n n i n g r e q u i r e s - p r o c e s s e s f o r r e v i e w a n d e v a l u a t i o n o f e x i s t i n g i d e o l o g i e s a n d p r o -g r a m s , p r o c e s s e s f o r d e v e l o p i n g a l t e r n a t i v e s , a n d p r o c e s s e s f o r d i s t i n g u i s h i n g i m p l e m e n t a t i o n a r e a s . T h e s o c i a l m o d e l p r o v i d e s t h e s c o p e a n d o r g a n i z a t i o n n e c e s s a r y t o p l a n f o r h e a l t h c o n s i d e r a t i o n s f o r t h e c o r r m u n i t y b o t h w i t h i n a n d o u t s i d e o f t h e h e a l t h c a r e d e l i v e r y s y s t e m . T h e h o l i s t i c m o d e l , t h o u g h i n c l u s i v e w i t h i n , b u t s o m e w h a t d i v e r g e n t f r o m t h e s o c i a l m o d e l , p r o v i d e s f o r a p r o g r a m a t i c a p p r o a c h t o h e a l t h d e l i v e r y . THE M E D I C A L MODEL T h e m e d i c a l m o d e l ' s u n i v e r s e i s t h e h e a l t h c a r e d e l i v e r y s y s t e m . H e a l t h h a s b e e n v i e w e d a s a s t r u c t u r e w h e r e b y t h o s e w h o r e q u i r e a i d / c o u n s e l , m e d i c a l a t t e n t i o n — e n t e r i n t o t h e h e a l t h c a r e s y s t e m t o s e e k " c u r e " . I n e s s e n c e , t h i s p r o c e s s h a s a s s u m e d t h a t t h e i n d i v i d -u a l e n t e r i n g t h e s y s t e m a b d i c a t e s r e s p o n s i b i l i t y f o r h i s o r h e r h e a l t h i n t o t h e h a n d s o f h e a l t h p r o f e s s i o n a l s . " I n d o i n g t h i s we ( t h e p a t i e n t s ) h a v e m o r e o v e r , f o l l o w e d t h e e x a m p l e o f t h e a p p r o a c h o u r i n d u s t r i a l s o c i e t y h a s a d o p t e d t o i n t e g r a t e t e c h n o l o g y i n a l -m o s t a l l a r e a s o f a c t i v i t y . We h a v e c r e a t e d a w h o l e s e r i e s o f 5 8 s p e c i a l i z e d s y s t e m s , a l l o f t h e m o f c o n s i d e r a b l e s i z e a n d p o w e r o v e r t h e i n d i v i d u a l " ( M i c h e l m o r e , 1 9 7 5 F u r t h e r , w h e n t h e i n d i v i d -u a l a b d i c a t e s r e s p o n s i b i l i t y f o r h i s o r h e r h e a l t h t o t h e h e a l t h c a r e d e l i v e r y s y s t e m , h e n o l o n g e r s e e s t h e n e e d f o r a d o p t i o n o f p e r s o n a l p o s i t i v e h e a l t h p r a c t i c e s , s u c h a s a b a l a n c e d d i e t , e x e r -c i s e a n d r e s t s i n c e , w h e n b i o l o g i c a l a n d p s y c h o l o g i c a l p r o b l e m s a r i s e , h e c a n b e f i x e d u p b y t h e s y s t e m . H e a l t h p r o f e s s i o n a l s h a v e h e l p e d c r e a t e t h i s c o n s t r i c t i v e h e a l t h a p p r o a c h d u e t o t h e p r e s t i g e a n d t h e p o w e r t h a t h a s , a c c r u e d t o t h e m a s w e l l a s t h e f a c t t h a t , u n t i l r e c e n t l y , t h e p u b l i c a n d g o v e r n m e n t w e r e n o t o v e r l y c o n c e r n e d w i t h t h e s i t u a t i o n a s i t e x -i s t e d . Wha t h a s d e v e l o p e d w i t h t h e m e d i c a l m o d e l i s a r e a c t i v i t y r a t h e r t h a n a p r e v e n t i v e o r i e n t a t i o n t o h e a l t h , a n d a s i t u a t i o n c. w h e r e t h e p a t i e n t h a s r e l i n q u i s h e d c o n t r o l o f h i s h e a l t h t o t h e h e a l t h p r o f e s s i o n a l . G e n e r a l l y , t h e r e a r e t h r e e c o m p o n e n t s t o t h e m e d i c a l m o d e l : 1 . t h e s t a g e o f t h e d i s e a s e p r o c e s s a t w h i c h m e d i c a l m e a s u r e s a p p l y , 2 . t h e e x t e n t o f m e d i c a l a p p l i c a t i o n , a n d 3 . t h e i n h e r e n t e f f e c t i v e n e s s o f m e d i c a l i n t e r v e n t i o n . I v a n I l l i c h r e f e r s t o t h e e f f e c t o f t h i s m o d e l ' s p r o c e s s e s w h e n h e s t a t e s : " T o t h e d e g r e e t o w h i c h h e b e c o m e s d e p e n d e n t o n t h e m a n a g e -m e n t o f h i s i n t i m a c y , h e r e n o u n c e s h i s a u t o n o m y a n d h i s h e a l t h m u s t d e c l i n e . T h e t r u e m i r a c l e o f m o d e r n m e d i c i n e i s d i a b o l i c a l . I t c o n s i s t s o f m a k i n g n o t o n l y i n d i v i d u a l s b u t w h o l e p o p u l a t i o n s s u r -v i v e o n i n h u m a n l y l o w l e v e l s o f p e r s o n a l h e a l t h . T h a t h e a l t h s h o u l d d e c l i n e w i t h i n c r e a s i n g h e a l t h s e r v i c e d e l i v e r y i s u n f o r e s e e n o n l y b y t h e h e a l t h m a n a g e r , p r e c i s e l y b e c a u s e h i s s t r a t e g i e s a r e t h e 5 9 r e s u l t o f h i s b l i n d n e s s t o t h e i n a l i e n a b i l i t y o f h e a l t h . " ' " E f f e c -t i v e h e a l t h p r a c t i c e s c a l l , t h e n , f o r m o r e t h a n m e d i c a l r e a c t i v i t y ; t h e y c a l l a l s o f o r t h e p u b l i c ' s s o c i o - c u l t u r a l r e d i r e c t i o n . K e e p i n g t h e s e t h r e e c o m p o n e n t s o f t h e m e d i c a l m o d e l i n m i n d , H e r b e r t O t t o 3 ( O t t o a n d K n i g h t , 1 P 7 9 , p . 6 8 ) r e c o u n t s f i v e c h a r a c t e r i s t i c s o f t o d a y ' s m e d i c i n e t h a t t y p i f y t h e e v e r y d a y m e d i c a l p r a c t i c e : - m e c h a n i s t i c - i n t e r v e n t i o n i s t i c - i n s i d e t h e b o d y - t o o l i n t e n s i v e - a c c e p t i n g o f s c i e n c e N o t w i t h s t a n d i n g t h e f a c t t h a t p r o b a b l y a l l p h y s i c i a n s a r e a w a r e o f m i n d / b o d y r e l a t i o n s h i p s i n h e a l t h a n d d i s e a s e , a n d t h a t m o s t o f u s h a v e c o n c e r n s f o r m o r e t h a n t h e n a r r o w s p e c i a l t y p h y s i c i a n s p r a c t i c e , t h e w a y t h e h e a l t h c a r e s y s t e m a c t u a l l y o p e r a t e s t o d a y f o r c e s o n e t o a c c e p t t h e s e f i v e d e s c r i p t i o n s a s r e l a t i v e l y a c c u r a t e . P h y s i c i a n s d o u n d e r s t a n d t h e b o d y a s a c o m p l e x m a c h i n e , a n d t h e y d o u s u a l l y t r e a t s y m p t o m s a n d d i s e a s e b y i n t e r v e n i n g e i t h e r s u r g i c a l l y o r m e d i -c a l l y w i t h i n t h e p a t i e n t ' s b o d y , a n d t h e y d o d i a g n o s e a n d t r e a t p r i -m a r i l y t h r o u g h t h e u s e o f t o o l s ( t e c h n o l o g y ) , a n d t h e w h o s y s t e m i s c e r t a i n l y s c i e n c e - b a s e d . I s i t p o s s i b l e t h a t t h i s s e t o f c h a r ^ a c t e r i s t i c s m i g h t n o t b e a p p r o p r i a t e f o r t h e f u t u r e ? C o u l d i t b e t h a t t h i s p a r a d i g m m i g h t b e r e p l a c e d b y o n e m o r e e f f e c t i v e f o r a n e m e r g i n g n e w r e a l i t y ? THE S O C I A L MODEL U s a g e o f t h e s o c i a l m o d e l b r o a d e n s h e a l t h i n t o t h e s p h e r e o f t o t a l s o c i a l i n v o l v e m e n t . T h e s o c i a l m o d e l h a s t w o a s p e c t s : t h e s o c i a l e n v i r o n m e n t a n d t h e p s y c h o s o c i a l r e s p o n s e o f t h e i n d i v i d u a l . 6 0 T h e f o l l o w i n g f i g u r e v i s u a l l y r e p r e s e n t s t h e d i f f e r i n g s c o p e o f t h e m e d i c a l a n d s o c i a l m o d e l s . M e d i c a l M o d e l ENV IRONMENTAL C H A L L E N G E S F i g . 9 . T h e S o c i a l M o d e l T h e s o c i a l m o d e l g i v e s r e c o g n i t i o n t o t h e f a c t t h a t t h e " B u l k o f s i c k n e s s i s d e r i v e d f r o m b a s i c i n a d e q u a c i e s i n o u r s o c i a l i n s t i t u -t i o n s . T h e s e a r e i n a d e q u a c i e s b e c a u s e t h e y d e t r a c t f r o m r a t h e r t h a n a d d t o t h e a u t o n o m y o f t h e i n d i v i d u a l a n d h i s / h e r a b i l i t y t o m a n a g e t h e e n v i r o n m e n t " ( i . e . s o c i a l i n s t i t u t i o n s , u r b a n i z a t i o n , c r o w d i n g , t e c h n i c a l a n d i n d u s t r i a l d e v e l o p m e n t , p o l l u t i o n , f a m i l y d i s i n t e g r a -t i o n ) ( R o b e r t s o n , 1 9 7 3 , p . 9 9 ) . 4 How t h e n d o e s t h e s o c i a l m o d e l p r o v i d e a n a i d t o h e a l t h p l a n n -i n g ? T h e r e a r e t h r e e b a s i c m o d e l c o m p o n e n t s : 1 . i n c r e a s e d u n d e r s t a n d i n g o f c e r t a i n m a j o r f a c t o r s i n f l u -e n c i n g h e a l t h , 2 . m o t i v a t i o n a n d i n c e n t i v e s , a n d 6 1 3. ' m e t h o d o l o g y a n d t r a n s l a t i o n o f u n d e r s t a n d i n g i n t o a c t i o n . A p p l i c a t i o n o f t h e s e m o d e l c o m p o n e n t s a r e m a d e h e r e i n t h e L a l o n d e 6 w o r k i n g d o c u m e n t , n A New P e r s p e c t i v e o n t h e H e a l t h o f C a n a d i a n s , " t o d e m o n s t r a t e how p o l i c y a n d p r o g r a m i m p l e m e n t a t i o n c a n b e a r r i v e d a t t h r o u g h u s e o f t h e s o c i a l m o d e l . T h e L a l o n d e p a p e r c o n c e n t r a t e s o n f o u r e l e m e n t s ; Human B i o l o g y , E n v i r o n m e n t , L i f e s t y l e a n d H e a l t h C a r e O r g a n i z a t i o n . T h e s e f o u r e l e m e n t s w e r e i d e n t i f i e d t h r o u g h e x -a m i n a t i o n o f t h e c a u s e s a n d u n d e r l y i n g f a c t o r s o f s i c k n e s s a n d d e a t h i n C a n a d a , a n d f r o m a n a s s e s s m e n t o f t h e p a r t s t h e e l e m e n t s p l a y i n a f f e c t i n g t h e l e v e l o f h e a l t h i n C a n a d a . T h e i m p l i c a t i o n s o f A m e r i c a n s o c i a l o r g a n i z a t i o n f o r s e t t i n g t h e s o c i a l e n v i r o n m e n t f o r l o w e r c l a s s , p o o r e r A m e r i c a n s w a s m e n t i o n e d i n C h a p t e r o n e w h e r e t h e w o r k o f N a v a r r o , M c K i n l a y , t h e E h r e n r e i c h s a n d W a i t z k i n a n d W a t e r m a n w e r e r e v i e w e d . T h e s e r a d i c a l w r i t e r s h a v e a r g u e d t h a t a d v a n c e d c a p i t a l i s m h a s r e s u l t e d i n g r e a t a d v a n t a g e s f o r s ome a n d c o n s i d e r a b l e d i s a d v a n t a g e s f o r o t h e r s . N o r d o e s t h e p r e s e n t o r g a n i z a t i o n o f h e a l t h c a r e s e r v i c e s d o m u c h t o m e e t t h e n e e d s o f t h e d e p r i v e d g r o u p s d e s p i t e " w e l f a r e s t a t e " i n i t i a t i v e s s u c h a s M e d i c a r e a n d M e d i c a i d . S o f a r a s t h e p s y c h o s o c i a l a s p e c t i s c o n c e r n e d , h o w e v e r , t h e p r i m e h e a l t h s e r v i c e s i s t h e i n d i v i d u a l . T h a t i s , t h e i n d i v i d u a l a c t i v e l y a s s u m e s p e r s o n a l r e s p o n s i b i l i t y f o r h i s o r h e r h e a l t h . A n e x a m p l e o f a h e a l t h p r o b l e m w h i c h d e m o n s t r a t e s t h e e f f e c t o f l i f e s t y l e i n f l u e n c e i s o b e s i t y . L i k e c i g a r e t t e s m o k i n g i t p r e -d i s p o s e s t h e p e r s o n t o m o r t a l i t y a n d m o r b i d i t y . O b e s i t y h a s c u l t u r a l , e c o n o m i c s o c i a l a n d p s y c h o l o g i c a l i m p l i c a t i o n s . " T h e p r o b l e m h a s c u l t u r a l i m p l i c a t i o n s f o r e x c e s s i v e f o o d i n t a k e a n d r o t u n d i t y a r e c o n s i d e r e d s i g n s o f h e a l t h i n s ome p o p u l a t i o n s . 6 2 E c o n o m i c f a c t o r s a p p l y p a r t i c u l a r l y t o t h e l o w e r l e v e l s o c i o -e c o n o m i c p o p u l a t i o n s w h o m u s t d e p e n d u p o n m o r e c a r b o h y d r a t e i n t a k e a n d l e s s p r o t e i n . S o c i a l f a c t o r s a p p l y f o r t h o s e w h o l i v e i n u r b a n e n v i r o n m e n t s w h e r e t h e o p p o r t u n i t y f o r e x e r c i s e a n d c a l o r i c e x p e n -d i t u r e s a r e l e s s e n e d . P s y c h o l o g i c a l f a c t o r s m a y p r e v a i l f o r t h e d e p e n d e n t i n d i v i d u a l w h o u s e s f o o d a s a s u b s t i t u t e f o r i n s u f f i c i e n t 5 s o c i a l a n d p e r s o n a l s u p p o r t " ( R o b e r t s o n , 1 9 7 3 , p . 9 9 . ) . T h i s e x -a m p l e c l e a r l y i d e n t i f i e s how p o s i t i v e h e a l t h i n p u t s m a y i n c l u d e , b u t a r e n o t e x c l u s i v e t o , t h e m e d i c a l s p h e r e . I n t h e s o c i a l m o d e l h e a l t h i s r e v i e w e d b y s o c i e t y i n t e r m s o f t h e p o p u l a t i o n a t l a r g e , n o t s i m p l y b y t h o s e p e o p l e i n s i d e t h e h e a l t h c a r e d e l i v e r y s y s t e m . T h e s o c i a l m o d e l r e c o g n i z e s t h a t m o s t p e r s o n s a r e n o t i n t h i s r e v i e w p r o c e s s a n d t h e r e b y t h e m e d i c a l s y s t e m h a s n o m e a n s t o i n f l u e n c e w i d e s p r e a d a d o p t i o n o f p o s i t i v e h e a l t h p r a c t i c e s . 6 3 I n a d d i t i o n t o p r o v i d i n g a b r o a d a n d f l e x i b l e p r o c e s s f o r d e t e r -m i n i n g p o l i c i e s , t h e m o d e l may i m p l y p o l i c y i m p l i c a t i o n s f o r a r e a s o u t s i d e o f t h e s c o p e o f t h e m o d e l . F o r e x a m p l e , w i t h a d o p t i o n o f a p r e v e n t i v e h e a l t h p o l i c y a n d s t r a t e g y d e v o t e d t o a l t e r i n g o f t h e e n v i r o n m e n t a n d l i f e s t y l e e l e m e n t s , t h e i m p l i c a t i o n s f o r m e d i c i n e a r e c l e a r c u t . M e d i c i n e i s r e s p o n s i b l e f o r g o o d d i a g n o s i s o f i l l p e o p l e t o a p p l y c o r r e c t t r e a t m e n t . B u t , m e d i c i n e i s n o t t h e p r i m a r y s e t t i n g f o r t h e a r e a o f p r e v e n t i o n . T h i s h a s p o l i c y i m p l i c a t i o n s f o r t h e m e d i c a l p r o f e s s i o n i n t h a t i t : 1 . m o r e c l e a r l y d e f i n e s t h e l i m i t a t i o n i n t h e s c o p e a n d s c a l e t h e m e d i c a l p r o f e s s i o n c a n e f f e c t i v e l y r e a c h i n p r e v e n -t i v e h e a l t h , > 2 . h e l p s e l i m i n a t e t h e a m b i g u i t y b e t w e e n h e a l t h a n d m e d i c i n e , 3 . h e l p s e l i m i n a t e m a k i n g t h e m e d i c a l p r o f e s s i o n a s c a p e -g o a t f o r p r o b l e m s w i t h e x i s t i n g a n d n o n - e x i s t i n g p r o g r a m s , a n d 4 . s h o u l d h e l p t o i d e n t i f y w h o i s r e s p o n s i b l e f o r w h a t , o r f o r n o t h a v i n g d o n e i t . H O L I S T I C MODEL A l t h o u g h t h e s o c i a l m o d e l o f h e a l t h i s b r o a d e n o u g h i n s c o p e t o i n c l u d e w i t h i n i t s b o u n d a r i e s t h e h o l i s t i c m o d e l o f p e r s o n a l h e a l t h c a r e t h e h o l i s t i c c o n c e p t m a k e s s ome d i v e r g e n c e s . Some o f t h e c r i t i c i s m s t h e p r o p o n e n t s o f h o l i s t i c h e a l t h c a r e w o u l d m a k e i s t h a t t h e s o c i a l m o d e l , a s a p a r a d i g m f o r h e a l t h p o l i c y a n d p r o -g r a m m i n g , i s t h a t i t d o e s n ' t r e a l l y s p e a k t o t h e i s s u e o f t h e f r a g -m e n t a t i o n o f s e r v i c e s , a n d t h a t i t i s a b r o a d e n e d o r e x p a n d e d m o d e l o f t h e t r a d i t i o n a l a t t i t u d e s b a s e d u p o n s c i e n t i f i c t h o u g h t . I n o r d e r t o m a k e c l e a r t h e p r o b l e m s w i t h w h i c h m e d i c i n e , a n d i n d e e d a l l o f s o c i e t y t o d a y , a r e t r y i n g t o d e a l i t m a y b e h e l p f u l 6 3 a t o f o c u s o n t h e m o r e i m p o r t a n t e l e m e n t s o f t h e o l d p a r a d i g m — t h e p a t t e r n s w h i c h s h a p e m e d i c i n e a n d h e a l t h p o l i c y t o d a y . A h u n d r e d y e a r p r a c t i c e b a s e d o n t h e c o n c e p t s o f G a l i l e o , N e w t o n , K o c h , a n d P a s t e u r , t o m e n t i o n o n l y a f e w , h a v e r e s u l t e d i n a g e n e r a l l y a g r e e d o n v i e w o f r e a l i t y . T h i s i s u n d e r s t a n d a b l e , p a r t i c u l a r l y w h e n w e s e e h o w m u c h m i l e a g e w e h a v e o b t a i n e d f r o m a c e r t a i n w a y o f l o o k i n g a t p r o b l e m s a n d o f p r o d u c i n g s o l u t i o n s . T h e s c i e n t i f i c m e t h o d h a s s e r v e d u s w e l l . We a l m o s t a u t o m a t i c a l l y r e j e c t " n o n - s c i e n t i f i c " v i e w s , a t l e a s t i n t h e f i e l d o f h e a l t h c a r e . S c i e n t i f i c , l o g i c a l t h i n k i n g i s b a s e d o n t h e c o n c e p t s t h a t man c a n b e a n d i s a n o b s e r v e r a p a r t f r o m t h e p r o c e s s h e s t u d i e s , t h a t t h e r e a r e f i x e d l a w s g o v e r n i n g t h e f u n c t i o n i n g o f t h e u n i v e r s e w h i c h a r e t h e r e t o b e d i s c o v e r e d , a n d t h a t , u l t i m a t e l y , t h e r e i s o n l y o n e r e a l i t y t o a l l o f l i f e . I t h a s b e e n o n l y s i n c e E i n s t e i n a n d H e i s e n b e r g t h a t we h a v e b e g u n t o h a v e t h e f i r s t u n e a s y g l i m m e r i n g s t h a t t h e s e c o n c e p t s a r e s u b j e c t t o c h a l l e n g e . T h e y , i n e s s e n c e , r e p r e s e n t b a s i c t h e m e s w h i c h h u m a n s h a v e c o n s t r u c t e d t o h e l p t h e m u n d e r s t a n d t h e w o r k i n g s o f t h e i r c o m p l e x u n i v e r s e . R e a l i t y i s n o t u l t i m a t e . T h e r e a r e m a n y r e a l i t i e s . R e c e n t w r i t i n g o f C a r l o s C a s t a n e d a b r i n g u s t o t h i s d i s t u r b i n g c o n c l u s i o n . (1971)^ A n e w c o n c e p t o f m e d i c i n e , a n e w i d e a o f w h a t c o n s t i t u t e s h e a l t h , a f r e s h u n d e r s t a n d i n g o f s c i e n c e , a n d a d i f f e r e n t v i e w o f h u m a n s i n s o c i e t y s e e m c a l l e d f o r a t t h i s t i m e . P r a g m a t i c a l l y , t h i s i s t h e c a s e b e c a u s e t h e c o n c e p t s w e ' v e b e e n l i v i n g w i t h h a v e b e c o m e l e s s a n d l e s s a p p r o p r i a t e . B u t b e y o n d p r a g m a t i s m , g r o w t h t o w a r d i n c r e a s i n g c o m p l e x i t y a n d d i f f e r e n t i a t i o n a r e w h a t c h a r a c t e r i z e human d e v e l o p m e n t . A n e t e r n a l s e a r c h f o r b e t t e r , m o r e e f f e c t i v e w a y s s e e m s t o b e p a r t o f w h a t b e i n g human i s . New p a t t e r n s a r e c o n -s t a n t l y b e i n g c r e a t e d , b u t , w i t h a l a c k o f p e r s p e c t i v e , h u m a n s a r e 6 4 o f t e n s a t i s f i e d w i t h l e s s e r c u r e s , s m a l l e r r e p a i r s . T h e s y s t e m i c v i s i o n n e c e s s a r y f o r s u r v i v a l r e q u i r e s o u r d e v e l o p i n g a h o l i s t i c v i e w o f m a n k i n d , a n d a h o l i s t i c v i e w o f o u r s e l v e s i s w h a t o u r n e w p a t t e r n i n m e d i c i n e m u s t i n c l u d e . 7 M a r i l y n F e r g u s o n ( 1 9 8 0 , p . 2 4 6 ) , h a s c o n s t r u c t e d a m u c h s i m p l i -f i e d c o m p a r i s o n b e t w e e n t h e m e d i c a l m o d e l , o r a l l o p a t h i c a p p r o a c h , a n d t h e e m e r g i n g p a r a d i g m o f h o l i s t i c h e a l t h . T h i s c o m p a r i s o n g i v e s u s a home b a s e f o r d e v e l o p i n g a n e w p a r a d i g m . A s s u m p t i o n s o f t h e o l d P a r a d i g m o f M e d i c i n e T r e a t m e n t o f s y m p t o m s . S p e c i a l i z e d . E m p h a s i s o n e f f i c i e n c y . P r o f e s s i o n a l s h o u l d b e e m o t i o n a l l y n e u t r a l . P a i n a n d d i s e a s e a r e w h o l l y n e g a t i v e . P r i m a r y i n t e r v e n t i o n w i t h d r u g s , s u r g e r y . B o d y s e e n a s m a c h i n e i n g o o d o r b a d r e p a i r . A s s u m p t i o n s o f t h e n e w P a r a d i g m o f H e a l t h S e a r c h f o r p a t t e r n s a n d c a u s e s , p l u s t r e a t m e n t o f s y m p t o m s . I n t e g r a t e d , c o n c e r n e d w i t h t h e w h o l e p a t i e n t . E m p h a s i s o n human v a l u e s . P r o f e s s i o n a l ' s c a r i n g i s a c o m p o n e n t o f h e a l i n g . P a i n a n d d i s e a s e a r e i n f o r m a t i o n a b o u t c o n f l i c t , d i s h a r m o n y . M i n i m a l i n t e r v e n t i o n w i t h " a p p r o p r i a t e t e c h n o l o g y " , c o m p l e m e n t e d w i t h f u l l a r m a m e n t a r i u m o f n o n i n v a s i v e t e c h n i q u e s ( p s y c h o t h e r a p i e s , d i e t , e x e r c i s e ) . B o d y s e e n a s d y n a m i c s y s t e m , c o n t e x t , f i e l d o f e n e r g y w i t h i n o t h e r f i e l d s . D i s e a s e o r d i s a b i l i t y s e e n a s t h i n g , e n t i t y . E m p h a s i s o n e l i m i n a t i n g s y m p t o m s , d i s e a s e . P a t i e n t i s d e p e n d e n t . P r o f e s s i o n a l i s a u t h o r i t y . D i s e a s e o r d i s a b i l i t y s e e n a s p r o c e s s . E m p h a s i s o n a c h i e v i n g m a x i m u m w e l l n e s s , ' m e t a - h e a l t h . ' ' P a t i e n t i s ( o r s h o u l d b e ) a u t o n o m o u s . P r o f e s s i o n a l i s t h e r a p e u t i c p a r t n e r . 6 5 A s s u m p t i o n s o f t h e o l d A s s u m p t i o n s o f t h e New P a r a d i g m o f M e d i c i n e P a r a d i g m o f H e a l t h B o d y a n d m i n d a r e s e p a r a t e ; B o d y / m i n d p e r s p e c t i v e ; p s y -p s y c h o s o m a t i c i l l n e s s i s m e n t a l , c h o s o m a t i c i l l n e s s i s p r o v i n c e may b e r e f e r r e d t o p s y c h i a t r i s t . o f a l l h e a l t h c a r e p r o f e s s i o n a l s . M i n d i s s e c o n d a r y f a c t o r i n M i n d i s p r i m a r y o r c o e q u a l f a c t o r o r g a n i c i l l n e s s . i n a l l i l l n e s s . P l a c e b o e f f e c t s h o w s t h e p o w e r P l a c e b o e f f e c t s h o w s t h e m i n d ' s o f s u g g e s t i o n s . r o l e i n d i s e a s e a n d h e a l i n g . P r i m a r y r e l i a n c e o n q u a n t i t a - P r i m a r y r e l i a n c e o n q u a l i t a t i v e t i v e i n f o r m a t i o n ( c h a r t s , i n f o r m a t i o n , i n c l u d i n g p a t i e n t ' s t e s t s , d a t e s ) . s u b j e c t i v e r e p o r t s a n d p r o f e s -s i o n a l ' s i n t u i t i o n ; q u a n t i t a t i v e d a t a a n a d j u n c t . " P r e v e n t i o n " l a r g e l y e n v i r o n - " P r e v e n t i o n " s y n o n y m o u s w i t h m e n t a l : v i t a m i n s , r e s t , w h o l e n e s s : w o r k , r e l a t i o n s h i p s , e x e r c i s e , i m m u n i z a t i o n , n o t g o a l s , b o d y - m i n d - s p i r i t , s m o k i n g . T h e e l e m e n t s o f F e r g u s o n ' s p a r a d i g m i s c o n s i s t e n t w i t h t h o s e t h o u g h t s a n d i s s u e s w h i c h p e r v a d e t h e l i t e r a t u r e o n h o l i s t i c h e a l t h . T h e r e s e e m s l i t t l e d o u b t t h a t b a s i c s o c i a l c h a n g e i s i n o r d e r a n d t h a t a r e a l p a r a d i g m s h i f t i s o c c u r r i n g . P r o g r a m s s u c h a s t h e M a y l e c t u r e s ( a n e m e r g i n g a n d c o n t i n u i n g " t h i n k t a n k " t y p e c o n f e r e n c e o n h e a l t h f u t u r e s ) , t h e K e n n e d y C e n t e r o f B i o e t h i c s i n W a s h i n g t o n , t h e H a s t i n g s C e n t e r i n t h e S t a t e o f New Y o r k , t h e r e c e n t E X P O — s p o n -s o r e d " H e a l t h o n a S m a l l P l a n e t " p r o g r a m i n S p o k a n e , t h e p r o g r a m f o r h u m a n i s t i c m e d i c i n e i n S a n F r a n c i s c o , t o m e n t i o n s e v e r a l , a r e i n d i c a t i v e o f t h e u n d e r l y i n g c o n c e r n m a n y h a v e a b o u t t h e b a s i c a s s u m p t i o n s o f s c i e n t i f i c w e s t e r n m e d i c i n e ( O t t o a n d K n i g h t , e d . , g 1 9 7 9 ) . I n v a r i o u s w a y s , m o s t o f t h e s e e f f o r t s a r e c h a l l e n g i n g t r a d i t i o n a l b e l i e f s a l l o f u s h a v e h e l d a b o u t t h e e f f e c t s o f w h a t we a r e t r a i n e d t o d o . A s t h e s e e m e r g e n t p r o g r a m s g r o w a n d a s o n e i n v e s t i g a t e s t h e n e w t r e n d o f r a t i o n a l t h o u g h t e x p r e s s e d i n t h e l i t e r a t u r e , a l o n g w i t h n a r r o w i n g i n o n c h a n g i n g p u b l i c a t t i t u d e s a n d e x p e c t a t i o n s , w e 66 a s p l a n n e r s h a v e n o g r e a t d i f f i c u l t y a g r e e i n g o n c r i t i c a l a s s e s s -m e n t s o f m o d e r n m e d i c i n e . B u i l d i n g a n e w p a r a d i g m , h o w e v e r , r e -q u i r e s m o r e t h a n c r i t i c i s m . I t r e q u i r e s c r e a t i v i t y , i m a g i n a t i o n , a n d a n o p e n - m i n d e d n e s s t o n e w i d e a s , e s p e c i a l l y i d e a s t h a t m a y s e e m o p p o s e d t o c o m f o r t a b l e a n d s e c u r e c o n c e p t s o f l o n g s t a n d i n g . M o s t o f a l l , w e m u s t b e w i l l i n g t o a s s u m e , e v e n i f we a r e t h r e a t e n e d , t h a t o l d w a y s o f d o i n g t h i n g s may b e i n a p p r o p r i a t e a n d i n e f f e c t i v e . I f s e l f i n t e r e s t i s o u r r e a l m o t i v a t i o n t h e n we m u s t b e w i l l i n g t o l o o k a n e w a t w h e r e o u r r e a l s e l f i n t e r e s t a s p h y s i c i a n s , p l a n n e r s , a d m i n i s t r a t o r s , e d u c a t o r s , t e c h n o c r a t s a n d human b e i n g s l i e s . S e v e r a l b a s i c o b s e r v a t i o n s e m e r g e w h i c h s e e m t o h i g h l i g h t t h e e l e m e n t s o f a n e w p a r a d i g m f o r a n e m e r g i n g m e d i c i n e a n d h e a l t h s e r -v i c e s a p p r o a c h . A l t h o u g h s p e c i a l i z a t i o n h a s s e e m e d t o b e t h e b e s t w a y f o r m e d i c a l p r a c t i t i o n e r s t o h a n d l e t h e f l o o d o f n e w i n f o r m a t i o n , k n o w l e d g e , a n d t e c h n i q u e s o f t h e l a s t f i f t y y e a r s , i n e v i t a b l y i t h a s l e d t o o u r k n o w i n g m o r e a n d m o r e a b o u t l e s s a n d l e s s . We h a v e t e n d e d t o l o s e o u r c o n c e r n f o r t h e w h o l e human b e i n g a t a t i m e w h e n a h o l i s t i c u n d e r s t a n d i n g o f h e a l t h i s c r u c i a l . T h e t r e n d b a c k t o w a r d f a m i l y p r a c t i t i o n e r s a n d p r i m a r y c a r e i s n o t n e a r l y a d e q u a t e t o r e v e r s e t h i s d i r e c t i o n . We c a n s e e t h a t h e a l t h i s n o t t h e a b -s e n c e o f d i s e a s e , n o t p r e v e n t i o n , n o t e x c l u s i v e l y b o d y o r i e n t a t i o n a t a l l . H e a l t h h a s r e a l l y t o d o w i t h human w h o l e n e s s , a n d t h i s w h o l e n e s s i s c o n c e r n e d s y s t e m i c a l l y w i t h t h e m i n d / b o d y a n d s p i r i t o f i n d i v i d u a l s . I t i s a l s o c o n c e r n e d w i t h h u m a n s a s p a r t o f a g r e a t e r u n i v e r s a l w h o l e . " H e a l t h i n g " h a s s o m e t h i n g t o d o w i t h h e l p -i n g e a c h o f u s t o o p t i m i z e o u r p o t e n t i a l s f o r b e c o m i n g w h o l e p e r s o n s . We r e a l i z e t h a t we a r e i n v o l v e d w i t h a m e d i c a l c a r e s y s t e m t h a t g r e a t l y p r o m o t e s d e p e n d e n c y o f p a t i e n t s o n d o c t o r s , o n h o s p i -t a l s , o n m e d i c a t i o n , a n d o n t e c h n o l o g y . D e s p i t e o u r c o n c e r n f o r 6 7 h e a l t h , n o o n e c a n r e a s o n a b l y d i s a g r e e t h a t p h y s i c i a n s a n d m o s t o f t h o s e i n v o l v e d i n t r a d i t i o n a l , o r t h o d o x h e a l t h a n d m e d i c a l c a r e ~- f o c u s t h e i r p r i m a r y a t t e n t i o n o n d i s e a s e . T h o s e w h o a r e m o r e h u m a n -i s t i c a l l y i n c l i n e d a s s e r t t h a t w e a r e i l l n e s s - o r i e n t e d , i l l n e s s r e p r e s e n t i n g t h e d i s e a s e p l u s t h e p e r s o n w h o i s i l l . B u t t h i s i s n o t t h e s a m e a s a c o n c e r n f o r h e a l t h . T h e A m e r i c a n p u b l i c c o n t i n -u e s t o f e e l t h a t h e a l t h e q u a t e s w i t h m e d i c i n e . P a t i e n t s t e n d t o b e c o m e p a s s i v e r e c i p i e n t s o f t h e r a p y , r a t h e r t h a n a c t i v e p a r t i c i -p a n t s i n a h e a l i n g a n d h e a l t h i n g p r o c e s s . T h e b u r g e o n i n g o f s e l f h e l p a n d s h a r e / c a r e m o v e m e n t s t o d a y e m p h a s i z e s t h a t p e r s o n s n e e d t o a n d c a n b e r e s p o n s i b l e f o r t h e i r own c o n d i t i o n s , t h e i r own h e a l t h . D i s t u r b i n g a s i t i s t o m a n y o f u s w h o a r e u n e a s y w i t h e s o t e r i c i d e a s , we a r e b e g i n n i n g t o r e a l i z e t h a t h u m a n s a r e l i n k e d i n e n e r g y f i e l d s t h a t a r e p r o f o u n d l y i m p o r t a n t t o o u r h e a l t h s ( O t t o a n d 9 K n i g h t , 1 9 7 9 ) . O r i e n t a l t h e o r i e s b a s e d o n " c h i " , s u c h a s t h o s e a s s o c i a t e d w i t h a c u p u n c t u r e a n d h e r b a l m e d i c i n e , p o i n t t o w a r d c o n -c e p t s t h a t a r e n o t i n c o m p a t i b l e w i t h w e s t e r n m e d i c i n e . M a n y o f u s s u m m a r i l y r e j e c t a s u n s c i e n t i f i c h e a l i n g p r a c t i c e s w h o s e e x p l a n a -t i o n s a r e c o n c e p t u a l l y a t o d d s w i t h o u r b e l i e f s . T h e p r o b l e m r e a l l y l i e s i n o u r s e l v e s , i n o u r u n w i l l i n g n e s s t o h u r d l e t h e l a n g u a g e b a r r i e r s a n d t h e c o n s t r u c t s o f o t h e r s , w h e n t h e b a s i c u n d e r s t a n d i n g s a r e r e a l l y n o t t o o d i f f e r e n t f r o m o u r o w n . We d o n o t h a v e a m o n o -p o l y o n t h e " t r u t h . " T h o s e f o r m s o f t r e a t m e n t w h i c h d o n o t r e a d i l y p r o v i d e o r h a v e v a l i d i t y b y w a y o f t h e s c i e n t i f i c m e t h o d t e n d t o b e d i s r e g a r d e d . A n e x a m p l e o f p o i n t c a n b e m e n t i o n e d w h i c h may b e d e a r t o m a n y o f u s . I t h a s b e e n t h i s w r i t e r ' s o p i n i o n f o r y e a r s t h a t t h e f o r m o f t h e r a p e u t i c s c a l l e d " c h i r o p r a c t i c " w a s a f o r m o f a l t e r n a t i v e t r e a t m e n t w h i c h w a s n o t v a l i d . M e d i c a l e d u c a t i o n s u p p o r t e d t h i s . . 68 b e l i e f . H o w e v e r , o v e r t h e p a s t f e w y e a r s f r i e n d s , a s s o c i a t e s a n d t h o s e p e o p l e w h o w e r e k n o w n t o b e p e r s o n a l l y r e s p o n s i b l e , e d u c a t e d a n d r a t i o n a l m e m b e r s o f s o c i e t y , h a v e a c c l a i m e d c h i r o p r a c t i c t r e a t -m e n t . P a i n a n d d y s f u n c t i o n h a v e b e e n r e l i e v e d a n d a l l e v i a t e d r e -s p e c t i v e l y . T h e c a u s e f o r s u c h " c u r e " m u s t b e u n k n o w n , b u t m u s t n o t b e d e n i e d t h o u g h i t i s t e m p t i n g t o d o s o . T h i s e x p e r i e n c e h a s n e c -e s s a r i l y c a u s e d a r e - e v a l u a t i o n . I t i s i n t e r e s t i n g t o n o t e t h a t a s p r i n i s a d r u g w i d e l y u s e d b y t h e m e d i c a l p r o f e s s i o n f o r p a i n r e l i e f , r e d u c t i o n o f i n f l a m m a t i o n a n d f o r f e v e r r e d u c t i o n . Y e t t h e b i o l o g i c a l m e c h a n i s m o f t h i s d r u g i s r e l a t i v e l y u n k n o w n . I t s w i d e u s e o v e r a l o n g p e r i o d o f t i m e h a s g i v e n i t s common u s e v a l i d i t y , y e t i f i t h a d b e e n d i s c o v e r e d t o d a y i t may n o t h a v e b e e n m a d e a v a i l a b l e t o t h e p u b l i c d u e t o D r u g A d m i n i s t r a t i o n s t a n d a r d s t h a t c o n t r o l s u c y s u b s t a n c e s . I t m o s t c e r t a i n l y w o u l d b e a p r e s c r i p t i o n d r u g a v a i l -a b l e t o t h e p u b l i c o n l y a t c o n s i d e r a b l e e x p e n s e . I t i s b e c o m i n g q u i t e e v i d e n t , l a r g e l y t h r o u g h t h e i n s i s t e n c e o f t h e c o n s u m i n g p u b l i c , t h a t w e m u s t s t a r t l o o k i n g t o w a r d s h e r e t o f o r e u n e x p l o r e d a r e a s o f h e a l t h c a r e t h a t d o n o t n e c e s s a r i l y p r o v i d e e x -p l a n a t i o n s t h r o u g h t h e s c i e n t i f i c m e t h o d . W a l t e r S t r o d e , M . D . , c u r r e n t l y a t t h e J o h n B u r n s S c h o o l o f M e d i c i n e , H o n o l u l u , s u m s u p t h i s a r g u m e n t b r i e f l y : " B a s i c t o t h i s e n t i r e a r g u m e n t i s w h e t h e r w e a r e w i l l i n g o r e v e n a b l e a s i n d i v i d u a l s a n d a s a p r o f e s s i o n t o a g r e e t h a t t h e u n i v e r s e p o s s e s s e s m u l t i p l e r e a l i t i e s . . . S p e c i f i c a l l y , f o r e x a m p l e , c a n w e d e a l c o n s t r u c t i v e l y w i t h t h e p o w e r o f t h e m i n d ? I f w e a r e a b l e t o a c c e p t t h e e x i s t e n c e o f p a r a n o r m a l p h e n o m e n a s u c h a s p s y c h o s o m a t i c i l l n e s s , v o l u n t a r y c o n t r o l o f a u t o n o m i c f u n c t i o n s t h r o u g h b i o f e e d b a c k t r a i n i n g , c l a i r v o y a n c e , t e l e p a t h y , :• t e l e k i n e s i s , r . a n d o . e x t r a s e n s o r y o T O do n o t p r e s e n t l y u n d e r s t a n d t h e m , p e r h a p s n e w m o d e s o f h e a l i n g w i l l b e a l l o w e d t o s u r f a c e . M a n y n a t i v e h e a l e r s s e e m t o p o s s e s s a b i l i t i e s t h a t g o b e y o n d m e r e s h o w m a n s h i p , b e y o n d d e l u s i o n a n d h y s t e r i a . T h e w o r k o f L y a l l W a t s o n c l e a r l y s h o w s t h i s . B e i n g o p e n t o s u c h p o s s i b i l i t i e s s e e m s t o b e t h e o n l y w a y we w i l l e v e r h o p e t o u n d e r s t a n d a n d u t i l i z e t h e m " ( O t t o a n d K n i g h t , e d . , 1 9 7 9 , p . 7 4 ) . 6 9 A s w i t h a l l f u t u r i s t i c e n d e a v o r s , o n e i s t e m p t e d a n d e v e n u r g e d b y o t h e r s , t o f o r e t e l l t h e s h a p e o f a new s y s t e m o f m e d i c i n e a n d h e a l t h c a r e . A s p l a n n e r s / m u c h p r e s s u r e i s e x e r t e d o n u s f o r s u c h s o o t h s a y i n g . T h o u g h i m p r a c t i c a l , c o n s i d e r i n g t h e m u l t i p l e i n f l u -e n c e s w h i c h s h a p e o u r i n s t i t u t i o n s , s ome g e n e r a l s u g g e s t i o n s a n d o b -s e r v a t i o n s c a n b e m a d e . We, a s p l a n n e r s a n d a s h e a l t h c a r e p r o v i d e r s , m u s t d o a l l we c a n t o s e e t h a t p a t i e n t s a r e e n c o u r a g e d a n d g u i d e d t o t a k e i n d i v i d -u a l r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e i r h e a l t h f u l w e l l b e i n g . T h i s c a n t a k e t h e f o r m o f d e m y s t i f i c a t i o n o f m e d i c i n e b y p r o v i d i n g a s m u c h u n d e r -s t a n d a b l e i n f o r m a t i o n a s w e c a n t o t h e p a t i e n t s o t h a t t h e y w i l l a c t u a l l y s h a r e a s m u c h a s p o s s i b l e i n a l l d e c i s i o n s r e g a r d i n g t h e i r h e a l t h a n d t h e i r i l l n e s s . S h a r e / c a r e c a n r e a d i l y b e c o m e a r e a l i t y i n a l l o f m e d i c i n e a n d c a n l e a d i n m a n y a r e a s t o t h e p r o m o t i o n o f s e l f h e l p g r o u p s o f a l l k i n d s . We s h o u l d t a k e t h e i n i t i a t i v e i n e s t a b l i s h i n g i n t e r d i s c i p l i n a r y m e e t i n g s a n d d i s c u s s i o n s w i t h a l l f e l l o w h e a l e r s i n c l u d i n g o s t e o -p a t h s , c h i r o p r a c t o r s , n a t u r o p a t h s , h o m e o p a t h s , p s y c h i c h e a l e r s , h e r b a l i s t s , n u t r i t i o n i s t s , a c u p u n c u r i s t s a n d b i o f e e d b a c k t e c h n i c i a n s a l o n g w i t h t h e m y r i a d o f o t h e r p r o v i d e r s o f h e a l t h . We s h o u l d b e g i n t o a l l o c a t e r e s o u r c e s i n c r e a s i n g l y t o h o l i s t i c a n d h u m a n i s t i c e f f o r t s o f a l l k i n d s i n h e a l t h c a r e . T h i s c o u l d m e a n r e d u c i n g r e s o u r c e a l l o c a t i o n t o t e c h n o l o g i c a l r e s e a r c h a n d d e v e l o p m e n t . A t t e m p t s a t t e c h n o l o g y a s s e s s m e n t i n m e d i c i n e a r e p r o -f o u n d l y n e e d e d a n d s h o u l d c e r t a i n l y i n c l u d e c i t i z e n p a r t i c i p a t i o n o n e q u a l t e r m s w i t h p h y s i c i a n s a n d r e s e a r c h e r s . We s h o u l d , i n t h e h e a l t h p r o f e s s i o n s , s e r i o u s l y e n c o u r a g e r e -s e a r c h i n t o a r e a s o f u n o r t h o d o x f o r m s o f h e a l i n g a s w e l l a s e x p a n d o u r e f f o r t s i n t h e s t u d y o f w e l l n e s s . T h e p r i m a r y g o a l h e r e s h o u l d 7 0 n o t b e d i s c o v e r i n g n e w t o o l s a n d t e c h n i q u e s f o r p r o f e s s i o n a l s t o u s e o n p e o p l e . R a t h e r , we n e e d t o d e v e l o p a s y s t e m i c a n d h o l i s t i c p i c t u r e o f h u m a n s i n t h e i r t o t a l e n v i r o n m e n t s o t h a t we c a n s e e c l e a r l y t h e i n t e r d e p e n d e n t e f f e c t s o f m a n i p u l a t i o n o f a n y p a r t o f t h e s y s t e m . B a s i c a l l y , w e n e e d t o r e a l i z e t h a t m e d i c a l c a r e s u p p l i e s o n l y a s m a l l f r a c t i o n o f p e o p l e ' s h e a l t h ( s e e C h a p t e r 3 ) . T h e s e l f i n t e r e s t o f a l l o f u s , p h y s i c i a n s a n d n o n p h y s i c i a n s a l i k e , f o r c e s u s t o a c c e p t t h a t we m u s t t r u l y b e r e s o u r c e s f o r p e o p l e , r a t h e r t h a n i n s i s t i n g t h a t p e o p l e b e r e s o u r c e s f o r u s . We m u s t b e w i l l i n g t o s h a r e i n t h e c r e a t i o n o f a n e w m e d i c i n e t h a t w i l l f i t o u r c h a n g i n g w o r l d . T h e h o l i s t i c m o d e l , a s v i e w e d f r o m t h i s d i s c u s s i o n , c a n b e s e e n t o i n c l u d e t h e s o c i a l m o d e l o f h e a l t h w h i c h e n c o m p a s s e s b o t h t r a d i -t i o n a l m e d i c i n e a n d s i c k n e s s a s w e l l a s p r e v e n t i o n a n d w e l l n e s s . T h e h o l i s t i c m o d e l , h o w e v e r , g o e s b e y o n d t h e s e b o u n d a r i e s t o p r o -v i d e a h u m a n i s t i c a p p r o a c h w h i c h t i e s i n m o r e c o m p r e h e n s i v e l y c o m m -u n i t y r e s o u r c e s f o r l i f e s t y l e a d j u s t m e n t s a n d p e r s o n a l t h e r a p e u t i c s . We c a n v i s u a l i z e t h e h o l i s t i c c o n c e p t i n F i g u r e 1 0 . F i g . 1 0 . T h e H o l i s t i c M o d e l i n R e l a t i o n t o t h e S o c i a l M o d e l . A l t e r n a t i v e t h e r a p i e s f o c u s i n g o n p h y s i c a l , m e n t a l a n d s p i r i t u a l i n t e g r a t i o n . 7 1 T h e p r o p o n e n t s o f h o l i s t i c h e a l t h n a t u r a l l y c o n s i d e r t h e i r p a r a d i g m i n d e p e n d e n t l y a n d n o t m e r e l y a s a n a p p e n d a g e o r r e v i s i o n o f o l d m o d e l s . S i g n i f i c a n t t o t h e h o l i s t i c m o d e l i s t h e r e c o g n i t i o n o f a l o n g c o n t i n u u m b e t w e e n a n i n d i v i d u a l ' s w e l l n e s s a n d s i c k n e s s w i t h a n i n t e g r a t e d t e a m o f p r o f e s s i o n a l g u i d e s o r h e a l t h p a r t n e r s w h i c h e v a l u a t e , i n s t r u c t a n d g u i d e t h e i n d i v i d u a l t o o b t a i n a n o p t i m u m l e v e l o f f u n c t i o n i n g , u t i l i z i n g c o m m u n i t y r e s o u r c e s w i t h t o t a l w e l l -n e s s a s t h e o b j e c t i v e . T h i s m o d e l c a n b e p i c t u r e d d i a g r a r r m a t i c a l l y i n F i g u r e 11. T h e r a p y N u t r i t i o n B i o f e e d b a c k M e d i t a t i o n S t r e s s M a n a g e m e n t H y p n o s i s A c u p u n c t u r e C h i r o p r a c t i c N a t u r o p a t h y H o m e o p a t h y P e e r G r o u p s E d u c a t i o n O s t e o p a t h y A l l o p a t h i c M e d i c i n e H o s p i t a l P s y c h o t h e r a p y R e c r e a t i o n O c c u p a t i o n a l H e a l t h F i g . 11. T h e H o l i s t i c M o d e l . T h i s d i a g r a m i l l u s t r a t e s t w o i m p o r t a n t c o n c e p t s o f t h e h o l i s t i c m o d e l . I t s h o w s t h e f u n c t i o n a l c o m p o n e n t o f a n a p p r o a c h t o h e a l t h c a r e d e -l i v e r y a n d p r e s e n t s t h e f o c u s t o w a r d s w h i c h i t s r e s o u r c e s a r e p r i m a r -i l y a i m e d . I t i s e v i d e n t t h a t e m p h a s i s i s p l a c e d o n t h e s i x t y t o e i g h t y p e r c e n t o f t h e p u b l i c w h o n e e d a b r o a d r a n g e o f c o m m u n i t y 7 2 r e s o u r c e s i n a p l a n n e d a n d i n t e g r a t e d f a s h i o n t o a d j u s t t h e i r w e l l -n e s s l e v e l s b e f o r e o r a f t e r h o s p i t a l a n d s p e c i a l i z e d r e s o u r c e s a r e u t i l i z e d . K e e p i n m i n d , h o w e v e r , t h a t t h i s i s n o t m e r e l y a p r e -v e n t i v e a p p r o a c h b u t a l s o i n c l u d e s t h e c h r o n i c p a t i e n t w h o n e e d s t o c r e a t e a n o p t i m u m l e v e l o f f u n c t i o n i n g w i t h i n t h e c o n t e x t o f h i s i l l n e s s . 7 3 R E F E R E N C E S 1. M i c h e l m o r e , P . " A M o d e l G e r i a t r i c H e a l t h C a r e S y s t e m : C o o r d i n a t e d E n d e a v o r o f P a t i e n t C a r e a n d P h y s i c i a n T r a i n -i n g . " G e r i a t r i c s , F e b r u a r y , 1 9 7 5 . 2 . I l l i c h , I v a n . M e d i c a l N e m e s i s . L o n d o n : C a l d e r a n d B o y a r s , L t d . , 1 9 7 5 , p . 3 . O t t o , H e r b e r t A . , a n d K n i g h t , J a m e s W. D i m e n s i o n s i n W h o l i s t i c H e a l i n g . C h i c a g o : N e l s o n - H a l l , I n c . , 1 9 7 9 , p . 6 8 . 4 . R o b e r t s o n , ; R. R o c k e i ' H e a l t h C a r e i n C a n a d a : A C o m m e n t a r y " . S c i e n c e C o u n c i l o f C a n a d a , S p e c i a l S t u d y , N o . 2 9 , A u g u s t 1 9 7 3 , p . 9 9 . 5 . R o b e r t s o n , I b i d . , p . 7 9 . 6 . L a l o n d e , M a r c . A New P e r s p e c t i v e o n t h e H e a l t h o f C a n a d i a n s , A W o r k i n g D o c u m e n t , N a t i o n a l H e a l t h a n d W e l f a r e , C a n a d a , p . 6 0 . 7 . F e r g u s o n , M a r i l y n . T h e A q u a r i a n C o n s p i r a c y . L o s A n g e l e s : J . P . T a r c h e r , I n c . , 1 9 8 0 , p . 2 4 6 . 8 . O t t o a n d K n i g h t , E d . , O p . c i t . 9 . O t t o a n d K n i g h t , E d . , I b i d . 1 0 . O t t o a n d K n i g h t , E d . , I b i d , p . 7 4 . 1 1 . C a s t a n e d a , C a r l o s . S e p a r a t e R e a l i t y . New Y o r k : S i m o n a n d S c h u s t e r , 1 9 7 1 . 7 4 CHAPTER 6 P L A N N I N G P R O S P E C T S FOR INTRODUC ING H O L I S T I C H E A L T H CARE W h a t c h a r a c t e r i z e s t h e A m e r i c a n h e a l t h s e r v i c e s y s t e m i s t h a t i t i s n o t j u s t o n e , b u t r a t h e r m a n y p r o g r a m s . G e n e r a l l y s p e a k i n g , > t h e A m e r i c a n S y s t e m i s o r g a n i z e d a r o u n d a t w o - c l a s s s y s t e m w i t h h e a l t h c a r e s e r v i c e s d i r e c t e d t o w a r d : ( 1 ) t h e p o o r , a n d ( 2 ) t h e m i d d l e a n d u p p e r c l a s s e s . T h e g o v e r n m e n t i s r e s p o n s i b l e f o r p r o -v i d i n g o r m a k i n g a v a i l a b l e m i n i m u m l e v e l s o f h e a l t h c a r e f o r t h e p o o r o r u n f o r t u n a t e m e m b e r s o f s o c i e t y . T h e e n t r e p r e n e u r i a l s y s t e m o f h e a l t h c a r e d e l i v e r y i s a i m e d a t t h e m i d d l e a n d u p p e r c l a s s e s . O v e r s i m p l i f y i n g , b u t n o t e x c e s s i v e l y , we h a v e , c o m b i n i n g t h e d o c t o r s a n d t h e o f f i c e a n d h o s p i t a l s e t t i n g , a t w o - c l a s s m e d i c a l c a r e s y s t e m . On t h e o n e h a n d , f e w p r a c t i t i o n e r s a n d a f e w p u b l i c s e t t i n g s f o r t h e p o o r i n e i t h e r t h e g h e t t o o r r u r a l a r e a s ; o n t h e o t h e r h a n d , m a n y p r a c t i t o n e r s a n d v o l u n t a r y n o n p r o f i t h o s p i t a l s f o r t h e m i d d l e c l a s s a n d t h e u p p e r c l a s s i n t h e s u b u r b s ( r e f e r t o W i l s o n a n d N e u h a u s e r , 1 9 7 6 , f o r a r e v i e w o f h e a l t h s e r v i c e s i n t h e U n i t e d S t a t e s ) . 1 T h i s t w o - c l a s s s y s t e m o f h e a l t h c a r e a f f e c t s n o t o n l y s e r v i c e d i s t r i b u t i o n b u t d e l i v e r y a s w e l l . T h e e n t r e p r e n e u r i a l s i d e o f t h e s y s t e m , a n d b y f a r t h e m a j o r f o r m o f h e a l t h d e l i v e r y i n t h e U n i t e d S t a t e s , a f f e c t s r e f e r r a l p a t t e r n s a n d p a t i e n t c o s t s . I t i s , b y d e s i g n , a f r a g m e n t e d f o r m o f h e a l t h d e l i v e r y . T h i s a s p e c t o f t h e s y s t e m a f f e c t s q u a l i t y a s w e l l a s q u a n t i t y o f s e r v i c e . I n a h i s t o r i c a l p e r s p e c t i v e , w e f i n d t h a t t h e e x i s t i n g t w o -c l a s s n a t u r e o f t h e A m e r i c a n h e a l t h c a r e s y s t e m i s p a r t o f a l o n g t r a d i t i o n , i n w h i c h s o c i e t i e s d e l i v e r o n e k i n d o f c a r e t o t h e p o o r , a n o t h e r t o t h e r e s t o f t h e p e o p l e . M o s t w e s t e r n d e m o c r a t i c s o c i e t i e s h a v e t r i e d t o b r i n g t h e s e t w o s y s t e m s o f d e l i v e r y t o g e t h e r s i n c e t h e 7 5 / w e l f a r e s y s t e m s w e r e i n t r o d u c e d i n t h e 1 9 4 0 ' s . I n t h e U n i t e d S t a t e s s e v e r a l s t r a t e g i e s h a v e b e e n t r i e d i n r e c e n t y e a r s t o a l t e r t h i s s i t u a t i o n t o c h a n g e t h e d e g r e e , q u a l i t y , a n d t y p e o f o r g a n i z a t i o n o f s e r v i c e s . Y e t t h e y h a v e a l l f a l l e n s h o r t o f t h e i r o b j e c t i v e . L e t u s n ow l o o k a t s ome o f t h e m a j o r p l a n n i n g e f f o r t s o c c u r r i n g o v e r t h e p a s t s e v e r a l d e c a d e s . P L A N N I N G FOR E F F I C I E N C Y AND E F F E C T I V E N E S S H e a l t h s e r v i c e s p l a n n i n g i n t h e U n i t e d S t a t e s d i d n ' t r e a l l y b e g i n u n t i l a f t e r W o r l d W a r I I . I m m e d i a t e l y a f t e r t h e S e c o n d W o r l d W a r , p o l i t i c a l p r e s s u r e b e g a n t o b e a p p l i e d b y o r g a n i z e d h o s p i t a l i n t e r e s t s f o r g o v e r n m e n t s u b s i d y f o r h o s p i t a l c o n s t r u c t i o n w i t h o p -p o s i t i o n b y o r g a n i z e d m e d i c i n e . D e s p i t e o p p o s i t i o n , H i l l - B u r t o n p r o p o s e d l e g i s l a t i o n t o i n i t i a t e a p r o g r a m i n a t i m e o f s h o r t a g e s o f h o s p i t a l s a n d f u n d s f o r t h e m . T h u s , t h e H o s p i t a l S u r v e y a n d C o n s t r u c t i o n A c t o f 1 9 4 6 w a s e n a c t e d i n t o l a w . T h o u g h t h e H i l l -B u r t o n p r o g r a m d i d n o t m a k e p r o v i s i o n s f o r p l a n n i n g p e r s e , b u t p r o -v i d e d g r a n t s a n d l o a n s f o r h o s p i t a l c o n s t r u c t i o n , t h e U n i t e d S t a t e s g o v e r n m e n t , f o r t h e f i r s t t i m e , b e c a m e c o m m i t t e d t o p r o v i d i n g f o r d i r e c t h e a l t h c a r e d e l i v e r y . " T h e m e d i c a l p r o f e s s i o n e v e n t u a l l y b e n e f i t e d f r o m t h e u s e o f t h e n e w f u n d s b y h a v i n g m o r e w o r k s e t t i n g s t o o p e r a t e f r o m , a n d o r g a n i z e d h o s p i t a l i n t e r e s t s h e l p e d e s t a b l i s h a ' n o - s t r i n g s ' s u p p o r t p o l i c y . T h e r e w a s n o s i g n i f i c a n t p l a n n i n g o r 2 c l a i m s o f p l a n n i n g , a n d n o i d e o l o g y " ( K r a u s e , 1 9 7 7 , p . 2 4 3 ) . I t w a s n ' t u n t i l t h e e a r l y 1 9 6 0 ' s t h a t p l a n n i n g h e a l t h s e r v i c e s b e g a n t o o b t a i n i m p e t u s o f g o v e r n m e n t w i t h t h e e n a c t m e n t o f t h e C o m m u n i t y M e n t a l H e a l t h C e n t e r s A c t o f 1 9 6 3 . T h r o u g h p r e s s u r e f r o m t h e A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n a n d b y w a y o f t h e s y m p a t h i e s o f t h e l i b e r a l s o c i a l m o v e m e n t o f t h e K e n n e d y a d m i n i s t r a t i o n , t h e C o m m u n i t y M e n t a l H e a l t h C e n t e r s A c t p r o v i d e d p l a n n i n g m o n e y t o e a c h 7 6 s t a t e g o v e r n m e n t t o d e v e l o p a s t a t e w i d e c o m p r e h e n s i v e p l a n f o r m e n t a l h e a l t h s e r v i c e s . F o r t h e f i r s t t i m e , u n d e r t h e d i r e c t i o n o f t h e N a t i o n a l I n s t i t u t e o f M e n t a l H e a l t h ( t h e f u n d i n g a g e n c y ) , s t a t e s w e r e r e q u i r e d t o i n c l u d e d e t a i l s o n how i n f o r m a t i o n w o u l d b e s e c u r e d a n d t h e m e t h o d s t o b e u s e d t o i n s u r e a c t i v e a n d c o n t i n u i n g , p a r t i c i -p a t i o n b y s t a t e a n d c o i r m u n i t y g r o u p s . T h e r e w a s a n i d e o l o g y b e h i n d t h e N I H d i r e c t i v e s w h i c h p r o c l a i m e d t h a t t h e r e w a s a c o m m u n i t y r o l e f o r t h e m e n t a l h e a l t h p r o f e s s i o n a l a n d t h e m e n t a l h e a l t h c e n t e r . S t i l l n o t h i n g w a s m e n t i o n e d p e r s e a b o u t c i t i z e n i n v o l v e m e n t i n c o m -m u n i t y o r n e i g h b o r h o o d p l a n n i n g . T h e n e x t s i g n i f i c a n t s t e p t o w a r d h e a l t h p l a n n i n g i n t h e U n i t e d S t a t e s o c c u r r e d w i t h t h e f o u n d a t i o n o f t h e U . S . O f f i c e o f E c o n o m i c O p p o r t u n i t y ( 0 E 0 ) i n 1 9 6 4 . T h i s o c c u r r e d u n d e r t h e n e w J o h n s o n a d m i n i s t r a t i o n . P r e s i d e n t J o h n s o n w a s a " N e w D e a l " d e m o c r a t o f t h e R o o s e v e l t e r a , a g a i n a s o c i a l l i b e r a l c o n t i n u i n g t h e p o l i c i e s s e t f o r t h u n d e r t h e K e n n e d y a d m i n i s t r a t i o n . T h e n e w 0 E 0 w a s e s t a b l i s h e d w i t h t h e d i r e c t i v e t o u t i l i z e " m a x i m u m f e a s i b l e p a r t i c i p a t i o n . " P r o f e s s i o n a l r e f o r m e r s w i t h i n t h e 0 E 0 h e a d q u a r t e r s u s e d t h i s c l a u s e t o m o t i v a t e t h e p o o r a n d , e s p e c i a l l y , t h e b l a c k a r e a s o f m a j o r c i t i e s . H o w e v e r , t h e m e d i c a l l y e l i t e a d m i n i s t r a t i o n o f t h e p r o g r a m s o f t h e QEO w a s a n e s t a b l i s h e d n e c e s s i t y s o a s n o t t o a l i e n a t e t h e m e d i c a l c o m m u n i t y . A s a r e s u l t , m e d i c a l s c h o o l s a d m i n i s t e r e d m o r e 3 t h a n h a l f t h e p r o g r a m s ( K r a u s e , 1 9 7 7 ) . A g a i n c i t i z e n p a r t i c i p a t i o n i n p l a n n i n g a n d i n t e n s i v e e f f o r t s t o e s t a b l i s h s o u n d p l a n n i n g p r i n -c i p l e s d i d n o t o c c u r . K r a u s e e x p l a i n s w h y : " S e v e r a l r e a s o n s c a n b e f o u n d t o e x p l a i n w h y t h e e s c a l a t i o n i n i d e o l o g y f r o m H i l l - B u r t o n a n d C o m m u n i t y M e n t a l H e a l t h C e n t e r s t o 0 E 0 N e i g h b o r h o o d H e a l t h C e n t e r s w a s n o t a c c o m p a n i e d b y a n y s i g n i f i c a n t i n c r e a s e e i t h e r i n c i t i z e n p a r t i c i p a t i o n o r i n r a -t i o n a l p l a n n i n g . F i r s t , p r o f e s s i o n a l i s m i t s e l f i s a n i d e o l o g y p r o t e c t i n g t h e a u t o n o m y o f t h e p h y s i c i a n , a n d w a s e x t e n d e d t o t h e d a y - t o - d a y a d m i n i s t r a t i o n o f t h e c e n t e r i t s e l f o n a l l 7 7 m a t t e r s , e v e n w h e n e v i d e n c e s h o w e d t h a t c i t i z e n s w e r e n o t i n -t e r e s t e d i n i n t e r f e r i n g w i t h s t r i c t l y m e d i c a l m a t t e r s . S e c o n d , a s i n a l l p a r t i c i p a t o r y s c h e m e s , : t h e ' c c n m u n i t y ' i s a f i c t i o n . I n t h e 0 E 0 p r o g r a m , t w o m a i n g r o u p s e x p r e s s e d i n t e r e s t i n t h e p r o g r a m : " P r o f e s s i o n a l c i t i z e n s " s e e k i n g s t a t u s , a n d j o b s e e k e r s i n t e r e s t e d i n t h e r a n g e o f p a r a p r o f e s s i o n a l o c c u p a t i o n s o f f e r e d b y s ome o f t h e c e n t e r s . T h i r d , d e f e r e n c e t o t h e p h y s i -c i a n e x i s t s i n t h e l o w e r c l a s s a s e l s e w h e r e , a n d f o u r t h , d e p e n -d e n c e o n h e a l t h s e t t i n g s i s m a j o r , s i n c e t h e p o o r c a n n o t a f f o r d t h e s e r v i c e s o f p r i v a t e p r a c t i t i o n e r s . F i n a l l y , g r a n t s m a n s h i p s k i l l s w e r e r e q u i r e d o f N e i g h b o r h o o d H e a l t h C e n t e r s a d m i n i s t r a -t o r s a t t h e c o m m u n i t y l e v e l . T i m e s h o r t a g e a n d c o m p l e x p r o g r a m r e n e w a l a p p l i c a t i o n s o f t e n m e a n t t h a t e v e n t h e b e s t - w i l l e d a d m i n i s t r a t o r ( a n d t h e s e w e r e r a r e ) h a d t o e x c l u d e t h e c i t i z e n f r o m p l a n n i n g a n d t o u s e t h e m a s a r u b b e r s t a m p b o a r d o n e d a y b e f o r e s u b m i t t i n g n e x t y e a r ' s a p p l i c a t i o n t o 0 E 0 . T h u s , p a r t i c i -p a t i o n w a s i n e f f e c t i v e o r i r r e l e v a n t t o t h e s t r u c t u r e o f t h e p r o g r a m a s i t h a d b e e n s e t u p " ( K r a u s e , 19,77, p p . 2 4 7 - 2 4 8 ) . 4 T h e n e x t m o v e b y t h e U n i t e d S t a t e s t o d e v e l o p a p l a n n i n g v e h i -c l e w a s i n 1 9 6 5 w i t h t h e e n a c t m e n t o f t h e R e g i o n a l M e d i c a l P r o g r a m ( R M P ) . W i t h t h e t r e m e n d o u s r e s o u r c e s t h a t t h e U n i t e d S t a t e s h a d p u t i n t o i t s n a t i o n ' s m e d i c a l s c h o o l s a n d i n t o m e d i c a l e d u c a t i o n i t w a s f e l t t h a t s o m e t h i n g h a d t o b e d o n e t o c h a n n e l t h e k n o w l e d g e g a i n e d t h e r e i n t o t h e s u r r o u n d i n g c o m m u n i t y . A s w e l l , c o l l e g e s a n d u n i v e r -s i t i e s b y t h e l a t e 1 9 6 0 ' s w e r e e x p e r i e n c i n g t r e m e n d o u s g r o w i n g p a i n s a n d w e r e r a p i d l y c h a n g i n g t h e i r p h i l o s o p h y o f b e i n g " i v o r y t o w e r s " f o r t r a i n i n g t h e n a t i o n ' s i n t e l l e c t u a l s t o b e c o m i n g a n a c t i v e f o r c e f o r c o m m u n i t y a n d s o c i a l c h a n g e . T h e a c a d e m i c m e d i c a l e l i t e w e r e d e v e l o p i n g c o n v i n c i n g a r g u m e n t s a b o u t t h e i m p o r t a n c e o f t h e u n i v e r -s i t y t e a c h i n g h o s p i t a l a s t h e c e n t e r o f a n e w c o m p l e x o f h e a l t h s e r v i c e s . A s K r a u s e p o i n t s o u t i n h i s b o o k P o w e r a n d I l l n e s s , m e d -i c a l p o l i t i c s c a m e i n t o p l a y i n t h e f i n a l l e g i s l a t i o n . A t t h e p r o -s p e c t o f u n i v e r s i t y - h o s p i t a l - c e n t e r e d s e r v i c e - p r o v i d i n g c o m p l e x e s t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n r o s e i n p r o t e s t . T h e s e r v i c e - p r o v i d i n g c o m p l e x w o u l d e n c r o a c h u p o n t h e p h y s i c i a n e n t r e p r e n e u r a l s y s t e m a n d w o u l d d a m a g e t h e d o c t o r / p a t i e n t r e l a t i o n s h i p . A b a r g a i n w a s s t r u c k b e t w e e n t h e A . M . A . a n d P r e s i d e n t J o h n s o n . " T h e A . M . A . w o u l d n o t 7 8 o b s t r u c t t h e n e w M e d i c a r e p r o g r a m i f P r e s i d e n t J o h n s o n w o u l d g u a r -a n t e e t h a t t h e R e g i o n a l M e d i c a l P r o g r a m p r o v i d e n o s e r v i c e s " ( K r a u s e , 5 1 9 7 7 , p . 2 4 9 ) . T h u s t h e R . M . P . p r o g r a m b e c a m e s i m p l y a n o t h e r g r a n t m e c h a n i s m f o r i n n o v a t i v e e d u c a t i o n o r r e s e a r c h p r o j e c t s w i t h g r a n t s , r e v i e w c o m m i t t e e s , a d v i s o r y c o u n c i l s , a n d a l l t h e u s u a l t r a p p i n g s f a m i l i a r t o t h e a c a d e m i c i a n . T h e R e g i o n a l M e d i c a l P r o g r a m i s b e s t d e s c r i b e d b y w h a t t h e l e g i s l a t i o n s a i d i t c o u l d n o t d o . I t s p u r p o s e w a s t o i m p r o v e t h e h e a l t h m a n p o w e r a n d f a c i l i t i e s a v a i l a b l e t o t h e n a t i o n w i t h o u t i n t e r f e r i n g w i t h t h e e x i s t i n g p a t t e r n s o r m e t h o d s o f f i n a n c i n g o f p a t i e n t c a r e o r p r o f e s s i o n a l p r a c t i c e , o r w i t h t h e a d -m i n i s t r a t i o n o f h o s p i t a l s . T h e i d e o l o g i c a l m e s s a g e c o n t a i n e d t h e a s s u m p t i o n t h a t e n l i g h t e n m e n t t r a v e l e d i n o n e d i r e c t i o n o n l y , f r o m t h e u n i v e r s i t y m e d i c a l c e n t e r t o t h e c o m m u n i t y d o c t o r a n d h o s p i t a l . T h u s , c o r m u n i t y p a r t i c i p a t i o n w a s v i r t u a l l y e x c l u d e d b y w a y o f t h i s i d e o l o g y . B y 1 9 7 0 , c o n g r e s s a s k e d a n i n d e p e n d e n t r e s e a r c h a n d a c c o u n t i n g f i r m t o i n v e s t i g a t e t h e R e g i o n a l M e d i c a l P r o g r a m s . A r t h u r D. L i t t l e , I n c . , s t u d i e d e i g h t e e n R M P ' s i n d e p t h a n d c o n c l u d e d : a ) t h e r e w a s n o f o c u s t o RMP; i t w a s s i m p l y a f u n d i n g c a t e g o r y f o r d e m o n s t r a t i o n p r o j e c t g r a n t s , b ) i t s i m p a c t w a s n o t m e a s u r a b l e , a n d c ) i t w a s n o t e f f e c t i n g a n y s i g n i f i c a n t r e g i o n a l i z i n g ( A r t h u r D. 6 L i t t l e , 1 9 7 0 , p . 1 2 ) . I n s u m m a r y , E l i o t t K r a u s e c o n c l u d e s " T h e p r o c e s s b y w h i c h t h e R e g i o n a l M e d i c a l P r o g r a m w a s c r e a t e d , w h i c h c h a n g e d i t f r o m a n a l t e r n a t e p l a n f o r h e a l t h s e r v i c e s t o a t r i v i a l d e m o n s t r a t i o n p r o g r a m w a s n o t a n a c c i d e n t . I n a p o w e r s t r u g g l e b e t -w e e n t h e a c a d e m i c e l i t e a n d t h e p r a c t i t i o n e r AMA e l i t e , t h e p r a c t i -t i o n e r g r o u p a n d t h e i r i n t e r e s t s w o n , r e d u c i n g t h e p r o g r a m t o a n i d e o l o g y f r o m t h e s t a r t " ( K r a u s e , 1 9 7 7 , p . 2 5 2 ) . 7 P r o f e s s i o n a l r e f o r m e r s t a k e n a b a c k b y t h e e n a c t m e n t o f t h e RMP l e g i s l a t i o n t o o k f u r t h e r m e a s u r e s s o o n a f t e r t h e RMP b e c a m e p u b l i c 7 9 l a w . I n r e t r o s p e c t i t s e e m s t h a t t h e t i m e w a s r i g h t t o t a k e a d v a n -t a g e o f t h e l i b e r a l p o l i t i c a l c l i m a t e e v e n t h o u g h t r a d i t i o n a l , c o n -s e r v a t i v e f o r c e s w i t h i n t h e m e d i c a l c o m m u n i t y p o s e d a m a j o r c h a l l e n g e . W i t h t h e p a s s a g e o f t h e RMP r e f o r m e r s f e l t t h e r e w a s a n e e d t o t i e t o g e t h e r i n t o o n e c o o p e r a t i v e w h o l e t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t , t h e s t a t e g o v e r n m e n t , t h e v o l u n t a r y h o s p i t a l , a n d e s p e c i a l l y , h e a l t h a n d w e l -f a r e c o u n c i l s . T h e i n t e n t w a s t o i n v o l v e a l l t h e f o r c e s , i n c l u d i n g c o n s u m e r s , i n t h e h e a l t h p l a n n i n g p r o c e s s — t h u s , c o m p r e h e n s i v e h e a l t h p l a n n i n g l e g i s l a t i o n . W h a t c a m e i n t o b e i n g w a s t h e P a r t n e r s h i p f o r H e a l t h A c t o f 1 9 6 6 w h i c h l a t e r b e c a m e k n o w n a s t h e C o m p r e h e n s i v e H e a l t h P l a n n i n g P r o g r a m ( C H P ) . A g a i n t h e p r o g r a m w a s d o o m e d t o f a i l -u r e f r o m t h e b e g i n n i n g . T o t h e c o n s e r v a t i v e s i t s m a c k e d o f a s o c i a l -i s m t h a t w o u l d t h r e a t e n t h e c a p i t a l i s t i c i d e o l o g y o f f r e e e n t e r p r i s e w i t h i n t h e h e a l t h c a r e s e c t o r . A c c o r d i n g t o P u b l i c L a w 8 9 - 7 4 9 , t h e CHP p r o g r a m w a s t o s u p p o r t t h e m a r s h a l l i n g o f a l l h e a l t h r e s o u r c e s — n a t i o n a l , s t a t e , a n d l o c a l , t o a s s u r e c o m p r e h e n s i v e h e a l t h s e r v i c e s o f h i g h q u a l i t y f o r e v e r y p e r s o n , b u t w i t h o u t i n t e r f e r e n c e w i t h e x -i s t i n g p a t t e r n s o f p r i v a t e p r o f e s s i o n a l p r a c t i c e o f m e d i c i n e , d e n -t i s t r y , a n d r e l a t e d h e a l i n g a r t s . T h o u g h c o n s u m e r p a r t i c i p a t i o n w a s m e a n t t o b e a c e n t r a l c o m p o n e n t o f t h i s p r o g r a m A r d e l l p o i n t s o u t t h a t t h e p l a n n i n g c o u n c i l s f o r m e d w e r e b a s i c a l l y p o w e r l e s s . " B a s -i c a l l y , b o t h h o s p i t a l a n d h e a l t h a n d w e l f a r e p l a n n i n g c o u n c i l s a r e r e s t r i c t e d p u r p o s e a g e n c i e s w i t h o u t p u b l i c m a n d a t e . B o t h a r e s o m e -w h a t e l i t i s t i n s t r u c t u r e , l a c k p r o c e d u r e s f o r d u e p r o c e s s a n d e f f e c t i v e i m p l e m e n t a t i o n o f p r o p o s a l s , s u f f e r f r o m i n s e c u r e f u n d i n g b a s e s , a r e d o m i n a t e d b y s p e c i a l i n t e r e s t s , a n d o f f e r u n e x c e p t i o n a l t r a c k r e c o r d s o f a c h i e v e m e n t " ( A r d e l l , 1 9 7 0 , p p . 3 9 3 - 4 0 4 ) . 8 T h e C H P p r o g r a m , a s e v a l u a t e d b y t h e g o v e r n m e n t ' s own c o n t r a c t e d e v a l u a t o r s a n d b y t h e r e p o r t s o f i t s own p a r t i c i p a n t s , " W a s a t h i n l y d i s g u i s e d 8 0 r a t i o n a l i z a t i o n f o r t h e f u n d i n g o f t h e e x i s t i n g p o w e r s t r u c t u r e i n h e a l t h s e r v i c e s , c o m b i n e d w i t h a c y n i c a l l y u s e d i d e o l o g y d i r e c t e d a t t h e g e n e r a l p u b l i c . T h e p e o p l e w e r e l i l e d t o b e l i e v e t h a t s ome k i n d o f p u b l i c i n t e r e s t r e g a r d i n g " c o m p r e h e n s i v e h e a l t h p l a n n i n g " w a s o c c u r r i n g . T h i s n o n e x i s t e n t p r o c e s s w a s p a i d f o r b y t h e m , b o t h d i r e c t l y i n t e r m s o f g o v e r n m e n t f u n d i n g , a n d i n d i r e c t l y i n t e r m s o f t h e c o n t i n u a l e s c a l a t i o n i n h e a l t h c a r e c o s t s " ( K r a u s e , 1 9 7 7 , p . 2 5 6 ) . 9 T h e f i n a l a n d m o s t r e c e n t p i e c e o f h e a l t h p l a n n i n g l e g i s l a t i o n e n a c t e d i n t h e U n i t e d S t a t e s w a s t h e H e a l t h P l a n n i n g a n d R e s o u r c e s D e v e l o p m e n t A c t o f 1 9 7 4 , i n w h i c h r e g i o n a l a n d l o c a l H e a l t h S y s t e m s A g e n c i e s ( H S A ' s ) w e r e c r e a t e d . T h e n e w l e g i s l a t i o n i s r e a l l y b u i l t u p o n a s p e c t s o f t h e t h r e e p r e v i o u s l e g i s l a t i o n s a n d , i n f a c t , t h e new a g e n c i e s s i m p l y t r a n s f e r r e d p e r s o n n e l f r o m t h e o l d d e f u n c t p r o -g r a m s . T h e o l d p r o g r a m s w e r e s l i g h t l y r e a r r a n g e d a n d p l a c e d t h e a g e n c i e s o u t o f a c a d e m i c s e t t i n g s a n d i n t o t h e c o m m u n i t y . H o w e v e r , t h e n e w ; l e g i s l a t i o n d o e s n o t e s s e n t i a l l y c h a n g e t h e f u n c t i o n a l r o l e o f t h e p l a n n i n g p r o c e s s i n h e a l t h . T h e n e w a g e n c i e s d o h a v e a u t h o r -i t y t o r e v i e w h e a l t h p l a n s a n d e x p e n d i t u r e s w i t h o n l y i n f l u e n t i a l p o w e r t o b l o c k p o o r u t i l i z a t i o n o f h e a l t h c a r e r e s o u r c e s . I n a n a l y s i s o f t h e h i s t o r y o f h e a l t h p l a n n i n g i n t h e U n i t e d S t a t e s a n d p l a n n i n g i n g e n e r a l o n e c a n d r a w t w o c o n c l u s i o n s : ( 1 ) t h e U n i t e d S t a t e s h a s n o t b e e n a p l a n n i n g o r i e n t e d s o c i e t y , a n d ( 2 ) p l a n n i n g a n d c h a n g e h a s b e e n u n d e r t h e s t r i c t c o n t r o l o f s p e c i a l e l i t e a n d e c o n o m i c i n t e r e s t g r o u p s t h r o u g h t h e i r p u r c h a s i n g p o w e r . C o n s u m e r s t e n d t o g r a v i t a t e t o w a r d t h o s e g o o d s a n d s e r v i c e s w h i c h p r o v i d e t h e m w i t h t h e g r e a t e s t u t i l i t y . B y f a v o r i n g o n e g o o d o r s e r v i c e o v e r a n o t h e r t h e y t e n d t o c r e a t e v i a b l e p o w e r g r o u p s , t h e m a n u f a c t u r e r o r p r o v i d e r , t h a t e v e n t u a l l y o b t a i n l e g i t i m a c y . T h i s 8 1 \ v e r y o c c u r r e n c e h a s h a p p e n e d among t h e o s t e o p a t h i c a n d c h i r o p r a c t i c p r o f e s s i o n s i n t h e U n i t e d S t a t e s . T h e a l t e r n a t i v e m e d i c a l g r o u p s , t h r o u g h p u b l i c p a t r o n a g e h a v e e s t a b l i s h e d t h e m s e l v e s a s e l i t e , a u t o n o m o u s g r o u p s . T h u s , n e w m o d e l s o f h e a l t h c a r e d o e m e r g e a n d e s t a b l i s h t h e m s e l v e s . T h e h o l i s t i c m o v e m e n t c a n b e v i e w e d a s a n e m e r g e n t p o w e r g r o u p w h i c h i s o b t a i n i n g w i l l i n g s u p p o r t f r o m s e c t o r s o f A m e r i c a n s o c i e t y . A s w e n o w f i n d o s t e o p a t h i c p h y s i c i a n s a f f o r d e d t h e s a m e r i g h t s a n d p r i v i l e g e s a s M D ' s ; w e a l s o s e e o s t e o p a t h i c , h o m e o p a t h i c , a n d a l l o p a t h i c p h y s i c i a n s w o r k i n g s i d e b y s i d e e a c h o t h e r a n d m o r e a n d m o r e p h y s i c i a n s r e f e r r i n g p a t i e n t s t o c h i r o p r a c -t o r s . T h e h o l i s t i c m o d e l w h i c h m a i n t a i n s t r a d i t i o n a l p h i l o s o p h i e s w h i l e s t r i v i n g f o r i n n o v a t i v e a p p r o a c h e s t o h e a l t h c a r e d e l i v e r y may v e r y w e l l g a i n a c c e p t a n c e a s a n a l t e r n a t i v e m o d e l f o r p a t i e n t c a r e . P R O S P E C T S O n e o f t h e g r e a t m i s c o n c e p t i o n s i n m e d i c a l p o l i t i c s i s t h e l o n g s t a n d i n g a x i o m t h a t m e d i c a l c a r e e q u a l s h e a l t h . T h o u g h a c c e s s t o h e a l t h c a r e h a s b e e n i m p r o v e d i t i s d o u b t f u l t h a t h e a l t h h a s i n c r e a s -e d w i t h g o v e r n m e n t e x p e n d i t u r e o n m e d i c i n e . B y i m p r o v i n g a c c e s s we h a v e i n c r e a s e d t h e q u a n t i t y o f h e a l t h c a r e , n o t q u a l i t y o f c a r e . I n p a r t , g o v e r n m e n t ' s l a c k o f i n f l u e n c e o n t h e q u a l i t y o f c a r e c a n b e a t t r i b u t e d t o a l a c k o f i n v e n t i o n , t h u s , o t h e r s e c t i o n s i n s o c i e t y s e e k i n n o v a t i o n s f o r d e l i v e r y . When t a l k i n g a b o u t m e d i c a l c a r e e q u a l -l i n g h e a l t h , W i l d a v s k y s t a t e s t h a t " T h e G r e a t E q u a t i o n i s r e s c u e d b y t h e P r i n c i p l e o f G o a l D i s p l a c e m e n t , w h i c h s t a t e s t h a t a n y o b j e c t i v e t h a t c a n n o t b e a t t a i n e d w i l l b e r e p l a c e d b y o n e t h a t c a n b e a p p r o x i -m a t e d " ( W i l d a v s k y , 1 9 7 7 , p . 1 0 5 ) . 1 ( ^ W i t h t h e i n a b i l i t y o f g o v e r n m e n t p l a n n i n g t o s a t i s f y t h e w i s h e s o f s o c i e t y a n d t h e a p p a r e n t s t a l e m a t e o v e r n a t i o n a l h e a l t h i n s u r a n c e l e g i s l a t i o n , a n d t h e l a c k o f a c c e p t a n c e f o r H M O ' s b y m a n y , t h e e m e r g e n c y o f t h e h o l i s t i c m o v e m e n t s e e m s t o 1 82 f i t W i l d a v s k y ' s " P r i n c i p l e o f D i s p l a c e m e n t . " A s n e i g h b o r h o o d h e a l t h c e n t e r s p h a s e d o u t t h e h e a l t h m a i n t e n a n c e o r g a n i z a t i o n s (HMO s ) p h a s e d i n . I f t h e r a t i o n a l e b e h i n d t h e c r e a -t i o n o f N H C s w a s t o e x e r t l a y c o n t r o l o v e r d o c t o r s , t h e r a t i o n a l e f o r HMOs i s t o e x e r t m e d i c a l c o n t r o l o v e r c o s t s . HMOs h a v e n ' t b e e n m e t w i t h o v e r w h e l m i n g a c c e p t a n c e b y t h e p u b l i c , h o w e v e r . I n l i g h t o f t h e p r e v i o u s d i s c u s s i o n s ome c o g e n t c o m m e n t s c a n b e m a d e c o n c e r n i n g t h e p r o s p e c t s o f p l a n n i n g t h e i m p l e m e n t a t i o n o f t h e h o l i s t i c h e a l t h c a r e m o d e l . P r o p o n e n t s v i e w t h e p r o s p e c t s f o r i m p l e -m e n t a t i o n o p t i m i s t i c a l l y r e c o g n i z i n g f o r t h e m s e l v e s t h a t t h e h o l i s t i c c o n c e p t i s a t i m e l y a n d r a t i o n a l a p p r o a c h t o h e a l t h c a r e d e l i v e r y . C r i t i c s o n t h e o t h e r h a n d , a n d v a l i d l y s o , v i e w t h e h o l i s t i c m o d e l a s a t h r e a t t o t r a d i t i o n a l m e d i c i n e a n d o n e t h a t i s o n l y v i a b l e t o t h e U p p e r m i d d l e a n d u p p e r c l a s s e s o f s o c i e t y w h i l e l e a v i n g t h e n e e d y l e f t o u t . T h e r e , o f c o u r s e , a r e e l e m e n t s o f t r u t h i n b o t h a r g u m e n t s . W h a t , t h e n , a r e t h e p r o s p e c t s f o r i m p l e m e n t a t i o n ? C a n w e b e o p t i m i s -t i c w h i l e r e c o g n i z i n g t h e g r i m c o n s e q u e n c e s o f t h e e x i s t i n g p r o f e s s -i o n a l d o m i n a n c e a n d t h e p o l i t i c a l a n d e c o n o m i c a l r e a l i t i e s o f s o c i e t y ? C o n s i d e r i n g t h e b a c k g r o u n d i n f o r m a t i o n p r e s e n t e d i n t h i s p a p e r , s u m m a r i l y , a n a p r i o r i d i s c u s s i o n c a n b e p r e s e n t e d t o s h e d s ome l i g h t o n t h e s e q u e s t i o n s . I n p l a n n i n g f o r t h e i m p l e m e n t a t i o n o f t h e h o l i s -t i c h e a l t h c a r e d e l i v e r y m o d e l , " A r e t h e p r o s p e c t s g o o d ? " T h e r e a r e s i g n s w h i c h i l l u s t r a t e t h a t t h e p r o s p e c t s may n o t b e a l l e n c o u r a g i n g . T h e s e s i g n s i n c l u d e a t e c h n o l o g y - i n t e n s i v e h e a l t h c a r e i n d u s t r y , t h e e x i s t e n c e o f p r o f e s s i o n a l d o m i n a n c e a n d t e c h n o c r a c y , a n d a n e n t r e -p r e n e u r i a l s o c i a l s y s t e m . P h y s i c i a n d o m i n a n c e o v e r t h e h e a l t h f i e l d i n v o l v e s i s s u e s o f e x p e r t i s e . M a n y c o m p l e x t e c h n i c a l d e c i s i o n s r e g a r d i n g t r e a t m e n t u l t i m a t e l y d e m a n d s k i l l s a n d k n o w l e d g e p o s s e s s e d o n l y b y t h i s 8 3 o c c u p a t i o n a l g r o u p . Y e t t h i s e x p e r t i s e i s p r i m a r i l y t e c h n i c a l s k i l l a n d s c i e n t i f i c i n f o r m a t i o n . T h e s p e c i a l e x p e r t i s e o f t h e p h y s i c i a n o v e r n a r r o w l y t e c h n i c a l p r o b l e m s p r e s e r v e s f o r h i m a f r e e z o n e o f o p e r a t i o n . T h i s i s p e r v a s i v e t h r o u g h o u t t h e h e a l t h c a r e s y s t e m . B u r e a u c r a t s i n c o n t r o l o f t h e h e a l t h s e c t o r a r e u s u a l l y p h y s i c i a n s w i t h p r o f e s s i o n a l l o y a l t y s t r o n g e r t h a n t h e i r b u r e a u c r a t i c o n e . F o r e x a m p l e , m e d i c a l s c h o o l s i n t h e U n i t e d S t a t e s a r e i n t e n s i f y i n g t h e i r s o c i a l s c i e n c e a n d h e a l t h p l a n n i n g c u r r i c u l u m t o i n s u r e t h e e n t r y o f a n e w g r o u p o f MD e c o n o m i s t s a n d MD h e a l t h p l a n n e r s w i t h w i d e n e d e x -p e r t i s e i n t o t h e p h y s i c i a n r a n k s , t o h e a d o f f a t t e m p t s a t l i m i t i n g t h e i r m a n d a t e b y o t h e r p r o f e s s i o n a l g r o u p s . I n c o m b i n a t i o n w i t h t h e e x i s t e n c e o f p r o f e s s i o n a l d o m i n a n c e i s t h e e x i s t e n c e o f a t e c h n o c r a -t i c i d e o l o g y w h i c h h a s d e v e l o p e d i n t h e U n i t e d S t a t e s . H e r e t h e c e n t r a l i d e a i s t h e d e s i r a b i l i t y o f e x p e r t c o n t r o l o f t h e s y s t e m t h r o u g h r a t i o n a l p l a n n i n g f r o m a c e n t r a l p o s i t i o n o f p o w e r . I n h e a l t h c a r e , t h e e l i t e m e d i c a l s c h o o l s h a v e m a n y p r o f e s s o r s w h o p u b -l i s h b o o k s s u c h a s R u t s t e i n ' s B l u e p r i n t f o r M e d i c a l C a r e . H e r e a b l u e p r i n t i s p r e s e n t e d i n d e t a i l a n d w i t h o u t m u c h a r g u m e n t o r a p o l o g y . H e s e t s o u t a m e t h o d f o r c e n t r a l i z i n g a l l p o w e r a n d c o n t r o l o v e r t h e h e a l t h c a r e s y s t e m i n t h e u n i v e r s i t y / m e d i c a l s c h o o l - r e l a t e d t e a c h i n g h o s p i t a l , a s e t t i n g i n w h i c h m e d i c a l s c h o o l p l a n n i n g p r o f e s s o r s , s u c h a s R u t s t e i n , p l a y a n i m p o r t a n t r o l e ( s e e R u t s t e i n , 1 9 7 4 ) . " ^ T h e e x i s t e n c e o f p r o f e s s i o n a l d o m i n a n c e a n d t e c h n o c r a c y m a k e i t d i f -f i c u l t f o r a n y n e w m o d e l t o g a i n s a n c t i o n . I n t h i s r e g a r d , t h e h o l i s -t i c m o d e l g o e s a g a i n s t t h e p r e v a i l i n g a t t i t u d e s o f p r o f e s s i o n a l d o m i n a n c e a n d t h e t e c h n o c r a t i c i d e o l o g y b e c a u s e , ( 1 ) i t a d v o c a t e s a n d i n s i s t s o n s h a r e d d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t w h e r e t h e p h y s i c i a n i s n o t a s s u m e d t o b e t h e d o m i n a n t e l e m e n t , a n d ( 2 ) t h e m o d e l h a s e m e r g e d o u t o f s o c i e t y r a t h e r t h a n h a v i n g i t s p l a n n i n g b a s e f r o m a c e n t r a l 8 4 p o s i t i o n o f p o w e r . I n o t h e r w o r d s , t h e h o l i s t i c h e a l t h c a r e m o d e l w i l l h a v e a d i f f i c u l t t i m e g a i n i n g l e g i t i m a c y . T e c h n o l o g y i n t h e U n i t e d S t a t e s i s v e r y s t r o n g a n d t h e d o c t o r s a r e g e a r e d t o i t . I n a d d i t i o n , t e c h n o l o g y i s a l m o s t a l w a y s o w n e d b y t h e h o s p i t a l . P h y s i c i a n s a r e t h e o n l y g r o u p t h a t c a n b o t h own a n d u s e s u c h t e c h n o l o g y f o r p r o f i t i n t h e c o m m u n i t y . P a t i e n t s a r e a l s o now g e a r e d t o t e c h n o l o g y w a n t i n g t h e b e s t a n d l a t e s t a d v a n c e s t h a t A m e r i c a n s c i e n c e a n d i n d u s t r y c a n p r o d u c e . T h o u g h t h i s a t t i t u d e s e e m s t o b e w a n i n g s o m e w h a t , d u e t o t e c h n o l o g i e s ' b u r d e n o n t h e p o c k e t b o o k , we s t i l l l i v e a n d f u n c t i o n i n a t e c h n o l o g i c - i n t e n s i v e s o c i e t y . T h e h o l i s t i c m o d e l i s l e s s g e a r e d t o t e c h n o l o g y d u e t o t h e f a c t t h a t i t c o n c e n t r a t e s i t s e f f o r t s a t t h e p o i n t o f g r e a t e s t r e s o u r c e n e e d w h i c h i s i n t h e p r e v e n t i v e a n d e a r l y c u r a t i v e s t a g e s o f i l l n e s s . T h e s e s t a g e s o f h e a l t h c a r e r e q u i r e l e s s t e c h n o l o g y . T h e f a c t t h a t t h e h o l i s t i c m o d e l d e e m p h a s i z e s t e c h n o l o g y a n d , i n f a c t , b l a m e s t e c h -n o l o g y f o r t h e e m e r g e n c e o f a d e p e r s o n a l i z e d , e x p e n s i v e a n d n a r r o w f o r m o f h e a l t h c a r e d e l i v e r y , g o e s a g a i n s t c o n s e r v a t i v e m e d i c a l t h o u g h t . T h e c o n c e p t o f s e l f - c a r e c o u l d b e a s t h r e a t e n i n g t o t h e m e d i c a l e s t a b l i s h m e n t a s a u t o m a t i o n i n o t h e r a r e a s o f w o r k . T h e U n i t e d S t a t e s i s a v e r y e n t r e p r e n e u r i a l - c e n t e r e d s o c i e t y . T h i s h a s d e f i n i t e l y h a d a m a r k e d i n f l u e n c e o n t h e d e v e l o p m e n t o f h e a l t h c a r e a n d c o n t i n u e s t o d o s o . T h e m a r k e t e c o n o m y i s v e r y m u c h p r e s e n t a n d a t w o r k i n w h a t i s c o m i n g t o b e k n o w n a s t h e m e d i c a l i n d u s t r i a l c o m p l e x : t h e b u s i n e s s o f m a n u f a c t u r i n g a n d s e l l i n g t h e e q u i p m e n t v a r y i n g f r o m b a n d a g e s t o t w o - m i l l i o n - v o l t a c c e l e r a t o r s t h a t d o c t o r s a n d h o s p i t a l s u s e . T h e d e m a n d f o r s u c h p r o d u c t s i s s o s t r o n g t h a t m a n y n e w c o m p a n i e s , s ome o f t h e m a g e n t s i n o t h e r f i e l d s , h a v e j o i n e d t h e o l d l i n e m a n u f a c t u r e r s i n a b i d f o r n e w p r o f i t s . T h i s h a s ! l e d t o a j o i n t p a r t n e r s h i p b e t w e e n m e d i c a l r e s e a r c h 8 5 p h y s i c i a n s , h o s p i t a l s a n d m e d i c a l s c h o o l s , t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t a n d i n d u s t r y . P r i v a t e i n d u s t r i a l g r a n t s t o m e d i c a l r e s e a r c h e r s a n d m e d i c a l i n s t i t u t i o n s a n d f e d e r a l g r a n t s t o i n d u s t r y h a s s o l i d i f i e d t h i s r e l a t i o n s h i p . T h i r d p a r t y p a y e r s ( i n s u r a n c e c o m p a n i e s ) h a v e a s s u m e d a n i n c r e a s i n g l y p o w e r f u l r o l e i n d e t e r m i n i n g t h e w a y t h e h e a l t h c a r e s y s t e m i s d e s i g n e d , o r t h e w a y s i n w h i c h t h e p a t t e r n o f s e r v i c e s m i g h t b e c h a n g e d i n t h e f u t u r e . F o r e x a m p l e , t h e y d e t e r m i n e i f p r e v e n t i v e s e r i v c e s w i l l b e c o v e r e d b y i n s u r a n c e p r e m i u m s ; t h e y d e t e r m i n e w h a t p r o f e s s i o n a l g r o u p s c a n b e r e i m b u r s e d . P r o f i t m a k -i n g c o r p o r a t i o n s s u p p l y t h e b u l k o f t h e d r u g s , h o s p i t a l a n d o f f i c e s u p p l i e s , a n d t h e t e c h n o l o g y u s e d i n h e a l t h c a r e . A s s u c h , t h e y h a v e a n e n o r m o u s i n t e r e s t i n m a i n t a i n i n g t h e s t a t u s q u o . S u p p l y n e t w o r k s i n c l u d e , i n t h e c a s e o f d r u g s , a t a s k f o r c e o f d e t a i l m e n w h o g o f r o m o f f i c e t o o f f i c e p e d d l i n g d r u g s t o p r a c t i t i o n e r s , a n d a c o m p l e x s y s -t e m o f f i n a n c i a l s u p p o r t o f m e d i c a l j o u r n a l s t h r o u g h d r u g a d v e r t i s -i n g , w h i c h o f t e n , i n t h e p a s t , , h a s b e e n u s e d a s a n i n f l u e n c e o n t h e s e w h e n t h e y h a v e c o n s i d e r e d p u b l i s h i n g e d i t o r i a l s a g a i n s t t h e u s e o f b r a n d name d r u g s . M e d i c a l t e c h n o l o g y c o m p a n i e s h a v e f o s t e r e d a c o m -p e t i t i v e s i t u a t i o n w h e r e m a n y h e a l t h c a r e s e t t i n g s e n g a g e i n s t a t u s r a c e s t o h a v e t h e l a t e s t i n m e d i c a l e q u i p m e n t — a C . A . T . S c a n n e r i n e v e r y h o s p i t a l , e v e n w h e n t h e c o s t s o f t h i s a r e b o r n e b y c o n s u m e r s . P r o f i t - m a k i n g c o r p o r a t i o n s h a v e r e l a t i o n s h i p s t o t h e m e d i c a l p r o f e s -s i o n a n d t h e p r o v i d e r o r g a n i z a t i o n s w h i c h b e c o m e f o r m a l i z e d a n d i n t e r t w i n e d t o f o r m a m e d i c a l / i n d u s t r i a l c o m p l e x : a n i n t e r e s t g r o u p o f s e v e r a l e l e m e n t s , w h o s e e f f o r t s r e s u l t i n t h e d i v e r s i o n o f r e -s o u r c e s a w a y f r o m c o n s u m e r a i d . T h e s e e x i s t i n g e l e m e n t s , p r o f e s s i o n a l d o m i n a n c e a n d t e c h n o c r a c y , a c o m b i n e d t e c h n o l o g i c a l l y i n t e n s i v e s o c i e t y a n d a s t r o n g s y s t e m o f 8 6 e n t r e p r e n e u r i s m m a k e s t h e o u t l o o k f o r t h e i m p l e m e n t a t i o n o f t h e h o l -i s t i c m o d e l l o o k g r i m . T h e h o l i s t i c m o d e l i s i n a n t i p a t h y w i t h t h e s t a t u s q u o . W h a t a r e t h e c h a n c e s o f t h e h o l i s t i c h e a l t h m o d e l m a k i n g a b r e a k t h r o u g h ? O d d l y e n o u g h t h e v e r y s y s t e m w h i c h h a s c r e a t e d t h e p r e s e n t d a y s i t u a t i o n i n h e a l t h c a r e may b e t h e g r e a t e s t a s s e t t o t h e h o l i s t i c h e a l t h m o d e l a n d t h e m a c h i n e r y b e h i n d i t — t h e e n t r e p r e n -e u r i a l i d e o l o g y . T h i s i s a v i t a l p o i n t n o t t o b e c a s t a s i d e w i t h o u t c a r e f u l c o n s i d e r a t i o n . I n c o n j u n c t i o n w i t h t h e e n t r e p r e n e u r i a l i d e -o l o g y we c a n c o n s i d e r p u b l i c d i s s a t i s f a c t i o n w i t h t h e p r e s e n t s t a t u s o f h e a l t h c a r e d e l i v e r y , t h e i r i n c r e a s e d c o n c e r n a b o u t p r o f e s s i o n a l d o m i n a n c e , t h e e m e r g e n c y o f a u t o n o m o u s p o w e r g r o u p s w h i c h e v e n t u a l l y g a i n l e g i t i m a c y a n d t h e r e c o g n i t i o n t h a t w h a t i s o b t a i n e d f o r t h e u p p e r m i d d l e a n d u p p e r c l a s s e v e n t u a l l y f i l t e r d o w n , t h r o u g h s o c i e t y , t o t h e p o o r . A s d i s c u s s e d p r e v i o u s l y i n t h i s C h a p t e r , a t t e m p t s a t h e a l t h s e r -v i c e s p l a n n i n g h a s n o t b e e n t o o s u c c e s s f u l , b u t n e w t r e n d s i n h e a l t h c a r e d e l i v e r y h a v e a l l o w e d f o r i n n o v a t i o n . T h e d e v e l o p m e n t o f H e a l t h M a i n t e n a n c e O r g a n i z a t i o n s c a n b e c i t e d a s a n e x a m p l e . A s w e l l , e n t r e -p r e n e u r a l i s m . a n d t h e p r o f i t - m o t i v a t e d s y s t e m h a s a l l o w e d c h a n g e t o o c c u r . T h e a d d i t i o n o f c h i r o p r a c t i c s e r v i c e s t o ' s t a t e i n d u s t r i a l i n s u r a n c e s c h e m e s i n t h e 1 9 6 0 ' s a s a n a l t e r n a t i v e t o p h y s i c i a n s e r -v i c e s i s a n e x a m p l e . T h e e x t e n s i o n o f a l l r i g h t s a n d p r i v i l e g e s t o o s t e o p a t h s f o l l o w i n g W o r l d W a r I I i s a n o t h e r . A m o r e r e c e n t i n n o v a -t i o n i s t h e a l l o w a n c e o f a c u p u n c t u r i s t s i n t h e s t a t e o f T e x a s t o p r a c t i c e w i t h o u t s u p e r v i s i o n b y a p h y s i c i a n . I n t h a t s t a t e , " T e x a s l a w s a n d r e g u l a t i o n s t h a t l i m i t t h e p r a c t i c e o f a c u p u n c t u r e t o l i c -e n s e d p h y s i c i a n s i n f r i n g e o n p a t i e n t ' s c o n s t i t u t i o n a l r i g h t s t o p r i v a c y , a c c o r d i n g t o a r e c e n t c o u r t d e c i s i o n i n t h e s t a t e " ( A m e r i c a n 8 7 M e d i c a l N e w s , S e p t e m b e r , 1 9 8 0 ) . T h e o l d l a w t h a t r e g u l a t e d a c u -p u n c t u r e i m p o s e d a b u r d e n o n o r i n t e r f e r e d w i t h a p r o s p e c t i v e p a ^ t i e n t ' s d e c i s i o n t o o b t a i n t r e a t m e n t a n d r e f l e c t s t h e A m e r i c a n s t a n c e t o p r e s e r v e a n e n t r e p r e n e u r i a l s y s t e m a n d t h i s s y s t e m ' s a b i l i t y t o a l l o w f o r i n n o v a t i o n i n t h e d e l i v e r y o f h e a l t h c a r e . R e c e n t c h a n g e s t o a l l o w n u r s e p r a c t i t i o n e r s t o p r e s c r i b e c e r t a i n d r u g s . i n d e p e n d e n t l y , w i t h o u t s t a n d i n g o r d e r s b y a p h y s i c i a n , i s a n o t h e r e x a m p l e . A l l o f t h e s e d e l i v e r y g r o u p s h a v e o n e t h i n g i n c ommon . T h e y e m e r g e d g r a d u a l l y a n d d e v e l o p e d t h e m s e l v e s a s a u t o n o m o u s g r o u p s w i t h s u f f i c i e n t p u b l i c s u p p o r t t o g a i n l e g i t i m a c y . W i t h t h e p r e s e n t d i s s a t i s f a c t i o n o f h e a l t h c a r e t h e p o l i t i c a l r o l e o f t h e c o n s u m e r c a n n o t b e r e a d i l y d i s m i s s e d . T o s ome e x t e n t i n -d i v i d u a l s a n d g r o u p s c a n m a k e t h e i r own f u t u r e . U n q u e s t i o n a b l y , o t h e r h e a l t h o c c u p a t i o n s a r e o n t h e m o v e . A s t h e m e d i c a l p r o f e s s i o n c o m e s u n d e r g r e a t e r s u r v e i l l a n c e b y n o n - p h y s i c i a n g r o u p s i n g o v e r n -m e n t , a n d a s o t h e r , c r i s e s d i v e r t t h e m f r o m t h e i r t r a d i t i o n a l p o s i -t i o n o f p r o f e s s i o n a l d o m i n a n c e , t h e y a r e l e s s a b l e t o d e a l w i t h t h e n e a r l y f u l l t i m e a c t i v i t y o f t h e l e a d e r s o f s ome p r o f e s s i o n a l g r o u p s a s t h e y g a i n m o r e a u t o n o m y o n t h e h e a l t h c a r e s e t t i n g . A s t h e t e c h -n o l o g y g e t s m o r e c o m p l e x a n d a s k n o w l e d g e i n c r e a s e s e x p o n e n t i a l l y , f e w e r a n d f e w e r p h y s i c i a n s a r e a b l e t o o p e r a t e t h e d i a l s a n d l e v e r s a n d p r o v i d e p a t i e n t s w i t h a n s w e r s t o t h e i r q u e s t i o n s . I n a d d i t i o n , a c t i o n . t h r o u g h l a w , b y t h e o t h e r h e a l t h g r o u p s , i s g r a d u a l l y w e a k e n -i n g t h e l e g a l b a c k s t o p w h i c h t h e m e d i c a l p r o f e s s i o n h a s h a d f o r a l o n g t i m e a s a t o o l i n d o m i n a t i n g t h e o t h e r h e a l t h o c c u p a t i o n s . I n g e n -e r a l , c o n s u m e r a c c e p t a n c e o f t h e g r e a t e r i n d e p e n d e n c e o f t h e o t h e r h e a l t h o c c u p a t i o n s w i l l m a k e t h i s a g r e a t e r p o s s i b i l i t y i n t h e f u t -u r e . T h e h o l i s t i c h e a l t h c a r e m o d e l i s e m e r g i n g a s a p o w e r a n d 8 8 i t i s g a i n i n g a c c e p t a n c e b y t h e p u b l i c w h o p a t r o n i z e s u c h s e r v i c e s . T h i s i s e v i d e n c e d b y t h e m o r e t h a n f i f t y o p e r a t i n g h o l i s t i c h e a l t h c a r e c e n t e r s a n d t h e f i r m e s t a b l i s h m e n t o f s e v e r a l r e g i o n a l h o l i s t i c h e a l t h a s s o c i a t i o n s w h i c h h a v e a t t r a c t e d a b r o a d m e m b e r s h i p f r o m p h y s i c i a n s t o P h . D . ' s t o d a n c e t h e r a p i s t s . I t may b e t r u e t h a t , i n t h e b e g i n n i n g , t h e h o l i s t i c h e a l t h d e -l i v e r y s e r v i c e i n i t s i d e a l f o r m i s m o r e a v a i l a b l e t o t h e u p p e r m i d d l e a n d u p p e r c l a s s e s b e c a u s e t h e y c a n a f f o r d t o p a y f o r s u c h s e r v i c e s o r p l a c e h i g h p r i o r i t y o n s u c h s e r v i c e s . T h i s , h o w e v e r , i s f a i r l y t r u e i n t h e h i s t o r y o f h e a l t h s e r v i c e s i n t h e U n i t e d S t a t e s . O n c e a m o d e l h a s b e e n e s t a b l i s h e d a n d a c c e p t e d a s b e i n g " g o o d " , h o w -e v e r , t h e h a v e - n o t s o f s o c i e t y a p p l y t h e i r own f o r m o f p o l i t i c s a n d e v e n t u a l l y t h e s e r v i c e s f i l t e r d o w n t h r o u g h s o c i e t y . M e n t a l h e a l t h c a r e , N e i g h b o r h o o d H e a l t h C e n t e r s , M e d i c a r e a n d M e d i c a i d a r e e x -a m p l e s . I n c o n c l u s i o n , t h e p r o s p e c t s f o r t h e p l a n n i n g o f t h e i m p l e m e n t a -t i o n o f h o l i s t i c h e a l t h c a r e d e l i v e r y s e r v i c e s a r e s t i l l u n c l e a r . T h e p r o s p e c t s a r e n o t a s g r i m , h o w e v e r , a s o n e w o u l d i n i t i a l l y c o n -c l u d e , c o n s i d e r i n g t h e n u m e r o u s o b s t a c l e s t h a t h a v e t o b e o v e r c o m e . T h e f a c t t h a t t h e h o l i s t i c m o d e l i s e s t a b l i s h i n g i t s e l f a s a n a l t e r -n a t i v e f o r m o f h e a l t h c a r e w i t h a m o d i c u m o f s u c c e s s i s , i n i t s e l f , e v i d e n c e o f p o s i t i v e p r o s p e c t s . T h i s a l o n e m a k e s t h e d i s c u s s i o n o f t h e i s s u e s s u r r o u n d i n g h o l i s t i c h e a l t h c a r e a t i m e l y one, a n d o n e t h a t w i l l c o n t i n u e f o r s ome t i m e i n t h e f u t u r e . 8 9 R E F E R E N C E S 1 . W i l s o n , F . A . a n d N e u h a u s e r , D. H e a l t h S e r v i c e s i n t h e U n i t e d S t a t e s . C a m b r i d g e : B a l l i n g e r P u b l i s h i n g C o . , 1 9 7 6 . 2 . K r a u s e , E l i o t t , . P o w e r a n d I l l n e s s " . New Y o r k : E l s e v i e r N o r t h -H o l l a n d , I n c . , 1 9 7 7 , p . 2 4 3 . 3 . K r a u s e , I b i d . 4 . K r a u s e , I b i d . , p p . 2 4 7 - 2 4 8 . 5 . K r a u s e , I b i d - . , p . 2 4 9 . 6 . L i t t l e , A r t h u r D. A S t u d y o f t h e R e g i o n a l M e d i c a l P r o g r a m . C a m b r i d g e : A r t h u r D. L i t t l e , I n c . , 1 9 7 0 , p . 1 2 . 7 . K r a u s e , O p . c i t . , p . 2 5 2 . 8 . A r d e l l , D o n a l d B . , " P u b l i c R e g i o n a l C o u n c i l s a n d C o m p r e h e n s i v e H e a l t h P l a n n i n g : A P a r t n e r s h i p ? " , J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n  I n s t i t u t e o f P l a n n e r s , V o l . 3 6 , 1 9 7 0 , p p . 3 9 3 - 4 0 4 . 9 . K r a u s e , O p . c i t . , p . 2 5 6 . 1 0 . W i l d a v s k y , A a r o n . " D o i n g B e t t e r a n d F e e l i n g W o r s e ; H e a l t h i n t h e U n i t e d S t a t e s , e d . J o h n H . K n o w l e s . New Y o r k : W.W. N o r t o n a n d C o . , I n c . , 1 9 7 7 , p . 1 0 5 . 1 1 . R u t s t e i n , D a v i d D. B l u e p r i n t f o r M e d i c a l C a r e . C a m b r i d g e : T h e M I T P r e s s , 1 9 7 4 . 1 2 . A m e r i c a n M e d i c a l N e w s , S e p t e m b e r 1 2 , 1 9 8 0 . 9 0 C H A P T E R 7 THE S H I F T I N D I R E C T I O N TOWARDS NEW FORMS OF C A R E H e a l t h c a r e h a s a l w a y s b e e n a h i g h l y v a l u e d s e r v i c e . A d m i r -a b l e e f f o r t s h a v e b e e n m a d e t o i m p o r v e t h e q u a l i t y o f t h e s e s e r v i c e s . T h e s y s t e m b y w h i c h t h e c a r e h a s b e e n m a d e a v a i l a b l e , h o w e v e r , h a s f a i l e d t o c h a n g e i n k e e p i n g w i t h t h e e x p a n d i n g c a p a c i t y t o p r e v e n t i l l n e s s , t o h e a l t h e s i c k , a n d t o d e a l w i t h h e a l t h a s a l o n g i t u d i n a l c o n c e r n r a t h e r t h a n o n e o f s i n g l e e p i s o d e s . T h e p u b l i c p r o g r a m s i n i t i a t e d i n t h e U n i t e d S t a t e s , t h e P u b l i c H e a l t h S e r v i c e , N e i g h b o r -h o o d H e a l t h C e n t e r s , a n d M e d i c a i d a n d M e d i c a r e , h a v e m e t w i t h l i m -i t e d s u c c e s s . P r i v a t e p r o g r a m s , i n c l u d i n g h e a l t h m a i n t e n a n c e o r g a n -i z a t i o n s , p r e p a i d g r o u p p r a c t i c e s a n d v a r i o u s i n s u r a n c e s c h e m e s , h a v e a l s o b e e n c r i t i c i z e d w i t h n o o n e p r o g r a m g a i n i n g o v e r w h e l m i n g s u p p o r t . T h e c r i t i c i s m s a b o u n d . T h e c r i t i c i s m o f t h e m e d i c a l m o d e l h a s b e e n o u t l i n e d i n C h a p t e r T w o . T h i s c r i t i c i s m i s a b o u t e x c e s s i v e d e v e l o p m e n t o f t e c h n o l o g y w h e r e b y t h e q u a n t i t y o f l i f e i s p r o l o n g e d a t t h e e x p e n s e o f q u a l i t y . I n t h e s o c i a l m o d e l t h e HMO c o n c e p t p e r h a p s c o m e s c l o s e s t t o p r o v i d i n g c o m p r e h e n s i v e c a r e , b u t t h e m a j o r i t y o f p a t i e n t s c o m p l a i n o f f r a g m e n t a t i o n o f s e r v i c e s i n HMOs a n d a r e c o n t i n u a l l y f r u s t r a t e d a t n o t h a v i n g a p e r s o n a l p r o v i d e r o r t e a m t h a t f o l l o w s t h e i r c a r e f r o m v i s i t t o v i s i t . W i l d a v s k y c o m m e n t s : "HMO p a t i e n t s c o m p l a i n a b o u t t h e d i f f i c u l t y o f b u i l d i n g u p a p e r s o n a l r e l a t i o n s h i p w i t h a d o c t o r w h o c a n b e s e e n q u i c k l y w h e n t h e n e e d a r i s e s . ( D o c t o r s ) a r e . . . m o t i v a t e d t o e n g a g e i n b u r e a u c r a t i c r o u t i n e s t o m i n i m i z e t h e p a t i e n t ' s d e m a n d s o n t h e i r t i m e ; a n d t h e y may d i v e r t p a t i e n t s t o v a r i o u s s p e c i a l t i e s o r a s k t h e m t o r e t u r n , s o a s t o f i t t h e m i n t o e a c h p h y s i c i a n ' s a s s i g n e d q u o t a " ( W i l d a v s k y , 1 9 7 7 , p . 1 1 1 ) . 1 T h o u g h 9 1 T h o u g h e c o n o m i c a l l y c o n v e n i e n t , p a t i e n t s a r e s e e k i n g a n a l t e r n a t i v e p r o g r a m . H e a l t h i n s u r a n c e s c h e m e s w h i c h a l l o w t h e p a t i e n t t o c h o o s e h i s p r a c t i t i o n e r a r e m o s t w i d e l y u s e d b y A m e r i c a n s . S t i l l t h e r e i s d i s -s a t i s f a c t i o n , n o t o n l y i n t e r m s o f c o s t s b u t q u a l i t y o f c a r e f o r i n s u r a n c e b e n e f i t s d o n o t p r o v i d e a d e q u a t e c o v e r a g e f o r t h e w h o l e p o p u l a t i o n . A s o u t l i n e d e a r l i e r , h e a l t h c a r e p r o v i s i o n i n t h e U n i t e d S t a t e s h a s b e e n a d u a l p r o v i s i o n — o n e s e r v i c e f o r t h e r i c h , a n o t h e r f o r t h e p o o r . P u b l i c h e a l t h d e p a r t m e n t s , c a t e r i n g t o t h e p o o r , a r e c r i t i c i z e d f o r t h e i r m i n i m u m o r l o w l e v e l o f c a r e . P u b l i c h e a l t h p r o g r a m s a r e c o n s t a n t l y i n a s t a t e o f f l u x d u e t o t h e b u r e a u c r a t i c s y s t e m a n d t h e p r o b l e m s o f f u n d i n g . " M u c h o f t h e m o n e y f o r l o c a l h e a l t h s e r v i c e s t o d a y c o m e s f r o m s t a t e a n d f e d e r a l t r e a s u r i e s , a n d , p r a c t i c a l l y s p e a k i n g , t h o s e who p a y t h e b i l l s c a l l t h e t u n e . T h i s u s u a l l y m e a n s t h a t h i g h e r l e v e l s o f h e a l t h a u t h o r i t y s e t t h e s t a n d -a r d s o f p e r f o r m a n c e , d e c i d e w h o i s e l i g i b l e f o r m e d i c a l s e r v i c e s , d e t e r m i n e t h e q u a l i f i c a t i o n s o f l o c a l h e a l t h p e r s o n n e l , a n d r e q u i r e a d e t a i l e d a c c o u n t i n g o f a c t i v i t i e s a n d e x p e n d i t u r e s : ( M a x c y -R o s e n a u , 1 9 7 3 , p . 7 4 7 ) . 2 T o i m p r o v e u p o n t h e p u b l i c h e a l t h s y s t e m , w h i c h w a s p o o r l y l a c k i n g , M e d i c a r e a n d M e d i c a i d w e r e i n t r o d u c e d t o i m p r o v e i n s u r a n c e c o v e r a g e f o r t h e d e s e r v i n g a n d u n d e s e r v i n g p o o r . T h i s h a s h e l p e d t o e q u a l i z e a c c e s s t o q u a l i t y c a r e . I n s p i t e o f t h e s h i f t i n d i r e c t i o n t o w a r d s n e w f o r m s o f m e d i c a l c a r e t h e r e h a s b e e n a l a c k o f s u c c e s s w i t h t h e d u a l a p p r o a c h . T o s ome e x t e n t t h e p r o b l e m i s o n e o f f u n d i n g ; t o s ome e x t e n t t h e p r o -b l e m i s w i t h t h e " s i c k n e s s c a r e " a p p r o a c h . T h e h o l i s t i c h e a l t h c a r e m o d e l h a s e m e r g e d t o t r y a n d f i l l i n t h e s e c o n d g a p . T h e m a c h i n e r y b e h i n d t h e h o l i s t i c m o d e l i s w r e s t l i n g w i t h t h e i s s u e s 9 2 t h a t h a v e m a d e o t h e r m o d e l s u n s a t i s f a c t o r y . I s s u e s c o n c e r n i n g i n t e -g r a t e d s e r v i c e s , p e r s o n a l i z e d h e a l t h c a r e , p r e v e n t i o n a n d c u r e , c o s t c o n t a i n m e n t , i n d i v i d u a l f r e e d o m o f c h o i c e a n d a p p r o p r i a t e u s e o f t e c h n o l o g y a r e a l l c o n c e r n s i n t h e i m p l e m e n t a t i o n o f h o l i s t i c h e a l t h c a r e s e r v i c e s . O n e o f t h e f o r e m o s t i s s u e s c o n c e r n i n g t h e i m p l e m e n t a -t i o n i s t h e m i s u n d e r s t a n d i n g o f t h e c o n c e p t o f h o l i s t i c h e a l t h c a r e , b o t h b y p r o v i d e r s a n d c o n s u m e r s . T h i s h a s n e c e s s i t a t e d t h e s c r u t i n i -z a t i o n o f t h e h o l i s t i c h e a l t h c a r e d e f i n i t i o n . 9 3 •REFERENCES 1. W i l d a v s k y , A a r o n . D o i n g B e t t e r a n d F e e l i n g W o r s e : H e a l t h i n t h e U n i t e d S t a t e s , e d . J o h n H . K n o w l e s . New Y o r k : W.W. N o r t o n a n d C o . , I n c . , 1 9 7 7 , p . I l l . 2 . M a x c y - R o s e n a u . P r e v e n t i v e M e d i c i n e a n d P u b l i c H e a l t h , 1 0 t h e d . , New Y o r k : A p p l e t o n - C e n t u r y - C r o f t s , 1 9 7 3 , p . 7 4 7 . 9 4 CHAPTER 8 B A C K TO THE H O L I S T I C H E A L T H C A R E D E F I N I T I O N T h e t e r m h o l i s t i c h e a l t h a s b e c o m e a w e l l m e a n i n g a n d p o p u l a r c a t c h p h r a s e a m o n g t h o s e p r o v i d e r s w h o h a v e f o u n d t h e m s e l v e s l i m i t e d i n t h e i r a b i l i t y t o a d e q u a t e l y s e r v i c e t h e w e l l n e s s - s e e k e r s . T h e p u b l i c h a s b e g u n t o u s e t h e p h r a s e w i t h o u t r e a l l y u n d e r s t a n d i n g i t s m e a n i n g o r i t s r a m i f i c a t i o n s . I t i s s o common t h e s e d a y s t o h e a r s o m e o n e s t a t e , " I b e l i e v e i n h o l i s t i c h e a l t h . " U p o n s ome g e n t l e p r o b i n g i t i s o f t e n q u i t e a p p a r e n t t h a t t h e t e r m h o l i s t i c h e a l t h i s f r e q u e n t l y e q u a t e d w i t h n a t u r a l o r a l t e r n a t i v e a p p r o a c h e s t o h e a l i n g . T h i s i s t r u e o f p h y s i c i a n s a n d o t h e r h e a l t h p r o v i d e r s a s w e l l a s c o n s u m e r s . D r . R i c h a r d S v i h u s , P r e s i d e n t o f t h e C a l i f o r n i a A c a d e m y o f P r e v e n t i v e M e d i c i n e s t a t e s , " T h e w o r d H o l i s t i c i s a n " i n " w o r d n o w a n d p e o p l e a r e u s i n g i t t o m e a n a l m o s t a n y t h i n g . We h e a r o f a h o l i s t i c c e n t e r f e a t u r i n g n u t r i t i o n a n d t h a t ' s w h a t t h e y c a l l h o l -i s t i c n u t r i t i o n . O r y o u h a v e a c h i r o p r a c t o r w h o g o e s h o l i s t i c a n d t r e a t s a l l t h e j o i n t s . M a n y p e o p l e a r e j u m p i n g o n t h e b a n d w a g o n " ( S v i h u s , 1 9 7 7 , p . 1 8 ) . 1 T h e c o n c e p t o f h o l i s t i c h e a l t h d o e s n ' t i m p l y t h e f e a t u r i n g o f a n y p a r t i c u l a r t r e a t m e n t o r d i a g n o s t i c m o d a l i t y a n d c e r t a i n l y d o e s n ' t i m p l y a c o v e r f o r a c o l l e c t i o n o f q u e s t i o n a b l e a l t e r n a t i v e p r a c t i c e s . T h e c o n c e p t r e a l l y r e l a t e s t o t h e i n t e g r a t i o n a n d g r o w t h o f t h e i n -d i v i d u a l t o b r i n g a b o u t h e a l i n g a t a l l l e v e l s o f h i s b e i n g . B y d e f i n i t i o n t h e h o l i s t i c a p p r o a c h t o h e a l i n g r e q u i r e s a c o m p r e h e n s i v e a n d i n t e g r a t e d m e t h o d o f p r o v i d i n g h e a l t h c a r e , b o t h i n p a t i e n t a s s e s s -m e n t a n d i n p r o v i d i n g a t r e a t m e n t m o d e . T o n a r r o w l y l i m i t t h e p a r a -m e t e r s o f a s s e s s m e n t a n d t r e a t m e n t i s t o l i v e u n d e r t h e m i s c o n c e p -t i o n t h a t h o l i s t i c h e a l t h c a r e d e l i v e r y i s b e i n g p r o v i d e d w i t h o u t 9 5 t h e c o m p r e h e n s i v e a n d i n t e g r a t i o n t h a t i s r e q u i r e d o f t h e d e f i n i t i o n o r m o d e l . I t i s n o t uncommon t o s e l e c t a h o l i s t i c r e s o u r c e g u i d e a n d f i n d a n a t u r o p a t h o r s ome o t h e r p r o v i d e r a d v e r t i s e h i s s e r v i c e a s a h o l i s t i c o n e . I n t h e s a m e r e s p e c t i t i s n o t uncommon t o s i n g l e o u t a c o n s u m e r , w h o h a s j u s t s p e n t a w e s o m e a m o u n t s o f h i s o r h e r o w n r e s o u r c e s s e e k i n g s e v e r a l h e a l t h p r o v i d e r s a n d h a v i n g g o n e t o o n e o f s e v e r a l s e l f - i m p r o v e m e n t w o r k s h o p s , w h o a c c l a i m s t h a t t h e y a r e i n -v o l v e d i n h o l i s t i c h e a l t h c a r e . T h e p r o v i d e r a n d t h e c o n s u m e r i n t h e s e i n s t a n c e s a r e m i s s i n g t h e m a r k . O n e o f t h e c r i t i c i s m s o f t h e m e d i c a l m o d e l i s t h a t a d i n o s a u r h a s b e e n c r e a t e d . T h i s s ame d i n o -s a u r s e e m s t o b e c r e e p i n g i n t o t h e h o l i s t i c m o v e m e n t . A s r e p e a t e d l y m e n t i o n e d , c o m p r e h e n s i v e e v a l u a t i o n a n d " t r e a t -m e n t " i s , i n a n i n t e g r a t e d f a s h i o n , p e r h a p s t h e p r i m a r y p r e c e p t o f t h e h o l i s t i c d e f i n i t i o n . T h e p r o v i d e r w h o s p e c i a l i z e s c a n o n l y g i v e l i m i t e d e v a l u a t i o n a n d t r e a t m e n t r e g a r d l e s s o f h i s a b i l i t y t o a c c u m u -l a t e a v a s t l i s t o f c o m m u n i t y r e s o u r c e s f o r t h e p a t i e n t . He i s a l s o b o u n d , w h e t h e r h e r e c o g n i z e s i t o r n o t , b y a b i a s t o w a r d h i s o w n d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t p h i l o s o p h y . I n t e g r a t i o n , c o n t i n u i t y , l i f e -s t y l e c h a n g e s , a n d f o l l o w - u p a r e s e v e r l y c o m p r o m i s e d , i f n o t c o m -p l e t e l y l a c k i n g . T o f u n c t i o n h o l i s t i c a l l y , a h e a l i n g t e a m m u s t b e c r e a t e d a n d m u s t h a v e c e r t a i n c h a r a c t e r i s t i c s . O f p r i m a r y i m p o r t a n c e i s a c o n -s e n s u s o r g e n e r a l a g r e e m e n t a b o u t t h e b a s i c p r i n c i p l e s a n d e l e m e n t s o f h o l i s t i c h e a l i n g . S i n c e d i f f e r e n t p e o p l e d e f i n e o r u n d e r s t a n d t e r m s d i f f e r e n t l y a n d s e m a n t i c d i f f i c u l t i e s a r e f r e q u e n t l y e n c o u n t -e r e d , m e m b e r s o f t h e h e a l i n g t e a m n e e d t o d e v e l o p t h e i r o w n f r a m e -w o r k o f p r i n c i p l e s a n d e l e m e n t s t h a t u n d e r l i e h o l i s t i c h e a l i n g . A n u m b e r o f p r i n c i p l e s a n d c o n c e p t s h a v e a l r e a d y b e e n w o r k e d o u t t o p r o v i d e t h e b a s i c f r a m e w o r k f o r t h e p r a c t i c e o f h o l i s t i c h e a l -9 6 i n g . T h e y a r e a p p l i c a b l e r e g a r d l e s s o f t h e p a r t i c u l a r s t r e a t m e n t m o d a l i t y o f p r e f e r e n c e , o r t h e t y p e o f t h e r a p e u t i c p r o g r a m u s e d . I n l i g h t o f t h e h o l i s t i c d e f i n i t i o n ( s e e C h a p t e r 3 ) t h e f o l l o w i n g p r i n -2 c i p l e s a r e o f f e r e d b y O t t o a n d K n i g h t ( 1 9 7 9 , p p . 8 - 1 3 ) . 1 . R e c o g n i t i o n t h a t e v e r y human b e i n g h a s v a s t , u n t a p p e d p o t e n t i a l s , r e s o u r c e s , a n d p o w e r s i n h e r e n t i n h o l i s t i c h e a l i n g . 2 . T h e f o s t e r i n g o f s e l f - a w a r e n e s s a n d s e l f - u n d e r s t a n d i n g c a n p l a y a v i t a l r o l e i n t h e h e a l i n g p r o c e s s . 3 . P l a c i n g r e l i a n c e o n t h e c a p a c i t i e s a n d r e s o u r c e s o f t h e p e r s o n s e e k i n g h e a l t h i s a k e y f a c t o r i n m o b i l i z i n g t h e h e a l i n g p r o c e s s e s . 4 . T h e i n t e r p e r s o n a l r e l a t i o n s h i p e n v i r o n m e n t i s a n i n t e g r a p a r t o f t h e t r e a t m e n t p r o g r a m a n d i s o f o u t s t a n d i n g i m p o r t a n c e t h r o u g h o u t t h e p e r i o d o f h e a l i n g . 5 . M a x i m a l u s e n e e d s t o b e m a d e o f s e l f r e g u l a t i n g p r o c e s s e s a n d t h e r a p i e s w i t h i n t h e d y n a m i c s o f a d i s e a s e p r o c e s s b e f o r e t h a t p r o c e s s r e a c h e s t h e p o i n t w h e r e m a j o r c h e m o -t h e r a p y o r s u r g i c a l t r e a t m e n t i s r e q u i r e d . 6 . H o l i s t i c h e a l i n g m a k e s o p t i m u m u s e o f t h e d y n a m i c a n d t h e r a p e u t i c f o r c e s i n h e r e n t i n g r o u p i n t e r a c t i o n a n d g r o u p w o r k . 7 . R e c o g n i z i n g t h e i n t e g r a t i v e a s p e c t o f l i f e , h o l i s t i c h e a l i n g a l s o a d d r e s s e s i t s e l f t o t h e q u a l i t y o f a p e r -s o n ' s l i f e b y f o s t e r i n g e x p l o r a t i o n o f t h e p e r s o n a l l i f e -s t y l e , t o b r i n g v a l u e s , g o a l s , a s p i r a t i o n s , a n d p e r s o n a l f u n c t i o n i n g i n t o i n c r e a s e d h a r m o n y . 8 . U t i l i z a t i o n o f a p e r s o n ' s s p i r i t u a l r e s o u r c e s o r b e l i e f s t r u c t u r e i s a n i m p o r t a n t a s p e c t o f t h e h o l i s t i c h e a l i n g p r o c e s s . SOME NOTES ON THE I M P L E M E N T A T I O N O F H O L I S T I C H E A L I N G I n n o v a t i o n a n d a d v a n c e m e n t i n a n y f i e l d o f human e n d e a v o r i n -e v i t a b l y a r e c o n f r o n t e d b y t h e r o a d b l o c k o f ( i n s t i t u t i o n a l ) t r a t i -t i o n a n d human r e s i s t a n c e t o c h a n g e . H o l i s t i c h e a l i n g p r o g r a m s a r e n o e x c e p t i o n . O n e o f t h e f i r s t c o n s i d e r a t i o n s f o r h o l i s t i c h e a l t h c a r e i m p l e m e n t a t i o n i s t o p r o v i d e o p p o r t u n i t i e s t o h e l p p r a c t i t i o n e r s e x p l o r e t h e t h e o r e t i c a l b a s e a n d a c q u i r e a m o r e t h o r o u g h u n d e r s t a n d -i n g o f t h e p r i n c i p l e s a n d e l e m e n t s o f h o l i s t i c h e a l i n g . C l o s e l y 9 7 a l l i e d a r e t h e p r a c t i c a l ( a s w e l l a s t h e o r e t i c a l ) a s p e c t s o f t h e k e y c o m p o n e n t s o f h o l i s t i c h e a l i n g : ( 1 ) t h e h o l i s t i c f u n c t i o n i n g o f t h e h e a l i n g t e a m , ( 2 ) h o l i s t i c d i a g n o s i s a n d t h e s e l e c t i o n o f a p p r o p r i a t e h e a l i n g m o d a l i t i e s , ( 3 ) t h e o p t i m u m a c t i v e i n v o l v e m e n t i n t h e h e a l i n g p r o c e s s o f t h e p e r s o n s e e k i n g h e a l t h , a n d ( 4 ) c r e a t i n g t h e h e a l i n g e n v i r o n m e n t . I t c a n b e e x p e c t e d t h a t s ome p h y s i c i a n s a n d o t h e r p r a c t i t i o n e r s w i l l o b j e c t t o t h e e m p h a s i s o n b u i l d i n g a s u p p o r t i v e r e l a t i o n s h i p w i t h t h e p e r s o n s s e e k i n g h e a l t h o n t h e b a s i s t h a t t h i s t a k e s t o o m u c h t i m e . I t h a s n o t b e e n r e c o g n i z e d t h a t t r a i n i n g c o u r s e s a r e a v a i l a b l e t h a t c a n e q u i p t h e p h y s i c i a n a n d h e a l t h p r a c t i t i o n e r w i t h r e l a t i o n s h i p b u i l d i n g s k i l l s t h a t w i l l a c t u a l l y s a v e t i m e . " A l -t h o u g h t h e a d d i t i o n o f s u c h t e a m m e m b e r s may r e s u l t i n s ome i n c r e a s e s i n c o s t , t h i s i s o u t w e i g h e d b y s a v i n g s i n t r e a t m e n t a n d r e c o v e r y t i m e " ( O t t o a n d K n i g h t , 1 9 7 9 , p . 1 5 ) . 3 9 8 R E F E R E N C E S 1 . S v i h u s , R i c h a r d . " O r i g i n s a n d D e f i n i t i o n s . " T h e J o u r n a l o f H o l i s t i c H e a l t h , 1 9 7 7 , p . 1 8 . 2 . O t t o , H e r b e r t A . , a n d K n i g h t , J a m e s W. D i m e n s i o n s i n W h o l i s t i c H e a l i n g . C h i c a g o : N e l s o n - H a l l , 1 9 7 9 , p p . 8 - 1 3 . 3 . O t t o a n d K n i g h t , I b i d . , p . 1 5 . 9 8 a CHAPTER 9 F I N A N C I A L I S S U E S P R E S E N T PAYMENT SYSTEMS T h e r e i s g r o w i n g r e a l i z a t i o n t h a t q u e s t i o n s o f f i n a n c e may b e i n t i m a t e l y r e l a t e d t o q u e s t i o n s a b o u t t h e o r g a n i z a t i o n o f m e d i c a l p r a c t i c e , t h e q u a l i t y o f c a r e , a n d t h e e f f i c i e n c y w i t h w h i c h i t i s p r o d u c e d . F o r a l l t h e s e r e a s o n s a s y s t e m a t i c l o o k a t t h e f i n a n c i n g o f h e a l t h s e r v i c e s s e e m s d e s i r a b l e f o l l o w e d b y a d i s c u s s i o n o n t h e a p p r o p r i a t e n e s s o f e x i s t i n g f i n a n c i a l m o d e l s f o r t h e i m p l e m e n t a t i o n o f a h o l i s t i c h e a l t h c e n t e r o r h o l i s t i c p r a c t i c e i n a p r i m a r y h e a l t h c a r e s e t t i n g . T h i s C h a p t e r i s b a s e s o n t w o a s s u m p t i o n s : ( 1 ) t h o s e w h o p r o -v i d e h e a l t h s e r v i c e s m u s t g e t p a i d , ( 2 ) t h e o n l y u l t i m a t e s o u r c e o f p a y m e n t i s t h e p u b l i c . T h e s i m p l e d i a g r a m p r e s e n t e d b y V i c t o r F u c h s a n d s h o w n b e l o w i n d i c a t e s t h e f o c u s a n d a p p r o a c h . S E R V I C E S P E O P L E P R O V I D E R S F i g . 1 2 . F i n a n c i n g H e a l t h C a r e 9 8 b T h e d i a g r a m i l l u s t r a t e s t h a t b e t w e e n t h e p e o p l e w h o r e c e i v e h e a l t h c a r e s e r v i c e s a n d t h o s e w h o p r o v i d e s u c h s e r v i c e s t h e r e a r e m a n y d i f f e r e n t i n s t i t u t i o n a l a r r a n g e m e n t s t h a t we c a l l f i n a n c i n g s y s t e m s . T h e r e a r e t w o a p p r o a c h e s t o b e c o n s i d e r e d h e r e . O n e i s h ow p e o p l e p a y f o r h e a l t h s e r v i c e s a n d t h e o t h e r i s h ow p r o v i d e r s g e t p a i d . T h e c o r e o f t h i s C h a p t e r c o n s i s t s o f a d e s c r i p t i o n o f h o w p e o p l e c a n o r d o p a y f o r h e a l t h c a r e , h o w p r o v i d e r s c a n o r d o g e t p a i d f o r h e a l t h c a r e d e l i v e r y a n d a n e x a m i n a t i o n o f t h e i m p l i c a t i o n s f o r a l t e r n a t i v e s y s t e m s f o r c o n s i d e r a t i o n i n a h o l i s t i c m o d e l a p p r o a c h . T h e m o s t d i r e c t s y s t e m o f p a y m e n t i s f e e - f o r - s e r v i c e w h i c h m a y b e u n i f o r m f o r a l l p a t i e n t s , o r may i n v o l v e p r i c e d i s c r i m i n a t i o n . P r i c e d i s c r i m i n a t i o n i s u s u a l l y v i e w e d b y p r o v i d e r s a n d c o n s u m e r s a s a v e h i c l e f o r p r o v i d i n g s e r v i c e s a t a l e s s e r c o s t t o t h e d i s a d -v a n t a g e d o r p o o r p a t i e n t . T h o s e w h o a r e a b l e t o p a y m o r e d u e s o t o m a k e u p f o r t h e l o s s g e n e r a t e d b y t h o s e o n t h e l o w i n c o m e s c a l e . I n t e r e s t i n g l y e n o u g h R e u b e n K e s s e l a r g u e s t h a t p r i c e d i s c r i m i n a t i o n e n h a n c e s t h e p r o f i t s o f p r o v i d e r s a n d i s e v i d e n c e o f t h e i r m o n o p o l y 2 o f p o w e r ( K e s s e l , 1 9 5 8 ) . T h e r e a r e s o m e v a r i a t i o n s i n t h e f e e f o r s e r v i c e s y s t e m o f p a y -m e n t . I n t h e t r a d i t i o n a l s y s t e m a p a t i e n t b u y s h e a l t h c a r e s e r v i c e s d i r e c t l y f r o m t h e p r o v i d e r . T h e p a t i e n t p a y s a f e e f o r t h e s e r v i c e r e n d e r e d a n d t h e p r o v i d e r i s p a i d a f e e f o r s e r v i c e r e n d e r e d . U n d e r t h e m e d i c a l f o u n d a t i o n s y s t e m , h o w e v e r , t h e p a t i e n t o r h i s e m p l o y e r p a y s a n a n n u a l p r e m i u m w h i l e t h e p h y s i c i a n c o n t i n u e s t o b e c o m p e n -s a t e d o n a f e e - f o r - s e r v i c e b a s i s . T h i s s y s t e m i s u t i l i z e d i n t h e m a j o r i t y o f c o u n t y m e d i c a l i n s u r a n c e p r o g r a m s p r e v e l e n t t h r o u g h o u t t h e U n i t e d S t a t e s . I n t h e M a y o C l i n i c a n d s e v e r a l l a r g e p r i v a t e g r o u p p r a c t i c e s , h o w e v e r , p a t i e n t s p a y f e e - f o r - s e r v i c e , b u t t h e p h y -s i c i a n s r e c e i v e a s a l a r y f r o m t h e o r g a n i z a t i o n . 9 9 T h e o t h e r m a i n t y p e s o f d i r e c t p a y m e n t a r e p r e - p a y m e n t , o f t e n c a l l e d i n s u r a n c e , o r t h r o u g h t a x e s . When d i s c u s s i n g i n s u r a n c e w e c a n d i s t i n g u i s h b e t w e e n p l a n s t h a t p r o v i d e r e i m b u r s e m e n t s u c h a s B l u e C r o s s o r t h o s e t h a t p r o v i d e s e r v i c e b e n e f i t s a s d o t h e c o u n t y m e d i c a l p r o g r a m s . A l s o , we c a n d i s t i n g u i s h b e t w e e n c o m m u n i t y r a t e d p r e m i u m s a n d t h o s e t h a t a r e s e t a c c o r d i n g t o t h e e x p e r i e n c e o f d i f -f e r e n t g r o u p s . O t h e r d i f f e r e n c e s a r e b e t w e e n g r o u p a n d i n d i v i d u a l p o l i c i e s a n d b e t w e e n v o l u n t a r y a n d c o m p u l s o r y c o v e r a g e . R o b e r t D. E i l e r s a l s o t a l k s a b o u t " p o s t - p a y m e n t " c o v e r a g e . T h i s s y s t e m w o u l d p e r m i t p e o p l e t o p a y o n a s y s t e m a t i c b a s i s a f t e r t h e c a r e h a s b e e n r e n d e r e d . A n a l y t i c a l l y , i t d o e s n o t s e e m v e r y d i f f e r e n t f r o m f e e -f o r - s e r v i c e e x c e p t t h a t t h e p a t i e n t may f i n d i t m o r e c o n v e n i e n t t o 3 p o s t - p a y o n a c r e d i t b a s i s ( E i l e r s , 1 9 7 0 ) . T h e i n d i r e c t r o u t e s o f h e a l t h s e r v i c e p a y m e n t a r e w i t h b u s i n e s s e i t h e r p a y i n g t a x e s t o g o v e r n m e n t o r p r e m i u m s t o i n s u r a n c e c o m p a n i e s o r m a k i n g d i r e c t p a y m e n t s t o p r o v i d e r s , w h i c h e v e r i t d o e s , t h e c o s t i s u l t i m a t e l y p a s s e d b a c k t o p e o p l e , u s u a l l y i n t h e f o r m o f h i g h e r p r i c e s f o r g o o d s a n d s e r v i c e s . T h e p r i n c i p a l m e t h o d s o f p a y m e n t a r e s u m m a r i z e d b e l o w : HOW P E O P L E P A Y FOR H E A L T H C A R E S E R V I C E S A . D i r e c t 1 . F e e f o r S e r v i c e s a . U n i f o r m f e e s b . P r i c e d i s c r i m i n a t i o n ( s l i d i n g s c a l e ) 2 . P r e - p a y m e n t ( i n s u r a n c e p r e m i u m s ) a . R e i m b u r s e m e n t f o r e x p e n d i t u r e s - S e r v i c e b e n e f i t s b . C o m m u n i t y r a t e d D i f f e r e n t i a l r a t e s c . G r o u p I n d i v i d u a l d . V o l u n t a r y C o m p u l s o r y 3 . P o s t - p a y m e n t 1 0 0 B . I n d i r e c t 4 . T h r o u g h B u s i n e s s F i r m s a . H i g h e r p r i c e s b . L o w e r p r i c e s c . L o w e r p r o f i t s 5 . T a x e s ( i n d i v i d u a l ) a . I n c o m e b . P a y r o l l , c . O t h e r J u s t a s t h e r e a r e a v a r i e t y o f w a y s o r m e c h a n i s m s f o r p e o p l e t o p a y f o r h e a l t h c a r e s e r v i c e s t h e r e a r e a l s o a v a r i e t y o f m e c h -a n i s m s u s e d t o p a y h e a l t h c a r e p r o v i d e r s f o r t h e i r s e r v i c e s . T h e p r i n c i p a l w a y s o f c o m p e n s a t i n g p h y s i c i a n s a n d o t h e r p r i m a r y c a r e p r o v i d e r s , a s i d e f r o m f e e - f o r - s e r v i c e , a r e c a p i t a t i o n ( a n a n n u a l f e e f o r e a c h p e r s o n c o v e r e d r e g a r d l e s s o f a c t u a l u t i l i z a t i o n o f s e r v i c e s ) , s a l a r y , o r p r o f i t s h a r i n g a s o c c u r r s i n g r o u p p r a c t i c e s . T h e m o s t common f o r m o f p a y m e n t t o p r o v i d e r s r e m a i n s t o b e f e e - f o r -s e r v i c e . T h i s m e t h o d o f p a y m e n t i s m o s t p r e f e r r e d b y p h y s i c i a n s . U n d e r f e e - f o r - s e r v i c e t h e f e e s may b e s e t b y t h e p r o v i d e r o n a t a k e - i t - o r - l e a v e - i t b a s i s . T h e y may b e s e t b y a t h i r d p a r t y p a y e r — u s u a l l y g o v e r n m e n t — a g a i n o n a t a k e - i t - o r - l e a v e - i t b a s i s ; o r t h e y may b e n e g o t i a t e d b e t w e e n t h e p r o v i d e r a n d t h e t h i r d p a r t y p a y e r . C a p i t a t i o n p l a n s c a n a l s o v a r y . P a t i e n t s c o u l d b e a s s i g n e d t o a p h y s i c i a n o r o t h e r h e a l t h c a r e p r o v i d e r o r t h e r e c o u l d b e v o l u n t a r y c h o i c e . I t s h o u l d b e r e m e m b e r e d t h a t m a n y p r o v i d e r s d e r i v e t h e i r e a r n -i n g s a s a s h a r e o f t h e p r o f i t s o f a g r o u p . T h e g r o u p may d e r i v e i t s i n c o m e e i t h e r b y f e e - f o r - s e r v i c e o r c a p i t a t i o n o r c o u l d n e g o t i a t e a l u m p sum c o n t r a c t w i t h s ome t h i r d p a r t y p a y e r . A s u m m a r y o f how p r i m a r y c a r e p r o v i d e r s g e t p a i d f o l l o w s : HOW P R O V I D E R S G E T P A I D F O R S E R V I C E S 1. P r i m a r y C a r e P r o v i d e r s - ~ 101 A . F e e f o r s e r v i c e 1 . s e t b y p r o v i d e r 2 . s e t b y g o v e r n m e n t o r o t h e r p a y e r 3 . n e g o t i a t e d B . C a p i t a t i o n 1. v o l u n t a r y v a r i a b l e e n r o l l m e n t 2 . o t h e r C . S a l a r y 1 . c i v i l s e r v i c e s t y l e 2 . o t h e r D. S h a r e o f p r o f i t s T h e b a s i c e m p h a s i s o f t h i s d i s c u s s i o n i s t h a t t h e c h o i c e o f f i n a n c i n g s y s t e m h a s m a n y p o t e n t i a l l y i m p o r t a n t i m p l i c a t i o n s f o r h e a l t h a n d m e d i c a l c a r e . T h e s e w i l l b e d i s c u s s e d b e l o w u n d e r t h e f o l l o w i n g c a t e g o r i e s : A . U t i l i z a t i o n B . E f f i c i e n c y C . C o s t s o f A d m i n i s t r a t i o n D. E a r n i n g s o f p r o v i d e r s E . H e a l t h o f p o p u l a t i o n U T I L I Z A T I O N U t i l i z a t i o n i s l i k e l y t o b e a f f e c t e d b o t h b y h o w p e o p l e p a y f o r c a r e a n d how p r o v i d e r s g e t p a i d . When t h e c o n s u m e r m u s t p a y d i r e c t l y , a s u n d e r f e e - f o r - s e r v i c e , h e h a s a s t r o n g i n c e n t i v e n o t t o u t i l i z e s e r v i c e s o r , i f h e d o e s , t o c o n s i d e r c a r e f u l l y h ow m u c h h e i s w i l l i n g t o p a y f o r q u a l i t y o r a m e n i t i e s . U n d e r o t h e r f i n a n -c i n g m e c h a n i s m s t h i s r e s t r a i n t i s r e m o v e d . I t i s i n t e r e s t i n g t o c o n s i d e r t h a t s i n c e f e e - f o r - s e r v i c e a n d m e d i c a l c a r e i n g e n e r a l h a s b e c o m e s o e x p e n s i v e , p e o p l e h a v e t u r n e d t o a l t e r n a t i v e f o r m s o f h e a l t h c a r e w h i c h a r e u s u a l l y o f f e r e d a t a l o w e r c o s t . F e e - f o r - s e r v i c e h a s t h e o p p o s i t e e f f e c t o n p r o v i d e r s . T h i s s y s t e m g i v e s t h e m a n i n c e n t i v e t o e n c o u r a g e u t i l i z a t i o n ; a p r e p a i d p e r c a p i t a s y s t e m , o n t h e o t h e r h a n d , r e m o v e s t h a t i n c e n t i v e a n d m a y w o r k i n t h e o p p o s i t e d i r e c t i o n o n p r o v i d e r s . 1 0 2 B y l o o k i n g a t a s i m p l i f i e d d i a g r a m c o n s t r u c t e d b y V i c t o r F u c h s , o n e c a n t h i n k o f f o u r p o s s i b l e c o m b i n a t i o n s i n v o l v i n g f e e - f o r - s e r v i c e o r p e r c a p i t a p r e p a y m e n t a n d i n v o l v i n g p a t i e n t s a n d p r o v i d e r s . F I N A N C I N G S Y S T E M 1 2 3 4 E f f e c t o n P a t i e n t F - P+ F - P+ E f f e c t o n P r o v i d e r F+ F+ P - P -N e t E f f e c t o f U t i l i z a t i o n I n t e r m e d . H e a v y L i g h t I n t e r m e d i a t e N O T E : F = F e e - f o r - s e r v i c e P = P e r c a p i t a p r e p a y m e n t ( F u c h s , 1 9 7 5 , p . 7 ) 4 U n d e r t h e f i r s t s y s t e m t h e d i a g r a m s h o w s b o t h p a t i e n t a n d p r o v i d e r o n a f e e - f o r - s e r v i c e a r r a n g e m e n t . T h e r e i s a n e g a t i v e e f f e c t o n t h e p a t i e n t ' s d e s i r e o r a b i l i t y t o u t i l i z e c a r e w h i l e t h e r e i s a p o s i -t i v e i n c e n t i v e o n t h e p a r t o f t h e p r o v i d e r t o e n c o u r a g e u t i l i z a t i o n . T h i s d e p e n d e n c y b y t h e p r o v i d e r t o r e l y o n u t i l i z a t i o n h a s c a u s e d s ome c o n c e r n s a b o u t a b u s e , p a r t i c u l a r l y w i t h r e g a r d s t o e x c e s s i v e l a b o r a t o r y t e s t i n g a n d s u r g e r y . T h e n e t e f f e c t i n s y s t e m o n e , h o w -e v e r , i s s ome s o r t o f a b a l a n c e . I n r e c e n t y e a r s , i n t h e U n i t e d S t a t e s , w e h a v e m o v e d s u b s t a n t i a l l y i n t h e d i r e c t i o n o f t h e s e c o n d s y s t e m d e p i c t e d b y t h e d i a g r a m . U n d e r t h i s s y s t e m t h e i n c e n t i v e s f o r b o t h p a t i e n t a n d p r o v i d e r a r e i n t h e s ame d i r e c t i o n . I n t h i s s y s t e m t h e p a t i e n t i s o n a p r e p a y m e n t s y s t e m w h i l e t h e p r o v i d e r r e -m a i n s o n a f e e - f o r - s e r v i c e b a s i s . T h i s s y s t e m i s m o r e l i k e l y t o r e s u l t i n v e r y h e a v y u t i l i z a t i o n . A s o n e a u t h o r s t a t e s , p a t i e n t s t e n d t o u t i l i z e s e r v i c e s u p t o t h e l e v e l o f t h e i r i n s u r a n c e . A s w e l l , u n d e r t h i s m e c h a n i s m t h e p r o v i d e r i s i n a p o s i t i o n t o e n c o u r -a g e u t i l i z a t i o n t o o b t a i n a m a x i m u m f e e - f o r - s e r v i c e e n t e r p r i s e . S y s t e m t h r e e w o u l d p r o b a b l y r e s u l t i n t h e l o w e s t u t i l i z a t i o n . T h i s i s w h e r e t h e p a t i e n t p a y s a f e e - f o r - s e r v i c e w h i l e t h e p r o v i d e r r 1 0 3 r e m a i n s o n a s a l a r y , a s i s f o u n d i n t h e f i n a n c i a l m e c h a n i s m o f t h e M a y o C l i n i c . T h i s i s n o t f o u n d v e r y o f t e n . T h e f o u r t h s y s t e m i s f o u n d i n K a i s e r a n d a f e w s i m i l a r p l a n s s u c h a s t h e G r o u p H e a l t h C o o p e r a t i v e o f P u g e t S o u n d i n S e a t t l e . A g a i n , t h i s r e s u l t s i n a m o r e b a l a n c e d s i t u a t i o n b u t p r o b a b l y w i t h m o r e c o m p r e h e n s i v e c o v e r -a g e f o r t h e p a t i e n t . U n d e r t h i s m e c h a n i s m t h e p a t i e n t o r e m p l o y e r p a y s a p r e m i u m w h i l e t h e p r o v i d e r i s p a i d o n a s a l a r y b a s i s . E F F I C I E N C Y I f we c o n s i d e r e f f i c i e n c y i n t e r m s o f h ow m u c h s e r v i c e g e t s p r o d u c e d w i t h a g i v e n a m o u n t o f r e s o u r c e s we m u s t c o n s i d e r t h e a f f e c t o f h ow p r o v i d e r s g e t p a i d o n t h e i r e f f i c i e n c y . I t i s p r o -b a b l y t r u e t h a t t h e e f f i c i e n c y o f p h y s i c i a n s a n d o t h e r p r o v i d e r s r e v o l v e s a r o u n d t h e e f f e c t s o f a s a l a r y s y s t e m o f p a y m e n t . T h e r e h a s b e e n c o n c e r n t h a t s a l a r i e d p h y s i c i a n s p r o d u c e f e w e r s e r v i c e s t h a n t h o s e w h o s e i n c o m e s d e p e n d d i r e c t l y o n t h e i r p r o d u c t i o n ( r e f e r t o 5 M a c C a l l , 1 9 6 6 ) . T h e i m p l i c a t i o n s o f a s a l a r y s y s t e m f o r e f f i c i e n c y may d e p e n d i n p a r t o n how m u c h v a r i a b i l i t y e x i s t s i n s a l a r y ; a c i v i l s e r v i c e t y p e o f a p p r o a c h t o s a l a r y s c a l e s w o u l d p r o b a b l y b e t h e w o r s t f r o m t h i s p o i n t o f v i e w . A c c o r d i n g t o s ome o b s e r v e r s , a g o o d e x a m p l e o f h o w t h e m e t h o d o f p a y m e n t may a f f e c t e f f i c i e n c y i s t h e a t t i t u d e t o w a r d " n o s h o w s " . M a n y o u t p a t i e n t c l i n i c s a n d o t h e r f a c i l i t i e s w h i c h e m p l o y p h y s i c i a n s o n a s a l a r y b a s i s e v i d e n c e l o w p r o d u c t i v i t y p a r t l y b e c a u s e p a t i e n t s w i t h s c h e d u l e d a p p o i n t m e n t s f a i l t o s h o w . T h e d e g r e e o f c o n c e r n e v i d e n c e d b y t h e p h y s i c i a n s d o e s n o t s e e m t o b e a s g r e a t a s w h e r e t h e " n o s h o w " w o u l d m e a n a d i r e c t l o s s o f i n c o m e . COSTS O F A D M I N I S T R A T I O N Two k i n d s o f a d m i n i s t r a t i v e c o s t s s h o u l d b e c o n s i d e r e d i n e v a l -u a t i n g f i n a n c i n g s y s t e m s . T h e f i r s t i s t h e d i r e c t m o n e y c o s t s o f 1 0 4 r u n n i n g t h e s y s t e m . T h e s e c o n d i s t h e i n d i r e c t c o s t s i m p o s e d o n p a t i e n t s , p r o v i d e r s , b u s i n e s s f i r m s a n d o t h e r s , i n t h e f o r m o f p a p e r w o r k , r e c o r d k e e p i n g , e t c . A d m i n i s t r a t i v e c o s t s t e n d t o b e v e r y l o w i n a f e e - f o r - s e r v i c e s y s t e m a n d t h i s may b e o n e r e a s o n f o r i t s d u r -a b l e a p p e a l . T h e i n s u r a n c e s y s t e m s t h a t r e i m b u r s e f o r e x p e n d i t u r e s t e n d t o b e c o s t l y , e s p e c i a l l y i f t h e i n d i r e c t c o s t s a r e c o n s i d e r e d . P r e p a y m e n t p l a n s t h a t p r o v i d e s e r v i c e b e n e f i t s a r e u s u a l l y s i m p l e r t o u s e . I n d i v i d u a l i n s u r a n c e p l a n s a r e m u c h m o r e c o s t l y t o a d m i n -i s t e r t h e n g r o u p p l a n s , a n d v o l u n t a r y p l a n s a r e u s u a l l y m o r e c o s t l y t h a n c o m p u l s o r y o n e s . EARN INGS O F P R O V I D E R S T h e e a r n i n g s o f m o s t p r o v i d e r s a r e n o t l i k e l y t o b e a f f e c t e d m u c h b y f i n a n c i n g s y s t e m s . T h e h e a l t h i n d u s t r y , l i k e a n y i n d u s t r y , m u s t p a y p r e t t y c l o s e a t t e n t i o n t o t h e g o i n g w a g e f o r a n y g i v e n q u a l -i t y o f l a b o r o r e l s e i t w i l l n o t b e a b l e t o a t t r a c t t h e l a b o r i t n e e d s . T h e s i t u a t i o n w i t h r e s p e c t t o p h y s i c i a n s i s s o m e w h a t s p e c i a l . T h e y h a v e e n j o y e d a r a t h e r u n i q u e p o s i t i o n w i t h s u b s t a n t i a l d e p a r -t u r e s f r o m a c o m p e t i t i v e m a r k e t . T h e s u b s t i t u t i o n o f o t h e r f o r m s o f p a y m e n t f o r f e e - f o r - s e r v i c e i s l i k e l y t o n a r r o w t h e d i s p e r s i o n o f e a r n i n g s a m o n g p h y s i c i a n s . I t may a l s o t e n d t o l o w e r s l i g h t l y t h e a v e r a g e o f e a r n i n g s b e c a u s e p h y s i c i a n s w i l l h a v e t o n e g o t i a t e w i t h r e l a t i v e l y l a r g e , k n o w l e d g e a b l e , t h i r d p a r t y p a y e r s r a t h e r t h a n w i t h t h e i n d i v i d u a l p a t i e n t . H E A L T H W h a t e f f e c t , i f a n y , i s t h e c h o i c e o f f i n a n c i n g s y s t e m s l i k e l y t o h a v e o n t h e h e a l t h o f a n y g i v e n p o p u l a t i o n ? Some o p t i m i s t s h a v e a r g u e d t h a t r e m o v a l o f a f e e - f o r - s e r v i c e s y s t e m w i l l l e a d t o b e t t e r h e a l t h b e c a u s e c o n s u m e r s w o u l d t h e n a v a i l t h e m s e l v e s o f m e d i c a l c a r e 105 a t a n e a r l i e r s t a g e o f i l l n e s s a n d t h u s m a n y s e r i o u s h e a l t h p r o b l e m s c o u l d b e p r e v e n t e d . T h i s a r g u m e n t r e s t s o n t h e a s s u m p t i o n t h a t e a r l y d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t c a n s u b s t a n t i a l l y a l t e r o u t c o m e s . I t p r e -s u m e s t h a t t h e r e a s o n w h y p e o p l e d o n ' t a v a i l t h e m s e l v e s t o e a r l y d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t u n d e r f e e - f o r - s e r v i c e i s t h e m o n e y c o s t a n d t h a t i t s r e d u c t i o n o r e l i m i n a t i o n w o u l d s u b s t a n t i a l l y a l t e r b e h a v i o r . I t s h o u l d b e n o t e d t h a t t h e b e h a v i o r o f p h y s i c i a n s may a l s o b e a f f e c t e d b y t h e f i n a n c i n g s y s t e m a n d t h u s a f f e c t h e a l t h . Some o b -s e r v e r s a r g u e t h a t t h e s w i t c h f r o m f e e - f o r - s e r v i c e t o c a p i t a t i o n , f o r e x a m p l e , w i l l m a k e t h e p h y s i c i a n m o r e i n t e r e s t e d i n p r e s e r v i n g a n d e n h a n c i n g t h e h e a l t h o f h i s p a t i e n t s . O t h e r s c o n t e n d t h a t t h e c o n c e r n o f t h e p h y s i c i a n f o r h i s p a t i e n t ' s h e a l t h i s d e t e r m i n e d b y h i s t r a i n i n g a n d v o c a t i o n a l c o m m i t m e n t a n d i s r e l a t i v e l y i n s e n s i t i v e t o f i n a n c i a l c o n s i d e r a t i o n s . S t i l l o t h e r s t a k e t h e p o s i t i o n t h a t t h e p h y s i c i a n w i l l b e l e s s i n t e r e s t e d i n h i s p a t i e n t ' s w e l f a r e i f h e d o e s n o t h a v e t h e d i r e c t f i n a n c i a l i n c e n t i v e o f k e e p i n g a s a t i s -f i e d c u s t o m e r . T h e r e h a v e b e e n a f e w c o m p a r i s o n s o f t h e h e a l t h o f p o p u l a t i o n s r e c e i v i n g c a r e u n d e r d i f f e r e n t f i n a n c i n g s y s t e m s ; t h e r e s u l t s may s l i g h t l y f a v o r t h e p r e p a i d c a p i t a t i o n s y s t e m s b u t d o n o t s u g g e s t a n y c l e a r c u t s u p e r i o r i t y o n e w a y o r a n o t h e r ( F u c h s , 6 1 9 7 5 ) . T h e l a r g e s t a n d b e s t k n o w n a l t e r n a t i v e t o f e e - f o r - s e r v i c e , t h e K a i s e r p l a n , h a s n o t , a t l e a s t u n t i l r e c e n t l y , m a d e a n y i m p o r t a n t c l a i m s i n t h i s r e g a r d ; o n t h e o t h e r h a n d , n o o n e h a s e v e r s h o w n t h a t p o p u l a t i o n s s e r v e d b y K a i s e r h a v e w o r s e h e a l t h . A N ECONOMIC P O I N T O F V I E W A f u n d a m e n t a l p o i n t t o b e made i n t h e c o n t e x t o f h e a l t h c a r e e c o n o m i c s i s t h a t t h e c o n s u m e r h a s d e m a n d e d o n l y t h o s e m e d i c a l o r h e a l t h c a r e s e r v i c e s w h i c h h a v e a p p e a r e d t o b e r a t i o n a l f o r h i m t o b u y . T h e s e r a t i o n a l s e r v i c e s a r e t h o s e w h i c h h e m i g h t r e a s o n a b l y 1 0 6 e x p e c t t o r e c e i v e a v i s i b l e p a y o f f . R i c h a r d M . B a i l e y i n h i s a r t i -c l e " A n E c o n o m i s t ' s V i e w o f t h e H e a l t h S e r v i c e s I n d u s t r y " c l a s s i f i e s t h e s e d e m a n d s f o r m e d i c a l s e r v i c e s b y o r d e r o f u r g e n c y a n d , h e n c e , t h e p r i o r i t y i n w h i c h m e d i c a l c a r e h a s b e e n s o u g h t . T h e y a r e : 1 . D e m a n d a r i s i n g f r o m a n e m e r g e n c y / s e r i o u s s i t u a t i o n , w h e r e l i f e o r d e a t h a r e t h e a l t e r n a t i v e . 2 . D e m a n d f o r t r e a t m e n t o f n o t - s o - s e r i o u s c o n d i t i o n s , s u c h a s a n a c u t e i l l n e s s w h e r e l i f e i s n o t t h r e a t e n e d , o r a c h r o n i c i l l n e s s w h e r e m a n a g e m e n t o f t h e p r o b l e m i s n e e d e d . I n t h e s e c a s e s , i t i s l i k e l y t h a t p h y s i c a l a n d / o r m e n t a l d i s -c o m f o r t a r e p r e s e n t . 3 . D e m a n d f o r m e d i c a l s e r v i c e s t o d e t e c t d e v e l o p i n g m e d i c a l p r o b l e m s e a r l y , w h i c h may m a k e p r o p e r m a n a g e m e n t o f t h e c o n d i t i o n m o r e e f f i c a c i o u s ( i n L e v e y a n d L o o m b a , 1 9 7 3 , p . 3 7 ) . 7 O f t h e t h r e e c a t e g o r i e s l i s t e d i n p r i o r i t y o f d e m a n d , c o n s u m e r d e m a n d ( o r i n e c o n o m i c t e r m i n o l o g y , u t i l i t y ) , t h e v a l u e t h a t t h e c o n s u m e r e x p e c t s h e w i l l r e c e i v e f r o m t h e p u r c h a s e o f g o o d s o r s e r -v i c e s f o r l i f e - s u s t a i n i n g h e a l t h s e r v i c e s , i s g r e a t e s t . T h e c o n s u m e r e x p e c t s l e s s u t i l i t y f r o m t h e a l l e v i a t i o n o f a n a c u t e o r c h r o n i c c o n d i t i o n a n d e v e n l e s s u t i l i t y , o r e v e n n e g a t i v e u t i l i t y , r e g a r d i n g t h e p u r c h a s e o f p r e v e n t i v e s e r v i c e s . T h u s , w h e n c o n s i d e r i n g a h e a l t h s e r v i c e p r o g r a m w h i c h i s c o m p r e h e n s i v e i n n a t u r e , i t c a n b e e x p e c t e d t h a t t h o s e s e r v i c e s w h i c h a r e l o w i n u t i l i t y w i l l , u n d e r s t a n d a r d c o n d i t i o n s , b e l o w e r i n d e m a n d b y t h e c o n s u m e r i f h e i s e x p e c t e d t o s a c r i f i c e e c o n o m i c a l l y f o r t h e m . T h i s i s n o t a c u t a n d d r i e d a n a l y -s i s h o w e v e r , s i n c e c o n s u m e r s c a n b e i n f l u e n c e d t h r o u g h e d u c a t i o n a n d p r o p a g a n d a t o ' a l t e r n o t i o n s o f u t i l i t y . H o w e v e r , t h e a n a l y s i s p r e -s e n t e d b y B a i l e y i n t e r m s o f p r i o r i t i e s o f d e m a n d a r e r e f l e c t e d i n s o c i e t y t h r o u g h o u r i n s t i t u t i o n s : a n e m p h a s i s o n a c u t e - c a r e h o s p i -t a l s , e m e r g e n c y s e r v i c e s a n d s p e c i a l t y o r i e n t e d s e r v i c e s . I n s u r a n c e i s p r i m a r i l y a i m e d a t p r o v i d i n g c o v e r a g e f o r t h e s e s e r v i c e s w h i l e o p p o s i n g t h e c o v e r a g e o f p r e v e n t i v e c a r e w h i c h i s v i e w e d a s a 1 0 7 s u p e r f l u o u s a m e n i t y . G o v e r n m e n t t h r o u g h i n d i r e c t f i n a n c i n g p i c k s u p s ome p r e v e n t i v e s e r v i c e s b y p r o v i d i n g w h a t c o n s u m e r s m i s t a k e f o r " f r e e c a r e " b y w a y o f t h e p u b l i c h e a l t h s e r v i c e . T h e d e m a n d f o r h e a l t h s e r v i c e s i n t e n d e d t o a l l e v i a t e a c u t e p r o -b l e m s t h a t a r e n o t l i f e - t h r e a t e n i n g h a s g r o w n r a p i d l y o v e r t h e y e a r s . H i g h e r i n c o m e s , a v a i l a b i l i t y o f s e r v i c e s a n d c o n s u m e r a w a r e n e s s h a v e c o n t r i b u t e d t o t h i s t r e n d . I n f a c t , a c u t e p r o b l e m s g e n e r a l l y m a k e u p t h e " b r e a d a n d b u t t e r " w o r k o f m e d i c a l p r a c t i c e . A s n o t e d a b o v e , i n s u r a n c e c o m p a n i e s h a v e f o u n d t h e d e m a n d f o r i n s u r a n c e c o v e r a g e g r e a t e s t i n t h o s e i n s t a n c e s w h e r e l i f e i s a t s t a k e a n d t h o s e a r e a s w h e r e w i t h o u t c o v e r a g e , c o u l d b e f i n a n c i a l l y d e v a s t a t i n g t o t h e u n -i n s u r e d c o n s u m e r . B a r r i n g a m a j o r c a t a s t r o p h e , d e m a n d s f o r m e d i c a l s e r v i c e s o f t h i s t y p e a r e r e a s o n a b l y p r e d i c t a b l e ; t h e y a r e n o t s e r -v i c e s t h a t a r e w i l l i n g l y s o u g h t a n d t h u s s u b j e c t t o t h e p e r s o n a l f a n c y o f t h e p a t i e n t . " T h e d e m a n d f o r m e d i c a l s e r v i c e s t o a l l e v i a t e r e l a t i v e l y m i n o r p r o b l e m s o r s e l f - l i m i t i n g c o n d i t i o n s , h o w e v e r , i s s u b j e c t t o w i d e l y d i f f e r e n t a n d h i g h l y u n p r e d i c t a b l e i n f l u e n c e s " g ( L e v e y a n d L o o m b a , 1 9 7 3 , p . 3 9 ) . T h i s i s w h y i n s u r a n c e c o m p a n i e s a r e r e l u c t a n t t o w r i t e p o l i c i e s c o v e r i n g s u c h s e r v i c e s u n l e s s t h e r e i s a s u b s t a n t i a l d e d u c t a b l e r e q u i r i n g t h e p a t i e n t t o p a y t h e f i r s t $ 1 0 0 o r $ 2 0 0 o f c l a i m s e a c h y e a r . T h e d e m a n d f o r t h e s e s e r v i c e s i s g r o w i n g h o w e v e r , a n d w e f i n d t h a t p r o v i d e r s , a r e o r g a n i z e d t o p r o d u c e t h e s e s e r v i c e s i n l a r g e q u a n t i t y . P a t i e n t s s t i l l p l a c e a l e s s o r p r i o r i t y o n t h e s e s e r v i c e s t h a n l i f e - t h r e a t e n i n g o n e s . T h e y a r e , i n a s e n s e , l e s s i m p o r t a n t a n d a r e m o r e l i k e l y t o b e c o n s u m p t i o n g o o d s t h a n i n v e s t m e n t g o o d s . I t i s w h e n s p e a k i n g o f i n v e s t m e n t g o o d s t h a t w e t u r n o u r a t t e n -t i o n t o t h e q u e s t i o n o f c o n s u m e r d e m a n d f o r p r e v e n t i v e h e a l t h s e r - . v i c e s — a m a j o r c o m p o n e n t o f h o l i s t i c h e a l t h c a r e . I n t e r m s o f 1 0 8 c o n s u m e r e c o n o m i c s , i n r e l a t i o n t o h o l i s t i c c a r e , t h e d e m a n d o f p r e -v e n t i v e s e r v i c e s i s a c r i t i c a l c o n c e r n w h e n c o n s i d e r i n g f i n a n c e s . E c o n o m i c t h e o r y g r a n t s t h a t t h e c o n s u m e r i s r a t i o n a l i n m a k i n g p u r c h a s e s . T h e d e m a n d f o r s e r v i c e s w h i c h e m p h a s i z e e a r l y d e t e c t i o n , e v a l u a t i o n o r a s s e s s m e n t o r t h e p r e v e n t i o n o f i l l n e s s i s l o w e s t a m o n g t h e c a t e g o r i e s o f h e a l t h s e r v i c e s . A s B a i l e y s t a t e s , " . . . W e c o n f r o n t a s i t u a t i o n w h i c h i l l u s t r a t e s m o s t c l e a r l y t h e p r o b l e m s c r e a t e d b y 9 c o n s u m e r i g n o r a n c e " ( i n L e v e y a n d L o o m b a , 1 9 7 3 , p . 4 0 ) . I f t h e c o n s u m e r i s t o m a k e a r a t i o n a l c h o i c e f o r c o n s u m i n g s e r v i c e s h e n e e d s t o u n d e r s t a n d a n d k n o w w h a t u t i l i t y i t w i l l p r o v i d e h i m . W i t h h o l i s t i c s e r v i c e s w e f i n d h i m p r e s e n t e d w i t h a n e w h e a l t h c a r e s e r -v i c e — a s e r v i c e w h i c h may d e t e c t a n u n h e a l t h y p r o c e s s i n i t s i n c i p -i e n t s t a g e s o r p r e v e n t f u t u r e i l l n e s s . How i s h e t o e v a l u a t e i t s u t i l i t y ? " I f t h e c o n s u m e r i s r a t i o n a l , h e w i l l n o t b u y p r e v e n t i v e h e a l t h s e r v i c e s u n l e s s h e c a n b e c o n v i n c e d t h a t t h e m a r g i n a l u t i l i t y o f t h e s e r v i c e w i l l e x c e e d t h e m a r g i n a l u t i l i t y d e r i v e d f r o m p u r -c h a s i n g s ome o t h e r g o o d s o r s e r v i c e s " ( i n L e v e y a n d L o o m b a , 1 9 7 3 , p . 4 0 ) . " ^ E v e n w h e n c o n s i d e r i n g i n c r e a s e d c o n s u m e r a w a r e n e s s i n r e s p e c t t o h e a l t h c a r e i t i s p e r h a p s n a i v e t o e x p e c t t h e p o t e n t i a l c o n s u m e r t o s e l f - g e n e r a t e a d e m a n d f o r p r e v e n t i v e s e r v i c e s w h e n i t i s s o d i f f i c u l t t o e v a l u a t e how b e n e f i c i a l t h e y may b e t o h i m p e r -s o n a l l y . T h e r e i s l i t t l e o p p o r t u n i t y t o m e a s u r e t h e s i z e o f t h e r i s k t h a t i s u n d e r t a k e n b y f a i l u r e t o p u r c h a s e t h e s e r v i c e . T h e r a t i o n a l d e c i s i o n i s t h e n n o t t o p u r c h a s e s u c h s e r v i c e s . T h i s i s i n f a c t w h a t h a p p e n s . We c a n c o n s i d e r t h e e f f e c t o f p r i c e o n d e m a n d f o r p r e v e n t i v e s e r v i c e s i n g r a p h i c f o r m w h i c h i l l u s t r a t e s t h e e c o n o m i c r e a l i t y . 1 0 9 H i g h L o w Q F i g . 1 3 . C o n s u m e r d e m a n d f o r p r e v e n t i v e h e a l t h s e r v i c e a s a f m o t i o n o f p r i c e . T h e s e g m e n t o f t h e d e m a n d c u r v e DD i n d i c a t e s t h a t f e w c o n s u m e r s b u y p r e v e n t i v e s e r v i c e s a t h i g h p r i c e s a n d o n l y a s o m e w h a t l a r g e r n u m b e r b u y t h e s e s e r v i c e s a s p r i c e s d e c r e a s e . F r o m a n o v e r a l l p e r -s p e c t i v e , t h e r e i s a r e l a t i v e l y s m a l l a m o u n t o f d e m a n d . A s t h e p r i c e f o r s e r v i c e s d e c r e a s e s a g r e a t e r d e m a n d i s g e n e r a t e d b u t u n l e s s t h e p r i c e i s l o w e r e d t o a l m o s t z e r o , i t i s d o u b t f u l i f d e m a n d f o r t h e s e s e r v i c e s c a n b e s t i m u l a t e d m u c h t h r o u g h r e g u l a r p r i c e i n c e n t i v e s . A s h i f t t o t h e r i g h t a s i n d i c a t e d i n D D 1 1 w o u l d p r o b a b l y r e q u i r e a s u b -s t a n t i a l e d u c a t i o n a l e f f o r t o r a n e f f o r t t o i n f l u e n c e o r c h a n g e a t t i t u d e s w h i c h w o u l d r e d u c e t h e u n c e r t a i n t y a t t a c h e d t o t h e v a l u e o f s u c h s e r v i c e s . I n s h o r t , s p e c i a l e f f o r t s w o u l d h a v e t o b e t a k e n t o s t i m u l a t e d e m a n d f o r p r e v e n t i v e s e r v i c e s a n d t h u s p r o b a b l y s ome k e y a s p e c t s o f h o l i s t i c h e a l t h s e r v i c e s . T h i s i s n o t a n i m p o s s i b l e t a s k , b u t s h o u l d b e t a k e n i n t o c o n s i d e r a t i o n w h e n p l a n n i n g t h e h o l i s t i c c a r e a p p r o a c h . 1 1 0 R E F E R E N C E S 1. F u c h s , V i c t o r R. T h e F i n a n c i n g o f H e a l t h S e r v i c e s . U n p u b l i s h -e d p a p e r , S t a n f o r d U n i v e r s i t y , D e p a r t m e n t o f E c o n o m i c s , 1 9 7 5 , p . 1 . 2 . K e s s e l , R e u b e n . " P r i c e D i s c r i m i n a t i o n i n M e d i c i n e , " J o u r n a l o f L a w a n d E c o n o m i c s , V o l . 1 , O c t o b e r 1 9 5 8 . 3 . E i l e r s , R o b e r t D. " P o s t - P a y m e n t H e a l t h C o v e r a g e : C o n t r i b u -t i o n s a n d L i m i t a t i o n s , " T h e J o u r n a l o f R i s k a n d I n s u r a n c e , S e p t e m b e r , 1 9 7 0 . 4 . F u c h s , O p . c i t . , p . 7 . 5 . M a c C a l l , W i l l i a m A . G r o u p P r a c t i c e a n d P r e p a y m e n t o f M e d i c a l C a r e . W a s h i n g t o n , D . C . : P u b l i c A f f a i r s P r e s s , 1 9 6 6 . 6 . F u c h s , O p . c i t . 7 . L e v e y , S a m u e l a n d L o o m b a , P a u l A . H e a l t h C a r e A d m i n i s t r a t i o n . P h i l a d e l p h i a a n d T o r o n t o : J . B . L i p p i n c o t t C o m p a n y , 1 9 7 3 , p . 3 7 . 8 . L e v e y a n d L o o m b a , I b i d . , p . 3 9 . 9 . L e v e y a n d L o o m b a , I b i d . , p . 4 0 . 1 0 . L e v e y a n d L o o m b a , I b i d . , p . 4 0 . 1 1 . L e v e y a n d L o o m b a ; I b i d . , p . 4 6 . I l l CHAPTER / 1 0 N U T R I T I O N , PSYCHOLOGY AND L I F E S T Y L E : THE BASTARD C H I L D R E N O F M E D I C I N E T h e s u b j e c t s o f n u t r i t i o n a n d p s y c h o s o c i o l o g y h a v e come t o b e s p e c i a l i n t e r e s t s i n r e s e a r c h c i r c l e s a n d h a v e g a i n e d a t t e n t i o n . f r o m t h e p u b l i c . A c h a p t e r c o n c e r n i n g t h e s e s p e c i a l c o n c e r n s s e e m s w a r -r a n t e d h e r e . N o t t o a d d r e s s t h e s e s p e c i a l t o p i c s , e v e n b r i e f l y , w o u l d b e t o i g n o r e t h e g r o w i n g i n t e r e s t a n d t h e i n e v i t a b l e i n c l u s i o n o f t h e m i n t o t h e h o l i s t i c h e a l t h c a r e m o d e l . A n o t h e r r e a s o n f o r d i s -c u s s i n g t h e s e t o p i c s s e p a r a t e l y i s t h a t t h e c o n c e r n f o r n u t r i t i o n a n d p s y c h o l o g y p l a y s a n i m p o r t a n t r o l e i n p l a n n i n g t h e d e s i g n o f a h o l i s t i c s e r v i c e a n d t h e c o n s t r u c t i o n o f a h e a l t h c a r e t e a m . T o b e s u r e t h e p a t i e n t w a n t s h i s h e a l t h t e a m , m o r e t h a n e v e r b e f o r e , t o d i s c u s s t h e s e t o p i c s w i t h h i m . T h e p u b l i c b e c a m e m o r e a w a r e , a s a r e s u l t o f t h e W h i t e H o u s e C o n f e r e n c e o n N u t r i t i o n i n 1 9 6 5 a n d t h r o u g h t h e g r o w i n g l i t e r a t u r e o f p r o t e s t a g a i n s t d r u g s , t h a t m e d i c a l s c h o o l s f a i l e d t o t e a c h n u t r i -t i o n o r a t l e a s t t o a c c o r d i t t h e s a m e i m p o r t a n c e i n t h e i r c u r r i c u l u m a s p h y s i o l o g y , p a t h o l o g y , p h a r m a c o l o g y , a n a t o m y , o r b i o c h e m i s t r y . A c t u a l l y , n u t r i t i o n w a s n o t b e i n g i g n o r e d o r b y p a s s e d b u t t a u g h t a s a n i n t e g r a l p a r t o f o t h e r s u b j e c t s . E v e n s o , t h e f a c t t h a t i t h a s n o s t a n d i n g o f i t s own i n m o s t m e d i c a l s c h o o l s r a n c o u n t e r t o t h e p u b l i c ' s c o n v i c t i o n t h a t n u t r i t i o n w a s a t t h e v e r y t o p o f f a c t o r s a f f e c t i n g h e a l t h . A n d t h e m o r e s ome d o c t o r s t r i e d t o c o m b a t t h i s v i e w ( g e n e r a l l y b y a s s e r t i n g t h a t t h e a v e r a g e f o o d m a r k e t s h o p p i n g b a s k e t p r o v i d e d e v e r y t h i n g t h a t w a s n e e d e d f o r a b a l a n c e d d i e t ) t h e m o r e c o n v i n c e d p e o p l e b e c a m e t h a t d o c t o r s w e r e o p p o s e d t o t h e m o n n u t r i t i o n a l m a t t e r s . T h e f a c t t h a t s o f e w d o c t o r s q u e s t i o n e d t h e i r 1 1 2 p a t i e n t s i n d e t a i l a b o u t t h e i r f o o d h a b i t s p r o v i d e d y e t a d d i t i o n a l e v i d e n c e o n t h i s p o i n t . I n t e r m s o f p s y c h o l o g y , e n o u g h v e r i f i a b l e d a t a h a v e a p p e a r e d a b o u t t h e a b i l i t y o f t h e human m i n d t o p l a y a m a j o r r o l e i n o v e r -c o m i n g i l l n e s s t o make: t h i s e n t i r e f i e l d e n o r m o u s l y a t t r a c t i v e t o l a y m e n . I t i s m a n i f e s t l y t r u e t h a t i n t e r e s t i n t h e s e m a t t e r s o u t r u n s s y s t e m a t i c k n o w l e d g e ; p e o p l e e a g e r l y s n a t c h a t n e w f i n d i n g s o r s p e c -u l a t i o n s h a v i n g t o d o w i t h t h e r e a c h o f t h e m i n d . A n d t h e y a r e d i s a p p o i n t e d w h e n t h e y d i s c o v e r t h a t t h e i r d o c t o r s a r e n o t e q u a l l y w e l l i n f o r m e d o r e x c i t e d a b o u t s u c h d e v e l o p m e n t s a n d p r o s p e c t s . W i t h e a c h n e w p o p u l a r b o o k o n t h e p o t e n t i a l i t i e s o f t h e human m i n d , o r o n i t s i n f l u e n c e o v e r t h e a u t o n o m i c n e r v o u s s y s t e m , t h e g a p h a s w i d e n e d b e t w e e n t h e p u b l i c a n d t h e m e d i c a l p r o f e s s i o n . N o t a l l d o c -t o r s , o f c o u r s e , a r e d i s d a i n f u l o f t h e n e w t r e n d s . T h e b i o c h e m i c a l m a n i f e s t a t i o n s o f m e n t a l p o w e r s a r e b e i n g w e l l d o c u m e n t e d . B u t s y s t e m a t i c s c r u t i n y o f s u c h p h e n o m e n a , h o w e v e r , h a s l a g g e d b e h i n d p o p u l a r i n t e r e s t . T h e r e s u l t i s t h a t t h e e n t i r e f i e l d h a s b e e n s o m e -w h a t c o l o r e d b y g u e s s w o r k a n d e x t r a o r d i n a r y c l a i m s . O u t o f i t a l l , h o w e v e r , h a s e m e r g e d t h e u n d e n i a b l e e v i d e n c e t h a t t h e h u m a n m i n d c a n b e t r a i n e d t o p l a y a n i m p o r t a n t p a r t i n p r e v e n t i n g d i s e a s e a n d i n o v e r c o m i n g i t w h e n i t o c c u r s . T h e w h o l e s u b j e c t o f l i f e s t y l e s d i d n o t r e a l l y c a t c h t h e i m a g i -n a t i o n o f p e o p l e u n t i l M a r c I j a l o n d e b e g a n s p e a k i n g a b o u t a n e w p e r -s p e c t i v e f o r t h e h e a l t h o f C a n a d i a n c i t i z e n s . T h o u g h e p i d e m i o l o g i s t s h a v e c o n c l u d e d f o r s ome t i m e t h a t o u r l i v i n g h a b i t s a f f e c t o u r h e a l t h i t w a s n ' t u n t i l 1 9 7 4 , . t h a t - C a n a d i a n s t o o k " t h e : i n i t i a t i v e a n d m a d e , - t h e ' c o n -'• x ' -( • c e r n a b o u t l i f e s t y l e a n d h e a l t h p a r t o f p u b l i c p o l i c y . C o n c e r n s a b o u t l i f e s t y l e i n t h e U n i t e d S t a t e s h a v e c a u g h t t h e i m a g i n a t i o n o f ' h e a l t h p r o f e s s i o n a l s i n t h e p l a n n i n g a n d e d u c a t i o n f i e l d s b u t n o t , 1 1 3 t o a n y g r e a t e x t e n t , b y t h e p u b l i c a n d t h e i r d o c t o r s . T o b e s u r e , t h e s e a r e n o t t h e o n l y e l e m e n t s i n v o l v e d i n t h e b u r g e o n i n g g r o w t h o f t h e h o l i s t i c h e a l t h m o v e m e n t . B u t t h e y c o n -s t i t u t e a n i m p o r t a n t p a r t o f t h e w h o l e c o n c e p t . N U T R I T I O N G o o d n u t r i t i o n i s b a s i c t o g o o d h e a l t h . I m p r o v e m e n t i n t h e d i e t r e s u l t s i n i n c r e a s e d r e s i s t a n c e t o i n f e c t i o n , m o r e c o n t r o l o f m e t a b o l i c d i s t u r b a n c e s s u c h a s d i a b e t e s , h y p e r t h y r o i d i s m o r n u t r i e n t d e f i c i e n c i e s . A s i m p o r t a n t a s n u t r i t i o n i s , a n d a s a w a r e a s t h e s c i e n t i f i c c o m m u n i t y h a s b e c o m e o v e r t h e p a s t t h i r t y y e a r s o f n u t r i -t i o n a l e f f e c t s o n h e a l t h , t h e d i s c i p l i n e o f n u t r i t i o n a l s c i e n c e s h a s r e m a i n e d a n a p p e n d a g e o f m e d i c i n e . A s a b a s t a r d c h i l d o f m e d i c i n e n u t r i t i o n , a s a s c i e n c e , h a s b e e n a d o p t e d b y t h e l e s s p r e s t i g i o u s d i s c i p l i n e s o f home e c o n o m i c s a n d b i o c h e m i s t r y . " T h e a r e a o f n u t r i - <v t i o n h a s b e e n n e g l e c t e d b y t h e m e d i c a l p r o f e s s i o n . M o s t m e d i c a l s c h o o l s d e v o t e l e s s t h a n t h r e e h o u r s o f t o t a l i n s t r u c t i o n t o n u t r i -t i o n a l d e f i c i e n c y a n d t h e r a p y . O n l y 3 % o f a l l q u e s t i o n s o n p a r t s I, I I a n d I I I o f t h e N a t i o n a l B o a r d s d e a l w i t h t h e n u t r i t i o n a l a s p e c t s o f d i s e a s e . I n s h o r t , p h y s i c i a n s . i n t h e U n i t e d S t a t e s a r e n o t r e q u i r -e d t o h a v e a n y u n d e r s t a n d i n g o f n u t r i t i o n t o b e l i c e n s e d t o p r a c t i c e m e d i c i n e " ( W r i g h t , 1 9 8 0 , p . 5 5 9 ) . 1 A l o n g w i t h t h i s a p p a r e n t n e g l e c t b y t h e m e d i c a l p r o f e s s i o n t h e e v i d e n c e i s i n c r e a s i n g t h a t a l a r g e p r o p o r t i o n o f p a t i e n t s i n o u r h o s p i t a l s a r e m a l n o u r i s h e d . D r . C h a r l e s B u t t e r w o r t h i n 1 9 7 4 p u b l i s h -e d a n a r t i c l e e n t i t l e d , " T h e S k e l e t o n i n t h e C l o s e t " i n w h i c h h e d e s c r i b e d i a t r o g e n i c m a l n u t r i t i o n a n d i t s r o l e i n s l o w i n g t h e c o u r s e o f r e c o v e r y o f m a n y p a t i e n t s . H e s t a t e s t h a t t h e r e a s o n f o r i a t r o -g e n i c m a l n u t r i t i o n i s d u e t o t h e l a c k o f u n d e r s t a n d i n g o n t h e p a r t o f d o c t o r s a n d a l a c k o f e m p h a s i s o n n u t r i t i o n b y h e a l t h c a r e f a c i l i t i e s - . 1 1 4 P a r t o f t h e p r o b l e m i s a h o s t o f u n d e r s i r a b l e p r a c t i c e s b y b o t h d o c -t o r a n d f a c i l i t i e s i n c l u d i n g f a i l u r e t o r e c o r d h e i g h t a n d w e i g h t , r o t a t i o n o f s t a f f , d i f f u s i o n o f r e s p o n s i b i l i t y , p r o l o n g e d u s e o f g l u -c o s e a n d s a l i n e i n t r a v e n o u s l y , f a i l u r e t o o b s e r v e f o o d i n t a k e a n d i g n o r a n c e o f c o m p o s i t i o n o f f o o d a n d s u p p l e m e n t s . C o n c e r n i n g m a l -n o u r i s h e d h o s p i t a l p a t i e n t s B u t t e r w o r t h s t a t e s s p e c i f i c a l l y t h a t , " I n 1 7 % o f t h e c a s e s c l e a r c l i n i c a l s i g n s o f m a l n u t r i t i o n w e r e p r e -v a l e n t . I n a s i n g l e - d a y n u t r i t i o n a l s u r v e y o n a l l p a t i e n t s r e c e i v -i n g c a r e a t t h e L o u i s v i l l e G e n e r a l H o s p i t a l o u r n u t r i t i o n t e a m f o u n d t h a t m o r e t h a n 7 0 % o f t h e p a t i e n t s d e v i a t e d f r o m t h e n o r m b y t w o o r m o r e a n t h r o p o m e t r i c a n d l a b o r a t o r y d e t e r m i n a t i o n s . C o n -s e q u e n t l y , m o r e t h a n 5 0 % o f p e r s o n s i n t h e m e d i c a l w a r d s o f p r i v a t e a n d p u b l i c h o s p i t a l s a r e a t v a r i o u s s t a t e s o f s t a r v a t i o n " ( B u t t e r -w o r t h , 1 9 7 4 , p . 4 ) . 2 We s h o u l d r e a l i z e t h a t e v e r y p a t i e n t h a s t h e p o t e n t i a l t o b e -come m a l n o u r i s h e d d u r i n g t h e i r h o s p i t a l i z a t i o n . We s h o u l d a l s o r e a l i z e t h a t p o o r n u t r i t i o n c a n p l a y a r o l e i n t h e e t i o l o g y o f d i s -e a s e , b e a c o n s e q u e n c e o f a d i s e a s e o r t h e c l i n i c a l c o u r s e o f a d i s e a s e . Some s i t u a t i o n s w h i c h i l l u s t r a t e t h e v i t a l i m p o r t a n c e o f n u t r i t i o n i n t h e d i s e a s e p r o c e s s i n c l u d e d e c r e a s e i n p a t i e n t i m m u n o -c o m p e t e n c e i n p r o t e i n - c a l o r i e m a l n u t r i t i o n , w o u n d h e a l i n g d r a m a t i -c a l l y i m p r o v e d b y n u t r i t i o n a l r e p l e t i o n , n u t r i t i o n b e i n g o f s i g n i f -i c a n t i m p o r t a n c e i n c h r o n i c a l c o h o l i s m , n u t r i t i o n a l n e c e s s i t i e s i n p o s t - o p e r a t i v e c a r e a n d i n t h e h a n d l i n g o f c h e m o a n d r a d i o t h e r a p y . P r o p e r n u t r i t i o n , a s w e l l , h a s b e e n f o u n d t o b e p a r t i c u l a r l y i m p o r t -a n t f o r f e t a l d e v e l o p m e n t . I m p r o p e r n u t r i t i o n c a n l e a d t o l o w b i r t h w e i g h t , i m p r o p e r g o n a d a l d e v e l o p m e n t a n d i n s ome i n s t a n c e s , d e f o r m a -t i o n o f t h e f e t u s . M o r t o n W a l k e r w r i t e s t h a t " T h e l e a d i n g c a u s e s o f d e a t h i n t h i s c o u n t r y c o u l d b e m o d i f i e d b y i m p r o v e m e n t s i n d i e t . 1 1 5 D e a t h r a t e s f o r m a n y o f t h e s e c o n d i t i o n s a r e h i g h e r i n t h e U . S . t h a n i n o t h e r c o u n t r i e s o f c o m p a r a b l e e c o n o m i c d e v e l o p m e n t . I n s u m m a r y , t h e m a j o r h e a l t h p r o b l e m s t h a t a r e d i e t r e l a t e d i n c l u d e : " C a n c e r M u s c l e D i s o r d e r s K i d n e y a n d U r i n a r y P r o b l e m s D i g e s t i v e D i s e a s e s A l l e r g i e s C o s m e t i c D e f e c t s P o o r E y e s i g h t A l c o h o l i s m M e n t a l a n d E m o t i o n a l I l l n e s s H e a r t a n d C i r c u l a t o r y D i s e a s e s A n e m i a O b e s i t y O s t e o p o r o s i s D i a b e t e s a n d C a r b o h y d r a t e D i s o r d e r s A r t h r i t i s a n d R h e u m a t i s m E a r l y A g i n g a n d S h o r t e n e d L i f e s p a n I n f a n t M o r t a l i t y I n f e r t i l i t y R e s p i r a t o r y a n d o t h e r i n f e c ^ t i o n s " ( W a l k e r , 1 9 7 9 , p . 5 7 ) 1 T h e U n i t e d S t a t e s S e n a t e S e l e c t C o m m i t t e e o n N u t r i t i o n a n d Human N e e d s h a s c o n f i r m e d t h e a b o v e l i s t o f d i e t - r e l a t e d h e a l t h p r o b l e m s . A m e m b e r o f t h e c o m m i t t e e , D r . D . M . H e g s t e d , P r o f e s s o r o f N u t r i t i o n , H a r v a r d S c h o o l o f P u b l i c H e a l t h , s t a t e s : " T h e d i e t o f t h e A m e r i c a n p e o p l e h a s b e c o m e i n c r e a s i n g l y r i c h - -r i c h i n m e a t , o t h e r s o u r c e s o f s a t u r a t e d f a t a n d c h o l e s t e r o l , a n d i n s u g a r s . . . T h u s , t h e p r o p o r t i o n o f t h e t o t a l d i e t c o n t r i -b u t e d b y f a t t y a n d c h o l e s t e r o l r i c h f o o d s a n d b y r e f i n e d f o o d s h a s r i s e n . We m i g h t b e b e t t e r a b l e t o t o l e r a t e t h i s d i e t i f w e w e r e m u c h m o r e a c t i v e p h y s i c a l l y , b u t w e a r e a s e d e n t a r y p e o p l e . I t s h o u l d b e e m p h a s i z e d t h a t t h i s d i e t w h i c h a f f l u e n t p e o p l e g e n e r a l l y c o n s u m e i s e v e r y w h e r e a s s o c i a t e d w i t h a s i m -i l a r d i s e a s e p a t t e r n — h i g h r a t e s o f i s c h e m i c h e a r t d i s e a s e , c e r t a i n f o r m s o f c a n c e r , d i a b e t e s , a n d o b e s i t y . T h e s e a r e t h e m a j o r c a u s e s o f d e a t h a n d d i s a b i l i t y i n t h e U n i t e d S t a t e s " ( H e g s t e d , 1 9 7 7 ) . 4 I n s p i t e o f t h e f a c t t h a t t h e d i s c i p l i n e o f n u t r i t i o n a l s t u d -i e s h a s n o t c a u g h t t h e i m a g i n a t i o n o f t h e m e d i c a l p r o f e s s i o n , n u t r i -t i o n a l r e s e a r c h i s e s c a l a t i n g r a p i d l y a n d n u t r i t i o n a l c o n c e r n s h a v e b e c o m e o v e r w h e l m i n g l y p o p u l a r a m o n g c o n s u m e r s . T h o u g h p h y s i c i a n s k n o w l i t t l e a b o u t n u t r i t i o n i t i s f a i r t o s a y t h a t t h e y r e c o g n i z e i t s i m p o r t a n t i m p l i c a t i o n s f o r h e a l t h . T h e p r o p o n e n t s o f h o l i s t i c m e d i c i n e , h o w e v e r , h a v e g o n e t h e e x t r a m i l e t o i n f o r m t h e m s e l v e s 1 1 6 a n d t h e i r h e a l t h c a r e c o l l e g u e s a b o u t c l i n i c a l n u t r i t i o n a t a d e p t h g r e a t e r t h a n w h a t h a s b e e n d o n e p r e v i o u s l y . T h e h o l i s t i c p r a c t i -t i o n e r h a s p r o v i d e d a m a j o r i m p e t u s t o i n t e r f a c e m e d i c i n e a n d t h i s s t i l l n e w s c i e n c e . T h e i m p l e m e n t a t i o n o f c l i n i c a l n u t r i t i o n i n t o t h e h o l i s t i c a p -p r o a c h t o h e a l t h c a r e a s s e s s m e n t a n d t h e r a p e u t i c s h a s n o t a n d w i l l n o t i n t h e f u t u r e b e a n e a s y t a s k . T h e i n t e r f a c e o f c l i n i c a l n u t r i -t i o n , p s y c h o t h e r a p y , l i f e s t y l e a d j u s t m e n t a n d m e d i c i n e i s f r a u g h t w i t h p r o b l e m s t h a t t h e p r u d e n t a n d r e s p o n s i b l e h o l i s t i c t e a m m u s t d e a l w i t h . A s p r o m i s i n g a s c l i n i c a l n u t r i t i o n a p p e a r s t o b e i t i s s t i l l a y o u n g s c i e n c e w h i c h p r o v i d e s m o r e q u e s t i o n s t h a n i t d o e s a n s w e r s t o t h e m . W i t h i n t h e n u t r i t i o n a l camp t h e r e a r e t w o d i v i s i o n s o f l a b o r w i t h w h i c h t o b e c o m e f a m i l i a r . T h e a r e a o f n u t r i t i o n e m -p h a s i z e s t h o s e common d i e t a r y f a c t o r s w h i c h c a n b e d e m o n s t r a t e d t o b e c o n d u c i v e t o a n o p t i m u m s t a t e o f h e a l t h a n d n o t u p o n d i e t a s t h e r a p y f o r o b e s i t y , a l c o h o l i s m , p s y c h o l o g i c a l d i s t u r b a n c e s o r o t h e r p a t h o l o g i e s . M o s t n u t r i t i o n a l a r t i c l e s a n d b o o k s , h o w e v e r , a s s u m e a m e d i c a l s t a n c e o f p r e s c r i b i n g p a r t i c u l a r d i e t s f o r t h e p r e v e n t i o n o r a l l e v i a t i o n o f s p e c i f i c c o n d i t i o n s . T h i s i s a n a r e a o f c o n s i d e r -a b l e i n t e r e s t , a s i n o r t h o m o l e c u l a r m e d i c i n e , w h i c h u s e s m e g a v i t a m i n d o s a g e s a s a t r e a t m e n t f o r s e v e r e p s y c h o s e s . T h e v e r i t a b l e f l o o d o f p o p u l a r b o o k s o n t h e m a r k e t , s o m e t i m e s f a d d i s h o r s e n s a t i o n a l , r a r e l y p r o v i d e t h e c o n s u m e r w i t h c o n s i s t e n t a n d a d e q u a t e i n f o r m a t i o n f o r s o u n d h e a l t h c a r e w h i l e o f t e n i n c i t i n g u n r e a l i s t i c e x p e c t a t i o n s a n d h o p e s r e g a r d i n g t h e e f f i c a c y o f n u t r i -t i o n . E d u c a t i o n t h e n i s v i t a l i n t h e h o l i s t i c a p p r o a c h t o n u t r i t i o n . T h e p r a c t i t i o n e r m u s t e d u c a t e h i m s e l f o r h e r s e l f a b o u t s o u n d a n d e f f e c t i v e n u t r i t i o n a l c o n c e p t s a n d t h e r a p i e s b u t , n e c e s s a r i l y , m u s t e d u c a t e t h e m s e l v e s a b o u t t h e u n s o u n d a n d q u e s t i o n a b l e e l e m e n t s o f 1 1 7 n u t r i t i o n i n o r d e r t o f i e l d q u e s t i o n s f r o m t h e u n i n f o r m e d o r m i s l e d p u b l i c . A n o t h e r c o m p l i c a t i o n i s t h e i n t e r r e l a t e d n e s s o f o t h e r d i s -c i p l i n e s w h i c h a f f e c t n u t r i t i o n a l s t a t e s i n i n d i v i d u a l s a n d i n n u t r i -i t i o n a l a s s e s s m e n t b y p r a c t i t i o n e r s . I n d i v i d u a l c h a r a c t e r i s t i c s o f p a t i e n t s h a v e t o b e c o n s i d e r e d i n a s s e s s i n g n u t r i t i o n a l p r o f i l e s . A s i n a l l o t h e r d i s c i p l i n e s c o n c e r n i n g h e a l t h , s t r e s s , m e t a b o l i s m a n d l i f e s t y l e p l a y i m p o r t a n t r o l e s i n a f f e c t i n g n u t r i t i o n a l r e q u i r e m e n t s . " . . . D i e t c a n n o t b e c o n s i d e r e d i n i s o l a t i o n f r o m o t h e r f a c t o r s . T h e r i s k e n g e n d e r e d b y c h o l e s t e r o l i n t a k e i s a l s o h i g h l y d e p e n d e n t u p o n s t r e s s f a c t o r s . . . a n d u p o n t h e e x t r e m e l y i m p o r t a n t f a c t o r o f e x e r c i s e . Y e t t h e s e a r e o f t e n c o m p l e t e l y o v e r l o o k e d i n c o n s i d e r a t i o n o f d i e -5 t a r y p r i n c i p l e s i n h e a l t h " ( P e l l e t i e r , 1 9 7 9 , p . 1 4 9 ) . T h e i m p l e m e n t a t i o n b f g e n e r a l a n d c l i n i c a l n u t r i t i o n i n t o t h e h o l i s t i c a p p r o a c h o f p a t i e n t c a r e i s a n i m p o r t a n t o n e , a l b e i t a d i f f i c u l t o n e . H o w e v e r , h o l i s t i c p r a c t i c e s a r e w o r k i n g d i l i g e n t l y t o p r o v i d e t h e b e s t i n f o r m a t i o n , e d u c a t i o n a n d t h e r a p i e s a v a i l a b l e w i t h o u r p r e s e n t s t a t e o f k n o w l e d g e . T h e f e e l i n g o f o b l i g a t i o n t o -w a r d s s o u n d p a t i e n t h e a l t h c a r e b y t h e h o l i s t i c m o v e m e n t h a s h e l p e d t o f o s t e r s o u n d t h o u g h t s o n i m p l e m e n t a t i o n o f n u t r i t i o n - o r i e n t e d p r o g r a m s . \ P SYCHOLOGY AND L I F E S T Y L E When L o u i s P a s t e u r a n d R o b e r t K o c h r e v e a l e d t h e e x i s t e n c e o f m y c o b a c t e r i u m t u b e r c u l o s i s b a c i l l i t o t h e i r c o l l e a g u e s i n t h e 1 8 9 0 ' s t h e y w e r e r e b u k e d b e c a u s e , a c c o r d i n g t o t h e p r e v a i l i n g o p i n i o n o f t h a t p e r i o d , t h e e t i o l o g y o f t h i s d i s e a s e w a s b e h a v i o r a l r a t h e r t h a n b a c t e r i a l . B y c o n t r a s t , w h e n c o n t e m p o r a r y r e s e a r c h e r s a s s e r t t h a t a n i n f e c t i o u s o r m a l i g n a n t d i s o r d e r i n v o l v e s p s y c h o s o c i a l a n d e n v i r o n -m e n t a l d i m e n s i o n s , t h e i r d a t a a r e s u s p e c t s i n c e t h e p r e v a i l i n g m o d e l 6 i s b a s e d p r i m a r i l y u p o n m i c r o o r g a n i s m s ( C o u l t e r , 1 9 7 7 ) . 1 1 8 D e s p i t e t h e s c h i s m t h a t h a s e x i s t e d b e t w e e n t h e s o c i a l a n d n a t -u r a l s c i e n c e s t h e n e e d f o r a r e u n i o n i s b e c o m i n g m o r e a n d m o r e a p p a r -e n t i n t e r m s o f t h e d i a g n o s i s , t r e a t m e n t a n d p r e v e n t i o n o f d i s e a s e . W h e r e a s t h e f i e l d o f p s y c h i a t r y h a s m o r e o r l e s s b e e n c o n s i d e r e d t h e l e f t h a n d e d s p e c i a l t y o f m e d i c i n e , r e s e a r c h i n t o t h e p s y c h o s o c i a l a s p e c t s o f h e a l t h a r e o b t a i n i n g s i g n i f i c a n t n o t i c e s . I t i s n o w b e -c o m i n g e v i d e n t t h a t p s y c h o s o c i a l , e n v i r o n m e n t a l a n d b i o l o g i c a l f a c t o r s i n c o m p l e x i n t e r a c t i o n d e t e r m i n e w h a t i s o b s e r v e d a s i l l n e s s o r o p -t i m u m h e a l t h . A l l o f t h e s e f a c t o r s m u s t b e c o n s i d e r e d i n t h e i m p l e -m e n t a t i o n o f s t r e s s a n d l i f e s t y l e m a n a g e m e n t p r o g r a m s . T h e h o l i s t i c m o v e m e n t i s w e l l a w a r e o f t h i s n e e d a n d h a s d e t e r m i n e d i t a n e c e s s i t y w h i c h l i e s w i t h i n t h e t e a m a p p r o a c h t o h e a l i n g . S o m e o n e w i t h t h e k n o w l e d g e a n d s k i l l s t o d e a l w i t h t h e e m o t i o n a l a n d s o c i a l a s p e c t s o f t h e p a t i e n t i s a s n e c e s s a r y o n t h e t e a m a s t h e p h y s i c i a n . I n a m u l t i c a u s a l f r a m e w o r k o f d i s e a s e , s t r e s s a p p e a r s t o b e t h e s i n g l e m o s t i m p o r t a n t f a c t o r p r e d i s p o s i n g a n i n d i v i d u a l t o w a r d t h e d e v e l o p m e n t o f d i s o r d e r . E v e n w h e n v i r a l i n f e c t i o n i s e v i d e n t , a s D a v i d M e c h a n i c h a s n o t e d , t h e l i n k b e t w e e n t h e a c t u a l i n f e c t i o n a n d p s y c h o s o c i a l f a c t o r s i s e x c e e d i n g l y c o m p l e x a n d i n c l u d e s s u c h p o s s i - -b i l i t i e s a s : " ( 1 ) t h a t s t r e s s c o n t r i b u t e s i n s ome f a s h i o n t o t h e i n c i d e n c e o f i n f e c t i o n ; ( 2 ) t h a t t h e c o n d i t i o n , i t s e l f , i s a s i g n i f i c a n t s o u r s e o f d i s t r e s s a n d w e a k e n s t h e p e r s o n ' s i n c e n t i v e ; ( 3 ) t h a t t h e c o n d i t i o n s e r v i c e s a s a n e x c u s e t o r e l i e v e d i s t r e s s f u l o b -l i g a t i o n s a n d h e l p s a v o i d s o c i a l s a n c t i o n s f o r n o n p e r f o r m a n c e o f r e s p o n s i b i l i t i e s ; ( 4 ) t h a t t h e c o n d i t o n a l l o w s t h e p e r s o n t o j u s t i f y t o h i m s e l f h i s f a i l u r e t o a d e q u a t e l y m e e t s o c i a l r e s p o n s -i b i l i t i e s ; ( 5 ) t h a t t h e d i s t r e s s o f t h e c o n d i t i o n b e c o m e s m e r g e d a n d c o n f u s e d w i t h o t h e r e x i s t i n g f e e l i n g s o f d i s t r e s s s o t h a t t h e i n d i v i d u a l c a n n o t d i f f e r e n t i a t e c l e a r l y t h e s o u r c e o f h i s d i s t r e s s a n d a t t r i b u t e s c a u s a l i t y t o t h e v i r a l r e s p i r a t o r y c o n d i t i o n ; ( 6 ) o r a l l o f t h e s e ( M e c h a n i c , 1 9 7 6 , a s q u o t e d b y P e l l e t i e r , 1 9 7 9 , p . 9 8 ) . 7 T h e r e i s n o n e e d t o e x p l i c a t e t h e c o m p l e x n e u r o p h y s i o l o g y , b i o -c h e m i s t r y , a n d i m m u n o l o g i c a l r e s p o n s e t o s t r e s s h e r e , s i n c e t h e s e a r e 1 1 9 w e l l c o v e r e d i n n u m e r o u s e x c e l l e n t b o o k s . Among t h e s e a r e W a l t e r B . 8 C a n n o n ' s c l a s s i c W i s d o m o f t h e B o d y ( 1 9 3 2 ) , H a n s S e l y e ' s i n s i g h t s i n 9 S t r e s s W i t h o u t D i s t r e s s ( 1 9 7 4 ) , a n d A . T . W . S i m e o n ' s M a n ' s P r e s u m p - t u o u s B r a i n (^ei) . 1 *"* M o r e r e c e n t d a t a c o n c e r n i n g p s y c h o s o m a t i c f a c t o r s i n s t r e s s a n d s t r e s s a l l e v i a t i o n a r e d i s c u s s e d i n K e n n e t h P e l l e t i e r ' s M i n d a s H e a l e r , M i n d a s S l a y e r ( 1 9 7 7 ) 1 1 a n d H o l i s t i c 12 M e d i c i n e : F r o m S t r e s s t o O p t i m u m H e a l t h ( 1 9 7 9 ) . F o r e m p h a s i s , h o w e v e r , a f e w e x a m p l e s c a n b e c i t e d w h i c h b e a r o u p o n t h e i m p o r t a n c e o f m u l t i c a u s a l a s p e c t s o f d i s e a s e a n d d i s e a s e t r e a t m e n t . N u m e r o u s r e s e a r c h e r s h a v e i n v e s t i g a t e d t h e i n t e r a c t i o n s b e t w e e n n e u r o p h y s i o l o g y a n d i m m u n o l o g y . T h e r e s e a r c h t e a m o f L a t t i m e a n d S t r a u s s e r o f R u t g e r s U n i v e r s i t y r e p o r t e d i n 1 9 7 7 t h a t l a b o r a t o r y r a t s , u n d e r c o n d i t i o n s o f s p e c i f i c s t r e s s ( m u l t i p l e p r e g n a n c i e s ) d e v e l o p e d a t y p e o f i m m u n o l o g i c a l a l t e r a t i o n c o n d u c i v e t o a r t e r i o -1 3 c l e r o s i s ( P e l l e t i e r , 1 9 7 9 ) . E p i d e m i o l o g i c a l s t u d i e s r e l a t i n g l i f e -s t r e s s e v e n t s a n d t h e d e v e l o p m e n t o f s u b s e q u e n t d i s o r d e r s h a v e b e e n c o n d u c t e d . R i c h a r d H . R a h e a n d T h o m a s H . H o l m e s f r o m t h e D e p a r t m e n t o f P s y c h i a t r y o f t h e U n i v e r s i t y o f W a s h i n g t o n i n S e a t t l e h a v e i n d i c a -t e d t h a t m a n y , i f n o t a l l , d i s o r d e r s h a v e t h e i r o n s e t i n a m u l t i -c a u s a l c o n t e x t o f m o u n t i n g f r e q u e n c y o f s o c i a l s t r e s s . A l s o t h e r e a r e b o t h r e t r o s p e c t i v e a n d p r o s p e c t i v e s t u d i e s i n d i c a t i n g t h a t i n -c r e a s e d i n c i d e n c e o f i l l n e s s e s , s u c h a s t u b e r c u l o s i s , i n q u i n a l h e r n i a , l e u k e m i a , n o n f a t a l c o r o n a r y o c c l u s i o n a n d o t h e r s , o c c u r s a m o n g i n d i v i d -u a l s r e p o r t i n g m a n y l i f e c h a n g e s d u r i n g t h e p r e c e d i n g m o n t h s ( R a h e , 1 9 7 3 ; R a h e e t a l . , 1 9 7 0 ) . 1 4 - 1 5 T h e i n c r e a s e d k n o w l e d g e a b o u t p s y c h o s o c i a l f a c t o r s r e l a t i n g t o d i s e a s e h a s a l s o c u l m i n a t e d i n s o m e f a s c i n a t i n g r e s e a r c h i n t o p o t e n -t i a l t h e r a p i e s . T h e k n o w l e d g e t h a t t h e m i n d a n d s o c i a l e n v i r o n m e n t p l a y s a v i t a l r o l e i n t h e d i s e a s e p r o c e s s h a s l e d t o e x t e n s i v e 1 2 0 r e s e a r c h i n t o t h e p s y c h o l o g i c a l f a c t o r s i n v o l v e d i n t h e c l i n i c a l m a n a g e m e n t o f c a n c e r . S i m o n t o n h a s i n c o r p o r a t e d c e r t a i n t e c h n i q u e s f o r i m p r o v i n g m e n t a l a t t i t u d e i n h i s r a d i a t i o n t h e r a p y p a t i e n t s . H i s a p p r o a c h s e e m s t o b e s i m i l a r t o s u c h p o s i t i v e t h i n k i n g a p p r o a c h e s a s p s y c h o c y b e r n e t i c s o r " M i n d D j T i a m i c s " u s i n g m e n t a l i m a g e r y t o s t i m u -l a t e t h e immune r e s p o n s e s y s t e m . S o f a r t h e r e s u l t s a r e q u i t e e n -c o u r a g i n g . I n a s t u d y i n v o l v i n g f i f t y p a t i e n t s h e r e p o r t s l o c a l c o n -t r o l o f t h e d i s e a s e i n f o r t y - e i g h t o f t h e f i f t y p a t i e n t s w i t h n o l o c a l r e c u r r e n c e . T h o u g h t h e l o n g t e r m e f f e c t s o f h i s e f f o r t s w i l l n o t b e r e p o r t e d f o r s ome t i m e e f f o r t s l i k e t h e s e a r e v e r y e n c o u r a g i n g a n d s e e m t o e m p h a s i z e t h e i m p o r t a n c e o f i n t e g r a t i n g t h e p s y c h o l o g i -c a l a s p e c t s o f h e a l t h i n t o t h e p r i m a r y c a r e s e t t i n g ( a s d i s c u s s e d 1 6 b y B a r r i o s a n d K r u g e r , 1 9 7 6 ) . I t i s n o w u n d e r s t o o d t h a t m e n t a l h e a l t h a n d d i s e a s e i n v o l v e a c o m p l e x i n t e r a c t i o n b e t w e e n a n i n d i v i d u a l ' s b o d y , m i n d , a n d e n v i r o n -m e n t . I t s e e m s e v i d e n t n o w t h a t i f a n y a p p r o p r i a t e c h a n g e s a r e t o b e made t o i n f l u e n c e a n i n d i v i d u a l ' s h e a l t h a p e r s o n ' s e n t i r e l i f e s t y l e s h o u l d b e c o n s i d e r e d i n r e c o m m e n d i n g c h a n g e s . S m o k i n g , d r i v i n g h a b i t s , s e x u a l p r a c t i c e s , a p e r s o n ' s r e a c t i o n t o s t r e s s a n d m a n y o t h e r s a r e n o t s l i g h t a l t e r n a t i o n s t h a t c a n b e e a s i l y u n d e r t a k e n . F o r t h i s r e a s o n t h e i m p o r t a n c e o f p s y c h o l o g y a n d e d u c a t i o n a n d l i f e -m a n a g e m e n t i s e m p h a s i z e d a n d i n c l u d e d i n t h e h o l i s t i c a p p r o a c h t o h e a l t h c a r e . 1 2 1 R E F E R E N C E S 1. W r i g h t , R i c h a r d A . " N u t r i t i o n a l A s s e s s m e n t . " T h e J o u r n a l o f A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n , V o l . 2 4 4 , N o . 6 , A u g . 1 9 8 0 , p . 5 5 9 . 2 . B u t t e r w o r t h , C . E . " T h e S k e l e t o n i n t h e H o s p i t a l C l o s e t , " N u t r i t i o n T o d a y , V o l . 9 , 1 9 7 4 , p p . 4 - 8 . 3 . W a l k e r , M o r t o n . T o t a l H e a l t h . New Y o r k : E v e r e s t H o u s e , 1 9 7 9 , p . 5 7 . 4 . S e l e c t C o m m i t t e e o n N u t r i t i o n a n d Human N e e d s , U n i t e d S t a t e s S e n a t e . D i e t a r y G o a l s f o r t h e U n i t e d S t a t e s . W a s h i n g t o n , D . C . : S u p e r i n t e n d e n t o f D o c u m e n t s , U . S . G o v e r n m e n t P r i n t i n g O f f i c e , 1 9 7 7 . 5 . P e l l e t i e r , K e n n e t h R. H o l i s t i c M e d i c i n e . New Y o r k : D e l a c o r t e P r e s s / S a y m o u r L a w r e n c e , 1 9 7 9 , p . 1 4 9 . 6 . C o u l t e r , H . L . D i v i d e d L e g a c y : A H i s t o r y o f t h e S c h i s m i n M e d i . c a l T h o u g h t . W a s h i n g t o n , D . C : W e h a w k e n B o o k C o . , 1 9 7 7 . 7 . P e l l e t i e r , O p . c i t . , p . 9 8 . 8 . C a n n o n , W . B . T h e W i s d o m o f t h e B o d y . New Y o r k : N o r t o n , 1 9 4 2 . 9 . S e l y e , H . S t r e s s W i t h o u t D i s t r e s s . New Y o r k : D u t t o n , 1 9 7 4 . 1 0 . S i m e o n s , A . T . W . M a n ' s P r e s u m p t u o u s B r a i n . New Y o r k : D u t t o n , 1 9 6 1 . 1 1 . P e l l e t i e r , K e n n e t h R. " M i n d A s H e a l e r , M i n d a s S l a y e r , " P s y c h o l o g y T o d a y . F e b . , 1 9 7 7 . 1 2 . P e l l e t i e r , K e n n e t h R. H o l i s t i c M e d i c i n e . New Y o r k : D e l a c o r t e P r e s s / S e y m o u r L a w r e n c e , 1 9 7 9 . 1 3 . P e l l e t i e r , I b i d . 1 4 . R a h e , R . H . " S u b j e c t ' s R e c e n t L i f e C h a n g e s a n d T h e i r N e a r -f u t u r e I l l n e s s R e p o r t s , " A n n a l s o f C l i n i c a l R e s e a r c h , V o l . 4 , 1 9 7 3 . 1 5 . R a h e , R . H . , M a h a n , J . L . , & A r t h u r , R . J . " P r e d i c t i o n o f N e a r -f u t u r e H e a l t h C h a n g e f r o m S u b j e c t ' s P r e c e d i n g L i f e C h a n g e s , " J o u r n a l o f P s y c h o s o m a t i c R e s e a r c h , V o l . 1 4 , 1 9 7 0 . 1 6 . B a r r i o s , A l f r e d A . , a n d K r u g e r , W i l l i a m S . " P s y c h o l o g i c a l V a r i a b l e s a n d t h e I m m u n o l o g i c a l R e s p o n s e : A New A p p r o a c h t o t h e T r e a t m e n t o f C a n c e r , " J o u r n a l o f H o l i s t i c H e a l t h , V o l . 1 , 1 9 7 6 . 1 2 2 C H A P T E R 1 1 TEAMWORK AND MANAGEMENT QUEST IONS THE H O L I S T I C H E A L T H C A R E T E A M F o r e m o s t a m o n g t h e p r e c e p t s o f t h e h o l i s t i c m o d e l i s t h e i n t e -g r a t e d t e a m a p p r o a c h t o h e a l t h . T h e t e a m a p p r o a c h i s s e e n t o b e v i t a l t o t h e e v a l u a t i o n a n d t h e r a p y o f t h e p a t i e n t a n d s h o u l d b e a v i t a l p a r t o f t h e o n g o i n g p l a n n i n g a n d e v a l u a t i o n o f t h e h e a l t h p r o g r a m o f f e r e d b y t h e p r o v i d e r s . T h e r e a r e n u m e r o u s s e r v i c e s w h i c h c a n b e p r o v i d e d w i t h i n a h o l i s -t i c m o d e l b u t c e r t a i n c o r e s e r v i c e s , w h i c h i f n o t i n c l u d e d , f a i l t o l i v e u p t o t h e h o l i s t i c c o n c e p t . A m o n g t h e s e c o r e s e r v i c e s a r e p r i -m a r y m e d i c i n e , c o u n s e l l i n g a n d p s y c h o t h e r a p y , a n d e d u c a t i o n . One e f f e c t i v e w a y t o m i n i m i z e t h e r e s i s t a n c e t o c h a n g e i s t o o r -g a n i z e a h o l i s t i c h e a l i n g c e n t e r . T h i s i s a p a t h c h o s e n b y a n u m b e r o f p i o n e e r s i n t h e m o v e m e n t . T h e a d v a n t a g e o f c r e a t i n g a c e n t e r i s t h a t p r o v i d e r s s e e m t o w o r k e f f e c t i v e l y w i t h i n t h e f r a m e w o r k o f i n -s t i t u t i o n s . A t e a m i s m o r e e a s i l y c r e a t e d w i t h i n - t h e i n s t i t u t i o n a l f r a m e w o r k a n d i n - s e r v i c e t r a i n i n g o p p o r t u n i t i e s a r e m o r e e a s i l y c r e -a t e d t o h e l p p r a c t i t i o n e r s e x p l o r e t h e t h e o r e t i c a l b a s e a n d a c q u i r e a m o r e t h o r o u g h u n d e r s t a n d i n g o f t h e p r i n c i p l e s a n d e l e m e n t s o f h o l i s -t i c h e a l i n g . C l o s e l y a l l i e d a r e t h e p r a c t i c a l a s p e c t s o f t h e k e y c o m p o n e n t s o f h o l i s t i c h e a l i n g : ( 1 ) t h e h o l i s t i c f u n c t i o n i n g o f t h e h e a l i n g t e a m , ( 2 ) h o l i s t i c d i a g n o s i s a n d s e l e c t i o n o f a p p r o p r i a t e h e a l i n g m o d a l i t i e s , ( 3 ) t h e o p t i m u m a c t i v e i n v o l v e m e n t i n t h e h e a l i n g p r o c e s s o f t h e p e r s o n s e e k i n g h e a l t h , a n d ( 4 ) c r e a t i n g t h e h e a l i n g e n v i r o n m e n t . T h e c o m p o s i t i o n o f t h e h e a l i n g t e a m may v a r y , b u t g e n e r a l l y a n e f f o r t i s m a d e t o h a v e a n e q u i t a b l e r a t i o o f men a n d women o n t h e t e a m . . 1 2 3 B e s i d e s t h e p h y s i c i a n , t h e n u r s e , t h e p s y c h o l o g i s t , t h e s o c i a l w o r k e r o r p a r a m e d i c a l p e r s o n , a n d t h e : m i n i s t e r t h e r e a r e t h e o t h e r p r a c t i ^ t i o n e r s o f t h e h e a l i n g a r t s , i n c l u d i n g n a t u r a l h e a l e r s a n d p s y c h i c h e a l e r s . T h e c o m p o s i t i o n o f t h e h e a l i n g t e a m i s b a s e d o n b o t h t h e n e e d s o f t h e p e r s o n s e e k i n g h e a l t h a n d t h e g e n e r a l p h i l o s o p h y , o r i e n -t a t i o n , o r s p e c i f i c c o m m i t m e n t t o h e a l i n g o f t h e t e a m a n d i t s m e m b e r s . O f b a s i c i m p o r t a n c e i s t h e s e l e c t i o n a n d c l a r i f i c a t i o n o f f u n c -t i o n o f t h e t e a m m e m b e r s . A h e a l i n g t e a m f u n c t i o n s b e s t w h e n t h e u n i q u e i n d i v i d u a l q u a l i t y o f e a c h p e r s o n o n t h e t e a m , a s w e l l a s t h e c o n t r i b u t i o n e a c h c a n m a k e , i s u n d e r s t o o d a n d d e e p l y r e s p e c t e d a n d v a l u e d b y a l l t h e t e a m m e m b e r s , w h o c o n s i d e r e a c h o t h e r a s c o e q u a l s i n t h e common t a s k o f h o l i s t i c h e a l i n g . T h e h o l i s t i c m o d e l d o e s n o t n e c e s s a r i l y v i e w t h e p h y s i c i a n a s c a p t a i n o f t h e t e a m b u t s i m p l y a t e a m m e m b e r . I n o r d e r t o e n s u r e o p t i m u m f u n c t i o n i n g o f t e a m m e m b e r s i t i s s o m e t i m e s d e s i r a b l e t h a t t h e t e a m u s e d e m o c r a t i c l e a d e r s h i p p r i n c i p l e s a n d a v o i d h i e r a r c h i c , a u t h o r i t y - c e n t e r e d f u n c t i o n i n g . I n v i e w o f t h e s i g n i f i c a n c e o f t h e e m o t i o n a l c l i m a t e d u r i n g t h e h e a l i n g p r o c e s s , a s w e l l a s t o o b t a i n a b e t t e r u n d e r s t a n d i n g o f a n d d e v e l o p a c o m p r e h e n s i v e t r e a t m e n t p r o g r a m d e a l i n g w i t h t h e r o o t c a u s e s o f a n i l l n e s s , t h e p r e s e n c e o f a p s y c h o l o g i s t , s o c i a l w o r k e r o r p a r a p r o f e s s i o n a l w i t h s p e c i a l s k i l l s f o r h e l p i n g p e o p l e h e l p t h e m -s e l v e s a s m e m b e r s o f t h e h e a l i n g t e a m i s o f p a r t i c u l a r i m p o r t a n c e . A n o t h e r f u n c t i o n o f t h e s e m e m b e r s i s t o e x p l o r e how f a m i l y a n d f r i e n d -s h i p r e l a t i o n s c a n c o n t r i b u t e t o t h e h o l i s t i c h e a l i n g p r o g r a m . Two a d d i t i o n a l f u n c t i o n s o f s u c h t e a m m e m b e r s a r e t o f u r n i s h t r a i n i n g i n r e l a x a t i o n t e c h n i q u e s p r i o r t o s u r g e r y a n d t o . h e l p t h e p a t i e n t d e v e -l o p a p s y c h o l o g i c a l a t t i t u d e m o s t c o n d u c i v e t o r e g a i n i n g o f h e a l t h a n d t o a s s i s t f a m i l y a n d f r i e n d s t o b e a p o s i t i v e s u p p o r t g r o u p d u r -i n g a d v e r s e c i r c u m s t a n c e s . T h e s e t e a m m e m b e r s a r e a l s o v i t a l i n 1 2 4 c o n t r i b u t i n g t o t h e p r o v i s i o n o f f o l l o w - u p s e r v i c e s . T h e s e l a t t e r a r e e s p e c i a l l y i m p o r t a n t a f t e r m a j o r s u r g e r y a n d / o r d i s m i s s a l f r o m t h e h o s p i t a l o r a d m i s s i o n t o a n u r s i n g home a n d i n i n s t a n c e s o f s t r e s s - i n d u c e d i l l n e s s w h e r e a c h a n g e o f l i f e s t y l e o r a l l e v i a t i o n o f p r i m a l c a u s e s i s i n d i c a t e d . T o e n s u r e t h e h o l i s t i c f u n c t i o n i n g o f t h e h e a l i n g t e a m , f r e q u e n t m e e t i n g s a r e s c h e d u l e d t o e s t a b l i s h a n d m a i n t a i n o p e n c o m m u n i c a t i o n a b o u t b o t h t h e h e a l i n g p r o g r a m a n d t e a m m e m b e r r e l a t i o n s h i p s a s w e l l a s t o f o s t e r p e r s o n a l a n d p r o f e s s i o n a l g r o w t h . I n t h i s c o n n e c t i o n , s o p h i s t i c a t e d h e a l i n g t e a m s a r e a w a r e t h a t t h e u s e o f s k i l l e d o u t s i d e c o n s u l t a n t s r e p r e s e n t s o n e o f t h e b e s t w a y s t o h e l p a t e a m f u n c t i o n m o r e e f f e c t i v e l y . T h i s i s a l s o t h e m o s t e c o n o m i c a l a n d e f f e c t i v e w a y t o d e a l w i t h s i g n i f i c a n t p r o b l e m s a n d d i f f i c u l t i e s t h a t may a r i s e w i t h i n a t e a m . F i n a l l y , i t n e e d s t o b e e m p h a s i z e d t h a t a n e f f e c t i v e h o l i s t i c h e a l i n g t e a m n o t o n l y f u n c t i o n s t o f a c i l i t a t e h e a l i n g i n o t h e r s , b u t a l s o g i v e s e m o t i o n a l n o u r i s h m e n t a n d s u p p o r t t o i t s o w n m e m b e r s . H o l i s t i c h e a l t h c a r e i s p r a c t i c e d m o s t e f f e c t i v e l y b y a t e a m o f p r o f e s s i o n a l s w i t h d i f f e r e n t p e r s o n a l i t i e s a n d d i f f e r e n t t r a i n i n g e x -p e r i e n c e s . H o l i s t i c h e a l t h c a r e i s s i m p l y b e y o n d t h e a b i l i t y o f a n y o n e p r o v i d e r , n o m a t t e r h ow w e l l t r a i n e d . O n e p e r s o n c a n n o t g a i n a l l o f t h e k n o w l e d g e a n d s k i l l s n e c e s s a r y f o r t r e a t m e n t w i t h i n t h e h o l i s -t i c c o n t e x t . N o m a t t e r h ow e m o t i o n a l l y h e a l t h y t h e p r o v i d e r , h e c a n n o t e x p e c t t o f e e l c o m f o r t a b l e a n d b u i l d t r u s t w i t h e v e r y p a t i e n t , n o r c a n o n e p r o v i d e r a c c u r a t e l y p r o c e s s a l l o f t h e v e r b a l a n d n o n -v e r b a l c o m n u n i c a t i o n s o f e v e r y p a t i e n t a l l o f t h e t i m e . When p r o -f e s s i o n a l s w o r k a s a t e a m , b o t h t h e p r o f e s s i o n a l k n o w l e d g e a n d p e r -s o n a l r e a c t i o n s o f e a c h t e a m m e m b e r c a n , w h e n c o m b i n e d , r e s u l t i n a d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t p l a n m u c h m o r e l i k e l y t o b e f o c u s e d o n t h e 1 2 5 c e n t r a l p r o b l e m o f t h e p a t i e n t . I n a t e a m c o n t e x t , p h y s i c i a n s a r e n o t r e q u i r e d t o t r e a t p r o b l e m s t h a t a r e r e l a t e d t o e m o t i o n a l o r s o c i a l c a u s e s , a n d c o u n s e l o r s a r e n o t a s k e d t o d i a g n o s e a n d t r e a t d i s e a s e s t h a t a r e r e l a t e d t o p h y s i c a l c a u s e s . T h e t e a m w o r k o f a w i d e l y d i v e r s e i n t e r d i s c i p l i n a r y s t a f f i s o n e o f t h e c o r e e l e m e n t s o f h o l i s t i c c a r e a s p r a c t i c e d w i t h i n h o l i s t i c h e a l t h c e n t e r s . T h o u g h m a n a g e m e n t s t y l e s may v a r y f r o m h o l i s t i c p r o g r a m t o h o l i s -t i c p r o g r a m t h e r e a r e s ome m a n a g e m e n t c o n s i d e r a t i o n s w h i c h o u g h t t o b e c o n s i d e r e d b y a l l b o n a f i d e p r o g r a m s w h i c h f a c i l i t a t e t h e h o l i s t i c a p p r o a c h . RECORD K E E P I N G I n t o d a y s h e a l t h c a r e p r a c t i c e a n d i n t h e m e d i c a l p r a c t i c e a n d p s y c h o l o g i c a l p r a c t i c e s i n p a r t i c u l a r , r e c o r d k e e p i n g i s a m a j o r a s -p e c t o f t h e t o t a l p r o g r a m o f p a t i e n t c a r e . P h y s i c i a n s h a v e b e e n t a u g h t t h a t a t l e a s t 7 0 % o f t h e i r d i a g n o s i s s h o u l d b e b a s e d o n t h e p a t i e n t h i s t o r y . A p a t i e n t h i s t o r y , t o b e d o n e p r o p e r l y , s h o u l d t a k e a n h o u r o f h i s t i m e . B e c a u s e o f t e c h n o l o g y , h o w e v e r , a l l t h a t i s c h a n g i n g . T h e d o c t o r h a s v e r y l i t t l e t i m e t o s p e n d w i t h a n i n d i v i d -u a l s i m p l y b e c a u s e t h e r e i s s o m u c h d e m a n d o n h i s t i m e . B e c a u s e o f t he : i m m e n s i t y o f k n o w l e d g e r e q u i r e d i n t h e p r a c t i c e o f m e d i c i n e a n d h e a l t h c a r e , t h e r e i s n o w a y p h y s i c i a n s a n d o t h e r h e a l t h p r o v i d e r s c a n k e e p u p w i t h t h e i n f o r m a t i o n a n d t e c h n o l o g y . T h e n e e d f o r r e c o r d k e e p i n g h o w e v e r , h a s b e c o m e m o r e o f , r a t h e r t h a n l e s s o f , a n e c e s s i t y . P a t i e n t p r o f i l e s h a v e b e c o m e m o r e c o m p l e x a n d m o r e d i v e r s e t o i n c l u d e p r o f i l e s o n h a z a r d s a p p r a i s a l s , s t r e s s p r o f i l e s a n d n u t r i t i o n a l p r o f i l e s t o s u p p l e m e n t t r a d i t i o n a l m e d i c a l h i s t o r i e s . E x t e n s i v e r e c o r d s m u s t b e m a i n t a i n e d f o r l e g a l p u r p o s e s a n d a n a b u n -d a n c e o f p a p e r w o r k h a s b e e n a d d e d t o p r i m a r y p r a c t i c e d u e t o 126 g o v e r n m e n t a n d t h i r d p a r t y p a y m e n t . I n a h o l i s t i c p r a c t i c e a r a t h e r e x t e n s i v e p a t i e n t p r o f i l e i s u s e d f o r e v a l u a t i o n b y t h e i n t e r d i s c i -p l i n a r y h e a l t h t e a m . How d o e s o n e a c c o m m o d a t e t h i s v o l u m e o f p a t i e n t i n f o r m a t i o n , m a k e p r o v i s i o n s f o r s t o r a g e a n d q u i c k a n d e a s y a c c e s s b y t h e h e a l t h p r o f e s s i o n a l ? M o r t o n W a l k e r i n h i s b o o k T o t a l H e a l t h s a y s , " I n my o p i n i o n , t h e t u r n i n g o f p h y s i c i a n s t o w a r d c o m p u t e r t e c h n o l o g y i s a m a n d a t o r y s t e p i n f u r t h e r i n g t h e H i p p o c r a t i c p h i l o s o p h y o f m e d i c a l p r a c t i c e . I f t h e p a t i e n t s ' m e d i c a l h i s t o r y i s t o r e m a i n t h e b a s i s o n w h i c h t o m a k e a d i a g n o s i s , t h e n t h e d o c t o r n e e d s t o s p e n d m o r e t i m e w i t h t h e p a t i e n t " ( W a l k e r , 1 9 7 9 , p . 1 2 2 ) . 1 M o r e t i m e c o u l d b e f o u n d t o s p e n d w i t h p a t i e n t s i f p h y s i c i a n s a n d o t h e r h e a l t h p r a c t i t i o n e r s w o u l d m a k e m o r e u s e o f a u t o m a t e d s e r v i c e s . I n 1 9 7 1 , t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n l o o k e d a t v a r i o u s a u t o -m a t e d s e r v i c e s t o d e t e r m i n e w h i c h o n e s c o u l d b e a d a p t e d b y p h y s i c i a n s f o r p r i m a r y h e a l t h c a r e p r a c t i c e . A m o n g t h e s e v e r a l a u t o m a t e d s e r -v i c e s a v a i l a b l e i t w a s d e t e r m i n e d t h a t t h e a u t o m a t e d p a t i e n t h i s t o r y h a d t h e p o t e n t i a l f o r b e i n g t h e m o s t u s e f u l . E v e n t h o u g h a s i g n i f i -c a n t p o r t i o n o f a p h y s i c i a n s c l i n i c a l e d u c a t i o n i s d i r e c t e d t o w a r d s h i s t o r y t a k i n g a n d w r i t i n g i t w a s d e t e r m i n e d t h a t h e w a s n o t t h e m o s t e f f e c t u a l i n d i v i d u a l i n a m e d i c a l o f f i c e t o b e d o i n g t h i s k i n d o f w o r k . S e l e c t e d a s f i r s t o n t h e l i s t a s a n e x c e l l e n t h i s t o r y t a k e r a n d p a r t i c u l a r l y e f f e c t i v e b e c a u s e h e h a d a m a i n s t a k e i n t h e e n d r e s u l t w a s t h e p a t i e n t h i m s e l f . I n e c o n o m i c t e r m s , " I f h e m a d e u s e o f t h e p a t i e n t ' s p r i o r k n o w l e d g e a b o u t h i m s e l f , t h e p h y s i c i a n c o u l d s a v e f r o m f i f t e e n t o t w e n t y m i n u t e s o f h i s own t i m e a n d p r o v i d e t h e p a t i e n t w i t h a s a v i n g o f $ 1 7 t o $ 2 5 . T h a t p r o b a b l y i s e q u i v a l e n t t o a b o u t $ 5 0 t o d a y , r e l a t i v e t o c u r r e n t m e d i c a l c o s t s " ( W a l k e r , 1 9 7 9 , p . 1 2 3 ) . 2 1 2 7 M a n y i n d i v i d u a l s c o n s i d e r t h e ' a u t o m a t e d h i s t o r y a n d d i a g n o s t i c h e a l t h p r o f i l e s t o b e o n e o f t h e f o r e m o s t a d v a n c e s i n t h e p r a c t i c e o f h o l i s t i c m e d i c i n e . O n t h e v e r y f i r s t e n c o u n t e r b e t w e e n t h e p a t i e n t a n d h i s h e a l t h p r o v i d e r o n e f i n d s t h a t t h e y a r e e n t e r i n g t h e p h y s i -c i a n - p a t i e n t r e l a t i o n s h i p a t a b o u t t h e s ame l e v e l t h a t w o u l d h a v e b e e n o b t a i n e d a t t h e f o u r t l h p a t i e n t v i s i t . A f t e r t h e p a t i e n t h a s a n s w e r e d 1 , 2 0 0 - 1 , 5 0 0 q u e s t i o n s a n d t h e h e a l t h t e a m h a s r e c e i v e d b a c k a c o m -p u t e r a n a l y s i s o f t h e p a t i e n t s w h o l e b e i n g t h e p h y s i c i a n a n d o t h e r m e m b e r s o f t h e a s s e s s m e n t t e a m k n o w t h e p a t i e n t a l m o s t a s w e l l a s h e k n o w s h i m s e l f . W h a t d o t h e s e h e a l t h p r o f i l e s t e l l u s a b o u t t h e h e a l t h o f a n i n d i v i d u a l p a t i e n t ? O v e r t h e p a s t t e n y e a r s , r e s e a r c h e r s i n t h e h e a l t h f i e l d h a v e d i s c o v e r e d a n d r e - d i s c o v e r e d n u m e r o u s f a c t o r s w h i c h r e l a t e t o p h y s i c a l a n d m e n t a l p e r f o r m a n c e , s e x u a l f u n c t i o n i n g , a n d a g i n g . Among t h e n e w h e a l t h p r o f i l e s t h e i m p o r t a n c e o f n u t r i t i o n h a s b e e n e m p h a s i z e d . T h i s d e v e l o p m e n t i s r e l a t i v e l y r e c e n t a n d m e d i c a l e d u c a t i o n h a s n o t k e p t p a c e i n t h i s r e g a r d . A t t h e s a m e t i m e , h o w e v e r , i t h a s b e e n s h o w n t h a t n u t r i t i o n a l o n e i s j u s t n o t e n o u g h t o a t t a i n t h e b e s t p o s s i b l e h e a l t h . T o k e e p t h e b o d y f u n c t i o n i n g a t p e a k p e r -f o r m a n c e a n d t o i n c r e a s e r e s i s t a n c e t o d i s e a s e s l i k e h e a r t a t t a c k a n d p o s s i b l y c a n c e r , s e v e r a l o t h e r a s p e c t s o f l i f e s t y l e m u s t b e c o n -s i d e r e d a s w e l l . E x e r c i s e , f i n a n c i a l s e c u r i t y , g e n e r a l h e a l t h , e x -p o s u r e t o p o l l u t i o n a n d s t r e s s a r e a m o n g t h e s e o t h e r i m p o r t a n t f a c -t o r s . O n e p r o f i l e , t h e " N u t r i t i o n , H e a l t h , a n d A c t i v i t y P r o f i l e " p r o -d u c e d b y P a c i f i c R e s e a r c h S y s t e m s i n C a l i f o r n i a , i s a r e c e n t l y d e v e -l o p e d a s s e s s m e n t a n d d i a g n o s t i c t o o l . " E x p e r t s i n n u t r i t i o n , b i o -c h e m i s t r y , s t a t i s t i c s , a n d e x e r c i s e c o l l a b o r a t e d i n t h e d e s i g n a n d 1 2 8 d e v e l o p m e n t o f t h i s t e s t . . . " ( P e l l e t i e r , 1 9 7 9 , p . 2 1 8 ) . T h i s c o m p u -t e r i z e d p r o f i l e w i l l d e t e r m i n e a n i n d i v i d u a l ' s d i e t a r y i n t a k e o f p r o -t e i n s , c a r b o h y d r a t e s , f a t s , v i t a m i n s , f i b e r s a n d c a l o r i e s , c o m p a r e t h e m t o e s t a b l i s h e d r e q u i r e m e n t s , a n d d i s c u s s t h e i r m e a n i n g a n d i n t e r -p r e t a t i o n f o r t h e p a t i e n t ' s p a r t i c u l a r c a s e . I n f a c t , e a c h m a j o r a r e a o f l i f e s t y l e c r i t i c a l t o h e a l t h a n d l o n g e v i t y w i l l b e c o n t r a s t e d w i t h e s s e n t i a l r e q u i r e m e n t s f o r a h e a l t h i e r a n d l o n g e r l i f e . S u g g e s -t i o n s a r e m a d e f o r s u p p l e m e n t a l r e a d i n g , w h e r e n e c e s s a r y , t o f u r t h e r c l a r i f y i m p o r t a n t p o i n t s . " T h e N u t r i t i o n , H e a l t h a n d A c t i v i t y P r o f i l e " i s n o t t h e o n l y c o m p u t e r i z e d d i a g n o s t i c t o o l a v a i l a b l e . " T h e D i a g n o s t i c H e a l t h P r o f i l e " q u e s t i o n n a i r e h a s b e e n d e v e l o p e d b y M e d i c a l S y s t e m s , I n c . , o f D a l l a s , T e x a s . U p t o now i t h a s b e e n d e v e l o p e d f o r u s e b y p r a c t i t i o n e r s i n t h e h e a l t h s c i e n c e s o f i n t e r n a l m e d i c i n e , w e i g h t c o n t r o l , a n d d e n t a l h e a l t h . M o r e p r o f i l e q u e s t i o n -n a i r e s a r e b e i n g c r e a t e d c u r r e n t l y f o r o t h e r s p e c i a l t i e s i n t h e h e a l t h p r o f e s s i o n s . A s t r e s s i n v e n t o r y d e v e l o p e d o u t o f t h e r e s e a r c h o f R a h e a n d H o l m e s f r o m t h e D e p a r t m e n t o f P s y c h i a t r y a t t h e U n i v e r s i t y o f W a s h i n g t o n S c h o o l o f M e d i c i n e i n S e a t t l e , h a s b e c o m e a n a t i o n a l s t a n d a r d i n s t r e s s t e s t i n g a n d i s a v a i l a b l e t o h e a l t h p r o v i d e r s f o r t h e e v a l u a t i o n o f p e r s o n a l l i f e s t y l e a n d s t r e s s . I n s h o r t , m o r e a n d m o r e a u t o m a t e d d i a g n o s t i c a n d a s s e s s m e n t s o f t w a r e i n s t r u m e n t s a r e c o m i n g t o t h e a i d o f h e a l t h p r a c t i t i o n e r s . T h e s e i n s t r u m e n t s a l l o w t h e h e a l t h p r o f e s s i o n a l i n s i g h t i n t o a p a t i e n t ' s h e a l t h s t a t u s i n a r e l i a b l e w a y a n d f r e e t h e p r a c t i t i o n e r f r o m e x t e n s i v e i n t e r v i e w i n g a n d p a p e r w o r k s o t h a t h e c a n s p e n d m o r e p e r s o n a l t i m e w i t h e a c h p a t i e n t . T h e s u b j e c t o f r e c o r d k e e p i n g i n a h o l i s t i c p r a c t i c e i s a v e r y p e r t i n e n t o n e . T h e h o l i s t i c h e a l t h c a r e d e f i n i t i o n r e q u i r e s a b r o a d a s s e s s m e n t o f e a c h i n d i v i d u a l p a t i e n t . T h i s b r o a d e v a l u a t i o n , a t t h e 1 2 9 v e r y l e a s t , m u s t i n c l u d e a p a t i e n t h i s t o r y a n d p s y c h o s o c i a l e v a l u a t i o n a n d a n u t r i t i o n a l a n d l i f e s t y l e a s s e s s m e n t . T h i s k i n d o f e v a l u a t i o n i s t r e m e n d o u s l y t i m e c o n s u m i n g a n d n o t v e r y e c o n o m i c a l e v e n t h o u g h t h e p a t i e n t h i m s e l f m a y d e r i v e a s u b s t a n t i a l a m o u n t o f e c o n o m i c a l u t i l i t y f r o m t h e e n c o u n t e r . T h e r e f o r e , t h e a u t o m a t e d p a t i e n t h i s t o r -i e s a n d p r o f i l e s f a l l i n t o t h a t c a t e g o r y o f a d v a n c e d t e c h n o l o g i e s t h a t h o l i s t i c p r a c t i t i o n e r s a d v o c a t e a s c o n t r i b u t i n g t o b e t t e r p a t i e n t c a r e . T h e s m a l l b u s i n e s s o r o f f i c e c o m p u t e r h a s a l s o b e c o m e a v i a b l e m e a n s o f r e c o r d s t o r a g e a n d r e t r i e v a l . T h e s t o r a g e a n d r e t r i e v a l o f p a t i e n t c h a r t s i n a c l i n i c a l s e t t i n g h a s p r e s e n t e d a p e r e n n i a l p r o b l e m f o r m o s t c l i n i c s . P l a n n i n g f o r r e c o r d k e e p i n g h a s , f o r t h e m o s t p a r t , b e e n h a p h a z a r d i n m o s t p r i m a r y c a r e s e t t i n g s . D r . W i l l i a m M a c C o l l h a s a d d r e s s e d t h i s p r o b l e m i n h i s b o o k G r o u p P r a c t i c e & P r e - p a y m e n t o f M e d i c a l C a r e . H e s a y s : " T h e l o c a t i o n , d e s i g n a n d s p a c e f o r t h e c h a r t r o o m i s o n e p r o -b l e m n o o n e s e e m s t o h a v e s o l v e d . C h a r t s h a v e a w a y o f g r o w -i n g i n s i z e t h a t s e e m s t o b a f f l e a r c h i t e c t s a n d p l a n n e r s . E x p e r i e n c e w o u l d s u g g e s t t h a t a f t e r t a k i n g t h e w i l d e s t g u e s s a s t o t h e m a x i m u m s p a c e n e e d e d , i t w o u l d b e p r o v i d e n t t o d o u b l e t h a t a m o u n t , i n t h e h o p e t h a t t h e c h a r t r o o m w o u l d n o t o u t g r o w i t s a r c h w i t h i n t h e n e x t f i v e y e a r s . W h a t e v e r t h e s i z e o f t h e c l i n i c a n d w h a t e v e r t h e l o c a t i o n o f t h e c h a r t r o o m , t h e m o v e m e n t o f c h a r t s r a p i d l y a n d a c c u r a t e l y t o a n d f r o m t h e p h y s i c i a n ' s o f f i c e i s a p r o b l e m w o r t h y o f t h e m o s t t h o r o u g h i n v e s t i g a t i o n . P h y s i c i a n ' s t i m e , p a t i e n t ' s s e r v i c e a n d q u a l i t y o f m a n a g e m e n t a r e a l l i n v o l v e d i n t h e h a n d l i n g o f t h e c h a r t . T o a r r a n g e t o h a v e t h e c h a r t , t h e p a t i e n t , a n d t h e p h y s i c i a n a l l t o g e t h e r a t t h e s ame t i m e w o u l d s e e m t o b e n o d i f f i c u l t f e a t , b u t o n l y w h e r e t h e p r o c e d u r e s h a v e b e e n e x p e r t l y p l a n n e d d o e s t h i s h a p p e n " ( M a c C o l l , 1 9 6 6 , p . 1 2 3 ) . 4 R e c e n t l y a f e w c l i n i c s h a v e i n s t i t u t e d t h e u s e o f o f f i c e c o m -p u t e r s f o r c o m b i n e d o f f i c e b u s i n e s s a n d f i n a n c i a l m a n a g e m e n t a n d c h a r t s t o r a g e a n d r e t r i e v a l . A v i d e o s c r e e n i n t h e e x a m i n i n g r o o m a n d a h e a l t h p r a c t i t i o n e r a r m e d w i t h a p a t i e n t c o d e c a n h a v e , a t h i s f i n g e r t i p s , a f u l l v i s u a l d i s p l a y o f a p a t i e n t ' s h i s t o r y , h e a l t h 1 3 0 p r o f i l e a n d f i n a n c i a l r e c o r d . A s w e l l , v a l u a b l e i n f o r m a t i o n c o n -c e r n i n g i n v e n t o r y o f s u p p l i e s a n d p a t i e n t u t i l i z a t i o n o f s e r v i c e s i n a m u l t i p u r p o s e f a c i l i t y c a n a s s i s t i n t h e d e v e l o p m e n t a n d m a n a g e -m e n t o f c a r e i n a n i n f o r m e d w a y u t i l i z i n g a r n i n i m u m o f t i m e a n d h u m a n l a b o r . I n c o n c l u s i o n , t h e m a n a g e m e n t o f r e c o r d s i n a h o l i s t i c h e a l t h s e t t i n g d e s e r v e s s p e c i a l a t t e n t i o n b y t h e p l a n n e r o f s u c h s e r v i c e s . T h e t i m e , l a b o r a n d m o n i e s s a v e d a l l c o n t r i b u t e t o m o r e p e r s o n a l i z e d , e f f i c i e n t a n d u l t i m a t e l y b e t t e r a n d m o r e s a t i s f y i n g p a t i e n t c a r e . 131 R E F E R E N C E S 1. W a l k e r , M o r t o n . T o t a l H e a l t h . New Y o r k : E v e r e s t H o u s e , 1 9 7 9 , p . 1 2 2 . 2 . W a l k e r , I b i d . , p . 1 2 3 . 3 . P e l l e t i e r , K e n n e t h R. H o l i s t i c H e a l t h . New Y o r k : D e l a c o r t e P r e s s / S e y m o u r L a w r e n c e , 1 9 7 9 , p . 2 1 8 . 4 . M a c C o l l , W i l l i a m A . G r o u p P r a c t i c e a n d P r e p a y m e n t o f M e d i c a l C a r e . W a s h i n g t o n D . C . : - P u b l i c A f f a i r s P r e s s , 1 9 6 6 , p . 1 2 3 . 1 3 2 C H A P T E R 1 2 HOW TO P A Y FOR H O L I S T I C H E A L T H C A R E E v a l u a t i n g t h e p o s s i b l e a l t e r n a t i v e a p p r o a c h e s t o p a y i n g f o r h o l i s t i c h e a l t h c a r e r e q u i r e s d e c i s i o n s a b o u t a m u l t i t u d e o f i s s u e s . A p l a n m u s t b e d e s i g n e d s o t h a t i t n o t o n l y m e e t s t o d a y ' s n e e d s b u t a l s o i s f l e x i b l e e n o u g h t o a d j u s t t o t h e d e m a n d s o f a c h a n g i n g p u b l i c a n d a c h a n g i n g h e a l t h c a r e s c e n e . D e c i d i n g w h i c h o f t h e m a n y p o s s i b l e f e a t u r e s o f a h e a l t h p a y m e n t p l a n s h o u l d b e i n c l u d e d i s n o t a l w a y s a c l e a r c u t c h o i c e . I n m o s t c a s e s s ome t r a d e - o f f m u s t b e m a d e b e t -w e e n o n e s e t o f a d v a n t a g e s a n d a n o t h e r . T h e m o s t b a s i c p o i n t i s t h a t t h e p u b l i c m u s t p a y f o r c a r e u n d e r a n y s y s t e m o f f i n a n c e . T h e u l t i m a t e c o s t f a l l s o n f a m i l i e s a n d i n -d i v i d u a l s e v e n w h e n t h e p a y m e n t m e c h a n i s m m a k e s i t a p p e a r t h e b i l l s a r e b e i n g s e n t e l s e w h e r e . " E x c e p t d u r i n g a n e c o n o m i c d e p r e s s i o n , n o m a g i c w a n d o f f i n a n c e c a n d i v e r t l a b o r , c a p i t a l , a n d o t h e r r e s o u r c e s t o m e d i c a l c a r e w i t h o u t r e s u l t i n g i n a r e d u c t i o n i n r e s o u r c e s a v a i l -a b l e f o r f o o d , h o u s i n g , e d u c a t i o n , r e c r e a t i o n , o r o t h e r g o o d s a n d s e r -v i c e s . N o r i s t h e r e a n y s e c r e t f o r m u l a t h a t c a n t r a n s f e r t h e c o s t o f h e a l t h c a r e t o ' g o v e r n m e n t ' o r b u s i n e s s w i t h o u t t h e b u r d e n e v e n t u a l l y b e i n g b o r n e b y t h e p u b l i c t h r o u g h m o r e t a x e s , h i g h e r p r i c e s , o r l o w e r w a g e s . " T h e c h o i c e o f f i n a n c i n g m e d i c a l c a r e , a n d i n p a r t i c u l a r h o l i s t i c h e a l t h c a r e , i s n o t i r r e l e v a n t . On t h e c o n t r a r y , t h e c h o i c e o f f i n a n -c i n g s y s t e m c a n h a v e s i g n i f i c a n t i m p l i c a t i o n s , e s p e c i a l l y f o r c o s t a n d a c c e s s . T h e p r i n c i p a l c h a r a c t e r i s t i c s o f a f i n a n c i n g s y s t e m c o n c e r n t h e w a y p e o p l e p a y f o r c a r e a n d t h e w a y p r o v i d e r s g e t p a i d . T h e r e i s a w i d e v a r i e t y o f s y s t e m s t o c h o o s e f r o m , a n d t h e r e d o e s n o t s e e m t o b e 1 3 3 o n e t h a t i s c l e a r l y s u p e r i o r i n a l l r e s p e c t s . S y s t e m s d i f f e r i n t h e i r i m p l i c a t i o n s f o r e f f i c i e n c y , e f f e c t i v e -n e s s a n d e q u i t y , b u t t h e q u a n t i t a t i v e d i m e n s i o n s o f t h o s e d i f f e r e n c e s a r e o f t e n n o t k n o w n w i t h e v e n r o u g h p r e c i s i o n . M o r e o v e r , d i f f e r i n g v a l u e j u d g m e n t s w o u l d s t i l l l e a d p e o p l e t o d i f f e r e n t c h o i c e s a m o n g s y s t e m s e v e n i f t h e i r i m p l i c a t i o n s w e r e c l e a r l y u n d e r s t o o d . A n o t h e r d i f f i c u l t y i s t h a t m e d i c a l c a r e i s n o t a h o m o g e n o u s a g g r e g a t e o f s e r v i c e s . I n d e e d , e v e n t h e s u b c a t e g o r i e s , s u c h a s h o s -p i t a l c a r e o r p h y s i c i a n s ' s e r v i c e s , i n c l u d e a v a r i e t y o f s e r v i c e s w h i c h d i f f e r e n o r m o u s l y w i t h r e s p e c t t o p r o b a b i l i t y o f u s e , o b j e c t i v e c o n t r i b u t i o n t o h e a l t h , s u b j e c t i v e e s s e n t i a l i t y a n d s i z e o f e x p e n d i -t u r e . G i v e n t h e s e d i f f e r e n c e s i t may b e f o o l i s h t o t r y t o f i n d t h e b e s t s y s t e m f o r f i n a n c i n g m e d i c a l c a r e . T h e o p t i m u m a r r a n g e m e n t may r e q u i r e a b l e n d o f s e v e r a l s y s t e m s . O n t h e o t h e r h a n d , t o t h e e x t e n t t h a t v a r i o u s t y p e s o f s e r v i c e s a r e s u b s t i t u t e s f o r o n e a n o t h e r , t h e e x i s t e n c e o f d i v e r s e s y s t e m s c a n l e a d t o v e r y w a s t e f u l p r a c t i c e s , e . g . u s e o f i n s u r e d h o s p i t a l s e r v i c e i n s t e a d o f u n i n s u r e d a m b u l a t o r y s e r v i c e s . A s w e l l , c h a n g e s a r e l i k e l y t o b e i n c r e m e n t a l n o t r a d i c a l . G i v e n a l l t h e s e u n c e r t a i n t i e s , i t w o u l d b e w i s e t o t r y t o p r e -s e r v e a g o o d l y m e a s u r e o f v a r i e t y a n d f l e x i b i l i t y i n t h e n e w s y s t e m t h a t w i l l b e c h o s e n w h i l e a t t h e s a m e t i m e a t t a c k i n g w h a t s e e m s t o b e t h e t w o m a j o r d e f e c t s o f t h e p r e s e n t s y s t e m : h i g h c o s t a n d i n e q u a l i t y o f a c c e s s f o r t h e p o o r . T h e h o l i s t i c h e a l t h c e n t e r , i n d i v i d u a l h o l i s t i c p r a c t i c e , o r t h e h o l i s t i c g r o u p p r a c t i c e s e e m s t o b e a m e n a b l e t o a n y o f t h e f i n a n c i a l s y s t e m s m e n t i o n e d p r e v i o u s l y , d e p e n d i n g o n t h e d e g r e e o f a n d a p p r o a c h t o t h e h o l i s t i c c o n c e p t . A g a i n w e m u s t r e c k o n w i t h t h e f a c t t h a t , a t p r e s e n t , t h e w o r k i n g d e f i n i t i o n o f h o l i s t i c h e a l t h c a r e i s l o o s e l y d e -f i n e d . T h i s l e a d s u s t o r e c o g n i z e v a r i o u s k i n d s o f " p r a c t i c e s " w h i c h 1 3 4 r a n g e f r o m t h e i n d i v i d u a l p h y s i c i a n e n t r e p r e n e u r w h o p r a c t i c e s a h o l -i s t i c a p p r o a c h a n d w o r k s o n a. f e e - f o r - s e r v i c e b a s i s t o t h e i n t e r d i s -c i p l i n a r y h e a l t h c e n t e r t h a t o p e r a t e s o n a p r e - p a y m e n t m e c h a n i s m a n d a p p r o a c h e s t h e HMO s t y l e o f m a n a g e m e n t . I t o u g h t t o b e r e - s t a t e d h o w e v e r , t h a t t h e i n d i v i d u a l e n t r e p r e -n e u r , w h e t h e r a p h y s i c i a n o r s ome o t h e r h e a l t h p r o v i d e r o r t h e p h y s i -c i a n g r o u p p r a c t i c e w h o p u r p o r t s t o o f f e r h o l i s t i c h e a l t h c a r e i s w o r k i n g o n s h a k y g r o u n d f o r t h e i r s e r v i c e s t e n d t o n e g a t e t h e d e f i n i -t i o n o f h o l i s t i c c a r e o f b o d y , m i n d a n d s p i r i t . I t i s d i f f i c u l t t o c o n v i n c e e v e n t h o s e w i t h v i s i o n t h a t o n e i n d i v i d u a l o r o n e g r o u p o f p r a c t i t i o n e r s w i t h a l m o s t i d e n t i c a l e d u c a t i o n a l e m p h a s i s t h a t t h e y a r e n o t c a p a b l e , b y d e f i n i t i o n , o f h a v i n g t h e k n o w l e d g e a n d p e r s o n a l r e s o u r c e s t o o f f e r h o l i s t i c c a r e . T o p h y s i c i a n s e s p e c i a l l y , t h i s s t a t e m e n t i s a n e x p r e s s i o n o f h e r e s y w h i c h c h a l l e n g e s t h e b e l i e f t h a t t h e m e d i c a l p r o f e s s i o n h o l d s t h e k e y a n d i s t h e b a s t i o n o f h e a l t h c a r e k n o w l e d g e . Why t h i s s t a t e m e n t i s r e c o u n t e d i s s i m p l y t o d e m o n -s t r a t e t h a t , e v e n t h o u g h i n d i v i d u a l a n d s m a l l g r o u p s o f p r a c t i t i o n e r s e x i s t w h i c h c a n a n d d o f u n c t i o n o n a f e e - f o r - s e r v i c e b a s i s , t h i s f i n a n c i a l a r r a n g e m e n t i s n o t , n e c e s s a r i l y , o n e w h i c h i s p r a c t i c a l f o r h o l i s t i c p r a c t i c e . I f t r u e h o l i s t i c c a r e i s b e i n g p r a c t i c e d a n d i s a v a i l a b l e t o t h e c o n s u m e r t h e c o n c e p t o f h o l i s t i c c a r e i t s e l f d o e s n o t r e a l l y l e n d i t s e l f t o a s t r i c t f e e - f o r - s e r v i c e f i n a n c i a l a r r a n g e -m e n t . Why ? Two c o m p o n e n t p a r t s o f t h e h o l i s t i c h e a l t h c a r e d e f i n i t i o n a r e b a s i c t o t h e h o l i s t i c a p p r o a c h . O n e i s t h e e q u a l e m p h a s i s u p o n e a c h o f t h e t r i a d i a l c o m p o n e n t s b o d y , m i n d a n d s p i r i t — w h e r e s p i r i t , i n t h i s s e n s e , m e a n s a n i n d i v i d u a l ' s p u r p o s e , h i s d e s t i n y o r h i s s e l f -f u l f i l l m e n t i n t h e u n i v e r s a l s c h e m e o f t h i n g s . T h i s i s t h e e s o t e r i c s i d e o f m a n . S e c o n d l y , h o l i s t i c c a r e s e e k s t o i n t e g r a t e . I n t e g r a t i o n 135 n e e d s t o t a k e p l a c e a t t w o l e v e l s : ' ( 1 ) a t t h e l e v e l o f a s s e s s m e n t a n d d i a g n o s i s , a n d ( 2 ) a t t h e l e v e l o f t h e t h e r a p e u t i c p r o g r a m o r t r e a t -m e n t . T h i s s t a t e m e n t , a b o u t i n t e g r a t i o n , i s a f a r r e a c h i n g o n e . I n -t e g r a t i o n , i n t e r m s o f a s s e s s m e n t u n d e r t h e n e w m o d e l , r e q u i r e s a m u l t i d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h u t i l i z i n g t h e s k i l l s o f m o r e t h a n o n e p r o f e s s i o n a l , e a c h o f w h i c h m u s t p o s s e s s d i f f e r e n t e d u c a t i o n a l e x p e r -t i s e . T h e c o n c e p t o f " t e a m " b e c o m e s i m p l i c i t i f n o t i m p e r a t i v e . I n t e -g r a t i o n , i n t e r m s o f t h e r a p e u t i c s a t t h e v e r y l e a s t , m e a n s g u i d e d a c c e s s , c o o r d i n a t i o n o f t h e r a p e u t i c m o d a l i t i e s w i t h f o l l o w - u p a n d e v a l u a t i o n . I t i s g i v e n t h a t t h e t r e a t m e n t m o d a l i t i e s may b e v a r i e d a n d s o m e t i m e s u n o r t h o d o x i n t e r m s o f t h e a l l o p a t h i c a p p r o a c h t o m e d i -c a l c a r e . T h e r e s o u r c e s o f t h e c o m m u n i t y „ i s ' t h e l i m i t i n g f a c t o r w h e n a p p r o a c h i n g t h e r a p e u t i c s . A l b e i t t h a t a n c i l l a r y h e a l t h p r o v i d e r s , t o e n t e r i n t o t h e t h e r a p e u t i c p r o g r a m o f t h e i n d i v i d u a l , may n o t b e f u l l t i m e p e r m a n e n t m e m b e r s o f t h e d i a g n o s t i c t e a m . S i g n i f i c a n t c o m m u n i -c a t i o n i s n e c e s s a r y b e t w e e n t h e t w o t o m e e t t h e o b j e c t i v e o f i n t e g r a -t e d t h e r a p e u t i c s . I n t e g r a t i o n , t h e r e f o r e , r e q u i r e s , n o t o n l y c o m m u n i -c a t i o n b e t w e e n p r o f e s s i o n a l s , b u t a r a t h e r c o m p l e t e r e c o r d s y s t e m f o r e a c h p a t i e n t . A l l o f t h e s e c o n s i d e r a t i o n s c o m e t o b e a r u p o n t h e f i n a n -c i a l m e c h a n i s m w h i c h i s c h o s e n f o r t h e o p e r a t i o n o f a h o l i s t i c h e a l t h c a r e p r a c t i c e . A n e x a m p l e i s a p p r o p r i a t e a t t h i s p o i n t t o p r o v i d e c l a r i f i c a t i o n a n d e m p h a s i s . C o n s i d e r f o r a moment t h e i n d i v i d u a l w h o p r e s e n t s h i m s e l f f o r a s s e s s m e n t a n d i s f o u n d t o b e d i a b e t i c . U p o n c o m p r e h e n -s i v e e v a l u a t i o n i t i s c o n c l u d e d t h a t t h e d i a b e t i c c o n d i t i o n h a s b e e n p r o m u l g a t e d a n d e x a c e r b a t e d b y s t r e s s a n d o b e s i t y — n o t a n uncommon o c c u r r e n c e i n o u r p r e s e n t u n d e r s t a n d i n g o f t h i s d i s e a s e . T h e p h y s i -c i a n c a n u s u a l l y , w i t h o u t u n d u e d i f f i c u l t y , d i a g n o s e d i a b e t e s m e l l i t u s . O b e s i t y i s e a s i l y o b s e r v a b l e . T h e p h y s i c i a n may o r may n o t n o t e s t r e s s , 1 3 6 b u t t h e c o u n s e l l o r o r p s y c h o l o g i s t w i l l n o t o n l y d e t e r m i n e t h a t s t r e s s i s p r e s e n t b u t w i l l t a k e s ome t i m e t o d e l i n e a t e t h e c a u s a t i v e a g e n t s w h i c h h a v e b r o u g h t o n s t r e s s a n d t h e p a t i e n t ' s a b i l i t y t o c o p e w i t h s t r e s s f u l s i t u a t i o n s . S o m u c h f o r a s s e s s m e n t . T h e r a p e u t i c s i n t h i s i n s t a n c e m u s t b e v a r i e d . T h e s y m p t o m s o f d i a b e t e s m u s t b e a l l e v i a t e d o r , a t l e a s t , r e g u l a t e d a n d t h e m e t a b o l i s m a l t e r e d . T o s ome e x t e n t t h i s c a n b e a c c o m p l i s h e d w i t h d r u g s , b u t n o t e n t i r e l y . T h e a s s e s s m e n t t e a m , t h e t h e r a p e u t i c t e a m a n d t h e p a t i e n t a r e f a c e d w i t h a c o m p l e x p r o b l e m w h i c h r e q u i r e s a c o m p l e x s o l u t i o n . C o m p l e x b e c a u s e s t r e s s a n d o b e s i t y c o n t r i b u t e t o d i a b e t e s . D i a b e t e s c o n t r i b u t e s t o s t r e s s a n d o b e s i t y . F i a ^ t h e r m o r e , s t r e s s o f t e n c o n t r i b u t e s t o o b e s i t y a n d o b e s i t y u s u a l l y c o n t r i b u t e s t o s t r e s s . We a r e f a c e d w i t h a c i r c u i t o u s s e t o f c i r c u m s t a n c e s i n w h i c h we a r e a s k i n g " W h i c h c a m e f i r s t , t h e c h i c k e n o r t h e e g g ? " S t r e s s c a n b e m a n a g e d , s o c a n o b e s i t y a n d s o c a n d i a b e t e s . I n t h i s i n s t a n c e a l l m u s t b e m a n a g e d a n d t h a t m a n a g e -m e n t n e c e s s i t a t e s t h a t s e v e r a l t r e a t m e n t m o d a l i t i e s b e u t i l i z e d : m e d i c a l , p s y c h o l o g i c a l , n u t r i t i o n a l a n d e d u c a t i o n a l . I n e f f e c t , a l i f e s t y l e c h a n g e n e e d s t o t a k e p l a c e o n t h e p a r t o f t h e p a t i e n t , w h i c h , i n t h i s i n s t a n c e , c a n i n i t s e l f p r o v o k e s t r e s s b e c a u s e t h e d i s e a s e r e q u i r e s a c h a n g e i n b e h a v i o r f o r t h e p a t i e n t . T h e c o m p l e x i t y o f t h e s i t u a t i o n i s n o t n e c e s s a r i l y f u l l y d e f i n e d a t t h i s p o i n t a n d i s d e -p e n d e n t o n t h e c i r c u m s t a n c e s o f t h e i n d i v i d u a l . I f we c o n s i d e r s t r e s s a l o n e t h e r a m i f i c a t i o n s f o r t r e a t m e n t c a n b e s t a g g e r i n g . I f f o r e x -a m p l e , s t r e s s i s d u e t o f a m i l y s i t u a t i o n s t h e n t h e f a m i l y n e e d s t o b e c o m e p a r t o f t h e t h e r a p e u t i c t e a m . E v e n n u t r i t i o n a l c h a n g e s c a n b e c o m p l i c a t e d b y s u c h t h i n g s a s e t h n i c b a c k g r o u n d w h e r e c e r t a i n f o o d s t u f f s a r e f a v o r e d o v e r o t h e r s . T h e i r u s e i s r e i n f o r c e d b y t r a d i -t i o n a l a n d h e r i t a g e , l e t a l o n e l a c k o f e d u c a t i o n a b o u t n u t r i t i o n a n d d i e t . T h o u g h s i m p l y s t a t e d h e r e , t h e e x a m p l e o f t h e d i a b e t i c c a n b e 1 3 7 e x p a n d e d a d n a u s e a m . How d o e s t h i s e x a m p l e s p e a k t o t h e i s s u e o f f i n a n c i n g t h e h o l i s -t i c a p p r o a c h t o h e a l t h c a r e ? I t t e l l s u s t w o t h i n g s w h i c h a r e i n -t u i t i v e l y o b v i o u s a t t h i s p o i n t : ( 1 ) t h e h o l i s t i c a p p r o a c h r e q u i r e s t h e s e r v i c e o f a t l e a s t m o r e t h a n o n e h e a l t h p r o f e s s i o n a l — i n s ome i n s t a n c e s s e v e r a l ; ( 2 ) t h e u t i l i z a t i o n o f v a r i e d h e a l t h p r o f e s s i o n a l s i n d i a g n o s i s , a s s e s s m e n t a n d i n i n t e g r a t e d , c o o r d i n a t e d t h e r a p e u t i c s i s e x p e n s i v e . I t s h o u l d , t h e r e f o r e , b e o b v i o u s t h a t p a y i n g f o r t h i s t y p e o f c o m p r e h e n s i v e c a r e o n a s t r i c t f e e - f o r - s e r v i c e b a s i s i s p r o -h i b i t i v e f o r a l l b u t a v e r y f e w m e m b e r s o f o u r s o c i e t y . I t m u s t a l s o b e c o n s i d e r e d t h a t e v e n o n a f e e - f o r - s e r v i c e b a s i s t h e t i m e r e q u i r e d o f t h e p r i m a r y m a n a g e m e n t t e a m f o r e a c h i n d i v i d u a l p a t i e n t w o u l d p e r -h a p s n e c e s s i t a t e a l o w e r i n g o f e x p e c t a t i o n s i n t e r m s o f o v e r a l l i n -c o m e c o m p a r e d t o o t h e r h e a l t h p r o f e s s i o n a l s l i k e t h e p h y s i c i a n . A s n e g a t i v e a s t h e p r e c e d i n g d i s c u s s i o n may s o u n d , t h e r e a s o n f o r p r e s e n t i n g s u c h a n a n a l y s i s i s t o m a k e t h e r e a d e r f u l l y a w a r e o f t h e r a m i f i c a t i o n s o f h o l i s t i c h e a l t h c a r e a n d t o i n s t i l l a s e n s e o f c a u -t i o n w h e n c o n s i d e r i n g t h e e f f i c a c i o u s n e s s o f e x i s t i n g f i n a n c i a l m e c h -a n i s m s f o r t h e d e l i v e r y o f h o l i s t i c s e r v i c e s . T h e a d v o c a t e o f h o l i s -t i c h e a l t h c a r e s e r v i c e s , w h e t h e r h e b e p l a n n e r , a d m i n i s t r a t o r o r h e a l t h p r o v i d e r , d a r e n o t a p p r o a c h t h e f i n a n c i a l q u e s t i o n s w i t h t h e i l l u s i o n t h a t t h e f i n a n c i a l s y s t e m o f o p e r a t i o n i s a p r o b l e m o f s e c o n -d a r y o r t e r t i a r y c o n s i d e r a t i o n . T h e f i n a n c i a l o p e r a t i o n h a s a s m u c h t o d o w i t h t h e s u c c e s s f u l d e l i v e r y o f s u c h s e r v i c e s a s t h e p r o f e s s i o n -a l t e a m w h i c h w o r k s w i t h t h e p a t i e n t . I t s e e m s a t t h i s j u n c t u r e t h a t a f e e - f o r - s e r v i c e f i n a n c i a l s y s t e m i s i n a p p r o p r i a t e f o r t h e h o l i s t i c mode o f h e a l t h i n g . T h i s i s n o t n e c -e s s a r i l y t h e c a s e h o w e v e r . T h e c h o i c e o f f i n a n c i a l a r r a n g e m e n t i s d e p e n d e n t o n t h e b o u n d a r i e s w h i c h a r e i n s t i t u t e d i n t h e p l a n n i n g a n d 1 3 8 d e l i v e r y o f t h i s t y p e o f s e r v i c e . T h e I l l i n o i s e x p e r i e n c e h a s p r o -v i d e d a m o d e l i n w h i c h t h e / f e e - f o r - s e r v i c e a r r a n g e m e n t h a s b e e n s u c c e s s f u l . T h e I l l i n o i s e x p e r i e n c e i s c e n t e r e d a r o u n d t h e " W h o l i s t i c H e a l t h C e n t e r P r o j e c t " s p o n s o r e d b y t h e D e p a r t m e n t o f P r e v e n t i v e M e d i c i n e a n d C o m m u n i t y H e a l t h , U n i v e r s i t y o f I l l i n o i s w i t h f i n a n c i a l s u p p o r t f r o m t h e W.K . K e l l o g g F o u n d a t i o n . F o r t h i s p r o j e c t a c o n s e r -v a t i v e a p p r o a c h w a s t a k e n , p r o b a b l y t o p r o m o t e a c c e p t a n c e b y b o t h t h e c o n s u m i n g p u b l i c a n d t h e e s t a b l i s h e d m e d i c a l c o m m u n i t y , a n d t o a c c o m m o d a t e f i n a n c i a l s u c c e s s f o r t h e e x p a n s i o n a n d u l t i m a t e a u t o n o m y o f t h e p r o g r a m . A m o r e a v a n t g a r d e a p p r o a c h m a y n o t h a v e b e e n a s s u c c e s s f u l . T h e I l l i n o i s p r o j e c t b e g a n w i t h t h e u s u a l c o n c e p t s o f h o l i s t i c h e a l t h c a r e , t h a t i s t h e t r e a t m e n t o f b o d y , m i n d a n d s p i r i t , t a k i n g t h e w h o l e p e r s o n s e r i o u s l y a s a n i n t e g r a t e d human b e i n g . T h e I l l i n o i s p r o j e c t i s o n e o f s e v e r a l m o d e l t e s t c e n t e r s i n t h e U n i t e d S t a t e s . T h e c e n t e r s w e r e f u n d e d o r i g i n a l l y t h r o u g h p r i v a t e g r a n t m o n i e s . S i n c e 1 9 7 3 t h e y h a v e b e e n s p o n s o r e d b y t h e U n i v e r s i t y o f I l l i n o i s a t t h e M e d i c a l C e n t e r C h i c a g o , a n d h a v e r e c e i v e d s t a r t - u p s u p p o r t f r o m t h e K e l l o g g F o u n d a t i o n . S e v e r a l o f t h e c e n t e r s a r e s e l f -s u p p o r t i n g w i t h e a c h n e w c e n t e r i n t e n d e d t o r e a c h t h e s e l f - s u p p o r t l e v e l w i t h i n o n e t o t w o y e a r s . T h e C e n t e r s e m p h a s i z e e d u c a t i o n , e a r l y e x a m i n a t i o n , p r e v e n t i o n a n d s p e c i a l i z e i n t h e t r e a t m e n t a n d c a r e o f t h e w h o l e p e r s o n . " . . . t h e W h o l i s t i c H e a l t h C e n t e r p r o j e c t i s i n t e n d e d t o b e a l i m i t e d b u t c r e a t i v e a t t e m p t t o r e s p o n d t o some o f t h e w e a k -n e s s e s i n t h e p r e s e n t s y s t e m o f d e l i v e r i n g h e a l t h c a r e . I t i s a n e f f o r t t o t a k e s e r i o u s l y t h e i n f l u e n c e o f m i n d a n d s p i r i t o n p h y s i c a l h e a l t h a n d , b y u t i l i z i n g t h e c o n c e p t s o f w h o l i s t i c c a r e a n d f a m i l y m e d i c i n e , t o d e v e l o p i n n o v a t i v e m e t h o d s f o r d e l i v e r -i n g p e r s o n a l h e a l t h c a r e " ( T u b e s i n g , 1 9 7 9 , p . 8 9 ) . 1 A s T u b e s i n g e x p l a i n s , t h e I l l i n o i s W h o l i s t i c H e a l t h C e n t e r p r o -j e c t i s a v e n t u r e t h a t i s r e g u l a r a n d c o m m o n p l a c e i n t e r m s b u t w h i c h s t r i v e s f o r i n n o v a t i o n . T h e e f f o r t u s e s t h e : t r a d i t i o n a l m o d e l s o f 1 3 9 m e d i c a l a n d c o u n s e l i n g c a r e c o m b i n e d i n a v e r y n o n t r a d i t i o n a l m a n n e r a n d s e t t i n g . T h e W h o l i s t i c H e a l t h C e n t e r i s a f a m i l y p r a c t i c e m e d i -c a l c l i n i c w i t h p h y s i c i a n s , w h o p r a c t i c e j u s t a s a n y o t h e r p h y s i c i a n . H o w e v e r , i n s t e a d o f l o c a t i n g t h e c l i n i c i n m e d i c a l o f f i c e s o r c l i n i c s t h e c e n t e r s a r e l o c a t e d i n c h u r c h b u i l d i n g s . " T h e p a s t o r a l c o u n s e l -o r s , n u r s e s a n d s e c r e t a r y / r e c e p t i o n i s t s c a r r y o u t m a n y o f t h e s a m e p r o f e s s i o n a l a n d a d m i n i s t r a t i v e t a s k s a s t h e i r c o u n t e r p a r t s i n a n y 2 m e d i c a l o f f i c e o r m e n t a l h e a l t h a g e n c y " ( T u b e s i n g , 1 9 7 9 , p . 9 1 ) . I n t e r m s o f f i n a n c e s , f e e s f o r s e r v i c e s a r e s i m i l a r t o t h o s e c h a r g e d b y o t h e r p r o f e s s i o n a l s i n t h e c o m m u n i t y . E a c h c e n t e r u t i l -i z e s f o u r f u l l t i m e s a l a r i e d s t a f f m e m b e r s w h i c h i n c l u d e a p h y s i c i a n , n u r s e , p a s t o r a l c o u n s e l o r a n d s e c r e t a r y . T h e s e s t a f f m e m b e r s a r e a u g m e n t e d b y o t h e r p r o f e s s i o n a l v o l u n t e e r s w h o s e r v e o n e - h a l f o r o n e d a y e a c h w e e k . " F o l l o w i n g t h e i n i t i a l e x p e n d i t u r e o f $ 5 , 0 0 0 t o $ 7 , 0 0 0 f o r e q u i p m e n t a n d r e m o d e l i n g , e a c h i n d i v i d u a l c l i n i c o p e r a t e s o n a n 3 a n n u a l b u d g e t o f a p p r o x i m a t e l y $ 8 5 , 0 0 0 " ( T u b e s i n g , 1 9 7 9 , p . 9 1 ) . W i t h o u t g o i n g i n t o e x t e n s i v e d e t a i l a b o u t t h e o p e r a t i o n o f t h e \\\ I l l i n o i s e x p e r i e n c e , t h e i r s u c c e s s i l l u s t r a t e s t h a t a h o l i s t i c m o d e l c a n b e i m p l e m e n t e d a n d c a n b e c o m e f i n a n c i a l l y s e l f - s u p p o r t i n g o n a t r a d i t i o n a l f e e - f o r - s e r v i c e b a s i s . T h e f e e - f o r - s e r v i c e s y s t e m o f f i n a n c i a l m a n a g e m e n t i s b y n o m e a n s t h e o n l y m e c h a n i s m a v a i l a b l e f o r c o n s i d e r a t i o n b y t h e p l a n n e r w h i l e c o n s i d e r i n g t h e i m p l e m e n t a t i o n o f a h o l i s t i c h e a l t h c a r e p r o g r a m . E x -p e r i e n c e h a s i l l u s t r a t e d t h a t p r e - p a y m e n t a r r a n g e m e n t s c a n , u n d e r t h e p r o p e r c o n d i t i o n s , b e a v i a b l e a l t e r n a t i v e f o r p r o v i d i n g c o m p r e h e n s i v e s e r v i c e a t f i n a n c i a l l y m a n a g e a b l e l e v e l s f o r t h e c o n s u m e r . Some d i s -c u s s i o n o f c o n s u m e r a t t i t u d e s w a s p r e s e n t e d i n t h e p r e c e d i n g c h a p t e r s . T h e s e p r o v i d e s ome i n s i g h t s i n t o c o n s u m e r b e h a v i o r — b e h a v i o r w h i c h w i l l a f f e c t t h e o v e r a l l p l a n n i n g o f w h o l i s t i c h e a l t h c a r e s e r v i c e s 1 4 0 s h o u l d b e g i v e n p r o p e r w e i g h t . T h e f i n a n c i a l s y s t e m o f o p e r a t i o n o f a h e a l t h s e r v i c e a s a n i m -p o r t a n t c o n s i d e r a t i o n c a n n o t b e u n d e r s t a t e d . T h e o p t i o n s w h i c h a r e a v a i l a b l e h o w e v e r , n e e d t o b e c o n s i d e r e d , n o t o n l y i n l i g h t o f c o n -s u m e r n e e d s a n d p r o v i d e r o b j e c t i v e s b u t a l s o i n l i g h t o f c o n s u m e r b e -h a v i o r . I t w o u l d b e a m i s t a k e f o r a n y o n e p l a n n i n g a h o l i s t i c h e a l t h c a r e p r o g r a m t o n o t a v a i l t h e m s e l v e s o f s ome i n s i g h t s p r o v i d e d b y t h e h e a l t h c a r e e c o n o m i s t s . 141 R E F E R E N C E S 1. T u b e s i n g , D o n a l d A . W h o l i s t i c H e a l t h . New Y o r k : Human S c i e n c e s P r e s s , 1 9 7 9 , p . 8 9 . 2 . T u b e s i n g , I b i d . , p . 9 1 . 3 . T u b e s i n g , I b i d . , p . 9 1 . 1 4 2 C H A P T E R 1 3 SUMMARY AND CONCLUS IONS T h o u g h t h e p r e c e p t s o f h o l i s t i c h e a l t h c a r e d a t e b a c k f o r c e n -t u r i e s t h e m o d e r n m o d e l i s i n i t s i n f a n c y . I t h a s h a d l i t t l e t i m e t o e s t a b l i s h i t s e f f i c a c y a s a w o r k a b l e a n d p r a c t i c a l a p p r o a c h t o t h e d e l i v e r y o f h e a l t h c a r e . M o r e common t h a n n o t , i n t h e U n i t e d S t a t e s , i n n o v a t i o n s i n h e a l t h c a r e d e l i v e r y s i m p l y e v o l v e . R a r e l y a r e t h e y p l a n n e d , i m p l e m e n t e d , t e s t e d , t h e n j u d g e d b y a s t a n d a r d o f c r i t e r i a a n d e s t a b l i s h e d o r d i s c a r d e d . T h o u g h n o t r a t i o n a l f r o m a s c i e n t i f i c p l a n n i n g p e r s p e c t i v e , t h i s e v o l u t i o n a r y o c c u r r e n c e , a p p r o a c h i n g a t r i a l a n d e r r o r a n d s u r v i v a l o f t h e f i t t e s t a p p r o a c h t o c h a n g e , d o e s n o t p r e s e n t u s w i t h a p a r a d o x . Human a n d o r g a n i z a t i o n a l b e h a v i o r , s o c i e t y , e c o n o m i c s , p o l i t i c s a n d i n d i v i d u a l p r e f e r e n c e s a l l c o n t r i -b u t e i n t e r v e n i n g v a r i a b l e s w h i c h o f t e n n e g a t e t h e m o r e r a t i o n a l a p -p r o a c h . T h i s e v o l u t i o n h a s c r e a t e d l o n g s t a n d i n g a n d e s t a b l i s h e d m o d -e l s t h a t w e now l i v e w i t h . I t i s a p p r o a c h i n g t h e r a t i o n a l , h o w e v e r , t o r e c o g n i z e a n e w m o d e l w h e n i t b e g i n s t o e m e r g e a n d t o t a k e a p p r o p -r i a t e s t e p s t o o b s e r v e a n d e x p l a i n i t . T h e h o l i s t i c m o d e l , a s y o u n g a s i t may b e i n i t s e v o l u t i o n , p r e -s e n t s u s w i t h s ome i m p o r t a n t i s s u e s w h i c h a r e s i g n i f i c a n t t o t h e h e a l t h s e r v i c e s p l a n n e r . T h e s e i s s u e s h a v e r a i s e d s ome q u e s t i o n s : " H o w a n d w h y h a s t h e h o l i s t i c m o d e l o f h e a l t h c a r e d e l i v e r y e m e r g e d ? W h a t d i s -t i n g u i s h e s t h e h o l i s t i c m o d e l f r o m o t h e r m o d e l s , a n d t o w h a t e n d w i l l i t e s t a b l i s h i t s e l f a s a n a c c e p t e d a n d v i a b l e a l t e r n a t i v e t o o u r p r e s e n t , m o r e e s t a b l i s h e d mode o f h e a l t h c a r e d e l i v e r y ? " T h e f i e l d o f h e a l t h c a r e i n t h e U n i t e d S t a t e s , o v e r t h e p a s t f e w d e c a d e s , h a s b e e n e x p e r i e n c i n g a m i l d r e n a i s s a n c e . We a r e : l i v i n g i n a n a g e w h e r e o u r a c c u m u l a t e d k n o w l e d g e i s g r o w i n g a t a s t a g g e r i n g r a t e . 1 4 3 M o r t o n W a l k e r s u g g e s t s t h a t : " T h e a m o u n t o f k n o w l e d g e g a t h e r e d t o g e t h e r i n t h i s m o d e r n e r a i s f a n t a s t i c . F o r e x a m p l e , s i n c e t h e b e g i n n i n g o f t i m e t o w h e n C h r i s t w a l k e d t h e E a r t h , t h e r e w a s e m b o d i e d a c e r t a i n q u a n t i t y o f k n o w l e d g e . F r o m C h r i s t ' s t i m e t o 1 7 5 0 , t h a t b o d y o f k n o w -l e d g e d o u b l e d . F r c m 1 7 5 0 t o 1 9 0 0 , j u s t 1 5 0 y e a r s , a l l k n o w l e d g e d o u b l e d a g a i n . F r o m 1 9 0 0 t o 1 9 5 0 , a g a i n k n o w l e d g e d o u b l e d w o r l d -w i d e . I n t h e d e c a d e 1 9 5 0 t o 1 9 6 0 , k n o w l e d g e d o u b l e d a g a i n . I n t h e f i v e y e a r s f r o m 1 9 6 0 t o 1 9 6 5 a l l o f m a n ' s k n o w l e d g e d o u b l e d . S i n c e 1 9 6 5 , k n o w l e d g e h a s b e e n d o u b l i n g e v e r y y e a r . I t i s p r o -j e c t e d t h a t , b y 1 9 8 0 , t h e a m o u n t o f k n o w l e d g e w i l l h a v e s o a c c e l -e r a t e d we w i l l b e u n a b l e t o f i n i s h t h i s d e c a d e w i t h o u t k n o w l e d g e d o u b l i n g a t a r a t e o f t w o a n d a h a l f t i m e s p e r y e a r " ( W a l k e r , 1 9 7 9 , p . 1 2 2 ) . 1 A s i n a l l s e c t o r s o f o u r human e n d e a v o r s , o u r i n s t i t u t i o n s h a v e n o t b e e n a b l e t o k e e p u p w i t h t h i s i n c r e a s e o f k n o w l e d g e . I n h e a l t h c a r e , p a r t i c u l a r l y , t h e a p p l i c a t i o n o f k n o w l e d g e i n t o p r a c t i c a l s o c i a l u s e h a s b e e n m e t w i t h f r u s t r a t i o n a n d , - i n s ome s e n s e , w i t h f u t i l i t y . We h a v e b e g u n t o r e a l i z e j u s t h o w d i f f i c u l t i t i s t o i n s t i t u t e c h a n g e . Y e t c h a n g e i s t a k i n g p l a c e a t u n c o m f o r t a b l e s p e e d . We a r e f o r c e d t o d e a l w i t h i t . T h e a p p l i c a t i o n o f k n o w l e d g e a n d t h e r e s u l t a n t t e c h n o l -o g y e m e r g i n g f r o m t h i s k n o w l e d g e h a s c a t a p u l t e d , a c c o r d i n g t o m a n y , h e a l t h c a r e d e l i v e r y i n t o a c r i s i s . A l o n g w i t h r i s i n g c o s t s o f m e d i -c a l c a r e , p a t i e n t a n d c o n s u m e r d i s s a t i s f a c t i o n , t h e l a c k o f s u c c e s s o f g o v e r n m e n t h e a l t h s e r v i c e s p l a n n i n g e f f o r t s , o v e r a l l i n c r e a s e d c o n -s u m e r a w a r e n e s s , t h e e x p a n d i n g k n o w l e d g e o f t h o s e t h i n g s w h i c h d e t e r -m i n e h e a l t h a n d t h e w i d e s p r e a d r i s e o f p o p u l a r h e a l t h c a r e m o v e m e n t s , a n e w m o d e l h a s e m e r g e d f o r p e r s o n a l h e a l t h c a r e d e l i v e r y . T h i s e m e r g i n g m o d e l i s t h e h o l i s t i c h e a l t h c a r e m o d e l . C o n t e m p o r a r y a n t e -c e d e n t s o f t h e h o l i s t i c h e a l i n g m o v e m e n t a r e t o b e f o u n d i n t h e f i e l d s o f s o c i o l o g y , b i o l o g y , a n t f i r o p o l o g y , m e d i c i n e , c h e m i s t r y , p h i l o s o p h y , r e l i g i o n , p h y s i c s , n u t r i t i o n , p s y c h o l o g y a n d o t h e r d i s c i p l i n e s . " F o r n u m e r o u s d e c a d e s o r g a n i z a t i o n s a n d r e s p o n s i b l e i n d i v i d u a l s e n g a g e d i n t h e s e d i s c i p l i n e s h a v e b e e n c o n c e r n e d w i t h m a n y o f t h e c o n c e p t s t h a t l i e a t t h e c o r e o f t h e h o l i s t i c h e a l i n g m o v e m e n t " ( O t t o a n d K n i g h t , 1 4 4 1 9 7 9 , p . 1 9 ) . 2 A s k n o w l e d g e i s d i s p e r s e d a n d c o n c e r n s b e c o m e t a r g e t e d m u t u a l i n -t e r e s t g r o u p s a r e b o r n a n d o r g a n i z a t i o n s c r e a t e d . P r o m i n e n t a m o n g t h e o r g a n i z a t i o n s , s ome o f w h o s e a i m s a n d p u r p o s e s p a r a l l e l t h o s e o f t h e h o l i s t i c h e a l i n g m o v e m e n t , a r e t h e A m e r i c a n C o l l e g e o f P r e v e n t i v e M e d i c i n e , T h e A c a d e m y o f P s y c h o s o m a t i c M e d i c i n e , a n d t h e A m e r i c a n P s y c h o s o m a t i c S o c i e t y . I n r e c e n t y e a r s n u m e r o u s o r g a n i z a t i o n s h a v e e v o l v e d i n a n e f f o r t t o f u r t h e r c h a n n e l t h e i r i n t e r e s t s i n t h e h o l i s -t i c h e a l t h c a r e c o n c e p t . " S o m e o f t h e o r g a n i z a t i o n s m o r e r e c e n t l y f o r m e d t o a c t i v e l y p r o m o t e a n u m b e r o f t h e p r i n c i p l e s , c o n c e p t s , a n d a p p r o a c h e s t o w h o l i s t i c h e a l i n g a r e t h e I n t e r n a t i o n a l C o l l e g e o f P s y c h o s o -m a t i c M e d i c i n e ( 1 9 7 0 ) , A s s o c i a t i o n f o r T r a n s p e r s o n a l P s y c h o l o g y ( 1 9 7 2 ) , T h e A m e r i c a n M e t a p s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ( 1 9 7 4 ) , T h e C e n t e r f o r t h e H e a l i n g A r t s ( 1 9 7 5 ) , a n d t h e H e a l t h N e t w o r k o f t h e A s s o c i a t i o n f o r H u m a n i s t i c P s y c h o l o g y ( 1 9 7 6 ) " ( O t t o a n d K n i g h t , 1 9 7 9 , p . 1 9 ) . 3 T h e s e o r g a n i z a t i o n s a n d o t h e r s , l i k e t h e A s s o c i a t i o n o f H o l i s t i c H e a l t h C a r e , a r e l a b o r i n g a t t h e j o b o f g a i n i n g a u t o n o m y a n d l e g i t i m a c y . T h i s p r o c e s s s t r i k e s a t t h e c o r e o f s o c i a l m o v e m e n t s i n t h e U n i t e d S t a t e s , w h e r e , i n a p l u r a l i s t i c s o c i e t y b a s e d o n c a p i t a l i s t i c i d e a l s , g r o u p s s t r i v e f o r i n n o v a t i o n a n d c h a n g e . T h e U n i t e d S t a t e s i s n o t a p l a n n i n g - b a s e d s o c i e t y . I t s s o c i a l p r o b l e m s a r e s o l v e d i n a c o m p l e x r e a c t i o n t o k n o w l e d g e a n d c h a n g e . W e r e i t n o t f o r t h e " p r o b l e m s " e m e r g i n g o u t o f t h e p r e s e n t h e a l t h c a r e d e l i v e r y m a t r i x t h e h o l i s t i c m o d e l w o u l d f i n d d i f f i c u l t y g a i n i n g a c c e p t a n c e . I t i s g a i n i n g a c c e p -t a n c e , h o w e v e r , a n d t h e r e a s o n s f o r t h i s a r e a t t h e h e a r t o f i t s c o n -t i n u e d p r o s p e c t s f o r p l a n n i n g a n d i m p l e m e n t i n g a n a l t e r n a t i v e f o r m o f h e a l t h c a r e d e l i v e r y . T h e h o l i s t i c h e a l t h c a r e m o v e m e n t i s w r e s t l i n g w i t h t h e p r o b l e m s p o s e d t o u s i n t h e m e d i c a l , p r e v e n t i v e a n d s o c i a l m o d e l s o f h e a l t h c a r e . F r o m t h i s s k e p t i c a l i n q u i r y a n e w m o d e l i s f o r m i n g . T h e 1 4 5 m e d i c a l m o d e l i s a s i c k n e s s m o d e l ; i t i s n o t t o o w e l l e q u i p p e d t o d e a l w i t h p r e v e n t i v e a n d s o c i a l a s p e c t s o f h e a l t h . I t s a p p r o a c h i s m e c h -a n i s t i c , i n t e r v e n t i o n ! s t i c , i n s i d e t h e b o d y , t o o l - i n t e n s i v e a n d a c c e p t i n g o f s c i e n c e . T h e p r e v e n t i v e m o d e l i s o n e w i t h i t s o w n p r e -s c r i b e d s e t o f l i m i t a t i o n s . I t a t t e m p t s t o p i c k u p w h e r e t h e m e d i c a l m o d e l s t o p s . We c a n a r g u e t h a t p r e v e n t i o n i s b e t t e r t h a n c u r e , b u t c u r e t h e r e m u s t b e . A t t e m p t s t o c o m b i n e p r e v e n t i o n a n d c u r e h a v e n o t b e e n s i g n i f i c a n t l y s u c c e s s f u l . T h e t w o d i s c i p l i n e s h a v e t w o d i s t i n c t h i s t o r i e s a n d h a v e e m e r g e d w i t h a n a u r a o f o p p o s i t i o n . T h e s o c i a l m o d e l b r o a d e n s h e a l t h i n t o t h e s p h e r e o f t o t a l s o c i a l i n v o l v e m e n t i n a n a t t e m p t t o b l e n d p r e v e n t i o n a n d c u r e a n d b y p l a c i n g t h e r e s p o n s i b i l -i t y f o r h e a l t h o n t h e i n d i v i d u a l . T h e m o d e l i s a v a l i d o n e b u t , o n a s o c i a l s c a l e , i s s t e e p e d w i t h p r o b l e m s o f f r a g m e n t a t i o n o f t h o u g h t a n d g o a l s . I t s e e m s t o s e r v e b e s t a s a m o d e l f o r d e v e l o p i n g b r o a d p u b l i c p o l i c y i n a m e d i c a l l y d o m i n a t e d m i l l i e u o f h e a l t h c a r e p o l i -t i c s . T h e d e s i g n e r s o f t h e h o l i s t i c m o d e l w i s h t o d i v e r g e , p e r h a p s d r a s t i c a l l y , f r o m c o n v e n t i o n a l A m e r i c a n w i s d o m . T h e y a r e d o i n g j u s t t h a t . T h e h o l i s t i c m o d e l i s a m o d e l o f i n d i v i d u a l h e a l t h c a r e d e l -i v e r y w h i c h u t i l i z e s u n o r t h o d o x a s w e l l a s o r t h o d o x f o r m s o f p a t i e n t a s s e s s m e n t a n d t r e a t m e n t . I t c o m b i n e s p r e v e n t i o n a n d c u r e . I t r e a l -l o c a t e s r e s o u r c e s a i m e d a t s o l v i n g t h e h e a l t h c a r e p r o b l e m s o f t h e m a j o r i t y . I t r e c o g n i z e s t h e l i m i t a t i o n s o f t h e i n d i v i d u a l e n t r e p r e -n e u r , t h u s f o c u s i n g o n t e a m w o r k a n d i n t e g r a t i o n o f s e r v i c e s . I t a l l o w s f o r i n d i v i d u a l r e s p o n s e s t o t r e a t m e n t m o d e s , r e c o g n i z i n g t h a t p e o p l e r e s p o n d , f o r u n k n o w n r e a s o n s , t o v a r i o u s " c u r e s " . I n b r i e f , t h e h o l i s t i c m o d e l s e e s t h e i n d i v i d u a l o n a b r o a d c o n t i n u u m o f h e a l t h a n d i l l n e s s w i t h m u l t i p l e f a c t o r s i n t e r v e n i n g o r a b l e t o i n t e r v e n e a t t h e p h y s i c a l , m e n t a l , s p i r i t u a l , e n v i r o n m e n t a l a n d s o c i a l l e v e l s e v e r y 1 4 6 s t e p o f t h e w a y . I t i s a r g u e d t h a t t h e e m e r g e n c e a n d e s t a b l i s h m e n t o f a h o l i s t i c h e a l t h c a r e m o d e l a s o n e o f t h e a l t e r n a t i v e o f f e r e d t o t h e u p p e r a n d m i d d l e c l a s s e s i n t h e U n i t e d S t a t e s i s v e r y l i k e l y t o h a p p e n . How f a r s u c h a m o d e l c a n b e e x p t e c t e d t o p e n e t r a t e d o w n t h e s o c i a l s t r u c -t u r e i s q u e s t i o n a l b e f o r i t i s a p s y c h o s o c i a l o r l i f e s t y l e m o d e l w h i c h p r e s u m e s t h a t t h e i n d i v i d u a l s w i l l i n g t o a d o p t t h e m o d e l l i v e i n a n e n v i r o n m e n t w h i c h m a k e s i t p o s s i b l e f o r t h e m t o a c c e p t t h e p e r s o n a l r e s p o n s i b i l i t i e s w h i c h s u c h a m o d e l i m p o s e s u p o n p e o p l e . T h e c r i t i c s o f t h e A m e r i c a n c a p i t a l i s t s o c i e t y p o i n t o u t t h a t w h i l s t t h e u p p e r c l a s s e s c a n c h o o s e t h e i r e n v i r o n m e n t , p r e s u m a b l y m o r e o r l e s s a h e a l t h y o n e , t h e l o w e r c l a s s e s c a n n o t , a n d t h i s e n -v i r o n m e n t w h i c h i s i m p o s e d u p o n t h e m ( f a m i l y l i f e i n t h e g h e t t o s , i n d u s t r i a l o c c u p a t i o n i n w h i c h t h e y a r e e x p o s e d t o b i o m e d i c a l r i s k s , e t c . ) i s t h e i r l o t , i n t h e k i n d o f s o c i a l o r g a n i z a t i o n t h a t A m e r i c a n s a c c e p t . H o l i s t i c h e a l t h c a r e , t h e n , i s p a r t i c u l a r l y s u i t e d t o t h e u p p e r a n d m i d d l e c l a s s e s . H o w e v e r , A m e r i c a n s o c i e t y i s o r g a n i z e d a s a n e n t r e p r e n e u r i a l s o c i e t y , o n H o r a t i o A l g e r p r i n c i p l e s w i t h , n o w a d a y s , m o r e s a f e t y n e t s ( s u c h a s M e d i c a r e a n d M e d i c a i d ) t h a n e v e r b e f o r e . H o l i s t i c h e a l t h c a r e i s a s e l f - h e l p a p p r o a c h . I t s e e m s l i k e l y t o s u c c e e d i n t h e U n i t e d S t a t e s b u t i t i s n o t g o i n g t o s o l v e a l l t h e h e a l t h t r o u p l e s o f t h e s o c i e t y . A b r o a d e r a p p r o a c h w i l l b e n e c -e s s a r y f o r t h a t . 1 4 6 a T h e h o l i s t i c m o v e m e n t i s , a s m a n y n e w m o v e m e n t s d o , s t r u g g l i n g w i t h d i v e r s e i s s u e s . I s s u e s o f p a r t i c u l a r i n t e r e s t t o h e a l t h s e r v i c e p l a n n e r s a r e t h e o n e s w h i c h d i s t i n g u i s h i t f r o m o t h e r m o d e l s : T h e d e v e l o p m e n t o f a d e f i n i t i o n o f h o l i s t i c h e a l t h c a r e , t h e c o n s t r u c t i o n o f a t h e o r e t i c a l p a r a d i g m f r o m w h i c h j u d g m e n t s a n d p l a n s c a n b e m a d e , t h e p l a n n i n g a n d i m p l e m e n t a t i o n o f a h o l i s t i c h e a l t h c a r e t e a m t o i m p l e m e n t t h e m o d e l , t h e p l a n n i n g o f a f i n a n c i a l l y v i a b l e w a y t o p r o -v i d e t h e s e r v i c e a n d m a n a g e m e n t t e c h n i q u e s t o a c c o m m o d a t e t h e s e r v i c e . A s h a s b e e n d i s c u s s e d t h r o u g h o u t t h i s p a p e r a l l o f t h e s e i s s u e s n e e d ' i s p e c i a l c o n s i d e r a t i o n . T h e f u t u r e o f t h e h o l i s t i c m o d e l i s u n c e r t a i n . How t h e a b o v e m e n t i o n e d i s s u e s a r e d e a l t w i t h w i l l p r o v i d e t h e d e c i d i n g f a c t o r . I f t h e n e w m o d e l c a n o b t a i n l e g i t i m a c 5 T i t may s u r v i v e . T h e r o a d t o s u r -v i v a l w i l l n o t b e a n e a s y o n e . L a w s a n d p o l i c i e s w i l l h a v e t o b e c h a n g e d t o a l l o w t h i r d p a r t y p a y m e n t s f o r p r e v e n t i v e a n d e v e n f o r u n -o r t h o d o x t r e a t m e n t s . T o d o t h i s e x i s t i n g p r o f e s s i o n a l d o m i n a n c e , w h i c h s t r o n g l y i n f l u e n c e s s u c h c h a n g e s , h a s t o b e o v e r c o m e . T h e t a s k i s n o t a n i m p o s s i b l e o n e c o n s i d e r i n g t h e i n r o a d s m a d e b y o t h e r g r o u p s — t h e c h i r o p r a c t o r s , o s t e o p a t h s a n d a c u p u n c t u r i s t s t o name a f e w . W i t h -o u t t h i r d p a r t y p a y m e n t s t h e f i n a n c i a l o p t i o n s b e c o m e l i m i t e d a n d t h e n e e d t o i n f l u e n c e t h e c o n s u m e r w i t h r e g a r d t o t h e v a l u e o f h o l i s t i c h e a l t h c a r e b e c o m e s p a r a m o u n t . I f t h e f i n a n c i a l i s s u e s a r e n o t r e s o l -v e d t h e n o n e w o u l d c o n c l u d e t h a t t h e h o l i s t i c m o d e l w i l l b e c o m e a n a l t e r n a t i v e h e a l t h c a r e a p p r o a c h f o r t h o s e a b l e a n d w i l l i n g t o p a y . E v e n a t t h a t , i f t h e e f f i c a c y o f t h e m o d e l i s e s t a b l i s h e d , c o n s u m e r s w i l l g r a d u a l l y d e m a n d t h e s e r v i c e s a n d p r o v i s i o n s w i l l e v e n t u a l l y b e m a d e t h r o u g h t h e p o l i t i c a l s y s t e m t o p r o v i d e s u c h s e r v i c e s . H i s t o r y s u p p o r t s t h i s a s s u m p t i o n . 1 4 7 A l i m i t e d n u m b e r o f h o l i s t i c h e a l t h c e n t e r s a r e f u n c t i o n i n g p r e -s e n t l y o n a n o n p r o f i t b a s i s . T h e i r p r o g r a m s v a r y a s t h i s n e w m o d e l i s t e s t e d f o r w o r k a b i l i t y . T h e b e s t m e t h o d s a n d t h e e f f i c a c y o f p r o -g r a m s f o r a s s e s s i n g , t r e a t i n g a n d p r e v e n t i n g d i s e a s e w i l l b e d e b a t e d f o r s ome t i m e t o c o m e , b u t t h e e v i d e n c e i s h e r e now t o w a r r a n t e f f o r t s t o i n c l u d e t h i s s p h e r e o f h e a l t h c a r e i n t o t h e p r i m a r y p r a c t i c e s e t t i n g . 1 4 8 R E F E R E N C E S 1. W a l k e r , M o r t o n . T o t a l H e a l t h . New Y o r k : E v e r e s t H o u s e , 1 9 7 9 , p . 1 2 2 . 2 . O t t o , H e r b e r t A . , a n d K n i g h t , J a m e s W. D i m e n s i o n s i n W h o l i s t i c H e a l i n g . C h i c a g o : N e l s o n - H a l l , I n c . , 1 9 7 9 , p . 1 9 . 3 . O t t o a n d K n i g h t , E d . , I b i d . 1 4 9 SOURCES CONSULTED 1 . A b e l - S m i t h , B r i a n . " The : H i s t o r y o f M e d i c a l C a r e , " E d . , M a r t i n , E . W . , C o m p a r a t i v e D e v e l o p m e n t i n S o c i a l W e l f a r e . L o n d o n : G e o r g e A l l e n & U n w i n , 1 9 7 2 . 2 . A l f o r d , R o b e r t R. H e a l t h C a r e P o l i t i c s . C h i c a g o a n d L o n d o n : T h e U n i v e r s i t y o f C h i c a g o P r e s s , 1 9 7 5 . 3 . A l t s h u l e r , A l a n . " T h e G o a l s o f C o m p r e h e n s i v e P l a n n i n g , " • J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n I n s t i t u t e o f P l a n n e r s . V o l . 3 1 , A u g u s t 1 9 6 5 . 4 . A m e r i c a n M e d i c a l N e w s , A u g u s t 1 9 8 0 . 5 . A m e r i c a n M e d i c a l N e w s , S e p t e m b e r 1 9 8 0 . 6 . A n d e r s o n , D o n a l d O . , a n d C r i c h t o n , A n n e O . J . W h a t P r i c e ,-' . G r o u p P r a c t i c e ? " D i s t r i b u t e d b y t h e H e a l t h : S c i e n c e s C e n t e r , U n i v e r s i t y o f B r i t i s h C o l u m b i a , 1 9 7 3 . 7 . A n d r e o p o u l o s , S p y r o s . P r i m a r y C a r e : W h e r e M e d i c i n e F a i l s New Y o r k : W i l e y , 1 9 7 4 . 8 . A n d r e o p o u l o s , S p y r o s , E d . N a t i o n a l H e a l t h I n s u r a n c e : C a n We L e a r n F r o m C a n a d a ? New Y o r k : B a s i c B o o k s , I n c . , P u b l i s h e r s , 1 9 7 4 . 9 . A p t e r , D a v i d E . I d e o l o g y a n d D i s c o n t e n t . New Y o r k : The; F r e e P r e s s , 1 9 6 4 . 1 0 . A r d e l l , D o n a l d B . " P u b l i c R e g i o n a l C o u n c i l s a n d C o m p r e h e n s i v e H e a l t h P l a n n i n g : A P a r t n e r s h i p ? " , J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n  I n s t i t u t e o f P l a n n e r s , V o l . 3 6 , 1 9 7 0 . 1 1 . B a l l , R o b e r t M . " N a t i o n a l H e a l t h I n s u r a n c e : C o m m e n t s o n S e l e c t e d I s s u e s " , S c i e n c e . V o l . 2 0 0 , N o . 4 3 4 4 , May 1 9 7 8 . 1 2 . B a r r i o s , A l f r e d A . , a n d K r o g e r , W i l l i a m S . " P s y c h o l o g i c a l V a r i a b l e s a n d t h e ; I m m u n o l o g i c a l R e s p o n s e : A New A p p r o a c h i n t h e T r e a t m e n t o f C a n c e r , " J o u r n a l o f H o l i s t i c H e a l t h . V o l . 2 , 1 9 7 7 . 1 3 . B a u m , M a r t i n A . , B e r g w s . l l , D a v i d F . , a n d R e e v e s , P h i l l i p N . " P l a n n i n g H e a l t h C a r e D e l i v e r y S y s t e m s , " A m e r i c a n J o u r n a l  o f P u b l i c H e a l t h . V o l . 6 5 , N o : 3 . , 1 9 7 6 . 1 4 . B u t t e r w o r t h , C . E . " T h e S k e l e t o n i n t h e H o s p i t a l C l o s e t , " N u t r i t i o n T o d a y , V o l . 9 , 1 9 7 4 . 1 5 0 SOURCES CONSULTED 1 5 . C a n n o n , W . B . T h e W i s d o m o f t h e B o d y . New Y o r k : N o r t o n , 1 9 4 2 . 1 6 . C h a p m a n , C a r l e t o n B . " D o c t o r s a n d T h e i r A u t o n o m y : P a s t E v e n t s a n d F u t u r e P r o s p e c t s , " S c i e n c e . V o l . 2 0 0 , N o . 4 3 4 4 , M a y 1 9 7 8 . 1 7 . C l a r k , D o n . L i v i n g G a y . M i l l b r a e , C a l i f o r n i a : C e l e s t i a l A r t s , 1 9 7 9 . 1 8 . C o o p e r , M i c h a e l H . , a n d C u l y e r , A n t h o n y J . , E d s . H e a l t h E c o n o m i c s . B a l t i m o r e : P e n g u i n B o o k s • I n c . , 1 9 7 3 . 1 9 . C o o p e r , T . , a s q u o t e d b y A . T . B r e t t . U . S . N e w s a n d W o r l d R e p o r t , V o l . 8 3 , N o . 5 0 , 1 9 7 7 . 2 0 . C u l l i t o n , B a r b a r a J . , " H e a l t h E c o n o m i c s : T h e H i g h C o s t o f G e t t i n g W e l l , " S c i e n c e . V o l . 2 0 0 , N o . 4 3 4 4 , M a y 1 9 7 8 . 2 1 . C o u l t e r , H . L . D i v i d e d L e g a c y : A H i s t o r y o f t h e S c h i s m i n M e d i c a l T h o u g h t . W a s h i n g t o n , D . C . : W e h a w k e n B o o k C o . , 1 9 7 7 . 2 2 . D o n a b e d i a n , A v e d i s . " T h e Q u a l i t y o f M e d i c a l C a r e , " S c i e n c e . V o l . 2 0 0 , N o . 4 3 4 4 , M a y 1 9 7 8 . 2 3 . D r i e s s e n , J e r r y . " C o m m e n t s o n t h e C h a r a c t e r i s t i c s o f H o l i s t i c H e a l t h , " A s s o c i a t i o n f o r H o l i s t i c H e a l t h , P . O . B o x 3 3 2 0 2 , S a n D i e g o , C a l i f o r n i a , 1 9 7 8 . 2 4 . E i l e r s , R o b e r t D. " P o s t - P a y m e n t H e a l t h C o v e r a g e : C o n t r i b u -t i o n s a n d L i m i t a t i o n s , " T h e J o u r n a l o f R i s k a n d I n s u r a n c e . S e p t e m b e r , 1 9 7 0 . 2 5 . E m e r y , G e o r g e . " H o l i s t i c L i f e S t y l e , " J o u r n a l o f H o l i s t i c H e a l t h . V o l . 4 , 1 9 7 9 . 2 6 . E h r e n r e i c h , J o h n a n d B a r b a r a . " H e a l t h C a r e a n d S o c i a l C o n t r o l , " S o c i a l P o l i c y . M a y / J u n e , 1 9 7 4 . 2 7 . F a b r e g a , H . , J r . " T o w a r d a M o d e l o f I l l n e s s B e h a v i o r , " M e d i c a l C a r e . V o l . 2 2 9 , N o . 3 , S e p t e m b e r 1 9 7 3 . 2 8 . F e r g u s o n , M a r i l y n . T h e A c q u a r i a n C o n s p i r a c y . L o s A n g e l e s : J . P . T a r c h e r , I n c . , 1 9 8 0 . 2 9 . F i e l d , M a r k G . " T h e C o n c e p t o f t h e H e a l t h S y s t e m a t t h e M a c r o s o c i o l o g i c a l L e v e l , " S o c i a l S c i e n c e a n d M e d i c i n e . V o l . . 7 , 1 9 7 3 . 1 5 1 SOURCES CONSULTED 3 0 . F r a z i e r , H o w a r d S . , a n d H i a t t , H o w a r d H , " E v a l u a t i o n o f M e d i c a l P r a c t i c e s , " S c i e n c e . V o l . 2 0 0 , N o . 4 3 4 4 , M a y 1 9 7 8 . 3 1 . F r a n k , J e r o m e D . . P e r s u a s i o n a n d H e a l i n g . New Y o r k : S c h o c k e n B o o k s , 1 9 6 3 . 3 2 . F r e i d s o n , E . P r o f e s s i o n o f M e d i c i n e . New Y o r k : D o d d - M e a d , 1 9 7 0 . 3 3 . F u c h s , V i c t o r R. Who S h a l l L i v e ? New Y o r k : B a s i c B o o k s , I n c . , P u b l i s h e r s , 1 9 7 4 . 3 4 . F u c h s , V i c t o r R. " T h e F i n a n c i n g o f H e a l t h S e r v i c e s , " U n p u b l i s h -e d p a p e r , S t a n f o r d U n i v e r s i t y , D e p a r t m e n t o f E c o n o m i c s , 1 9 7 5 . 3 5 . G a l l a g h e r , E u g e n e B . " L i n e s o f R e c o n s t r u c t i o n a n d E x t e n s i o n i n t h e P E ^ r s o n i a n S o c i o l o g y o f I l l n e s s 1 , ' " S o c i a l S c i e n c e  a n d M e d i c i n e . V o l . 1 0 , 1 9 7 6 . 3 6 . G e r a r d , R o b e r t . " I n t e g r a l P s y c h o l o g y a n d E s o t e r i c H e a l i n g , " J o u r n a l o f H o l i s t i c H e a l t h . V o l . 3 , 1 9 7 8 . 3 7 . G i b b , J a c k , " P s y c h o - S o c i o l o g i c a l A s p e c t s o f H o l i s t i c H e a l t h , " J o u r n a l o f H o l i s t i c H e a l t h . V o l . 2 , 1 9 7 7 . 3 8 . G o l d s m i t h , S . " T h e S t a . t u s o f H e a l t h S t a t u s I n d i c a t o r s , " H e a l t h S e r v i c e R e p o r t s . V o l . 8 7 , N o . 3 , 1 9 7 2 . 3 9 . H a r r i s , D a v i d . " H o l i s t i c H e a l t h - A T o p N a t i o n a l P r i o r i t y , " J o u r n a l o f H o l i s t i c H e a l t h . V o l . 4 , 1 9 7 9 . 4 0 . I l l i c h , I v a n . M e d i c a l N e m e s i s . L o n d o n : C a l d e r a n d B o y e r s , L t d . , 1 9 7 5 . 4 1 . I n g e l f i n g e r , F r a n z J . " M e d i c i n e : M e r i t o r i o u s o r M e r e t r i c i o u s , " S c i e n c e . V o l . 2 0 0 , N o . 4 3 4 4 , M a y 1 9 7 8 . 4 2 . K a s l o f , L e s l i e , J . W h o l i s t i c D i m e n s i o n s i n H e a l t h . New Y o r k : D o u b l e d a y & C o m p a n y , I n c . , 1 9 7 8 . 4 3 . K e s s e l , R e u b e n . " P r i c e D i s c r i m i n a t i o n i n M e d i c i n e , " J o u r n a l o f L a w a n d E c o n o m i c s . V o l . 1 , O c t o b e r 1 9 5 8 . 4 4 . K r a u s e , E l l o t t . P o w e r a n d I l l n e s s . New Y o r k : E l s e v i e r N o r t h -H o l l a n d , I n c . , 1 9 7 7 . 4 5 . L a c k n e r , J e r o m e . " I n t e g r a t i n g H o l i s t i c H e a l t h i n S o c i e t y , " J o u r n a l o f H o l i s t i c H e a l t h . V o l . 4 , 1 9 7 9 . 1 5 2 SOURCES CONSULTED 4 6 . L a l o n d e , M a r c . A New P e r s p e c t i v e o n t h e H e a l t h o f C a n a d i a n s . A W o r k i n g D o c u m e n t , N a t i o n a l H e a l t h a n d W e l f a r e , C a n a d a , 1 9 7 6 . 4 7 . L e o n a r d , G e o r g e B . " S o c i o l o g i c a l I m p l i c a t i o n s o f H o l i s t i c H e a l t h , J o u r n a l o f H o l i s t i c H e a l t h . V o l . 3 , 1 9 7 8 . 4 8 . L e v e y , S a m u e l a n d L o o m b a , P a u l A . H e a l t h C a r e A d m i n i s t r a t i o n . P h i l a d e l p h i a a n d T o r o n t o : J . B . L i p p i n c o t t C o m p a n y , 1 9 7 3 . 4 9 . L i t t l e , A r t h u r D. A S t u d y o f t h e R e g i o n a l M e d i c a l P r o g r a m . C a m b r i d g e : A r t h u r D. L i t t l e , I n c . , 1 9 7 0 . 5 0 . L i v i n g s t o n , R o b e r t B . " S p e c i a l i z a t i o n i n M e d i c i n e N e e d N o t E x c l u d e H o l i s t i c H e a l t h , " J o u r n a l o f H o l i s t i c H e a l t h . 5 1 . M a c C o l l , W i l l i a m A . G r o u p P r a c t i c e a n d P r e p a y m e n t o f M e d i c a l C a r e . W a s h i n g t o n , D . C . : P u b l i c A f f a i r s P r e s s , 1 9 6 6 . 5 2 . M a r m o r , J . R . T h e P o l i t i c s o f M e d i c a r e . C h i c a g o : A l d i n e P u b l i s h i n g C o . , 1 9 7 3 . 5 3 . M a x c y - R o s e n a u . P r e v e n t i v e M e d i c i n e a n d P u b l i c H e a l t h . 1 0 t h e d . , New Y o r k : A p p l e t o n - C e n t u r y - C r o f t s , 1 9 7 3 . 5 4 . M c K i n l a y , J o h n B . " T h e B u s i n e s s o f G o o d D o c t o r i n g o r D o c t o r -i n g a s G o o d B u s i n e s s : R e f l e c t i o n s o f F r e i d s o n ' s V i e w o f t h e M e d i c a l G a m e , " I n t e r n a t i o n a l J o u r n a l o f H e a l t h . V o l . 7 , N o . 3 , 1 9 7 7 . 5 5 . M c K e o w n , T h o m a s J . " T h e D e t e r m i n a n t s o f Human H e a l t h : B e h a v i o r , E n v i r o n m e n t a n d T h e r a p y , " e d . G i b s o n , W i l l i a m , H e a l t h C a r e , T e a c h i n g a n d R e s e a r c h . V a n c o u v e r : U n i v e r s i t y o f B r i t i s h C o l u m b i a P r e s s , 1 9 7 5 . 5 6 . M i c h e l m o r e , P . " A M o d e l G e r i a t r i c H e a l t h C a r e S y s t e m : C o o r d i n a t e d E n d e a v o r o f P a t i e n t C a r e a n d P h y s i c i a n T r a i n -i n g , " G e r i a t r i c s . F e b r u a r y 1 9 7 5 . 5 7 . M i g u e , J e a n - L u c a n d B e l a n g e r , G e r a r d . T h e P r i c e o f H e a l t h . T o r o n t o : M a c m i l l a n C o m p a n y o f C a n a d a , 1 9 7 4 . 5 8 . M i l l e r , S . M . , a n d R o b y , P a m e l a . T h e F u t u r e o f I n e q u a l i t y . New Y o r k : B a s i c B o o k s , I n c . , 1 9 7 0 . 5 9 . O r n a t i , O s c a r . P o v e r t y A m i d A f f l u e n c e . New Y o r k : T h e T w e n t i e t h C e n t u r y F u n d , 1 9 6 6 . 1 5 3 SOURCES CONSULTED 6 0 . O t t o , H e r b e r t a n d K n i g h t , J a m e s W. E d . , D i m e n s i o n s i n W h o l i s t i c H e a l i n g . C h i c a g o : N e l s o n - H a l l , I n c . , 1 9 7 9 . 6 1 . P a r s o n s , T a l c o t t . T h e S o c i a l S y s t e m . L o n d o n : T a v i s t o c k P u b l i c a t i o n s , 1 9 5 2 . 6 2 . P e l l e t i e r , K e n n e t h R. " M i n d A s H e a l e r , M i n d a s S l a y e r , " P s y c h o l o g y T o d a y . F e b . 1 9 7 2 . 6 3 . P e l l e t i e r , K e n n e t h R. H o l i s t i c M e d i c i n e . New Y o r k : D e l a c o r t e P r e s s / S e y m o u r L a w r e n c e , 1 9 7 9 . 6 4 . P i v e n , F o x a n d C l o w a r . d , R i c h a r d . R e g u l a t i n g t h e P o o r . New Y o r k : P a n t h e o n B o o k s , 1 9 7 1 . 6 5 . R a h e , R . H . " S u b j e c t s ' R e c e n t L i f e C h a n g e s a n d T h e i r N e a r -F u t u r e I l l n e s s R e p o r t s , " A n n a l s o f C l i n i c a l R e s e a r c h , V o l . 4 , 1 9 7 3 . 6 6 . R a h e , R . H . , M a h o n , J . L . , & A r t h u r , R . J . " P r e d i c t i o n o f N e a r -F u t u r e H e a l t h C h a n g e f r o m S u b j e c t s ' P r e c e d i n g L i f e C h a n g e , " J o u r n a l o f P s y c h o s o m a t i c R e s e a r c h , V o l . 1 4 , 1 9 7 0 . 6 7 . R e a m , A l l e n K. " A d v a n c e s i n M e d i c a l I n s t r u m e n t a t i o n , " S c i e n c e , V o l . 2 0 0 , N o . 4 3 4 4 , May 1 9 7 8 . 6 8 . R e i n k e , W . A . H e a l t h P l a n n i n g : Q u a l i t a t i v e A s p e c t s a n d Q u a n t i -t a t i v e T e c h n i q u e s . B a l t i m o r e : T h e J o h n s H o p k i n s U n i v e r s i t y S c h o o l o f H y g i e n e a n d P u b l i c H e a l t h , D e p a r t m e n t o f I n t e r n a -t i o n a l H e a l t h , 1 9 7 2 . 6 9 . R o b e r t s o n , R . . . R o c k e . " I f e a l t h C a r e i n C a n a d a : A C o m m e n t a r y , " S c i e n c e C o u n c i l o f C a n a d a , S p e c i a l S t u d y , N o . 2 9 , A u g . 1 9 7 3 . 7 0 . R o e m e r , M . I . " T h e O r g a n i z a t i o n o f M e d i c a l C a r e U n d e r S o c i a l S e c u r i t y : A S t u d y B a s e d o n t h e E x p e r i e n c e o f E i g h t C o u n t r i e s . " S t u d i e s a n d R e p o r t s New S e r i e s , N o . 7 3 , G e n e v a , I n t e r n a t i o n a l L a b o u r O f f i c e , 1 9 6 9 . 7 1 . R u t s t e i n , D a v i d D. B l u e p r i n t f o r M e d i c a l C a r e . C a m b r i d g e : The; M I T P r e s s , 1 9 7 4 . 7 2 . S e w a r d , E r n e s t a n d S o r e n s e n , A n d r e w . " T h e C u r r e n t E m p h a s i s o n P r e v e n t i v e M e d i c i n e , " S c i e n c e , V o l . 2 0 0 , N o . 4 3 4 4 , M a y 1 9 7 8 . 7 3 . S c h o o l m a n , H a r o l d M . , a n d B e ; r s t e i n , L i o n e l M . " C o m p u t e r U s e I n D i a g n o s i s , P r o g n o s i s a n d T h e r a p y , " S c i e n c e , V o l . 2 0 0 , N o . 4 3 4 4 , M a y 1 9 7 8 . 7 4 . S e l e c t C o m m i t t e e o n N u t r i t i o n a n d Human N e e d s , U n i t e d S t a t e s S e n a t e . " D i e t a r y G o a l s f o r t h e U n i t e d S t a t e s . " W a s h i n g t o n , D . C . : S u p e r i n t e n d e n t o f D o c u m e n t s , U . S . G o v e r n m e n t P r i n t i n g O f f i c e , 1 9 7 7 . 1 5 4 SOURCES CONSULTED 7 5 . S e l e c t C o m m i t t e e o n N u t r i t i o n a n d Human N e e d s , U n i t e d S t a t e s S e n a t e . " D i e t a r y G o a l s f o r t h e U n i t e d S t a t e s . " W a s h i n g t o n , D . C . : S u p e r i n t e n d e n t o f D o c u m e n t s , U . S . G o v e r n m e n t P r i n t -i n g O f f i c e , 1 9 7 7 . 7 6 . S e l y e , H . S t r e s s W i t h o u t D i s t r e s s . New Y o r k : D u t t o n , 1 9 7 4 . 7.7. S e w a r d , E r n e s t a n d S o r e n s e n , A n d r e w . " T h e C u r r e n t E m p h a s i s o n P r e v e n t i v e M e d i c i n e . " S c i e n c e , V o l . 2 0 0 , N o . 4 3 4 4 , May 1 9 7 8 . 7 8 . S i m e o n s , A . T . W . M a n ' s P r e s u m p t u o u s B r a i n . New Y o r k : D u t t o n , 1 9 6 1 . 7 9 . S o m e r s , A n n e R. H e a l t h C a r e i n T r a n s i t i o n : D i r e c t i o n s f o r t h e F u t u r e . C h i c a g o : H o s p i t a l R e s e a r c h a n d E d u c a t i o n a l T r u s t , 1 9 7 1 . 8 0 . S t e v e n s , R o s e m a r y . A m e r i c a n M e d i c i n e a n d t h e P u b l i c I n t e r e s t . New H a v e n : Y a l e U n i v e r s i t y P r e s s , 1 9 7 1 . 8 1 . S v i h u s , R i c h a r d . " O r i g i n s a n d D e f i n i t i o n s , " J o u r n a l o f H o l i s t i c H e a l t h , V o l . 2 , 1 9 7 7 . 8 2 . S z a s z , T h o m a s . T h e M y t h o f M e n t a l I l l n e s s . New Y o r k : D e l l , 1 9 6 1 . 8 3 . T o d d , M a l c o m C . " T h e N e e d f o r a H o l i s t i c A p p r o a c h i n M e d i c i n e . ' J o u r n a l o f H o l i s t i c H e a l t h , V o l . 2 , 1 9 7 7 . 8 4 . T o f f l e r , A l v i n . F u t u r e S h o c k . New Y o r k : R a n d o m H o u s e , 1 9 7 0 . 8 5 . T u b e s i n g , D o n a l d A . " A P r a c t i c a l A p p r o a c h t o C r e a t i n g W h o l i s -t i c H e a l t h C e n t e r s , " J o u r n a l o f H o l i s t i c H e a l t h , V o l . 3 , 1 9 7 8 . 8 6 . T u b e s i n g , D o n a l d A . W h o l i s t i c H e a l t h . New Y o r k : Human S c i e n c e P r e s s , 1 9 7 9 . 8 7 . V i c k e r y , D o n a l d M . , a n d F i l e s , J a m e s F . T a k e C a r e o f Y o u r s e l f : A C o n s u m e r s G u i d e t o M e d i c a l C a r e . L o n d o n : A d d i s o n - W e s l e y P u b l i s h i n g C o m p a n y , 1 9 7 7 . 8 8 . W a i t z k i n , H o w a r d , a n d W a t e r m a n , B a r b a r a . T h e E x p l o i t a t i o n I l l n e s s i n a C a p i t a l i s t i c S o c i e t y . New Y o r k : T h e B o b b s -M e r r i l l C o m p a n y , I n c . , 1 9 7 4 . 8 9 . W a l k e r , M o r t o n . T o t a l H e a l t h . New Y o r k : E v e r e s t H o u s e , 1 9 7 9 . 9 0 . W a l s h , J o h n . F e d e r a l S p e n d i n g P a s s e s t h e $ 5 0 - B i l l i o n M a r k , " S c i e n c e , V o l . 2 0 0 , N o . 4 3 4 4 , M a y 1 9 7 8 . 9 1 . W a t k i n s , K e n . S o c i a l C o n t r o l . New Y o r k : L o n g m a n , 1 9 7 5 . 1 5 5 SOURCES CONSULTED 9 2 . W h i t e , K e r . L . " L i f e a n d D e a t h a n d M e d i c i n e . " S c i e n t i f i c A m e r i c a n , V o l . 2 2 9 , N o . 3 , S e p t e m b e r 1 9 7 3 . 9 3 . W i l d a v s k y , A a r o n . " D o i n g B e t t e r a n d F e e l i n g W o r s e : T h e P o l i t i c a l P a t h o l o g y o f H e a l t h P o l i c y . " D o i n g B e t t e r a n d  F e e l i n g W o r s e : H e a l t h i n t h e U n i t e d S t a t e s , e d . J o h n H . K n o w l e s . New Y o r k : W.W. N o r t o n a n d C o . , I n c . , 1 9 7 7 . 9 4 . W i l s o n , F . A . , a n d N e u h a u s e r , D. H e a l t h S e r v i c e s i n t h e U n i t e d S t a t e s . C a m b r i d g e ; B a l l i n g e r P u b l i s h i n g C o . , 1 9 7 6 . 9 5 . W o l f e , S a m u e l a n d B a d g l e y , R o b i n F . e t a l , 1 9 7 2 . " T h e F a m i l y D o c t o r . " T h e M i l b a n k M e m o r i a l F u n d Q u a r t e r l y , V o l . 1 , N o . 2 , 1 9 7 2 . 9 6 . W r i g h t , R i c h a r d A . " N u t r i t i o n a l A s s e s s m e n t . " T h e J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n , V o l . 2 4 4 , N o . 6 , A u g u s t , 1 9 8 0 . 1 5 6 

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