UBC Theses and Dissertations

UBC Theses Logo

UBC Theses and Dissertations

Post-discharge breastfeeding patterns of mothers and their preterm infants born at 30 to 34 weeks gestation Wooldridge, Joanne Melissa 2001

Your browser doesn't seem to have a PDF viewer, please download the PDF to view this item.

Item Metadata

Download

Media
831-ubc_2001-0295.pdf [ 6.26MB ]
Metadata
JSON: 831-1.0089943.json
JSON-LD: 831-1.0089943-ld.json
RDF/XML (Pretty): 831-1.0089943-rdf.xml
RDF/JSON: 831-1.0089943-rdf.json
Turtle: 831-1.0089943-turtle.txt
N-Triples: 831-1.0089943-rdf-ntriples.txt
Original Record: 831-1.0089943-source.json
Full Text
831-1.0089943-fulltext.txt
Citation
831-1.0089943.ris

Full Text

POST-DISCHARGE BREASTFEEDING PATTERNS OF MOTHERS AND THEIR P R E T E R M INFANTS BORN AT 30 TO 34 WEEKS GESTATION By JOANNE MELISSA WOOLDRIDGE B.S.N., The University of British Columbia, 1989 A THESIS S U B M I T T E D IN P A R T I A L F U L F I L L M E N T O F T H E R E Q U I R E M E N T S F O R T H E D E G R E E O F M A S T E R O F S C I E N C E IN NURSING i n T H E F A C U L T Y O F G R A D U A T E STUDIES (School of Nursing) We accept this thesis as conforming to the required standard T H E UNIVERSITY O F BRITISH C O L U M B I A Apri l , 2001 © Joanne Melissa Wooldridge, 2001 In presenting this thesis in partial fulfilment of the requirements for an advanced degree at the University of British Columbia, I agree that the Library shall make it freely available for reference and study. I further agree that permission for extensive copying of this thesis for scholarly purposes may be granted by the head of my department or by his or her representatives. It is understood that copying or publication of this thesis for financial gain shall not be allowed without my written permission. Department of |\j Lxw^j The University of British Columbia Vancouver, Canada DE-6 (2/88) Abstract Little is known about how preterm infants make the transition from breastfeeding and bottle feeding to exclusive breastfeeding in the weeks following hospital discharge. The thesis examined breastfeeding patterns for 66 infants between 30 and 35 weeks gestation over a four-week period after hospital discharge. The relationships among breastmilk feeding, feeding mode, maternal confidence and competence were also examined. Daily feeding diaries were completed by 53 mothers. From a detailed examination of the feeding diaries, the proportion of breastmilk feeds, and feeding mode (feeds directly at breast) were described. The infants received a high proportion of breastmilk feeds with 60% receiving breastmilk exclusively for the first week, and 56% receiving breastmilk exclusively for the four-week period. The number of feeds directly at breast increased steadily over the four-week period. Twins received significantly (F [1, 58] = 2.58, p. = .055) fewer breastmilk feeds than singletons, and were fed directly at breast significantly (F [1, 61] = 13.84, p_ = .0004) less often. In week one, mothers giving breastmilk feeds exclusively had higher levels of competence than those giving breastmilk and artificial milk (F [1, 48] = 5.71, p = .02). Mothers who fed directly at breast more than half of the time were significantly more confident (F [1, 49] = 5.32, p. = .03) and competent (F [1, 49] = 4.24, p. = .05) in week one than those who fed directly at breast less than half of the time. Maternal confidence (t [50] = -5.13, p < .01) and competence (t [50] = -4.25, p < .01) increased significantly from week one to week four for the whole group. The findings are discussed in relation to the literature, and the implications for nursing practice, education, administration and research are presented. I l l Table of Contents A b s t r a c t ii T a b l e o f C o n t e n t s iii L i s t o f T a b l e s v i i L i s t o f F i g u r e s v i i i A c k n o w l e d g e m e n t s i x i C h a p t e r O n e : I n t r o d u c t i o n 1 S t a t e m e n t o f P r o b l e m 2 R e s e a r c h Q u e s t i o n s 4 P u r p o s e 4 A s s u m p t i o n s 4 T h e o r e t i c a l F r a m e w o r k 5 O v e r v i e w 7 C h a p t e r T w o : L i t e r a t u r e R e v i e w 8 C o n t r o v e r s i e s A s s o c i a t e d w i t h B r e a s t f e e d i n g P r e t e r m I n f a n t s 8 D e f i n i t i o n o f the P r e t e r m I n f a n t P o p u l a t i o n 9 S u i t a b i l i t y o f M o t h e r ' s M i l k f o r P r e t e r m I n f a n t s 9 B r e a s t f e e d i n g A b i l i t i e s o f the P r e t e r m I n f a n t 12 L a c k o f C l a r i t y i n C l a s s i f y i n g B r e a s t f e e d i n g f o r P r e t e r m I n f a n t s 13 I n c r e a s i n g T e c h n o l o g y A s s o c i a t e d w i t h B r e a s t f e e d i n g 14 P o s t D i s c h a r g e B r e a s t f e e d i n g o f P r e t e r m Infants 15 C o n c e r n s o f M o t h e r s B r e a s t f e e d i n g P r e t e r m I n f a n t s af ter 16 H o s p i t a l D i s c h a r g e P a t t e r n s o f B r e a s t f e e d i n g i n P r e t e r m Infants 19 IV Table of Contents continued M a t e r n a l R o l e A t t a i n m e n t 2 3 M a t e r n a l R o l e A t t a i n m e n t T h e o r y 2 3 M a t e r n a l C o n f i d e n c e a n d C o m p e t e n c e 2 5 F a c t o r s I n f l u e n c i n g M a t e r n a l R o l e A t t a i n m e n t 2 7 B r e a s t f e e d i n g a n d M a t e r n a l R o l e A t t a i n m e n t 2 9 S u m m a r y 3 1 C h a p t e r T h r e e : M e t h o d s 3 4 R e s e a r c h D e s i g n 3 4 O p e r a t i o n a l D e f i n i t i o n s 3 4 R e s e a r c h Q u e s t i o n s 3 6 H y p o t h e s e s 3 6 O r i g i n a l S t u d y 3 7 S a m p l e a n d S e t t i n g 3 7 C o n s e n t 3 8 D a t a C o l l e c t i o n P r o c e d u r e s 3 8 I n s t r u m e n t s 3 9 P r o c e d u r e f o r this S t u d y 4 2 A n a l y s i s 4 3 S u m m a r y ' . 45 C h a p t e r F o u r : R e s u l t s 4 6 D e s c r i p t i o n o f the S a m p l e 4 6 B r e a s t f e e d i n g P a t t e r n : B r e a s t m i l k F e e d i n g 5 1 Table of Contents continued E x c l u s i v e v e r s u s N o n - e x c l u s i v e B r e a s t m i l k F e e d e r s i n W e e k O n e 53 B r e a s t m i l k F e e d i n g Pat terns b y L e n g t h o f H o s p i t a l S t a y 55 B r e a s t m i l k F e e d i n g P a t t e r n s b y T w i n s v e r s u s S i n g l e t o n s 57 P a t t e r n s o f B r e a s t f e e d i n g : F e e d i n g M o d e 59 C h a r a c t e r i s t i c s o f Infants R e c e i v i n g o v e r 80% o f F e e d s D i r e c t l y at Breas t . . .63 R e l a t i o n s h i p B e t w e e n E x c l u s i v e B r e a s t m i l k F e e d s i n W e e k O n e a n d F e e d s D i r e c t l y at B r e a s t 64 F e e d i n g M o d e Pat terns o f T w i n v e r s u s S i n g l e t o n I n f a n t s 67 M a t e r n a l C o n f i d e n c e a n d C o m p e t e n c e 69 B r e a s t m i l k F e e d i n g Pat terns a n d M a t e r n a l C o n f i d e n c e a n d C o m p e t e n c e 70 F e e d i n g M o d e Pat terns a n d M a t e r n a l C o n f i d e n c e a n d C o m p e t e n c e 73 C o m p a r i s o n o f M a t e r n a l C o n f i d e n c e a n d C o m p e t e n c e b e t w e e n 76 M o t h e r s o f T w i n a n d S i n g l e t o n Infants C h a n g e o v e r T i m e i n M a t e r n a l C o n f i d e n c e a n d C o m p e t e n c e ; 76 S u m m a r y 77 C h a p t e r F i v e : D i s c u s s i o n 80 B r e a s t m i l k F e e d i n g Pat terns 81 F e e d i n g M o d e P a t t e r n s ...83 F a c t o r s I n f l u e n c i n g B r e a s t f e e d i n g P a t t e r n s 86 L e n g t h o f S t a y 86 B r e a s t f e e d i n g P a t t e r n s A m o n g T w i n s 88 M a t e r n a l C o n f i d e n c e a n d C o m p e t e n c e 90 S u m m a r y 92 V I Table of Contents continued C h a p t e r S i x : L i m i t a t i o n s , I m p l i c a t i o n s a n d C o n c l u s i o n s 94 Limitations 94 I m p l i c a t i o n s 96 I m p l i c a t i o n s f o r P r a c t i c e 96 I m p l i c a t i o n s f o r E d u c a t i o n 99 I m p l i c a t i o n s f o r A d m i n i s t r a t i o n 1 0 0 I m p l i c a t i o n s f o r R e s e a r c h 101 C o n c l u s i o n s 105 R e f e r e n c e s 107 A p p e n d i x A : E t h i c a l A p p r o v a l 115 A p p e n d i x B : C o d i n g S h e e t s 116 Vll L i s t of T a b l e s T a b l e 1: M a t e r n a l C h a r a c t e r i s t i c s 4 7 T a b l e 2: I n f a n t C h a r a c t e r i s t i c s 4 9 T a b l e 3: B i r t h w e i g h t A n d G e s t a t i o n a l A g e o f Infants A t D i f f e r e n t L e n g t h s o f S t a y 51 T a b l e 4 : A m o u n t O f B r e a s t m i l k G i v e n W e e k s O n e to F o u r 53 T a b l e 5 : C o m p a r i s o n o f E x c l u s i v e B r e a s t m i l k F e e d e r s at W e e k O n e a n d N o n E x c l u s i v e . . . .54 B r e a s t m i l k F e e d e r s at W e e k O n e A c r o s s R e m a i n i n g W e e k s T a b l e 6: B r e a s t m i l k F e e d i n g o f I n f a n t s at D i f f e r e n t L e n g t h s o f H o s p i t a l S t a y 5 6 T a b l e 7: C o m p a r i s o n o f B r e a s t m i l k F e e d i n g B e t w e e n S i n g l e t o n s a n d T w i n s 58 T a b l e 8: P e r c e n t o f F e e d s D i r e c t l y at B r e a s t W e e k s O n e to F o u r 61 T a b l e 9 : F e e d i n g M o d e o f I n f a n t s at D i f f e r e n t L e n g t h s o f S t a y 6 4 T a b l e 10: C o m p a r i s o n O f B r e a s t f e e d i n g I n E x c l u s i v e B r e a s t m i l k F e e d e r s 65 A t W e e k O n e a n d N o n E x c l u s i v e B r e a s t m i l k F e e d e r s A t W e e k O n e T a b l e 11 : C o m p a r i s o n O f B r e a s t f e e d i n g B e t w e e n S i n g l e t o n s a n d T w i n s 68 T a b l e 12: W e e k O n e A n a l y s i s o f V a r i a n c e o f E x c l u s i v e v e r s u s N o n e x c l u s i v e 71 B r e a s t m i l k f e e d e r s a n d M a t e r n a l C o n f i d e n c e a n d C o m p e t e n c e T a b l e 13: W e e k F o u r A n a l y s i s o f V a r i a n c e o f E x c l u s i v e v e r s u s N o n e x c l u s i v e 7 2 B r e a s t m i l k F e e d e r s a n d M a t e r n a l C o n f i d e n c e a n d C o m p e t e n c e T a b l e 14: W e e k O n e A n a l y s i s o f V a r i a n c e o f 0 - 4 9 % a n d 5 0 - 1 0 0 % 7 4 B r e a s t f e e d i n g a n d M a t e r n a l C o n f i d e n c e a n d C o m p e t e n c e T a b l e 15: W e e k F o u r A n a l y s i s o f V a r i a n c e o f 0 - 4 9 % a n d 5 0 - 1 0 0 % 75 B r e a s t f e e d i n g a n d M a t e r n a l C o n f i d e n c e a n d C o m p e t e n c e T a b l e 18: t-tests f o r P a i r e d S a m p l e s : M a t e r n a l C o n f i d e n c e a n d C o m p e t e n c e 7 6 viii List of Figures Figure 1: Percentage of Breastmilk Given: Twins versus Singletons 5 7 Figure 2: Feeds Directly at Breast Weeks One to Four 60 IX A c k n o w l e d g e m e n t T h e c o m p l e t i o n o f th is thesis has t r u l y b e e n a t e a m e f f o r t , a n d h a s t a u g h t m e a b o u t the r e s e a r c h p r o c e s s , p a t i e n c e , p e r s e v e r a n c e , a n d h o w to u s e S P S S ! T h e c h a i r o f m y c o m m i t t e e , W e n d y H a l l , h a s b e e n c o n s i s t e n t l y s u p p o r t i v e , e n t h u s i a s t i c , a n d p r o v i d e d m e w i t h g u i d a n c e a n d m u c h n e e d e d f e e d b a c k . T h e m e m b e r s o f m y c o m m i t t e e , R o b e r t a H e w a t a n d D o n e l d a P a r k e r , g a v e the t h e s i s c a r e f u l c o n s i d e r a t i o n , a n d p r o v i d e d m e w i t h u s e f u l c o m m e n t s . T h e S h e e n a D a v i d s o n F u n d c o n t r i b u t e d m u c h a p p r e c i a t e d f i n a n c i a l s u p p o r t . J u d y M o g a n a n d J o n a t h a n B e r k o w i t z b o t h w o r k e d o n the o r i g i n a l d a t a set, a n d I t h a n k t h e m f o r t h e i r a s s i s t a n c e i n w o r k i n g w i t h the d a t a a n d t h e i r a t t e n t i o n to d e t a i l . J o n a t h a n a l s o g a v e m e s u p p o r t a n d g u i d a n c e i n the s ta t i s t i ca l a n a l y s i s . M y f a m i l y h a s b e e n a t r e m e n d o u s s u p p o r t to m e . M y t h a n k s to m y h u s b a n d J u l i a n f o r k n o w i n g w h y this w a s i m p o r t a n t to m e , f o r m a k i n g s u r e I h a d the t i m e to c o m p l e t e it, f o r h i s c o m p u t e r e x p e r t i s e , a n d f o r s u p p o r t i n g m e w h e n I t h o u g h t it w a s n e v e r g o i n g to b e f i n i s h e d . T o L u k e , m y s o n w h o w a s b o r a d u r i n g the w r i t i n g o f the t h e s i s , I t h a n k f o r h e l p i n g m e u n d e r s t a n d the p r o c e s s o f b e c o m i n g a m o t h e r , a n d w h y b r e a s t f e e d i n g i s s o i m p o r t a n t to that p r o c e s s . I m u s t a l s o t h a n k m y f a t h e r f o r c a r i n g f o r L u k e s o that I c o u l d f i n i s h the last three c h a p t e r s . 1 Chapter One: Introduction Breastfeeding a preterm infant can be challenging, but for most mothers "the rewards outweigh the efforts" (Kavanaugh, Meier, Zimmerman, & Mead, 1997, p. 15). Hospital stays for preterm infants have shortened, and the ability of the infant to suckle well at the breast is seldom a criterion for discharge. A s a result, mothers of these infants are likely to experience breastfeeding problems after hospital discharge (Hi l l , Ledbetter & Kavanaugh, 1997). The feeding of preterm infants has long been based on tradition and experimentation (Lefrak-Okikawa & Meier, 1993). Research that examines breastfeeding among preterm infants after hospital discharge has occurred only in the last decade. There have been few randomized controlled trials associated with feeding choices or ingestion of specific nutrients for preterm infants (Canadian Pediatric Society, 1995). There have been no published experimental research studies about the benefits of interventions to support breastfeeding preterm infants. The published research, reviewed in Chapter Two, is based on descriptive or qualitative approaches, which have examined the experience of mothers, the incidence and duration of breastfeeding, and clients' reactions to interventions. Successful breastfeeding provides many advantages for preterm infants and their mothers. Infants receive the particular immunologic and nutritional properties of human milk that cannot be duplicated by commercial formulas (Canadian Pediatric Society, 1995). Research findings have shown that human milk and breastfeeding of infants decreases the incidence and/or the severity of diarrhea, lower respiratory tract infection, otitis media, bacteremia, bacterial meningitis, botulism, and urinary tract infections (American Academy of Pediatrics, 1997). Long term benefits of breastfeeding include a decreased risk of becoming overweight or obese (von Kries et al., 1999; Wilson et al. , 1998), and potential for cognitive development (American Academy of Pediatrics, 1997; Horwood & Fergusson, 1998). B r e a s t f e e d i n g h a s a l s o b e e n s h o w n to b e p r o p h y l a c t i c a g a i n s t a t o p i c d i s e a s e , i n c l u d i n g a t o p i c e x z e m a , f o o d a l l e r g y , a n d r e s p i r a t o r y a l l e r g y , t h r o u g h o u t c h i l d h o o d a n d a d o l e s c e n c e ( S a a r i n e n & K a j o s a a r i , 1995) . F o r p r e t e r m i n f a n t s there are a d d i t i o n a l b e n e f i t s a s s o c i a t e d w i t h b r e a s t f e e d i n g . P r e t e r m i n f a n t s f e d h u m a n m i l k h a v e greater e n t e r a l f e e d i n g t o l e r a n c e a n d m o r e r a p i d a c h i e v e m e n t o f f u l l e n t e r a l f e e d i n g s ( M a r t i n e z & D e s a i , 1995) , r e d u c e d r i s k o f a n d s e v e r i t y o f i n f e c t i o n i n the s h o r t a n d l o n g t e r m ( S c h a n l e r , S h u l m a n & L a u , 1999) , r e d u c e d r i s k a n d s e v e r i t y o f n e c r o t i z i n g e n t e r o c o l i t i s ( S c h a n l e r et a l . ) , a n d e n h a n c e d d e v e l o p m e n t a l a n d n e u r o - c o g n i t i v e o u t c o m e s ( J a c o b s o n , C h i o d o & J a c o b s o n , 1999) . F o r m o t h e r s o f p r e t e r m i n f a n t s , b r e a s t f e e d i n g m a y e n h a n c e m a t e r n a l i n v o l v e m e n t a n d c o n t r o l o v e r t h e i r i n f a n t s ' c a r e ( M e i e r & B r o w n , 1996) . M o t h e r s r e p o r t r e w a r d s o f b r e a s t f e e d i n g that i n c l u d e : k n o w i n g t h e y are p r o v i d i n g the h e a l t h i e s t n u t r i t i o n f o r t h e i r i n f a n t , e n h a n c i n g c l o s e n e s s b e t w e e n m o t h e r a n d i n f a n t , p e r c e i v i n g i n f a n t c o n t e n t m e n t a n d t r a n q u i l i t y d u r i n g b r e a s t f e e d i n g , p r o v i d i n g c o n v e n i e n c e f o r the m o t h e r , a n d g i v i n g the m o t h e r a t a n g i b l e c l a i m o n h e r i n f a n t ( K a v a n a u g h et a l . , 1997) . S t a t e m e n t o f the P r o b l e m B r e a s t f e e d i n g p r o v i d e s h i g h l y s p e c i f i c h e a l t h b e n e f i t s f o r p r e t e r m i n f a n t s that are i n a d d i t i o n to t h o s e d o c u m e n t e d f o r t e r m i n f a n t s ( K a v a n a u g h et a l , 1997) . I n i t i a t i o n a n d d u r a t i o n o f b r e a s t f e e d i n g i s l o w e r i n the p r e t e r m p o p u l a t i o n t h a n i n the t e r m p o p u l a t i o n , r e l a t e d to the c h a l l e n g e s o f f e e d i n g a p r e m a t u r e i n f a n t ( H i l l et a l . , 1997) . I n t e r v e n t i o n s to p r e v e n t b r e a s t f e e d i n g f a i l u r e f o r p r e t e r m i n f a n t s w h i l e i n h o s p i t a l h a v e b e e n s t u d i e d ( f o r e x a m p l e , K l i e t h e r m e s , C r o s s , L a n e s e , J o h n s o n & S i m o n , 1999 ; M e i e r et a l . , 1993) , h o w e v e r , there is a l a c k o f r e s e a r c h a b o u t b r e a s t f e e d i n g p r e m a t u r e i n f a n t s i n the p e r i o d f o l l o w i n g h o s p i t a l d i s c h a r g e . A n o t a b l e e x c e p t i o n is the ser ies o f s t u d i e s d e s c r i b i n g the b r e a s t f e e d i n g p a t t e r n s a n d p r o b l e m s o f 110 m o t h e r s o f l o w b i r t h w e i g h t i n f a n t s c o m p l e t e d b y H i l l a n d h e r c o l l e a g u e s ( H i l l A n d e r s o n & L e d b e t t e r , 1 9 9 5 ; H i l l , B r o w n & H a r k e r , 1 9 9 5 ; H i l l , H a n s o n & M e f f o r d , 1 9 9 4 ; H i l l et a l . , 1997) . T h i s r e s e a r c h d e s c r i b e d the rates o f b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d i n f a n t f e e d i n g d i r e c t l y at b r e a s t i n the p o s t d i s c h a r g e p e r i o d a n d r e l a t i o n s h i p s to o t h e r f a c t o r s i n c l u d i n g t i m i n g a n d f r e q u e n c y o f breas t e x p r e s s i o n , a n d d e l a y e d i n i t i a t i o n o f b r e a s t f e e d i n g . H i l l a n d h e r c o l l e a g u e s b a s e d the c l a s s i f i c a t i o n o f i n f a n t s o n b i r t h w e i g h t r a t h e r t h a n g e s t a t i o n a l a g e , a n d o n l y 2 0 o f the 110 i n f a n t s w e r e less that 3 4 w e e k s g e s t a t i o n at b i r t h . F u r t h e r r e s e a r c h that d e s c r i b e s the b r e a s t f e e d i n g pat terns o f p r e t e r m i n f a n t s a n d the f a c t o r s a s s o c i a t e d w i t h e x c l u s i v e b r e a s t f e e d i n g i s n e e d e d . L a c k o f k n o w l e d g e r e g a r d i n g h o w p r e t e r m i n f a n t s b r e a s t f e e d af ter t h e y h a v e b e e n d i s c h a r g e d f r o m h o s p i t a l h a m p e r s h e a l t h p r o f e s s i o n a l s ' a b i l i t i e s to assis t m o t h e r s o f p r e t e r m i n f a n t s to m e e t t h e i r b r e a s t f e e d i n g g o a l s . B r e a s t f e e d i n g i s i n f l u e n c e d b y a c o m p l e x i n t e r p l a y o f f a c t o r s r e l a t e d to the m o t h e r , h e r s u p p o r t n e t w o r k , a n d the i n f a n t ( L o t h i a n , 1995) . T h e t r a n s i t i o n f r o m p r i m a r i l y b o t t l e f e e d i n g to p r i m a r i l y b r e a s t f e e d i n g i n the p o s t d i s c h a r g e p e r i o d is r e l a t e d to the c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e o f the m o t h e r , the q u a l i t y o f h e r s o c i a l s u p p o r t , a n d the a b i l i t y o f h e r i n f a n t to b r e a s t f e e d a n d p r o v i d e c u e s f o r c a r e . T h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n these f a c t o r s h a s r e c e i v e d s o m e a t t e n t i o n i n a f u l l - t e r m p o p u l a t i o n . V i r d e n ( 1 9 8 8 ) f o u n d that a m o t h e r ' s p e r c e p t i o n o f s u c c e s s w i t h i n f a n t f e e d i n g is i n t e r p r e t e d as e v i d e n c e o f h e r s u c c e s s as a m o t h e r . B r e a s t f e e d i n g s u c c e s s h a s b e e n a s s o c i a t e d w i t h e n h a n c e m e n t o f m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t a n d s e l f e s t e e m ( B r a n d t et a l , 1998) . I n the o n l y s t u d y e x a m i n i n g m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d f e e d i n g c h o i c e , H a l l , S h e a r e r a n d K a v a n a u g h ( 1 9 9 7 ) f o u n d n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s i n c o n f i d e n c e b e t w e e n b r e a s t f e e d i n g a n d f o r m u l a f e e d i n g m o t h e r s o f p r e t e r m i n f a n t s , a n d m o r e r e s e a r c h e x a m i n i n g th is r e l a t i o n s h i p i s n e e d e d . T h e r e a p p e a r s to b e a l a c k o f c o n s e n s u s a b o u t the n a t u r e o f b r e a s t f e e d i n g , pa t terns o f b r e a s t m i l k f e e d i n g , a n d f e e d s d i r e c t l y at b r e a s t a n d t h e i r i m p a c t o n m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e i n s p e c i f i c p r e t e r m p o p u l a t i o n s . T h e s e g a p s l e a d to the r e s e a r c h q u e s t i o n s f o r this s t u d y . 4 Research Questions. T h e research questions are: 1. W h a t are the weekly breastfeeding patterns (breastmilk feedings and feeding modes) of preterm infants who are 30-34 weeks gestation f r o m the day of hospital discharge to four weeks post-discharge? 2. W h a t are the relationships between breastmilk feedings and feeding modes at one, two, three, and four weeks post hospital discharge? 3. W h a t are the relationships between the breastmilk feedings of preterm infants at one week and four weeks post hospital discharge and their mothers' perceived confidence and competence? 4. W h a t are the relationships between the feeding modes of preterm infants at one week and four weeks post hospital discharge and their mothers' perceived confidence and competence? Purpose T h e purpose of this study was to describe the breastfeeding patterns of preterm infants born at 30 to 34 weeks gestation for four weeks fol lowing hospital discharge. T h e relationships between breastfeeding patterns (breastmilk feeding and feeding mode) , and maternal confidence and perceived competence were explored. Assumptions Breastfeeding is a complex activity that is influenced by the interplay of factors related to the mother, the infant, and the environment. It is assumed that the factors measured are important to the success of breastfeeding, but not exhaustive of all possible factors that influence the success of breastfeeding. Prematurity is assumed to be a factor that negatively affects the success of breastfeeding. 5 A c h i e v e m e n t o f m a t e r n a l i d e n t i t y is the r e s u l t o f the p r o c e s s o f m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t . M a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t is a f f e c t e d b y the m o t h e r ' s q u a l i t a t i v e p e r c e p t i o n o f the i n f a n t , h e r r o l e c o m p e t e n c e , a n d r o l e s a t i s f a c t i o n ( Z a b i e l s k i , 1994) . M a t e r n a l c o n f i d e n c e is the a f f e c t i v e c o m p o n e n t o f m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t a n d r o l e c o m p e t e n c e i s a s s o c i a t e d w i t h the b e h a v i o r a l c o m p o n e n t o f m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t ( Z a h r , 1993) . S o c i a l s u p p o r t is a f a c t o r that is p o s i t i v e l y c o r r e l a t e d w i t h m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t ( M e r c e r , 1 9 8 5 ; R e e c e , 1 9 9 3 ; R u b i n , 1 9 8 4 ; Z a h r , 1 9 9 1 b ) . It w a s a s s u m e d that i n s t r u m e n t s u s e d i n the s t u d y a c c u r a t e l y r e f l e c t the c o n c e p t s o f m a t e r n a l c o n f i d e n c e , p e r c e i v e d c o m p e t e n c e , a n d s o c i a l s u p p o r t . It w a s a s s u m e d that the s t u d y p a r t i c i p a n t s r e a d the i n s t r u c t i o n s f o r the d i a r i e s a n d the q u e s t i o n n a i r e i t e m s c o r r e c t l y . A s w e l l , it is a s s u m e d that the p a r t i c i p a n t s r e s p o n d e d a p p r o p r i a t e l y a n d t r u t h f u l l y o n the q u e s t i o n n a i r e s a n d the f e e d i n g d i a r i e s . T h e o r e t i c a l F r a m e w o r k T h e p r o c e s s o f m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t as d e s c r i b e d b y M e r c e r ( 1 9 8 5 , 1995) p r o v i d e s the t h e o r e t i c a l f r a m e w o r k f o r this s t u d y . M a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t has b e e n d e r i v e d f r o m r o l e t h e o r y a n d f r o m a s y m b o l i c i n t e r a c t i o n i s t p e r s p e c t i v e ( F l a g l e r , 1 9 8 8 ; M e r c e r , 1 9 8 5 ; W a l k e r , C r a i n & T h o m p s o n , 1 9 8 6 ; Z a b i e l s k i , 1994) . E a c h r o l e has a r e c i p r o c a l r o l e p a r t n e r a n d i n t e r a c t i o n b e t w e e n the r o l e p a r t n e r s m o d i f i e s a n d v a l i d a t e s e a c h p a r t n e r ' s r o l e b e h a v i o r ( Z a b i e l s k i , 1994) . I n th is m o d e l , a w o m a n d e f i n e s h e r m o t h e r i n g r o l e i n the i n t e r a c t i o n w i t h h e r i n f a n t ( M e r c e r , 1985) . A t t a i n m e n t o f the m a t e r n a l r o l e o c c u r s o v e r t i m e a n d M e r c e r ( 1 9 8 5 , 1995) d e s c r i b e d f o u r s tages t h r o u g h w h i c h a m o t h e r p r o g r e s s e s . I n the a n t i c i p a t o r y s tage , m o t h e r i n g b e h a v i o r s are l e a r n e d i n d i r e c t l y as the w o m a n is m o t h e r e d as a c h i l d , a n d m o r e d i r e c t l y as the w o m a n s e e k s o u t r o l e m o d e l s d u r i n g p r e g n a n c y . W i t h the b i r t h o f the c h i l d , the f o r m a l / r o l e t a k i n g stage o f m o t h e r i n g b e g i n s d u r i n g w h i c h r o l e - t a k i n g b e h a v i o r s are g u i d e d l a r g e l y b y d i r e c t i v e s f r o m p r o f e s s i o n a l s a n d o t h e r s i n the m o t h e r ' s s o c i a l s y s t e m . T h e i n f o r m a l / r o l e - m a k i n g s tage c o r r e s p o n d s w i t h the m o t h e r d e v e l o p i n g h e r o w n u n i q u e w a y o f 6 m o t h e r i n g . T h e f i n a l s tage o f m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t , the p e r s o n a l r o l e / i d e n t i t y s tage , is r e a c h e d w h e n the w o m a n h a s i n t e g r a t e d the r o l e i n t o h e r s e l f s y s t e m a n d f e e l s a c o n g r u e n c e o f s e l f a n d r o l e as o t h e r s a c c e p t h e r r o l e p e r f o r m a n c e . S h e is n o w s e c u r e i n h e r i d e n t i t y as a m o t h e r , i s e m o t i o n a l l y c o m m i t t e d to h e r i n f a n t , a n d f e e l s a s e n s e o f h a r m o n y , s a t i s f a c t i o n , a n d c o m p e t e n c e i n the m a t e r n a l r o l e . M a t e r n a l f a c t o r s s u c h as p a r i t y , a g e , e d u c a t i o n , a n d p e r c e i v e d s u p p o r t as w e l l as the i n f a n t as a r o l e p a r t n e r h a v e a l l b e e n f o u n d to a f f e c t m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t ( Z a b i e l s k i , 1994) . T h e p r e t e r m i n f a n t is a v e r y d i f f e r e n t r o l e p a r t n e r t h a n the f u l l t e r m i n f a n t . P r e t e r m i n f a n t s are u n p r e d i c t a b l e a n d less r e s p o n s i v e t h a n f u l l t e r m i n f a n t s ( Z a b i e l s k i , 1 9 9 4 ; Z a h r , 1 9 9 1 a ) . S o c i a l s u p p o r t is a n i m p o r t a n t f a c t o r that i n f l u e n c e s m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t ( M e r c e r , 1 9 8 5 ; R u b i n , 1 9 8 4 ; R e e c e , 1 9 9 3 ; Z a h r , 1 9 9 1 b ) . S o c i a l s u p p o r t i s g e n e r a l l y c o n s i d e r e d to h a v e a n u m b e r o f d i m e n s i o n s , i n c l u d i n g i n s t r u m e n t a l a s s i s t a n c e , i n f o r m a t i o n p r o v i s i o n , a n d e m o t i o n a l e m p a t h y a n d u n d e r s t a n d i n g ( C r n i c , G r e e n b e r g , R a g o z i n , R o b i n s o n & B a s h a m , 1983) . T h e a t t a i n m e n t o f the m a t e r n a l r o l e c a n b e m e a s u r e d t h r o u g h a c c e s s i n g m a t e r n a l s e l f -c o n f i d e n c e o r m a t e r n a l r o l e c o m p e t e n c e . S e l f - c o n f i d e n c e i n r o l e p e r f o r m a n c e h a s b e e n u s e d b y s o m e a u t h o r s as a n i n d i c a t o r o f m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t ( H a l l et a l . , 1 9 9 7 ; W a l k e r et a l . , 1 9 8 6 ; Z a h r , 1991a) . O t h e r a u t h o r s m e a s u r e the b e h a v i o r a l c o m p o n e n t o f the m a t e r n a l r o l e , m a t e r n a l r o l e c o m p e t e n c e ( W a l k e r et a l . , 1 9 8 6 ; Z a h r , 1991a) . T h i s c a n b e d o n e b y o b s e r v a t i o n o r s e l f - r e p o r t . T h e r e i s n o t n e c e s s a r i l y a c o r r e l a t i o n b e t w e e n m a t e r n a l s e l f - c o n f i d e n c e a n d m a t e r n a l r o l e c o m p e t e n c e as a m o t h e r m a y b e p e r f o r m i n g the s k i l l s o f p a r e n t i n g w i t h e a s e b u t n o t f e e l c o n f i d e n t i n the r o l e ( Z a h r , 1991a) . I n this s t u d y , p e r c e i v e d m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e w e r e m e a s u r e d i n the p o s t - d i s c h a r g e p e r i o d a n d t h e i r r e l a t i o n s h i p s to b r e a s t f e e d i n g w e r e e x a m i n e d . 7 O v e r v i e w T h i s e x - p o s t f a c t o , d e s c r i p t i v e c o r r e l a t i o n a l s t u d y d e s c r i b e s the b r e a s t f e e d i n g p a t t e r n s ( b r e a s t m i l k f e e d i n g s a n d f e e d i n g m o d e s ) o f p r e t e r m i n f a n t s t h r o u g h a d e t a i l e d e x a m i n a t i o n o f f e e d i n g d i a r i e s c o m p l e t e d b y i n f a n t s ' m o t h e r s f o r the f o u r w e e k s f o l l o w i n g the i n f a n t ' s d i s c h a r g e f r o m h o s p i t a l . T h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n the b r e a s t m i l k f e e d i n g s a n d f e e d i n g m o d e s , a n d m a t e r n a l p e r c e i v e d c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e is e x p l o r e d . I n C h a p t e r T w o , the l i t e r a t u r e o n b r e a s t f e e d i n g p r e t e r m i n f a n t s i s r e v i e w e d a n d the t h e o r e t i c a l f r a m e w o r k is d e s c r i b e d . I n C h a p t e r T h r e e , the s a m p l e a n d m e t h o d s are d i s c u s s e d . C h a p t e r F o u r p r e s e n t s the r e s u l t s o f the d a t a a n a l y s i s . T h e r e s u l t s are d i s c u s s e d i n C h a p t e r F i v e , a n d the i m p l i c a t i o n s f o r n u r s i n g p r a c t i c e , e d u c a t i o n , a d m i n i s t r a t i o n a n d r e s e a r c h are p r e s e n t e d i n C h a p t e r S i x . 8 C h a p t e r T w o : L i t e r a t u r e R e v i e w T h i s c h a p t e r p r e s e n t s a r e v i e w o f the l i tera ture r e l e v a n t to this s t u d y a n d the t h e o r e t i c a l f r a m e w o r k . M a j o r s e c t i o n s i n c l u d e c o n t r o v e r s i e s a s s o c i a t e d w i t h b r e a s t f e e d i n g p r e t e r m i n f a n t s , p o s t d i s c h a r g e b r e a s t f e e d i n g o f p r e t e r m i n f a n t s , a n d m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t . T h e l i te ra ture f o r r e v i e w w a s c o l l e c t e d i n a n u m b e r o f w a y s . A l i t e r a t u r e s e a r c h w a s c o m p l e t e d u s i n g C I N A H L a n d M e d l i n e d a t a b a s e s f o r a r t i c les p u b l i s h e d u p to S e p t e m b e r 1999 . S i n c e that t i m e , n e w p u b l i c a t i o n s a n d c u r r e n t j o u r n a l s h a v e b e e n s c a n n e d p e r i o d i c a l l y f o r the m o s t r e c e n t l i t e r a t u r e o n b r e a s t f e e d i n g p r e t e r m i n f a n t s . O t h e r s o u r c e s o f l i t e r a t u r e w e r e f o u n d b y r e v i e w i n g r e f e r e n c e l is ts i n p u b l i s h e d a r t i c l e s , r e v i e w i n g the r e f e r e n c e s u s e d i n the s t u d y i n w h i c h the d a t a w e r e o r i g i n a l l y c o l l e c t e d , a n d i n a r t i c l e s s u g g e s t e d b y c o l l e a g u e s w h o w e r e a w a r e o f the t h e s i s t o p i c . C o n t r o v e r s i e s A s s o c i a t e d w i t h B r e a s t f e e d i n g P r e t e r m I n f a n t s T h e r e s e a r c h that a d d r e s s e s b r e a s t f e e d i n g p r e t e r m i n f a n t s is d i f f i c u l t to i n t e i p r e t d u e to the l a c k o f p r e c i s i o n i n d e s c r i b i n g the p o p u l a t i o n o f p r e t e r m i n f a n t s , a n d there are f e w s t u d i e s e m p l o y i n g a n e x p e r i m e n t a l d e s i g n . T h e r e is c o n s i d e r a b l e d e b a t e i n the l i t e r a t u r e a b o u t b r e a s t f e e d i n g p r e t e r m i n f a n t s . T h e s e c o n t r o v e r s i e s i n c l u d e l a c k o f p r e c i s i o n i n c l a s s i f y i n g p r e t e r m i n f a n t s , the s u i t a b i l i t y o f m o t h e r ' s m i l k f o r p r e t e r m i n f a n t s , the a b i l i t y o f p r e t e r m i n f a n t s to f e e d at the breas t , l a c k o f c l a r i t y i n c l a s s i f y i n g b r e a s t f e e d i n g f o r p r e t e r m i n f a n t s , a n d the e s c a l a t i o n a n d u s e o f t e c h n o l o g y a s s o c i a t e d w i t h b r e a s t f e e d i n g p r e t e r m i n f a n t s . 9 D e f i n i t i o n o f the P r e t e r m I n f a n t P o p u l a t i o n I n r e v i e w i n g the l i te ra ture , the l a c k o f p r e c i s i o n a b o u t the d e f i n i t i o n o f the p o p u l a t i o n u n d e r s t u d y , a n d the v a r i e t y o f w a y s that the p o p u l a t i o n h a s b e e n d e f i n e d h a s m a d e c o m p a r i n g r e s u l t s a n d r e c o m m e n d a t i o n s f r o m s t u d i e s d i f f i c u l t . M u c h o f the l i te ra ture has c l a s s i f i e d the p o p u l a t i o n a c c o r d i n g to b i r t h w e i g h t , w i t h l o w b i r t h w e i g h t ( L B W ) d e f i n e d as a l l i n f a n t s u n d e r 2 5 0 0 g r a m s , v e r y l o w b i r t h w e i g h t ( V L B W ) as 1 0 0 0 to 1 5 0 0 g r a m s , a n d e x t r e m e l y l o w b i r t h w e i g h t ( E L B W ) as less t h a n 1 0 0 0 g r a m s ( B e i s c h e r , M a c k a y , & C o l d i t z , 1997 ) . T h e p r o b l e m w i t h th is a p p r o a c h is that it g i v e s n o i n f o r m a t i o n a b o u t g e s t a t i o n a l a g e a n d w h e t h e r the i n f a n t s w e r e the a p p r o p r i a t e s i z e f o r t h e i r g e s t a t i o n a l age . O n e s t u d y that d i d a c k n o w l e d g e g e s t a t i o n a l a g e w h e n c o m p a r i n g the b r e a s t f e e d i n g pat terns o f l o w b i r t h w e i g h t i n f a n t s ( H i l l et a l . , 1 9 9 4 ) f o u n d s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s b e t w e e n g r o u p s o f d i f f e r e n t g e s t a t i o n a l a g e s , i l l u s t r a t i n g the i m p o r t a n c e o f c l a s s i f y i n g i n f a n t s b o t h b y w e i g h t a n d g e s t a t i o n a l a g e . O t h e r s t u d i e s u s e g e s t a t i o n a l a g e a n d d e f i n e a p r e m a t u r e i n f a n t as a n y n e o n a t e , r e g a r d l e s s o f b i r t h w e i g h t b o r n p r i o r to 3 7 w e e k s g e s t a t i o n ( U r d a n g , 1983) . I n f a n t s n o w c a n s u r v i v e at g e s t a t i o n a l a g e s as y o u n g as 2 4 w e e k s , a n d the s u r v i v a l rates f o r i n f a n t s b o r n at 2 7 o r 28 w e e k s are i m p r o v i n g ( H a c k et a l . , 1995) . T h e v e r y p r e m a t u r e i n f a n t s w h o w o u l d n o t h a v e s u r v i v e d e x c e p t f o r e x t r a o r d i n a r y m e d i c a l s u p p o r t h a v e d i f f e r e n t n u t r i t i o n a l n e e d s t h a n t h o s e b o r n at 3 0 to 3 4 w e e k s w h o n e e d s h o r t - t e r m m e d i c a l s u p p o r t , a n d t h o s e b o r n at 3 4 to 3 7 w e e k s w h o r e q u i r e l i t t le m e d i c a l i n t e r v e n t i o n ( T h i l o & R o s e n b e r g , 1999) . B e c a u s e o f the d i f f e r e n t n e e d s o f the p o p u l a t i o n o f p r e m a t u r e i n f a n t s , it i s d i f f i c u l t to g e n e r a l i z e r e s e a r c h f i n d i n g s o r to m a k e r e c o m m e n d a t i o n s that d o n o t s p e c i f y the g e s t a t i o n a l a g e o f the i n f a n t s . S u i t a b i l i t y o f M o t h e r ' s M i l k f o r P r e t e r m I n f a n t s T h e r e are m a n y b e n e f i t s to f e e d i n g p r e t e r m i n f a n t s t h e i r o w n m o t h e r s ' m i l k . I n a d d i t i o n to the b i o a v a i l a b i l i t y o f n u t r i e n t s , h u m a n m i l k a l s o has a n t i - i n f e c t i o u s p r o p e r t i e s , f a c i l i t a t e s d i g e s t i o n , a n d f a v o r s i n t e s t i n a l m a t u r a t i o n ( M a r t i n e z & D e s a i , 1995) . E a r l y p r e t e r m 10 m o t h e r ' s m i l k is m o r e d e n s e i n n u t r i e n t s t h a n m i l k f r o m m o t h e r s d e l i v e r e d at t e r m a n d t h e r e f o r e c o m e s c l o s e r to p r o v i d i n g the n u t r i e n t r e q u i r e m e n t s o f p r e t e r m i n f a n t s ( C a n a d i a n P e d i a t r i c S o c i e t y , 1 9 9 5 ; M a r t i n e z & D e s a i ) . H o w e v e r , p r e t e r m i n f a n t s f e d e x c l u s i v e l y h u m a n m i l k h a v e s l o w e r g r o w t h pat te rns , a n d m a y s h o w s y m p t o m s o f m i c r o n u t r i e n t d e f i c i e n c y r e s u l t i n g i n i m p a i r e d b o n e m i n e r a l i z a t i o n ( M a r t i n e z & D e s a i ) . M o s t o f the f e e d i n g s t u d i e s r e g a r d i n g h u m a n m i l k i n the p r e t e r m p o p u l a t i o n , h o w e v e r , h a v e b e e n c o n d u c t e d w i t h p o o l e d h u m a n m i l k w h i c h is a s s o c i a t e d w i t h a s l o w e r g r o w t h rate t h a n w h e n i n f a n t s are f e d t h e i r o w n m o t h e r ' s m i l k ( M a r t i n e z & D e s a i ) . M a r t i n e z a n d D e s a i r e p o r t that c o n f l i c t i n g f i n d i n g s r e m a i n i n the l i t e r a t u r e r e g a r d i n g the a d e q u a c y o f g r o w t h f o r i n f a n t s f e d t h e i r o w n m o t h e r ' s m i l k . T h e C a n a d i a n P e d i a t r i c S o c i e t y ( 1 9 9 5 ) c o n c l u d e d that u n f o r t i f i e d m i l k f r o m the i n f a n t ' s o w n m o t h e r is i n a d e q u a t e as a s o l e s o u r c e o f n u t r i e n t s . T h e y state, h o w e v e r , that t h e i r g u i d e l i n e s are b a s e d o n i n t r a u t e r i n e g r o w t h c u r v e s . G u i d e l i n e s w e r e r e c o m m e n d e d d e s p i t e a n a c k n o w l e d g e m e n t that there are f e w r a n d o m i z e d c l i n i c a l t r ia ls o f f e e d i n g i n f a n t s s p e c i f i c n u t r i e n t s o r o f f e e d i n g c h o i c e s . T h e y r e c o m m e n d f o r t i f i e d m i l k f r o m the i n f a n t ' s o w n m o t h e r o r f o r m u l a d e s i g n e d f o r p r e m a t u r e i n f a n t s as the f e e d i n g o f c h o i c e f o r p r e m a t u r e i n f a n t s w i t h a b i r t h w e i g h t o f less that 1 8 0 0 g r a m s a n d p o s s i b l y u p to 2 0 0 0 g r a m s o r a g e s t a t i o n a l a g e o f l e s s t h a n 3 4 w e e k s a n d u p to 38 w e e k s b e c a u s e at this a g e the i n f a n t i s o f t e n a b l e to n u r s e e f f e c t i v e l y . T h i s p o s i t i o n w a s s h a r p l y c r i t i c i z e d b y b r e a s t f e e d i n g a d v o c a t e J a c k N e w m a n ( 1 9 9 5 ) . H e c h a l l e n g e s the p r e m i s e that p r e t e r m i n f a n t s s h o u l d g r o w at i n t r a u t e r i n e rates , b e c a u s e the v a l i d i t y o f u s i n g the i n t r a u t e r i n e g r o w t h rates as the s t a n d a r d o n w h i c h to b a s e the n u t r i t i o n a l r e q u i r e m e n t s o f p r e t e r m i n f a n t s has n o t b e e n p r o v e n c o n c l u s i v e l y . I n f a n t s e x u t e r o are s u b j e c t to s tresses n o t e n c o u n t e r e d i n u t e r o that h a v e a n i m p a c t o n g r o w t h , t h e r e f o r e , it d o e s n o t f o l l o w a u t o m a t i c a l l y that it i s m o s t d e s i r a b l e f o r t h e m to a c h i e v e the s a m e g r o w t h as is a c h i e v e d i n u t e r o ( B e r r y , C o n r o d & U s h e r , 1997 ; M a r t i n e z & D e s a i , 1995) . I n fac t , t w o r e c e n t 11 s t u d i e s o f g r o w t h pat terns o f v e r y p r e m a t u r e i n f a n t s h a v e f o u n d that these i n f a n t s , o n a v e r a g e , d o n o t g r o w as q u i c k l y as a c o m p a r a b l e fe tus ( B e r r y et a l . , 1 9 9 7 ; E h r e n k r a n z et a l . 1999) . T h e r e i s n o s c i e n t i f i c e v i d e n c e that i n f a n t s w h o g r o w at i n t r a u t e r i n e rates h a v e bet ter l o n g t e r m o u t c o m e s t h a n t h o s e w h o g r o w m o r e s l o w l y ( N e w m a n ) . M a r t i n e z a n d D e s a i ( 1 9 9 5 ) p o i n t o u t that it i s i n t e l l i g e n c e n o t s o m a t i c g r o w t h that d e t e r m i n e s the s u c c e s s o f a p e r s o n , a n d that u s i n g s o m a t i c g r o w t h as the s t a n d a r d o f d i e t a r y a d e q u a c y m a y r e q u i r e e x c e s s i v e n u t r i t i o n a l s u p p l i e s a n d l e a d to h i g h s e r u m l e v e l s o f a m i n o a c i d s w h i c h m a y i m p a i r b r a i n g r o w t h . H o w e v e r , there is s o m e e v i d e n c e that p r e m a t u r e i n f a n t s w i t h b i r t h w e i g h t s less t h a n 1 5 0 0 g r a m s w h o w e r e s t i l l s m a l l at 4 0 w e e k s g e s t a t i o n , b u t c a u g h t u p b y e i g h t m o n t h s , d i d w e l l n e u r o l o g i c a l l y a n d t h o s e w h o h a d n o t c a u g h t u p b y e i g h t m o n t h s d i d n o t ( B e r r y et a l . , 1997) . T h e l o n g - t e r m s a f e t y o f b r e a s t - m i l k f o r t i f i e r s a n d f o r m u l a s h a s n o t b e e n e s t a b l i s h e d , a n d there i s n o p r o o f that i n f a n t s f e d f o r t i f i e r o r f o r m u l a d o bet ter i n the l o n g r u n ( C a n a d i a n P e d i a t r i c S o c i e t y , 1 9 9 5 ; N e w m a n , 1995) . F o r e x a m p l e , S c h a n l e r et a l . ( 1 9 9 9 ) c o m p a r e d f o r t i f i e d h u m a n m i l k w i t h p r e t e r m f o r m u l a , a n d f o u n d s i g n i f i c a n t b e n e f i t s f o r the i n f a n t s w h o w e r e f e d f o r t i f i e d h u m a n m i l k . H o w e v e r , the a u t h o r s a c k n o w l e d g e d that n u t r i e n t s u p p l e m e n t a t i o n o f h u m a n m i l k m a y a f f e c t the i n t r i n s i c h o s t d e f e n s e p r o p e r t i e s as w e l l as the G I t o l e r a n c e o f h u m a n m i l k . T h e y s ta ted that f o r e t h i c a l r e a s o n s r e l a t i n g to s t a n d a r d o f c a r e t h e y c o u l d n o t c o n d u c t a c o m p a r i s o n o f f o r t i f i e d a n d u n f o r t i f i e d h u m a n m i l k , d e s p i t e the f a c t that f o r t i f i c a t i o n h a s n e v e r b e e n e x a m i n e d i n a c l i n i c a l t r i a l a n d u n f o r t i f i e d m a t e r n a l b r e a s t m i l k h a s b e e n f e d to p r e t e r m i n f a n t s f o r as l o n g as m o t h e r s h a v e b e e n h a v i n g t h e m . O n the o t h e r h a n d , p r e t e r m i n f a n t s f e d h u m a n m i l k m a y n o t r e c e i v e a d e q u a t e i n t a k e s o f p r o t e i n , c a l c i u m , a n d p h o s p h o r u s , a n d , p o s s i b l y , z i n c a n d c o p p e r ( S c h a n l e r & H u r s t , 1994) . A u t h o r s r e c o m m e n d that p r e t e r m i n f a n t s w h o w e i g h less t h a n 2 0 0 0 g r a m s a n d are l e s s that 35 w e e k s g e s t a t i o n r e c e i v e b r e a s t m i l k f o r t i f i e d w i t h a c o m m e r c i a l f o r t i f i e r , a n d the a d d i t i o n o f an 12 i r o n s u p p l e m e n t t w o w e e k s after f u l l e n t e r a l f e e d i n g is a c h i e v e d ( S c h a n l e r & H u r s t ) . I n f a n t s w h o are f e d f o r t i f i e d h u m a n m i l k h a v e a s l o w e r w e i g h t g a i n (22 ± 7 v s . 2 6 ± 6 g r a m s / d a y ) , d e c r e a s e d l e n g t h i n c r e m e n t a n d s u m o f f i v e s k i n f o l d m e a s u r e s w h e n c o m p a r e d to i n f a n t s f e d p r e t e r m f o r m u l a ( S c h a n l e r et a l . , 1999) . A s t a n d a r d o f c a r e has b e e n set f o r 15 g r a m s p e r k i l o g r a m p e r d a y as a m i n i m a l rate o f g r o w t h ( M e i e r , B r o w n & H u r s t , 1999) . I n f a n t s w h o are n o t a c h i e v i n g this g r o w t h rate m a y b e f e d t h e i r m o t h e r ' s h i n d m i l k b e c a u s e it is h i g h e r i n l i p i d s a n d c a l o r i e s ( M e i e r , B r o w n & H u r s t ; S c h a n l e r & H u r s t ) . N o r e s e a r c h h a s b e e n u n d e r t a k e n to e x a m i n e the e f f e c t s o f f e e d i n g p r e t e r m i n f a n t s h i n d m i l k o n l y . B r e a s t f e e d i n g A b i l i t i e s o f the P r e t e r m I n f a n t T h e r e i s e v i d e n c e o f greater p h y s i o l o g i c a l s t a b i l i t y f o r p r e t e r m i n f a n t s d u r i n g b r e a s t f e e d i n g as o p p o s e d to b o t t l e - f e e d i n g . F o r e x a m p l e , e x t r e m e l y l o w b i r t h w e i g h t i n f a n t s d e m o n s t r a t e d a h i g h e r o x y g e n s a t u r a t i o n a n d h i g h e r t e m p e r a t u r e d u r i n g b r e a s t f e e d i n g t h a n d u r i n g b o t t l e - f e e d i n g , a n d w e r e less l i k e l y to desatura te to less t h a n 9 0 % o x y g e n d u r i n g b r e a s t f e e d i n g ( B i e r et a l . , 1997) . D o w l i n g ( 1 9 9 9 ) e x a m i n e d the p h y s i o l o g i c a l e f f e c t s of b r e a s t f e e d i n g a n d b o t t l e - f e e d i n g w i t h a n o r t h o d o n t i c n i p p l e o n p r e t e r m i n f a n t s w h o a c t e d as t h e i r o w n c o n t r o l s . S h e f o u n d that i n f a n t s b r e a t h e d m o r e d u r i n g s u c k i n g b u r s t s f o r b r e a s t f e e d i n g s e s s i o n s w h e n c o m p a r e d to b o t t l e - f e e d i n g s e s s i o n s a n d h a d f e w e r e p i s o d e s of o x y g e n d e s a t u r a t i o n d u r i n g b r e a s t f e e d i n g . R e c e n t r e s e a r c h i n t o K a n g a r o o c a r e s h o w s that the s k i n to s k i n c o n t a c t b e t w e e n m o t h e r a n d i n f a n t , as is u s u a l i n b r e a s t f e e d i n g h a s s i g n i f i c a n t b e n e f i t s to the i n f a n t ' s h e a l t h a n d p h y s i o l o g i c a l s t a b i l i t y ( C h a r p a k , R u i z - P e l a e z , F i g u e r o a d e C , & C h a r p a k , 1997) . U n d e r c o n s u m p t i o n o f m i l k b y b r e a s t f e e d i n g a l o n e i s a c o n c e r n e x p r e s s e d b y s e v e r a l a u t h o r s ( B i e r et a l , 1 9 9 9 ; M e i e r , B r o w n & H u r s t , 1 9 9 9 ; M e i e r & B r o w n , 1996) . H o w e v e r , there are s t u d i e s that s u g g e s t that c o n c e r n is o v e r s t a t e d . I n I n d i a the w e i g h t g a i n o f 3 5 5 p r e t e r m , l o w b i r t h w e i g h t ( L B W ) i n f a n t s e x c l u s i v e l y b r e a s t f e d b y t h e i r o w n m o t h e r s af ter 13 N I C U d i s c h a r g e w a s e x a m i n e d . T h e y f o u n d that i n f a n t s b o r n at 32 w e e k s g e s t a t i o n h a d a g r o w t h d e l a y o f u p to three w e e k s f o l l o w e d b y a b r i s k c a t c h u p p h a s e a n d i n f a n t s b o r n at 3 4 to 36 w e e k s h a d a s h o r t e r d e l a y o f t w o w e e k s ( R a m a s e t h u , J e y a s e e l a n & K i r u b a k a r a n , 1993) . T h e w e i g h t s a t t a i n e d w e r e c o m p a r a b l e to i n t r a - u t e r i n e g r o w t h rates a n d are e v i d e n c e that p r e t e r m i n f a n t s b o r n af ter 32 w e e k s c a n a d e q u a t e l y r e g u l a t e m i l k i n t a k e a n d g r o w i f g i v e n t i m e . S o m e s t u d i e s h a v e s h o w n that i n f a n t s take s i g n i f i c a n t l y less m i l k w h i l e b r e a s t f e e d i n g as o p p o s e d to b o t t l e - f e e d i n g . I n a s t u d y o f E L B W i n f a n t s the m e a n w e i g h t g a i n d u r i n g a b o t t l e -f e e d i n g s e s s i o n w a s g r e a t e r t h a n d u r i n g a b r e a s t f e e d i n g s e s s i o n (31 g r a m s v s . 9 g r a m s ) ( B i e r et a l , 1999) . I n th is s t u d y the i n f a n t s h a d l i m i t e d e x p e r i e n c e w i t h b r e a s t f e e d i n g , w i t h the i n i t i a t i o n o f b r e a s t f e e d i n g at a m e a n g e s t a t i o n a l age o f 35 p l u s o r m i n u s t w o w e e k s . A s a r e s u l t o f c o n c e r n s a b o u t the v o l u m e o f m i l k t a k e n at e a c h f e e d i n g , i n t e r v e n t i o n s , s u c h as r o u t i n e test w e i g h i n g , a n d the u s e o f n i p p l e s h i e l d s h a v e b e e n s u g g e s t e d a n d s t u d i e d ( M e i e r , B r o w n & H u r s t , 1999) . L a c k o f C l a r i t y i n C l a s s i f y i n g B r e a s t f e e d i n g f o r P r e t e r m I n f a n t s I n 1988 , the I n t e r a g e n c y G r o u p f o r A c t i o n o n B r e a s t f e e d i n g p r e s e n t e d a s c h e m a a n d f r a m e w o r k to a c c u r a t e l y d e s c r i b e a n d i n t e r p r e t b r e a s t f e e d i n g p r a c t i c e s ( L a b b o k & K r a s o v e c , 1991) . T h e s c h e m a w a s d e v e l o p e d b e c a u s e l a c k o f p r e c i s i o n a n d c o n s i s t e n c y i n the d e f i n i t i o n o f b r e a s t f e e d i n g h a d l e d to m i s i n t e r p r e t a t i o n o f d a t a a n d p r o b l e m s w i t h c o m p a r a b i l i t y b e t w e e n s t u d i e s ( A r m s t r o n g , 1 9 9 1 ; L a b b o k & K r a s o v e c ) . T h e s c h e m a d i s t i n g u i s h e s b e t w e e n f u l l ( s u b d i v i d e d i n t o e x c l u s i v e a n d a l m o s t e x c l u s i v e ) a n d p a r t i a l ( s u b d i v i d e d i n t o h i g h , m e d i u m a n d l o w ) b r e a s t f e e d i n g , a n d t o k e n b r e a s t f e e d i n g . H i l l et a l ( 1 9 9 7 ) h a v e m o d i f i e d the s c h e m a to i n c l u d e e s t i m a t e s o f the n u m b e r o f f o r m u l a o r s o l i d f e e d s p e r d a y . S u c h a m o d i f i c a t i o n i s u s e f u l i f the m o t h e r s are a s k e d to r e c a l l the n u m b e r s o f f o r m u l a a n d / o r b r e a s t f e e d s , b u t i f f e e d i n g d i a r i e s are u s e d to r e c o r d f e e d s the o r i g i n a l s c h e m a w i t h the p e r c e n t a g e o f f e e d s w o u l d r e p r e s e n t a m o r e a c c u r a t e e s t i m a t e . T h e s c h e m a d e f i n i t i o n s are t h o s e 14 r e c o m m e n d e d f o r u s e b y the e d i t o r s o f the J o u r n a l o f H u m a n L a c t a t i o n , a n d the J o u r n a l o f N u r s e - M i d w i f e r y ( B u r g i n , 1996) . T h e Insti tute f o r R e p r o d u c t i v e H e a l t h at G e o r g e t o w n U n i v e r s i t y is u r g i n g o t h e r j o u r n a l s to a d o p t this s c h e m a as g u i d a n c e f o r u s e i n s t u d i e s ( L a b b o k & C o f f i n , 1997) . R e s e a r c h e r s w h o c o n d u c t p r e t e r m b r e a s t f e e d i n g s t u d i e s h a v e c r i t i c i z e d t h i s s c h e m a b e c a u s e t h e y h a v e a r g u e d that it d o e s n o t a c c u r a t e l y d e s c r i b e the b r e a s t f e e d i n g s i t u a t i o n f o r p r e t e r m i n f a n t s a n d t h e i r m o t h e r s ( M e i e r & B r o w n , 1997) . O n e c o n c e r n is that the s c h e m a d o e s n o t d i s t i n g u i s h b e t w e e n m o t h e r s p r o v i d i n g e x p r e s s e d b r e a s t m i l k f o r t h e i r i n f a n t a n d f e e d i n g t h e i r i n f a n t at the breas t , c l a s s i f y i n g b o t h as b r e a s t f e e d i n g e x c l u s i v e l y ( M e i e r & B r o w n ) . H i l l et a l . , ( 1 9 9 7 ) e x a m i n e d the u t i l i t y o f the b r e a s t f e e d i n g s c h e m a a n d c o n c l u d e d that i t d o e s n o t a p p e a r to f i t the b r e a s t f e e d i n g pat terns o f the p r e t e r m / l o w b i r t h w e i g h t i n f a n t s b e c a u s e the m o t h e r s r e p o r t e d c o m p l e m e n t a t i o n , i n s t e a d o f o r i n a d d i t i o n to s u p p l e m e n t a t i o n , a n d the u s e o f e x p r e s s e d m o t h e r ' s m i l k , i n s t e a d o f o r i n a d d i t i o n to f o r m u l a , f o r the e x t r a f e e d i n g s . H i l l et a l . s u g g e s t e d that s u b s e q u e n t r e s e a r c h s h o u l d f o c u s o n f u r t h e r r e f i n e m e n t o f th is t o o l . T h e l a c k o f a n a d e q u a t e t o o l to d e f i n e b r e a s t f e e d i n g f o r p r e t e r m i n f a n t s h a s r e s u l t e d i n r e s e a r c h e r s c l a s s i f y i n g b r e a s t f e e d i n g i n d i f f e r e n t w a y s . I n c r e a s i n g T e c h n o l o g y A s s o c i a t e d w i t h B r e a s t f e e d i n g A r e c e n t t r e n d n o t e d i n the l i tera ture is the i n c r e a s e i n t e c h n o l o g y a s s o c i a t e d w i t h b r e a s t f e e d i n g a p r e m a t u r e i n f a n t . P a p e r s p r e s e n t e d at the P e d i a t r i c A c a d e m i c S o c i e t i e s ' ( 1 9 9 9 ) A n n u a l M e e t i n g i l lus t ra te this t r e n d . T h e abstracts d e s c r i b e e s t i m a t i n g a n d m o d i f y i n g the l i p i d a n d c a l o r i c c o n t e n t o f e x p r e s s e d m o t h e r ' s m i l k t h r o u g h a c r e a m o c r i t t e c h n i q u e ( B i g g e r , G r i f f i n , M e i e r & E n g s t r o m , 1 9 9 9 ; M e i e r , M u r t a u g h , V a s a n , M e i e r & S c h a n l e r , 1999 ) , test-w e i g h i n g to m e a s u r e m i l k i n t a k e d u r i n g b r e a s t f e e d i n g at h o m e b y m o t h e r s o f p r e t e r m i n f a n t s ( H u r s t , M e i e r & E n g s t r o m , 1999) , a n d u s i n g n i p p l e s h i e l d s to i n c r e a s e m i l k i n t a k e d u r i n g b r e a s t f e e d i n g ( M e i e r , B r o w n , H u r s t , S p a t z & E n g s t r o m 1999) . T h e latter t w o s t u d i e s w e r e 15 p a r t i a l l y a n d f u l l y f u n d e d b y M e d e l a , a c o m p a n y m a n u f a c t u r i n g i n f a n t s c a l e s a n d n i p p l e s h i e l d s . T h e u s e o f m i l k f o r t i f i e r s a n d l a c t o e n g i n e e r i n g o f m o t h e r ' s o w n m i l k to p r o v i d e h i n d m i l k that is h i g h e r i n c a l o r i e s is d i s c u s s e d at l e n g t h i n a r e c e n t c h a p t e r o n b r e a s t f e e d i n g the p r e t e r m i n f a n t ( M e i e r , B r o w n & H u r s t , 1999) . T h e a u t h o r s d i d n o t q u e s t i o n the n e e d f o r m i l k f o r t i f i e r s , h o w e v e r , t h e y d i d a c k n o w l e d g e that h i n d m i l k f e e d i n g h a s n o t b e e n t e s t e d i n r a n d o m i z e d c o n t r o l t r i a l s . A l s o , t h e y d i d n o t s p e c i f y w h i c h p r e t e r m i n f a n t s m i g h t b e n e f i t f r o m f o r t i f i e r s o r h i n d m i l k f e e d s . T h e n e e d s o f the m o t h e r are d i s c u s s e d ; i n c l u d i n g the r i s k that s h e m a y i n f e r that h e r m i l k is n o t a d e q u a t e f o r h e r i n f a n t b e c a u s e o f the a l t e r a t i o n to it , b u t t h e y a r g u e d that l a c t o e n g i n e e r i n g m i g h t b e e m p o w e r i n g f o r m o t h e r s . N e w m a n ( 1 9 9 5 ) m a i n t a i n e d that the C a n a d i a n P e d i a t r i c S o c i e t y ' s r e c o m m e n d a t i o n to f o r t i f y b r e a s t m i l k f o r a l l p r e t e r m i n f a n t s f o l l o w a t r e n d i n r e c e n t C a n a d i a n P e d i a t r i c S o c i e t y s t a t e m e n t s o n i n f a n t f e e d i n g , w h i c h h a v e s e r v e d to i n c r e a s e the sales a n d p r o f i t s o f f o r m u l a m a n u f a c t u r e r s . A s i m i l a r a r g u m e n t c o u l d b e m a d e f o r the i n t e r v e n t i o n s p r e v i o u s l y d i s c u s s e d f o r u s e b y m o t h e r s w h e n f e e d i n g p r e t e r m i n f a n t s at h o m e , b e c a u s e t h e y l e a d to d e m a n d f o r p r o d u c t s l i k e s c a l e s , b r e a s t p u m p s , a n d the c r e a m o c r i t that p a r e n t s w o u l d n e e d to rent o r b u y . B r e a s t f e e d i n g a p p e a r s to b e f o l l o w i n g o t h e r aspects o f w o m e n ' s r e p r o d u c t i v e l i v e s w h e n t e c h n o l o g y a n d p r e s c r i p t i v e a p p r o a c h e s r e m o v e c o n t r o l a n d p o w e r f r o m w o m e n a n d p l a c e it i n the h a n d s o f p r o f e s s i o n a l s ( V a n E s t e r i k , 1994) . P o s t D i s c h a r g e B r e a s t f e e d i n g o f P r e t e r m I n f a n t s B r e a s t f e e d i n g pat terns o f p r e t e r m i n f a n t s after h o s p i t a l d i s c h a r g e h a v e b e e n s t u d i e d o n l y i n the p a s t d e c a d e . I n 1993 , M e i e r et a l . r e p o r t e d that t h e y c o u l d n o t l o c a t e a n y r e s e a r c h l i t e r a t u r e a d d r e s s i n g p o s t d i s c h a r g e m a n a g e m e n t o f b r e a s t f e e d i n g p r e t e r m i n f a n t s . T h e y e x p r e s s e d c o n c e r n a b o u t the h i g h p e r c e n t a g e ( 3 0 - 7 0 % ) o f m o t h e r s w h o d i s c o n t i n u e d b r e a s t f e e d i n g e f f o r t s b e f o r e h o s p i t a l d i s c h a r g e ( M e i e r et a l . , 1993) . C o n c e r n s h a v e a l s o b e e n 16 e x p r e s s e d a b o u t the l o w p e r c e n t a g e ( 5 5 - 5 8 % ) o f w o m a n w h o h a v e e v e n i n i t i a t e d l a c t a t i o n af ter the b i r t h o f t h e i r p r e t e r m i n f a n t s ( E h r e n k r a n z , A c k e r m a n , M e z g e r & B r a k e n , 1 9 8 5 ; L e f e b v r e & D u c h a r m e , 1989) . T h e l o w n u m b e r s o f m o t h e r s w h o w e r e d i s c h a r g e d w h i l e s t i l l b r e a s t f e e d i n g p r e t e r m i n f a n t s r e s u l t e d i n i n t e r v e n t i o n s to p r o m o t e b r e a s t f e e d i n g o c c u r r i n g p r i m a r i l y d u r i n g h o s p i t a l s tays . T h e r e p o r t e d i n c i d e n c e o f b r e a s t f e e d i n g p r e t e r m i n f a n t s i n V a n c o u v e r , B r i t i s h C o l u m b i a m a y b e h i g h e r t h a n t h o s e c i t e d a b o v e as the b r e a s t f e e d i n g rate f o r p r e t e r m i n f a n t s i s l i n k e d to the rate f o r f u l l t e r m i n f a n t s ( L e f e b v r e & D u c h a r m e , 1989) . In V a n c o u v e r , a r e c e n t s t u d y r e p o r t e d that 8 3 % o f w o m e n w i t h i n f a n t s o v e r 3 7 w e e k s g e s t a t i o n b r e a s t f e e d , w i t h the m a j o r i t y d o i n g s o e x c l u s i v e l y ( W i l l i a m s , I n n i s , V o g e l & S t e p h e n , 1999) . C o n c e r n s o f M o t h e r s B r e a s t f e e d i n g P r e t e r m I n f a n t s after H o s p i t a l D i s c h a r g e K a v a n a u g h , M e a d , M e i e r , a n d M a n g u r t e n ( 1 9 9 5 ) e x a m i n e d m o t h e r ' s c o n c e r n s a b o u t b r e a s t f e e d i n g a p r e t e r m i n f a n t after d i s c h a r g e . T h e y i n t e r v i e w e d 2 0 m o t h e r s o f p r e t e r m i n f a n t s a n d f o u n d that three c a t e g o r i e s o f m a t e r n a l c o n c e r n s e m e r g e d f r o m the d a t a : w h e t h e r the i n f a n t s c o n s u m e d a n a d e q u a t e v o l u m e o f m i l k d u r i n g b r e a s t f e e d i n g , the c o m p o s i t i o n o f the m i l k , a n d the m e c h a n i c s o f f e e d i n g a p r e t e r m i n f a n t . M o t h e r s w e r e i n t e r v i e w e d at a b o u t 3 4 d a y s p o s t d i s c h a r g e . S e v e n t e e n o f 2 0 w e r e s t i l l b r e a s t f e e d i n g , w h i l s t the o t h e r three h a d w e a n e d i n the m o n t h s i n c e d i s c h a r g e . F i f t e e n o f 2 0 e x p r e s s e d c o n c e r n a b o u t w h e t h e r t h e i r i n f a n t w a s c o n s u m i n g a n a d e q u a t e v o l u m e o f m i l k b y o n l y b r e a s t f e e d i n g . T h e a m o u n t o f c o n c e r n v a r i e d f r o m s m a l l to v e r y l a r g e , w i t h o n e m o t h e r b o t t l e - f e e d i n g b r e a s t m i l k f o r the f i rs t t w o w e e k s af ter d i s c h a r g e . T h e a u t h o r s d i d n o t i n d i c a t e h o w m a n y o f the m o t h e r s i n this g r o u p h a d v e r y l a r g e c o n c e r n s . I n K a v a n a u g h et al . 's ( 1 9 9 5 ) s t u d y there w e r e f i v e r e a s o n s w h y m o t h e r s w e r e c o n c e r n e d a b o u t b r e a s t f e e d i n g : (a) the i n f a n t w a s s m a l l / p r e m a t u r e , (b) the m o t h e r w a s u n a b l e to q u a n t i f y i n t a k e , (c) there w a s a n i n s u f f i c i e n t s u p p l y at a s p e c i f i c f e e d i n g , (d) i n f a n t c u e s s u g g e s t e d i n a d e q u a t e i n t a k e , a n d (e) n u r s e s ' w h o m o d e l e d b o t t l e f e e d i n g i n h o s p i t a l a n d u s e d 17 t e c h n i q u e s to c o a x i n f a n t s to eat m o r e . I n o r d e r to m a n a g e these c o n c e r n s , the m o t h e r s i d e n t i f i e d the t w o f o l l o w i n g s t ra tegies : u s i n g c o m p l e m e n t a l a n d s u p p l e m e n t a l f e e d s , a n d l e a r n i n g a n d a s s i g n i n g m e a n i n g to i n f a n t c u e s that s u g g e s t e d the i n f a n t w a s g e t t i n g e n o u g h . T h e a b i l i t y to i n t e r p r e t i n f a n t c u e s i s a s i g n that a m o t h e r i s m o v i n g i n t o the i n f o r m a l s tage o f m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t w h e r e s h e d e v e l o p s h e r o w n s t y l e o f m o t h e r i n g . M a n y m o t h e r s w h o w e r e s t i l l b r e a s t f e e d i n g at the t i m e o f the i n t e r v i e w , d e s c r i b e d a t u r n i n g p o i n t at a p p r o x i m a t e l y t w o w e e k s p o s t d i s c h a r g e w h e n s o m e t h i n g h a p p e n e d to m a k e t h e m less c o n c e r n e d a b o u t t h e i r i n f a n t s g e t t i n g e n o u g h . A t this p o i n t , the m o t h e r s e i t h e r e l i m i n a t e d b o t t l e - f e e d i n g e n t i r e l y o r s i g n i f i c a n t l y d e c r e a s e d the f r e q u e n c y o f o f f e r i n g b o t t l e -f e e d s . T h e t u r n i n g p o i n t r e l a t e d to the i n f a n t ' s w e i g h t a n d w e i g h t g a i n , a n d a c h a n g e i n the i n f a n t ' s c u e s . M o t h e r s fe l t that the i n f a n t s w e r e a b l e to b r e a s t f e e d bet ter a n d / o r l o n g e r , a n d c o u l d c o m m u n i c a t e f u l l n e s s ( K a v a n a u g h et a l . , 1995) . It is a l s o p o s s i b l e that the t u r n i n g p o i n t r e l a t e d to m o t h e r s ' i n c r e a s e d c o n f i d e n c e i n t h e i r a b i l i t i e s to r e a d t h e i r i n f a n t s ' c u e s . F r o m the s a m e s a m p l e , K a v a n a u g h et a l . ( 1 9 9 7 ) e x p l o r e d the r e w a r d s a n d e f f o r t s o f b r e a s t f e e d i n g a p r e t e r m . A t the t i m e o f the i n t e r v i e w , 17 o f the 2 0 m o t h e r s w e r e s t i l l b r e a s t f e e d i n g . M a n y r e w a r d s o f b r e a s t f e e d i n g w e r e r e p o r t e d i n c l u d i n g : k n o w i n g t h e y w e r e p r o v i d i n g the h e a l t h i e s t n u t r i t i o n f o r the i n f a n t , e n h a n c i n g c l o s e n e s s b e t w e e n m o t h e r a n d i n f a n t , p e r c e i v i n g i n f a n t c o n t e n t m e n t a n d t r a n q u i l i t y d u r i n g b r e a s t f e e d i n g , p r o v i d i n g c o n v e n i e n c e f o r the m o t h e r , a n d g i v i n g the m o t h e r a t a n g i b l e c l a i m o n the i n f a n t . A l l m o t h e r s d e s c r i b e d at leas t o n e o f these r e w a r d s , a n d at least h a l f n a m e d m o s t o f t h e m . T h e e f f o r t s o f b r e a s t f e e d i n g i n c l u d e d c o p i n g w i t h l i f e s t y l e c h a n g e s b r o u g h t a b o u t b y b r e a s t f e e d i n g a n d n e w m o t h e r h o o d w h i c h are s i m i l a r to t h o s e d e s c r i b e d b y m o t h e r s o f f u l l t e r m i n f a n t s ( B o t t o r f f , 1990) . E f f o r t s a l s o i n c l u d e d l o s s o f c o n t r o l a n d p r e d i c t a b i l i t y o f d a i l y s c h e d u l e s , a n d i n c o n v e n i e n c e s u c h as l e a k i n g b r e a s t s , breas t d i s c o m f o r t , a n d e x c l u s i o n o f f o o d s f r o m t h e i r d i e t . S e v e r a l w o m e n d i d n o t b r e a s t f e e d i n p u b l i c a n d fe l t t i e d d o w n . E l e v e n 18 f e l t e x h a u s t e d . T h e m o t h e r s w h o w e r e b r e a s t f e e d i n g a n d p u m p i n g a t t r i b u t e d the e x h a u s t i o n to b r e a s t f e e d i n g . N i n e t e e n o f the 2 0 m o t h e r s fe l t the r e w a r d s o u t w e i g h e d the e f f o r t s ( K a v a n a u g h et a l . , 1997 ) . I n 1 9 9 3 , M e i e r et a l d e s c r i b e d t h e i r m o d e l o f b r e a s t f e e d i n g s u p p o r t s e r v i c e s to f a m i l i e s w i t h i n f a n t s i n a N I C U . I n t h e i r p r o g r a m , 7 1 . 2 % o f m o t h e r s w h o h a d i n i t i a t e d l a c t a t i o n w e r e b r e a s t f e e d i n g at the t i m e o f d i s c h a r g e . B r e a s t f e e d i n g w a s d e f i n e d as a n y c o m b i n a t i o n o f f e e d i n g at the b r e a s t a n d f e e d i n g e x p r e s s e d m o t h e r ' s m i l k ( E M M ) b y b o t t l e o r s u p p l e m e n t a l n u r s e r . W h e n the m o t h e r s w e r e c o n t a c t e d f o l l o w i n g d i s c h a r g e n e a r l y a l l o f t h e m h a d at least o n e m a j o r c o n c e r n a b o u t b r e a s t f e e d i n g , a n d m o s t h a d c o n c e r n s a b o u t the a d e q u a c y o f i n f a n t i n t a k e . A t that t i m e ( 1 9 9 2 ) , the r e s e a r c h e r s w e r e u n a b l e to l o c a t e r e s e a r c h l i t e r a t u r e a d d r e s s i n g the p o s t d i s c h a r g e m a n a g e m e n t o f b r e a s t f e e d i n g f o r p r e t e r m i n f a n t s . T h e y c o n c l u d e d that l i t t le w a s k n o w n a b o u t the b r e a s t f e e d i n g n e e d s o f these m o t h e r - i n f a n t p a i r s af ter d i s c h a r g e , a n d v i r t u a l l y n o t h i n g w a s k n o w n a b o u t e f f e c t i v e i n t e r v e n t i o n s t ra tegies . T h e y r e c o m m e n d e d f u t u r e r e s e a r c h s o that b r e a s t f e e d i n g f a i l u r e f o r the m o t h e r s o f these i n f a n t s b e p r e v e n t e d ( M e i e r et a l ) . H i l l et a l . ( 1 9 9 4 ) d i d a n i n d u c t i v e a n a l y s i s o f the r e a s o n s f o r d e c l i n e i n b r e a s t f e e d i n g . T h e t w o m o s t c o m m o n f a c t o r s i d e n t i f i e d b y m o t h e r s w a s the p e r c e p t i o n that t h e y h a d a n i n a d e q u a t e m i l k v o l u m e , a n d t h e i r c o n c e r n that the b a b y w a s n ' t g e t t i n g e n o u g h m i l k . T h e m o s t c o m m o n l y c i t e d i n f a n t f a c t o r f o r d e c r e a s i n g b r e a s t f e e d i n g w a s f u s s i n e s s af ter f e e d i n g . T h e s e f a c t o r s are s i m i l a r to t h o s e f o u n d b y H i l l a n d H u m e n i c k ( 1 9 9 6 ) . I n t h e i r s t u d y , a m o t h e r s ' p e r c e p t i o n o f i n s u f f i c i e n t m i l k s u p p l y w a s m o s t c l o s e l y t i e d to h e r p e r c e p t i o n o f i n f a n t sa t ie ty . T h i s s t u d y h i g h l i g h t e d the p r o b l e m s that m o t h e r s h a d i n m a k i n g the t r a n s i t i o n f r o m p u m p i n g to f e e d i n g at the breas t . 19 P a t t e r n s o f B r e a s t f e e d i n g i n P r e t e r m I n f a n t s A n u m b e r o f s t u d i e s h a v e d o c u m e n t e d the i n c i d e n c e a n d d u r a t i o n o f b r e a s t f e e d i n g i n the p r e t e r m p o p u l a t i o n . L e f e b v r e a n d D u c h a r m e ( 1 9 8 9 ) d e s c r i b e d the i n c i d e n c e a n d d u r a t i o n o f l a c t a t i o n a n d l a c t a t i o n a l p e r f o r m a n c e a m o n g t e r m a n d L B W i n f a n t s i n M o n t r e a l . F a m i l i e s w e r e f o l l o w e d u n t i l l a c t a t i o n c e a s e d . T h e i n c i d e n c e o f l a c t a t i o n at d e l i v e r y w a s 7 3 % f o r the c o n t r o l g r o u p ( t e r m i n f a n t s ) a n d 5 8 % f o r the L B W g r o u p . A t d i s c h a r g e , 6 5 % o f the b r e a s t f e d i n f a n t s i n the c o n t r o l g r o u p w e r e e x c l u s i v e l y b r e a s t f e d as o p p o s e d to o n l y 3 % o f the L B W g r o u p . T h e m e a n d u r a t i o n o f b r e a s t f e e d i n g w a s 3 .2 m o n t h s f o r the c o n t r o l g r o u p a n d 2.5 m o n t h s f o r the L B W g r o u p . T h i r t y s e v e n p e r c e n t o f L B W i n f a n t s f e d b r e a s t m i l k f a i l e d to b r e a s t f e e d d i r e c t l y c o m p a r e d to o n l y 2 % i n the c o n t r o l g r o u p . O n l y 3 1 % o f the L B W i n f a n t s w e r e e x c l u s i v e l y b r e a s t f e d c o m p a r e d to 8 5 % o f the c o n t r o l g r o u p . D u r i n g the m i d - e i g h t i e s , th is s t u d y h i g h l i g h t e d the d i f f e r e n c e s b e t w e e n L B W a n d t e r m i n f a n t s i n r e l a t i o n to b r e a s t f e e d i n g i n c i d e n c e a n d d u r a t i o n . F u r m a n , M i n i c h a n d H a c k ( 1 9 9 8 ) e x a m i n e d the rate o f b r e a s t f e e d i n g a m o n g m o t h e r s o f V L B W i n f a n t s a n d the s o c i o d e m o g r a p h i c a n d n e o n a t a l f a c t o r s a s s o c i a t e d w i t h the d e c i s i o n to b r e a s t f e e d . T h e y a l s o s t u d i e d the c o r r e l a t e s o f c o n t i n u i n g m i l k p u m p i n g a n d the t r a n s i t i o n to n u r s i n g at the b r e a s t . T h e rate o f i n i t i a t i o n o f l a c t a t i o n a n d d u r a t i o n o f p u m p i n g w a s l o w w i t h 3 9 o f 8 2 m o t h e r s c h o o s i n g to i n i t i a t e p u m p i n g ( 4 8 % ) , a n d 19 o f the 3 9 ( 4 9 % ) s t i l l p u m p i n g at the t i m e o f the i n f a n t ' s d i s c h a r g e . O f the 19 m o t h e r s , o n l y e i g h t m a d e a s u c c e s s f u l t r a n s i t i o n to n u r s i n g at the breas t ( d e f i n e d as b r e a s t f e e d i n g at leas t h a l f o f the t i m e ) , t h e r e f o r e o n l y 10% o f the m o t h e r s i n the s t u d y e v e n t u a l l y b r e a s t f e d . T h e m o t h e r s w h o w e r e s t i l l p u m p i n g at d i s c h a r g e w e r e w h i t e , a n d o l d e r t h a n t h o s e w h o d i s c o n t i n u e d p u m p i n g , a n d 84% h a d d e c i d e d p r i o r to d e l i v e r y to b r e a s t f e e d . T h e i r i n f a n t s h a d a l o w e r rate o f a p n e a o f p r e m a t u r i t y , a s h o r t e r h o s p i t a l s tay , a n d s h o r t e r d u r a t i o n o f o x y g e n d e p e n d e n c e . A l l w h o c o n t i n u e d p u m p i n g r e p o r t e d a h i g h l e v e l o f s u p p o r t f r o m the f a t h e r o f the b a b y a n d 11 o f the 20 19 f e l t that t h e y h a d g o o d to e x c e l l e n t s u p p o r t f r o m the n u r s e s a n d d o c t o r s . T h e e i g h t w h o m a d e the t r a n s i t i o n to the breas t d i d n o t d i f f e r i n s o c i o d e m o g r a p h i c o r p r e g n a n c y d e s c r i p t o r s f r o m the e l e v e n w h o d i d n o t m a k e the t r a n s i t i o n ( F u r m a n et a l . ) . R a m a s e t h u et a l . , ( 1 9 9 3 ) f o l l o w e d 3 5 5 p r e t e r m i n f a n t s i n S o u t h e r n I n d i a w h o w e r e e x c l u s i v e l y b r e a s t f e d b y t h e i r m o t h e r s af ter N I C U d i s c h a r g e . L e n g t h o f h o s p i t a l i z a t i o n w a s c o m p a r a b l e to w e s t e r n s t a n d a r d s , w i t h v e r y l o w b i r t h w e i g h t i n f a n t s ( m e a n b i r t h w e i g h t 1348 g r a m s , g e s t a t i o n a l a g e 3 2 . 7 w e e k s ) b e i n g d i s c h a r g e d at a m e a n a g e o f 17.8 d a y s a n d L B W p r e t e r m i n f a n t s ( m e a n b i r t h w e i g h t 1798 g r a m s , g e s t a t i o n a l a g e 34 .5 w e e k s ) b e i n g d i s c h a r g e d at a m e a n a g e o f 10.8 d a y s . T h e i n f a n t s w e r e m a n a g e d at h o m e w i t h n o m e d i c a l s u p e r v i s i o n o t h e r t h a n w e e k l y o r m o n t h l y f o l l o w u p v i s i t s to the h o s p i t a l . P r e t e r m i n f a n t s b o r n at 3 2 w e e k s g e s t a t i o n h a d a p e r i o d o f g r o w t h d e l a y o f u p to three w e e k s f o l l o w e d b y a b r i s k c a t c h u p p h a s e d u r i n g w h i c h the i n f a n t s s u r p a s s e d the e x p e c t e d g r o w t h ( a c c o r d i n g to i n t r a u t e r i n e g r o w t h c u r v e s ) a n d i n f a n t s b o r n at 3 4 to 3 6 w e e k s h a d a s h o r t e r ( t w o w e e k ) d e l a y . T h i s s t u d y i l l u s t r a t e s that p r e t e r m i n f a n t s h a v e the a b i l i t y to g r o w a p p r o p r i a t e l y w i t h o u t i n t e r v e n t i o n s s u c h as p u m p i n g o r s u p p l e m e n t a t i o n w i t h e x p r e s s e d m o t h e r ' s m i l k o r f o r m u l a , a n d that m o t h e r s h a v e the a b i l i t y to b r e a s t f e e d p r e t e r m i n f a n t s s u c c e s s f u l l y w i t h o u t e x t e n s i v e n u r s i n g o r m e d i c a l i n t e r v e n t i o n s . A s e r i e s o f s t u d i e s w e r e c o m p l e t e d b y H i l l a n d h e r c o l l e a g u e s o n the p o s t h o s p i t a l b r e a s t f e e d i n g o f 110 L B W i n f a n t s . H i l l et a l . ( 1 9 9 4 ) e x a m i n e d the b r e a s t f e e d i n g p a t t e r n s a n d p r o b l e m s o f m o t h e r s o f L B W i n f a n t s . O n e h u n d r e d a n d t e n m o t h e r s a n d i n f a n t s w e r e s u r v e y e d e i g h t w e e k s af ter d e l i v e r y to d e t e r m i n e the p a t t e r n o f b r e a s t f e e d i n g at d i s c h a r g e a n d at the t i m e o f the i n t e r v i e w . T h e s a m p l e w a s c o m p o s e d o f p r e t e r m a n d f u l l t e r m i n f a n t s , w i t h 2 0 i n f a n t s h a v i n g g e s t a t i o n a l a g e s o f less t h a n 3 4 w e e k s , a n d 6 0 i n f a n t s w i t h g e s t a t i o n a l a g e s b e t w e e n 3 4 a n d 3 6 w e e k s . T h e m o t h e r s w e r e a l s o a s k e d a b o u t p r o b l e m s e n c o u n t e r e d that l e d to p r o v i d i n g less breas t m i l k o r w e a n i n g . I n c l u s i o n c r i t e r i a s p e c i f i e d that the i n f a n t w a s to 21 h a v e b e g u n to f e e d d i r e c t l y at the breas t b y 6 w e e k s . O f the 129 m o t h e r s c o n t a c t e d 12 i n f a n t s ( 1 0 % ) n e v e r f e d at the b r e a s t as the i n f a n t w o u l d n o t l a t c h o n . T h e s e i n f a n t s w e r e e x c l u d e d f r o m the s t u d y b u t it i s u n k n o w n i f t h e y r e c e i v e d E M M o r f o r m u l a . S e v e n i n f a n t s that w e r e i n c l u d e d d i d n o t b r e a s t f e e d at a l l u n t i l af ter d i s c h a r g e . A t e i g h t w e e k s 2 8 % o f the s a m p l e w a s p r o v i d i n g m o t h e r ' s m i l k e x c l u s i v e l y o r a l m o s t e x c l u s i v e l y (at b r e a s t w i t h s o m e E M M a n d o c c a s i o n a l a r t i f i c i a l m i l k ) . F o u r t e e n p e r c e n t r e c e i v e d g r e a t e r t h a n 8 0 % m o t h e r ' s m i l k , 1 1 % r e c e i v e d 2 0 - 8 0 % m o t h e r ' s m i l k , 4 % r e c e i v e d less t h a n 2 0 % m o t h e r ' s m i l k , a n d 4 3 % w e r e w e a n e d . T h e s e r e s e a r c h e r s u s e d a m o d i f i e d v e r s i o n o f the L a b b o k a n d K r a s o v e c b r e a s t f e e d i n g s c h e m a to c l a s s i f y b r e a s t f e e d i n g . H i l l , B r o w n , a n d H a r k e r . ( 1995) d e s c r i b e d the i n i t i a t i o n a n d f r e q u e n c y o f b r e a s t s t i m u l a t i o n i n m o t h e r s d e l i v e r i n g V L B W a n d L B W i n f a n t s . T h e y e x a m i n e d the r e l a t i o n s h i p b e t w e e n e a r l y i n i t i a t i o n a n d b r e a s t f e e d i n g p a t t e r n at e i g h t w e e k s p o s t p a r t u m i n the m o t h e r s o f L B W i n f a n t s . A t e i g h t w e e k s p o s t p a r t u m , t h e y f o u n d n o s ta t i s t i ca l d i f f e r e n c e s b e t w e e n e a r l y i n i t i a t i o n ( b e f o r e 2 4 h o u r s ) a n d late i n i t i a t i o n . T h e b r e a s t f e e d i n g pat terns o f the w h o l e g r o u p w e r e as f o l l o w s : 5 3 % o f t e r m L B W a n d 4 1 % o f p r e t e r m L B W i n f a n t s w e r e r e c e i v i n g m o t h e r s ' m i l k e x c l u s i v e l y b u t the m o d e o f f e e d i n g w a s n o t s p e c i f i e d ; 2 3 % o f t e r m L B W a n d 2 9 % o f p r e t e r m L B W i n f a n t s r e c e i v e d p a r t i a l m o t h e r ' s m i l k f e e d s ; a n d 2 3 % o f t e r m L B W a n d 3 0 % o f p r e t e r m L B W i n f a n t s w e r e w e a n e d . T h e y f o u n d that, o n a v e r a g e , m o t h e r s o f L B W i n f a n t s that w e r e u n a b l e to f e e d at the breas t , p u m p e d f o u r t i m e s a d a y , a n d m o t h e r s o f V L B W i n f a n t s p u m p e d t h r e e to f o u r t i m e a d a y , s i g n i f i c a n t l y less t h a n w h a t is r e c o m m e n d e d b y the n u r s e s i n the N I C U ( H i l l , B r o w n & H a r k e r ) . H i l l , A n d e r s o n , a n d L e d b e t t e r ( 1 9 9 5 ) e x a m i n e d the e x p e r i e n c e s o f 13 m o t h e r s w h o s e p r e t e r m i n f a n t s d i d n o t s u c k l e at the breas t u n t i l d a y 14 o r later . A t e i g h t w e e k s p o s t p a r t u m , s i x w e r e e x c l u s i v e l y r e c e i v i n g m o t h e r ' s m i l k ( f o u r d i r e c t l y f r o m the b r e a s t , o n e w i t h a n i p p l e s h i e l d , a n d o n e b o t t l e - f e e d i n g E M M ) . T w o o f the f o u r w h o w e r e b r e a s t f e e d i n g d i r e c t l y g a v e 2 2 E M M w i t h a b o t t l e i f the i n f a n t w a s f u s s y , o r to m a k e s u r e the i n f a n t w a s g e t t i n g e n o u g h . F o u r o f the 13 w e r e p a r t i a l l y p r o v i d i n g m o t h e r ' s m i l k a n d g i v i n g a r t i f i c i a l m i l k . O n e w a s g i v i n g 8 0 % E M M w i t h a b o t t l e w i t h the rest o f f e e d s c o m p r i s e d o f a r t i f i c i a l m i l k , t w o w e r e b r e a s t f e e d i n g a n d f e e d i n g f o r m u l a after b r e a s t f e e d s , o n e w a s a l t e r n a t i n g b r e a s t w i t h f o r m u l a , a n d o n e w a s o n l y g i v i n g 2 0 % m o t h e r ' s m i l k a n d s u p p l e m e n t i n g w i t h f o r m u l a a n d s o l i d s ( c e r e a l ) . T h r e e h a d w e a n e d . T h i s r e s e a r c h h i g h l i g h t e d the v a r i a b i l i t y a m o n g p r e t e r m i n f a n t s w i t h i n the c l a s s i f i c a t i o n o f b r e a s t f e e d i n g as set o u t b y L a b b o k a n d K r a s o v e c . It a l s o s h o w e d the l o w i n c i d e n c e o f a c h i e v i n g f u l l b r e a s t f e e d i n g i n this p o p u l a t i o n . H i l l et a l . , ( 1 9 9 7 ) e x a m i n e d the b r e a s t m i l k f e e d i n g p a t t e r n a n d f e e d i n g m o d e o f L B W i n f a n t s o n the d a y o f d i s c h a r g e a n d f o u r w e e k s later . T h e L B W i n f a n t s ( n = l 10) w e r e d i v i d e d i n t o t h r e e g r o u p s a) f u l l t e r m (37 to 41 w e e k s ) , b) p r e t e r m (34 to l e s s t h a n 3 7 w e e k s ) , a n d c) p r e t e r m ( 3 0 w e e k s to less t h a n 3 4 w e e k s ) . T h e y u s e d the I n f a n t B r e a s t f e e d i n g A s s e s s m e n t T o o l ( I B F A T ) a n d the L a b b o k a n d K r a s o v e c b r e a s t f e e d i n g s c h e m a to a d d r e s s i n f a n t s ' b r e a s t f e e d i n g pat terns a n d e f f e c t i v e n e s s o f i n f a n t f e e d i n g at b r e a s t as r e p o r t e d a n d r a t e d b y the m o t h e r s . O n d i s c h a r g e m o t h e r s r a t e d the e f f e c t i v e n e s s o f t h e i r i n f a n t s ' b r e a s t f e e d i n g , a n d o n l y 5 2 % o f the f u l l t e r m a n d 5 2 % o f the p r e t e r m L B W i n f a n t s w e r e j u d g e d as f e e d i n g e f f e c t i v e l y . A t h o s p i t a l d i s c h a r g e , 3 8 % o f the L B W i n f a n t s ( a l l g e s t a t i o n a l ages ) w e r e e x c l u s i v e l y f e d at the breas t . I n the p r e t e r m g r o u p ( 3 0 to 3 4 w e e k s ) , 5 5 % r e c e i v e d a l l m o t h e r ' s m i l k , b u t o n l y 2 0 % r e c e i v e d it e x c l u s i v e l y at the b r e a s t o n h o s p i t a l d i s c h a r g e i n d i c a t i n g that r e c e i v i n g b o t t l e f e e d s m a y b e a s s o c i a t e d w i t h i n f r e q u e n t b r e a s t f e e d i n g b e f o r e h o s p i t a l d i s c h a r g e . F o u r w e e k s later these n u m b e r s w e r e e s s e n t i a l l y u n c h a n g e d . H i l l et a l . ( 1 9 9 7 ) m a d e a n u m b e r o f r e c o m m e n d a t i o n s f o r f u t u r e r e s e a r c h i n r e l a t i o n to b r e a s t f e e d i n g p r e t e r m i n f a n t s . T h e a u t h o r s r e c o m m e n d e d a m o r e s p e c i f i c t o o l b e u s e d to c a t e g o r i z e o r d e f i n e b r e a s t f e e d i n g f o r p r e t e r m i n f a n t s ; s u b s e q u e n t r e s e a r c h c o u l d f o c u s o n f u r t h e r r e f i n e m e n t o f the a d a p t e d b r e a s t f e e d i n g s c h e m a that w a s u s e d i n t h e i r s t u d y . T h e t o o l 23 w o u l d ass is t i n c o m p a r i n g r e s e a r c h s t u d i e s a n d w o u l d f a c i l i t a t e the e x a m i n a t i o n o f r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n s e l e c t e d i n - h o s p i t a l i n t e r v e n t i o n s f o r the less m a t u r e , s m a l l e r i n f a n t a n d b r e a s t f e e d i n g o u t c o m e s at f o u r w e e k s after d i s c h a r g e o r later . M a t e r n a l R o l e A t t a i n m e n t T h e p r o c e s s o f m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t as d e s c r i b e d b y M e r c e r ( 1 9 8 5 , 1995) , p r o v i d e d the t h e o r e t i c a l f r a m e w o r k f o r the s t u d y . A l t h o u g h m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t h a s b e e n s t u d i e d a l m o s t e x c l u s i v e l y w i t h m o t h e r s o f f u l l t e r m i n f a n t s , it is e q u a l l y i m p o r t a n t i n the p r e t e r m p o p u l a t i o n . T h e c o n c e p t s o f m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e are c e n t r a l to the t h e o r y o f m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t . T h e r e are m a n y f a c t o r s that i n f l u e n c e m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t , w i t h s o c i a l s u p p o r t b e i n g a n i m p o r t a n t i n f l u e n c e . F a c t o r s that i n f l u e n c e m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t , a l s o h a v e b e e n s h o w n to b e l i n k e d to b r e a s t f e e d i n g s u c c e s s . M a t e r n a l R o l e A t t a i n m e n t T h e o r y M a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t is d e f i n e d as " a p r o c e s s i n w h i c h the m o t h e r a c h i e v e s c o m p e t e n c e i n the r o l e a n d integra tes the m o t h e r i n g b e h a v i o r s i n t o h e r e s t a b l i s h e d r o l e set, so that s h e i s c o m f o r t a b l e w i t h h e r i d e n t i t y as a m o t h e r " ( M e r c e r , 1985 , p p . 198) . T h e m a j o r c o m p o n e n t s o f the m o t h e r i n g r o l e i n c l u d e " a t t a c h m e n t to the i n f a n t t h r o u g h i d e n t i f y i n g , c l a i m i n g a n d i n t e r a c t i n g w i t h the i n f a n t , g a i n i n g c o n f i d e n c e i n m o t h e r i n g b e h a v i o r s , a n d e x p r e s s i n g g r a t i f i c a t i o n i n the m o t h e r - i n f a n t i n t e r a c t i o n s " ( M e r c e r , 1 9 9 5 , p p . 1 3 ) . M a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t has b e e n d e r i v e d f r o m r o l e t h e o r y w i t h a s y m b o l i c i n t e r a c t i o n i s t p e r s p e c t i v e ( F l a g l e r , 1 9 8 8 ; M e r c e r , 1 9 8 5 ; W a l k e r et a l . , 1 9 8 6 ; Z a b i e l s k i , 1994) . E a c h r o l e h a s a r e c i p r o c a l r o l e p a r t n e r . I n t e r a c t i o n b e t w e e n the r o l e p a r t n e r s c h a n g e s the o t h e r par tner ' s r o l e b e h a v i o r t h r o u g h m o d i f i c a t i o n a n d v a l i d a t i o n ( Z a b i e l s k i , 1994) . I n m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t t h e o r y , a w o m a n d e f i n e s h e r m o t h e r i n g r o l e t h r o u g h i n t e r a c t i n g w i t h h e r i n f a n t ( M e r c e r , 1985) . 2 4 M e r c e r ( 1 9 8 5 , 1995) p r o p o s e d a t h e o r e t i c a l f r a m e w o r k f o r the p r o c e s s o f m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t d u r i n g the f i rs t y e a r af ter b i r t h . H e r f r a m e w o r k b u i l t o n R u b i n ' s ( 1 9 6 7 , 1984) r e s e a r c h w h i c h f o c u s s e d l a r g e l y o n p r e g n a n c y a n d the f i rs t p o s t p a r t a l m o n t h ( M e r c e r , 1995) . I n the a n t i c i p a t o r y s tage , m o t h e r i n g b e h a v i o r s are l e a r n e d i n d i r e c t l y as the w o m a n w a s m o t h e r e d as a c h i l d , a n d m o r e d i r e c t l y as the w o m a n s e e k s o u t r o l e m o d e l s d u r i n g p r e g n a n c y . W i t h the b i r t h o f the c h i l d , the f o r m a l / r o l e t a k i n g s tage o f m o t h e r i n g b e g i n s d u r i n g w h i c h r o l e - t a k i n g b e h a v i o r s are g u i d e d l a r g e l y b y d i r e c t i v e s f r o m p r o f e s s i o n a l s a n d o t h e r s i n the m o t h e r ' s s o c i a l s y s t e m . T h e i n f o r m a l / r o l e - m a k i n g stage c o r r e s p o n d s w i t h the m o t h e r d e v e l o p i n g h e r o w n u n i q u e w a y o f m o t h e r i n g . T h e w o m a n s t ruc tures the m a t e r n a l r o l e to f i t h e r s e l f a c c o r d i n g to h e r pas t e x p e r i e n c e s a n d f u t u r e g o a l s , l e a r n s h e r i n f a n t ' s c u e s , a n d b e g i n s to d e v e l o p h e r o w n u n i q u e s t y l e . T h e f i n a l s tage o f m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t , the p e r s o n a l r o l e / i d e n t i t y s tage, i s r e a c h e d w h e n the w o m a n h a s i n t e g r a t e d the r o l e i n t o h e r s e l f s y s t e m a n d s h e f e e l s a c o n g r u e n c e o f s e l f a n d r o l e as o t h e r s a c c e p t h e r r o l e p e r f o r m a n c e . S h e is n o w s e c u r e i n h e r i d e n t i t y as a m o t h e r , is e m o t i o n a l l y c o m m i t t e d to h e r i n f a n t , a n d f e e l s a s e n s e o f h a r m o n y , s a t i s f a c t i o n , a n d c o m p e t e n c e i n the m a t e r n a l r o l e ( M e r c e r ) . W a l k e r et a l . ( 1 9 8 6 ) e x a m i n e d the c o n s t r u c t o f m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t as d e s c r i b e d b y M e r c e r . T h e y d i f f e r e n t i a t e d b e t w e e n m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t a n d m a t e r n a l i d e n t i t y . T h e y d e s c r i b e d m a t e r n a l i d e n t i t y as a d i s t i n c t c o m p o n e n t o f m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t that is f o c u s s e d o n the c o g n i t i v e a n d a f f e c t i v e at t r ibutes o f the m o t h e r - i n f a n t r e l a t i o n s h i p . M a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t w a s d e f i n e d a n d o p e r a t i o n a l i z e d i n t e r m s o f s e l f - c o n f i d e n c e i n r o l e p e r f o r m a n c e . It w a s c h a r a c t e r i z e d as a p h e n o m e n o n that a p p e a r s to c o n t a i n s e v e r a l d i s t i n c t c o m p o n e n t s i n c l u d i n g m a t e r n a l i d e n t i t y , p e r c e i v e d ( s u b j e c t i v e ) r o l e a t t a i n m e n t , a n d d e m o n s t r a t e d ( b e h a v i o r a l ) r o l e a t t a i n m e n t . Z a b i e l s k i ( 1 9 9 4 ) r e f u t e d the n e e d to d i f f e r e n t i a t e b e t w e e n m a t e r n a l i d e n t i t y a n d m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t . W h e n s h e s t u d i e d m a t e r n a l i d e n t i t y i n p r e t e r m a n d f u l l t e r m m o t h e r s t h e i r m a t e r n a l i d e n t i t i e s w e r e t r i g g e r e d n o t o n l y b y c o g n i t i v e 25 p h e n o m e n a ( r o l e e x p e c t a t i o n s a n d r o l e q u a l i t i e s ) , b u t a l s o b y p e r f o r m a n c e p h e n o m e n a ( r o l e a c t i o n s ) . I n the l i t e r a t u r e , a t t a i n m e n t o f the m a t e r n a l r o l e has p r i m a r i l y b e e n m e a s u r e d u s i n g t w o m e t h o d s . A c h i e v e m e n t o f m a t e r n a l i d e n t i t y has b e e n u s e d b y s o m e to i d e n t i f y m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t . I n these s t u d i e s the w o m a n is a s k e d w h e n s h e r e a l l y f e l t l i k e a m o t h e r ( E n t w i s l e & D o e r i n g , 1 9 8 1 ; M e r c e r , 1 9 8 5 ; Z a b i e l s k i , 1994) . O t h e r a u t h o r s h a v e u s e d s e l f -c o n f i d e n c e i n r o l e p e r f o r m a n c e as the i n d i c a t o r o f m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t ( H a l l et a l . , 1 9 9 7 ; W a l k e r et a l . , 1 9 8 6 ; Z a h r , 1991a) . T h e b e h a v i o r a l c o m p o n e n t o f the m a t e r n a l r o l e c a n b e e q u a t e d to m a t e r n a l r o l e c o m p e t e n c e ( W a l k e r et a l . , 1 9 8 6 ; Z a h r , 1991a) . R o l e c o m p e t e n c e i s r e l a t e d to the k n o w l e d g e a p e r s o n h a s o f the r o l e a n d the a b i l i t y to a t ta in that r o l e ( Z a h r , 1991a) . It h a s b e e n a s s e s s e d t h r o u g h o b s e r v i n g m a t e r n a l b e h a v i o r s ( W a l k e r et a l . , 1986 ; Z a h r , 1991a) o r e l i c i t i n g m a t e r n a l p e r c e p t i o n s a b o u t c o m p e t e n c e ( M e r c e r , 1985) . M a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e are not n e c e s s a r i l y c o r r e l a t e d as a m o t h e r m a y b e p e r f o r m i n g the s k i l l s o f p a r e n t i n g w i t h e a s e b u t not f e e l c o n f i d e n t i n the r o l e ( Z a h r , 1991a) . M a t e r n a l C o n f i d e n c e a n d C o m p e t e n c e Z a h r ( 1 9 9 1 a ) e x a m i n e d m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d m o t h e r ' s b e h a v i o r t o w a r d h e r i n f a n t e x p r e s s e d b y m o t h e r s w h o h a d g i v e n b i r t h to p r e m a t u r e i n f a n t s . S h e u s e d a t h e o r e t i c a l f r a m e w o r k o f m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t a n d r o l e c o m p e t e n c e . M a t e r n a l c o n f i d e n c e w a s d e f i n e d as the " p e r c e p t i o n m o t h e r s h a v e o f t h e i r a b i l i t y to c a r e f o r a n d u n d e r s t a n d t h e i r i n f a n t s " ( p p . 2 8 0 ) . It w a s c l o s e l y r e l a t e d to m a t e r n a l i d e n t i t y a n d m a t e r n a l r o l e c o m p e t e n c e a n d a t t a i n m e n t . Z a h r ( 1 9 9 1 a ) v i e w e d m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t as h a v i n g t w o c o m p o n e n t s ; the a f f e c t i v e w h i c h r e f e r s to the m o t h e r ' s s u b j e c t i v e f e e l i n g s a b o u t h e r a b i l i t y a n d the b e h a v i o r a l w h i c h i n v o l v e s h e r c a r e t a k i n g a b i l i t y m a n i f e s t e d i n h e r a c t u a l b e h a v i o r s . M a t e r n a l c o n f i d e n c e w a s c a t e g o r i z e d as the a f f e c t i v e c o m p o n e n t o f m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t ( Z a h r , 1 9 9 3 ) . R o l e 26 c o m p e t e n c e w a s r e l a t e d to the k n o w l e d g e a n i n d i v i d u a l h a s o f the m a t e r n a l r o l e a n d h e r p e r c e i v e d a b i l i t y to a c q u i r e a n d d e m o n s t r a t e that r o l e ( Z a h r , 1991a) . M e r c e r a n d F e r k e t i c h ( 1 9 9 4 a ) d e f i n e d m a t e r n a l r o l e c o m p e t e n c e as a m o t h e r ' s s k i l l s a n d i n t e r a c t i o n s i n the c a r e o f h e r i n f a n t that p r o m o t e the i n f a n t ' s d e v e l o p m e n t . M a t e r n a l c o m p e t e n c e h a s b e e n m e a s u r e d e i t h e r b y o b s e r v e r s w h o rate m a t e r n a l b e h a v i o r s o r b y the w o m a n ' s p e r c e i v e d c o m p e t e n c e i n the r o l e ( M e r c e r , 1985) . A m o t h e r ' s p e r c e p t i o n o f h e r c o m p e t e n c e i n the r o l e r e f l e c t s h e r m a t e r n a l c o n f i d e n c e , w h i c h is a b a s i c d e t e r m i n a n t o f h e r c a p a c i t y as a m o t h e r a n d w h i c h a f f e c t s h e r r e s p o n s e to h e r i n f a n t ( M e r c e r & F e r k e t i c h ) . A m o t h e r ' s f e e l i n g s o f c o n f i d e n c e i n h e r a b i l i t y to c a r e f o r h e r i n f a n t is n e c e s s a r y f o r h e a l t h y a d a p t a t i o n to p a r e n t h o o d a n d a p o s i t i v e m o t h e r - i n f a n t r e l a t i o n s h i p ( Z a h r , 1991a) . A r e l a t i o n s h i p h a s b e e n d e m o n s t r a t e d b e t w e e n m o t h e r s ' p o s i t i v e a f f e c t i v e p e r c e p t i o n s o f i n f a n t s , a n d e a r l i e r t i m i n g o f m a t e r n a l i d e n t i t y r e c o g n i t i o n ( Z a b i e l s k i , 1994) . F u l l t e r m m o t h e r s w h o p e r c e i v e t h e m s e l v e s as c o n f i d e n t i n t h e i r p a r e n t i n g r o l e r a t e d t h e i r i n f a n t s as less d i f f i c u l t i n t e m p e r a m e n t ( Z a h r ) . S o m e r e s e a r c h f i n d i n g s h a v e i n d i c a t e d that m o t h e r s o f p r e t e r m i n f a n t s h a v e a d e l a y e d r e c o g n i t i o n o f m a t e r n a l i d e n t i t y ( M e r c e r , 1 9 9 5 ; Z a b i e l s k i , 1994) a n d l o w e r c o n f i d e n c e ( Z a h r ) t h a n m o t h e r s o f f u l l t e r m i n f a n t s . Z a h r h y p o t h e s i z e d that l o w e r l e v e l s o f m a t e r n a l c o n f i d e n c e c o u l d h a v e n e g a t i v e l y a f f e c t e d a m o t h e r ' s p e r c e p t i o n o f h e r i n f a n t ' s t e m p e r a m e n t , e s p e c i a l l y i n s i t u a t i o n s w h e r e the i n f a n t w a s d i f f i c u l t to e n g a g e as a r o l e p a r t n e r . T h e l i n k b e t w e e n m a t e r n a l b e h a v i o r a n d m a t e r n a l c o n f i d e n c e h a s n o t b e e n s u p p o r t e d . F o r e x a m p l e , Z a h r ( 1 9 9 1 a ) f o u n d n o c o r r e l a t i o n b e t w e e n m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d m a t e r n a l b e h a v i o r s . A m o t h e r w h o p e r f o r m e d the s k i l l s o f p a r e n t i n g w i t h a p p a r e n t e a s e a n d c o m f o r t , m a y n o t h a v e fe l t c o n f i d e n t ( Z a h r , 1991a) . M e r c e r ( 1 9 8 5 ) f o u n d that t e e n a g e r s w e r e s c o r e d l o w e r o n o b s e r v e d m a t e r n a l ( c o m p e t e n c y ) c a r e t a k i n g b e h a v i o r s t h a n o l d e r w o m e n , b u t fel t m o r e g r a t i f i c a t i o n i n the r o l e as m o t h e r , a n d h a d c o m p a r a b l e f e e l i n g s a b o u t the b a b y . T h i s 27 m a y h a v e b e e n d u e to the r o l e s t ra in fel t b y o l d e r m o t h e r s a n d the d i f f e r e n t e x p e c t a t i o n s h e l d b y the o l d e r m o t h e r s o f t h e i r o w n m o t h e r i n g b e h a v i o r . H a l l et a l . ( 1 9 9 7 ) e x a m i n e d the c o n f i d e n c e o f m o t h e r s w h o b r e a s t f e d a n d f o r m u l a f e d t h e i r p r e t e r m i n f a n t s . A l t h o u g h t h e y f o u n d n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e b e t w e e n the g r o u p s i n c o n f i d e n c e there w a s a s i g n i f i c a n t i n c r e a s e o v e r t i m e i n c o n f i d e n c e i n b o t h g r o u p s . T h e m o t h e r s ' c o n f i d e n c e i n c r e a s e d s i g n i f i c a n t l y , e v e n u p to t w o w e e k s af ter d i s c h a r g e . T h e a u t h o r s p o i n t o u t th is i s i m p o r t a n t b e c a u s e it has b e e n r e p o r t e d that m o t h e r s b r e a s t f e e d i n g p r e t e r m i n f a n t s h a v e a p r o f o u n d v u l n e r a b i l i t y a b o u t t h e i r i n f a n t s g e t t i n g e n o u g h m i l k p a r t i c u l a r l y d u r i n g the f i rs t a n d s e c o n d w e e k f o l l o w i n g h o s p i t a l d i s c h a r g e . T h e y a r g u e d that i f the b r e a s t f e e d i n g m o t h e r s i n th is s t u d y w e r e e x p e r i e n c i n g th is v u l n e r a b i l i t y it w o u l d l i k e l y h a v e r e s u l t e d i n l o w e r c o n f i d e n c e s c o r e s t h a n the f o r m u l a f e e d i n g m o t h e r s . F a c t o r s I n f l u e n c i n g M a t e r n a l R o l e A t t a i n m e n t M a t e r n a l f a c t o r s s u c h as p a r i t y , age , e d u c a t i o n , a n d p e r c e i v e d s u p p o r t , as w e l l as the i n f a n t c h a r a c t e r i s t i c s a n d a b i l i t i e s as a r o l e p a r t n e r h a v e a l l b e e n f o u n d to a f f e c t m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t ( Z a b i e l s k i , 1994) . Z a h r ( 1 9 9 1 a ) f o u n d that m a t e r n a l c o n f i d e n c e w a s p o s i t i v e l y c o r r e l a t e d w i t h m o t h e r s ' age , p r i o r c h i l d r e a r i n g e x p e r i e n c e , a n d y e a r s o f e d u c a t i o n . M e r c e r ( 1 9 8 5 ) s t u d i e d the p r o c e s s o f m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t i n p r i m i p a r a s a n d a l s o f o u n d that c o m p e t e n c y i n r o l e b e h a v i o r i n c r e a s e s w i t h i n c r e a s i n g a g e . M a t e r n a l i d e n t i t y r e c o g n i t i o n m o s t c o m m o n l y o c c u r s as the m o t h e r a s s u m e s c o n t r o l o f the c a r e o f the i n f a n t ; i n the c a s e o f p a r e n t s o f p r e t e r m i n f a n t s c o n t r o l o v e r c a r e g e n e r a l l y o c c u r s af ter d i s c h a r g e f r o m the h o s p i t a l ( Z a b i e l s k i , 1994) . T h e i m p o r t a n c e o f s o c i a l s u p p o r t to m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t i s d i s c u s s e d b y s e v e r a l a u t h o r s ( M e r c e r , 1 9 8 5 ; R e e c e , 1 9 9 3 ; R u b i n , 1984 ; Z a h r , 1 9 9 1 b ) . S o c i a l s u p p o r t i s g e n e r a l l y c o n s i d e r e d to h a v e a n u m b e r o f d i m e n s i o n s , i n c l u d i n g i n s t r u m e n t a l a s s i s t a n c e , i n f o r m a t i o n p r o v i s i o n , a n d e m o t i o n a l e m p a t h y a n d u n d e r s t a n d i n g ( C r n i c et a l . , 1983) . S o c i a l s u p p o r t has 28 b e e n t h o u g h t to h a v e b o t h a b u f f e r i n g e f f e c t a n d a d i r e c t e f f e c t a g a i n s t stress ( Y o u n g e r , K e n d e l l & P i c k l e r , 1997) . T h e r e are v a r i o u s t y p e s o f s o c i a l s u p p o r t , i n c l u d i n g s p o u s a l , p e r s o n a l , a n d p r o f e s s i o n a l . E a c h h a s a n i n d e p e n d e n t e f f e c t i n the p o s t p a r t u m p e r i o d ( Y o u n g e r et a l . ) . C r n i c et a l . ( 1 9 8 3 ) e x a m i n e d the r e l a t i o n s h i p s o f stress a n d s o c i a l s u p p o r t to m a t e r n a l a t t i tudes a n d e a r l y m o t h e r - i n f a n t b e h a v i o r i n a s a m p l e o f p r e t e r m a n d f u l l t e r m i n f a n t s . T h e r e w e r e n o g r o u p d i f f e r e n c e s , b u t stress a n d s o c i a l s u p p o r t s i g n i f i c a n t l y p r e d i c t e d m a t e r n a l a t t i tudes at o n e m o n t h a n d i n t e r a c t i v e b e h a v i o r at f o u r m o n t h s . T h e i n t i m a t e s u p p o r t o f the s p o u s e / p a r t n e r w a s s h o w n to h a v e the m o s t g e n e r a l p o s i t i v e e f f e c t s , a n d s o c i a l s u p p o r t m o d e r a t e d the a d v e r s e e f f e c t s o f stress o n m o t h e r s ' l i f e s a t i s f a c t i o n a n d o n s e v e r a l b e h a v i o r a l v a r i a b l e s . T h i s f i n d i n g w a s n o t s u p p o r t e d b y Z a r l i n g , H i r s h , a n d L a n d r y ( 1 9 8 8 ) w h o f o u n d that s o c i a l s u p p o r t w a s n o t s i g n i f i c a n t l y c o r r e l a t e d w i t h m a t e r n a l s e n s i t i v i t y i n a t e r m o r p r e t e r m g r o u p . Z a r l i n g et a l . , f o u n d that grea ter m a t e r n a l s e n s i t i v i t y w a s a s s o c i a t e d w i t h d e n s e r s o c i a l n e t w o r k s i n t h e i r f u l l t e r m s a m p l e , w h e r e a s g r e a t e r m a t e r n a l s e n s i t i v i t y w a s a s s o c i a t e d w i t h a less t i g h t l y k n i t s o c i a l n e t w o r k i n the p r e t e r m s a m p l e . M o r e o v e r , there are m i x e d r e s u l t s r e g a r d i n g the e f f e c t s o f s o c i a l s u p p o r t as a m e d i a t o r o f stress i n the e a r l y p o s t p a r t u m p e r i o d . Y o u n g e r et a l . , ( 1 9 9 7 ) f o u n d that s o c i a l s u p p o r t w a s p o s i t i v e l y r e l a t e d to m a s t e r y a n d i n v e r s e l y r e l a t e d to d e p r e s s i o n i n m o t h e r s o f p r e t e r m i n f a n t s , b u t G e n n a r o , B r o o t e n , R o n c o l i , a n d K u m a r (1993) f o u n d that s o c i a l s u p p o r t w a s n o t r e l a t e d to the a m o u n t o f a n x i e t y o r d e p r e s s i o n e x p e r i e n c e d b y m o t h e r s o f l o w b i r t h w e i g h t i n f a n t s . T h e p r e t e r m i n f a n t is a v e r y d i f f e r e n t r o l e p a r t n e r t h a n the f u l l t e r m i n f a n t , a n d as s u c h , a f f e c t s the m o t h e r ' s r o l e a t t a i n m e n t ( Z a b i e l s k i , 1 9 9 4 ) . T h e i n f a n t ' s r e s p o n s e to c a r e acts as a s o u r c e o f a m o t h e r ' s c o n f i d e n c e o r u n c e r t a i n t y a n d has b e e n r e l a t e d to a m o t h e r ' s p e r c e i v e d c o m p e t e n c e ( M e r c e r & F e r k e t i c h , 1994a) . P r e m a t u r e i n f a n t s are u n p r e d i c t a b l e a n d less r e s p o n s i v e t h a n f u l l t e r m i n f a n t s ( Z a h r , 1991a) . M a g y a r y ( 1 9 8 4 ) s u g g e s t e d that p r e t e r m i n f a n t s 2 9 are i l l e q u i p p e d to b e c o m p e t e n t s o c i a l p a r t n e r s b e c a u s e t h e y d i s p l a y m i n i m a l a l e r t n e s s , a t t e n t i v e n e s s , r e s p o n s i v e n e s s , c o o r d i n a t i o n , p r e d i c t a b i l i t y , a n d c o n s o l a b i l i t y , w h i c h a l l r e q u i r e e x t r a e f f o r t f r o m t h e i r p a r e n t s . T h e y a l s o p r o v i d e less c l e a r c u e s to t h e i r p a r e n t s ( A l f a s i , et a l . , 1985) . F o l l o w i n g d i s c h a r g e , m o t h e r s o f p r e m a t u r e i n f a n t s w e r e less c o n f i d e n t a b o u t c a r i n g f o r t h e i r i n f a n t s t h a n m o t h e r s o f f u l l t e r m i n f a n t s ( Z a h r ) . T h e b i r t h a n d i n i t i a l c a r e t a k i n g o f a p r e t e r m i n f a n t is l i k e l y to b e s t r e s s f u l , a n d a n x i e t y p r o v o k i n g f o r the p a r e n t a n d m a y e r o d e p a r e n t s ' s e l f - c o n f i d e n c e i n r e l a t i o n to b e i n g c o m p e t e n t c a r e g i v e r s ( M a g y a r y ) . B r e a s t f e e d i n g a n d M a t e r n a l R o l e A t t a i n m e n t K l a u s , K e n n e l l , a n d K l a u s ( 1 9 9 5 ) d e s c r i b e d i n f a n t f e e d i n g as the b e g i n n i n g o f i n t i m a c y b e t w e e n the p a r e n t a n d i n f a n t . F e e d i n g i s o n e o f the m o s t i m p o r t a n t c a r e t a k i n g b e h a v i o r s d e m o n s t r a t e d b y a m o t h e r . A m o t h e r ' s p e r c e p t i o n o f s u c c e s s w i t h i n f a n t f e e d i n g is i n t e r p r e t e d as h e r s u c c e s s as a m o t h e r ( V i r d e n , 1988) . B r e a s t f e e d i n g s u c c e s s h a s b e e n a s s o c i a t e d w i t h e n h a n c e m e n t o f m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t a n d s e l f e s t e e m , a n d w o m e n w h o w e a n e d e a r l i e r t h a n p l a n n e d h a v e e x p e r i e n c e d n e g a t i v e e f f e c t s i n c l u d i n g f e e l i n g s o f i n a d e q u a c y , l o s s , d i s a p p o i n t m e n t , a s e n s e o f f a i l u r e i n a t t a i n m e n t o f the m a t e r n a l r o l e , a n d i n v a l i d a t i o n ( B r a n d t , A n d r e w s & K v a l e , 1998) . I s a b e l l a a n d I s a b e l l a ( 1 9 9 4 ) f o u n d that m o t h e r s w h o a d j u s t e d w e l l to p r e g n a n c y a n d m o t h e r h o o d t e n d e d to n u r s e t h e i r b a b i e s m o r e e x c l u s i v e l y i n the f i rs t n i n e m o n t h s o f l i f e . F a c t o r s that a f f e c t m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d the r e c o g n i t i o n o f m a t e r n a l i d e n t i t y , s u c h as m a t e r n a l a g e , e d u c a t i o n , s o c i o e c o n o m i c status, a n d s o c i a l s u p p o r t , are s i m i l a r to t h o s e that h a v e b e e n l i n k e d to i n c r e a s e d i n i t i a t i o n a n d d u r a t i o n o f b r e a s t f e e d i n g i n the p r e t e r m a n d f u l l t e r m p o p u l a t i o n s ( M a t t h e w s , W e b b e r , M c K i m , B a r r o u b - B a d d o u r & L a r y e a , 1 9 9 8 ; Q u a r l e s , W i l l i a m s , H o y l e , B r u n e y e r & W i l l i a m s , 1994) . F o r m a t i o n o f m a t e r n a l i d e n t i t y , c o n f i d e n c e i n m o t h e r i n g a n d s u c c e s s f u l b r e a s t f e e d i n g a l l r e l y o n the i n f a n t ' s p o s i t i v e f e e d b a c k a n d the m o t h e r ' s a b i l i t y to i n t e r p r e t that f e e d b a c k a c c u r a t e l y . 30 S o c i a l s u p p o r t h a s b e e n i d e n t i f i e d as a n i m p o r t a n t v a r i a b l e i n the i n i t i a t i o n a n d d u r a t i o n o f b r e a s t f e e d i n g . T h e s o c i a l n e t w o r k has a r o l e i n s h a p i n g a m o t h e r ' s b e l i e f s a b o u t the a d v a n t a g e s a n d d i s a d v a n t a g e s o f i n f a n t f e e d i n g m e t h o d s ( K e s s l e r , G i e l e n , D i e n e r - W e s t & P a i g e , 1 9 9 5 ; L i t t m a n , M e d e n d o r p & G o l d f a r b , 1994 ; R a j & P l i c h t a , 1998) . T h e i n t e r a c t i o n s w i t h the s o c i a l n e t w o r k m a y b e e i t h e r p o s i t i v e o r n e g a t i v e t o w a r d b r e a s t f e e d i n g , a n d h a v e b e e n s h o w n to a f f e c t b o t h m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d d u r a t i o n o f b r e a s t f e e d i n g ( K e s s l e r et a l . ; L i t t m a n , et a l . ; R a j & P l i c h t a ) . A father 's s u p p o r t o f b r e a s t f e e d i n g is a s i g n i f i c a n t p r e d i c t o r o f i n i t i a t i o n a n d d u r a t i o n . ( K e s s l e r et a l . ; R a j & P l i c h t a ) . T h e m o t h e r a n d f r i e n d s o f the b i r t h m o t h e r h a v e a l s o b e e n r e p o r t e d to b e a n i m p o r t a n t s o u r c e o f s u p p o r t f o r b r e a s t f e e d i n g ( L i t t m a n et al . ) i n a d d i t i o n to l a c t a t i o n c o n s u l t a n t s , s u p p o r t g r o u p s , a n d m e d i c a l p e r s o n n e l ( R a j & P l i c h t a ) . I s a b e l l a a n d I s a b e l l a ( 1 9 9 4 ) f o u n d that the t y p e o f f e e d i n g - r e l a t e d s u p p o r t r e c e i v e d b y m o t h e r s v a r i e d d e p e n d i n g o n the s o u r c e : h u s b a n d s a n d ( g r a n d ) m o t h e r s p r o v i d e d the greates t d e g r e e o f e m o t i o n a l a n d i n s t r u m e n t a l s u p p o r t , w h i l e d o c t o r s a n d n u r s e s p r o v i d e d m o r e i n f o r m a t i o n , w h i c h w a s a s s o c i a t e d w i t h s u c c e s s at e s t a b l i s h i n g l a c t a t i o n . K a u f m a n a n d H a l l ( 1 9 8 9 ) f o u n d that w o m e n w h o c h o s e to b r e a s t f e e d t h e i r p r e t e r m i n f a n t s r e p o r t e d g r e a t e r i n f l u e n c e f r o m t h e i r s o c i a l n e t w o r k t h a n t h o s e c h o o s i n g to b o t t l e - f e e d . T h e d u r a t i o n o f b r e a s t f e e d i n g a m o n g t h o s e w h o c h o s e to b r e a s t f e e d w a s s i g n i f i c a n t l y a s s o c i a t e d w i t h the n u m b e r o f s u p p o r t s . W o m e n w i t h n o s o u r c e o f s u p p o r t w e r e s i x t i m e s m o r e l i k e l y to c e a s e l a c t a t i o n t h a n w o m e n w i t h s i x s o u r c e s o f s u p p o r t . A s d i s c u s s e d e a r l i e r , the p r e t e r m i n f a n t is a less c o m p e t e n t r o l e p a r t n e r a n d i n t e r a c t i o n s b e t w e e n m o t h e r a n d i n f a n t c a n a f f e c t the q u a l i t y o f m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t . T h e c h a r a c t e r i s t i c s o f the i n f a n t that m a k e i n t e r a c t i o n w i t h the p a r e n t m o r e d i f f i c u l t a l s o h a v e a n i m p a c t o n b r e a s t f e e d i n g . L o t h i a n ( 1 9 9 5 ) d e s c r i b e d the i m p o r t a n t c o n t r i b u t i o n o f the i n f a n t to s u c c e s s f u l b r e a s t f e e d i n g . I n h e r s t u d y , i n f a n t s a t i s f a c t i o n w i t h b r e a s t f e e d i n g (as e v i d e n c e d b y 31 s u c k i n g c o m p e t e n c e a n d c o n t e n t m e n t at the breast ) w a s a k e y f a c t o r i n b r e a s t f e e d i n g d u r a t i o n . A p r e m a t u r e i n f a n t g e n e r a l l y has a w e a k e r , l ess c o o r d i n a t e d s u c k , h a s m o r e d i f f i c u l t y r e m a i n i n g alert d u r i n g f e e d s , a n d h a s m o r e d i f f i c u l t y p r o v i d i n g c l e a r c u e s f o r h u n g e r a n d sat ie ty ( M e i e r , B r o w n & H u r s t , 1999) . M o t h e r s o f p r e t e r m i n f a n t s h a v e l i m i t e d o p p o r t u n i t y to p e r f o r m m a t e r n a l r o l e a c t i o n s s u c h as f e e d i n g a n d c a r e t a k i n g i n h o s p i t a l ( Z a b i e l s k i , 1994) . S u c h l i m i t a t i o n s a f f e c t the e s t a b l i s h m e n t o f m a t e r n a l i d e n t i t y a n d the m o t h e r m a y r e m a i n i n the f o r m a l s tage o f m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t , w h e r e s h e i s d e p e n d e n t o n d i r e c t i v e s f r o m p r o f e s s i o n a l e x p e r t s ( M e r c e r , 1995) . T h e m o t h e r is h a m p e r e d n o t o n l y i n g e t t i n g to k n o w h e r i n f a n t , b u t a l s o i n g a t h e r i n g the c o g n i t i v e i n f o r m a t i o n n e e d e d to b e g i n the i n f o r m a l m a t e r n a l r o l e s tage b e h a v i o r s o f e x p e r i m e n t i n g w i t h w h a t w o r k s b e s t f o r h e r i n f a n t ( M e r c e r , 1995) . W h e n a m o t h e r takes h e r p r e t e r m i n f a n t h o m e f r o m the h o s p i t a l s h e r a p i d l y a s s u m e s f u l l c a r e t a k i n g r e s p o n s i b i l i t y a n d c o n t r o l . S h e m a y h a v e h a d l i m i t e d e x p e r i e n c e w i t h b r e a s t f e e d i n g w h i l e i n h o s p i t a l , b u t o n d i s c h a r g e , m u s t t ry to u n d e r s t a n d the c u e s o f h e r p r e t e r m i n f a n t . T h e i n f a n t ' s c u e s m a y b e d i f f i c u l t to d i s c e r n . T h e c h a l l e n g i n g t r a n s i t i o n f r o m breas t a n d b o t t l e f e e d i n g to p r i m a r i l y b r e a s t f e e d i n g i n the p o s t d i s c h a r g e p e r i o d i s r e l a t e d to the c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e o f the m o t h e r , the q u a l i t y o f h e r s o c i a l s u p p o r t , a n d the a b i l i t y o f h e r i n f a n t to b r e a s t f e e d a n d p r o v i d e c l e a r c u e s f o r c a r e . S u m m a r y T h e l i te ra ture h a s i l l u s t r a t e d the c o m p l e x i t y o f the t r a n s i t i o n f r o m p r i m a r i l y b o t t l e f e e d i n g to p r i m a r i l y b r e a s t f e e d i n g i n p r e t e r m i n f a n t s , a n d the m u l t i p l e f a c t o r s that a f f e c t b r e a s t f e e d i n g a p r e t e r m i n f a n t . T h e i n c i d e n c e a n d d u r a t i o n o f b r e a s t f e e d i n g i n the p r e t e r m p o p u l a t i o n has b e e n l o w ( E h r e n k r a n z et a l . , 1 9 8 5 ; H i l l , A n d e r s o n & L e d b e t t e r , 1 9 9 5 ; H i l l , B r o w n & H a r k e r , 1 9 9 5 ; L e f e b v r e & D u c h a r m e , 1989 ; M e i e r et a l . , 1 9 9 3 ) . T h e r e h a s a l s o b e e n a p p a r e n t d i f f i c u l t y i n the t r a n s i t i o n to b r e a s t f e e d i n g f r o m b o t t l e - f e e d i n g f o r m o s t m o t h e r s o f 32 p r e t e r m i n f a n t s ( K a v a n a u g h et a l . , 1997 ; K a v a n a u g h et a l . , 1995) . R e s e a r c h f i n d i n g s f r o m t h i r d w o r l d c o u n t r i e s w a s e n c o u r a g i n g i n that it s h o w e d that p r e t e r m i n f a n t o f 3 0 to 3 4 w e e k s c a n b r e a s t f e e d w i t h v i r t u a l l y n o m e d i c a l i n t e r v e n t i o n ( R a m a s e t h u et a l . , 1993) . H o w e v e r , t h e r e is a l a c k o f k n o w l e d g e a b o u t b r e a s t f e e d i n g pat terns o f p r e t e r m i n f a n t s i n the p e r i o d f o l l o w i n g h o s p i t a l d i s c h a r g e i n W e s t e r n c o u n t r i e s ( H i l l et a l . , 1 9 9 4 ; H i l l et a l , 1 9 9 7 ; M e i e r et a l . , 1993) . K n o w l e d g e a b o u t b r e a s t f e e d i n g pat terns h a s a l s o b e e n h a m p e r e d b y the l a c k o f c o n s i s t e n c y i n h o w b r e a s t f e e d i n g is d e f i n e d i n r e s e a r c h e x a m i n i n g p r e t e r m i n f a n t s ( H i l l , A n d e r s o n & L e d b e t t e r , 1 9 9 5 : H i l l et a l . , 1994 ; H i l l et a l . , 1997) . H i l l a n d h e r c o l l e a g u e s ( 1 9 9 4 ; 1997) s t u d i e d the p o s t - d i s c h a r g e b r e a s t f e e d i n g p a t t e r n s o f 110 L B W i n f a n t s . T h e y u t i l i z e d a m o d i f i e d v e r s i o n o f the L a b b o k a n d K r a s o v e c ( 1 9 9 1 ) b r e a s t f e e d i n g s c h e m a , w h i c h s e p a r a t e d the a m o u n t o f b r e a s t m i l k g i v e n f r o m the f e e d s d i r e c t l y at b r e a s t . T h i s s t u d y w a s b a s e d o n r e t r o s p e c t i v e d a t a g a t h e r e d e i g h t w e e k s af ter d e l i v e r y to d e t e r m i n e the p a t t e r n o f b r e a s t f e e d i n g at d i s c h a r g e , a n d f o u r a n d e i g h t w e e k s f o l l o w i n g d i s c h a r g e f r o m h o s p i t a l . T h e s e r e p o r t s h i g h l i g h t e d the l o w rate o f f u l l b r e a s t f e e d i n g i n this p o p u l a t i o n , a n d r e c o m m e n d e d f u r t h e r r e s e a r c h to r e f i n e the b r e a s t f e e d i n g s c h e m a u s e d i n the s t u d y . T h e q u a l i t a t i v e r e s e a r c h d o n e b y K a v a n a u g h a n d h e r c o l l e a g u e s h i g h l i g h t the c o n c e p t s o f m a t e r n a l c o n f i d e n c e , c o m p e t e n c e , a n d the i n t e r a c t i o n b e t w e e n the m a t e r n a l a n d i n f a n t p a r t n e r s . P r e t e r m i n f a n t s h a v e b e e n less c o m p e t e n t r o l e p a r t n e r s as t h e y are u n p r e d i c t a b l e a n d less r e s p o n s i v e t h a n f u l l - t e r m i n f a n t s ( Z a h r , 1991a) . C a r i n g f o r a p r e t e r m i n f a n t i n i t i a l l y c a n b e s t r e s s f u l a n d a n x i e t y p r o v o k i n g f o r the p a r e n t a n d m a y e r o d e the p a r e n t s ' s e l f - c o n f i d e n c e i n r e l a t i o n to b e i n g c o m p e t e n t c a r e g i v e r s ( M a g y a r y , 1984) . A m o t h e r ' s s u c c e s s w i t h f e e d i n g h e r i n f a n t h a s b e e n i n t e r p r e t e d as h e r s u c c e s s as a m o t h e r ( V i r d e n , 1988) . T h e a b i l i t y to m a k e the t r a n s i t i o n to f u l l b r e a s t f e e d i n g i n the p o s t d i s c h a r g e p e r i o d i s r e l a t e d to the c o n f i d e n c e a n d 33 competence of the mother, the quality of her social support, and the ability of her infant to breastfeed and provide clear cues for care. Chapter Three will present the research method chosen to examine breastfeeding a preterm infant in the four-week period after hospital discharge. The operational definitions, research questions, sample, data collection procedures, and modes of analysis will be described. 34 C h a p t e r T h r e e : M e t h o d s T h i s c h a p t e r p r e s e n t s the r e s e a r c h d e s i g n , o p e r a t i o n a l d e f i n i t i o n s , r e s e a r c h q u e s t i o n s , h y p o t h e s e s , s a m p l e a n d s e t t i n g , a d e s c r i p t i o n o f the o r i g i n a l s t u d y f r o m i n w h i c h the d a t a w e r e c o l l e c t e d , p r o c e d u r e f o r this s t u d y , a n d m o d e s o f a n a l y s i s . R e s e a r c h D e s i g n T h i s e x p o s t f a c t o , d e s c r i p t i v e - c o r r e l a t i o n a l s t u d y d e s c r i b e s the b r e a s t f e e d i n g p a t t e r n s ( b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d i n g m o d e s ) o f p r e t e r m i n f a n t s t h r o u g h a d e t a i l e d e x a m i n a t i o n o f d a i l y f e e d i n g d i a r i e s c o m p l e t e d b y the m o t h e r s o f p r e t e r m i n f a n t s f o l l o w i n g b o t h m o t h e r s ' a n d i n f a n t s ' d i s c h a r g e f r o m h o s p i t a l . T h e s t u d y is a s e c o n d a r y a n a l y s i s o f d a t a that w e r e o r i g i n a l l y c o l l e c t e d f o r a n e x p e r i m e n t a l s t u d y e x a m i n i n g p e r c e i v e d m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e i n r e l a t i o n to t e s t - w e i g h i n g . T h e f i rs t t w o r e s e a r c h q u e s t i o n s p r e s e n t e d i n C h a p t e r O n e are a n s w e r e d b y a d e s c r i p t i v e a n a l y s i s o f the b r e a s t f e e d i n g p a t t e r n s . H y p o t h e s i z e d r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n these pat terns a n d p e r c e i v e d m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e are t h e n e x a m i n e d . O p e r a t i o n a l D e f i n i t i o n s B r e a s t f e e d i n g pat te rns . T h e n u m b e r o f b r e a s t m i l k f e e d i n g s a n d f e e d s d i r e c t l y at b r e a s t that a n i n f a n t r e c e i v e s o v e r a p e r i o d o f t i m e . B r e a s t m i l k f e e d i n g s . T h e a m o u n t o f m o t h e r ' s m i l k r e c e i v e d as c a t e g o r i z e d , w i t h a d a p t a t i o n , i n the s c h e m a p r o p o s e d b y L a b b o k a n d K r a s o v e c ' s ( 1 9 9 1 ) . T o assess the a m o u n t o f b r e a s t m i l k f e e d s v e r s u s f o r m u l a f e e d s the f r e q u e n c y o f the t y p e o f f e e d w i l l b e u s e d to m a d e the d e t e r m i n a t i o n o f the f e e d i n g p a t t e r n . 1. e x c l u s i v e l y b r e a s t m i l k f e d (at breas t o r e x p r e s s e d m o t h e r s ' m i l k f e e d s v i a b o t t l e o r s u p p l e m e n t a l n u r s e r ) . T h i s c a t e g o r y r e q u i r e s 1 0 0 % b r e a s t m i l k , b u t b e c a u s e the s ta t i s t i ca l 35 s o f t w a r e r e q u i r e d a r a n g e , i t has b e e n r e p r e s e n t e d as 9 9 - 1 0 0 % b r e a s t m i l k , h o w e v e r , the i n f a n t s w e r e n o t r e c e i v i n g a n y o t h e r f o r m s o f f e e d i n g . 2. p r i m a r i l y b r e a s t m i l k f e d b e t w e e n 9 8 % a n d 8 0 % b r e a s t m i l k f e e d s c o m b i n e d w i t h less t h a n 2 0 % f o r m u l a / s o l i d s f e e d s . 3. h i g h p a r t i a l w i t h b e t w e e n 5 0 % a n d 7 9 % b r e a s t m i l k f e e d s a n d the rest f o r m u l a o r s o l i d f e e d s . 4 . m e d i u m p a r t i a l w i t h b e t w e e n 2 0 % a n d 4 9 % b r e a s t m i l k a n d the rest f o r m u l a o r s o l i d f e e d s . 5 . l o w p a r t i a l w i t h b e t w e e n 5 % a n d 1 9 % b r e a s t m i l k f e e d s . 6. t o k e n o r c o m f o r t f e e d s w i t h 4 % o r less b r e a s t m i l k f e e d s . F e e d i n g m o d e . T h e m e t h o d b y w h i c h the i n f a n t r e c e i v e s m i l k ( m o t h e r ' s m i l k o r f o r m u l a ) ; F e e d i n g m o d e i s r e p o r t e d as a p r o p o r t i o n o f f e e d s that o c c u r r e d d i r e c t l y at b r e a s t , a n d is c a t e g o r i z e d i n a s i m i l a r w a y as b r e a s t m i l k f e e d i n g . T o assess the p r o p o r t i o n o f f e e d s d i r e c t l y at b r e a s t v e r s u s b o t t l e f e e d s the f r e q u e n c y o f the t y p e o f f e e d w i l l b e u s e d to m a k e the d e t e r m i n a t i o n o f the f e e d i n g m o d e . 1. e x c l u s i v e l y b r e a s t f e e d i n g . T h i s c a t e g o r y r e q u i r e s 1 0 0 % o f f e e d s d i r e c t l y at breas t , b u t b e c a u s e the s ta t i s t i ca l s o f t w a r e r e q u i r e d a r a n g e , it has b e e n r e p r e s e n t e d as 9 9 - 1 0 0 % b r e a s t f e e d i n g , h o w e v e r , the i n f a n t s w e r e n o t r e c e i v i n g a n y o t h e r m o d e s o f f e e d i n g . 2. p r i m a r i l y b r e a s t f e e d i n g w i t h b e t w e e n 8 0 % a n d 9 8 % o f f e e d s d i r e c t l y at b r e a s t c o m b i n e d w i t h l e s s t h a n 2 0 % b o t t l e f e e d s . 3 . h i g h p a r t i a l b r e a s t f e e d i n g w i t h b e t w e e n 5 0 % a n d 7 9 % o f f e e d s d i r e c t l y at b r e a s t a n d the rest b o t t l e f e e d s . 4 . m e d i u m p a r t i a l b r e a s t f e e d i n g w i t h b e t w e e n 2 0 % a n d 4 9 % f e e d s d i r e c t l y at breas t a n d the rest b o t t l e f e e d s . 5. l o w p a r t i a l b r e a s t f e e d i n g w i t h b e t w e e n 5 % a n d 1 9 % o f f e e d s d i r e c t l y at b r e a s t . 6. t o k e n o r c o m f o r t f e e d s w i t h d i r e c t f e e d s at breas t o c c u r r i n g 4 % o f the t i m e o r l e s s . 3 6 M a t e r n a l C o n f i d e n c e . M a t e r n a l p e r c e p t i o n o f c o n f i d e n c e as m e a s u r e d b y Z a h r ' s ( 1 9 9 1 a , 1993) M a t e r n a l C o n f i d e n c e Q u e s t i o n n a i r e , w h i c h w a s d e v e l o p e d b y P a r k e r a n d Z a h r ( 1 9 8 5 ) . M a t e r n a l C o m p e t e n c e . M a t e r n a l p e r c e p t i o n o f h e r s k i l l , k n o w l e d g e , a n d v a l u e s f o r g o o d p a r e n t i n g , as m e a s u r e d b y the 17 i t e m P a r e n t a l S e n s e o f C o m p e t e n c e S c a l e ( G i b a u d - W a l l s t o n & W a n d e r s m a n , 1978) . S o c i a l s u p p o r t . M a t e r n a l p e r c e p t i o n o f i n f l u e n c e f r o m h e r s o c i a l n e t w o r k r e g a r d i n g b r e a s t f e e d i n g , as m e a s u r e d b y the I n f l u e n c e o f S p e c i f i c R e f e r e n t s S c a l e ( I S R ) ( K a u f m a n , 1986) . R e s e a r c h Q u e s t i o n s T h e r e s e a r c h q u e s t i o n s are : 1. W h a t are the w e e k l y b r e a s t f e e d i n g pat terns ( b r e a s t m i l k f e e d i n g s a n d f e e d i n g m o d e s ) o f p r e t e r m i n f a n t s w h o are 3 0 - 3 4 w e e k s g e s t a t i o n f r o m the d a y o f h o s p i t a l d i s c h a r g e to f o u r w e e k s p o s t - d i s c h a r g e ? 2. W h a t are the r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n b r e a s t m i l k f e e d i n g s a n d f e e d i n g m o d e s at o n e , t w o , three , a n d f o u r w e e k s p o s t h o s p i t a l d i s c h a r g e ? 3. W h a t are the r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n the b r e a s t m i l k f e e d i n g s o f p r e t e r m i n f a n t s at o n e w e e k a n d f o u r w e e k s p o s t h o s p i t a l d i s c h a r g e a n d t h e i r m o t h e r s ' c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e . 4 . W h a t are the r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n the f e e d i n g m o d e s o f p r e t e r m i n f a n t s at o n e w e e k a n d f o u r w e e k s p o s t h o s p i t a l d i s c h a r g e a n d t h e i r m o t h e r s ' c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e . H y p o t h e s e s T h e h y p o t h e s e s that a d d r e s s q u e s t i o n s three a n d f o u r : 1. M o t h e r s o f p r e t e r m i n f a n t s w h o f e e d a l a r g e r p r o p o r t i o n o f b r e a s t m i l k w i l l h a v e h i g h e r l e v e l s o f p e r c e i v e d c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e t h a n d o m o t h e r s w h o f e e d a s m a l l e r p r o p o r t i o n o f b r e a s t m i l k to t h e i r p r e t e r m i n f a n t s . 37 2. M o t h e r s o f p r e t e r m i n f a n t s w h o f e e d d i r e c t l y f r o m the breas t f o r a l a r g e r p r o p o r t i o n o f f e e d s w i l l h a v e h i g h e r l e v e l s o f c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e t h a n m o t h e r s o f p r e t e r m i n f a n t s w h o f e e d d i r e c t l y f r o m b r e a s t f o r a s m a l l e r p r o p o r t i o n o f f e e d s . O r i g i n a l S t u d y T h e r e s e a r c h q u e s t i o n s w e r e a d d r e s s e d b y c o n d u c t i n g s e c o n d a r y a n a l y s e s o n d a t a c o l l e c t e d f o r a n e x p e r i m e n t a l s t u d y to d e t e r m i n e the e f f e c t i v e n e s s o f test w e i g h i n g i n a p o p u l a t i o n o f 3 0 - 3 4 w e e k g e s t a t i o n i n f a n t s ( H a l l & S h e a r e r , u n p u b l i s h e d r e s e a r c h r e p o r t ) . T h e p u r p o s e o f the e x p e r i m e n t a l s t u d y w a s to c o m p a r e p r e t e r m i n f a n t s w h o w e r e r o u t i n e l y test w e i g h e d w i t h t h o s e w h o w e r e n o t test w e i g h e d d u r i n g h o s p i t a l i z a t i o n to d e t e r m i n e i f there w e r e a n y d i f f e r e n c e s i n o u t c o m e s i n h o s p i t a l a n d u p to f o u r w e e k s p o s t d i s c h a r g e . T h e o u t c o m e s that w e r e c o m p a r e d i n c l u d e d : w e i g h t g a i n ; f r e q u e n c y o f b r e a s t f e e d s ; b r e a s t m i l k f e e d i n g ( a m o u n t o f s u p p l e m e n t a t i o n a n d c o m p l e m e n t a t i o n w i t h f o r m u l a a n d / o r e x p r e s s e d b r e a s t m i l k ) ; d u r a t i o n o f b r e a s t f e e d i n g ; a n d m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e . T h e e x p e r i m e n t a l t r e a t m e n t w a s n o t r e s p o n s i b l e f o r a n y s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s b e t w e e n the g r o u p s o n a n y o f the l i s t e d o u t c o m e s . A s a resul t , the d e t e r m i n a t i o n w a s m a d e that g r o u p a s s i g n m e n t w o u l d n o t d i s t o r t the i n v e s t i g a t i o n r e g a r d i n g the r e l a t i o n s h i p b e t w e e n m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e a n d b r e a s t f e e d i n g p a t t e r n a n d m o d e , a n d the e n t i r e s a m p l e c o u l d b e u s e d f o r the a n a l y s i s . S a m p l e a n d S e t t i n g T h e s u b j e c t s w e r e 6 0 w o m e n w h o g a v e b i r t h at B . C . W o m e n ' s H o s p i t a l , a l a r g e u r b a n m a t e r n i t y h o s p i t a l b e t w e e n F e b r u a r y , 1 9 9 6 a n d M a r c h , 1998 , a n d w h o p l a n n e d to b r e a s t f e e d . I n c l u s i o n c r i t e r i a f o r the e x p e r i m e n t a l s t u d y w e r e : h a v i n g a n i n f a n t b e t w e e n 3 0 to 3 4 w e e k s g e s t a t i o n , h a v i n g a s i n g l e t o n o r t w i n , r e s i d i n g i n the G r e a t e r V a n c o u v e r R e g i o n a l D i s t r i c t , a n d h a v i n g a n i n f a n t l a c k i n g a n y f a c i a l o r g a s t r o i n t e s t i n a l c o n g e n i t a l a n o m a l i e s o r i d e n t i f i e d s y n d r o m e s . I n f a n t s a n d t h e i r m o t h e r s w e r e e x c l u d e d i f t h e i r m o t h e r s i n t e n d e d to f o r m u l a f e e d , 38 h a d a m e d i c a l c o n d i t i o n w h i c h p r e c l u d e d the i n i t i a t i o n o f b r e a s t f e e d i n g s u c h as d r u g a d d i c t i o n , i n g e s t e d m a t e r n a l m e d i c a t i o n s that i m p a c t o n n e o n a t e s , o r h a d i n f e c t i o n s that c a n b e t r a n s m i t t e d t h r o u g h b r e a s t m i l k . T h e s u b j e c t s w e r e r e c r u i t e d at the e a r l i e s t o p p o r t u n i t y f o l l o w i n g a d m i s s i o n to the l e v e l t w o n u r s e r y . C o n s e n t I n f o r m e d c o n s e n t w a s o b t a i n e d f r o m e a c h w o m a n w h o w a s r e c r u i t e d f o r the s t u d y . P e r m i s s i o n f o r the s t u d y w a s r e c e i v e d f r o m the e t h i c s c o m m i t t e e o f the U n i v e r s i t y o f B r i t i s h C o l u m b i a a n d r e s e a r c h c o o r d i n a t i n g c o m m i t t e e o f B . C . W o m e n ' s H o s p i t a l . P e r m i s s i o n f o r s e c o n d a r y a n a l y s i s o f the d a t a w a s o b t a i n e d t h r o u g h the U n i v e r s i t y o f B r i t i s h C o l u m b i a B e h a v i o r a l a n d S o c i a l S c i e n c e s E t h i c s C o m m i t t e e (see A p p e n d i x A ) p r i o r to a n y e x a m i n a t i o n o f the d a t a . D a t a C o l l e c t i o n P r o c e d u r e s A t the t i m e o f r e c r u i t m e n t a n d b e f o r e r a n d o m i z a t i o n to o n e o f the t w o g r o u p s , m o t h e r s c o m p l e t e d the D e m o g r a p h i c D a t a S h e e t , M a t e r n a l C o n f i d e n c e Q u e s t i o n n a i r e , P a r e n t a l S e n s e o f C o m p e t e n c e M e a s u r e , a n d the I n f l u e n c e o f S p e c i f i c R e f e r e n t s S c a l e . W h i l e i n h o s p i t a l , d a t a w e r e c o l l e c t e d d a i l y r e g a r d i n g i n f a n t s ' f e e d i n g , s p e c i f i c a l l y n u m b e r o f b r e a s t f e e d s , b o t t l e -f e e d s , g a v a g e f e e d s , s u p p l e m e n t a t i o n a n d c o m p l e m e n t a t i o n , a n d w e i g h t g a i n f r o m f l o w sheets that c o m p r i s e d par t o f the i n f a n t ' s ch ar t . M e a s u r e s o f the m o t h e r s ' l e v e l s o f c o n f i d e n c e , c o m p e t e n c e , a n d s u p p o r t w e r e o b t a i n e d i m m e d i a t e l y p r e c e d i n g the i n f a n t ' s d i s c h a r g e f r o m h o s p i t a l . M o t h e r s w e r e g i v e n a s p e c i a l l y d e s i g n e d a n d s t a n d a r d i z e d d i a r y to d o c u m e n t f e e d i n g p r a c t i c e s ( b r e a s t f e e d i n g pat terns a n d d u r a t i o n , a n d s u p p l e m e n t a t i o n o r c o m p l e m e n t a t i o n ) , e p i s o d e s o f i n f a n t a n d m a t e r n a l i l l n e s s at h o m e , a n d i n s t r u c t i o n s a b o u t h o w t h o s e d a t a w e r e to b e d o c u m e n t e d . H o m e v i s i t s w e r e c o m p l e t e d w e e k l y f o r the f o u r w e e k s f o l l o w i n g the i n f a n t ' s d i s c h a r g e f r o m h o s p i t a l . D u r i n g t h o s e h o m e v i s i t s , o n e o f three n u r s e s o b t a i n e d the i n f a n t ' s 3 9 w e i g h t , l e n g t h , a n d h e a d c i r c u m f e r e n c e a n d c o l l e c t e d the m a t e r n a l f e e d i n g d i a r y . A t the f i rs t h o m e v i s i t , p o s t - d i s c h a r g e d e m o g r a p h i c q u e s t i o n s a n d the m e a s u r e s o f c o n f i d e n c e , c o m p e t e n c e , a n d s o c i a l s u p p o r t w e r e c o m p l e t e d . T h e m e a s u r e s o f c o n f i d e n c e , c o m p e t e n c e , a n d s o c i a l s u p p o r t w e r e r e p e a t e d at w e e k f o u r . T h e f i n a l f e e d i n g d i a r i e s w e r e c o l l e c t e d at the f o u r t h h o m e v i s i t . I n s t r u m e n t s F e e d i n g d i a r i e s . S t a n d a r d i z e d m a t e r n a l d i a r i e s w e r e c o m p l e t e d to d o c u m e n t the n u m b e r o f d a i l y b r e a s t f e e d s a n d b o t t l e - f e e d s , v o l u m e o f s u p p l e m e n t a t i o n p e r f e e d , d u r a t i o n o f b r e a s t f e e d i n g u p to f o u r w e e k s , a n d i n c i d e n t s o f i n f a n t o r m a t e r n a l i l l n e s s ( H a l l & S h e a r e r , u n p u b l i s h e d r e s e a r c h r e p o r t ) . T h e d i a r i e s i n c l u d e d char ts that h a d p r e - e x i s t i n g c o l u m n s to f a c i l i t a t e m o t h e r ' s d e s c r i p t i o n . S p a c e w a s p r o v i d e d to d o c u m e n t i n c i d e n t s o f i n f a n t o r m a t e r n a l i l l n e s s b e c a u s e o f t h e i r p o t e n t i a l n e g a t i v e e f f e c t o n the f e e d i n g p r o c e s s . S i m i l a r t y p e s o f d a t a w e r e c o l l e c t e d b y m o t h e r s d u r i n g a s t u d y o n m i l k i n t a k e a n d g r o w t h i n t e r m i n f a n t s ( B u t t e , G a r z a , O ' B r i a n S m i t h , & N i c h o l s , 1984) . T h e s e r e s e a r c h e r s f o u n d that the m o t h e r s p r o v i d e d v e r y a c c u r a t e a n d c o m p l e t e d a t a i n r e l a t i o n to t h e i r i n f a n t s . T h e s t u d y p o p u l a t i o n w a s p r i m a r i l y m i d d l e to u p p e r c l a s s w i t h a r a n g e o f e t h n i c a n d e d u c a t i o n a l b a c k g r o u n d s . P a r e n t a l S e n s e o f C o m p e t e n c e S c a l e . P e r c e i v e d m a t e r n a l c o m p e t e n c e w a s m e a s u r e d b y the 17 i t e m P a r e n t a l S e n s e o f C o m p e t e n c e S c a l e ( G i b a u d - W a l s t o n & W a n d e r s m a n , 1978) . T h i s s c a l e w a s d e s i g n e d to m e a s u r e s e l f - e s t e e m i n p a r e n t i n g , w h i c h w a s d e f i n e d as the c o g n i t i v e o u t c o m e o f a s e l f - e v a l u a t i o n p r o c e s s ( M e r c e r & F e r k e t i c h , 1994a) . It m e a s u r e s the p a r e n t s ' p e r c e p t i o n s o f t h e i r s k i l l , k n o w l e d g e , a n d v a l u e s f o r g o o d p a r e n t i n g ( M e r c e r , F e r k e t i c h , & D e J o s e p h , 1993) . T h e i t e m s are m e a s u r e d o n a s i x p o i n t , L i k e r t t y p e s c a l e w h e r e the r e s p o n d e n t i s a s k e d the d e g r e e o f a g r e e m e n t o r d i s a g r e e m e n t w i t h a s t a t e m e n t . T h e m e a s u r e c o n t a i n s t w o s c a l e s . T h e f i rs t s c a l e r e f l e c t s the e x t e n t that a p a r e n t f e e l s h e o r s h e has a c q u i r e d 4 0 the n e c e s s a r y s k i l l a n d u n d e r s t a n d i n g f o r g o o d p a r e n t i n g ; the s e c o n d a s s e s s e s a p a r e n t ' s p e r c e p t i o n o f the v a l u e a t t a c h e d to the p a r e n t i n g r o l e a n d the c o m f o r t a s s o c i a t e d w i t h p a r e n t i n g ( H a l l & S h e a r e r , u n p u b l i s h e d r e s e a r c h r e p o r t ) . T h e i n s t r u m e n t h a s b e e n u s e d i n s e v e r a l s t u d i e s ( H e r r m a n n , V a n C l e v e , & L e v i s o n , 1 9 9 8 ; M e r c e r et a l . , 1 9 9 3 ; M e r c e r & F e r k e t i c h , 1 9 9 4 a ; M e r c e r & F e r k e t i c h , 1 9 9 4 b ) i n c l u d i n g a l o n g i t u d i n a l s t u d y o f h i g h r i s k a n d l o w r i s k a n t e n a t a l w o m e n a n d t h e i r p a r t n e r s ( M e r c e r & F e r k e t i c h , 1994a) , e x p e r i e n c e d a n d i n e x p e r i e n c e d m o t h e r s ( M e r c e r & F e r k e t i c h , 1 9 9 4 b ) , a n d a d o l e s c e n t m o t h e r s ( H e r r m a n n et a l . , 1998) . T h e i n s t r u m e n t h a s b e e n u s e d w i t h a l a r g e s a m p l e , 121 h i g h r i s k a n d 182 l o w r i s k w o m e n , w h o w e r e f o l l o w e d f r o m 2 4 to 3 4 w e e k s g e s t a t i o n u n t i l e i g h t m o n t h s after d e l i v e r y ( M e r c e r & F e r k e t i c h , 1994a) . D a t a w e r e c o l l e c t e d d u r i n g h o s p i t a l s tay , t h e n at o n e , f o u r , a n d e i g h t m o n t h s p o s t p a r t u m . I n t e r n a l c o n s i s t e n c i e s r a n g e d f r o m .82 to . 8 7 ( M e r c e r & F e r k e t i c h , 1994a) . I n a s t u d y c o m p a r i n g m a t e r n a l - i n f a n t a t t a c h m e n t o f 136 e x p e r i e n c e d ( o n e o r m o r e p r e v i o u s c h i l d r e n ) a n d 166 i n e x p e r i e n c e d m o t h e r s , M e r c e r a n d F e r k e t i c h ( 1 9 9 4 b ) f o u n d s i g n i f i c a n t r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n m a t e r n a l c o m p e t e n c e a n d m a t e r n a l a t t a c h m e n t at o n e , f o u r , a n d e i g h t m o n t h s p o s t p a r t u m . T h e i r f i n d i n g s u p p o r t s R u b i n ' s ( 1 9 8 4 ) h y p o t h e s i s that m a t e r n a l c o m p e t e n c e a n d m a t e r n a l a t t a c h m e n t are i n t e r d e p e n d e n t a n d is e v i d e n c e that c o n t r i b u t e s to c o n s t r u c t v a l i d i t y ( M e r c e r & F e r k e t i c h , 1 9 9 4 a ; M e r c e r & F e r k e t i c h , 1 9 9 4 b ) . M a t e r n a l C o n f i d e n c e Q u e s t i o n n a i r e . P e r c e i v e d m a t e r n a l c o n f i d e n c e w a s m e a s u r e d b y Z a h r ' s ( 1 9 9 1 a , 1993) M a t e r n a l C o n f i d e n c e Q u e s t i o n n a i r e , w h i c h w a s d e v e l o p e d b y P a r k e r a n d Z a h r ( 1 9 8 5 ) f o r m o t h e r s o f p r e t e r m i n f a n t s . T h e q u e s t i o n n a i r e c o n s i s t s o f 14 i t e m s that m e a s u r e m a t e r n a l p e r c e p t i o n s o f c o n f i d e n c e i n p a r e n t i n g s k i l l s a n d a b i l i t y to r e c o g n i z e h e r b a b y ' s n e e d s . T h e s e i t e m s are a n s w e r e d o n a f i v e p o i n t L i k e r t t y p e s c a l e . T h e i t e m s o n the s c a l e w e r e d e r i v e d f r o m the c l i n i c a l e x p e r t i s e o f the a u t h o r s a n d b a s e d o n s e l e c t e d c a r e t a k i n g b e h a v i o r s o f m o t h e r s that w e r e f o u n d i n s i m i l a r s c a l e s ( Z a h r , 1991a) , i n c l u d i n g the P a r e n t a l S e n s e o f 41 C o m p e t e n c e S c a l e ( G i b a u d - W a l s t o n & W a n d e r s m a n , 1978) . T h e m e a s u r e w a s d e s i g n e d f o r e a s e o f a p p l i c a t i o n w i t h l o w - i n c o m e , d i s a d v a n t a g e d m o t h e r s , to i n c l u d e i t e m s r e l a t e d to m a t e r n a l u n d e r s t a n d i n g o f t h e i r i n f a n t s , a n d to b e a p p l i c a b l e to p r e m a t u r e i n f a n t s ( Z a h r , 1 9 9 1 a ) . R e p o r t e d a l p h a c o e f f i c i e n t s h a v e r a n g e d f r o m .88 to .89 ( Z a h r , 1 9 9 1 a , 1993) . T h e m e a s u r e h a s d e m o n s t r a t e d s o m e c o n v e r g e n t v a l i d i t y b e c a u s e s i g n i f i c a n t c o r r e l a t i o n s (r = .53 , p < .05) w e r e f o u n d w i t h the P a r e n t a l S e n s e o f C o m p e t e n c e S c a l e ( Z a h r , 1991a) . Z a h r ( 1 9 9 1 a ) u s e d the i n s t r u m e n t to m e a s u r e the c o n f i d e n c e o f p r e t e r m m o t h e r s , a n d w i t h m o t h e r s f r o m l o w s o c i o e c o n o m i c b a c k g r o u n d s , a n d L a t i n a m o t h e r s o f l o w b i r t h w e i g h t i n f a n t s ( Z a h r , 1993) . I n f l u e n c e o f S p e c i f i c R e f e r e n t s S c a l e . P e r c e i v e d s o c i a l s u p p o r t w a s m e a s u r e d b y the I n f l u e n c e o f S p e c i f i c R e f e r e n t s S c a l e ( I S R ) ( K a u f m a n , 1986) . T h i s s c a l e w a s d e v e l o p e d w i t h the p r e t e r m p o p u l a t i o n to m e a s u r e a m o t h e r ' s p e r c e p t i o n o f i n f l u e n c e f r o m h e r s o c i a l n e t w o r k . T h e I S R c o n t a i n s s e v e n i t e m s a b o u t the p e r c e i v e d w i s h e s o f s p e c i f i c r e f e r e n t s a n d is s c o r e d o n a s e v e n p o i n t s c a l e , f o r e x a m p l e , r e f e r e n t " t h i n k s I s h o u l d n o t b r e a s t f e e d " ( - 3 ) to the r e f e r e n t i s n e u t r a l ( 0 ) t o r e f e r e n t " t h i n k s I s h o u l d b r e a s t f e e d " (+3). T h e r e f e r e n t s are : b a b y ' s f a t h e r , o w n m o t h e r , c l o s e s t f r i e n d , o w n d o c t o r s , b a b y ' s d o c t o r s , o w n n u r s e s , a n d b a b y ' s n u r s e s . A n o t h e r ser ies o f s e v e n i t e m s m e a s u r e s a m o t h e r ' s w i l l i n g n e s s to c o m p l y w i t h the p e r c e i v e d w i s h e s o f e a c h n a m e d r e f e r e n t . T h e s e are s c o r e d o n a s e v e n p o i n t s c a l e f r o m n o t at a l l (1) to v e r y m u c h (7). A tota l I S R s c o r e is o b t a i n e d b y s u m m i n g the s e r i e s o f c r o s s p r o d u c t s o f p a i r e d i t e m s ( referent w i s h e s m u l t i p l i e d b y m o t i v a t i o n to c o m p l y ) . W h e n a r e f e r e n t s c o r e w a s n e u t r a l , the c r o s s p r o d u c t w a s z e r o a n d d i d n o t c o n t r i b u t e to the tota l s c o r e . C r o n b a c h ' s a l p h a that i n d i c a t e d i n t e r n a l c o n s i s t e n c y o f the s c a l e w a s .86 . W h e n the to ta l I S R s c o r e w a s u s e d to p r e d i c t b r e a s t f e e d i n g v e r s u s f o r m u l a f e e d i n g m o t h e r s , the s c o r e w a s a s i g n i f i c a n t p r e d i c t o r o f f e e d i n g - g r o u p m e m b e r s h i p ( K a u f m a n & H a l l , 1989) . W h e n the I S R s c o r e a n d the c o v a r i a t e s w e r e u s e d , 9 7 % o f c a s e s w e r e c o r r e c t l y c l a s s i f i e d . B o t h s e n s i t i v i t y a n d s p e c i f i c i t y e s t i m a t e s w e r e h i g h , 9 8 a n d 9 4 % r e s p e c t i v e l y ( K a u f m a n & H a l l ) . 4 2 P r o c e d u r e f o r this S t u d y T h e d a t a f r o m the t e s t - w e i g h i n g s t u d y w e r e p r o v i d e d to the a u t h o r i n e l e c t r o n i c f o r m f o l l o w i n g r e c e i p t o f e t h i c a l a p p r o v a l . D e m o g r a p h i c d a t a f r o m the m o t h e r s a n d i n f a n t s , d a i l y n u m b e r o f b r e a s t f e e d s , b o t t l e f e e d s o f E M M , a n d b o t t l e f e e d s o f f o r m u l a w e r e p r o v i d e d b y the t r a n s c r i b e r o f the d a t a f r o m the f e e d i n g d i a r i e s c o m p l e t e d b y the m o t h e r s . S c o r e s o n the m a t e r n a l c o n f i d e n c e , p a r e n t a l c o m p e t e n c e , a n d s o c i a l s u p p o r t s c a l e s a n d to ta l s c o r e s w e r e p r o v i d e d to the a u t h o r b y the s ta t is t ica l c o n s u l t a n t . S P S S G r a d u a t e P a c k f o r the M a c i n t o s h , v e r s i o n 6.1 w a s the s o f t w a r e p a c k a g e u s e d to c r e a t e the d a t a sets a n d c o m p l e t e the s ta t is t ica l a n a l y s i s . T h e s ta t i s t i ca l a n a l y s i s w a s p l a n n e d i n c o n s u l t a t i o n w i t h a s ta t is t ica l c o n s u l t a n t w h o a s s i s t e d this a u t h o r i n s e l e c t i n g a p p r o p r i a t e s t a t i s t i c a l tests f o r the a n a l y s i s a n d i n t e r p r e t i n g the resul t s . T w o d a t a sets w e r e c r e a t e d f o r e x a m i n a t i o n . T h e i n f a n t d a t a i n c l u d e d the i n f a n t d e m o g r a p h i c i n f o r m a t i o n ( g e n d e r , b i r t h w e i g h t , g e s t a t i o n a l age , t w i n status, a n d l e n g t h o f h o s p i t a l s tay) a n d the d e t e r m i n a t i o n o f w e e k l y b r e a s t f e e d i n g p a t t e r n ( b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d i n g m o d e ) . T h e m a t e r n a l d a t a set i n c l u d e d d e m o g r a p h i c i n f o r m a t i o n ( m o t h e r ' s a g e , c u l t u r a l i d e n t i t y , l e v e l o f e d u c a t i o n , f a m i l y i n c o m e , a n d p a r i t y ) , w e e k l y b r e a s t f e e d i n g p a t t e r n ( b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d i n g m o d e ) c l a s s i f i c a t i o n b a s e d o n the c a t e g o r i e s d e s c r i b e d i n the o p e r a t i o n a l d e f i n i t i o n s , a n d s c o r e s o n the m a t e r n a l c o n f i d e n c e , p a r e n t a l c o m p e t e n c e , a n d s o c i a l s u p p o r t s c a l e s c o m p l e t e d o n w e e k s o n e a n d f o u r . C o d i n g sheets w e r e d e v e l o p e d b y the a u t h o r f o r the m a t e r n a l a n d i n f a n t d a t a sets (see A p p e n d i x B ) . T h e f e e d i n g d i a r y d a t a w e r e e x a m i n e d w e e k b y w e e k , a n d i n f o r m a t i o n e n t e r e d o n t o the i n f a n t c o d i n g sheet (see A p p e n d i x B ) . T h e p r o p o r t i o n o f b r e a s t m i l k f e e d i n g w a s d e t e r m i n e d b y s u m m i n g the n u m b e r o f f e e d s d i r e c t l y at b r e a s t a n d the n u m b e r o f f e e d s o f b r e a s t m i l k a n d d i v i d i n g b y the n u m b e r o f f e e d s o f a r t i f i c i a l m i l k f o r the w e e k . T h e r e s u l t i n g p r o p o r t i o n o f b r e a s t m i l k f e e d s w a s t h e n u s e d to d e t e r m i n e w h i c h c a t e g o r y the i n f a n t w a s i n 43 f o r that w e e k . T h e f e e d i n g m o d e w a s d e t e r m i n e d b y s u m m i n g the n u m b e r o f f e e d s d i r e c t l y at b r e a s t f o r the w e e k a n d d i v i d i n g b y the tota l n u m b e r o f f e e d s (breast a n d b o t t l e ) . T h e r e s u l t i n g p r o p o r t i o n o f f e e d s d i r e c t l y at b r e a s t w a s u s e d to d e t e r m i n e the w e e k l y f e e d i n g m o d e c a t e g o r y . T h u s , f o r e a c h i n f a n t there w a s a b r e a s t m i l k f e e d i n g d e s i g n a t i o n a n d f e e d i n g m o d e d e s i g n a t i o n f o r e a c h o f the f o u r w e e k s p o s t h o s p i t a l d i s c h a r g e . A n a l y s i s T h e p r o p o r t i o n o f b r e a s t m i l k f e e d s a n d p r o p o r t i o n o f f e e d s d i r e c t l y at b r e a s t ( r a w n u m b e r s ) f o r e a c h s u b j e c t f o r e a c h w e e k w e r e e n t e r e d i n t o the S P S S ( 1 9 9 5 ) s ta t i s t i ca l a n a l y s i s s o f t w a r e s y s t e m . T h e d a t a w e r e e x a m i n e d to d e s c r i b e the d e m o g r a p h i c c h a r a c t e r i s t i c s o f the s a m p l e , the w e e k l y m e a n p r o p o r t i o n o f b r e a s t m i l k f e e d s , a n d w e e k l y m e a n p r o p o r t i o n o f f e e d s d i r e c t l y at b r e a s t . T h e s ta t is t ica l s o f t w a r e w a s u s e d to c a t e g o r i z e the d a t a i n t o the b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d i n g m o d e s c h e m a d e t a i l e d i n the o p e r a t i o n a l d e f i n i t i o n s . T h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d i n g m o d e w a s e x a m i n e d . A s ta t i s t i ca l c o r r e l a t i o n w a s n o t c o m p l e t e d b e c a u s e o f the h i g h n u m b e r o f i n f a n t s w h o r e c e i v e d b r e a s t m i l k e x c l u s i v e l y . T h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n p r o v i s i o n o f e x c l u s i v e b r e a s t m i l k i n w e e k o n e a n d the b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d i n g m o d e i n the s u b s e q u e n t w e e k s w a s e x a m i n e d i n s t e a d . R e l a t i o n s h i p s b e t w e e n b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d i n g m o d e a n d d e m o g r a p h i c c h a r a c t e r i s t i c s ( i n p a r t i c u l a r t w i n status a n d l e n g t h o f h o s p i t a l s tay) w e r e e x a m i n e d u s i n g a n a l y s i s o f v a r i a n c e ( A N O V A ) . D i f f e r e n c e s i n b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d i n g m o d e f r o m w e e k to w e e k w e r e e x a m i n e d u s i n g r e p e a t e d m e a s u r e s A N O V A . T h e b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d i n g m o d e s p r o v i d e d the i n v e s t i g a t o r w i t h c r i t e r i o n g r o u p s , w h i c h w e r e c o m p a r e d o n l e v e l s o f m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e . A f a c t o r i a l a n a l y s i s o f c o v a r i a n c e u s i n g b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d i n g m o d e as the i n d e p e n d e n t v a r i a b l e s , s o c i a l s u p p o r t as the c o v a r i a t e , a n d m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e as the 44 d e p e n d e n t v a r i a b l e s w a s p l a n n e d to b e u s e d to d e t e r m i n e the r e l a t i o n s h i p a m o n g s t the v a r i a b l e s at t w o d i f f e r e n t t i m e p o i n t s , o n e w e e k a n d f o u r w e e k s p o s t d i s c h a r g e . A N C O V A w a s d e s i g n e d f o r e x p e r i m e n t a l s t u d i e s w i t h r a n d o m a s s i g n m e n t a n d e x p e r i m e n t a l c o n t r o l , a n d u n d e r these c i r c u m s t a n c e s it e n h a n c e s the p r e c i s i o n o f the s t a t i s t i c a l a n a l y s i s ( O w e n & F r o m a n , 1998) . H o w e v e r , u s i n g in tac t o r p r e - e x i s t i n g g r o u p s c a n r e d u c e s ta t i s t i ca l p o w e r . I n th is s t u d y , the s u b j e c t s w e r e s e l f - s e l e c t i n g i n t o b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d i n g m o d e g r o u p s . O w e n a n d F r o m a n ( 1 9 9 8 ) d i s c u s s e d t w o a s s u m p t i o n s that ass is t the r e s e a r c h e r to d e c i d e i f A N C O V A is a p p r o p r i a t e . T h e f i rs t a s s u m p t i o n w a s that the c o v a r i a t e is u n c o r r e l a t e d w i t h o t h e r i n d e p e n d e n t v a r i a b l e s . P r i o r to u s i n g A N C O V A the c o r r e l a t i o n b e t w e e n b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d i n g m o d e a n d the c o v a r i a t e s u p p o r t w a s d e t e r m i n e d a n d there w a s n o c o r r e l a t i o n . T h e s e c o n d a s s u m p t i o n w a s that the c o v a r i a t e w a s c o r r e l a t e d w i t h the d e p e n d a n t v a r i a b l e s . I n o r d e r to test this a s s u m p t i o n , c o r r e l a t i o n c o e f f i c i e n t s w e r e e x a m i n e d b e t w e e n s u p p o r t a n d c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e , a n d n o c o r r e l a t i o n w a s f o u n d . B e c a u s e the s e c o n d a s s u m p t i o n w a s n o t s u p p o r t e d a m u l t i v a r i a t e a n a l y s i s o f v a r i a n c e ( M A N O V A ) w a s u s e d i n p l a c e o f the A N C O V A ( S h a v e l s o n , 1996) . M u l t i v a r i a t e a n a l y s i s o f v a r i a n c e is u s e f u l i n e x p l o r a t o r y d e s i g n s that d e t e r m i n e the e f f e c t s o f i n d e p e n d e n t v a r i a b l e s o n m o r e t h a n o n e d e p e n d e n t v a r i a b l e ( D a v i s & R o b i n s o n , 1995) . T h e M A N O V A F - t e s t p r o v i d e s the m e a s u r e o f s i g n i f i c a n c e b e t w e e n g r o u p s , w h i c h p r o v i d e s a test o f g r o u p d i f f e r e n c e s a c r o s s the d e p e n d e n t v a r i a b l e s f o r a g i v e n p r o b a b i l i t y o f s i g n i f i c a n c e (.05 i n th is s t u d y ) ( D a v i s & R o b i n s o n , 1995) . T h e d e s i g n r e q u i r e m e n t s f o r a M A N O V A i n c l u d e : 1. T h e r e w e r e t w o (or m o r e ) i n d e p e n d e n t v a r i a b l e s w i t h t w o o r m o r e l e v e l s . 2. T h e l e v e l s o f the i n d e p e n d e n t v a r i a b l e m a y d i f f e r q u a l i t a t i v e l y o r q u a n t i t a t i v e l y . I n th is s t u d y , the i n d e p e n d e n t v a r i a b l e s w e r e the b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d i n g m o d e , b o t h o f w h i c h h a v e l e v e l s that d i f f e r e d q u a l i t a t i v e l y 4 5 3. A s u b j e c t a p p e a r e d i n o n e a n d o n l y o n e g r o u p i n the d e s i g n . I n this s t u d y , the g r o u p a s s i g n m e n t w a s n o t d e t e r m i n e d b y the i n v e s t i g a t o r ( S h a v e l s o n , 1996) . T h e a s s u m p t i o n s f o r the M A N O V A are s i m i l a r to t h o s e o f a t w o - w a y A N O V A w h i c h i n c l u d e : 1. I n d e p e n d e n c e : A n i n d i v i d u a l ' s s c o r e s o n d e p e n d e n t v a r i a b l e s w e r e i n d e p e n d e n t o f the s c o r e s o f a l l o t h e r s u b j e c t s . 2. N o r m a l i t y : T h e s c o r e s w i t h i n e a c h c e l l o f the d e s i g n s h o u l d b e d r a w n f r o m a p o p u l a t i o n i n w h i c h s c o r e s are n o r m a l l y d i s t r i b u t e d . T w o - w a y A N O V A is r o b u s t to v i o l a t i o n o f the a s s u m p t i o n o f n o r m a l i t y . 3. H o m o g e n e i t y o f v a r i a n c e s : T h e v a r i a n c e s o f the s c o r e s i n the p o p u l a t i o n s u n d e r l y i n g a l l the c e l l s o f the d e s i g n are e q u a l ( S h a v e l s o n , 1996) . I n c o n s u l t a t i o n w i t h the s t a t i s t i c i a n it w a s d e t e r m i n e d that the a s s u m p t i o n s w e r e m e t a d e q u a t e l y to e n s u r e s u i t a b i l i t y o f the M A N O V A test f o r the a n a l y s i s o f the m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e s c o r e s i n r e l a t i o n to b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d i n g m o d e . T h e l i m i t a t i o n s o f the s ta t i s t i ca l a n a l y s i s w i l l b e d e s c r i b e d i n C h a p t e r F i v e . S u m m a r y T h i s c h a p t e r p r e s e n t e d r e s e a r c h d e s i g n , o p e r a t i o n a l d e f i n i t i o n s , r e s e a r c h q u e s t i o n s , h y p o t h e s e s , s a m p l e a n d s e t t i n g , a d e s c r i p t i o n o f the o r i g i n a l s t u d y f r o m i n w h i c h the d a t a w e r e c o l l e c t e d , p r o c e d u r e f o r this s t u d y , a n d m o d e s o f a n a l y s i s . A n e x p o s t f a c t o , d e s c r i p t i v e -c o r r e l a t i o n a l d e s i g n w a s u s e d to d e s c r i b e the b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d i n g m o d e s o f p r e t e r m i n f a n t s t h r o u g h a d e t a i l e d e x a m i n a t i o n o f d a i l y f e e d i n g d i a r i e s c o m p l e t e d b y the m o t h e r s o f p r e t e r m i n f a n t s f o l l o w i n g b o t h m o t h e r s ' a n d i n f a n t s ' d i s c h a r g e f r o m h o s p i t a l . T h e r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d i n g m o d e s , a n d m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e w e r e a l s o e x a m i n e d . I n C h a p t e r F o u r the resul ts o f the d a t a a n a l y s i s are p r e s e n t e d . 4 6 C h a p t e r F o u r : R e s u l t s T h e r e s u l t s o f the e x p o s t f a c t o , d e s c r i p t i v e - c o r r e l a t i o n a l s t u d y d e s c r i b i n g the b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d i n g m o d e s o f p r e t e r m i n f a n t s w e r e o b t a i n e d t h r o u g h a d e t a i l e d e x a m i n a t i o n o f d a i l y f e e d i n g d i a r i e s c o m p l e t e d b y the m o t h e r s o f p r e t e r m i n f a n t s f o l l o w i n g b o t h m o t h e r s ' a n d i n f a n t s ' d i s c h a r g e f r o m h o s p i t a l . T h i s s t u d y e x a m i n e s the p r o p o r t i o n o f b r e a s t m i l k a n d b r e a s t f e e d s i n f a n t s r e c e i v e d f r o m h o s p i t a l d i s c h a r g e to f o u r w e e k s p o s t -d i s c h a r g e . F o l l o w i n g a d e s c r i p t i o n o f the d e m o g r a p h i c statist ics o f the s a m p l e , the r e s u l t s that a d d r e s s e s the r e s e a r c h q u e s t i o n s i n C h a p t e r T h r e e w i l l b e d i s c u s s e d . T h e f i rs t q u e s t i o n w a s " W h a t are the w e e k l y b r e a s t f e e d i n g pat terns ( b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d i n g m o d e s ) o f p r e t e r m i n f a n t s ( 3 0 - 3 4 w e e k s g e s t a t i o n ) f r o m d a y o f h o s p i t a l d i s c h a r g e to f o u r w e e k s p o s t -d i s c h a r g e ? " , a n d the s e c o n d q u e s t i o n w a s " W h a t is the r e l a t i o n s h i p b e t w e e n b r e a s t m i l k f e e d i n g s a n d f e e d i n g m o d e s at o n e w e e k , t w o w e e k s , three w e e k s a n d f o u r w e e k s p o s t -d i s c h a r g e ? " B r e a s t m i l k f e e d i n g ( p r o p o r t i o n o f b r e a s t m i l k f e e d s a n i n f a n t r e c e i v e s ) a n d f e e d i n g m o d e ( p r o p o r t i o n o f f e e d s d i r e c t l y at the breast ) are e x a m i n e d s e p a r a t e l y , t h e n the r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e m is d e s c r i b e d . I n a d d i t i o n , the b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d i n g m o d e o f t w i n s i n the s a m p l e is c o n t r a s t e d w i t h that o f s i n g l e t o n s . F i n a l l y , the r e l a t i o n s h i p b e t w e e n b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d i n g m o d e , a n d m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e is e x a m i n e d t h r o u g h i n f e r e n t i a l s tat is t ics . D e s c r i p t i o n o f the S a m p l e T h e o r i g i n a l s a m p l e o f m o t h e r s i n c l u d e d 4 0 p r i m i p a r a s a n d 2 0 m u l t i p a r a s ( H a l l & S h e a r e r , u n p u b l i s h e d r e s e a r c h r e p o r t ) . O f these 6 0 p a r t i c i p a n t s , 53 c o m p l e t e d the f e e d i n g d i a r i e s a n d q u e s t i o n n a i r e s i n the p o s t - d i s c h a r g e p e r i o d . T h e l o s s o f s e v e n p a r t i c i p a n t s d i d n o t 4 7 c h a n g e the d e m o g r a p h i c p r o f i l e . T h e m e a n a g e o f the w o m e n w a s 3 2 . 7 y e a r s ( S D = 4 . 1 , r a n g e 2 3 - 4 1 ) . T h e l e v e l o f e d u c a t i o n w a s h i g h w i t h 6 4 . 2 % h a v i n g c o m p l e t e d a p o s t s e c o n d a r y d e g r e e . T h e i n c o m e l e v e l s v a r i e d , a n d the s e l f - i d e n t i f i e d c u l t u r a l i d e n t i t y o f the s a m p l e w a s d i v e r s e (see T a b l e 1). T a b l e 1 M a t e r n a l C h a r a c t e r i s t i c s ( N = 5 3 ) V a r i a b l e n (% o f s a m p l e ) C u l t u r a l I d e n t i t y A r a b A s i a n C a n a d i a n C a r i b b e a n C h i n e s e E u r o p e a n S o u t h / C e n t r a l A m e r i c a n O t h e r L e v e l o f E d u c a t i o n S o m e H i g h S c h o o l H i g h S c h o o l G r a d C o l l e g e G r a d U n i v e r s i t y G r a d P o s t G r a d D e g r e e T a b l e 1 c o n t i n u e s 1 (1 .9%) 6 (11 .3%) 32 ( 6 0 . 4 % ) 1 (1 .9%) 7 (13 .2%) 3 (5 .7%) 1 (1 .9%) 2 (3 .8%) I (1 .9%) 18 (33 .0%) II (20 .8%) 19 ( 3 5 . 9 % ) 4 (7 .5%) 4 8 T a b l e 1 c o n t i n u e d M a t e r n a l C h a r a c t e r i s t i c s V a r i a b l e n (% o f s a m p l e ) F a m i l y I n c o m e i n C a n a d i a n D o l l a r s L e s s t h a n 3 0 , 0 0 0 5 (9 .4%) 3 0 , 0 0 0 - 5 9 , 0 0 0 17 (32 .1%) 6 0 , 0 0 0 - 8 9 , 0 0 0 2 (22 .6%) 9 0 , 0 0 0 - 1 0 9 , 0 0 0 9 (17 .0%) M o r e t h a n 1 1 0 , 0 0 0 10 ( 1 8 . 9 % ) P a r i t y P r i m i p a r o u s 3 6 (67 .9%) M u l t i p a r o u s 17 (32 .1%) I n the o r i g i n a l s t u d y , there w e r e 75 i n f a n t s . O f the 75 i n f a n t s there w a s p o s t - d i s c h a r g e f e e d i n g d a t a o n 6 6 i n f a n t s . A g a i n , the l o s s o f p a r t i c i p a n t s d i d n o t c h a n g e the d e m o g r a p h i c p r o f i l e o f the s a m p l e . A s s h o w n i n T a b l e 2, the m a j o r i t y o f the i n f a n t s ( 5 4 . 5 % ) w e r e 3 4 w e e k s g e s t a t i o n . B i r t h w e i g h t r a n g e d f r o m 1 1 2 0 to 2 9 4 5 g r a m s , w i t h 6 . 1 % c o n s i d e r e d v e r y l o w b i r t h w e i g h t , 6 8 . 2 % l o w b i r t h w e i g h t , a n d 2 5 . 8 % a b o v e 2 5 0 0 g r a m s . M o s t o f the i n f a n t s w e r e a p p r o p r i a t e w e i g h t f o r g e s t a t i o n a l age . T h e r e w e r e 13 sets o f t w i n s , w h i c h a c c o u n t e d f o r a l m o s t 4 0 % o f the s t u d y s a m p l e . M a l e i n f a n t s m a d e u p o v e r 6 0 % o f the s a m p l e . T a b l e 2 I n f a n t C h a r a c t e r i s t i c s ( N = 6 6 ) V a r i a b l e n (% o f s a m p l e ) M S D G e n d e r M a l e 4 0 (60 .6%) F e m a l e 2 6 (39 .4%) B i r t h w e i g h t 0 0 0 0 - 1 4 9 9 g r a m s 4 (6 .1%) 1 5 0 0 - 1 9 9 9 g r a m s 13 (19 .7%) 2 0 0 0 - 2 4 9 9 g r a m s 3 2 (48 .5%) 2 5 0 0 - 3 0 0 0 g r a m s 17 (25 .8%) G e s t a t i o n a l A g e 3 0 w e e k s 1 (1 .5%) 3 2 w e e k s 5 (7 .6%) 33 w e e k s 16 (24 .2%) 3 4 w e e k s 3 6 (54 .5%) 35 w e e k s 8 (12 .1%) T w i n S t a t u s S i n g l e t o n s 4 0 (60 .6%) T w i n s 2 6 (39 .4%) 2 2 0 3 g r a m s 4 1 4 g r a m s 3 3 . 7 w e e k s 0 .9 w e e k s T a b l e c o n t i n u e s 50 T a b l e 2 c o n t i n u e d I n f a n t C h a r a c t e r i s t i c s V a r i a b l e n (% o f s a m p l e ) M S D L e n g t h o f S t a y 9.1 d a y s 5.2 d a y s 3-5 d a y s 6 (24 .2%) 6-8 d a y s 23 (34 .9%) 9-11 d a y s 10 (15 .1%) 2 - 1 4 d a y s 9 (13 .7%) 15-18 d a y s 0 (0 .0%) 19-24 d a y s 8 (12 .1%) W e i g h t C a t e g o r i z e d b y G e s t a t i o n a l A g e L a r g e 6 (9 .1%) A p p r o p r i a t e 5 6 (84 .8%) S m a l l 4 (6 .1%) N o t e . L a r g e f o r g e s t a t i o n a l a g e i n f a n t s w e r e a b o v e the 9 0 t h p e r c e n t i l e f o r w e i g h t , a p p r o p r i a t e f o r g e s t a t i o n a l a g e i n f a n t s w e r e b e t w e e n the 10 t h a n d 9 0 t h p e r c e n t i l e f o r w e i g h t , a n d s m a l l f o r g e s t a t i o n a l a g e i n f a n t s w e r e less t h a n the 10 t h p e r c e n t i l e f o r w e i g h t ( N e e s o n & M a y , 1986) . T h e l e n g t h o f h o s p i t a l s tay w a s r e l a t i v e l y shor t w i t h 5 9 . 1 % o f the i n f a n t s s t a y i n g i n h o s p i t a l e i g h t d a y s o r l e s s , a n d there w a s a l a r g e s t a n d a r d d e v i a t i o n o f 5 .2 d a y s . A s s h o w n i n 51 T a b l e 3, there w a s s i m i l a r i t y i n the g e s t a t i o n a l a g e o f i n f a n t s r e g a r d l e s s o f the l e n g t h o f s tay g r o u p s . A l l h a d a n a v e r a g e o f 3 3 - 3 4 w e e k s g e s t a t i o n . T h e r e is a s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e i n b i r t h w e i g h t b e t w e e n the g r o u p s ( F (4, 61) = 5 .18 , p_ = .001) , w i t h s m a l l e r i n f a n t s i n the l o n g e r s tay g r o u p ( o v e r 15 d a y s ) . T h e m o s t p l a u s i b l e r e a s o n f o r the l o n g e r l e n g t h o f stay i s that i n f a n t s w h o s t a y e d o v e r 15 d a y s i n h o s p i t a l w e r e t r a n s f e r r e d to c o m m u n i t y h o s p i t a l s n e a r t h e i r h o m e s ; t h o s e i n c o m m u n i t y h o s p i t a l s a p p e a r e d to h a v e l o n g e r l e n g t h s o f s tay t h a n t h o s e w h o r e m a i n e d i n the ter t iary c a r e h o s p i t a l . T a b l e 3 B i r t h w e i g h t a n d G e s t a t i o n a l A g e o f I n f a n t s at D i f f e r e n t L e n g t h s o f S t a y G e s t a t i o n a l A g e B i r t h w e i g h t L e n g t h o f S t a y i n D a y s n M e a n w e e k s ( S D ) M e a n g r a m s ( S D ) 5 d a y s o r l e s s 16 3 3 . 6 (.62) 2 3 6 4 (380) 6-8 d a y s 23 3 4 . 0 (.67) 2 3 6 1 (308) 9 -11 d a y s 10 33 .8 (-92) 2 1 4 2 (433) 12 -14 d a y s 9 3 3 . 0 (1 .41) 2 1 2 4 (427) 15 d a y s o r m o r e 8 3 3 . 4 (.92) 1703 (365) B r e a s t f e e d i n g P a t t e r n : B r e a s t m i l k F e e d i n g T h e b r e a s t m i l k f e e d i n g w a s d e t e r m i n e d b y the p e r c e n t a g e o f f e e d s the i n f a n t r e c e i v e d that w e r e b r e a s t m i l k as o p p o s e d to a n a r t i f i c i a l b a b y m i l k . T h e a m o u n t o f b r e a s t m i l k the i n f a n t r e c e i v e d i n a w e e k w a s e s t i m a t e d b y a d d i n g the n u m b e r o f b r e a s t f e e d s a n d the n u m b e r 52 of E M M bottle-feeds then by dividing total number of feeds (breastfeeds and bottle-feeds of E M M and formula) in the week (see coding sheets in Appendix B). This resulted in a percentage of feeds that were breastmilk. As a group, the infants were fed breastmilk most of the time. The mean percent of breastmilk received by the group of infants changed very little over the four weeks from 87.9% to 88.9%. The data were then classified into the categories described by Labbok and Krasovec (1991) and examined week by week. The categories included: exclusively breastmilk (at breast or E M M via bottle or supplemental nurser); primarily breastmilk fed with greater than 80% breast milk combined with less than 20% formula/solids; high partial with between 80% and 50% breastmilk and the rest formula or solids; medium partial with between 49% and 20% breastmilk and the rest formula or solids; low partial with less than 20% breastmilk; and token or comfort feeds. There is very little variability from week to week for the different categories (see Table 4). In the first week post-discharge 40 (60.6%) infants received breastmilk exclusively. At week two, the number of infants receiving breastmilk exclusively was 39 (59.1%). At week three, 37 (56.1%) infants received breastmilk exclusively, and 39 (59.1%) infants for week four. The change in percentage from week one to four reflected the loss of one baby from the exclusive breastmilk group. The primarily breastmilk fed category (80-98%) stayed relatively stable with a slight increase in numbers in week three. The high partial category (50-79%) dropped steadily until week four when there was a slight increase in the numbers. The medium partial category (20-49%) rose during weeks two and three, but stayed quite low. The low partial category (5-19%) stayed stable. 53 Table 4 Amount Of Breastmilk Given Weeks One To Four. Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Breastmilk Category n(%) n(%) n(%) n (%) Exclusive: 99-100% 40 (60.6%) 39 (59.1%) 37 (56.1%) 39 (59.1%) Primarily: 80-98% 7 (10.6%) 10(15.2%) 13 (19.7%) 8 (12.1%) High Partial: 50-79% 13 (19.7%) 10(15.2%) 7 (10.6%) 9 (13.6%) M e d . Partial: 20-49% 1 (1.5%) 3 (4.5%) 5 (7.6%) 2 (3.0%) L o w Partial: 5-19% 2 (3.0%) 1 (1.5%) 0 (0.0%) 2 (3.0%) Token: <5% 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) Not reported 3 (4.5%) 3 (4.5%) 4(6.1%) 6(9.1%) Note. Breastmilk category is based on the percent of breastmilk given in the week. Exclusive versus Non-exclusive Breastmilk Feeders in Week One Given the high level of exclusive breastmilk feeding in week one, it was decided to compare infants who were exclusively breastmilk fed in the first week after hospital discharge with those who received some artificial milk in that first week home (see Table 5). 5 4 T a b l e 5 C o m p a r i s o n o f E x c l u s i v e B r e a s t m i l k F e e d e r s i n W e e k O n e a n d N o n E x c l u s i v e B r e a s t m i l k F e e d e r s i n W e e k O n e A c r o s s R e m a i n i n g W e e k s . W e e k 1 W e e k 2 W e e k 3 W e e k 4 G r o u p B r e a s t m i l k C a t e g o r y n ( % ) n ( % ) n ( % ) n ( % ) E x c l u s i v e B r e a s t m i l k (a) E x c l u s i v e : 9 9 - 1 0 0 % 4 0 ( 1 0 0 % ) 3 6 ( 9 0 . 0 % ) 3 2 ( 8 0 . 0 % ) 3 2 ( 8 0 . 0 % P r i m a r i l y : 8 0 - 9 8 % 0 (0%) 4 (10 .0%) 6 ( 1 5 . 0 % ) 5 ( 1 2 . 5 % ) N o t r e p o r t e d n / a 0 (0 .0%) 2 (5 .0%) 3 (7 .5%) N o t e x c l u s i v e B r e a s t m i l k (b) E x c l u s i v e : 9 9 - 1 0 0 % 0 (0%) 2 ( 8 . 7 % 4 ( 1 7 . 4 % ) 6 (26.1 %) P r i m a r i l y : 8 0 - 9 8 % 7 (30 .4%) 6 ( 2 6 . 1 % ) 7 ( 3 0 . 4 % ) 3 ( 1 3 . 0 % ) H i g h P a r t i a l : 5 0 - 7 9 % 13 (56 .5%) 10 ( 4 3 . 5 % ) 7 ( 3 0 . 4 % ) 9 ( 3 9 . 1 % ) M e d . P a r t i a l : 2 0 - 4 9 % 1 (4 .3%) 3 (13 .0%) 5 ( 2 1 . 7 % ) 2 (8 .7%) L o w P a r t i a l : 5 - 1 9 % 2 (8.7) 1 (4 .3%) 0 (0 .0%) 2 (8 .7%) N o t r e p o r t e d n / a 1 (4 .3%) 0 (0 .0%) 1 (4 .3%) N o t e . B r e a s t m i l k c a t e g o r y i s b a s e d o n the p e r c e n t o f b r e a s t m i l k g i v e n i n the w e e k . (a) G r o u p c o m p o s e d o f 4 0 i n f a n t s w h o w e r e e x c l u s i v e l y b r e a s t m i l k f e d i n w e e k o n e . N o n e o f the i n f a n t s r e c e i v e d less t h a n 8 0 % b r e a s t m i l k d u r i n g the s t u d y p e r i o d . (b) G r o u p c o m p o s e d o f 23 i n f a n t s w h o w e r e n o t e x c l u s i v e l y b r e a s t m i l k f e d i n w e e k o n e . T h r e e i n f a n t s h a d d a t a m i s s i n g f o r w e e k o n e t h e r e f o r e w e r e n o t i n c l u d e d i n this a n a l y s i s . 5 5 The amounts of breastmilk given to the infants were stable over the four weeks post discharge, with little movement between the groups. Of the 40 infants who were exclusively fed breastmilk in the first week, none received less than 80% breastmilk during the four weeks data were reported. Moreover, 31 of the 40 infants received exclusively breastmilk for the four week period. Of the 23 infants who received less than 99% breastmilk in the first week, only six (26%) were receiving exclusively breastmilk by the fourth week, and only nine (39%) were able to give more than 80% breastmilk by week four. The two groups (exclusively breastmilk fed in week one versus not exclusively breastmilk fed in week one) were examined to see if there were any demographic differences between them. A significant difference was found in the length of hospital stay, with those exclusively fed breastmilk (M = 10.5) having hospital stays significantly longer than those not exclusively breastmilk fed (M =7.2, F [1, 61] = 6.52 p. = .01). A significant difference was also found in gestational age (exclusively breastmilk fed infants [M = 33.6], not exclusively breastmilk fed M=34.0, F [1, 61] = 3.93 p. =.05). There were trends approaching significance in twins (with more twins in the non-exclusively breastmilk fed group, F [ l , 6 1 ] = 3.10p_ = .08), and family income (with a lower family income in the non-exclusively breastmilk fed group, F [1, 49] = 3.23 2= .08). There were no significant differences between the groups in birth weight, cultural identity, parity, maternal age, or mother's level of education. Breastmilk Feeding Patterns by Length of Hospital Stay As discussed in the description of the sample, the difference in length of hospital stay was examined more closely to identify the characteristics of the infants at the various lengths of stay (see Table 3). The infants who were discharged earlier tended to have heavier birth weights than those staying longer. The infants staying 15 days or longer were significantly smaller with a mean weight of 1703 grams than the total sample (F [4,61] =5.19 p=.001). 5 6 Because a significant difference was found between the exclusive breastmilk fed infants in week one versus the not exclusively breastmilk fed infants in week one, a closer examination of the rates of breastmilk feeding for the different length of stay groups was completed (see Table 6). The results were bimodal, with the infants having the shortest (less than 5 days) and longest (over 15 days) lengths of stay receiving the highest average amounts of breastmilk at weeks one and four. The standard deviations for the length of stay groups from 6 to 14 days was large, indicating that there was a wide range of numbers of breastmilk feeds for the infants in those groups. Table 6 Breastmilk Feeding of Infants at Different Lengths of Hospital Stay Length of Stay in Days Breastmilk Feeds Week 1 M e a n % f S D ) Week 4 Mean % CSD) 5 or less 6-8 9-11 12-14 15 or more 93.6 (9.1) 81.2 (26.3) 80.3 (28.9) 91.5 (15.5) 100 (0.0) 93.1 (13.2) 86.5 (24.8) 76.9 (33.8) 87.7 (18.8) 98.4 (3.2) 5 7 Breastmilk Feeding Patterns by Twins versus Singletons Twins represented a high proportion of the sample (approximately 40%). Each twin was analyzed as an individual infant. As shown in Figure 1, twins received significantly fewer breastmilk feeds than singletons (at week one twins [M =78.4], singletons [M =93.5], F [1, 58] =12.33, p_ =.001). The number of breastmilk feeds given to twins decreased over the four week study period, whereas the number of breastmilk feeds given to singletons increased in weeks three and four (interaction effect of twin by weeks F [3, 3, 174] = 2.58 p. =.055). 100 Week 1: % Breastmilk Week 2: % Breastmilk week 3: % Breastmilk week 4: % Breastmilk twin singleton Figure 1: Percentage of Breastmilk Given: Twins versus Singletons When the data were classified into categories, the twin pattern was very different from that of the singletons. In particular, the proportion of exclusive breastmilk feedings and primarily breastmilk feedings was less in the twins than the singletons (see Table 7). In weeks one and two of the study, the number of twins receiving exclusively breastmilk feeds was 12 infants out of 26. This drops to nine in week three, and eight in week four. The number of twins receiving primarily or exclusively breastmilk feeds remained steady at 14 for the first three weeks then declined to 12 in week four. 58 Table 7 C o m p a r i s o n of Breastmilk Feeding Between Singletons and T w i n s . G r o u p Breastmilk Category* W e e k 1 W e e k 2 W e e k 3 W e e k 4 Singletons: N = 40 n ( % ) n (%) n ( % ) n (%) Exc lus ive : 99-100% 28 (70.0%) 27 (67.5%) 28 (70.0%) 31 (81.6%) Primari ly : 80-98% 5 (125%) 8 (20.0%) 8 (20.0%) 4 (10.0%) H i g h Partial: 50-79% 5 (12.5%) 3 (7.5%) 4 (10.0%) 2 (5.0%) M e d . Partial: 20-49% 1 (2.5%) 2 (5.0%) 0 (0.0 %) 1 (2.5%) L o w Partial: 5-19% 2 (5.0%) 0 (0.0 %) 0 (0.0 %) 0 (0.0 %) T o k e n : < 5% 0 (0.0%) 0 (0.0 %) 0 (0.0 %) 0 (0.0%) N o t reported 1 (2.5%) 0 (0.0 %) 0 (0.0%) 2 (5.0%) T w i n s : N = 26 n ( % ) n ( % ) n ( % ) n (%) Exc lus ive : 99-100% 12 (46.2%) 12 (46.2%) 9 (34.6%) 8 (30.8%) Primarily : 80-98% 2 (7.7%) 2 (7.7%) 5 (19.2%) 4(15.4%) H i g h Partial: 50-79% 8 (30.8%) 7 (26.9%) 3 (11.5%) 7 (26.9%) M e d . Partial: 20-49% 0 (0.0%) 1 (3.8%) 5(19.2%) 1 (3.8%) L o w Partial: 5-19% 2 (7.7%) 1 (3.8%) 0 (0.0%) 2 (7.7%) T o k e n : < 5% 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) N o t reported 2 (7.7%) 3 (11.5%) 4 (15.4%) 4 (15.4%) Table continues. 59 T a b l e 7 c o n t i n u e d C o m p a r i s o n o f B r e a s t m i l k F e e d i n g B e t w e e n S i n g l e t o n s a n d T w i n s -N o t e B r e a s t m i l k c a t e g o r y is b a s e d o n the p e r c e n t o f b r e a s t m i l k f e e d s g i v e n i n the w e e k . P e r c e n t a g e s are c a l c u l a t e d f o r s i n g l e t o n s a n d t w i n s as separate g r o u p s . S i n g l e t o n s r e c e i v e d a h i g h e r rate o f b r e a s t m i l k f e e d s t h a n t w i n s . T h e n u m b e r o f s i n g l e t o n s r e c e i v i n g e x c l u s i v e l y b r e a s t m i l k f e e d s i n c r e a s e d f r o m 28 o u t o f 4 0 i n f a n t s i n w e e k o n e to 31 i n f a n t s i n w e e k f o u r . T h e n u m b e r o f s i n g l e t o n s r e c e i v i n g o v e r p r i m a r i l y b r e a s t m i l k f e e d s a l s o i n c r e a s e d s l i g h t l y o v e r the f o u r w e e k p e r i o d f r o m 33 i n w e e k o n e to 35 i n w e e k f o u r . T h e r e w a s a m u c h l a r g e r p e r c e n t a g e o f t w i n s r e c e i v i n g 5 0 - 7 9 % b r e a s t m i l k f e e d s t h a n s i n g l e t o n s . O v e r a l l , o n l y o n e o r t w o s i n g l e t o n s r e c e i v e d less t h a n 5 0 % b r e a s t m i l k f e e d s w h e r e a s u p to f i v e t w i n s r e c e i v e d less t h a n 5 0 % b r e a s t m i l k f e e d s . I n w e e k three s e v e r a l i n t e r e s t i n g c h a n g e s o c c u r r e d . F o r s i n g l e t o n s , a l l o f the i n f a n t s r e c e i v e d 5 0 % o r m o r e b r e a s t m i l k f e e d s , a n d the n u m b e r r e c e i v i n g e x c l u s i v e b r e a s t m i l k f e e d s i n c r e a s e d i n w e e k f o u r . T h e t w i n s h o w e v e r , s h o w e d a t r e n d i n the o p p o s i t e d i r e c t i o n . T h e r e w a s a d r o p i n the n u m b e r o f t w i n i n f a n t s w h o r e c e i v e d e x c l u s i v e b r e a s t m i l k f e e d s a n d a n i n c r e a s e f r o m t w o i n f a n t s to f i v e w h o r e c e i v e d less t h a n 5 0 % b r e a s t m i l k f e e d s . I n w e e k f o u r , the d e c r e a s e i n b r e a s t m i l k f e e d s c o n t i n u e d . Pa t terns o f B r e a s t f e e d i n g : F e e d i n g M o d e T h e f e e d i n g m o d e d e s c r i b e s h o w the i n f a n t w a s f e d , e i t h e r at the b r e a s t o r b y b o t t l e . T h e m o t h e r s i n the s t u d y r e c o r d e d e v e r y b r e a s t f e e d a n d b o t t l e - f e e d g i v e n . F o r b o t t l e - f e e d s , the m o t h e r s s p e c i f i e d a m o u n t s a n d w h e t h e r it w a s E M M o r f o r m u l a . T h e d a t a w e r e e x a m i n e d to d e t e r m i n e the p r o p o r t i o n o f f e e d s d i r e c t l y at breas t . T h i s w a s e s t i m a t e d b y d i v i d i n g the 60 number of breastfeeds in a week by the total number of feeds (breastfeeds and bottle-feeds). There was considerably more variability in the percentage of feeds at breast than in percentage of breastmilk feeds. 0% 20% 40% 60% 80% 100% •Not Renorted"Less than 5%D5-19% • 20-49% "50-79% H80-98% "Exclusive B F Figure 2: Feeds Directly at Breast Weeks One to Four The data were classified into the categories described by Labbok and Krasovec (1991) and examined week by week (see Figure 2 and Table 8). The categories are: exclusively breastfeeding, primarily breastfeeding with 80% to 98% of feeds directly at breast combined with less than 20% bottle feeds, high partial breastfeeding with between 50% and 80% feeds directly at breast and the rest bottle feeds, medium partial breastfeeding with between 20% and 49% feeds directly at breast and rest the bottle feeds, low partial breastfeeding with 55 to 61 1 9 % o f f e e d s d i r e c t l y at breas t , a n d t o k e n o r c o m f o r t f e e d s w i t h less t h a n 5 % o f f e e d s d i r e c t l y at b r e a s t . T h i s a n a l y s i s p r o v i d e d a c l e a r e r p i c t u r e o f the f r e q u e n c y o f d i r e c t b r e a s t f e e d i n g i n this p o p u l a t i o n . T a b l e 8 P e r c e n t o f F e e d s D i r e c t l y at B r e a s t W e e k s O n e to F o u r . W e e k 1 W e e k 2 W e e k 3 W e e k 4 F e e d i n g M o d e N ( % ) N ( % ) N ( % ) N (%) E x c l u s i v e : 9 9 - 1 0 0 % 2 (3 .0%) 5 (7 .6%) 9 ( 1 3 . 6 % ) 15 ( 2 2 . 7 % ) P r i m a r i l y : 8 0 - 9 8 % 1 2 ( 1 8 . 2 % ) 19 ( 2 8 . 8 % ) 2 0 ( 3 0 . 3 % ) 18 ( 2 7 . 3 % ) H i g h P a r t i a l : 5 0 - 7 9 % 1 0 ( 1 5 . 2 % ) 11 (16 .7%) 1 0 ( 1 5 . 2 % ) 8 ( 1 2 . 1 % ) M e d . P a r t i a l : 2 0 - 4 9 % 2 9 ( 4 3 . 9 % ) 18 (27 .3%) 12 ( 1 8 . 2 % ) 11 ( 1 6 . 7 % ) L o w P a r t i a l : 5 - 1 9 % 8 (12 .1%) 4 ( 6 . 1 % ) 8 ( 1 2 . 1 % ) 3 (4 .5%) T o k e n : < 5 % 3 (4 .5%) 8 ( 1 2 . 1 % ) 5 ( 7 . 6 % ) 8 ( 1 2 . 1 % ) N o t r e p o r t e d 2 (3 .0%) 1 (1 .5%) 2 (3 .0%) 3 (4 .5%) N o t e . F e e d i n g m o d e c a t e g o r y is b a s e d o n the p r o p o r t i o n o f f e e d s that o c c u r at the b r e a s t as o p p o s e d to a b o t t l e A t the t i m e o f d i s c h a r g e f r o m h o s p i t a l o n l y t w o i n f a n t s w e r e e x c l u s i v e l y f e d d i r e c t l y at b r e a s t . O n e i n f a n t w a s b o r n at 33 w e e k s g e s t a t i o n , w a s l a r g e f o r g e s t a t i o n a l a g e w e i g h i n g 2 6 9 0 at b i r t h , a n d s t a y e d i n h o s p i t a l f o r s i x d a y s ( a p p r o x i m a t e l y 3 4 w e e k s g e s t a t i o n at d i s c h a r g e ) . T h e o t h e r i n f a n t w a s a t w i n b o r n at 3 4 w e e k s g e s t a t i o n , w a s a p p r o p r i a t e f o r 62 g e s t a t i o n a l a g e w e i g h i n g 1 8 5 0 g r a m s a n d s t a y e d i n h o s p i t a l f o r 18 d a y s ( a p p r o x i m a t e l y 3 7 w e e k s g e s t a t i o n at d i s c h a r g e ) . T h e o t h e r t w i n w a s f e d d i r e c t l y at b r e a s t 9 8 . 2 % o f the t i m e in that f i r s t w e e k . T w e n t y - n i n e i n f a n t s ( 4 3 . 9 % ) w e r e f e d d i r e c t l y at b r e a s t b e t w e e n 2 0 a n d 4 9 % o f the t i m e d u r i n g w e e k o n e . S o m e m o t h e r s i n the f i rs t w e e k w e r e b r e a s t f e e d i n g e i g h t t i m e s a d a y a n d o f f e r i n g a c o m p l e m e n t o f E M M o r f o r m u l a after e v e r y f e e d , s o that i n o n e d a y , 16 f e e d i n g e p i s o d e s w e r e r e c o r d e d . M o t h e r s w i t h t w i n s w e r e a l s o f e e d i n g i n a s i m i l a r p a t t e r n . I n the s e c o n d w e e k the to ta l n u m b e r o f f e e d i n g e p i s o d e s d e c r e a s e d w i t h a n i n c r e a s e i n b r e a s t f e e d i n g a n d a d e c r e a s e i n b o t t l e - f e e d s , i n d i c a t i n g a m o v e m e n t t o w a r d m o r e f e e d i n g d i r e c t l y at b r e a s t . F r o m the r a w d a t a it a p p e a r s that a s m a l l n u m b e r o f m o t h e r s ( a p p r o x i m a t e l y s e v e n ) s t o p p e d g i v i n g the c o m p l e m e n t a r y f e e d s a b r u p t l y a n d w e n t o n a b r e a s t f e e d i n g " b l i t z " in w e e k t w o o r three . T h e p a t t e r n p r i o r to the b l i t z w a s f o u r o r f i v e b r e a s t f e e d s p e r d a y w i t h c o m p l e m e n t a r y b o t t l e - f e e d s , a n d d u r i n g the b l i t z t h e y b r e a s t f e d t e n to t w e l v e t i m e s a d a y w i t h n o b o t t l e - f e e d s . It i s u n k n o w n i f th is w a s the r e s u l t o f p r o f e s s i o n a l a d v i c e o r a m o t h e r ' s o w n d e s i r e to s t o p b o t t l e - f e e d i n g . A p p r o x i m a t e l y h a l f o f the m o t h e r s w h o b l i t z f e d w e r e s u c c e s s f u l i n e x c l u s i v e l y b r e a s t f e e d i n g . T h e o t h e r h a l f o f the g r o u p e i t h e r r e t u r n e d to t h e i r p r e v i o u s p a t t e r n o r d e c r e a s e d the a m o u n t o f b r e a s t f e e d i n g . T h e i n c r e a s e i n b r e a s t f e e d i n g is g r a d u a l o v e r the f o u r - w e e k p e r i o d w i t h n o d e f i n i t e w e e k i n w h i c h i n f a n t s w e r e s w i t c h e d to m o r e e x c l u s i v e b r e a s t f e e d i n g . B y w e e k f o u r , 5 0 % o f the s a m p l e w a s e x c l u s i v e l y o r p r i m a r i l y b r e a s t f e e d i n g , as o p p o s e d to 2 1 . 2 % at w e e k o n e . O v e r the f o u r - w e e k s t u d y p e r i o d the n u m b e r o f i n f a n t s e x c l u s i v e l y o r p r i m a r i l y f e d d i r e c t l y at b r e a s t i n c r e a s e d a n d the n u m b e r f e d d i r e c t l y at breas t less t h a n 5 0 % o f the t i m e d e c r e a s e d . T h e n u m b e r o f i n f a n t s f e d d i r e c t l y at b r e a s t 5 0 - 7 9 % o f the t i m e r a n g e d b e t w e e n 8 a n d 11. It is i m p o r t a n t to n o t e that the a c t u a l i n f a n t s i n th is c a t e g o r y m a y h a v e b e e n d i f f e r e n t e a c h w e e k as 63 i n f a n t s p r o g r e s s e d f r o m f e e d i n g d i r e c t l y at b r e a s t less t h a n 5 0 % o f the t i m e to m o r e f r e q u e n t f e e d s at b r e a s t . F i f t e e n i n f a n t s ( 2 2 . 7 % ) w e r e e x c l u s i v e l y b r e a s t f e d b y the f o u r t h w e e k p o s t d i s c h a r g e . N o c o m p l e m e n t a r y b o t t l e s w e r e g i v e n i n the ent i re w e e k to that g r o u p . A f u r t h e r 18 i n f a n t s ( 2 7 . 3 % ) w e r e p r i m a r i l y b r e a s t f e d i n w e e k f o u r . B e i n g p r i m a r i l y b r e a s t f e d i n v o l v e d r e c e i v i n g f r o m o n e to t e n b o t t l e - f e e d s p e r w e e k . B y L a b b o k a n d K r a s o v e c ' s ( 1 9 9 1 ) c a t e g o r i e s , 33 i n f a n t s ( 5 0 % ) w e r e e x c l u s i v e l y o r p r i m a r i l y f e d at breas t b y the e n d o f the s t u d y p e r i o d . C h a r a c t e r i s t i c s o f I n f a n t s R e c e i v i n g o v e r 8 0 % o f F e e d s D i r e c t l y at B r e a s t T h e c h a r a c t e r i s t i c s o f the i n f a n t s w h o w e r e e x c l u s i v e l y o r p r i m a r i l y f e d d i r e c t l y at b r e a s t d u r i n g w e e k f o u r w e r e e x a m i n e d u s i n g o n e w a y A N O V A s . T h e r e w e r e n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s i n g e s t a t i o n a l a g e , l e n g t h o f h o s p i t a l s tay , b i r t h w e i g h t , f a m i l y i n c o m e , m o t h e r ' s l e v e l o f e d u c a t i o n , c u l t u r a l i d e n t i t y , p a r i t y , o r m a t e r n a l a g e b e t w e e n t h o s e e x c l u s i v e l y o r p r i m a r i l y f e d d i r e c t l y at breast , a n d t h o s e f e d less t h a n 7 9 % o f the t i m e d i r e c t l y at b r e a s t . A l t h o u g h the d i f f e r e n c e s w e r e n o t s i g n i f i c a n t , the rates o f d i r e c t f e e d s at b r e a s t w e r e e x a m i n e d f o r the d i f f e r e n t l e n g t h o f h o s p i t a l s tay g r o u p s (see T a b l e 9) . T h e i n f a n t s w i t h the shor tes t ( less t h a n 5 d a y s ) l e n g t h o f stay h a d the h i g h e s t a v e r a g e n u m b e r o f f e e d s d i r e c t l y at b r e a s t i n w e e k s o n e a n d f o u r . T h e s t a n d a r d d e v i a t i o n s f o r a l l o f the l e n g t h o f s tay g r o u p s w a s l a r g e , i n d i c a t i n g that there w a s a w i d e r a n g e o f n u m b e r s o f d i r e c t f e e d s at b r e a s t f o r the i n f a n t s i n a l l o f the g r o u p s . T h e r e w e r e s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s f o u n d b e t w e e n t w i n s a n d s i n g l e t o n s , F (1 , 61) =13 .84 , rj = . 0 0 0 4 a n d w h e t h e r o r n o t the i n f a n t s r e c e i v e d b r e a s t m i l k e x c l u s i v e l y i n w e e k o n e , F (1 , 58) =12 .44 , p = . 0 0 0 8 . T h e s e d i f f e r e n c e s are d e s c r i b e d i n m o r e d e t a i l i n the f o l l o w i n g s e c t i o n . 64 T a b l e 9 F e e d i n g M o d e o f I n f a n t s at D i f f e r e n t L e n g t h s o f H o s p i t a l S t a y F e e d i n g M o d e ( F e e d s d i r e c t l y at b r e a s t ) W e e k 1 W e e k 4 L e n g t h o f S t a v i n D a v s M e a n % ( S D ) M e a n % ( S D ) 5 d a y s o r l e s s 60 .3 ( 3 L 2 ) 83 .3 (19 .7 ) 6-8 d a y s 4 2 . 4 (27 .5) 5 5 . 2 (38 .3) 9 -11 d a y s 33 .3 (23 .9) 4 9 . 1 (42 .6 ) 1 2 - 1 4 d a y s 4 9 . 2 (36 .0) 7 1 . 2 (29 .7) 15 d a y s o r m o r e 5 8 . 9 (33 .8) 5 7 . 7 (48 .4) R e l a t i o n s h i p B e t w e e n E x c l u s i v e B r e a s t m i l k F e e d s i n W e e k O n e a n d F e e d s D i r e c t l y at B r e a s t T h e g r o u p w a s t h e n d i v i d e d i n t o i n f a n t s w h o w e r e f e d e x c l u s i v e l y b r e a s t m i l k i n w e e k o n e a n d t h o s e n o t f e d 1 0 0 % b r e a s t m i l k i n w e e k o n e (see T a b l e 10). T h i s w a s d o n e to see the e f f e c t o f the e s t a b l i s h m e n t o f a n a d e q u a t e m i l k s u p p l y i n the e a r l y w e e k s o f the i n f a n t ' s l i f e o n the t e n d e n c y to f e e d d i r e c t l y at breas t i n the l o n g e r t e r m . T h o s e i n f a n t s w h o w e r e f e d b r e a s t m i l k e x c l u s i v e l y i n w e e k o n e g e n e r a l l y i n c r e a s e d the p r o p o r t i o n o f f e e d s d i r e c t l y at b r e a s t b y w e e k f o u r . I n c o n t r a s t , t h o s e n o t e x c l u s i v e l y b r e a s t m i l k f e d at w e e k o n e s h o w e d less t e n d e n c y to i n c r e a s e f e e d s d i r e c t l y at breas t b y w e e k f o u r . 65 T a b l e 10 C o m p a r i s o n o f D i r e c t B r e a s t f e e d i n g i n E x c l u s i v e B r e a s t m i l k F e e d e r s at W e e k O n e a n d N o n E x c l u s i v e B r e a s t m i l k F e e d e r s at W e e k O n e F e e d i n g M o d e C a t e g o r y W e e k 1 W e e k 2 W e e k 3 W e e k 4 E x c l u s i v e B r e a s t m i l k (a) n ( % ) n ( % ) n ( % ) n (%) E x c l u s i v e : 9 9 - 1 0 0 % 2 (5 .0 %) 5 ( 1 2 . 5 % ) 6 ( 1 5 . 0 % ) 13 ( 3 2 . 5 % ) P r i m a r i l y : 8 0 - 9 8 % 12 (30 .0%) 16 (40 .0%) 17 ( 4 2 . 5 % ) 12 ( 3 0 . 0 % ) H i g h P a r t i a l : 5 0 - 7 9 % 7 (17 .5%) 4 (10 .0%) 6 ( 1 5 . 0 % ) 4 ( 1 0 . 0 % ) M e d . P a r t i a l : 2 0 - 4 9 % 14 (35 .0%) 11 ( 2 7 . 5 % ) 5 ( 1 2 . 5 % ) 5 ( 1 2 . 5 % ) L o w P a r t i a l : 5 - 1 9 % 3 (7 .5%) 1 (2 .5%) 2 (5 .0 %) 0 (0 .0%) T o k e n : < 5 % 1 (2 .5%) 2 (5 .0 %) 2 (5 .0 %) 4 ( 1 0 . 0 % ) N o t r e p o r t e d 1 (2 .5%) 1 (2 .5%) 2 (5 .0 %) 2 (5 .0 %) N o t e x c l u s i v e B r e a s t m i l k (b) n ( % ) n ( % ) n ( % ) n ( % ) E x c l u s i v e : 9 9 - 1 0 0 % 0 (0 .0%) 0 (0 .0%) 2 (8 .7%) 1 (4 .3%) P r i m a r i l y : 8 0 - 9 8 % 0 (0 .0%) 2 (8 .7%) 3 ( 1 3 . 0 % ) 6 ( 2 6 . 1 % ) H i g h P a r t i a l : 5 0 - 7 9 % 3 (13 .0%) 5 (21 .7%) 4 ( 1 7 . 4 % ) 4 ( 1 7 . 4 % ) M e d . P a r t i a l : 2 0 - 4 9 % 13 (56 .5%) 7 ( 3 0 . 4 % ) 7 ( 3 0 . 4 % ) 6 ( 2 6 . 1 % ) L o w P a r t i a l : 5 - 1 9 % 5 ( 2 1 . 7 % ) 3 ( 1 3 . 0 % ) 4 ( 1 7 . 4 % ) 1 (4 .3%) T o k e n : < 5 % 2 (8 .7%) 6 ( 2 6 . 1 % ) 3 ( 1 3 . 0 % ) 4 ( 1 7 . 4 % ) N o t r e p o r t e d 0 (0 .0%) 0 (0 .0%) 0 (0 .0%) 1 (4 .3%) T a b l e c o n t i n u e s 6 6 Table 10 continued. Comparison of Direct Breastfeeding in Exclusive Breastmilk feeders in Week One and Non-exclusive Breastmilk Feeders at Week One Note. Feeding Mode category is based on the proportion of feeds directly at the breast in the week. (a) Group was composed of 40 infants who were exclusively breastmilk fed in week one. None of the infants received less than 80% breastmilk during the study period. (b) Group was composed of 23 infants who were not exclusively breastmilk fed in week one. Percentages are calculated for exclusive and not exclusive as separate groups. Three infants had data missing for week one therefore were not included in this analysis. At week one, there is a significant difference in the proportion of feeds directly at breast for the two groups (exclusively breastmilk fed group [M=62.4] versus non-exclusively breastmilk fed group [M=28.7], F [1, 58] =15.8, p_ <.000]. There were also significant differences in the number of direct feeds at breast between the two groups over the four week period (interaction effect of breastmilk category by weeks, F [3, 3, 174] = 2.79, p_ =.04). Sixty-two percent of the infants exclusively fed breastmilk in the first week were exclusively or primarily breastfed at week four as compared to 30% of the group that was not fed breastmilk exclusively. More significantly, only one of the 24 infants in the non-exclusive breastmilk group was exclusively breastfed in week four as opposed to 13 of the 40 infants in the exclusive breastmilk group. 67 F e e d i n g M o d e P a t t e r n s o f T w i n s v e r s u s S i n g l e t o n I n f a n t s T h e d i f f e r e n c e s i n p e r c e n t a g e o f f e e d s d i r e c t l y at b r e a s t b e t w e e n t w i n s a n d s i n g l e t o n s w e r e e x a m i n e d . F o r s i n g l e t o n s , there is a s t e a d y i n c r e a s e to m o r e d i r e c t f e e d s at b r e a s t o v e r the f o u r - w e e k p e r i o d . A l t h o u g h the t w i n s a l s o s h o w e d a n i n c r e a s e , it w a s n o t as grea t as the s i n g l e t o n s . T h e r e w a s a s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e b e t w e e n the p e r c e n t o f f e e d s at b r e a s t b e t w e e n the t w o g r o u p s (at w e e k o n e t w i n s M=34.7, s i n g l e t o n s M=58.7 F [1, 60] = 20.29, p <.000). A s s h o w n i n T a b l e 11, there is a l a r g e r i n c r e a s e i n s i n g l e t o n s e x c l u s i v e l y o r p r i m a r i l y f e d d i r e c t l y at b r e a s t t h a n t w i n s o v e r the f o u r w e e k p e r i o d . I n the f i rs t w e e k , 53.8% o f the t w i n s a n d 37.5% o f the s i n g l e t o n s w e r e b r e a s t f e d 20-49% o f the t i m e . A s d i s c u s s e d e a r l i e r , it i s l i k e l y that the i n f a n t s w e r e b e i n g b r e a s t f e d f o u r to e i g h t t i m e s p e r d a y a n d b o t t l e f e d s e v e n to e i g h t t i m e s a d a y . T h e p e r c e n t a g e o f t w i n s e x c l u s i v e l y b r e a s t f e d at w e e k f o u r w a s l e s s t h a n f o r s i n g l e t o n s , 15.4% a n d 27.5%, r e s p e c t i v e l y . T w o sets o f t w i n s , w i t h g e s t a t i o n a l a g e s 33 a n d 34 w e e k s , w e r e e x c l u s i v e l y b r e a s t f e d at w e e k f o u r a n d these i n f a n t s h a d b e e n b r e a s t f e d o v e r 80% o f the t i m e s i n c e the s e c o n d w e e k p o s t - d i s c h a r g e . I n the f o u r t h w e e k , o v e r 30% ( f o u r sets o f t w i n s ) w e r e b e i n g b r e a s t f e d less t h a n f i v e p e r c e n t o f the t i m e . A t that t i m e , n o s i n g l e t o n s w e r e b r e a s t f e d that i n f r e q u e n t l y . O v e r the f o u r - w e e k s t u d y p e r i o d , the n u m b e r o f t w i n s w h o w e r e b r e a s t f e d less t h a n 19% o f the t i m e r e m a i n e d s table at e i g h t to e l e v e n o u t o f the 26 i n f a n t s . 68 T a b l e 11 C o m p a r i s o n o f D i r e c t B r e a s t f e e d i n g B e t w e e n S i n g l e t o n s a n d T w i n s . G r o u p F e e d i n g M o d e C a t e g o r y W e e k 1 W e e k 2 W e e k 3 W e e k 4 S i n g l e t o n s : N = 4 0 n ( % ) n (%) n ( % ) n (%) E x c l u s i v e : 9 9 - 1 0 0 % 1 (2 .5%) 5 (12 .5%) 9 ( 2 2 . 5 % ) 11 ( 2 7 . 5 % ) P r i m a r i l y : 8 0 - 9 8 % 10 (25%) 15 ( 3 7 . 5 % ) 16 ( 4 0 . 0 % ) 16 ( 4 0 . 0 % ) H i g h P a r t i a l : 5 0 - 7 9 % 9 (22 .5%) 7 ( 1 7 . 5 % ) 6 ( 1 5 . 0 % ) 4 ( 1 0 . 0 % ) M e d . P a r t i a l : 2 0 - 4 9 % 15 ( 3 7 . 5 % ) 9 ( 2 2 . 5 % ) 7 ( 1 7 . 5 % ) 7 ( 1 7 . 5 % ) L o w P a r t i a l : 5 - 1 9 % 2 (5 .0%) 2 (5 .0 %) 1 (2 .5%) 1 (2 .5%) T o k e n : < 5 % 1 (2 .5%) 1 (2 .5%) 1 (2 .5%) 0 (0 .0%) N o t r e p o r t e d 2 (5 .0%) 1 (2 .5%) 0 (0 .0%) 1 (2 .5%) T w i n s : N = 2 6 n ( % ) n ( % ) n (%) n ( % ) E x c l u s i v e : 9 9 - 1 0 0 % 1 (3 .8%) 0 (0 .0%) 0 (0 .0%) 4 (15 .4 %) P r i m a r i l y : 8 0 - 9 8 % 2 (7 .7%) 4 (15 .4%) 4 ( 1 5 . 4 % ) 2 (7 .7%) H i g h P a r t i a l : 5 0 - 7 9 % 1 (3 .8%) 4 (15 .4%) 4 ( 1 5 . 4 % ) 4 ( 1 5 . 4 % ) M e d . P a r t i a l : 2 0 - 4 9 % 14 (53 .8%) 9 (34 .6%) 5 ( 1 9 . 2 % ) 4 ( 1 5 . 4 % ) L o w P a r t i a l : 5 - 1 9 % 6 ( 2 3 . 1 % ) 2 (7 .7%) 7 ( 2 6 . 9 % ) 2 (7 .7%) T o k e n : < 5 % 2 (7 .7%) 7 ( 2 6 . 9 % ) 4 ( 1 5 . 4 % ) 8 ( 3 0 . 8 % ) N o t r e p o r t e d 0 (0 .0%) 0 (0 .0%) 2 (7 .7%) 2 (7 .7%) T a b l e c o n t i n u e s 6 9 T a b l e 11 c o n t i n u e d C o m p a r i s o n o f D i r e c t B r e a s t f e e d i n g B e t w e e n S i n g l e t o n s a n d T w i n s . N o t e . * F e e d i n g M o d e c a t e g o r y i s b a s e d o n the p r o p o r t i o n o f f e e d s d i r e c t l y at the b r e a s t . P e r c e n t a g e s are c a l c u l a t e d f o r e a c h g r o u p ( t w i n o r s i n g l e t o n ) s e p a r a t e l y . M a t e r n a l C o n f i d e n c e a n d C o m p e t e n c e T h e r e l a t i o n s h i p s a m o n g b r e a s t m i l k f e e d i n g , f e e d i n g m o d e a n d m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e w e r e e x a m i n e d to a n s w e r the f o l l o w i n g t w o r e s e a r c h q u e s t i o n s : 1) W h a t are the r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n the b r e a s t m i l k f e e d i n g o f p r e t e r m i n f a n t s at o n e w e e k a n d f o u r w e e k s p o s t - d i s c h a r g e a n d m o t h e r s ' c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e . 2) W h a t are the r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n the f e e d i n g m o d e s o f p r e t e r m i n f a n t s at o n e w e e k a n d f o u r w e e k s p o s t - d i s c h a r g e a n d m o t h e r s ' c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e . T h e h y p o t h e s i s d e v e l o p e d f r o m the f i rs t q u e s t i o n w a s that w o m e n w h o f e d a l a r g e r p r o p o r t i o n o f b r e a s t m i l k w o u l d h a v e h i g h e r l e v e l s o f c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e t h a n d o w o m a n w h o f e d a s m a l l e r p r o p o r t i o n o f b r e a s t m i l k . T h e h y p o t h e s i s d e v e l o p e d f r o m the s e c o n d q u e s t i o n w a s that w o m e n w h o f e d d i r e c t l y at b r e a s t f o r a l a r g e r p r o p o r t i o n o f f e e d s w i l l h a v e h i g h e r l e v e l s o f c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e t h a n w o m e n w h o f e d d i r e c t l y at b r e a s t f o r a s m a l l e r p r o p o r t i o n o f f e e d s . T o e x a m i n e these r e l a t i o n s h i p s , a s e c o n d d a t a set w a s d e v e l o p e d u s i n g the M a t e r n a l D a t a W o r k sheet (see A p p e n d i x B ) . F o r w o m e n w h o h a d t w i n s , the p e r c e n t b r e a s t m i l k g i v e n a n d p e r c e n t b r e a s t f e e d i n g w a s d e t e r m i n e d b y a v e r a g i n g the p e r c e n t b r e a s t m i l k g i v e n o r p e r c e n t b r e a s t f e e d i n g f o r b o t h t w i n s at e a c h w e e k . 70 A n a n a l y s i s o f c o v a r i a n c e ( A N C O V A ) w a s to b e p e r f o r m e d w i t h s o c i a l s u p p o r t as the c o v a r i a t e . P r i o r to u s i n g the A N C O V A , a n u m b e r o f a s s u m p t i o n s h a d to b e tes ted . T h e f i rs t a s s u m p t i o n w a s that the c o v a r i a t e s o c i a l s u p p o r t w a s u n c o r r e l a t e d w i t h the i n d e p e n d e n t v a r i a b l e s o f b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d i n g m o d e . T h i s a s s u m p t i o n w a s u p h e l d b e c a u s e there w e r e n o c o r r e l a t i o n s f o u n d . T h e s e c o n d a s s u m p t i o n w a s that the c o v a r i a t e s o c i a l s u p p o r t w a s c o r r e l a t e d w i t h the d e p e n d a n t v a r i a b l e s c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e . A s the o n l y c o r r e l a t i o n f o u n d w a s b e t w e e n s o c i a l s u p p o r t a n d the p a r e n t a l c o m p e t e n c e / v a l u i n g c o m f o r t s u b s e c t i o n i n w e e k o n e ( p = . 0 1 1 ) it w a s d e t e r m i n e d that the s e c o n d a s s u m p t i o n c o u l d n o t b e u p h e l d ; t h e r e f o r e u s i n g A N C O V A w a s n o t a p p r o p r i a t e . T h e r e p e a t e d m e a s u r e s A N O V A w a s a l s o r e j e c t e d as there w a s m o v e m e n t b e t w e e n the g r o u p s o f i n d e p e n d e n t v a r i a b l e s f r o m w e e k o n e to w e e k f o u r , a n d the r e l a t i o n s h i p b e t w e e n the b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d i n g m o d e a n d m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e at the d i s t i n c t t i m e p o i n t s w a s o f p r i m a r y interes t . T h u s , a m u l t i v a r i a t e a n a l y s i s o f v a r i a n c e ( M A N O V A ) w a s s e l e c t e d as the s ta t i s t i ca l m o d e o f a n a l y s i s . B r e a s t m i l k F e e d i n g P a t t e r n s a n d M a t e r n a l C o n f i d e n c e a n d C o m p e t e n c e O n c e the d a t a w e r e a n a l y z e d , it w a s d i s c o v e r e d that a p p r o x i m a t e l y 6 0 % o f the s a m p l e w a s e x c l u s i v e l y b r e a s t m i l k f e e d i n g f o r the f o u r w e e k s t u d y p e r i o d . T h r e e g r o u p i n g s o f the d a t a w e r e tes ted f o r the a n a l y s i s . I n o n e g r o u p i n g , m o t h e r s w e r e d i v i d e d i n t o 9 9 - 1 0 0 % ( e x c l u s i v e l y b r e a s t m i l k f e d ) a n d 0 - 9 8 % ( n o n - e x c l u s i v e l y b r e a s t m i l k f e d ) . I n the s e c o n d g r o u p i n g , m o t h e r s w e r e d i v i d e d i n t o 0 - 7 9 % a n d 8 0 - 1 0 0 % b r e a s t m i l k f e d , a n d , i n the t h i r d g r o u p i n g , the m o t h e r s w e r e d i v i d e d i n t o 0 - 4 9 % , 5 0 - 8 4 % , 8 5 - 1 0 0 % b r e a s t m i l k f e d . T h e c e l l s i z e s w e r e e x a m i n e d to d e t e r m i n e t h e i r a d e q u a c y f o r s ta t i s t i ca l a n a l y s i s . 71 M u l t i v a r i a t e a n a l y s i s o f v a r i a n c e ( M A N O V A ) w a s c o n d u c t e d f o r the three p r o p o s e d g r o u p i n g s o f b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d the d e p e n d e n t v a r i a b l e s : c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e , (see T a b l e s 12 a n d 13). It w a s d e c i d e d to u s e the e x c l u s i v e / n o n - e x c l u s i v e b r e a s t m i l k f e d g r o u p s b e c a u s e o f the s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s f o u n d i n the e x a m i n a t i o n o f the b r e a s t m i l k f e e d i n g s , e s p e c i a l l y i n rates o f b r e a s t f e e d i n g . M o r e o v e r , the c e l l s i z e s w e r e m o r e e q u a l a n d n o c e l l s h a d l e s s t h a n 10 s u b j e c t s , w h i c h p r e v e n t e d v i o l a t i n g a s s u m p t i o n s a s s o c i a t e d w i t h M A N O V A . T a b l e 12 W e e k O n e A n a l y s i s o f V a r i a n c e o f E x c l u s i v e v e r s u s N o n e x c l u s i v e B r e a s t m i l k F e e d e r s a n d M a t e r n a l C o n f i d e n c e a n d C o m p e t e n c e G r o u p V a r i a b l e 0 - 9 8 % B r e a s t m i l k M e a n S c o r e 9 9 - 1 0 0 % B r e a s t m i l k M e a n S c o r e F C o n f i d e n c e 3 .97 4 . 0 6 .52 C o m p e t e n c e ( S k i l l s / k n o w l e d g e ) 3 4 . 0 6 3 6 . 8 2 4 . 2 4 * C o m p e t e n c e ( v a l u i n g / c o m f o r t ) 4 0 . 9 4 4 3 . 6 4 2 .75 C o m p e t e n c e ( T o t a l s c o r e ) 7 5 . 0 0 8 0 . 5 5 5 . 7 1 * N o t e . U n i v a r i a t e F - t e s t s w i t h (1 ,48) d . f . * p _ < . 0 5 . H i g h e r s c o r e s i n d i c a t e h i g h e r l e v e l s o f c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e . 72 T a b l e 13 W e e k F o u r A n a l y s i s o f V a r i a n c e o f E x c l u s i v e v e r s u s N o n e x c l u s i v e B r e a s t m i l k F e e d e r s a n d M a t e r n a l C o n f i d e n c e a n d C o m p e t e n c e G r o u p V a r i a b l e 0 - 9 8 % B r e a s t m i l k M e a n S c o r e 9 9 - 1 0 0 % B r e a s t m i l k M e a n S c o r e F C o n f i d e n c e ' 4 . 1 5 4 . 2 4 .44 C o m p e t e n c e ( S k i l l s / k n o w l e d g e ) 3 7 . 9 3 38 .21 .03 C o m p e t e n c e ( v a l u i n g / c o m f o r t ) 4 3 . 5 7 4 5 . 0 3 .46 C o m p e t e n c e ( T o t a l s c o r e ) 8 1 . 5 0 8 2 . 5 9 .15 N o t e . U n i v a r i a t e F - t e s t s w i t h (1 ,46) d . f. * p _ < . 0 5 . H i g h e r s c o r e s i n d i c a t e h i g h e r l e v e l s o f c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e . T h e r e w e r e n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s i n w e e k f o u r f o r a n y v a r i a b l e . I n w e e k o n e , there w e r e s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s i n c o m p e t e n c e b e t w e e n the e x c l u s i v e a n d n o n - e x c l u s i v e b r e a s t m i l k g r o u p s . C o m p e t e n c e w a s m e a s u r e d u s i n g t w o s u b - s c a l e s , o n e m e a s u r i n g c o m p e t e n c e i n s k i l l s a n d k n o w l e d g e , a n d the o t h e r m e a s u r i n g c o m p e t e n c e i n v a l u i n g a n d c o m f o r t . T h e s u b - s c a l e s c o r e s w e r e c o m b i n e d to d e t e r m i n e the to ta l c o m p e t e n c e s c o r e . M o t h e r s g i v i n g b r e a s t m i l k e x c l u s i v e l y h a d h i g h e r to ta l s c o r e s f o r c o m p e t e n c e , a n d 73 h i g h e r s c o r e s i n the s k i l l s a n d k n o w l e d g e s u b s c a l e , b u t n o t s i g n i f i c a n t l y h i g h e r s c o r e s o n the v a l u i n g a n d c o m f o r t s u b s c a l e t h a n t h o s e g i v i n g b r e a s t m i l k a n d a r t i f i c i a l m i l k (see T a b l e 12). B y w e e k f o u r , the d i f f e r e n c e s i n p a r e n t a l c o m p e t e n c e w e r e n o l o n g e r s i g n i f i c a n t , a n d there w a s n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s i n c o n f i d e n c e (see T a b l e 13). F e e d i n g M o d e P a t t e r n s a n d M a t e r n a l C o n f i d e n c e a n d C o m p e t e n c e A s s h o w n i n the d e s c r i p t i o n s o f the f e e d i n g m o d e s , the m a j o r i t y o f the s a m p l e w a s b o t h b r e a s t f e e d i n g a n d b o t t l e - f e e d i n g f o r the f o u r - w e e k s t u d y p e r i o d . T o a c c u r a t e l y c a p t u r e the d i v e r s i t y i n f e e d i n g m o d e , p e r c e n t a g e o f f e e d s at breas t w e r e d e t e r m i n e d (as d e s c r i b e d e a r l i e r ) . T h e d a t a w e r e t h e n g r o u p e d i n t w o d i f f e r e n t w a y s f o r the a n a l y s i s : 0 - 4 9 % b r e a s t f e e d i n g o r 5 0 - 1 0 0 % b r e a s t f e e d i n g ; a n d 0 - 4 9 % b r e a s t f e e d i n g , 5 0 - 8 4 % b r e a s t f e e d i n g a n d 8 5 - 1 0 0 % b r e a s t f e e d i n g . T h e 0 - 4 9 % a n d 5 0 - 1 0 0 % b r e a s t f e e d i n g g r o u p i n g w a s c h o s e n f o r r e p o r t i n g the M A N O V A . T h e c e l l s i z e w a s less t h a n 10 i n w e e k f o u r f o r the g r o u p i n g w i t h t h r e e c a t e g o r i e s , s p e c i f i c a l l y the 5 0 - 8 4 % c a t e g o r y , w h i c h v i o l a t e d a s s u m p t i o n s . W h e n the d a t a w e r e t e s t e d u s i n g a n A N O V A , the s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s that w i l l b e d e s c r i b e d i n the g r o u p i n g w i t h three d i v i s i o n s w e r e m a i n t a i n e d i n the g r o u p i n g w i t h t w o d i v i s i o n s . M A N O V A w a s c o n d u c t e d f o r the t w o p r o p o s e d g r o u p i n g s o f f e e d i n g m o d e a n d the d e p e n d e n t v a r i a b l e s c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e . T h e r e s u l t s o f the M A N O V A f o r w e e k o n e f o r the t w o - g r o u p a n a l y s i s ( 0 - 4 9 % a n d 5 0 - 1 0 0 % b r e a s t f e e d i n g ) i s s h o w n i n T a b l e 14. 7 4 T a b l e 14 W e e k O n e A n a l y s i s o f V a r i a n c e o f 0 - 4 9 % a n d 5 0 - 1 0 0 % D i r e c t B r e a s t f e e d i n g a n d M a t e r n a l C o n f i d e n c e a n d C o m p e t e n c e G r o u p 0 - 4 9 % B r e a s t f e e d i n g 5 0 - 1 0 0 % B r e a s t f e e d i n g V a r i a b l e M e a n S c o r e M e a n S c o r e F C o n f i d e n c e 3 .92 4 . 1 9 5 . 3 2 * C o m p e t e n c e ( S k i l l s / k n o w l e d g e ) 3 5 . 0 4 3 6 . 9 6 2 . 2 6 C o m p e t e n c e ( v a l u i n g / c o m f o r t ) 4 1 . 3 6 4 4 . 0 9 3 .17 C o m p e t e n c e ( T o t a l s c o r e ) 7 6 . 5 0 8 1 . 0 4 4 . 2 4 * N o t e . U n i v a r i a t e F - t e s t s w i t h (1 ,49) d . f. * p _ < . 0 5 . H i g h e r s c o r e s i n d i c a t e h i g h e r l e v e l s o f c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e . T h e r e w e r e s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s i n m a t e r n a l c o n f i d e n c e i n b o t h g r o u p i n g s ( 0 - 4 9 % a n d 5 0 - 1 0 0 % b r e a s t f e e d i n g p = .025 ; 0 - 4 9 % , 5 0 - 8 4 % a n d 8 5 - 1 0 0 % , p. = .042) , w i t h the w o m e n i n the 5 0 - 1 0 0 % b r e a s t f e e d i n g g r o u p s i g n i f i c a n t l y m o r e c o n f i d e n t t h a n the w o m e n i n the 0-4 9 % b r e a s t f e e d i n g g r o u p . T h e r e w a s a l s o a s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e , p. = .045 , i n the p a r e n t a l c o m p e t e n c e i n the 0 - 4 9 % a n d 5 0 - 1 0 0 % b r e a s t f e e d i n g g r o u p i n g , w i t h the w o m e n i n the 5 0 -1 0 0 % b r e a s t f e e d i n g g r o u p s c o r i n g s i g n i f i c a n t l y h i g h e r o n c o m p e t e n c e ( total s c o r e ) t h a n the 75 w o m e n i n the 0 - 4 9 % b r e a s t f e e d i n g g r o u p . T h i s d i f f e r e n c e d i d n o t r e a c h s i g n i f i c a n c e , p = .080 , i n the t h r e e b r e a s t f e e d i n g g r o u p i n g ( 0 - 4 9 % , 5 0 - 8 4 % a n d 8 5 - 1 0 0 % ) . A t w e e k f o u r there w e r e n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s i n c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e (see T a b l e 15) f o r e i t h e r o f the g r o u p i n g s . T a b l e 15 W e e k F o u r A n a l y s i s o f V a r i a n c e o f 0 - 4 9 % a n d 5 0 - 1 0 0 % D i r e c t B r e a s t f e e d i n g a n d M a t e r n a l C o n f i d e n c e a n d C o m p e t e n c e G r o u p 0 - 4 9 % B r e a s t f e e d i n g M e a n S c o r e V a r i a b l e 5 0 - 1 0 0 % B r e a s t f e e d i n g M e a n S c o r e F C o n f i d e n c e 4 . 13 4 . 2 7 1.09 C o m p e t e n c e ( S k i l l s / k n o w l e d g e ) 3 8 . 2 6 3 8 . 2 6 .00 C o m p e t e n c e ( v a l u i n g / c o m f o r t ) 4 4 . 2 0 4 4 . 1 1 .00 C o m p e t e n c e ( T o t a l s c o r e ) 8 2 . 4 7 8 1 . 7 4 .06 N o t e . U n i v a r i a t e F - t e s t s w i t h (1 ,48) D . F . * g < .05. T h e r e w e r e n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s i n v a r i a b l e i n w e e k f o u r . H i g h e r s c o r e s i n d i c a t e h i g h e r l e v e l s o f c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e . 7 6 C o m p a r i s o n o f M a t e r n a l C o n f i d e n c e a n d C o m p e t e n c e b e t w e e n M o t h e r s o f T w i n a n d S i n g l e t o n I n f a n t s E x a m i n a t i o n o f the b r e a s t f e e d i n g pat terns ( b r e a s t m i l k f e e d i n g s a n d f e e d i n g m o d e s ) b e t w e e n t w i n s a n d s i n g l e t o n s s h o w e d s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s . H o w e v e r , w h e n the d a t a w e r e e x a m i n e d u s i n g o n e - w a y A N O V A s to d e t e r m i n e d i f f e r e n c e s i n m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e b e t w e e n these g r o u p s , n o n e w e r e f o u n d at e i t h e r w e e k o n e o r f o u r . C h a n g e o v e r T i m e i n M a t e r n a l C o n f i d e n c e a n d C o m p e t e n c e T h e d a t a w e r e a l s o e x a m i n e d to d e t e r m i n e i f there w e r e a n y d i f f e r e n c e s o v e r t i m e i n m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e (see T a b l e 16). T a b l e 16 t-tests f o r P a i r e d S a m p l e s : C h a n g e s i n M a t e r n a l C o n f i d e n c e a n d C o m p e t e n c e V a r i a b l e W e e k 1 W e e k 4 P a i r e d D i f f e r e n c e s d f t - v a l u e M e a n ( S D ) M e a n ( S D ) M e a n ( S D ) C o n f i d e n c e C o m p e t e n c e : S k i l l s / K n o w l e d g e 4 . 0 4 (.44) 3 5 . 9 0 (4 .59) C o m p e t e n c e : 4 2 . 5 9 (5 .57) V a l u i n g / C o m f o r t C o m p e t e n c e : T o t a l S c o r e 4 . 2 2 (.42) - .18 (.25) 3 8 . 1 6 (5 .19) -2 .25 (3 .69) 4 4 . 0 0 ( 7 . 2 4 ) -1 .41 (7 .60) 7 8 . 5 5 (8 .10) 8 1 . 7 3 (8 .83) -3 .18 (5 .33) 5 0 5 0 - 5 . 1 6 * * - 4 . 3 7 * * 5 0 - 1 . 3 3 5 0 - 4 . 2 5 * * N o t e . * p < .05 . * * p _ < . 0 1 H i g h e r s c o r e s i n d i c a t e h i g h e r l e v e l s o f c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e . 77 T - t e s t s f o r p a i r e d s a m p l e s w e r e u s e d to e x a m i n e the d i f f e r e n c e s i n the three m e a s u r e s b e t w e e n w e e k o n e a n d w e e k f o u r . T h e r e w e r e s i g n i f i c a n t i n c r e a s e s i n m a t e r n a l c o n f i d e n c e , the p a r e n t i n g c o m p e t e n c e s k i l l s / k n o w l e d g e s u b s c a l e , a n d p a r e n t i n g c o m p e t e n c e to ta l s c o r e . T h e r e w e r e n o s i g n i f i c a n t i n c r e a s e s i n the p a r e n t i n g c o m p e t e n c e v a l u i n g / c o m f o r t s u b s c a l e . S u m m a r y T h e a n a l y s i s r e v e a l e d a p i c t u r e o f the b r e a s t m i l k f e e d i n g s a n d f e e d i n g m o d e s o f the p r e t e r m i n f a n t s i n the s t u d y . T h e i n f a n t s i n the s t u d y r e c e i v e d a h i g h p r o p o r t i o n o f b r e a s t m i l k f e e d s w i t h 6 0 % (40 i n f a n t s ) r e c e i v i n g b r e a s t m i l k e x c l u s i v e l y f o r the f i rs t w e e k . T h e m e a n p e r c e n t o f b r e a s t m i l k f e e d s r e c e i v e d b y the g r o u p o f i n f a n t s c h a n g e d v e r y l i t t le o v e r the f o u r w e e k s f r o m 8 7 . 9 % to 8 8 . 9 % . O f the i n f a n t s w h o r e c e i v e d b r e a s t m i l k f e e d s e x c l u s i v e l y i n the f i rs t w e e k , a l l r e c e i v e d at least 8 0 % b r e a s t m i l k f e e d s f o r the f o u r - w e e k s t u d y p e r i o d . O f the 23 ( 4 0 % ) i n f a n t s w h o r e c e i v e d less t h a n 1 0 0 % b r e a s t m i l k f e e d s i n w e e k o n e , o n l y s i x w e r e r e c e i v i n g 1 0 0 % b r e a s t m i l k i n w e e k f o u r . T h e o n l y s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e f o u n d b e t w e e n the t w o g r o u p s w a s l e n g t h o f h o s p i t a l s tay w i t h the i n f a n t s w h o h a d e x c l u s i v e b r e a s t m i l k f e e d s h a v i n g a l o n g e r l e n g t h o f s tay . T h e r e w a s c o n s i d e r a b l e v a r i a b i l i t y i n p r o p o r t i o n o f f e e d s that w e r e at d i r e c t l y at breas t as o p p o s e d to b o t t l e - f e e d i n g . T h e n u m b e r o f f e e d s at breas t i n c r e a s e d s t e a d i l y o v e r the f o u r -w e e k p e r i o d . I n w e e k o n e o n l y t w o (3%) i n f a n t s w e r e b r e a s t f e d e x c l u s i v e l y , a n d b y w e e k f o u r 33 i n f a n t s ( 5 0 % ) w e r e e x c l u s i v e l y o r p r i m a r i l y . T h e e s t a b l i s h m e n t o f a n a d e q u a t e m i l k s u p p l y d u r i n g h o s p i t a l i z a t i o n , as e v i d e n c e d b y the a b i l i t y to p r o v i d e b r e a s t m i l k e x c l u s i v e l y i n the f i rs t w e e k p o s t d i s c h a r g e w a s s h o w n to b e a n i m p o r t a n t f a c t o r i n the a m o u n t o f b r e a s t f e e d i n g . S i x t y - t w o p e r c e n t o f the i n f a n t s r e c e i v i n g e x c l u s i v e l y b r e a s t m i l k f e e d s i n the f i r s t w e e k w e r e e x c l u s i v e l y o r p r i m a r i l y b r e a s t f e d at w e e k f o u r , as c o m p a r e d to 3 0 % o f the g r o u p w h o w a s n o t f e d b r e a s t m i l k e x c l u s i v e l y . M o r e s i g n i f i c a n t l y , o n l y o n e o f the 2 4 i n f a n t s i n the n o n -78 e x c l u s i v e b r e a s t m i l k f e d g r o u p w a s e x c l u s i v e l y b r e a s t f e d i n w e e k f o u r as o p p o s e d to 13 o f the 4 0 i n f a n t s i n the e x c l u s i v e b r e a s t m i l k f e d g r o u p . L e n g t h o f h o s p i t a l s tay m a y to b e r e l a t e d to b o t h b r e a s t m i l k f e e d i n g s a n d f e e d i n g m o d e . T h e r e w a s great v a r i a b i l i t y w i t h i n the l e n g t h o f s tay g r o u p s i n b o t h b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d i n g m o d e . I n f a n t s w i t h the shortest l e n g t h o f s tay h a d h i g h e r rates o f b r e a s t m i l k f e e d s a n d f e e d s d i r e c t l y at breas t . Infants w i t h the l o n g e s t l e n g t h s o f s tay h a d h i g h e r rate o f b r e a s t m i l k f e e d s , b u t n o t h i g h rates o f f e e d s d i r e c t l y at breas t . T h e r e w a s a d i f f e r e n c e i n the n u m b e r o f b r e a s t m i l k f e e d s r e c e i v e d b y t w i n s w h e n c o m p a r e d to s i n g l e t o n s . O n the w h o l e , t w i n s r e c e i v e d f e w e r b r e a s t m i l k f e e d s t h a n s i n g l e t o n s . I n s i n g l e t o n s , the p r o p o r t i o n o f b r e a s t m i l k f e e d s i n c r e a s e d o v e r the f o u r - w e e k p e r i o d w h i l e the p r o p o r t i o n o f b r e a s t m i l k g i v e n d e c r e a s e d f o r t w i n s w i t h the b i g g e s t d r o p o c c u r r i n g i n the t h i r d w e e k . T w i n s w e r e a l s o f e d d i r e c t l y at breas t less t h a n s i n g l e t o n s . T h e p e r c e n t a g e o f t w i n s e x c l u s i v e l y f e d at breas t at w e e k f o u r is less t h a n f o r s i n g l e t o n s ( 1 5 . 4 % a n d 2 7 . 5 % r e s p e c t i v e l y ) . I n the f o u r t h w e e k , o v e r 3 0 % ( f o u r sets o f t w i n s ) w e r e b e i n g b r e a s t f e d less t h a n f i v e p e r c e n t o f the t i m e w h i l e n o s i n g l e t o n s w e r e b r e a s t f e d that i n f r e q u e n t l y . W h e n the r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d i n g m o d e a n d m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e w e r e e x a m i n e d there w e r e s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s i n the f i rs t w e e k af ter d i s c h a r g e that d i d n o t p e r s i s t t h r o u g h the f o u r t h w e e k . I n w e e k o n e , there w e r e s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s i n c o m p e t e n c e b e t w e e n the e x c l u s i v e a n d n o n - e x c l u s i v e b r e a s t m i l k f e d g r o u p s , w i t h t h o s e m o t h e r s g i v i n g b r e a s t m i l k f e e d s e x c l u s i v e l y h a v i n g h i g h e r l e v e l s o f c o m p e t e n c e t h a n t h o s e g i v i n g b r e a s t m i l k a n d a r t i f i c i a l m i l k . M o t h e r s w h o f e d d i r e c t l y at b r e a s t m o r e t h a n h a l f o f the t i m e w e r e s i g n i f i c a n t l y m o r e c o n f i d e n t a n d c o m p e t e n t i n w e e k o n e t h a n t h o s e w h o d i d n o t f e e d d i r e c t l y at breas t m o r e t h a n h a l f o f the t i m e . T h o s e d i f f e r e n c e s d i d n o t r e t a i n s i g n i f i c a n c e i n w e e k f o u r . M a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e i n c r e a s e d s i g n i f i c a n t l y f r o m w e e k o n e to w e e k f o u r f o r the g r o u p as a w h o l e . 7 9 T h e r e s u l t s p r e s e n t e d i n this c h a p t e r w i l l b e d i s c u s s e d i n C h a p t e r F i v e . K e y f i n d i n g s that w i l l b e d i s c u s s e d i n c l u d e b r e a s t m i l k f e e d i n g , f e e d i n g m o d e , l e n g t h o f h o s p i t a l s tay , t w i n s , a n d m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e . 80 Chapter Five: Discussion B r e a s t f e e d i n g a p r e t e r m i n f a n t is c h a l l e n g i n g , a n d there is m u c h to l e a r n a b o u t the p r o c e s s . I n th is s t u d y , d e t a i l e d f e e d i n g d i a r i e s w e r e k e p t b y 53 m o t h e r s f o r t h e i r 66 i n f a n t s . T h e s e d i a r i e s w e r e e x a m i n e d to g a i n a bet ter u n d e r s t a n d i n g o f the b r e a s t m i l k f e e d i n g s a n d f e e d i n g m o d e s o f the i n f a n t s i n the f o u r w e e k s after h o s p i t a l d i s c h a r g e . T h i s c h a p t e r d i s c u s s e s the k e y f i n d i n g s that h a v e b e e n p r e s e n t e d i n C h a p t e r F o u r r e g a r d i n g the s a m p l e , b r e a s t f e e d i n g p a t t e r n s ( b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d i n g m o d e ) , l e n g t h o f h o s p i t a l s tay , t w i n s , a n d m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e . T h e u s e o f f e e d i n g d i a r i e s p r o v i d e d a n a c c u r a t e a n d c o m p e l l i n g p e r s p e c t i v e that w o u l d h a v e b e e n d i f f i c u l t to o b t a i n t h r o u g h m a t e r n a l r e c a l l o f h o w f e e d s o c c u r r e d . T h e p a t t e r n s s e e n i n the d a t a , e s p e c i a l l y t h o s e that h a d n o t b e e n a n t i c i p a t e d w o u l d n o t h a v e b e e n a c c e s s i b l e t h r o u g h i n t e r v i e w o r q u e s t i o n n a i r e . E x a m i n a t i o n o f the f e e d i n g d i a r i e s p r o v i d e d d a t a o n b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d i n g m o d e s that w e r e t h e n e x p l o r e d f u r t h e r i n r e l a t i o n to d e m o g r a p h i c d a t a i n c l u d i n g t w i n s a n d l e n g t h o f h o s p i t a l s tay . R e l a t i o n s h i p s a m o n g b r e a s t m i l k f e e d i n g , f e e d i n g m o d e , a n d m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e w e r e d e t e r m i n e d . T h e f e e d i n g d i a r i e s c o n t a i n e d v e r y d e t a i l e d i n f o r m a t i o n . W h e n i n t e r p r e t i n g the f i n d i n g s it i s i m p o r t a n t to a c k n o w l e d g e that the d a i l y f e e d i n g d i a r i e s w e r e s u m m a r i z e d i n t o w e e k l y d a t a f o r the p u r p o s e o f the a n a l y s i s . A s a resul t , s o m e o f the m o r e s u b t l e c h a n g e s i n p a t t e r n s s e e n i n the d a i l y d a t a w e r e l o s t . F o r e x a m p l e , w h e n the m o t h e r s c h a n g e d t h e i r p a t t e r n o f f e e d i n g f o r o n e o r t w o d a y s as the m o t h e r s o n a f e e d i n g b l i t z d i d , it m a y n o t h a v e a p p e a r e d a n y d i f f e r e n t i n the w e e k l y data . H o w e v e r , b y s u m m a r i z i n g the d a t a w e e k b y w e e k the p r o c e s s o f f e e d i n g a p r e t e r m i n f a n t o v e r t i m e w a s i l l u s t r a t e d . T h e c o n v e n i e n c e s a m p l e o f 53 m o t h e r s a n d t h e i r 66 i n f a n t s w a s r e c r u i t e d f r o m the L e v e l II n u r s e r y i n a l a r g e ter t iary c a r e h o s p i t a l i n V a n c o u v e r , B r i t i s h C o l u m b i a . T h e s a m p l e 81 w a s e t h n i c a l l y d i v e r s e i n that 4 0 % s e l f - i d e n t i f i e d as o t h e r t h a n C a n a d i a n . T h e s a m p l e a l s o h a d a r a n g e o f e d u c a t i o n a n d i n c o m e l e v e l s w i t h 3 5 % o f the s a m p l e h a v i n g n o p o s t - s e c o n d a r y e d u c a t i o n , a n d a p p r o x i m a t e l y 4 0 % h a v i n g a f a m i l y i n c o m e o f less t h a n $ 6 0 , 0 0 0 a n n u a l l y . T h e p r e t e r m i n f a n t s i n the s t u d y w e r e h e a l t h y , a n d the m a j o r i t y (84 .8 % ) , w e r e a n a p p r o p r i a t e w e i g h t f o r t h e i r g e s t a t i o n a l age . B e c a u s e the s a m p l e w a s r e c r u i t e d b a s e d o n g e s t a t i o n a l a g e , r a t h e r t h a n b i r t h w e i g h t , there w a s v a r i a b i l i t y i n that 6 . 1 % w e r e v e r y l o w b i r t h w e i g h t , 6 8 . 2 % l o w b i r t h w e i g h t , a n d 2 5 . 8 % a b o v e l o w b i r t h w e i g h t . T h i s s a m p l e d i f f e r s f r o m m o s t o f the A m e r i c a n s t u d i e s that c l a s s i f i e d the i n f a n t s b a s e d o n t h e i r w e i g h t r a t h e r t h a n g e s t a t i o n a l a g e (e. g . F u r m a n et a l . , 1 9 9 8 ; H i l l et a l . , 1994) . W h e n this s t u d y i s c o m p a r e d to o t h e r p u b l i s h e d s t u d i e s , the d i f f e r e n c e s i n the c o m p o s i t i o n o f the s a m p l e n e e d to b e c o n s i d e r e d . B r e a s t m i l k F e e d i n g P a t t e r n s T h e e x a m i n a t i o n o f the d i a r i e s r e v e a l e d the p a t t e r n o f b r e a s t m i l k f e e d i n g f o r f o u r w e e k s f o l l o w i n g h o s p i t a l d i s c h a r g e . T h e w o m e n i n the s t u d y p r o v i d e d h i g h l e v e l s o f b r e a s t m i l k f o r t h e i r i n f a n t s w i t h a l m o s t 6 0 % p r o v i d i n g b r e a s t m i l k e x c l u s i v e l y f o r the f o u r -w e e k p e r i o d . I n g e n e r a l , t h e i r s u p p l y o f b r e a s t m i l k a p p e a r e d to b e s t a b l e o v e r the s t u d y p e r i o d . T h e a b i l i t y to p r o v i d e b r e a s t m i l k e x c l u s i v e l y i n the f i rs t w e e k p o s t - d i s c h a r g e w a s f o u n d to b e a n i m p o r t a n t p r e d i c t o r o f the b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d o f the t r a n s i t i o n to f e e d i n g d i r e c t l y at b r e a s t . T h e i n f a n t s i n the s t u d y r e c e i v e d a h i g h p e r c e n t a g e o f b r e a s t m i l k w i t h 6 0 % ( 4 0 i n f a n t s ) r e c e i v i n g b r e a s t m i l k e x c l u s i v e l y f o r the f i rs t w e e k . T h i s f i n d i n g is s i m i l a r to H i l l et al ( 1 9 9 7 ) w h o f o u n d that 5 5 % o f p r e t e r m i n f a n t s b o r n at 3 0 w e e k s to less t h a n 3 4 w e e k s g e s t a t i o n a n d 4 8 % o f p r e t e r m i n f a n t s b o r n at 3 4 w e e k s to less t h a n 3 7 w e e k s g e s t a t i o n r e c e i v e d e x c l u s i v e l y m o t h e r ' s m i l k o n d a y o f d i s c h a r g e . I n H i l l et al . 's s t u d y , the s a m p l e s i z e w a s 2 0 i n f a n t s b o r n at 3 0 to less t h a n 3 4 w e e k s g e s t a t i o n ( M = 3 2 w e e k s ) a n d 6 0 i n f a n t s b o r n 82 at 3 4 to l e s s t h a n 3 7 w e e k s g e s t a t i o n ( M = 35 w e e k s ) . N o o t h e r a u t h o r s r e p o r t e d the a m o u n t o f b r e a s t m i l k the i n f a n t r e c e i v e d at o r n e a r the t i m e o f d i s c h a r g e , r e p o r t i n g i n s t e a d the p e r c e n t a g e o f m o t h e r s b r e a s t f e e d i n g p r e t e r m i n f a n t s . I n the l i t e r a t u r e , c o n c e r n s h a v e b e e n e x p r e s s e d a b o u t the h i g h p e r c e n t a g e ( 3 0 - 7 0 % ) o f m o t h e r s w h o d i s c o n t i n u e b r e a s t f e e d i n g b e f o r e h o s p i t a l d i s c h a r g e ( M e i e r et a l . , 1993) a n d a b o u t the l o w p e r c e n t a g e ( 5 5 - 5 8 % ) o f w o m a n w h o i n i t i a t e l a c t a t i o n ( E h r e n k r a n z et a l . , 1 9 8 5 ; L e f e b v r e & D u c h a r m e , 1989) . I n this s t u d y , a l l o f the w o m a n h a d d e c i d e d to b r e a s t f e e d , a n d a l l c o n t i n u e d t h e i r b r e a s t f e e d i n g e f f o r t s after h o s p i t a l d i s c h a r g e . E v e n t h o u g h the s a m p l e w a s m a d e u p o f w o m a n c o m m i t t e d to b r e a s t f e e d i n g , the h i g h l e v e l o f b r e a s t m i l k g i v e n to the i n f a n t s w a s a p l e a s a n t s u r p r i s e . T h e p e r c e n t o f b r e a s t m i l k ( 8 7 . 9 % to 8 8 . 9 % ) r e c e i v e d b y the g r o u p o f i n f a n t s c h a n g e d v e r y l i t t le o v e r the f o u r w e e k s . O f the i n f a n t s w h o r e c e i v e d b r e a s t m i l k e x c l u s i v e l y i n the f i rs t w e e k , a l l r e c e i v e d at least 8 0 % b r e a s t m i l k f o r the f o u r - w e e k s t u d y p e r i o d . O f the 23 i n f a n t s ( 4 0 % ) w h o r e c e i v e d less t h a n 1 0 0 % b r e a s t m i l k i n w e e k o n e , o n l y s i x w e r e r e c e i v i n g 1 0 0 % b r e a s t m i l k i n w e e k f o u r . T h i s f i n d i n g c o n f i r m s H i l l et al . 's ( 1 9 9 7 ) f i n d i n g s that the p r e t e r m i n f a n t s ' b r e a s t m i l k f e e d i n g w a s s table o v e r the f o u r - w e e k p e r i o d . I n H i l l et a l . ' s ( 1 9 9 7 ) s t u d y , h o w e v e r , the d a t a w e r e r e t r o s p e c t i v e . T h e p a r t i c i p a n t s w e r e c o n t a c t e d at e i g h t w e e k s a n d a s k e d a b o u t the p a t t e r n o f f e e d i n g at f o u r w e e k s . T h e s t a b i l i t y o f the a m o u n t s o f b r e a s t m i l k g i v e n o v e r the f o u r - w e e k s t u d y p e r i o d i n d i c a t e s that the m i l k s u p p l y e s t a b l i s h e d w h i l e the i n f a n t is i n h o s p i t a l is a n i m p o r t a n t p r e d i c t o r f o r the l o n g e r t e r m . H i l l , A l d a g , a n d C h a t t e r t o n ( 1 9 9 9 ) f o u n d that w o m e n w h o h a d a n a d e q u a t e m i l k s u p p l y ( d e f i n e d as p u m p i n g at least 3 5 0 0 g r a m s / w e e k ) at w e e k t w o af ter b i r t h a l s o h a d a n a d e q u a t e s u p p l y at w e e k f i v e , w h e r e a s , o f t h o s e w h o d i d n ' t h a v e a n a d e q u a t e s u p p l y i n w e e k t w o , o n l y 2 8 % w e r e a b l e to a c h i e v e a n a d e q u a t e s u p p l y b y w e e k f i v e . T h e y 8 3 f o u n d that to a c h i e v e a n a d e q u a t e s u p p l y , w o m e n n e e d e d to e x p r e s s a m i n i m u m o f s i x t i m e s a d a y . I n t h e i r s t u d y , the i n f a n t s w e r e less t h a n 3 2 w e e k s a n d w e r e n o t f e e d i n g at the b r e a s t . I n th is s t u d y , t w o g r o u p s ( e x c l u s i v e l y b r e a s t m i l k f e d i n w e e k o n e v e r s u s n o t e x c l u s i v e l y b r e a s t m i l k f e d i n w e e k o n e ) w e r e e x a m i n e d to see i f there w e r e a n y d e m o g r a p h i c d i f f e r e n c e s b e t w e e n t h e m . S i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s w e r e f o u n d i n l e n g t h o f h o s p i t a l s tay , a n d i n g e s t a t i o n a l a g e . C l i n i c a l l y , the d i f f e r e n c e i n g e s t a t i o n a l a g e m a y n o t b e s i g n i f i c a n t as a l l l e n g t h o f s tay g r o u p s h a d m e a n g e s t a t i o n a l ages b e t w e e n 33 a n d 3 4 w e e k s . A m o r e d e t a i l e d e x a m i n a t i o n o f l e n g t h o f s tay a n d b r e a s t m i l k f e e d i n g r e v e a l e d that i n f a n t s w i t h the shor tes t , a n d the l o n g e s t l e n g t h s o f stay h a d the h i g h e s t rates o f b r e a s t m i l k f e e d i n g . F e e d i n g M o d e P a t t e r n s E x p l o r a t i o n o f the f e e d i n g d i a r i e s p r o v i d e d a n i l l u s t r a t i o n o f h o w the i n f a n t s p r o g r e s s e d f r o m p r i m a r i l y r e c e i v i n g b r e a s t m i l k v i a a b o t t l e to p r i m a r i l y f e e d i n g d i r e c t l y at b r e a s t . T h e c o n s i d e r a b l e v a r i a b i l i t y i n the rates o f b r e a s t f e e d i n g a l l o w e d f o r d e t a i l e d e x p l o r a t i o n o f the f a c t o r s a s s o c i a t e d w i t h the t r a n s i t i o n to b r e a s t f e e d i n g . T h e t r a n s i t i o n w a s a g r a d u a l o n e that l i k e l y c o n t i n u e d f o r w e e k s after the s t u d y p e r i o d . B r e a s t f e e d i n g a p r e t e r m i n f a n t is c h a l l e n g i n g as these i n f a n t s g e n e r a l l y h a v e a w e a k e r , l ess c o o r d i n a t e d s u c k , h a v e m o r e d i f f i c u l t y r e m a i n i n g alert d u r i n g f e e d s , a n d h a v e m o r e d i f f i c u l t y p r o v i d i n g c l e a r c u e s f o r h u n g e r a n d sat iety ( M e i e r et a l . , 1999) . I n th is s t u d y 6 0 % o f the i n f a n t s w e r e d i s c h a r g e d b r e a s t f e e d i n g less t h a n h a l f o f the t i m e . T h e a b i l i t y o f the p r e t e r m i n f a n t to s u c k l e w e l l at the breas t i s r a r e l y a c r i t e r i o n f o r d i s c h a r g e n o w that h o s p i t a l s tays h a v e s h o r t e n e d ( H i l l et a l . , 1997) . A s a r e s u l t m o s t o f the i n f a n t s i n th is s t u d y , a n d i n s e v e r a l o f the s t u d i e s r e v i e w e d w e r e d i s c h a r g e d f r o m h o s p i t a l p r i m a r i l y b o t t l e f e e d i n g b r e a s t m i l k ( F u r m a n et a l . , 1 9 9 8 ; H i l l et a l , 1997 ; L e f e b v r e & D u c h a r m e , 1989) . C o m p a r i s o n o f the rates o f b r e a s t f e e d i n g i n th is s t u d y w i t h o t h e r s t u d i e s w a s h a m p e r e d b y the v a r i e t y o f b r e a s t f e e d i n g d e f i n i t i o n s u s e d . I n this s t u d y , h o w e v e r , the b r e a s t f e e d i n g rates 8 4 a p p e a r to b e w i t h i n the r a n g e o f t h o s e p u b l i s h e d i n o t h e r s t u d i e s . O n l y 2 o f the 6 6 i n f a n t s s t u d i e d w e r e e x c l u s i v e l y b r e a s t f e e d i n g i n the f i rs t w e e k p o s t - d i s c h a r g e . L e f e b v r e a n d D u c h a r m e ( 1 9 8 9 ) f o u n d that 3 % o f the L B W i n f a n t s w e r e e x c l u s i v e l y b r e a s t f e d at h o s p i t a l d i s c h a r g e , a n d 3 1 % o f the L B W i n f a n t s w e r e e x c l u s i v e l y b r e a s t f e d f o r a n y p e r i o d o f t i m e . H i l l et a l . ( 1 9 9 7 ) r e p o r t e d that, at h o s p i t a l d i s c h a r g e , 2 0 % o f the p r e t e r m i n f a n t s ( 30 -<34 w e e k s ) w e r e e x c l u s i v e l y b r e a s t f e d , a n d 3 6 % o f the p r e t e r m i n f a n t s 3 4 w e e k s to 3 7 w e e k s w e r e e x c l u s i v e l y b r e a s t f e d . B y w e e k f o u r , 2 3 % o f the i n f a n t s i n this s t u d y w e r e b r e a s t f e e d i n g e x c l u s i v e l y . H i l l et a l . ( 1 9 9 7 ) f o u n d that o n l y 2 0 % o f the p r e t e r m i n f a n t s (30 -<34 w e e k s ) w e r e e x c l u s i v e l y b r e a s t f e d at f o u r w e e k s , a n d 4 5 % o f the p r e t e r m i n f a n t s 3 4 to 3 7 w e e k s w e r e e x c l u s i v e l y b r e a s t f e d at f o u r w e e k s . I n this s t u d y , the t r a n s i t i o n to b r e a s t f e e d i n g o c c u r r e d at h o m e , a n d b y w e e k f o u r o f the s t u d y , h a l f o f the i n f a n t s w e r e b r e a s t f e d o v e r 8 0 % o f the t i m e . T h e b r e a s t f e e d i n g rates r e p o r t e d h e r e are l o w e r t h a n t h o s e r e p o r t e d b y K l i e t h e r m e s et a l . ( 1 9 9 9 ) w h o c o m p a r e d n a s o g a s t r i c ( N G ) s u p p l e m e n t a t i o n to b o t t l e s u p p l e m e n t a t i o n i n p r e t e r m i n f a n t s t r a n s i t i o n i n g to b r e a s t f e e d i n g . K l i e t h e r m e s et a l . r e p o r t e d h i g h rates o f b r e a s t f e e d i n g i n the N G g r o u p w i t h a p p r o x i m a t e l y 8 0 % o f the N G s u p p l e m e n t e d g r o u p f u l l y b r e a s t f e d o n d a y three p o s t d i s c h a r g e a n d a p p r o x i m a t e l y 4 0 % o f the b o t t l e - f e d i n f a n t s f u l l y b r e a s t f e d o n d a y three . A t three m o n t h s , the rates o f b r e a s t f e e d i n g e x c l u s i v e l y f o r the N G s u p p l e m e n t e d g r o u p w e r e a p p r o x i m a t e l y 5 8 % a n d the b o t t l e - f e d g r o u p w a s a p p r o x i m a t e l y 2 5 % . T h e y a t t r ibute these h i g h rates to a c o m p r e h e n s i v e p r e t e r m b r e a s t f e e d i n g p r o g r a m . T h e r e w a s a l o w rate o f f a i l u r e to b r e a s t f e e d i n this s t u d y , w i t h 1 2 % r e p o r t i n g that t h e y b r e a s t f e d l e s s t h a n 5 % o f the t i m e i n w e e k f o u r . T h i s rate is l o w e r t h a n that r e p o r t e d b y L e f e b v r e a n d D u c h a r m e ( 1 9 8 9 ) w h o f o u n d that 3 7 % o f L B W i n f a n t s f e d b r e a s t m i l k f a i l e d to b r e a s t f e e d d i r e c t l y . T h e rate is c o m p a r a b l e to H i l l et a l . ( 1 9 9 7 ) w h o f o u n d that t h r e e ( 1 5 % ) o f the p r e t e r m i n f a n t s ( 3 0 to less t h a n 3 4 w e e k s g e s t a t i o n ) w e r e b o t t l e f e d b r e a s t m i l k o n l y at f o u r 85 w e e k s , a n d o n e h a d b e e n w e a n e d . O f the p r e t e r m i n f a n t s 34 to 37 w e e k s g e s t a t i o n , 1 o u t o f 60 w a s b o t t l e f e d b r e a s t m i l k o n l y at f o u r w e e k s , b u t 11 o f 60 i n f a n t s (18%) h a d w e a n e d . T h e w o m e n i n this s t u d y w o u l d h a v e h a d a c c e s s to l a c t a t i o n c o n s u l t a n t s u p p o r t i n h o s p i t a l , a n d f o l l o w u p b y a c o m m u n i t y h e a l t h n u r s e , w h o w o u l d n o t h a v e s p e c i a l i z e d k n o w l e d g e i n b r e a s t f e e d i n g p r e t e r m i n f a n t s , af ter d i s c h a r g e . T h e t r a n s i t i o n to b r e a s t f e e d i n g , t h e r e f o r e , o c c u r r e d p r i m a r i l y at h o m e w i t h o u t o r g a n i z e d p r o f e s s i o n a l s u p p o r t . K l i e t h e r m e s et a l . (1999) d e m o n s t r a t e d that a c o m p r e h e n s i v e p r e t e r m b r e a s t f e e d i n g p r o g r a m m a y r e s u l t i n h i g h e r l e v e l s o f b r e a s t f e e d i n g i n this p o p u l a t i o n . T h e t r a n s i t i o n to b r e a s t f e e d i n g i n t h e i r s t u d y o c c u r r e d p r i m a r i l y i n h o s p i t a l w i t h p r o f e s s i o n a l s u p p o r t . L e n g t h o f s tay i s n o t r e p o r t e d b y K l i e t h e r m e s et a l . (1999), s o it i s n o t k n o w n i f the i n f a n t s i n t h e i r s t u d y h a d a l o n g e r l e n g t h o f s tay t h a n the i n f a n t s i n this s t u d y . T h e e s t a b l i s h m e n t o f a d e q u a t e m i l k s u p p l i e s d u r i n g h o s p i t a l i z a t i o n , as e v i d e n c e d b y the a b i l i t y to p r o v i d e b r e a s t m i l k e x c l u s i v e l y i n the f i rs t w e e k p o s t d i s c h a r g e w a s s h o w n to b e a n i m p o r t a n t f a c t o r i n the f r e q u e n c y o f d i r e c t b r e a s t f e e d i n g . S i x t y - t w o p e r c e n t o f the i n f a n t s e x c l u s i v e l y f e d b r e a s t m i l k i n the f i rs t w e e k w e r e e x c l u s i v e l y o r p r i m a r i l y b r e a s t f e d b y w e e k f o u r as c o m p a r e d to 30% o f the g r o u p w h o w a s n o t f e d b r e a s t m i l k e x c l u s i v e l y at w e e k o n e . M o r e s i g n i f i c a n t l y , o n l y o n e o f the 2 4 i n f a n t s i n the n o n - e x c l u s i v e b r e a s t m i l k g r o u p w a s e x c l u s i v e l y b r e a s t f e d i n w e e k f o u r as o p p o s e d to 13 o f the 40 i n f a n t s i n the e x c l u s i v e b r e a s t m i l k g r o u p . T h e i m p o r t a n c e o f e s t a b l i s h i n g a n d m a i n t a i n i n g a n a d e q u a t e m i l k s u p p l y has b e e n s t r o n g l y s u p p o r t e d i n this s t u d y . W h i l e the l i n k b e t w e e n h a v i n g a n a d e q u a t e s u p p l y a n d s u b s e q u e n t b r e a s t f e e d i n g s u c c e s s i s l o g i c a l , n o o t h e r s t u d i e s h a v e r e p o r t e d f i n d i n g s that s u p p o r t th is l i n k . O n the o t h e r h a n d , K a v a n a u g h et a l . (1995) h a v e s ta ted that m o t h e r s w e r e c o n c e r n e d m o r e a b o u t m i l k t r a n s f e r t h a n a l a c k o f m i l k b e c a u s e t h e y k n e w that t h e y h a d a g o o d s u p p l y as a r e s u l t o f p u m p i n g . 86 T h e t r a n s i t i o n to f u l l b r e a s t f e e d i n g i n this s t u d y w a s g r a d u a l o v e r the f o u r - w e e k p e r i o d . A s there w a s a c h a n g e f r o m w e e k three to w e e k f o u r , there i s n o r e a s o n to a s s u m e that the a m o u n t o f b r e a s t f e e d i n g w o u l d n o t c o n t i n u e to c h a n g e f o r s e v e r a l m o r e w e e k s . T h i s f i n d i n g d o e s n o t s u p p o r t the r e s u l t s o f K a v a n a u g h et a l . ( 1 9 9 5 ) w h o r e p o r t e d that t h e r e w a s a t u r n i n g p o i n t at a p p r o x i m a t e l y t w o w e e k s p o s t d i s c h a r g e w h e r e the m o t h e r b e c a m e m o r e c o n f i d e n t i n b r e a s t f e e d i n g (the i n f a n t w a s g e t t i n g e n o u g h m i l k f r o m the b r e a s t ) s o the b o t t l e f e e d s w e r e d i s c o n t i n u e d o r d e c r e a s e d . M a n y w o m e n i n this s t u d y w e r e s t i l l m a k i n g the t r a n s i t i o n to m o r e e x c l u s i v e b r e a s t f e e d i n g at w e e k f o u r a n d w o u l d l i k e l y s t i l l b e n e f i t f r o m b r e a s t f e e d i n g s u p p o r t . A b r u p t c h a n g e s i n f e e d i n g m o d e , s u c h as w a s s e e n i n the w o m e n w h o w e n t o n a b r e a s t f e e d i n g " b l i t z " f o r o n e to t w o d a y s , l e a d to a d e c r e a s e i n b r e a s t f e e d i n g f o r a p p r o x i m a t e l y h a l f o f the c l i e n t s w h o t r i e d it . It w a s n o t k n o w n i f the w o m e n s t o p p e d g i v i n g b o t t l e f e e d s b e c a u s e o f a d v i c e f r o m a p r o f e s s i o n a l o r b e c a u s e o f t h e i r o w n d e s i r e to b r e a s t f e e d e x c l u s i v e l y . P r e t e r m i n f a n t s m a y b e at r i s k f o r u n d e r c o n s u m p t i o n o f m i l k w h e n b r e a s t f e e d i n g e x c l u s i v e l y , u n t i l t h e y are a p p r o x i m a t e l y f u l l - t e r m c o r r e c t e d a g e ( M e i e r et a l . , 1999 ) . A s u d d e n i n c r e a s e i n n u m b e r o f f e e d s at breas t m a y h a v e l e d to d e c r e a s e d c o n s u m p t i o n o f m i l k i n s o m e o f the i n f a n t s . F a c t o r s I n f l u e n c i n g B r e a s t f e e d i n g P a t t e r n s I n the a n a l y s i s o f the d a t a , s e v e r a l f a c t o r s w e r e e x a m i n e d i n r e l a t i o n to the b r e a s t f e e d i n g pat te rns . L e n g t h o f h o s p i t a l s tay , a n d w h e t h e r o r n o t the i n f a n t w a s a t w i n w e r e f o u n d to b e s i g n i f i c a n t l y r e l a t e d to b r e a s t f e e d i n g pat terns . L e n g t h o f H o s p i t a l S t a y I n th is s t u d y , l e n g t h o f stay w a s a s i g n i f i c a n t f a c t o r i n f e e d i n g p a t t e r n , b u t w a s n o t f o u n d to b e a s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t f a c t o r i n f e e d i n g m o d e . I n the l i t e r a t u r e , l e n g t h o f stay h a s n o t b e e n s t u d i e d f o r its e f f e c t o n b r e a s t f e e d i n g p r e t e r m i n f a n t s . H o w e v e r , M e i e r et a l . 87 ( 1 9 9 9 ) r e p o r t e d that i n the U n i t e d States p r e t e r m i n f a n t s are t y p i c a l l y d i s c h a r g e d f r o m h o s p i t a l b e f o r e t h e i r e x p e c t e d b i r t h dates w h e t h e r o r n o t b r e a s t f e e d i n g h a s b e e n w e l l e s t a b l i s h e d , w h e r e a s i n E u r o p e d i s c h a r g e m a y b e s e v e r a l w e e k s l o n g e r as the i n f a n t s are o n l y d i s c h a r g e d w h e n w e i g h t g a i n o n c o m p l e t e b r e a s t f e e d i n g has b e e n d o c u m e n t e d . I n th is s t u d y , a s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e w a s f o u n d i n b r e a s t m i l k f e e d i n g p a t t e r n w i t h i n f a n t s e x c l u s i v e l y f e d b r e a s t m i l k h a v i n g h o s p i t a l s tays s i g n i f i c a n t l y l o n g e r t h a n t h o s e n o t e x c l u s i v e l y b r e a s t m i l k f e d . O n c l o s e r e x a m i n a t i o n , it w a s n o t e d that the r e s u l t s w e r e b i m o d a l , w i t h the i n f a n t s h a v i n g the shortest ( less t h a n 5 d a y s ) a n d l o n g e s t ( o v e r 15 d a y s ) l e n g t h s o f s tay r e c e i v i n g the h i g h e s t a v e r a g e a m o u n t s o f b r e a s t m i l k at w e e k s o n e a n d f o u r . T h e i n f a n t s w i t h the shortest l e n g t h o f s tay w e r e l i k e l y n o t s e p a r a t e d f r o m t h e i r m o t h e r s f o r m o r e t h a n a d a y o r t w o , a n d w e r e p r o b a b l y d i s c h a r g e d e a r l y b e c a u s e t h e y f e d w e l l . B o t h o f these f a c t o r s p o s i t i v e l y i n f l u e n c e d m i l k s u p p l y . T h e m o t h e r s o f the i n f a n t s w h o s t a y e d i n h o s p i t a l f o r o v e r t w o w e e k s a p p e a r e d to h a v e a n o p p o r t u n i t y to e s t a b l i s h a n a d e q u a t e m i l k s u p p l y t h r o u g h p u m p i n g . T h e s t a n d a r d d e v i a t i o n s f o r the l e n g t h o f s tay g r o u p s f r o m 6 to 14 d a y s w a s l a r g e , i n d i c a t i n g that there w a s a w i d e r a n g e o f n u m b e r s o f b r e a s t m i l k f e e d s f o r the i n f a n t s i n t h o s e g r o u p s . A m o r e d e t a i l e d e x a m i n a t i o n o f f e e d i n g m o d e a n d l e n g t h o f s tay i n this s t u d y r e v e a l e d that t h o s e w i t h the shor tes t l e n g t h o f h o s p i t a l s tay h a d the h i g h e s t rates o f f e e d s d i r e c t l y at b r e a s t . T h e i n f a n t s w i t h the l o n g e s t l e n g t h s o f s tay h a d rates o f d i r e c t f e e d s at b r e a s t that w e r e c o m p a r a b l e to the i n f a n t s w i t h l e n g t h s o f s tay f r o m 6 to 14 d a y s d e s p i t e the f a c t that the i n f a n t s w i t h the l o n g e s t l e n g t h o f s tay w e r e a l m o s t e x c l u s i v e l y b r e a s t m i l k f e d . T h e c o m p a r i s o n s o f f e e d i n g m o d e s h o u l d b e i n t e r p r e t e d w i t h c a u t i o n d u e to the l a r g e s t a n d a r d d e v i a t i o n s that i n d i c a t e that there w a s great v a r i a b i l i t y w i t h i n the g r o u p s . I n th is s t u d y , rates o f b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d s d i r e c t l y at b r e a s t w e r e h i g h a m o n g i n f a n t s d i s c h a r g e d w h e n f i v e d a y s o l d a n d less . P r e s u m a b l y , i n f a n t s w h o are r e a d y f o r 88 d i s c h a r g e s o s o o n after b i r t h w e r e l i k e l y to b e p h y s i o l o g i c a l l y s table a n d t a k i n g o r a l f e e d s w e l l e a r l i e r t h a n the a v e r a g e i n f a n t b o r n at 33 o r 3 4 w e e k s . I n f a n t s w h o w e r e m o r e a b l e to b r e a s t f e e d w e l l i n the f i rs t w e e k m a y h a v e b e e n bet ter at p r o v i d i n g c u e s to the m o t h e r , a n d m a y h a v e h a d s t r o n g e r , m o r e e f f e c t i v e s u c k i n g a b i l i t i e s . T h e i n f a n t s w h o w e r e d i s c h a r g e d b e t w e e n s i x a n d e l e v e n d a y s h a d the l o w e s t rates of b r e a s t f e e d i n g , d e s p i t e h a v i n g s i m i l a r g e s t a t i o n a l a g e s a n d b i r t h w e i g h t s to the o t h e r g r o u p s . It m a y h a v e b e e n that these i n f a n t s w e r e less a b l e to p r o v i d e g o o d f e e d i n g c u e s a n d h a d less e f f e c t i v e s u c k i n g a b i l i t i e s , a n d t h u s w e r e s l o w e r to p r o g r e s s to f u l l o r a l f e e d s (the c r i t e r i a f o r d i s c h a r g e ) . T h e y a l s o h a d l o w e r rates o f b r e a s t m i l k f e e d i n g . T h e e i g h t i n f a n t s w h o w e r e t r a n s f e r r e d to c o m m u n i t y h o s p i t a l s a n d s t a y e d i n h o s p i t a l f o r 1 9 - 2 4 d a y s h a d h i g h l e v e l s o f b r e a s t m i l k f e e d i n g , a n d r e l a t i v e l y l o w l e v e l s o f b r e a s t f e e d i n g . T h e s e i n f a n t s w e r e s m a l l e r f o r t h e i r g e s t a t i o n a l age t h a n the g r o u p as a w h o l e a n d w e r e m o r e l i k e l y to b e a t w i n . T h e s e i n f a n t s w o u l d h a v e h a d m o r e e x p e r i e n c e w i t h b o t t l e f e e d i n g t h a n the i n f a n t s w i t h s h o r t e r l e n g t h s o f stay, as b r e a s t f e e d i n g c o u l d o n l y o c c u r w h e n the m o t h e r w a s v i s i t i n g . A s a resul t , these i n f a n t s m a y h a v e p r e f e r r e d the b o t t l e to b r e a s t , a n d t h e r e f o r e h a v e b e e n less l i k e l y to b r e a s t f e e d . T h e m o t h e r s m a y a l s o h a v e b e c o m e c o m f o r t a b l e w i t h b o t t l e - f e e d i n g d u r i n g the h o s p i t a l i z a t i o n , a n d m a y h a v e h a d c o n c e r n s a b o u t the i n f a n t ' s a b i l i t y to get e n o u g h b y b r e a s t f e e d i n g . B r e a s t f e e d i n g P a t t e r n A m o n g T w i n s T w i n s a n d h i g h e r o r d e r m u l t i p l e s are m o r e l i k e l y to b e b o r n p r e t e r m ( G r o m a d a & S p a n g l e r , 1998) , a n d as s u c h m a k e u p a s i g n i f i c a n t p r o p o r t i o n o f the p r e t e r m p o p u l a t i o n . T w i n s a c c o u n t e d f o r a p p r o x i m a t e l y 4 0 % o f the s t u d y s a m p l e . A s a g r o u p t h e y r e c e i v e d l e s s b r e a s t m i l k t h a n s i n g l e t o n s , a n d w e r e b r e a s t f e d less o v e r a l l . A s the b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d i n g m o d e r e s u l t s are s i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n t f o r t w i n s a n d s i n g l e t o n s , c l o s e r e x a m i n a t i o n of the separa te g r o u p s w a s w a r r a n t e d . I n M e i e r et al . 's ( 1 9 9 9 ) r e c e n t c h a p t e r o n b r e a s t f e e d i n g 89 p r e t e r m i n f a n t s , t w i n s a n d m u l t i p l e s are n o t d i s c u s s e d . O t h e r a r t i c l e s o n the c l i n i c a l a s p e c t s o f b r e a s t f e e d i n g p r e t e r m i n f a n t s a l s o o m i t d i s c u s s i o n o f t w i n s a n d m u l t i p l e s ( B l a c k & H i g h l a n d e r , 2 0 0 0 ; S t i n e , 1 9 9 0 ; W a l k e r , 1992) . T h e rates o f b r e a s t f e e d i n g f o r t w i n s w e r e n o t r e p o r t e d s e p a r a t e l y i n a n y o f the s t u d i e s r e v i e w e d . G r o m a d a a n d S p a n g l e r ( 1 9 9 8 ) r e p o r t e d that the b r e a s t f e e d i n g i n i t i a t i o n rate f o r m u l t i p l e s a p p e a r s to b e s i m i l a r to o r e v e n h i g h e r t h a n that f o r s i n g l e t o n s , b u t that r e l i a b l e d a t a w e r e n o t a v a i l a b l e . I n th is s t u d y , the rates o f b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d b r e a s t f e e d i n g o f the t w i n s l o w e r e d the a v e r a g e rates f o r the s t u d y g r o u p as a w h o l e . T h e s e d i f f e r e n c e s m a y l e a d to u n d e r e s t i m a t i n g the s u c c e s s i n b r e a s t f e e d i n g a p r e t e r m s i n g l e t o n w h e n t h e y are n o t a d d r e s s e d i n s t u d i e s . T h e p a t t e r n o f b r e a s t m i l k f e e d i n g t w i n s w a s v e r y d i f f e r e n t t h a n that o f s i n g l e t o n s . F o r the f i r s t three w e e k s , 5 4 % o f the t w i n s r e c e i v e d b r e a s t m i l k p r i m a r i l y o r e x c l u s i v e l y , w i t h a d r o p to 4 6 % i n w e e k f o u r . T h e p e r c e n t a g e o f s i n g l e t o n s r e c e i v i n g b r e a s t m i l k p r i m a r i l y o r e x c l u s i v e l y i n c r e a s e d s l i g h t l y o v e r the f o u r w e e k p e r i o d f r o m 8 3 % i n w e e k o n e to 9 1 % i n w e e k f o u r . T h e r e w a s a m u c h l a r g e r p e r c e n t a g e o f t w i n s r e c e i v i n g 5 0 - 7 9 % b r e a s t m i l k t h a n s i n g l e t o n s . T h e p a t t e r n o f d i r e c t b r e a s t f e e d i n g w a s a l s o m u c h d i f f e r e n t . T h e p e r c e n t a g e o f t w i n s e x c l u s i v e l y b r e a s t f e d at w e e k f o u r w a s a l m o s t h a l f that o f s i n g l e t o n s ( 1 5 . 4 % a n d 2 7 . 5 % r e s p e c t i v e l y ) . O v e r 3 0 % ( f o u r sets o f t w i n s ) w e r e b e i n g b r e a s t f e d l e s s t h a n f i v e p e r c e n t o f the t i m e , as o p p o s e d to n o s i n g l e t o n s w h o w e r e b r e a s t f e d that i n f r e q u e n t l y . T h e n u m b e r o f t w i n s w h o w e r e b r e a s t f e d less t h a n 1 9 % o f the t i m e r e m a i n e d r e l a t i v e l y s table o v e r the f o u r - w e e k s t u d y p e r i o d at e i g h t to e l e v e n o f the 2 6 i n f a n t s . I n the t h i r d w e e k , s e v e r a l i n t e r e s t i n g c h a n g e s o c c u r r e d . A l l o f the s i n g l e t o n s r e c e i v e d o v e r 5 0 % b r e a s t m i l k , a n d the n u m b e r r e c e i v i n g e x c l u s i v e b r e a s t m i l k i n c r e a s e d i n w e e k f o u r . T h e t w i n s i n the s a m p l e s h o w e d a t r e n d i n the o p p o s i t e d i r e c t i o n . T h e r e w a s a d r o p i n the n u m b e r r e c e i v i n g e x c l u s i v e b r e a s t m i l k a n d a n i n c r e a s e f r o m t w o i n f a n t s to f i v e w h o r e c e i v e d 90 less t h a n 5 0 % b r e a s t m i l k . I n e x a m i n i n g the f e e d i n g m o d e , there w e r e m o r e e x t r e m e s f o r the r e s u l t s i n the t w i n d a t a i n the f o u r t h w e e k , w i t h t w o sets o f t w i n s e x c l u s i v e l y b r e a s t f e d a n d f o u r sets o f t w i n s w h o h a d e f f e c t i v e l y w e a n e d to b o t t l e . T h e t r e n d to l o w e r a m o u n t s o f b r e a s t m i l k b e i n g g i v e n to t w i n s , w h i c h s tar ted i n the t h i r d w e e k , m a y i n d i c a t e that the m o t h e r s c h o s e to g i v e f o r m u l a as o p p o s e d to c o n t i n u e d p u m p i n g . T h e r e g i m e n o f b r e a s t f e e d i n g a n d p u m p i n g is s t r e n u o u s f o r m a n y w o m e n , a n d f o r m o t h e r s o f t w i n s it m a y b e t o o d i f f i c u l t to m a i n t a i n f o r a l o n g p e r i o d o f t i m e . T h e o v e r a l l i n c r e a s e i n b r e a s t f e e d i n g c o n c u r r e n t w i t h a n o v e r a l l d e c r e a s e i n b r e a s t m i l k b e i n g g i v e n f r o m w e e k o n e to f o u r m a y i n d i c a t e that the m o t h e r s w e r e c h o o s i n g to c o n c e n t r a t e o n b r e a s t f e e d i n g t h e i r t w i n s , a n d g i v i n g s u p p l e m e n t a r y b o t t l e s o f f o r m u l a . M o t h e r s o f t w i n s m a y h a v e d i f f e r e n t g o a l s i n r e g a r d to b r e a s t f e e d i n g t h a n m o t h e r s o f s i n g l e t o n s , p a r t i c u l a r l y i n r e l a t i o n to the i m p o r t a n c e o f b r e a s t f e e d i n g e x c l u s i v e l y . M a t e r n a l C o n f i d e n c e a n d C o m p e t e n c e T h e r e s u l t s f r o m this s t u d y i n d i c a t e that e a r l y s u c c e s s at b r e a s t f e e d i n g h a s a n i n f l u e n c e o n m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e . T h e f i n d i n g that m o t h e r s w h o p r o v i d e d b r e a s t m i l k e x c l u s i v e l y , a n d t h o s e w h o b r e a s t f e d m o r e t h a n h a l f o f the t i m e w e r e m o r e c o n f i d e n t a n d m o r e c o m p e t e n t i n the f i rs t w e e k af ter h o s p i t a l d i s c h a r g e , s u p p o r t s the r e s e a r c h h y p o t h e s i s p r o p o s e d i n this s t u d y . I n the l i t e r a t u r e , b r e a s t f e e d i n g s u c c e s s has b e e n a s s o c i a t e d w i t h e n h a n c e m e n t o f m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t a n d s e l f - e s t e e m ( B r a n d t et a l . , 1998) . H a l l et a l . ( 1 9 9 7 ) e x a m i n e d the c o n f i d e n c e o f m o t h e r s w h o b r e a s t f e d a n d f o r m u l a f e d t h e i r p r e t e r m i n f a n t s a n d d i d n o t f i n d a n y d i f f e r e n c e b e t w e e n the g r o u p s . I n that s t u d y , g r o u p s w e r e f o r m e d b a s e d o n the m o t h e r ' s i n t e n t i o n to b r e a s t o r b o t t l e f e e d p r i o r to b i r t h , i n c o n t r a s t to the w o m a n i n this s t u d y w h o a l l i n t e n d e d to b r e a s t f e e d , b u t w e r e d o i n g s o to greater a n d l e s s e r d e g r e e s . 91 B y the f o u r t h w e e k o f the s t u d y , there w a s n o d i f f e r e n c e b e t w e e n the g r o u p s , a n d a l l h a d i n c r e a s e s i n c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e . T h i s s u g g e s t s that a l l o f the m o t h e r s w e r e r e l a t i v e l y m o r e c o m f o r t a b l e w i t h i n f a n t f e e d i n g ( w h e t h e r b r e a s t f e e d i n g h a d m e t t h e i r e x p e c t a t i o n s o r n o t ) , a n d i n the m o t h e r i n g r o l e . H a l l et a l . ( 1 9 9 7 ) a l s o f o u n d that c o n f i d e n c e i n c r e a s e d s i g n i f i c a n t l y i n the w e e k s f o l l o w i n g d i s c h a r g e . I n th is s t u d y , l e n g t h o f h o s p i t a l s tay w a s a f a c t o r that i n f l u e n c e d b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d i n g m o d e . T h e i n t e r a c t i o n b e t w e e n l e n g t h o f stay a n d m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e i s n o t k n o w n . Z a b i e l s k i ( 1 9 9 4 ) e x a m i n e d the r e c o g n i t i o n o f m a t e r n a l i d e n t i t y i n m o t h e r s o f p r e t e r m i n f a n t s , a n d f o u n d that m o t h e r s o f p r e t e r m i n f a n t s d i d n o t f e e l l i k e m o t h e r s u n t i l t h e y w e r e a l l o w e d f u l l c o n t a c t w i t h , a n d c o n t r o l o f , t h e i r i n f a n t . T h i s g e n e r a l l y d i d n o t o c c u r u n t i l af ter h o s p i t a l d i s c h a r g e . L o n g h o s p i t a l s tays a f f e c t the e s t a b l i s h m e n t o f m a t e r n a l i d e n t i t y b e c a u s e the m o t h e r m i g h t r e m a i n i n the f o r m a l s tage o f m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t , w h e r e s h e i s d e p e n d e n t o n d i r e c t i v e s f r o m p r o f e s s i o n a l e x p e r t s ( M e r c e r , 1995) . T h e m o t h e r i s h a m p e r e d n o t o n l y i n g e t t i n g to k n o w h e r i n f a n t , b u t a l s o i n g a t h e r i n g the c o g n i t i v e i n f o r m a t i o n n e e d e d to b e g i n i n f o r m a l m a t e r n a l r o l e s tage b e h a v i o r s o f e x p e r i m e n t i n g w i t h w h a t w o r k s b e s t f o r h e r i n f a n t ( M e r c e r , 1995) . T h e r e f o r e , l e n g t h o f h o s p i t a l s tay m a y h a v e a n e g a t i v e i m p a c t o n m a t e r n a l c o n f i d e n c e . I n the l i t e r a t u r e , p r e t e r m i n f a n t s h a v e b e e n d e s c r i b e d as b e i n g a v e r y d i f f e r e n t r o l e p a r t n e r t h a n f u l l t e r m i n f a n t s ( Z a b i e l s k i , 1994) . P r e m a t u r e i n f a n t s are u n p r e d i c t a b l e a n d less r e s p o n s i v e t h a n f u l l t e r m i n f a n t s ( Z a h r , 1991a) . M a g y a r y ( 1 9 8 4 ) s u g g e s t e d that p r e t e r m i n f a n t s are i l l e q u i p p e d to b e c o m p e t e n t s o c i a l p a r t n e r s b e c a u s e t h e y d i s p l a y m i n i m a l a l e r t n e s s , a t t e n t i v e n e s s , r e s p o n s i v e n e s s , c o o r d i n a t i o n , p r e d i c t a b i l i t y , a n d c o n s o l a b i l i t y , w h i c h a l l r e q u i r e e x t r a e f f o r t f r o m t h e i r p a r e n t s . A n i n f a n t ' s r e s p o n s e to c a r e c a n act as a s o u r c e o f a m o t h e r ' s c o n f i d e n c e o r u n c e r t a i n t y a n d h a s b e e n r e l a t e d to a m o t h e r ' s c o m p e t e n c e ( M e r c e r & F e r k e t i c h , 1 9 9 4 a ) . T h e f a c t o r s that m a k e a n i n f a n t a p o o r r o l e p a r t n e r , m a y a l s o n e g a t i v e l y i m p a c t the 92 s u c c e s s o f b r e a s t f e e d i n g . T h e r e f o r e , it i s p o s s i b l e that the a s s o c i a t i o n o f b r e a s t f e e d i n g s u c c e s s a n d m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e c o u l d b e , i n part , d u e to the i n f a n t s ' r o l e i n the m o t h e r - i n f a n t d y a d . S u m m a r y T h e e x a m i n a t i o n o f b r e a s t m i l k f e e d i n g pat terns r e v e a l e d i m p o r t a n t i n f o r m a t i o n r e g a r d i n g i n i t i a t i n g a n d m a i n t a i n i n g a n a d e q u a t e m i l k s u p p l y w h e n f e e d i n g a p r e t e r m i n f a n t . It c o n f i r m s the f i n d i n g s o f the f e w s t u d i e s that h a v e e x a m i n e d b r e a s t m i l k f e e d i n g i n p r e t e r m i n f a n t s s e p a r a t e l y f r o m b r e a s t f e e d i n g . T h e s t u d y f i n d i n g s i n d i c a t e d that w o m e n w h o h a d a n a d e q u a t e s u p p l y ( w e r e a b l e to f e e d b r e a s t m i l k e x c l u s i v e l y ) i n the f i rs t w e e k p o s t - d i s c h a r g e w e r e a b l e to m a i n t a i n that s u p p l y , b u t t h o s e w h o d i d n ' t h a v e a n a d e q u a t e s u p p l y i n the f i rs t w e e k w e r e u n l i k e l y to a c h i e v e that b y w e e k f o u r , i s v e r y i m p o r t a n t c l i n i c a l l y . T h e s i g n i f i c a n c e o f l o o k i n g at b r e a s t m i l k f e e d i n g s e p a r a t e l y f r o m b r e a s t f e e d i n g i n the p r e t e r m p o p u l a t i o n w a s i l l u s t r a t e d b y this t h e s i s . T h e t r a n s i t i o n f r o m p r i m a r i l y b o t t l e - f e e d i n g to p r i m a r i l y b r e a s t f e e d i n g f o r p r e t e r m i n f a n t s i s a c o m p l e x p r o c e s s that h a s n o t b e e n w e l l r e s e a r c h e d . I n this s t u d y , i n f a n t s w h o w e r e p r i m a r i l y b o t t l e f e d w h e n d i s c h a r g e d f r o m h o s p i t a l , a n d t h e n m a d e the t r a n s i t i o n to p r i m a r i l y b r e a s t f e e d i n g at h o m e w e r e f o l l o w e d . T h i s s t u d y p r o v i d e s i n f o r m a t i o n a b o u t th is t r a n s i t i o n i n h e a l t h y p r e t e r m i n f a n t s b e t w e e n 3 0 a n d 35 w e e k s w h o d i d n o t r e c e i v e a n y s p e c i a l i z e d p r o f e s s i o n a l f o l l o w u p . A d e q u a c y o f the m i l k s u p p l y w a s a k e y f a c t o r i n the s u c c e s s f u l t r a n s i t i o n . I n th is s t u d y , l e n g t h o f h o s p i t a l s tay w a s a s i g n i f i c a n t f a c t o r i n b r e a s t m i l k f e e d i n g , b u t w a s n o t f o u n d to b e a s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t f a c t o r i n f e e d i n g m o d e . I n the l i t e r a t u r e , l e n g t h o f s tay h a s n o t b e e n s t u d i e d f o r its e f f e c t o n b r e a s t f e e d i n g p r e t e r m i n f a n t s . I n f a n t s w i t h the shor tes t l e n g t h o f s tay h a d h i g h e r rates o f b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d the h i g h e s t rates o f f e e d s d i r e c t l y at b r e a s t . I n f a n t s w i t h the l o n g e r l e n g t h s o f s tay h a d the h i g h e s t a v e r a g e o f b r e a s t m i l k 93 f e e d i n g , b u t l o w rates o f f e e d s d i r e c t l y at breas t . I n f a n t s w h o s t a y e d i n h o s p i t a l 6 to 11 d a y s h a d the l o w e s t rates o f b o t h b r e a s t m i l k f e e d s a n d f e e d s d i r e c t l y at b r e a s t . A n i n f a n t ' s e x p e r i e n c e w i t h b o t t l e - f e e d i n g i n h o s p i t a l m a y m a k e the t r a n s i t i o n to b r e a s t f e e d i n g m o r e d i f f i c u l t . T h e s t u d y f i n d i n g s d r a w a t t e n t i o n to the i m p o r t a n c e o f s t u d y i n g b r e a s t f e e d i n g p a t t e r n s i n h o s p i t a l f o r t h e i r e f f e c t s o n b r e a s t f e e d i n g T h e f i n d i n g s f r o m this s t u d y i n d i c a t e that the b r e a s t f e e d i n g e x p e r i e n c e o f t w i n s a n d m u l t i p l e s d i f f e r s f r o m that o f p r e t e r m s i n g l e t o n s . T h e d i f f e r e n c e s i n b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d i n g m o d e b e t w e e n t w i n s a n d s i n g l e t o n s w a s a n i m p o r t a n t f i n d i n g that h a d n o t b e e n r e p o r t e d i n the l i te ra ture r e v i e w e d . M o r e o v e r , i n the a u t h o r ' s l i m i t e d c l i n i c a l e x p e r i e n c e w i t h m o t h e r s o f t w i n s , it is c l e a r that b r e a s t f e e d i n g these i n f a n t s c a n b e m o r e c h a l l e n g i n g t h a n b r e a s t f e e d i n g a s i n g l e t o n . T h e l o w e r rates o f b r e a s t f e e d i n g f o r these i n f a n t s p o i n t to a n a r e a w h e r e m o r e i n f o r m a t i o n is n e e d e d . T h i s s t u d y f o u n d that there w a s a r e l a t i o n s h i p b e t w e e n b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d i n g m o d e , a n d m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e i n the f i rs t w e e k af ter h o s p i t a l d i s c h a r g e . M o t h e r s w h o w e r e f e e d i n g b r e a s t m i l k m o r e , a n d h a d m o r e f e e d s d i r e c t l y at b r e a s t w e r e m o r e c o n f i d e n t a n d m o r e c o m p e t e n t t h a n t h o s e w h o f e d less b r e a s t m i l k , a n d h a d f e w e r f e e d s at b r e a s t . L e n g t h o f h o s p i t a l s tay a n d the i n f a n t ' s a b i l i t i e s to p r o v i d e c u e s f o r c a r e a n d f e e d i n g m a y b e f a c t o r s that i n f l u e n c e the r e l a t i o n s h i p b e t w e e n b r e a s t f e e d i n g a n d m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e i n the f i rs t w e e k . C h a p t e r S i x w i l l p r e s e n t the l i m i t a t i o n s to the s t u d y . I m p l i c a t i o n s f o r p r a c t i c e , e d u c a t i o n , a d m i n i s t r a t i o n a n d r e s e a r c h b a s e d o n the f i n d i n g s o f th is s t u d y w i l l b e d i s c u s s e d f o l l o w e d b y the c o n c l u s i o n s . 9 4 Chapter Six: Limitations, Implications, and Conclusions T h i s c h a p t e r b e g i n s w i t h l i m i t a t i o n s o f the s t u d y . T h e i m p l i c a t i o n s f o r p r a c t i c e , e d u c a t i o n , a d m i n i s t r a t i o n , a n d r e s e a r c h f o l l o w the l i m i t a t i o n s . F i n a l l y , the c o n c l u s i o n s o f the s t u d y are p r e s e n t e d . L i m i t a t i o n s T h e g e n e r a l i z a b i l i t y o f these f i n d i n g s m a y b e l i m i t e d b y the f o l l o w i n g f a c t o r s . T h e r e s t r i c t e d g e s t a t i o n a l a g e o f the s a m p l e (30 w e e k s to 3 4 w e e k s ) a n d the h e a l t h y status o f the i n f a n t s i n the s a m p l e l i m i t the g e n e r a l i z a b i l i t y to i n f a n t s w h o are s i m i l a r to the i n f a n t s u n d e r s t u d y . T h e s a m p l e w a s o n e o f c o n v e n i e n c e c o n s i s t i n g o f w o m e n w h o w e r e c o m m i t t e d to b r e a s t f e e d i n g a n d w i l l i n g to p a r t i c i p a t e i n a l e n g t h y r e s e a r c h p r o j e c t . T h i s m a y m a k e the s a m p l e u n r e p r e s e n t a t i v e o f the p o p u l a t i o n o f w o m e n b r e a s t f e e d i n g p r e t e r m i n f a n t s . I n f o r m a t i o n a b o u t d u r a t i o n o f b r e a s t f e e d i n g w a s n o t k n o w n as the f o l l o w u p c o n c l u d e d at f o u r w e e k s p o s t - d i s c h a r g e . T h e r e w a s n o i n f o r m a t i o n a b o u t the a m o u n t o f b r e a s t m i l k p r o d u c e d t h r o u g h p u m p i n g , s o the a d e q u a c y o f m i l k s u p p l y w a s a s s u m e d i f the i n f a n t r e c e i v e d b r e a s t m i l k e x c l u s i v e l y . T h e i n c l u s i o n o f t w i n s i n the s a m p l e c a n a l s o b e s e e n as a l i m i t a t i o n . W h e n b o t h t w i n s w e r e i n c l u d e d i n the a n a l y s i s o f the i n f a n t d a t a r e g a r d i n g b r e a s t f e e d i n g p a t t e r n a n d f e e d i n g m o d e the e f f e c t s o f the f e e d i n g p r a c t i c e s o f the m o t h e r s o f the t w i n s m a y h a v e d i l u t e d the s u c c e s s f u l b r e a s t f e e d i n g p r a c t i c e s o f the s i n g l e t o n g r o u p . F o r the a n a l y s i s o f c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e , the d a t a f r o m e a c h t w i n w a s a v e r a g e d to p r o d u c e o n e s c o r e , w h i c h w a s t h e n e x a m i n e d w i t h the c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e data . O n the o t h e r h a n d , b e c a u s e t w i n s r e p r e s e n t a l a r g e p r o p o r t i o n o f p r e t e r m i n f a n t s , the a n a l y s i s o f the d i f f e r e n c e s b e t w e e n t w i n s a n d s i n g l e t o n s w a s p o s s i b l e , a n d t h o s e c o m p a r i s o n s m a y h a v e i n c r e a s e d the g e n e r a l i z a b i l i t y o f the f i n d i n g s . 95 T h r e a t s to i n t e r n a l v a l i d i t y i n c l u d e the p o s s i b i l i t y o f m i s s i n g d a t a , i n t e r p r e t a t i o n o f the f e e d i n g d i a r i e s w h e n t r a n s c r i b e d , a n d the c o m p r e s s i o n o f f e e d i n g d a t a i n t o w e e k l y d a t a . T h e c a l c u l a t i o n o f the p e r c e n t o f b r e a s t m i l k g i v e n v e r s u s a r t i f i c i a l b a b y m i l k w a s e s t i m a t e d b y a d d i n g the n u m b e r o f b r e a s t f e e d s a n d n u m b e r o f E M M b o t t l e - f e e d s t h e n d i v i d i n g b y the tota l n u m b e r o f f e e d s i n the w e e k . T h e e x a c t a m o u n t o f b r e a s t m i l k g i v e n w a s u n k n o w n , as v o l u m e o f m i l k i n t a k e d u r i n g a b r e a s t f e e d w a s n o t k n o w n . T h i s m a y h a v e l e a d to a s y s t e m a t i c o v e r o r u n d e r - e s t i m a t e o f m i l k t a k e n . D u r i n g c o d i n g o f the d a t a f r o m the f e e d i n g d i a r i e s , e v e r y e f f o r t w a s m a d e to c a l c u l a t e the p e r c e n t b r e a s t m i l k r e c e i v e d a n d p e r c e n t b r e a s t f e e d i n g a c c u r a t e l y . T h e s ta t i s t i ca l a n a l y s i s w a s c o m p l e t e d w i t h the a s s i s t a n c e o f a s t a t i s t i c a l c o n s u l t a n t w h o a p p r o v e d the a n a l y s i s p l a n (J. B e r k o w i t z , p e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n , S e p t e m b e r 2000) . A p o w e r a n a l y s i s w a s n o t c o n d u c t e d as the d a t a h a d a l r e a d y b e e n c o l l e c t e d a n d , t h e r e f o r e , n o f a c t o r s to i m p r o v e p o w e r c o u l d b e c h a n g e d . T h e r e is a r i s k o f a T y p e II e r r o r b e c a u s e o f the s m a l l s a m p l e s i z e (53 w o m e n a n d 6 6 i n f a n t s ) , a n d the s m a l l c e l l s i z e s . T h e c e l l s i z e s r a n g e d f r o m 14 to 3 6 f o r the a n a l y s i s o f m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e . T h e r e w a s a r i s k o f a T y p e II e r r o r i n the a n a l y s i s o f the f a c t o r s a s s o c i a t e d w i t h f e e d i n g p a t t e r n a n d f e e d i n g m o d e ( l e n g t h o f s tay , b i r t h w e i g h t , a n d g e s t a t i o n a l age) d u e to the s m a l l s a m p l e / c e l l s i z e s , a n d d u e to the v a r i a b i l i t y i n the s a m p l e , as e v i d e n c e d b y the l a r g e s t a n d a r d d e v i a t i o n s n o t e d . A threat to the e x t e r n a l v a l i d i t y is the u n k n o w n e f f e c t that the r e s e a r c h ass is tants w h o w e r e e x p e r i e n c e d n e o n a t a l n u r s e s a n d w h o v i s i t e d e a c h w e e k , h a d o n m o t h e r s ' b r e a s t f e e d i n g p r a c t i c e s . T h e p a r t i c i p a n t s i n the s t u d y k n e w the n u r s e s f r o m t h e i r s tay i n h o s p i t a l , a n d t r u s t e d t h e i r a d v i c e . A l t h o u g h the n u r s e s w e r e n o t s u p p o s e d to g i v e b r e a s t f e e d i n g a d v i c e , it m a y h a v e b e e n d i f f i c u l t f o r t h e m n o t to g i v e i n f o r m a t i o n w h e n a s k e d d i r e c t l y . C o m p l e t i n g the f e e d i n g d i a r y m a y h a v e h a d a n i m p a c t o n a m o t h e r ' s f e e d i n g p l a n s a n d o n a d v i c e g i v e n b y p r o f e s s i o n a l s a n d o t h e r s . T h e p r e s e n c e o f the f e e d i n g d i a r y p r o v i d e d the m o t h e r a n d the p r o f e s s i o n a l s i n v o l v e d w i t h i n f o r m a t i o n that w o u l d n o t n o r m a l l y b e a v a i l a b l e . I n the a u t h o r ' s 9 6 c l i n i c a l e x p e r i e n c e , f e e d i n g d i a r i e s are o c c a s i o n a l l y r e c o m m e n d e d w h e n i n f o r m a t i o n a b o u t the f e e d i n g p a t t e r n w o u l d h e l p the n u r s e c o u n s e l the b r e a s t f e e d i n g m o t h e r . I m p l i c a t i o n s T h e b r e a s t f e e d i n g o f p r e t e r m i n f a n t s has b e e n b a s e d o n t r a d i t i o n a n d e x p e r i m e n t a t i o n ( L e f r a k - O k i k a w a & M e i e r , 1993) . T h i s s t u d y d e s c r i b e d the f e e d i n g p a t t e r n s a n d f e e d i n g m o d e s o f p r e t e r m i n f a n t s w i t h g e s t a t i o n a l a g e s b e t w e e n 3 0 a n d 35 w e e k s , a n d e x p l o r e d f a c t o r s that are a s s o c i a t e d w i t h b r e a s t f e e d i n g s u c c e s s . T h e r e s u l t s h a v e i m p l i c a t i o n s f o r n u r s i n g p r a c t i c e , e d u c a t i o n , a d m i n i s t r a t i o n a n d f u r t h e r r e s e a r c h . I m p l i c a t i o n s f o r P r a c t i c e I n i t i a t i o n o f a n a d e q u a t e m i l k s u p p l y a n d the t r a n s i t i o n to f e e d i n g d i r e c t l y at b r e a s t are the t w o m a i n areas o f c o n c e r n f o r the p r o f e s s i o n a l w o r k i n g w i t h m o t h e r s o f p r e t e r m i n f a n t s . M o t h e r s n e e d s u p p o r t to start p u m p i n g e a r l y , a n d to c o n t i n u e p u m p i n g f r e q u e n t l y u n t i l the i n f a n t i s f e e d i n g d i r e c t l y at breas t . A p l a n to c o m b i n e p u m p i n g a n d b r e a s t f e e d i n g d u r i n g the t r a n s i t i o n to f u l l b r e a s t f e e d i n g that is r e a l i s t i c i n t e r m s o f the t i m e i n v o l v e d n e e d s to b e d e v e l o p e d w i t h e v e r y m o t h e r o f a p r e t e r m i n f a n t . T h e m o t h e r s h o u l d k n o w that the t r a n s i t i o n to f u l l b r e a s t f e e d i n g i s g r a d u a l , a n d m a y t a k e s e v e r a l w e e k s d e p e n d i n g o n the f e e d i n g a b i l i t y o f h e r i n f a n t . M o t h e r s o f t w i n s p a r t i c u l a r l y n e e d s u p p o r t as the d e m a n d s o f c a r i n g f o r t w o p r e t e r m i n f a n t s are d i f f i c u l t . D e v e l o p m e n t o f a c a r e f u l l y t h o u g h t o u t f e e d i n g p l a n , a n d f r e q u e n t c o n t a c t s w i t h the m o t h e r to assis t i n m o d i f y i n g the p l a n , are c r u c i a l . E s t a b l i s h i n g a s table m i l k s u p p l y is i m p o r t a n t c l i n i c a l l y . T h e c l i n i c i a n c a n i n f o r m the m o t h e r o f the i m p o r t a n c e o f p u m p i n g i n the e a r l y d a y s to e s t a b l i s h the s u p p l y f o r the i n f a n t . D e v e l o p i n g o p p o r t u n i t i e s f o r m o t h e r s to p u m p w h e n t h e y are v i s i t i n g t h e i r i n f a n t s i n h o s p i t a l m a y b e a n i m p o r t a n t i n t e r v e n t i o n to assist b u s y a n d t i r e d m o t h e r s to e s t a b l i s h t h e i r m i l k s u p p l y . T h e c l i n i c i a n c a n e v a l u a t e i n the f i rs t w e e k i f the m o t h e r h a s e s t a b l i s h e d a n a d e q u a t e m i l k s u p p l y a n d target i n t e r v e n t i o n s to t h o s e m o t h e r s w h o h a v e n o t b e e n a b l e to e s t a b l i s h o n e . 9 7 I n t e r v e n t i o n m a y i n c l u d e d r u g t h e r a p y , s u c h as m e t o c l o p r a m i d e , c o m b i n e d w i t h f r e q u e n t s t i m u l a t i o n o f the b r e a s t b y p u m p i n g at least s i x to e i g h t t i m e s p e r d a y ( H i l l et a l . , 1 9 9 9 ; M e i e r e t a l , 1999) . M i l k s u p p l y a p p e a r s to b e o n e o f the m o s t i m p o r t a n t f a c t o r s i n the s u c c e s s o f b r e a s t f e e d i n g a p r e t e r m i n f a n t . E s t a b l i s h i n g a n a d e q u a t e m i l k s u p p l y n e e d s to b e b a l a n c e d w i t h p r o v i d i n g the i n f a n t e x p e r i e n c e w i t h b r e a s t f e e d i n g . It m a y b e m o r e b e n e f i c i a l f o r the c l i n i c i a n to r e c o m m e n d the m o t h e r c o n c e n t r a t e o n p u m p i n g f o r the f i rs t s e v e r a l d a y s to a w e e k w i t h less f r e q u e n t b r e a s t f e e d i n g a t tempts i f the i n f a n t d o e s n o t s u c k l e e f f e c t i v e l y e n o u g h to ex t rac t m i l k . O n c e the m i l k s u p p l y has b e e n e s t a b l i s h e d ( o n e to t w o w e e k s a c c o r d i n g to H i l l et a l , 1999) , e f f o r t s c a n b e d i r e c t e d to m a k i n g the t r a n s i t i o n f r o m p r i m a r i l y b o t t l e f e e d i n g to f u l l b r e a s t f e e d i n g . T h i s v i e w is s u p p o r t e d b y M e i e r et a l . ( 1 9 9 9 ) w h o s t r e s s e d the i m p o r t a n c e o f p u m p i n g , a n d to a l l o w the m o t h e r to p r o g r e s s to f u l l b r e a s t f e e d i n g as s h e f e e l s s h e a n d the i n f a n t are r e a d y . T h e y c a u t i o n c l i n i c i a n s n o t to a d v i s e m o t h e r s o f p r e t e r m i n f a n t s as i f t h e y are b r e a s t f e e d i n g a f u l l t e r m i n f a n t . T h e s t u d y b y K l i e t h e r m e s et a l . ( 1 9 9 9 ) s u g g e s t e d that f e e d i n g a n i n f a n t b y n a s o g a s t r i c t u b e d u r i n g the p e r i o d b e f o r e the i n f a n t i s r e a d y to f u l l y b r e a s t f e e d m a y p r e v e n t n i p p l e c o n f u s i o n a n d d i f f i c u l t y w i t h the p r e t e r m l e a r n i n g to b r e a s t f e e d . H o w e v e r , g i v e n the s h o r t l e n g t h o f h o s p i t a l s tay o f m a n y p r e t e r m i n f a n t s , s u c h a n a p p r o a c h m a y b e u n t e n a b l e . L e n g t h o f s tay m a y h a v e to b e r e e v a l u a t e d i n o r d e r to p r o m o t e s u c c e s s f u l b r e a s t f e e d i n g . I n this s t u d y , l o n g e r l e n g t h s o f s tay w e r e a s s o c i a t e d w i t h less d i r e c t b r e a s t f e e d i n g , p o s s i b l y d u e to the i n f a n t s b e i n g b o t t l e - f e d i n h o s p i t a l . T h e t r a n s i t i o n f r o m b o t t l e - f e e d i n g a n d b r e a s t f e e d i n g to p r i m a r i l y b r e a s t f e e d i n g o c c u r r e d at h o m e af ter h o s p i t a l d i s c h a r g e . M a n y e a r l y m a t e r n i t y d i s c h a r g e p r o g r a m s p r o v i d e f o l l o w - u p t h r o u g h h o m e v i s i t i n g ( B e n n e t t & T a n d y , 1 9 9 8 ; B r o w n & J o h n s o n , 1 9 9 8 ; E d w a r d s , M a c k a y & S c h w e i t z e r , 1992 ; W i l l i a m s & C o o p e r , 1 9 9 6 ; Y o r k et a l . , 1997) . T h e s e p r o g r a m s 9 8 h a v e g e n e r a l l y b e e n f o c u s s e d o n " l o w r i s k " m o t h e r - i n f a n t p a i r s ( B e n n e t t & T a n d y ; B r o w n & J o h n s o n ) . I n V a n c o u v e r , the a u t h o r i s a w a r e o f a s u c c e s s f u l e a r l y d i s c h a r g e p r o g r a m f o r a n t e n a t a l p a t i e n t s w h o are f o l l o w e d b y e x p e r i e n c e d a n t e n a t a l n u r s e s . A n e a r l y d i s c h a r g e p r o g r a m f o r p r e t e r m i n f a n t s b o r n b e t w e e n 3 0 a n d 35 w e e k s , i n w h i c h the f a m i l i e s are f o l l o w e d b y n u r s e s e x p e r i e n c e d w i t h the s p e c i a l i z e d n e e d s o f these i n f a n t s , m a y f a c i l i t a t e the t r a n s i t i o n to p r i m a r i l y b r e a s t f e e d i n g . T h e n u r s e s w o u l d b e a b l e to p r o v i d e e d u c a t i o n a n d s u p p o r t to m o t h e r s i n u n d e r s t a n d i n g i n f a n t s ' c u e s f o r c a r e , a n d a s s i s t a n c e i n m o d i f y i n g f e e d i n g p l a n s . C l i n i c i a n s w h o w o r k w i t h f a m i l i e s at h o m e , p a r t i c u l a r l y c o m m u n i t y h e a l t h n u r s e s , are i n a p o s i t i o n to p r o v i d e the b r e a s t f e e d i n g s u p p o r t m o t h e r s n e e d to p r o g r e s s to e x c l u s i v e b r e a s t f e e d i n g . T h e c l i n i c i a n c a n i n f o r m the m o t h e r that the t r a n s i t i o n to e x c l u s i v e b r e a s t f e e d i n g f o r a p r e t e r m i n f a n t is a g r a d u a l p r o c e s s that c a n t a k e m o r e t h a n f o u r w e e k s . T h i s i n f o r m a t i o n m a y h e l p the m o t h e r to set r e a s o n a b l e g o a l s i n t e r m s o f h o w fast h e r i n f a n t c a n p r o g r e s s to e x c l u s i v e b r e a s t f e e d i n g , a n d h o w l o n g s h e m a y n e e d to c o n t i n u e to p u m p . W h e n d e v e l o p i n g a f e e d i n g p l a n w i t h a m o t h e r , the c l i n i c i a n s h o u l d a v o i d a b r u p t c h a n g e s l i k e s t o p p i n g a l l b o t t l e f e e d s at o n c e . T h e p r o g r e s s i o n to e x c l u s i v e b r e a s t f e e d i n g c a n o c c u r as e a r l y as the f i rs t w e e k , s o the c l i n i c i a n n e e d s to e v a l u a t e the f e e d i n g a b i l i t y o f e a c h m o t h e r - i n f a n t p a i r i n d i v i d u a l l y w h e n g i v i n g b r e a s t f e e d i n g a d v i c e . I n th is s t u d y , o n l y h a l f o f the i n f a n t s w e r e a b l e to m a k e the t r a n s i t i o n to e x c l u s i v e o r p r i m a r i l y b r e a s t f e e d i n g i n the f o u r w e e k s after h o s p i t a l d i s c h a r g e , d e s p i t e the f a c t that 7 1 % w e r e p r o v i d e d w i t h b r e a s t m i l k f o r m o r e t h a n 8 0 % o f the f e e d s . M a n y i n f a n t s w e r e b e i n g b o t t l e f e d b r e a s t m i l k . M o t h e r s n e e d s u p p o r t a n d e n c o u r a g e m e n t to m a k e the t r a n s i t i o n to e x c l u s i v e b r e a s t f e e d i n g o n c e the i n f a n t is p h y s i o l o g i c a l l y r e a d y to d o s o . T h e p r o f e s s i o n a l c a n h e l p the m o t h e r r e c o g n i z e h e r i n f a n t ' s r e a d i n e s s to b r e a s t f e e d , a n d s u p p o r t h e r i n the p r o c e s s . 9 9 T h i s s t u d y d e m o n s t r a t e d the l o w e r rates o f b o t h b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d f e e d i n g at the b r e a s t w i t h t w i n s . F o r m o t h e r s o f p r e t e r m t w i n s w h o are m a k i n g the t r a n s i t i o n f r o m b o t t l e a n d b r e a s t f e e d i n g to p r i m a r i l y b r e a s t f e e d i n g , the t i m e i n v o l v e d i n b o t h b r e a s t f e e d i n g a n d s u p p l e m e n t i n g af ter a f e e d b e c o m e s c r i t i c a l b e c a u s e t h e i r w o r k l o a d is e f f e c t i v e l y d o u b l e d . T h e a d v i c e f o r b r e a s t f e e d i n g p r e t e r m t w i n s s h o u l d d i f f e r f r o m the a d v i c e g i v e n f o r b r e a s t f e e d i n g p r e t e r m s i n g l e t o n s , b e c a u s e the g o a l s a n d the c o n c e r n s o f the m o t h e r f o r f e e d i n g m a y b e v e r y d i f f e r e n t . T h e p r o f e s s i o n a l c a n h e l p the m o t h e r to d e v e l o p a f e e d i n g p l a n that i s r e a s o n a b l e i n t e r m s o f t i m e r e q u i r e d . T h e f e e d i n g p l a n m a y i n c l u d e m o r e p u m p i n g a n d less b r e a s t f e e d i n g a t t e m p t s i n the f i rs t o n e o r t w o w e e k s to e n s u r e a n a d e q u a t e m i l k s u p p l y is e s t a b l i s h e d . C l a r i f i c a t i o n o f the m o t h e r ' s l o n g t e r m f e e d i n g g o a l s i s i m p o r t a n t i n d e v e l o p i n g the f e e d i n g p l a n . I m p l i c a t i o n s f o r E d u c a t i o n N u r s e s w h o w o r k w i t h m o t h e r s o f p r e t e r m i n f a n t s i n h o s p i t a l a n d i n c o m m u n i t y n e e d to u n d e r s t a n d h o w p r e t e r m i n f a n t s m a k e the t r a n s i t i o n to e x c l u s i v e b r e a s t f e e d i n g , a n d h o w v a r i o u s n u r s i n g p r a c t i c e s a f f e c t b r e a s t f e e d i n g . T h e t w o m a i n g r o u p s o f n u r s e s w h o w o r k w i t h p r e t e r m i n f a n t s are n e o n a t a l c a r e n u r s e s a n d c o m m u n i t y h e a l t h n u r s e s . N u r s e s w h o w o r k i n the n e o n a t a l i n t e n s i v e c a r e u n i t s o f t e n h a v e p o s t - b a s i c t r a i n i n g i n the s p e c i a l t y . T h e p o s t - b a s i c c o u r s e s h o u l d p r o v i d e the n u r s e w i t h a b r o a d u n d e r s t a n d i n g o f h o w p r e t e r m i n f a n t s l e a r n to b r e a s t f e e d . N e o n a t a l n u r s e s n e e d to a p p r e c i a t e the i m p o r t a n c e the e s t a b l i s h m e n t o f a n a d e q u a t e m i l k s u p p l y is to b r e a s t f e e d i n g s u c c e s s . P r e t e r m i n f a n t s are m o r e p h y s i o l o g i c a l l y s table w h e n b r e a s t f e e d i n g as o p p o s e d to b o t t l e f e e d i n g , a n d t h e r e f o r e m a y b e a b l e to m a k e b r e a s t f e e d i n g a t tempts b e f o r e t h e y are r e a d y to b o t t l e f e e d ( M e i e r et a l . , 1999 ) . T h e m e t h o d b y w h i c h s u p p l e m e n t a r y f e e d s are g i v e n ( N G v e r s u s b o t t l e ) m a y h a v e a l o n g t e r m i m p a c t o n b r e a s t f e e d i n g s u c c e s s , a n d n e e d s to b e c h o s e n c a r e f u l l y ( K l i e t h e r m e s et a l . , 1999) , M o t h e r s o f p r e t e r m i n f a n t s w h o are m o r e c o n f i d e n t , a n d f e e l m o r e c o m p e t e n t m a y 100 b e m o r e l i k e l y to b e s u c c e s s f u l at b r e a s t f e e d i n g , s o n u r s e s s h o u l d e n c o u r a g e the m o t h e r to p a r t i c i p a t e i n the i n f a n t ' s c a r e , a n d l e a r n to r e a d h e r i n f a n t ' s c u e s . C o m m u n i t y h e a l t h n u r s e s m a y n o t h a v e s p e c i a l i z e d k n o w l e d g e i n b r e a s t f e e d i n g p r e t e r m i n f a n t s . I n - s e r v i c e e d u c a t i o n f o r c o m m u n i t y h e a l t h n u r s e s s h o u l d e x p l a i n the g r a d u a l n a t u r e o f the t r a n s i t i o n to b r e a s t f e e d i n g , a n d e m p h a s i z e the n e e d f o r f o l l o w - u p f o r f o u r to s i x w e e k s af ter h o s p i t a l d i s c h a r g e . C o m m u n i t y h e a l t h n u r s e s n e e d to u n d e r s t a n d the d i f f e r e n c e s b e t w e e n b r e a s t f e e d i n g a p r e t e r m a n d f u l l t e r m i n f a n t , p a r t i c u l a r l y that the p r e t e r m i n f a n t m a y b e at r i s k f o r u n d e r c o n s u m p t i o n o f b r e a s t m i l k b y e x c l u s i v e b r e a s t f e e d i n g ( M e i e r et a l . , 1999) , a n d that the m o t h e r m a y b e v e r y c o n c e r n e d that h e r i n f a n t i s n o t g e t t i n g e n o u g h ( K a v a n a u g h et a l . , 1995) . E x a m p l e s o f f e e d i n g p l a n s f o r a p r e t e r m i n f a n t d u r i n g the t r a n s i t i o n to b r e a s t f e e d i n g m a y b e h e l p f u l . A t the s a m e t i m e , r i g i d a d v i c e a b o u t b r e a s t f e e d i n g e v e r y t w o to three h o u r to a v o i d u n d e r c o n s u m p t i o n m a y n o t b e h e l p f u l . I m p l i c a t i o n s f o r A d m i n i s t r a t i o n H o s p i t a l p o l i c i e s , p a r t i c u l a r l y r e g a r d i n g l e n g t h o f s tay a n d m e t h o d o f s u p p l e m e n t a t i o n o f b r e a s t f e e d i n g , c a n a f f e c t b r e a s t f e e d i n g s u c c e s s f o r p r e t e r m i n f a n t s . B r e a s t f e e d i n g rates at d i s c h a r g e a n d f o u r w e e k s p o s t d i s c h a r g e c o u l d b e u s e d as a n o u t c o m e m e a s u r e w h e n r e v i e w i n g h o s p i t a l p o l i c i e s . M o r e r e s e a r c h is n e e d e d o n l e n g t h o f s tay b e f o r e p o l i c i e s s h o u l d b e c h a n g e d . T h e r e s e a r c h a v a i l a b l e o n n a s o g a s t r i c s u p p l e m e n t a t i o n s u g g e s t s that it m a y p r e v e n t f a i l u r e to m a k e the t r a n s i t i o n to e x c l u s i v e b r e a s t f e e d i n g . W i t h the s h o r t e n e d h o s p i t a l s tays , p o l i c i e s s u p p o r t i n g b r e a s t f e e d i n g i n the c o m m u n i t y n e e d to b e d e v e l o p e d a n d i m p l e m e n t e d . S u p p o r t o f b r e a s t f e e d i n g p r e t e r m i n f a n t s i n the c o m m u n i t y c o u l d i n c l u d e a s p e c i a l i z e d e a r l y d i s c h a r g e p r o g r a m f o r p r e t e r m i n f a n t s , s u b s i d y o f b r e a s t p u m p r e n t a l , l a c t a t i o n c o n s u l t a n t s u p p o r t , a n d i n - s e r v i c e e d u c a t i o n f o r c o m m u n i t y h e a l t h n u r s e s . 101 I m p l i c a t i o n s f o r R e s e a r c h T h i s s t u d y a d d s to the s m a l l a m o u n t o f r e s e a r c h a v a i l a b l e o n b r e a s t f e e d i n g p r e t e r m i n f a n t s af ter h o s p i t a l d i s c h a r g e . A r e a s f o r f u r t h e r r e s e a r c h i n c l u d e f u r t h e r d e v e l o p m e n t o f the c l a s s i f i c a t i o n o f b r e a s t f e e d i n g f o r p r e t e r m i n f a n t s , the t r a n s i t i o n f r o m b o t t l e a n d b r e a s t f e e d i n g to p r i m a r i l y b r e a s t f e e d i n g , the s p e c i a l n e e d s o f b r e a s t f e e d i n g t w i n s , the i m p a c t o f l e n g t h o f h o s p i t a l s tay o n b r e a s t f e e d i n g , the r o l e o f m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e i n the t r a n s i t i o n to b r e a s t f e e d i n g , a n d the u s e o f f e e d i n g d i a r i e s i n r e s e a r c h . T h e l a c k o f a n a c c e p t e d c l a s s i f i c a t i o n o f b r e a s t f e e d i n g f o r p r e t e r m i n f a n t s s e v e r e l y h a m p e r s the a b i l i t y to c o m p a r e r e s e a r c h resul t s . F u r t h e r r e s e a r c h i s n e e d e d to d e v e l o p r e s e a r c h - b a s e d c r i t e r i a to c l a s s i f y b r e a s t f e e d i n g f o r p r e t e r m i n f a n t s . T h e m o d i f i c a t i o n o f the L a b b o k a n d K r a s o v e c ( 1 9 9 1 ) b r e a s t f e e d i n g s c h e m a b y H i l l et a l . ( 1 9 9 7 ) u s e d i n this s t u d y c l e a r l y p o r t r a y s the d i f f e r e n c e b e t w e e n b r e a s t m i l k f e e d i n g a n d b r e a s t f e e d i n g . T h i s i s a k e y d i s t i n c t i o n i n the p r e t e r m p o p u l a t i o n . F u r t h e r d e v e l o p m e n t o f n o m e n c l a t u r e to d e s c r i b e a n d c l a s s i f y b r e a s t f e e d i n g i n this p o p u l a t i o n s h o u l d b u i l d o n the s c h e m a u s e d i n this s t u d y . S i m p l i f i c a t i o n o f the l a n g u a g e a n d d e c r e a s i n g the n u m b e r o f g r o u p i n g s m a y m a k e the s c h e m a e a s i e r to u s e . M o r e r e s e a r c h i s n e e d e d a b o u t h o w p r e t e r m i n f a n t s m a k e the t r a n s i t i o n to e x c l u s i v e b r e a s t f e e d i n g . S t i n e ( 1 9 9 0 ) s u g g e s t e d a p r o t o c o l that d i d n o t i n c l u d e a n y b o t t l e - f e e d i n g , w h e r e a l l c o m p l e m e n t a r y f e e d s w e r e g i v e n b y g a v a g e f e e d i n g . K l i e t h e r m e s et a l . ( 1 9 9 9 ) c o m p l e t e d a r a n d o m i z e d c o n t r o l t r i a l o f n a s o g a s t r i c t u b e s u p p l e m e n t a t i o n o f p r e t e r m i n f a n t s u n d e r g o i n g the t r a n s i t i o n to b r e a s t f e e d i n g . T h e y f o u n d that t h o s e i n f a n t s r e c e i v i n g the n a s o g a s t r i c s u p p l e m e n t s w e r e m o r e l i k e l y to b e b r e a s t f e e d i n g at d i s c h a r g e a n d at three d a y s , three m o n t h s a n d s i x m o n t h s t h a n the i n f a n t s w h o w e r e s u p p l e m e n t e d b y b o t t l e , w i t h o u t e x t e n d i n g l e n g t h o f s tay o r o t h e r a d v e r s e s i d e e f f e c t s . T h i s s t u d y w a s d o n e w i t h i n f a n t s w i t h g e s t a t i o n a l a g e s o f 2 6 to 35 w e e k s , w i t h a m e a n g e s t a t i o n a l a g e o f 3 2 w e e k s , a n d the l e n g t h o f 102 stay w a s a n a v e r a g e o f 33 d a y s , so t h e y w e r e g e n e r a l l y a p o p u l a t i o n o f i n f a n t s w i t h l o w e r g e s t a t i o n a l a g e s t h a n the i n f a n t s i n this s t u d y . T h e t r a n s i t i o n to b r e a s t f e e d i n g o c c u r r e d i n h o s p i t a l w i t h the d a i l y a s s i s t a n c e o f p r o f e s s i o n a l s . T h i s s t u d y is the o n l y p u b l i s h e d r a n d o m i z e d c o n t r o l t r i a l o f a b r e a s t f e e d i n g i n t e r v e n t i o n f o r p r e t e r m i n f a n t s l o c a t e d , a n d m o r e w e l l d e s i g n e d s t u d i e s l i k e this o n e are n e e d e d . K l i e t h e r m e s et a l . ( 1 9 9 9 ) s u g g e s t a p r e t e r m b r e a s t f e e d i n g p r o t o c o l that d e s c r i b e s h o w to d e t e r m i n e the a m o u n t o f s u p p l e m e n t a t i o n . It is b a s e d o n l e n g t h o f t i m e the i n f a n t s u c k l e s at the b r e a s t a n d the q u a l i t y o f the s u c k a n d s w a l l o w o b s e r v e d . T h i s is m u c h d i f f e r e n t that w h a t is p r o p o s e d b y M e i e r et a l . ( 1 9 9 9 ) w h o s u g g e s t that test w e i g h i n g is the o n l y a c c u r a t e w a y to assess b r e a s t f e e d i n g a n d d e t e r m i n e the n e e d f o r s u p p l e m e n t a t i o n . I n the o r i g i n a l s t u d y f r o m w h i c h th is d a t a w e r e o b t a i n e d , test w e i g h i n g w a s c o m p a r e d to n o t test w e i g h i n g a n d n o d i f f e r e n c e w a s f o u n d b e t w e e n the g r o u p s o n b r e a s t f e e d i n g s u c c e s s ( H a l l & S h e a r e r , u n p u b l i s h e d r e s e a r c h r e p o r t ) . R e s e a r c h is n e e d e d o n h o w s u p p l e m e n t a t i o n d e c i s i o n s are m a d e , a n d t h e i r i m p a c t o n b r e a s t f e e d i n g . T h e r e is i n c r e a s i n g t e c h n o l o g y a s s o c i a t e d w i t h b r e a s t f e e d i n g p r e t e r m i n f a n t s . F o r e x a m p l e , M e i e r et a l . ( 2 0 0 0 ) r e p o r t e d that m i l k t r a n s f e r c a n b e s i g n i f i c a n t l y i m p r o v e d w i t h the u s e o f a n u l t r a t h i n s i l i c o n e n i p p l e s h i e l d , a n d that n i p p l e s h i e l d u s e d o e s n o t d e c r e a s e the d u r a t i o n o f b r e a s t f e e d i n g . R a n d o m i z e d c o n t r o l t r ials are n e e d e d that c o m p a r e m o t h e r s w h o are u s i n g t e c h n o l o g i c a l a p p r o a c h e s a n d t h o s e w h o are n o t , p a r t i c u l a r l y w i t h i n f a n t s o f m o d e r a t e p r e m a t u r i t y . F e w r e s e a r c h s t u d i e s o f b r e a s t f e e d i n g t w i n s c o u l d b e l o c a t e d , a n d o n e s t u d y that w a s f o u n d that d e a l t s p e c i f i c a l l y w i t h b r e a s t f e e d i n g p r e t e r m t w i n s w a s a c a s e s t u d y ( B i a n c u z z o , 1994 ) . M u c h o f the l i te ra ture o n b r e a s t f e e d i n g t w i n s a n d h i g h e r o r d e r m u l t i p l e s are b a s e d o n c a s e s t u d y a n d r e p o r t s o f c l i n i c a l p r a c t i c e that are b a s e d o n c l i n i c a l e x p e r i e n c e s (e. g . G r o m a d a & S p a n g l e r , 1998) . R e s e a r c h is n e e d e d o n the s p e c i a l n e e d s o f th is g r o u p o f 103 p r e t e r m i n f a n t s as the rate o f m u l t i p l e b i r t h s i s i n c r e a s i n g a n d t w i n s are m o r e l i k e l y to b e b o r n p r e m a t u r e l y ( B i a n c u z z o , 1994) . A s l i t t le r e s e a r c h is a v a i l a b l e , a d e s c r i p t i v e , e x p l o r a t o r y s t u d y o f the f e e d i n g p a t t e r n s a n d f e e d i n g m o d e s o f t w i n s at d i f f e r e n t g e s t a t i o n a l a g e s w o u l d b e o f v a l u e . A q u a l i t a t i v e e x a m i n a t i o n o f the f e e d i n g g o a l s , c o n c e r n s , a n d p r o b l e m s o f m o t h e r s b r e a s t f e e d i n g t w i n s w o u l d assist i n d e t e r m i n i n g areas w h e r e f u r t h e r r e s e a r c h w o u l d b e m o s t v a l u a b l e . T h e r o l e o f m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e i n the t r a n s i t i o n to e x c l u s i v e b r e a s t f e e d i n g i n p r e t e r m i n f a n t s n e e d s f u r t h e r e x p l o r a t i o n . A q u a l i t a t i v e i n v e s t i g a t i o n o f h o w m o t h e r s m a k e d e c i s i o n s a b o u t b r e a s t f e e d i n g i n the p o s t - d i s c h a r g e p e r i o d , s i m i l a r to that d o n e b y T h o y r e ( 2 0 0 0 ) w o u l d b e b e n e f i c i a l to the c l i n i c i a n w h o is a d v i s i n g these c l i e n t s . T h e i n f a n t ' s r o l e i n f e e d i n g is v e r y i m p o r t a n t a n d c o n t r i b u t e s to the s u c c e s s o f f e e d i n g a n d to m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e . T o o l s l i k e the o n e d e v e l o p e d b y N y q v i s t , R u b e r t s s o n , E w a l d , a n d S j o d e n ( 1 9 9 6 ) that d e s c r i b e the d e v e l o p m e n t a l s tages i n p r e t e r m b r e a s t f e e d i n g b e h a v i o r are v a l u a b l e . T h e i r i n s t r u m e n t s h o u l d b e tes ted b e f o r e it is u s e d w i t h m o t h e r s i n the c l i n i c a l s e t t i n g . R e s e a r c h o n the p r e t e r m i n f a n t ' s r o l e i n s u c c e s s f u l b r e a s t f e e d i n g w o u l d h e l p to i d e n t i f y t h o s e i n f a n t s n e e d i n g e x t r a s u p p o r t . L e n g t h o f h o s p i t a l s tay is a c o n t r o v e r s i a l i s s u e . M o r e r e s e a r c h i s n e e d e d o n the r e l a t i o n s h i p b e t w e e n l e n g t h o f s tay a n d b r e a s t f e e d i n g . M e i e r et a l . ( 1 9 9 9 ) state that the l e n g t h o f s tay i n the U n i t e d States is s e v e r a l w e e k s s h o r t e r t h a n i n E u r o p e b e c a u s e the a b i l i t y to g a i n w e i g h t w h e n b r e a s t f e e d i n g e x c l u s i v e l y is n o t a c r i t e r i a f o r d i s c h a r g e . I n the h o s p i t a l s f r o m w h i c h the i n f a n t s i n th is s t u d y w e r e d i s c h a r g e d , the c r i t e r i a f o r d i s c h a r g e w e r e r e l a t e d to the a b i l i t y to g a i n w e i g h t o n f u l l o r a l f e e d s ( R . K a v a n a u g h , p e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n , J a n u a r y 2 5 , 2 0 0 1 ; J . S a m p s o n , p e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n , J a n u a r y 3 1 , 2 0 0 1 ) . F u l l o r a l f e e d s i n the h o s p i t a l g e n e r a l l y m e a n t b o t t l e - f e e d s , b u t i n c l u d e d the b r e a s t f e e d s that o c c u r r e d w h e n the m o t h e r w a s v i s i t i n g . A n e a r l y d i s c h a r g e p r o g r a m that p r o v i d e d e x p e r t s u p p o r t to f a m i l i e s a f ter d i s c h a r g e 104 m a y b e a m o r e a c c e p t a b l e o p t i o n t h a n l o n g e r h o s p i t a l s tays . A r a n d o m i z e d , c o n t r o l t r i a l c o u l d c o m p a r e d i f f e r e n t l e n g t h s o f h o s p i t a l s tay ( w i t h o r w i t h o u t f o l l o w - u p ) o n b r e a s t f e e d i n g o u t c o m e s . M e i e r et a l . ( 1 9 9 9 ) s u g g e s t e d that p r e t e r m i n f a n t s are at r i s k f o r u n d e r c o n s u m p t i o n o f m i l k b y e x c l u s i v e b r e a s t f e e d i n g u n t i l a p p r o x i m a t e l y f u l l - t e r m c o r r e c t e d a g e . T h e s t u d y b y R a m e s e t h u et a l . ( 1 9 9 3 ) d e m o n s t r a t e d that p r e t e r m i n f a n t s c a n b e b r e a s t f e d e x c l u s i v e l y at h o m e af ter a r e l a t i v e l y b r i e f h o s p i t a l i z a t i o n , w i t h o u t i n t e r v e n t i o n s s u c h as p u m p i n g o r s u p p l e m e n t a t i o n w i t h E M M o r f o r m u l a . T h e s e i n f a n t s h a d a t w o to three w e e k g r o w t h d e l a y that w a s f o l l o w e d b y a b r i s k c a t c h u p p h a s e d u r i n g w h i c h the i n f a n t s s u r p a s s e d the e x p e c t e d g r o w t h . T h e i m p a c t o n l o n g t e r m b r e a s t f e e d i n g a n d i n f a n t h e a l t h o f v a r i o u s d i s c h a r g e p r a c t i c e s n e e d s f u r t h e r s t u d y . T h e f e e d i n g d i a r i e s p r o v i d e d a w e a l t h o f i n f o r m a t i o n o n h o w p r e t e r m i n f a n t s are f e d i n the p o s t - d i s c h a r g e p e r i o d . D i a r y - k e e p i n g r e q u i r e d a n o n g o i n g c o m m i t m e n t b y the w o m e n i n the s t u d y , a n d a l t h o u g h it w o u l d b e i n t e r e s t i n g to k n o w h o w the f e e d i n g i n the n e x t f o u r w e e k s o c c u r r e d , i t m a y b e t o o m u c h to a s k o f a n e w m o t h e r . S i m p l i f y i n g f e e d i n g d i a r i e s so t h e y are e a s y to c o m p l e t e m a y f a c i l i t a t e t h e i r u s e i n f u t u r e r e s e a r c h T h e e x a m i n a t i o n o f the f e e d i n g pat terns a n d f e e d i n g m o d e o f p r e t e r m i n f a n t s i n this s t u d y h i g h l i g h t e d areas i n w h i c h f u r t h e r r e s e a r c h i s r e q u i r e d . H o w p r e t e r m i n f a n t s m a k e the t r a n s i t i o n to e x c l u s i v e b r e a s t f e e d i n g i s a n a r e a w h e r e there i s m u c h s p e c u l a t i o n , a n d v e r y l i t t le s c i e n t i f i c i n q u i r y . T h e l i te ra ture o n b r e a s t f e e d i n g t w i n s a n d m u l t i p l e s a l s o l a c k s e v i d e n c e -b a s e d i n f o r m a t i o n . T h e d e v e l o p m e n t o f a s t a n d a r d c l a s s i f i c a t i o n f o r b r e a s t f e e d i n g p r e t e r m i n f a n t s that d i f f e r e n t i a t e s b e t w e e n b r e a s t m i l k g i v e n a n d f e e d s d i r e c t l y at b r e a s t is e s s e n t i a l to f u r t h e r r e s e a r c h i n this area . 105 C o n c l u s i o n s T h i s s t u d y e x a m i n e d the b r e a s t f e e d i n g pat terns o f p r e t e r m i n f a n t s b o r n b e t w e e n 3 0 a n d 35 w e e k s g e s t a t i o n i n the f o u r w e e k f o l l o w i n g h o s p i t a l d i s c h a r g e . It i l l u s t r a t e d the d i f f i c u l t y i n m a k i n g the t r a n s i t i o n f r o m b r e a s t a n d b o t t l e f e e d i n g to e x c l u s i v e b r e a s t f e e d i n g f o r these m o t h e r s a n d t h e i r i n f a n t s . T h e t r a n s i t i o n to b r e a s t f e e d i n g f o r p r e t e r m i n f a n t s is a c o m p l e x p r o c e s s that has n o t b e e n w e l l r e s e a r c h e d . B r e a s t m i l k f e e d s r e c e i v e d b y i n f a n t s c h a n g e d v e r y l i t t le d u r i n g the f o u r w e e k s af ter h o s p i t a l d i s c h a r g e a n d 6 0 % o f the i n f a n t s r e c e i v e d greater t h a n 8 7 % b r e a s t m i l k d u r i n g that p e r i o d . I n i t i a t i o n o f a n a d e q u a t e m i l k s u p p l y i n the f i rs t w e e k s after b i r t h is a k e y f a c t o r i n the e v e n t u a l t r a n s i t i o n to f e e d i n g d i r e c t l y at breas t . W o m e n w h o h a v e a n a d e q u a t e s u p p l y o f m i l k i n the f i rs t w e e k af ter h o s p i t a l d i s c h a r g e w e r e m o r e l i k e l y to e x c l u s i v e l y b r e a s t f e e d f o r the f o u r - w e e k p e r i o d . B r e a s t f e e d i n g d i r e c t l y at the b r e a s t i n c r e a s e d d u r i n g the f o u r - w e e k p e r i o d . T h e t r a n s i t i o n to f e e d i n g d i r e c t l y at breas t is g r a d u a l , a n d m a y o c c u r s o o n af ter d i s c h a r g e f o r s o m e i n f a n t s w h o are p h y s i o l o g i c a l l y m o r e c o m p e t e n t , o r m a y take m o r e t h a n f o u r w e e k s f o r t h o s e w h o are m o r e i m m a t u r e . M a n y f a c t o r s i n f l u e n c e the a b i l i t y to m a k e the t r a n s i t i o n to e x c l u s i v e b r e a s t f e e d i n g , i n c l u d i n g l e n g t h o f h o s p i t a l s tay , m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e , a n d w h e t h e r o r n o t the i n f a n t w a s a t w i n . L e n g t h o f h o s p i t a l s tay w a s r e l a t e d to i n c r e a s e d p e r c e n t o f b r e a s t m i l k f e e d i n g s b u t n o t w h e t h e r the i n f a n t w a s f e d d i r e c t l y f r o m the b r e a s t . I n f a n t s w i t h the shor tes t l e n g t h o f s tay h a d h i g h e r rates o f b r e a s t m i l k f e e d s a n d f e e d s d i r e c t l y at the b r e a s t a n d i n f a n t s w i t h the l o n g e s t l e n g t h s o f s tay h a d h i g h e r rate o f b r e a s t m i l k f e e d s b u t n o t h i g h rates o f f e e d s d i r e c t l y at the b r e a s t . B r e a s t f e e d i n g pat terns f o r s i n g l e t o n s are d i f f e r e n t t h a n f o r t w i n i n f a n t s i n that s i n g l e t o n s r e c e i v e d s i g n i f i c a n t l y m o r e b r e a s t m i l k f e e d s , a n d w e r e f e d d i r e c t l y at breas t s i g n i f i c a n t l y m o r e o f t e n . 106 M o t h e r s w h o f e d t h e i r i n f a n t e x c l u s i v e l y b r e a s t m i l k h a d h i g h e r l e v e l s o f p e r c e i v e d c o m p e t e n c e t h a n t h o s e f e e d i n g t h e i r i n f a n t s b r e a s t m i l k a n d a r t i f i c i a l m i l k a n d m o t h e r s w h o f e d d i r e c t l y at b r e a s t m o r e t h a n h a l f the t i m e s i g n i f i c a n t l y p e r c e i v e d t h e m s e l v e s as m o r e c o n f i d e n t a n d c o m p e t e n t i n w e e k o n e f o l l o w i n g h o s p i t a l d i s c h a r g e . F o r a l l m o t h e r s t h e i r p e r c e p t i o n s o f c o n f i d e n c e a n d c o m p e t e n c e i n c r e a s e d s i g n i f i c a n t l y b e t w e e n w e e k s o n e a n d f o u r . T h e c r i t e r i a b y w h i c h to j u d g e b r e a s t f e e d i n g s u c c e s s are d i f f i c u l t to d e t e r m i n e . A m o t h e r c a n s a y s h e h a s s u c c e s s f u l l y b r e a s t f e d i f s h e m e e t s h e r g o a l s i n r e g a r d s to b r e a s t f e e d i n g , a n d this v a r i e s f r o m w o m a n to w o m a n . H o w e v e r , i n the a u t h o r ' s c l i n i c a l e x p e r i e n c e m a n y w o m a n d o n o t c o n s i d e r b o t t l e f e e d i n g b r e a s t m i l k to b e b r e a s t f e e d i n g s u c c e s s , r a t h e r it i s a c o m p r o m i s e s o l u t i o n w h e n b r e a s t f e e d i n g d i r e c t l y h a s n o t b e e n a c h i e v e d . W h e n v i e w e d this w a y , h a l f o f the s a m p l e h a d s o m e m e a s u r e o f f a i l u r e i n b r e a s t f e e d i n g , w h i c h l e a v e s m u c h r o o m f o r i m p r o v e m e n t . 107 References A l f a s i , G . , S c h w a r t z , F . A . , B r a k e , S . C . , F i f e r , W . P . , F l e i s c h m a n , A . R . & H o f e r , M . A . (1985). M o t h e r - i n f a n t i n t e r a c t i o n s i n p r e t e r m a n d f u l l - t e r m i n f a n t s . I n f a n t B e h a v i o r a n d D e v e l o p m e n t . 8. 167-180. A m e r i c a n A c a d e m y o f P e d i a t r i c s (1997). B r e a s t f e e d i n g a n d the u s e o f h u m a n m i l k . P e d i a t r i c s . 100. 1035-1039. A r m s t r o n g , H . C . (1991). I n t e r n a t i o n a l r e c o m m e n d a t i o n s f o r c o n s i s t e n t b r e a s t f e e d i n g d e f i n i t i o n s . J o u r n a l o f H u m a n L a c t a t i o n . 10. 51-54. B e i s c h e r , N . A . , M a c k a y , E . V . & C o l d i t z , P . B . (1997). O b s t e t r i c s a n d the n e w b o r n (3 r d e d . ) . L o n d o n : S a u n d e r s . B e n n e t t , R . L . & T a n d y , L . J . (1998). P o s t p a r t u m h o m e v i s i t s : E x t e n d i n g the c o n t i n u u m o f c a r e f r o m h o s p i t a l to h o m e . H o m e H e a l t h c a r e N u r s e . 16. 295-303. B e r r y , M . A . , C o n r o d , H . & U s h e r , R . H . (1997). G r o w t h o f v e r y p r e m a t u r e i n f a n t s f e d h y p e r a l i m e n t a t i o n a n d c a l c i u m - s u p p l e m e n t e d f o r m u l a . P e d i a t r i c s . 100. 647-653. B i a n c u z z o , M . (1994). B r e a s t f e e d i n g p r e t e r m t w i n s : a c a s e r e p o r t . B i r t h . 21. 96-100. B i g g e r , H . R . , G r i f f i n , T . , M e i e r , P . P . E n g s t r o m , J . L . (1999, M a y ) . B r e a s t f e e d i n g i n the n e o n a t a l i n t e n s i v e c a r e u n i t ( N I C U ) : a c o m p a r i s o n o f m o t h e r s ' a n d n u r s e s ' c r e a m a t o c r i t f C R C T ) m e a s u r e m e n t s ( a b s t r a c t ) . P a p e r p r e s e n t e d at the P e d i a t r i c A c a d e m i c s S o c i e t i e s ' 1999 A n n u a l M e e t i n g . A v a i l a b l e o n l i n e : h t t p : / / w w w . a b s t r a c t s - o n -l i n e . c o m / s c r i p t s / a b s t r a c t s / P A S / P A S . c f m / 1 2 6 1 8 2 2 4 . B i e r , J . B . , F e r g u s o n , A . E . , M o r a l e s , Y . , L i e b l i n g , J . A . , O h , W . & V o h r , B . R . (1997). B r e a s t f e e d i n g i n f a n t s w h o w e r e e x t r e m e l y l o w b i r t h w e i g h t . P e d i a t r i c s . 100. (6). A v a i l a b l e o n l i n e : h t t p : / / w w w . p e d i a t r i c s . o r g / . B l a c k , K . A . & H y l a n d e r , M . A . (2000). B r e a s t f e e d i n g the h i g h r i s k i n f a n t : i m p l i c a t i o n s f o r m i d w i f e r y m a n a g e m e n t . J o u r n a l o f M i d w i f e r y a n d W o m e n ' s H e a l t h . 45. 238-245. B o t t o r f f , J . L . (1990). P e r s i s t e n c e i n b r e a s t f e e d i n g : a p h e n o m e n o l o g i c a l i n v e s t i g a t i o n . J o u r n a l o f A d v a n c e d N u r s i n g . 15. 210-209. B r a n d t , K . A . , A n d r e w s , C . M . & K v a l e , J . (1998). M o t h e r - i n f a n t i n t e r a c t i o n a n d b r e a s t f e e d i n g o u t c o m e 6 w e e k s after b i r t h . J o u r n a l o f O b s t e t r i c . G y n e c o l o g i c a l a n d N e o n a t a l N u r s i n g . 27. 169-174. B r o w n , S . G . & J o h n s o n , B . T . (1998). E n h a n c i n g e a r l y d i s c h a r g e w i t h h o m e f o l l o w -u p : A p i l o t p r o g r a m . . J o u r n a l o f O b s t e t r i c . G y n e c o l o g i c a l a n d N e o n a t a l N u r s i n g . 27. 33-38. B u r g i n , K . (1996). D e f i n i n g t e r m i n o l o g y f o r i m p r o v e d b r e a s t f e e d i n g r e s e a r c h . J o u r n a l o f N u r s e - M i d w i f e r v . 41. 193-194. 108 B u t t e , N . F . , G a r z a , C . . , O ' B r i a n S m i t h , E . & N i c h o l s , B . L. ( 1 9 8 4 ) . H u m a n m i l k i n t a k e a n d g r o w t h i n e x c l u s i v e l y b r e a s t - f e d i n f a n t s . J o u r n a l o f P e d i a t r i c s , 104. 1 8 7 - 1 9 5 C a n a d i a n P e d i a t r i c S o c i e t y (1995 ) . N u t r i e n t n e e d s a n d f e e d i n g o f p r e m a t u r e i n f a n t s . C a n a d i a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n J o u r n a l . 152. 1 7 6 5 - 1 7 8 5 . C h a r p a k , N . , R u i z - P e l a e z , J . G . , F i g u e r o a d e C , Z . , & C h a r p a k , Y . ( 1 9 9 7 ) . K a n g a r o o m o t h e r v e r s u s t r a d i t i o n a l c a r e f o r n e w b o r n i n f a n t s < o r = to 2 0 0 0 g r a m s : a r a n d o m i z e d , c o n t r o l l e d t r i a l . P e d i a t r i c s . 100 . 6 8 2 - 6 8 8 . C r n i c , K . A . , G r e e n b e r g , M . T . , R a g o z i n , A . S . , R o b i n s o n , N . M . , & B a s h a m , R . B . ( 1 9 8 3 ) . E f f e c t s o f stress a n d s o c i a l s u p p o r t o n m o t h e r s a n d p r e m a t u r e a n d f u l l - t e r m i n f a n t s . C h i l d D e v e l o p m e n t . 5 4 . 2 0 9 - 2 1 7 . D a v i s , G . C . & R o b i n s o n , M . C . ( 1 9 9 5 ) . A d v a n c e d s ta t i s t i ca l m e t h o d s . I n L. A . T a l b o t ( E d . ) , P r i n c i p l e s a n d p r a c t i c e o f n u r s i n g r e s e a r c h ( p p . 3 7 3 - 3 9 0 ) . S t . L o u i s : M o s b y . D o w l i n g , D . A . (1999 ) . P h y s i o l o g i c a l r e s p o n s e o f p r e t e r m i n f a n t s to b r e a s t - f e e d i n g a n d b o t t l e - f e e d i n g w i t h the o r t h o d o n t i c n i p p l e . N u r s i n g R e s e a r c h . 4 8 . 7 8 - 8 5 . E d w a r d s , N . C , M a c k a y , P . G . & S c h w e i t z e r , I. ( 1 9 9 2 ) . T h e p r o v i s i o n o f p u b l i c h e a l t h n u r s i n g f o l l o w - u p f o r p o s t n a t a l c l i e n t s i n O n t a r i o : A c r o s s - s e c t i o n a l s t u d y . C a n a d i a n J o u r n a l o f P u b l i c H e a l t h . 8 3 . 2 0 0 - 2 0 2 . E h r e n k r a n z , R . A . , A c k e r m a n , B . A . , M e z g e r , J . & B r a k e n , M . B . ( 1 9 8 5 ) . B r e a s t f e e d i n g a n d p r e m a t u r e i n f a n t s : i n c i d e n c e a n d s u c c e s s , a b s t r a c t e d . P e d i a t r i c R e s e a r c h . 1 9 , 1 9 9 A , ( A b s t r a c t 5 3 0 ) . E h r e n k r a n z , R . A . , Y o u n e s , N . , L e m o n s , J . A . , F a n a r o f f , A . A . , D o n o v a n , E . F . , W r i g h t , L . L . , K a t s i k i o t i s , V . , T y s o n , J . E . , O h , W . , S h a n k a r a n , S . , B a u e r , C . R . , K o r o n e s , S . B . , S t o l l , B . J . , S t e v e n s o n , D . K . , a n d P a p i l e , L . ( 1 9 9 9 ) . L o n g i t u d i n a l g r o w t h o f h o s p i t a l i z e d v e r y l o w b i r t h w e i g h t i n f a n t s . P e d i a t r i c s . 104 . 2 8 0 - 2 8 9 . E n t w i s l e , K . R . & D o e r i n g , S . G . ( 1 9 8 1 ) . T h e f i rs t b i r t h : a f a m i l y t u r n i n g p o i n t . B a l t i m o r e : T h e J o h n s H o p k i n s U n i v e r s i t y P r e s s . F l a g l e r , S . ( 1 9 8 8 ) . M a t e r n a l r o l e c o m p e t e n c e . W e s t e r n J o u r n a l o f N u r s i n g R e s e a r c h . 1 0 , 2 7 4 - 2 8 9 . F u r m a n , L . , M i n i c h , N . M . & H a c k , M . ( 1 9 9 8 ) . B r e a s t f e e d i n g o f v e r y l o w b i r t h w e i g h t i n f a n t s . J o u r n a l o f H u m a n L a c t a t i o n . 14. 2 9 - 3 4 . G e n n a r o , S . , B r o o t e n , D . , R o n c o l i , M . , & K u m a r , S . P . ( 1 9 9 3 ) . S t r e s s a n d h e a l t h o u t c o m e s a m o n g m o t h e r s o f l o w - b i r t h - w e i g h t i n f a n t s . W e s t e r n J o u r n a l o f N u r s i n g R e s e a r c h , 1 5 , 9 7 - 1 1 3 . 109 G i b a u d - W a l s t o n , J . & W a n d e r s m a n , L . P . ( 1978 , A u g u s t ) . D e v e l o p m e n t a n d u t i l i t y o f the p a r e n t i n g s e n s e o f c o m p e t e n c e s c a l e . P a p e r p r e s e n t e d at the A m e r i c a n P s y c h o l o g i c a l A s s o c i a t i o n M e e t i n g , T o r o n t o , C a n a d a . G r o m a d a , K . K . , & S p a n g l e r , A . K . (1998 ) . B r e a s t f e e d i n g t w i n s a n d h i g h e r - o r d e r m u l t i p l e s . J o u r n a l o f O b s t e t r i c . G y n e c o l o g i c a l a n d N e o n a t a l N u r s i n g . 2 7 . 4 4 1 - 4 4 9 . H a c k , M . , W r i g h t , L . L . , S h a n k a r a n , S . , T y s o n , J . E . , H o r b a r , J . D . , B a u e r , C . R . , a n d Y o u n e s , N . ( 1 9 9 5 ) . F e t u s - p l a c e n t a - n e w b o r n : v e r y - l o w - b i r t h - w e i g h t o u t c o m e s o f the N a t i o n a l Inst i tute o f C h i l d H e a l t h a n d H u m a n D e v e l o p m e n t N e o n a t a l N e t w o r k , N o v e m b e r 1 9 8 9 to O c t o b e r 1 9 9 0 . A m e r i c a n J o u r n a l o f O b s t e t r i c s a n d G y n e c o l o g y . 172 . 4 5 7 - 4 6 4 . H a l l , W . A . , S h e a r e r , K . , & K a v a n a u g h , R . ( 1997 ) . C o m p a r i s o n o f c o n f i d e n c e b e t w e e n m o t h e r s w h o b r e a s t f e d a n d f o r m u l a f e d t h e i r p r e t e r m i n f a n t s . J o u r n a l o f P e r i n a t a l a n d N e o n a t a l N u r s i n g . 11 . 4 4 - 5 5 . H e r r m a n n , M . M . , V a n C l e v e , L . & L e v i s e n , L . ( 1 9 9 8 ) . P a r e n t i n g c o m p e t e n c e , s o c i a l s u p p o r t , a n d s e l f - e s t e e m i n teen m o t h e r s c a s e m a n a g e d b y p u b l i c h e a l t h n u r s e s . P u b l i c H e a l t h N u r s i n g . 15. 4 3 2 - 4 3 9 . H i l l , P . D . , A l d a g , J . C , & C h a t t e r t o n , R . T . ( 1 9 9 9 ) . E f f e c t s o f p u m p i n g s t y l e o n m i l k p r o d u c t i o n i n m o t h e r s o f n o n - n u r s i n g p r e t e r m i n f a n t s . J o u r n a l o f H u m a n L a c t a t i o n . 15. 2 0 9 -2 1 5 . H i l l , P . D . , A n d e r s o n , J . L . & L e d b e t t e r , R . J . ( 1995 ) . D e l a y e d i n i t i a t i o n o f b r e a s t -f e e d i n g the p r e t e r m i n f a n t . J o u r n a l o f P e r i n a t a l a n d N e o n a t a l N u r s i n g . 9 . 10 -20 . H i l l , P . D . , B r o w n , L . P . & H a r k e r , T . L . ( 1995 ) . I n i t i a t i o n a n d f r e q u e n c y o f b r e a s t e x p r e s s i o n i n b r e a s t f e e d i n g m o t h e r s o f L B W a n d V L B W i n f a n t s . N u r s i n g R e s e a r c h . 4 4 . 3 5 2 -3 5 5 . H i l l , P . D . , H a n s o n , K . S . , & M e f f o r d , A . L . ( 1 9 9 4 ) . M o t h e r s o f l o w b i r t h w e i g h t i n f a n t s : b r e a s t f e e d i n g pat terns a n d p r o b l e m s . J o u r n a l o f H u m a n L a c t a t i o n . 10. 1 6 9 - 1 7 6 . H i l l , P . D . & H u m e n i c k , S . S . ( 1996 ) . D e v e l o p m e n t o f the H & H l a c t a t i o n s c a l e . N u r s i n g R e s e a r c h . 4 5 . 1 3 6 - 4 0 . H i l l , P . D . , L e d b e t t e r , R . J . & K a v a n a u g h , K . L . ( 1 9 9 7 ) . B r e a s t f e e d i n g p a t t e r n s o f l o w -b i r t h w e i g h t i n f a n t s af ter h o s p i t a l d i s c h a r g e . J o u r n a l o f O b s t e t r i c . G y n e c o l o g i c a l a n d N e o n a t a l N u r s i n g . 2 6 . 1 8 9 - 1 9 7 . H o r w o o d , L . J . & F e r g u s s o n , D . M . ( 1 9 9 8 ) . B r e a s t f e e d i n g a n d la ter c o g n i t i v e a n d a c a d e m i c o u t c o m e s (abstract ) . P e d i a t r i c s . 101 . 9 9 . H u r s t , N . , M e i e r , P . & E n g s t r o m J . L . ( 1 9 9 9 , M a y ) . M o t h e r s p e r f o r m i n g i n - h o m e m e a s u r e m e n t o f m i l k i n t a k e d u r i n g b r e a s t f e e d i n g f o r t h e i r p r e t e r m i n f a n t s : e f f e c t o n b r e a s t f e e d i n g o u t c o m e s at 1, 2 a n d 4 w e e k s p o s t - N I C U d i s c h a r g e ( a b s t r a c t ) . P a p e r p r e s e n t e d at the P e d i a t r i c A c a d e m i c s S o c i e t i e s ' 1 9 9 9 A n n u a l M e e t i n g . A v a i l a b l e o n l i n e : h t t p : / / w w w . a b s t r a c t s - o n - l i n e . c o m / s c r i p t s / a b s t r a c t s / P A S / P A S . c f m / 1 2 6 1 8 2 2 4 . 110 I s a b e l l a , P . H . & I s a b e l l a , R . A . (1994 ) . C o r r e l a t e s o f s u c c e s s f u l b r e a s t f e e d i n g : a s t u d y o f s o c i a l a n d p e r s o n a l f a c t o r s . J o u r n a l o f H u m a n L a c t a t i o n . 10. 2 5 7 - 2 6 4 . J a c o b s o n , S . W . , C h i o d o , L . M . & J a c o b s o n , J . L . ( 1 9 9 9 ) . B r e a s t f e e d i n g e f f e c t s on i n t e l l i g e n c e q u o t i e n t i n 4 - a n d 1 1 - y e a r - o l d c h i l d r e n , a b s t r a c t e d . P e d i a t r i c s . 105 . 1 0 2 6 , ( A b s t r a c t e 7 1 ) . K a v a n a u g h , K . , M e a d , L . , M e i e r , P . & M a n g u r t e n , H . H . ( 1 9 9 5 ) . G e t t i n g e n o u g h : m o t h e r ' s c o n c e r n s a b o u t b r e a s t f e e d i n g a p r e t e r m i n f a n t af ter d i s c h a r g e . J o u r n a l o f O b s t e t r i c . G y n e c o l o g i c a l a n d N e o n a t a l N u r s i n g . 2 4 . 2 3 - 3 2 . K a v a n a u g h , K . , M e i e r , P . , Z i m m e r m a n n , B . , & M e a d , L . ( 1 9 9 7 ) . T h e r e w a r d s o u t w e i g h the e f f o r t s : b r e a s t f e e d i n g o u t c o m e s f o r m o t h e r s o f p r e t e r m i n f a n t s . J o u r n a l of H u m a n L a c t a t i o n . 13. 1 5 - 2 1 . K a u f m a n , K . J . ( 1 9 8 6 ) . S o c i a l - p s y c h o l o g i c a l i n f l u e n c e s o n b r e a s t - f e e d i n g o f p r e t e r m i n f a n t s . U n p u b l i s h e d d o c t o r a l d i s s e r t a t i o n , U n i v e r s i t y o f N o r t h C a r o l i n a , C h a p e l H i l l . K a u f m a n , K . J . & H a l l , L . A . ( 1 9 8 9 ) . I n f l u e n c e s o f the s o c i a l n e t w o r k o n c h o i c e a n d d u r a t i o n o f b r e a s t - f e e d i n g i n m o t h e r s o f p r e t e r m i n f a n t s . R e s e a r c h i n N u r s i n g a n d H e a l t h . 12, 1 4 9 - 1 5 9 . K e s s l e r , L . A . , G i e l e n , A . C , D i e n e r - W e s t , M . & P a i g e , D . M . ( 1 9 9 5 ) . T h e e f f e c t of a w o m a n ' s s i g n i f i c a n t o t h e r o n h e r b r e a s t f e e d i n g d e c i s i o n . J o u r n a l o f H u m a n L a c t a t i o n . 11 . 1 0 3 - 1 0 9 . K l i e t h e r m e s , P . A . , C r o s s , M . L . , L a n e s e , M . G . , J o h n s o n , K . M . , & S i m o n , S . D . ( 1 9 9 9 ) . T r a n s i t i o n i n g p r e t e r m i n f a n t s w i t h n a s o g a s t r i c t u b e s u p p l e m e n t a t i o n : I n c r e a s e d l i k e l i h o o d o f b r e a s t f e e d i n g . . J o u r n a l o f O b s t e t r i c . G y n e c o l o g i c a l a n d N e o n a t a l N u r s i n g . 2 8 . 2 6 4 - 2 7 3 . K l a u s , M . H . , K e n n e l l , J . H . & K l a u s , P . H . ( 1 9 9 5 ) . B o n d i n g : b u i l d i n g the f o u n d a t i o n s o f s e c u r e a t t a c h m e n t a n d i n d e p e n d e n c e . R e a d i n g , M a s s : A d d i s o n - W e s l e y . L a b b o k , M . H . & C o f f i n , C . J . ( 1997 ) . A c a l l f o r c o n s i s t e n c y i n d e f i n i t i o n of b r e a s t f e e d i n g b e h a v i o r s . S o c i a l S c i e n c e a n d M e d i c i n e . 4 4 . 1 9 3 1 - 1 9 3 2 . L a b b o k , M . & K r a s o v e c , K . ( 1 9 9 1 ) . T o w a r d c o n s i s t e n c y i n b r e a s t f e e d i n g d e f i n i t i o n s . S t u d i e s i n F a m i l y P l a n n i n g . 2 1 . 2 2 6 - 2 3 0 . L e f e b v r e , F . & D u c h a r m e , M . (1989 ) . I n c i d e n c e a n d d u r a t i o n o f l a c t a t i o n a n d l a c t a t i o n a l p e r f o r m a n c e o f m o t h e r s o f l o w - b i r t h - w e i g h t a n d t e r m i n f a n t s . C a n a d i a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n J o u r n a l , 140, 1 1 5 9 - 1 1 6 3 . L e f r a k - O k i k a w a , L . & M e i e r , P . ( 1993 ) . N u t r i t i o n : p h y s i o l o g i c b a s i s o f m e t a b o l i s m of e n t e r a l a n d p a r e n t e r a l n u t r i t i o n . I n C . K e n n e r , A . B r u e g g e m e y e r , & L . P . G u n d e r s o n ( E d s . ) C o m p r e h e n s i v e n e o n a t a l n u r s i n g ( p p . 4 1 5 - 4 3 3 ) . P h i l a d e l p h i a : S a u n d e r s . I l l L i t t m a n , H . , M e d e n d o r p , S . V . & G o l d f a r b , J . ( 1 9 9 4 ) . T h e d e c i s i o n to b r e a s t f e e d : the i m p o r t a n c e o f fa ther ' s a p p r o v a l . C l i n i c a l P e d i a t r i c s . A p r i l . 2 1 4 - 2 1 9 . L o t h i a n , J . A . ( 1 9 9 5 ) . It t akes t w o to b r e a s t f e e d : the b a b y ' s r o l e i n s u c c e s s f u l b r e a s t f e e d i n g . J o u r n a l o f N u r s e - M i d w i f e r y . 4 0 . 3 2 8 - 3 3 4 . M a g y a r y , D . ( 1 9 8 4 ) . E a r l y s o c i a l i n t e r a c t i o n s : p r e t e r m i n f a n t - p a r e n t d y a d s . I s s u e s i n C o m p r e h e n s i v e P e d i a t r i c N u r s i n g . 7. 2 3 3 - 2 5 4 . M a r t i n e z , F . E . & D e s a i , I. D . (1995 ) . H u m a n m i l k a n d p r e m a t u r e i n f a n t s . W o r l d R e v i e w o f N u t r i t i o n a n d D i e t . 7 8 . 5 5 - 7 3 . M a t t h e w s , K . , W e b b e r , K . , M c K i m , E . , B a n o u b - B a d d o u r , S . & L a r y e a , M . ( 1 9 9 8 ) . M a t e r n a l i n f a n t - f e e d i n g d e c i s i o n s : r e a s o n s a n d i n f l u e n c e s . C a n a d i a n J o u r n a l o f N u r s i n g R e s e a r c h . 3 0 . 1 7 7 - 1 9 8 . M e i e r , P . P . & B r o w n , L . P . ( 1996 ) . B r e a s t f e e d i n g f o r m o t h e r s a n d l o w b i r t h w e i g h t i n f a n t s . N u r s i n g C l i n i c s o f N o r t h A m e r i c a . 3 2 . 3 5 1 - 3 6 5 . M e i e r , P . P . & B r o w n , L . P . ( 1997 ) . L e t t e r . J o u r n a l o f N u r s e - M i d w i f e r v . 4 2 . 6 5 - 6 6 . M e i e r , P . P . , B r o w n , L . P . & H u r s t , N . M . ( 1 9 9 9 ) . B r e a s t f e e d i n g the p r e t e r m i n f a n t . I n J . R i o r d a n & K . A u e r b a c h ( E d s . ) B r e a s t f e e d i n g a n d H u m a n L a c t a t i o n ( 2 n d e d . , p p . 4 4 9 - 4 8 0 ) . S u d b u r y , M A : J o n e s a n d B a r t l e t t . M e i e r , P . P . , B r o w n , L . P . , H u r s t , N . , S p a t z , N . & E n g s t r o m , J . L . ( 1 9 9 9 , M a y ) N i p p l e s h i e l d s f o r p r e t e r m i n f a n t s : e f f e c t o n m i l k i n t a k e a n d d u r a t i o n o f b r e a s t f e e d i n g (abst rac t ) . P a p e r p r e s e n t e d at the P e d i a t r i c A c a d e m i c s S o c i e t i e s ' 1 9 9 9 A n n u a l M e e t i n g . A v a i l a b l e o n l i n e : h t t p : / / w w w . a b s t r a c t s - o n - l i n e . c o m / s c r i p t s / a b s t r a c t s / P A S / P A S . c f m / 1 2 6 1 8 2 2 4 . M e i e r , P . P . , B r o w n , L . P . , H u r s t , N . , S p a t z , N . , E n g s t r o m , J . L . , B o r u c k i , L . C , & K r o u s e , A . M . ( 2 0 0 0 ) . N i p p l e s h i e l d s f o r p r e t e r m i n f a n t s : e f f e c t o n m i l k t r a n s f e r a n d d u r a t i o n o f b r e a s t f e e d i n g . J o u r n a l o f H u m a n L a c t a t i o n . 16. 1 0 6 - 1 1 2 . M e i e r , P . P . , E n g s t r o m , J . L . , M a n g u r t e n , H . H . , E s t r a d a , E . , Z i m m e r m a n , B . & K o p p a r t h i , R . ( 1 9 9 3 ) . B r e a s t f e e d i n g s e r v i c e s i n the n e o n a t a l i n t e n s i v e - c a r e u n i t . J o u r n a l o f O b s t e t r i c . G y n e c o l o g i c a l a n d N e o n a t a l N u r s i n g . 2 2 . 3 3 8 - 3 4 7 . M e i e r , P . P . , M u r t a u g h , M . , V a s a n , U . , M e i e r , W . A . & S c h a n l e r , R . J . ( 1 9 9 9 , M a y ) . M o d i f i c a t i o n o f the l i p i d c o n c e n t r a t i o n i n o w n m o t h e r s ' m i l k ( O M M ) f e e d i n g s i n the n e o n a t a l i n t e n s i v e c a r e u n i t ( N I C U ) : c l i n i c a l a p p l i c a t i o n o f the c r e a m a t o c r i t ( C R C T ) t e c h n i q u e (abstrac t ) . P a p e r p r e s e n t e d at the P e d i a t r i c A c a d e m i c s S o c i e t i e s ' 1 9 9 9 A n n u a l M e e t i n g . A v a i l a b l e o n l i n e : h t t p : / / w w w . a b s t r a c t s - o n -l i n e . c o m / s c r i p t s / a b s t r a c t s / P A S / P A S . c f m / 1 2 6 1 8 2 2 4 . M e r c e r , R . T . ( 1 9 8 5 ) . T h e p r o c e s s o f m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t o v e r the f i r s t y e a r . N u r s i n g R e s e a r c h . 3 4 . 1 9 8 - 2 0 3 . M e r c e r , R . T . ( 1 9 9 5 ) . B e c o m i n g a M o t h e r . N e w Y o r k : S p r i n g e r . 112 M e r c e r , R . T . & F e r k e t i c h , S . L . ( 1 9 9 4 a ) . P r e d i c t o r s o f m a t e r n a l r o l e c o m p e t e n c e by r i s k status. N u r s i n g R e s e a r c h . 4 3 , 3 8 - 4 3 . M e r c e r , R . T . & F e r k e t i c h , S . L . ( 1 9 9 4 b ) . M a t e r n a l - i n f a n t a t t a c h m e n t o f e x p e r i e n c e a n d i n e x p e r i e n c e d m o t h e r s d u r i n g i n f a n c y . N u r s i n g R e s e a r c h , 4 3 , 3 4 4 - 3 5 1 . M e r c e r , R . T . , F e r e t i c h , S . L . & D e J o s e p h , J . F . ( 1993 ) . P r e d i c t o r s o f p a r t n e r r e l a t i o n s h i p s d u r i n g p r e g n a n c y a n d i n f a n c y . R e s e a r c h i n N u r s i n g a n d H e a l t h . 16. 4 5 - 5 6 . N e w m a n , J . ( 1 9 9 5 ) . M o t h e r ' s m i l k f o r p r e t e r m i n f a n t s ( L e t t e r s ) . C a n a d i a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n J o u r n a l . 1 5 3 . 1 4 1 5 - 1 4 1 6 . N y q v i s t , K . H . , R u b e r t s s o n , C , E w a l d , U . , & S j o d e n , P . ( 1 9 9 6 ) . D e v e l o p m e n t o f the p r e t e r m i n f a n t b r e a s t f e e d i n g b e h a v i o r s c a l e ( P I B B S ) : a s t u d y o f n u r s e - m o t h e r a g r e e m e n t . J o u r n a l o f H u m a n L a c t a t i o n . 12. 2 0 7 - 2 1 9 . O w e n , S . V . & F r o m a n , R . D . ( 1 9 9 8 ) . U s e s a n d a b u s e s o f the a n a l y s i s o f c o v a r i a n c e . R e s e a r c h i n N u r s i n g a n d H e a l t h . 2 1 . 5 5 7 - 5 6 2 . P a r k e r , S . & Z a h r , L . K . ( 1 9 8 5 ) . T h e m a t e r n a l c o n f i d e n c e q u e s t i o n n a i r e . B o s t o n , M A : B o s t o n C i t y H o s p i t a l . Q u a r l e s , A . , W i l l i a m s , P . D . , H o y l e , D . A . , B r i m e y e r , M . & W i l l i a m s , A . R . ( 1 9 9 4 ) . M o t h e r ' s i n t e n t i o n , a g e , e d u c a t i o n a n d the d u r a t i o n a n d m a n a g e m e n t o f b r e a s t f e e d i n g . M a t e r n a l - C h i l d N u r s i n g J o u r n a l . 2 2 . 1 0 2 - 1 0 8 . R a j , V . K . & P l i c h t a , S . B . ( 1998 ) . T h e r o l e o f s o c i a l s u p p o r t i n b r e a s t f e e d i n g p r o m o t i o n : a l i t e r a t u r e r e v i e w . J o u r n a l o f H u m a n L a c t a t i o n . 14. 4 1 - 4 5 . R a m a s e t h u , J . , J e y a s e e l a n , L . & K i r u b a k a r a n , C . P . ( 1 9 9 3 ) . W e i g h t g a i n i n e x c l u s i v e l y b r e a s t f e d p r e t e r m i n f a n t s . J o u r n a l o f T r o p i c a l P e d i a t r i c s . 3 9 . 1 5 2 - 1 5 9 . R e e c e , S . M . ( 1 9 9 3 ) . S o c i a l s u p p o r t a n d the e a r l y m a t e r n a l e x p e r i e n c e o f p r i m i p a r a s o v e r 3 5 . M a t e r n a l - C h i l d N u r s i n g J o u r n a l . 2 1 . 9 1 - 9 8 . R u b i n , R . ( 1 9 8 4 ) . M a t e r n a l i d e n t i t y a n d the m a t e r n a l e x p e r i e n c e . N e w Y o r k : S p r i n g e r . R u b i n , R . ( 1 9 6 7 ) . A t t a i n m e n t o f the m a t e r n a l r o l e : par t II. M o d e l s a n d r e f e r e n t s . N u r s i n g R e s e a r c h . 16. 3 4 2 - 3 4 6 . S a a r i n e n , U . M . & K a j o s a a r i , M . ( 1 9 9 5 ) . B r e a s t f e e d i n g as p r o p h y l a x i s a g a i n s t a t o p i c d i s e a s e : p r o s p e c t i v e f o l l o w - u p s t u d y u n t i l 17 y e a r s o l d . L a n c e t . 3 4 6 . 1 0 6 5 - 1 0 6 9 . S c h a n l e r , R . J . & H u r s t , N . M . (1994 ) . H u m a n m i l k f o r the h o s p i t a l i z e d p r e t e r m i n f a n t . S e m i n a r s i n P e r i n a t o l o g y . 18. 4 7 6 - 4 8 4 . 113 S c h a n l e r , R . J . S h u l m a n , R . J . & L a u , C . ( 1 9 9 9 ) . F e e d i n g s t ra tegies f o r p r e m a t u r e i n f a n t s : b e n e f i c i a l o u t c o m e s o f f e e d i n g f o r t i f i e d h u m a n m i l k v e r s u s p r e t e r m f o r m u l a . P e d i a t r i c s . 1 0 3 . 1 1 5 0 - 1 1 5 7 . S h a v e l s o n , R . J . ( 1 9 9 6 ) . S t a t i s t i c a l r e a s o n i n g f o r the s o c i a l s c i e n c e s . N e e d h a m H e i g h t s , M A : S i m o n & S c h u s t e r . S P S S G r a d u a t e P a c k f o r the M a c i n t o s h , v e r s i o n 6.1 [ C o m p u t e r s o f t w a r e ] . ( 1 9 9 5 ) . C h i c a g o : S P S S I n c . S t i n e , M . J . ( 1 9 9 0 ) . B r e a s t f e e d i n g the p r e m a t u r e n e w b o r n : a p r o t o c o l w i t h o u t b o t t l e s . J o u r n a l o f H u m a n L a c t a t i o n . 6. 1 6 7 - 1 7 0 . T h i l o , E . H . & R o s e n b e r g , A . A . ( 1 9 9 9 ) . T h e n e w b o r n i n f a n t . I n W . W . H a y , A . R . H a y w a r d , M . J . L e v i n & J . M . S o n d h e i m e r ( E d s . ) C u r r e n t p e d i a t r i c d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t ( 1 4 t h e d . , p p 19 -76 ) . S t a m f o r d : A p p l e t o n & L a n g e . T h o y r e , S . M . ( 2 0 0 0 ) M o t h e r s ' i d e a s a b o u t t h e i r r o l e i n f e e d i n g t h e i r h i g h - r i s k i n f a n t s . J o u r n a l o f O b s t e t r i c . G y n e c o l o g i c , a n d N e o n a t a l N u r s e s . 2 9 . 6 1 3 - 6 2 4 . U r d a n g , L . ( E d . ) . ( 1983 ) . M o s b y ' s m e d i c a l a n d n u r s i n g d i c t i o n a r y . T o r o n t o : M o s b y . V a n E s t e r i k , P . ( 1 9 9 4 ) . B r e a s t f e e d i n g a n d f e m i n i s m . I n t e r n a t i o n a l J o u r n a l o f G y n e c o l o g y a n d O b s t e t r i c s . 4 7 S u p p l e m e n t . S 4 1 - S 5 4 . V i r d e n , S . F . ( 1 9 8 8 ) . T h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n i n f a n t f e e d i n g m e t h o d a n d m a t e r n a l r o l e a d j u s t m e n t . J o u r n a l o f N u r s e - M i d w i f e r y . 3 3 . 3 1 - 3 5 . V o n K r i e s , R . , K o l e t z k o , B . , S a u e r w a l d , T . , v o n M u t i u s , E . , B a r n e r t , D . , G r u n e r t , V . & v o n V o s s , H . ( 1 9 9 9 ) . B r e a s t f e e d i n g a n d o b e s i t y : c r o s s s e c t i o n a l s t u d y . B r i t i s h M e d i c a l J o u r n a l . 3 1 9 . 1 4 7 - 1 5 0 . W a l k e r , M . ( 1 9 9 2 ) . B r e a s t f e e d i n g the p r e m a t u r e i n f a n t . N A A C O G ' s C l i n i c a l I s s u e s . 3. 6 2 0 - 6 3 3 . W a l k e r , L . O . , C r a i n , H . & T h o m p s o n , E . ( 1986 ) . M o t h e r i n g b e h a v i o r a n d m a t e r n a l r o l e a t t a i n m e n t d u r i n g the p o s t p a r t u m p e r i o d . N u r s i n g R e s e a r c h . 3 5 . 3 5 2 - 3 5 5 . W i l l i a m s , L . R . & C o o p e r , M . K . ( 1 9 9 6 ) . A n e w p a r a d i g m f o r p o s t p a r t u m c a r e . . J o u r n a l o f O b s t e t r i c . G y n e c o l o g i c a l a n d N e o n a t a l N u r s i n g . 2 5 . 7 4 5 - 7 4 9 . W i l l i a m s , P . L . , I n n i s , S . M . , V o g e l , A . M . P . & S t e p h e n , L . J . ( 1 9 9 9 ) . F a c t o r s i n f l u e n c i n g i n f a n t f e e d i n g p r a c t i c e s o f m o t h e r s i n V a n c o u v e r . C a n a d i a n J o u r n a l o f P u b l i c H e a l t h . 9 0 . 1 1 4 - 1 1 9 . W i l s o n , A . C , F o r s y t h , S . , G r e e n e , S . A . , I r v i n e , L . , H a u , C , H o w i e , P . W . ( 1 9 9 8 ) . R e l a t i o n o f i n f a n t d i e t to c h i l d h o o d h e a l t h : s e v e n y e a r f o l l o w u p o f c o h o r t o f c h i l d r e n i n D u n d e e i n f a n t f e e d i n g s t u d y . B r i t i s h M e d i c a l J o u r n a l . 3 1 6 . 2 1 - 2 5 . 114 Y o r k , R . , B r o w n , L . P . , S a m u e l s , P . , F i n k l e r , S . A . , J a c o b s e n , B . , P e r s e l y , C . A . , S w a n k , A . & R o b b i n s , D . (1997 ) . A r a n d o m i z e d t r i a l o f e a r l y d i s c h a r g e a n d n u r s e s p e c i a l i s t t r a n s i t i o n a l f o l o w - u p c a r e o f h i g h - r i s k c h i l d b e a r i n g w o m e n . N u r s i n g R e s e a r c h . 4 6 . 2 5 4 - 2 6 1 . Y o u n g e r , J . B . , K e n d e l l , M . J . , & P i c k l e r , R . H . ( 1 9 9 7 ) . M a s t e r y o f stress i n m o t h e r s o f p r e t e r m i n f a n t s . J o u r n a l o f the S o c i e t y o f P e d i a t r i c N u r s e s . 2. 2 9 - 3 5 . Z a b i e l s k i , M . T . ( 1 9 9 4 ) . R e c o g n i t i o n o f m a t e r n a l i d e n t i t y i n p r e t e r m a n d f u l l t e r m m o t h e r s . M a t e r n a l - C h i l d N u r s i n g J o u r n a l . 2 2 . 2 - 3 6 . Z a h r , L . K . ( 1 9 9 1 a ) . T h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n m a t e r n a l c o n f i d e n c e a n d m o t h e r - i n f a n t b e h a v i o r s i n p r e m a t u r e i n f a n t s . R e s e a r c h i n N u r s i n g a n d H e a l t h . 14. 2 7 9 - 2 8 6 . Z a h r , L ( 1 9 9 1 b ) . C o r r e l a t e s o f m o t h e r - i n f a n t i n t e r a c t i o n i n p r e m a t u r e i n f a n t s f r o m l o w s o c i o e c o n o m i c b a c k g r o u n d s . P e d i a t r i c N u r s i n g . 17. 2 5 9 - 2 6 4 . Z a h r , L . K . ( 1 9 9 3 ) . T h e c o n f i d e n c e o f L a t i n a m o t h e r s i n the c a r e o f t h e i r l o w b i r t h w e i g h t i n f a n t s . R e s e a r c h i n N u r s i n g a n d H e a l t h . 16. 3 3 5 - 3 4 2 Z a r l i n g , C . L . , H i r s h , B . J . , & L a n d r y , S . ( 1 9 8 8 ) . M a t e r n a l s o c i a l n e t w o r k s a n d m o t h e r - i n f a n t i n t e r a c t i o n s i n f u l l - t e r m a n d v e r y l o w b i r t h w e i g h t , p r e t e r m i n f a n t s . C h i l d D e v e l o p m e n t . 5 9 . 1 7 8 - 1 8 5 . Appendix B Post-Discharge Breastfeeding Pattern: Infant Data Worksheet ID# Record # Gestational Age: weeks Gender: F=l M=2 Birth Weight: grams Length of Stay: days Twin: N=l Y=2 Week One Feeding Mode: Breast only = 1 Breast & Bottle = 2 Bottle only = 3 % Breastmilk = # of Br feeds + # of EBM supps. % # of Br feeds + # of bottle feeds 1=100% 2=>80% 3=50-80% 4=20-49% 5= <20% 6= token Criterion Group 1= > 50% 2= < 50% Week Two Feeding Mode: Breast only = 1 Breast & Bottle = 2 Bottle only = 3 % Breastmilk = # of Br feeds + # of EBM supps. % # of Br feeds + # of bottle feeds 1=100% 2=>80% 3=50-80% 4=20-49% 5= <20% 6= token Criterion Group 1=>50% 2= < 50% 117 Page 2: Infant Data ID#_ Week Three F e e d i n g M o d e : Breas t o n l y = 1 Breas t & B o t t l e = 2 B o t t l e o n l y = 3 % B r e a s t m i l k = # o f B r feeds + # o f E B M supps. % # o f B r feeds + # o f bott le feeds 1 = 1 0 0 % 2 = > 8 0 % 3 = 5 0 - 8 0 % 4 = 2 0 - 4 9 % 5= <20% 6= t o k e n C r i t e r i o n G r o u p 1= > 5 0 % 2= < 5 0 % Week Four F e e d i n g M o d e : B r e a s t o n l y = 1 Breas t & B o t t l e = 2 B o t t l e o n l y = 3 % B r e a s t m i l k = # o f B r feeds + # o f E B M supps. % # o f B r feeds + # o f bott le feeds 1 = 1 0 0 % 2 = > 8 0 % 3 = 5 0 - 8 0 % 4 = 2 0 - 4 9 % 5= <20% 6= t o k e n C r i t e r i o n G r o u p 1= > 5 0 % 2= < 5 0 % 118 Post-Discharge Breastfeeding Pattern: Maternal Data Worksheet ID# Record # Age Other Children Yes = 1 No =2 Level of Education (1-9) Family Income (1-5) Mother's Cultural Identity (1-12) Previous Breastfeeding Experience: Yes = 1 No =2 Gestational Age: weeks Gender: F=l M=2 Birth Weight: grams Length of Stay: days Twin: N = l Y=2 Week One Feeding Mode: Breast only = 1 Breast & Bottle = 2 Bottle only = 3 Feeding Criterion Group 1= > 50% 2= < 50% Confidence: Social Support: ISR Competence: Skills/Knowledge Valuing/Comfort Total 119 Page 2: Maternal Data ID# Week Two Feeding Mode: Breast only = 1 Breast & Bottle = 2 Bottle only = 3 Feeding Criterion Group 1= > 50% 2= < 50% Confidence: Social Support: ISR Competence: Skills/Knowledge Valuing/Comfort Total Week Three Feeding Mode: Breast only = 1 Breast & Bottle = 2 Bottle only = 3 Feeding Criterion Group 1=>50% 2= < 50% Confidence: Social Support: ISR Competence: Skills/Knowledge Valuing/Comfort Total Week Four Feeding Mode: Breast only = 1 Breast & Bottle = 2 Bottle only = 3 Feeding Criterion Group 1= > 50% 2= < 50% Confidence: Social Support: ISR Competence: Skills/Knowledge Valuing/Comfort Total 

Cite

Citation Scheme:

        

Citations by CSL (citeproc-js)

Usage Statistics

Share

Embed

Customize your widget with the following options, then copy and paste the code below into the HTML of your page to embed this item in your website.
                        
                            <div id="ubcOpenCollectionsWidgetDisplay">
                            <script id="ubcOpenCollectionsWidget"
                            src="{[{embed.src}]}"
                            data-item="{[{embed.item}]}"
                            data-collection="{[{embed.collection}]}"
                            data-metadata="{[{embed.showMetadata}]}"
                            data-width="{[{embed.width}]}"
                            async >
                            </script>
                            </div>
                        
                    
IIIF logo Our image viewer uses the IIIF 2.0 standard. To load this item in other compatible viewers, use this url:
http://iiif.library.ubc.ca/presentation/dsp.831.1-0089943/manifest

Comment

Related Items