Open Collections

UBC Theses and Dissertations

UBC Theses Logo

UBC Theses and Dissertations

The epidemiology of cutaneous injection-related infection among injection drug users at a supervised… Lloyd-Smith, Elisa 2009

Your browser doesn't seem to have a PDF viewer, please download the PDF to view this item.

Notice for Google Chrome users:
If you are having trouble viewing or searching the PDF with Google Chrome, please download it here instead.

Item Metadata


24-ubc_2009_fall_lloydsmith_elisa.pdf [ 1.01MB ]
JSON: 24-1.0067725.json
JSON-LD: 24-1.0067725-ld.json
RDF/XML (Pretty): 24-1.0067725-rdf.xml
RDF/JSON: 24-1.0067725-rdf.json
Turtle: 24-1.0067725-turtle.txt
N-Triples: 24-1.0067725-rdf-ntriples.txt
Original Record: 24-1.0067725-source.json
Full Text

Full Text

   THE EPIDEMIOLOGY OF CUTANEOUS INJECTION‐RELATED  INFECTIONS AMONG INJECTION DRUG USERS AT A   SUPERVISED INJECTION FACILITY      by    ELISA LLOYD‐SMITH        BSc, Queen’s University, Canada, 2003  BAH, Queen’s University, Canada, 2004      A THESIS SUBMITTED IN PARTIAL FULFILLMENT OF   THE REQUIREMENTS FOR THE DEGREE OF    DOCTOR OF PHILOSOPHY    in    THE FACULTY OF GRADUATE STUDIES    (Health Care and Epidemiology)    THE UNIVERSITY OF BRITISH COLUMBIA    (Vancouver)      September 2009      © Elisa Lloyd‐Smith, 2009     ii ABSTRACT   Background:    To  date,  there  is  limited  understanding  of  the  epidemiology  of  cutaneous  injection‐related  infections  (CIRI),  including  abscesses  and  cellulitis,  among persons who  inject drugs  (IDU).   The  objectives  of  this  thesis were  to:  describe  the  microbiology  of  wounds  among  IDU;  examine  the  correlates  of  developing a CIRI; investigate determinants of CIRI care at a supervised injection  facility  (SIF); model predictors  of Emergency Department  (ED) visits  for CIRI;  and  explore  predictors  of  hospitalization  for  CIRI  or  related  infectious  complications.     Methods:  Quantitative  data  was  derived  from  a  prospective  cohort  study  established  to evaluate a SIF  in Vancouver, Canada.   A random sample of 1083  IDU  attending  the  SIF  were  asked  to  complete  an  interview‐administered  questionnaire,  undergo  semi‐annual HIV  and  hepatitis C  virus  testing  and  to  consent to hospital database linkage.     Results:  Nearly  25%  participants  with  a  wound  had  a  culture  positive  for  community‐associated  methicillin‐resistant  Staphylococcus  aureus  (CA‐MRSA).   Female  sex,  living  in  unstable  housing,  borrowing  a  used  syringe,  requiring  assistance with injection and cocaine injection at least daily were associated with  developing a CIRI.   Female sex,  living  in unstable housing and heroin  injection  daily or more  frequently were associated with receiving CIRI care by nurses at  the SIF.  Being referred to hospital by a nurse at the SIF was predictive of ED use  for  CIRI.    Among  females,  residing  in  Vancouver’s  Downtown  Eastside  was  associated with an increased likelihood of ED use for CIRI, whereas among men,  requiring assistance with  injecting and being HIV positive were associated  this  outcome. Participants were more  likely  to be hospitalized  for a CIRI or  related  infectious complication  if  they were HIV positive and  referred  to hospital by a  nurse at the SIF.  Importantly, length of stay in hospital was significantly shorter  and less expensive among participants referred to hospital by a nurse at the SIF.      Conclusions: CIRI  are  common  among  IDU  in  our  setting  and  are  associated  with  a  number  of  individual  harm  and  environmental  factors.    Our  findings  support  the need  for prevention and  treatment efforts  to  reduce  the burden of  CIRI.    Additional  improvements  in  treatment  protocols,  such  as  wound  management clinics within harm reduction services, are urgently needed.      iii TABLE OF CONTENTS  ABSTRACT.................................................................................................................................. ii  TABLE OF CONTENTS ...........................................................................................................iii  LIST OF TABLES......................................................................................................................vii  LIST OF FIGURES..................................................................................................................... ix  ACKNOWLEDGEMENTS.........................................................................................................x  DEDICATION............................................................................................................................ xi  CO‐AUTHORSHIP STATEMENT........................................................................................ xii    CHAPTER 1: BACKGROUND, RATIONALE AND OBJECTIVES..................................1  1.1  INTRODUCTION .........................................................................................................................1  1.2  INJECTION DRUG USE...............................................................................................................1  1.3  CUTANEOUS INJECTION‐RELATED INFECTIONS ............................................................5  1.4  HOST, AGENT, ENVIRONMENT INTERACTION................................................................5  1.5  STUDY SETTING ..........................................................................................................................9      1.6  STUDY SAMPLE.........................................................................................................................11  1.7  RATIONALE................................................................................................................................13  1.8  OBJECTIVES ................................................................................................................................14  1.9  SUMMARY ..................................................................................................................................19  1.10 REFERENCES...............................................................................................................................20    CHAPTER 2: CUTANEOUS INJECTION‐RELATED INFECTIONS AMONG  INJECTION DRUG USERS: A REVIEW ..............................................................................32  2.1 INTRODUCTION ..........................................................................................................................32  2.1.1  Search strategy .......................................................................................................................33  2.2 EPIDEMIOLOGY ...........................................................................................................................33  2.3 MICROBIOLOGY ..........................................................................................................................36  2.4 RISK FACTORS..............................................................................................................................39  2.5 COMPLICATIONS ........................................................................................................................43   iv 2.6 TREATMENT .................................................................................................................................44  2.7 DISCUSSION..................................................................................................................................48  2.8 REFERENCES ............................................................................................................................................ 54    CHAPTER 3: COMMUNITY‐ASSOCIATED METHICILLIN‐RESISTANT  STAPHYLOCOCCUS AUREUS IS PREVALENT IN WOUNDS OF INJECTION  DRUG USERS ............................................................................................................................65  3.1 BACKGROUND.............................................................................................................................65  3.2 METHODS ......................................................................................................................................66  3.3 RESULTS .........................................................................................................................................68  3.4 DISCUSSION..................................................................................................................................70  3.5 REFERENCES.................................................................................................................................76    CHAPTER 4: RISK FACTORS FOR DEVELOPING A CUTANEOUS         INJECTION‐RELATED INFECTION AMONG INJECTION DRUG USERS: A  COHORT STUDY......................................................................................................................81  4.1 BACKGROUND.............................................................................................................................81  4.2  METHODS .....................................................................................................................................83  4.2.1 Data source: Scientific Evaluation of Supervised Injection ..............................................83  4.2.2  Outcome measure and explanatory variables ...................................................................84  4.2.3  Statistical analysis..................................................................................................................85  4.3 RESULTS .........................................................................................................................................86  4.4 DISCUSSION..................................................................................................................................87  4.5 CONLCUSION...............................................................................................................................92  4.6 REFERENCES.................................................................................................................................96    CHAPTER 5: DETERMINANTS OF CUTANEOUS INJECTION‐RELATED  INFECTION CARE AT A SUPERVISED INJECTION FACILITY................................101  5.1 INTRODUCTION ........................................................................................................................101  5.2  METHODS ...................................................................................................................................103  5.2.1 Study sample.........................................................................................................................103  5.2.2  Study outcome .....................................................................................................................104  5.2.3  Statistical analysis................................................................................................................105   v 5.3  RESULTS ......................................................................................................................................107  5.4  DISCUSSION...............................................................................................................................110  5.5 REFERENCES...............................................................................................................................117    CHAPTER 6: DETERMINANTS OF CUTANEOUS INJECTION‐RELATED  INFECTIONS AMONG INJECTION DRUG USERS AT AN EMERGENCY  DEPARTMENT........................................................................................................................123  6.1  INTRODUCTION .......................................................................................................................123  6.2 METHODS ....................................................................................................................................124  6.2.1  Study setting.........................................................................................................................124  6.2.2  Study sample........................................................................................................................125  6.2.3  Data collection and measures ............................................................................................125  6.2.4  Statistical analysis................................................................................................................126  6.3 RESULTS .......................................................................................................................................128  6.4  DISCUSSION...............................................................................................................................130  6.5  REFERENCES..............................................................................................................................139    CHAPTER 7: DETERMINANTS OF HOSPITALIZATION FOR CUTANEOUS  INJECTION‐ RELATED INFECTIONS AMONG INJECTION DRUG USERS.........144  7.1 BACKGROUND...........................................................................................................................144  7.2  METHODS ...................................................................................................................................145  7.2.1  Design and participants......................................................................................................145  7.2.2  Measurements ......................................................................................................................146  7.3  RESULTS ......................................................................................................................................149  7.4  DISCUSSION...............................................................................................................................151  7.5 CONCLUSION.............................................................................................................................154  7.5  REFERENCES..............................................................................................................................157    CHAPTER 8: SUMMARY, CONTRIBUTIONS, RECOMMENDATIONS, FUTURE  RESEARCH AND CONCLUSIONS ....................................................................................161  8.1 SUMMARY OF OBJECTIVES ....................................................................................................161  8.2 SUMMARY OF FINDINGS ........................................................................................................161  8.2.1 Microbiology .........................................................................................................................162  8.2.2 Risk factors ............................................................................................................................164   vi 8.2.3 Nurse care at supervised injection facility ........................................................................165  8.2.4 Emergency Department treatment.....................................................................................166  8.2.5 Hospitalization ................................................................................................................................ 167      8.3 SUMMARY OF RISK ENVIRONMENT FRAMEWORK……………...…………………… 168  8.3.1 Host, agent, environment interaction ................................................................................170  8.3.2  Summary of “illness path” .................................................................................................171  8.4 CONTRIBUTIONS TO RESEARCH..........................................................................................172  8.5 UNIQUE CONTRIBUTIONS .....................................................................................................173  8.6 LIMITATIONS..............................................................................................................................176  8.7 RECOMMENDATIONS .............................................................................................................178  8.8 FUTURE RESEARCH..................................................................................................................180  8.9 CONCLUSION.............................................................................................................................182  8.10 REFERENCES.............................................................................................................................183   APPENDIX 1: HUMAN ETHICS APPROVAL CERTIFICATE…………….…………………......187  APPENDIX 2: Chapter 3….………………...........................................................................................190  APPENDIX 3: Chapter 5….………………...........................................................................................194  APPENDIX 4: Chapter 6….…………………………………………………………………………...200  APPENDIX 5: Chapter 7….………………...........................................................................................203     vii LIST OF TABLES  Table 2.1: Summary of research on risk factors of cutaneous injection‐related  infections………………………………………………………………………………….........51  Table 2.2: Antimicrobial agents for cutaneous injection‐related infections……..........53  Table 3.1: Antimicrobial susceptibility patterns of Staphylococcus aureus isolates  from wound cultures according to pulsed‐field type……………………………….........75  Table 4.1: Univariate and multivariate analysis of developing a cutaneous            injection‐related infection among Scientific Evaluation of Supervised Injection  participants (n = 1065) ...............................................................................................................94  Table 5.1: Baseline profile of Scientific Evaluation of Supervised Injection        participants receiving cutaneous injection‐related infection care at a supervised  injection facility (n =   1080) ...................................................................................................115  Table 5.2: Univariate and multivariate Cox proportional hazard analyses of        receiving cutaneous injection‐related infection care among Scientific Evaluation             of Supervised Injection participants (n = 1065)..................................................................116  Table 6.1: Baseline characteristics, stratified by sex, among injection drug users          at a supervised injection facility (n = 1083).........................................................................136  Table 6.2: Univariate and multivariate Cox proportional hazard analyses of time            to Emergency Department use for a cutaneous injection‐related infection among           306 female injection drug users ............................................................................................137  Table 6.3: Univariate and multivariate Cox proportional hazard analyses of time            to Emergency Department use for a cutaneous injection‐related infection among           762 male injection drug users ................................................................................................138  Table 7.1: Description of diagnosis for hospitalization events among Scientific  Evaluation of Supervised Injection participants...............................................................155  Table 7.2: Univariate and multivariate Cox proportional hazard analyses of  hospitalization for a cutaneous injection‐related infection or related infectious  complication among injection drug users...........................................................................156  Table 3.2 Baseline characteristics of a sub‐sample of Scientific Evaluation of  Supervised Injecting cohort, stratified by presence or not of a wound………………190    Table 3.3 Baseline characteristics among sub‐sample of Scientific Evaluation of  Supervised Injecting cohort, stratified by the presence or not of a wound    viii community‐associated methicillin resistant Staphylococcus aureus (CA‐MRSA)  culture positive……………………………………………………………………………….191   Table 3.4 Frequency of wound locations among a sub‐sample of Scientific   Evaluation of Supervised Injection cohort……………………………………………….193   Table 5.3 Frequency of reason for nurse treatment among Scientific Evaluation for  Supervised Injection participants at the supervised injection facility………………194    Table 5.4 Frequency of reason for nurse visit among Scientific Evaluation for  Supervised Injection participants at the supervised injection facility ……..……… 195    Table 5.5 Baseline profile of Scientific Evaluation of Supervised Injection   participants receiving cutaneous injection‐related infection care at a supervised   injection facility (n = 1080)……………………...…………………………………………..197    Table 5.6 Univariate and multivariate Cox proportional hazard analyses of   receiving cutaneous injection‐related infection care among Scientific   Evaluation of Supervised Injection participants: a model with the variable   homelessness in place of unstable housing …………………..………………………....199  Table 6.4: Univariate and multivariate Cox proportional hazard analyses of               time to Emergency Department use for a cutaneous injection‐related                 infection  among injection drug users……………………….............................................201  Table 6.5 Number of Emergency Department visits among Scientific   Evaluation of Supervised Injection cohort……………………………………………….202    Table 7.3 Overlap in diagnoses of cutaneous injection‐related infections or   related infectious complications among Scientific Evaluation of Supervised   Injection participants………………………………………………………………………..203   Table 7.4 Frequency of diagnoses of cutaneous injection‐related infections or   related infectious complications among Scientific Evaluation of Supervised   Injection participants………………………………………………………………………..204    Table 7.5: Baseline characteristics among injection drug users at a supervised  injection facility who were hospitalized for a cutaneous injection‐related   infection or related infectious complication……………………………………………..206     ix   LIST OF FIGURES  Figure 1.1: Modified agent, host and environment triad of infectious disease to  incorporate risk environment framework...………………………………….……………. 9  Figure 1.2: Incorporation of chapter themes into an illness path of cutaneous  injection‐related infections of injection drug users………………………………………18  Figure 3.1: Microbiology distribution of wounds among injection drug users............74  Figure 4.1: Proportion of Scientific Evaluation of Supervised Injection                     participants reporting a cutaneous injection‐related infection (January 1, 2004 –  December 31, 2005, n = 1065)....................................................................................................93  Figure 5.1: Incidence of cutaneous injection‐related infection (CIRI) care among  Scientific Evaluation of Supervised Injection participants, stratified by sex                  (n = 1080); log rank p‐value < 0.001 .......................................................................................114                     x ACKNOWLEDGEMENTS  Sincere  gratitude  to  my  co‐supervisors,  Drs.  Samuel  Sheps  and  Robert  Hogg  and my  committee members, Drs.  Thomas Kerr  and Mark  Tyndall,  for  their continued guidance and support.   Also,  to Dr. Evan Wood who provided  inspiration and direction.   To Drs. Mark Hull and Marc Romney, thank you for  providing me with  insight  into microbiology.   My work would not be possible  without SEOSI participants,  from whom  I have  learned.    In addition  to staff of  Insite and VCH, I thank past and present staff at SEOSI and VIDUS‐in particular  Steve Kain, Peter Vann, Deborah Graham, Calvin Lai, Kathy Li, Ruth Zhang and  staff  at  the  microbiology  laboratory.    I  thank  the  Michael  Smith  Foundation,  Canadian  Institutes  of  Health  Research  and  BC  Centre  for  Excellence  in  HIV/AIDS for their generous support.   My graduate study experience has been  enriched  by  my  peers:  Angela  Kaida,  M‐J  Milloy,  Brandon  Marshall,  Viviane  Dias  Lima,  Karissa  Johnston,  Kora  DeBeck,  Will  Small,  Beth  Rachlis,  Kate  Shannon,  Melanie  Rusch,  Sarah  Fielden,  Helen  Hsu,  Carmen  Ng,  Meghan  Winters, Kristy Armstrong, Megan Alley and Margot Kuo. Taylor Stokes, Cobie  Smulders,  Erin  Taylor‐Mitchell, Natania  Tobias,  Leah Kassautzki, Danya  Fast,  Emily Holmes, Susie Knight, and Laura Low Ah Kee thank you for keeping me  even‐keeled.                                                                     xi DEDICATION     Rob Lloyd‐Smith, Elizabeth MacKenzie,  Alexandra Lloyd‐Smith, Patrick Lloyd‐Smith, Georgia Lloyd‐Smith  xii CO‐AUTHORSHIP STATEMENT    This  is  to  certify  that  the work  presented  in  this  thesis was  conceived,  instrumented, written and disseminated by the PhD candidate. The co‐authors of  the manuscripts that make up part of this thesis made contributions only as was  commensurate with committee or collegial duties. The co‐authors reviewed each  manuscript prior  to submission  for publication and offered critical evaluations;  however,  the  student  was  responsible  for  overseeing  and  conducting  data  analyses,  preparing  the  initial  drafts  of  all  manuscripts.  In  addition,  the  candidate was responsible for revising the manuscripts based on the suggestions  of  the  co‐authors,  submitting manuscripts  for  publication  and  preparing  final  revisions  based  on  the  comments  of  the  journal  editors  and  external  peer  reviewers.       1 CHAPTER 1:   BACKGROUND, RATIONALE AND OBJECTIVES    1.1 INTRODUCTION     People who inject drugs (IDU) are an often stigmatized and marginalized  subpopulation  that  frequently  experiences  barriers  to  receiving  appropriate  health care.  IDU are susceptible to a myriad of health issues.  A primary reason  for hospital visits by IDU  is cutaneous  injection‐related  infections (CIRI), which  include  abscesses  and  cellulitis.   CIRI  can  result  in  serious morbidity  and  can  lead  to mortality.   Existing research on  this  issue  is scarce.   Using an  infectious  disease  epidemiological  framework,  this  research  project  quantifies  CIRI  and  examines risk factors for CIRI and determinants of treatment for CIRI at different  locations.  A more in‐depth understanding of CIRI facilitates optimal prevention  and  medical  management,  ideally  reducing  morbidity  and  mortality  in  this  vulnerable population.     1.2 INJECTION DRUG USE   Injection  drug  use  is  an  international  public  health  concern.   Recent  United Nation  estimates  suggest  that worldwide  there are 13.2 million  IDU  in   2 130 different countries or  territories  [1, 2].  IDU make up a highly marginalized  subpopulation  that  experiences a higher  level of morbidity and mortality  than  the  general  population  [3,  4].  Rates  of  Emergency  Department  (ED)  use  and  hospitalization are also elevated among IDU populations [5].    Mortality estimates among IDU are reported to be 13 times greater than in  non‐drug using populations  [6,  7]. Among HIV positive  individuals  in British  Columbia,  Canada,  life  expectancy  among  IDU  is  substantially  lower  than  among  individuals who are HIV positive but not  IDU regardless of whether or  not an individual is on Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) [8].   The  focus of  infectious disease epidemiology within  the  IDU population  has  been  on  HIV  and  HCV  infections  [1,  9].  Among  78  countries  that  have  documented HIV prevalence among IDU, 25 countries report HIV to be greater  than 20% in at least one site [2]. HCV infection among IDU has been reported in  57 countries or territories and 49 have reported a prevalence of greater than 50%  in  at  least  one  site  [10].  Co‐infection  of  HIV  and  HCV  among  IDU  has  been  documented  in  16  countries  [10].    Sharing  of  injection  paraphernalia,  most  notably  sharing  of  used  syringes,  is  considered  a  direct mode  of  blood‐borne  viral  transmission  [3,  9].  Eastern Europe  and Central Asia  have  reported  that   3 two out of every three new HIV infections among IDU were related to a failure to  use sterile injecting paraphernalia, such as a new syringe for each injection [9].   In several North American settings, declining HIV  incidence among IDU  has  been  attributed  to  the  widespread  implementation  of  harm  reduction  measures and addiction  treatment. Recent  estimates  in New York City  show a  reduction  of  HIV  incidence  to  below  2  per  100  person‐years  [11]  and,  in  Baltimore,  following  an  increase  in  incidence  in  2003  to  2.59  per  100  person‐ years,  incidence among  IDU declined  to 0  in 2004  [12].  In Vancouver,  the high  incidence of 18 per 100 person‐years observed during 1997 [13] among local IDU  has decreased substantially [14]. However, in Eastern Canada between 1995 and  2000, HIV  incidence  among  IDU was  transiently very high  reflecting outbreak  situations,  at  6  per  100  person  years  in Montreal,  3.2  per  100  person  years  in  Quebec City, and 7 per 100 person years in Ottawa [15]. Further, increases in HIV  incidence  have  been  observed  in  some  settings  among  specific  populations  of  IDU.  In  England,  increases  in  HIV  incidence  among  IDU  have  recently  been  observed following years of continual decline [16].    IDU are vulnerable to a wide range of infections including but not limited  to:  HIV,  hepatitis  B  and  HCV  [17],  tuberculosis,  nectrotizing  faciitis,  tetanus,   4 wound  botulism,  abscesses,  cellulitis,  endocarditis,  osteomyelitis,  and  septecaemia [18].    Some  infections  among  IDU  (e.g.,  abscesses)  have  methicillin‐resistant  Staphylococcus aureus (MRSA) as the causative agent [19].  A dramatic increase in  MRSA has been described as a major public health problem  in North America  [20‐22].  In 2005,  there were an estimated 94,360 MRSA  infections  in  the United  States, and these infections are believed to have been associated with more than  18,000  deaths  [21].  A  recent  retrospective  cohort  study  of  HIV  positive  individuals  reported  a  6.2‐fold  increase  in  community‐associated  MRSA  (CA‐ MRSA)  from  2000‐2003  [23].  Injection  drug  use  has  now  been  identified  as  a  major risk factor for acquisition of MRSA [24], prompting concerns that the IDU  population could constitute a key source of CA‐MRSA [25]. The US Centers for  Disease  Control  and  Prevention  has  called  for  enhanced  surveillance  of  CA‐ MRSA  and  studies  of MRSA  incidence  as  a means  of  informing  the design  of  preventive interventions [26]. The CA‐MRSA strain is of particular concern as it  is  associated  with  greater  morbidity,  including  clinical  presentation  of  severe  skin and soft tissue infections and elevated levels of mortality [27].  In the UK  in the early 2000s, public health authorities were on high alert  due to reported fatalities among IDU [28].  Mortality was suspected to be due to   5 injecting heroin that had been contaminated with Clostridia into the muscle [28].  Several  Clostridial  species  have  been  associated  with  development  of  severe  illness of soft tissue infection and septicaemia among IDU, including C. novyi [29‐ 32], C. periforins [33], C. sordelli [34] and C. histolyticum [35]. During the outbreak  scare, a documented death related to Clostridium myonecrosis occurred in British  Columbia, Canada [36].    Despite  the  severity  in  morbidity  of  bacterial  infections  among  IDU,  a  paucity of  research on  this subject has been conducted  to date. A search of  the  number of publications listed in the U.S. National Library of Medicine (PubMed)  in  the  last 5 years  (using  the  terms  ‘viral  infection  IDU’ and  ‘bacterial  infection  IDU’)  revealed  that  while  there  were  >400  publications  focused  on  viral  infections  among  IDU,  there were  only  34  publications  on  bacterial  infections  among IDU during this same period.     1.3 CUTANEOUS INJECTION‐RELATED INFECTIONS   Bacterial  infections,  such as CIRI, have not been well  researched among  IDU.   CIRI,  which  include  abscesses  and  cellulitis,  are  a  frequent  cause  of  morbidity and can lead to mortality among IDU, despite known prevention and  medical management [37]. The prevalence of CIRI among IDU has been reported   6 to be between 6‐35%  [37‐41]. CIRI are a common diagnosis and primary reason  for hospitalization among IDU who visit the ED [42, 43].  In a study from Bristol,  England, dramatic  increases  in diagnosis  of CIRI  of  the  trunk  (566%)  or groin  (469%) occurred from 1997‐1998 to 2003‐2004 [44].  In Vancouver, Canada, 17% of  all ED visits among IDU and 18% of all hospitalizations were due to CIRI [43].   CIRI  can  lead  to  further  infectious  complications  such  as  endocarditis,  considered to be one of the most serious infections among IDU [45].   A lack of rigorous assessment of CIRI is evident.  Much of the literature is  in the form of case reports or case series [46‐52] and therefore vulnerable to low  internal and external validity.  In addition, many studies are descriptive [53, 54],  utilize different clinical and epidemiologic definitions of CIRI [46, 47, 49], or are  based solely on hospital administrative databases [42, 43].  Longitudinal analyses  using  a  large  sample  of  IDU  would  allow  for  a  better  assessment  of  the  prevalence, incidence and determinants of CIRI.  Previous  literature has used  the  term  ‘skin and  soft  tissue  infections’ or  ‘injection‐related  infections’  to describe abscesses and cellulitis among  injection  drug users. The  term CIRI has been used  to  incorporate aspects of both  terms.  The use of the term ‘skin and soft tissue infections’ does not specifically indicate  that these infections are injection‐related infections  whereas, the term ‘injection‐  7 related infections’ does not capture the fact that these infections are cutaneous in  nature.  The  inclusion  of  both  abscesses  and  cellulitis  in  the  definition  of  the  outcome  CIRI,  as  opposed  to  focusing  on  one  only,  is  related  to  the  often  polymicrobial nature  and potential  for overlap  in diagnosis of CIRI  (e.g., both  abscess and cellulitis present).   Further, although  International Classification of  Diseases  (ICD)  10  (Chapter  7)  codes  separate  abscess  and  cellulitis  diagnoses,  ICD  9  codes  (Chapter  6)  combines  the  diagnoses  into  one  code.  Therefore,  it  would not have been possible to measure, for example, only abscesses using ICD  9 code data.    1.4 HOST, AGENT, ENVIRONMENT INTERACTION    The  interaction of agent, host and environment provides a  framework  to  understand  the  spread  of  infectious  disease  in  a  population  [55].   Briefly,  the  agent is the etiologic cause of the infection or illness.  The agent is important to  identify  because  it  is  linked  to  the  nature  of  illness,  the  possible  modes  of  transmission,  as well  as  the  potential  appropriate methods  of  prevention  and  treatment. The host  is a susceptible human  infected by  the agent.  Host  factors,  such  as  age,  sex,  co‐morbidities,  socioeconomic  status  and  various  behaviours  (e.g., drug use, hygiene practices, health resource utilization) shape vulnerability   8 to  infectious disease  among  individuals. The  environment  is  the milieu where  factors from both the natural environment and human contact impact on the host  susceptibility,  therefore  facilitating  infectious  disease  transmission.   In  other  words, the environment enables the interface of host and agent.  In this research  project, as displayed in Figure 1.1, the concept of environment in the agent, host  and environment triad has been expanded to include Rhodes and colleagues risk  environment  concept,  whereby  social  factors  and  physical  aspects  of  place  produce  or  reduce  drug‐related  harm  [56‐58].   The  risk  environment  includes  factors  in  four  domains  –  physical,  social,  economic  and  policy  –  and  at  two  levels – micro and macro – that determine drug‐related harms [58].   This expansion  incorporates a broader definition of environment  than  is  included  in  the  infectious disease  triad. Broadening  this definition  is  critical  to  examining  the  complex  dynamic  of  physical,  social,  economic  and  policy  environmental conditions that shape individual IDU risk behaviour, which is in  turn related to their risk of infectious disease transmission.      9      Figure 1.1: Modified host, agent and environment interaction to incorporate  risk environment framework     1.5 STUDY SETTING   The chapters of this thesis are analyses that describe, quantify and assess  the effects of microbiological,  individual and environmental  factors  that  impact  the development of CIRI and  treatment  settings of CIRI.  The  studies draw on  previous  literature about CIRI as well as  longitudinal epidemiologic data  from  Environment  Agent  Physical Social Economic Policy Host   10 an  existing prospective  cohort  of  active  IDU based  in  the Downtown Eastside  (DTES) of Vancouver, Canada.  Vancouver  is  considered  to  be  one  of  the  world’s  most  livable  cities  because  of  its  natural  beauty  and  dense  downtown  area. However,  directly  adjacent  to  the downtown  core  is  the DTES.   The  10  city  block  radius  of  this  neighbourhood  is an epicenter of unstable housing, open and  intense drug use  and explosive outbreaks of infectious disease (e.g., HIV and HCV).  There are an  estimated 5,000 IDU in this setting [13].  Pronounced poverty, measured in mean  income,  contributes  to  the  DTES  being  classified  as  Canada’s  poorest  postal  codes [59].  To date and because of the uniqueness of this open drug scene, many  drug–related services are available and extensive research has been conducted in  this neighbourhood [59].    The  first  investigation  into  injection drug use  in  the DTES was  from  the  Point  Project,  a  case‐control  study  of  288  IDU  set  up  in  1995  to  examine  risk  factors for HIV infection [60, 61]. This study was the prototype for the Vancouver  Injection Drug Users Study  (VIDUS), which has enrolled over 1,500  IDU  in an  ongoing open prospective study [13, 60].  Research from VIDUS has examined a  variety  of  aspects  of  drug  use  from  individual  and  environmental  levels.   In  terms  of  infectious  disease  research,  VIDUS  has  identified  that,  among   11 participants, approximately 30% are HIV positive and 90% are HCV positive [14,  62].  Although  vulnerable  to  cohort  effects, whereby  a  saturation  of  infectious  disease transmission occurs over time in a defined population, the data derived  from  this  cohort  captures  the  extensive  spread  of  blood‐borne  viral  infections  among  IDU  in  the  DTES  [14]. Furthermore,  research  on  blood‐borne  viral  transmission has determined several  factors  to be  independently and positively  associated with transmission,  including frequent cocaine  injection [14], unstable  housing [63] and requiring help injecting [64]. This research has highlighted the  devastating effects and extensiveness of drug use in Vancouver.      1.6 STUDY SAMPLE   Collective research, strong political leadership and activism on the part of  community  organizations  (e.g.,  Vancouver  Area  Network  of  Drug  Users  or  VANDU)  and  the  City  of  Vancouver  (in  particular  drug  policy  coordinator  Donald  McPherson)  led  to  the  “Four  Pillars”  approach  in  2001.  This  policy  approach, based on prevention,  treatment, harm  reduction and enforcement,  is  the foundation of a comprehensive strategy to address drug‐related harms in the  city [65].  As a commitment to the pillar of harm reduction, North America’s first  sanctioned  supervised  injection  facility  (SIF)  opened  as  a  pilot  project  in  the   12 DTES  in  September  2003  [66].   The  SIF,  named  Insite,  has  been  described  extensively [67]. In brief, there are 12 booths where IDU inject pre‐obtained illicit  drugs  in a hygienic environment with sterile  injecting paraphernalia and under  nurse supervision.  The SIF has been evaluated for its effect on the prevalence of  risk factors for infectious disease transmission (such as syringe sharing), as well  as on referral into drug and alcohol treatment [66, 67].    This research project investigates CIRI among a cohort of IDU that use the  SIF, known as  the Scientific Evaluation of Supervised  Injection  (SEOSI)  cohort.   The SEOSI cohort  is comprised of a  random and  representative sample of  IDU  from the SIF [67].  Recruitment involves the use of random number generation to  select  blocks  of  time during  Insite’s  hours  of  operation  (between  10:00am  and  4:00am,  seven  days  a  week)  [67].   During  these  times,  users  of  the  SIF  were  invited by nurses and the staff to enroll in the SEOSI study.  A nominal financial  stipend  ($20) was provided  for  their participation at  the research site,  located a  block away  from  Insite  [67].   Participants are known  to be high‐risk  IDU at an  elevated  risk  of  blood‐borne  infectious  disease  transmission  and  non‐fatal  overdoses  [68].    In  2006,  the  seroprevalence  of  HIV  was  reported  to  be  17%  among  SEOSI  participants  [69].    Recent  research  from  the  SEOSI  cohort  has  found  that use  of  the  SIF  has  been  associated with  a  number  of  benefits  [70],  including  reductions  in  the  prevalence  of  risk  behaviours  for  blood‐borne   13 infections, such as syringe sharing [71], and the successful response of over 1000  overdoses [72, 73].  Further, the SIF has not resulted in the initiation into injection  drug use [70].  SEOSI as well as this particular research study (refer to Appendix  1)  has  been  approved  by  the  Providence  Health  Care/University  of  British  Columbia’s Research Ethics Board.    1.7 RATIONALE    This research project seeks to address the paucity of research on CIRI by  conducting microbiological  and  epidemiological  investigation  of CIRI  and  risk  factors of CIRI development in IDU, as well as determinants of accessing care or  treatment at different  locations.   This work examines CIRI from the perspective  of  the  agent  (e.g.,  microbiology),  the  host  (e.g.,  sex,  age,  etc.)  and  the  environment  (e.g.,  living  conditions,  etc.).    It  examines  features  that  both  contribute  to  the development of CIRI  (factors prior  to CIRI development) and  predict  the  location  of  care  or  treatment  for  CIRI  (factors  after  CIRI  development).   By  quantifying  CIRI,  risk  factors  of  CIRI  and  predictors  of  accessing  care  or  treatment  at  different  locations,  findings  from  this  research  project  have  major  implications,  among  them  the  development  of  relevant,  efficient and streamlined treatment for CIRI.     14 1.8 OBJECTIVES   This  thesis  is  presented  in  eight  chapters.    Chapter  1  provides  an  introductory context  for  the analyses  that  follow,  including  the background on  IDU,  CIRI,  the  infectious  disease  triad,  the  rationale,  the  study  setting  and  sample  and  objectives  of  the  studies.    This  research  project  addresses  the  following objectives:  1) To conduct a review of the biomedical literature of CIRI.  Chapter 2  is  a  literature  review  examining  the  epidemiology,  risk  factors,  microbiology, complications and treatment of CIRI.    2) To  assess  the  prevalence  of  community‐associated  methicillin‐ resistant Staphylococcus aureus of wounds  among  a  sub‐sample of  SEOSI  participants.  Chapter  3  is  a  descriptive  study  of  the  microbiology of wounds among a sub‐sample of SEOSI participants.    3) To  evaluate  risk  factors  for  developing  a  CIRI  among  SEOSI  participants.   Chapter  4  is  a  longitudinal  analysis  of  the  prevalence  and correlates of CIRI among SEOSI participants.    4) To investigate the socio‐demographic and behavioural predictors of  receiving CIRI care by a nurse at the SIF among SEOSI participants.    15 Chapter 5 examines determinants of CIRI care at the SIF among SEOSI  participants.    5) To examine the socio‐demographic and behavioural predictors of ED  use  for  a  CIRI  at  St.  Paul’s  Hospital  among  SEOSI  participants.   Chapter 6 investigates determinants of ED use for CIRI among SEOSI  participants.    6) To  assess  the  socio‐demographic  and  behavioural  predictors  of  hospitalization  for  a CIRI  or  related  infectious  complication  at  St.  Paul’s  Hospital  among  SEOSI  participants.   Chapter  7  evaluates  determinants  of  hospitalization  for  a  CIRI  or  related  infectious  complications among SEOSI participants.    Chapter  8  synthesizes  the  research  findings  and  suggests  possible  contributions of this thesis to evidence‐based public policies regarding treatment  models; it also recommends avenues for future research.    The  definition  of  CIRI  essentially  is  an  abscess  or  cellulitis  among  an  individual who  injects  drugs.   However,  this  outcome  differs  across  chapters.   The  fourth  chapter  uses  the  most  specific  definition  of  this  term  since  the  outcome is based on an abscess or sore “at the site of injection”.   The use of the  term CIRI  in Chapter 5  is related  to  the provision of CIRI care by nurses at  the   16 SIF  and  includes  the  use  of  the  terms  abscess,  cellulitis,  wound  or  relevant  wound management materials including ‘combiderm’ and ‘mesalt’.  In Chapters  6  and  7,  CIRI  are  defined  according  to  ICD  9  or  10  codes  for  abscesses  and  cellulitis among SEOSI participants.    The following diagram (Figure 1.2) is an “illness path” of the progression  from  exposure  of  an  agent,  through  the  development  of  a  CIRI,  towards  treatment  and  ultimately  towards  cure  of  a  CIRI.  The  concept  of  the  “illness  path” has been derived from the illness trajectory framework applied to chronic  disease,  as  described  by Corbin  and  Strauss  [74].  The movement  through  the  illness trajectory relates to an individual’s ability to manage the illness [74].   This  figure  reflects  the  interrelationship  of  the  various  themes  explored  throughout the following chapters (i.e., microbiology – Chapter 3, risk factors –  Chapter 4, and treatment Chapters 5, 6, 7) but has been expanded and developed  to reflect an “illness path”.    In addition,  the “illness path” provides a structure  for  examining  the  role  of  the  risk  environment  introduced  in  Figure  1.1. Data  acquisition and analysis of this research project are presented under each theme  (i.e., microbiology, risk factors and treatment).  The location contained within the  treatment  theme  includes  treatment  at  the  SIF,  ED  at  St.  Paul’s  Hospital  and  hospitalization at St. Paul’s Hospital. This research project provides information   17 on individual risk variables (e.g., requiring help injecting and frequent injection  of cocaine) that should be interpreted in the context of Rhodes’ risk environment  framework.   When considering an  IDU with  individual behaviours  it  is  imperative  to  apply the factors of Rhodes framework (i.e., physical, social, economic, policy) to  understand  the  context  and  to  consider  appropriate  interventions.  An  individual’s  risk  environment  conceptualized  by  Rhodes  may  impact  the  movement  through  this  path  ‐  from  exposure  to  infection  to  responding  to  symptoms  to  treatment  to  cure.    IDU  may  be  in  situational  and  structural  circumstances of  risk  that  facilitate progression  through  the  earlier part of  this  path to the development of CIRI.  For example, the unstable environment an IDU  may  reside  in,  such  as  a  single  room  occupancy  hotel with  shared washroom  facilities,  may  promote  the  transmission  of  bacterial  infections  [75],  and  subsequently, the development of CIRI. Continuing along the pathway, an IDU  may be in an environment that facilitates progression to treatment, for example,  if an IDU is in contact with a nurse at the SIF who is able to provide appropriate  treatment of a CIRI or referral to hospital for more serious CIRI [76].  Therefore,  the  risk  environment  is  a  useful  application  to  the  “illness  path”  because  it  considers  an  individual  behaviour  in  the  context  of  physical,  social,  economic  and policy environmental factors that interact and shape individual behaviour.   18                                       Figure  1.2:  Incorporation  of  chapter  themes  into  an  illness  path  of  cutaneous injection‐related infections of injection drug users    ENVIRONMENT Microbiology: CA-MRSA {CHAPTER 3} Risk Factor: socio-demgraphic, drug use behaviour {CHAPTER 4}  Treatment: Supervised Injection Facility {CHAPTER 5} Emergency Department {CHAPTER 6}, Hospitalization {CHAPTER 7} exposure CIRI adherent to treatment responding to symptoms cure   19 1.9 SUMMARY         CIRI are a  frequent cause of morbidity and can  lead  to mortality among  IDU despite known prevention and medical management.  Current CIRI research  is scarce and predominantly descriptive  in nature.  This  thesis aims  to enhance  the  literature  in  this  area  through works  presented  in  eight  distinct  chapters.   Using epidemiologic methods, the analyses quantify CIRI, examine risk factors of  CIRI development and predictors of treatment of CIRI at different  locations.   A  better understanding of  the quantification and  epidemiology of CIRI assists  in  improving  prevention  and  medical  management  of  CIRI,  thereby  reducing  morbidity and mortality of IDU in this setting.      20 1.10 REFERENCES    1.  Global illicit drug trends. Geneva, Switzerland: UNODC; 2007.  2.  Aceijas C, Stimson GV, Hickman M, Rhodes T. Global overview of  injecting drug use and HIV infection among injecting drug users. AIDS  2004; 18: 2295‐2303.  3.  Affected communities: people who inject drugs. Geneva, Switzerland:  UNAIDS; 2007.  4.    Copeland L, Budd J, Robertson JR, Elton RA. Changing patterns in causes  of death in a cohort of injecting drug users, 1980‐2001. Arch Intern Med  2004; 164:1214‐1220.  5.  Takahashi TA, Baernstein A, Binswanger IA, Bradley K, Merrill JO.  Predictors of hospitalization for injection drug users seeking care for soft  tissue infections. J Gen Intern Med 2007; 22: 382‐388.  6.  Miller CL, Kerr T, Strathdee SA, Li K, Wood E. Factors associated with  premature mortality among young injection drug users in Vancouver.  Harm Reduct J 2007; 4:1.  7.  Spittal PM, Hogg RS, Li K, Craib KJ, Recsky M, Johnston C, et al. Drastic  elevations in mortality among female injection drug users in a Canadian  setting. AIDS Care 2006; 18: 101‐108.   21 8.  Lloyd‐Smith E, Brodkin E, Wood E, Kerr T, Tyndall MW, Montaner JS,  Hogg RS. Impact of HAART and injection drug use on life expectancy of  two HIV‐positive cohorts in British Columbia. AIDS 2006; 20: 445‐450.  9.  2006 Report on the global AIDS epidemic. Geneva, Switzerland: UNAIDS;  2006.  10.  Aceijas C, Rhodes T. Global estimates of prevalence of HCV infection  among injecting drug users. Int J Drug Policy 2007; 18: 352‐358.  11.  Des Jarlais D, Perlis T, Arasteh K, Torian LV, Beatrice S, Milliken J, et al.  HIV incidence among injection drug users in New York City, 1999 to 2002:  use of serologic test algorithm to assess expansion of HIV prevention  services. Am J Public Health  2005; 95: 1439‐1444.  12.  Mehta S, Galai N, Astemborski J, Celentano DD, Strathdee SA, Vlahov D,  et al. HIV incidence among injection drug users in Baltimore, Maryland  (1988‐2004). J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 43: 368‐372.  13.  Strathdee SA, Patrick DM, Currie SL, Cornelisse PG, Rekart ML, Montaner  JS, et al. Needle exchange is not enough: lessons from the Vancouver  injecting drug use study. AIDS 1997; 11: F59‐65.  14.  Tyndall M, Spittal P, Li K, Wood E, O’Shaughnessy MV, Schechter MT.  Intensive injection cocaine use as the primary risk factor in the Vancouver  HIV‐1 epidemic. AIDS 2003; 17: 887‐893.   22 15.  Hankins C, Alary M, Parent R, Blanchette C, Claessens C. Continuing HIV  transmission among injection drug users in Eastern Central Canada: the  SurvUDI Study, 1995 to 2000. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 30: 514‐521.  16.  Hope VD, Judd A, Hickman M, Sutton A, Stimson GV, Parry JV, et al. HIV  prevalence among injecting drug users in England and Wales 1990 to 2003:  evidence for increased transmission in recent years. AIDS 2005; 19:1207‐ 1214.  17.  Garfein RS, Vlahov D, Galai N, Doherty MC, Nelson KE. Viral infections in  short‐term injection drug users: the prevalence of the hepatitis C, hepatitis  B, human immunodeficiency, and human T‐lymphotropic viruses. Am J  Public Health 1996; 86: 655‐661.  18.  Gordon RJ, Lowy FD. Bacterial infections in drug users.  New Eng J Med  2005; 353: 1945‐1954.    19.  Huang H, Cohen SH, King JH, Monchaud C, Nguyen H, Flynn NM.  Injecting drug use and community‐associated methicillin‐resistant  Staphylococcus aureus infection. Diagn Microbiol Infect Dis 2008; 60: 347‐350.  20.  Mathews WC, Caperna JC, Barber RE, Torriani FJ, Miller LG, May S, et al.  Incidence of and risk factors for clinically significant methicillin‐resistant  staphylococcus aureus infection in a cohort of HIV‐infected adults. J Acquir  Immune Defic Syndr 2005; 40: 155‐160.   23 21.  Huang H, Cohen SH, King JH, Monchaud C, Nguyen H, Flynn NM.  Injecting drug use and community‐associated methicillin‐resistant  staphylococcus aureus infection. Diagn Microbiol Infect Dis 2008; 60: 347‐350.  22.  Young DM, Harris HW, Charlebois ED, Chambers H, Campbell A,  Perdreau‐Remington F, et al. An epidemic of methicillin‐resistant  staphylococcus aureus soft tissue infections among medically underserved  patients. Arch Surg 2004; 139: 947‐951.  23.  Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, Petit S, Gershman K, Ray S, et al.  Invasive methicillin‐resistant Staphylococcus aureus infections in the  United States. JAMA 2007; 298: 1763‐1771.  24.  United States Center for Disease Control and Prevention. Community‐ Associated Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (CA‐MRSA).  Atlanta; 2007.  25.  Copeland L, Budd J, Robertson JR, Elton RA. Changing patterns in causes of  death in a cohort of injecting drug users, 1980‐2001. Arch Intern Med 2004;  164: 1214‐1220.  26.  Robertson JR, Ronald PJ, Raab GM, Ross AJ, Parpia T. Deaths, HIV  infection, abstinence, and other outcomes in a cohort of injecting drug users  followed up for 10 years. BMJ 1994; 309: 369‐372.   24 27.  King MD, Humphrey BJ, Wang YF, Kourbatova EV, Ray SM, Blumberg  HM. Emergence of community‐acquired methicillin‐resistant  Staphylococcus aureus USA 300 clone as the predominant cause of skin and  soft‐tissue infections. Ann Intern Med 2006; 144: 309‐317.  28.  Brett MM, Hood J, Brazier JS, Duerden BI, Hahne SJM. Soft tissue infections  caused by spore‐forming bacteria in injecting drug users in the United  Kingdom. Epidemiol Infect 2005; 133: 575‐582.  29.  Brazier JS, Morris TE, Duerden BI. Heat and acid tolerance of Clostridium  novyi spores and their survival prior to preparation of heroin for injection.  Anaerobe 2003; 9: 141‐144.  30.   Jones JA, Salmon JE, Djuretic T, Nichols G, George RC, Gill ON, Brazier JS,  Brett MM, Duerden BI, Fry NK, Hall V, Hope V, Lieftucht A, McLauchlin J,  Pitcher DG, Weild A. An outbreak of serious illness and death among  injecting drug users in England during 2000. J Med Microbiol 2002; 51: 978‐ 984.   31.  Noone M, Tabaqchali M, Spillane JB Clostridium novyi causing necrotising  fasciitis in an injecting drug user. J Clin Pathol 2002; 55: 141‐142   32.  McGuigan CC, Penrice GM, Gruer L, Ahmed S, Goldberg D, Black M,  Salmon JE, Hood J.  Lethal outbreak of infection with Clostridium novyi   25 type A and other spore‐forming organisms in Scottish injecting drug users. J  Med Microbiol. 2002; 51: 971‐977.  33.  Andraghetti R, Goldberg D, Smith A, O’Flanagan D, Lieftucht A, Gill N.  Severe systemic sepsis associated with soft tissue inflammation in injecting  drug users in Scotland, Ireland, England and Wales. Eurosurveillance Weekly  2000; 31: 000803.  34.  Kimura AC, Higa JI, Levin RM, Simpson G, Vargas Y, Vugia DJ. Outbreak  of necrotizing fasciitis due to Clostridium sordellii among black‐tar heroin  users. Clin Infect Dis 2004; 38: 87‐91.  35.  Brazier JS, Gal M, Hall V, Morris TE. Outbreak of Clostridium histolyticum  infections in injecting drug users in England and Scotland. Eurosurveillance  2004; 9: 15‐16.   36.  Williamson N, Archibald C, Van Vliet JS. Unexplained deaths among  injection drug users: a case of probable Clostridium myonecrosis. CMAJ  2001; 165: 609‐611.  37.  Lloyd‐Smith E, Wood E, Zhang R, Tyndall MW, Montaner JS, Kerr T. Risk  factors for developing a cutaneous injection‐related infection among  injection drug users: a cohort study. BMC Public Health 2008; 8: 405.   26 38.  Murphy EL, DeVita D, Liu H, Vittinghoff E, Leung P, Ciccarone DH, et al.  Risk factors for skin and soft‐tissue abscesses among injection drug users:  a case‐control study. Clin Infect Dis 2001; 33: 35‐40.  39.  Spijkerman IJ, van Ameijden EJ, Mientjes GH, Coutinho RA, van den  Hoek A. Human immunodeficiency virus infection and other risk factors  for skin abscesses and endocarditis among injection drug users. J Clin  Epidemiol 1996; 49: 1149‐1154.  40.  Topp L, Iversen J, Conroy A, Salmon AM, Maher L. Prevalence and  predictors of injecting‐related injury and disease among clients of  Australiaʹs needle and syringe programs. Aust N Z J Public Health   2008; 32: 34‐37.  41.  Hope V, Kimber J, Vickerman P, Hickman M, Ncube F. Frequency, factors  and costs associated with injection site infections: findings from a national  multi‐site survey of injecting drug users in England. BMC Infect Dis 2008;  8.  42.  Kerr T, Wood E, Grafstein E, Ishida T, Shannon K, Lai C, et al. High rates  of primary care and emergency department use among injection drug  users in Vancouver. J Public Health 2005; 27: 62‐66.   27 43.  Palepu A, Tyndall MW, Leon H, Muller J, OʹShaughnessy MV, Schechter  MT, et al. Hospital utilization and costs in a cohort of injection drug users.  CMAJ 2001; 165: 415‐420.  44.  Irish C, Maxwell R, Dancox M, Brown P, Trotter C, Verne J, et al. Skin and  soft tissue infections and vascular disease among drug users, England.  Emerg Infec Dis 2007; 13: 1510‐1511.  45.  Miro JM, Moreno A, Mestres CA. Infective endocarditis in intravenous  drug abusers. Curr Infect Dis Rep 2003; 5: 307‐316.  46.  CDC. Soft tissue infections among injection drug users‐‐San Francisco,  California, 1996‐2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001; 50: 381‐384.  47.  Hankins C, Palmer D, Singh R. Unintended subcutaneous and  intramuscular injection by drug users. CMAJ 2000; 163: 1425‐1426.  48.  Hemingway DM, Balfour AE, McCartney AC, Leiberman DP.  Streptococcus milleri and complex groin abscesses in intravenous drug  abusers. Scott Med J 1992; 37: 116‐117.  49.  Bergstein JM, Baker EJ, Aprahamian C, Schein M, Wittmann DH. Soft  tissue abscesses associated with parenteral drug abuse: presentation,  microbiology, and treatment. Am Surg 1995; 61: 1105‐1108.  50.  Summanen PH, Talan DA, Strong C, McTeague M, Bennion R, Thompson  JEJ, et al. Bacteriology of skin and soft‐tissue infections: comparison of   28 infections in intravenous drug users and individuals with no history of  intravenous drug use. Clin Infect Dis 1995; 20: S279‐282.  51.  Ngaage DL, Cowen ME. Right ventricular needle embolus in an injecting  drug user: the need for early removal. Emerg Med J 2001; 18: 500‐501.  52.  42.Williamson N, Archibald C, Van Vliet JS. Unexplained deaths among  injection drug users: a case of probable Clostridium myonecrosis. CMAJ  2001; 165: 609‐611.  53.  Roszler MH, McCarroll KA, Donovan KR, Rashid T, Kling GA. The groin  hit: complications of intravenous drug abuse. Radiographics 1989; 9: 487‐ 508.  54.  Ebright JR, Pieper B. Skin and soft tissue infections in injection drug users.  Infect Dis Clin North Am 2002; 16: 697‐712.  55.    Nelson KE, Masters Williams C.  Infectious disease epidemiology: theory  and practice. Second Edition. Jones and Barlett Publishers, 2006.  56.  Rhodes T, Kimber J, Small W, Fitzgerald J, Kerr T., Hickman M, et al.  Public injecting and the need for ʹsafer environment interventionsʹ in the  reduction of drug‐related harm. Addiction 2006; 101: 1384‐1393.  57.  Rhodes T. The ʹrisk environmentʹ: a framework for understanding and  reducing drug‐related harm. Int J Drug Policy 2002; 13: 85‐94.   29 58.  Rhodes T, Mikhailova L, Sarang A, Lowndes CM, Rylkov A, Khutorskoy  M, et al. Situational factors influencing drug injecting, risk reduction and  syringe exchange in Togliatti City, Russian Federation: a qualitative study  of micro risk environment. Soc Sci Med 2003; 57: 39‐54.  59.  Buxton J. Vancouver drug use epidemiology. Vancouver, Canada:  Canadian Community Epidemiology Network on Drug Use; 2007.  60.  Patrick DM, Strathdee SA, Archibald CP, Ofner M, Craib KJ, Cornelisse  PG, et al. Determinants of HIV seroconversion in injection drug users  during a period of rising prevalence in Vancouver. Int J STD AIDS 1997; 8:  437‐445.  61.  Strathdee SA, Patrick DM, Archibald CP, Ofner M, Cornelisse PG, Rekart  M, et al. Social determinants predict needle‐sharing behaviour among  injection drug users in Vancouver, Canada. Addiction 1997; 92: 1339‐1347.  62.  Patrick DM, Tyndall MW, Cornelisse PG, Li K, Sherlock CH, Rekart ML, et  al. Incidence of hepatitis C virus infection among injection drug users  during an outbreak of HIV infection. CMAJ 2001; 165: 889‐895.  63.  Corneil TA, Kuyper LM, Shoveller J, Hogg RS, Li K, Spittal P, et al.  Unstable housing, associated risk behaviour, and increased risk for HIV  infection among injection drug users. Health Place 2006; 12: 79‐85.   30 64.  Wood E, Spittal PM, Kerr T, Small W, Tyndall MW, OʹShaughnessy MV, et  al. Requiring help injecting as a risk factor for HIV infection in the  Vancouver epidemic: Implications for HIV prevention. Can J Public Health  2003; 94: 355‐359.  65.  MacPherson D. A framework for action:  A four pillar approach to drug  problems in Vancouver. Vancouver, Canada: Four Pillars Coalition; 2001.  66.  Wood E, Kerr T, Montaner JS, Strathdee SA, Wodak A, Hankins CA, et al.  Rationale for evaluating North Americaʹs first medically supervised safer‐ injecting facility. Lancet Infect Dis 2004; 4: 301‐306.  67.  Wood E, Kerr T, Lloyd‐Smith E, Buchner C, Marsh D, Montaner J, et al.  Methodology for evaluating Insite: Canadaʹs first medically supervised  safer injection facility for injection drug users. Harm Reduct J 2004; 1.  68.  Wood E, Tyndall M, Li K, Lloyd‐Smith E, Small W, Montaner J, et al. Do  supervised injecting facilities attract higher‐risk injection drug users? Am J  Prev Med 2005; 29: 126‐130.  69.  Tyndall MW, Wood E, Zhang R, Lai C, Montaner JS, Kerr T. HIV  seroprevalence among participants at a supervised injection facility in  Vancouver, Canada: Implications for prevention, care and treatment.  Harm Reduct J. 2006; 3.   31 70.  Wood E, Tyndall M, Montaner J, Kerr T. Summary of findings from the  evaluation of a pilot medically supervised safer injecting facility. CMAJ  2006; 175: 1399‐1404.  71.  Kerr T, Tyndall M, Li K, Montaner J, Wood E. Safer injection facility use  and syringe sharing in injection drug users. Lancet 2005; 366: 316‐318.  72.  Milloy MJS, Kerr T, Tyndall M, Montaner J, Wood E. Estimated drug  overdose deaths averted by North Americaʹs first medically‐supervised  safer injection facility. PLoS ONE 2008; 3: e3351.  73.  Milloy MJS, Kerr T, Mathias R, Zhang R, Montaner JS, Tyndall M, et al.  Non‐Fatal overdose among a cohort of active injection drug users  recruited from a supervised injection facility. Am J Drug Alcohol Abuse  2008; 34: 499‐509.  74.  Corbin JM, Strauss A. A nursing model for chronic illness management  based upon the trajectory framework.  Sch Inq Nurs Pract 1991; 5:155‐174.  75.  Shannon K, Ishida T, Lai C, Tyndall M. The impact of unregulated single  room occupancy hotels on the health status of illicit drug users in  Vancouver. Int J Drug Policy 2006; 17: 107‐114.  76.  Small W, Wood E, Lloyd‐Smith E, Tyndall M, Kerr T. Accessing care for  injection‐related infections through a medically supervised injecting  facility: a qualitative study. Drug Alcohol Depend 2008; 98: 159‐162.   32 CHAPTER 21: CUTANEOUS INJECTION‐RELATED INFECTIONS AMONG  INJECTION DRUG USERS: A REVIEW    2.1 INTRODUCTION   Injection  drug  use  remains  a  common  practice  world‐wide,  with  an  estimated 200 million people having used illicit drugs at least once within the last  12 months [1].  Use of injection drugs is associated with significant morbidity and  healthcare  utilization.  Research  on  injection  drug  use‐related  morbidity  has  focused primarily on blood‐borne  infections  such as human  immunodeficiency  virus  (HIV)  and  hepatitis  C  virus  (HCV)  [2],  whereas  common  cutaneous  injection‐related infections (CIRI), such as abscesses and cellulitis, have been less  well  systematically  investigated  [3].    However,  these  skin  infections  are  an  important  contributor  to morbidity  among  injection drug users  (IDU)  and  the  associated complications can be fatal [3].    The  term  cutaneous  injection‐related  infection  (CIRI)  is used  to describe  common skin infections experienced by IDU [4].  The term encompasses entities  such  as  abscesses  and  cellulitis,  but  excludes  the  uncommon  but  severe  necrotizing  fasciitis.    The  mechanism  by  which  CIRI  are  established  in  IDU   1 A version of this chapter has been submitted for publication. Lloyd‐Smith E, Hull, M:  Cutaneous injection‐related infections among injection drug users: a review.      33 relates to tissue trauma, direct effect of drugs, tissue ischemia and inoculation of  bacteria.   The aim of this review  is to examine the epidemiology, microbiology,  risk factors, complications and treatment of CIRI.      2.1.1 Search strategy:   To  retrieve pertinent  literature  for  this  review, U.S. National Library  of  Medicine (PubMed) and Google Scholar were used to identify English language  articles.  No timeframe for published articles was applied to this review.  Search  terminology  included  “abscess”,  “cellulitis”,  “skin  infection”,  “skin  and  soft  tissue  infection”,  “injection‐related  infection”  in  combination  with  “injection  drug user” or “injection drug use”.   Citations  from  identified articles were also  reviewed. No grey literature was included.      2.2 EPIDEMIOLOGY   The prevalence of abscesses and/or cellulitis amongst  IDU  is reported  to  be between  6‐35%  approximately  [5‐9].   A  cross‐sectional  study of  IDU  in San  Francisco  found  that 32% had an abscess, 4% had  cellulitis and 14% had both;  these results were confirmed by physical examination [9].  Recently, from a cross‐ sectional  study  of  community  recruited  IDU  from  seven  locations  across   34 England, 36% participants  reported having a CIRI  in  the past year  [10].    In an  Australian  study  that  sampled  IDU  from  six  different  needle  and  syringe  exchange programs, it was found that 16% of IDU reported having an abscess in  the past year [11].  From a cohort study of IDU in Vancouver, visually confirmed  CIRI have been reported to range between 6% and 10% over a  two year period  [4].   The  incidence  of  these  infections,  although difficult  to  estimate, has  been  reported as high as 33 per 100 person‐years according to a prospective study of  IDU  in Amsterdam [8].       In contrast,  incidence of common skin and soft tissue  infections  amongst  the  general  populations  has  been  estimated  at  2.5  per  100  person‐years [12].  Abscesses and cellulitis account for  the most common diagnoses and  the  most  common  reason  for  hospitalization  among  IDU  who  visit  Emergency  Departments (ED) [13, 14].   In an urban hospital in Vancouver, Canada, 17% of  all ED visits among IDU and 18% of all hospitalizations, were due to CIRI [13].   In  a  study  examining  hospital  admissions  for  CIRI,  dramatic  increases  in  diagnosis of abscess and cellulitis (566%, 469%, respectively) occurred from 1997‐ 1998 to 2003‐2004 [15].  This study was conducted with an administrative dataset  with limited capacity to examine the reason for this increase; therefore, the cause  of this increase cannot be determined from the data but the choice of illicit drug  was discussed as potentially being a contributing factor by authors [15].    35 CIRI  most  frequently  occur  at  injection  sites,  usually  involving  the  extremities.  In  a  retrospective  review  of  242  patients with CIRI,  patients with  cellulitis presented with involvement of either arm or leg, whereas patients with  abscesses presented predominantly with infection of arm, deltoid or buttock [16].  Similarly,  in  a prospective  study of  antibiotic  therapy  for  cutaneous  abscesses,  common  sites  included  the  arm,  hand  and  shoulder  [17].  This  likely  reflects  commonly  accessed  injection  sites.  Further,  geographical  location  of  IDU may  impact injection practices [18].   A  lack of  rigorous assessments of skin  infections among  IDU  is evident.   Much of  the  literature  is  in  the  form of case reports or case series,  [19‐24]   and,  therefore,  vulnerable  to  low  internal  and  external  validity.    In  addition, many  studies  are  descriptive  [25,  26],  utilize  different  clinical  and  epidemiologic  definitions of CIRI, or are based on hospital administrative databases.  Hospital‐ based  data  requires  an  IDU  to  seek  medical  care.    Community‐based  epidemiological  studies  are  able  to  capture  self‐reported CIRI  and  can  include  IDU  who  do  not  seek  medical  care.    Although  useful  for  describing  general  patterns  in  specific  populations,  these  data  sources  are  limited  due  to  being  unable to provide specific details on circumstances of exposure, risk and severity  of CIRI.      36 2.3 MICROBIOLOGY   Although  severe  infections  and  death  have  been  associated  with  Clostridial species, most CIRI are either predominantly due to an aerobic bacteria  (such  as  Staphylococcus  aureus  [S.  aureus]  or  Streptococcal  species.)  or  are  polymicrobial  (a mix  of  aerobic  bacteria  including  S.  aureus  and  Streptococcal  species and anaerobic bacteria) [3].    The  microbiology  of  CIRI  has  not  been  well  described  and  has  mostly  been  derived  from  a  small  number  of  case  series  and  studies  regarding  the  treatment of CIRI  [16, 17, 21, 27, 28].   CIRI are often  caused when bacteria are  introduced into deeper tissues, or sterile sites within the body; the microbiologic  etiology  of  the  infection  may  be  influenced  by  factors  associated  with  drug  manufacture  and  injecting  technique.   Most  commonly,  gram‐positive  bacteria  such  as S.  aureus  are present on  the  skin  surface  [29]  and during  the  injection  process  can  be  directly  inoculated  into  deeper  tissues  at  the  site  of  injection,  resulting in infection [3].  Secondly, bacteria may contaminate injection drug use  paraphernalia (e.g., cookers, filters, alcohol swabs, water, citric acid, needles and  syringes),  resulting  in CIRI due  to bacteria not commonly  found as part of  the  host  skin  flora.   For  example, oral bacteria may  contaminate drug preparation  when  the  injection needle  is  licked or  tablets are  crushed between  teeth before  injection  [5,  9].    Thirdly,  the  drug  itself  may  contain  bacteria  that  are   37 subsequently introduced into the body.  For example, contamination during the  drying process of black  tar heroin,  found commonly  in San Francisco, has been  associated with wound  botulism  from  Clostridium  botulinum  and with  tetanus  from C. tetani [30].  The microbiology of CIRI is altered by drug preparation.  Heroin requires  heating  to dissolve  the drug  into an  injectable  form.   Heating decreases gram‐ negative  bacterial  contamination  and,  therefore,  organisms  causing  CIRI  are  more likely to be gram‐positive skin flora, such as S. aureus [31].   However, not  all  heroin  requires  heating.  Comparatively,  other  drugs  such  as  pentazocine  (Talwin),  are  soluble  in  water  and  do  not  need  to  be  heated  for  the  drug  to  dissolve  before  injection.  Consequently,  individuals  who  inject  are  more  vulnerable  to  gram‐negative  infections  [30].    Diluents  such  as  citric  acid  and  lemon juice with a pH of 2.5 are used to dissolve heroin and can kill non‐spore‐ forming  bacteria.  Spore‐forming  bacteria  such  as  Clostridial  species  may  preferentially survive and cause a CIRI [31].    S. aureus are the most commonly reported aerobic bacteria of CIRI [21, 29,  32].    Other  organisms  include  Group  A  Streptococcus  [33]  and  Streptococcus  milleri  [19].  Anaerobic  bacteria  contributing  to  CIRI  include  Fuscobacterium  nucleatum  [21,  34],  Peptostreptococcus micros  [34],  Clostridium  botulinum  [30],  C.   38 myonecrosis  [23],  C.  sordellii  [35],  C.  novyi  [31],  C.  tetani  [36],  Actinomyces  odontolyticus [37], Prevotella buccase [37], Prevotella melaninogenica [37].    Methicillin‐resistant S. aureus (MRSA) has been a focus of concern because  of  its resistance  to many antibiotics.   IDU have  long been  identified as being at  increased  risk  for  MRSA  [38,  39].  MRSA  in  this  setting  was  typically  genotypically  matched  to  strains  endemic  in  hospital  settings  [40].  Recently  however,  there  has  been  recognition  of  novel  strains  of  MRSA  arising  predominantly  in  the  community  setting.  Community‐associated  MRSA  (CA‐ MRSA)  infections  tend  to  be  more  severe  in  nature  and  are  caused  by  a  predominant  strain  (USA300),  which  is  associated  with  production  of  novel  virulence  factors  such  as  the  Panton‐Valentine  leukocidin  (PVL)  [41].    The  USA300  strain  has  become  the  predominant  cause  of  skin  and  soft  tissue  infections  in many  locales  in North America.    In prospective  laboratory‐based  surveillance of S. aureus associated skin and soft tissue infections presenting to an  urban hospital  in Atlanta, Georgia, 63% of S. aureus  infections were CA‐MRSA  and 99% of CA‐MRSA isolates tested belonged to the USA300 pulsed‐field group  [42].  Similarly,  surveillance  of  adults presenting with  acute purulent  skin  and  soft tissue infections to ED in 11 cities in the United States in 2004 found that S.  aureus was the most common isolate identified (76% of all wounds) and that the  majority of S. aureus was  in  fact MRSA  (59% prevalence overall), with USA300   39 accounting for 97% of MRSA isolates [43]. The severity of the skin and soft tissue  infections  caused  by  CA‐MRSA  strains  is  thought  to  be  due  in  part  to  the  elucidation of  the PVL, which  is  capable of destroying  leukocytes and  leading  severe tissue damage  [44]. Injection drug use has been associated as a broad risk  factor  for CA‐MRSA  infection  [45] and microbiologic assessments of CIRI have  shown an increase in MRSA prevalence, with MRSA comprising 5% of S.aureus  cultures from upper arm abscesses in IDU 1999 and 82% in 2005 [32].     2.4 RISK FACTORS   Studies of IDU specific risk factors of CIRI are presented in Table 1.   The  most consistent risk factor for abscess development  is  ‘skin popping’ [29].   Skin  popping  has  been  defined  as  intramuscular  or  subcutaneous  injection  [9],  whereas  other  studies  only  included  subcutaneous  injection  and  described  intramuscular  injection as  ‘muscling’ [46].   Regardless,  injecting  into the skin or  muscle creates a niche environment in which multiple types of organisms reside  and  flourish;  this niche  is removed when  injection  is restricted  to  the vein  [47].   There  are  IDU  that  choose  to  inject  intramuscularly  or  subcutaneously.   However, some IDU inject intramuscular or subcutaneously because of sclerosed  veins  that  are  no  longer  accessible  for  direct  injection.  Intramuscularly  or  subcutaneous injection can also occur inadvertently [46].    40   ‘Booting’, the practice of drawing blood into the syringe before injection to  determine whether  a  vein  has  been  accessed,  has  also  been  associated with  a  greater likelihood of developing a CIRI [5].    Other  injection  practices  also  influence  the  likelihood  of  developing  a  CIRI. Not cleaning the skin with an alcohol swab prior to injecting [5, 48], reusing  needles  [5]  and  sharing  a  filter  [49]  are  all  independently  and  positively  associated with developing a CIRI.  Frequency of injection has also been related  to the development of a CIRI [6, 8].  Furthermore, repeated injection at one site,  as opposed to rotating the location of injection, damages skin and soft tissue with  local  ischemia  and  necrosis  and  results  in  increased  susceptibility  to  infection  [26].    The  drugs  used  by  IDU  vary  in  availability,  purity  and  geographical  setting.  The risk of developing a CIRI also varies according to drug.  Speedball (a  combination of heroin  and  cocaine)  injection has been  associated with CIRI  in  several  studies  from San Francisco and Amsterdam  [5, 8, 30], whereas  cocaine  injection has been associated with CIRI in Vancouver [6].  Injecting heroin four or  more  times per day was  linked with developing CIRI  in a  study  from Paisley,  Scotland but, as stated above, the frequency of the drug  injected may have also  be  related  to development of a CIRI  [49].   The  injection of black  tar heroin has  been  associated  with  developing  a  CIRI,  particularly  when  skin‐popping  is   41 employed,  because  devitalized  tissue  creates  an  anaerobic  environment  conducive  to  the growth of Clostridial  species and  subsequent  toxin  formation  [36].    Different  drugs  are  associated  with  varied  effects  on  the  skin  and  subcutaneous tissues [3].  More specifically, the chemical effects of certain drugs  and  dilutents  may  compound  the  tissue  injury  by  causing  vasospasm  and  thrombosis.   Cocaine,  in  particular,  has  been  associated with  vasoconstriction  [50].   Speedball  injection has  also been  reported  to  induce  soft  tissue  ischemia  [30].   Heroin, which  is not readily soluble  in water,  is often dissolved  in  lemon  juice  or  citric  acid  and  heated  prior  to  injection.    These  diluents  have  an  approximate  pH  of  2.5.  Repetitive  injection  of  acid  and  particulate  debris  ‐  commonly  found  in  illicit drugs  ‐  into muscle decreases muscle aerobicity and  creates the conditions for the more favourable growth of anaerobes [36].   The number of years of  injecting has been  inconsistently associated with  CIRI.  Inexperience may heighten an individual’s likelihood to develop CIRI [29].  Alternatively,  after  many  years  of  repeated  injecting,  veins  become  sclerosed,  increasing the need to inject under the skin or muscle and placing this group at  risk of developing a CIRI [29].  Although the relationship between common bacterial  infections and HIV  is uncertain [51], the association between HIV status and CIRI has been reported   42 [6, 8].     This may be related  to reduced  immune  function  [29, 51].    In addition,  people living with HIV are more likely to develop complications from CIRI, such  as endocarditis [8].    Female  gender  has  been  identified  as  another  consistent  risk  factor  for  CIRI, even after adjusting for sex trade involvement [6, 8].  Biological differences  between males and females, such as females having smaller, less easily accessible  veins, may be  associated with more  frequent  skin popping  and,  therefore,  the  likelihood  of  developing  an  abscess  [5,  52].    Furthermore,  females more  often  than males report requiring help in order to inject [52], which may place them at  an elevated risk for a ‘missed hit,’ or an injection that misses the vein.  Sex trade  involvement  has  been  independently  and  positively  related  to  developing  an  abscess in several studies [6, 8].    Environmental  conditions  have  been  reported  to  be  associated with  the  development  of  CIRI.  According  to  Rhodes’  risk  environment  framework,  a  broad understanding of  the  environment, beyond  the physical  environment,  is  important to consider when assessing drug‐related harms, since physical, social,  economic  and  policy  environmental  factors  shape  the  context  in  which  individual behaviour occurs  [53].  Individuals who are homeless and  those  that  reside  in unstable  housing  have  been  reported  to  be  at  elevated  risk  for CIRI  development [4].  Public injecting has also been associated with development of   43 infections  [11]. Indeed, both  living and  injecting environments may structurally  and  situationally  promote  poor  hygiene  [54]  or  risky  injecting  environments  conducive to injecting in a high‐risk location like the groin for a ‘quick fix’ [55].      2.5 COMPLICATIONS     CIRI can result in a myriad of complications, including bacteremia, sepsis  and death [3, 29].   The anatomical site of the complication can be either local or  distal  [56].   Examples  of  local  complications  include  contiguous  spread  of  the  infection  to  the  surrounding  connective  tissue with  resultant  tenosyovitis  [26],  septic  arthritis  [26],  osteomyelitis  [57],  suppurative  thrombophlebitis  [25,  58],  arterial  aneurysms  [3]  and mycotic  aneurysms  [25].   A  local  complication  that  may  arise  from  an  injection‐related  abscess  is  a  non‐healing  ulcer  [59], which  arises  on  the  basis  of  venous  insufficiency  from  venous  damage  related  to  repeated  injection.    The  vascular  periphery  of  the  ulcer  can  be  used  as  an  injection site, perpetuating the ulcer [59].    Reported  distal  complications  of  CIRI  include  endocarditis  [60],  osteomyelitis  [57,  56],  septic  arthritis  [26,  57],  spinal  abscess  [26,  56]  and  intracranial abscess [56].  The most commonly reported and serious complication  of  CIRI  is  endocarditis,  mostly  of  the  tricuspid  heart  valve,  caused  by  Staphylococci or gram‐negative bacteria [60, 61].  Incidence of endocarditis among   44 a cohort of injection drug users from Amsterdam has been reported to be 1.3/100  person‐years [8].   Distal  infections  of  the  skeletal  system,  typically  caused  by  Serratia  marcescens  or  Pseudomonas  aeruginosa,  present  as  septic  arthritis  of  the  sternoclavicular or sacroiliac joints or osteomyelitis of the spine originating from  a discitis (disc space infection) [26, 57].  The  potential  for  serious  clinical  outcomes  following  Clostridia  species  infections is high.  Wound botulism, caused by Clostridium botulinum, can lead to  paralysis of the arms, legs, trunk and respiratory system and death [9].  Tetanus,  caused  by Clostridium  tetani,  can  lead  to  toxin  induced  respiratory  failure  and  death [62].  Complications of CIRI vary in severity, mechanism of spread and location.   Timely  diagnosis  and  management  of  the  complications  of  CIRI  reduce  morbidity and mortality [62].       2.6 TREATMENT   Self‐treatment  for  complications  such  as  an  abscess  (i.e.,  incision  and  drainage)  is  common  amongst  IDU  [16].  If  an  IDU  seeks  medical  attention,  treatment  of  CIRI  largely  occurs  in  the  ED  of  hospitals,  instead  of  within  a   45 primary  care  setting.   Treatment  for CIRI often  involves  incision and drainage  (for abscesses) and a  course of antibiotics administered either  intravenously or  orally [16, 63]. There have been numerous reviews of antibiotic therapy for non‐ injection  related  soft  tissue  infections,  but  treatment  options  amongst  IDU  populations  have  been  reported  to  be  poorly  described  [64,  65].    The  specific  choice  of  antimicrobial  agent  is  based  on  clinical  features  including  the  individual’s immune status and comorbid diseases, careful physical examination  of  the  lesion  or  wound,  severity  of  infection  and  local  bacterial  resistance  patterns    (e.g.,  prevalence  of CA‐MRSA)  [63];  these  factors  are  often  different  among  IDU.    In  general,  antibiotic  therapy  for    serious  IDU‐related  abscesses  should involve a broad spectrum antibiotic as many infections are polymicrobial  [3].  Therapy may also require a course of vancomycin, when MRSA is suspected,  for severe infections [26].    Treatment of  IDU  is often  complicated by  concomitant diseases  such  as  HIV and concerns for possible drug interactions with antiretroviral medications  [63].  Further, IDU are known to resist protracted in‐hospital care, which is often  required  to optimally  treat  the  infection or complication and prematurely  leave  against medical advice [66].   Since culturing of abscesses has not been standard  practice,  empiric  antibiotic  therapy  is  initiated  and  modified  if  there  is  poor  response. However, due  to  rising  rates of  resistant bacteria such as CA‐MRSA,   46 routine  cultures  may  become  necessary  [65,  67].  Antibiotics  may  prevent  the  spread of infection but often do not diminish the burden of microorganisms that  reside within an abscess; therefore, surgical debridement is crucial [67]. In some  reports,  incision  and  drainage  alone, without  antibiotic  prescription,  has  been  considered  adequate  treatment  for  abscesses  [26].   This  is particularly  true  for  CA‐MRSA  infections, where  the  role  of  additional  antibiotic  therapy  has  been  less well defined [69].  Hospital records  from San Francisco General Hospital between  the  fiscal  years 1996‐1997 and 1999‐2000, respectively, reported that ED discharges due to  CIRI increased from 1 292 to 2 619 (103%) [24].   In  a  cohort  study  of  IDU  seeking  treatment  from  a  county  hospital  in  Washington State, 55 of 135 (40%) IDU who sought ED treatment for a CIRI from  May 2001 to May 2002 were admitted to the hospital [28]. Participants admitted  were more likely to be living in a shelter and to report being hospitalized two or  more  times  in  the past year  [28].   Interestingly, a delay  in seeking care was not  associated  with  hospital  admission  [17].    Most  participants  presented  with  abscesses  (69%,  n=101/155):  60%  had  their  abscess  incised  and  drained  at  the  bedside; 23% were  treated  in  the operating  room and 3%  required drainage  in  the  operating  room  following  initial  bedside  drainage.  Among  those  with   47 abscesses,  10%  had  abscesses  that  had  been  drained  previously,  either  spontaneously or by self‐incision and drainage [28].    Hospital treatment for CIRI is costly.  In a study at a Detroit hospital from  1986, inpatient costs for CIRI were $6.9 million for 1 year which roughly equates  to $13.6 million  in 2009 using national  inflation rates  in  the US  [70].    In a chart  review  of  HIV‐negative  IDU  at  the  Rhode  Island  Hospital  in  1998,  49%  of  admissions  were  related  to  CIRI  and  an  additional  24%  were  due  to  the  biological effects of the injected drug [71].  In addition, admissions for CIRI were  significantly more  costly  than other admissions of  IDU  ($13958 vs. $7906)  [71].   Hospital  records  from  San  Francisco  General  Hospital  reported  that  ED  discharges  due  to  CIRI  resulted  in  treatment  charges  for  in‐patients  that  averaged $9.9 million per fiscal year between 1996 and 2000 [24].  Ideally, CIRI  should  not  become  as  severe  as  to  require ED  or  hospital  admission.   Currently, however,  IDU with  a CIRI who do  require  a  course  of  intravenous  antibiotics  usually  must  seek  this  treatment  at  the  ED  of  a  local  hospital.    There  are,  however,  some  examples  of  low‐threshold  models  that  incorporate CIRI treatment and wound care management.    In San Francisco, the Integrated Soft Tissue Infection Services (ISIS) Clinic  has proven to be valuable and cost effective [14]. In the first year of operation, the  clinic resulted in a 47% decrease in surgical service admissions, a 34% reduction   48 in ER visits and an estimated savings of over $8 million for costs related to CIRI  [14].    It  effectively  changed  a  predominately  inpatient  model  of  care  to  an  outpatient model that offers quality surgical interventions, counseling and social  services for individuals with soft tissue infections [14].  The study found that IDU  were as adherent to their medical regiment as non‐IDU, signifying that IDU are  not  inherently  irresponsible  for  their  health  when  services  exist  in  a  non‐ judgmental environment [14].  Another  example  of  effective  treatment  for  CIRI  located  outside  the  hospital  is  a  wound  management  clinic  operated  in  collaboration  and  conjunction with a syringe exchange program  in Oakland, California  [72].   The  average cost per  individual  treated was $5, substantially  lower  than equivalent  hospital  costs,  which  are  averaged  to  between  $185  and  $360,  not  including  medication,  and  physician  fees  [72].  Note  that  this  cost  does  not  include  overhead  that  should be  taken  into  consideration when  comparing  to hospital  costs. The impact of these services for CIRI on hospitalization rates are difficult to  measure and have not been evaluated to date [72].      2.7 DISCUSSION   The microbiology of CIRI  is diverse and  is predominantly polymicrobial;  however, S. aureus remains the single most common bacteria.     49 There are three main sources of the organisms that cause CIRI.  Firstly, the  IDU  can  self‐inoculate  skin  flora  during  drug  injection.    Secondly,  injecting  equipment contamination may occur during the process of preparing and using  drugs,  or  when  injecting  equipment  is  reused.    Thirdly,  drug  contamination  during manufacturing  (e.g., drying process), handling  (e.g., when  repackaging  and adding bulking substances) or distribution of drugs can occur.  Certain  injection  practices  are  known  to  increase  or  decrease  the  likelihood of developing an abscess and can improve vein health.  For example,  by reducing major risk factors such as skin popping or muscling and by cleaning  the skin with alcohol before injection, IDU can reduce their risk of developing a  CIRI.    However, these practices will not ensure that infection risk is eliminated,  such as when  the source of  the organism  is  from  the drug  itself  (e.g., risk of C.  botulinum  infection  from contaminated heroin).   Nevertheless, early recognition  and publicity about potentially  ‘rogue’ batches of heroin and clinical awareness  of the problem are important for infection control [36].    Excessive  costs  associated  with  CIRI  are  preventable  and  interventions  aimed  at  increasing  the  receipt  of  timely  and  appropriate  ambulatory  care  by  IDU have been successful in reducing hospitalization and associated health care  costs  [73].   To  improve  access  to  care  for CIRI  among  IDU,  there  should be  a   50 better understanding of geographic  locations where  low  threshold  ambulatory  services would be best located for effectiveness [73].    Since  complications  of CIRI  can  lead  to  serious medical  emergencies,  it  would be ideal to treat these complications in a manner that is in close proximity  to the areas frequented by IDU, such as within existing harm reduction services,  community clinics, or other integrated care services [14, 70].    In  summary,  defining  and  treating  CIRI  remains  a  challenge.    The  microbiology of CIRI is diverse and is often polymicrobial.  In addition, there is  growing  concern  regarding  the  shifting  microbiology  of  these  infections,  specifically  with  the  advent  of  CA‐MRSA;  CIRI  are  a  primary  reason  for  hospitalization and ED use among  IDU.   Complications of CIRI are severe and  can lead to medical emergencies.  Current approaches to treatment for CIRI often  involve  lengthy  and  expensive ED  or hospital  admission.    Innovative ways  to  prevent  and  treat  CIRI,  such  as  combining  harm  reduction  services  with  treatment services, are urgently needed among this marginalized population.               51       Table 2.1: Summary of research on risk factors of cutaneous injection‐related infections    Study Design   City/Country  Measures of  Association  Findings  Reference  1.1 Case‐ control   San Francisco/ U.S.A.  Adjusted  Odds Ratio  (AOR)   ‐ 6.13 (6.51 ‐ 10.70) Skin popping  ‐ 1.56 (1.13 ‐ 2.14) Booting with skin‐popping  ‐ 2.33 (1.46 ‐ 3.70) Booting without skin popping  ‐ 3.45 (1.75 ‐ 6.82) Reuse needle  ‐ 3.31 (1.37 ‐ 7.95) Speedball injection   ‐ 0.48 (0.32 ‐ 0.74 ) Clean skin with alcohol before inject   Murphy, 2001 [5]  1.2 Cohort  San Francisco/ U.S.A.  AOR  ‐ 4.9 (2.2 ‐ 11.4) Skin popping  ‐ 0.3 (0.1 – 0.9) 30+ years duration injection  Binswanger, 2000 [9]   1.3 Descriptive &  Case Report  San Francisco/ U.S.A.  N/A  ‐Skin popping  ‐Reuse needle   CDC, 2001 [24]  1.4 Cohort  Amsterdam/  Netherlands  Adjusted Rate  Ratio (RR)  ‐ 1.55 (1.30 ‐ 1.84) HIV positive  ‐ 1.27 (1.00 ‐ 1.60) Female, no prostitution   ‐ 1.66 (1.34 ‐ 2.05) Female, prostitution  ‐ 1.39 (1.09 ‐ 1.78) Speedball injection  ‐ 1.45 (1.12 ‐ 1.88) Daily injection  ‐ 2.30 (1.84 ‐ 2.89) > Once per day injection   Spijkerman, 1996 [8]   1.5 Case‐control  Paisley, Glasgow/  Scotland  AOR  ‐ 4.64 (1.00 ‐ 21.80 Female  ‐ > 30 years 5.44 (1.44 ‐ 20.63)  ‐ 0.15 (0.03 ‐ 0.73) Cocaine injection  ‐ 18.30 (3.99 ‐ 83.93) Skin popping  ‐ 21.40 (3.95 ‐ 116.0) Share a filter most of the time  ‐ 10.03 (1.68 ‐ 59.96) 0.2‐0.5g heroin injected  Taylor, 2004 [49]  1.6 Cross‐ sectional  Baltimore/ U.S.A.  Percentage  ‐ Abscesses at the site of injection are common  ‐ Clean skin before inject protective   Vlahov, 1992 [48]  1.7 Cross‐ sectional  Montreal/ Canada  Percentage/ t‐ test  ‐no one reported intentionally skin popping   ‐47.1% reported unplanned injections  ‐13.1% subcutaneous, 3.8% intramuscular injections  Hankins, 2000 [46]   52  Study Design   City/Country  Measures of  Association  Findings  Reference  1.8 Cohort  Vancouver/  Canada  AOR  ‐ 1.7 (1.4 ‐ 2.4) Female    ‐ 1.5 (1.2 ‐ 2.0) Daily cocaine injection  ‐1.7 (1.3 ‐ 2.2) Recent incarceration  ‐ 1.5 (1.1 ‐ 2.1) Sex trade involvement  ‐ 1.5 (1.2 ‐ 2.0) HIV serostatus  Lloyd‐Smith, 2005  [6]    1.9 Cohort  Vancouver/  Canada  AOR  ‐1.7 (1.2 ‐ 2.4) Female  ‐1.4 (1.0 ‐ 2.0) Daily cocaine injection  ‐1.5 (1.1 ‐ 2.0) Unstable housing  ‐1.6 (1.0 ‐ 2.5) Borrowing syringes  ‐1.4 (1.0 ‐ 1.9) Requiring help injecting  Lloyd‐Smith, 2008   [4]  1.10 Cross‐ sectional  7 cities/  England  AOR  ‐1.7 (1.2 ‐ 2.4) Female  ‐1.7 (1.3 ‐ 2.4) Received prescription substitute drug  ‐1.6 (1.0 ‐ 2.6) 25‐29 years; 2.0 (1.3‐3.2) 30‐34; 1.9 (1.2 ‐3.0) 35+ years  ‐2.2 (1.6 ‐ 3.1) Inject leg; 1.4 (1.1 ‐ 1.9) groin; 1.9 (1.3 ‐ 2.6) hand   ‐1.5 (1.1 ‐ 2.0) Reuse syringe  ‐1.5 (1.0 ‐ 2.3) Crack injection  ‐1.8 (1.2 ‐2.9) 14‐27 days injecting last 4 weeks; 1.5 (1.0 ‐2.3) 28 days  ‐1.5 (1.1 ‐ 2.0) HCV serostatus  Hope, 2008 [10]  1.11 Cross‐ sectional  Multiple cities/  Australia  AOR  ‐3.0 (1.7 ‐ 5.4) Injecting in sites other than arms  ‐2.0 (1.1 ‐ 3.5)  Unstable accommodation  ‐4.3 (1.7 ‐ 10.6) 25 years or older  ‐9.3 (2.1 ‐ 41.8) Not always washing hand before injection  Dwyer, 2009 [11]  1.12 Cross‐ sectional  Multiple cities/  Australia  AOR  ‐2.1 (1.6 ‐ 2.6) Female, 2.9 (1.7 ‐ 4.8)  Bisexual  ‐2.6 (1.7 ‐ 3.8) Daily or more often injection  ‐2.2 (1.5 ‐ 3.2) Substitute injection; 1.7 (1.4 ‐ 2.6) Morphine injection  ‐1.8 (1.1 ‐ 2.9) Greater than 3 years injecting  ‐1.6 (1.3 ‐ 2.1) HCV serostatus  Topp, 2008 [7]    53   Table 2.2: Antimicrobial agents for cutaneous injection‐related infections      Clinical Presentation    Common  microbiologic etiology     Antibiotic Therapy and  management  Cellulitis – mild  Group  A  Steptococcus,  S.aureus  Cephalexin, or  clindamycin  (if  penicillin allergy)  Cellulitis – moderate    Larger surface area  Fever but no systemic features  Underlying comorbidities  Group A Streptococcus,  S.aureus  Cefazolin   Oral Step‐down therapy  Cephalexin when  improvement  Abscess   Group A Streptococcus  S. aureus    Or    Polymicrobial (gram  negatives and anaerobes  may be present)  Incision and drainage may be  all that is required for small  collections.  Cephalexin or clindamycin    Cephalexin and Metronidazole  Abscess in locations with high  community‐associated  MRSA  prevalence (>15%)  Group A Streptococcus  MRSA  Incision and Drainage  Bacterial culture and  sensitivity  Cephalexin AND  MRSA active agent:   Trimethoprim‐ Sulphamethoxazole (TMP‐ SMX) or Doxycyline  Tailor therapy when cultures  available  Severe infections   Extensive skin and soft tissue  disease  Systemic features  (hypotension,tachycardia,  altered mental status)  Sepsis  MRSA  and/or  Polymicrobial infection  Hospital admission and blood  cultures  Vancomycin or other MRSA activ agent if vancomcyin intolerance  (Daptomycin, Linezolid,  Tigecycline)  AND  Piperacillin‐Tazobactam or a  carbapenem  Imipenem/Meropenem)    54 2.8 REFERENCES    1.  World drug report. New York, NY: UNODC; 2006.  2.  2006 Report on the global AIDS epidemic. Geneva, Switzerland: UNAIDS;  2006.  3.  del Giudice P. Cutaneous complications of intravenous drug abuse. Br J  Dermatol 2004; 150: 1‐10.  4.  Lloyd‐Smith E, Wood E, Zhang R, Tyndall MW, Montaner JS, Kerr T. Risk  factors for developing a cutaneous injection‐related infection among  injection drug users: a cohort study. BMC Public Health 2008; 8: 405.  5.  Murphy EL, DeVita D, Liu H, Vittinghoff E, Leung P, Ciccarone DH, et al.  Risk factors for skin and soft‐tissue abscesses among injection drug users:  a case‐control study. Clin Infect Dis 2001; 33: 35‐40.  6.  Lloyd‐Smith E, Kerr T, Hogg RS, Li K, Montaner JSG, Wood E. Prevalence  and correlates of abscesses among a cohort of injection drug users. Harm  Reduct J 2005; 2.  7.  Topp L, Iversen J, Conroy A, Salmon AM, Maher L. Prevalence and  predictors of injecting‐related injury and disease among clients of  Australiaʹs needle and syringe programs. Aust N Z J Public Health     2008; 32: 34‐37.    55 8.  Spijkerman IJ, van Ameijden EJ, Mientjes GH, Coutinho RA, van den  Hoek A. Human immunodeficiency virus infection and other risk factors  for skin abscesses and endocarditis among injection drug users. J Clin  Epidemiol 1996; 49: 1149‐1154.  9.  Binswanger IA, Kral AH, Bluthenthal RN, Rybold DJ, Edlin BR. High  prevalence of abscesses and cellulitis among community‐recruited  injection drug users in San Francisco. Clin Infect Dis 2000; 30: 579‐581.  10.  Hope V, Kimber J, Vickerman P, Hickman M, Ncube F. Frequency, factors  and costs associated with injection site infections: findings from a national  multi‐site survey of injecting drug users in England. BMC Infect Dis 2008;  8.  11.  Dwyer R., Topp L., Maher L., Power R., Hellard M., Walsh N., et al.  Prevalences and correlates of non‐viral injecting‐related injuries and  diseases in a convenience sample of Australian injecting drug users. Drug  Alcohol Depend 2009; 100: 9‐16.  12.  Ellis Simonsen SM, Van Orman ER, Hatch BE, Jones SS, Gren LH,  Hegnann KT, et al. Cellulitis incidence in a defined population. Epidemiol  Infect 2006; 134: 293‐299.    56 13.  Palepu A, Tyndall MW, Leon H, Muller J, OʹShaughnessy MV, Schechter  MT, et al. Hospital utilization and costs in a cohort of injection drug users.  CMAJ 2001; 165: 415‐420.  14.  Harris HW, Young D.M. Care of injection drug users with soft tissue  infections in San Francisco, California. Arch Surg 2002; 137: 1217‐1222.  15.  Irish C, Maxwell R, Dancox M, Brown P, Trotter C, Verne J, et al. Skin and  soft tissue infections and vascular disease among drug users, England.  Emerg Infec Dis 2007; 13: 1510‐1511.  16.  Takahashi TA, Merrill JO, Boyko EJ, Bradley KA. Type and location of  injection drug use‐related soft tissue infections predict hospitalization. J  Urban Health 2003; 80: 127‐136.  17.  Talan DA, Summanen PH, Finegold SM. Ampicillin/Sulbactam and  cefoxitin in the treatment of cutaneous and other soft‐tissue abscesses in  patients with or without histories of injection drug abuse. Clin Infect Dis  2000; 31: 464‐471.  18.  Darke S, Kaye S, Ross J. Geographical injecting locations among injecting  drug users in Sydney, Australia. Addiction 2001; 96: 241‐246.  19.  Hemingway DM, Balfour AE, McCartney AC, Leiberman DP.  Streptococcus milleri and complex groin abscesses in intravenous drug  abusers. Scott Med J 1992; 37: 116‐117.    57 20.  Bergstein JM, Baker EJ, Aprahamian C, Schein M, Wittmann DH. Soft  tissue abscesses associated with parenteral drug abuse: presentation,  microbiology, and treatment. Am Surg 1995; 61: 1105‐1108.  21.  Summanen PH, Talan DA, Strong C, McTeague M, Bennion R, Thompson  JE, et al. Bacteriology of skin and soft‐tissue infections: comparison of  infections in intravenous drug users and individuals with no history of  intravenous drug use. Clin Infect Dis 1995; 20: S279‐282.  22.  Ngaage DL, Cowen ME. Right ventricular needle embolus in an injecting  drug user: the need for early removal. Emerg Med J 2001; 18: 500‐501.  23.  Williamson N, Archibald C, Van Vliet JS. Unexplained deaths among  injection drug users: a case of probable Clostridium myonecrosis. CMAJ  2001; 165: 609‐611.  24.  CDC. Soft tissue infections among injection drug users‐‐San Francisco,  California, 1996‐2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001; 50: 381‐384.  25.  Roszler MH, McCarroll KA, Donovan KR, Rashid T, Kling GA. The groin  hit: complications of intravenous drug abuse. Radiographics 1989; 9: 487‐ 508.  26.  Ebright JR, Pieper B. Skin and soft tissue infections in injection drug users.  Infect Dis Clin North Am 2002; 16: 697‐712.    58 27.  Schnall SB, Holtom PD, Lilley JC. Abscesses secondary to parenteral abuse  of drugs. A study of demographic and bacteriological characteristics. J  Bone Joint Surg Am 1994; 76: 1526‐1530.  28.  Takahashi TA, Baernstein A, Binswanger IA, Bradley K, Merrill JO.  Predictors of hospitalization for injection drug users seeking care for soft  tissue infections. J Gen Intern Med 2007; 22: 382‐388.  29.  Gordon RJ, Lowy FD. Bacterial infections in drug users. N Engl J Med 2005;  353: 1945‐1954.  30.  Ciccarone D, Bourgois P. Explaining the geographical variation of HIV  among injection drug users in the United States. Subst Use Misuse 2003; 38:  2049‐2063.  31.  Brazier JS, Morris TE, Duerden BI. Heat and acid tolerance of Clostridium  novyi spores and their survival prior to preparation of heroin for injection.  Anaerobe 2003; 9: 141‐144.  32.  Allison DC, Miller T, Holtom P, Patzakis MJ, Zalavras CG. Microbiology  of upper extremity soft tissue abscesses in injecting drug abusers. Clin  Orthop Relat Res 2007; 461: 9‐13.      33.  Efstratiou A, Emery M, Lamagni TL, Tanna A, Warner M, George RC.  Increasing incidence of group A stretococcal infections amongst injecting  drug users in England and Wales. J Med Microbiol 2003; 52: 525‐526.    59 34.  Henriksen B.M., Albrektsen S.B., Simper L.B., E. G. Soft tissue infections  from drug abuse. A clinical and microbiological review of 145 cases. Acta  Orthop Scand 1994; 65: 625‐628.  35.  Kimura AC, Higa JI, Levin RM, Simpson G, Vargas Y, Vugia DJ. Outbreak  of necrotizing fasciitis due to Clostridium sordellii among black‐tar heroin  users. Clin Infect Dis 2004; 38: 87‐91.  36.  Brett MM, Hood J, Brazier JS, Duerden BI, Hahne SJM. Soft tissue  infections caused by spore‐forming bacteria in injecting drug users in the  United Kingdom. Epidemiol Infect 2005; 133: 575‐582.  37.  Softianou D, Avgoustinakis E, Dilopoulou A, Pournaras S, Tsirakidis G,  Tsakris A. Soft‐tissue abscess involving Actinomyces odontolyticus and two  Prevotella species in an intravenous drug abuser. Comp Immun Microbiol  Infect Dis 2004; 27: 75‐79.  38.  Saravolatz LD, Pohlod DJ, Arking LM. Community‐acquired methicillin‐ resistant Staphylococcus aureus infections: a new source for nosocomial  outbreaks. Ann Intern Med 1982; 97: 325‐329.  39.  Saravolatz LD, Markowitz N, Arking L, Pohlod D, Fisher E. Methicillin‐ resistant Staphylococcus aureus. Epidemiologic obervations during a  community‐acquired outbreak. Ann Intern Med 1982; 1: 11‐16.    60 40.  Charlebois ED, Bangsberg DR, Moss NJ, Moore MR, Moss AR, Chambers  HF, et al. Population‐based community prevalence of methicillin‐resistant  Staphylococcus aureus in the urban poor of San Francisco. Clin Infect Dis  2002; 34: 425‐433.  41.  Kowalski TJ, Berbari EF, Osmon DR. Epidemiology, treatment, and  prevention of community‐acquired methicillin‐resistant Staphylococcus  aureus infections. Mayo Clinic Proceedings 2005; 80: 1201‐1208.  42.  King MD, Humphrey BJ, Wang YF, Kourbatova EV, Ray SM, Blumberg  HM. Emergence of community‐acquired methicillin‐resistant  Staphylococcus aureus USA 300 clone as the predominant cause of skin  and soft‐tissue infections. Ann Intern Med 2006; 144: 309‐317.  43.  Moran GJ, Krishnadasan A, Gorwitz RJ, Fosheim GE, McDougal LK,  Carey RB, et al. Methicillin‐resistant S. aureus infections among patients in  the emergency department. N Engl J Med 2006; 355: 666‐674.  44.  Lina G, Piemont Y, Godail‐Gamot F, Bes M, Peter M, Gauduchon V, et al.  Involvement of Panton‐Valentine leukocidin‐producing Staphylococcus  aureus in primary skin infections and pneumonia. Clin Infect Dis 1999; 29:  1128‐1132.  45.  Huang H, Cohen SH, King JH, Monchaud C, Nguyen H, Flynn NM.  Injecting drug use and community‐associated methicillin‐resistant    61 Staphylococcus aureus infection. Diagn Microbiol Infect Dis 2008; 60: 347‐ 350.  46.  Hankins C, Palmer D, Singh R. Unintended subcutaneous and  intramuscular injection by drug users. CMAJ 2000; 163: 1425‐1426.  47.  Brown PD, Ebright JR. Skin and soft tissue infections in injection drug  users. Curr Infect Dis Rep 2002; 4: 415‐419.  48.  Vlahov D, Sullivan M, Astemborski J, Nelson KE. Bacterial infections and  skin cleaning prior to injection among intravenous drug users. Public  Health Rep 1992; 107: 595‐598.  49.  Taylor A, Hutchinson S, Lingappa J, Wadd S, Ahmed S, Gruer L, et al.  Severe illness and death among injecting drug users in Scotland: a case‐ control study. Epidemiol Infect 2005; 13: 193‐204.  50.  Gontijo B, Bittencourt FV, Lourenco LFS. Skin manifestations of illicit drug  use. Ann Bras Dermatol 2006; 81: 307‐317.  51.  Brettle RP. Bacterial infections in HIV: the extent and nature of the  problem. Int J STD AIDS 1997; 5: 5‐15.  52.  Wood E, Spittal PM, Kerr T, Small W, Tyndall MW, OʹShaughnessy MV, et  al. Requiring help injecting as a risk factor for HIV infection in the  Vancouver epidemic: Implications for HIV prevention. Can J Public Health  2003; 94: 355‐359.    62 53.  Rhodes T. The ʹrisk environmentʹ: a framework for understanding and  reducing drug‐related harm. Int J Drug Policy 2002; 13: 85‐94.  54.  Raoult D, Foucault C, Brouqui P. Infections in the homeless. Lancet Infect  Dis 2001, 1: 77‐84.  55.  Rhodes T, Stoneman A, Hope V, Hunt N, Martin A, Judd A. Groin  injection in the context of crack cocaine and homelessness: from ʹrisk  boundaryʹ to ʹacceptable riskʹ? Int J Drug Policy 2006; 17: 164‐170.  56.  Tunkel AR, Pradhan SK. Central nervous system infections in injection  drug users. Infect Dis Clin North Am 2002; 16: 589‐605.  57.  Kak V, Chandrasekar PH. Bone and joint infections in injection drug users.  Infect Dis Clin North Am 2002; 16: 681‐695.  58.  Schulz S, Beckenbach C, Philipp M, Hengstmann J. Color coded duplex  sonography of inguinal vessels in i.v. drug addicts. Vasa 2002; 31: 7‐13.  59.  Tice AD. An unusal, nonhealing ulcer on the forearm. N Engl J Med 2002;  347: 1725‐1726.  60.  DiNubile MJ. Short‐course antibiotic therapy for right‐sided endocarditis  caused by Staphylococcus aureus in injection drug users. Ann Intern Med  1994; 121: 873‐876.  61.  Miro JM, Moreno A, Mestres CA. Infective endocarditis in intravenous  drug abusers. Curr Infect Dis Rep 2003; 5: 307‐316.    63 62.  Beeching NJ, Crowcroft NS. Tetanus in injecting drug users. BMJ 2005;  330: 208‐209.  63.  Fung HB, Chang JY, Kuczynski S. A practical guide to the treatment of  complicated skin and soft tissue infections: therapy in practice. Drugs  2003; 63: 1459‐1480.  64.  Eron LJ. The admission, discharge and oral switch decision processes in  patients with skin and soft tissue infections. Curr Treat Option Infect Dis  2003; 5: 245‐250.  65.  Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P, Goldstein  EJC, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin  and soft‐tissue infections. Clin Infect Dis 2005; 41: 1373‐1406.  66.  Anis A, Huiying S, Guh DP, Palepu A, Schechter MT, OʹShaughnessy MV.  Leaving against medical advice among HIV‐positive patients. CMAJ 2002;  167: 633‐637.  67.  Mertz D, Viktorin N, Wolbers M, Laifer G, Leimenstoll B, Fluckiger U, et  al. Appropriateness of antibiotic treatment in intravenous drug users, a  retrospective analysis. BMC Infect Dis 2008; 8.  68.  Young DM, Harris HW, Charlebois ED, Chambers H, Campbell A,  Perdreau‐Remington F, et al. An epidemic of methicillin‐resistant    64 staphylococcus aureus soft tissue infections among medically underserved  patients. Arch Surg 2004; 139: 947‐953.  69.  Rajendran PM, Young D, Maurer T, Chambers H, Perdreau‐Remington F,  Ro P, et al. Randomized, double‐blind, placebo‐controlled trial of  cephalexin for treatment of uncomplicated skin abscesses in a population  at risk for community‐acquired methicillin‐resistant Staphylococcus  aureus infection. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 4044‐4048.  70.  Wallace JR, Lucas CE, Ledgerwood AM. Social, economic, and surgical  anatomy of a drug‐related abscess. Am Surgeon 1986; 52: 398–401.  71.  Stein MD, Sobota M. Injection drug use: hospital care and charges. Drug  Alcohol Depend 2001; 64: 117‐120.  72.  Grau LE, Arevalo S, Catchpool C, Heimer R. Expanding harm reduction  services through a wound and abscess clinic. Am J Public Health 2002; 92:  1915‐1917.  73.  Bluthenthal RN, Heinzerling KG, Martinez A, Kral A. Police crackdowns,  societal cost, and the need for alternative approaches. Int J Drug Policy  2005; 16: 137‐138.          65 CHAPTER 32:   COMMUNITY‐ASSOCIATED METHICILLIN‐RESISTANT  STAPHYLOCOCCUS AUREUS IS PREVALENT IN WOUNDS OF  INJECTION DRUG USERS    3.1 BACKGROUND   The microbiological distribution of wounds is diverse. Recently, particular  concern  has  emerged  for  community‐associated  methicillin‐resistant  Staphylococcus  aureus  (CA‐MRSA),  particularly  strain  USA300,  as  it  has  been  associated with  the  development  of  severe  skin  and  soft  tissue  infections  and  even  necrotizing  fasciitis  [1‐4].  CA‐MRSA  strains  are  defined  on  a  molecular  basis by  the presence of  the Panton‐Valentine  leukocidin  (PVL)  toxin, common  pulsed‐field  gel  electrophoresis  pattern  and  preserved  susceptibility  to  non‐β‐ lactam antibiotics [5].    Individuals who  inject  illicit drugs are more  likely to be positive for CA‐ MRSA [2, 3, 6, 7]. This is not surprising given the intrinsic host factors related to  bacterial transmission and infection such as compromised skin integrity, as well  as extrinsic  factors  such as poor personal hygiene or environmental  conditions   2 A version of this chapter has been submitted for publication. Lloyd‐Smith E, Hull M, Tyndall  M, Wood E, Kerr T, Romney M. Community‐associated methicillin‐resistant Staphylococcus aureus  is prevalent in wounds of injection drug users.      66 such as crowding  [2, 3, 8], residing  in shelters or single room occupancy  (SRO)  hotels [9].    It  is  important  to examine  the prevalence of CA‐MRSA among  injection  drug users  (IDU) because MRSA  infections cause severe morbidity and  likely a  greater mortality compared to MSSA infection [10, 11].  Furthermore, CA‐MRSA  remains  susceptible  to  an  increasingly  limited  number  of  antibiotics  and  inappropriate use of these antibiotics may promote development of resistance to  these antibiotics [12].    The  objective  of  this  paper  is  to  describe  the microbiologic  distribution  and  related  antibiotic  susceptibilities  of wound  cultures  among  a  community‐ recruited cohort of IDU.    3.2 METHODS    Vancouver’s supervised injection facility (SIF) has been evaluated through  the Scientific Evaluation of Supervised Injection (SEOSI) cohort, which has been  described  in  detail  [13].    Briefly,  the  cohort  was  assembled  through  random  recruitment of IDU from within the SIF [13].   From  July  to November 2008, a  sub‐study was conducted among SEOSI  participants who were recruited at visits to the SEOSI research office.  All SEOSI  participants  were  eligible  for  the  sub‐study.    A  brief  questionnaire  was    67 administered and a swab of any open wound was collected by a physician or a  study nurse.   If more than one open wound was present, then only one wound  swab  was  collected  per  participant.    If  wounds  were  infected  and  required  additional  medical  treatment,  participants  were  referred  to  the  Emergency  Department  (ED)  or  his  or  her  general  practitioner.    Informed  consent  was  obtained  for  all  participants.    The  University  of  British  Columbia‐Providence  Health Care Research Ethics Board approved the study.   Wounds were swabbed for aerobic organisms using Venturi trans system  culture swabs (COPAN, Brescia, Italy). To identify all aerobic organisms, swabs  at  the  microbiology  lab  were  streaked  onto  5%  sheep’s  blood  agar  plates  (Columbia  Agar  PML,  Microbiologicals,  Wilsonville,  Oregon).    MRSA  was  identified using selective, chromogenic media (MRSASelect, Bio‐Rad, Marnes‐la‐ Coquette,  France)  and  confirmed  by  a  combination  of  cefoxitin  disk  testing  and/or  penicillin‐binding  protein  2a  detection.  Presence  of  CA‐MRSA  was  determined by PVL testing based on previous studies showing >95% correlation  between PVL positivity and USA 300 PFGE pattern (personal communication M  Romney).   The presence of  the LukS‐PV and LukF‐PV genes  encoding  the PVL  toxin was  tested using polymerase  chain  reaction  techniques. Wound  cultures  with a MRSA positive PVL result were considered to be CA‐MRSA positive.      68 In vitro antimicrobial susceptibility was determined by automated micro‐ broth  susceptibility  testing  according  to  current  Clinical  and  Laboratory  Standards  Institute  (CLSI)  guidelines  [14]. Confirmatory  disk‐diffusion  testing  for clindamycin resistance by D‐test was also performed.    A wound was considered culture negative if it grew no species or normal  skin flora ‐ diphtheroids, bacillus or coagulase‐negative staphylococci.  Comparisons of the overall SEOSI cohort to this subsample were explored.  Differences in age (per year older), sex (female vs. male), aboriginal ethnicity (yes  vs. no), and years injecting (per year) were considered between participants who  had  an open wound  compared  to  those who did not. Pearsons  chi‐square  test  was used for categorical variables and the Wilcoxon rank sum test was used for  continuous variables. Antibiotic use  in  the  last  six months among  those with a  positive CA‐MRSA  and MSSA  culture were  examined. The  statistical  software  used for these analyses was SAS (9.1, Cary, North Carolina).  A p‐value of < 0.05  was considered significant and all p‐values were two sided.      3.3 RESULTS   There were 218 participants overall, of whom 59 (27%) were found to have  a wound. Compared to the overall SEOSI cohort, participants of this sub‐sample  were  more  likely  to  live  in  unstable  housing  (Odds  Ratio  (OR)  =  1.64  [95%    69 Confidence  Interval  {CI}:  1.19  –  2.27])  and  reside  in  the  Downtown  Eastside  (DTES) of Vancouver (OR = 2.62 [95% CI: 1.80 – 3.81]). This sub‐sample was not  different  in  terms of  age,  sex,  requiring help  injecting, borrowing  a  syringe or  frequent  cocaine or heroin  injection.   The median  age  among  individuals who  presented with a wound was 38 years (Interquartile range: 31‐44).   Twenty‐four  (41%) participants with a wound were female and 9 (15%) were Aboriginal.  No  significant differences  in  age,  sex,  ethnicity, or number of years  injecting were  seen between individuals who presented with a wound compared to those who  did not present with a wound  (Appendix 2: Table 3.2). Further,  there were no  significant differences in those with or without a wound positive for CA‐MRSA,  except those with a positive wound for CA‐MRSA were more likely to have had  an abscess  in  the  last  six months  (OR = 2.16  [95% CI: 1.31 – 3.54]; Appendix 2:  Table  3.3).  A  majority  of  wounds  were  located  on  the  extremities:  upper  extremity (n=26; 44%) or lower extremity (n=19; 32%).  Wounds were also located  on the head (n=12; 20%) and trunk (n=2; 3%) (Appendix 2: Table 3.4).  Amongst  the 59 participants who had a wound present, 37  (63%) had a  positive wound  culture  (Figure  3.1).    In  total,  16  (27%)  of  participants with  a  wound had wounds positive for CA‐MRSA; of those, 4 had wounds positive for  CA‐MRSA and one other species (1 with Group A Streptococcus, 1 with Group B  Streptococcus, 1 with coliforms and 1 with MSSA).  In total, 20% (n = 12) wounds    70 were  polymicrobial.  Of  those  with  a  positive  CA‐MRSA  culture,  11  (69%)  reported antibiotic use for a skin infection in the last six months, whereas 8 (40%)  participants with MSSA reported recent antibiotic use.  The  antimicrobial  susceptibility  patterns  of  CA‐MRSA,  MRSA,  MSSA  isolates  from wound cultures are displayed  in Table 1.   100% of  the CA‐MRSA  cultures  were  susceptible  to  tetracycline,  rifampin,  vancomycin  and  linezolid.  Trimethoprim‐sulfamethoxazole  (TMP‐SMX)  was  94%  susceptible,  while  only  13% of the CA‐MRSA isolates were susceptible to clindamycin compared to 60%  of MSSA isolates.      3.4 DISCUSSION   More  than 25% of IDU surveyed  in our study had at  least one wound, a  majority of which were culture positive for S. aureus. Among those with wounds,  27%  of participants  have  a wound positive  for CA‐MRSA  and  among MRSA,  16/18 (89%) had positive CA‐MRSA cultures. Our results indicate that CA‐MRSA  is widespread among IDU in our setting.    Injection drug use has been associated as a broad risk factor for CA‐MRSA  infection [6].  Skin and soft tissue infections may be caused by the elucidation of  PVL  toxin  of CA‐MRSA  strains  that  are  capable  of destroying  leukocytes  and  leading  to severe  tissue damage    [15].   There may be an additional risk of CA‐   71 MRSA  transmission  during  the  injection  process,  such  as  the  preparation  of  drugs  prior  to  injection,  injection  paraphernalia  or  the  injecting  environment.   Microbiologic  assessments  from  a  hospital  in  Los  Angeles  have  shown  a  explosive increase in MRSA prevalence in arm abscesses (5% MRSA of S. aureus  cultures in 1999 and 82% in 2005) [16].    Consistent  with  the  literature,  S.  aureus  was  the  most  prevalent  microbiology found in wounds [2, 6, 17].  However, the proportion of CA‐MRSA  among  total S.  aureus  found  in our  study  (43%)  is  lower  than a hospital‐based  study in Atlanta, where 63% of S. aureus skin and soft tissue infections were due  to CA‐MRSA [11].  Similarly, a study that examined acute purulent skin and soft  tissue infections in the ED of 11 cities across the United States in 2004 found that  S.  aureus was  present  in  76%  of  all wounds.   Of  S.  aureus  isolates,  78% were  MRSA  (59%  prevalence  overall)  and  the USA300  strain  accounted  for  97%  of  MRSA isolates [18].  The disparities in proportion may be related to recruitment  methods.    Hospital‐based  studies  capture  more  serious  wounds  that  require  medical  attention  compared  to  the wounds  collected  in  our  community‐based  sample that did not necessarily require medical treatment.    Although  susceptibility  to  antibiotics  varies  in  different  settings  and  longitudinally,  it  is  clinically  relevant  that  only  13%  of  CA‐MRSA  was  susceptible to clindamycin  in our study.   CA‐MRSA strains have been reported    72 to be 95% susceptible to clindamycin [18].  However, this study did report a shift  in  antimicrobial  susceptibility  in  different  settings  [18],  which  may  reflect  particular  bias  in  antibiotic  use.    Further,  14  (24%)  wounds  contained  a  Streptococcus species and 11 were polymicrobial wounds with either MRSA or  MSSA,  which  supports  antibiotic  prescription  that  includes  coverage  for  Streptococcal  species  [19].  However,  a  recent  randomized  control  trial  on  the  treatment  of  uncomplicated  abscesses  in  a  population  at  risk  of  CA‐MRSA  suggested  antibiotic  prescription  after  incision  and  drainage  was  unnecessary  [20]. Our  results  should be confirmed by a  larger  sample of CA‐MRSA culture  positive wounds.    There  are  limitations  to  this  research.  This  study  was  based  on  a  convenience sample of SEOSI participants who visited the research study office  during  periods  of  recruitment.    It  is  possible  that  participants  in  periods  of  intense drug use  or who had  a  serious medical  condition may have been  less  likely  to  attend  the  research  site  during  office  hours.    Since  individual  characteristics  related with  intense  drug  use  are  known  to  be  associated with  cutaneous injection‐related infection (CIRI) development [21‐24], if this selection  bias was present,  then our  results may have underestimated  the proportion of  individuals with wounds and CA‐MRSA.    Information on antibiotic use  in  the  last six months was collected in the present study, but not specifically on current    73 use.   However,  it  is possible  that  individuals with wounds who were currently  on antibiotics had culture negative wounds.  This limitation would have led to an  underreporting  of  the  estimate  of  positive  wound  cultures.    In  addition,  information  on  size  of  wounds  was  not  included  in  this  study.    Finally,  our  results  are  based  on  a  sub‐sample  of  SEOSI  participants  and  may  not  be  representative of the injection drug using community in this setting or others.    In  summary,  we  observed  a  high  prevalence  of  CA‐MRSA  infection  among active IDU.   Since the prevalence of CA‐MRSA in wounds was found to  be  high  in  our  setting,  it  is  recommended  that  antibiotic  therapy  include  coverage  for CA‐MRSA  that reflects  the antimicrobial susceptibility of  the  local  strains.      74    Figure 3.1: Microbiology distribution of wounds among a  sub‐sample of  the  Scientific Evaluation of Supervised Injection cohort    MRSA only    n = 14; 24%   (*CA‐MRSA = 12)    MRSA plus  Group A Strep*         n = 1  Group B Strep*          n = 1       Coliform*          n = 1   MSSA only    n = 11; 19%    MSSA plus      Group A Streptococcus         n = 3      Group A Strep and         Enterococcus         n = 1     Group A Strep and  Pseudomonas         n = 1    Group C Strep         n = 1    Group G Strep         n = 1          Viridans Strep         n = 1  Total number wounds     n = 59; 27%  Culture negative wounds     n = 17; 29%  MRSAMSSA*    n = 1 Note: *denotes CA‐MRSA, among all wound n=16, 16/59 = 27%                                                  culture positive wounds 16/37 = 43%  Culture positive wounds  n = 42; 63% Group A Strep     n = 1  Group G Strep     n = 1  Viridans Strep and    Group G Strep     n = 1  Enterococcus     n = 1  Pseudomonas    n = 1 Total population screened     n = 218; 100%    75  Table 3.1: Antimicrobial susceptibility patterns of Staphylococcus aureus  isolates from wound cultures according to pulsed‐field type   Antibiotic      CA‐MRSA   n = 16 (%)    MRSA   n = 2 (%)    MSSA   n = 20 (%)      Erythromycin    0    0    60    Clindamycin    13    0    60    Tetracycline    100    0    90    Fusidic acid    81    100    70    Rifampin    100    100    100    TMP‐SMX    94    0    95    Vancomycin    100    100    100    Linezolid    100    100    100  Note: CA‐MRSA = community‐associated methicillin‐resistant Staphylococcus aureus; MSSA  = methicillin‐sensitive S. aureus,  TMP‐SMX = trimethoprim‐ sulfamethoxazole    76 3.5 REFERENCES     1.  Ma XX, Ito T, Tiensasitorn C, Jamklang M, Chongtrakool P, Boyle‐Vavra S,  et al. Novel type of staphylococcal cassette chromosome mec identified in  community‐acquired methicillin‐resistant Staphylococcus aureus strains.  Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: 1147‐1152.  2.  Young DM, Harris HW, Charlebois ED, Chambers H, Campbell A,  Perdreau‐Remington F, et al. An epidemic of methicillin‐resistant  staphylococcus aureus soft tissue infections among medically underserved  patients. Arch Surg 2004; 139: 947‐953.  3.  Saravolatz LD, Pohlod DJ, Arking LM. Community‐acquired methicillin‐ resistant Staphylococcus aureus infections: a new source for nosocomial  outbreaks. Ann Intern Med 1982; 97: 325‐329.  4.  Miller L, Perdreau‐Remington F, Rieg G, Mehdi S, Perlroth J, Bayer AS ea.  Necrotizing fasciitis caused by community‐associated methicillin‐resistant  Staphylococcus aureus in Los Angeles. N Engl J Med 2005; 352: 1445‐1453.  5.  Kowalski TJ, Berbari EF, Osmon DR. Epidemiology, Treatment, and  prevention of community‐acquired methicillin‐resistant Staphylococcus  aureus infections. Mayo Clinic Proceedings 2005; 80: 1201‐1208.    77 6.  Huang H, Cohen SH, King JH, Monchaud C, Nguyen H, Flynn NM.  Injecting drug use and community‐associated methicillin‐resistant  Staphylococcus aureus infection. Diagn Microbiol Infect Dis 2008; 60: 347‐ 350.  7.  Saravolatz LD, Markowitz N, Arking L, Pohlod D, Fisher E. Methicillin‐ resistant Staphylococcus aureus. Epidemiologic obervations during a  community‐acquired outbreak. Ann Intern Med 1982; 1: 11‐16.  8.  King MD, Humphrey BJ, Wang YF, Kourbatova EV, Ray SM, Blumberg  HM. Emergence of community‐acquired methicillin‐resistant  Staphylococcus aureus USA 300 clone as the predominant cause of skin  and soft‐tissue infections. Ann Intern Med 2006; 144: 309‐317.  9.  Shannon K, Ishida T, Lai C, Tyndall MW. The impact of unregulated  single room occupancy hotels on the health status of illicit drug users in  Vancouver. Int J Drug Policy 2006; 17: 107‐114.  10.  Nelson KE, Masters Williams CF. Infectious Disease Epidemiology:  Theory and Practice. 2nd ed. Sudbury, MA: Jones & Bartlett Publishers;  2007.  11.  Huang H, Flynn NM, King JH, Monchaud C, Morita M, Cohen SH.  Comparisons of community‐associated methicillin‐resistant Staphylococcus    78 aureus (MRSA) and hospital‐associated MSRA infections in Sacramento,  California. J Clin Microbiol 2006; 44: 2423‐2427.  12.  Rockwell F, Goh SH, Al‐Rawahi G, Hoang L, Isaac‐Renton J, Gilbert M, et  al. A report on the emergence of community‐acquired methicillin‐resistant  Staphylococcus aureus (CA‐MRSA) in British Columbia. Vancouver:  BCCDC; 2005.  13.  Wood E, Kerr T, Lloyd‐Smith E, Buchner C, Marsh D, Montaner J, et al.  Methodology for evaluating Insite: Canadaʹs first medically supervised  safer injection facility for injection drug users. Harm Reduct J 2004; 1.  14.  Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for  antimicrobial susceptibility testing. Supplement M100‐S16. Wayne, PA:  Clinical and Laboratory Standards Institute; 2006.  15.  Lina G, Piemont Y, Godail‐Gamot F, Bes M, Peter M, Gauduchon V, et al.  Involvement of Panton‐Valentine leukocidin‐producing Staphylococcus  aureus in primary skin infections and pneumonia. Clin Infect Dis 1999; 29:  1128‐1132.  16.  Allison DC, Miller T, Holtom P, Patzakis MJ, Zalavras CG. Microbiology  of upper extremity soft tissue abscesses in injecting drug abusers. Clin  Orthop Relat Res 2007; 461: 9‐13.      79 17.  Brown PD, Ebright JR. Skin and soft tissue infections in injection drug  users. Curr Infect Dis Rep 2002; 4: 415‐419.  18.  Moran GJ, Krishnadasan A, Gorwitz RJ, Fosheim GE, McDougal LK,  Carey RB, et al. Methicillin‐resistant S. aureus infections among patients in  the emergency department. N Engl J Med 2006; 355: 666‐674.  19.   Ebright JR, Pieper B. Skin and soft tissue infections in injection drug users.  Infect Dis Clin North Am 2002; 16: 697‐712.  20.  Rajendran PM, Young D, Maurer T, Chambers H, Perdreau‐Remington F,  Ro P et al. Randomized, double‐blind, placebo‐controlled trial of  cephalexin for treatment of uncomplicated skin abscesses in a population  at risk for community acquired methicillin‐resistant Staphylococcus  aureus infection. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 4044‐4048.  21.  Lloyd‐Smith E, Kerr T, Hogg RS, Li K, Montaner JSG, Wood E. Prevalence  and correlates of abscesses among a cohort of injection drug users. Harm  Reduct J 2005; 2.  22.  Lloyd‐Smith E, Wood E, Li K, Montaner JSG, Kerr T. Incidence and  determinants of initiation into cocaine injection and correlates of frequent  cocaine injectors. Drug Alcohol Depend 2008; 99: 176‐182.    80 23.  Topp L, Iversen J, Conroy A, Salmon AM, Maher L. Prevalence and  predictors of injecting‐related injury and disease among clients of  Australiaʹs needle and syringe programs. Aust N Z J Public Health  2008; 32: 34‐37.  24.  Hope V, Kimber J, Vickerman P, Hickman M, Ncube F. Frequency, factors  and costs associated with injection site infections: findings from a national  multi‐site survey of injecting drug users in England. BMC Infect Dis 2008;  8.      81   CHAPTER 43:   RISK FACTORS FOR DEVELOPING A CUTANEOUS  INJECTION‐RELATED INFECTION AMONG INJECTION DRUG  USERS: A COHORT STUDY      4.1 BACKGROUND     Injection  drug  use  remains  a  major  public  health  concern  worldwide.  While  researchers  and  policy  makers  have  focused  much  attention  on  the  transmission of blood‐borne viruses (e.g., human immunodeficiency virus [HIV],  hepatitis C virus  [HCV]) among  injection drug users  (IDU)  [1‐3],   considerably   less attention has been devoted to the problem of bacterial infections of the skin  [4].    A  recent  report  by  the  United  States  Centres  for  Disease  Control  and  Prevention  highlighted  the  dearth  of  research  on  cutaneous  injection‐related  infections (CIRI) among IDU and cited reports of recent and dramatic  increases  in  CIRI,  including  abscesses  and  cellulitis,  among  IDU  in  England  [5].    In  addition, CIRI are the primary  reason that IDU seek treatment at an Emergency  Department in some settings [6].       3 A version of this chapter has been published in BMC Public Health. Lloyd‐Smith E, Wood E,  Zhang R, Tyndall MW, Montaner JS, Kerr T.  Risk factors for developing a cutaneous injection‐ related infection among injection drug users: a cohort study 2008.  BMC Public Health; 8; 405      82   The prevalence of CIRI among IDU typically ranges from 10% to 30% [7,  8].    The  variability  in  prevalence  estimates  may  be  due  to  differences  in  measurement of the occurrence of CIRI (e.g., reporting current vs. ever having a  CIRI), the definition of CIRI (e.g., injection‐related vs. any drug‐related) and the  fact  that  there are currently no standard guidelines with regard  to reporting of  CIRI based on severity [4]. Other factors  may be the exploration of different risk  factors  for developing CIRI across  settings,  for example differences  in  types of  drugs used (e.g., black tar heroin in California, United States vs. white heroin in  British Columbia, Canada),  intensity of drug use and availability and access  to  clean injection paraphernalia [9].      However,  certain  factors have been  shown  to be  consistently  associated  with developing a CIRI in particular cities. For example: injecting under the skin  (also  known  as  ʺskin  poppingʺ)  in  San  Francisco  and  Glasgow    [8,  10,  11];  frequent injection in Amsterdam and Vancouver [12, 13]; and injection of heroin  plus  cocaine  (i.e.,  ʺspeedballsʺ)  in  San  Francisco  and  Amsterdam  [8,  13]  have  been  associated  with  CIRI.    However,  most  of  these  analyses  were  based  on  cross‐sectional  investigations and  few prospective studies exist.   We conducted  the present  longitudinal study  to characterize  risk  factors of developing a CIRI  among IDU.        83 4.2 METHODS   4.2.1 Data source: Scientific Evaluation of Supervised Injection     In September 2003, a comprehensive evaluation of Insite, North America’s  first supervised injection facility (SIF), was initiated.  Users of the SIF, located in  Vancouverʹs Downtown Eastside (DTES) neighbourhood, were randomly invited  to  enroll  in  a  prospective  cohort  study  known  as  the  Scientific  Evaluation  of  Supervised  Injection  (SEOSI)  and  have  since  been  interviewed  semi‐annually  [14].  The methodological details have been described elsewhere [15].  Briefly, to  be  recruited  into  the SEOSI  cohort,  individuals had  to have performed at  least  two  injections  at  the  SIF,  been  at  least  19  years  old  and  provided  informed  consent.  Furthermore, the questionnaire is interviewer‐administered and elicits a  range  of  information,  including  information  specific  to  socio‐demographic  characteristics, risk behaviours and involvement in addiction treatment.   This is  followed  by  blood  testing  for HIV  and HCV  for  those who  previously  tested  negative and a nurse‐administered questionnaire on health status.  A database in  the  SIF  tracks  key  events,  including  utilization  and  the  types  of  drug  being  injected.   The SEOSI  cohort has  received approval  from  the Providence Health  Care/University of British Columbia Ethics Board.     84 To be eligible  for  this  study, participants must have  completed both  the  interviewer‐administered  and  nurse‐administered  baseline  questionnaires  during the study period (January 1, 2004 to December 31, 2005.)     4.2.2 Outcome measure and explanatory variables   The primary outcome for this analysis (dependent variable) was a current  CIRI  reported  to  and  visually  confirmed  (e.g.,  pain,  redness,  induration  and  fluctuation) by  the  study nurse  in  response  to  the question “Do you presently  have any sores or abscesses from where you have been injecting?”.  Explanatory  variables examined in this analysis included: age (per year older); sex (female vs.  male);  unstable  housing,  defined  as  living  in  a  single  room  occupancy  hotel,  shelter,  recovery  or  transition  house,  jail,  on  the  street,  or  having  no  fixed  address as opposed to living in an apartment or house (yes vs. no); residence in  the  DTES  (yes  vs.  no);  sex  trade  involvement  (yes  vs.  no);  borrowing  used  syringes (yes vs. no); requiring help injecting (yes vs. no); using puddle water for  injecting  (yes vs. no);  injecting cocaine daily  (yes vs. no);  injecting heroin daily  (yes  vs.  no),  injecting  crack  cocaine  daily  (yes  vs.  no);  injecting  crystal  methamphetamine daily (yes vs. no); injecting ʺspeedballsʺ daily (yes vs. no); the  proportion of all injections at SIF (always vs. < always); HIV serostatus (positive  vs.  negative);  and HCV  serostatus  (positive  vs.  negative). Variable  definitions  were  consistent with  previous work  [16‐19].   All  variables  referred  to  the  six    85 months prior to the  interview, except for unstable housing and residence  in the  DTES, which referred to resident status at the more recent interview.           4.2.3 Statistical analysis    The  proportion  of  SEOSI  participants who  reported  having  a CIRI was  inspected graphically over time.  Univariate and multivariate statistics, including  generalized  linear  mixed‐effects  modeling,  were  used  to  examine  factors  associated  with  having  a  CIRI  over  time.    Generalized  linear  mixed‐effects  modeling  is  a  longitudinal  technique  that  analyzes  individual  trajectories  and  produces correlates.  This analytic technique was chosen because of its flexibility  in variable parameters  (e.g.,  fixed,  time‐updated, random),  its ability  to capture  heterogeneity  of  subjects  and  within‐subject  correlation  and  its  attempt  to  identify  individual‐level  factors  [20].    Independent  variables were  either  fixed  (e.g.,  sex) or  time‐updated  (e.g., age, all behavioural variables  considered, HIV  and HCV serostatus) in this model.  Random variation between individuals was  accounted for by using random intercepts.  Variables significant at the univariate  level (p < 0.05) were included in the multivariate model.  The data were analyzed  using  SAS  version  9.1  (SAS  Institute, Cary, NC, USA.)   All  reported  p‐values  were two‐tailed.      86 4.3 RESULTS   Of  the 1090 participants recruited  into  the SEOSI cohort since November  2003,  1065  (97%)  completed  both  a  baseline  interviewer‐administered  questionnaire  and  a  nurse‐administered  questionnaire  after  recruitment  into  SEOSI  cohort.   Among  these  participants,  877  (82%)  returned  for  at  least  one  follow‐up  visit  and  312  (29%) were  female.    The median  age  was marginally  younger  for  those who  reported a CIRI at baseline when compared with  those  who did not at baseline (36 [IQR: 31‐43] vs. 39 [IQR: 33‐45], p = 0.095).  As shown  in Figure 1, the proportion of participants reporting a current CIRI in this study  was  fairly consistent over  the  two year study period,  ranging  from 6%  to 10%,  although the proportion declined slightly between the baseline and first follow‐ up visit.   At baseline, 106 (10%) of participants reported a CIRI.   There were 14  (1%)  individuals with missing data on HIV  serostatus and 33  (3%)  individuals  with missing data on HCV serostatus at baseline; due to these small counts, these  individuals were excluded from further analyses.    Using  longitudinal methods,  factors  associated with  reporting  a  current  CIRI  at  the  univariate  and  multivariate  level  are  presented  in  Table  4.1.    In  univariate analyses, being older and reporting use of the SIF for all injections was  associated with a decreased likelihood of developing a current CIRI.  Female sex,  living  in  unstable  housing,  involvement  in  the  sex  trade,  borrowing  a  used    87 syringe,  requiring  help  injecting,  injecting  cocaine daily,  injecting  heroin daily  and  injecting  ʺspeedballsʺ  daily  were  positively  associated  with  reporting  a  current CIRI.    As  displayed  in  the  multivariate  model  in  Table  1,  participants  who  reported a current CIRI were more likely to be female (Adjusted OR (AOR) = 1.68  [95% Confidence Intervals {CI}: 1.16‐2.43]); live in unstable housing (AOR = 1.49  [95%  CI:  1.10‐2.03]);  borrow  used  syringes  (AOR  =  1.60  [95%  CI:  1.03‐2.48]);  require help  injecting  (AOR = 1.42  [95% CI: 1.03‐1.94]); and  inject cocaine daily  (AOR = 1.41 [95% CI: 1.02‐1.95]).        4.4 DISCUSSION   In  this  study  we  found  that  the  proportion  of  IDU  reporting  a  CIRI  remained within the range of six to 10 per cent over a median follow‐up of 12.6  months  (IQR:  6.2‐17.7)  months  after  SIF  recruitment.    The  level  of  CIRI  is  relatively  low  in  the  context  of  previously  reported  prevalence  (10‐30%  [7‐8]).   However, considering that it is based on reporting a current infection, the level in  this  study  is  concerning.    Furthermore,  our  results  indicate  that  being  female,  living  in  unstable  housing,  borrowing  syringes,  requiring  help  injecting  and  injecting cocaine daily were independently associated with developing a CIRI.      88   The  observed  associations  between  female  sex,  daily  cocaine  injection,  living  in unstable housing and an elevated risk of having a CIRI are congruent  with  previous  analyses.    The  link  between  being  female  and  having  a  CIRI  echoes  the  findings of previous studies  [10, 12, 13] and may reflect,  in part,  the  complex  gender  dynamics  that  exist  within  injection  drug  using  populations  where  women  are  often  dependent  on  men  for  the  attainment  and  administration of drugs [21].   With regard to the association between cocaine injection and development  of CIRI  [12, 13], cocaine’s anaesthetic properties may make  it more difficult  for  individuals  to  know  whether  or  not  they  are  hitting  a  vein  (as  opposed  to  injecting  in  the  surrounding  tissue  or  skin),  resulting  in  trauma  through  repetitive  attempts  to  access  the  vein  [22,  23].    Missing  a  vein  increases  vulnerability for CIRI since  injecting  into the surrounding tissue creates a niche  environment in which bacteria can thrive [9]. Further, due to cocaine’s short half‐ life  in  comparison  to heroin,  it  is often  injected many more  times  than heroin,  which  also  increases  the  likelihood  of  CIRI  and  transmission  of  blood‐borne  viruses  such  as HIV  [16].        Indeed,  as  indicated  by  our  findings  and  others,  intensity of drug use appears to play a role in CIRI development, as individuals  who inject at least daily have been repeatedly identified to be at elevated risk for  developing a CIRI  [12, 13].     89 The association between homelessness and an  injection site  infection has  been reported [24].  According to the risk environment framework, as proposed  by Rhodes et al., structural and environmental factors are important to consider  when assessing risks for drug‐related harms as they shape the context in which  individual behaviour occurs [24].  It may be that those in our study who reported  living in unstable housing may also frequent risky injecting environments, which  in turn lead to rushed injections (i.e., not taking time to go through every step of  the injection process to ensure a safer injection) or injecting in a high‐risk location  like the groin for a ‘quick fix’ [25].   A recent review of homelessness found that  between 15‐50% of homeless individuals inject drugs and it was further reported  that breaks of  the skin were common among such  individuals, often  leading  to  bacterial  infections  due  to  a  lack  of  hygiene  [26].    In  addition,  the  small  size,  shared  facilities  and  often  unhygienic  environment  of  single  room  occupancy  hotels that are common in the DTES promote disease transmission [27].    Among  the  novel  findings  in  the  present  study  are  the  associations  between CIRI development and borrowing syringes and requiring help injecting.   Borrowing used syringes is known to be a strong risk factor for blood‐borne viral  transmission  [28,  29].   Our  study  shows  that  the  transmission  of CIRI‐related  bacteria  via  sharing  of  syringes  should  also  be  considered  by  IDU,  health  professionals and public health practitioners.   However,  it  is also possible  that    90 sharing  syringes  is  not  the  active  vector  in  this  transmission  and  that  this  transmission is by other injection drug paraphernalia.  Requiring help injecting, a  risk factor for CIRI in this study, may increase risk of exposure to bacteria when  the  individual  who  is  administering  the  injection  injects  themselves  before  injecting the person who requires assistance (i.e., “second on the needle”).   This  study  has  several  limitations.    Firstly, we were unable  to  examine  ʺskin poppingʺ as an independent variable in this study due to a low number of  participants  reporting  this  behaviour.  This  may  be  due  to  the  fact  that  the  practice is more commonly associated with injection of “black tar” heroin, a type  rarely used  in Vancouver. Given that our “skin popping” question  in the study  questionnaire  pertained  to  intentional  ʺskin  poppingʺ  it  is  also  possible  that  participants who  injected  subcutaneously  or  intramuscularly  by mistake were  not  captured.    Secondly,  our  study  relies  on  self‐report  and  therefore  is  potentially  vulnerable  to  social  desirability  bias.    However,  we  know  of  no  reason  to  suspect  differential  reporting  between  participants  with  or  without  CIRI.   Thirdly,  it  is possible  that  individuals who  inject at  the SIF are different  from those who do not.  A study by Wood et al. found that IDU that used the SIF  were  more  likely  to  be  at  a  higher  risk  of  blood‐borne  disease  infection  and  overdose  compared  with  IDU  who  did  not  use  the  SIF  [30].    Therefore,  our  results may not be generalizable to the broader local IDU population.  However,    91 the SEOSI cohort was  randomly  recruited  from within  the SIF  [15].   Therefore,  we believe that our sample is representative of SIF users.  Fourthly, the external  validity of  this study should be  interpreted with caution, as Vancouver’s DTES  neighbourhood  is  unique  due  to  its  large  open  drug  scene  and  the  high  prevalence of cocaine injection.  Finally, this study investigates only CIRI related  to injection drug use and not uncommon behaviours for example. However, we  feel  this  is an  important distinction as  it  serves  to  reduce misclassification bias  based on reporting CIRI that may be related to other factors such as picking the  skin induced by cocaine psychosis [16].    The prevalence of CIRI among  IDU  in  this  study  suggests  that a higher  priority  should  be  placed  on  reducing  the  incidence  of  these  preventable  infections.   Since a positive  impact of  the SIF on access  to assessment, care and  treatment of CIRI has been noted [31],  it  is  likely that the rate of CIRI observed  here may be lower than the rate observed in the broader community.  Combining  harm  reduction  (e.g.,  needle  distribution  programs  and  supervised  injection  facilities) and  treatment  services may be of value  to prevent and/or  reduce  the  risk  for CIRI  development.    Specifically,  integrating wound management  care  into  existing  harm  reduction  services,  such  as  needle  exchange  programs  and  SIF,  in  community  settings  has  been  found  to  be  feasible,  cost‐effective  and  beneficial for preventing and treating CIRI and other related skin infections such    92 as necrotizing fasciitis [32].  Expansion of such programs among harm reduction  services  may  be  reasonable,  especially  as  many  IDU  remain  medically  underserved [33].      4.5 CONLCUSION    In summary, we found that over a two‐year period that between six and  10 percent of IDU attending the SIF and enrolled in the SEOSI cohort presented  with a CIRI.  Risk factors for CIRI development included being female, living in  unstable housing, borrowing used syringes, requiring help injecting and injecting  cocaine daily.  These findings collectively point to the need to develop a range of  interventions  that  target  the various  individual,  social and environmental  risks  for CIRI development.     93     0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20% Ja n- 04 Ju n- 04 Ja n- 05 Ju n- 05 Follow-up Figure  4.1:  Proportion  of  Scientific  Evaluation  of  Supervised  Injection  participants reporting a cutaneous injection‐related infection (January 1, 2004 ‐  December 31, 2005, n = 1065)    94   Table 4.1: Univariate and multivariate analysis of developing a cutaneous  injection‐related infection among Scientific Evaluation of Supervised  Injection participants (n = 1065)    Variable  Odds Ratio OR    (95% CI)  Adjusted OR  AOR    (95% CI)  Age     (per year older)    0.98    (0.96  ‐  1.00)    1.00    (0.98  ‐ 1.02)  Sex     (Female vs. Male)    1.90    (1.39  ‐  2.58)    1.68    (1.16  ‐  2.43)  Unstable housing     (Yes vs. No)    1.56    (1.15  ‐  2.12)    1.49    (1.10  ‐  2.03)  DTES residence     (Yes vs. No)    1.33    (0.96  ‐  1.85)      Sex trade*     (Yes vs. No)    1.74    (1.24  ‐  2.45)    1.02    (0.67  ‐  1.56)  Borrowing syringes*     (Yes vs. No)    1.88    (1.22  ‐  2.88)    1.60    (1.03  ‐  2.48)  Requiring help inject*     (Yes vs. No)    1.85    (1.37  ‐  2.50)    1.42    (1.03  ‐  1.94)  Use puddle to inject*     (Yes vs. No)    1.32    (0.83  ‐  2.11)      Cocaine injection*      (Daily vs. Not)    1.66    (1.23  ‐  2.25)    1.41    (1.02  ‐  1.95)  Heroin injection*      (Daily vs. Not)    1.53    (1.14  ‐  2.04)    1.26    (0.93  ‐  1.72)  Crack injection*      (Daily vs. Not)    1.54    (0.96  ‐  2.46)      Crystal meth. injection*      (Daily vs. Not)    1.48    (0.73  ‐  3.02)      Speedball injection*      (Daily vs. Not)    2.00    (1.35  ‐ 2.96)    1.37    (0.89  ‐  2.11)    95  Variable  Odds Ratio OR  (95% CI)  Adjusted OR  AOR  (95% CI)  SIF use*      (Always vs. Not)    0.47    (0.23  ‐  0.94)    0.58    (0.29  ‐  1.19)  HIV serostatus      (Yes vs. No)    1.23    (0.85 ‐ 1.77)      HCV serostatus      (Yes vs. No)    1.35    (0.81  ‐   2.25)     Note:  *Behaviours  refers  to activities  in  the past 6 months, CI =  confidence  interval, DTES =  Downtown Eastside, meth. = methamphetamine, SIF = supervised injection facility      96 4.6 REFERENCES    1.  Alter MJ. Epidemiology of Hepatitis C. Hepatology 1997, 26: 62‐65.  2.  Holmberg SD. The estimated prevalence and incidence of HIV in 96 large  US metropolitan areas. Am J Public Health 1996, 86: 642‐654.  3.  Hagan H, Des  Jarlais DC. HIV and HCV  infection among  injecting drug  users. Mt Sinai J Med 2000, 67: 423‐428.  4.  del Giudice P. Cutaneous  complications of  intravenous drug abuse. Br  J  Dermatol 2004, 150: 1‐10.  5.  Irish C, Maxwell R, Dancox M, Brown P, Trotter C, Verne J, et al. Skin and  soft  tissue  infections  and  vascular  disease  among  drug  users,  England.  Emerg Infec Dis 2007, 13: 1510‐1511.  6.  Palepu A, Tyndall MW, Leon H, Muller J, OʹShaughnessy MV, Schechter  MT, et al. Hospital utilization and costs in a cohort of injection drug users.  CMAJ 2001, 165: 415‐420.  7.  Binswanger  IA,  Kral  AH,  Bluthenthal  RN,  Rybold  DJ,  Edlin  BR.  High  prevalence  of  abscesses  and  cellulitis  among  community‐recruited  injection drug users in San Francisco. Clin Infect Dis 2000, 30: 579‐581.  8.  Murphy EL, DeVita D, Liu H, Vittinghoff E, Leung P, Ciccarone DH, et al.  Risk factors for skin and soft‐tissue abscesses among injection drug users:  a case‐control study. Clin Infect Dis 2001, 33: 35‐40.    97 9.  Ciccarone D,  Bourgois  P.  Explaining  the  geographical  variation  of HIV  among injection drug users in the United States. Subst Use Misuse 2003, 38:  2049‐2063.  10.  Taylor A, Hutchinson  S, Lingappa  J, Wadd  S, Ahmed  S, Gruer L,  et  al.  Severe  illness and death among  injecting drug users  in Scotland: a case‐ control study. Epidemiol Infect 2005, 13: 193‐204.  11.  CDC.  Soft  tissue  infections  among  injection  drug  users‐San  Francisco,  California, 1996‐2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001, 50: 381‐384.  12.  Lloyd‐Smith E, Kerr T, Hogg RS, Li K, Montaner JSG, Wood E: Prevalence  and correlates of abscesses among a cohort of  injection drug users. Harm  Reduct J 2005, 2.  13.  Spijkerman  IJ,  van  Ameijden  EJ,  Mientjes  GH,  Coutinho  RA,  van  den  Hoek A. Human  immunodeficiency virus  infection and other risk factors  for  skin  abscesses  and  endocarditis  among  injection  drug  users.  J  Clin  Epidemiol 1996, 49: 1149‐1154.  14.  Tyndall  M,  Kerr  T.,  Zhang  R.,  King  E.,  Montaner  J.G.,  Wood  E.  Attendance, drug use patterns, and referrals made from North Americaʹs  first supervised injection facility. Drug Alcohol Depend 2005, 83: 193‐198.    98 15.  Wood E, Kerr T, Lloyd‐Smith E, Buchner C, Marsh DC, Montaner JSG, et  al. Methodology for evaluating Insite: Canadaʹs first medically supervised  safer injection facility for injection drug users. Harm Reduct J 2004, 1.  16.  Tyndall MW, Currie S, Spittal P, Li K, Wood E, OʹShaughnessy MV, et al.  Intensive injection cocaine use as the primary risk factor in the Vancouver  HIV‐1 epidemic. AIDS 2003, 17: 887‐893.  17.  Strathdee SA, Patrick DM, Currie SL, Cornelisse PG, Rekart ML, Montaner  JS,  et  al.  Needle  exchange  is  not  enough:  lessons  from  the  Vancouver  injecting drug use study. AIDS 1997, 11: 59‐65.  18.  Miller CL,  Johnston C, Spittal PM, Li K, Laliberte N, Montaner  JS, et al.  Opportunities  for prevention: Hepatitis C prevalence and  incidence  in a  cohort of young injection drug users. Hepatology 2002, 36: 737‐742.  19.  Craib  KJ,  Spittal  PM,  Wood  E,  Laliberte N,  Hogg  RS,  Li  K,  et  al.  Risk  factors for elevated HIV  incidence among aboriginal  injection drug users  in Vancouver. CMAJ 2003, 168: 19‐24.  20.  Fitzmaurcie GM, Laird NM, Ware  JH. Applied Longitudinal Analysis.  John  Wiley & Sons, Inc., New Jersey, United States of America; 2004.  21.  Bourgois  P,  Prince  B,  Moss  A.  The  everyday  violence  of  Hepatitis  C  among young women who inject drugs in San Francisco. Hum Organ 2004,  63: 253‐264.    99 22.  Medically  Supervised  Injecting  Centre  Evaluation  Committee.    Final  report  of  the  evaluation  of  the  Sydney  Medically  Supervised  Injecting  Centre. Sydney, Australia; 2003.  23.  Rhodes  T,  Briggs  D,  Kimber  J,  Jones  S,  Holloway  G.  Crack‐heroin  speedball  injection  and  its  implications  for  vein  care:  qualitative  study.  Addiction 2007, 102: 1782‐1790.  24.  Rhodes  T.  The  ʹrisk  environmentʹ:  a  framework  for  understanding  and  reducing drug‐related harm. Int J Drug Policy 2002, 13: 85‐94.  25.  Rhodes  T,  Stoneman  A,  Hope  V,  Hunt  N,  Martin  A,  Judd  A.  Groin  injection  in  the  context  of  crack  cocaine  and  homelessness:  from  ʹrisk  boundaryʹ to ʹacceptable riskʹ? Int J Drug Policy 2006, 17: 164‐170.  26.  Raoult D, Foucault C, Brouqui P. Infections  in the homeless. Lancet Infect  Dis 2001, 1: 77‐84.  27.  Shannon  K,  Ishida  T,  Lai  C,  Tyndall  MW.  The  impact  of  unregulated  single room occupancy hotels on  the health status of  illicit drug users  in  Vancouver. Int J Drug Policy 2006, 17: 107‐114.  28.  Patrick DM, Strathdee SA, Archibald CP, Ofner M, Craib KJ, Cornelisse  PG,  et  al.  Determinants  of  HIV  seroconversion  in  injection  drug  users  during a period of rising prevalence in Vancouver. Int J STD AIDS 1997, 8:  437‐445.    100 29.  Strathdee SA, Patrick DM, Archibald CP, Ofner M, Cornelisse PG, Rekart  M,  et  al.  Social  determinants  predict  needle‐sharing  behaviour  among  injection drug users in Vancouver, Canada. Addiction 1997, 92: 1339‐1347.  30.  Wood E, Tyndall M, Li K, Lloyd‐Smith E, Small W, Montaner J, et al. Do  supervised injecting facilities attract higher‐risk injection drug users? Am J  Prev Med 2005, 29: 126‐130.  31.  Small W, Wood E, Lloyd‐Smith E, Tyndall M, Kerr T. Accessing care  for  injection‐related  infections  through  a  medically  supervised  injecting  facility: a qualitative study. Drug Alcohol Depend 2008, 98: 159‐162.  32.  Grau LE, Arevalo S, Catchpool C, Heimer R. Expanding harm reduction  services through a wound and abscess clinic. Am J Public Health 2002, 92:  1915‐1917.  33.  Young  DM,  Harris  HW,  Charlebois  ED,  Chambers  H,  Campbell  A,  Perdreau‐Remington  F,  et  al.  An  epidemic  of  methicillin‐resistant  Staphylococcus  aureus  soft  tissue  infections  among  medically  underserved patients. Arch Surg 2004, 139: 947‐953.        101 CHAPTER 54:   DETERMINANTS OF CUTANEOUS INJECTION‐RELATED  INFECTION CARE AT A SUPERVISED INJECTION FACILITY    5.1 INTRODUCTION   Cutaneous  injection‐related  infections  (CIRI),  which  includes  abscesses  and  cellulitis,  are  prevalent  among  persons  who  inject  drugs  (IDU)  [1,  2].   Although these infections are known to constitute a primary cause of morbidity  among  IDU  [2,  3],  there  is  a paucity  of  research  in  this  area  [4].   Most  of  the  literature  on  the  treatment  of  CIRI  has  been  derived  from  hospital  and  Emergency Department (ED) based chart reviews and most has been carried out  in the United States [5‐9].  Financially the burden of CIRI in the medical system is  substantial.  A general hospital in San Francisco reported a conservative estimate  of ED costs in excess of $20 million per year [10].  Several models of  care have been  shown  to  effectively  incorporate both  CIRI  treatment  and wound  care  and  result  in  cost  savings  [8,  11,  12].    In  San  Francisco,  the  Integrated  Soft  Tissue  Infection  Services  (ISIS)  clinic  has  been  found to be a valuable and cost saving program [8].  The program has changed a  predominately inpatient model to that of an outpatient model of care that offers   4 A version of this chapter has been published in Annals of Epidemiology. Lloyd‐Smith E, Wood  E, Zhang R, Tyndall MW, Montaner JS, Kerr T, Determinants of cutaneous injection‐related  infection care at a supervised injection facility.  Ann Epidemiol.     102 surgical  interventions,  counseling  and  social  services  for  individuals with  soft  tissue infections [8].  In the first year of operation, results from the clinic reported  a 47% decrease  in  surgical  service hospital admissions, a 34%  reduction  in ED  visits  and  an  estimated  savings  of  over  $8  million  [8].    Another  example  of  effective treatment for CIRI outside the hospital setting is a wound management  clinic  that  operates  in  conjunction  with  a  syringe  exchange  program  in  New  Haven  [12].   Notably,  individuals who  access  syringe  exchange programs  that  provide primary care services have reported reduced ED utilization [13].    Medically supervised safer  injection  facilities  (SIF), where  IDU can  inject  pre‐obtained  illicit  drugs  under  the  supervision  of  medical  staff,  operate  in  several cities in Europe and in Sydney, Australia [14‐16]. Within SIF, individuals  are  typically  provided  with  sterile  injecting  equipment  and  emergency  intervention  in the event of an accidental overdose, as well as medical care and  addiction treatment, either on site or through referral [17, 18].  On September 22,  2003, Vancouver, Canada opened North America’s  first government sanctioned  SIF [14].  The objectives of this study were to examine receiving CIRI care as well  as factors associated with receiving CIRI care among users of Vancouver’s SIF.      103 5.2 METHODS  5.2.1 Study sample   The Vancouver SIF is being evaluated through the Scientific Evaluation of  Supervised Injection study, a prospective cohort that has been described in detail  previously [19].   The SIF  is  located  in Vancouver’s Downtown Eastside (DTES),  which  is  the  epicenter  of  Vancouver’s  IDU  population,  known  as  one  of  the  poorest urban postal  codes  in Canada.   The neighbourhood  is  also home  to  a  large open drug and sex work scene and the site of an explosive epidemic of HIV  infection.    Briefly,  since  December  2003  participants  were  recruited  during  random times from within the SIF.  SIF users were eligible to be randomized for  selection by the SIF intake computer after their second visit.  Among individuals  who  were  recruited,  an  interviewer‐administered  questionnaire  elicited  socio‐ demographic and behavioural  information.   In addition, participants completed  a nurse‐administered questionnaire regarding health status and provided venous  blood  samples  for  hepatitis C  virus  (HCV)  and HIV  at  baseline  and  at  semi‐ annual follow‐up visits.  Interviewees received $20 for their participation.  The  SIF  intake  computer  is  equipped  with  a  database  that  tracks  utilization  of  services  within  the  facility  (e.g.,  care  by  nurse,  sessions  with  addictions counselor, etc.) as well as referrals  to other services  (e.g., hospital or    104 detoxification  services)  [19].    Informed  consent  was  obtained  from  all  participants.   The Research Ethics Board at  the University of British Columbia  approved the present study.   5.2.2 Study outcome   The  endpoint  in  this  study was  the  provision  of  care  at  the  SIF.    Both  abscesses and cellulitis were considered to be CIRI.  The occurrence of CIRI care  events was  determined  by  examining  relevant  entries  by  the  nurse  in  the  SIF  database.  Specifically, instances of CIRI care were identified by searching the SIF  database for: (1) entries describing the provision of care by a nurse for an abscess,  a  wound,  or  a  skin  infection;  (2)  notes  containing  ‘abscess’,  ‘cellulitis’;  or  (3)  entries  describing  the  provision  of  nursing  care  supplies  for  CIRI,  including  ‘alleyn’,  ‘combiderm’,  ‘mesalt’  and  ‘iodasorb’.    Multiple  visits  per  participant  were counted unless a participant had more  than one CIRI care episode  in one  day.   In this case, only the first CIRI care event was counted (i.e., one CIRI care  episode considered per day).  Multiple visits for each participant reflect that CIRI  care by nurses often  involves numerous visits per  infection plus more than one  infection per participant during the study period.       105 5.2.3 Statistical analysis   As an initial step, we examined the total number of CIRI care events at the  SIF reported by each participant.  We also examined the socio‐demographic and  behavioural  variables,  collected  as part  of  the  baseline  Scientific Evaluation  of  Supervised Injection questionnaire, stratified by whether receiving CIRI care was  or  was  not  obtained  at  the  SIF.  Potential  explanatory  factors  considered  in  subsequent  analyses  included:  age,  sex  (female  vs.  male),  living  in  unstable  housing (yes vs. no), DTES residence (yes vs. no), requiring help injecting (yes vs.  no), daily  cocaine  injection  (yes vs. no), daily heroin  injection  (yes vs. no) and  daily speedball injection (yes vs. no), and HIV serostatus (yes vs. no).   Unstable  housing was defined as  living  in a single room occupancy  (SRO) hotel, shelter,  recovery  or  transition  house,  jail,  on  the  street,  or  having  no  fixed  address.    Requiring help injecting was based on the question “Have you needed some one  to help you inject?”  Daily injection of cocaine, heroin and speedball referred to at  least once daily injection. Behavioural variables referred to self reported activity  in  the  last six months.   Variable definitions have been used  in previous studies  [20,  21].    Categorical  variables  were  analyzed  using  chi‐squared  tests  and  continuous variables were analyzed by the Wilcoxon rank sum test.      106 The incidence of CIRI care, stratified by sex, was estimated using Kaplan‐ Meier  methods.    Kaplan‐Meier  curves  were  compared  by  the  log‐rank  test.   Significant differences (p‐value < 0.05) between participants who did and did not  receive CIRI care determined variable selection for the unadjusted and adjusted  Cox  proportional  hazard  regression  with  recurrent  events  analyses.    Robust  variance  estimates  were  applied  to  calculate  confidence  intervals.    Cox  proportional  hazard  regression with  recurrent  events  (provision  of CIRI  care)  allowed for consideration of more than one event per participant.  This recurrent  event analyses permitted the modeling of the length of time and allowed for an  assessment of  associations between  recurrent  events.   This was  appropriate  as  CIRI are typically acute, not chronic infections.  In addition, nursing care for CIRI  often  included  debridement  and  dressing  changes,  which  often  needed  to  be  repeated; this type of analysis was well suited to  this  type of care regime.   Cox  proportional  hazard  regression with  recurrent  events  can  also  estimated  valid  standard errors in the presence of correlated data over time [22, 23].  A counting  process framework was used whereby individuals were considered to be at risk  from time zero to first event, from first event to second event and so forth.   For  all  participants,  time  zero  was  defined  as  the  date  of  recruitment  into  the  Scientific  Evaluation  of  Supervised  Injection  study.    Participants who  did  not  seek CIRI care were right censored at the end of January 31st, 2008 or if one of the    107 following  occurred:  the  participant  was  lost  to  follow‐up  or  moved  out  of  province.   The multivariate model was  fit using  a  fixed model with  a defined  model‐building  approach  in  which  we  adjusted  for  all  variables  that  were  statistically significant at p < 0.05 in the bivariate analyses.  All p‐values are two‐ sided.   5.3 RESULTS  By  the  end of  January 2008, 1083  individuals were  enrolled  in Scientific  Evaluation of Supervised Injection and 901 (83%) had at least one follow‐up visit.   After examining care patterns for all participants, three individuals were seen to  have had markedly different patterns reporting receiving CIRI care for 73, 74 and  85  times  respectively.   The next most  frequent number of  times  that CIRI  care  was received was 37 times; therefore, those three individuals were determined to  be outliers and excluded  from all  subsequent analyses.   Among  the  remaining  1080 study participants, the median age was 38.4 (interquartile range (IQR): 32.7‐ 44.3)  and  314  (29%)  were  female.    The  median  follow‐up  duration  after  recruitment into the cohort was 21.4 months (IQR: 13.1‐24.6).    296  (27%)  Scientific  Evaluation  of  Supervised  Injection  participants  received  nursing  care  for CIRI  at  the  SIF.        Importantly,  the majority  of  care  provided by nurses within  the SIF was related  to CIRI care  (65%) (Appendix 3:  Table 5.3). Other reasons for nurse care included foot care (6%), respiratory care    108 (3%), pregnancy test (2%), psychosocial support (7%) or other (17%) (Appendix 3:  Table 5.3).  Reasons for nurse visits, as opposed to reason for nurse treatment in  Table 5.3, were also predominantly related to CIRI (72%) (Appendix 3: Table 5.4)      As  shown  in  Table  5.1,  Scientific  Evaluation  of  Supervised  Injection  participants receiving CIRI care were more likely at baseline to be female (Odds  Ratio [OR] = 1.89 [95% Confidence Interval {CI}: 1.35 – 2.63]), DTES residents (OR  = 1.75  [95% CI: 1.20 – 2.54]), daily  cocaine  injectors  (OR = 1.57  [95% CI: 1.13 –  2.19]), daily heroin injectors (OR = 1.41 [95% CI: 1.02 – 1.95]) and daily speedball  injectors (OR = 1.96 [95% CI: 1.30 – 2.95]).    During  the  study  period  (December  1,  2003  to  January  31,  2008),  the  incidence  density  of  Scientific  Evaluation  of  Supervised  Injection  participants  receiving  CIRI  care  was  22.0  per  100  person‐years  (95%  CI:  19.6  –  24.6).    As  displayed in Figure 5.1, females were more likely to receive CIRI care (incidence  density  34.7  per  100  person‐years  [95%  CI:  29.0  –  41.3])  as  opposed  to  males  (incidence density 17.5 per 100 person‐years [95% CI: 15.1 – 20.3]).   Factors  that  were  associated  with  receiving  CIRI  care  in  univariate  analyses  are  shown  in  Table  5.2  in  the  Cox  proportional  hazard  model.    As  displayed, being female (Hazard Ratio [HR] = 2.08 [95% CI: 1.49 – 2.92]), living in  unstable housing (HR = 1.61 [95% CI: 1.17 – 2.22]), having a DTES residence (HR  = 1.68 [95% CI: 1.13 – 2.49]) and daily heroin injection (HR = 1.82 [95% CI: 1.37 –    109 2.42]) were associated with receiving CIRI care in univariate analyses.  When the  coefficients were tested for time dependence, we found that the assumptions of  the  Cox  analysis  were  met,  except  for  the  variable  requiring  help  injecting.   Therefore,  in  the multivariate  analysis,  an  interaction  term  between  requiring  help injecting and logarithm of time was included.    As displayed in Table 5.2, in the multivariate model, being female (AHR =  1.87 [95% CI: 1.32 – 2.64]), living in unstable housing (AHR = 1.39 [95% CI: 1.02 –  1.88])  and  daily  heroin  injection  (AHR  =  1.52  [95%  CI:  1.13  –  2.04])  were  independently  associated  with  receiving  CIRI  care.    We  also  considered  an  interaction term involving requiring help injecting and time; this interaction was  found to be significant (AHR = 1.25 [95% CI: 1.02 – 1.55]).      Since homelessness may also be associated with our outcome, but is likely  collinear with  the  variable  unstable  housing,  a  sub‐analysis was  conducted  to  examine  the  impact  of  homelessness  on  our  outcome  of  interest.    The  multivariate  results  remained virtually unchanged  (Appendix 3: Table 5.6).    In  addition,  given  that  HIV  positive  IDU  are  known  to  have  heightened  susceptibility to CIRI, we conducted a sub‐analysis that considered the effect of  HIV  status. At baseline, HIV  status was not  associated with  receiving  care  for  CIRI (OR = 1.18 [95%CI: 0.78 – 1.79]) (Appendix 3: Table 5.5).    110 5.4 DISCUSSION   In the present study, 27% of Scientific Evaluation of Supervised Injection  participants  received  CIRI  care  within  the  SIF.    We  found  that  being  female,  living  in  unstable  housing  and  daily  heroin  injection  were  independent  predictors of receiving CIRI care among a cohort of  IDU recruited  from within  Vancouver’s  SIF.    This  paper  is  the  first  we  are  aware  of  to  describe  the  epidemiology of CIRI care receipt within an SIF.    Our finding that female sex was associated with receiving CIRI care at the  SIF  is consistent with previous work  that has  identified  females as being more  likely  to  seek medical  treatment  [24].    In addition,  females are at a heightened  risk  of  CIRI  development  [25‐29]  and  this  may  be  due  to  smaller,  less  easily  accessible  veins  [2].    Furthermore,  females  are  known  to  be  particularly  marginalized  in drug using  relationships,  such as being more  likely  to  require  assistance with  injection  (which  is  a  known marker  of  high  risk  injection  and  associated with an  increased  risk of HIV and HCV  transmission and CIRI  [25,  26]).  Nevertheless, this finding demonstrates that female SIF users are accessing  CIRI care at the SIF.  This situation represents a unique opportunity for nurses to  offer additional targeted care to this subpopulation. Acknowledging that gender  dynamics are a challenge for nurses at the SIF to confront, nurses promote self‐ injection and could ensure  females are provided with  injection education  in an    111 attempt  to  reduce  the  proportion  of  females  that  rely  on  males  for  their  injections. In addition, if needed nurses could provide referrals to other health or  relationship counseling services.  Individuals who live in unstable housing as well as daily heroin injectors  were more likely to receive CIRI care at the SIF.  Differences between the baseline  and Cox proportional hazard regression results may be due to differences in the  cross‐sectional  versus  time‐updated  nature  of  the  techniques.    Research  has  demonstrated that among a DTES community recruited cohort, participants who  reported living in unstable housing and daily heroin injection were significantly  more likely to use the SIF [21].  Therefore, this result may simply reflect the fact  that  individuals who  live  in unstable housing and are daily heroin  injectors are  over  represented  in  this  sample.   Alternatively,  this  finding may  indicate  that  these particular  individuals are more  likely  to  receive CIRI care  in  this  setting.   Given  that  IDU  remain  a  population medically  underserved  [29],  this  finding  may  be  related  to  a  proposed  benefit  of  the  SIF, whereby  hard  to  reach  IDU  populations can be drawn into a healthcare setting so that service delivery to this  population can be improved [17].  Furthermore, it may be that individuals living  in unstable housing may be unwilling  to carry materials  that can prevent CIRI,  such as alcohol swabs, out of fear of confrontations with the police [30].   While  cocaine use has been associated with having CIRI [26, 27], cocaine injection was    112 not associated with receiving care for CIRI.  This may be due to unique barriers  to  care  that  cocaine  injectors  face  that  could  be,  in  part,  related  to  greater  intensity of injecting among cocaine injectors.    Our study found that over time individuals who reported requiring help  injecting  were  more  likely  to  receive  CIRI  care.    In  general,  this  finding  is  consistent with previous  research  indicating  that  individuals who  require help  injecting are more likely to be inexperienced and inadequately educated on how  to  inject  safely  [31]. However,  IDU with  vascular  problems,  for  example  IDU  who  have  been  injecting  over  many  years,  may  also  require  help  injecting.  Further, a recent study on safer injecting education administered by nurses at the  SIF reported  that Scientific Evaluation of Supervised  Injection participants who  require help injecting are more likely to engage with nurses on education around  injecting [32].   Collectively, what these studies and our findings may suggest  is  that  individuals who  require help  injecting, despite being at heightened  risk of  blood‐borne disease transmission including HIV [33, 34], are engaging in nurse‐ administered care at the SIF.      There are limitations of this research.  First, these results are derived from  an observational cohort and  it  is possible  that unmeasured  factors may explain  our  findings.    For  example,  Scientific  Evaluation  of  Supervised  Injection  participants who were more  concerned  for  their health may have used  the SIF    113 more.   However, previous research has suggested  that greater use of  the SIF  is  associated with markers of reduced access to care, including high intensity drug  injection and  living  in unstable housing  [21].    In addition,  this study examined  nursing  care  for CIRI  at  the  SIF  and we did not have  existing  information  on  other health service utilization in Vancouver’s DTES.  Second, although our key  endpoints  were  based  on  database  linkages  rather  than  self‐report,  our  explanatory variables were based on self‐report and  therefore  the possibility of  social  desirability  bias  cannot  be  eliminated.    Nevertheless,  studies  have  suggested self‐report among IDU to be valid [35].   Third, although results from  this study may be generalizable  to SIF users  in  this and other settings,  it  is not  appropriate to extend these findings to all IDU, either in the DTES or elsewhere.      In  conclusion,  27%  Scientific  Evaluation  of  Supervised  Injection  participants received nursing care for CIRI and we observed that the majority of  care provided by the nursing staff at a local SIF was related to CIRI.   Receiving  CIRI care at  the SIF was  independently associated with being  female,  living  in  unstable housing and daily heroin injection.  These results describe who is more  likely to receive CIRI care, which is of use to those engaged with developing and  improving policy and programs of comprehensive treatment regimens involving  this population.      114         0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 0 6 12 18 24 Time (months) In ci de nc e of  C IR I c ar e (% ) females males   Figure  5.1:  Incidence  of  cutaneous  injection‐related  infection  (CIRI)  care  among Scientific Evaluation of Supervised Injection participants, stratified by  sex (n = 1080); log rank p‐value < 0.001             115 Table  5.1:  Baseline  profile  of  Scientific  Evaluation  of  Supervised  Injection  participants  receiving  cutaneous  injection‐related  infection  care  at  a  supervised  injection facility (n = 1080)      Variable  No CIRI care   n = 901  n (%)  CIRI care  n = 179  n (%)    Odds  Ratio     (95% CI)  Age     Median [IQR]    38.5 [32.9‐44.3]    37.8 [29.5‐44.4]    0.99    (0.97  ‐ 1.01)  Sex     Female      Male    241 (27%)  660 (73%)    73 (41%)  106 (59%)    1.89    (1.35  ‐  2.63)  Unstable housing*      Yes      No    484 (54%)  417 (46%)    104 (58%)  75 (42%)    1.19    (0.86  ‐  1.65)  DTES residence*      Yes       No    593 (66%)  308 (34%)    138 (77%)  41 (23%)    1.75    (1.20  ‐  2.54)  Require help inject*      Yes       No    289 (32%)  612 (68%)    67 (37%)  112 (63%)    1.27    (0.91  ‐  1.77)  Cocaine injection*      Daily       Not daily    270 (30%)  631 (70%)    72 (40%)  107 (60%)    1.57    (1.13  ‐  2.19)  Heroin injection*      Daily       Not daily    442 (49%)  459 (51%)    103 (58%)  76 (42%)    1.41    (1.02 ‐  1.95)  Speedball injection*      Daily       Not daily    109 (12%)  792 (88%)    38 (21%)  141 (79%)    1.96    (1.30  ‐  2.95)  HIV serostatus  145 (16%)  744 (84%)  33 (19%)  144 (81%)  1.18  (0.78 – 1.79)  Note: *Behaviours refer to activities  in the  last 6 months.   Note: CIRI = cutaneous  injection‐related  infection, CI = confidence interval, IQR = interquartile range, DTES = Downtown Eastside.    116    Table 5.2: Univariate and multivariate Cox proportional hazard analyses of  receiving cutaneous injection‐related infection care among Scientific Evaluation  of Supervised Injection participants (n = 1065)     Unadjusted  Hazard Ratio (HR)  Adjusted  Hazard Ratio (AHR)  Variable  HR  (95% CI)  AHR    (95% CI)  Age              (per year)  0.99  (0.97 – 1.00)      Sex              (Female vs male)  2.08  (1.49 ‐ 2.92)  1.87  (1.32 – 2.64)  Unstable housing*          (Yes vs no)  1.61  (1.17 – 2.22)  1.39  (1.02 – 1.88)  DTES residence*          (Yes vs no)  1.68  (1.13 – 2.49)  1.33  (0.90 – 1.96)  Cocaine injection*          (Daily vs not daily)  1.14  (0.82 – 1.58)      Heroin injection*          (Daily vs not daily)  1.82  (1.37 – 2.42)  1.52  (1.13 – 2.04)  Speedball injection*          (Daily vs not daily)  1.92  (1.21 – 3.05)  1.47  (0.95 – 2.26)  Note:  *Behaviours  refer  to  activities  in  the  last  6 months. Model was  fit  adjusted  for  all  variables  p  <  0.05  in  unadjusted  analyses. CI  =  confidence  interval, DTES  = Downtown  Eastside.            117 5.5 REFERENCES    1.  White AG. Medical disorders  in 200 consecutive admissions. JAMA 1973;  223: 1469‐1471.  2.    Murphy EL, DeVita D, Liu H, Vittinghoff E, Leung P, Ciccarone DH, et al.  Risk factors for skin and soft‐tissue abscesses among injection drug users:  a case‐control study. Clin Infect Dis 2001; 33: 35‐40.  3.  Palepu A, Tyndall MW, Leon H, Muller J, OʹShaughnessy MV, Schechter  MT, et al. Hospital utilization and costs in a cohort of injection drug users.  CMAJ 2001; 165: 415‐420.  4.  del Giudice P. Cutaneous  complications of  intravenous drug abuse. Br  J  Dermatol 2004; 150: 1‐10.  5.  Bergstein  JM,  Baker  EJ,  Aprahamian  C,  Schein  M,  Wittmann  DH.  Soft  tissue  abscesses  associated  with  parenteral  drug  abuse:  presentation,  microbiology, and treatment. Am Surg 1995; 61: 1105‐1108.  6.  Biller  JA, Murr AH. The  importance of etiology on  the clinical course of  neck abscesses. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131: 338‐391.  7.  Takahashi  TA,  Baernstein  A,  Binswanger  IA,  Bradley  K,  Merrill  JO.  Predictors of hospitalization for  injection drug users seeking care for soft  tissue infections. J Gen Intern Med 2007; 22: 382‐388.    118 8.  Harris  HW,  Young  D.M.  Care  of  injection  drug  users  with  soft  tissue    infections in San Francisco, California. Arch Surg 2002; 137: 1217‐1222.  9.  Heinzerling KG, Etzioni DA, Hurley B, Holtom P, Bluthenthal RN, Asch  SM. Hospital utilization for injection drug use‐related soft tissue infections  in urban versus rural counties  in California. J Urban Health 2006; 83: 176‐ 181.  10.  CDC.  Soft  tissue  infections  among  injection drug users  ‐  San  Francisco,  California, 1996‐2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001; 50: 381‐384.  11.  Bluthenthal RN, Heinzerling KG, Martinez A, Kral A. Police crackdowns,  societal  cost,  and  the  need  for  alternative  approaches.  Int  J Drug  Policy  2005; 16: 137‐138.  12.    Grau LE, Arevalo S, Catchpool C, Heimer R. Expanding harm reduction  services through a wound and abscess clinic. Am J Public Health 2002; 92:  1915‐1917.  13.  Pollack  HA,  Khoshnood  K,  Blankenship  KM,  Altice  FL.  The  impact  of  needle  exchange‐based  health  services  on  emergency  department  use.  J  Gen Intern Med 2002; 17: 341‐348.  14.  Wood E, Kerr T, Montaner JS, Strathdee SA, Wodak A, Hankins CA, et al.  Rationale for evaluating North Americaʹs first medically supervised safer  injecting facility. Lancet Infect Dis 2004; 4: 301‐306.    119 15.  Kimber J, Dolan K, van Beek I, Hedrich D, Zurhold H. Drug consumption  facilities: an update since 2000. Drug Alcohol Rev 2003; 22: 227‐233.  16.  Lorvick  J, Kral AH, Seal K, Gee L, Edlin BR. Prevalence and duration of  hepatitis C among injection drug users in San Francisco, Calif. Am J Public  Health 2001; 91: 46‐47.  17.    Dolan K, Kimber J, Fry C, Fitzgerald J, McDonald D, Frautmann F. Drug  consumption  facilities  in  Europe  and  the  establishment  of  supervised  injecting centres in Australia. Drug Alcohol Review 2000; 19: 337‐346.  18.  Wright NM, Tompkins CN. Supervised  injecting  centres. BMJ 2004; 328:  100‐102.  19.  Wood E, Kerr T, Lloyd‐Smith E, Buchner C, Marsh DC, Montaner JSG, et  al. Methodology for evaluating Insite: Canadaʹs first medically supervised  safer injection facility for injection drug users. Harm Reduct J 2004; 1.  20.  Kerr T, Tyndall M, Li K, Montaner JS, Wood E. Safer injection facility use  and syringe sharing in injection drug users. Lancet 2005; 366: 316‐318.  21.  Wood E, Tyndall M, Li K, Lloyd‐Smith E, Small W, Montaner J, et al. Do  supervised injecting facilities attract higher‐risk injection drug users? Am J  Prev Med 2005; 29: 126‐130.    120 22.  Wei  L,  Lin  DY,  Weissfeld  L.  Regression  analysis  of  multivariate  incomplete failure time data by modeling marginal distributions. J Am Stat  Assoc 1989; 84: 1065‐1073.  23.    Reid N, Crepeau H. Influence fuctions for proportional hazard regression.  Biometrika 1985; 72: 1‐9.  24.  Palepu A, Strathdee SA, Hogg RS, Anis AH, Rae S, Cornelisse PG, et al.  The  social  determinants  of  emergency  department  and  hospital  use  by  injection drug users in Canada. J Urban Health 1999; 76: 409‐418.  25.  Spijkerman  IJ,  van  Ameijden  EJ,  Mientjes  GH,  Coutinho  RA,  van  den  Hoek A. Human  immunodeficiency virus  infection and other risk factors  for  skin  abscesses  and  endocarditis  among  injection  drug  users.  J  Clin  Epidemiol 1996; 49: 1149‐1154.  26.  Topp  L,  Iversen  J,  Conroy  A,  Salmon  AM,  Maher  L.  Prevalence  and  predictors  of  injecting‐related  injury  and  disease  among  clients  of  Australiaʹs needle and syringe programs. Aust N Z J Public Health 2008; 32:  34‐37.  27.    Lloyd‐Smith E, Kerr T, Hogg RS, Li K, Montaner JSG, Wood E. Prevalence  and correlates of abscesses among a cohort of  injection drug users. Harm  Reduct J 2005; 2.    121 28.  Shannon K, Kerr T, Bright V, Gibson K, Tyndall M. Drug  sharing with  clients as a risk marker for increased violence and sexual and drug‐related  harms among survival sex workers. AIDS Care 2008; 20: 235‐241.  29.    French MT, McGeary KA, Chitwood DD, McCoy CB. Chronic  illicit drug  use, health  services utilization and  the  cost of medical  care. Soc Sci Med  2000; 50: 1703‐1713.  30.  Small  W,  Rhodes  T,  Wood  E,  Kerr  T.  Public  injection  settings  in  Vancouver: physical environment, social context and risk. Int J Drug Policy  2007; 18: 27‐36.   31.  Wood  E,  Tyndall  MW,  Zhang  R,  Stoltz  J.A.,  Montaner  JSG,  Kerr  T.  Attendance  at  supervised  injection  facilities  and  use  of  detoxification  services. N Engl J Med 2006; 354: 2512‐2514.  32.  Wood RA, Wood  E,  Lai C,  Tyndall MT, Montaner  JSG, Kerr  T. Nurse‐ delivered safer injection education among a cohort of injection drug users:  Evidence from the evaluation of Vancouverʹs supervised injection facility.  Int J Drug Policy 2008; 19: 183‐188.  33.  Wood E, Spittal PM, Kerr T, Small W, Tyndall MW, OʹShaughnessy MV, et  al.  Requiring  help  injecting  as  a  risk  factor  for  HIV  infection  in  the  Vancouver epidemic: Implications for HIV prevention. Can J Public Health  2003; 94: 355‐359.    122 34.    OʹConnell  JM, Kerr T, Li K, Tyndall MW, Hogg RS, Montaner  JS,  et  al.  Requiring  help  injecting  independently  predicts  incident  HIV  infection  among injection drug users. J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 40: 83‐88.  35.  Darke  S.  Self‐report  among  injecting drug users:  a  review. Drug Alcohol  Depend 1998; 51: 253‐263.    123 CHAPTER 65:   DETERMINANTS OF CUTANEOUS INJECTION‐RELATED  INFECTIONS AMONG INJECTION DRUG USERS AT AN  EMERGENCY DEPARTMENT    6.1 INTRODUCTION   Cutaneous injection‐related infections (CIRI), abscesses and cellulitis, are a  primary  reason  why  people  who  inject  drugs  (IDU)  access  the  Emergency  Department (ED) [1‐4].  Dramatic increases of hospital admissions for CIRI have  been  reported  in  several  settings  [5, 6].   For  example,  in  the United Kingdom,  from 1997‐1998 to 2003‐2004, the number of abscess cases increased 566%, while  the number of cellutitis cases increased 469% [5].  A recent study by Hope et al.  highlighted  that  health  care  costs  associated  with  these  infections  is  high,  conservatively  ranging  from  £15.5  to  £30.0 million  annually  [7]  .   Collectively,  there is increasing awareness that improvement in treatment paradigms for CIRI  is warranted [7].   In order for relevant and appropriate improvements in treatment of CIRI  at  the ED  to occur, an understanding of  the population using  the ED  for CIRI  care is required.  The present study was conducted to examine predictors of ED   5 A version of this chapter has been submitted for publication. Lloyd‐Smith E, Tyndall M, Zhang  R, Grafstein E, Sheps S, Wood E, Montaner JS, Kerr T.  Determinants of cutaneous injection‐ related infections among injection drug users at an Emergency Department.      124 use for CIRI among IDU using a supervised injection facility (SIF) in Vancouver,  Canada.  Since one of the objectives of the evaluation of the SIF was to assess the  impact of the SIF on uptake of various treatment services [8‐11], we also sought  to assess whether the SIF is facilitating treatment for CIRI.   Further, it has been  previously shown that female IDU are more likely to develop CIRI [2, 12] and to  be hospitalized [13, 14] and so we also sought to compare the incidence and risk  factors for ED use for CIRI between female and male IDU.     6.2 METHODS  6.2.1 Study setting   SIF  provide  a  service whereby  IDU  can  inject  pre‐obtained  illicit  drugs  under  the  supervision  of  medical  staff  [15,  16].    Within  SIF,  individuals  are  provided with sterile  injecting equipment, emergency  intervention  in  the event  of an overdose, plus routine primary medical care as well as addiction treatment,  either  on  site  or  through  referral  [17].    North  America’s  first  government  sanctioned  SIF  opened  in Vancouver, Canada,  in  September,  2003.   The  SIF  is  located  in  the  Downtown  Eastside  (DTES),  which  is  home  to  many  of  Vancouver’s  IDU and  is one of  the poorest urban postal codes  in Canada.   The  SIF has  been designed  to minimize  barriers  to medical  care utilization  among    125 attendees,  including  onsite  nursing  care  and  referrals  to  other  health  and  detoxification services [17].  6.2.2 Study sample   The SIF in Vancouver is being evaluated through the Scientific Evaluation  of Supervised  Injection  (SEOSI) cohort, which has been described previously  in  detail  [17].   Briefly,  the  cohort was  assembled  through  random  recruitment  of  IDU  from  within  the  SIF.    Since  January  1  2004,  1083  participants  had  been  recruited to the SEOSI cohort.  6.2.3 Data collection and measures   SEOSI participants are asked to provide a venous blood sample for human  immunodeficiency virus (HIV) and hepatitis C virus (HCV) and to complete an  interviewer‐administered questionnaire at baseline and at semi‐annual follow‐up  visits.    The  questionnaire  takes  approximately  45  minutes  to  complete  and  collects information on a range of topics including socio‐demographic, drug use  patterns, personal history and the uptake of social services.    Since health  service use may be over‐reported by  IDU  [2,  12],  informed  consent  that was obtained  from  all participants  included  a  request  to perform  linkages with  administrative  health  databases.    In  this  study,  a  linkage  to  St.  Paul’s  Hospital  ED  database  was  performed  to  track  patient  use.    St.  Paul’s    126 Hospital  is  considered  to  serve  the  majority  of  IDU  residing  in  Vancouver’s  DTES.    To  be  considered  an  ED  visit  for  a  CIRI,  the  following  International  Classification of Disease (ICD) 9 codes (Abscess and/or Cellulitis: 682.9) and the  ICD 10 codes  (Abscess: G061, G062, L020, L021, L022, L024,  J851 and Cellulitis:  L0300, L0310, L0311, L032, L0335, L038)  from a patient’s hospital  records were  used.   ICD  is a World Health Organization endorsed  international standard  for  classification  of  diagnoses  of  disease  that  is  of  use  for  epidemiological  and  clinical research and healthcare management [18, 19].  In addition, a linkage to the SIF database was performed to examine nurse  contact and referrals issued.  For this task, we conducted a record linkage to each  participant’s record in the SIF database to examine whether the nurse placed an  entry in the SIF database indicating that they referred the participant to hospital  prior  to  the censor or event date.   We also examined whether  individuals who  were referred by nurses were more likely to be subsequently hospitalized using  in‐patient hospital record  linkage.   The Research Ethics Board at  the University  of British Columbia approved the present study.   6.2.4 Statistical analysis   The endpoint for these analyses was an ED visit for a CIRI.  Since females  are known to display different patterns of health care utilization [10, 11], as well  as CIRI development [20], we examined baseline characteristics stratified by sex    127 and  factors  associated  with  an  ED  visit  for  a  CIRI  in  two  separate  models,  stratified  by  sex.  Variables  considered  included:  age,  sex  (female  vs.  male),  currently  residing  in  the DTES  (yes vs. no),  living  in unstable housing  (yes vs.  no), daily cocaine injection (yes vs. no), daily heroin injection (yes vs. no), daily  crack injection (yes vs. no), daily speedball injection (yes vs. no) and being HIV  positive  (yes  vs.  no).   Variables  refer  to  behaviour during  the  last  six months  unless otherwise specified.  Living in unstable housing refers to living in a single  room occupancy (SRO) hotel, shelter, recovery or transition house or having no  fixed address. We also examined whether, at the SIF, a nurse referral to hospital  was associated with an increased likelihood of ED use for a CIRI.    Variable selection was based on previously published literature on CIRI or  hospitalization among IDU in our setting [1, 2, 10]. Variables associated with an  increased  risk  of  ED  visit  for  a  CIRI  were  examined  using  unadjusted  and  adjusted Cox proportional hazard regression analyses. All behavioural variables  were  time‐updated based on semi‐annual  follow‐up. Time zero was defined as  the date of recruitment into the SEOSI study for all participants and participants  who  had  not  attended  the  ED  at  St.  Paul’s  Hospital  were  censored  as  of  31  January  2008.  The  multivariate  model  was  fit  using  a  fixed  model  that  we  adjusted for all variables that were statistically significant at the p < 0.05 level in  the univariate analyses.  Separate Cox proportional hazard models were run for    128 males  and  females.   A model was  also  run with males  and  females  combined  (Appendix 4). All  statistical analyses were performed using SAS 9.1 and all p‐ values were two‐sided.     6.3 RESULTS   During our  study period,  from 1  January 2004  to  31  January  2008,  1083  individuals were  recruited  into  the SEOSI cohort.   Fifteen persons had missing  data  on  HIV  serostatus  and  were  excluded  from  all  analyses.    Female  participants comprised 315 (29%) of the sample.   The median age among SEOSI  participants was statistically different (p <0.001) between females and males, 35.1  (interquartile  range  (IQR):  28.7‐41.5)  and  39.7  (IQR:  33.7‐45.3)  respectively.   Median  duration  of  follow‐up  after  recruitment  into  the  cohort  was  not  statistically different between the males and females (p = 0.200). During the study  period, 289 (27%) participants used the ED for a CIRI.  Of those with at least one  visit, 81  (28%) visited  the ED  for a CIRI once only during  the study period, 54  (19%)  twice,  39  (13%)  three  times,  32  (11%)  four  times,  83  (29%)  five  or more  times  for  a  total  of  1213  identified visits  (Appendix  4: Table  6.5).    Individuals  with  an  ED  visit  who  were  referred  by  a  nurse  were  more  likely  to  be  hospitalized within three days (p = 0.011).    129 The  incidence density of  first ED visit  for CIRI among  females was 23.8  per  100  person‐years  (95%  Confidence  Interval  [CI]:  19.3  –  29.0)  and  among  males  19.2 per  100 person‐years  (95% CI:  16.7  ‐  22.1).   The difference between  these densities did not reach statistical significance (p = 0.090).   Baseline characteristics, stratified by sex, among IDU at a SIF are provided  in Table 6.1.   Unadjusted odds ratio  indicate  that  females are more  likely  to be  younger (0.94 [95% CI: 0.93 – 0.96]), require assistance with  injection (2.27  [95%  CI:  1.73  –  2.97]), be daily heroin  injectors  (1.46  [95% CI:  1.12  –  1.90]), be daily  crack users  (2.29  [95% CI: 1.74 – 3.00]), speedball  injectors  (1.76  [95% CI: 1.23 –  2.52]), be HIV positive (1.42 [1.01 – 1.99]) and be referred to hospital by a nurse at  the SIF (2.16 [95% CI: 1.31 – 3.54]).      The univariate and multivariate Cox proportional hazard analyses of ED  use for a CIRI among females is displayed in Table 6.2.  In the multivariate model  for  females, residing  in  the DTES  (adjusted hazard ratio  [AHR] = 2.06  [95% CI:  1.13 – 3.78]) and being referred by a study nurse to hospital (AHR = 4.48 [95% CI:  2.76 – 7.30]) were risk  factors  independently and positively associated with ED  use for a CIRI.    For  males,  the  univariate  and  multivariate  Cox  proportional  hazard  analyses of ED use for a CIRI is shown in Table 6.3.  The factors associated with  an increased risk of ED use for a CIRI among males were requiring help injecting    130 (AHR = 1.38 [95% CI: 1.01 ‐ 1.90]), being HIV positive (AHR = 1.85 [95% CI: 1.34 –  2.55]) and being referred by a nurse at the SIF to hospital (AHR = 2.97 [95% CI:  1.93 – 4.57]).   An unadjusted and adjusted Cox proportional hazard  regression  that has not been stratified by sex may be found in Appendix 4 (Table 6.4).    6.4 DISCUSSION   Over a three year period, close to one third of SEOSI participants visited  the ED  for a CIRI, yielding  incidence densities of ED use  for CIRI of 23.8 visits  per 100 person‐years and 19.2 visits per 100 person‐years for females and males,  respectively.  The most significant predictor of ED use for a CIRI for both females  and males  respectively,  and  in  the  combined Cox proportional  hazard model,  was being referred to hospital by a nurse from the SIF.  Other determinants of ED  use for a CIRI differed between female and male IDU.  For females, ED use for a  CIRI was also associated with residing  in  the DTES.   For males, requiring help  injecting and being HIV positive were also associated with an  increased risk of  an ED visit for a CIRI.      Importantly, the strongest predictor of ED use for a CIRI, which was also  the only significant predictor for both females and males, was being referred to  hospital by a nurse working at the SIF. This finding is of significance given that a  goal of the SIF is to provide assessment and referral of CIRI onsite and given that    131 the  ED  provides  unique  CIRI  treatment  that  is  not  available  at  the  SIF  (e.g.,  incision  and  drainage  or  intravenous  antibiotic  therapy).    Findings  from  this  study  demonstrate  that  nurses  at  the  SIF  play  a  critical  role  in  referring  individuals who use the SIF to the ED.  Further, results indicated that individuals  referred  to  the ED were more  likely  to be hospitalized within  three days.   This  suggests  that nurses  are  referring  individuals  to  the hospital who have  severe  infections  requiring  hospitalization.    Infectious  complications  among  IDU  that  may  require  hospitalization  include  osteomyelitis  and  endocarditis  [2].   However, if timely referrals are made before an infection has escalated to a point  of requiring a lengthy and expensive hospitalization and if individuals can avoid  hospitalization  or  are  hospitalized  for  a  shorter  period  of  time,  then  these  referrals may  ultimately  result  in  saving  healthcare  dollars.   However,  future  analyses are needed to confirm the effect of SIF nurse referral on hospital costs.  Among females, residing in the DTES was a determinant of ED use for a  CIRI. Females residing in the DTES often lead chaotic and unstable lifestyles that  place  them  at  an  elevated  risk  of  developing  both  acute  and  chronic  health  conditions [20].  A recent study by Shannon et al, found that females in the DTES  frequently require emergency care, with 39% of female participants reporting an  ED visit in the last six months [20].  These dynamics are complicated by the fact  that  outpatient  or  neighborhood  health  clinic  hours  are  limited  and  often    132 coincide with work hours among females in this setting [1], which may result in  a heavy use of the ED for health concerns.   Further, this finding may reflect the  close  proximity  of  the  DTES  to  St.  Paul’s  Hospital  [1,  2],  but  otherwise  it  is  unclear  why  neighborhood  status  would  be  associated  with  females  and  not  males.  Male  participants  who  were  HIV  positive  visited  the  ED  for  a  CIRI  significantly more often  than HIV negative participants.   This  is not surprising  given previous reports of increased hospital use among HIV positive IDU in this  setting  [21, 22].   An  increased susceptibility  to bacterial  infections  [1] and other  opportunistic  infections among HIV positive  individuals may contribute  to  the  greater risk of ED use for a CIRI observed among HIV positive males during the  study period [23].  However, since a similar trend was seen among females, it is  likely  that  this  study  was  under  powered  to  detect  this  association  among  females.    In  addition,  these  males  may  have  continued  high  risk  injection  practices  [24,  25],  as  indicated  by  our  finding  that  requiring  assistance  with  injecting  was  also  a  predictor  of  ED  use  for  a  CIRI  among  males.  Requiring  assistance with  injecting has been  reported  to be  related  to an  elevated  risk of  HIV [26] as well as the development of CIRI .    There were  limitations  to  this analysis  that need  to be  considered when  interpreting this data.   Firstly, we were only able to include one hospital in this    133 study,  which  would  have  resulted  in  an  underestimation  of  ED  use  as  some  participants would have accessed the ED in other hospitals.  However, St. Paul’s  Hospital serves the majority of the IDU in this setting [2].   Although there were  differences between males and  females  in our  study, some  trends were similar  and there may have been inadequate numbers of females to produce statistically  significant differences. Secondly, our  study  relies on  self  report  to obtain drug  use and other behavioural variables.  However, self report among IDU related to  drug use and behavioural factors is considered to be generally valid  [17] and ED  use and nurse referrals were accessed directly from databases within the ED and  the  SIF  respectively.    Further,  inconsistencies  in  ICD  reporting  may  have  impacted our results, however, ICD reporting is considered to be a valid method  of disease classification [18] and there is no reason to suggest that this reporting  bias would be different between groups in this study.  Thirdly, while the SEOSI  cohort  was  randomly  recruited  from  within  the  SIF  and  therefore  is  representative of IDU using Vancouver’s SIF, results from this study may not be  appropriate to generalize to IDU in other settings.    To  reduce  requiring ED  treatment  of CIRI,  there  needs  to  be  expanded  capacity  to  treat and manage CIRI  in a community setting. Several examples of  efficient and cost effective community‐based  treatment have been developed  in  California.   The operation of  the  Integrated Soft Tissue  Infection Services  (ISIS)    134 clinic in San Francisco resulted in a 47% decrease in surgical service admissions,  a 34% reduction in ED visits and an estimated savings of over $8 million for costs  related  to  CIRI  in  its  first  year  [27].    It  effectively  changed  a  predominately  inpatient  model  of  care  to  an  outpatient  model  that  offered  quality  surgical  interventions integrated with counseling and social services for individuals with  CIRI [27].  In addition, a wound management clinic operated in collaboration and  conjunction  with  a  syringe  exchange  program  in  Oakland,  California  and  provided efficient and cost effective care  [28].   The average cost per  individual  treated  was  $5,  substantially  lower  than  equivalent  hospital  costs,  which  are  averaged to be between $185 and $360, not  including medication and physician  fees  [28].    Increased  resources  to  improve  capacity  (e.g.,  scope  of practice)  for  nurses to care for CIRI and to expand primary care (e.g., incision and drainage or  provision  of  antibiotic  therapy)  of  CIRI  in  an  integrated  manner  are  recommended in this setting.   In summary, we found high levels of ED use for CIRI among both female  and male  IDU who use  the  SIF.   Residing  in  the DTES  and  being  referred  to  hospital by a nurse at the SIF was associated with an increased risk of an ED visit  for  a  CIRI  among  females.    For  males,  requiring  help  injecting,  being  HIV  positive and being referred to hospital by a nurse at the SIF was associated with  an increased risk of an ED visit for a CIRI.   Results from this study support the    135 need for a better understanding of how health care workers in different settings  may  work  together  to  provide  more  efficient,  streamlined  and  cost‐effective  treatment  for CIRI. Moreover,  our  findings  suggest  that  the  SIF  could  play  a  more intensive role in providing primary and secondary level services that could  reduce both ED and in hospital utilization for CIRI treatment.               136   Table 6.1: Baseline characteristics, stratified by sex, among injection drug users at  a supervised injection facility (n = 1083)     Odds Ratio (OR)  Variable  Females  N (%)  Males  n (%)  OR  (95% CI)  p‐value  Age            Median   Interquartile range  35.1  (28.7–41.5)  39.7  (33.7 – 45.3)  0.94  (0.93 – 0.96)  <0.001  Unstable housing*            Yes   No  166 (53)  149 (47)  425 (55)  343 (45)  0.90  (0.69 – 1.17)  0.460  DTES residence             Yes   No  216 (69)  99 (31)  518 (67)  250 (33)  1.05  (0.79 – 1.40)  0.775  Requiring help inject*               Yes      No  146 (46)  169 (54)  212 (27)  556 (72)   2.27  (1.73 ‐ 2.97)  < 0.001  Cocaine injection*            Daily   Not daily  102 (32)  213 (68)   241 (31)  527 (69)  1.05  (0.79 – 1.39)  0.749  Heroin injection            Daily  Not daily  180 (57)  135 (43)  367 (48)  401 (52)  1.46  (1.12 – 1.90)  0.005  Crack use *            Daily  Not daily  208 (66)  107 (34)  353 (46)  415 (54)  2.29  (1.74 – 3.00)  <0.001  Speedball injection*            Daily   Not daily  59 (19)  256 (81)  89 (12)  679 (88)  1.76  (1.23 – 2.52)  0.002  HIV serostatus*            Positive    Negative  62 (20)  244 (80)  116 (15)  646 (85)  1.42  (1.01 – 1.99)  0.046  Hospital referral†            Yes   No  31 (10)  284 (90)  37 (5)  731 (95)  2.16  (1.31 – 3.54)  0.002  Note: *Behaviours refer to activities in the last six months. †Indicates data derived from SIF database  and by a study nurse. Note: CI = confidence interval, DTES = Downtown Eastside    137   Table 6.2: Univariate and multivariate Cox proportional hazard analyses of time to  Emergency Department use for a cutaneous injection‐related infection among 306  female injection drug users       Unadjusted Hazard Ratio (HR)      Adjusted Hazard Ratio (AHR)  Variable  HR  (95% CI)  p‐value    AHR (95% CI)  p‐value  Age                (per year older)  1.00  (0.97 ‐1.02)  0.738          Unstable housing*                (Yes vs No)  1.68  (1.09 – 2.61)  0.020    1.12  (0.69 – 1.82)  0.647  DTES residence                 (Yes vs No)  2.46   (1.41 – 4.28)  0.001    2.06  (1.13 – 3.78)  0.019  Requiring help inject*                   (Yes vs No)  1.56  (1.03 – 2.37)  0.038    1.40  (0.79 ‐ 1.90)  0.121  Cocaine injection*                (Daily vs Not daily)  1.37   (0.88 – 2.11)  0.163          Heroin injection*                (Daily vs Not daily)  1.55  (1.01 – 2.37)  0.044    1.22  (0.79 ‐ 1.90)  0.361  Crack use*                (Daily vs Not daily)  1.42  (0.90 – 2.24)  0.131          Speedball injection*                (Daily vs Not daily)  1.61   (0.97 – 2.65)  0.064          HIV serostatus*                (Positive vs Negative)  1.57  (0.62 – 1.66)  0.958          Hospital referral†                (Yes vs No)  5.06  (3.14 – 8.17)  <0.001    4.48  (2.76 – 7.30)  <0.001  Note: *Behaviours refer to activities in the last six months. †Indicates data derived from SIF database and by  a study nurse.   Model was  fit adjusted  for all variables p < 0.05  in unadjusted analyses. CI = confidence  interval, DTES = Downtown Eastside      138   Table 6.3: Univariate and multivariate Cox proportional hazard analyses of time to  Emergency Department use for a cutaneous injection‐related infection among 762  male injection drug users        Unadjusted Hazard Ratio (HR)     Adjusted Hazard Ratio (AHR)  Variable  HR  (95% CI)  p‐value    AHR (95% CI)  p‐value  Age                (per year older)  0.99  (0.97 – 1.01)  0.287          Unstable housing*                (Yes vs No)  1.60  (1.18 – 2.17)  0.002    1.37  (0.98 – 1.92)  0.063  DTES residence                 (Yes vs No)  1.52   (1.10 – 2.11)  0.012    1.19  (0.83 – 1.72)  0.342  Requiring help inject*                (Yes vs No)  1.59  (1.16 – 2.17)  0.004    1.38  (1.01 – 1.90)  0.043  Cocaine injection*                (Daily vs Not daily)  1.18   (0.87 – 1.60)  0.296          Heroin injection*                (Daily vs Not daily)  1.13  (0.85 – 1.51)  0.385          Crack use*                (Daily vs Not daily)  1.46  (1.10 – 1.94)  0.008    1.30  (0.97 – 1.74)  0.079  Speedball injection*                (Daily vs Not daily)  1.28   (0.82 – 2.02)  0.281          HIV serostatus*                (Positive vs Negative)  1.90  (1.38 – 2.61)  <0.001    1.85  (1.34 – 2.55)  <0.001  Hospital referral†                (Yes vs No)  3.28  (2.14 – 5.04)  <0.001    2.97  (1.93 – 4.57)  <0.001  Note: *Behaviours refer to activities in the last six months. †Indicates data derived from SIF database and  by  a  study  nurse.    Model  was  fit  adjusted  for  all  variables  p  <  0.05  in  unadjusted  analyses.  CI  =  confidence interval, DTES = Downtown Eastside          139 6.5 REFERENCES     1.  Kerr T, Wood E, Grafstein E, Ishida T, Shannon K, Lai C, et al. High rates  of primary care and emergency department use among injection drug  users in Vancouver. J Public Health 2005; 27: 62‐66.  2.  Palepu A, Tyndall MW, Leon H, Muller J, OʹShaughnessy MV, Schechter  MT, et al. Hospital utilization and costs in a cohort of injection drug users.  CMAJ 2001; 165: 415‐420.  3.  Takahashi TA, Baernstein A, Binswanger IA, Bradley K, Merrill JO.  Predictors of hospitalization for injection drug users seeking care for soft  tissue infections. J Gen Intern Med 2007; 22: 382‐388.  4.  City of Vancouver News Release, November 21, 2000.  Mayor Releases  Draft Discussion Paper on Drug Strategy.  5.  Irish C, Maxwell R, Dancox M, Brown P, Trotter C, Verne J, et al. Skin and  soft tissue infections and vascular disease among drug users, England.  Emerg Infec Dis 2007; 13: 1510‐1511.  6.  CDC. Soft tissue infections among injection drug users‐‐San Francisco,  California, 1996‐2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001; 50: 381‐384.  7.  Hope V, Kimber J, Vickerman P, Hickman M, Ncube F. Frequency, factors  and costs associated with injection site infections: findings from a national    140 multi‐site survey of injecting drug users in England. BMC Infect Dis 2008;  8.  8.  Wood E, Kerr T, Montaner JS, Strathdee SA, Wodak A, Hankins CA, et al.  Rationale for evaluating North Americaʹs first medically supervised safer‐ injecting facility. Lancet Infect Dis 2004; 4: 301‐306.  9.  Wood E, Tyndall MW, Zhang R, Stoltz J.A., Montaner JSG, Kerr T.  Attendance at supervised injection facilities and use of detoxification  services. N Engl J Med 2006; 354: 2512‐2514.  10.  Lloyd‐Smith E, Kerr T, Hogg RS, Li K, Montaner JSG, Wood E. Prevalence  and correlates of abscesses among a cohort of injection drug users. Harm  Reduct J 2005; 2.  11.  Spijkerman IJ, van Ameijden EJ, Mientjes GH, Coutinho RA, van den  Hoek A. Human immunodeficiency virus infection and other risk factors  for skin abscesses and endocarditis among injection drug users. J Clin  Epidemiol 1996; 49: 1149‐1154.  12.  Floris‐Moore M, Lo Y, Klein RS, Budner N, Gourevitch MN, Moskaleva G,  et al. Gender and hospitalization patterns among HIV‐infected drug users  before and after the availability of highly active antiretroviral therapy. J  Acquir Immune Defic Syndr 2003; 34: 331‐337.    141 13.  Kimber J, Dolan K, van Beek I, Hedrich D, Zurhold H. Drug consumption  facilities: an update since 2000. Drug Alcohol Rev 2003; 22: 227‐233.  14.  Lorvick J, Kral AH, Seal K, Gee L, Edlin BR. Prevalence and duration of  hepatitis C among injection drug users in San Francisco, Calif. Am J Public  Health 2001; 91: 46‐47.  15.  Dolan K, Kimber J, Fry C, Fitzgerald J, McDonald D, Frautmann F. Drug  consumption facilities in Europe and the establishment of supervised  injecting centres in Australia. Drug Alcohol Rev 2000; 19: 337‐346.  16.  Wright NM, Tompkins CN. Supervised injecting centres. BMJ 2004; 328:  100‐102.  17.  Wood E, Kerr T, Lloyd‐Smith E, Buchner C, Marsh D, Montaner J, et al.  Methodology for evaluating Insite: Canadaʹs first medically supervised  safer injection facility for injection drug users. Harm Reduct J 2004; 1.  18.  Quan H, Parsons G, Ghali WA. Validity of procedure codes in  International Classification of Diseases, 9th revision, clinical modification  administrative data. Medical Care 2004; 42: 801‐809.  19.  International Statistical Classification of Diseases and Related Health  Problems. Tenth Revision ed. Geneva, Switzerland: WHO; 1992.    142 20.  Shannon K, Bright V, Duddy J, Tyndall MW. Access and utilization of HIV  treatment and services among women sex workers in Vancouverʹs  downtown eastside. J Urban Health 2005; 82: 488‐497.  21.  Flanigan TP, Hogan JW, Smith D, Schoenbaum E, Vlahov D, Schuman P,  et al. Self‐reported bacterial infections among women with or at risk for  human immunodeficiency virus infection. Clin Infect Dis 1999; 29: 608‐612.  22.  Selwyn PA, Alcabes P, Hartel D, Buono D, Schoenbaum EE, Klein RS, et  al. Clinical manifestations and predictors of disease progression in drug  users with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1992;  327: 1697‐1703.  23.  Archibald CP, Ofner M, Strathdee SA, Patrick DM, Sutherland D, Rekart  ML, et al. Factors associated with frequent needle exchange program  attendance in injection drug users in Vancouver, Canada. J Acquir Immune  Defic Syndr 1998; 17: 160‐166.  24.  OʹConnell JM, Kerr T, Li K, Tyndall MW, Hogg RS, Montaner JS, et al.  Requiring help injecting independently predicts incident HIV infection  among injection drug users. J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 40: 83‐88.  25.  Wood E, Spittal PM, Kerr T, Small W, Tyndall MW, OʹShaughnessy MV, et  al. Requiring help injecting as a risk factor for HIV infection in the    143 Vancouver epidemic: Implications for HIV prevention. Can J Public Health  2003; 94: 355‐359.  26.  Lloyd‐Smith E, Wood E, Zhang R, Tyndall MW, Montaner JS, Kerr T. Risk  factors for developing a cutaneous injection‐related infection among  injection drug users: a cohort study. BMC Public Health 2008; 8: 405.  27.  Harris HW, Young D.M. Care of injection drug users with soft tissue  infections in San Francisco, California. Arch Surg 2002; 137: 1217‐1222.  28.  Grau LE, Arevalo S, Catchpool C, Heimer R. Expanding harm reduction  services through a wound and abscess clinic. Am J Public Health 2002; 92:  1915‐1917.           144 CHAPTER 76:   DETERMINANTS OF HOSPITALIZATION FOR CUTANEOUS  INJECTION‐ RELATED INFECTIONS AMONG INJECTION  DRUG USERS    7.1 BACKGROUND   Cutaneous injection‐related infections (CIRI), which include cellulitis and  abscesses, are among  the primary causes of hospitalization among people who  inject drugs (IDU) [1].  Hospitalizations due to CIRI carry considerable economic  burden  [2,  3].    Complications  of  CIRI  that  are  more  likely  to  require  hospitalization  include, but are not  limited to: osteomyelitis [4], bacteremia and  sepsis [5, 6], endocarditis [7, 8], septic arthritis [4, 9], ulcer [6], thrombophlebitis  [10, 11] and myositis [6].    A  recent  report  by  Hope  et  al.  from  2008  suggested  that  healthcare  associated costs for CIRI among IDU in England were substantial, ranging from  £15.5 million to £30 million per annum [2].  In 2001, Palepu et al. reported that of  the  IDU  seen  at  an  urban  hospital  in  Vancouver,  Canada,  35%  had  been  hospitalized  and  a  third  of  these  hospitalizations were due  to CIRI  or  related  infectious  complication  [1].    Hospitalization  was  expensive,  with  hospital  utilization cost per day reported to be $610.33 (95% CI: $575.50‐$644.96) [1].     6 A version of this chapter has been submitted for publication. Lloyd‐Smith E, Wood E, Zhang R,  Tyndall MW, Sheps S, Montaner JS, Kerr T.  Determinants of hospitalization for cutaneous  injection‐related infections among injection drug users.   145 North  America’s  first  supervised  injection  facility  (SIF)  opened  in  Vancouver’s Downtown Eastside (DTES) in 2003.  Within the SIF, IDU can inject  pre‐obtained drugs under the supervision of nurses. Individuals visiting the SIF     are provided with sterile injecting equipment and emergency intervention in the  event of an overdose, as well as primary medical care and addiction  treatment,  either  on  site  or  through  referral.    While  several  studies  have  pointed  to  the  positive  impact  of  the  SIF  on  public  disorder  [12],  HIV  risk  behaviour  [13],  management  of  overdose  [14,  15]  and use  of  addiction  treatment  [16],  its  role  with regard  to hospitalizations  for CIRI remains unknown.   Using  longitudinal  data, we  examined hospitalization  for CIRI  or  related  infectious  complications  among IDU using the SIF.       7.2 METHODS  7.2.1 Design and participants   The SIF in Vancouver is being evaluated through the Scientific Evaluation  of Supervised  Injection  (SEOSI) cohort, which has been described  in detail  [17].   Briefly,  the  cohort  was  assembled  through  random  recruitment  of  IDU  from  within  the SIF.   Random recruitment  is based on  inviting users of  the SIF  to be  referred to the research study during random blocks of time. Among individuals    146 who  were  recruited,  a  venous  blood  sample  was  drawn  and  an  interviewer‐ administered  questionnaire  was  conducted  at  baseline  and  at  semi‐annual  follow‐up visits.  The informed consent agreement, obtained for all participants,  included  a  request  to  link  the  SIF  evaluation  with  administrative  health  databases.    In  Vancouver,  hospitals  are  equipped  with  a  database  that  tracks  patient  admission.   The  SIF  is  also  equipped with  a  similar database.    In  this  study, a  linkage of SEOSI participant data, SIF data and St. Paul’s Hospital  in‐ patient  data  was  performed.    St.  Paul’s  Hospital  is  the  major  urban  hospital  serving  the  DTES  community,  one  of  Canada’s  poorest  postal  codes.    The  University  of British Columbia‐Providence Health Care Research Ethics Board  approved the present study.   7.2.2 Measurements   The  start point  for  these analyses was  enrollment  into  the SEOSI  cohort  and  the  endpoint  was  hospitalization  for  a  CIRI  or  related  infectious  complication.    The  infectious  complications  included  were  based  on  previous  literature  [5, 6].   The definition of a hospitalization was based on  International  Classification  of  Diseases  (ICD)  10  codes  on  patients’  hospital  records  and  included:  abscess  (G061, G062,  L020,  L021,  L022,  L024,  J851),  cellulitis  (L0300,  L0310, L0311, L032, L0335, L038), osteomyelitis  (M4620, M4625, M4629, M8617,  M8618, M8661, M8663, M8666, M8681, M8691, M8695), staphylococcal  infection    147 {(A490, A499, B956)  including, septicaemia  (A410, A412, A419) and methicillin‐ resistant  Staphylococcus  aureus  (MRSA),  (U000)},  endocarditis  (I330),  septic  arthritis  (M0000,  M0002,  M0004,  M0005,  M0006,  M0008,  M0009),  ulcer  (L089,  L979), thrombophlebitis (I802, I808) and myositis (M6005, M6008).  We  first  examined  the  frequency  of  CIRI  or  related  infectious  complications.    Then,  we  evaluated  length  of  stay  in  hospital  among  study  participants  and  examined  this  outcome  as  a  continuous  variable  in  a  linear  model that adjusted for the following confounding variables age, sex, SIF nurse  referral  and  HIV  serostatus.    We  then  considered  the  cost  of  hospitalization,  associated with CIRI, which was estimated at $712 per hospital day, based on a  fully‐allocated costing model for the province of British Columbia from 2001 [1].  This  estimate  was  updated  to  Canadian  dollars  in  2005  [18].    Fully‐allocated  costing  includes costs associated with nursing care, medications,  investigations,  physician  visits  and  length  of  stay  as  well  as  overhead,  opportunity  cost  of  hospital  resources  and  a  5%  depreciation  of  capital  equipment  [1].    Potential  healthcare savings were estimated by multiplying the cost per day value ($712)  by  the difference  in number of days hospitalized among  individuals who were  referred by a nurse within the SIF and those who were self referred to hospital.     148 We investigated baseline characteristics stratified by hospitalization or not  bivariately.  Using  Cox  proportional  hazard  regression,  we  examined  factors  potentially  associated  with  hospitalization.    Variables  considered  for  our  analyses included: age; sex at birth (female vs. male); current residence in DTES  (yes vs. no);  living  in unstable housing  (yes vs. no); daily cocaine  injection  (yes  vs. no); daily heroin  injection (yes vs. no); daily speedball  injection (yes vs. no);  and HIV serostatus (positive vs. negative).  As used previously, unstable housing  was defined as  living  in a single room occupancy (SRO) hotel, shelter, recovery  or transition house, jail, on the street, or having no fixed address [19].  Variables  from  the  semi‐annual questionnaire  referred  to behaviour  that occurred  in  the  last  six  months  unless  otherwise  specified.  We  also  examined,  whether  a  SIF  nurse referral to hospital was associated with hospitalization and, if so, whether  length of stay was different given referral versus self nurse referral.  For this task,  we  conducted  a  record  linkage matching  their  SEOSI  identifying  code  to  each  participant’s record in the SIF database to examine if the nurse had referred the  participant to hospital.   Then, we linked his or her SEOSI identifying code with  his or her unique personal health number  to examine hospital  records prior  to  the censor or event date.    Variable  selection was based on previously published  literature on CIRI  and related  infectious complications and hospitalization among IDU  [1, 2, 5, 6].    149 Variables  considered  associated  with  hospitalization  were  analyzed  in  unadjusted analyses and an adjusted Cox proportional hazard regression model.   Time zero was defined as  the date of  recruitment  into  the SEOSI  study  for all  participants  and  participants  not  hospitalized  at  St.  Paul’s  Hospital  were  censored  as of  31  January  2008. All behavioral variables were  treated  as  time‐ updated  covariates  based  on  semi‐annual  follow‐up  data.  The  multivariate  model was fit using a fixed model whereby we included all variables that were  statistically significant at  the p < 0.05  level  in univariate analyses. All statistical  analyses were performed using SAS 8.0  (Cary, NC) and all p‐values were  two‐ sided.      7.3 RESULTS   During  the  study  period  (1  January  2004  to  31  January  2008),  1083  individuals were recruited into the SEOSI cohort and 901 (83%) reported at least  one  follow‐up visit.   The median age among SEOSI participants was 38.4 years  (IQR: 32.7‐44.3) and 314 (29%) were female.  The median follow‐up duration after  recruitment  into the cohort was 21.4 months (IQR: 13.1‐24.6).   During the study  period,  99  (9%)  participants were  admitted  to  St.  Paul’s Hospital,  yielding  an  incidence density of hospitalization  for CIRI of 6.07 per 100 person‐years  (95%    150 CI: 4.96 –  7.36). A  total of 217 hospitalization  events occurred.   Among  the 99  hospitalized SEOSI participants, 47 received CIRI care at the SIF during the study  period. Importantly, 60% (28/47) of those who received CIRI care at the SIF were  referred  to hospital by a nurse at  the SIF and subsequently sought  treatment at  the hospital.  Virtually all patients are admitted to hospital from the Emergency  Department.    Table  7.1  displays  the  frequency  of  CIRI  or  related  infectious  complications  (refer  to Appendix 5: Table 7.3 and 7.4). Cellulitis was  the most  common  reason  for  hospitalization.  Fifteen  persons  had missing  data  on HIV  serostatus and were  excluded  from all analyses.   Therefore, all  results on HIV  were  based  on  a  sample  size  of  1068.    Participants who  had  been  referred  to  hospital by an SIF nurse had a significantly shorter length of stay in hospital as  compared  to  those who were not referred  (4 days  [interquartile range  {IQR}: 2‐ 7days], 12 days  [IQR: 5‐33]).   The eight day  reduction  in  the  length of hospital  stay remained significant (p = 0.001) after adjustment for confounding variables.   Considering  the  total  potential  healthcare  saving  based  on  a  fully  allocated  hospital cost per day calculation, each referral from the SIF would have resulted  in a saving of $5,696 (IQR: $2,136 – $18,512).     Baseline  characteristics  may  be  found  in  Appendix  5:  Table  7.5.    The  factors associated with an increased risk of hospitalization after recruitment into    151 the SEOSI cohort are shown  in Table 7.2.   In  the multivariate model being HIV  positive  (adjusted  hazard  ratio  [AHR]  =  1.79  [95% CI:  1.16  –  2.75])  and  being  referred to hospital by a nurse at the SIF (AHR = 5.38 [95% CI: 3.39 – 8.55]) were  positively  and  independently  associated  with  an  increased  likelihood  of  hospitalization.      7.4 DISCUSSION   In  the present  study, being  referred by a nurse at a supervised  injection  facility was  independently  associated with  an  elevated  rate  of  hospitalization.   Importantly, participants who had been referred to hospital by a nurse at the SIF  had a significantly shorter length of stay in hospital despite adjustment for HIV  infection  and  other  potential  confounders.    This  finding  indicates  that  nurses  facilitate hospital utilization as well as providing early intervention that prevents  lengthy and expensive hospital visits for CIRI or related infectious complications.   According to the cost savings calculation based on the  length of stay reduction,  SIF nurse referral resulted in a minimum of $2,136 per admission.  An  increased  risk  of  hospitalization  for  a  CIRI  or  related  infectious  complication was  observed  among HIV  positive  participants.    This  finding  is  consistent with previous  research on hospitalization among  IDU  in  this  setting  [1].   A potentially elevated susceptibility to bacterial infections [5, 20] as well as    152 known high‐risk drug  injection practices  in this subpopulation [21] are possible  explanations  for why HIV positive participants  in  this study had elevated rates  of hospitalization. Further elucidation of this finding with a larger sample of HIV  positive IDU is necessary to examine this important research question.   After  controlling  for  factors  that  are  known  to  be  associated  with  hospitalization [1, 22], referral from an SIF nurse remained a strong predictor of  hospitalization.   Findings  from  this  study  confirm  existing qualitative  research  indicating that nurses at the SIF provide CIRI‐related care and play a key role in  enhancing  access  to  medical  care  among  participants  who  have  infections  or  injuries of greater severity  [23].   Hospital care  for more severe  forms of CIRI  is  essential since  local hospitals provide treatment of CIRI not available at the SIF  (e.g., incision and drainage of an abscess, intravenous antibiotic therapy as well  as diagnostic  tools and  therapy appropriate  for  complications).   Further, given  that  the  average  length  of  stay  in  hospital  for  those  referred  to  hospital  by  a  nurse at the SIF was significantly shorter, it may be that nurses at the SIF may be  helping  reduce  the  incidence  of  late  presentation  of  complications,  such  as  osteomyelitis, that are often lengthy and are particularly costly to the healthcare  system [4].  Although our study design does not allow us to infer causation, it is  noteworthy  that  this  association  persisted  in multivariate  analyses.    This may    153 reflect prompt  referral  as well  as  the preventative  effect  of  the  SIF  on  serious  infections [13].   There  are  several  examples  of  efficient  and  cost  effective  community‐ based treatment services that may inform changes in the provision of care that is  required  in order  to reduce  the  incidence of hospitalization of CIRI and related  infectious  complications  in  our  setting.    In  its  first  year  of  operation,  the  Integrated Soft Tissue Infection Services (ISIS) Clinic in San Francisco, California,  resulted  in  a  47%  decrease  in  surgical  service  admissions  and  an  estimated  savings of over $8 million  for costs  related  to CIRI  [26].    In addition, a wound  management clinic operated in conjunction with a syringe exchange program in  Oakland,  California  [25].    It  was  found  that  the  average  cost  per  individual  treated  at  this  wound  management  clinic  was  $5,  substantially  lower  than  equivalent  hospital  costs  of  $185  and  $360  [25].  In  our  setting,  expanding  the  capacity to provide primary care in an integrated manner is warranted.  There are limitations of the present study.  Firstly, St. Paul’s Hospital was  the  only  facility  linkage  that  was  conducted.    However,  this  is  the  primary  hospital serving  the SIF catchment area and  is accessed extensively by  the  IDU  population  in  the DTES  [1, 22, 26].   Secondly, our study relies on self report  to  obtain drug use and other behavioural variables.   However,  self  report among  IDU  is  considered  valid  [27]  and  hospital  utilization  and  nurse  referral  were    154 accessed directly from databases within the hospital and at the SIF, respectively.  Further,  a  limitation  of  this  analysis  is  that  a  low  sample  size of HIV positive  participants precluded our ability to conduct further analyses on this association.   Additional research is required with a larger sample of HIV positive individuals  to better elucidate this finding.       7.5 CONCLUSION   In  summary, we  found high  levels of hospitalization  for CIRI or  related  infectious  complications  among  local  IDU.    Being  HIV  positive  and  being  referred to hospital by a nurse at the SIF, as opposed to self referral to hospital,  were both independently and positively associated with an increased likelihood  of hospitalization.   Participants who had been referred to hospital by a nurse at  the SIF had a much shorter length of stay in hospital as compared to those who  were not.   These  findings  indicate  that nurses  at  the SIF play  a  critical  role  in  terms of referring  individuals who require hospitalization  for a CIRI or related  infectious complication  to hospital, which  results  in  shorter and  less expensive  hospital stays.      155       Table 7.1: Description of primary diagnosis for  hospitalization events among Scientific Evaluation of  Supervised Injection participants      Classification†    First event  n = 99 (%)    Total events  n = 217 (%)    Cellulitis     33 (33)    59 (27)  Abscess   14 (14)  26 (12)  Osteomyelitis   10 (10)  39 (18)   Staphylococcal infection   22 (22)   42 (17)  Endocarditis    9 (9)  24 (12)  Septic arthritis   7 (7)  12 (6)  Ulcer   1 (1)  6 (3)  Thrombophlebitis   1 (1)  4 (2)  Myositis   2 (2)  4 (2)  Note: † Classification is based on ICD 10 codes;     156     Table 7.2: Univariate and multivariate Cox proportional hazard analyses of  hospitalization for a cutaneous injection‐related infection or related infectious  complication among injection drug users      Unadjusted  Hazard Ratio (HR)  Adjusted  Hazard Ratio (AHR)  Variable  HR  (95% CI)  p‐value  AHR (95% CI)  p‐value  Age              (per year older)  0.98  (0.96 – 1.01)  0.146        Sex*                 (Female vs Male)  1.59  (1.07 – 2.39)  0.024  1.36  (0.90 – 2.05)  0.139  Unstable housing*              (Yes vs No)  1.65  (1.08 – 2.53)  0.021  1.26  (0.79 – 2.02)  0.328  Cocaine injection*              (Daily vs Not daily)  1.75   (1.17 – 2.62)  0.006  1.46  (0.94 – 2.25)  0.090  Speedball injection*              (Daily vs Not daily)  1.90   (1.15 – 3.14)  0.012  1.19   (0.69 – 2.07)  0.528  HIV serostatus*              (Positive vs Negative)  2.12  (1.39 – 3.24)  <0.001  1.79  (1.16 – 2.75)  0.008  Hospital referral†              (Yes vs No)  2.41  (1.55 – 3.77)  <0.001  5.38  (3.39 – 8.55)  <0.001  Note: *Behaviour refers to activities in the last 6 months. †Indicates data derived from SIF database  and by a study nurse.  CI = confidence interval.          157 7.6 REFERENCES     1.  Palepu A, Tyndall MW, Leon H, Muller J, OʹShaughnessy MV, Schechter  MT, et al. Hospital utilization and costs in a cohort of injection drug users.  CMAJ 2001; 165: 415‐420.  2.  Hope V, Kimber J, Vickerman P, Hickman M, Ncube F. Frequency, factors  and costs associated with injection site infections: findings from a national  multi‐site survey of injecting drug users in England. BMC Infect Dis 2008;  8.  3.  DiNubile MJ, Lipsky BA. Complicated infections of the skin and skin  structures: when the infection is more than skin deep. J Antimicrob  Chemother 2004; 53: ii37‐ii50.  4.  Kak V, Chandrasekar PH. Bone and joint infections in injection drug users.  Infect Dis Clin North Am 2002; 16: 681‐695.  5.  Gordon RJ, Lowy FD. Bacterial infections in drug users. N Engl J Med 2005;  353: 1945‐1954.  6.  del Giudice P. Cutaneous complications of intravenous drug abuse. Br J  Dermatol 2004; 150: 1‐10.    158 7.  DiNubile MJ. Short‐course antibiotic therapy for right‐sided endocarditis  caused by Staphylococcus aureus in injection drug users. Ann Intern Med  1994; 121: 873‐876.  8.  Moss R, Munt B Injection drug use and right sided endocarditis. Heart    2003; 89: 577‐581   9.  Ebright JR, Pieper B. Skin and soft tissue infections in injection drug users.     Infect Dis Clin North Am 2002; 16: 697‐712.    10.  Schulz S, Beckenbach C, Philipp M, Hengstmann J. Color coded duplex  sonography of inguinal vessels in i.v. drug addicts. Vasa 2002; 31: 7‐13.  11.  Roszler MH, McCarroll KA, Donovan KR, Rashid T, Kling GA. The groin  hit: complications of intravenous drug abuse. Radiographics 1989; 9: 487‐ 508.  12.  Wood E, Kerr T, Small W, Palepu A, Tyndall MW. Changes in public  order after the opening of a medically supervised safer injecting facility  for illicit injection drug users. CMAJ 2004; 169: 759‐763.  13.  Kerr T, Tyndall M, Li K, Montaner J, Wood E. Safer injection facility use  and syringe sharing in injection drug users. Lancet 2005; 366: 316‐318.  14.  Milloy MJS, Kerr T, Tyndall M, Montaner J, Wood E. Estimated drug  overdose deaths averted by North Americaʹs first medically‐supervised  safer injection facility. PLoS ONE 2008; 3: e3351.    159 15.  Milloy MJS, Kerr T, Mathias R, Zhang R, Montaner JS, Tyndall M, et al.  Non‐fatal overdose among a cohort of active injection drug users recruited  from a supervised injection facility. Am J Drug Alcohol Abuse 2008; 34: 499‐ 509.  16.  Wood E, Tyndall MW, Zhang R, Stoltz J.A., Montaner JSG, Kerr T.  Attendance at supervised injection facilities and use of detoxification  services. N Engl J Med 2006; 354: 2512‐2514.  17.  Wood E, Kerr T, Lloyd‐Smith E, Buchner C, Marsh D, Montaner J, et al.  Methodology for evaluating Insite: Canadaʹs first medically supervised  safer injection facility for injection drug users. Harm Reduct J 2004; 1.  18.  Organisation for Economic Co‐operation and Development (OECD)  Health data 2007; 2007.  19.  Corneil TA, Kuyper LM, Shoveller J, Hogg RS, Li K, Spittal P, et al.  Unstable housing, associated risk behaviour, and increased risk for HIV  infection among injection drug users. Health Place 2006; 12: 79‐85.  20.  Brettle RP. Bacterial infections in HIV: the extent and nature of the  problem. Int J STD AIDS 1997; 5: 5‐15.  21.  Spijkerman IJ, van Ameijden EJ, Mientjes GH, Coutinho RA, van den  Hoek A. Human immunodeficiency virus infection and other risk factors    160 for skin abscesses and endocarditis among injection drug users. J Clin  Epidemiol 1996; 49: 1149‐1154.  22.  Palepu A, Strathdee SA, Hogg RS, Anis AH, Rae S, Cornelisse PG, et al.  The social determinants of emergency department and hospital use by  injection drug users in Canada. J Urban Health 1999; 76: 409‐418.  23.  Small W, Wood E, Lloyd‐Smith E, Tyndall M, Kerr T. Accessing care for  injection‐related infections through a medically supervised injecting  facility: a qualitative study. Drug Alcohol Depend 2008; 98: 159‐162.  24.  Harris HW, Young D.M. Care of injection drug users with soft tissue  infections in San Francisco, California. Arch Surg 2002; 137: 1217‐1222.  25.  Grau LE, Arevalo S, Catchpool C, Heimer R. Expanding harm reduction  services through a wound and abscess clinic. Am J Public Health 2002; 92:  1915‐1917.  26.  Kerr T, Wood E, Grafstein E, Ishida T, Shannon K, Lai C, et al. High rates  of primary care and emergency department use among injection drug  users in Vancouver. J Public Health 2005; 27: 62‐66.  27.  Darke S. Self‐report among injecting drug users: a review. Drug Alcohol  Depend 1998; 51: 253‐263.      161 CHAPTER 8:   SUMMARY, CONTRIBUTIONS, RECOMMENDATIONS,  FUTURE RESEARCH AND CONCLUSIONS      8.1 SUMMARY OF OBJECTIVES   The  objectives  of  this  research  project  were:  to  review  the  biomedical  literature  on  cutaneous  injection‐related  infections  (CIRI);  to  assess  the  prevalence  of  community‐associated  methicillin‐resistant  Staphylococcus  aureus  (CA‐MRSA) in wounds among a cohort of injection drug users (IDU); to evaluate  risk factors for developing a CIRI; and to investigate the socio‐demographic and  behavioural  predictors  of  1)  receiving CIRI  care  by  a  nurse  at  the  supervised  injection  facility  (SIF),  2)  Emergency  Department  (ED)  use  for  a  CIRI  and  3)  hospitalization for a CIRI or related infectious complication at St. Paul’s Hospital.    8.2 SUMMARY OF FINDINGS   This research project adds to the growing body of literature indicating that  CIRI  among  injection  drug  users  (IDU)  are  prevalent  and  lead  to  serious  morbidity.  The project began with a review of the available literature describing  the  epidemiology,  microbiology,  risk  factors,  complications  and  treatment  of  CIRI.    In  general,  little  research  has  been  conducted  on  these  topics.    This    162 research  project  then  addressed  several  research  gaps  through  analyses  involving  a  consistent  community‐based  sample  of  IDU  (i.e.,  Scientific  Evaluation of Supervised  Injection cohort  [SEOSI]) and  it considered  the agent,  host and environment triad of infectious disease epidemiology as well as the risk  environment  framework  introduced  in  Chapter  1.    Chapter  3  provided  a  description of microbiology  found  in wounds among participants  in  the SEOSI  cohort.   Chapter 4  included a study  to  investigate  longitudinally  the  individual  and  environmental  correlates  of  CIRI  development.    The  next  three  chapters  investigated  determinants  of  CIRI  treatment.    Chapter  5  was  a  study  that  identified the individual and environmental level characteristics associated with  the  provision  of  nursing  care  for  CIRI  at  the  SIF.    The  study  that  comprised  Chapter  6  examined  the  individual  and  environmental  level  factors  associated  with  ED  use  for  CIRI.  Chapter  7  was  an  investigation  of  the  individual  and  environmental  determinants  of  hospitalization  for  a CIRI  or  related  infectious  complication at St. Paul’s Hospital in Vancouver.     8.2.1 Microbiology   Convenience  sampling  of  SEOSI  participants  revealed  that  a  large  proportion of participants had wounds (27%), a high prevalence of wounds was  infected with CA‐MRSA (27%) and many were polymicrobial (20%).   Since CA‐   163 MRSA has been associated with increased morbidity [1, 2], this finding indicated  that many SEOSI participants are at an  elevated  risk of developing difficult  to  treat bacterial infections, such as abscesses [3‐5].  These findings also highlighted  that  participants  are  at  risk  of  transmitting CA‐MRSA,  both within  the  drug‐ using community and to the general public [1, 2].  For example, transmission of  MRSA has been well documented in health care settings [1].  This reinforces the  importance of vigilant infection prevention and control practices among IDU as  well as staff at the SIF and at treatment settings in the community.  Furthermore,  this study presented  the antibiotic susceptibility  to wound cultures.   Of clinical  relevance  in  the  local setting was  the  finding of high  resistance  to clindamycin  for CA‐MRSA  strains  (87%).   Clindamycin has previously been  reported  to be  appropriate antibiotic therapy for CA‐MRSA [1].  This represents the rapid shift  in  the  acquisition  of  resistance  to  this  antibiotic.    In  the  clinical  setting,  if  a  physician suspects CA‐MRSA,  then clindamycin should not be  the antibiotic of  choice.  Based on in vitro antibiotic sensitivity assessment, rifampin, tetracycline,  Trimethoprim‐sulfamethoxazole  (TMP‐SMX), vancomycin and  linezolid  should  be considered.      164   8.2.2 Risk factors   The research on the individual and environmental risk factors represented  a  fundamental  step  towards  understanding  the  increased  likelihood  of  developing  CIRI  among  some  SEOSI  participants.    Over  a  two  year  period,  between 6% and 10% of participants had a CIRI at  the  time of  their  interview.   The longitudinal statistical methodology chosen – generalized linear mixed‐effect  modeling –  indicated  that being  female,  living  in unstable housing, borrowing  syringes,  requiring  help  injecting  and  injecting  cocaine  at  least  daily  were  independently and positively associated with developing CIRI.  Discussed in this  study  was  that,  in  accordance  with  the  risk  environment  framework  [6],   environmental level factors such as living in unstable housing were important to  consider. As proposed by Rhodes and colleagues, such environmental factors are  important to consider when assessing risks for drug‐related harms as they shape  the  contexts  in which  individual behaviour occurs  [6];  this  in  turn  impacts  the  potential development of CIRI.  Particularly relevant to the discussion of CIRI is  consideration of  the  risk  environment  framework  in  terms of how  it  relates  to  bacterial  infectious  disease  transmission.    For  example,  the  small,  shared  and  often  unhygienic  environments  of  single  room  occupancy  hotels  that  are  common  in  Vancouver’s  Downtown  Eastside  (DTES)  promote  disease    165 transmission  [7].    In  addition,  requiring  assistance with  injection may  increase  risk  of  exposure  not  only  to  blood‐borne  viruses  (e.g., HIV, HCV)  but  also  to  bacteria  since  the  assistant  may  self  inject  prior  to  injecting  the  person  who  requires  assistance  (i.e.,  the  phenomenon  of  “second  on  the  needle”)  [8].   Importantly, the factors associated with developing CIRI in this study were used  to guide subsequent variable selection  for analyses  in Chapters 5, 6 and 7.   For  instance,  given  that  females  were  found  to  be  more  likely  to  develop  CIRI,  gender was considered in statistical analyses in Chapter 5 and 7 and stratified in  analyses of Chapter 6.      8.2.3 Nurse care at supervised injection facility   The analyses in Chapter 5 demonstrated that the majority (65%) of visits to  the  nurse within  the  SIF were  related  to CIRI  care.    Twenty‐seven  percent  of  SEOSI  participants  received  nursing  care  for  CIRI  at  the  SIF.    The  incidence  density of participants  receiving CIRI  care was 22.0 per 100 person‐years  (95%  Confidence  Interval  [CI]:  19.6  –  24.6).   Interestingly  and  importantly,  requiring  assistance with injecting over time was independently associated with receiving  CIRI care at the SIF.  It has been well documented that these individuals are more  likely to have borrowed syringes [8], which places them at high risk of infectious  disease  transmission  of HIV  [8,  9]  and CIRI  [10].   This  subpopulation  (37%  at    166 baseline)  is prohibited  from  seeking assistance  for  injection within  the SIF and  therefore  more  likely  to  have  drugs  injected  in  a  less  hygienic  and  more  uncontrolled public space [11].  However, in time, engagement with nursing staff  at  the point of CIRI care enables a unique opportunity  to provide  individually  catered  injection education and  to refer  to other services  including  further CIRI  treatment  and  drug  detoxification  programs  [12,  13].    Chapter  5  provided  insights  into the critical contributions of nurses with regard to care of CIRI and  these findings led to the inclusion of an SIF nurse referral variable in analyses in  Chapters 6 and 7 that examined determinants of hospital utilization and related  cost estimates.   8.2.4 Emergency Department treatment  The analyses in Chapter 6 showed that 29% of participants visited the ED  at St. Paul’s Hospital  for CIRI.   The  incidence density  for  females was 23.8 per  100 person‐years  (95% CI: 19.3 – 29.0) and  for males was 19.2 per 100 person‐ years  (95%  CI:  16.7  ‐  22.1).    This  chapter  revealed  that  the  most  significant  determinant  for males  and  females  visiting  the ED  for CIRI was  referral  by  a  nurse at  the SIF.   Females were over  four  times more  likely  to visit  the ED  for  CIRI if referred to hospital by a nurse at the SIF and males were three times more  likely.    Importantly,  nurses  at  the  SIF  have  the  important  role  of  facilitating    167 referral  to  the ED  for definitive  treatment  of CIRI  [12],  including  incision  and  drainage of an abscess or the administration of intravenous antibiotic therapy.  In  addition, males and females also had different determinants of ED use for CIRI.   Males  visiting  the  ED  for  a  CIRI  were  more  likely  to  require  assistance  with  injecting, a practice generally more common among females [8].   Consequently,  interventions  that  aim  to  reduce  the  burden  of CIRI  should  target  individuals  who  require  assistance with  injection  irrespective  of  sex.    These  findings  also  highlight  the  need  for  continued  development  of  efficient  and  streamlined  interventions to reduce the incidence of CIRI, such as expanding primary care in  the DTES community.         8.2.5 Hospitalization   The analyses  in Chapter 7  revealed  that SEOSI participants have a  large  burden  of  severe  infections  that  require  hospitalization.    Almost  one  in  ten  participants  (9%) were hospitalized  for CIRI or related  infectious complications  at  St.  Paul’s  Hospital  over  the  study  period.    The  incidence  density  for  hospitalization  for  CIRI  or  related  infectious  complications  was  6.07  per  100  person‐years (95% CI: 4.96 – 7.36).  Further, SEOSI participants referred by nurses  at  the SIF had shorter stays  in hospital compared  to  individuals who were not  referred  by  a  SIF  nurse.    This  is  a  particularly  critical  finding  since  IDU  are    168 known to resist protracted in‐hospital care, including care required to optimally  treat  infections  or  related  complications.    This  can  result  in  IDU  prematurely  leaving against medical advice  [14].    In support of  this  finding, a cost estimate  that considered the total potential healthcare saving in a cost per day calculation  suggested  that  each  referral  from  the  SIF would  have  resulted  in  a  saving  of  $5,696  (95% CI: $2,136 – $18,512).  There are  important  implications  in  terms of  the benefit of SIF use since  these results suggest  that nurses at  the SIF referred  individuals  in  advance  of  the  development  of  severe  infections  (such  as  osteomyelitis)  that may have  required weeks of  intravenous antibiotics and  in‐ patient hospital treatment.     8.3 SUMMARY OF RISK ENVIRONMENT FRAMEWORK  Rhodes’  risk  environment  framework was  incorporated  in  this  research  project  to  counter  individualistic  understandings  of  drug‐related  risk  that  are  prevalent within  the public  health  literature  [15].  Further,  the  inclusion  of  the  risk environment framework is important as it extends the physical definition of  environment to include social, economic and policy aspects of environment that  shape  the production  of  risk  among  IDU.  These  four  environmental domains  may  occur  at  the  micro‐level  and  macro‐level  [15].    However,  this  research  project does not extend  to  the macro‐level.   According  to Rhodes, at  the micro‐   169 level, an example of a physical risk would be the  injection of drugs  in public, a  social risk would be injection peer norms, an economic risk would be the cost of  living,  and  a  policy  risk  would  be  the  availability  and  access  of  injecting  paraphernalia  [15]. Rhodes  also discusses  interventions  at  the micro‐level  that  can  be  categorized  into  these  four  domains. An  example  of  a  physical micro‐ environment intervention would be an SIF, a social intervention would be a low  threshold  service  for  drug  users,  an  economic  intervention  would  be  free  treatment, and a policy intervention would be a housing development. However,  it is evident that there may be overlap in categorization and, as expected a risk or  intervention may not fit neatly into a single environmental domain.   The  production  or  reduction  of  an  individual’s  experience  of  risk  is  shaped  by  the  interplay  of  the  physical,  social,  economic  and  policy  environment.    In other words,  risk arises  from and  is dependent on  this broad  and  complex  definition  of  environment.  At  the  micro‐level,  in  this  thesis,  environmental variables were  examined,  such as DTES  residence and unstable  housing, which  conferred  elevated  risk  for CIRI development or  treatment  for  CIRI.  Among  individuals  living  in  unstable  housing,  there  may  be  a  social  context  or  peer  norms  that  hinder  individual  efforts  to  safely  inject,  while  physical  environmental  factors  such  as  shared  washroom  facilities  may  be  conducive to bacterial transmission. Therefore, variation in risk among IDU may    170 be due not only to individual differences, but also to the broader physical, social,  economic and policy environmental domains. This has  implications  in  terms of  interpreting  significant  associations of  individual  and  environmental  factors  in  relation to drug related harm.  8.3.1 Host, agent, environment interaction   The  interaction of  the host, agent and environment has been  included  to  acknowledge  that  it  is  critical  to  examine  all  three  of  these  elements  when  investigating  infectious  disease,  such  as  CIRI.  Returning  to  Figure  1.1  from  Chapter  1,  this  thesis  has proposed  the  incorporation  of  the  risk  environment  framework  to  the  interaction  of  the  host,  agent  and  environment  in  order  to  expand  the understanding of environment beyond  the physical environment  to  also  consider  social,  economic  and  policy  domains.  This  research  provides  information  on  individual  characteristics  that  should  be  interpreted  in  the  context  that Rhodes’  risk  environment  framework provides. Variables,  such as  sex, age, drug use behaviours are considered to be related to characteristics of the  host,  while  variables  such  as  unstable  housing  and  DTES  residence  are  considered related to environment in the infectious disease triad.   The  interaction  of  the  host,  agent  and  environment provides  an  overall  structure  to  the different  chapters.  In  this dissertation, Chapter  3  explored  the  aspect of agent by examining the prevalence of CA‐MRSA, which plays a role in    171 the  development  of  CIRI.   Chapter  4  examined  features  of  the  host  and  environment  that  contribute  to  the  development  of  CIRI.   Chapter  5‐7  investigated  factors  associated with  the host  and  environment  that predict  the  receipt  of  treatment  for CIRI  in  three different  settings  (nurse  care  at  the  SIF,  utilization at the ED, and hospitalization).     8.3.2 Summary of “illness path”  In  addition,  this  thesis  incorporated  the  risk  environment  framework  to  inform our understanding of an “illness path” as introduced in Chapter 1, Figure  1.2. The risk environment, when incorporated into the “illness path”, provides a  structure for understanding complex contextual factors that affect progression to  infection and treatment.  The progression through the “illness path” is impacted  by  different  or  combined  environmental  factors,  physical,  social,  economic,  policy.  These  factors  can  either  enhance  or  diminish  the  risk  and  severity  of  disease  and  consequently  speed  or  slow movement  through  the pathway.  For  example, SEOSI participants are known to be more likely than other IDU to live  in unstable  housing, which puts  them  at  elevated  risk  of  exposure  to  bacteria  responsible for developing a CIRI.  Therefore, unstable housing, including single  room occupancy hotels,  can be  categorized according  to Rhodes economic  risk  environment, which may speed  the progression of  the early half of  the “illness    172 path”  from exposure  to development of CIRI. However,  the SIF with  its sterile  injecting paraphernalia and equipment  is a physical  intervention  that provides  an environment that can mitigate the development of CIRI. If an IDU already has  developed  a CIRI,  then  nurse  contact  at  the  SIF  results  in  referral  to  hospital  where definitive CIRI treatment, such as incision and drainage and intravenous  antibiotics,  is provided. Therefore,  this would  speed  the progression  from  the  development of CIRI  to  treatment and  towards cure. Qualitative  research  from  the SIF supports the notion that nursing care has facilitated connecting to other  medical care facilities for treatment of CIRI [12].  Further, Small et al. found that  nurses  at  the  SIF  have  not  only  increased  access  to  care,  assessment  and  information  in  relation  to  CIRI  but  also  addressed  barriers  to  care  since  the  nursing staff was perceived as non‐judgmental and experienced in working with  IDU [12].     8.4 CONTRIBUTIONS TO RESEARCH     These  analyses  make  several  major  contributions  to  research  worth  highlighting.    First,  the  finding  that  unstable  housing  was  related  to  CIRI  development  (Chapter  4)  and  CIRI  treatment  (Chapter  5)  was  a  novel  environmental‐level  variable  in  the  literature  and  reflects  how  an  individual’s  environment  shapes  or  impacts  his  or  her  susceptibility  to  bacterial  infection.     173 Individuals have  an  elevated  likelihood of CIRI development  if  their  living or  injecting  environment  is  unhygienic  or  in  a  public  space  that  requires  rushed  injection [7, 10, 15], relating to the risk environment framework [6].  Second, the  finding  that  requiring  assistance  with  injection  was  associated  with  CIRI  development  (Chapter  4)  and  CIRI  treatment  (Chapter  5,  6)  was  a  new  individual‐level  variable  in  the  literature.    Requiring  assistance  with  injecting  may  elevate  an  individual’s  likelihood  of  exposure  to  bacteria  when  the  individual administering the injection injects themselves first before injecting the  person  who  requires  assistance  [10].  Also,  IDU  may  require  assistance  with  injecting because of venous access difficulties. These two groups of IDU require  assistance with injecting for different reasons and this has implications in terms  of developing and delivering interventions. Third, the role of nurses in CIRI care  (Chapter 5) and the finding that nurse referral at the SIF was a strong predictor  of hospital treatment (Chapter 6, 7) is an original and  important addition to the  literature as  it acknowledges and emphasizes  the diverse contribution of  front‐ line nurses of CIRI care and facilitation of additional CIRI treatment.      8.5 UNIQUE CONTRIBUTIONS     Strengths and limitations of this research have been presented in detail in  each of the study chapters (3‐7).  The methodology and findings of these analyses    174 make  important  contributions  to  the  epidemiological  literature  on  CIRI.   Collectively,  the research papers highlight  the value  in conducting  longitudinal  analyses with prospective cohort data and the benefits of linking these data with  health service databases.  The  examination  of  the microbiology  of wounds  and  the  proportion  of  participants with wounds positive for CA‐MRSA (Chapter 3) was the first study  to collect  in‐depth microbiology and related antibiotic susceptibility of wounds  from a  community‐recruited  cohort of active  IDU.    In addition,  the  study was  unique  due  to  its  collaboration  between  front‐line  staff  at  the  SEOSI  site,  researchers  and  doctors  from  the  British  Columbia  Centre  for  Excellence  in  HIV/AIDS,  laboratory technicians and doctors at the microbiology  laboratory at  St. Paul’s Hospital and a pharmaceutical company.    In  addition,  this  is  the  first  longitudinal  analysis  of  risk  factors  of CIRI  development  from  a  community‐recruited  cohort  of  IDU.  To  investigate  correlates  of  developing  CIRI  (Chapter  4),  generalized  linear  mixed‐effects  modeling  was  used.    This  methodology  analyzes  trajectories  of  CIRI  as  an  individually experienced outcome.   This analytic technique was chosen because  of  its  flexibility  in  variable  parameters  including  fixed,  time‐updated  and  random  variable  definition  (e.g.,  random  variation  between  individuals  was  accounted  for by using random  intercepts) and because of  its ability  to capture    175 heterogeneity of subjects, within‐subject correlation and  individual‐level  factors  [16].      Cox  proportional  hazard  regression  models  with  recurrent  events  analyses were used to examine CIRI care by nurses at the SIF (Chapter 5).  This  novel methodology  allowed  for  the  consideration  of more  than  one  event per  individual  and  allowed  for  an  assessment  of  associations  between  recurrent  events.  This consideration was important as nursing care for CIRI often includes  debridement and repeated dressing changes.  The methodology was well suited  to  incorporate  this  type of  care  regime  since  the number of CIRI  care visits  to  nurses at the SIF ranged from 1 to 38.         This  research  project  also  included  extensive  linkages  between  data  sources that permitted the investigation of determinants of multiple locations of  CIRI  care  and  treatment.    Specifically,  information  from  the  SEOSI  cohort  questionnaire was  linked  to  the database at  the SIF and  to both  the ED and  in‐ patient databases at St. Paul’s Hospital.  The  extensive  linkage  to  St.  Paul’s  Hospital for ED and in‐patient hospitalization (Chapter 6 and 7 respectively) was  critical  for  the  comparison  of  service  utilization  among  SEOSI  participants.   Further,  the  linkage  to  in‐patient hospitalization was crucial  to characterize  the  more severe morbidity of CIRI or related infectious complications.      176       8.6 LIMITATIONS     There are limitations of this research project that warrant consideration for  interpretation.  First,  socio‐demographic,  drug  use  and  behavioural  variables  were based on self‐report.  We reduced the level of self‐reporting in our studies  by examining outcomes that required the presence of CIRI (Chapter 4‐7) or data  linkages  of  treatment  (Chapter  5,  6,  7)  as  opposed  to  self‐reported  treatment.   Also, although self report of drug use and behavioural data by IDU are generally  considered  valid  [17],  several  studies  have  recorded  over‐reporting  of  health  service  utilization  by  this  population.  Hospital  use  and  nurse  referrals  were  accessed directly  from databases within  the hospital  and  the  SIF  respectively.   However, our  findings may be vulnerable  to  social desirability bias as well as  recall  bias.  Second,  this  research  project  only  included  one  hospital.  This  limitation would have  resulted  in  an underestimation  of hospital use  as  some  participants  would  have  accessed  other  hospitals  during  our  study  period.   However,  it  is known  that St. Paul’s Hospital serves  the majority of  the IDU  in  this setting  [18]. Third,  it  is not possible  to generalize results  from  this study  to  IDU in other settings. Although the SEOSI cohort was randomly recruited from  within  the  SIF  and  is  therefore  considered  representative  of  IDU  using  Vancouver’s SIF [19], the SEOSI cohort is comprised of IDU who are more likely    177 to  be  frequent  and  public  injectors  who  reside  in  unstable  housing  [20].  Therefore, results of  the SEOSI cohort are based on a particularly marginalized  IDU population  in Vancouver. Consequently,  this may result  in overestimating  the  extent of  injecting  and health‐related harms  among  the  IDU population  in  Vancouver. Fourth, individual and environmental hygiene plays a critical role in  the  transmission  of  bacterial  infection.    Therefore,  the  investigation  of  CIRI  development would have been strengthened if variables related to hygiene (e.g.,  hand washing) had been apart of the study questionnaire. However, the variable  of unstable housing, which includes living in single room occupancy hotels that  are known  to be conducive of bacterial  transmission  [7], has been considered a  proxy for inconsistent hygiene in these analyses. Fifth, there were many linkages  to  CIRI  treatment  included  in  the  analyses  contained  herein.    Although  ICD  codes  have  been  standardized  in  medical  practice,  the  various  codes  in  the  database at the SIF have not.  Given that the database at the SIF is used primarily  for documentation and not diagnostic purposes,  it may be expected that nurses  underutilize the database.  If this were the case, then the level of CIRI treatment  at the SIF would be underestimated. Further, it may be that staff who work at the  SIF do  not  capture  interventions  in  the  same  fashion  and  the  extent  to which  information is accurately recorded in the database may have changed over time.         178 8.7 RECOMMENDATIONS      While  each  of  the  study  chapters  (3‐7)  provides  recommendations  for  policy and prevention that are specific to each of the research findings, there are  several recommendations that are worth highlighting due to their importance or  recurrence across studies.  These recommendations have implications for aspects  of prevention, treatment and harm reduction, which are three of the four pillars  in  the  “Framework  for Action: A  Four  Pillars Approach  to Drug  Problems  in  Vancouver” policy  [21].   Notably, recommendations on prevention may also be  referred to as harm reduction [21].  While there has been some recognition of the  problem  of  CIRI  among  IDU,  there  is  still  a  predominant  focus  on  viral  infections.  This research project has clearly demonstrated that CIRI are common  and result in extensive health care utilization in a variety of settings.  The heavy  burden  of  CIRI,  both  at  an  individual  level  and  on  the  health  care  system,  supports the need for additional funding for research, prevention, treatment and  harm  reduction  efforts  in  order  to  reduce  CIRI  and  related  infectious  complications.     With  regard  to  prevention  of CIRI,  bacterial  infections  among  IDU  are  inextricably  linked  to  hygiene  during  the  injection  process.    Individuals  who  report  requiring  assistance  with  injection  and  borrowing  syringes  have  an  increased  likelihood  of  CIRI  development  and  should  be  targeted  for    179 intervention,  including  individually‐catered  education  on  safer  injection  practices and additional access to injection paraphernalia. Qualitatively, this type  of  injection  education  has  been  reported  to  be  of  benefit  to  individuals  that  require  assistance  with  injection  [13].  Also,  since  individuals  who  require  assistance  with  injection  are  accessing  nursing  care  at  the  SIF  for  CIRI,  this  presents an opportunity for targeted prevention and harm reduction strategies.  A  second  broad  recommendation  regarding  prevention  stems  from  the  increased likelihood of developing CIRI if an individual has unstable housing or  resides  in  the DTES.   Single  room occupancy  (SRO) hotels  are  common  in  the  DTES  and  are widely  thought  to  facilitate  the  spread  of  infectious disease  [7].   Policy  reform  involving  changes  in  the  living  conditions  of  IDU  in  the DTES  would assist in reducing the burden of CIRI.   In  terms  of  treatment,  this  research  provides  empirical  evidence  of  the  importance  of  nursing‐led  CIRI  care  at  the  SIF  and  referral  to  hospital  when  necessary.   This service should continue.    In addition, at  the SIF, consideration  should  be  given  to  developing  increased  capacity  for  primary  care  for  more  vigorous management of SIF users, including more definitive CIRI treatment, to  further  reduce  the need  for ED visits and hospitalization.   Specifically,  incision  and drainage or provision of antibiotics of CIRI should be considered at the SIF.     180 Services  that  combine  treatment  with  harm  reduction  have  been  set  up  and  found to be successful in treating CIRI and in reducing health care costs [22, 23].   A second recommendation that may inform treatment is the establishment  of  a  longitudinal  surveillance  system  into  the  antibiotic  susceptibility  of  CA‐ MRSA  among  IDU.  This  recommendation  based  on  findings  from  Chapter  3  indicating  that CA‐MRSA  is mostly  resistant  to  clindamycin  and  is due  to  the  rapid and significant change in antibiotic susceptibility of CA‐MRSA among IDU  in  this  setting  from  2006  to  2008  (personal  communication,  Dr.  Hull).    This  surveillance of SEOSI participants could  take place at  the  research office  in  the  community or at St. Paul’s Hospital. This  type of  surveillance  system could be  undertaken  in collaboration with  the  Infection Prevention and Control Team of  St. Paul’s Hospital.    8.8 FUTURE RESEARCH   There are  several key areas  for  future  research.   Reflecting on  infectious  disease  transmission,  there are  individual and environmental  factors  that relate  to prevention, treatment and harm reduction that require additional research.   First,  based  on  the  microbiology  study  and  given  the  role  played  by  unstable housing and DTES residency in CIRI development, hygiene is clearly an  important  component  of  prevention.    The  role  of  personal  hygiene  (including    181 hand  washing,  regular  showering,  clothes  and  bedding  washing)  in  CIRI  development  is  clearly  of  importance.  Among  IDU,  most  infectious  disease  literature  is  focused on reducing  transmission of blood‐borne viruses  (e.g., HIV  and HCV).  Personal hygiene has not been emphasized but should be a focus in  future research in this population.   Second, CA‐MRSA  is  a  relatively  new  bacterial  strain  causing  infection  that  has  not  been  extensively  researched  among  IDU.  Much  has  yet  to  be  determined,  including  what  proportion  of  CIRI  is  due  to  CA‐MRSA,  the  interrelationship  between  CIRI  and  CA‐MRSA,  plus  the  individual  and  environmental risk factors for CA‐MRSA transmission among IDU.      Third,  a  consistent  risk  factor  associated  with  CIRI  development  and  determinant  of  CIRI  treatment  was  female  sex.    Future  investigation  of  risk  factors stratified by sex may clarify why women are more likely to develop CIRI.   In addition, based on recent qualitative research that highlighted the importance  of  nursing  care  for CIRI  treatment  at  the  SIF  [12],  qualitative methods  are  an  alternative research method that should be employed in investigations of CIRI.     Fourth, there is uncertainty whether the treatment of abscesses by incision  and drainage  alone  is  adequate  or whether  the  treatment  is  optimized  by  the  addition  of  antibiotics  [24].    This  question  merits  further  research  to  guide  clinical practice and to improve efficiency of CIRI treatment.    182   Fifth,  the  impacts  of  nursing  care  at  the  SIF  for CIRI  identification  and  treatment  and  nurse  referral  versus  self‐referral  to  hospital  for  CIRI  warrant  additional attention.  It would be beneficial to investigate the criteria and factors  associated with being referred to hospital for CIRI among nurses at the SIF.  Finally, a more  comprehensive  cost analysis of CIRI  should be  initiated.   This could start with an estimate of the total costs of CIRI treatment, which have  been reported to be high in other settings [25].       8.9 CONCLUSION     This  thesis makes  important contributions  to  the existing CIRI  literature.   The  microbiological  distribution  of  wounds  among  IDU  was  explored.    In  addition,  individual  and  environmental  variables  associated  with  developing  CIRI were established.  Determinants of care for CIRI at different locations were  also  investigated.    Extensive  efforts  have  been  instituted  to  curtail  the  viral  infectious  epidemics of HIV  and HCV  among  IDU.   Despite  these  efforts,  this  study  demonstrated  that  major  steps  are  required  to  prevent  and  reduce  the  heavy  burden  of  CIRI  in  this  setting.    This  research  project  identified  opportunities  for  improvement  in  prevention  and  treatment  and  supports  the  need for future studies in the area of CIRI.      183 8.10 REFERENCES     1.  Huang H, Flynn NM, King JH, Monchaud C, Morita M, Cohen SH.  Comparisons of community‐associated methicillin‐resistant Staphylococcus  aureus (MRSA) and hospital‐associated MSRA infections in Sacramento,  California. J Clin Microbiol 2006; 44: 2423‐2427.  2.  Huang H, Cohen SH, King JH, Monchaud C, Nguyen H, Flynn NM.  Injecting drug use and community‐associated methicillin‐resistant  Staphylococcus aureus infection. Diagn Microbiol Infect Dis 2008; 60: 347‐ 350.  3.  Ma XX, Ito T, Tiensasitorn C, Jamklang M, Chongtrakool P, Boyle‐Vavra S,  et al. Novel type of staphylococcal cassette chromosome mec identified in  community‐acquired methicillin‐resistant Staphylococcus aureus strains.  Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: 1147‐1152.  4.  Saravolatz LD, Pohlod DJ, Arking LM. Community‐acquired methicillin‐ resistant Staphylococcus aureus infections: a new source for nosocomial  outbreaks. Ann Intern Med 1982; 97: 325‐329.  5.  Young DM, Harris HW, Charlebois ED, Chambers H, Campbell A,  Perdreau‐Remington F, et al. An epidemic of methicillin‐resistant    184 Staphylococcus aureus soft tissue infections among medically  underserved patients. Arch Surg 2004; 139: 947‐953.  6.  Rhodes T. The ʹrisk environmentʹ: a framework for understanding and  reducing drug‐related harm. Int J Drug Policy 2002; 13: 85‐94.  7.  Shannon K, Ishida T, Lai C, Tyndall MW. The impact of unregulated  single room occupancy hotels on the health status of illicit drug users in  Vancouver. Int J Drug Policy 2006; 17: 107‐114.  8.  Wood E, Spittal PM, Kerr T, Small W, Tyndall MW, OʹShaughnessy MV, et  al. Requiring help injecting as a risk factor for HIV infection in the  Vancouver epidemic: Implications for HIV prevention. Can J Public Health  2003; 94: 355‐359.  9.  OʹConnell JM, Kerr T, Li K, Tyndall MW, Hogg RS, Montaner JS, et al.  Requiring help injecting independently predicts incident HIV infection  among injection drug users. J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 40: 83‐88.  10.  Lloyd‐Smith E, Wood E, Zhang R, Tyndall MW, Montaner JS, Kerr T. Risk  factors for developing a cutaneous injection‐related infection among  injection drug users: a cohort study. BMC Public Health 2008; 8: 405.  11.  Wood E, Kerr T, Montaner JS, Strathdee SA, Wodak A, Hankins CA, et al.  Rationale for evaluating North Americaʹs first medically supervised safer‐ injecting facility. Lancet Infect Dis 2004; 4: 301‐306.    185 12.  Small W, Wood E, Lloyd‐Smith E, Tyndall M, Kerr T. Accessing care for  injection‐related infections through a medically supervised injecting  facility: a qualitative study. Drug Alcohol Depend 2008; 98: 159‐162.  13.  Fast D, Wood E, Small W, Kerr T. The perspectives of injection drug users  regarding safer injecting education delivered through a supervised  injecting facility. Harm Reduct J 2008; 5.  14.  Anis AH, Sun H, Guh DP, Palepu A, Schechter MT, OʹShaughnessy MV.  Leaving hospital against medical advice among HIV‐positive patients.  CMAJ 2002; 167: 633‐637.  15.  Rhodes T, Stoneman A, Hope V, Hunt N, Martin A, Judd A. Groin  injection in the context of crack cocaine and homelessness: from ʹrisk  boundaryʹ to ʹacceptable riskʹ? Int J Drug Policy 2006; 17: 164‐170.  16.  Fitzmaurcie GM, Laird NM, Ware JH. Applied Longitudinal Analysis.  John Wiley & Sons, Inc. New Jersey, United States of America; 2004.  17.  Darke S. Self‐report among injecting drug users: a review. Drug Alcohol  Depend 1998; 51: 253‐263.  18.  Palepu A, Tyndall MW, Leon H, Muller J, OʹShaughnessy MV, Schechter  MT, et al. Hospital utilization and costs in a cohort of injection drug users.  CMAJ 2001; 165: 415‐420.    186 19.  Wood E, Kerr T, Lloyd‐Smith E, Buchner C, Marsh D, Montaner J, et al.  Methodology for evaluating Insite: Canadaʹs first medically supervised  safer injection facility for injection drug users. Harm Reduct J 2004; 1.  20.  Wood E, Tyndall M, Li K, Lloyd‐Smith E, Small W, Montaner J, et al. Do  supervised injecting facilities attract higher‐risk injection drug users? Am J  Prev Med 2005; 29: 126‐130.  21.  MacPherson D. A framework for action:  A four pillar approach to drug  problems in Vancouver. Vancouver, Canada; 2001.  22.  Grau LE, Arevalo S, Catchpool C, Heimer R. Expanding harm reduction  services through a wound and abscess clinic. Am J Public Health 2002; 92:  1915‐1917.  23.  Harris HW, Young D.M. Care of injection drug users with soft tissue  infections in San Francisco, California. Arch Surg 2002; 137: 1217‐1222.  24.  Hankin A, Everett WW. Are antibiotics necessary after incision and  drainage of a cutaneous abscess. Ann Emerg Med 2007; 50: 49‐51.  25.  Hope V, Kimber J, Vickerman P, Hickman M, Ncube F. Frequency, factors  and costs associated with injection site infections: findings from a national  multi‐site survey of injecting drug users in England. BMC Infect Dis 2008;  8.      187 APPENDIX 1: HUMAN ETHICS APPROVAL CERTIFICATE        UBC-Providence Health Care Research Institute Office of Research Services 11th Floor Hornby Site - SPH c/o 1081 Burrard St. Vancouver, BC V6Z 1Y6 Tel: (604) 806-8567 Fax: (604) 806-8568  ETHICS CERTIFICATE OF EXPEDITED APPROVAL  PRINCIPAL INVESTIGATOR: DEPARTMENT: UBC-PHC REB NUMBER: Samuel B. Sheps UBC/Medicine, Faculty of School of Population and Public Health H08-01430 INSTITUTION(S) WHERE RESEARCH WILL BE CARRIED OUT: Institution Site Providence Health Care St. Paul's Hospital Other locations where the research will be conducted: N/A  COINVESTIGATOR(S): Robert S. Hogg Thomas Kerr Mark W. Tyndall SPONSORING AGENCIES: Canadian Institutes of Health Research (CIHR) Michael Smith Foundation for Health Research Pfizer Canada Inc. - "Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in the Downtown Eastside of Vancouver: A surveillance and susceptibility study among injection drug users of the supervised injection facility (a sub-study of H03-50057: Supervised Injection Site Evaluation)" PROJECT TITLE: Sub Study: The epidemiology of cutaneous injection-related infections among injection drug users Sub Study of the following main studies: (H07-03019) - Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in the Downtown Eastside of Vancouver: A surveillance and susceptibility study among injection drug users of the supervised injection facility (a sub-study of H03-50057: Supervised Injection Site Evaluation) (H03-50057) - The Scientific Evaluation of Supervised Injecting (SEOSI) Cohort THE CURRENT UBC-PHC REB APPROVAL FOR THIS STUDY EXPIRES:  July 4, 2009 The UBC-PHC Research Ethics Board Chair or Associate Chair, has reviewed the above described research project, including associated documentation noted below, and finds the research project aceeptable on ethical grounds for research involving human subjects and hereby grants approval.    188 DOCUMENTS INCLUDED IN THIS APPROVAL: APPROVAL DATE:   July 4, 2008 Document Name Version Date Protocol: Thesis proposal (Lloyd-Smith) N/A June 18, 2008  CERTIFICATION: 1. The membership of the UBC-PHC REB complies with the membership requirements for research ethics boards defined in Part C Division 5 of the Food and Drug Regulations of Canada. 2. The UBC-PHC REB carries out its functions in a manner fully consistent with Good Clinical Practices. 3. The UBC-PHC REB has reviewed and approved the research project named on this Certificate of Approval including any associated consent form and taken the action noted above. This research project is to be conducted by the principal investigator named above at the specified research site(s). This review of the UBC-PHC REB have been documented in writing.  Approval of the UBC-PHC Research Ethics Board or Associate Chair, verified by the signature of one of the following:    189   190 APPENDIX 2: Chapter 3     Table 3.2 Baseline characteristics of a sub‐sample of Scientific Evaluation of  Supervised Injecting cohort, stratified by presence or not of a wound       Odds Ratio (OR)  Variable  No Wound n (%)  Wound  n (%)  OR  (95% CI)  p‐value  Sex          female     male  41 (37)  109 (63)  22 (50)        32 (50)  1.83 (0.95–3.50)  0.119  Aboriginal ethnicity*             yes   no  36 (83)  114 (17)  8 (64)  46 (36)  0.55 (0.24 – 1.27)  0.181  Age      total sub‐sample      with wounds    Median; Interquartile Range (IQR) = 40.2 (33.9 – 45.0)  Median; IQR = 38.0 (30.6 – 44.1)  Years injecting                                           total sub‐sample                      Median; IQR = 18.7 (11.4 – 28.9)      with wounds                            Median; IQR = 17.7 (11.8 – 25.7)       191     Table 3.3 Baseline characteristics among sub‐sample of Scientific Evaluation of  Supervised Injecting cohort, stratified by the presence or not of a wound  community‐associated methicillin resistant Staphylococcus aureus (CA‐MRSA)  culture positive       Odds Ratio (OR)  Variable  No CA‐ MRSA  n (%)  CA‐MRSA  n (%)  OR  (95% CI)  p‐value  Sex          Female     Male  15 (37)  25 (63)  7 (50)  7 (50)  3.38 (0.91–12.64)  0.119  Unstable housing*            Yes   No  33 (83)  7 (17)  9 (64)  5 (36)  0.28 (0.07 – 1.08)  0.075  Single room hotel*          Yes   No  23 (58)  17 (42)  5 (36)  9 (64)  0.41 (0.12 – 1.45)  0.218  DTES residence*             Yes   No  36 (90)  4 (10)  11 (79)  3 (21)  1.05 (0.79 – 1.40)  0.775  Cocaine injection*            Daily   Not daily  12 (30)  28 (70)   6 (43)  8 (57)  1.75 (0.50 – 6.15)  0.512  Heroin injection*          Daily  Not daily  15 (37)  25 (63)  8 (57)  6 (43)  2.22 (0.64 – 7.66)  0.201  Crack use *            Daily  Not daily       15 (37)    25 (63)  3 (21)  11 (79)  0.45 (0.11 – 1.90)  0.339  Speedball injection*          Daily   Not daily  3 (7)  37 (93)  0 (0)  14 (100)      Note: *Behaviours refer to activities in the last six months. CI = confidence interval, DTES = Downtown  Eastside; information not available for 2 CA‐MRSA and 3 non‐CA‐MRSA participants    192 Variable    No CA‐ MRSA  n (%)  CA‐MRSA  n (%)  Odds  Ratio  (OR)      (95% CI)      p‐value  HIV serostatus*            Positive    Negative  14 (35)  26 (65)  3 (21)  11 (79)  0.51  (0.12 – 2.12)  0.507  Abscess†            Yes   No  14 (36)  25 (64)  5 (38)  8 (62)  2.16  (1.31 – 3.54)  0.002  Note: *Behaviours refer to activities in the last six months. †Reported abscess in last six months. CI =  confidence interval, DTES = Downtown Eastside; information not available for 2 CA‐MRSA and 3 non‐ CA‐MRSA participants    193 Table 3.4 Frequency of wound locations among a sub‐sample of Scientific Evaluation  of Supervised Injection cohort       Location      Frequency  Head    scalp   1  forehead   2  cheek   3  nose   2  chin   2  neck   2  Trunk    chest   2  Upper extremities    elbow   3  arm   3  forearm   11  hand   4  wrist   5  Lower extremities    lower leg   7  leg   2  thigh   1  knee   1  calf   3  foot   4  toe   1  Total  59        194 APPENDIX 3: Chapter 5    Table 5.3 Frequency of reason for nurse treatment among Scientific Evaluation for  Supervised Injection participants at the supervised injection facility      Reason for nurse visit     Frequency    Percent  Abscess/vein care  1443  23  Wound care  2467  38  Skin care  267  4  Foot care  366  6  Respiratory care  191  3  Pregnancy test  155  2  Psychosocial support  506  7  Other  1099  17  Total  6494  100      195 Table 5.4 Frequency of reason for visit to nurses among Scientific Evaluation for  Supervised Injection participants at the supervised injection facility    Reason        Frequency  Percent  Abscess  2159  35  Ulcer  203  3  Wound  1854  29  Skin infection  341  5  Foot  390  6  Respiratory  150  2  Pregnancy  52  1  Psychosocial  293  5  Other  896  14  Total  6337  100            196 Comment on the decision to examine drug use by frequent use specific to different  drugs and why frequent use was not examined in a separate variable.     Drug‐specific  injecting  frequency  was  considered  so  that  the  consequences  of  specific  drugs  could  be determined. This  approach  to  analysis  is  also  consistent with  a  large  of  number of studies from Vancouver that have revealed that the frequent injection of heroin  impacts health outcomes differently  than  the  frequent  injection of  cocaine. For  example,  IDU often  inject cocaine many more  times a day  than heroin due  to  the short half‐life of  cocaine  (i.e.,  higher  potential  exposure).  Therefore,  individuals  who  inject  cocaine  frequently may  be  at  an  increased  risk  of  infectious disease  because  of  having  to  inject  many more times per day. Indeed, previous studies have shown frequent cocaine injection  to be associated with HIV infection in a dose‐dependent fashion [1]. As well, there may be  different environmental risks particular  to users of different drugs,  for example,  frequent  cocaine  injectors are more  likely  to  reside  in unstable housing  [2],  including single  room  occupancy hotels that are known to be conducive to bacterial transmission [3]. These drug  specific  analyses  of  frequent  injection  have  implications  for  the  understanding  of  these  infections among IDU. Further, it is important to appreciate the baseline levels of frequent  injection in this community, especially considering that SEOSI participants are among the  more frequent injectors in this community. A separate measure of injecting frequency was  not  included due to potential problems related to co‐  linearity with other drug frequency  variables.  However,  the  drug  use  variables  considered  allow  for  consideration  of  both  injecting frequency and drug type.    1. Tyndall M, Spittal P, Li K, Wood E, O’Shaughnessy MV, Schechter MT.  Intensive injection cocaine use as the primary risk factor in the Vancouver HIV‐1 epidemic.  AIDS 2003; 17: 887‐893.    2. Lloyd‐Smith E, Wood E, Li K, Montaner JSG, Kerr T. Incidence and determinants of  initiation into cocaine injection and correlates of frequent cocaine injectors. Drug Alcohol  Depend 2008; 1‐3: 176‐182.    3. Shannon K, Ishida T, Lai C, Tyndall MW. The impact of unregulated single room  occupancy hotels on the health status of illicit drug users in Vancouver. Int J Drug Policy  2006; 17: 107‐114.      197 Table 5.5 Baseline profile of Scientific Evaluation of Supervised Injection participants  receiving cutaneous injection‐related infection care at a supervised injection facility (n =  1080)      Variable  No CIRI care   n = 901  n (%)  CIRI care  n = 179  n (%)    Odds  Ratio     (95% CI)  Age     Median [IQR]    38.5 [32.9‐44.3]    37.8 [29.5‐44.4]    0.99    (0.97  ‐ 1.01)  Sex     Female      Male    241 (27%)  660 (73%)    73 (41%)  106 (59%)    1.89    (1.35  ‐  2.63)  Unstable housing*      Yes      No    484 (54%)  417 (46%)    104 (58%)  75 (42%)    1.19    (0.86  ‐  1.65)  Homelessness*               Yes       No  167 (19%)  734 (81%)  45 (25%)  134 (75%)  1.48  (1.01 – 2.15)  DTES residence*      Yes       No    593 (66%)  308 (34%)    138 (77%)  41 (23%)    1.75    (1.20  ‐  2.54)  Require help inject*      Yes       No    289 (32%)  612 (68%)    67 (37%)  112 (63%)    1.27    (0.91  ‐  1.77)  Cocaine injection*      Daily       Not daily    270 (30%)  631 (70%)    72 (40%)  107 (60%)    1.57    (1.13  ‐  2.19)  Heroin injection*      Daily       Not daily    442 (49%)  459 (51%)    103 (58%)  76 (42%)      1.41    (1.02 ‐  1.95)  Note: *Behaviours refer to activities in the last 6 months.  Note: CIRI = cutaneous injection‐related  infection, CI = confidence interval, IQR = interquartile range, DTES = Downtown Eastside.              198 Variable  No CIRI care   n = 901  n (%)  CIRI care  n = 179  n (%)  Odds  Ratio   (95% CI)  HIV serostatus               Positive       Negative  145 (16%)  744 (84%)  33 (19%)  144 (81%)  1.18  (0.78 – 1.79)  Note: *Behaviours refer to activities  in the  last 6 months.   Note: CIRI = cutaneous  injection‐related  infection, CI = confidence interval, IQR = interquartile range, DTES = Downtown Eastside.                                        199 Table 5.6 Univariate and multivariate Cox proportional hazard analyses of receiving  cutaneous injection‐related infection care among Scientific Evaluation of Supervised  Injection participants: a model on with the variable homelessness in place of  unstable housing      Unadjusted  Hazard Ratio (HR)  Adjusted  Hazard Ratio (AHR)  Variable  HR  (95% CI)  AHR    (95% CI)  Age              (per year)  0.99  (0.97 – 1.00)      Sex              (Female vs male)  2.08  (1.49 ‐ 2.92)  1.89  (1.35 – 2.64)  Homelessness*          (Yes vs no)  1.48  (1.01 – 2.15)  1.38  (1.04 – 1.82)  DTES residence*          (Yes vs no)  1.68  (1.13 – 2.49)  1.54  (1.05 –2.29)  Cocaine injection*          (Daily vs not daily)  1.14  (0.82 – 1.58)      Heroin injection*          (Daily vs not daily)  1.82  (1.37 – 2.42)  1.55  (1.16 – 2.06)  Speedball injection*          (Daily vs not daily)  1.92  (1.21 – 3.05)  1.50  (0.95 – 2.29)  Note:  *Behaviours  refer  to  activities  in  the  last  6 months. Model was  fit  adjusted  for  all  variables  p  <  0.05  in  unadjusted  analyses. CI  =  confidence  interval, DTES  = Downtown  Eastside.     200 APPENDIX 4: Chapter 6    Comment on decision to stratify analyses in Chapter 6 by sex.    The decision  to stratify  this analysis was based on a desire  to control  for sex.  Indeed,  previous  literature on CIRI development and CIRI  treatment has  shown  that  females  are more likely to both develop and seek treatment for CIRI. Further, stratification was  useful for interpretation of study findings. A case in point is the variable requiring help  injecting.    When  the analysis was not stratified  (as displayed  in  the appendix),  this variable was  significant. Based on previous literature on requiring assistance with injecting, it would  have been possible to attribute this finding to being female since this is a practice that is  known to be more common among women. However, in the stratified analysis, among  males,  individuals  that  required assistance with  injecting were more  likely  to  receive  treatment at the Emergency Department for a CIRI. This result indicates that requiring  help injecting, when practiced among male participants, is of concern. Further, although  the  concern  regarding  a  potential  problem  related  to  insufficient  statistical  power  is  appreciated,  a  review  of  individual  cells  and  the  number  of  statistically  significant  associations identified suggests that statistical power was not a problem in the stratified  analysis.  Finally,  the  Canadian  Institutes  for  Health  Research  has  issued  statements  calling for the application of gender‐based analyses of health issues in instances where  gender differences have been observed previously.    201     Table 6.4: Univariate and multivariate Cox proportional hazard analyses of time to  Emergency Department use for a cutaneous injection‐related infection among  injection drug users        Unadjusted Hazard Ratio  (HR)    Adjusted Hazard Ratio  (AHR)  Variable  HR  (95% CI)  p‐ value  AHR  (95% CI)  p‐value  Age              (per year older)  0.99  (0.97 ‐1.00)  0.185      Sex            (Female vs. Male)  1.23  (0.96 – 1.58)  0.095  1.06  (0.82 – 1.37)  0.653  Unstable housing*              (Yes vs No)  1.62  (1.27 – 2.08)  <0.001 1.31  (0.99 – 1.72)  0.647  DTES residence               (Yes vs No)  1.73   (1.31 – 2.29)  <0.001 1.44  (1.06 – 1.96)  0.021  Requiring help inject*                 (Yes vs No)  1.64  (1.29 – 2.10)  <0.001 1.43  (1.11 ‐ 1.84)  0.005  Cocaine injection*              (Daily vs Not daily)  1.26   (0.98 – 1.61)  0.071        Heroin injection*        (Daily vs Not daily)  1.25  (0.99 – 1.58)  0.060        Speedball injection*              (Daily vs Not daily)  1.43   (1.03 – 2.00)  0.034  1.18  (0.84 – 1.66)  0.339  HIV serostatus*              (Positive vs Negative)  1.57  (1.20 – 2.05)  0.001  1.43  (1.09 – 1.87)  0.010  Hospital referral†              (Yes vs No)  4.12  (3.02 – 5.62)  <0.001 3.55  (2.58 – 4.88)  <0.001  Note: *Behaviours refer to activities in the last six months. †Indicates data derived from SIF database and  by a study nurse.  Model was fit adjusted for all variables p < 0.05 in unadjusted analyses. CI = confidence  interval, DTES = Downtown Eastside         202 Table 6.5 Number of Emergency Department (ED) visits among Scientific   Evaluation of Supervised Injection cohort                                      Number ED visits    Frequency    Percent    Cumulative  Frequency    0  794  73.31  794  1  81  7.48  875  2  54  4.99  929  3  39  3.60  968  4  32  2.95  1000  5  11  1.02  1011  6  24  2.22  1035  7  10  0.92  1045  8  8  0.74  1053  9  7  0.65  1060  10  3  0.28  1063  11  6  0.55  1069  12  3  0.28  1072  13  1  0.09  1073  14  1  0.09  1074  15  2  0.18  1076  19  1  0.09  1077  20  1  0.09  1078  23  2  0.18  1080  24  1  0.09  1081  28  1  0.09  1082  57  1  0.09  1083    203 APPENDIX 5: CHAPTER 7    Table 7.3 Overlap in diagnoses of cutaneous injection‐related infections or related infectious complications among Scientific  Evaluation of Supervised Injection participants  Note: Total number of events refers to cutaneous injection‐related infection or related infectious complication as a primary, secondary, tertiary,  quaternary, or quinary diagnoses according to relevant ICD 10 codes             Illness  Primary  diagnosis  only  +   1  +  2  +  3  +  4  +  5  +  6  +  7  +  8  +9  +1 &2  +1 &4  +1  &7  +2 &4  +3  &4  +3   &7  +4   &7  +5 &4  +9 &4  >2    Total  number  events*  1cellulitis  45  ‐  4  0  9  0  0  2  1  0  ‐  ‐  ‐  0  0  2  3  0  0  0  76  2abscess  9  1  ‐  0  5  0  0  0  0  0  ‐  3  0  ‐  2  0  0  1  1  0  41  3osteomyelitis  14  0  5  ‐  5  0  0  0  1  2  0  1  1  3  ‐  ‐  2  0  0  1  37  4staph.infection  18  3  0  1  ‐  4  0  0  0  0  1  ‐  0  ‐  ‐  0  ‐  ‐  ‐  0  135  5endocarditis  12  0  1  0  5  ‐  0  0  0  0  0  1  0  0  0  0  0  ‐  0  0  29  6septic arthritis  8  0  3  0  2  0  ‐  0  0  0  0  1  0  0  0  0  0  0  0  0  12  7ulcer  3  0  0  0  1  0  0  ‐  0  0  0  0  ‐  0  0  ‐  ‐  0  0  0  13  8thrombophlebitis  3  1  0  0  0  0  0  0  ‐  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  7  9myositis  1  0  0  0  3  0  0  0  0  ‐  0  0  0  0  0  0  0  0  ‐  0  7    204 Table 7.4 Frequency of diagnoses of cutaneous injection‐related infections or related infectious complications among  Scientific Evaluation of Supervised Injection participants     Illness  Illness  only  once  Illness twice  Illness 3x  Illness  4x.  Illness  5 or more  times  Total  number   primary   diagnosis  1cellulitis  19  7  3  0  2  57  2abscess  11  5  2  0  0  26  3osteomyelitis  5  2  2  0  3  39  4staph.infection  10  2  0  3  2  42  5endocarditis  11  0  1  0  1  24  6septic arthritis  6  3  0  0  1  12  7ulcer  1  0  1  0  0  6  8thrombophlebitis  1  0  1  0  0  4  9myositis 3 0 1 0 0 4  Note: The definition of a cutaneous injection‐related infection or related infectious complication was based on International Classification of Diseases  (ICD) 10 codes on patients’ hospital records and included: abscess (G061, G062, L020, L021, L022, L024, J851), cellulitis (L0300, L0310, L0311, L032, L0335,  L038), osteomyelitis (M4620, M4625, M4629, M8617, M8618, M8661, M8663, M8666, M8681, M8691, M8695), staphylococcal infection {(A490, A499, B956)  including, septicaemia (A410, A412, A419) and methicillin‐resistant Staphylococcus aureus (MRSA), (U000)}, endocarditis (I330), septic arthritis (M0000,  M0002, M0004, M0005, M0006, M0008, M0009), ulcer (L089, L979), thrombophlebitis (I802, I808) and myositis (M6005, M6008).   205 Expanded information on cost estimate:    Cost estimate was based on hospital admission information retrieved from medical  records. This estimate was based on the nursing ward, medication, investigative  procedures, physician contact and length of stay.  Further, inpatient costs included  expenditures such as overhead, opportunity cost of hospital resources as well as a 5%  global depreciation of capital equipment. Costs were based on the first 105 IDU hospital  visits from the Vancouver injection drug users study (VIDUS) cohort and calculation  procedures were clarified by personal communication with the first author of the  following paper:   1. Anita Palepu, Mark W. Tyndall, Hector Leon, Jennifer Muller, Michael V.  OʹShaughnessy, Martin T. Schechter, and Aslam H. Anis  Hospital utilization and costs in a cohort of injection drug users  CMAJ 2001; 165: 415 – 420.     We then updated the cost in Canadian dollars from 2005 based on the following  reference:         2.  Organisation for Economic Co‐operation and Development (OECD) Health data   2007; 2007.    206    Table 7.5: Baseline characteristics among injection drug users at a supervised  injection facility who were hospitalized for a cutaneous injection‐related  infection or related infectious complication  Variable  Not  hospitalized   n (%)  Hospitalized n (%)               Odds Ratio  (OR)    OR         (95% CI)      p‐value  Sex            Male  Female  708 (72)  276 (28)  60 (61)  39 (39)  1.67 (1.09 – 2.55)  0.020  Unstable housing*            Yes   No  528 (54)  456 (46)  63 (64)  36 (36)  1.51 (0.98 – 2.32)  0.071  DTES residence             Yes   No  661 (67)  323 (33)  73(74)  26 (26)  1.37 (0.86 – 2.19)  0.215  Requiring help  inject*               Yes      No  320 (33)  664 (67)  38 (38)  61 (62)   1.29  (0.84 ‐ 1.98)  0.262  Cocaine injection*            Daily   Not daily  300 (30)  684 (70)   43 (43)  56 (57)  1.75 (1.15 – 2.66)  0.012  Heroin injection          Daily  Not daily  495 (50)  489 (50)  52 (53)  47 (47)  1.09 (0.72 – 1.65)  0.752  Crack use *            Daily  Not daily  86 (9)  898 (91)  14 (14)  85 (86)  1.72 (0.94 – 3.16)  0.098  Speedball injection*          Daily   Not daily  124 (13)  860 (87)  24 (24)  75 (76)  2.22 (1.35 – 3.65)  0.003  HIV serostatus*            Positive    Negative  149 (15)  820 (85)  29 (29)  70 (71)  2.28  (1.43 – 3.63)  <0.001  Note: *Behaviours refer to activities in last six months. †Data derived from SIF database by a study  nurse. Note: CI = confidence interval, DTES = Downtown Eastside, HIV information missing on 15     207  Variable  Not  hospitalized   n (%)  Hospitalized       n (%)               Odds Ratio  (OR)    OR         (95% CI)      p‐value  Sex            Male  Female  708 (72)  276 (28)  60 (61)  39 (39)  1.67 (1.09 – 2.55)  0.020  Note: *Behaviours refer to activities in last six months. †Data derived from SIF database by a study  nurse. Note: CI = confidence interval, DTES = Downtown Eastside, HIV information missing on 15  


Citation Scheme:


Citations by CSL (citeproc-js)

Usage Statistics



Customize your widget with the following options, then copy and paste the code below into the HTML of your page to embed this item in your website.
                            <div id="ubcOpenCollectionsWidgetDisplay">
                            <script id="ubcOpenCollectionsWidget"
                            async >
IIIF logo Our image viewer uses the IIIF 2.0 standard. To load this item in other compatible viewers, use this url:


Related Items