Open Collections

UBC Theses and Dissertations

UBC Theses Logo

UBC Theses and Dissertations

Plasma concentrations of nelfinavir and viral suppression in HIV-1 infected pregnant women Chaworth-Musters, Tessa 2008

Your browser doesn't seem to have a PDF viewer, please download the PDF to view this item.

Notice for Google Chrome users:
If you are having trouble viewing or searching the PDF with Google Chrome, please download it here instead.

Item Metadata

Download

Media
24-ubc_2008_fall_chaworth_musters_tessa.pdf [ 6MB ]
Metadata
JSON: 24-1.0066455.json
JSON-LD: 24-1.0066455-ld.json
RDF/XML (Pretty): 24-1.0066455-rdf.xml
RDF/JSON: 24-1.0066455-rdf.json
Turtle: 24-1.0066455-turtle.txt
N-Triples: 24-1.0066455-rdf-ntriples.txt
Original Record: 24-1.0066455-source.json
Full Text
24-1.0066455-fulltext.txt
Citation
24-1.0066455.ris

Full Text

 PLASMA CONCENTRATIONS OF NELFINAVIR AND VIRAL SUPPRESSION IN  HIV‐1 INFECTED PREGNANT WOMEN   by   TESSA CHAWORTH‐MUSTERS  B.Sc. (H.), McGill University, 2006      A THESIS SUBMITTED IN PARTIAL FULFILLMENT OF THE REQUIREMENTS FOR THE DEGREE OF  MASTER OF SCIENCE   in   THE FACULTY OF GRADUATE STUDIES  (Reproductive and Developmental Sciences)        THE UNIVERSITY OF BRITISH COLUMBIA  (Vancouver)     June 2008     © Tessa Chaworth‐Musters, 2008              ii   ABSTRACT     BACKGROUND: Highly active antiretroviral therapy(HAART) is used in pregnancy to suppress viral load(pVL) before delivery, reducing risk of vertical HIV‐transmission. Nelfinavir(NFV) containing HAART has been highly used in pregnancy, but dosages may be inadequate due to the physiologic changes that occur. Given concerns regarding optimal viral suppression in pregnancy, drug toxicity and resistance development, NFV levels need to be evaluated in this population to guide dosing recommendations.  METHODS: As part of a prospective cohort study maternal blood was collected at 18‐28wks, 32‐37wks and at delivery. Times of last medication dose and blood sampling were recorded and drug levels were measured using HPLC MS‐MS.  NFV concentration‐ratios(NFV‐CRs) were calculated by dividing individual levels by a time‐adjusted population value.  Plasma NFV concentrations and NFV‐CRs were compared across gestational age and correlated to variables of interest. Rate and maintenance of viral suppression were analyzed in relation to NFV concentrations and CRs.  Statistical tests included ANOVA, χ2, linear regression, and Kaplan Meier estimates.    RESULTS: 113 samples were collected from 32 subjects. Samples were eliminated if not in steady state (n=20); 93 samples from 32 subjects were analyzed. Mean NFV‐CR at 18‐28wks (1.1±0.73) and 32‐37wks (0.86±0.73) were not significantly different but were both significantly higher by ANOVA (p=0.049) than the mean NFV‐CR at delivery (0.44±0.50).  CRs were highly variable. Of 49 antepartum samples, 49%(24) had a CR<0.90 (clinically relevant threshold). Four women reached a pVL <50 copies/mL by 34wks but had a detectable pVL at delivery. One woman never reached an undetectable pVL in pregnancy. Minimum and mean NFV‐CRs in these 5 women were              iii  not significantly different than those who achieved and maintained virologic suppression. Vertical HIV transmission rate was 0%.   CONCLUSIONS: There were no HIV transmissions but 16% (5/32) of women were inadequately suppressed at delivery, which is of concern. Factors associated with inadequate suppression and NFV‐CRs need to be explored in conjunction with patient/physician reported adherence and viral resistance profiles. Extreme variability in CRs may limit the potential usefulness of random timed drug levels in all pregnant women.               iv  TABLE OF CONTENTS   ABSTRACT........................................................................................................................................... ii  TABLE OF CONTENTS ..................................................................................................................... iv  LIST OF TABLES................................................................................................................................ vi  LIST OF FIGURES .............................................................................................................................vii  LIST OF ABBREVIATIONS ........................................................................................................... viii  ACKNOWLEDGEMENTS.................................................................................................................. ix  INTRODUCTION................................................................................................................................. 1 BIOLOGY of HIV INFECTION .......................................................................................................................................1 EPIDEMIOLOGY of HIV ..................................................................................................................................................2 VERTICAL TRANSMISSION of HIV ............................................................................................................................4 MANAGEMENT of HIV INFECTED PREGNANCIES in HIGH RESOURCE SETTINGS.............................7 SAFETY of ANTIRETROVIRALS in PREGNANCY..............................................................................................10 PHYSIOLOGICAL CHANGES in PREGNANCY & DRUG DISPOSITION ......................................................14 THERAPEUTIC DRUG MONITORING of ANTIRETROVIRALS.....................................................................17 MEASURES and TARGET THRESHOLDS for ANTIRETROVIRAL TDM...................................................19 PREGNANCY and ANTIRETROVIRAL PHARMACOKINETICS.....................................................................24 JUSTIFICATION / RATIONALE ................................................................................................................................28 HYPOTHESIS ...................................................................................................................................................................29 OBJECTIVES .....................................................................................................................................................................29  METHODS ..........................................................................................................................................30 STUDY DESIGN ...............................................................................................................................................................30 STUDY SETTING and POPULATION ......................................................................................................................30 SAMPLE SIZE CALCULATION...................................................................................................................................31 STUDY VISITS and SAMPLE COLLECTION .........................................................................................................32 DATA COLLECTION......................................................................................................................................................33 VARIABLE IDENTIFICATION and SELECTION .................................................................................................34 REPORTING on ADHERENCE...................................................................................................................................34 DETERMING DRUG PLASMA CONCENTRATIONS ..........................................................................................35 PLASMA CONCENTRATION RATIOS.....................................................................................................................36 DEFINITION of REMAINING VARIABLES ...........................................................................................................37 ANALYSIS PLAN.............................................................................................................................................................41 ETHICAL CONSIDERATIONS ....................................................................................................................................42  RESULTS.............................................................................................................................................43 SUBJECT and SAMPLE INCLUSION........................................................................................................................43 SAMPLE CHARACTERISTICS....................................................................................................................................44 BASIC DEMOGRAPHICS ..............................................................................................................................................45 HIV RELATED DESCRIPTORS ..................................................................................................................................47 ANTIRETROVIRAL THERAPY in PREGNANCY .................................................................................................49 NELFINAVIR RAW PLASMA CONCENTRATIONS............................................................................................50 NELFINAVIR PLASMA CONCENTRATION RATIOS.........................................................................................52 REPORT ON CO‐VARIATES .......................................................................................................................................56 CORRELATIONS of COVARIATES and NFV CONCENTRATIONS...............................................................57 DESCRIPTION of LOPINAVIR/RITONAVIR CONCENTRATIONS IN PREGNANCY.............................58              v  TIME to UNDETECTABLE VIRAL LOAD and NFV CRs...................................................................................60 LACK of VIRAL SUPPRESSION at DELIVERY .....................................................................................................64  DISCUSSION ......................................................................................................................................68 NELFINAVIR CONCENTRATIONS in PREGNANCY..........................................................................................68 VARIABILITY OF NELFVINAVIR CONCENTRATIONS....................................................................................69 METABOLISM and PROTEIN BINDING of NELFINAVIR...............................................................................70 VIRAL SUPPRESSION...................................................................................................................................................72 USE of RANDOMED TIMED DRUG LEVELS IN PREGNANCY ......................................................................74 LIMITATIONS..................................................................................................................................................................75 FUTURE DIRECTIONS .................................................................................................................................................76  REFERENCES.....................................................................................................................................78 APPENDIX 1 : ACTG SELF‐REPORTING ADHERENCE QUESTIONNAIRE .............................................89 APPENDIX 2 : HEIRARCHY for REPORTING HIV EXPOSURE CATEOGRY ............................................90 APPENDIX 3 : CONCOMITANT MEDICATIONS of INTEREST.....................................................................93 APPENDIX 4 : UBC RESEARCH ETHICS BOARD CERTIFICATES OF APPROVAL ...............................95               vi  LIST OF TABLES    TABLE 1.  US FDA PREGNANCY CLASS OF ANTIRETROVIRAL DRUGS (36) ................................................................ 11 TABLE 2.  SUBJECT EXCLUSION....................................................................................................................................................... 43 TABLE 3.  SAMPLE EXCLUSION ....................................................................................................................................................... 44 TABLE 4.  SAMPLE DISTRIBUTION BY TIME POINT .............................................................................................................. 44 TABLE 5.  MATERNAL GENERAL DEMOGRAPHICS, N=40................................................................................................... 46 TABLE 6. HIV CHARACTERISTICS, N=40 ..................................................................................................................................... 48 TABLE 7. NELFINAVIR RAW PLASMA CONCENTRATIONS................................................................................................. 50 TABLE 8.  NELFINAVIR PLASMA CONCENTRATION RATIOS............................................................................................. 52 TABLE 9.  CO‐VARIANTS ACROSS PREGNANCY ....................................................................................................................... 56 TABLE 10. UNIVARIATE ANALYSIS, CO‐VARIATES AND NFV CONCENTRATIONS.................................................. 57 TABLE 11.  LOPINAVIR PLASMA CONCENTRATIONS (ΜG/ML)....................................................................................... 58 TABLE 12.  PROPORTIONAL HAZARDS, TIME TO UNDETECTABLE PVL (N=24) ..................................................... 64 TABLE 13.  CHARACTERISTICS ASSOCIATED WITH LACK OF VIRAL SUPPRESSION AT DELIVERY ............... 65 TABLE 14. VIRAL RESISTANCE AND ADHERENCE FOR PATIENTS WITH DETECTABLE VIRAL LOAD AT DELIVERY....................................................................................................................................................................................... 67              vii  LIST OF FIGURES   FIGURE 1.  PHARMACOKINETIC MEASURES FOR THERAPEUTIC DRUG MONITORING ....................................... 20 FIGURE 2.  ANTIRETROVIRAL THERAPY REGIMENS PRESCRIBED IN PREGNANCY.............................................. 49 FIGURE 3. NELFINAVIR PLASMA CONCENTRATIONS........................................................................................................... 51 FIGURE 4. NELFINAVIR CONCENTRATIONS RATIOS ............................................................................................................ 53 FIGURE 5. COMPARISON OF TWO ANTEPARTUM CONCENTRATION RATIOS IN RELATED SAMPLES ......... 54 FIGURE 6.  CHANGE IN SUBJECTS’ CONCENTRATION RATIO ACROSS GESTATIONAL AGE ................................ 55 FIGURE 7.  MEDIAN LPV & RTV PLASMA CONCENTRATIONS IN PREGNANCY......................................................... 59 FIGURE 8.  RATE OF VIRAL SUPPRESSION BY FIRST ANTEPARTUM NFV CR............................................................ 61 FIGURE 9.  RATE OF VIRAL SUPPRESSION BY MEAN OF ANTEPARTUM NFV CRS.................................................. 62 FIGURE 10. LACK OF VIRAL SUPPRESSION AT DELIVERY.................................................................................................. 66 FIGURE 11. NELFINAVIR AND M8 METABOLISM BY LIVER ENZYMES......................................................................... 70              viii  LIST OF ABBREVIATIONS   ACTG:  AIDS Clinical Trial Group AIDS:  Acquired immunodeficiency syndrome ANOVA:  Analysis of variance ART:  Antiretroviral therapy AUC:  Area under concentration‐time curve AZT:  Zidovudine BID:  Twice daily CD4:  T helper Cmax:  Peak plasma concentration Cmin:  Minimum plasma concentration CPARG:  Canadian Pediatric AIDS Research Group CR:  Concentration Ratio CWHCBC:  Children’s and Women’s Health Centre of British Columbia CYP:  Cytochrome P‐450 EI:  Entry Inhibitor GA:  Gestational age H:  Hours HAART:  Highly active antiretroviral therapy HIV:  Human immunodeficiency virus type 1 HPLC:  High Performance Liquid Chromatography HR:  Hazard ratio IC:  Inhibitory Concentration IDU:  Intravenous drug use II:  Integrase Inhibitor IQ:  Inhibitory Quotient IQR:  Interquartile Range LPV/r:  Lopinavir boosted with ritonavir (Kaletra) MEC:  Minimum Effective Concentration MS‐MS:  Tandem Mass Spectrometry NFV:  Nelfinavir (Viracept) NNRTI:  Non‐Nucleoside reverse transcriptase inhibitor NRTI:  Nucleoside reverse transcriptase inhibitor NVP:  Nevirapine OTC:  Oak Tree Clinic PACTG:  Pediatric AIDS Clinical Trial Group PCR:  Polymerase Chain Reaction PLAT:  Pregnancy limited antiretroviral therapy PK:  Pharmacokinetic PK‐PD:  pharmacokinetic‐pharmacodynamic  PI:  Protease inhibitor TDM:  Therapeutic drug monitoring UNAIDS:  The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS US FDA:  United States Food and Drug Administration   Wks:  Weeks 3TC:  Lamuvidine 95%CI:  95% confidence interval                ix     ACKNOWLEDGEMENTS   I would like to give considerable thanks to all of the staff at the Oak Tree Clinic for the support they have given to this project.   I am grateful for their patience and enthusiasm. I would particularly like to thank Evelyn Maan for her insight, humor, unfaltering encouragement and wisdom.  I owe her a debt of gratitude.  I would also like to expressly thank my supervisor, Dr. Deborah Money, not only for her time and extensive mentorship, but also for the firm foundation on which to build my future.   My thanks extend to the team studying HAART associated mitochondrial toxicity in pregnancy for the use of the study samples and collected data. This project could also not have been completed without the support of the BC Centre for Excellence in HIV/AIDS for the analyses of antiretroviral drug concentration.  I would like to thank my thesis committee, Drs. Helene Cote, Mary Ensome, Richard Harrigan and Peter Leung for their interest, expertise and contribution to this thesis.  Their input has been invaluable in both its preparation and completion.   Finally I would like to thank the Michael Smith Foundation for Health Research for trainee funding support through a Junior Graduate Studentship.   Further funding for the study was awarded to Dr. Money from the Canadian Association for AIDS Research (CANFAR) and the Canadian Institutes for Health Research (CIHR).               1  INTRODUCTION    BIOLOGY OF HIV INFECTION  The human immunodeficiency virus (HIV) is an RNA retrovirus that targets the human body’s immune system.  Infection occurs through the transfer of bodily fluids, with the major routes of transmission being unprotected sexual intercourse, percutaneous exposure to contaminated needles, and transmission from an infected mother to her baby at birth or through breast milk.  Initial infection results in high levels of viral replication in the bloodstream (>106 virons/mL) and in 80‐90% of patients, a seroconversion illness (1).    Acute infection is followed by a period of clinical latency: a strong defence by the body’s immune system reduces the amount of circulating virus and infection is established in the cells of the lymphoid system, specifically in T helper (CD4) cells, macrophages and dendritic cells.  During cellular infection, viral RNA is converted into DNA using the virus’ own reverse transcriptase, which permits the virus’ genetic information to be integrated into the cell’s DNA using the virally encoded enzyme, integrase.  HIV can either then become latent in the cell, with the infected cell continuing to function, or become active, with cell death and the liberation of newly replicated virons into the bloodstream.   Over the course of the clinical latent period, the body’s immune system deteriorates.  The CD4 count depletes through three main mechanisms: CD4 cell death by apoptosis (programmed cell death), by direct viral killing, and by killing by CD8 cytotoxic lymphocytes.  Patients transition to symptomatic HIV infection and finally to Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS).  The body is then prone to a wide range of opportunistic infections such as tuberculosis, Pneumocystis pneumonia, toxoplasmosis, Mycobacterium avium complex, Cryptococcal meningitis, etc. and malignant cancers including Kaposi's sarcoma, cervical cancer and high grade B‐cell lymphomas.               2  EPIDEMIOLOGY OF HIV  At the end of 2007, the Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) reported that an estimated 33 million people worldwide were living with HIV (2).  More than two million AIDS related deaths and 2.5 million new infections occur annually, the majority in Sub‐Saharan and North Africa, the Middle East, and South and South East Asia (2). Those newly HIV infected represent diverse ethnicities and nationalities, and include over 50% women and just under half a million children under the age of 15 (2). Equal gender distribution of disease has meant an increase in AIDS‐related illness and death in women, while mother to child transmission (vertical transmission) causes the vast majority (>90%) of childhood HIV infections (2).  Initial HIV seropositivity rates among women in the developed world were low; however, over the past decade there has been a consistent rise in incidence and prevalence among women of reproductive age. In 2006, 9,500 of the 58,000 Canadians diagnosed with HIV were women (3).   This reflected a 15% increase in new diagnoses among women from the previous year.  Heterosexual contact (61.1%) and injection drug use (30.7%) were named as the primary acquisition risk factors in this population (3).  Women also accounted for 45% of positive test results in people between the ages of 15‐29 (3).    In British Columbia specifically, the total number of women diagnosed with HIV in the province reached 1,758 in 2006, as 72 women were newly diagnosed (4). Of the 72 new infections, 28% were Caucasian, 36% First Nations/Metis, 9.7% Black, and 13% Asian/South Asian (4). Heterosexual contact (39%), intravenous drug use (IDU) (25%), and sex trade work in combination with IDU (26%) were noted as the major risk categories (4).               3  As women represent an increasing proportion of the HIV infected population, both provincially and nationally, there is significant concern about perinatal HIV infection.  A study to examine the fertility intentions of HIV infected women living in British Columbia between November 2003 and December 2004 found that of the 230 women who completed the survey, 79% were of reproductive age, and 26% indicated an intention to have children (5).  Additionally, a significant number of women are diagnosed with HIV in the antenatal period (5).   All of the Canadian provinces have now incorporated HIV testing as part of recommended prenatal blood work, and from October 2003 to October 2005, 83% of pregnant women in British Columbia were tested.  HIV seroprevalence among this population was found to be 9.0 cases per 10,000 pregnant women (6) compared to 3.0 cases per 10,000 in Alberta (2000), 2.3 in Ontario (2003) and 5.5 in Quebec (1990) (3).  By the end of 2005, 2,206 Canadian children had been exposed to HIV in utero since the start of the epidemic in the early 1980s, and 496 were perinatally infected (3), the majority prior to routine treatment with ART in pregnancy.    Fortunately, these recent elevated rates of adult infection and HIV infected pregnancies have not translated into increased neonatal infections in high‐resource settings. ART and comprehensive antenatal care has dramatically reduced vertical transmission rates in Canada, from 30% (in 1995) to less than one percent in 2005 (3).   The Canadian Pediatric AIDS Research Group (CPARG) reported that of the 195 known infants born to HIV infected mothers in 2007, one was infected (7).                   4      VERTICAL TRANSMISSION OF HIV  Three  different  routes  or  different  timings  of  vertical  transmission  have  been  identified: antepartum/  pregnancy,  intrapartum/delivery  and  postpartum/breastfeeding.  Kourtis  et  al. developed  a  hypothetical  model  to  describe  the  temporal  distribution  of  transmission,  and suggested  that  the majority  of  infections  occur  during  late  pregnancy  at  the  onset  of  placental separation,  between  36wks  gestational  age  (GA)  and  start  of  labour  (8).    The  delay  of  viral detection  in  infants’  bloodstream by PCR  (polymerase  chain  reaction)  until  after  7  days  of  age alternatively  suggests  that  the  vast  majority  (50‐80%)  of  infections  occur  in  the  intrapartum period (9;10).  Several studies of women in both developed and developing nations have showed inconsistencies as to whether untreated HIV affects pregnancy outcomes.  A study of HIV infected and uninfected intravenous drug users in Italy found no statistical difference in obstetrical outcomes, although the control group demonstrated unusually high rates of adverse events including pre term birth, low birth weight, and poor infant health in the 5 minutes after birth (APGAR score) (11) .  Increased rates of preterm birth, intrauterine growth restriction, and low birth weight were seen among untreated HIV infected women in Rwanda when compared to a control population (12).  In both studies, advanced HIV disease was associated with increased adverse outcomes.    The effect of pregnancy on maternal HIV progression has also been explored. In a large cohort study, the relative risk of progression from HIV infection to an AIDS diagnosis associated with pregnancy was 0.7 (95% confidence interval (95%CI) 0.4‐1.2) (13).  Two other studies in North America and Europe found no alternation in the course of disease (14;15).  A more recent study of pregnant and non‐pregnant women receiving ART, found that pregnancy was associated with a              5  lower risk of disease progression when conducting both a large cohort analyses (Cox proportional hazard ratio (HR) 0.4 – 95%CI 0.20‐0.79; p=0.009) and matched‐pair analyses (Cox HR 0.44 – 95%CI 0.19‐1.00; p=0.05) (16).   Despite exposure to maternal HIV, most infants are not infected.  Numerous studies have investigated factors associated with differing transmission rates.   Advanced HIV disease, namely low CD4 counts or an AIDS diagnosis, was initially associated with increased perinatal infection (17).  Five years later, two landmark studies in the New England Journal of Medicine identified high plasma HIV viral load to be an independent predictive factor for transmission.  Garcia et al. reported that vertical transmission rates in 64 women with viral loads >100,000 copies/mL was 63.3%, compared with 0% in 57 women with viral loads of <1,000 copies/mL (18).  Similarly, Mofenson et al. found that for each log increment of HIV viral load at delivery, the adjusted odds ratio for transmission increased by 3.4 (95% CI 1.7‐6.8, p 0.001) (19).    Levels of plasma viral load have shown to be a predictor for the presence of HIV‐RNA in cervical and vaginal secretions (20), also identified as a risk factor for transmission.  Transmission was 26.3% among Thai women with detectable virus by cervicovaginal lavage, compared to 7.9% in women with no detectable virus (21).  Similarly, the presence of cervical and vaginal HIV‐RNA in Kenyan patients was shown to be a risk factor for transmission, statistically independent of plasma viral load (22).      Beyond maternal HIV parameters, different modes of delivery have been investigated in relation to perinatal infection rates.  A meta‐analysis of 8,533 women from 15 study groups found a 50% reduction in transmission when infants were delivered by caesarean section prior to the onset of labour (23): 8.2% of infants delivered by caesarean section were infected, as compared to 16.7% of those delivered vaginally.  This protective effect, however, was shown to lessen when the              6  patient was treated with zidovudine (AZT), and even more so in women treated effectively with combination ART (23).  Increased transmission rates have also been noted with increased length of time between rupture of membranes and delivery, instrumental or operative vaginal deliveries, and the use of obstetrical devices such as scalp electrodes (24).    Breastfeeding is also a known risk factor for pediatric infection.   In a study of 4,085 breastfed children, 42% of infections were determined as being late‐postnatal, and attributed to HIV acquisition through breast milk (25). This risk factor is largely minimized in high resource settings with ready access to infant formula, but remains of significant issue in developing countries where formula is prohibitively expensive and is associated with widespread stigma.  This problem is further compounded by irregular access to clean drinking water and mixed infant feeding practices (giving other foods or liquids as well as breast milk) which has been associated with increased rates of infant HIV infection and death (26).  Finally, the role of ART in reducing vertical transmission is paramount. In 1994 the New England Journal of Medicine published the landmark results of the Pediatric AIDS Clinical Trial Group (PACTG) 076 Study, which introduced the use of AZT to prevent perinatal HIV infection (27). The PACTG 076 regimen included a three part monotherapy series: pregnant women were initiated on AZT from 14‐34 wks GA, received intravenous AZT during labour, and infants received up to six wks of AZT prophylaxis after birth.  The trial was halted after an interim analysis; AZT was shown to reduce transmission by 66%, from 25.5% in the placebo arm, to 8.3% in the AZT arm. Since this seminal paper was published, monotherapy has been replaced by combinations of three or more unique drugs, known collectively as highly active antiretroviral therapy (HAART).  When antenatal HAART was combined with IV AZT in the intrapartum period, as well as neonatal prophylaxis and infant formula, published vertical transmission rates ranged from 1.2‐1.7% (28;29).              7  MANAGEMENT OF HIV INFECTED PREGNANCIES IN HIGH RESOURCE SETTINGS  Between 1996‐2000 HAART became the standard of care for adult therapy.  By minimizing viral replication and permitting immune reconstitution, treatment dramatically decreases time to symptomatic HIV, AIDS and death (30;31).  In non‐pregnant adults, HAART is initiated for two main reasons: symtompatic HIV infection (including a clinical diganosis of AIDS), or asymptomatic HIV disease with a low CD4 cell count. The CD4 cell count cut off at which to initiate treatment remains controversial; current Therapeutic Guidelines published by the BC Centre for Excellence in HIV/AIDS details that patients with a CD4 <200 x106 cells/L should commence treatment, while patients with a CD4 >200 x106 cells/L but <350 x106 cells/L should be closely evaluated, taking into consideration clinical and laboratory parameters (including CD4 cell fraction and pVL) as well as the patient’s preference (32).   First line therapies in this population take advantage of newer fixed dose combinations of drugs because of the low bill burden and the associated facilitation of adherence.  Common combinations include two nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) partnered with either a protease inhibitor (PI) or non‐nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) (32).  Consistent with the standard of care for adults, HAART is used in HIV infected pregnant women to treat both underlying maternal disease (33) and to prevent perinatal infection (34).  In 2003, the Canadian HIV Trials Network Working Group on Vertical HIV Transmission published the Canadian consensus guidelines for the management of pregnancy, labour and delivery and for postpartum care of HIV infected pregnant women and their offspring (35).  The guidelines recommend ART in pregnancy to ensure maximal viral suppression while maintaining a woman’s long‐term treatment options.  Efforts are made to avoid potentially toxic medications, especially since it is suspected that pregnancy increases the risk of toxic effects due to nucleoside analogues, such as lactic acidosis.               8   Similar recommendations made by the United States Public Health Service Task Force are revised bi‐yearly to accommodate new therapies or investigational results (36).  Based largely on the three part (antepartum, intrapartum and neonatal) PACTG 076 regimen (27), the recommendations suggest that AZT should be included as a component of antenatal HAART whenever possible.  AZT is known to readily cross the placenta, and the fetus may have inhibitory levels of therapy present during the birthing process (37).   If not required for maternal health, HAART used in pregnancy primarily to prevent vertical transmission has recently been termed Pregnancy Limited Antiretroviral Therapy (PLAT) and is distinct from HAART used for adult therapy for two main reasons.  To avoid exposing the fetus to ART during major organogenesis and also to minimize toxicities, PLAT is often initiated following a detailed ultrasound at 18‐19 wks of GA.  Treatment is discontinued immediately following delivery (at approximately 40 wks GA), and so mother and fetus experience a relatively brief period of drug exposure, as compared to patients who may be on HAART for many years.    The combinations of unique drugs used in pregnancy are also generally different from the first line of drugs recommended for non‐pregnant adults.  Much uncertainty remains about the safety of newer HAART regimens in pregnancy, and obstetricians often choose to prescribe older regimens, with which they have had more clinically experience (38), with the longest experience in pregnancy.  The most common combination of therapy prescribed for pregnant women in British Columbia during the study period was a PI such as nelfinavir (NFV) or lopinavir boosted with ritonavir (LPV/r), with a backbone of two NRTIs, most often AZT and lamuvidine (3TC).  Recently, availability of NFV was affected by evidence of a contaminant in the production of the drug that temporarily ceased usage in all populations.  Prescribed dosages in pregnancy are the              9  same as for all non‐pregnant adults of both sexes, which were previously determined by pharmaceutical licensure trials in largely male populations.   Of note, the HAART regimen of those women who are already on antiretroviral medications at conception, for their own health, is reviewed to make sure it is as “pregnancy‐friendly” as possible.  Standard clinical care of an HIV infected pregnant woman also includes monitoring of CD4 and HIV viral load, and other HIV and pregnancy associated lab evaluations every 4‐6 wks throughout the pregnancy. Prophylaxis against opportunistic infections, such as Pneumocystis carinii (PCP) and Mycobacterium avium complex (MAC) is offered to women who are significantly immunocompromised with CD4 counts of <200x106 cells/L.  Screening for other sexually transmitted infections and for cervical cytologic abnormalities (Papanikolaou test) is also recommended.   If there are no other obstetrical indications, a vaginal delivery is offered to women whose viral load is <50 copies/mL at the onset of labour.  Alternatively, if either obstetrical indication exists or the viral load is not fully suppressed, a caesarean section is offered, and then completed at approximately 38‐39 wks GA.  Oral HAART medications are continued throughout labour, and IV AZT is initiated either at the onset of regular contractions, at the time of ruptured membranes, or 2 hours (h) prior to a planned caesarean section.  Additionally, a single oral dose of nevirapine (NVP) is administered intrapartum to women without adequate antenatal therapy.   Neonates are started on oral AZT prophylaxis within 6‐12 hour of birth and continue for up to 6 wks if the drug is well tolerated.  In addition, a single dose of NVP is given to an infant of a mother who did not receive adequate antenatal prophylaxis.  Breastfeeding is contraindicated.  Infants              10  are tested regularly for the presence of HIV DNA by PCR; three consecutive negative PCRs before six months of age is generally considered confirmation of the absence of HIV infection.  Maternal antibodies, however, can be detected in the newborn up to 2 years of age.       SAFETY OF ANTIRETROVIRALS IN PREGNANCY   The decreased rate of vertical HIV transmission to less than one percent (3) through the use of HAART, has shifted the emphasis of concern to the possible toxicity, teratogenicity and general safety of these agents in pregnancy.   Data originating from a few publications describing prospective and retrospective HIV infected ART exposed pregnancy cohorts have identified some associated outcomes; however, the macro‐level initiative of the Antiretroviral Pregnancy Registry has also been valuable in providing “an early signal of any major teratogenic effect associated with a prenatal exposure,” that might have been missed in individual cohort studies due to low levels of incidence. The Registry depends on the voluntary efforts of physicians to collect and evaluate outcomes associated with non‐experimental pregnancy exposures to antiretroviral products and collects information from all over North America and Europe (39).  Another description of a drug’s safety profile in pregnancy comes from the United States Food and Drug Administration (US FDA).  Antiretrovirals available for use in the United States are designated a specific class, depending on what is known from animal toxicity data, case reports, or registry data (Table 1); this classification may guide recommendations for administration to pregnant women.               11   Table 1.  US FDA Pregnancy Class of Antiretroviral Drugs (36) Class  Description  ART A  Adequate and well‐controlled studies have failed to demonstrate a risk to the fetus in the first trimester of pregnancy (and there is no evidence of risk in later trimesters).  none      B  Animal reproduction studies have failed to demonstrate a risk to the fetus and there are no adequate and well‐controlled studies in pregnant women OR Animal studies which have shown an adverse effect, but adequate and well‐controlled studies in pregnant women have failed to demonstrate a risk to the fetus in any trimester.  NRTI   NNRTI PI     EI*   Didanosine (ddI) Emtricitabine  (FTC) Tenofovir (TDF) Nevirapine (NVP) Atazanavir (ATZ) Darunavir  Nelfinavir (NFV) Ritonavir (RTV) Saquinavir (SQV) Enfuvirtide  Maravaroc   C  Animal reproduction studies have shown an adverse effect on the fetus and there are no adequate and well‐controlled studies in humans, but potential benefits may warrant use of the drug in pregnant women despite potential risks.  NRTI     NNRTI PI    II#  Abacavir (ABC) Lamuvidine (3TC) Staduvine (d4T) Zalcitabine (ddC) Zidovudine (AZT) Delavirdine Amprenavir  Fosamprenavir  Indinavir  (IDV) Lopinavir (LPV) Raltegravir   D  There is positive evidence of human fetal risk based on adverse reaction data from investigational or marketing experience or studies in humans, but potential benefits may warrant use of the drug in pregnant women despite potential risks.  NNRTI   Efavirenz (EFV)  X  Studies in animals or humans have demonstrated fetal abnormalities and/or there is positive evidence of human fetal risk based on adverse reaction data from investigational or marketing experience, and the risks involved in use of the drug in pregnant women clearly outweigh potential benefits.  none    *EI: Entry Inhibitors including Fusion Inhibitors and CCR5 inhibitors   #II: Integrase Inhibitors   One drug, efavirenz (EFV), has been strongly associated with central nervous system malformations in newborns when administered to pregnant cynomolgus monkeys  (40) and case reports have identified human malformations (including neural tube defects) as a result of 1st trimester in utero exposure (41;42).  The drug thus has an US FDA classification of D and is contraindicated for use in the first trimester of pregnancy (36).                 12  All other ART medications fall into either US FDA classification B or C (36), indicating that possibility of risk associated with use during the first (and second or third) trimester of pregnancy has not been eliminated.   Of note, NVP is now indicated for use in pregnant women with CD4 counts below 250x106 cells/L, as it was shown to have associations with high incidences of hepatoxicity and Stevens Johnson syndrome in women whose CD4 was greater than 250x106 cells/L (43).  Maternal mortality due to these toxicities resulted in an FDA warning, but NVP remains labelled as a US FDA class B drug (36).   Beyond the US FDA classifications, data about various cellular toxicities related to antiretroviral exposure originates almost singularly from non‐pregnant adults; this depth of research is generally not available for pregnant women of for exposed infants.   Of note, in the effort to prevent HIV transmission, fetuses are being exposed in utero for up to 40 wks to HIV therapies that generally are known to readily cross the placenta (44). Varying HAART‐associated toxicities during pregnancy have been described:   i. HYPERTENSION – several studies, including Bucceri et al. 2002, have shown an elevated rate of pregnancy induced hypertension (PIH) in HAART treated HIV infected pregnancies (45‐47).  Previously, data demonstrated a higher rate of PIH only in HAART treated women vs. HIV infected untreated women, but rates were similar to HIV negative controls (48). Most recently, a study from Barcelona noted increased rates of HAART related pre‐eclampsia when compared to the general population of pregnant women (49).   ii. DIABETES – the stated risk of gestational diabetes in HIV infected HAART treated pregnancies is 20‐25% (50;51).  By comparison, the rate of gestational diabetes for the general pregnant population in British Columbia is 6.7% (52).                13  iii. PRE TERM DELIVERY – Given that pre‐term infants have higher rates of complications and poorer neonatal outcomes the lowest proportion of pre term deliveries is desirable. Published data, although varied, has associated HAART with inappropriate rates of  pre term delivery. A small Swiss cohort study originally showed that therapy was associated with a 33% risk of pre term delivery (53), while the Pediatric AIDS Clinical Trials Group found a rate of 66% (54).  A more recent publication linked only PI containing regimens with pre term delivery (55), supported by another cohort that associated NFV only to pre term delivery (56). Alternatively, an American meta‐analysis reported that no association was found between HAART and pre term delivery (57).   iv. LOW BIRTH WEIGHT – low birth weight in ART exposed infants has been seen throughout the literature (53‐55).  While several studies have associated PIs with very low birth weight, authors have also consistently stated their belief that it is the severity of HIV infection in the PI treated women that is responsible for this outcome.  A large (645 women) multicentre study recently reported that HAART is associated with low birth weight when compared to mono or dual therapy (56).   v. HEPATOTOXICITY – recent studies have reported a significant rate of abnormal transaminases while using saquinavir/ritonavir during pregnancy.   A total of 31% of subjects in an Irish cohort had abnormal lab results, ranging from grade one to three, within two to four wks of initiating treatment, and necessitating regimen changes in a fraction of the group (58).    vi. MITOCHONDRIAL TOXICITY – NRTIs are known to inhibit mitochondrial DNA polymerase gamma, which may result in mitochondrial DNA/RNA depletion and possible mitochondrial dysfunction (59;60)  and clinical conditions such as myopathy, neuropathy,              14  hyperlatatemia or fatty liver (37).  Case reports suggest that these toxic effects are more pronounced in pregnant women (61) and may also affect exposed infants.     These outcomes are of significant concern in HAART treated pregnancies, but the role of other risk factors should also be considered.  Smoking and injection drug use are known to be confounders of pregnancy outcomes including low birth weight and HIV clinical status might also impact rates of complications or differing responses with HAART during pregnancy.       PHYSIOLOGICAL CHANGES IN PREGNANCY & DRUG DISPOSITION    Outside the context of HIV, the use of many medications during pregnancy has long necessitated consideration of the general safety and toxicity of drugs for both mother and fetus.  These potential toxicities are directly related to drug exposure, causing maternal drug levels as well as transplacental transfer to become relevant.  In general, drug concentrations in pregnant women are not known; clinical thresholds have traditionally been determined in non‐pregnant adult populations, but it is evident that the physiological changes associated with pregnancy may alter the pharmacokinetics (PKs) of drugs.  These changes can result in both lower levels (necessitating higher, or more frequent dosing) and higher levels (requiring decreased dosing), and become especially pronounced from the end of the second trimester onwards.   The alterations in the body’s physiology that can result in changes in drug concentration can be categorized in four areas: absorption, distribution, metabolism and excretion.    ABSORPTION:  A wide range of changes can alter the body’s uptake of orally dosed drugs.   Vomiting and nausea that accompany the first trimester may simply lower gastrointestinal absorption, while heightened cardiac output may increase absorption from the stomach and small intestine              15  due to increased blood flow (62). Progesterone is known to relax smooth muscles, resulting in reduced gastrointestinal motility and increased emptying time.  Pregnant women also have a 40 percent decrease in gastric acid secretion (when compared to non‐pregnant women), and increased mucus secretion, causing the ionization, and absorption of weak acids and bases to be altered through changes in pH and buffering capacity (63), also decreasing absorption.  Although no antiretroviral drugs are inhaled, the increased pulmonary blood flow associated with pregnancy favours the absorption of drugs taken by inhalation.    DISTRIBUTION:  The increase in plasma volume by 50 percent, and total water content of the body by 8 litres, causes the peak serum concentration (Cmax) of many drugs to decrease in pregnancy (63). The rate of distribution, however, is generally increased (62) due to higher cardiac output and increased blood flow.   There are also increased stores of body fat (64).  Protein binding during pregnancy is also affected by the large change in plasma volume. As plasma volumes rapidly increase, the production of maternal serum albumin and other plasma proteins cannot keep pace, and the proportion of circulating proteins decreases.   This often reduces a drug’s binding affinity, and results in higher serum concentrations of the drug’s unbound or free fraction.  The free concentration is the pharmacologically active form and is also available for biotransformation and elimination (64).    METABOLISM: Hepatic metabolism is variably affected during pregnancy.  Progesterone is thought to induce a higher rate of metabolism in the liver by stimulating hepatic microsomal enzyme activity such as cytochrome P‐450 (CYP) 3A4 and CYP2D6.  Alternatively, it acts through competitive inhibition of microsomal oxidases to hinder the elimination of other drugs through the down‐regulation of CYP1A2.   Estrogen may also affect hepatic drug metabolism through its cholestatic properties (63).                 16  EXCRETION: Renal excretion of certain drugs is augmented due to higher renal plasma (increased by 25‐50% (64)) and glomerular filtration rate (increases progressively by up to 50% through pregnancy) in the kidneys (62).   Drug elimination also occurs through respiration and the increased pulmonary function during gestation makes this route more important (62).   PK data on pregnant women is necessary to understand altered drug disposition, and to determine if a drug’s potential toxicities increase due to these changes.   It is unknown whether the magnitude of these changes warrants a change in dosing for many commonly used drugs, as they may have a negating effect on each other.  Previous studies have shown that pregnant women with epilepsy experience an increased frequency of seizures thought to be associated with subtherapeutic drug levels (64); similarly, pregnant women on an antidepressants require increased doses to maintain adequate serum drug concentrations (64).   A review by Little (62) looked at a number of studies and found that information on PK in pregnancy is challenging to interpret because explicit quantitative dosing or scheduling recommendations are not given and there is often conflicting data on the same therapies. Little also highlights the implications of these studies by showing that the reported peak plasma concentration, steady state, and drug half life all decreased in pregnancy, while both the reported volume of distribution and drug clearance increased, in more than 30 percent of the investigations reviewed.  The physiologic changes of pregnancy and their impact on drug disposition are of great concern in the context of HIV as the negative implications of varied antiretroviral PKs in non‐pregnant adult populations has been well described in the literature.                 17  THERAPEUTIC DRUG MONITORING OF ANTIRETROVIRALS  Adequate plasma levels of ART are required to effectively suppress the virus and permit immune reconstitution (65).  Those individuals with drug levels that fall below certain parameters when measuring peak plasma concentration (Cmax), minimum plasma concentration (Cmin), area under concentration‐time curve (AUC) etc., have increased risk for treatment failure (incomplete viral suppression) and for developing drug resistance (66;67).  Previous studies, using early antiretroviral drugs, showed that up to 50% of patients failed to reach viral suppression on various therapies (68),  and of those that did suppress, between 10‐50%  rebounded within one year of follow‐up (69;70). Increased knowledge of drug interactions and resistance, as well as newer, highly potent drugs have improved those outcomes.  Drug concentrations that exceed recommended levels may also be associated with increased toxicity and incidence of adverse events (71;72).  The role of therapeutic drug monitoring (TDM) of ART is therefore to assess whether measured plasma concentrations fall within an optimum therapeutic window (73).    While the cause of treatment failure is generally multifactorial and may include viral resistance to therapy, adherence, food (absorption), liver function, GI abnormalities, toxicities, and concomitant medications, the information garnered through TDM ultimately allows an initial insight into a patient’s interaction with the drugs and how individualization of treatment through dose adjustments or change of therapy could be approached (74).    Given the increasing complexity of HAART regimens (there are currently 25 US FDAA approved drugs in 5 classes and many new drugs in development), it is important to consider the utility of TDM for different drugs. NRTIs are often used in combination to act as a therapy’s backbone.  The active moiety of this class is a triphosphate anabolite that causes the termination of DNA elongation through the absence of the 3’‐hydroxyl group. These drugs require intracellular              18  phosphorylation to become substrates for the reverse transcriptase, and the intracellular levels of two NRTIs, AZT and 3TC, have shown only a weak correlation to nucleoside plasma concentrations (75;76). The extensive procedure required to measure intracellular triphosphate levels makes its use, and TDM of NRTIs in general, impractical in the clinical setting (77).      The NNRTIs also target the HIV‐1 reverse transcriptase by binding close to the enzyme’s catalytic active site and inhibiting reverse transcription. NNRTIs generally have prolonged half‐lives, sufficient maintenance of steady state concentrations, and very little PK variability.   The consistency and PK robustness of these drugs have previously lowered the need for TDM.  The third, widely used, class of ART is the PIs.  PIs prevent the cleavage of nascent viral proteins for viron assembly, and lead to the production of non‐infectious viral particles.  Generally, better and more durable clinical outcomes are seen when most PIs are boosted with a low dose of a second PI, ritonavir, and one pharmaceutical formulation combines both drugs in a single pill. As Van Heeswijk describes, PIs satisfy the four requirements for TDM (78):   1. There is a relatively simple method to measure PI plasma levels. 2. A strong correlation between PI plasma concentrations and virologic response has been described.  3. There is large intra and inter patient variability of PI plasma concentrations, despite standard dosing and regimens. 4. The short‐term direct clinical effect of PIs is difficult to assess given the slow progression of HIV.                   19  The clinical utility of TDM for PIs, however, is highly dependant on choosing an appropriate PK parameter and establishing a target drug level for patient populations.  Altering drug levels predictably with changes in dosing, and achieving an appropriate virologic response is also necessary.     MEASURES AND TARGET THRESHOLDS FOR ANTIRETROVIRAL TDM  Published studies of antiretroviral PKs in the clinical setting have generally utilized four measures: AUC, Cmax, Cmin, and concentration ratio (CR) (Figure 1).  Each measure and its associated target threshold has been correlated to clinical outcomes in specific patient populations (virologic suppression, development of resistance, etc.) with varying results, but it remains unclear how drug concentrations should be interpreted and at what time they should be measured (78).  The four options and supporting body of literature are explored below.               20        Figure 1.  Pharmacokinetic Measures for Therapeutic Drug Monitoring Area under the time‐concentration curve is found by plotting the concentrations of serial blood samples versus the time in minutes after dosing and then calculating the area that falls below the trend line.   Cmax represents the concentration drawn at the time of the dosing interval where the most amount of drug is thought to be present in the plasma. Similarly, Cmin is drawn when the least amount of drug is present.  A concentration ratio is found by dividing the patient’s concentration by the concentration found at the exact same time on a constructed population curve.                   21  Area Under the Curve (AUC) is determined from a full PK profile, with serial blood sampling over a dosing interval (approximately a 12h period for twice daily (BID) regimens).  The plasma concentration at each time point is then plotted, connected via a curve, and the area under the curve calculated.  An AUC value represents the total amount of drug in the bloodstream after a specific dose, and is a useful measure to look at drug‐drug and drug‐food interactions and how a patient generally handles a medication.  From the AUC, other parameters can also be calculated including clearance, half‐life and volume of distribution. The literature relating AUC values to virologic response to therapy is sparse; an investigation of monotherapy saquinavir established which AUC gave maximal viral suppression, (79) and one further study did show a statistically significant correlation between AUCs of NVP and IDV and rate of HIV RNA decline (80).   AUC, Cmax and Cmin are often closely correlated, but evidence from the study of other antimicrobial agents show a distinction between these parameters in terms of pharmacokinetic‐pharmacodynamic relationships (PK‐PD) (78).  Cmax is the highest concentration of drug in the plasma after a dose, and is thought to occur at a specific time after dosing for each drug.   It is most often correlated to rates of adverse events: the Cmax from patients experiencing side effects on ritonavir were found to be significantly higher than those of control patients not experiencing side effects (81).  Similarly, high levels of EFV have been linked to development of insomnia (82), and increased levels of IDV associated with increased urological complaints (71).  As for AUC, published literature has failed to widely demonstrate a relationship between Cmax and virologic response.   Alternatively, the Cmin, or trough concentration, represents the point over a dosing interval with the lowest plasma concentration of a drug, and therefore the point at which the plasma concentration may be insufficient to prevent viral replication.  It is widely accepted in the              22  literature that in order to prevent virologic failure, a patient’s Cmin should always be greater than a clinically relevant threshold.  Defining the necessary clinically relevant threshold, however, is difficult, as the potency of each antiretroviral drug has traditionally been established in vitro.  Inhibitory Concentrations (IC), or IC95 and IC50 values, are the in vitro concentrations needed to inhibit 95% and 50% of wild‐type viral replication respectively.  Many antiretrovirals, however, bind to plasma proteins leaving only the free concentration to inhibit viral replication.  To adjust for protein binding, novel IC95 and IC50 values have been measured in the presence of 50% human sera.   These values, named minimum effective concentration (MEC) remain only approximations of in vivo ICs and there are irregularities among reported values.  The simplest in vivo translation (and threshold for TDM) is that the Cmin should be higher than the designated IC (83) or MEC (84) values.   Cmins have also been directly correlated to virologic response, and were found to be more predictive than either AUC or Cmax.  In a study of 156 HIV‐1 infected NFV treated patients, Pellegrin et al. found that Cmin was associated with virologic success, but AUC was similar between success or failure (85).  Similar results were found with both indinavir (86) and atazanavir (87‐89).  The Inhibitory Quotient (IQ) is an alternate adaptation of Cmin for TDM that corrects for viral resistance (90).  The IQ can be calculated several different ways using the patient’s Cmin value over a resistance measure related to specific viral isolates (IQ=Cmin/Resistance Measure).  Resistance measures originate from the individual’s genotype or phenotype resistance report or from a calculated normalized population value and might include the total number of minor and major PI mutations or the fold change (degree of difference in sensitivity between wild‐type virus and the patient’s virus) (90).  However, there has been a lack of standardization in the              23  calculation of IQ (90), and the potential variability of IQ between patients could be as large as 100% (84).  The majority of publications demonstrate a statistical correlation between IQ and virologic response, especially in treatment experienced patients (88;91;92).   The final measure, the CR, uses a “time matched population value” to determine if drug plasma concentrations are adequate. HIV‐1 infected, control patients, completed full twelve hour PK profiles the medians were used to construct a standardized population PK curve.  Random samples from a larger population were collected, and the time from ingestion of dose to blood draw recorded.  The concentrations of these samples (patient values) were then divided by the value taken from the point on the population curve that matched the time after drug administration (time adjusted population value) (see Figure 1).  This ratio was named the CR and an original publication documented that NFV and SQV CRs were statistically correlated with more rapid viral decay, and were independent of baseline CD4 values (93).  The considerable discrepancies among assays used for TDM, as well as the marked inter‐ and intra‐patient variablity  (upwards of 65%) of selected parameters, make it difficult to determine which parameters (AUC, Cmax, Cmin, or CR) are best correlated to clinical outcomes (78).  A single target threshold value also assumes that the susceptibility of all viral isolates is similar, and does not adjust for drug resistance (with the exception of the IQ). Moreover, the logistical difficulties associated with AUC, Cmin (especially with NFV, where trough values often do not accurately reflect the dosing Cmin (94) or Cmax (difficult to measure in reality because it is impossible to predict when it is reached in a particular patient on any given day (95)) make their widespread use difficult.  These issues are not unique to ART, and persist in sectors where TDM has been employed for many years (78).                  24  PREGNANCY AND ANTIRETROVIRAL PHARMACOKINETICS    The  possibility  of  altered  ART  PKs  becomes  particularly  relevant  in  the  context  of  pregnancy, especially given the accompanying physiologic changes.   Inadequate levels of ART may result in slow  and  incomplete  viral  suppression,  increasing  the  risk  of  vertical  transmission  and development  of  viral  resistance.  Alternatively,  excess  drug  concentrations  may  result  in increased toxicities to both mother and infant.   Exploring  ART  PKs  in  this  population  is  a  relatively  new  field;  there  are  only  a  few  published studies and abstracts, with only one considering the PK‐PD effects.  Emphasis in the literature has been placed on investigating the drugs that are most widely used in pregnancy, such as AZT, NVP, NFV  and  LPV/r.  Current  knowledge  about  each  of  these  drugs’  disposition  in  pregnancy  is explored below.  AZT AZT  is  perhaps  the  antiretroviral  drug  used  most  in  pregnancy  and  best  described  in  the literature,  as  it has been extensively used  in clinical  settings.   Two different groups specifically studied  AZT  PK  in  pregnancy  with  conflicting  results,  as  one  study  reported  that  AZT  PK  in pregnancy was no different  from non pregnant  adults  (96), while  the other  found a  significant decrease  of  33  percent  for  the  AUC,  when  samples  taken  during  pregnancy  were  compared against  those  from  post  partum  (97).      Despite  unresolved  discrepancies,  the  recommended dosing of AZT for pregnant women remains the same as for non‐pregnant adults.  3TC  The pharmacokinetics of 3TC were studied in the context of a short course of monotherapy, or in combination with AZT.     Ten women were enrolled in each arm.    Plasma concentrations of 3TC              25  drawn at 38 wks were statistically similar  in study both arms (mono versus dual  therapy), and were also statistically similar to concentrations drawn at one week post partum (98).  Prescribed dosing of 3TC for pregnant women is standard adult dosing.    NEVIRAPINE  NVP was used widely in pregnancy because of its fast absorption and prolonged elimination; however, it was associated with numerous cases of life threatening toxicities Stevens‐Johnson Disease (rash and liver toxicity) (43), and is now indicated only for individuals with CD4 counts of less than 250x106 cells/L that require potent NNRTIs.    A study of 18 pregnant women showed steady state NVP concentrations similar to the general adult population (99) while recently published investigations in 26 women showed that antepartum levels were similar to those postpartum (100).  Both these studies suggest that NVP PKs are not significantly altered by pregnancy.  Alternatively, a study of 45 pregnant women and 152 non‐pregnant women receiving NVP found that pregnancy has a moderate but significant lowering effect on plasma concentrations (101).   NELFINAVIR NFV has been widely used  in pregnancy as  it  is well  tolerated with  little side effects, and has a favorable  safety  and  efficacy  profile.    Standard  dosing  is  1250 mg  NFV  BID.    Of  note,  50%  of circulating NFV is metabolized into the active metabolite hydroxy‐tert‐butylamide (M8).   Two  case  studies  documenting  TDM  of  NFV  in  pregnancy  presented women with  consistently sub‐optimal  plasma  concentrations,  who  initially  had  good  viral  suppression,  but  ultimately developed  virologic  breakthrough.    In  one  case,  the  woman’s  NFV  dose  was  incrementally increased,  and  the  virus  became  undetectable  for  the  remainder  of  the  pregnancy,  through  to              26  delivery (102).  Despite dosing interventions, the other case maintained detectable viremia until delivery;  mutations  associated  with  all  three  drugs  used  for  therapy  were  noted  shortly  after delivery (103).  There  have  been  several  studies  documenting  12h  PK  profiles  of  NFV  in  pregnant women.  An early  study  found  that  14/17  women  met  an  AUC  target  of  >15mg/h/mL  antepartum,  while 10/11  women  met  the  target  6  wks  post  partum.    Post  partum  AUCs  were  higher  than antepartum AUCs  (104).    Conversely,  another  study with 9 women  (14 visits) during  the  third trimester found that diminished NFV AUC was not evident, and that plasma values were widely variable  (105).    When  samples  drawn  from  the  same  woman  ante‐  and  postpartum  were compared, there was no consistency in the magnitude or sign of the measured differences (106).   Nellen et al. (107) showed that pregnant women generally have NFV CRs that are lower than non‐pregnant women, and often also fall below the established clinically relevant threshold of 0.9 (see methods section).  As NFV plasma concentrations have previously been shown to be independent of  sex,  age  and  body  weight  (94)  the  authors  suggest  that  this  threshold  is  also  relevant  for pregnancy. In  samples taken from 21 patients during the third trimester, the mean CR was found to be 0.84 ± 0.51,  the median 0.88 (0.38‐1.13), and the percent of  the population with CR <0.9, 52.4%  (107).    CR’s  from  pregnant  patients  were  on  average  34%  lower  than  those  of  non‐pregnant women after adjusting for HIV‐RNA load, CD4 count and HCV infection (107).  Of note, all but one of the women with a CR <0.9 had an undetectable viral load at delivery, and none of the infants were HIV infected.    A more recent study also documented reduced NFV exposure in the third trimester. Eight of 11 women who completed a 12h PK profile had subtherapeutic trough concentrations, and the Cmin value was statistically lower than in non‐pregnant adults (108).   Abstracts presented at the 14th              27  Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections in 2007, however, presented conflicting results:  Read  et  al.  (109)  showed  decreased  exposure  to  NFV  in  the  third  trimester  when compared  to  6‐12 wks  post  partum, while  Aweeka  et  al.’s  (110)  findings  did  not  support  this trend.   To  further  investigate NFV PKs  in pregnancy and  identify patient  characteristics  that  influence NFV (and M8) concentrations Hirt et al. developed an integrated PK model (111). Sixty nine non pregnant women (129 samples), 60 pregnant women (87 samples), and 42 women (43 samples) at  the  time  of  delivery  were  included  in  the  population  study.  Data  was  not  included  from patients when repeated low compliance was suspected or if time since dosing exceeded 15h for the  BID  regimen  (or  11h  for  TID).    The model  showed  that mean  plasma  clearance,  apparent plasma  clearance  and  NFV/M8  ratios  were  consistent  with  previously  published  data  from studies in pregnant women, but that the percentage of women with NFV plasma concentrations above  1mg/mL  was  not  significantly  different  between  pregnant  and  non‐pregnant  women (111).  The exception was day of delivery.  The authors concluded that NFV dosage should not be changed in pregnancy, but might be doubled on the day of delivery (111).    LOPINAVIR The boosted lopinavir concentrations of a cohort of 101 pregnant women were compared against those of matched non‐pregnant controls, and found to be statistically lower.   The data from this study also suggested that inadequate viral suppression by delivery was directly related to a low lopinavir Cmin  (112).   A  second study compared samples  taken at  thirty‐six wks GA and  those taken  at  6 wks  post  partum.  The  trend  showed  that mean  antepartum drug  levels were  lower than those from post partum, although this difference did not reach significance (110).                 28    JUSTIFICATION / RATIONALE  The physiological changes in pregnancy may result in considerable alterations in ART disposition, and published data on PK of ART in pregnancy remains inconsistent. Despite this, clinicians are already prescribing increased doses to pregnant women, which may pose unnecessary risk to the fetus.  Before considering a clinical trial of dose adjustments in pregnancy, the significant limitations of the literature must be addressed. Variation of plasma concentrations across GA has not been explored, a concentration–response (rate and maintenance of viral suppression) relationship has not been developed, and there has been no formal consideration of adherence.     It is also important to note that while early clinical trials showed a benefit of TDM (113;114), two recent randomized studies found no overall difference in the clinical outcomes of the TDM vs standard clinical care groups in non pregnant adults  (115;116).  Median trough concentrations increased significantly more in the TDM arms, but there was no difference in the time to virologic failure or in the proportions of patients achieving an undetectable viral load (115;116).       The complexities of using ART in pregnancy will only increase in years to come.  HIV infected women are living longer, healthier lives, and in the process are being exposed to long periods of therapy as well as potential multiple, short‐courses during pregnancies.  These exposures increase the risk of resistance development, and may necessitate novel combinations of drugs in future pregnancies to fully suppress the virus. A greater understanding of the disposition of these agents in pregnancy will ultimately permit a balance between effective therapy to protect long term maternal treatment options, while minimize the risk of perinatal infection and potential toxicities to mother and fetus.                29   The impact of this greater understanding will extend beyond Canada to the developing world, as every year 2.5 million HIV infected women deliver infants worldwide. Currently less than five percent of these women receive some form of antiretroviral treatment (2); however, with increased international initiatives and commitment from the United Nations General Assembly, ART rollouts continue to escalate towards universal use.       HYPOTHESIS  The plasma concentrations of NFV vary across GA and show correlation to optimal viral suppression in HIV‐1 infected pregnant women.    OBJECTIVES  To investigate the utility of random timed monitoring of PIs in pregnancy by:     1. evaluating plasma concentrations of NFV and LPV/r in HIV‐1 infected pregnant women   2. exploring correlations between plasma concentrations and maternal characteristics   3. determining if plasma NFV concentrations in pregnancy affect the rate and maintenance of viral suppression in pregnancy             30    METHODS    STUDY DESIGN   This research paper examines the plasma concentrations of PIs in HIV‐1 infected pregnant women accessing care from the Oak Tree Clinic (OTC) between December 2004 and September 2006.   Samples were collected as part of a prospective cohort study evaluating the mitochondrial toxicity of HAART in pregnancy.    Random timed blood samples were chosen for collection because they best reflect the realistic sampling in a population of diverse pregnant women with multiple social issues, including demanding family responsibilities to partners and children.  Given these considerations, and the already considerably frequent schedule of visits for care of HIV in pregnancy, it would be impracticable to add separate or very specifically timed visits for PK studies in the standard clinical care.    STUDY SETTING AND POPULATION  Patients were recruited for this study at OTC the Women and Family HIV Centre at the Children’s and Women’s Health Centre of British Columbia (CWHCBC).  OTC is the tertiary referral outpatient centre for all HIV infected children and pregnant women in the province, and also provides care to HIV infected women, as well as their children and partners (117).   Established in 1994, the Oak Tree program utilizes a multidisciplinary team approach and includes clinical team members in varying disciplines: adult and paediatric infectious disease              31  specialists, obstetrical and gynaecological infectious disease specialists, a nurse practitioner and clinical nurse specialist, pharmacists, dieticians, social workers and outreach staff.   Currently, more than 500 adults (over 80% women) and 150 exposed and infected children access care through OTC.  The clinic also manages approximately 30 HIV infected pregnancies each year; either directly through clinic visits in Vancouver or in partnership with care providers in more remote regions of the province.   The patients at OTC are diverse.  Patients include new Canadians from endemic regions such as refugees from Africa and immigrants from South Asia, as well individuals actively using substances of addiction, and those with no discernable HIV acquisition risk factors apart from being sexually active.  Local women in correctional institutions who are infected also receive care at the clinic.   Persons of aboriginal descent are over represented in the patient population, when compared to provincial statistics.       SAMPLE SIZE CALCULATION  The major evaluation for this thesis is the comparison of plasma concentrations at different GAs in pregnancy and their affect on rate and maintenance of viral suppression.  To establish a medium effect size (0.25) difference in two groups, using an α error of 0.05 and a power of 0.80, the total sample size needed is 128, with 64 subjects/samples per arm. G*Power 3 was used for the calculation, set to F tests: Fixed effects, omnibus, one‐way.                 32  STUDY VISITS AND SAMPLE COLLECTION  Patients were introduced to the study during a visit to OTC for obstetrical care, and were then enrolled and consented by research staff.   In the months leading up to delivery, several study visits were conducted for each subject, the vast majority concurrent to a regular clinic visit.   The first study visit for women not on therapy at conception aimed to capture baseline data for the mitochondrial toxicity portion of the study, and when possible occurred prior to HAART initiation.  The blood test results and data collected at this visit are not pertinent to this thesis, and were not included.     Antenatal maternal blood samples for analysis of plasma drug concentration were therefore collected twice with routine clinical blood work: once in late second trimester / very early third trimester (between 18‐28 wks GA) and then again during mid third trimester (between 32‐37 wks GA).   Maternal venous delivery samples were collected peripartum, and cord blood samples were collected immediately following delivery.   Postpartum samples were collected with regular clinical blood work.  All venous samples were drawn by phlebotomists at the accessioning lab at Children’s & Women’s Health Centre of British Columbia using a butterfly catheter.   During study visits, each subject had an extensive conversation with OTC pharmacists to discuss side effects associated with their HAART regimen, as well as any challenges they had encountered in taking their medications.  As for all patients at the clinic, pillboxes and medication timers were offered to study subjects to aid with their adherence.     An extended amount of time was also spent with the research staff, who established a positive and trustful rapport with all the women.   During this time, subjects were asked to self describe              33  some demographic data, detail any missed antiretroviral doses or side effects they experienced, as well as report the time of their last medication dose.  This last data variable was of particular value to the study, and subjects were closely questioned as to whether the time of last dose had actually been 10‐15 minutes earlier or later than reported.   All specimens included in the analysis were associated with dosing times for which the subject was certain.     DATA COLLECTION  Data for this study was collected by patient self‐report during study visits and then verified and supplemented using prospective chart review by research staff.   Two sets of charts were used to complete the data set: standard maternal and infant hospital charts from CWHCBC and the maternal and infant charts maintained independently at OTC.   OTC charts provide comprehensive information on a patient’s medical history and HIV status, as updates by clinic physicians are documented after each medical assessment.  These updates capture patient demographics, current and past clinical interventions, alcohol and drug use, physical examination results, social circumstances etc.  During pregnancy this information is re‐captured and updated in great detail on the British Columbia Reproductive Care Program standard antenatal records, Part 1 & 2.  Further insight on patients’ well being is found in the reports from the other OTC clinical services, reflecting the multidisciplinary team approach of the clinic.  Copies of lab reports, specialized consults and letters from community service organisations are also included.  OTC charts were thus the source for the majority of study data.  Delivery and in‐patient data (time of medication dosing, concomitant medications or medical conditions etc), however, were collected for all patients from main hospital charts.               34  Demographic and clinical data was recorded on study‐specific data collection forms.  The data was then inputted into the Smartlist To Go version 2.002, a data management program, on a Palm® handheld device, and then synched into a Microsoft Access™ database.    VARIABLE IDENTIFICATION AND SELECTION  Variables included in the overall study database were established through a comprehensive review of the relevant medical literature and discussion between the team of experienced clinicians and scientists involved in the study.   Since the variables selected were relevant to the clinical and molecular outcomes of the HAART toxicity component of the study, they were further refined for the purpose of this thesis.   Factors that have previously been demonstrated to impact upon the plasma concentrations of adults and rate and maintenance of viral suppression were identified.    Considering the small sample size, the relatively low event rate, and the large number of selected variables, the possibility of missing relationships between variables (Type II errors / false negatives) exists.   The data analysis therefore attempted to consider only those questions or trends that were theory based.     REPORTING ON ADHERENCE  Patient self‐reporting of adherence at each visit was completed using an AIDS Clinical Trial Group (ACTG) Adherence questionnaire.   This questionnaire gathers information on multiple aspects of adherence including doses missed in the last few days, doses missed in the last four months, how              35  regularly doses were taken on schedule during the day and how often doses were taken following particular instructions, such as with or without food (Appendix 1).  An adherence index was calculated using the formula from a cross‐protocol analysis of the questionnaire by Reynolds et al. (118).   This index optimizes the variation between subject reports, and is normed to give a range of adherence between 0 and 100.   This tool was found to be strongly associated with pVL outcomes, and compare well with estimates based on medication event monitoring system data (118).    DETERMING DRUG PLASMA CONCENTRATIONS  The plasma concentrations of PIs and NNRTIs were simultaneously assayed by a validated and sensitive method using high‐pressure liquid chromatography coupled with tandem mass spectrometry (HPLC MS‐MS) (119;120) by technicians at the BC Centre for Excellence in HIV/AIDS.  Reverse‐phase HPLC was completed using the Zorbax XDB‐C18 column from Agilent Technologies and MS‐MS by the API‐2000 system from Applied Biosystems.  Acetonitrile was used to precipitate out proteins from the plasma, and the sample was centrifuged. An aliquot was then injected into the HPLC column with ammonium acetate for the online extraction.   The second mobile phase used was methanol, which eluted the desired drugs.  The analytes were then analyzed by MS‐MS.  Reserpine (Sigma‐Aldrich) was used as the internal standard.   The quality control standard curve accuracy for NFV ranged from 86.0‐111%, for LPV it was 90.8‐102%, and for RTV it was 95.2‐             36  113%.  The lower limit of quantification for NFV was 56ng/mL, for LPV was 98 ng/mL, and RTV 102 ng/mL.   The clinically relevant threshold for the random timed NFV plasma concentrations was set at 0.8 ug/L.  This is lower than the NFV Cmin efficacy threshold of >1.0 ug/L found by Pellegrin et al. (85) for non‐pregnant adults in the VIRAPHAR study.   It is consistent with established guidelines and published research on improved virologic response in paediatric patients (121), and is more discriminating than the value used for associating un‐timed random samples to virologic failure (120) or that found by Duval et al. in a study of 68 NFV treated patients (122).    PLASMA CONCENTRATION RATIOS  NFV CRs were found using a protocol first published by Burger et al. (66;114) and then further developed by Baede‐van Dijk et al. (94).   The published PK population curve was constructed using blood samples taken between 0‐12h following morning dosing. The median plasma concentrations from 30 min time groups were used for the fitting procedure, as well as additional knowledge about previously constructed plasma concentration‐time curves (94).  The curve was derived from 618 samples obtained from 355 patients taking NFV at 1250 mg BID.   The patients were 80% male, an average age of 38 (range 18‐74) years old, and had an average weight of 74 (range 37‐119) kg.   For each sample collected in this study, the ratio of the plasma NFV concentration determined by HPLC MS‐MS, to the point on population curve matching the time since last dose, was calculated.  This represented the NFV CR.               37   The clinically relevant threshold was set at a CR of 0.9, as initially established through a receiver operating characteristic (ROC) curve analysis using samples from 48 patients (66).   It was further verified in more extensive studies, and predicts virologic failure with a sensitivity of 64% and a specificity of 74% (p=0.014) (66;94;114).  This threshold has been previously used for NFV CRs in pregnancy, allowing comparisons to published data (107).    DEFINITION OF REMAINING VARIABLES   Maternal demographic and clinical data was abstracted from a combination of OTC and BC Women’s Hospital Charts or self‐described by the patient.    Maternal HIV Serostatus. All HIV blood testing in the province is completed by the BC Centre for Disease Control (BCCDC) and includes an enzyme linked immunosorbant assay (ELISA) and a Western Blot test. Confirmation of maternal HIV serostatus was obtained, and copy of positive tests results were placed in the patient’s clinic chart.    Ethnicity was self‐described by each woman.   Categories were those used by Health Canada for positive HIV test results and AIDS reporting.  “Aboriginal” includes all women of First Nation, Metis and Inuit descent. “Black” describes all African, Caribbean, and African‐Canadian women in the study.  “Asian” women include those from Asia (Japan, Korea, Thailand, Philippines etc.), as well as from South and West Asia (India, Pakistan etc.) (123).   Maternal Age (years) at the time of delivery was calculated from the recorded maternal date of birth.               38    HIV Exposure Category. Probable mode of HIV acquisition was self‐reported by each woman.  Exposure categories include IDU, unprotected heterosexual intercourse, iatrogenically by infected blood products or needles , perinatal transmission and unknown. If more than one exposure category was reported, a woman was assigned to a single exposure category according to a slightly modified version of Health Canada’s established hierarchy of HIV‐related risk factors.   This approach is used for the national reporting of each positive HIV test or AIDS case report, where a case is classified by the highest category of the hierarchy (Appendix 2) (123).    Pre­Pregnancy Weight. A patient’s most recent weight (kg) prior to conception was abstracted from clinic charts.  If data was unavailable from the chart, the patient self‐reported this value.   History of Exposure to ART. Detailed information on previous exposure to ART was abstracted from physician reported histories and pharmacy order sheets from the BC Centre for Excellence in HIV/AIDS Drug Treatment Program (provides all ART to patients in BC).   Names of all specific medications, regimens/combinations and length of exposure were recorded.   Gestational Age of events (GA). The estimated date of delivery (EDD) for each patient was abstracted from the BC Women’s Hospital Ultrasound report closest to delivery.  GA (wks) for each event was then calculated with the formula: GA=40‐(EDD‐date of event)/7.   Current Weight in Pregnancy. Patients’ weight (kg) was measured at each study visit and closest to delivery, and recorded in the clinic chart and on study data collection forms.   Current Use of Substances of Addiction.  Use of substances of addiction (y/n) was self‐described by each woman.  Time periods of use were categorized as i) use ever (prior to              39  pregnancy),  ii) use in pregnancy prior to 1st study visit , iii) use between study visits.  Substances of addiction included tobacco, alcohol, marijuana, cocaine, heroin, and methamphetamines.   Concomitant Medications of Interest. All concomitant medications, including vitamins, taken by a patient during pregnancy were recorded on study data collection forms.  Medications of interest, known to have drug‐drug interactions with NFV, were then identified through the Thompson MICROMEDEX database (Apendix 3).  Patients were categorized as having taken any of these medications or not.    Plasma HIV­1 RNA levels, pVL (copies/mL) were determined using the Roche Amplicor Monitor assay (versions 1.5; Roche Diagnostics) via the UltraSensitive preparation, at the UBC Virology Lab.   The assay’s quantification limit was ≤50 copies/mL.   Steady state. Samples were determined to be in steady state from the patient‐reported questionnaire on adherence, representing the point at which drug absorption is approximately the same as drug elimination, which is theoretically established after 5‐6 half‐lives of most medications.   The drug terminal half‐life of NFV is 2.5‐5h, and is 5‐6h for LPV/r.   In practical terms, a sample was considered to be in steady state if, at the time of blood draw, there had been no missed doses in the previous three days and if the regimen had been initiated more than two wks prior.   Viral Resistance Profile.   Viral resistance phenotypes for some patients were determined through the identification of mutations (base variation in target amino acid sequences) encoded in the viral genetic information.   The mutations were correlated to a change in effectiveness of drug potency, permitting the development of a phenotypic profile for each antiretroviral agent.  Profiles were completed at the BC Centre for Excellence in HIV/AIDS.               40  Alanine Aminotransferase, ALT (Normal Reference Range 10‐55 U/L).  No patients had clinical manifestation due advanced Hepatitis B or C disease, and, as such ALT was used as a marker of active liver inflammation in the context of chronic Hepatitis B or C infection.  Results were available from the hospital lab departments at CWHCBC.   Absolute CD4 Count, (Normal Reference Range 300‐1400 x106 cells/L) was used as a measure of immune status. Results were available from the hospital lab departments at CWHCBC and were determined by flow cytometry.   Hepatitis Serology.  All testing for Hepatitis is conducted at the BCCDC and includes testing for active Hepatitis C  virus (by PCR) or Hepatitis B virus (by detection of surface antigen) infections, as well as previous natural exposure (HCV antibody, HBV core antibody).  Confirmation of maternal serostatus was obtained, and copy of positive tests results were placed in the patient’s clinic chart.    Infant Birth Weight was available from the Provincial Labour and Delivery Summary or the Provincial Neonatal Record Part 1.   Infant HIV Serostatus.  Infant infection was determined by PCR detection of HIV‐RNA.  Two positive results on different occasions indicated a HIV infection in the infant.  Alternatively, two negative PCRs taken on different occasions at more than 1 month of age is indicative that the infant is not HIV infected.  A final negative PCR and a negative ELISA/Western Blot at 18 months of age, confirms an absence of infection and demonstrates the loss of maternal antibodies.                 41  ANALYSIS PLAN  Data analysis was conducted using Microsoft Excel™ and SPSS® statistical software.   Objective 1:     • compare plasma concentrations and CRs from 18‐28 wks to those from 32‐37 wks and time of delivery   A one‐way analysis of variance (ANOVA) with repeated measures was used to test for a difference in the means of the three groups.  Differences in the medians were tested using the Mann Whitney U Test, and comparison of related samples was done using the Wilcoxon signed‐rank test.   Pearson Chi square tests were used to compare the number of subjects at each time point that had a plasma concentration or CR above the clinically relevant threshold.    Objective 2:     • identify associations between variables of interest and plasma concentrations at each time point   Univariate and multivariate linear regression models were used to investigate if variables of interest were associated with differing plasma levels.   Both raw plasma concentrations and CRs were used as the dependent variable.    Objective 3:     • evaluate association of plasma NFV concentrations and CRs to rate of viral suppression  • investigate the relationship between time to undetectable plasma viral load and possible co‐variants  • compare variables of patients who did not achieve or maintain suppression to those who were fully suppressed through to delivery   To evaluate the association of plasma NFV concentrations and CRs to rate of viral suppression, stratified survival curves with Kaplan Meier estimate, were used.  The number of days to pVL <50              42  copies/mL was the dependent variable, and the subjects were stratified by whether their mean antepartum concentrations and first antepartum concentration after HAART initiation were above or below the clinically relevant threshold.    To investigate the relationship between time to undetectable plasma viral load and possible co‐variants, Cox proportional hazard models were used.  Again, using days to pVL <50 copies/mL as the dependent variable.  Finally, the analysis to compare patients who did not achieve or maintain suppression to those whose virus was fully suppressed through to delivery included the Student’s t‐test and Mann‐Whitney U test to compare respectively, the means and medians of continuous data, and the Pearson Chi square test was used to compare the number of subjects that had a plasma concentration or CR above the established clinically relevant threshold.    ETHICAL CONSIDERATIONS  This study was approved by the Clinical Research Ethics Board (#C04‐0540), Faculty of Medicine, University of British Columbia (Appendix 4), and the Clinical Research Review Committee (#CW04‐0212), CWHCBC, in Vancouver, Canada.                43  RESULTS    SUBJECT AND SAMPLE INCLUSION   Of the 52 women who enrolled in the study from Dec 2004 to September 2007, 40 subjects were included in the final analysis and 12 subjects did not meet the inclusion criteria (Table 2).  We restricted our analysis to HIV‐infected women who were treated with a NFV or LPV based regimen and from whom at least one sample was collected in steady state, prior to delivery.     Table 2.  Subject Exclusion  # of Subjects  Reason for Exclusion 4     Medication or PI other than NFV or LPV/r   1     Spontaneous abortion at 20 wks 4     No samples obtained in steady state 1     Patient not initiated on ART prior to delivery 2     Patients received majority of care outside OTC, insufficient samples  12      TOTAL    Samples were excluded from analysis if they were considered not to be in steady state or if the blood collection occurred >14h after the last medication dose. One hundred and forty six samples were collected and 126 (1‐6 samples per subject) samples were included in the final analysis (Table 3).                  44  Table 3.  Sample Exclusion # of Samples  Reason for Exclusion 9     Not in steady state from patient reported questionnaire 11     Blood draw >14h after last medication dose  20      TOTAL    SAMPLE CHARACTERISTICS   Eighty‐nine of the 126 (70.6%) total samples collected were of NFV. Forty nine antepartum NFV samples were collected; 23 were drawn between 18‐28 wks and 26 were drawn between 32‐37 wks GA (Table 4).     The 27 delivery samples were drawn peripartum; 48.1% (13) were drawn prior to delivery, 9/13 within 24h. Of the 14 samples drawn after delivery, 13 were drawn within 24h.   Only 15 antepartum LPV/r samples were drawn; the sample size was too small for a complete analysis, but allowed for some description.  Similarly, since no venous blood was drawn at the exact same time that the cord samples were taken, no ratio of cord level : plasma level can be calculated.   No analysis was completed using the cord samples.   Table 4.  Sample Distribution by Time Point    18‐28 wks  32‐37 wks   Delivery   Cord  Post Partum  Total NFV     23  26  20  15  5  89 LPV/r     7  8  7  8  6  37 ALL     30  34  27  23  11  126              45    BASIC DEMOGRAPHICS  The subjects’ demographics show a diverse study population (Table 5).   Women self‐described their ethnicity as Aboriginal (30.0%), Caucasian (30.0%), Black (25.0%) or Asian (15.0%) and were born in Canada (62.5%), Africa (25.0%) or Asia (12.5%).   Women of visible minority or aboriginal identity were over‐represented in the study population, compared to the provincial population.  Twelve (30.0%) subjects had completed some college or university education and an additional six (15.0%) had graduated from high school or received their General Educational Diploma.  Of those remaining, 4 (10.0%) completed some grade school only, and 16 (40.0%) completed some high school.    Half of the subjects were receiving social assistance at the time of the study; 7 (17.5%) were employed in any way, and 13 (32.5) were unemployed and not receiving assistance.  Just over half (52.5%) had an annual household income of <$15000.     The majority of study subjects reported a history of use of drugs of dependency at one point in their lives.  When questioned about use of drugs of dependency in the current pregnancy, 16 (40%) admitted to using alcohol, and 16 (40%) to using illicit drugs.  Half of the patients (50%) admitted to smoking in pregnancy, compared to 10.0% of pregnant women in BC (52).  Subjects were a mean age of 29.4 years of age at the time of delivery, and ranged from 16.7‐40.4 years, which was slightly lower than the provincial average for age at delivery of 30.4 years.   The mean maternal weight pre‐pregnancy was 67.4 kg, and ranged from 45‐101 kg.               46  One quarter of the study subjects had ever been infected with the Hepatitis C Virus (HCV antibody positive), and ten percent had an active infection in pregnancy (HCV PCR positive).  Two subjects (5.0%) were actively infected with the Hepatitis B Virus (HepB surface antigen positive).    Table 5.  Maternal General Demographics, n=40    #  (%)  Population    Mean (Range)   Reference MATERNAL RACE         Aboriginal  12  (30.0)  4.8 % ¥ Caucasian  12  (30.0)  70 % ¥ Black  10  (25.0)  0.7 % ¥ Asian  6  (15.0)  20 % ¥ COUNTRY OF ORIGIN       Canada   25  (62.5)   Africa   10  (25.0)   Asia   5  (12.5)   MATERNAL EDUCATION  (highest level completed)     Grade school  4  (10.0)   Some high school  16  (40.0)   High school grad/GED  6  (15.0)   Any college/university  12  (30.0)   Unknown  2  (5.0)   MATERNAL EMPLOYMENT STATUS    Employed in any way  7  (17.5)   Not employed  13  (32.5)   Social Assistance  20  (50.0)   ANNUAL HOUSEHOLD INCOME         > $15000  19  (47.5)   USE OF SUBSTANCES OF ADDICTION     Illicit Drugs (EVER)  23   (57.5)   Alcohol in Pregnancy  16  (40.0)   Smoking in Pregnancy  20  (50.0)  10.7%  ‡ Illicit Drugs in Pregnanc  16  (40.0)   AGE  PRE‐PREGNANCY WEIGHT  29.4  (16.7‐40.4) 67.4  (45.0‐101.0)  30.4 yrs ‡ CO‐INFECTIONS (CURRENT)         HCV antibody +ve   10  (25.0)   HCV RNA PCR +  4  (10.0)  66.8 per 100,000 population ∫               HBV surface antigen +ve  2  (5.0)  0.9 per 100,000 population ∫ Reference Population Definition: ‡ Pregnant Women in British Columbia, 2006/2007 (52) ∫ Reported cases in British Columbia, 2006 (124) ¥ British Columbia Population, 2006 (125)              47  HIV RELATED DESCRIPTORS  Twenty‐five (62.5%) woman described their HIV exposure category as heterosexual contact, nine (22.5%) as having most likely contracted HIV through IDU, and 6 (15.0%) iatrogenically through infected needles or blood products (Table 6).    Twenty‐one (52.5%) subjects had exposure to ART prior to the current pregnancy, and 19 (47.5%) were ART naïve.  Seven women had previously been exposed to NFV, similarly, 7 women had previously been exposed to LPV/r.  Seven women were on therapy at the time of conception; for the remaining 33, the median GA at HAART initiation in pregnancy was 22.4 wks (IQR 19.6‐24.9 wks).  Baseline labs describe the status of the subject’s HIV infection.  The median CD4 nadir was 300 x 106 cells/L (IQR 170‐445 x 106 cells/L). The first CD4 count drawn in pregnancy for each subject was determined and the median count was found: 365 x106 cells/L (IQR 278‐560 x106 cells/L).   The baseline median viral load was similarly established, and found to 3.58 log10 copies/mL (IQR of 2.62‐4.22 log10 copies/mL).  Adherence was self‐described by each subject at each study visit.  The mean adherence was 94.8% with the highest adherence reported as 100%, and the lowest as 72.9%.   There were no cases of HIV vertical transmission.              48   Table 6. HIV Characteristics, n=40  # (%)   Median (IQR)  MODE OF HIV ACQUISITION   Heterosexual contact 25 (62.5) IDU 9 (22.5) Blood products/Percutaneous  6  (15.0)   ART HISTORY Experienced 21 (52.5) Naïve 19 (47.5)  Previous exposure to NFV Previous exposure to LPV/r  7 7  (17.5) (17.5)  On therapy at conception  7  (17.5) or GA at HAART initiation  22.39 (19.64-24.86)   LABORATORY                 CD4 Nadir (x10^6 cells/L) 300 (170-445)               Baseline CD4  365 (278-560)               Baseline VL (log10 copies/mL) 3.58 (2.62-4.22)   ADHERENCE               Mean (Range) 94.8% (72.9-100%)   VERTICAL TRANSMISSION, no. (%) 0 (0)                  49  ANTIRETROVIRAL THERAPY IN PREGNANCY  All 40 women included in this analysis received ART during pregnancy; 29 (72.5%) received a NFV based regimen, 9 (22.5%) received a LPV/r based regimen, and 2 (5.0%) were initiated on NFV and then switched to LPV/r over the course of pregnancy (Figure 2).   The most common pair of NRTIs used for the regimen backbone was AZT and 3TC, known as Combivir® when formulated together.  Three other NRTIs were prescribed in pregnancy: DDI, D4T, and ABC, each used in combination with AZT and/or 3TC (Figure 2).    FIGURE 2.  Antiretroviral Therapy Regimens Prescribed in Pregnancy  The HAART combination of three to five unique drugs received by each subject in the study is described.  The PI is captured first, followed by the NRTI backbone, and finally by the number of subjects on that combination.               50     NELFINAVIR RAW PLASMA CONCENTRATIONS  The mean NFV concentrations at 18‐28 wks and 32‐37 wks were 2.64 and 2.05 μg/mL (p=0.138), respectively; the median concentrations were 2.88 and 1.18 μg/mL (p=0.113), respectively.  Six (26.1%) of 23 pregnant women had a concentration of <0.8μg/mL at 18‐28 wks, compared with 11 (42.3%) of 26 at 32‐37 wks.   Delivery samples had a mean of 1.42 μg/mL, a median of 1.21μg/mL, and 40.0% of samples were below the threshold (Table 7, Figure 3).   Table 7. Nelfinavir Raw Plasma Concentrations    18‐28wks (n=23)  32‐37wks (n=26)  P#    Delivery  (n=20)  NFV mean, μg/mL  (±SD)    2.64 (±1.93)  2.05 (±1.87)  .138    1.42 (±1.13)   NFV median, μg/mL (IQR)   2.88  (0.79‐4.25)  1.18  (0.62‐3.56)  .113    1.21  (0.58‐1.93)  <0.8μg/mL, no.  (%) of samples   6  (26.1%)  11  (42.3%)  .235    8 (40.0%)    NOTE. IQR, interquartile range. SD, standard deviation.  # Student’s t test (mean), Mann‐Whitney U test (median) for continuous data, and χ2 test for categorical data.   A one‐way repeated measures ANOVA found that samples drawn between 18‐28 wks and 32‐37 to be significantly higher than at delivery (p=.048).                 51       FIGURE 3. Nelfinavir Plasma Concentrations The concentration from each sample is plotted by time since last medication dose.  Clinically relevant thresholds for raw concentrations and concentration ratios are indicated by dotted lines.               52    NELFINAVIR PLASMA CONCENTRATION RATIOS  The mean NFV CRs at 18‐28 wks and 32‐37 wks were 1.09 and 0.86, (p=0.133), respectively; the median CRs were 1.05 and 0.70 (p=0.102), respectively.  Ten (43.1%) of 23 pregnant women had a CR of <0.9 at 18‐28 wks, compared with 14 (53.8%) of 26 at 32‐37 wks.   Delivery samples had a mean of 0.44, a median of 0.27, and 85.7% of samples were less than the clinically relevant threshold (0.9) (Table 8, Figures 3,4).   Table 8.  Nelfinavir Plasma Concentration Ratios    18‐28wks (n=23)  32‐37wks (n=26)  P#    Delivery  (n=20)  NFV mean CR,  (±SD)   1.09 (± 0.73) 0.86 (±0.73) .133   0.44 (±0.50)  NFV median CR, (IQR)   1.05  (0.39-1.64) 0.70  (0.21-1.37) .102   0.27  (0.09‐0.62)  <0.9, no.  (%) of samples   10  (43.5%) 14  (53.8%) .471   18  (85.7%)   NOTE. IQR, interquartile range. SD, standard deviation.  # Student’s t test (mean), Mann‐Whitney U test (median) for continuous data, and χ2 test for categorical data.   A one‐way repeated measures ANOVA found that samples drawn between 18‐28 wks and 32‐37 wks had significantly higher CRs than at delivery (p=.049).   A Wilcoxon signed‐rank test was also completed to compare the CRs of related samples.  Nineteen subjects had samples from both antepartum time points and were included in the test (Figure 5).   The Wilcoxon signed ranked statistic W was found to be ‐32, indicating that 32‐37 wk CRs were smaller than at 18‐28 wks, but was not found to be statistically significant (p=0.26).  Fourteen subjects had two antepartum samples and a delivery sample (n=14); Figure 6 shows the related samples.              53     Figure 4. Nelfinavir Concentrations Ratios Concentration Ratios were plotted across GA.  Dotted lines show mean value for each group.               54                                                Figure 5. Comparison of Two Antepartum Concentration Ratios in Related Samples Coloured lines represent the change in antepartum CRs for each patient.   The subjects were split into two groups based on whether CRs increased (upper graph) or decreased (lower graph) across pregnancy.              55     Figure 6.  Change in Subjects’ Concentration Ratio Across Gestational Age              56  REPORT ON CO­VARIATES     Variables that could affect NFV plasma concentrations were investigated to determine if they changed over the course of pregnancy.  Time from last medication dose to blood draw was a mean of 305, 272 and 341 minutes at 18‐28 wks, 32‐37 wks and at the time of delivery, respectively.   Subjects’ weight, as expected, showed an increasing trend over the course of pregnancy.   Between 18‐28 wks, subjects had a mean weight of 73.0 kg, which reached 81.7 kg by the time of delivery.   The lab test used as a marker for liver inflammation, alanine aminotransferase, showed little to no change in mean over the second and third trimesters.     Table 9.  Co‐Variants Across Pregnancy    18‐28wks (n=23)  32‐37wks (n=26)  Delivery  (n=20)  Time from last medication dose to blood draw (mins) Mean (95% CI)   305 (224‐386)  272 (208‐336)  341 (254‐428)   Weight (kg) Mean (95% CI)   73.0 (63.8‐82.2)  79.9 (74.0‐85.8)  81.7 (74.1‐89.3)  Alanine Amino‐transferase (U/L) Median (range)   13 (<3‐214)  16 (<3‐101)  13 (<3‐58)   NOTE. 95% CI, 95% Confidence Interval.                  57  CORRELATIONS OF COVARIATES AND NFV CONCENTRATIONS   Univariate linear regression models were completed to determine if any demographic or pregnancy related factors might predict or impact on raw NFV plasma concentrations (Table 10).  The statistical correlations found, however, were inconsistent across GA, and Mulitvariate linear regression models found no significant predictors of raw NFV concentrations or NFV‐CRs.   Table 10. Univariate Analysis, Co‐Variates and NFV Concentrations      18‐28 wks     32‐37 wks Factor    Regression co‐efficient  P    Regression co‐efficient  P Age (years)     0.120  .290    0.477  .007 Pre‐pregnancy weight (kg)     ‐0.231  .144    ‐0.145  .245 Previous exposure to NFV     ‐0.162  .230    0.323  .006 Baseline CD4 (x106 cells/L)     0.207  .172    ‐0.090  .331 Drugs of addiction in pregnancy     ‐0.147  .252    ‐0.331  .049 Concomitant medications (CYP)     ‐0.181  .205    ‐0.400  .021 Adherence (%)     0.262  .113    0.359  .035 Current weight (kg)     ‐0.136  .274    ‐0.360  .035 ALT (U/L)     ‐0.332  .060    0.087  .342 Time since dose (min)     ‐0.094  .336    ‐0.255  .105              58  DESCRIPTION OF LOPINAVIR/RITONAVIR CONCENTRATIONS IN PREGNANCY  Plasma concentrations of LPV/r were highly variable in pregnancy, and both mean and median lopinavir and ritonavir levels appeared to be higher post partum (Table 8, Figure 7).     Mean lopinavir levels were above the clinical threshold for Cmin (3.00 μg/mL) at all three antepartum time points (18‐21, 23‐27 and 31‐36 wks) and at delivery.   The IQR at each time point also show that at least 75% of all samples were above this threshold.   Table 11.  Lopinavir Plasma Concentrations (μg/mL)     18‐21wks n=5   23‐27wks n=7  31‐36wks n=8  delivery n=7  post partum n=6  mean LPV (95% CI)       5.90 (4.48‐7.32)  5.42 (4.43‐6.41)  6.56 (4.89‐8.22)  6.83 (2.91‐10.7)  9.41 (5.42‐13.4)  median LPV (IQR)       5.84 (5.05‐7.26)  5.74 (4.95‐6.04)  6.40 (4.88‐7.65)  5.13 (3.76‐7.10)  11.00 (7.65‐13.0)  mean RTV (95% CI)       0.28 (0.19‐0.37)  0.27 (0.20‐0.32)  0.46 (0.12‐0.79)  0.43 (0.18‐0.67)  1.08 (0.12‐2.03)  median RTV (IQR)       0.26 (0.24‐0.32)  0.29 (0.25‐0.31)  0.28 (0.22‐0.47)  0.24 (0.21‐0.58)  0.70 (0.26‐1.41)    NOTE. 95% CI, 95% Confidence Interval, IQR, interquartile range.                59     Figure 7.  Median LPV & RTV Plasma Concentrations in Pregnancy  Plasma concentrations were plotted at five different time points, including post partum.  Medians are plotted with 25th and 75th percentile markers (IQR).                60  TIME TO UNDETECTABLE VIRAL LOAD AND NFV CRS    Twenty‐eight (96.5%) of the 29 patients treated with only NFV had an undetectable viral load at one point during pregnancy. Twenty‐four of these subjects were not on therapy at conception and had detectable viral loads prior to treatment initiation. One patient was considered an “elite suppressor” as no virus was detected using standard assays while the patient was not receiving any ART, and therefore, was not included in this analysis.  This woman was still treated with HAART in pregnancy to prevent vertical transmission as a precaution.    The mean number of days to undetectable viral load in the twenty‐four patients who suppressed in pregnancy was 61 (range 16‐126), and was reached in all subjects prior to 34 wks GA.  The median number of virological measurements per woman was 5 (range 3‐8) with a similar interval between successive tests (mean of 26 days).   Figure 8 displays estimated proportions of women achieving undetectable viral loads, beginning at the time of initiation of therapy, stratified by whether the first antepartum NFV CR drawn was above or below the clinically relevant threshold of 0.9.  Twelve subjects were classified into the sub‐therapeutic group (NFV‐CR <0.9) and twelve were considered therapeutic (NFV‐CR >0.9).  Twenty five percent of the subtherapeutic group and 30.8% of the therapeutic group were undetectable 30 days after HAART initiation, 50.0% of the sub‐therapeutic group and 53.9% of the therapeutic group by 60 days, and 75.0% of the sub‐therapeutic group and 77.0% of the therapeutic achieved an undetectable viral load by 80 days, indicating a similar response by initial NFV exposure.   Figure 9 displays an additional survival curve; the mean of each subject’s antepartum NFV CRs was found and used to stratify the group based again on the clinically relevant threshold of 0.9.                61           Figure 8.  Rate of Viral Suppression by First Antepartum NFV CR  Survival curves for the time from initiation of HAART to achievement of an undetectable viral load, by first antepartum NFV CR.              62        Figure 9.  Rate of Viral Suppression by Mean of Antepartum NFV CRs  Survival curves for the time from initiation of HAART to achievement of an undetectable viral load, by mean of antepartum NFV CRs.              63   Nine subjects (36.5%) had an antepartum NFV‐CR mean below 0.9, and the remaining 15 had a NFV‐CR mean above 0.9.  This stratification showed a differing response between subject groups.  Three subjects (33.3%) of the subtherapeutic group and 20.0% of the therapeutic group were undetectable 30 days after HAART initiation, 66.7% of the sub‐therapeutic group and 33.3% of the therapeutic group by 60 days, and 88.9% of the sub‐therapeutic group and 46.7% of the therapeutic achieved an undetectable viral load by 80 days.    The relationship between several co‐variates and days to undetectable viral load following HAART initiation was considered (Table 11).  Baseline CD4 (HR: 1.001, p=0.416) and patient‐reported adherence (HR: 0.977, p=0.465) were found not to have a significant effect, while low baseline pVL was associated with a significant decrease in the number of days to reach an undetectable pVL (HR: 0.524. p=0.026).    The effects of mean antepartum raw NFV concentration (RH: 0.810, p=0.229) and NFV CRs (RH: 0.497, p=0.137) were not associated  with a change in time to viral suppression.                 64   Table 12.  Proportional Hazards, Time to Undetectable pVL (n=24)  Independent variable   Univariate anlaysis hazard ratio (95% CI)   P  Adherence (%)   0.977 (0.917‐1.041)  .465  Baseline CD4 (x106 cells/L)   1.001 (0.999‐1.003)  .416  Baseline logged pVL    0.524 (0.296‐0.925)  .026  Mean antepartum raw NFV concentration (μg/mL)   0.810 (0.575‐1.142)  .229  Mean antepartum NFV CR   0.497 (0.197‐1.250)  .137    LACK OF VIRAL SUPPRESSION AT DELIVERY    The median GA at delivery was 38.6 wks (range 31‐41), and 24 (82.8%) of 29 NFV only treated women had undetectable viral loads.  Five subjects had HIV viral loads which were not completely suppressed.  Four women reached a pVL <50 copies/mL (log10pVL <1.70) by 34 wks, but broke through and had a detectable pVL at delivery. One woman never suppressed completely (Figure 10).   The characteristics of both groups (suppressed vs. unsuppressed at delivery) were compared (Table 12).   The median baseline CD4 was significantly higher in the suppressed group 490 x 106 cells/L (IQR 310‐740) compared to the unsuppressed group 340 x 106 cells/L (IQR 250‐360), p=0.026.  Patient reported adherence (p=0.325) and illicit drug use (p=0. 498) were statistically similar.  When considering raw plasma concentrations of NFV drawn at 32‐37 wks GA, there was              65  no statistical significant difference between the means, medians and percent below the clinically relevant threshold of the two groups, and the results were highly variable.  The means of the NFV levels of the five subjects who were unsuppressed and the 24 who remained suppressed, were, 2.06 μg /mL (SD: 0.08‐4.06) and 1.95 μg /mL (SD: 0.54‐3.36), respectively,p=0.448; the medians were 2.21 ug/mL (1.14‐2.83) and 0.81 μg /mL (0.62‐3.57), respectively, p=0.488; the percent of samples below 0.8 μg/mL were,  20.0% and 47.6%, respectively, p=0.279.   Table 13.  Characteristics Associated with Lack of Viral Suppression at Delivery   breakthrough/lack of suppression n=5  suppressed viral load through to delivery n=24  P#  baseline CD4 (x106  cells/L) median (IQR)   340  (250‐360)  490  (310‐740)  .026   adherence % mean (±SD)   93.02%  (±5.38)  89.27%  (±7.9%)  .325  Illicit drug use, no.  (%)   2  (40%)  6  (28.6%)  .498  mean NFV at 32‐37wks (±SD)    2.07  (±1.99)  1.95  (±1.41)   .448  median NFV at 32‐37wks (IQR)    2.21  (1.14‐2.83)  0.81  (0.62‐3.57)  .488  <0.8μg/mL,  no. (%) of samples    1  (20%)  10  (47.6%)  .279    NOTE. IQR, interquartile range. SD, standard deviation.  # Student’s t test (mean), Mann‐Whitney U test (median) for continuous data, and χ2 test for categorical data.                66           Figure 10. Lack of Viral Suppression at Delivery The log of plasma viral loads (pVL) were plotted across gestational age for the five subjects who did not achieve or maintain viral suppression (pVL<50 copies/ml, log10 pVL<1.70) during pregnancy, prior to delivery.                   67  Further insight on the five patients who had a detectable viral load at delivery was gained by considering the viral resistance profiles close to the time of delivery (Table 14).   Three of the five patients showed considerable resistance to 3TC, and two showed some resistance to NFV.  The profiles of two subjects showed pan‐susceptible viruses.    Table 14. Viral Resistance and Adherence for Patients with Detectable Viral Load at Delivery  case  Regimen  Relevant Resistance Analysis  Adherence in Pregnancy  105  COM/NFV  35 wks GA AZT: maximal response  3TC: minimal response  NFV: reduced response  patient report: 94.7%  108  COM/NFV  34 wks GA AZT: maximal response  3TC: minimal response  NFV: reduced response  patient report: 96.9%  122  COM/NFV  37wks GA AZT: maximal response  3TC: minimal response NFV: maximal response  patient report: 83.9%   123  COM/NFV  36wks GA AZT: maximal response 3TC: maximal response NFV: maximal response  patient report: 92.6%   125  COM/NFV  day of delivery AZT: maximal response 3TC: maximal response NFV: maximal response   patient report: 96.9%                  68    DISCUSSION    NELFINAVIR CONCENTRATIONS IN PREGNANCY  NFV plasma concentrations and NFV‐CRs were found to be statistically higher antepartum compared to day of delivery.  Although concentrations were statistically similar at 18‐28 wks and 32‐37 wks, mean and medians demonstrated a trend towards decreased drug exposure as gestation increased. An increase in sample size may be able to characterize differences more definitively.  A large portion of subjects also had concentrations that fell below the therapeutic threshold.   The percentage of samples considered sub‐therapeutic showed trends of increasing across pregnancy.  Pregnant women between 18‐28 wks had similar NFV‐CRs (1.09 ± 0.73) to those published from forty‐eight non‐pregnant adult women (1.19 ± 0.67) and the reference population (107).  The NFV‐CRs at 32‐37 wks (0.86 ± 0.73) were also consistent with previously reported values of twenty‐one women (0.84 ± 0.51) tested during the third trimester (107).  The percentage of patients with samples below the clinically relevant threshold at the same time point (53.8%) was also similar to that of the published pregnant population (52.4%).    The majority of women in the study had no detectable virus at the time of delivery and there were no cases of vertical transmission, suggesting that drug levels of NFV from current dosing may be sufficient for viral suppression for the purposes of prevention of vertical transmission.     The development of viral resistance due to low drug exposure should be further explored.                  69  VARIABILITY OF NELFVINAVIR CONCENTRATIONS  Concentrations of NFV were also found to be highly variable antepartum and at time of delivery.  Inconsistent adherence, decreased bioavailability due to not taking the drug with food, and inaccurate recall of time of last dose are potential factors explaining the variability.  Vrijens et al. suggest “patients’ variable exposure to drugs, created by their diversely erratic execution of protocol‐specified dosing regimens, is generally the single largest source of variance in drug responses,”(126).  While a dose may be kept constant, the wide range of concentrations is achieved by varying the dosing interval.  Indeed, by monitoring electronically the times of dosing, forty percent of the apparent inter‐patient variability seen when assuming the samples were drawn at trough, was explained (126).  Using univariate and multivariate linear regressions co‐variants of NFV concentrations and NFV CRs were explored.  Chronic liver disease with Hepatitis B or C Viruses is known to cause a decrease in hepatic clearance increasing plasma levels; however, univariate linear analysis using the liver enzyme ALT as a marker for liver inflammation found no statistical correlation.   Body weight, both prior to conception and during pregnancy was also not predictive of plasma concentrations or CRs, consistent with published literature suggesting CRs are independent of sex, age, body weight, (93).  Use of concomitant medications that have drug‐drug interactions with NFV did not show any significant effect.   Variation in plasma concentrations might also arise from differing placental response between individuals to the drug.  Placental transfer of PIs is known to be quite low, and there is little accumulation in the amniotic fluid (127).  The variation in size and weight of placentas suggest that drug may accumulate in the organ and contribute to variability in plasma levels.                70  METABOLISM AND PROTEIN BINDING OF NELFINAVIR  NFV is metabolized into M8 by the liver enzyme CYP2C19, and both drugs are metabolized by liver enzyme CYP3A4 (Figure 11).  The drugs behave similarly in vitro, however there is little data about the contribution of M8 to virologic response.     Figure 11. Nelfinavir and M8 Metabolism by Liver Enzymes Fifty percent of circulating NFV is metabolized by liver enzyme CYP 2C19 into the active metabolite hydroxy‐tert‐butylamide (M8).  Both drugs are metabolized by liver enzyme CYP 3A4.    Previously published papers have suggested that an alteration of the regulation of these two enzymes in pregnancy may account for the decreased plasma levels of NFV compared to non‐pregnant adult populations. CYP 34A is thought to be upregulated in pregnancy (107) and  data has shown that decreased IDV AUCs were correlated to increases in secretion of 6β‐OHF, an in  vivo marker for CYP 3A4 (128).  The trend towards lower drug concentrations late in pregnancy compared to the second trimester might be explained by the increase CYP 3A4 activity as gestation increases.                71  The regulation of CYP 219 in pregnancy is less clear.  It is well established that the M8:NFV ratio is constant at 0.29 in non‐pregnant adults (94), but M8 : NFV ratios were found to be lower in pregnant women (111).  M8 concentrations were also found to be 70% lower during pregnancy compared to post partum (129), suggesting either an induction of CYP 3A4 or an inhibition of CYP 2C19, or both. While it is possible that the decreased M8:NFV ratio is consistent with reduction of CYP2C19 activity during pregnancy(109), population PK from Hirt et al. did not support change in CYP 2C19 metabolism (111).  Plasma protein concentrations are reduced during the third trimester.  NFV is highly (99%) protein bound, and this absence of available serum proteins may mean that the drug’s free fraction (ratio of unbound to bound drug) will increase.   As the free fraction increases, more unbound drug (pharmacologically active form) is available for hepatic metabolism.  While the actual free concentration of drug is not altered do to this increased clearance, changes in protein binding could affect the half‐life of NFV, as bound drug is constantly released to maintain the new equilibrium of the increased free fraction.    Protein binding of lopinavir has been investigated in pregnancy (110). Alpha‐1‐acid glycoprotein (AAG) was found to strongly correlate to the extent of lopinavir binding (when albumin was not) and an increase in the free fraction of the drug was found (110).   An animal model of PI metabolism showed similar results (130).  Pregnant and non‐pregnant mice were treated either orally or intravenously with NFV, and the mean NFV unbound oral plasma clearance of pregnant mice was found to be approximately five‐fold that of non‐pregnant mice. The terminal half‐life of NFV was not significantly different (p>0.05) however, and changes in drug clearance and AUC were strongly correlated to changes in CYP 3A metabolism and not to the increase in NFV free fraction (130).  The decrease in plasma protein concentrations over pregnancy may still              72  contribute to the low NFV levels seen between 32‐37 wks GA and should be further explored in humans.   Finally, changes in drug protein binding may also account for some of the inter‐patient variability that was seen in this study.   A previous investigation found that plasma protein concentration differs between healthy volunteers and HIV infected patients, and this change (up to four time the AAG’s) is related to the stage of HIV disease (131).      VIRAL SUPPRESSION   Effective use of HAART in pregnancy is used to suppress HIV RNA load below detectable limits for both maternal health and the prevention of vertical transmission. Twenty‐nine women received NFV based HAART in pregnancy, 24 women of which initiated therapy antenatally and reached an undetectable pVL in a mean of 61 days.  Four of these women, however, broke through later in pregnancy and were detectable at delivery; an additional subject did not achieve suppression during gestation.  While there were no HIV transmissions, 17.2% (5/29) of women were inadequately suppressed at delivery, which is of concern.  Plasma concentrations have been widely correlated retrospectively to the rate and maintenance of viral suppression in non‐pregnant adults; however, no papers known to us have attempted to demonstrate a PK‐PD relationship in pregnancy.     No difference was found in the days to undetectable viral load if a patient’s first antepartum plasma concentration was above or below the clinically relevant threshold. When patients were stratified by the mean of their antepartum concentrations, data showed suggested that patients with mean antepartum plasma NFV concentrations and CRs below the known therapeutic              73  thresholds appeared to achieve an undetectable pVL more quickly.   This trend is inconsistent with data published in non‐pregnant adults should be considered with caution as the sample distribution into the two stratifications was uneven and there was a small sample size. Further research is required to establish a concentration response relationship in pregnancy.    The inability to establish a concentration‐response relationship might have been partially affected by what is called the white‐coat syndrome.  Patients may have been adherent to therapy in the days immediately prior to the collection of the blood sample (resulting in a therapeutic drug level), but were non‐compliant between clinical visits causing suppression to be slow or non existent (95).  It is possible that the complex social dynamics of these women (recent immigrants with large families, active use of drugs of dependency etc) may have exacerbated this affect.  It is also important to consider that all twelve patients with a plasma concentration mean below the clinically relevant threshold achieved and maintained a undetectable viral load; a distinct threshold may need to be established for different time points in pregnancy.   Patients who did not have optimal viral suppression in the third trimester had poor immune function compared to those who maintained suppression.  Mean and median NFV concentrations at 32‐37wks did not differ statistically between those with optimal viral suppression and those that did not, suggesting that other factors may play a significant role in this population.  When the viral resistance and patient‐reported profiles of these five women were considered, mutations against the NRTI 3TC was found in the virus of three women, with further mutations against NFV in two.   The association of viral suppression and resistance in pregnancy requires further study.                 74  USE OF RANDOMED TIMED DRUG LEVELS IN PREGNANCY   Some clinicians are recommending increased dosing of PIs during later pregnancy(36), despite a lack of information and the generally held belief that drug doses at the lower end of the therapeutic range should be prescribed to minimize fetal risk, as toxicities increase with increased dosing.  The use of random timed drug levels for TDM could ultimately provide personalized therapy to pregnant women by providing the information necessary to make timely and appropriate dose adjustments similar to what is being explored in non‐pregnant adult populations (78).   TDM of ART in pregnancy, however, requires more investigations before it can be of significant clinical benefit.   While this study has attempted to define the necessary concentration‐effect relationship (132), the virologic response to differing levels of NFV remains unclear, especially when compounded by intermittent adherence or viral isolates with resistance mutations.  This study has also suggests marked intrapatient variability; changing dosing based on a single plasma concentration may result in inappropriate interventions.  Future clinical use of TDM in pregnancy will also require significant knowledge of previous treatments and concomitant medications, as well as expert interpretation of levels to give full benefit, all within the short time frame of the second half of pregnancy, following HAART initiation (133).                 75  LIMITATIONS  SAMPLE SIZE This study did not reach sufficient enrolment to power comparisons between the antepartum time points or the Kaplan Meier stratifications.  It is possible that stronger correlations might be made with a larger study population.   ADHERENCE The accuracy of patient reported adherence is limited, especially due to the physician‐patient power dynamic.   It is generally believed that pregnant women are highly adherent to therapy because they desire preventing their infant from becoming infected; it is possible, however, that the emphasis placed on the benefits of treatment in pregnancy may bias subjects towards reporting excellent adherence.     While our adherence questionnaire also attempted to capture aspects of adherence besides count of dosages taken, it is likely that it did not capture to a great enough extent, the other components that are important to clinical outcomes.     VIRAL RESISTANCE PROFILES Relevant resistance profiles were not available on the majority of subjects enrolled in the study, and so the number and type of baseline PI and NRTI mutations were not included in the analysis.  As drug potency lessens in the presence of these mutations, related clinical outcomes deteriorate, affecting the study outcomes.                 76  NRTI BACKBONE The contribution of the NTRI backbone to virologic response is not easily studied due to the intracellular nature of the active moieties of these drugs.   While they may affect suppression, it is unlikely that they will be measurable in the clinical setting.   USE OF CONCENTRATION RATIOS Random timed blood samples are advantageous in studying pregnant women because they require no specific time for blood draw; however, there are several disadvantages to using CRs for analysis.  Reference curves are required for every drug, and even perhaps for each regimen, and populations used to construct the curve should reflect the average patient population to which the curve is applied.   CRs also assume that ratios are constant over the course of the dosing interval (95).    FUTURE DIRECTIONS  Future investigations should focus on determining what TDM measure is best suited to establishing a concentration‐response relationship in pregnancy, as Cmin or an IQ value may be more appropriate than random timed samples.   Similarly, it will be important to further understand how drug levels change over the course of pregnancy to inform clinicians how measures at different gestational time points relate to clinical outcomes.     Drug levels and incidence of adverse outcomes should also be examined to establish upper‐limit thresholds to prevent unnecessary toxicity to mother and fetus. Finally, long‐term maternal clinical outcomes associated with plasma concentrations should be investigated, primarily the acquisition of PI resistance mutations due to sub therapeutic levels at the end of pregnancy.               77   Further in the future, clinical trials might determine if dose adjustments can increase plasma concentrations and increase the rate of viral suppression and breakthroughs, while remaining safe in pregnancy.   To date, the major success of HAART in pregnancy has been preventing vertical transmission.  While these results are truly remarkable, there is growing evidence of the harms caused by intermittent therapy.   If these women are receiving imperfect treatment, the long‐term health outcomes could be devastating.  Low drug levels may permit the generation of viral sub‐populations with significant resistance.   Alternatively, high drug levels may be associated with toxicities the scientific community is just beginning to explore, including exacerbated osteoporosis, more radical lipid distribution and altered fetal development.   These factors may also be compounded over the course of multiple pregnancies.     The information garnered from this study suggests that further PK studies of PIs in pregnancy may be necessary to ensure that their use as the core of safe and effective drug regimens applied to prevent vertical transmission are associated with minimal risk of perinatal infection and positive long‐term maternal outcomes .                       78  REFERENCES      (1)   Moss AR, Bacchetti P. Natural history of HIV infection. AIDS 1989 February;3(2):55‐61.   (2)   UNAIDS/WHO. UNAIDS/WHO AIDS Epidemic Update December 2007. UNAIDS/WHO 2007;   (3)   Public Health Agency of Canada. AIDS Epi Updates 2007. Public Health Agency of Canada 2007;   (4)   British Columbia Centre for Disease Control STI/HIV Prevention and Control. HIV/AIDS Annual Update Report 2006. British Columbia Centre for Disease Control STI/HIV Prevention and Control 2006;Available from: URL: http://www.bccdc.org/content.php?item=5   (5)   Ogilvie GS, Palepu A, Remple VP, Maan E, Heath K, MacDonald G et al. Fertility intentions of women of reproductive age living with HIV in British Columbia, Canada. AIDS 2007 January;21 Suppl 1:S83‐S88.   (6)   Ogilvie GS, Krajden M, Patrick DM, Money DM, Taylor D, Remple VP et al. Antenatal Seroprevelance of HIV in British Columbia. 2006; 2006.   (7)   Alimenti A, Forbes JC, Samson LM, Ayers D, Singer J, Money DM et al. Perinatal HIV Transmission and Demographics in Canada, 1990 to 2005: data from the Canadian Perinatal HIV Surveillance Project (CPHSP). 2008; 2008.   (8)   Kourtis AP, Lee FK, Abrams EJ, Jamieson DJ, Bulterys M. Mother‐to‐child transmission of HIV‐1: timing and implications for prevention. Lancet Infect Dis 2006 November;6(11):726‐32.   (9)   Dunn DT, Brandt CD, Krivine A, Cassol SA, Roques P, Borkowsky W et al. The sensitivity of HIV‐1 DNA polymerase chain reaction in the neonatal period and the relative contributions of intra‐uterine and intra‐partum transmission. AIDS 1995 September;9(9):F7‐11.   (10)   Newell ML. Mechanisms and timing of mother‐to‐child transmission of HIV‐1. AIDS 1998 May 28;12(8):831‐7.   (11)   Bucceri A, Luchini L, Rancilio L, Grossi E, Ferraris G, Rossi G et al. Pregnancy outcome among HIV positive and negative intravenous drug users. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997 April;72(2):169‐74.   (12)   Leroy V, Ladner J, Nyiraziraje M, De CA, Bazubagira A, Van de PP et al. Effect of HIV‐1 infection on pregnancy outcome in women in Kigali, Rwanda, 1992‐1994. Pregnancy and HIV Study Group. AIDS 1998 April 16;12(6):643‐50.   (13)   Saada M, Le CJ, Berrebi A, Bongain A, Delfraissy JF, Mayaux MJ et al. Pregnancy and progression to AIDS: results of the French prospective cohorts. SEROGEST and SEROCO Study Groups. AIDS 2000 October 20;14(15):2355‐60.              79    (14)   Burns DN, Landesman S, Minkoff H, Wright DJ, Waters D, Mitchell RM et al. The influence of pregnancy on human immunodeficiency virus type 1 infection: antepartum and postpartum changes in human immunodeficiency virus type 1 viral load. Am J Obstet Gynecol 1998 February;178(2):355‐9.   (15)   Weisser M, Rudin C, Battegay M, Pfluger D, Kully C, Egger M. Does pregnancy influence the course of HIV infection? Evidence from two large Swiss cohort studies. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998 April 15;17(5):404‐10.   (16)   Tai JH, Udoji MA, Barkanic G, Byrne DW, Rebeiro PF, Byram BR et al. Pregnancy and HIV disease progression during the era of highly active antiretroviral therapy. J Infect Dis 2007 October 1;196(7):1044‐52.   (17)   Thomas PA, Weedon J, Krasinski K, Abrams E, Shaffer N, Matheson P et al. Maternal predictors of perinatal human immunodeficiency virus transmission. The New York City Perinatal HIV Transmission Collaborative Study Group. Pediatr Infect Dis J 1994 June;13(6):489‐95.   (18)   Garcia PM, Kalish LA, Pitt J, Minkoff H, Quinn TC, Burchett SK et al. Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 RNA and the risk of perinatal transmission. Women and Infants Transmission Study Group. N Engl J Med 1999 August 5;341(6):394‐402.   (19)   Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, Bethel J, Meyer WA, III, Whitehouse J et al. Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Study 185 Team. N Engl J Med 1999 August 5;341(6):385‐93.   (20)   Cu‐Uvin S, Snyder B, Harwell JI, Hogan J, Chibwesha C, Hanley D et al. Association between paired plasma and cervicovaginal lavage fluid HIV‐1 RNA levels during 36 months. J Acquir Immune Defic Syndr 2006 August 15;42(5):584‐7.   (21)   Chuachoowong R, Shaffer N, VanCott TC, Chaisilwattana P, Siriwasin W, Waranawat N et al. Lack of association between human immunodeficiency virus type 1 antibody in cervicovaginal lavage fluid and plasma and perinatal transmission, in Thailand. J Infect Dis 2000 June;181(6):1957‐63.   (22)   John GC, Nduati RW, Mbori‐Ngacha DA, Richardson BA, Panteleeff D, Mwatha A et al. Correlates of mother‐to‐child human immunodeficiency virus type 1 (HIV‐1) transmission: association with maternal plasma HIV‐1 RNA load, genital HIV‐1 DNA shedding, and breast infections. J Infect Dis 2001 January 15;183(2):206‐12.   (23)   The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1‐‐a meta‐analysis of 15 prospective cohort studies. The International Perinatal HIV Group. N Engl J Med 1999 April 1;340(13):977‐87.   (24)   Duration of ruptured membranes and vertical transmission of HIV‐1: a meta‐analysis from 15 prospective cohort studies. AIDS 2001 February 16;15(3):357‐68.   (25)   John‐Stewart G, Mbori‐Ngacha D, Ekpini R, Janoff EN, Nkengasong J, Read JS et al. Breast‐feeding and Transmission of HIV‐1. J Acquir Immune Defic Syndr 2004 February 1;35(2):196‐202.              80    (26)   Thior I, Lockman S, Smeaton LM, Shapiro RL, Wester C, Heymann SJ et al. Breastfeeding plus infant zidovudine prophylaxis for 6 months vs formula feeding plus infant zidovudine for 1 month to reduce mother‐to‐child HIV transmission in Botswana: a randomized trial: the Mashi Study. JAMA 2006 August 16;296(7):794‐805.   (27)   Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, O'Sullivan MJ et al. Reduction of maternal‐infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med 1994 November 3;331(18):1173‐80.   (28)   Cooper ER, Charurat M, Mofenson L, Hanson IC, Pitt J, Diaz C et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV‐1‐infected women and prevention of perinatal HIV‐1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr 2002 April 15;29(5):484‐94.   (29)   HIV‐infected pregnant women and vertical transmission in Europe since 1986. European collaborative study. AIDS 2001 April 13;15(6):761‐70.   (30)   Palella FJ, Jr., Delaney KM, Moorman AC, Loveless MO, Fuhrer J, Satten GA et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. N Engl J Med 1998 March 26;338(13):853‐60.   (31)   Mocroft A, Ledergerber B, Katlama C, Kirk O, Reiss P, d'Arminio MA et al. Decline in the AIDS and death rates in the EuroSIDA study: an observational study. Lancet 2003 July 5;362(9377):22‐9.   (32)   BC Centre for Excellence in HIV/AIDS. Therapeutic Guidelines. Antiretroviral therapy for HIV‐1 infected adults. BC Centre for Excellence in HIV/AIDS 2006;Available from: URL: http://www.cfenet.ubc.ca/content.php?id=12   (33)   Elective caesarean‐section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV‐1 transmission: a randomised clinical trial. The European Mode of Delivery Collaboration. Lancet 1999 March 27;353(9158):1035‐9.   (34)   CDC. 2002 Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR 2002;47 (RR06) 2002;   (35)   Burdge DR, Money DM, Forbes JC, Walmsley SL, Smaill FM, Boucher M et al. Canadian consensus guidelines for the management of pregnancy, labour and delivery and for postpartum care in HIV‐positive pregnant women and their offspring (summary of 2002 guidelines). CMAJ 2003 June 24;168(13):1671‐4.   (36)   AIDSinfo. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV‐1‐Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV‐1 Transmission in the United States ‐ October 12, 2006. AIDSinfo 2002;Available from: URL: http://www.aidsinfo.nih.gov/Guidelines/GuidelineDetail.aspx?MenuItem=Guidelines&Search=Off&GuidelineID=9   (37)   Watts DH. Management of human immunodeficiency virus infection in pregnancy. N Engl J Med 2002 June 13;346(24):1879‐91.              81    (38)   Rakhmanina NY, van den Anker JN, Soldin SJ. Safety and pharmacokinetics of antiretroviral therapy during pregnancy. Ther Drug Monit 2004 April;26(2):110‐5.   (39)    Antiretroviral Pregnancy Registry 2008;Available from: URL: http://www.apregistry.com/   (40)   Nightingale SL. From the Food and Drug Administration. JAMA 1998 November 4;280(17):1472.   (41)   De SM, Carducci B, De SL, Cavaliere AF, Straface G. Periconceptional exposure to efavirenz and neural tube defects. Arch Intern Med 2002 February 11;162(3):355.   (42)   Fundaro C, Genovese O, Rendeli C, Tamburrini E, Salvaggio E. Myelomeningocele in a child with intrauterine exposure to efavirenz. AIDS 2002 January 25;16(2):299‐300.   (43)   Hitti J, Frenkel LM, Stek AM, Nachman SA, Baker D, Gonzalez‐Garcia A et al. Maternal toxicity with continuous nevirapine in pregnancy: results from PACTG 1022. J Acquir Immune Defic Syndr 2004 July 1;36(3):772‐6.   (44)   Marzolini C, Rudin C, Decosterd LA, Telenti A, Schreyer A, Biollaz J et al. Transplacental passage of protease inhibitors at delivery. AIDS 2002 April 12;16(6):889‐93.   (45)   Bucceri AM, Somigliana E, Matrone R, Ferraris G, Rossi G, Grossi E et al. Combination antiretroviral therapy in 100 HIV‐1‐infected pregnant women. Hum Reprod 2002 February;17(2):436‐41.   (46)   Mattar R, Amed AM, Lindsey PC, Sass N, Daher S. Preeclampsia and HIV infection. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004 December 1;117(2):240‐1.   (47)   Mawson AR. Effects of antiretroviral therapy on occurrence of pre‐eclampsia. Lancet 2003 January 25;361(9354):347‐8.   (48)   Wimalasundera RC, Larbalestier N, Smith JH, de RA, McG Thom SA, Hughes AD et al. Pre‐eclampsia, antiretroviral therapy, and immune reconstitution. Lancet 2002 October 12;360(9340):1152‐4.   (49)   Suy A, Martinez E, Coll O, Lonca M, Palacio M, de LE et al. Increased risk of pre‐eclampsia and fetal death in HIV‐infected pregnant women receiving highly active antiretroviral therapy. AIDS 2006 January 2;20(1):59‐66.   (50)   Kourtis AP, Bansil P, McPheeters M, Meikle SF, Posner SF, Jamieson DJ. Hospitalizations of pregnant HIV‐infected women in the USA prior to and during the era of HAART, 1994‐2003. AIDS 2006 September 11;20(14):1823‐31.   (51)   McGowan JP, Crane M, Wiznia AA, Blum S. Combination antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus‐infected pregnant women. Obstet Gynecol 1999 November;94(5 Pt 1):641‐6.   (52)   British Columbia Perinatal Health Program Annual Report.  2007.    (53)   Lorenzi P, Spicher VM, Laubereau B, Hirschel B, Kind C, Rudin C et al. Antiretroviral therapies in pregnancy: maternal, fetal and neonatal effects. Swiss HIV Cohort Study, the              82  Swiss Collaborative HIV and Pregnancy Study, and the Swiss Neonatal HIV Study. AIDS 1998 December 24;12(18):F241‐F247.   (54)   Lambert JS, Watts DH, Mofenson L, Stiehm ER, Harris DR, Bethel J et al. Risk factors for preterm birth, low birth weight, and intrauterine growth retardation in infants born to HIV‐infected pregnant women receiving zidovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group 185 Team. AIDS 2000 July 7;14(10):1389‐99.   (55)   Cotter AM, Garcia AG, Duthely ML, Luke B, O'Sullivan MJ. Is antiretroviral therapy during pregnancy associated with an increased risk of preterm delivery, low birth weight, or stillbirth? J Infect Dis 2006 May 1;193(9):1195‐201.   (56)   Joao E, Calver G, Menezes J, Cunha C, Cruz M, Martins E et al. Virologic Control and Infant Outcomes among Pregnant Women Exposed to Different ART Regimens during Pregnancy. 2007.   (57)   Tuomala RE, Shapiro DE, Mofenson LM, Bryson Y, Culnane M, Hughes MD et al. Antiretroviral therapy during pregnancy and the risk of an adverse outcome. N Engl J Med 2002 June 13;346(24):1863‐70.   (58)   Hanlon M, O'Dea S, Mulcahy F. Maternal Hepatotoxicity with Boosted Saquinivir as Part of Combination ART in Pregnancy. 2007.   (59)   Cote HC. Possible ways nucleoside analogues can affect mitochondrial DNA content and gene expression during HIV therapy. Antivir Ther 2005;10 Suppl 2:M3‐11.   (60)   Brinkman K, Kakuda TN. Mitochondrial toxicity of nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors: a looming obstacle for long‐term antiretroviral therapy? Curr Opin Infect Dis 2000 February;13(1):5‐11.   (61)   Ibdah JA, Yang Z, Bennett MJ. Liver disease in pregnancy and fetal fatty acid oxidation defects. Mol Genet Metab 2000 September;71(1‐2):182‐9.   (62)   Little BB. Pharmacokinetics during pregnancy: evidence‐based maternal dose formulation. Obstet Gynecol 1999 May;93(5 Pt 2):858‐68.   (63)   Loebstein R, Koren G. Clinical relevance of therapeutic drug monitoring during pregnancy. Ther Drug Monit 2002 February;24(1):15‐22.   (64)   Mirochnick M, Capparelli E. Pharmacokinetics of antiretrovirals in pregnant women. Clin Pharmacokinet 2004;43(15):1071‐87.   (65)   Hammer SM, Squires KE, Hughes MD, Grimes JM, Demeter LM, Currier JS et al. A controlled trial of two nucleoside analogues plus indinavir in persons with human immunodeficiency virus infection and CD4 cell counts of 200 per cubic millimeter or less. AIDS Clinical Trials Group 320 Study Team. N Engl J Med 1997 September 11;337(11):725‐33.   (66)   Burger DM, Hugen PW, Aarnoutse RE, Hoetelmans RM, Jambroes M, Nieuwkerk PT et al. Treatment failure of nelfinavir‐containing triple therapy can largely be explained by low nelfinavir plasma concentrations. Ther Drug Monit 2003 February;25(1):73‐80.              83    (67)   Moyle GJ, Back D. Principles and practice of HIV‐protease inhibitor pharmacoenhancement. HIV Med 2001 April;2(2):105‐13.   (68)   Back DJ, Khoo SH, Gibbons SE, Merry C. The role of therapeutic drug monitoring in treatment of HIV infection. Br J Clin Pharmacol 2001;52 Suppl 1:89S‐96S.   (69)   Ledergerber B, Egger M, Opravil M, Telenti A, Hirschel B, Battegay M et al. Clinical progression and virological failure on highly active antiretroviral therapy in HIV‐1 patients: a prospective cohort study. Swiss HIV Cohort Study. Lancet 1999 March 13;353(9156):863‐8.   (70)   Staszewski S, Miller V, Sabin C, Carlebach A, Berger AM, Weidmann E et al. Virological response to protease inhibitor therapy in an HIV clinic cohort. AIDS 1999 February 25;13(3):367‐73.   (71)   Dieleman JP, Gyssens IC, van der Ende ME, de MS, Burger DM. Urological complaints in relation to indinavir plasma concentrations in HIV‐infected patients. AIDS 1999 March 11;13(4):473‐8.   (72)   Merry C, Barry M, Gibbons S, Mulcahy F, Back D. Improved tolerability of ritonavir derived from pharmacokinetic principles. Br J Clin Pharmacol 1996 December;42(6):787.   (73)   Justesen US. Therapeutic drug monitoring and human immunodeficiency virus (HIV) antiretroviral therapy. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2006 January;98(1):20‐31.   (74)   Justesen US. Human immunodeficiency virus (HIV) and therpeutic drug monitoring (TDM) of antiretroviral therapy. Clin Pharmacol 2004 June;65 (4):34‐38.   (75)   Barry MG, Khoo SH, Veal GJ, Hoggard PG, Gibbons SE, Wilkins EG et al. The effect of zidovudine dose on the formation of intracellular phosphorylated metabolites. AIDS 1996 October;10(12):1361‐7.   (76)   Moore KH, Barrett JE, Shaw S, Pakes GE, Churchus R, Kapoor A et al. The pharmacokinetics of lamivudine phosphorylation in peripheral blood mononuclear cells from patients infected with HIV‐1. AIDS 1999 November 12;13(16):2239‐50.   (77)   Fletcher CV, Kawle SP, Kakuda TN, Anderson PL, Weller D, Bushman LR et al. Zidovudine triphosphate and lamivudine triphosphate concentration‐response relationships in HIV‐infected persons. AIDS 2000 September 29;14(14):2137‐44.   (78)   Van Heeswijk RP. Critical issues in therapeutic drug monitoring of antiretroviral drugs. Ther Drug Monit 2002 June;24(3):323‐31.   (79)   Gieschke R, Fotteler B, Buss N, Steimer JL. Relationships between exposure to saquinavir monotherapy and antiviral response in HIV‐positive patients. Clin Pharmacokinet 1999 July;37(1):75‐86.   (80)   Murphy RL, Sommadossi JP, Lamson M, Hall DB, Myers M, Dusek A. Antiviral effect and pharmacokinetic interaction between nevirapine and indinavir in persons infected with human immunodeficiency virus type 1. J Infect Dis 1999 May;179(5):1116‐23.              84    (81)   Gatti G, Di BA, Casazza R, De PC, Bassetti M, Cruciani M et al. The relationship between ritonavir plasma levels and side‐effects: implications for therapeutic drug monitoring. AIDS 1999 October 22;13(15):2083‐9.   (82)   Nunez M, Gonzalez de RD, Gallego L, Jimenez‐Nacher I, Gonzalez‐Lahoz J, Soriano V. Higher efavirenz plasma levels correlate with development of insomnia. J Acquir Immune Defic Syndr 2001 December 1;28(4):399‐400.   (83)   Condra JH, Petropoulos CJ, Ziermann R, Schleif WA, Shivaprakash M, Emini EA. Drug resistance and predicted virologic responses to human immunodeficiency virus type 1 protease inhibitor therapy. J Infect Dis 2000 September;182(3):758‐65.   (84)   Montaner J, Hill A, Acosta E. Practical implications for the interpretation of minimum plasma concentration/inhibitory concentration ratios. Lancet 2001 May 5;357(9266):1438‐40.   (85)   Pellegrin I, Breilh D, Montestruc F, Garrigue I, Caumont A, Merel P et al. Virological response to nelfinavir‐containing regimens: analysis of individual pharmacokinetic (PK) parameters and drug resistance mutations. 2001; 2001.   (86)   Hsu A, Zolopa A, Shulman N, Havlir D, Gallant J, Race E et al. Final analysis of ritonavir (RTV) intensification in indinavir (IDV) recipients with detectable HIV RNA levels. 2001; 2001.   (87)   Pellegrin I, Breilh D, Ragnaud JM, Boucher S, Neau D, Fleury H et al. Virological responses to atazanavir‐ritonavir‐based regimens: resistance‐substitutions score and pharmacokinetic parameters (Reyaphar study). Antivir Ther 2006;11(4):421‐9.   (88)   Shulman N, Zolopa A, Havlir D, Hsu A, Renz C, Boller S et al. Virtual inhibitory quotient predicts response to ritonavir boosting of indinavir‐based therapy in human immunodeficiency virus‐infected patients with ongoing viremia. Antimicrob Agents Chemother 2002 December;46(12):3907‐16.   (89)   Drusano GL, Bilello JA, Preston SL, O'Mara E, Kaul S, Schnittman S et al. Hollow‐fiber unit evaluation of a new human immunodeficiency virus type 1 protease inhibitor, BMS‐232632, for determination of the linked pharmacodynamic variable. J Infect Dis 2001 April 1;183(7):1126‐9.   (90)   Winston A, Patel N, Back D, Khoo S, Bulbeck S, Mandalia S et al. Different methods to calculate the inhibitory quotient of boosted single protease inhibitors and their association with virological response. J Acquir Immune Defic Syndr 2006 April 15;41(5):675‐6.   (91)   Solas C, Colson P, Ravaux I, Poizot‐Martin I, Moreau J, Lacarelle B et al. The Genotypic Inhibitory Quotient: A Predictive Factor of Atazanavir Response in HIV‐1‐Infected Treatment‐Experienced Patients. J Acquir Immune Defic Syndr 2008 January 11.   (92)   Barrail‐Tran A, Morand‐Joubert L, Poizat G, Raguin G, Le TC, Clavel F et al. Predictive values of the human immunodeficiency virus phenotype and genotype and of amprenavir and lopinavir inhibitory quotients in heavily pretreated patients on a ritonavir‐boosted dual‐protease‐inhibitor regimen. Antimicrob Agents Chemother 2008 May;52(5):1642‐6.              85    (93)   Hoetelmans RM, Reijers MH, Weverling GJ, ten Kate RW, Wit FW, Mulder JW et al. The effect of plasma drug concentrations on HIV‐1 clearance rate during quadruple drug therapy. AIDS 1998 July 30;12(11):F111‐F115.   (94)   Baede‐van Dijk PA, Hugen PW, Verweij‐van Wissen CP, Koopmans PP, Burger DM, Hekster YA. Analysis of variation in plasma concentrations of nelfinavir and its active metabolite M8 in HIV‐positive patients. AIDS 2001 May 25;15(8):991‐8.   (95)   Kappelhoff BS, Crommentuyn KM, de Maat MM, Mulder JW, Huitema AD, Beijnen JH. Practical guidelines to interpret plasma concentrations of antiretroviral drugs. Clin Pharmacokinet 2004;43(13):845‐53.   (96)   O'Sullivan MJ, Boyer PJ, Scott GB, Parks WP, Weller S, Blum MR et al. The pharmacokinetics and safety of zidovudine in the third trimester of pregnancy for women infected with human immunodeficiency virus and their infants: phase I acquired immunodeficiency syndrome clinical trials group study (protocol 082). Zidovudine Collaborative Working Group. Am J Obstet Gynecol 1993 May;168(5):1510‐6.   (97)   Watts DH, Brown ZA, Tartaglione T, Burchett SK, Opheim K, Coombs R et al. Pharmacokinetic disposition of zidovudine during pregnancy. J Infect Dis 1991 February;163(2):226‐32.   (98)   Fletcher CV, Kawle SP, Kakuda TN, Anderson PL, Weller D, Bushman LR et al. Zidovudine triphosphate and lamivudine triphosphate concentration‐response relationships in HIV‐infected persons. AIDS 2000 September 29;14(14):2137‐44.   (99)   Mirochnick M, Siminski S, Fenton T, Lugo M, Sullivan JL. Nevirapine pharmacokinetics in pregnant women and in their infants after in utero exposure. Pediatr Infect Dis J 2001 August;20(8):803‐5.  (100)   Capparelli EV, Aweeka F, Hitti J, Stek A, Hu C, Burchett SK et al. Chronic administration of nevirapine during pregnancy: impact of pregnancy on pharmacokinetics. HIV Med 2008 April;9(4):214‐20.  (101)   Nellen JF, Damming M, Godfried MH, Boer K, van der Ende ME, Burger DM et al. Steady‐state nevirapine plasma concentrations are influenced by pregnancy. HIV Med 2008 April;9(4):234‐8.  (102)   Burger DM, Grintjes KJ, Lotgering FK, Koopmans PP. Therapeutic drug monitoring of nelfinavir in pregnancy: a case report. Ther Drug Monit 2004 October;26(5):576‐8.  (103)   Angel JB, Khaliq Y, Monpetit ML, Cameron DW, Gallicano K. An argument for routine therapeutic drug monitoring of HIV‐1 protease inhibitors during pregnancy. AIDS 2001 February 16;15(3):417‐9.  (104)   Bryson Y, Stek A, Mirochnick M, Mofenson L, Connor J, Watts H et al. Pharmacokinetics, ANtiviral Activity, and Safety of Nelfinvair (NFV) with ZDV/3TC in Pregnant HIV‐Infected Women and Their Infants: PACTG 353 Cohort 2. Seattle, Washington. 2002.  (105)   Kosel BW, Beckerman KP, Hayashi S, Homma M, Aweeka FT. Pharmacokinetics of nelfinavir and indinavir in HIV‐1‐infected pregnant women. AIDS 2003 May 23;17(8):1195‐9.              86   (106)   Kosel BW, Beckerman KP, Hayashi S, Homma M, Aweeka FT. Pharmacokinetics of nelfinavir and indinavir in HIV‐1‐infected pregnant women. AIDS 2003 May 23;17(8):1195‐9.  (107)   Nellen JF, Schillevoort I, Wit FW, Bergshoeff AS, Godfried MH, Boer K et al. Nelfinavir plasma concentrations are low during pregnancy. Clin Infect Dis 2004 September 1;39(5):736‐40.  (108)   Van Heeswijk RP, Khaliq Y, Gallicano KD, Bourbeau M, Seguin I, Phillips EJ et al. The pharmacokinetics of nelfinavir and M8 during pregnancy and post partum. Clin Pharmacol Ther 2004 December;76(6):588‐97.  (109)   Read JS, Best B, Stek A, Hu C, Capparelli E, Holland D et al. Nelfinavir Pharmacokinetics (625‐mg Tablets) during the Third Trimester of Pregnancy and Post‐partum. 2007; 2007.  (110)   Aweeka F, Tierney C, Stek A, Sun X, Cohn S, Coombs R et al. ACTG 5153s: Pharmacokinetic Exposure and Virological Response in HIV‐1‐infected Pregnant Women Treated with PI. 2007.  (111)   Hirt D, Urien S, Jullien V, Firtion G, Chappuy H, Rey E et al. Pharmacokinetic modelling of the placental transfer of nelfinavir and its M8 metabolite: a population study using 75 maternal‐cord plasma samples. Br J Clin Pharmacol 2007 November;64(5):634‐44.  (112)   Peytavin G, Cassard B, de Truchis P, Winter C, Visseaux B, Damond F et al. Reduced Lopinavir Exposure during Pregnancy: A Case Control Study. 2007.  (113)   Fletcher CV, Anderson PL, Kakuda TN, Schacker TW, Henry K, Gross CR et al. Concentration‐controlled compared with conventional antiretroviral therapy for HIV infection. AIDS 2002 March 8;16(4):551‐60.  (114)   Burger D, Hugen P, Reiss P, Gyssens I, Schneider M, Kroon F et al. Therapeutic drug monitoring of nelfinavir and indinavir in treatment‐naive HIV‐1‐infected individuals. AIDS 2003 May 23;17(8):1157‐65.  (115)   Best BM, Goicoechea M, Witt MD, Miller L, Daar ES, Diamond C et al. A randomized controlled trial of therapeutic drug monitoring in treatment‐naive and ‐experienced HIV‐1‐infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr 2007 December 1;46(4):433‐42.  (116)   Demeter LM, Jiang H, Mukherjee L, and others. A Prospective, Randomized, Controlled, Open‐label Trial Evaluating the Effect of Therapeutic Drug Monitoring and Protease Inhibitor Dose Escalation on Viral Load Responses in Antiretroviral‐experienced, HIV‐infected Patients with a Normalized Inhibitory Quotient. 2008.  (117)   Kent H. Family‐friendly HIV and AIDS care the goal at Vancouver's Oak Tree Clinic. CMAJ 1996 May 1;154(9):1407‐9.  (118)   Reynolds NR, Sun J, Nagaraja HN, Gifford AL, Wu AW, Chesney MA. Optimizing measurement of self‐reported adherence with the ACTG Adherence Questionnaire: a cross‐protocol analysis. J Acquir Immune Defic Syndr 2007 December 1;46(4):402‐9.              87   (119)   Volosov A, Alexander C, Ting L, Soldin SJ. Simple rapid method for quantification of antiretrovirals by liquid chromatography‐tandem mass‐spectrometry. Clin Biochem 2002 March;35(2):99‐103.  (120)   Alexander CS, Asselin JJ, Ting LS, Montaner JS, Hogg RS, Yip B et al. Antiretroviral concentrations in untimed plasma samples predict therapy outcome in a population with advanced disease. J Infect Dis 2003 August 15;188(4):541‐8.  (121)   Burger DM, Bergshoeff AS, De GR, Gibb D, Walker S, Treluyer JM et al. Maintaining the nelfinavir trough concentration above 0.8 mg/L improves virologic response in HIV‐1‐infected children. J Pediatr 2004 September;145(3):403‐5.  (122)   Duval X, Peytavin G, Albert I, Benoliel S, Ecobichon JL, Brun‐Vezinet F et al. Determination of indinavir and nelfinavir trough plasma concentration efficacy thresholds according to virological response in HIV‐infected patients. HIV Med 2004 July;5(4):307‐13.  (123)   Public Health Agency of Canada. A Guide to HIV/AIDS Epidemiological and Surveillance Terms. Public Health Agency of Canada 2006;Available from: URL: http://www.phac‐aspc.gc.ca/publicat/haest‐tesvs/e_e.html  (124)   2006 Epidemiology Report ‐ British Columbia Annual Summary of Reportable Diseases. British Columbia Centre for Disease Control 2006;Available from: URL: http://www.bccdc.org/content.php?item=33  (125)   2006 Canadian Census: Data products. Statistics Canada 2006;Available from: URL: http://www.census2006.ca/english/census06/data/highlights/ethnic/pages/Page.cfm?Lang=E&Geo=CMA&Code=59&Table=1&Data=Dist&StartRec=1&Sort=2&Display=Page&CSDFilter=5000  (126)   Vrijens B, Gross R, Urquhart J. The odds that clinically unrecognized poor or partial adherence confuses population pharmacokinetic/pharmacodynamic analyses. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2005 March;96(3):225‐7.  (127)   Chappuy H, Treluyer JM, Rey E, Dimet J, Fouche M, Firtion G et al. Maternal‐fetal transfer and amniotic fluid accumulation of protease inhibitors in pregnant women who are infected with human immunodeficiency virus. Am J Obstet Gynecol 2004 August;191(2):558‐62.  (128)   Kosel BW, Beckerman KP, Hayashi S, Homma M, Aweeka FT. Pharmacokinetics of nelfinavir and indinavir in HIV‐1‐infected pregnant women. AIDS 2003 May 23;17(8):1195‐9.  (129)   Bryson Y, Stek A, Mirochnick M, Mofenson L, Connor J, Watts H et al. Pharmacokinetics, ANtiviral Activity, and Safety of Nelfinvair (NFV) with ZDV/3TC in Pregnant HIV‐Infected Women and Their Infants: PACTG 353 Cohort 2. Seattle, Washington. 2002.  (130)   Mathias AA, Maggio‐Price L, Lai Y, Gupta A, Unadkat JD. Changes in pharmacokinetics of anti‐HIV protease inhibitors during pregnancy: the role of CYP3A and P‐glycoprotein. J Pharmacol Exp Ther 2006 March;316(3):1202‐9.              88   (131)   Barry M, Gibbons S, Back D, Mulcahy F. Protease inhibitors in patients with HIV disease. Clinically important pharmacokinetic considerations. Clin Pharmacokinet 1997 March;32(3):194‐209.  (132)   Ensom MH, Davis GA, Cropp CD, Ensom RJ. Clinical pharmacokinetics in the 21st century. Does the evidence support definitive outcomes? Clin Pharmacokinet 1998 April;34(4):265‐79.  (133)   Droste JA, Koopmans PP, Hekster YA, Burger DM. TDM: therapeutic drug measuring or therapeutic drug monitoring? Ther Drug Monit 2005 August;27(4):412‐6.                    89  APPENDIX 1 : ACTG SELF­REPORTING ADHERENCE QUESTIONNAIRE  A. When was the last time the subject missed any medications?        Within the past week – go to question B 1‐2 weeks ago  – go to C 2‐4 weeks ago – go to C 1‐3 months ago – go to C >3 months ago – go to C Never – go to C     B. If the subject had missed dose(s) within the past week, determine how many doses were missed:   Yesterday 2 days ago 3 days ago 4 days ago Other_____________    C. How closely did the subject follow the specific schedule?   All the time Most of the time About half of the time Some of the time Never    D. Did the subject follow special dosing instructions? (eg. take with food, take on empty stomach)   No Yes – skip to question F    E. What were the main reasons for non‐adherence?  Forgot away from home finds schedule difficult too busy ran out of pills felt sick avoid side effects other_________________                  90  APPENDIX 2 : HEIRARCHY FOR REPORTING HIV EXPOSURE CATEOGRY  For the purposes of national HIV surveillance reporting, the Public Health Agency of Canada (PHAC) requires that only one exposure category is assigned to each reported positive HIV test result or AIDS diagnosis.   As a person may report several risk factors, a hierarchy was established to determine the activities or situations that are considered to have the highest risk of HIV transmission.  A positive test result or AIDS diagnosis would be assigned the reported risk factor that appears highest on the list below.    • MSM: Men who report having had sex with men; this includes men who report either homosexual or bisexual contact (i.e. some will also report having had sex with women as well). It is important to note here that this exposure category refers to sexual behaviour and not a person's self‐identified sexual identity.  • MSM/IDU: Men who have had sex with men and have injected drugs.  • IDU: People who inject drugs, also called injecting drug users. The acronym IDU is also often applied to the behaviour of injecting drug use, or what is also commonly referred to as injection drug use.  • Blood/Blood Products:   o Recipient of Blood: Received transfusion of whole blood or blood components, such as packed red cells, plasma, platelets or cryoprecipitate.  o Recipient of Clotting Factor: Received pooled concentrates of clotting factor VIII or IX for treatment of hemophilia/coagulation disorder.  • Heterosexual Contact/Endemic:  o Origin from a Pattern II Country: People who were born in a country in which the predominant means of HIV transmission is heterosexual contact;              91  o Sexual Contact with a Person at Risk: People who report heterosexual contact with a person who is either HIV‐infected or who is at increased risk for HIV infection. A person at increased risk for HIV infection would be considered in this case to include someone who is an injecting drug user, a bisexual man, a person born in a country in which the predominant means of HIV transmission is heterosexual contact, a person with hemophilia/ coagulation disorder, or a person with suspected HIV infection or AIDS.  • NIR­HET: If heterosexual contact is the only risk factor reported and nothing is known about the HIV‐related risk factor(s) associated with the partner, the case would be classified as No Identified Risk‐Heterosexual (NIR‐HET).  • Occupational Exposure: Exposure to HIV‐contaminated blood or body fluids, or concentrated virus in an occupational setting.  • Other: Used to classify a person whose mode of HIV transmission is known but who cannot be classified into any of the major exposure categories listed.  • NIR (No Identified Risk): Where the history of exposure to HIV through any of the other categories is unknown, or there is no reported history. This exposure category may include:   o people who are currently being followed up by their local health department;  o people whose exposure history is incomplete because they have died;  o people whose exposure history is incomplete because they declined to be interviewed or were lost to follow‐up; and  o people who cannot identify any mode of transmission.  • Exposure Category Not Reported: In certain provinces, it is not possible to report information regarding exposure category. In these situations, people are classified as Exposure Category Not Reported. This category is used only for positive HIV test reports.              92  • Perinatal Transmission: The transmission of HIV from an HIV‐infected mother to her child either   o during pregnancy,  o during labour,  o at birth, or  o after birth through breastfeeding.              93  APPENDIX 3 : CONCOMITANT MEDICATIONS OF INTEREST  Drugs identified as having drug‐drug interactions with nelfinavir by Thompson MICROMEDEX database are listed below.    • ALFUZOSIN     • AMBRISENTAN     • AMIODARONE     • AMLODIPINE BESYLATE /ATORVASTATIN CALCIUM     • AMPRENAVIR     • APREPITANT     • ASPIRIN/PRAVASTATIN SODIUM     • ASTEMIZOLE     • ATORVASTATIN     • AZITHROMYCIN     • CARBAMAZEPINE     • CASPOFUNGIN     • CERIVASTATIN     • CISAPRIDE     • CYCLOSPORINE     • DARIFENACIN     • DASATINIB     • DELAVIRDINE     • DIDANOSINE     • DIHYDROERGOTAMINE     • DIHYDROERGOTAMINE/HEPARIN    • ELETRIPTAN     • INDINAVIR     • IXABEPILONE     • LAMIVUDINE/ZIDOVUDINE     • LAPATINIB     • LOPINAVIR/RITONAVIR     • LOVASTATIN     • LOVASTATIN/NIACIN     • MARAVIROC     • METHADONE   • METHYLERGONOVINE     • MIDAZOLAM     • NIFEDIPINE     • NILOTINIB     • NORETHINDRONE     • PARICALCITOL     • PHENOBARBITAL     • PHENYTOIN     • PIMOZIDE     • PRAVASTATIN     • QUINIDINE     • RANOLAZINE     • RIFABUTIN     • RIFAMPIN                 94  • EPLERENONE     • ERGOLOID MESYLATES     • ERGONOVINE     • ERGOTAMINE     • ERLOTINIB     • ESZOPICLONE     • ETONOGESTREL     • ETRAVIRINE     • EZETIMIBE/SIMVASTATIN     • FELODIPINE     • FENTANYL     • FENTANYL/DROPERIDOL     • FLUTICASONE     • FLUTICASONE PROPIONATE /SALMETEROL XINAFOATE     • FOSAMPRENAVIR     • FOSAPREPITANT     • FOSPHENYTOIN      • RIFAPENTINE     • RITONAVIR     • ROSUVASTATIN     • SALMETEROL     • SAQUINAVIR     • SILDENAFIL     • SIMVASTATIN     • SIMVASTATIN/NIACIN     • SOLIFENACIN     • SUNITINIB     • TACROLIMUS     • TADALAFIL     • TEMSIROLIMUS     • TERFENADINE     • TRAZODONE     • TRIAZOLAM     • VARDENAFIL     • VORICONAZOLE                    95  APPENDIX 4 :  UBC RESEARCH ETHICS BOARD CERTIFICATES OF APPROVAL    The original full board approval from the UBC Clinical Research Ethics Board and all amendment approvals for significant changes or additions are included.               96                97                   98                 99    

Cite

Citation Scheme:

        

Citations by CSL (citeproc-js)

Usage Statistics

Share

Embed

Customize your widget with the following options, then copy and paste the code below into the HTML of your page to embed this item in your website.
                        
                            <div id="ubcOpenCollectionsWidgetDisplay">
                            <script id="ubcOpenCollectionsWidget"
                            src="{[{embed.src}]}"
                            data-item="{[{embed.item}]}"
                            data-collection="{[{embed.collection}]}"
                            data-metadata="{[{embed.showMetadata}]}"
                            data-width="{[{embed.width}]}"
                            data-media="{[{embed.selectedMedia}]}"
                            async >
                            </script>
                            </div>
                        
                    
IIIF logo Our image viewer uses the IIIF 2.0 standard. To load this item in other compatible viewers, use this url:
https://iiif.library.ubc.ca/presentation/dsp.24.1-0066455/manifest

Comment

Related Items